Пищеварение начинается в момент пережевывания человеком пищи. Слюна содержит амилазу, расщепляющую полисахариды. Желудок вырабатывает каждый день порядка 1,5-2 л. желудочного сока, который содержит пепсин (благодаря этому ферменту белки расщепляются до пептидов) и HCl (активность пепсина возможно лишь в кислой среде). Желудочный химус в двенадцатиперстной кишке обрабатывается ферментами поджелудочной железы и желчью.

Ферменты, которые отвечают за процесс пищеварения

Поджелудочной железой происходит выработка порядка 20 пищеварительных проферментов и . Главными из них можно назвать:

• Протеолитические: эластаза, пептидаза, химотрипсин, трипсин (способствуют расщеплению пептидов и белков до аминокислот). Их выделение происходит в виде проферментов, например, трипсиногена и др. (в противном случае случилось бы самопереваривание железы). Активация проферментов в кишечнике происходит с помощью энетерокиназ.
• Липолитические: липаза (способствует расщеплению триглициридов до жирных кислот и моноглицеридов; ее активность возможна лишь в присутствии желчных кислот, эмульгирующих жиры) и фосфолипаза (способствует расщеплению лецитина и фосфолипидов).
• Амилолитические: амилаза (способствует расщеплению крахмала и других полисахаридов до дисахаридов; в свою очередь, происходит расщепление дисахаридов до моносахаридов благодаря ферментам тонкого кишечника - инвертазе, лактазе, мальтазе и др.).
• Нуклеолитические: дезоксирибонуклеаза и рибонуклеаза (способствуют расщеплению нуклеиновых кислот; их выделение происходит в небольшом количестве).

Ферменты поджелудочной железы проявляют активность лишь в щелочной среде. Панкреатический сок включает в себя гидрокарбонаты, нейтрализующие в двенадцатиперстной кишке кислое желудочное содержимое.

Проходя сквозь мембрану энтероцитов, продукты ферментации всасываются в верхнем кишечнике. Наш организм не обладает ферментами, которые расщепляют растительную клетчатку – гемицеллюлазу и целлюлазу. Ферментация растительных волокон микроорганизмами толстого кишечника сопровождается образованием некоторых полезных веществ, например, сахаров, кислот, и некоторого количества газов, стимулирующих работу кишечника.

Ферментные препараты

Препараты, содержащие ферменты поджелудочной железы, производятся уже свыше сотни лет. Основные их составляющие, как правило, представляют амилаза, протеаза и липаза, содержащиеся в панкреатине – порошке, полученном из свиной поджелудочной железы. Оценка активности ферментов производится с учетом единиц Европейской фармакопеи или Международных единиц (они идентичны). Активность липазы одного мг сухого панкреатина варьируется от 15 до 45 ЕД. Протеаза, амилаза и липаза содержатся в составе препаратов в оптимальных пропорциях (в препарате не должно содержаться много протеаз, поскольку они снижают активность липазы).

Препараты, содержащие ферменты, назначаются в самых различных случаях нарушения пищеварения. Как правило, они помогают устранить синдром мальдигестии (чувство тяжести и дискомфорт и , диарею, метеоризм, полифекалию, отрыжку, тошноту и т.д.), боль. Кроме того, они отлично переносятся и практически не имеют побочных эффектов и противопоказаний.

Ферментные препараты показаны к применению во множестве случаев. Их прием возможен при желудочных заболеваниях (хроническом гастрите, характеризующимся пониженной секреторной функцией, состоянием после резекции желудка и т.д.), заболеваниях желчного пузыря, печени (состоянии после холецистэктомии, хроническом холецистите, хроническом гепатите), заболеваниях поджелудочной железы (муковисцидоз, хронический и т.д.), кишечных заболевания (хроническом энтероколите и энтерите), функциональной диспепсии, нарушении пристеночного пищеварения (болезни Крона, дефиците дисахаридаз, глютеновой энтеропатии) и т.п.

Ферментные препараты показаны к применению, главным образом, людям, страдающим хроническим панкреатитом, характеризующимся нарушением внешнесекреторной функцией, а также больным, которым была проведена резекция поджелудочной железы. Обеспечение нормального пищеварения возможно при получении организмом достаточного количества липазы (не менее 400 тыс. МЕ ежедневно). Выбирая лекарство, следует прежде всего обратить внимание на активность липазы, поскольку секретирование и продуцирование липазы нарушается более всего. Больному, которому полностью удалили поджелудочную железу, жизненно важно каждый день принимать препараты, содержащие большое количество ферментов.

Ацидин-пепсин, Панкреатин, Мезим, Трифермент, Ораза, Нигедаза, Креон, Фестал, Панзинорм

В процессе переваривания пищи большое значение имеет активность ферментов желудка и внешнесекреторных ферментов поджелудочной железы. При их врожденном отсутствии (первичная ферментопатия), или при приобретенной количественной или функциональной недостаточности (вторичная ферментопатия) развивается синдром нарушенного пищеварения (мальдигестия).

Для лечения первичных ферментопатий обычно ограничивают потребление с пищей источников соответствующего ферментного субстрата – цельного молока (при дефиците лактазы), грибов (дефицит трегалазы) и т.д.

Причиной хронических вторичных ферментопатий («несварение желудка») обычно является исход воспаления поджелудочной железы (панкреатит). Вторичные ферментопатии могут протекать и остро, особенно на фоне недостаточной секреции соляной кислоты в желудке (после обильной еды с приемом алкоголя) и проявляться бродильной диспепсией и диареей.

При вторичных ферментопатиях используются средства заместительной терапии, поскольку избирательное ограничение приема субстрата малоэффективно, так же, как и стимуляция внешнесекреторной активности поджелудочной железы.

Ферментные препараты, улучшающие пищеварение – это лекарственные средства заместительной терапии, восполняющие недостаток пищеварительных ферментов.

Ферментные препараты, замещают недостаточную секреторную функцию желудка, печени и поджелудочной железы. Они оказывают послабляющий эффект (назначаются при предрасположенности к запорам). Входящие в их состав ткани слизистой оболочки желудка содержат пепсин и катепсин с высокой протеолитической активностью, а также пептиды, которые содействуют высвобождению гастрина.

Желчные кислоты, входящие в состав средств этой группы, ускоряют эмульгирование жиров, стимулируют выделение панкреатической липазы, и протеазы, активируют липазу поджелудочной железы.

Ферментные препараты являются комбинированными средствами, и могут быть двухслойными (раздельно распадающиеся в желудке и в кишечнике).

Ацидин-пепсин содержит пепсин и бетаин (связанная форма соляной кислоты). Применяется при гипацидном гастрите, ахилии и диспепсии.

П а н к р е а т и н - препарат поджелудочной железы крупного рогатого скота, содержащий в 1 грамме по 25000 единиц действия амилазы и протеазы и 200 единиц действия липазы.

Доза панкреатина зависит от степени панкреатической недостаточности (при большей степени нужна большая доза препарата) и определяется содержанием в препарате липазы. Суточная доза панкреатина составляет 5-10 г. Она принимается 3-6 раз в день за 10-15 минут до приема пищи (не раскусывая таблетки, и запивая их щелочной минеральной водой).

Показания: хронический панкреатит с недостаточной функцией поджелудочной железы, расстройства пищеварения, связанные с заболеваниями печени и поджелудочной железы, анацидный и гипацидный гастрит.

Препарат хорошо переносится (изредка возможны аллергические реакции).

Трифермент, Мезим – состав и действие такие же, как и у панкреатина. Применяются по 1-3 драже 3 раза в день перед едой.

Ораза - кислотоустойчивый комплекс амилолитических и протеолитических ферментов, получаемых из культуры гриба Aspеrgillus oryzae, содержит амилазу, мальтазу, протеазу и липазу. Препарат не разрушается в желудке, растворяется к кишечнике (при щелочной реакции), нормализует кишечное пищеварение, оказывает спазмолитическое действие на мускулатуру кишечника. Назначается по 1/2-1 чайной ложке (1-2 г) гранул 3 раза в день (во время или сразу после еды).

Показания: расстройства пищеварения, протекающие с угнетением пищеварительных желез, хронический спастический колит с наклонностью к запорам.

Нигедаза – кишечнорастворимый препарат, содержащий фермент липолитического действия, получаемый из семян чернушки дамасской (Nigella damascena L. ). Вызывает гидролитическое расщепление жиров растительного и животного происхождения, активен в условиях повышенной и нормальной кислотности желудочного сока и менее активен в условиях пониженной кислотности желудочном сока.

Показание: замещение недостаточной липолитической активности поджелудочной железы (хронический панкреатит). Назначается внутрь по 1-2 таблетки 3 раза в день за 10-30 мин до еды. При нормальной и повышенной кислотности желудочного сока таблетки запивают водой, при пониженной кислотности - желудочным соком. В связи с отсутствием в препарате протеолитических и амилолитических ферментов прием нигедазы целесообразно сочетать с приемом панкреатина.

Возможные побочные явления – боли в животе (у больных с хроническим колитом).

Креон - микрогранулированный панкреатин, растворяющийся в тонкой кишке при рН 5.0 и выше, хорошо смешивается с пищей. Принимается внутрь, с небольшим количеством жидкости, по 1-2 капсулы 3-4 раза в день (максимально – 12 капсул в день) во время еды. Противопоказания: острый панкреатит.

Фестал – комбинированный препарат, одно драже которого содержит 6000 международных единиц (FIP U) липазы, 4500 международных единиц амилазы, 300 международных единиц протеазы, 50 мг гемицеллюлазы, 25 мг компонентов желчи. Фестал обеспечивает расщепление жиров, белков, углеводов. Гемицеллюлаза способствует расщеплению целлюлозы - основной составной части растительных оболочек, что также улучшает пищеварение, уменьшает брожение и образование газов в кишечнике. Желчь оказывает желчегонное действие. Показания: такие же, как у панзинорма. Фестал принимают по 1-3 драже во время еды 3 раза в день. Противопоказания: тяжелые поражения печени с высоким содержанием билирубина, кишечная непроходимость.

Панзинорм – комплексный ферментный препарат, таблетки которого состоят из двух слоев. Наружный (растворимый в желудке) слой состоит из экстракта слизистой оболочки желудка и гидрохлоридов аминокислот. Внутренний слой является кислотоустойчивым, растворяется в кишечнике, содержит экстракт желчи и панкреатин – комплекс ферментов поджелудочной железы (липаза, амилаза, трипсин, химотрипсин). Препарат используется в качестве средства заместительной и стимулирующей терапии.

Показания: недостаточная переваривающая и секреторная функция желудка и кишечника (гастриты, энтероколиты), функциональная недостаточность поджелудочной железы (хронические панкреатиты), гепатиты, холециститы, расстройства пищеварения, связанные с нарушениями диеты, состояния после операции на органах пищеварения.

Панзинорм принимается по 1 драже (не разжевывая) 3-4 раза в день во время еды, запивая небольшим количеством воды. При недостаточной эффективности принимают по 2 драже 3 раза в день.

VI. Ингибиторы протеолиза

Ингибиторы протеолиза - это лекарственные средства, подавляющие активность ферментов поджелудочной железы.

Пантрипин, Контрикал(Трасилол), Гордокс, Ингитрил

Подавление активности панкреатических ферментов необходимо при нарушениях проходимости протоков поджелудочной железы (острый панкреатит, обострение хронического панкреатита, травма или рак поджелудочной железы, отек стенки 12-перстной кишки после приема алкоголя), приводящих к затруднению оттока панкреатического секрета. В этих условиях активируется фермент цитокиназа, стимулирующая переход протеолитических ферментов из неактивной (зимогенной) формы в активную - не в просвете кишечника, а в самой железе, что приводит к «самоперевариванию» поджелудочной железы и окружающих тканей.

Ингибиторы протеолиза инактивируют циркулирующий в крови трипсин, устраняют токсемию, блокируют свободные кинины и, тем самым, предупреждают прогрессирование деструктивного процесса в поджелудочной железе.

Показания к назначению ингибиторов протеолиза: острый панкреатит и панкреонекроз, хронический рецидивирующий панкреатит.

Для достижения положительного эффекта ингибиторы протеолиза применяются в больших дозах и только после определения индивидуальной переносимости препарата больным. Препараты вводятся внутривенно в 5% растворе глюкозы или капельно в изотоническом растворе натрия хлорида.

Пантрипин – вещество полипептидной природы, получаемое из поджелудочной железы крупного рогатого скота, обладающее специфической способностью ингибировать активность трипсина, химотрипсина, калликреина, плазмина и других протеаз.

Пантрипин должен с осторожностью применяться у больных, склонных к аллергическим реакциям. При явлениях непереносимости пантрипин использовать нельзя.

Контрикал, Гордокс – по действию сходны с пантрипином.

Ингитрил – ингибитор протеолиза, получаемый из легких крупного рогатого скота. Подобно пантрипину, ингибирует активность протеолитических ферментов, снижает фибринолитическую активность крови. При назначении ингитрила могут быть аллергические реакции. Противопоказания: индивидуальная непереносимость, повышенная свертываемость крови.

VII. Желчегонные средства

Желчегонные средства – это лекарственные средства, повышающие секрецию желчи и/или способствующие ее выходу в 12-перстную кишку.

I. Препараты, стимулирующие желчеобразовательную функцию печени (холеретики)

1. Препараты, содержащие желчные кислоты

Холензим, Аллохол, Лиобил, Панзинорм, Фестал, Дигестал, Энзистал

2. Синтетические холеретики

Гидроксиметилникотинамид (Никодин), Циквалон, Осалмид (Оксафенамид)

3. Холеретики растительного происхождения

Цветки бессмертника (Фламин), Кукурузные рыльца, Мята перечная, Холосас, Лив-52

4. Препараты, увеличивающие секрецию водного компонента желчи (гидрохолеретики)

Валерианы корневища с корнями

Желчесодержащие холеретики повышают секрецию желчи за счет стимуляции секреторной функции паренхимы печени. Они также стимулируют рецепторы слизистой оболочки тонкого кишечника, что усиливает образование желчи; повышают осмотическую фильтрацию в желчные капилляры воды и электролитов; усиливают ток желчи по желчным путям, что предупреждает восхождение инфекции и приводит к уменьшению воспалительного процесса; повышают содержание в желчи холатов, что снижает возможность образования холестриновых желчных камней.

Желчегонные препараты, содержащие желчные кислоты (дегидрохолевую кислоту) в большей мере увеличивают объем желчи, а препараты, содержащие натуральную желчь животных, в большей мере повышают содержание холатов.

Препараты этой группы противопоказаны при нарушениях проходимости желчевыводящих путей (обтурационная желтуха).

Холензим - выпускается в таблетках, содержащих желчи сухой 0,1 г, высушенные ткани поджелудочной железы и слизистой тонких кишок убойного скота, т.е. имеет в своем составе ферменты, трипсин и амилазу и оказывает желчегонное действие. Применяется при хронических заболеваниях печени и желчевыводящих путей.

Аллохол - 1 таблетка содержит желчи животной сухой 80 мг, экстракта чеснока сухого 40 мг, экстракта крапивы сухого 5 мг и угля активированного 25 мг. Оказывает желчегонное (холекинетическое, холеретическое) действие, угнетает процессы брожения в кишечнике.

Показания: хронический гепатит, холангит, холецистит, атонический запор.

Противопоказания: нарушения проходимости желчевыводящих путей (обтурационная желтуха), острый гепатит, дистрофия печени, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.

Побочные действия: диарея, аллергические реакции.

Лиобил – препарат лиофилизированной бычьей желчи, содержит в 5 раз больше желчных кислот, чем холензим и аллохол. Применяется по 1-3 таблетки 3 раза в день в конце еды в течение 3-4 недель.

Панзинорм, Фестал, Дигестал, Энзистал – см раздел «Ферментные препараты, улучшающие пищеварение»

Синтетические желчегонные средства обладают, кроме желчегонного, еще и противовоспалительным, антимикробным (гидроксиметилникотинамид) действием, также подавляют процессы брожения и гниения в кишечнике (особенно гидроксиметилникотинамид).

Гидроксиметилникотинамид - производное амида никотиновой кислоты и формальдегида. Обладает желчегонным, противовоспалительным и антимикробным действием. Назначается по 1-2 таблетки 3 раза в день до еды в течение 2-3 недель.

Циквалон - производное циклогексанона. Принимается по 1 таблетке 3-4 раза в день перед едой в течение 3-4 недель.

Осалмид - производное салициловой кислоты. Обладает способностью увеличивать объем желчи, уменьшает вязкость желчи, снижает уровень холестерина и билирубина в крови. Назначается по 1-2 таблетки 3 раза в день перед едой в течение 1-2 недель.

Эффект растительных холеретиков обусловлен наличием в них эфирных масел, смол, флавоноидов, фитостеринов, витаминов и других веществ.

Цветки бессмертника – содержит сумму флавоноидов, применяются в виде отвара (6-12 г на 200 мл воды) по 1/2 стакана в теплой воде 2-3 раза за 15 мин до еды 3-4 недели или в виде сухого экстракта бессмертника 1 г 3 раза в день перед едой в течение 2-4 недель.

Фламин - сухой концентрат бессмертника.

Кукурузные рыльца - применяются в виде отвара (10 г на 200 мл воды) 1/4 стакана 3 раза перед едой в течение 3-5 недель или в виде жидкого экстракта на 70% спирте по 30-40 капель 2-3 раза в день перед едой в течение 3-5 недель.

Мята перечная - применяется в виде настоя (5 г на 200 мл воды) по 1/2-1/3 стакана 2-3 раза за 15 мин до еды 2-4 недели.

Холосас - сироп из сгущенного водного экстракта шиповника и сахара, принимают по 1-2 чайных ложки 2-3 раза в день перед едой 2-4 недели.

Лив-52 – таблетированный сбор гималайских трав, оказывает желчегонный и гепатопротективный эффект.

Растительными холеретиками являются также холагол (пигменты корня куркумы и эмодин крушины), листья вахты трехлистной, корни и листья одуванчика, плоды тмина, цветки и трава тысячелистника, корень цикория, трава чистотела, пижма и петрушка. Все препараты этой группы повышают секрецию желчи, уменьшают ее вязкость, увеличивают содержание холатов (бессмертник, шиповник, холагол), оказывают противомикробное (бессмертник, пижма, мята), противовоспалительное действие (холосас, шиповник), обладают холеспазмолитическим эффектом (бессмертник, кукурузные рыльца) и холекинетическими свойствами (пижма, петрушка).

Механизм действия желчегонных средств – гидрохолеретиков обусловлен увеличением количества желчи за счет водного компонента, ограничением обратного всасывания воды и электролитов в желчевыводящих путях, повышение коллоидной устойчивости и текучести желчи. Этот эффект может быть вызван, в основном, применением минеральных вод: "Ессентуки" №17 и №4, "Ижевская", "Смирновская", "Славяновская", содержащих сульфат-анионы, связанные с катионами натрия (желчегонное действие) и магния (холекинетическое действие). Минеральные воды принимают за 20-30 минут до еды по 1/2 стакана 3-4 раза в день, при хорошей переносимости - по 1 стакану 3-4 раза в день.

Валерианы корневища с корнями – см. раздел «Седативные средства», также обладают гидрохолеретическим действием.

II. Препараты, стимулирующие желчевыведение

1. Холекинетики - повышающие тонус желчного пузыря и снижающие тонус желчных путей

Магния сульфат, Карловарская соль, Берберин, Пижмы цветки

2. Холеспазмолитики (холелитики) - вызывающие расслабление тонуса желчных путей.

Олиметин

Холекинетики раздражают рецепторы слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, что вызывает выделение холецистокинина, способствующего сокращению желчного пузыря и расслаблению желчевыводящих путей (расслабляется сфинктер Одди).

Магния сульфат - принимается в виде 20-25% раствора по 1 столовой ложке натощак в течение 10 дней и используется в виде «тюбажа». Оказывает послабляющее действие.

Карловарская соль - принимается по 1 чайной ложке на стакан воды за 30 мин до еды.

Берберин - алкалоид листьев барбариса. Принимается по 1-2 таблетки 3 раза в день перед едой в течение 3-4 недель.

Пижмы цветки - применяются в виде отвара (10 г на 200 мл воды) по 1 столовой ложке 3 раза в день перед едой в течение 2-3 недель.

Холекинетическим эффектом обладают также растительные масла подсолнечное, оливковое, облепиховое, которые применяют по 1 столовой ложке 3 раза в день перед едой.

Холеспазмолитики – это препараты, вызывающие снижение тонуса желчных путей. Холеспазмолитический эффект могут оказывать М-холиноблокаторы, нитроглицерин (см раздел «Антиангинальные средства»), эуфиллин. Эти средства облегчают отхождение желчи и устраняют гиперкинетические дискинезии желчевыводящих путей.

Олиметин - капсулы, содержащие масло аира, оливковое масло, масло мяты перечной, терпентинное масло и серу очищенную. За счет эфирных масел оказывает спазмолитическое, желчегонное, противовоспалительное действие. Сера уменьшаюет предрасположенность к застою желчи.

Показания: профилактика желчно-каменной болезни, применяется по 2 капсулы 3 раза в день до еды в течение 1-2 месяцев.

Противопоказания: язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, активная стадия гепатит.

VIII. Гепатопротекторные средства

Гепатопротекторные средства – это лекарственные средства, предохраняющие от повреждения паренхиматозную ткань печени за счет стабилизации мембран гепатоцитов и увеличения содержания в них структурных белков и субстратов тканевого дыхания.

Применяются при гепатитах различного происхождения, циррозе печени, желтухе, обусловленной энзимопатиями, внутрипеченочном холестазе

Липоевая кислота (Липамид), Легалон, Флумецинол (Зиксорин), Силибор, Эссенциале,

Апилак, Цианиданол (Катерген)

Липоевая кислота - 6,8-дитиооктановая кислота – кофермент, участвующий в окислительном декарбоксилировании пировиноградной кислоты и a-кетокислот, улучшает энергетический метаболизм гепатоцитов. Применяется в субкомпенсированной стадии цирроза печени по 25 мг 4 раза в день. Курс лечения 45-60 дней.

Л е г а л о н – суммарный препарат, содержащий силимарин, силибинин и экстракт плодов Расторопши пятнистой. Гепатопротекторное действие связано с его антиоксидантной активностью см. раздел «Антиоксиданты «

Ф л у м е ц и н о л – увеличивает окислительную активность микросом печени, усиливает образование глюкуронидов и способствует выведению из организма эндогенных и экзогенных метаболитов.

С и л и б о р - содержит сумму флавоноидов из плодов Расторопши пятнистой. Принимают до еды 3 раза в день. Курс лечения 1-6 месяцев.

Побочное действие: кожные аллергические реакции.

Эссенциале – см. раздел «Антигипоксанты».

Апилак - см. раздел «Биогенные стимуляторы», другие препараты маточного молочка и апикомпозиции на его основе («Апифитотонус») предохраняют гепатоциты в условиях токсического (гербециды, гепатотропные яды), гипоксического и радиационного повреждения, стимулируют процессы репаративной регенерации. В сравнительных исследованиях, проводимых на кафедре фармакологии Рязанского государственного медицинского университета им.акад. И.П.Павлова совместно с НИИ пчеловодства (г. Рыбное), была показана бỏльшая гепатопротективная активность средств животного происхождения – биологически активных продуктов пчеловодства (маточное молочко, цветочная пыльца и перга).

Ц и а н и д а н о л – природный флавоноид, улучшает функцию печени у больных вирусным гепатитом. Механизм гепатопротекторного действия обусловлен связыванием токсичных свободных радикалов, стабилизацией клеточных мембран и лизосом.

Для профилактики и лечения жировой дистрофии печени используются л и п о т р о п н ы е средства, к которым относятся Метионин, Кальция пангамат и Холина хлорид. Эти средства способны устранять дефицит холина, с недостаточным образованием которого связаны нарушения синтеза фосфолипидов из жиров и отложение в печени нейтрального жира.

IX. Холелитолитические средства

Холелитолитические средства – это лекарственные средства, растворяющие камни в желчном пузыре.

Хенодезоксихолевая кислота (Хенофалк), Урсодезоксихолевая кислота (Урзофальк)

Растворению поддаются только недавно образовавшиеся (до 2-3 лет) холестериновые камни размером до 20 мм, составляющие 70% всех камней желчного пузыря.

В качестве холелитических средств применяются препараты хенодезоксихолевой и урсодезоксихолевой кислот, выпускающиеся в виде капсул по 250 мг.

Механизм действия этих препаратов связан с угнетением всасывания холестерина в кишечнике и синтеза холестерина в печени (за счет ингибирования фермента 3-гидрокси-3-метилглутаpил-KоA-редуктазы) и, следовательно, уменьшение поступления холестерина в желчь. Это препятствует образованию новых камней. Кроме того, эти препараты образуют с холестерином жидкие кристаллы, что так же способствует растворению желчных камней. Длительность лечения составляет от 3 месяцев до 2 лет.

Хенодезоксихолевая кислота - образует мицеллярный раствора с холестерином. Применяется перед сном, так как установлено, что количество желчных кислот в желчи и повышение в ней холестерина происходит преимущественно ночью.

Противопоказания: острые воспалительные заболевания желчного пузыря, желчных протоков, толстого и тонкого кишечника, камни диаметром более 2 см, болезни печени, сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, хронический панкреатит, беременность, нефункционирующий желчный пузырь.

Побочные эффекты: диарея, временное повышение в крови уровня трансаминаз, боли в эпигастрии, тошнота. Побочные эффекты исчезают через 2-3 недели после начала приема препарата.

Урсодезоксихолевая кислота - действует за счет дисперсии холестерина и образования жидких кристаллов. Принимают 1 раз в день перед сном, поскольку одноразовый прием перед сном эффективнее, чем 2-3-разовый прием в течение дня.

Побочные эффекты выражены слабо.

X. Слабительные средства

Слабительные средства – это лекарственные средства, вызывающие опорожнение кишечника.

Слабительные средства применяются для лечения запора (хроническая задержка опорожнения кишечника более чем на 48 часов) у пожилых людей при сниженной моторной функции кишечника и заболеваниях ректальной области (геморрой, анальные трещины). Также они могут быть использованы для опорожнения кишечника перед хирургической операцией и при пищевых отравлениях.

Слабительные средства противопоказаны при кишечной непроходимости. Они не используются при неврогенных, алиментарных и эндокринных запорах.

При длительном употреблении любых слабительных средств могут развиться следующие побочные эффекты: лекарственная диарея, атония кишечника, аллергические реакции, синдром мальабсорбции (нарушения всасывания).

I. Средства, стимулирующие рецепторы слизистой оболочки кишечника

1. Слабительные средства растительного происхождения

Сенаде, Ревеня корни, Крушины кора, Касторовое масло

Сенаде – слабительное средство, содержащее антрагликозиды листьев сенны (кассии), которые после отщепления сахара образуют в толстом кишечнике эмодин и другие производные антрацена. Эмодин и хризофановая кислота раздражают хеморецепторы толстого кишечника, вызывая более быстрое его опорожнение. Слабительный эффект развивается через 6-10 часов.

Ревеня корни, Крушины кора – содержат антрагликозиды, таногликозиды, хризофановую кислоту. Механизм действия препаратам листьев сенны, но из-за высокого содержания смолистых веществ корни ревеня могут оказывать раздражающее действиена кишечник.

Касторовое масло – при приеме внутрь расщепляется липазой в тонком кишечнике с образованием рициноевой кислоты, раздражающей рецепторы слизистой кишечника на всем его протяжении и вызывающая рефлекторное усиление перистальтики. Слабительный эффект наступает обычно через 5-6 часов.

Противопоказания: острые отравления жирорастворимыми веществами.

2. Синтетические средства

Фенолфталеин, Изафенин, Бисакодил, Гутталакс

Синтетические слабительные средства - производные дифенилметана оказывают резорбтивное действие. Всасываясь в тонком кишечнике, они затем секретируются в толстом кишечнике, где раздражают хеморецепторы слизистой оболочки. Послабляющий эффект развивается через 6-8 часов. В отличие от солевых слабительных, эффект синтетических слабительных препаратов выражен в меньшей степени, поскольку они действуют не на всем протяжении кишечника, а только в толстом его отделе.

Фенолфталеин – хорошо переносится, однако при длительном применении может кумулировать, оказывая раздражающее действие на почки.

Изафенин – аналогичен по характеру действия фенолфталеину (менее токсичен), оказывает слабительный эффект благодаря активному метаболиту (диоксифенилизатин).

Бисакодил – оказывает слабительное действие, расщепляясь в щелочном содержимом кишечника и вызывая раздражение хеморецепторов. При приеме внутрь действует через 5-7 часов. При назначении в ректальных свечах эффект наступает в течение первого часа.

Гутталакс – не всасывается в тонком кишечнике. В толстом кишечнике из него образуется свободный дифенол. Стимулирует хеморецепторы слизистой оболочки толстого кишечника и усиливает его перистальтику.

3. Солевые слабительные

Натрия сульфат (Глауберова соль), Магния сульфат, Карловарская соль Макрогол(Форлакс)

Наиболее эффективны солевые слабительные. Они вызывают сильную перистальтику с жидким стулом (проносный эффект, drastica). Эффект не всасывающихся солей в больших концентрациях обусловлен созданием высокого осмотического давления в просвете кишечника на всем его протяжении, что приводит к нарушению всасывания жидкости из кишечника и секреции воды в просвет кишечника. Быстрое увеличение объема разжиженных каловых масс оказывает механическое раздражение рецепторов слизистой оболочки кишечника, при этом усиливаются перистальтические сокращения гладкой мускулатуры.

Натрия сульфат (Na 2 SO 4 . 10H 2 O) – медленно всасывается из кишечника, усиливает перистальтику за счет увеличения объема кишечного содержимого, а так же непосредственного раздражающего действия натрия сульфата на рецепторы слизистой оболочки кишечника. Эффект наступает через 4-6 часов после приема внутрь (натощак) 15-30 г.

Показания: пищевые отравления (очищение кишечника и нарушение всасывания яда).

Магния сульфат (Mg SO 4 . 7 H 2 O) – при приеме внутрь плохо всасывается, действуя как слабительное средство подобно натрия сульфату. Оказывает также желчегонное действие (см. раздел «Препараты, стимулирующие желчевыведение»). При парентеральном введении магния сульфат оказывает (в зависимости от дозы) седативный, гипотензивный, снотворный, курареподобный или наркотический эффект («магнезиальный наркоз»). Как слабительное средство назначается внутрь на ночь по 10-30 г.

Карловарская соль – природная или искусственная смесь натрия сульфата, натрия гидрокарбоната, натрия хлорида и калия сульфата. Используется для приема внутрь как слабительное и желчегонное средство (см. раздел «Желчегонные средства»).

М а к р о г о л – высокомолекулярное соединение представляет собой длинные линейные полимеры, которые с помощью водородных связей удерживают молекулы воды. Принимают по 10-20 г в сутки. Действие наступает через 24-48 часов.

II. Средства, способствующие увеличению объема кишечного содержимого

Морская капуста (Ламинарид)

Морская капуста – содержит большое количество клетчатки, которая набухает в толстом кишечнике, раздражая его рецепторы.

III. Средства, размягчающие каловые массы

Масло вазелиновое, Масло миндальное

Масло вазелиновое, Масло миндальное – при приеме внутрь не всасываются, размягчают каловые массы и увеличивают их скольжение в кишечнике.

IV. Ветрогонные средства

Плоды укропа пахучего, Симетикон (Дисфлатил)

Ветрогонные средства стимулируют моторику кишечника, оказывают легкое спазмолитическое действие на сфинктеры ЖКТ и применяются для облегчения отхождения газов при метеоризме и вздутии живота у детей, находящихся на грудном вскармливании.

Плоды укропа пахучего - оказывают спазмолитическое и отхаркивающее действие. Используются для приготовления укропной воды, которая применяется у беспокойных грудных детей - по 1 чайной ложке перед кормлением.

Симетикон – кремнийорганическое соединение группы диметилполисилоксанов, относящееся к группе «пеногасителей» - веществ, уменьшающих поверхностное натяжение пузырьков газа – см.раздел «Антигипоксанты, повышающие доставку кислорода к тканям».

При приеме внутрь не всасывается. Уменьшает вспенивание желудочного сока и газообразование в кишечнике, облегчает удаление из него газов. Применяется при метеоризме и при подготовке больных к диагностическим и лечебным манипуляциям на кишечнике.

XI. Антидиарейные средства

Антидиарейные средства – это лекарственные средства, угнетающие перистальтику кишечника и останавливающие диарею.

Лоперамид (Имодиум) Нуфеноксол

Нуфеноксол – действует подобно лоперамиду, но в большей степени тормозит секрецию воды и солей, кроме того, усиливает абсорбцию жидкости из пищевого содержимого в тонком и толстом кишечнике.

Xii. Средства, восстанавливающие нормальную

микрофлору кишечника

Средства, восстанавливающие нормальную микрофлору кишечника – это лекарственные средства, способствующие заселению кишечника нормальной микрофлорой. Эта группа средств применяется при угнетении нормальной микрофлоры кишечника антибиотиками широкого спектра действия и при дисбактериозе.

Восстановление нормальной микрофлоры (эубиоза) осуществляется в два этапа: сначала на 7-10 дней назначаются антибиотики с учетом этиологии возбудителя дисбактериоза в верхних отделах тонкой кишки, а затем в течение 1-1,5 месяцев назначаются микробиологические препараты для реимплантации эубиотической микрофлоры: Колибактерин, Бифидумбактерин, Бификол, Лактобактерин, Бактисубтил, Биоспорин, Гастрофарм.

Эти средства принимаются 2-4 раза в день, их назначение приводит к заселению толстого кишечника сапрофитными бактериями – ацидофильными палочками, коли-, и бифидум бактериями и бациллами (subtilis, licheniformis). Дозируются средства либо в весовых единицах (Бактисубтил), либо в бактериологических дозах (все остальные препараты). Обычно однократно вводится от 2 (Гастрофарм) до 5-6 (Бифидумбактерин, Лактобактерин) доз.

При приеме микробиологических препаратов возможно продолжение приема антибиотиков, поскольку эффект средств развивается в различных отделах кишечника.

Кроме того, при приеме микробиологических средств желательно применение лактулозы - средства, создающее благоприятные условия для развития эубиотических микроорганизмов.

Таблица 31.1. Нежелательные реакции при одновременном приеме лекарственных средств, влияющих на функции органов пищеварения с другими лекарственными средствами.

Таблица 31.2. Основные препараты по теме

При лечении заболеваний кишечника, сопровождающихся нарушениями пищеварения и всасывания, используются ферментные препараты . Они относятся к одним из самых популярных, поскольку используются не только больными гастроэнтерологического профиля, но и вполне здоровыми людьми. Их широкое применение оправдано, если учесть особенности рациона питания в нашей стране: избыток тугоплавких жиров (сливочное масло, маргарин) и углеводов при недостатке клетчатки, пектина, ненасыщенных жирных кислот. В современной жизни не всегда удается придерживаться диеты. Однако нередко после обильной еды появляются такие неприятности, как тяжесть в желудке, повышенное образование газов, вздутие кишечника или понос. В этой ситуации рекомендуется использовать ферментные препараты.
Практически все полиферментные препараты содержат ферменты поджелудочной железы (липаза, амилаза, трипсин и химотрипсин), однако они также могут стимулировать активность (в меньшей степени - секрецию) и кишечных ферментов, а также способствуют всасыванию питательных веществ в кишечнике, поскольку облегчают переваривание белков, жиров и углеводов.
Ферментные препараты различаются по своему составу:

Препараты, содержащие панкреатин (Панкреатин, Мезим-форте, Креон, Панцитрат).
Препараты, содержащие панкреатин и желчегонный компонент (Панкурмен).
Препараты с компонентом, уменьшающим газообразование в кишечнике (Панкреофлат, Пепфиз).
Препараты, содержащие панкреатин, компоненты желчи и гемицеллюлазу (Энзистал, Дигестал, Фестал).
Препараты, содержащие панкреатин, желчную кислоту, аминокислоты, соляную кислоту (Панзинорм).
При заболеваниях кишечника следует отдавать предпочтение препаратам, в состав которых входит гемицеллюлаза, - она способствует расщеплению растительной клетчатки, улучшает процессы пищеварения в кишечнике, уменьшает брожение и образование газов в кишечнике. Кроме того, следует применять препараты, содержащие компоненты, уменьшающие газообразование в кишечнике.

Положительное действие Мезим-форте проявляется в особенности при так называемых пограничных состояниях, когда явных признаков заболевания нет, а пациенты жалуются на недомогание, тошноту, тяжесть в животе после еды. Такие состояния часто бывают у детей и могут быть вызваны несовершенством ферментативной системы датского организма. Препарат также применяется при метеоризме, при неврозах и инфекционных заболеваниях кишечника, сопровождающихся функциональным ускорением прохождения пищи через кишечник. Препарат содержит 3500 ЕД липазы. Принимают по 1-2-3 таблетки перед едой или во время приема пищи, не разжевывая и запивая большим количеством воды. Выпускается в таблетках, покрытых оболочкой, по 20 шт. в упаковке. Появилась новая форма выпуска: Мезим форте 80 - упаковка с 4 блистерами.

Ферментный препарат для лечения диареи: Креон (Solvay Pharma/Beaufour Ipsen International, Германия/Франция)

Представляет собой новую форму фармакотерапии с замещением панкреатических ферментов. Препарат отличается высоким содержанием липазы, что обеспечивает более простой и удобный прием. Этот препарат характеризуется быстрым и равномерным распределением активного вещества в желудке с полной его защитой от инактивации кислотой желудочного сока. Это достигается путем наполнения желатиновой капсулы микросферами с препаратом панкреатина (диаметр микросфер 1-2 мм), покрытых оболочкой, устойчивой к действию соляной кислоты желудка, но быстро растворимой в двенадцатиперстной кишке. Содержит значительно большее количество панкреатических ферментов, чем панкреатин. Помимо облегчения переваривания питательных веществ за счет ферментов, входящих в состав препарата, Креон также стимулирует выделение собственных ферментов поджелудочной железы, желудка и тонкого кишечника. Креон в основном применяется при заболеваниях, сопровождающихся внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы, эффективен в детском и пожилом возрасте. Выпускается в форме капсул, содержащих 8000 липазы и 25 000 липазы в микросферах, в упаковке 20 шт. Дозу препарата подбирают индивидуально в зависимости от тяжести заболевания и состава диеты. В начале лечения принимают по 2 капе, во время каждого основного приема пищи и по 1 капс. во время каждой легкой закуски. Впоследствии ввиду высокой эффективности препарата дозу постепенно уменьшают. Капсулы следует проглатывать целиком, запивая достаточным количеством жидкости (около 100 мл).

Ферментный препарат для лечения диареи: Панкреатин (ICN Jugoslavia, Югославия)

Ферментный препарат из поджелудочных желез убойного скота. Содержит амилазу, липазу и протеазы. Препарат облегчает переваривание белков, жиров и углеводов. Препарат показан при таких заболеваниях кишечника, как хронические энтероколиты, диарея неинфекционного генеза, метеоризм, а также при подготовке к рентгенологическому исследованию или УЗИ органов брюшной полости. Выпускается в форме драже, покрытых кишечнорастворимой оболочкой, в упаковке 50 шт. Применяется по 2-4 таблетки 3 раз/сут во время еды или сразу после еды, не раскусывая. Препарат обычно хорошо переносится, но могут наблюдаться аллергические явления.

Ферментный препарат для лечения диареи: Панкреатин (Акрихин, Россия)

Отличается от импортного аналога формой выпуска. Выпускается в форме таблеток, покрытых оболочкой, в упаковке 60 штук.

Ферментный препарат для лечения диареи: Панцитрат (Knoll, Германия)

Благодаря оптимальному количеству активных ферментов и высокой липазной активности препарат облегчает переваривание и всасывание принятой пищи, что приводит к исчезновению таких симптомов нарушения пищеварения, как метеоризм, чувство тяжести в животе, стеаторея (повышенное выделение жиров с калом). Препарат отличается высокой степенью экологической чистоты. Специально разработанная лекарственная форма Панцитрата - микротаблетки, покрытые кишечнорастворимой оболочкой, заключенные в желатиновую капсулу. После быстрого растворения капсулы в желудке микротаблетки равномерно смешиваются с пищей. Имеющееся у микротаблеток кишечнорастворимое покрытие полностью защищает их от инактивации желудочным соком. Покрытие, резистентное к желудочному соку, быстро растворяется в щелочной среде кишечника и через 30 минут высвобождается уже 50% ферментов, содержащихся в микротаблетках. Новый способ равномерного покрытия микротаблеток оболочкой обеспечивает одновременный выход ферментов, в отличие от микросферической лекарственной формы. Применяется Панцитрат при внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы на фоне заболеваний, а также вследствие нарушений диеты, в том числе переедания. Выпускается в форме желатиновых капсул, содержащих микротаблетки, покрытые кишечнорастворимой оболочкой, в упаковке 20 и 50 шт. Имеет разные по содержанию ферментов формы выпуска: Панцитрат 10000 и Панцитрат 25 000 (в пересчете на липазу). Принимают от 30000 до 150 000 ЕД/сут (в пересчете на липазу) в зависимости от возраста, степени недостаточности поджелудочной железы и нозологической формы заболевания. Рекомендуется постепенное повышение дозы, начиная с 10 000 ЕД 3 раза/сут. Капсулы принимают во время еды, проглатывают целиком, запивая большим количеством нещелочной жидкости (вода, фруктовые соки).

Препарат, содержащий панкреатин и желчегонный компонент

Ферментный препарат для лечения диареи: Панкурмен (Berlin-Chemie, Германия)

Комбинированный препарат. Входящие в его состав пищеварительные ферменты облегчают переваривание белков, жиров и углеводов, что способствует их более полному всасыванию в тонком кишечнике. Экстракт куркумы, входящий в состав препарата, обеспечивает дополнительное желчегонное действие. Применяется при хронических воспалительных заболеваниях кишечника, при погрешностях в питании у лиц с нормальной функцией желудочно-кишечного тракта. Выпускается в форме таблеток, покрытых оболочкой, в упаковке 20 шт. Принимают по 2-4 таб. 3 раза/сут перед едой или во время еды, не разжевывая, запивают небольшим количеством воды.

Ферментные препараты с компонентом, уменьшающим газообразование в кишечнике

Ферментный препарат для лечения диареи: Панкреофлат (Solvay Pharma, Германия)

Комбинированный препарат, содержит панкреатин и диметикон. Быстро и на длительный срок уменьшает метеоризм за счет действия двух своих компонентов. Панкреатин улучшает процессы пищеварения, подавляя активность газообразующей флоры, а диметикон усиливает абсорбцию газа в кишечнике, снижая пенообразование. Не оказывает побочных эффектов. Применяется при заболеваниях, сопровождающихся метеоризмом. Выпускается в форме таблеток, 100 шт. в упаковке. Принимают по 1-2 таблетки во время еды.

Ферментный препарат для лечения диареи: Пепфиз (Ranbaxy Laboratories, Индия)

Комбинированный препарат, в состав которого входят пищеварительные ферменты из растительного лекарственного сырья - папаин и грибковая диастаза (облегчают переваривание в организме углеводов и белков, что способствует их более полному усвоению в кишечнике), а также симетикон, уменьшающий газообразование в кишечнике (уменьшает поверхностное натяжение пузырьков газа, которые при этом распадаются и затем поглощаются стенками кишечника или выводятся из организма). Дополнительные ингредиенты - натрия цитрат и калия цитрат - нейтрализуют повышенную кислотность желудка, что защищает пищеварительные ферменты от действия желудочного сока. Пепфиз удачно используется при повышенном газообразовании и вздутии кишечника, при проявлении интоксикации во время синдрома похмелья, переедании, чувстве тяжести в желудке, при резкой перемене характера питания. Поэтому Пепфиз рекомендуется брать с собой в отпуск, командировку или в гости. В отличие от других ферментных препаратов Пепфиз выпускается в виде шипучих быстрорастворимых таблеток с апельсиновым вкусом, в упаковке 4 шт. Препарат принимают по 1 таб. 2-3 раза/сут после еды, перед приемом растворяется в 0,5 ст. воды.

Препараты, содержащие панкреатин, компоненты желчи и гемицеллюлазу

Ферментный препарат для лечения диареи: Дигестал (ICN Jugoslavia, Югославия)

Полиэнзимный препарат, содержит ферменты поджелудочной железы, необходимые для переваривания белков, жиров и углеводов; экстракт желчи усиливает выработку и выделение желчи; гемицеллюлаза способствует расщеплению растительной клетчатки. В отличие от Энзистала, Дигестал оказывает меньше побочных эффектов. Имеет
две формы выпуска с разным содержанием панкреатических ферментов: Дигестал драже (6000 липазы) и Дигестал Форте таблетки (12 000 липазы). В упаковке содержится 30 шт. драже или таблеток. Принимают по 1-2 драже 3 раза/сут во время еды или сразу после еды, не разжевывая.

Ферментный препарат для лечения диареи: Фестал (Aventis, Франция-Германия)

Полиферментный препарат, содержащий основные компоненты поджелудочной железы и желчи, а также гемицеллюлазу. Оказывает высокоактивное ферментативное действие - обеспечивает расщепление и всасывание белков, жиров и углеводов. Благодаря своему составу Фестал регулирует функцию не только поджелудочной железы, но и желчевыделительной системы, нормализует всасывание в тонкой и толстой кишках, благотворно влияет на биоценоз кишечника. Гемицеллюлаза, входящая в состав препарата, стимулирует перистальтику кишечника за счет активизации кишечной микрофлоры, что приводит к послаблению стула, поэтому целесообразно назначать Фестал при склонности к запорам. Кишечнорастворимая оболочка защищает ферменты от высвобождения в желудке и разрушения соляной кислотой желудочного сока. Фестал используется как в лечебных, так и в профилактических целях, а также при подготовке к инструментальным исследованиям органов брюшной полости. Препарат хорошо переносится, широко используется в клинической практике для регуляции пищеварения и функции поджелудочной железы у людей любого возраста, в том числе детей и беременных женщин. Выпускается в форме драже в кишечнорастворимой оболочке, в упаковке 20 шт. Принимается по 1-2-3 драже во время еды или сразу после еды, не разжевывая, запивается небольшим количеством воды.

Ферментный препарат для лечения диареи: Энзистал (Torrent, Индия)

Комбинированный препарат, содержит панкреатические ферменты, которые облегчают переваривание белков, жиров и углеводов, что способствует их более полному всасыванию в кишечнике. Входящий в состав препарата экстракт желчи усиливает желчеотделение, способствует эмульгированию жиров, увеличивает активность липазы, улучшает всасывание жиров и жирорастворимых витаминов А, Е, К. Фермент гемицеллюлаза способствует расщеплению растительной клетчатки, что также улучшает процессы пищеварения, уменьшает брожение и образование газов в кишечнике. Применение препарата улучшает функционирование желудочно-кишечного тракта, нормализует пищеварение. Препарат может вызывать следующие побочные эффекты: тошноту, спастические боли в животе, диарею, повышение концентрации мочевой кислоты в крови, урикозурию, аллергические реакции. Применяется при синдроме нарушенного всасывания в кишечнике, а также при погрешностях в диете у лиц с нормальной функцией желудочно-кишечного тракта. Выпускается в форме таблеток, в упаковке 100 шт. Принимают по 1-2 таб. 3 раза/сут во время еды или сразу после еды. Таблетки следует проглатывать целиком.

Препараты, содержащие панкреатин, желчную кислоту, аминокислоты, соляную кислоту

Ферментный препарат для лечения диареи: Панзинорм Форте (KRKA, Словения)

Высокоактивный, стабильный полиферментный препарат, применяемый для лечения комплексной недостаточности пищеварения. В отличие от других ферментных препаратов содержит также компоненты желудочного сока. Содержит вещества, стимулирующие выделение желчи, ферментов желудка, поджелудочной железы и тонкого кишечника, поэтому Панзинорм применяется не только с целью обычной заместительной терапии, но и для стимулирующего лечения. Таблетки изготовлены таким образом, что ферменты высвобождаются в пищеварительном тракте в местах их оптимального физиологического действия. Показан при расстройствах пищеварения (отрыжка, метеоризм, вздутие живота, повышенное газообразование), энтероколитах, дисбактериозе кишечника, синдроме нарушенного всасывания, состояниях после операций на кишечнике. Не имеет противопоказаний и не оказывает побочных эффектов. Выпускается в форме таблеток, покрытых оболочкой, в упаковке 30 шт. Принимают по 1-2 таблетки 3 раза/сут во время еды с небольшим количеством жидкости.
Имеющиеся у разных препаратов различия в ферментативной активности отдельных компонентов не имеют принципиального значения, хотя их и можно условно разделить на средства с умеренной, средней и высокой липолитической активностью. При кишечных расстройствах базовым может быть любой из препаратов с умеренной (Мезим-Форте 3500, Панкреатин, Панкурмен, Фестал) и средней активностью (Креон, Мезим-форте 10 000, Панзинорм форте, Панкреофлат, Панцитрат 10 000, Дигестал, Энзистал). Препараты с высокой липолитической активностью показаны при сниженной активности поджелудочной железы.

Патология пищеварительной системы особенно часто наблюдается в детском возрасте. Она выступает одной из лидирующих причин обращения за медицинской помощью. В свою очередь, самыми назначаемыми лекарственными средствами в детской гастроэнтерологии являются ферментные препараты. Их эффективность доказана многочисленными медицинскими исследованиями у детей с функциональными и органическими заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Вашему вниманию предлагается материал, в котором доступным языком освещены современные представления о природе возникновения проблем с пищеварением и принципах их лечения.  

Особенностью развития поражения пищеварительной системы у детей является быстрое вовлечение в патологический процесс всех ее звеньев, особенно поджелудочной железы. Это выражается в нарушении образования ферментов или их активации в просвете тонкой кишки. Как результат, еда плохо переваривается и всасывается. Возникают дефицит веса и различные метаболические расстройства.

Мальабсорбция – патологический синдром, при котором нарушается переход основных пищевых компонентов через кишечную стенку во внутреннюю среду организма. Причина – врожденный или приобретенный дефицит ферментов, необходимых для расщепления продуктов, их содержащих, и достаточного усвоения.
Это не специфический синдром, который можно обнаружить как при функциональных нарушениях, так и при серьезных заболеваниях – целиакии, язвенном колите, туберкулезе, лимфоме и опухолях различного происхождения. Мальабсорбция чаще всего встречается у детей раннего возраста, что легко объяснить незрелостью ферментных систем и отсутствием «резервных пищеварительных зон».

Мальдигестия – синдром, характеризующийся нарушением переваривания пищи. Различают полостной вариант, когда нарушена ферментация в просвете кишки, и мембранный, при котором страдает мембранное пищеварение в щеточной кайме слизистой оболочки тонкой кишки.

Причины:

Известно, что появление признаков нарушения пищеварения может быть связано с:

Муковисцидозом;
врожденными аномалиями пожделудочной железы (кольцевидная форма, сужение фатерова соска или сфинктера Одди, кисты, раздвоения);
хронической или острой формой панкреатита;
генетическими полисиндромами, включающими недостаточность секреции поджелудочной железы (Швахмана-Даймонда, Йохансона-Биззарда, Пирсона и др.);
изолированной недостаточностью одного из энзимов (липазы, амилазы, трипсина или энтерокиназы);
травмой поджелудочной железы;
злокачественными образованиями.

Первопричиной нарушения всасывания и усвоения нутриентов может выступать дефицит желчных компонентов в просвете тонкого кишечника, вызванный функциональными изменениями билиарных путей, гепатитом или билиарной обструкцией. Часто при хроническом гастродуодените повреждается ампула двенадцатиперстной кишки, вследствие этого нарушается синтез холецистокинина. Дисбактериоз кишечника и ускорение пассажа пищи в нем могут инактивировать панкреатические ферменты.
У детей чаще всего встречается преходящая вторичная панкреатическая недостаточность, которая проявляется не блокадой выработки ферментов, а депрессией их активности в просвете двенадцатиперстной кишки. Угнетение энзимной активности может иметь холегенное, энтерогенное, гастрогенное или сосудистое происхождение.

Диагностические критерии энзимной недостаточности:

На относительный или абсолютный дефицит панкреатических ферментов указывают следующие симптомы: похудение, слабость и быстрая утомляемость, тошнота, приступы рвоты, боль и урчание в животе, нерегулярный неустойчивый стул.
Самый простой, но не всегда точный способ оценки эффективности переваривания пищи - копрограмма. В кале определяется повышенное содержание нейтрального жира, соединительной ткани, мышечных волокон и крахмала. На достоверность копрологического исследования влияет множество факторов: объем и качественный состав выделяемой в двенадцатиперстную кишку желчи, состояние перистальтики, воспалительные процессы, предшествующая ферментная терапия.

При наличии стеатореи (нейтральный жир в кале), а также для уточнения эффективности заместительной энзимной терапии рекомендуется проведение липидограммы кала с определением количества триглециридов по методике тонкослойной хроматографии.
Эластазный тест – современный точный метод оценки экзокринной функции поджелудочной железы, позволяющий диагностировать заболевание на самых ранних стадиях. Кал на наличие эластазы-1 исследуется иммуноферментным способом с применением моноклональных антител. Показатель менее 200 мкг/г кала свидетельствует о внешнесекреторной панкреатической недостаточности.

Заместительная терапия ферментами: какие, когда и как?:

Несмотря на множество причин, вызывающих нарушение пищеварения, препаратами выбора для коррекции этих состояний в педиатрической практике являются ферменты. Показания к их назначению:

мальабсорбция;
мальдигестия;
сочетание этих синдромов;
нарушение моторики ЖКТ;
перенесенная кишечная инфекция, ацетонемический синдром;
внешнесекреторная недостаточность при сахарном диабете I типа;
дефицит синтеза энзимов.

Ферменты не применяются в первые 7-10 дней острого панкреатита, вначале рецидива хронического панкреатита, при аллергических проявлениях на свинину и говядину. Современный энзимный препарат должен отвечать следующим требованиям:

быть не токсичным и не иметь существенных побочных эффектов;
хорошо переноситься маленьким пациентом;
иметь стойкость к действию хлористоводородной кислоты и пепсина;
проявлять свою активность при pH 5-7.

Рассмотрим основные группы энзимов, имеющиеся в арсенале семейного доктора и педиатра:

с панкреатином – панкреатин, креон, пангрол, мезим форте, панцитрат;
с панкреатином и кислотами, гемицеллюлозой – фестал, дигестал, панзинорм форте, энзистал;
с растительными компонентами на основе папаина, экстракта рисового грибка, оразы;
комбинированные средства на основе синтетических и растительных компонентов;
дисахариды (лактаза).

Следует быть осторожным с использованием у детей лекарств, в которые включены компоненты желчи. Применять их стоит по строгим показаниям, в случае подтверждения дисфункции желчевыводящих путей. Желчные кислоты повреждают клетки печени и раздражают слизистую кишечника. Противопоказаниями к их применению является острый и хронический панкреатит, гепатит, диарея, кислотозависимые заболевания, язвенный колит.

Эффективность препарата зависит не только от его состава, но и от лекарственной формы, в которой он выпускается: таблетки, драже, капсулы, микрогранулы и др. Таблетированные формы и драже зачастую имеют размер больше 5 мм, лишены энтеросолюбильной оболочки. Они активируются еще в кислой среде желудка, а когда доходят до «места назначения», уже почти полностью теряют свои качества. Из-за большого размера, они задерживаются в желудке, попадая в тонкую кишку, когда там уже нет пищи.

Таким образом, выбор следует остановить на микросферах и микротаблетках, покрытых энтеросолюбильной оболочкой. Их диаметр не превышает 2 мм, растворение и активация происходит непосредственно в кишечнике.
У детей избегают назначения высоких доз ферментов. Начинают с минимальной, постепенно доводят до необходимой и также постепенно отменяют. Это позволяет избежать угнетения собственной функциональной активности поджелудочной железы. Дозу подбирают до исчезновения диспептических расстройств и стеатореи. Ферменты принимают одновременно с пищей. Курс лечения обычно составляет 10-14 дней.

Ферменты (энзимы) – это специальные вещества, которые расщепляют крупные частицы на составляющие. В организме есть мощная ферментная система, участвующая в обмене веществ и начинают ее ферменты для пищеварения, которые вырабатываются поджелудочной железой и другими органами ЖКТ для осуществления процессов расщепления жиров, белков и углеводов.

При недостаче энзимов нарушается расщепление и всасывание полезных элементов, а также замедляется работа желудочно-кишечного тракта. В таком случае помогут специальные ферментные препараты для улучшения пищеварения и обмена веществ. Однако подбирать их следует с учетом проблемы. Данная статья не является руководством к действию, а даст Вам ознакомительную информацию о том как, когда и для чего могут применяться данные препараты.

Распространенные ферментные препараты животного происхождения

Показания к применению

Ферменты выделяются железами внешней секреции. В каждом из этапов пищеварения, которое начинается уже в ротовой полости, участвуют энзимы. Основным показанием к назначению данных препаратов является . Таковая бывает при следующих заболеваниях:

• Воспалительные патологии органов ЖКТ: гастрит, панкреатит, холецистит, гепатит, холангит, колит.
• Аутоиммунные заболевания кишечника: болезнь Крона, неспецифический язвенный колит.
• Синдром раздраженного кишечника, функциональная диспепсия.
• Врожденные ферментопатии: лактазная недостаточность, муковисцидоз, целиакия.
• Болезни зубов, приводящие к плохому пережевыванию пищи.
• Пациентам после оперативных вмешательств с общей анестезией ферменты могут назначаться на период восстановления функции кишечника.
• Энзимы необходимы в качестве заместительной терапии лицам после резекции желудка, поджелудочной железы, удаления желчного пузыря.

Также лекарства могут понадобиться лицам, длительно принимающим противовоспалительные и антибактериальные препараты, а также гормоны и цитостатики.

СОВЕТ! Избавьтесь от темных кругов вокруг глаз за 2 недели.

Рекомендовано: Чтобы избежать развития ферментной недостаточности употребляйте только хорошо приготовленные продукты, кушайте часто и малыми порциями, разнообразьте свой рацион молочными продуктами, фруктами, овощами, кашами.

Как проявляется ферментная недостаточность?

Недостаток ферментов начинает проявлять себя симптомами нарушения пищеварения: изжогой, тяжестью в желудке, отрыжкой, повышенным газообразованием. Из-за нарушенного всасывания и усвоения полезных веществ появляются проблемы с кожей, ногтями и волосами, нарушается общее состояние. Человеку не хватает витаминов и минералов, появляется усталость, сонливость, снижается работоспособность.

Интересно: Ферментные препараты могут назначаться как составляющая комплексной терапии в дерматологии, гастроэнтерологии, аллергологии и других областях медицины.

ЛЕЧИТЕ ПРИЧИНУ, А НЕ СЛЕДСТВИЕ! Средство из природных компонентов Nutricomplex восстанавливает правильный обмен веществ за 1 месяц.

Некоторые пациенты, зная о проблемах с пищеварением, употребляют эти препараты периодически, перед застольем. Это не является правильным, так как переедание в совокупности с бесконтрольным употреблением ферментов нарушает функцию органов ЖКТ и приводит к своим последствиям. Поэтому ферментные препараты должны назначаться специалистом и приниматься обоснованно, а не в случаях, когда человек не может контролировать свой аппетит.

Разновидности медикаментов с ферментами

Ферментные препараты получают из поджелудочной железы свиней, поджелудочной железы крупного рогатого скота и растений. Препараты могут быть как чисто животного или растительного происхождения, так и комбинированные. При назначении того или иного средства врач руководствуется его основными ферментными составляющими:

• Пепсин – фермент слизистой желудка;
• Панкреатические энзимы – липаза, амилаза и трипсин – получаемые из поджелудочной железы свиней или крупного рогатого скота;
• Средства с желчными кислотами;
• Ферменты растительного происхождения;
• Ферментные препараты, расщепляющие лактозу (используются при лактазной недостаточности);
• Комбинированные препараты.

Важно: Все ферментные препараты начинают действовать не ранее чем через 20 минут после приема, поэтому рекомендуется употреблять их сразу перед едой.

ВАЖНО! Как в 50 лет убрать мешки и морщины вокруг глаз?

Лекарства с пепсином

Пепсин – это фермент, выделяемый слизистой желудка. Он необходим для расщепления белков. Препараты с пепсином, а именно лекарства Пепсин, Абомин и Пепсидал используются у лиц с заболеваниями желудка, чаще всего при атрофическом гастрите.

Белки являются важными составляющими энергетического обмена, а при недостаточной выработке пепсина развивается слабость и анемия. К тому же пища из желудка попадает в кишечник недостаточно обработанной, что требует от ЖКТ усиленной работы и может вызывать расстройства кишечной функции. Ферментные препараты, содержащие пепсин назначаются пациентам в качестве пожизненной заместительной терапии после резекции желудка.

Панкреатические энзимы

Средства с желчными кислотами

Желчные кислоты участвуют в расщеплении жиров и стимулируют секреторную активность поджелудочной железы. Также в состав этих препаратов входит растительная клетчатка, стимулирующая перистальтику, и пеногасители, избавляющие от метеоризма. Показанием к использованию являются заболевания печени и желчного пузыря, при которых нарушается выработка желчи. К препаратам с желчными кислотами относятся Фестал, Дигестал и Энзистал.

Кроме желчных кислот эти лекарства содержат и фермент поджелудочной железы – панкреатин. Поэтому принимать их можно и при патологиях поджелудочной железы. Однако средства с желчными кислотами не всегда являются взаимозаменяемыми с панкреатином (Мезимом), потому что нередко у пациентов возникает аллергия на компоненты желчи. Поэтому эти лекарства используются только у лиц с нарушением функции печени.

Ферменты растительного происхождения

Ферменты для улучшения пищеварения растительного происхождения оказывают комплексное воздействие на желудочно-кишечный тракт. Они улучшают моторику желудка и кишечника, снижают газообразование, улучшают всасывание полезных элементов, стимулируют обмен веществ и нормализуют процессы расщепления жиров, белков и углеводов.

Лекарства могут использоваться при заболеваниях печени, поджелудочной железы, тонкого и толстого кишечника, а также для нормализации пищеварения в послеоперационном периоде.

Несмотря на многообразные эффекты, данные лекарства назначаются редко, так как имеются более эффективные ферментные препараты растительного происхождения. Чаще всего ферментные препараты растительного происхождения назначаются перед подготовкой к исследованию органов ЖКТ.

К таким средствам относится Пепфиз, Юниэнзим, Солизим, Ораза, Сестал. Многие ферментные препараты растительного происхождения, в частности, Пепфиз, противопоказаны детям и беременным.

Ферментные препараты, расщепляющие лактозу

Лактазная недостаточность сегодня не является редкостью. Пациенты страдают от проблем с пищеварением, лечат заболевания кожи и волос, не зная, что причиной всему является недостаток лактозы. Эту проблему решить можно просто – исключить из рациона молоко, сливки, сыры. Однако когда лактазная недостаточность выявляется у младенцев, находящихся на грудном вскармливании выход найти не так просто.

Безлактозные смеси дорогие и не позволяют получать ребенку тех питательных веществ, что есть в молоке матери. Для этого были созданы препараты с ферментами для детей, расщепляющими лактозу. Женщине достаточно сцедить молоко, добавить в него несколько капель лекарства и ребенок будет в безопасности. К таким препаратам относятся лекарства Лактраза, Лактейд, Керулак. Эти лекарства можно применять и взрослым.

Лактраза – препарат для расщепления лактозы, добавляемый в молоко

Интересно: При лактазной недостаточности не противопоказаны кисломолочные продукты, поэтому лица с данной ферментопатией могут получать все полезные вещества из кефира, творога и других кисломолочных продуктов.

Комбинированные препараты

Вобэнзим – основной представитель. Содержит растительные и животные ферменты. Препарат не только замещает ферментную недостаточность, но и оказывает противовоспалительное, противоотечное, фибринолитическое и обезболивающие действие. Благодаря этому Вобэнзим является отличным средством в лечении аутоиммунных заболеваний кишечника (болезни Крона и неспецифического язвенного колита).

Средство активно используется в ревматологии, травматологии, эндокринологии, дерматологии и других областях медицины. Несмотря на отсутствие специфичного действия препарат оказывает отличные результаты, практически не имеет побочных эффектов и может применяться длительно, в течение 1 месяца и более.

Лекарства для детей и беременных

Ферментные препараты для улучшения пищеварения практически не имеют противопоказаний за исключением повышенной чувствительности к компонентам лекарства, поэтому многие из них разрешены к применению детям. Однако самостоятельно давать лекарство ребенку нельзя, так как в зависимости от возраста и массы тела варьирует доза и курс приема препарата. Особенно осторожно лекарства назначаются детям до 3-х лет.

Детям чаще всего назначаются препараты Абомин, Мезим-форте, Панкреатин и Креон, подбираемые в зависимости от состояния.

Важно: Препараты поджелудочной железы (содержащие панкреатин) нельзя использовать при остром панкреатите и обострении хронического воспаления.

У беременных вследствие физиологических изменений в организме могут наблюдаться признаки нарушения пищеварения. Изжога, метеоризм, боль в животе, запор и диарея – все эти проявления служат симптомами ферментной недостаточности. Лучше всего поможет их устранить специальная диета, но иногда гинеколог может прописать ферменты.

Также средства для улучшения пищеварения при беременности могут понадобиться женщинам с хроническим панкреатитом. Вариант лекарства и его дозу подбирает гинеколог совместно с терапевтом или хирургом, который ведет пациентку.

Рекомендовано: В первом триместре происходит закладка важнейших органов малыша, поэтому количество потребляемых женщиной лекарств должно быть сведено к минимуму. Прием какого-либо препарата без консультации с гинекологом запрещен. Как в таком случае улучшить пищеварение? Соблюдать диету и питаться часто маленькими порциями.