Операция при остром панкреатите бывает экстренной либо срочной, вмешательство осуществляется в первые часы приступа или дни заболевания. Показанием выступает ферментативный либо острый перитонит, которые вызваны закупориванием большого соска 12-перстной кишки.

Отсроченное оперативное вмешательство проводится при фазе расплавления и отторжения некрозных участков ПЖ и забрюшинной клетчатки. Обычно осуществляется на 10-14 сутки после острого приступа у больного.

Плановое вмешательство проводят в период полного подавления воспалительных процессов во внутреннем органе. Цель – предупредить рецидивирующее течение болезни. Делаются только после глубокой диагностики и всестороннего обследования пациента.

Рассмотрим, когда требуется хирургическое лечение панкреатита, и какие осложнения могут быть в восстановительный период?

Когда проводится операция?

Необходимость хирургической терапии обусловлена недугами поджелудочной железы, когда наблюдается тяжелое поражение тканей органа. Обычно операция проводится в тех ситуациях, когда альтернативные варианты привели к неудаче, либо пациент находится в крайне тяжелом состоянии.

Это обусловлено тем, что любое вмешательство в «нежный» орган чревато различными негативными последствиями. Механический путь не гарантирует восстановление больного, наоборот, существует риск значительного усугубления картины.

Кроме того, провести операцию может только высококвалифицированный хирург узкой специализации, а такие специалисты имеются не во всех медицинских учреждениях.

Операции на поджелудочной железе при панкреатите проводятся в следующих случаях:

• Острая фаза деструктивного заболевания. В данной картине наблюдается разложение тканей органа некротического характера, не исключается присоединение гнойных процессов, что угрожает жизни больного.
• Панкреатит в острой либо хронической форме, которая преобразовалась в панкреонекроз – некротическое расслоение живых тканей.
• Хронический панкреатит, который характеризуется частыми острыми приступами и небольшим временем ремиссии.

Все названные патологии на фоне отсутствия оперативной терапии способны привести к фатальным последствиям.

Любые варианты консервативного лечения не дают нужного результата, что выступает прямым показанием к проведению операции.

Сложности оперативного лечения

Уровень сахара

Операция при панкреатите предстает сложным и тяжело прогнозируемым процессом, что основывается на множестве аспектов, связанных с анатомией внутреннего органа смешанной секреции.

Ткань внутреннего органа характеризуется высокой степенью хрупкости, что во время манипуляции может привести к сильному кровотечению. Не исключается это осложнение и в период восстановления пациента.

Рядом с железой располагаются жизненно важные органы, их небольшое повреждение может привести к серьезным сбоям в организме и необратимым последствиям. Секрет и ферменты, которые продуцируются непосредственно в органе, поражают его изнутри, что приводит к расслоению тканей, значительно затрудняет ход операции.

Послеоперационные осложнения:

1. В брюшной полости начинает скапливаться некротическое или гнойное содержимое, если научным языком, то у пациента диагностируется перитонит.
2. Обострение сопутствующих болезней, которые связаны с деятельностью ПЖ и продуцированием ферментов.
3. Закупоривание основных протоков приводит к обострению панкреатита.
4. Мягкие ткани органа не заживают, положительная динамика восстановления ПЖ не наблюдается.

К наиболее опасным осложнениям относят полиорганную недостаточность, панкреатический и септический шок.

К более поздним негативным последствиям относят появление псевдокисты, панкреатических свищей, развитие сахарного диабета и экзокринной недостаточности.

Подготовка к операции и виды вмешательств

В независимости от формы панкреатита – паренхиматозный, билиарный, алкогольный, калькулезный и др. виды, основным мероприятием по подготовке будет являться голодание. Оно же предстает и первой помощью при обострении недуга.

Отсутствие пищи в желудочно-кишечном тракте существенно уменьшает вероятность операционных и послеоперационных осложнений. В день проведения вмешательства пациент не кушает, ему делают очистительную клизму, далее проводится премедикация.

Последнее мероприятия подразумевает введение медикаментов, которые помогают пациенту облегчить вхождение в наркоз. Они подавляют страх перед медицинской манипуляцией, способствует уменьшению секреции железы, предупреждают развитие аллергических последствий.

С этой целью применяются различные медикаментозные препараты – транквилизаторы, антигистаминные инъекции, холинолитики, нейролептики.

Название операций при панкреатите:

• Дистальная резекция органа. Во время лечебной процедуры хирург осуществляет удаление хвоста и тела ПЖ. Объем иссечения обусловлен степенью повреждения. Эта манипуляция целесообразна в тех картинах, когда поражение охватывает не весь орган.
• Субтотальная резекция подразумевает удаление хвоста, тела и большей части головки ПЖ, сохраняются только небольшие сегменты, которые прилегают к 12-перстной кишке. Эта процедура проводится только при тотальной форме поражения.
• Некрсеквестрэктомия проводится под контролем ультразвукового исследования и рентгеноскопии. Выявляются жидкость в органе, проводят дренирование с помощью специальных трубок. Далее вводятся дренажи большего калибра, чтобы промыть полость и провести вакуум-экстракцию. На завершающей стадии терапии крупные дренажи заменяются более мелкими, что обеспечивает постепенное заживление послеоперационной раны на фоне сохранения оттока жидкости.

В числе наиболее распространенных осложнений находятся гнойные абсцессы. Распознать их можно по таким симптомам: лихорадочное состояние, гипергликемия, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, УЗИ показывает полости, наполненные гноем.

Уход в стационаре и реабилитация пациента

После проведения операции пациента отправляют в отделение интенсивной терапии. Первое время он находится в реанимации, где осуществляется должный уход и контроль жизненных показателей.

Тяжелое состояние больного в первые 24 часа значительно затрудняет выявление послеоперационных осложнений. Обязательно контролируют показатели артериального давления, мочи, гематокрит, глюкозу в организме. К рекомендуемым способам контроля относят рентгенографию грудной клетки, ЭКГ.

На второй день при относительно удовлетворительном состоянии взрослого человека его переводят в хирургическое отделение. Где ему обеспечивается требуемый уход, питание, комплексная терапия. Схема дальнейшего лечения зависит от степени тяжести, наличия/отсутствия негативных последствий операции.

Отзывы врачей отмечают, что больной должен находиться под контролем медицинских специалистов в течение 1,5-2 месяцев после вмешательства. Этого времени достаточно, чтобы пищеварительная система адаптировалась к видоизменениям и вернулась к нормальной работе.

1. Полный покой и постельный режим.
2. Послеобеденный сон.
3. Диета.

Немаловажное значение имеет и атмосфера в семье. Врачи отмечают, что родственники должны поддерживать больного, это дает ему возможность быть уверенным в благоприятном прогнозе дальнейшей терапии.

Через две недели после выписки можно выходить на улицу, совершать короткие пешие прогулки неспешным шагом.

В процессе восстановительного периода категорически запрещено переутомляться.

Послеоперационное лечение

Алгоритм терапии после вмешательства на фоне панкреатита обусловлен определенными факторами. Для назначения лечения врач изучает историю болезни пациента, конечный исход вмешательства, степень восстановления железы, результаты лабораторных анализов и инструментальной диагностики.

При недостаточной выработке инсулина поджелудочной железой назначается . Синтетический гормон помогает восстановить и нормализовать показатели глюкозы в организме.

Рекомендуется прием препаратов, которые помогают выработать оптимальное количество ферментов, либо уже их содержащих. Они способствуют налаживанию функциональности пищеварительного тракта. Если не включить в схему терапии эти лекарства, то у пациента развиваются симптомы как повышенное газообразование, вздутие живота, понос, изжога.

• Диетическое питание.
• Лечебная гимнастика.
• Физиотерапия.

Сбалансированная диета предстает доминирующей частью восстановительного периода пациента. Диета после резекции органа подразумевает двухдневное голодание. На третьи сутки допустима щадящая пища. Можно кушать следующее:

1. Некрепкий чай без сахарного песка с сухариками.
2. Протертый суп.
3. Кашу на молоке (рис или гречка). В процессе приготовления молоко разбавляют водой.
4. Омлет, приготовленный на пару (только белки).
5. Подсушенный хлеб, только вчерашний.
6. До 15 г сливочного масла в сутки.
7. Творог низкой жирности.

олько через 10 суток больному разрешается включать в меню немного рыбных и мясных продуктов.

Прогноз после вмешательства на железе

Судьба человека после оперативного вмешательства на ПЖ определяется множеством факторов. К ним относят состояние до операции, метод проведения вмешательства, качество терапевтических и диспансерных мероприятий, содействие самого пациента и пр.

Недуг либо патологическое состояние, будь то острая фаза воспаления ПЖ либо киста, вследствие которых осуществлялась медицинская манипуляция, как правило, продолжают влиять на самочувствие пациента и прогноз болезни.

Например, если резекция проводится из-за онкологического заболевания, то существует большой риск рецидива. Прогноз по поводу 5-летней выживаемости таких пациентов неутешительный, составляет до 10%.

Даже незначительные нарушения рекомендаций врача – физическая либо умственная перенагрузка, послабление в диете и пр., могут негативно сказаться на состоянии пациента. Они спровоцировать обострение, которое закончится фатальными последствиями.

Как итог: качество жизни и ее продолжительность после зависит от дисциплинированности самого пациента, соблюдении всех предписаний и назначений медицинского специалиста.

О методах лечения панкреатита рассказано в видео в этой статье.

Поджелудочная железа прилежит к позвоночному столбу и крупным сосудам забрюшинного пространства, воспаление — это распространeнное поражение органа. Экстренные операции при остром панкреатите проводят в первые часы или дни заболевания, отсроченные хирургические вмешательства показаны через 2 недели с момента развития патологии. Плановые операции производятся с целью предупреждения рецидивов острого панкреатита и только при отсутствии некротического компонента.

Воспаление — это распространенное поражение органа.

Показания к вмешательству

Показаниями к оперативному вмешательству являются:

• острое воспаление с панкреонекрозом и перитонитом;
• неэффективность медикаментозного лечения в течение 2 суток;
• сильнейшие боли при прогрессировании патологии;
• травмы с кровотечением;
• различные новообразования;
• механическая желтуха;
• абсцессы (скопление гноя);
• конкременты в желчном пузыре и протоках;
• кисты, сопровождающиеся болями;
• хронический панкреатит с выраженным болевым синдромом.

Хирургическое лечение делает патологический процесс стабильным, боли уменьшаются на 2-3 сутки после операции. Ключевое проявление тяжелого сопутствующего заболевания — недостаток ферментов.

Виды

Перед проведением хирургического вмешательства определяют масштаб поражения поджелудочной железы. Это необходимо для выбора способа выполнения операции. Госпитальная хирургия включает:

1. Открытый метод. Это лапаротомия, вскрытие абсцесса и дренирование жидкостных образований его полости до полного очищения.
2. Лапароскопическое дренирование. Под контролем лапароскопа производится вскрытие абсцесса, удаление гнойно-некротических тканей, постановка дренажных каналов.
3. Внутреннее дренирование. Вскрытие абсцесса производится через заднюю стенку желудка. Такую операцию можно выполнить лапаротомическим или лапароскопическим доступом. Результат операции — выход содержимого абсцесса через сформированный искусственный свищ в желудок. Киста постепенно облитерируется (зарастает), свищевое отверстие после операции быстро затягивается.

Терапия улучшает свойства крови, наблюдается минимизация микроциркуляторных расстройств.

Питание после операции при остром панкреатите

В послеоперационный период пациент должен соблюдать особые правила питания. После операции 2 дня необходимо полное голодание. Затем в рацион можно вводить:

• омлет;
• сильно разваренную кашу;
• вегетарианский суп;
• творог;
• сухари.

Первые 7-8 дней после операции питание должно быть дробным. Пищу следует принимать до 7-8 раз в течение дня. Объем порции не должен превышать 300 г. Блюда должна быть отварными или приготовленными на пару. Каша варится только на воде, сухари нужно размачивать в чае. Полезны овощные пюре, пудинги и кисели.

Со 2 недели после операции пациент должен придерживаться диеты, назначаемой при патологиях органов пищеварения. Она рекомендуется на 3 месяца. Можно употреблять:

• нежирные сорта мяса и рыбы, птицу;
• куриные яйца (не более 2 шт. в сутки);
• творог;
• сметану;
• отвар шиповника;
• фруктовые напитки;
• овощи;
• сливочное или растительное масло в виде добавки к блюдам.

Прием алкогольных напитков после операции противопоказан.

Восстановление в стационаре длится до 2 месяцев, за это время пищеварительный тракт должен приспособиться к другим условиям функционирования, в основе которых лежит ферментативный процесс.

Возможные последствия и осложнения

После оперативного лечения поджелудочной железы не исключены некоторые последствия:

• внезапное кровотечение в брюшной полости;
• неправильный кровоток в организме;
• ухудшение состояния пациентов, больных сахарным диабетом;
• гнойный перитонит;
• нарушение свeртываемости крови;
• инфицированная псевдокиста;
• недостаточное функционирование работы мочевыделительной системы и печени.

Самым распространенным осложнением после операции считается гнойный панкреатит. Его признаки:

• повышение температуры тела;
• появление сильной боли в области желудка и печени;
• ухудшение состояния до шокового;
• лейкоцитоз;
• повышение уровня содержания амилазы в крови и моче.

Обострение болезни Гиршпрунга (иссечение фрагментов поджелудочной железы) ведет к стойким запорам. Панкреатический шок способствует некрозу оставшейся части железы.

Поздние осложнения появляются через 12-14 дней при проникновения инфекции в организм и развитии вторичного патологического процесса. Среди них выделяют:

• формирование абсцесса в брюшной полости;
• образование свищей в кишечнике;
• сепсис;
• внутреннее (наружное) кровоизлияние;
• развитие новообразований в железе и окружающей клетчатке.

В результате кардиотонизирующей терапии может наблюдаться нарушение свeртываемости крови. При интерстициальном панкреатите средней тяжести проявляются симптомы внутрисекреторной недостаточности.

Операция на поджелудочной железе при панкреатите: последствия, диета, питание

Панкреатит: лечение + диета. Эффективное лечение поджелудочной железы без лекарств или лекарствами.

Человеческий организм – разумный и достаточно сбалансированный механизм.

Среди всех известных науке инфекционных заболеваний, инфекционному мононуклеозу отводится особое место...

О заболевании, которое официальная медицина называет «стенокардией», миру известно уже достаточно давно.

Свинкой (научное название – эпидемический паротит) называют инфекционное заболевание...

Печеночная колика является типичным проявлением желчнокаменной болезни.

Отек головного мозга – это последствия чрезмерных нагрузок организма.

В мире не существует людей, которые ни разу не болели ОРВИ (острые респираторные вирусные заболевания)...

Здоровый организм человека способен усвоить столько солей, получаемых с водой и едой...

Бурсит коленного сустава является широко распространённым заболеванием среди спортсменов...

Операция при панкреатите остром

Как проводят операцию при остром панкреатите?

• Какие операции проводятся при заболевании
• Как проводится хирургическое вмешательство
• Возможные осложнения

Чаще всего людям с данным заболеванием назначается консервативное лечение. Операция при остром панкреатите назначается когда терапия не помогает, а состояние здоровья ухудшается. Хирургическое вмешательство также показано в случае сочетания болезни с холециститом и развития перитонита. Сопутствующие недуги живота тоже могут требовать оперативного лечения.

О заболевании в нескольких словах

Развитие воспаления в поджелудочной железе называется острым панкреатитом. Если больной остается без лечения, то такое состояние часто заканчивается летальным исходом. Поэтому необходима срочная медицинская помощь

Острый панкреатит обычно развивается у людей, любящих выпить крепко и часто. Около 60% пациентов с данной патологией являются алкоголиками. У остальных больных недуг вызвали такие болезни как:

• патологии желчевыводящих путей гипертонического характера;
• холециститы разных форм (острые и хронические);
• недуги, связанные с камнями в желчных путях.

Имеется еще ряд причин, вызывающих острый панкреатит. Они встречаются гораздо реже. Это:

Основные пищеварительные процессы протекают в 12-перстной кишке. В этот же орган попадают содержимое желчевыводящих путей, поджелудочный сок. В этих жидкостях содержатся ферменты, расщепляющие пищу. Они же способны расщепить и живую ткань. Но в поджелудочной железе ферменты находятся не в активном состоянии, поэтому и не страшны для нее. Активируются они при попадании в кишечник при соприкосновении с желчью. При остром панкреатите желчь попадает именно в поджелудочную железу, где соединяется с ферментами и активирует их. Орган начинает разрушаться. А попадает желчь в железу из-за различных патологических процессов в организме.

Данное заболевание развивается резко. Состояние человека ухудшается стремительно. Вызванная бригада скорой помощи сразу доставляет пациента в стационар. Клинические проявления панкреатита различаются у разных больных, но основные из них следующие:

• колика, опоясывающая весь живот, отдающая во все органы (иногда кажется, что болят лопатки, ребра и другие части тела);
• рвота, имеющая частые позывы, не приносящая облегчения, с примесями желчи и крови;
• дегидратационный синдром, характеризующийся сухостью ротовой полости и слизистых, учащенным сердцебиением;
• интоксикационный синдром, при котором нет температуры в первые дни развития недуга;
• диспепсический синдром, при котором вздувается живот, образуются газы в животе.

Больному проводится терапевтическое или оперативное лечение в зависимости от показаний.

Вернуться к оглавлению

Больным проводится несколько видов хирургического лечения в зависимости от показаний. Операции могут назначаться следующие:

1. Экстренные. Проводятся в самом начале развития болезни. Это могут быть первые часы и сутки. В срочном порядке оперируют больных с перитонитом, вызванным ферментами, и острым панкреатитом, который начался из-за закупорки 12-перстной кишки.
2. Отстроченные. Назначаются в том случае, когда омертвевшие ткани поджелудочной начинают отторгаться от органа. Врач оперирует больного примерно через полторы-две недели с момента начала болезни.
3. Плановые. Хирург начинает оперировать больного только в том случае, когда острое воспаление в поджелудочной железе прекратилось. Перед операцией пациент тщательно обследуется, чтобы не начался рецидив приступа.

Операции проводятся при сопутствующих болезнях.

Если патология в железе возникла из-за камней, то проводится операция по их удалению. Для этого производится рассечение стенок желчного протока и железы. Камни извлекаются. Ткани, рассеченные перед извлечением камней, сшиваются.

Если в поджелудочной железе образовалась киста, то проводится операция по ее удалению. Совместно с ней иссекается и часть самой железы. Если киста слишком разрослась, то производится резекция органа полностью вместе с новообразованием. Современные методы лечения предполагают более щадящее оперативное лечение, при котором полость кисты дренируется.

При злокачественных опухолях в поджелудочной железе резекция является единственным правильным выбором способа лечения.

Современные медицинские учреждения предлагают проведение операции с использованием роботизированной медицинской аппаратуры. Это повышает уровень проведения оперативного вмешательства, а возможные осложнения после хирургии сводит на нет.

Вернуться к оглавлению

Операция при остром панкреатите проводится двумя методами:

1. С использованием лапаротомии, при которой хирург разрезает стенки брюшной полости и поясничного отдела, чтобы добраться до очага болезни. Применяется данный метод при появлении гнойных очагов в виде абсцессов, кист, при распространении инфекции в тканях, при перитоните. Такая операция показана и при неудовлетворительных результатах от лечения другими методами.
2. Малоинвазивными способами, к которым относятся лапароскопия и пункционное вмешательство с дренажем, для чего делаются небольшие проколы в стенках брюшной полости. Оперативное вмешательство такого вида проводится для установки дренажа при удалении выпота и инфицированных жидкостей. Иногда лапароскопию проводят как предварительный этап перед лапаротомией.

Больного перед операцией подготавливают особым образом. Первое условие для ее выполнения – голодание. Острый панкреатит требует от больного отказа от еды и в качестве первой помощи при приступе. Пустой желудок и кишечник необходимы для снижения риска развития послеоперационных осложнений, которые могут развиться от инфицирования брюшной полости содержимым пищеварительного тракта и рвотных масс, которая возможна при анестезии.

В день операции, помимо голодания, делается очистительная клизма и премедикация. Больному вводят лекарственные препараты для облегчения наркоза. Они способны уменьшить выделение секрета железами и предотвратить возможную аллергию. К таким медикаментозным средствам относятся транквилизаторы, снотворное, антигистаминные, анальгетики и другое. В течение операции пациент находится на искусственной вентиляции легких.

Оперативное вмешательство обычно бывает следующим:

1. Дистальная резекция. При ней происходит удаление тела поджелудочной железы и ее хвоста. Проводится тем пациентам, у кого не вся железа поражена.
2. Субтотальная резекция. Помимо хвоста и тела, удаляется и часть головки органа. Сохраняется несколько участков, расположенных близко к 12-перстной кишке. Назначается такое оперативное лечение тем больным, у кого поражена почти вся железа.
3. Некрсеквестрэктомия. В ходе операции используют аппарат УЗИ и рентгеноскопию. На образования с жидкостью в железе ставится дренаж и удаляется содержимое. Затем с помощью более крупных дренажных труб делается промывание и вакуумное отсасывание. Затем устанавливаются мелкие дренажи, что помогает заживлению раны медленными темпами.

Способы проведения операций определяет врач.

Вернуться к оглавлению

После проведения операции при остром панкреатите могут наступить осложнения в виде полиорганной недостаточности, панкреатогенного или септического шока.

Бывают и отдаленные последствия, то есть такие, которые наступают спустя время: псевдокисты, панкреатические свищи, хроническая форма панкреатита, сахарный диабет, диспепсии.

В послеоперационный период пациенту необходимое специальное питание. В первые двое суток показан голод. Затем постепенно вводится чай, протертые жидкие супы вегетарианского типа, разваренные каши, белковый омлет, приготовленный на пару, творог, сухарики. В первую послеоперационную неделю нельзя ничего другого.

Затем больной начинает принимать диету, которая прописывается всем больным с недугами пищеварительной системы. Физическая нагрузка определяется лечащим врачом. Зависит она от течения операции и от состояния больного.

Оперативное лечение острого панкреатита

Оперативному лечению острого панкреатита подвергаются 6-12 % больных. Показаниями к операции при остром пан­креатите служат: 1) панкреатогенный ферментативный перито­нит; 2) деструктивный панкреатит; 3) безуспешность консерва­тивного лечения в течение 36-48 ч, проявляющаяся в нарастании энзимной интоксикации, появлении симптомов разлитого перито­нита; .4) сочетание острого панкреатита с деструктивным холеци­ститом; 5) осложненный острый панкреатит (гнойный панкреатит, абсцесс сальниковой сумки, перфорация абсцесса в сальниковую сумку или в брюшную полость, флегмона забрюшинного простран­ства, аррозивное кровотечение, обтурационная желтуха).

Вследствие тяжести состояния больных и травматичности оперативное лечение при остром панкреатите осуществляется после стабилизации функций организма. По сро­кам выполнения операции подразделяются на ранние, поздние и отсроченные.

Ранние хирургические вмешательства производятся в первые 7-8 дней после начала заболевания: при перитоните, сочетании острого панкреатита с деструктивным холециститом, безуспеш­ности консервативной терапии.

Поздние операции выполняются через 2-4 недели после нача­ла заболевания, что совпадает с секвестрацией, расплавлением и абсцедированием некротически измененных очагов поджелудоч­ной железы и забрюшинной клетчатки.

К отсроченным относятся операции, проведенные в период стихания или купирования острого процесса в поджелудочной железе (спустя месяц и более после перенесенного приступа ост­рого панкреатита). Они направлены на предупреждение после­дующих рецидивов острого панкреатита.

Объем оперативного лечения острого панкреатита зависит от выраженно­сти и распространенности гнойно-некротического процесса в поджелудочной железе, наличия или отсутствия отграничения гнойно-деструктивных очагов от здоровых тканей, степени вос­палительных изменений в брюшной полости, сопутствующих за­болеваний желчевыводящей системы. Это определяется во время лапароскопии, транслапаротомной ревизии брюшной полости и поджелудочной железы.

При панкреатогенном ферментативном перитоните, установ­ленном во время лапароскопии, показано лапароскопическое дренирование брюшной полости с последующими перитонеаль­ным диализом и инфузией лекарственных веществ. Сущность лапароскопического дренирования состоит в подведении под контролем лапароскопа микроирригаторов к сальниковому отверстию и левому поддиафрагмальному пространству и более толстого дренажа через прокол брюшной стенки в левой подвздошной области в малый таз. По вариантам выполнения инфузия брюшной полости может быть фракционной и постоянной (как при лечении больных перитонитом). В состав диализирующих растворов входят антисептики (раствор фурацилина 1:5000; 0,02 % раствор хлоргексидина), антипротеазы, антибиотики, ци­тостатики, растворы глюкозы (10-40 %), Рингера-Локка, Дарроу и т. д. Перитонеальный диализ позволяет эффективно удалять токсические и вазоактивные вещества. Однако он целесообразен лишь при использовании 6-30 л диализата в сутки и только в первые 48-72 ч после начала заболевания. Метод не целесообра­зен при билиарном панкреатите, жировом панкреонекрозе.

Инфузия лекарственных веществ в брюшную полость приме­няется при умеренно выраженном панкреатогенном панкреатите (в брюшной полости отсутствует или имеется небольшое количе­ство серозного, геморрагического экссудата). Она заключается во введении в брюшную полость до 4 раз в сутки 200-300 мл инфузата, содержащего 100-150 мл 0,25 % раствора новокаина, 100 мл раствора Рингера-Локка, Дарроу, изотонического раствора на­трия хлорида, антибиотиков., ингибиторов протеаз, цитостатиков.

При оперативном лечении острого панкреатита поджелудочная железа становится доступ­ной осмотру после рассечения желудочно-ободочной связки. Для оценки состояния задней поверхности тела и хвоста поджелу­дочной железы рассекается покрывающая ее брюшина по ниж­нему краю левее от средней линии тела, а головки - вдоль нисхо­дящего колена двенадцатиперстной кишки (по Кохеру) с после­дующей мобилизацией железы. Одновременно обследуется парапанкреатическая клетчатка.

В случае обнаружения отечной формы панкреатита во время лапаротомии окружающая железу клетчатка инфильтрируется раствором новокаина (0,25-0,5 % - 100-200 мл) с антибиотика­ми, ингибиторами протеаз, цитостатиками. Дополнительно в ко­рень брыжейки поперечной ободочной кишки вводится микро­ирригатор для последующих инфузий новокаина, антиферментных препаратов и других средств 3-4 раза в сутки. К сальнико­вому отверстию подводится дренаж через прокол в правом под­реберье. Накладывается холецистостома.

Больным панкреонекрозом с наличием крупных очагов некро­за (2-3), имеющим хорошо выраженный демаркационный вал, показано выполнение панкреатонекрсеквестрэктомии в сочета­нии с абдоминизацией поджелудочной железы, дренированием сальниковой сумки, забрюшинного пространства и брюшной по­лости, декомпрессией желчных путей (холецистостома или наружное дренирование холедоха). Как правило, опера­ция производится на 3-5-й неделе заболевания, т. е. при четком отграничении нежизнеспособных тканей, их отторжении и осумковании. Остаточные полости после некрсеквестрэктомии долж- ны хорошо дренироваться, что достигается преимущественным использованием метода проточного диализа с активной аспира­цией.

Абдоминизация поджелудочной железы - мобилизация (вы­деление) ее тела и хвоста из парапанкреатической клетчатки - направлена на предупреждение распространения ферментов и продуктов распада на забрюшинную клетчатку, а также отграни­чение некротического процесса в поджелудочной железе и саль­никовой сумке.

Сальниковая сумка чаще дренируется по способам А. А. Шалимова, А. Н. Бакулева, А. В. Мартынова.

По методу А. А. Шалимова один дренаж подводится к голов­ке поджелудочной железы через сальниковое отверстие либо пе­ченочно-желудочную связку из прокола брюшной стенки в пра­вом подреберье. Второй дренаж располагается в области хвоста железы и выводится через желудочно-ободочную связку и кон­трапертуру в левом подреберье. Модификацией метода является применение одной длинной трубки с множеством от­верстий (сквозной дренаж), обеспечивающей не только адекват­ное дренирование сальниковой сумки, но и позволяющей при не­обходимости производить ее замену.

Способ А. Н. Бакулева - А. А. Шалимова заключается в подшивании желудочно-ободочной связки к краям лапаротомного разреза в его верхней трети с подведением к поджелудочной же­лезе дренажей и тампонов.

Забрюшинное дренирование при оперативном лечении острого панкреатита производится в левой пояснич­ной области. Для этого мобилизуются левый изгиб и начальный отдел нисходящей ободочной кишки (рассекается переходная складка брюшины, а также диафрагмально-толстокишечная связ­ка и брюшина по нижнему краю поджелудочной железы). Затем тупо мобилизуют заднюю поверхность поджелудочной железы и через контрапертуру в поясничной области к ней подводят дре­наж (способ А. В. Мартынова - А. А. Шалимова). Дренаж распо­лагается спереди от преренальной фасции, ниже селезенки и кза­ди от угла толстой кишки. При дренировании по А. В, Мартыно­ву - А. А. Шалимову следует избегать проведения дренажа через левый боковой канал, так как в таком случае создаются условия для ферментативного затека по боковому каналу.

Часто некротическое поражение поджелудочной железы в по­слеоперационном периоде продолжает прогрессировать. Кроме того, на операции участки некроза не всегда могут быть выявле­ны. В ряде случаев это обусловливает необходимость выполне­ния релапаратомии.

В целях улучшения результатов лечения больных панкреонекрозом разработан метод динамической панкреатоскопии. Сущность его заключается в том, что после рассечения желудочно-ободочной связки, ревизии поджелудочной железы, некрсеквестрэктомии, дренирования сальниковой сумки, парапанкреатической клетчатки, подведения к поджелудочной железе большого сальника формируется лапаростомия с предварительной фикса­цией краев толстокишечной связки к париетальной брюшине. В послеоперационном периоде с интервалом 1-3 дня производится ревизия поджелудочной железы, забрюшинного пространства и при необходимости дополнительное удаление некротизированных тканей.

Для оперативного лечения больных панкреонекрозом может использоваться также метод программированного лаважа брюшной полости (лапаростомии) с периодической ревизией поджелудочной железы, некрсеквестрэктомией и промыванием брюшной полости.

В случае очагового жирового или геморрагического некроза без четкого отграничения очагов выполняются дренирование сальниковой сумки или брюшной полости в сочетании с абдоминизацией поджелудочной железы или без нее; оментопанкреатопексия.

У больных с обширным некрозом поджелудочной железы прбизводится резекция пораженной части или панкреатэктомия. Резекция показана в случае изолированного вовлечения в про­цесс указанных отделов поджелудочной железы или дессиминированного поражения всей поджелудочной железы мелкоочаго­выми участками некроза, гнойного панкреатита. Операция уст­раняет поступление токсинов в кровь и лимфу, предотвращает последующую аррозию сосудов, образование абсцессов й кист. Однако в 30-50 % случаев на операции не удается установить ис­тинную распространённость панкреонекроза, что обусловливает прогрессирование в послеоперационном периоде гнойно-некротических осложнений. Кроме того, при благоприятном исходе заболевания у значительной части больных развивается экзо- или эндокринная недостаточность.

Панкреатэктомия производится у лиц с тотальным некрозом поджелудочной железы. При ее выполнении остается небольшой участок поджелудочной железы у двенадцатиперстной кишки. Осложнение панкреонекроза некрозом стенки двенадцатиперст­ной кишки служит показанием к тотальной дуоденопанкреатэктомии. Недостаток как резекции поджелудочной железы, так и панкреатэктомии заключается в травматичности и связанной с ней высокой послеоперационной летальности.

При распространенном геморрагическом панкреонекрозе и невозможности выполнения радикальной операции осуществляется криодеструкция поджелудочной железы. В ходе криодеструкции участки некроза поджелудочной железы подвергаются воздействию сверхнизких температур (-195 °С с экспозицией I- 2 мин). В дальнейшем они замещаются соединительной тканью, что предупреждает аутолиз. По области выполнения криодест­рукция разделяется на тотальную, проксимальную и дистальную.

Сочетание острого панкреатита с патологией желчного пузы­ря и желчных путей предполагает выполнение соответствующих операций как на поджелудочной железе, так и на желчевыводяшей системе: холецистэктомии, холедохолитотомии с наружным дренированием желчных путей, холецистостомии, У больных с органическими заболеваниями большого дуоденального сосочка для разрешения внутрипротоковой гипертензии и предотвраще­ния прогрессирования деструктивных изменений в железе произ­водится эндоскопическая папиллосфинктеротомия или трансдуо­денальная папиллосфинктеротомия (пластика). При воспали­тельных или функциональных нарушениях большого дуоденаль­ного сосочка используются методы декомпрессии панкреатиче­ского протока, не сопровождающиеся разрушением структуры сфинктера Одди, - одномоментная или пролонгированная де­компрессия путем глубокой катетеризации главного панкреати­ческого протока с последующей активной аспирацией секрета поджелудочной железы.

Для устранения ферментативного разрушения ацинозных кле­ток в комплекс оперативного лечения ост­рого панкреатита включается и внутрипротоковое пломбирование ее выводной системы. Оно предполагает введение в главный проток железы через его устье как эндоскопически, так и в ходе лапаротомии различных клеевых композиций на основе кремнийорганических соединений - силиконов, панкреасила и т. д. с добавлением антибиотиков, цитостатиков.

Объем оперативного лечения острого панкреатита расширяется в случае развития его осложнений. Так, при гнойных ослож­нениях производится вскрытие абсцесса поджелудочной железы, забрюшинной флегмоны с секвестрэктомией, санацией и дренированием сальниковой сумки и брюшной полости.

При сдавлении воспалительным инфильтратом двенадцати­перстной кишки накладывается гастроэнтероанастомоз. При нек­розе стенки желудка и двенадцатиперстной кишки, начального отдела тощей кишки вследствие расплавления поджелудочной железы и нагноения кист дефекты стенок ушиваются, кишечник интубируется назогастрально или через гастростому на протяже­нии не менее 50 см дистальнее места перфорации. В послеопера­ционном периоде через дренаж проводят энтеральное питание. Глубокое расположение дренажа предотвращает ретроградное поступление введенных растворов и смесей до уровня дефекта стенки кишечника и выталкивание зонда. При некрозе толстой кишки формируется двухствольный противоестественный задний проход проксимальнеє дефекта.

При аррозионном кровотечении операция включает лигиро­вание кровоточащего сосуда с адекватным дренированием очагов поражения» резекцию поджелудочной железы в ряде случаев со спленэктомией, перевязку кровоточащих сосудов на протяжении. В критических ситуациях допустима тугая тампонада места аррозии.

В послеоперационном периоде проводится комплексное консервативное лечение острого панкреатита.

Летальность при оперативном лечении больных деструктивными формами острого панкреатита достигает 50-85 % и 98- 100 % при молниеносном течении заболевания.

surgeryzone.net

Операция при панкреатите, хирургическое (оперативное) лечение поджелудочной железы

Опубликовано: 15 октября 2014 в 10:28

Острый панкреатит - это воспаление поджелудочной железы, при котором происходит повреждение и разрушение ее тканей. Почему возникает это воспаление? Причина – заболевания, из-за которых нарушается отток сока из поджелудочной железы, и увеличивается внутрипотоковое давление.

История болезни при панкреатите может начаться с болезни желудка, желчного пузыря и двенадцатиперстной кишки, а также спазмов сфинктеров поджелудочной железы, ее опухоли, обратного заброса сока, непроходимости протоков, нарушенного кровообращение в железе. Это заболевание могут спровоцировать травмы, инфекции, токсины и аллергены. Острый приступ иногда возникает как реакция на алкоголь, жирную и белковую пищу в большом количестве.

Панкреатит – опасное для жизни пациента заболевание, поэтому задача врачей – не только облегчение болей у пациента, но и предупреждение тяжелых осложнений. Поэтому в некоторых случаях требуется оперативное лечение, то есть хирургия. Но к операции при этом заболевании врачи прибегают только в крайних случаях, потому что любое оперативное вмешательство, в том числе в такой важный орган, как поджелудочная железа, не может обойтись без последствий.

Если установлен диагноз «острый панкреатит», больного госпитализируют в хирургическое отделение, где ему назначается необходимое лечение. При этом учитывается история болезни, наличие осложнений и другие факторы развития заболевания.

При некротической и интерстициальной форме заболевания обычно назначается консервативная терапия, то есть, без хирургии. Но в некоторых случаях интерстициального панкреатита хирургическое вмешательство является приоритетным способом лечения. В случае гнойно-некротического панкреатита хирургического лечения не избежать, так как операция при этом - единственный способ избавить больного от проблемы.

Хирургия поджелудочной железы – необходимый метод лечения, который может быть применен по определенным показателям даже на раннем периоде, с отсрочкой на некоторый период. Показаниями к оперативному вмешательству могут являться сильнейшие боли, прогрессирование заболевания, механическая желтуха, конкременты в желчном пузыре и желчных протоках.

Если доктор принимает решение делать операцию на поджелудочной железе, то ее проводят на второй день после интенсивной подготовки к хирургическому вмешательству. Цель оперативного лечения панкреатита – устранение болей, сохранение естественных функций поджелудочной железы, освобождение организма от ядовитых продуктов распада и профилактика осложнений (свищей, псевдокист, гнойных осложнений, панкреатического плеврита и асцита).

Хирургическая операция делает стабильным патологический процесс, то есть замедляет прогрессирование заболевания, но она, к сожалению, не может полностью устранить воспаление в поджелудочной железе. Хорошим результатом хирургического вмешательства при панкреатите считается уменьшение болей на 2-3-и сутки после операции, увеличение количества мочи, улучшение движения крови.

При локализации воспаления при операции проводится резекция (удаление части) поджелудочной железы. В отдельных случаях удаляется и селезенка. Если панкреатит мелкоочаговый, дополнительно удаляются очаги некроза. При обширных поражениях тканей железы удаляют наиболее пораженные участки, чтобы снизить интоксикацию организма продуктами распада и ферментами.

Хирургическое лечение панкреатита противопоказано при прогрессирующем падении у больного артериального давления, не устраняющемся шоке, не выделении мочи, повышении уровня содержания ферментов, высоком уровне глюкозы в моче (более 140 мг%), невозможности восстановить объем крови в организме.

Стандартный подход к лечению этой болезни подразумевает консервативную тактику, которая обычно оказывается весьма эффективной. Однако у 15-20% больных острым панкреатитом могут наблюдаться признаки гнойно-деструктивной патологии в поджелудочной железе, что показывает на необходимость хирургического вмешательства. Обычно эти признаки проявляются на 7-14 день после обострения заболевания.

Диагностические признаки гнойного панкреатита:

• ухудшение общего состояния пациента, сохранение или усиление лихорадки;
• при пальпации обнаруживается плотный инфильтрат в парапанкреатической области;
• сдвиг влево в лейкоцитарной формуле;
• гипергликемия;
• на рентгене - полости с содержанием газа;
• на УЗИ - полости с содержанием жидкости.

Показания к операции при панкреатите

Исходя из истории болезни, проводится ревизия всей парапанкреатической области и максимальной санации - дренирование всех гнойников. При необходимости, возможно проведение ограниченной некросеквестрэктомии. В случае нарушения подачи желчи в 12-типерстную кишку, история болезни показывает необходимость, непосредственно во время операции, определиться с целесообразностью проведения холецистостомии. При этом радикальных хирургических вмешательств лучше всего избежать вследствие тяжелого общего состояния пациента, оперативное лечение ЖКБ и других заболеваний желчного пузыря лучше всего отложить на потом. Не следует стремиться к однократному вскрытию всех гнойников поджелудочной железы из-за опасности возникновения обильных кровотечений.

У большинства больных отмечается постепенное созревание гнойных полостей в забрюшинном пространстве, что может потребовать бурсостомии, плановой санации области поджелудочной железы в динамике. Остается спорным вопрос об ушивании наглухо брюшной полости с фиксированием бурсостомы. Послеоперационное история болезни пациента предусматривает регулярное промывание забрюшинного пространства. При необходимости через 1-2 суток производится повторная плановая санация очагов нагноения. Обширное гнойное поражение в тяжелых случаях может потребовать до 8-10 повторных плановых хирургических вмешательств данного типа. Дренирование около панкреатической клетчатки производят через поясничную область.

Летальность при остром гнойном панкреатите составляет около 9-10%. Обычная консервативная тактика в большинстве случаев оказывается достаточно эффективной. Операция требуется в 15-20%. Почти в 50% случаев острая форма болезни перерождается в хроническую.

zhkt.guru

Хирургическое лечение острого панкреатита на стадии обострения заболевания

Поджелудочная железа - это орган, отвечающий за две важнейшие функции: выработку инсулина и секрецию большей части пищеварительных ферментов. Воспаление этого органа называют панкреатитом. Пищеварительные ферменты, находящиеся в клетках, в обычных условиях имеют инактивированное состояние. Но воздействие различных факторов может привести к их активации, и тогда запускается процесс переваривания паренхимы поджелудочной железы, а также собственных тканей организма. Из-за воспаления железы, а также выхода в кровь пищеварительных ферментов, организм поражается тяжелейшей интоксикацией. В течение последних лет наблюдается увеличение случаев этого заболевания. Специалисты могут назначить медикаментозное, либо хирургическое лечение острого панкреатита.

Каковы причины развития болезни

1. Желчекаменная болезнь;
2. Алкогольная интоксикация;
3. Травмы;
4. Болезни двенадцатиперстной кишки;
5. Наследственное нарушение обмена веществ, заболевания соединительной ткани.

В некоторых случаях может наблюдаться послеоперационный панкреатит, причиной развития которого являются операции, сделанные на органах системы пищеварения, таких как резекция желудка, вмешательства, проведенные на двенадцатиперстной кишке, удаление желчного пузыря.Подобное нарушение (энзимопатия) развивается из-за местных патологий тканей железы, которые могут быть вызваны сдавливанием, либо иным видом травмирования в ходе операции. Это своеобразный ответ органа на столь «жесткое» воздействие на его ткани.

Клиническая картина острого панкреатита

При остром панкреатите симптомы зависят от формы заболевания, периода его развития и от того, насколько тяжела системная реакция организма на воспаление. Для начального периода болезни, характерны жалобы больных на непрекращающиеся резкие боли, локализованные в эпигастральной области и отдающие в спину, то есть опоясывающие. Кроме того, наблюдается многократная рвота и тошнота.Человек может ощущать сильную боль, как в правой, так и в левой части живота. Четкая связь боли с процессом, локализованным в поджелудочной железе, отсутствует. Алкогольный панкреатит может вызвать болевые ощущения спустя 12-48 часов после опьянения. При холецистопанкреатите (билиарном) боль может дать о себе знать после обильной пищи. Острый панкреатит может протекать без боли, но при этом наблюдается резко выраженный синдром системной реакции вплоть до нарушений сознания, однако такие случаи очень редки.Данное заболевание представляет серьезную опасность для человека. Состояние больного могут еще более усугубить осложнения острого панкреатита. Это:

• Забрюшинная флегмона;
• Разлитой перитонит;
• Киста, псевдокиста поджелудочной железы;
• Абсцесс;
• Сахарный диабет;
• Тромбоз сосудов брюшной полости;
• Свищи.

Обычно лечение при остром панкреатите проходит в условиях госпитализации, ни в коем случае нельзя медлить с обращением к специалистам, поскольку болезнь чревата очень серьезными последствиями.

Как устанавливается диагноз

Современная диагностика острого панкреатита проводится при помощи обследования, которое включает:

• Общий анализ крови, позволяющий выявить наличие воспалительного процесса;
• Биохимический анализ крови, выявляющий повышенный уровень ферментов железы;
• Анализ мочи, амилаза в моче является свидетельством панкреатита;
• Патологий поджелудочной железы, а также изменения других органов брюшной полости выявляется при помощи УЗИ;
• ЭГДС (гастроскопия);
• Рентгеногафия;
• ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангипанкреатография);
• Анализ кала.

Если пациенту показано медикаментозное лечение острого панкреатита, то оно обязательно сопровождается голодной диетой. Купирование болевого синдрома обеспечивают приемом анальгетиков. Так же назначается внутривенное капельное введение коллоидных, либо солевых растворов и прием препаратов - ингибиторов протеолитических ферментов, которые блокируют ферментную активность.

Показанием хирургического лечения острого панкреатита является

1. Сочетание панкреатита с деструктивным холециститом в острой форме;
2. Невозможность провести дренирование брюшной полости по средствам лапароскопии;
3. Панкреатогенный перитонит;
4. Осложнения заболевания.

Хирургическое вмешательство

Тактика хирургического лечения острого панкреатита зависит от того, насколько глубоким анатомическим изменениям подверглась сама поджелудочная железа. Основным методом лечения является лапароскопия, применение которой избавляет от необоснованной лапаротомии. С помощью данного метода обеспечивается дренирование, наиболее эффективное лечение, а также обосновывается показание при панкреатите операции - лапаротомии.

Виды вмешательства

• Устанавливаются дренажи, и проводится перитонеальный лаваж-диализ, позволяющий удалить вазоактивные и токсичные вещества.
• Резекция поджелудочной железы - исключает возможность кровотечения и эрозии сосудов, а также образование абсцесса.
• Операция «множественной стомы» (Лоусона).

Стоит отметить, что операции при остром панкреатите не всегда исключают риск появления гнойных осложнений. В некоторых случаях, требуется повторное хирургическое вмешательство, что может угрожать жизни человека.

Операция при остром панкреатите является необходимой неотложной мерой, если возникло распространeнное поражение поджелудочной железы или тяжелые осложнения болезни. Перед проведением хирургического вмешательства необходимо определить масштаб поражения органа. Степень патологических изменений тканей поджелудочной железы играет решающую роль.

Показания к вмешательству

Целесообразность проведения операции определяет врач, однако главным показанием является некроз тканей поджелудочной железы, распространение которого может привести к смерти больного. Хирургическое лечение также применяют в следующих случаях:

• если прогрессирует гнойный абсцесс органа;
• при панкреатите, который сопровождается образованием кисты;
• если инфицирование железы провоцирует возникновение перитонита;
• при полном отмирании тканей и потери функций органа.

При помощи операции удается предотвратить опасные последствия и сохранить жизнь пациенту.

Виды операций

Этиопатогенетические подходы помогают врачу разрабатывать грамотный алгоритм действий, когда присутствует распространяющееся поражение поджелудочной железы.

Госпитальная хирургия выделяет несколько способов оперативного вмешательства при . Часто используемые методы:

• Дистальная резекция. Представляет собой частичное удаление. При этом производится иссечение только тела и хвоста органа. Данный вид вмешательства необходим в тех случаях, когда инфицирование затронуло только некоторую часть тканей при панкреатите.
• Субтотальное удаление. При таком оперативном вмешательстве производят резекцию не только тела и хвоста, но и некоторой части головки. Сохраняют лишь незначительный участок, который располагается в непосредственной близости к двенадцатиперстной кишке.
• Некрсеквестрэктомия. Такой вид операции при остром панкреатите проводится только под тщательным контролем УЗИ. Производят прокол жидкостных образований поджелудочной железы и с помощью дренажей осуществляют отток содержимого.

Доступ к очагу возможен с применением лапаротомных и эндоскопических методов. Второй подход является менее инвазивным, чем первый.

Питание после операции

В ходе послеоперационной терапии панкреатита важен кардинальный пересмотр рациона. В первые 2 дня любая еда полностью исключается. Затем в течение 7-10 дней предусмотрено специальное меню с включением в рацион слабозаваренного чая, супов из овощей в протертом виде, а также безмолочных каш, омлета на пару, сухарей и небольшого количества творога.

Восполнение недостатка ферментов осуществляется с помощью препаратов, которыми дополняют каждый прием пищи. Применяется стандартная диета при панкреатите после периода восстановления.

Возможные последствия

Последствия после операции при панкреатите не являются редкостью, особенно когда присутствует инфицированная псевдокиста.

При недостатке ферментативного компонента происходит тяжелое нарушение пищеварительной функции. Более подробно .

Любая погрешность в диете может спровоцировать отмирание оставшейся ткани.

Послеоперационные осложнения

Самые распространенные осложнения после операции при остром панкреатите:

• Гнойный перитонит. Происходит при инфицировании клетчатки. Распространение гнойно-некротических масс в забрюшинном пространстве может привести к летальному исходу. Такое последствие возможно и при неправильном подходе к лапаротомии.
• Обострение болезни Гиршпрунга. При длительном хроническом течении патологий толстого кишечника иссечение некоторых фрагментов поджелудочной железы приводит к стойким запорам.
• Панкреатический шок. Острый патологический процесс, сопровождающийся воздействием эндотоксинов, которые приводят к некрозу оставшейся части органа. Провоцирует минимизацию микроциркуляторных свойств крови. При этом падает артериальное давление. При асептическом характере панкреонекроза эндотоксинами выступают собственные ферменты железы, которые агрессивно воздействуют на орган, провоцируя образование очага воспаления.

Дополнительным осложнением является сахарный диабет.

Как уже указывалось выше (см. раздел 10.9.) показаниями к оперативному лече­

нию являются осложнения панкреонекроза:

· - ферментативный или гнойный перитонит,

· - оментобурсит,

· - острые постнекротические кисты,

· - скопление жидкости в забрюшинной клетчатке,

· - септическая флегмона парапанкреатической клетчатки,

· - абсцесс поджелудочной железы или сальниковой сумки,

· - билиарная гипертензия (папиллостеноз и др.), обтурационная желтуха (вклинен­

· ный конкремент в ампулу БДС), холангит,

· - высокая тонкокишечная непроходимость,

· - профузные аррозивные кровотечения в очаге панкреонекроза и др.

Из множества предложенных операций в настоящее время при остром панкреати-

те/панкреонекрозе применяют диагностическую лапароскопию, в т.ч. в сочетании с

лапароскопическим дренированием брюшной полости, лапароцентез, пункционные

хирургические вмешательства под контролем ультразвука, лапаротомию, в т.ч. в со­

четании с некрсеквестрэктомией, люмботомию.

Виды хирургических вмешательств

Резекцию поджелудогной железы при панкреонекрозе выполняют по строгим

показаниям. В случае полного (на всю толщину органа) некроза в области хвоста

и/или тела поджелудочной железы и стабильном состоянии больного абсолютно

показана корпорокаудальная резекция поджелудочной железы единым блоком с

селезёнкой (или с её сохранением).

Важнейший этап оперативных вмешательств, выполняемых в ранние сроки

заболевания у больных со стерильным панкреонекрозом - устранение патологии жёлчных путей.

При деструктивном холецистите показана холецистэктомия, а при

билиарной гипертензии (синдром механической желтухи, ультразвуковые

признаки внепечёночной жёлчной гипертензии) и невозможности выполнения

эндоскопической папиллотомии и литоэкстракции до лапаротомии - декомпрессия

жёлчного пузыря путём холецистостомии. При ЖКБ, как причине развившегося

панкреонекроза, отсутствии выраженных инфильтративных изменений в гепато-

дуоденальной зоне, стабильном общем состоянии больного во время основного

этапа хирургического вмешательства обосновано выполнение симультанной холе-

цистэктомии.

Некрэктомию (удаление некротизированных тканей в пределах кровоснабжа-

емых зон, связанных с паренхимой органа) или секвестрэктомию (удаление

свободно лежащих некротических тканей в пределах погибших тканей) выполняют

путём осторожной и дозированной дигитоклазии для предотвращения аррозив-

ных кровотечений из артерий и вен мезентериального бассейна, которые связаны

с большой кровопотерей и высокой летальностью. В этой связи целесообразно

использование вакуум-аспираторов.

Дренирующие операции.

«Закрытые» методы дренирующих операций показаны при ограниченных

(мелко- и крупноочаговых) формах стерильного и инфицированного панкрео-

некроза, сопровождающихся формированием в забрюшинном пространстве или

брюшной полости объёмных жидкостных образований, не предполагающих

крупномасштабной секвестрации.

«Полуоткрытый» метод дренирования забрюшинной клетчатки при пан-

креонекрозе предполагает установку в зоны некроза и инфицирования трубчатых

многоканальных (активных) дренажных конструкций в сочетании с резиново-

марлевыми «сигарными» дренажами Пенроза-Микулича (резиново-марлевым

тампоном). В этих условиях операционную рану ушивают наглухо, а

комбинированную конструкцию «твёрдого» (трубчатого) и «мягкого» (Пенроза-Микулича)

дренажей выводят через широкую контрапертуру в пояснично-боковых областях

или люмботомные раны.

2. Параректальные свищи, клиника, диагностика, классификация, методы оперативного лечения.

Парапроктит (параректальный абсцесс) - острое или хроническое вос­

паление параректальной клетчатки. На его долю приходится около 30 %

всех заболеваний, процесс поражает примерно 0,5 % населения. Мужчины

страдают в 2 раза чаще женщин, заболевают в возрасте 30-50 лет.

Этиология и патогенез. Парапроктит возникает в результате попадания в

параректальную клетчатку микрофлоры (стафилококк, грамотрицательные

и грамположительные палочки). При обычном парапроктите чаще всего вы­

являют полимикробную флору. Воспаление с участием анаэробов сопрово­

ждается особо тяжелыми проявлениями заболевания - газовой флегмоной

клетчатки таза, гнилостным парапроктитом, анаэробным сепсисом. Специ­

фические возбудители туберкулеза, сифилиса, актиномикоза очень редко

являются причиной парапроктита.

Пути инфицирования очень разнообразны. Микробы попадают в пара­

ректальную клетчатку из анальных желез, открывающихся в анальные пазу­

хи. При воспалительном процессе в анальной железе ее проток перекрыва­

ется, в межсфинктерном пространстве образуется абсцесс, который проры­

вается в перианальное или параректальное пространство. Переход процесса

с воспаленной железы на параректальную клетчатку возможен также лим-

фогенным путем.

В развитии парапроктита определенную роль могут играть травмы сли­

зистой оболочки прямой кишки инородными телами, содержащимися в ка­

ле, геморрой, анальные трещины, неспецифический язвенный колит, бо­

лезнь Крона, иммунодефицитные состояния.

Классификация парапроктитов

I. Острый парапроктит.

1. По этиологическому принципу: обычный, анаэробный, специфиче­

ский, травматический.

2. По локализации гнойников (инфильтратов, затеков): подкожный,

ишиоректальный, подслизистый, пельвиоректальный, ретроректальный.

II. Хронический парапроктит (свищи прямой кишки).

1. По анатомическому признаку: полные, неполные, наружные, внутрен­

2. По расположению внутреннего отверстия свища: передний, задний,

3. По отношению свищевого хода к волокнам сфинктера: интрасфинк-

терный, транссфинктерный, экстрасфинктерный.

По степени сложности: простые, сложные.

Острый парапроктит характеризуется быстрым развитием процесса.

Клиническая картина и диагностика . Клинически парапроктит проявля­

ется довольно интенсивными болями в области прямой кишки или промеж­

ности, повышением температуры тела, сопровождающимся ознобом, чувст­

вом недомогания, слабости, головными болями, бессонницей, исчезнове­

нием аппетита. Обширная флегмона параректальной клетчатки ведет к вы­

раженной интоксикации, развитию синдрома дисфункции жизненно важ­

ных органов, угрожающей переходом в полиорганную недостаточность и

сепсис. Больные испытывают недомогание, слабость, головные боли, бес­

сонницу, исчезновение аппетита. Нередко появляются задержка стула, те-

незмы, дизурические явления. По мере скопления гноя боли усиливаются,

становятся дергающими, пульсирующими. Если своевременно не произво­

дят вскрытие гнойника, то он прорывается в смежные клетчаточные про­

странства, прямую кишку, наружу через кожу промежности.

Прорыв гнойника в прямую кишку является следствием расплавления ее

стенки гноем припельвиоректальном парапроктите. Образуется

сообщение полости гнойника с просветом прямой кишки (неполный внут­

ренний свищ).

При прорыве гноя наружу (на кожу промежности) формируется наруж­

ный свищ. Боли стихают, снижается температура тела, улучшается общее

состояние больного.

Прорыв гнойника в просвет прямой кишки или наружу очень редко при­

водит к полному выздоровлению больного. Чаще образуется свищ прямой

кишки (хронический парапроктит).

Рецидивирующий парапроктит проявляется наличием ремис­

сий, когда наступает, казалось бы, полное выздоровление больного (исчеза­

ют боли, нормализуется температура тела, рана заживает). Затем возникает

обострение с клинической картиной острого параректального абсцесса.

Подкожный парапроктит - наиболее часто встречающаяся фор­

ма заболевания (до 50 % всех больных парапроктитом). Характерны острые,

дергающие боли, усиливающиеся при движении, натуживании, дефекации;

наблюдается дизурия. Температура тела достигает 39 "С, часто возникают

ознобы. При осмотре выявляют гиперемию, отечность и выбухание кожи на

ограниченном участке вблизи ануса, деформацию анального канала. При

пальпации этой зоны отмечается резкая болезненность, иногда определяют

флюктуацию. Пальцевое исследование прямой кишки вызывает усиление

болей. Однако под обезболиванием его целесообразно провести, так как это

дает возможность определить размеры инфильтрата на одной из стенок пря­

мой кишки вблизи анального канала и принять решение о способе лечения.

Ишиоректальный парапроктит встречается у 35-40 % боль­

ных. Вначале появляются общие признаки гнойного процесса, характерные

для синдрома системной реакции на воспаление с резким повышением тем­

пературы тела, ознобом, тахикардией и тахипноэ, высоким содержанием

лейкоцитов в крови. Наряду с этим отмечаются слабость, нарушение сна,

признаки интоксикации. Тупые боли в глубине промежности становятся

острыми, пульсирующими. Они усиливаются при кашле, физической на­

грузке, дефекации. При локализации гнойника спереди от прямой кишки

возникает дизурия. Лишь через 5-7 дней от начала болезни отмечают уме­

ренную гиперемию и отечность кожи промежности в зоне расположения

гнойника. Обращают на себя внимание асимметрия ягодичных областей,

сглаженность полулунной складки на стороне поражения. Болезненность

при пальпации кнутри от седалищного бугра умеренная. Весьма ценным в

диагностике ишиоректальных гнойников является пальцевое исследование

прямой кишки. Уже в начале заболевания можно определить болезненность

и уплотнение стенки кишки выше прямокишечно-заднепроходной линии,

сглаженность складок слизистой оболочки прямой кишки на стороне пора­

Подслизистый парапроктит наблюдается у 2-6% больных с

острым парапроктитом. Боли при этой форме заболевания весьма умерен­

ные, несколько усиливаются при дефекации. Температура тела субфебриль-

ная. Пальпаторно определяют выбухание в просвете кишки, в зоне гнойни-

ка, резко болезненное. После самопроизвольного прорыва гнойника в про­

свет кишки наступает выздоровление

Пельвиоректальный парапроктит - наиболее тяжелая форма

заболевания, встречается у 2-7 % больных с острым парапроктитом. Вна­

чале отмечаются общая слабость, недомогание, повышение температуры те­

ла до субфебрильной, озноб, головная боль, потеря аппетита, ноющие боли

в суставах, тупые боли внизу живота. При абсцедировании инфильтрата

пельвиоректальной клетчатки (через 7-20 дней от начала заболевания) тем­

пература тела становится гектической, выражены симптомы гнойной ин­

токсикации. Боли становятся более интенсивными, локализованными, от­

мечаются тенезмы, запор, дизурия. Болезненности при пальпации промеж­

ности нет. Диагноз может быть подтвержден УЗИ, компьютерной или маг­

нитно-резонансной томографией. Без инструментальных исследований ди­

агноз поставить трудно до тех пор, пока гнойное расплавление мышц тазо­

вого дна не приведет к распространению воспалительного процесса на се-

далищно-прямокишечную и подкожную жировую клетчатку с появлением

отека и гиперемии кожи промежности, болезненности при надавливании в

этой области. Во время пальцевого исследования прямой кишки можно об­

наружить инфильтрацию стенки кишки, инфильтрат в окружающих кишку

тканях и выбухание его в просвет кишки. Верхний край выбухания пальцем

не достигается

Ретроректальный парапроктит наблюдается у 1,5-2,5 % всех

больных парапроктитом. Характерны интенсивные боли в прямой кишке и

крестце, усиливающиеся при дефекации, в положении сидя, при надавли­

вании на копчик. Боли иррадиируют в область бедер, промежность. При

пальцевом исследовании прямой кишки определяют резко болезненное вы­

бухание ее задней стенки. Из специальных методов исследования применя­

ют ректороманоскопию, которая информативна при пельвиоректальном па-

рапроктите. Обращают внимание на гиперемию и легкую кровоточивость

слизистой оболочки в области ампулы, сглаживание складок и инфильтра­

цию стенки, внутреннее отверстие свищевого хода при прорыве гнойника в

просвет кишки. При других формах эндоскопия не нужна.

Лечение. При остром парапроктите проводят хирургическое лечение.

Операция заключается во вскрытии и дренировании гнойника, ликвидации

входных ворот инфекции. Операцию выполняют под общим обезболивани­

ем. После обезболивания (наркоз) устанавливают локализацию пораженной

пазухи (осмотр стенки кишки с помощью ректального зеркала после введе­

ния в полость гнойника раствора метиленового синего и раствора перекиси

водорода). Если прорыв абсцесса произошел наружу через кожу, то хоро­

шего его дренирования, как правило, не наступает. При подкожном пара-

проктите его вскрывают полулунным разрезом, гнойную полость хорошо

ревизуют пальцем, разделяют перемычки и ликвидируют гнойные затеки.

Пуговчатым зондом проходят через полость в пораженную пазуху и иссека­

ют участок кожи и слизистой оболочки, образующие стенку полости вместе

с пазухой (операция Габриэля).

При подкожно-подслизистом парапроктите разрез можно произвести в

радиальном направлении - от гребешковой линии через пораженную

анальную крипту (входные ворота инфекции) на перианальную кожу. Затем

иссекают края разреза, пораженную крипту вместе с внутренним отверсти­

ем свища. На рану накладывают повязку с мазью, вводят газоотводную,

трубку в просвет прямой кишки.

При ишиоректальном и пельвиоректальном парапроктитах подобное хи­

рургическое вмешательство невозможно, поскольку при этом будет пересе-

чена большая часть наружного сфинктера. В подобных случаях производят

вскрытие гнойника полулунным разрезом, тщательно обследуют полость

его и вскрывают все гнойные затеки, рану промывают раствором перекиси

водорода и рыхло тампонируют марлевым тампоном с диоксидиновой