Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

ГОУ ДПО «САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ»

КАФЕДРА ДЕТСКОЙ ПСИХИАТРИИ, ПСИХОПАТИИ И МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ

ТЕМА РЕФЕРАТА:

РАССТРОЙСТВА АДАПТАЦИИ. СОМАТОФОРМНЫЕ РАССТРОЙСТВА

ИСПОЛНИТЕЛЬ: СТОЛЬНИКОВА Ю.Н.

МЕСТО РАБОТЫ: ГУЗ

«ОБЛАСТНАЯ ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКАЯ

БОЛЬНИЦА № 5»

МАГНИТОГОРСК, 2008 ГОД.

ВВЕДЕНИЕ

Вся история психиатрии является свидетелем того, что практически всегда объектом изучения психиатров были психотические формы психической патологии и органическая патология, как наиболее клинически выраженные заболевания, приводящие к наиболее грубым формам дезадаптации и требующие неотложных мер по лечению и предотвращению осложнений. Естественно, что зачастую не замечались, игнорировались, а, возможно, и не толковались как таковые многие клинически не выраженные, аморфные, не типичные, имеющие совершенно иной стереотип развития непсихотические формы психической патологии. Сегодня их принято обозначать как пограничные (малые) психические расстройства - неврозы, невротические реакции и состояния, личностные расстройства, поведенческие проявления, расстройства адаптации, соматоформные расстройства, психосоматические расстройства.

РАССТРОЙСТВА АДАПТАЦИИ

Определение расстройств адаптации, этиология

Расстройства адаптации (F43.2) по МКБ-10 характеризуются состоянием субъективного дистресса и эмоциональными нарушениями, возникающими в период адаптации к значительному изменению в жизни или стрессовому событию и создающим трудности для жизнедеятельности. Стрессовое событие может нарушить целостность социальных связей индивида или систему социальной поддержки и ценностей (миграция, статус беженца) либо внести изменения в жизнь (поступление в учебное заведение, начало или окончание профессиональной деятельности, неудача в достижении желаемой цели и пр.). Индивидуальная предрасположенность, уязвимость имеют значение, однако расстройство адаптации возникает именно в ответ на травмирующий фактор. Так, к примеру, чаще расстройства адаптации встречаются у лиц с крайне высокой личностной тревожностью, с серьезными соматическими заболеваниями, инвалидов, лиц, потерявших родителей в раннем детстве или испытывавших недостаток материнской заботы. Расстройства адаптации наиболее характерны для подросткового возраста, что, однако, не исключает возможности их возникновения в любом возрасте. Большинство симптомов ослабевает со временем без лечения, особенно после окончания действия стрессора; при варианте с возможным хроническим течением существует риск вторичной депрессии, тревоги и злоупотребления психоактивными веществами.

Диагностика расстройств адаптации

Расстройства адаптации диагностируются при соответствии состояния следующим критериям:

1) идентифицированный психосоциальный стресс, не достигающий чрезвычайного или катастрофального размаха, симптомы появляются в течение месяца;

2) отдельные симптомы (за исключением бредовых и галлюцинаторных), соответствующие критериям аффективных (F3), невротических, стрессовых и соматоформных (F4) расстройств и нарушений социального поведения (F91), не соответствующие полностью ни одному из них;

3) симптомы не превышают по длительности 6 месяцев с момента прекращения действия стресса или его последствий за исключением затяжных депрессивных реакций (F43.21).

Симптомы могут варьировать по структуре и тяжести. Расстройства адаптации в зависимости от доминирующих в клинической картине проявлений дифференцируются следующим образом:

F43.20 кратковременная депрессивная реакция преходящее состояние легкой депрессии, длящееся не свыше месяца;

F43.21 пролонгированная депрессивная реакция - легкое депрессивное состояние как реакция на затяжную стрессовую ситуацию, длящееся не свыше двух лет;

F43.22 смешанная тревожная и депрессивная реакция - представлена как тревожная, так и депрессивная симптоматика, по интенсивности не превышающая смешанное тревожное и депрессивное расстройство (F41.2) или другие смешанные тревожные расстройства (F41.3);

F43.23 с преобладанием нарушения других эмоций - симптоматика имеет разнообразную структуру аффекта, представлены тревога, депрессия, беспокойство, напряженность и гнев. Симптомы тревоги и депрессии могут соответствовать критериям смешанного тревожного и депрессивного расстройства (F41.2) или других смешанных тревожных расстройств (F41.3), но их выраженность недостаточна для диагностики более специфических тревожных или депрессивных расстройств. Эта категория должна использоваться и для реакций детского возраста, где дополнительно присутствуют такие признаки регрессивного поведения, как энурез или сосание пальца;

F43.24 с преобладанием нарушения поведения - расстройство затрагивает преимущественно социальное поведение, например, агрессивные или диссоциальные его формы в структуре реакции горя в подростковом возрасте;

F43.25 смешанное расстройство эмоций и поведения - определяющими являются как эмоциональные проявления, так и нарушения социального поведения;

F43.28 другие специфические преобладающие симптомы.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз расстройств адаптации следует проводить с посттравматическим стрессовым расстройством, острой реакцией на стресс, кратковременным психотическим расстройством, неосложненной тяжелой утратой. Посттравматическое стрессовой расстройство и острая реакция на стресс характеризуются тем, что эти диагнозы определяет необычность стресса, который выходит за рамки нормальных человеческих переживаний, например, война, массовая катастрофа, стихийное бедствие, изнасилование, взятие в заложники. Кратковременное психотическое расстройство характеризуется галлюцинациями и бредом. Неосложненная тяжелая утрата возникает перед ожидаемой смертью близкого человека или вскоре после нее; профессиональная или социальная деятельность ухудшается в пределах ожидаемого периода, затем спонтанно нормализуется.

Лечение

Для лечения расстройств адаптации предпочтительная психотерапия, которая включает исследование значения стрессора для пациента, обеспечение поддержки, побуждение к поиску альтернативных путей решения проблемы, проявление сочувствия. Если превалирует тревога, то целесообразно использование методик биологической обратной связи, релаксации и гипноза. Вмешательство во время кризиса направлено на содействие пациенту в быстром решении проблемы посредством использования методов поддержки, суггестии, переубеждения, модификации окружающей среды. В случае необходимости возможна госпитализация. Медикаментозная терапия показана при тяжелых расстройствах. Для лечения можно применять анксиолитические средства или антидепрессанты в зависимости от типа расстройства, но при этом необходимо соблюдать осторожность, чтобы не допустить возникновения зависимости от препарата (особенно при использовании бензодиазепинов).

СОМАТОФОРМНЫЕ РАССТРОЙСТВА

Актуальность проблемы соматоформных расстройств

Проблема психосоматических соотношений является предметом дискуссий не только для психиатрии, но и для общей патологии человека. Вопрос влияния телесных ощущений в норме и патологии на психическую сферу и развитие различных психопатологических явлений не подлежит сомнению. Наличие соматопсихических расстройств является достоверным доказательством существования связи между телом и психикой.

Однако все более обогащающиеся клинические данные свидетельствуют, что и изменения в психической сфере могут вызывать телесные (в том числе и патологические) изменения, тем самым обусловливая развитие так называемых психосоматических заболеваний.

Проблема соматопсихической патологии достаточно подробно освещена в медицинской литературе. Что касается психосоматических нарушений, то они изучены недостаточно и многие вопросы, касающиеся данной проблемы, до сих пор далеки от разрешения. Среди них особо спорной и малоразработанной общемедицинской и психиатрической проблемой остается проблема соматоформных расстройств. Взгляды клиницистов на данную проблему крайне противоречивые, а нередко даже диаметрально противоположные и взаимоисключающие.

Своевременная диагностика и адекватное лечение этих состояний выдвигается в качестве первоочередных задач системы общественного здравоохранения. Сдвиги, которые имеют место в современной психиатрии, диктуют актуальность и необходимость концептуального исследования соматоформных расстройств. Эти сдвиги определяются, с одной стороны, смещением акцента с "большой" на "малую" психиатрию, неуклонным ростом пограничной психической патологии; с другой стороны, появилась необходимость осмысления накопившихся данных и сведений в отношении маскированных депрессий, конверсионных нарушений, ипохондрии, психовегетативных расстройств, являющихся фактически содержанием соматизированных психических нарушений. Наконец, необходимость исследования соматоформных расстройств обусловливается экономическими интересами - целесообразность дополнительных, порой неоправданных материально-финансовых расходов.

Определение

Соматоформные расстройства - группа расстройств, характеризующихся постоянными жалобами пациента на нарушение своего состояния, напоминающее соматическое заболевание; при этом не обнаруживают какого-либо патологического процесса, объясняющего их возникновение. Расстройства не обусловлены другим психическим заболеванием или злоупотреблением психоактивных веществ. Если у пациента имеется соматическое заболевание, данные истории болезни, соматического обследования и лабораторных анализов не могут объяснить причину и выраженность жалоб. Симптомы не придумывают намеренно, в отличие от искусственно демонстрируемых расстройств и симуляции. Несмотря на то, что возникновение и сохранение симптоматики часто тесно связано с неприятными событиями, трудностями или конфликтами, больные обычно противятся попыткам обсуждения возможности ее психологической обусловленности; это может иметь место даже при наличии отчетливых депрессивных и тревожных симптомов. Достижимая степень понимания причин симптоматики часто является разочаровывающей и фрустрирующей как для пациента, так и для врача.

Некоторые исследователи убеждены в том, что соматоформные симптомы являются на самом деле проявлениями скрытой депрессии, и на этом основании лечат их антидепрессантами, другие считают, что они являются особыми конверсионными, то есть диссоциативными расстройствами, и поэтому должны лечиться психотерапевтическими методами.

Частота соматоформных расстройств - 0,1-0,5% населения. Чаще соматоформные расстройства наблюдаются у женщин.

Классификация сомато формных расстройств (по МКБ-10)

F45.0 Соматизированное расстройство.

F45.1 Недифференцированное соматоформное расстройство.

F45.2 Ипохондрическое расстройство.

F45.3 Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы.

F45.4 Устойчивое соматоформное болевое расстройство.

F45.8 Другие соматоформные расстройства.

F45.9 Соматоформное расстройство неуточненное.

Отдельные синдромы, встречающиеся при соматоформных расстройствах

Особо можно выделить конверсионные синдромы, астенические состояния, депрессивные синдромы, синдром нервной анорексии, синдром дисморфофобии (дисморфомании), которые входят в структуру различных соматоформных расстройств.

Конверсионные синдромы. Характеризуется изменением или утратой какой-либо функции тела (анестезии и парестезии конечностей, глухота, слепота, аносмия, псевдоцейзис, парезы, хореиформные тики, атаксия и т.д.) в результате психологического конфликта или потребности, при этом пациенты не осознают, какая психологическая причина обусловливает расстройство, поэтому не могут управлять им произвольно. Конверсия - трансформация эмоциональных нарушений в двигательные, сенсорные и вегетативные эквиваленты; эти симптомы в отечественной психиатрии обычно рассматривают в рамках истерического невроза.

Астенические состояния относятся к наиболее часто встречающимся в практике врача широкого профиля. Быстрая истощаемость выступает в этих случаях на фоне повышенной нервно-психической возбудимости. К числу жалоб соматического характера, с которым обращается пациент, относятся прежде всего изменчивые и многообразные головные боли, иногда типа "неврастенической каски", но также покалывание в области лба и затылка, ощущение "несвежей головы. Боли усиливаются при умственной нагрузке и обычно становятся более тяжелыми после полудня. Астенические состояния могут имитировать симптомы, свойственные тому или иному соматическому заболеванию. Это, как правило, сердцебиение, лабильность артериального давления, частые позывы к мочеиспусканию, дисменорея, снижение либидо, потенции и т.д.

Депрессивные синдромы также встречаются довольно часто (примерно в половине случаев состояние соматоформных больных квалифицируется как депрессивное). Особый интерес вызывает так называемая соматизированная (маскированная) депрессия.

Синдром нервной анорексии - прогрессирующее самоограничение в еде при сохранности аппетита с целью похудания в связи с убежденностью в чрезмерной полноте или из опасения располнеть. Это состояние встречается преимущественно у лиц женского пола в подростково-юношеском возрасте. Характерной для синдрома, выраженного во всей полноте, считается триада: отказ от еды, значительное похудание (порядка 25% преморбидной массы), аменорея.

Синдром дисморфофобии (дисморфомании). Это разновидность ипохондрических синдромов, преимущественно встречающаяся в подростковом возрасте (до 80%). При дисморфофобии имеет место патологическая убежденность либо в наличии какого-либо физического недостатка, либо в распространении больным неприятных запахов. При этом больные опасаются, что окружающие замечают эти недостатки, обсуждают их и смеются над ними. Для выраженного дисморфофобического синдрома типична триада признаков: идеи физического недостатка, идеи отношения, подавленное настроение.

В связи с убежденностью в существовании мнимого дефекта или при наличии какого-либо незначительного физического недостатка при чрезмерном его преувеличении больные упорно обращаются за помощью к врачам различных специальностей - косметологам, стоматологам, эндокринологам, пластическим хирургам.

Для больных с дисморфофобией характерна склонность к диссимуляции своего состояния. В связи с этим важно отметить наличие двух характерных симптомов, которые могут быть выявлены при расспросе больных и их родственников: это симптомы "зеркала" (пристальное разглядывание себя в зеркале с целью убедиться в наличии физического недостатка и попытаться подыскать выражение лица, скрывающего этот "дефект") и "фотографии" (последняя рассматривается как документальное подтверждение ущербности своей внешности, в связи с чем фотографирование избегается).

Клиника соматоформных расстройств

Рассмотрим наиболее частые варианты течения соматоформных расстройств.

Соматизированное расстройство. Основным признаком является наличие множественных, повторно возникающих и часто видоизменяющихся соматических симптомов, которые обычно имеют место на протяжении ряда лет, предшествовавших обращению пациента к психиатру. Большинство пациентов прошли длительный и сложный путь, включая первичную и специальную медицинскую службу, в ходе которого были получены негативные результаты обследований и могли быть выполнены бесполезные операции. Симптомы могут относиться к любой части тела или системе, но наиболее часто встречаются желудочно-кишечные ощущения (боль, отрыжка, регургитация, рвота, тошнота и т.д.), а также аномальные кожные ощущения (зуд, жжение, покалывание, онемение, болезненность и т.д.). Нередки сексуальные и менструальные жалобы.

Часто обнаруживается отчетливая депрессия и тревоги. Это может оправдать специфическое лечение. Течение расстройства хроническое и флюктуирующее, часто сочетается с длительным нарушением социального, межперсонального и семейного поведения. Расстройство значительно чаще встречается у женщин, чем у мужчин, и часто начинается в молодом возрасте.

Нередко обнаруживается зависимость или злоупотребление лекарственными препаратами (обычно седатиками или анальгетиками) как следствие частых медикаментозных курсов.

Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы. Жалобы предъявляются больным таким образом, будто они обусловлены физическим расстройством той системы или органа, которые в основном или полностью находятся под влиянием вегетативной нервной системы, то есть сердечно-сосудистой, желудочно-кишечной или дыхательной системы. (Сюда частично относится и мочеполовая система). Наиболее частые и яркие примеры относятся к сердечно-сосудистой системе ("невроз сердца"), дыхательной системе (психогенная одышка и икота) и желудочно-кишечной системе ("невроз желудка" и "нервный понос"). Симптомы обычно бывают двух типов, ни один из которых не указывает на физическое расстройство затрагиваемого органа или системы. Первый тип симптомов, на котором во многом основывается диагностика, характеризуется жалобами, отражающими объективные признаки вегетативного возбуждения, такие как сердцебиение, потение, покраснение и тремор. Второй тип характеризуется более идиосинкразическими, субъективными и неспецифическими симптомами, такими как ощущения мимолетных болей, жжения, тяжести, напряжения, ощущения раздувания или растяжения. Эти жалобы относятся больным к определенному органу или системе (к которым может относиться и вегетативная симптоматика). Характерная клиническая картина складывается из отчетливого вовлечения вегетативной нервной системы, дополнительных неспецифических субъективных жалоб и постоянных ссылок больного на определенный орган или систему в качестве причины своего расстройства.

У многих больных с этим расстройством имеются указания на наличие психологического стресса или затруднения и проблемы, которые представляются связанными с расстройством. Тем не менее, у значительной части больных, отвечающих критериям данного расстройства, отягощающие психологические факторы не выявляются. В некоторых случаях могут также присутствовать незначительные нарушения физиологических функций, такие как икота, метеоризм и одышка, но сами по себе они не нарушают основного физиологического функционирования соответствующего органа или системы.

Хроническое соматоформное болевое расстройство. Среди причин хронического соматоформного болевого расстройства выделяют психодинамические - боль проявляется, как способ добиться любви, избежать наказания и искупить вину, способ манипулирования близкими. Имеет значение поэтому вторичная выгода от данного симптома. Презентация боли может также быть способом удержания рядом с собой объекта любви или своеобразным рефлексом после длительного периода соматической или неврологической боли. В этиологии боли имеют значение центральные механизмы, связанные с уровнем эндорфинов.

Общими признаками этого расстройства являются: 1) длительность алгопатических состояний не менее 6 месяцев; 2) отсутствие подтверждаемой в результате специальных обследований соматической патологии, которая могла бы обусловить возникновение болей; 3) выраженность жалоб на боли и связанное с ними снижение адаптации значительно превышают в случаях сопутствующей соматической патологии ожидаемые последствия соматических симптомов. Дополнительными общими признаками алгопатий являются: 1) отсутствие симптомов эндогенного заболевания (шизофрения, МДП) и органического поражения ЦНС; 2) сопоставимость с наблюдаемыми при соматической патологии болевыми ощущениями.

Боль часто появляется в сочетании с эмоциональным конфликтом или психосоциальными проблемами, расцениваемыми в качестве главной причины. Как правило возникают головные боли, боли в спине, грудине, шее.

Ипохондрическое расстройство. Несмотря на то, что ипохондрия - один из наиболее частных психопатологических феноменов, вопросы нозологической оценки и выбора адекватных лечебных мер разработаны недостаточно.

Что же такое ипохондрия? Это чрезмерное, не имеющее реальных оснований внимание к своему здоровью, озабоченность даже незначительным недомоганием или убежденностью в наличии тяжелой болезни, нарушений в телесной сфере или уродства.

При ипохондрии речь идет не просто о тревожной мнительности как таковой, а о соответствующей психической, интеллектуализированной переработке тех или иных болезненных ощущений со стороны соматической сферы. Нередко дело заканчивается конструированием концепции определенного заболевания с последующей борьбой за его признание и лечение. Психопатологический характер ипохондрии подтверждается тем, что при сочетании ее с реальным соматическим заболеванием больной не обращает на последнее и доли того внимания, которое уделяет мнимому расстройству.

Ипохондрические состояния чаще развиваются в зрелом или пожилом возрасте, одинаково часто у мужчин и женщин.

К ведущим структурным элементам ипохондрического синдрома прежде всего относятся парестезии - ощущения онемения, покалывания, ползания мурашек и т.п., не обусловленные внешними раздражителями. Далее следуют психалгии, обусловленные не каким-то конкретным поражением, а являющееся следствием физиологического повышения болевого порога. Это обычные боли без реальных оснований, нередко множественные. Другим таким элементом являются сенестоалгии, которые отличаются более причудливым и своеобразным характером. Например, головные боли здесь уже жгучие, стреляющие, пронизывающие, колющие. Далее следуют сенестопатии - тоже возникающие спонтанно и крайне тягостные ощущения, не соответствующие по локализации конкретным анатомическим образованиям. Для сенестопатий характерны новизна и разнообразие ощущений; больные затрудняются точно описать их. И, наконец, синестезии - ощущения неясного тотального физического неблагополучия или недомогания со своеобразными, с трудом поддающимися описанию нарушения моторной сферы (неожиданная физическая слабость, покачивание и неуверенность при ходьбе, тяжесть или пустота в теле).

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз соматоформных расстройств проводится с целой группой заболеваний, при которых пациенты предъявляют соматические жалобы. Так дифференциальный диагноз от ипохондрического бреда обычно основывается на внимательном рассмотрении случая. Хотя идеи больного сохраняются длительно и кажутся противоречащими здравому смыслу, степень убежденности обычно снижается в какой-то мере и на короткое время под влиянием аргументации, успокоения и проведения новых обследований. Кроме того, наличие неприятных и пугающих физических ощущений может рассматриваться как культурально приемлемое объяснение развития и сохранения убежденности в физическом заболевании.

Обязателен дифференциальный диагноз с соматическими расстройствами, хотя обычно больные попадают к психиатру после врачей соматического профиля. Но все же вероятность появления независимого соматического расстройства у таких больных не ниже, чем у обычных людей в том же возрасте.

Аффективные (депрессивные) и тревожные расстройства. Депрессия и тревога различной степени часто сопровождают соматизированные расстройства, однако их не следует описывать отдельно за исключением тех случаев, когда они достаточно явны и стабильны для того, чтобы оправдать собственный диагноз. Появление множественных соматических симптомов в возрасте после 40 лет может свидетельствовать о манифестации первичного депрессивного расстройства.

Также необходимо исключать диссоциативные (конверсионные) расстройства, расстройства речи, кусание ногтей, психологические и/или поведенческие факторы, связанные с нарушениями или болезнями, классифицированными в других рубриках, сексуальную дисфункция, не обусловленная органическими нарушениями или болезнями, тики, синдром Жилль де ла Туретта, трихотилломанию.

Лечение

Терапия соматоформных расстройств включает в себя широкий круг лечебных и профилактических мероприятий, требующих участия как врача-интерниста, так и психиатра и психотерапевта.

Огромное практическое значение имеет тот факт, что соответствующие психические расстройства могут не осознаваться самим больным либо диссимулироваться. Больные обычно противятся попыткам обсуждения возможности психологической обусловленности симптомов, даже при наличии отчётливых депрессивных или тревожных проявлений. Вследствие этого базисным направлением в лечении больных соматоформными расстройствами в настоящее время является психотерапия. Используется практически весь спектр современных форм и методов психотерапии. Широко применяется рациональная терапия, аутогенная тренировка, гипнотерапия, групповая, аналитическая, бихевиоральная, позитивная, клиент-центрированная терапия и др. Однако, несмотря на приоритетность психотерапевтической коррекции, превалирование в клинической картине соматовегетативных компонентов не даёт возможности обойтись без медикаментозной терапии. В инициальном периоде даже жёстко директивные методики не позволяют получить быстрого желаемого результата, что, в конечном итоге, компрометирует психотерапию как метод.

Фармакотерапия соматоформных расстройств предполагает использование широкого спектра психотропных средств - в первую очередь анксиолитиков, а также антидепрессантов, ноотропов и нейролептиков. Однако применение психотропных средств в клинике соматоформных расстройств имеет свои особенности. При назначении психотропных средств целесообразно ограничиваться монотерапией с использованием удобных в употреблении лекарственных препаратов. Учитывая возможность повышенной чувствительности, а также возможность побочных эффектов, психотропные средства назначаются в малых (в сравнении с используемыми в "большой" психиатрии) дозах. К требованиям относятся также минимальное влияние на соматические функции, вес тела, минимальные поведенческая токсичность и тератогенный эффект, возможность применения в период лактации, низкая вероятность взаимодействия с соматотропными препаратами.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Выраженный клинический патоморфоз самих по себе соматоформных расстройств, значительное расширение их классификационной рубрификации и увеличение удельного веса соматической патологии, протекающей с пограничными психическими расстройствами, требует пересмотра и уточнения критериев дифференциальной диагностики и создаёт предпосылки для разработки новых диагностических и терапевтических подходов. Своевременное выявление и адекватная диагностика соматоформных расстройств имеет решающее значение для успешной терапии и благоприятного прогноза заболевания.

В связи с этим представляется целесообразным интеграция системы психотерапевтической помощи в общесоматические лечебно-профилактические структуры, открытие психосоматических отделений в структуре общесоматических больниц. Необходимо подчеркнуть также важную роль повышения знаний врачей общемедицинской сети. Для врачей общей практики должно быть предусмотрено преподавание основ медицинской этики, деонтологии и психотерапии, для врачей-психотерапевтов - углублённая профессиональная подготовка. Весьма актуальны разработка специальных учебных программ по конкретным проблемам психосоматической патологии (клиника, диагностика, терапия), проведение тематических конференций и семинаров, организация курсов повышения квалификации.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Т.Б. Дмитриева. «Клиническая психиатрия. Руководство для врачей и студентов» 1998 год.

2. Г.И. Каплан. Б.Дж. Сэдок. «Клиническая психиатрия. Из синопсиса по психиатрии в 2х томах» 1994 год.

3. Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова.

4. МКБ-10. Клиническая классификация.

Подобные документы

Теоретико-методологические аспекты психосоматических заболеваний. Их дефиниция и классификация. Актуальность проблемы соматоформных расстройств. Их клиника и лечение. Классификация и отдельные синдромы, встречающиеся при соматоформных расстройствах.

реферат , добавлен 05.02.2012


Причины соматоформных расстройств, при которых бессознательные мотивации приводят к нарушениям чувствительности. Обусловленность конверсионных расстройств эмоциональной реакцией на соматические заболевания. Клинические особенности заболевания.

статья , добавлен 17.11.2013


Развитие учения о неврозах. Причины возникновения у человека соматоформного расстройства как психического расстройства. Главные признаки конверсионного, соматизированного и психогенного болевого синдрома. Оказание врачами первичной медицинской помощи.

презентация , добавлен 27.10.2016


Связь между сосудистыми заболеваниями головного мозга и возникновением психических расстройств. Рубрикация церебрально-сосудистых расстройств в МКБ-10. Клиническая картина и патогенез. Диагностика психических расстройств церебрально-сосудистого генеза.

презентация , добавлен 09.12.2014


Понятие о соматоформных расстройствах, представления об их происхождении. Психопатологические синдромы, возникающие вследствие соматогенных влияний. Невротические и психические расстройства, развивающиеся вследствие искаженной реакции на болезнь.

реферат , добавлен 08.06.2010


Определение и симптомы тревожного расстройства. Их классификация и характеристика, предрасполагающие факторы и причины возникновения. Этапы диагностики ТР. Отличия когнитивного подхода к проблемам клиентов. Модели эмоциональных и личностных расстройств.

контрольная работа , добавлен 08.01.2014


Понятие депрессии. Жалобы, сопровождающие группу биопсихосоциальных проблем. Изучение роли генетических факторов в возникновении депрессивных расстройств. Гипотезы моногенного наследования аффективного расстройства. Современная теория нейромедиаторов.

презентация , добавлен 21.03.2014


Основными предрасполагающими причинами, приводящими к СДР. Ведущим звеном в патогенезе СДР. Клиника. Общие симптомы. Шкала для оценки тяжести дыхательных расстройств у новорожденных. Течение синдрома дыхательных расстройств. Диагностика. Лечение. Прогноз.

лекция , добавлен 25.02.2002


Механизмы воздействия психотравмирующих факторов (стрессов, конфликтов, кризисных состояний) на психику. Распространенность психосоматических расстройств, классификация психосоматических заболеваний. Общие признаки психосоматических расстройств.

презентация , добавлен 25.09.2017


Причинные факторы развития, процесс развития, особенности проявления невротических расстройств у детей. Восприятие ребенком-невротиком своего состояния. Последствия невротических расстройств у детей. Психотерапия невротических расстройств у детей.

Для цитирования: Воробьева О.В. Стресс и расстройства адаптации // РМЖ. 2009. №11. С. 789

Стресс, тревога и депрессия являются значимыми факторами в развитии и прогрессировании большого числа заболеваний - от астмы, кардиоваскулярной болезни до рака и ВИЧ-инфекции. Эта связь между стрессом и нейробиологическими изменениями, приводящими к психическим расстройствам и соматическим нарушениям, прекрасно документирована в медицинской литературе на протяжении последнего столетия.

Стресс (англ. Stress - напряжение) — это состояние напряжения адаптационных механизмов. Понятие «стресс» впервые было описано T.R. Glynn в 1910 г. и благодаря классическим работам H. Selye (1936) прочно вошло в обыденную жизнь. Стресс в широком смысле можно определить, как неспецифическую реакцию организма на ситуацию, которая требует большей или меньшей функциональной перестройки организма, соответствующей адаптации к данной ситуации. Не только негативные события, но и психологически благоприятные события требуют адаптивных затрат и, следовательно, являются стрессорными.
Важно иметь в виду, что любая новая жизненная си-туация вызывает стресс, но далеко не каждая из них бы-вает критической. Критические ситуации вызывает ди-стресс, который переживается как горе, несчастье, ис-тощение сил и сопровождается нарушением адаптации, контроля, препятствует самоактуализации личности. Все критические ситуации, от сравнительно легких до са-мых трудных (стресс, фрустрация, конфликт и кризис), требуют от человека различной внутренней работы, определенных умений по их преодолению и адаптации к ним.
Степень выраженности реакции на стресс одной и той же силы может быть различной и зависит от многих факторов: пол, возраст, структура личности, уровень социальной поддержки, разного рода обстоятельства. У некоторых лиц с чрезвычайно низкой стрессоустойчивостью в ответ на стрессовое событие, не выходящего за рамки обычного или повседневного психического стресса, может развиться болезненное состояние. Более или менее очевидные для больного стрессорные события вызывают болезненные симптомы, нарушающие привычное функционирование пациента (могут нарушаться профессиональная деятельность, социальные функции). Эти болезненные состояния получили названия расстройства адаптации.
Клиническая картина
Заболевание развивается, как правило, в течение трех месяцев после воздействия психосоциального стрессора или множественных стрессов. Клинические проявления адаптивного расстройства крайне вариабельны. Тем не менее обычно можно выделить психопатологические симптомы и сопряженные с ними вегетативные расстройства. Именно вегетативные симптомы заставляют пациента искать помощи у врача.
Чувство жара или холода, тахикардия, тошнота, аб-до-минальная боль, диарея и запор могут быть по-след-ствием вегетативного ответа на стресс. Неадекватный стимулу (стрессу) вегетативный ответ - базис для многих психосоматических расстройств. Знание паттерна вегетативного ответа на психологический стресс позволяет понять стресс-зависимые заболевания (табл. 1). Вегетативный ответ на стресс может явиться триггером соматического заболевания (психосоматические бо-лез-ни). Например, кардиоваскулярный ответ на стресс повышает потребление миокардом кислорода и может вызвать стенокардию у лиц с коронарной болезнью.
Большинство больных предъявляют исключительно органные жалобы, исходя из собственных или культуральных представлений о значимости того или иного органа в организме. Вегетативные нарушения могут проявляться преимущественно в одной системе (чаще в кардиоваскулярной), но в большинстве случаев активный расспрос больного позволяет выявить менее выраженные симптомы со стороны других систем. С течением заболевания вегетативные нарушения приобретают отчетливый полисистемный характер. Закономерным для вегетативной дисфункции является замена одних симптомов на другие. У больных, помимо вегетативной дисфункции, довольно часто отмечаются нарушения сна (трудности засыпания, чуткий поверхностный сон, ночные пробуждения), астенический симптомокомплекс, раздражительность, нейроэндокринные нарушения.
Психические нарушения облигатно сопровождают вегетативную дисфункцию. Однако тип психического рас-стройства и степень его выраженности широко варьируют у различных больных. Психические симптомы часто скрываются за «фасадом» массивной вегетативной дисфункции, игнорируются больным и окружающими его лицами. Умение врача «увидеть» у пациента, помимо вегетативной дисфункции, психопатологические симптомы является решающим в диагностике расстройств адаптации.
Чаще всего дезадаптация характеризуется тревожным настроением, ощущением неспособности справиться с ситуацией и даже снижением способности функционировать в повседневной жизни. Тревожность проявляется диффузным, крайне неприятным, часто неопределенным ощущением опасения чего-то, ощущением угрозы, чувством напряжения, повышенной раздражительностью, плаксивостью (табл. 2). Пациент испытывает «тревожное предчувствие» - ориентированная в будущее озабоченность, которая отражает готовность справиться с наступающими негативными событиями. Иногда пациент высказывает опасения в отношении реальных и/или предполагаемых неприятных событий. Например, своему окружению такой пациент может высказывать различные катастрофические мысли, связанные с мировым экономическим кризисом: «…а к весне в нашей стране все будут питаться исключительно черным хлебом и водой. И машин на улице не будет - не на что будет заправляться. Пред-ставляешь - пустые улицы…». Если слушатель также скло-нен к беспокойству, то слова пациента упали на бла-годатную почву, тревога начинает охватывать («за-ражать») окружение пациента. Такое распространение тревоги особенно характерно в периоды социального неблагополучия. В то же время тревога у этой категории пациентов может проявляться конкретными страхами, в первую очередь опасениями по поводу собственного здоровья. Пациенты испытывают страх перед возможным развитием инсульта, инфаркта, онкологического процесса и других тяжелых заболеваний. Эта категория пациентов характеризуется частым посещением врача, проведением многочисленных повторных инструментальных исследований, тщательным изучением медицинской литературы.
Расстройство адаптации с депрессивным на-стро-е-нием характеризуется пониженным фоном на-строения, иногда достигающим уровня тоски, ограничением привычных интересов, желаний. Пациенты высказывают пес-симистические мысли в отношении текущих событий, однообразно негативно интерпретируют любые события, обвиняют себя и/или окружающих в невозможности влиять на события. Будущее представляется им исключительно в черных тонах. Для этой категории пациентов характерно умственное и физическое истощение, снижение концентрации внимания, ухудшение памяти, утрата интересов. Пациенты обращают внимание, что им трудно собраться с мыслями, любое начинание кажется невыполнимым, требуется волевое усилие, чтобы поддерживать обыденную бытовую активность. Отмечают затруднение концентрации внимания на одном вопросе, трудность в принятии решений, а затем в воплощении его в жизнь. Больные, как правило, осознают свою несостоятельность, однако стараются ее скрыть, приводя разнообразные причины в оправдание своего бездействия. Основной симптом депрессии - сниженное настроение (тоска) часто активно отрицается пациентом или рассматривается им, как малозначимый вторичный симптом, связанный с соматической патологией. В ряде случаев депрессивной аффект может скрываться за дополнительными психическими симптомами: раздражительностью, ипохондрическими идеями, тревогой, фобическими симптомами. Более половины больных с расстройствами адаптации не осознают, что страдают психическим расстройством, и предъявляют только соматические жалобы. При попытке врача обсуждать душевные переживания пациента, последний почти всегда выказывает негативную реакцию. Эти пациенты обычно крайне чувствительны к любым намекам на «необоснованность» их жалоб, поэтому все вопросы, касающиеся настроения и других психических симптомов, должны задаваться в исключительно доброжелательной манере. Спорить с такими пациентами бессмысленно, к тому же это может травмировать их. Сужение круга интересов и утрата удовольствия (второй по значимости симптом депрессии) также могут игнорироваться больным; или определенные жизненные ограничения рассматриваются им, как неизбежное последствие соматического заболевания. В таких случаях для понимания причин дезадаптации пациента необходима объективная информация от близких родственников.
Важнейший этап (позитивной) диагностики дезадаптации в общесоматической практике заключается в выявлении характерных особенностей жалоб, связанных с депрессией и характерного их окружения. Сома-ти-ческие жалобы, патогенетически связанные с депрессией и тревогой, прежде всего характеризуются полиморфностью, изменчивостью, противоречивостью (от-сут-ствует логическая клиническая связь между жалобами). Пациенты, имеющие необъяснимые соматические симптомы, в первую очередь должны рассматриваться, как группа риска в отношении расстройства адаптациии. Особенно высокий риск у больных, имеющих несколько соматических симптомов, расценивающих свое состояние, как очень плохое при отсутствии объективной органной патологии. Эти больные склонны говорить о чувстве неудовлетворенности после визита к врачу, и именно таких пациентов врачи чаще всего расценивают, как «трудных». Чаще всего эти жалобы являются проявлениями: 1) вегетативной дисфункции (преимущественно в сердечно-сосудистой системе, желудочно-кишечном тракте, дыхательной системе); 2) хронического болевого синдрома (кардиалгии, цефалгии, боли в спине); 3) истерических расстройств (ком в горле, тремор, головокружение, нарушение походки, сенестопатические парестезии). Специально проведенные исследования показали, что, помимо актульных («органных») для пациента жалоб, наиболее часто наблюдаются следующие нарушения:
. диссомния (причем не всегда имеет место классическая «утренняя бессонница» с характерными ранними пробуждениями, могут быть трудности засыпания, поверхностный сон или гиперсомния, не приносящая ощущения утренней бодрости);
. чувство выраженной усталости, которое уже предшествует умственной или физической на-грузке;
. раздражительность, ворчливость, пониженная самооценка, чувство жалости к себе, ощущение безнадежности, преувеличение тяжести реального соматического заболевания;
. трудности при необходимости сконцентрировать внимание, что может расцениваться пациентом как нарушение памяти;
. сексуальные дисфункции, чаще всего снижение ли-би-до;
. изменение аппетита (отсутствие аппетита/повы-шенный аппетит) с изменением веса более чем на 5% за месяц;
. тягостное самочувствие, сопровождающееся неприятными телесными ощущениями, неопределенными дурными предчувствиями с пиком симптоматики в утренние часы;
. неприятие отрицательных результатов физикальных обследований.
Описанные депрессивные симптомы, окружающие актуальные жалобы, необходимо выявлять с помощью активного расспроса, поскольку, как правило, больным сложно вербально выражать свое душевное состояние и они «предпочитают» описывать врачу только понятные соматические ощущения.
Многие из описанных сопутствующих симптомов относятся к мотивационным нарушениям у больных с расстройством адаптации с тревожным и/или депрессивным настроением. Это преобладание чувства усталости, слабости, нарушения пищевого поведения (колебание аппетита, в том числе в течение суток). Нару-ше-ния сна могут проявляться трудностями засыпания, по-верхностным сном с частыми пробуждениями, устрашаю-щими сновидениями, ранними пробуждениями с чувством необъяснимой тревоги, неудовлетворенно-стью сном и отсутствием ощущения отдыха после сна. Нарушения в сфере интимных отношений у мужчин -мо-гут проявляться преждевременной эякуляцией и вторичным снижением либидо; у женщин - снижением частоты и степени оргазма, а также интереса к половой жизни.
Все вышеуказанные расстройства часто не оцениваются, как соматические проявления стресса, и еще бо-лее усиливают ощущение беспомощности. Послед-ствием болезненных симптомов является социальная дезадаптация. Больные начинают плохо справляться с привычной профессиональной деятельностью, их преследуют профессиональные неудачи, в результате чего они предпочитают избегать профессиональной ответственности, отказываться от возможности профессионального роста. Треть пациентов полностью прекращает профессиональную деятельность. Комму-ника-тив-ные нарушения затрудняют обычную социальную активность, приводят к конфликтам в личной жизни (табл. 3).
В настоящее время предложены диагностические критерии расстройств адаптации (табл. 4). В МКБ-10 близкие расстройства обозначаются, как расстройство приспособительных реакций (F43.2).
Характеристики стрессорного
фактора и ответная реакция
Стрессовые события, вызывающие расстройство дезадаптации - это события, не достигающие количественных и качественных характеристик чрезвычайного стресса, но вызывающие необходимость психологической адаптации. Наиболее часто пациенты указывают на конфликты в межличностных отношениях, в частности, супружеские конфликты, развод, разъезд, а также служебные проблемы. Женщины болезненно реагируют на стрессовые события в личной жизни, а для мужчин наиболее значимым фактором являются профессиональные неудачи. Болезнь индивидуума может стать значимым стрессорным фактором независимо от половой принадлежности. Последствия болезни, возможная нетрудоспособность, угроза боли, тяжелой инвалидизации, опасения стать тяжелым бременем для членов семьи могут привести к развитию дезадаптивного расстройства, требующего вмешательства врача.
Рост психопатологических проявлений и соматических нарушений в переломные годы развития общества свидетельствует о патогенных влияниях общественных социальных факторов на здоровье. «Непомерное давление окружающей среды», нестабильное общество, которое предъявляет повышенное требования к людям, становятся хроническими стрессорами. Постоянная угроза, исходящая из окружающего мира, и неспособность человека совладать или управлять будущими негативными событиями приводит к дистрессовой тревоге и вегетативной активации. Некоторые исследователи даже выделяют социально-стрессовые расстройства. Впервые термин «социальная болезнь» предложен А.М. Ро-зенштейном в 1923 году. С тех пор патогенная роль социальных стрессоров убедительно доказана. Счита-ет-ся, что стресс угрозы чаще вызывает тревожные реакции, а стресс утраты - депрессивные.
Важными факторами в развитии адаптивных расстройств являются количество стрессов и их индивидуальная значимость. Хорошо известно, что при равном уровне стресса одни люди заболевают, а другие нет. В настоящее время известны факторы, предрасполагающие к развитию болезни в ответ на стресс. К таким факторам относят личностные характеристики человека, защитные механизмы и стратегии противостояния стрессу, а также наличие или отсутствие социальной поддержки. Важна также и предварительная прогностическая оценка личностью стрессорного события. Исключи-тельно негативная оценка стрессорного события и преувеличение опасности наносят больший вред организму.
Психологический или биологический стресс вызывает нормальный (физиологический) ответ организма в виде психофизиологической реакции, проявляющейся тревожными симптомами и вегетативной дисфункцией, что обусловлено каскадом нейроэндокринных изменений. В ответ на стресс из гипоталамуса выделяется кортикотропин-рилизинг фактор (КТРФ), который стимулирует переднюю долю гипофиза, где начинает усиленно синтезироваться АКТГ. АКТГ, в свою очередь, стимулирует высвобождение глюкокортикоидов (кортизол) из коры надпочечников. Симпатическая нервная система активируется при всех формах стресса, при этом, помимо всего прочего, из мозгового вещества надпочечников в кровь выделяется адреналин, который служит активным стимулятором секреции АКТГ гипофизом и усиливает действие других механизмов, активирующих функцию гипофиза при стрессе (табл. 5). В норме эти процессы вскоре прекращаются, поскольку гипоталамо-гипофизар-но-над--почечниковая система регулируется по механизму обратной связи. Глюкокортикоидные рецепторы передней доли гипофиза играют ключевую роль в торможении гипоталамо-гипофизарно-надпо-чеч-никовой сис-те-мы и дальнейшей секреции глюкокортикоидов в условиях стресса.
Этот психовегетативный ответ очень важен для преодоления острой физической угрозы. Но в современном обществе стресс чаще имеет психосоциальную природу, и такой тип ответа наносит, скорее, вред, чем пользу здоровью. Современное общество характеризуется быстрым течением жизни, обилием информации, требованием высокой продуктивности, эффективности, постоянной конкуренцией, снижением доли тяжелого физического труда, недостатком времени и возможности для отдыха и восстановления. Возрастают нагрузки на нервную систему, психическое переутомление. Недостаточный отдых и восстановление наносит больший вред, чем абсолютный уровень стресса. Особую роль играет предыдущая травматизация.
Хронический психосоциальный стресс даже невысокой интенсивности пролонгирует изменения, вызванные острым стрессом, вызывая длительную АКТГ-сти-му-ляцию и истощение коры надпочечников. Например, в условиях неконтролируемого затяжного стресса у здоровых добровольцев наблюдается повышение плазменных концентраций норадреналина и АКТГ. С другой стороны, на возникновение адаптивных расстройств влияет также и преморбид. Предположительно поломка обратного механизма торможения секреции глюкокортикоидов ведет к затяжным психофизиологическим ре-ак-циям на стресс. Возможно, что у пациентов с тревогой и/или депрессией имеется определенный дефект в механизме обратной связи. По крайней мере, существуют убедительные доказательства, что тревожным личностям свойственна определенная психобиологическая уязвимость, характеризующаяся сверхактивной нейробиологической реакцией на жизненные стрессы. Клиническая тревога при усилении этой уязвимости или тяжести текущих стрессогенных факторов может прогрессировать до депрессии. Пато-ген-ная роль обыденного стресса начинает проявляться при его длительном воздействии на лиц с низкой стрессодоступностью, обладающих такими личностными чертами, как нигилизм, тревожность, социальная отчужденность, непредприимчивость, имеющих недостаточную социальную поддержку. Особенно патогенным является стресс во время периодов гормональной и психофизиологической перестройки (пубертат, начало половой жизни, беременность и роды, аборт, менопауза).
Грань между «нормальным» ответом на стресс и патологическим тревожным расстройством часто весьма размыта и человеку трудно понять, когда необходимо обратиться за профессиональной помощью. Эти субсиндромально выраженные тревожные нарушения наиболее трудны для диагностики, часто остаются нелечеными, при этом оказывая крайне негативное влияние на качество жизни пациента и окружающих его лиц. По крайней мере, следует обратиться к врачу, когда беспокойство по поводу обыденных событий не поддается контролю. Например, когда, помимо нервозности, суетливости, нарушения концентрации внимания, раздражительности, наблюдаются нарушение сна, головокружение, тахикардия, эпигастральный дискомфорт, сухость во рту, потливость, головная боль, озноб и другие симптомы вегетативной дисфункции.
Лечение
Несмотря на облигатность вегетативной дисфункции и часто маскированный характер эмоциональных расстройств, базовым методом лечения расстройств адаптации является психофармакологическое лечение. Терапевтическую стратегию необходимо выстраивать в зависимости от типа доминирующего расстройства и степени его выраженности. Выбор препарата зависит от степени выраженности уровня тревоги и длительности заболевания.
Если болезненные симптомы существуют непродолжительное время (до двух месяцев) и незначительно нарушают функционирование пациента, то могут ис-поль-зоваться как лекарственные (анксиолитическая терапия), так и нелекарственные методы. Нелекар-ствен-ная терапия - это прежде всего возможность вы-ра-жения пациентами своих страхов в обстановке психологической поддержки, которую может оказать врач. Конечно, профессиональная помощь психолога может активизировать способы адаптации, характерные для больного.
Лекарственные методы лечения включают прежде всего транквилизирующие препараты. Бензодиазепи-но-вые анксиолитики используются для купирования острых симптомов тревоги и не должны применяться более 4 недель из-за угрозы формирования синдрома зависимости. При кратковременном субсиндромальном или мягком тревожном расстройстве адаптации используются растительные успокаивающие сборы или препараты на их основе, антигистаминные препараты (гидроксизин). Валериана на протяжении многих лет используется в традиционной медицине благодаря гипнотическому и седативному эффектам и до настоящего времени остается весьма востребованным лекарством. Особо успешными оказались препараты, содержащие валериану и дополнительные фито-экстракты, усиливающие анксиолитический эффект валерианы. Широ-кое применение нашел препарат Персен, который содержит, помимо валерианы, экстракт мелиссы и мяты, что усиливает анксиолитический эффект валерианы и добавляет спазмолитическое действие. Осо-бен-но хорошо зарекомендовал себя в лечении субсиндромальных тревожных и мягких тревожных расстройств Персен-Форте, со-дер-жащий 125 мг экстракта валерианы в капсуле против 50 мг в таблетированной форме, благодаря чему Пер-сен-Форте обеспечивает высокий и быстрый анксио-литический эффект. Спектр применения Пер-сена-Фор-те в практике клинициста чрезвычайно широк - от применения в монотерапии для лечения субсиндромальных и мягких тревожных нарушений до комбинации с антидепрессантами для нивелирования тревоги при тревожно-депрессивных расстройствах. Не существует четких рекомендаций по длительности терапии мягких и субсиндромальных тревожных синдромов. Тем не менее большинством исследований доказана польза длительных курсов терапии. Считается, что после редукции всех симптомов должно пройти не менее 4 недель лекарственной ремиссии, после чего делается попытка отмены препарата. В среднем лечение седативными рас-тительными сборами составляет 2-4 месяца.
Препаратами первой очереди выбора для лечения хронических тревожных расстройств являются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). При расстройствах адаптации вопрос о на-зна-че-нии СИОЗС встает в случае риска хронизации расстройства (прогрессирование симптомов более трех месяцев) и/или риска перехода адаптивного расстройства в клинические формы психопатологии. Кроме того, показанием для назначения антидепрессантов является расстройство адаптации с тревожно-депрессивным настроением или доминированием депрессивного настроения.
Множество лекарственных средств, используемых для лечения расстройств настроения, тревоги и нарушений сна, могут плохо переноситься пациентами из-за побочных эффектов, что в конечном итоге нивелирует их эффективность. Официнальные препараты растительного происхождения, имеющие существенно меньше побочных эффектов, могут рассматриваться в качестве альтернативной терапии или использоваться для усиления эффективности рецептурных препаратов (в частности, при непереносимости транквилизаторов и антидепрессантов).

Изображения/файлы просьба закачивать только на наш сайт.
Кнопка "Загрузить файл" находится под окном для ввода текста.

Соблюдение врачебной тайны - неотъемлемое правило сайта.
Не забывайте удалять персональные данные пациента перед публикацией материала.

В третьем номере журнала Всемирная Психиатрия за 2013 год (в настоящее время доступен только на англ.языке , перевод на русский - готовится) рабочая группа по подготовке диагностических критериев МКБ-11 для расстройств, вызванных стрессом, представила свой проект нового раздела международной классификации.

ПТСР и расстройство адаптации являются одними из самых широко используемых диагнозов в системе оказания помощи при психических расстройствах во всем мире. Однако подходы к диагностике этих состояний на протяжении долгого времени остаются предметом серьезных споров в силу неспецифичности многих клинических проявлений, трудностей с разграничением болезненных состояний с нормальными реакциями на стрессовые события, наличием значимых культуральных особенностей в реагировании на стресс и пр.

Много критических замечаний было высказано в адрес критериев для этих расстройств в , DSM-IV и DSM-5. Так, например, по мнению членов рабочей группы, расстройство адаптации является психическим расстройством с одной из самых плохих дефиниций, из-за чего этот диагноз часто описывают в качестве некой «мусорной корзины» в схеме психиатрической классификации. Диагноз ПТСР критикуется за широкое сочетание различных кластеров симптомов, низкий диагностический порог, высокий уровень коморбидности, а в отношении критериев DSM-IV за то, что более 10 тысяч различных комбинаций из 17 симптомов могут приводить к постановки этого диагноза.

Все это послужило причиной для достаточно серьезной переработки критериев данной группы расстройств в проекте МКБ-11.

Первое нововведение касается название для группы расстройств, вызванных стрессом. В МКБ-10 существует рубрика F43 "Реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации", относящаяся к разделу F40 - F48 "Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства". Рабочая группа рекомендует избегать широко применяемый, но вносящий путаницу, термин «расстройства, связанные со стрессом », в связи с тем, что многочисленные расстройства могут быть связаны со стрессом (например, депрессия, расстройства, связанные с употреблением алкоголя и других психоактивных веществ и пр.), но большая часть из них могут также возникать и при отсутствии стрессовых или травматических жизненных событий. В данном же случае, речь идет только о расстройствах, стресс для которых является обязательной и специфичной причиной их развития. Попыткой подчеркнуть этот момент в проекте МКБ-11 стало введение термина «disorders specifically associated with stress», который, вероятно, наиболее точно можно перевести на русский язык, как «расстройства, непосредственно связанные со стрессом ». Такое название планируется дать разделу, куда будут помещены рассматриваемые ниже расстройства.

Предложения рабочей группы, касающиеся отдельных расстройств, включают:

• более узкую концепцию ПТСР , которая не позволяет выставлять диагноз на основе только неспецифичных симптомов;
• новую категорию «комплексное ПТСР » ("complex PTSD"), которая, в дополнение к стержневым симптомам ПТСР, дополнительно включает три группы симптомов;
• новый диагноз «пролонгированная реакция горя », используемый для характеристики пациентов, которые испытывают интенсивную, болезненную, приводящую к потери трудоспособности и аномально персистирующую реакцию на тяжелую утрату;
• существенный пересмотр диагностики «расстройства адаптации », включающий конкретизацию симптомов;
• пересмотр концепции «острой реакции на стресс » в русле представлений об этом состоянии, как о нормальном явлении, которое, однако, может потребовать клинического вмешательства.

В обобщенном виде предложения рабочей группы можно представить следующим образом:

Следующими шагами в развитии проекта МКБ-11 по расстройствам, непосредственно связанным со стрессом, будет его публичное обсуждение и испытания в «полевых» условиях.

Знакомство с проектом и обсуждение предложений будет осуществляться с помощью бета платформы МКБ-11 (http://apps.who.int/classifications/icd11/browse/f/en ). Полевые исследования будут оценивать клиническую приемлемость, клиническую утилитарность (например, простоту использования), надежность и, по мере возможности, валидность проектов определений и диагностических руководств, в частности, по сравнению с МКБ-10.

ВОЗ будет использовать два основных подхода для апробации проектов разделов МКБ-11: интернет-исследования и исследования в клинических условиях. Интернет-исследования будут осуществляться в первую очередь в рамках , в которой в настоящее время состоит более 7000 врачей психиатров и врачей первичной медицинской помощи. Исследование расстройств, непосредственно связанных со стрессом, уже запланировано. Исследования в клинических условиях будут осуществляться через международную сеть сотрудничающих центров клинических исследований ВОЗ.

Рабочая группа надеется на сотрудничество с коллегами по всему миру в апробации и дальнейшем уточнении предложений, касающихся диагностических указаний для расстройств, непосредственно связанных со стрессом, в МКБ-11.

Понравилось: 3

Несмотря на облигатность вегетативной дисфункции и часто маскированный характер эмоциональных расстройств, базовым методом лечения расстройств адаптации является психофармакологическое лечение. Терапевтическую стратегию необходимо выстраивать в зависимости от типа доминирующего расстройства и степени его выраженности. Выбор препарата зависит от степени выраженности уровня тревоги и длительности заболевания.
 Если болезненные симптомы существуют непродолжительное время (до двух месяцев) и незначительно нарушают функционирование пациента, то могут использоваться как лекарственные (анксиолитическая терапия), так и нелекарственные методы. Нелекарственная терапия – это прежде всего возможность выражения пациентами своих страхов в обстановке психологической поддержки, которую может оказать врач. Конечно, профессиональная помощь психолога может активизировать способы адаптации, характерные для больного.
 Лекарственные методы лечения включают прежде всего транквилизирующие препараты. Бензодиазепиновые анксиолитики используются для купирования острых симптомов тревоги и не должны применяться более 4 недель из–за угрозы формирования синдрома зависимости. При кратковременном субсиндромальном или мягком тревожном расстройстве адаптации используются растительные успокаивающие сборы или препараты на их основе, антигистаминные препараты (гидроксизин). Валериана на протяжении многих лет используется в традиционной медицине благодаря гипнотическому и седативному эффектам и до настоящего времени остается весьма востребованным лекарством. Особо успешными оказались препараты, содержащие валериану и дополнительные фито–экстракты, усиливающие анксиолитический эффект валерианы. Широкое применение нашел препарат Персен, который содержит, помимо валерианы, экстракт мелиссы и мяты, что усиливает анксиолитический эффект валерианы и добавляет спазмолитическое действие. Особенно хорошо зарекомендовал себя в лечении субсиндромальных тревожных и мягких тревожных расстройств Персен–Форте, содержащий 125 мг экстракта валерианы в капсуле против 50 мг в таблетированной форме, благодаря чему Персен–Форте обеспечивает высокий и быстрый анксиолитический эффект. Спектр применения Персена–Форте в практике клинициста чрезвычайно широк – от применения в монотерапии для лечения субсиндромальных и мягких тревожных нарушений до комбинации с антидепрессантами для нивелирования тревоги при тревожно–депрессивных расстройствах. Не существует четких рекомендаций по длительности терапии мягких и субсиндромальных тревожных синдромов. Тем не менее большинством исследований доказана польза длительных курсов терапии. Считается, что после редукции всех симптомов должно пройти не менее 4 недель лекарственной ремиссии, после чего делается попытка отмены препарата. В среднем лечение седативными растительными сборами составляет 2–4 месяца.
 Препаратами первой очереди выбора для лечения хронических тревожных расстройств являются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). При расстройствах адаптации вопрос о назначении СИОЗС встает в случае риска хронизации расстройства (прогрессирование симптомов более трех месяцев) и/или риска перехода адаптивного расстройства в клинические формы психопатологии. Кроме того, показанием для назначения антидепрессантов является расстройство адаптации с тревожно–депрессивным настроением или доминированием депрессивного настроения.
 Множество лекарственных средств, используемых для лечения расстройств настроения, тревоги и нарушений сна, могут плохо переноситься пациентами из–за побочных эффектов, что в конечном итоге нивелирует их эффективность. Официнальные препараты растительного происхождения, имеющие существенно меньше побочных эффектов, могут рассматриваться в качестве альтернативной терапии или использоваться для усиления эффективности рецептурных препаратов (в частности, при непереносимости транквилизаторов и антидепрессантов).