К пограничным формам психотических расстройств, или пограничным состояниям, как правило, относят разлицные невротические нарушения. Такое понятие не является общепризнанным, но все же его применяют многие рофессионалы в области здравоохранения. Как правило, его используют для объединения нерезко выраженных нарушений и отделения их от психотических расстройств. При этом пограничные состояния в основном не являются начальными, промежуточными, или буферными фазами или стадиями основных психозов, а представляют особую группу патологических проявлений, имеющих в клиническом выражении свое начало, динамику и исход, зависящие от формы или вида болезненного процесса.

Характерные расстройства для пограничных состояний:

• преобладание невротического уровня психопатологических проявлений на всем протяжении за болевания;
• ведущая роль психогенных факторов в возникновении и декомпенсации болезненных нарушений;
• взаимосвязь собственно психических расстройств с вегетативными дисфункциями, нарушениями ночного сна и соматическими заболеваниями;
• взаимосвязь болезненных расстройств с личностно-типологическими особенностями больного;
• наличие в большинстве случаев «органической предиспозиции» для развития и декомпенсации болезненных нарушений;
• сохранение больным критического отношения к своему состоянию и основным патологическим проявлениям.
• Наряду с этим при пограничных состояниях может полностью отсутствовать психотическая симптоматика, прогредиентно нарастающее слабоумие и личностные изменения, характерные для эндогенных психических заболеваний, например, и .

Пограничные психические нарушения могут возникать остро или развиваться постепенно, их течение может иметь разный характер и ограничиваться кратковременной реакцией, относительно продолжительным состоянием или хроническим течением. С учетом этого, а также на основе анализа причин возникновения в клинической практике выделяют различные формы и варианты пограничных расстройств. При этом используют неодинаковые принципы и подходы (нозологическая, синдромальная, симптоматическая оценка), а также анализируют течение пограничного состояния, его остроту, стабилизацию, динамическую взаимосвязь различных клинических проявлений.

Клиническая диагностика

В силу неспецифичности многих симптомов, наполняющих синдромальную и нозологическую структуры пограничных состояний, внешние, формальные различия астенических, вегетативных, диссомнических и депрессивных расстройств незначительны. Рассматриваемые в отдельности, они не дают оснований ни для дифференциации нарушений психики при физиологических реакциях здоровых людей, оказавшихся в стрессовых условиях, ни для всесторонней оценки состояния больного и определения прогноза. Ключом для диагностики становится динамическая оценка того или иного болезненного проявления, обнаружение причин возникновения и анализ взаимосвязи с индивидуально-типологическими психологическими особенностями, а также другими психопатологическими нарушениями.

В реальной врачебной деятельности зачастую нелегко ответить на важнейший для дифференциально-диагностической оценки вопрос: когда началось то или иное расстройство; является ли оно усилением, заострением личностных особенностей или принципиально ново в индивидуальном своеобразии психической деятельности человека? Ответ на этот на первый взгляд банальный вопрос требует, в свою очередь, решения ряда задач. В частности, необходимо оценить типологические и характерологические особенности человека в доболезненный период. Это позволяет видеть индивидуальную норму в предъявляемых невротических жалобах или не связанные с преморбидными особенностями качественно новые уже собственно болезненные нарушения.

Уделяя большое внимание доболезненной оценке состояния человека, пришедшего на прием к врачу в связи с имеющимися у него невротическими проявлениями, необходимо учитывать особенности его характера, претерпевающие динамическое изменение под влиянием возрастных, психогенных, соматогенных и многих социальных факторов. Анализ преморбидных особенностей позволяет создать своеобразный психофизиологический портрет больного, ту точку отсчета, которая необходима для дифференциальной оценки болезненного состояния.

Оценка наличествующих симптомов

Имеет значение не сам по себе отдельно взятый симптом или синдром, а его оценка во взаимосвязи с другими психопатологическими проявлениями, их видимыми и скрытыми причинами, темпом нарастания и стабилизацией общеневротических и более специфических психопатологических расстройств невротического уровня (сенестопатии, навязчивости, ипохондрия). В развитии указанных расстройств имеют значение как психогенные, так и физиогенные факторы, чаще всего их разнообразное сочетание. Причины невротических нарушений далеко не всегда видны окружающим, они могут крыться в личных переживаниях человека, обусловленных прежде всего несоответствием идейно-психологической установки и физических возможностей реальной действительности. Это несоответствие может рассматриваться следующим образом:

1. с точки зрения отсутствия заинтересованности (в том числе моральной и экономической) в той или иной деятельности, в непонимании ее целей и перспектив;
2. с позиции нерациональной организации целенаправленной деятельности, сопровождающейся частыми отвлечениями от нее;
3. с точки зрения физической и психологической неподготовленности к выполнению деятельности.

Что включают в пограничные расстройства

С учетом многообразия различных этиопатогенетических факторов к пограничным формам психических расстройств относятся невротические реакции, реактивные состояния (но не психозы), неврозы, акцентуации характера, патологическое развитие личности, психопатии, а также широкий круг неврозоподобных и психопатоподобных проявлений при соматических, неврологических и других заболеваниях. В МКБ-10 указанные расстройства рассматривают, как правило, в качестве различных вариантов невротических, связанных со стрессом и соматоформных нарушений, поведенческих синдромов, обусловленных физиологическими нарушениями и физическими факторами, и расстройств зрелой личности и поведения у взрослых.

В число пограничных состояний обычно не включают эндогенные психические заболевания (в том числе вялотекущую шизофрению), на определенных этапах развития которых преобладают и даже определяют клиническое течение также неврозо- и психопатоподобные расстройства, в значительной мере имитирующие основные формы и варианты собственно пограничных состояний.

Что необходимо учитывать при диагностике:

• начало заболевания (когда возникли невроз или неврозоподобное состояние), наличие или отсутствие его связи с психогенией или соматогенией;
• стабильность психопатологических проявлений, их взаимосвязь с личностно-типологическими особенностями больного (являются ли они дальнейшим развитием последних или не связаны с доболезненными акцентуациями);
• взаимообусловленность и динамика невротических расстройств в условиях сохранения травмирующих и значимых соматогенных факторов либо субъективного снижения их актуальности.

Непсихотические функциональные и функционально-органические нарушения в отдаленный период черепно-мозговой травмы представле­ны астеническим, неврозо- и психопатоподобным синдромами.

Астенический синдром, являясь «сквозным» при травматической бо­лезни, в отдаленный период встречается у 30 % больных (В. М. Шума­ков и соавт., 1981) и характеризуется преобладанием раздражитель­ности, повышенной возбудимостью больных, истощаемостью аффекта.

Астенический синдром в отдаленный период часто сочетается с суб­депрессивными, тревожными и ипохондрическими реакциями, сопрово­ждается выраженными вегетативно-сосудистыми нарушениями: покрас-нением кожи, лабильностью пульса, потливостью. Аффективные вспыш­ки обычно заканчиваются слезами, раскаянием, чувством разбитости, тоскливым настроением с идеями самообвинения. Повышенная истощаемость, нетерпеливость отмечаются при выполнении точных работ, требующих напряжения внимания и сосредоточенности. В процессе ра­боты у больных увеличивается количество ошибок, работа представляе­тся невыполнимой, и они с раздражением отказываются от ее продол­жения. Часто имеются явления гиперестезии к звуковым и световым раздражителям.

Из-за повышенной отвлекаемости внимания усвоение нового мате­риала затруднено. Отмечаются нарушения сна-затруднение засыпа­ния, кошмарные устрашающие сновидения, отражающие события, свя­занные с травмой. Постоянны жалобы на головную боль, сердцебиение, особенно при резких колебаниях атмосферного давления. Часто наблю­даются вестибулярные расстройства: головокружение, тошнота при про­смотре кинофильмов, чтении, езде в транспорте. Больные плохо пере­носят жаркое время года, пребывание в душных помещениях. Астениче­ские симптомы колеблются в своей интенсивности и качественном многообразии в зависимости от внешних влияний. Большое значение приобретает личностная переработка болезненного состояния.

При электроэнцефалографических исследованиях обнаруживают из­менения, свидетельствующие о слабости корковых структур и повы­шенной возбудимости подкорковых образований, в первую очередь ствола мозга.

Психопатоподобпый синдром в отдаленный период черепно-мозговой травмы проявляется эксплозивностыо, злобным, брутальным аффектом со склонностью к агрессивным действиям. Настроение неустойчивое, не­редко отмечается дистимия, возникающая по незначительным поводам илибез прямой связи с ними. Поведение больных может приобретать черты театральности, демонстративности, в некоторых случаях на высоте аффекта появляются функциональные судорожные припадки (истериче­ский вариант психопатоподобного синдрома). Больные конфликтуют, не уживаются в коллективе, часто меняют место работы. Интеллектуалыю-мнестическне нарушения незначительны. Под влиянием дополнительных экзогенных вредностей, чаще всего алкогольных напитков, повторных черепно-мозговых травм и психотравмнрующих ситуаций, которые не­редко создают сами же больные, нарастают черты эксплозивности, мыш­ление приобретает конкретность, инертность. Возникают сверхценные идеи ревности, сверхценное отношение к своему здоровью, сутяжно-кверулянтные тенденции. У некоторых больных появляются эпилептоидные черты - педантизм, слащавость, склонность к рассуждению «о безобра­зиях». Снижены критика и память, объем внимания ограничен.

В ряде случаев психопатоподобный синдром характеризуется по­вышенным фоном настроения с оттенком беспечности, благодушия (ги-пертимический вариант синдрома): больные говорливы, суетливы, легко­мысленны, внушаемы, некритичны к своему состоянию (А. А. Корнилов, 1981).На этом фоне отмечается расторможенность влечений - пьянство, бродяжничество, сексуальные эксцессы. В свою очередь, систематическое употребление спиртных напитков усиливает аффективную возбудимость, склонность к правонарушениям, препятствует социально-трудовой адап­тации, в результате чего образуется своего рода порочный круг.

Психопатоподобные расстройства при отсутствии дополнительных экзогенных вредностей протекают регредиентно (Н. Г. Шумский, 1983). В отдаленный период черепно-мозговой травмы необходимо дифферен­цировать психопатоподобные нарушения и психопатии. Психопатоподоб­ные нарушения, в отличие от психопатии, проявляются аффективными реакциями, которые не складываются в целостную клиническую картину патологического характера. Формирование психопатоподобного синдрома обусловлено тяжестью и локализацией черепно-мозговой травмы. Имеют значение возраст пострадавшего, давность заболевания, присоединение дополнительных вредных факторов. Данные неврологического статуса, вегетативные и вестибулярные нарушения, симптомы ликворной гипер-тензии, обнаруживаемые на рентгенограммах черепа и на глазном дне, свидетельствуют о психопатоподобном синдроме органического ха­рактера.

К расстройствам, наблюдаемым в отдаленный период черепно-мозго­вой травмы, относят дисфории, возникающие на фоне церебро-астени-ческих явлений. Они сопровождаются приступами тоскливо-злобного илитоскливо-тревожного настроения, длящимися от одного до несколь­ких дней. Протекают волнообразно, часто сопровождаются сенесто- и

гиперпатиями, вегетативно-сосудистыми кризами, психосенсорными расстройствами и бредоподобной интерпретацией окружающего, аффек­тивным сужением сознания. Иногда отмечаются расстройства влече­ний- половые извращения, пиро- и дромомания. Внезапно совершенное действие (поджог, уход из дома) ведет к снижению аффективной на­пряженности, появлению чувства облегчения. Как и другие пароксиз-мальные состояния, дисфории провоцируются психотравмирующими ситуациями или учащаются при их наличии, что придает им сходство с психопатическими реакциями

ПСИХОЗЫ ОТДАЛЕННОГО ПЕРИОДА

К психозам отдаленного периода относятся острые преходящие, протрагированные, рецидивирующие и хронические травматические психо­тические состояния. Среди острых психозов часто наблюдаются сумеречные состояния сознания, которые нередко провоцируются соматиче­скими вредностями, алкогольными эксцессами и психическими травмами. Их развитию предшествуют головная боль, головокружение, нарушения сил, астенические симптомы. Особенностями сумеречных состояний со­знания травматического генеза является включение в их структуру делириозных, онейроидных компонентов с последующей частичной амне­зией. Больным кажется, что палата залита кровью, слышатся «смутные голоса», «кандальный звон», «пение», раздающиеся из окон, углов ком­наты. В содержании «голосов» находят отражение неприятные воспо­минания о конфликтных ситуациях. Нередко сумеречное состояние со­знания развивается на высоте дисфории.

Психогенно спровоцированные сумеречные состояния сознания не­однородны по своим проявлениям. В одних случаях сознание концент­рируется на узком круге эмоционально насыщенных переживаний, в других - превалируют фантастические, близкие к онейроидным, сцено-подобные галлюцинации. Могут возникать так называемые ориентиро­ванные сумеречные состояния сознания, при которых поведение внешне выглядит целенаправленным, дезориентировка в окружающем незначи­тельная. Отграничение психогенно спровоцированных травматических и истерических сумеречных состояний сознания вызывает трудности. Следует учитывать, что при посттравматических состояниях психогенных включений меньше, расстройства сознания более глубокие. В пользу органической природы синдрома свидетельствует наличие продромаль­ных явлений: нарастание астенической симптоматики, выраженность сосудисто-вегетативных расстройств, нарушение ритма сна - бодрст­вования.

Наблюдаются делириозно аментивные, делирнозно-онейроидные син­дромы с кратковременными ступорознымн состояниями (В. Е. Смирнов, 1979), возникновению которых часто предшествуют дополнительные

внешние вредности.

Аффективные психозы, как правило, наблюдаются спустя 10-15 лет

после перенесенной травмы и протекают в виде депрессивных и мани­акальных фаз как с монополярным, так и с биполярным течением. Чаще наблюдаются у женщин.

Маниакальный синдром при травматическом психозе нередко сопро­вождается эксплозивностыо, быстро сменяющейся благодушием. Для него характерны идеаторная непродуктивность, истощасмость аффекта. Боль­ным не хватает веселости, богатства выдумки, юмора. Экспансивный бред сопровождается жалобами на плохое физическое самочувствие, слабость, боль в теле, чего не наблюдается при маниакальной фазе маниакально-депрессивного психоза. На высоте психоза наблюдаются эпизоды нарушения сознания. Появляются отрывочные галлюцинаторно-бредовые переживания. Длительность приступа - от нескольких месяцев до 0,5 года, течение заболевания прогредиентное, с нарастанием орга­нического дефекта, вплоть до выраженного дисмнестического слабоумия.

Депрессии травматической этиологии отличаются отсутствием ви­тального аффекта тоски, преобладанием тревоги, нередко связанной с сенестопатиями, психосенсорными и вазовегетативными расстройства­ми. Наблюдаются депрессивно-ипохондрический, депрессивно-параноидный, астенодепрессивный синдромы. При депрессивно-ипохондрическом синдроме больные угрюмы, мрачны, иногда злобны, склонны к дисфориям. В некоторых случаях больные слезливы. Ипохондрические идеи имеют свершенный или бредовый характер. У ряда больных на фоне депрессии возникают пароксизмы страха, ужаса, которые сопровождаю­тся усилением сенестопатий, одышкой, чувством жара в теле, сердце­биением.

Травматический галлюциноз часто является локальным синдромом поражения височных отделов мозга. Галлюцинаторные образы отли­чаются перцептивно-акустической завершенностью, идентифицируются с реально существующими лицами, локализуются в объективном про­странстве. Больные отвечают «голосам» вслух, ведут с ними «беседы», «споры». Тематика полиморфна, складывается из «угроз», «брани», «диа­логов», «хора голосов», а также музыкальных фонем. Временами при­соединяются зрительные галлюцинации. Больные поглощены галлюци­нациями, но при выздоровлении критически оценивают болезненные переживания. Отмечаются интеллектуально-мнестическая недостаточ­ность и аффективная неустойчивость. Эндоформные психозы возникают через 8-10 лет после перенесенной травмы и составляют 4,8 % случаев всех форм психических расстройств в отдаленный период.

Полиморфные галлюцинаторные и галлюцинаторно-параноидные посттравматические психозы описали В. А. Гиляровский (1954), Е. Н. Маркова (1963), В. И. Скрябина (1966), Т. Н. Гордова (1973). В картине позднего посттравматического психоза могут наблюдаться гебефренические, псевдоманиакальные, депрессивные, ипохондрические синдромы, синдром Кандинского-Клерамбо (Л. К. Хохлов, 1966; Л. П. Лобова, 1907; О. Г. Впленскип, 1971; Т. Н. Гордоьа, 1973; В. Е. Смирнов, 1979; А. А. Корнилов, 1981).

Поздние посттравматические психозы с шизоформной симптомати-кой выражаются в параноидном, галлюцинаторно-параноидном, катато-ническом и гебефреническом синдромах, синдроме Кандинского-Кле-рамбо. К симптомам, отличающим их от шизофрении, относятся ослаб­ление памяти и внимания, эмоциональная лабильность, наличие астенического фона, эпизодов нарушенного сознания, конкретность бре­довых идей, их связь с обыденными жизненными неприятностями и конфликтами (Е. Н. Маркова, 1963; Л. П. Лобова, 1967; Г. А. Балан, 1970; Т. Н. Гордова, 1973; Ю. Д. Куликов, 1977; В. Е. Смирнов, 1979; А. А. Корнилов, 1981; Н. Е. Бачериков и соавт., 1981). У лиц с поздни­ми травматическими психозами, в отличие от больных шизофренией, реже отмечается наследственная отягощенность психическими заболе­ваниями и, как правило, имеется четкая связь с перенесенной травмой головы. Началу или рецидиву психоза обычно предшествует экзогенная или психогенная вредность.

Начало травматического психоза обычно острое, протекает по типу сумеречного изменения сознания или депрессивно-параноидного синдро­ма, развертывающихся на фоне астении и симптомов внутричерепной гипертензии. В дальнейшем психопатологическая картина усложняется, присоединяются слуховые и зрительные галлюцинации, депрессивные нарушения, ипохондрические бредовые идеи, кататонические, сенестопа-тические, диэнцефальные симптомы, эпизоды нарушенного сознания по типу оглушенности, сумеречного состояния, делириозного синдрома, Больным свойственны замедление или ускорение мыслительных процес­сов, персеверации, вязкость, отрывочные бредовые идеи отношения и преследования, исходящие из содержания галлюцинаций и эмоционально окрашенные. В эмоционально-волевой сфере отмечаются эйфория или депрессивные состояния, не всегда мотивированные аффективные взры­вы, ворчливость.

Экспериментально-психологическое исследование помогает выявить инертность нервных процессов, повышенную их истощаемость, труд­ность образования новых связей, конкретность мышления.

При электроэнцефалографическом исследовании, наряду с патоло­гическими изменениями диффузного характера (медленными потенциа­лами, нерегулярным низкоамплитудным альфа-ритмом, повышенной су­дорожной готовностью, эпилептоидными разрядами, дельта-ритмом), наблюдается тенденция к локализации их в определенных отделах мозга. На эмоционально значимый раздражитель в большинстве случаев возни­кает реакция, проявляющаяся в усилении альфа-ритма и увеличении амплитуды. Реоэнцефалографическое исследование позволяет обнару­жить неустойчивость тонуса артериальных сосудов и венозный застой с тенденцией к локализации в системе позвоночной и базилярных арте­рий. Кожно-гальваническая реакция изменяется в ответ на смысловой эмоционально значимый раздражитель. У больных травматическим пси­хозом нейрогуморальная реакция на подкожное введение 3 мл 1 % ра­створа никотиновой кислоты обычно имеет гармоничный характер,

в отличие от больных шизофренией, у которых она, как правило, носит извращенный или нулевой характер. Таким образом, в дифференциаль­ной диагностике поздних травматических психозов и шизофрении следует оценивать клиническую картину заболевания с учетом динамики, дей­ствия экзогенных факторов, данных дополнительных исследований.

Паранойяльные бредовые и сверхценные идеи у больных в отдален­ный период черепно-мозговой травмы чаще всего проявляются идеями ревности или сутяжничества. Бред ревности чаще формируется у лиц, злоупотребляющих алкоголем. Больные, склонные к сутяжничеству, не­доверчивы, подозревают сотрудников в недоброжелательном к ним отношении, злом умысле, обвиняют их в недобросовестном отношении к обязанностям. Пишут письма в различные инстанции, тратят много сил на то, чтобы «вывести на чистую воду» тех, кто «злоупотребляет слу­жебным положением».

Дефектно-органические состояния. К дефектно-органическим со­стояниям, наблюдаемым в отдаленный период травматической болезни, относится психоорганический и корсаковский синдромы, пароксизмаль-ные судорожные расстройства, травматическая деменция.

Выделяют эксплозивный, эйфорический и апатический варианты психоорганического синдрома. Данный синдром проявляется изменения­ми тонко дифференцированных свойств личности: снижением морально-этических качеств, адекватности эмоций и поведения, чувства дистан­ции в общении с окружающими, критики к своему поведению, контроля эмоциональных реакций, устойчивости целенаправленной активности. В одних случаях на переднем плане стоит патологически усиленная аффективная взрывчатость, в других - эйфоричность, в третьих - аспон-танность и адинамичность. Ранее такие случаи наблюдались после лоботомии.

Корсаковский синдром при черепно-мозговых травмах может раз­виваться как в острый, так и в отдаленный период. В последующем может регрессировать, прогрессировать, осложняться другой симптома­тикой или сохраняться в неизмененном виде на протяжении длительного времени.

Эпилептиформный синдром в отдаленный период черепно-мозговой травмы характеризуется полиморфизмом и сопровождается большими судорожными припадками, локальными джексоновского типа приступа­ми, кратковременными выключениями сознания, атипичными припадками с выраженным вегетативно-сосудистым и психосенсорным компонентом, сумеречными состояниями сознания и дисфорией. Термин «травматиче­ская эпилепсия» не вполне адекватен, поскольку у больных не наблю­даются эпилептические изменения личности. Правильнее говорить об отдаленных последствиях черепно-мозговой травмы (травматической энцефалопатии) с эпилептиформным судорожным или другим синдро­мом. Травматический эпилептиформный синдром обычно наблюдается на фоне астенических, вегетативно-сосудистых и вестибулярных нару­шений (Ю. Г. Гапонова, 1968). Пароксизмальные явления в отдаленный

период закрытой черепно-мозговой травмы обнаруживают у 30,2 % лиц (В. М. Шумаков и соавт., 1981; А. Л. Каплан, 1982).

Среди пароксизмальных состояний преобладают судорожные припадки. Нередко они возникают в связи с волнением, имеют истеропо-добный характер. Отсутствие определенной последовательности судо­рожных фаз - тонической и клонической, неполное выключение созна­ния, сохранность реакции зрачков на свет, значительная ее длитель­ность затрудняют отграничение судорожных припадков от истери­ческих.

Диэнцефальные припадки характеризуются вегетативными расстрой­ствами (тахикардией, ознобом, полиурией, полидипсией, гипергидрозом, слюнотечением, адинамией, чувством жара), появляющимися на фоне измененного сознания. Нередко указанные расстройства сопровождаются тоническими судорогами, что позволяет расценивать их как мезодиэнце-фальные. В межприпадочный период у больных отмечаются выраженные и стойкие вегетативно-сосудистые расстройства. Для отграничения ди-энцефальных и мезодиэнцефальных припадков от истерических исполь­зуют следующие критерии: 1) психогенно-травмирующие факторы, ко­торые, оказывая влияние на частоту припадков, не являются непосред­ственной причиной их возникновения; 2) в отличие от истерических припадков, при которых двигательные проявления выразительны и со­ответствуют содержанию определенных переживаний, при мезодиэнце-фальных припадках движения беспорядочны, нецеленаправленны, носят характер насильственности, возникают на фоне общего напряжения мышц, в них невозможно установить отражение провоцирующих внеш­них событий; 3) в противоположность истерическим припадкам, отли­чающимся большой изменчивостью, мезодиэнцефальные припадки сте­реотипны, вазовегетативные нарушения, с которых обычно начинается припадок и которые резко выражены во время его, отмечаются у боль­ных и в межприпадочный период, тогда как при истерических припадках они возникают вторично и являются реакцией на аффект (Т. Н. Гордова, 1973). Органическую основу припадка подтверждают снижение сухо­жильных и брюшных рефлексов, появление патологических рефлексов. Для дифференциальной диагностики необходимо проводить лаборатор­ные, электро- и пневмоэнцефалографические исследования.

У большинства больных с судорожным синдромом формируются изменения личности. В одних случаях они близки к эпилептическим, в других преобладают психопатоподобные черты или органическое ин­теллектуальное снижение. Выраженные изменения личности форми­руются у лиц с часто возникающими судорожными припадками и на-растающим полиморфизмом эпилептиформных проявлений.

Травматическое слабоумие является последствием ранений или кон-тузий с распространенными корковыми поражениями особенно лобных и теменных отделов коры большого мозга («конвекситатный» вариант слабоумия; М. О. Гуревич, 1947). Отмечается преимущественно после длительных коматозных состояний, при которых одной из форм обрат-

ного развития симптомов был апаллический синдром или акинетический мутизм. Дефицитарные расстройства в виде снижения уровня личности, легкой и выраженной степени слабоумия встречаются у 11,1 % больных, состоящих на учете в психоневрологических диспансерах по поводу психических нарушений, возникших вследствие черепно-мозгового пора­жения (В. М. Шумаков и соавт., 1981).

Травматическое слабоумие характеризуется снижением высших интеллектуальных функций, в первую очередь мышления, что проявля­ется в конкретности суждении, затруднении выделения существенных признаков предметов или явлений, невозможности осмысливания пере­носного смысла пословиц. Понимая детали ситуации, больные не способ­ны охватить всю ситуацию в целом. Характерно нарушение памяти в виде фиксационной амнезии и некоторой утраты прежнего запаса знаний. Обстоятельства, связанные с травмой, эмоционально окра­шенные события больные помнят хорошо. Обнаруживается повы­шенная истощаемость и замедленность психических процессов. Отмеча­ются недостаточность побуждений, несобранность при выполнении заданий.

В одних случаях слабоумие сочетается с эйфорией и растормежен-ностью влечений, беспечностью; на фоне эйфории возникают реакции злобы. Эйфорический вариант деменции свидетельствует о поражении базально-лобных отделов мозга.

Адинамически-апатическнй вариант травматического слабоумия ха­рактерен для поражения конвекситатных отделов лобных долей. У боль­ных наблюдаются недостаточность волевой активности, безынициатив­ность. Они безразличны к своей судьбе и судьбе своих близких, не­ряшливы в одежде, молчаливы, начатое действие не доводят до конца. У больных нет понимания своей несостоятельности и эмоциональной реакции.

При преимущественном поражении базальных отделов височных долей мозга развиваются расторможенность инстинктов, агрессивность, замедленность мышления и моторики, недоверчивость, склонность к су­тяжничеству. Периодически возможно возникновение депрессивных, экстатических и дисфорических состояний с вязкостью мышления, дета­лизацией и олигофазией. Травматическое слабоумие характеризуется лакунарностью и отсутствием прогредиентности, но в некоторых слу­чаях деградация нарастает. Имеют значение повторные травмы, особен­но через короткий промежуток времени после предыдущей, дополни­тельные вредности в посттравматический период.

В основе описанного разнообразия психопатологической и невроло­гической симптоматики лежат не только патогенетические механизмы травматической болезни, но и их взаимосвязь с внешними воздействия­ми (инфекциями, интоксикациями, психотравмирующими переживания­ми), личностными реакциями на болезненное состояние, изменившееся социальное положение. Регредиентность или прогредиентность травма­тической психической патологии зависит от эффективности лечения,

профилактики дополнительных вредных воздействий, реакций личности, наследственной и приобретенной предрасположенности к психопатологическому типу реагирования.

ЛЕЧЕНИЕ, СОЦИАЛЬНО-ТРУДОВАЯ РЕАДАПТАЦИЯ БОЛЬНЫХ И ТРУДОВАЯ ЭКСПЕРТИЗА

Лечение больных травматической болезнью головного мозга должно быть комплексным, патогенетическим, направленным на нормализацию гемо- и ликвородинамики, ликвидацию отека и набухания мозга.

В начальный период травмы терапия является неотложной, направ­ленной на сохранение жизни больного, В начальный и острый периоды необходимо соблюдать постельный режим. При сотрясении головного мозга постельный режим обычно назначают на 8-10 дней и в дальней­шем освобождают больного от работы на 2-4 нед. При ушибе голов­ного мозга постельный режим следует соблюдать не менее 3 нед, при тяжелых ушибах - до 2 мес и более.

Для ликвидации отека мозга применяют дегидратационную тера­пию. Внутривенно вводят 30 % раствор мочевины, приготовленный на 10 % растворе глюкозы, из расчета 0,5-1,5 г/кг массы тела в сутки. Можно применять внутрь 50 % или 30 % раствор мочевины в сахарном сиропе в той же дозе. Маннит (маннитол) вводят внутривенно капельно из расчета 0,5-1,5 г/кг массы тела в виде 15 % раствора, приготовлен­ного на 5 % растворе глюкозы (250-500 мл). Маннит, оказывая дегидратационное действие, улучшает микроциркуляцию и не усиливает геморрагии. Хорошего осмотического эффекта достигают при назначении внутрь 50 % раствора медицинского глицерина, разведенного в фрук­товых соках, из расчета 0,5-1,5 г/кг массы тела 3-4 раза в день. Внутривенно или внутримышечно вводят по 10 мл 25 % раствора магния сульфата, внутривенно по 20 мл 40 % раствора глюкозы, по 5 мл 40 % раствора гексаметилентетрамина (уротропина), по 10 мл 10 % рас­твора кальция глюконата. Широко используют мочегонные средства. Наиболее быстрый эффект наблюдается от внутримышечного или вну­тривенного введения 2 мл 1 % раствора лазикса. Перорально применяют фуросемид по 40 мг 2 раза в сутки. Кроме того, назначают верошпирон по 25 мг 2-3 раза в день, этакриновую кислоту (урегит) по 50 или 100 мг 2 раза в день, диакарб, фонурит по 250 мг 2 раза в день (фо-нурит обладает способностью угнетать образование спинномозговой жидкости). При применении мочегонных средств необходимо корригиро­вать потерю солей калия, для чего следует назначать оротат калия,

панангин.

Для ликвидации дефицита солей калия эффективна смесь Лабори: 1000 мл 10 % раствора глюкозы, 4 г калия хлорида, 25 ЕД инсулина (1 ЕД инсулина на 4 г глюкозы), которую вводят внутривенно капелыш в два приема в течение дня. Суточная доза калия не должна превышать 3 г. Для снижения внутричерепного давления применяют внутрь 1 -

2 г/кг массы тела 50 % раствора сорбита (изосорбита). Дегидрата-ционный эффект наступает при применении внутривенно 10 мл 2,4 % рас-ивора эуфиллина, внутримышечно 2 мл 24 % раствора препарата или внутрь 150 мг 2-3 раза в сутки. В комплексную терапию отека мозга включают препараты кальция (внутривенно вводят 10 мл 10 % раствора кальция хлорида), никотиновую кислоту (1-2 мл 1 % раствора или внутрь 50 мг в порошке); антигистаминные препараты: 3 мл 1 % рас­твора димедрола внутримышечно, супрастина по 25 мг 3-4 раза в день, 1-2 мл 2,5 % раствора пипольфена внутримышечно или внутривенно. Противоотечным действием обладают стероидные гормоны: кортизон (100-300 мг в сутки), преднизолон (30-90 мг), дексазон (20- 30 мг). Гормональные препараты не только предупреждают нарастание отека мозга, но и участвуют в углеводном, белковом обмене, уменьшают проницаемость капилляров, улучшают гемодинамику. Для преодоления гипоксии головного мозга применяют спазмолитические средства: 2 мл 2% раствора папаверина внутримышечно, но-шпу (в той же дозе), 20 % раствор натрия оксибутирата из расчета 50-100 мг/кг массы тела, 50-100 мг кокарбоксилазы внутримышечно, 2 мл 1 % раствора аденозинтрифосфорной кислоты, 15-100 мг токоферола ацетата в сут­ки, 50-100 мг кальция пангамата 3-4 раза в сутки, глутаминовую кислоту.

Положительные результаты наблюдаются при использовании в острый период травмы пирацетама (ноотропила), аминалона (гаммало-на), энцефабола. Эти препараты в больших дозах (6-8 г ноотропила, до 30 г пирацетама в сутки, 4-6 г гаммалона, до 900 мг пиридитола в сутки) способствуют более быстрому выходу из коматозного состоя­ния, регрессу мнестических расстройств и других психических нарушений (Г. Я. Авруцкий, 1981; О. И. Сперанская, 1982).

Хороший эффект в борьбе с гипоксией дает гипербарическая окси-генация. Используют также метод краниоцеребральной гипотермии. Для снижения внутричерепного давления делают прокол в поясничной облас­ти с медленным извлечением спинномозговой жидкости.

При нарушении сердечной и дыхательной деятельности назначают внутримышечно 2 мл 20 % раствора камфоры или 2 мл 10 % раствора кофеина, 1-2 мл кордиамина; внутривенно - 1-2 мл 0,06% раствора коргликона с глюкозой или с изотоническим раствором натрия хлорида, 0,5 мл 0,05 % раствора строфантина К с глюкозой; 0,5 мл 0,1 % раствора адреналина, 1 мл 1 % раствора мезатона под кожу.

В целях нормализации вегетативных функций используют беллоид, белласпон, беллатаминал, транквилизаторы бензодиазепинового ряда - сибазон внутримышечно или внутрь от 5 до 30 мг, хлозепид (элениум) от 10 до 50 мг, феназепам 2-5 мг в сутки, бромиды (микстуру Павлова).

Для купирования острого травматического психоза, который, как правило, сопровождается психомоторным возбуждением, наряду с пере­численными мероприятиями внутривенно вводят 2 мл 0,5 % раствора

сибазона, натрия оксибутират и димедрол, а также внутривенно 5-8 мл (5-20 мг) 0,25% раствора дроперидола. Из других нейролептических средств рекомендуют принимать клозапин (лепонекс), тиорпдазин (со-напакс). Следует соблюдать осторожность при назначении аминазина и тизерцина. Учитыная их гипотензивный эффект и нарушения регуля­ции сосудистого тонуса, обусловленные травмой, указанные препараты вводят со средствами, поддерживающими сосудистый тонус,- кордиа- мином, кофеином. На начальных этапах травматической болезни ре­комендуют малые дозы нейролептических препаратов. При возникно­вении судорожного синдрома и эпилептиформного возбуждения непло­хой эффект оказывает введение в клизмах 1 -1,5 г хлоралгидрата. Сон наступает через 15-20 мин и продолжается около 6 ч.

При эпилептиформных судорожных припадках внутривенно вводят 2 мл 0,5 % раствора сибазона с 40 % раствором глюкозы, до 10 мл 25 % раствора магния сульфата, внутримышечно 2 мл 2,5 % раствора дипразипа. Раствор седуксена вводят 2-3 раза в сутки до прекращения припадков и один раз в сутки после их исчезновения на протяжении 5-6 дней. Продолжением противосудорожного лечения является назна­чение этим больным фенобарбитала или бензонала на ночь. При дис-форических расстройствах показан перициазин (3-5 мг в сутки), при депрессивном состоянии - амитриптилин (12,5-25 мг на ночь и днем), при наличии астеноабулической симптоматики - малые транквилизато­ры на ночь, в дневное время - ацефен (0,1-0,3 г), глутаминовая кисло­та, аминалон, пиридитол (100-150 мг утром и днем). В острый период больные принимают по 0,001-0,005 г неробола 1-2 раза в сутки в тече­ние 30-60 дней, внутримышечно им вводят по 1 мл 5 % раствора ретаболила 1 раз в 2-3 нед в течение 30-60 дней. При апатико-абули-ческом синдроме используют сиднофен или сиднокарб (0,005-0,01 г), меридил (0,01-0,02 г), ниаламид (0,025-1 г).

Больные в начальный и острый периоды травмы нуждаются в по­стоянном наблюдении и уходе. Необходимо предупреждать аспирацион-ную пневмонию, пролежни, инфекцию мочевых путей.

При открытых травмах мозга, осложнившихся гнойным менин­гитом, назначают большие дозы антибиотиков (бензилпенициллин до 30 000 000 ЕД в сутки), эндолюмбальные введения антибиотиков, сульфаниламидные препараты.

На 8-10-й день заболевания назначают рассасывающую терапию (64 УЕ лидазы и бийохинол внутримышечно до 15 инъекций), массаж, ЛФК. Коррекцию дисфункции катехоламиновой системы осуществляют поддерживающими дозами леводопа (0,5 г 3 раза в день после еды), В дальнейшем к рассасывающей терапии присоединяют внутривенные вливания натрия йодида (10 мл 10 % раствора; на курс-10-15 инъ­екций), внутрь назначают сайодин или 3 % раствор калия йодида на молоке, АТФ, фосфрен, тиамин, цианокобаламин. Рекомендуют це-ребролизин, анаболические стероиды, биогенные стимуляторы (экстракт алоэ жидкий для инъекций, стекловидное тело, ФиБС).

При астеническом синдроме необходимо сочетать стимулирующую терапию и седативные средства, снотворные препараты (эуноктин, радедорм). Превентивную противосудорожную терапию следует назначать при указании в анамнезе на судорожные припадки и появлении их после травмы, наличии на ЭЭГ во время бодрствования и сна пароксизмальных эпилептических разрядов и очаговых эпилептиформпых изме­нений (А. И. Нягу, 1982; В. С. Мерцалов, 1932). В зависимости от типа судорожной активности применяют фенобарбитал по 0,05 г днем и на ночь или бензонал по 0,1 г 2-3 раза в день, глюферал по 1 таблетке 2 раза в день, а также смесь фенобарбитала (0,1 г), дилантина (0,05 г), никотиновой кислоты (0,03 г), глюкозы (0,3 г) -по 1 порошку на ночь и 10-20 мг седуксена на ночь

В отдаленный период черепно-мозговой травмы выбор психотроп­ных препаратов определяется психопатологическим синдромом (см. при­ложение 1). При астеническом состоянии с эмоциональной неустойчи­востью и аксплозивностью назначают триоксазин по 0,3-0,9 г, нитразе-пам (радедорм, эуноктин) но 0,01 г на ночь; при астении с общей слабостью и абулическим компонентом - сапарал по 0,05 г 2-3 раза, сиднофен или сиднокарб по 0,005-0,01 г в день, настойки женьшеня, лимонника, аралии, азафен по 0,1-0,3 г в сутки. Больным с отдален­ными последствиями травмы, в клинической картине которых преобла­дают вегетативно-сосудистые и ликвородинамические нарушения на фоне выраженной астении, рекомендуют лазеропунктуру (Я. В. Пишель, М. П. Шапиро, 1982).

При психопатоподобных состояниях назначают перициазин (неулеп-тил) по 0,015 г в день, небольшие дозы сульфозина, нейролептические средства в средних дозах; при маниакальном синдроме - алимемазин (терален), перициазип (неулептил), хлорпротиксен. Галоперидол, трифтазин (стелазин) вызывают выраженные экстрапирамидные наруше­ния, поэтому их применять не рекомендуется. Тревожно-депрессивные и ипохондрические синдромы купируют френолоном (0,005-0,03 г), эглонилом (0,2-0,6 г), амитриптилином (0,025-0,2 г), карбидином (0,025-0,15 г). При дисфориях и сумеречных состояниях сознания эф­фективны аминазин до 300 мг в сутки, седуксен (4 мл 0,5 % раствора) внутримышечно, этаперазин до 100 мг; при параноидных и галлюцина-торно-параноидных состояниях - аминазин, сонапакс, галоперидол; при «травматической эпилепсии» - противосудорожные препараты.

Формирование резидуального периода зависит от своевременности и адекватности социально-реадаптационных мероприятий. На начальных этапах необходимо проводить мероприятия, направленные на создание доброжелательного морально-психологического климата в окружении больного, вселять ему уверенность в выздоровлении и возможность продолжения трудовой деятельности. Рекомендуемый труд должен со­ответствовать функциональным возможностям, специальной и общеобра­зовательной подготовке, личным наклонностям больного. Противопока­заны работы в условиях шума, на высоте, транспорте, в жарком и

душном помещении. Необходим четкий режим дня - регулярный отдых, исключение перегрузок.

Одним из важных факторов в комплексной системе восстановления трудоспособности и снижения тяжести инвалидизации является диспан­серизация с проведением в случае необходимости курсов патогенетиче­ского и симптоматического лечения, включая психотерапию, в амбула­торных, стационарных, санаторно-курортных условиях. Наиболее благо­приятный трудовой прогноз у больных с астеническим синдромом, относительно благоприятный - при психопатоподобном синдроме в слу­чае отсутствия выраженной прогредиентности. У больных с пароксиз-мальными нарушениями трудовой прогноз зависит от степени выражен­ности и характера изменений личности. Профессиональная трудоспособ­ность у лиц с синдромом деменции стойко снижена или утрачивается. Трудовая адаптация возможна только в специально созданных усло­виях. Профессиональное переобучение должно осуществляться с учетом особенностей заболевания, трудовых навыков, интересов и функцио­нальных возможностей больных. При врачебной экспертизе следует использовать все возможности восстановительного лечения и реабилита­ционных мероприятий. Заключение о невменяемости и недееспособности обычно выносят при травматическом психозе, деменции или выражен­ной степени психоорганического синдрома.

СОМАТОГЕННЫЕ ПСИХИЧЕСКИЕ

РАССТРОЙСТВА

ОБЩАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

Соматогенные психические заболевания - сборная группа психиче­ских расстройств, возникающих в результате соматических неинфекцнон-ных заболеваний. К ним относят нарушения психики при сердечно-со­судистых, желудочно-кишечных, почечных, эндокринных, обменных и других болезнях. Психические нарушения сосудистого генеза (при гипер­тонической болезни, артериальной гипотензии и атеросклерозе) тради­ционно выделяют в самостоятельную группу,

Классификация соматогенных психических расстройств

1. Пограничные непсихотические расстройства: а) астенические, не-врозоподобные состояния, обусловленные соматическими неинфекцион­ными заболеваниями (шифр 300.94), нарушением обмена веществ, роста и питания (300.95); б) непсихотические депрессивные расстройства, обусловленные соматическими неинфекционными заболеваниями (311.4), нарушением обмена веществ, роста и питания (311.5), другими и не-уточненными органическими заболеваниями головного мозга (311.89 и З11.9): в) неврозо- и психопатоподобные расстройства вследствие сома­тогенных органических поражений головного мозга (310.88 и 310.89).

2. Психотические состояния, развившиеся в результате функционального или органического поражения мозга: а) острые психозы (298.9 и
293.08)-астенической спутанности, делириозный, аментивный и другие
синдромы помрачения сознания; б) подострые затяжные психозы (298.9
и 293.18) -параноидный, депрессивно-параноидный, тревожно-параноид­ный, галлюцинаторно-параноидный. кататонический и другие синдромы;
в) хронические психозы (294) -корсаковскин синдром (294.08), галлю-
цинаторно-параноидный, сенестопато-ипохондрический, вербального гал­люциноза и др. (294.8).

3. Дефектно-органические состояния: а) простой психоорганический
синдром (310.08 и 310.18); б) корсаковский синдром (294.08); в) де-
менция (294.18).

Соматические заболевания приобретают самостоятельное значение в возникновении расстройства психической деятельности, по отношению к которому они являются экзогенным фактором. Важное значение имеют механизмы гипоксии мозга, интоксикации, нарушения обмена веществ, нейрорефлекторных, иммунных, аутоиммунных реакции. С другой сто­роны, как отмечал Б. А. Целибеев (1972), соматогенные психозы нельзя понимать лишь как результат соматической болезни. В их развитии играют роль предрасположенность к психопатологическому типу реаги­рования, психологические особенности личности, психогенные воз­действия.

Проблема соматогенной психической патологии приобретает все большие значение в связи с ростом сердечно-сосудистой патологии. Патоморфоз психических заболеваний проявляется так называемой сома-тизацией, преобладанием непсихотических расстройств над психотически­ми, «телесных» симптомов над психопатологическими. Больные с вяло­текущими, «стертыми» формами психоза иногда попадают в общесома­тические больницы, а тяжелые формы соматических заболеваний нередко бывают нераспознанными в виду того, что субъективные проявления болезни «перекрывают» объективные соматические симптомы.

Психические нарушения наблюдаются при острых кратковременных, затяжных и хронических соматических заболеваниях. Они проявляются в виде непсихотических (астенических, астенодепрессивных, астенодисти-мических, астеноипохондрических, тревожно-фобических, истероформ-ных), психотических (делириозных, делириозно-аментивных, онириче-ских, сумеречных, кататонических, галлюцинаторно-параноидных), дефектно-органических (психоорганического синдрома и деменцни) со­стояний.

По данным В. А. Ромасснко и К. А. Скворцова (1961), Б. А. Цели-беева (1972), А. К. Добржанской (1973), экзогенный характер психи­ческих нарушений неспецифического типа обычно наблюдается при остром течении соматической болезни. В случаях хронического ее тече­ния с диффузным поражением головного мозга токсико-аноксического характера чаще, чем при инфекциях, отмечается тенденция к эндоформ-ности психопатологической симптоматики.

ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ ОТДЕЛЬНЫХ СОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Психические нарушения при заболеваниях сердца. Одной из наи­более часто выявляемых форм поражения сердца является ишемическая болезнь сердца (ИБС). В соответствии с классификацией ВОЗ к ИБС относят стенокардию напряжения и покоя, острую очаговую дистро­фию миокарда, мелко- и крупноочаговый инфаркт миокарда. Коронаро-церебральные нарушения всегда сочетанные. При заболеваниях сердца отмечается мозговая гипоксия, при поражениях мозговых сосудов об-наруживают гипоксические изменения в сердце.

Панические расстройства, возникающие вследствие острой сердеч­ной недостаточности, могут выражаться синдромами нарушенного созна­ния, чаще всего в форме оглушенности и делирия, характеризующегося
нестойкостью галлюцинаторных переживаний.

Психические нарушения при инфаркте миокарда систематически стали изучать в последние десятилетия (И. Г. Равкин, 1957, 1959; Л. Г. Урсова, 1967, 1968). Описаны депрессивные состояния, синдромы нарушенного сознания с психомоторным возбуждением, эйфория. Не­редко формируются сверхценные образования. При мелкоочаговом инфаркте миокарда развивается выраженный астенический синдром со слезливостью, общей слабостью, иногда тошнотой, ознобом, тахикар­дией, субфебрильной температурой тела. При крупноочаговом инфаркте с поражением передней стенки левого желудочка возникают тревога, страх смерти; при инфаркте задней стенки левого желудочка наблю­даются эйфория, многоречивость, недостаточность критики к своему состоянию с попытками вставать с постели, просьбами дать какую-либо работу. В постинфарктном состоянии отмечаются вялость, резкая утом­ляемость, ипохондричность. Часто развивается фобический синдром- ожидание боли, страх повторного инфаркта, подниматься с постели в тот период, когда врачи рекомендуют активный режим.

Психические нарушения возникают также при пороках сердца, на что указывали В. М. Банщиков, И. С. Романова (1961), Г. В. Мо­розов, М. С. Лебединский (1972). При ревматических пороках сердца В. В. Ковалев (1974) выделил следующие варианты психических рас­стройств: 1) пограничные (астенические), неврозоподобные (неврастеноподобные) с вегетативними нарушениями, церебрастенические с легкими проявлениями органической церебральной недостаточности, эйфорическим или депрессивно-дистимическим настроением, истероформные, астеноипохондрические состояния; невротические реакции депрессивного, депресивно-ипохондрического и псевдоэйфорического типов; патологическое развитие личности (психопатоподобное); 2) психотические кардиогенные психозы) -острые с делириозной или аментивной симптома­тикой и подострые, затяжные (тревожно-депрессивные, депрессивно-параноидные, галлюцинаторно-параиоидные); 3) энцефалопатические (психоорганические) - психорганический, эпилептоформный и корса-

ковский синдромы. Врожденные пороки сердца часто сопровождаются признаками психофизического инфантилизма, астенического, неврозо- ипсихопатоподобного состояний, невротическими реакциями, задержкой интеллектуального развития.

В настоящее время широко выполняют операции на сердце. Хирурги и кардиологи-терапевты отмечают диспропорцию между объективными физическими возможностями оперированных больных и относительно низкими фактическими показателями реабилитации лиц, перенесших опе­рации на сердце (Е. И. Чазов, 1975; Н. М. Амосов и соавт., 1980; С. Bernard, 1968). Одной из наиболее существенных причин данной диспропорции является психологическая дезадаптация лиц, перенесших операцию на сердце. При обследовании больных с патологией сердечно­сосудистой системы установлено наличие у них выраженных форм личностных реакций (Г. В. Морозов, М. С. Лебединский, 1972; А. М. Вейн и соавт., 1974). Н. К. Боголепов (1938), Л. О. Бадалян (1963), В. В. Ми­хеев (1979) указывают на высокую частоту этих расстройств (70- 100 %). Изменения нервной системы при пороках сердца описал Л. О. Бадалян (1973. 1976). Недостаточность кровообращения, возни­кающая при пороках сердца, приводит к хронической гипоксии мозга, возникновению общемозговой и очаговой неврологической симптомати­ки, в том числе в виде судорожных припадков.

У больных, оперированных по поводу ревматических пороков серд­ца, обычно наблюдаются жалобы на головную боль, головокружение, бессонницу, онемение и похолодание конечностей, боль в области сердца и за грудиной, удушье, быструю утомляемость, одышку, усиливающуюся при физическом напряжении, слабость конвергенции, снижение корнеальных рефлексов, гипотонию мышц, снижение периостальных и сухо­жильных рефлексов, расстройства сознания, чаще в виде обмороков, указывающие на нарушение кровообращения в системе позвоночных и базилярной артерий и в бассейне внутренней сонной артерии.

Психические расстройства, возникающие после кардиохирургнческо-го вмешательства, являются следствием не только церебрально-сосудис­тых нарушений, но и личностной реакции. В. А. Скумин (1978, 1980) выделил «кардиопротезный психопатологический синдром», часто воз­никающий при имплантации митрального клапана или многоклапанном протезировании. Вследствие шумовых явлений, связанных с деятель­ностью искусственного клапана, нарушения рецептивных полей в месте его вживления и расстройства ритма сердечной деятельности внимание больных приковано к работе сердца. У них возникают опасения и стра­хи о возможном «отрыве клапана», его поломке. Угнетенное настроение усиливается к ночи, когда шум от работы искусственных клапанов слышен особенно четко. Только днем, когда больной видит рядом ме­дицинский персонал, он может уснуть. Вырабатывается отрицательное отношение к активной деятельности, возникает тревожно-депрессивный фон настроения с возможностью суицидальных действий.

В. В. Ковалев (1974) в неосложненный послеоперационный период отмечал у больных астеноадинамические состояния, сенситивность, преходящую или устойчивую интеллектуально-мнестическую недоста­точность. После операций с соматическими осложнениями нередко возникают острые психозы с помрачением сознания (делириозный, дели-риозно-аментивиый и делириозно-онейроидный синдромы), подострые абортивные и затяжные психозы (тревожно-депрессивный, депрессивно-ипохондрический, депрессивно-параноидный синдромы) и эпилептиформ-ные пароксизмы.

Психические расстройства у больных с почечной патологией . Пси­хические нарушения при почечной патологии наблюдаются у 20-25 % заболевших лиц (В. Г. Вогралик, 1948), однако не все они попадают в поле зрения психиатров (А. Г. Наку, Г. Н. Герман, 1981). Отмечают выраженные нарушения психики, развивающиеся после трансплантации почек и гемодиализа. А. Г. Наку и Г. Н. Герман (1981) выделяли типичные нефрогенные и атипичные нефрогенные психозы с обязатель­ным наличием астенического фона. К 1-й группе авторы относят асте­нию, психотические и непсихотические формы расстроенного сознания, ко 2-и - эндоформные и органические психотические синдромы (вклю­чение синдромов астении и инепсихотического нарушения сознания в состав психотических состояний мы считаем ошибочным).

Астения при почечной патологии, как правило, предшествует диагно­стике поражения почек. Отмечаются неприятные ощущения в теле, «не­свежая голова», особенно по утрам, кошмарные сновидения, затрудне­ния в сосредоточении внимания, чувство разбитости, подавленное настроение, соматоневрологические проявления (обложенный язык, серо­вато-бледный цвет лица, неустойчивость артериального давления, озно­бы и профузная потливость по ночам, неприятное ощущение в по­яснице).

Астенический нефрогенный симптомокомплекс характеризуется по­стоянным усложнением и нарастанием симптоматики, вплоть до состоя­ния астенической спутанности, при которой больные не улавливают изменений в ситуации, не замечают нужных им, рядом лежащих пред­метов. При нарастании почечной недостаточности астеническое состояние может смениться аменцией. Характерной чертой нефрогенной астении является адинамия с невозможностью или трудностью мобилизовать себя на выполнение действия при понимании необходимости такой мо­билизации. Больные большую часть времени проводят в постели, что не всегда оправдано тяжестью почечной патологии. По мнению А. Г. На­ку и Г. Н. Герман (1981), часто наблюдающаяся смена астеноадинами-ческих состояний астеносубдепрессивными - показатель улучшения со­матического состояния больного, признак «аффективной активации», хотя и проходит через выраженную стадию депрессивного состояния с идеями самоуничижения (ненужности, никчемности, обузы для семьи).

Синдромы помраченного сознания в форме делирия и аменции при пефропатиях протекают тяжело, нередко больные умирают. Выде-

ляют два варианта аментивного синдрома (А. Г. Наку, Г. Н. Герман, 1981). отражающих тяжесть почечной патологии и имеющих прогности­ческое значение: гиперкинетический, при котором уремическая интокси­кация нерезко выражена, и гипокинетический с нарастающей декомпен­сацией деятельности почек, резким повышением артериального давления. Тяжелые формы уремии иногда сопровождаются психозами по типу острого бреда и заканчиваются летальным исходом после периода оглу шенности с резким двигательным беспокойством, отрывочными бредовы­ми идеями. При ухудшении состояния продуктивные формы расстроен­ного сознания сменяются непродуктивными, нарастают адинамия, сомно-ленция.

Психотические расстройства в случае затяжных и хронических за­болеваний почек проявляются сложными синдромами, наблюдаемыми на фоне астении: тревожно-депрессивным, депрессивно- и галлюцинаторно-параноидным и кататоническим. Нарастание уремического токси­коза сопровождается эпизодами психотического помрачения сознания, признаками органического поражения центральной нервной системы, эпилептиформными пароксизмами и интеллектуально-мнестическими рас­стройствами.

По данным Б. А. Лебедева (1979), у 33 % обследованных больных на фоне выраженной астении отмечаются психические реакции депрес­сивного и истерического типов, у остальных - адекватная оценка своего состояния со снижением настроения, пониманием возможного исхода. Астения нередко может препятствовать развитию невротических реакций. Иногда в случаях незначительной выраженности астенических симптомов возникают истерические реакции, которые исчезают при нарастании тяжести болезни,

Реоэнцефалографическое обследование больных хроническими забо­леваниями почек дает возможность выявить снижение тонуса сосудов при незначительном уменьшении их эластичности и признаки нарушения венозного тока, которые проявляются увеличением венозной волны (пресистолической) в конце катакротической фазы и наблюдаются у лиц, длительное время страдающих артериальной гипертензией. Характерна неустойчивость сосудистого тонуса, преимущественно в системе позво­ночных и базилярной артерий. При легких формах заболевания почек в пульсовом кровенаполнении выраженных отклонений от нормы не отмечается (Л. В. Плетнева. 1979).

В поздних стадиях хронической почечной недостаточности и при выраженной интоксикации проводят органозамещающие операции и гемодиализ. После пересадки почек и во время диализной стабильной субуремии наблюдается хроническая нефрогенная токсикодизгомеоста-тическая энцефалопатия (М. А. Цивилько и соавт., 1979). У больных отмечаются слабость, расстройства сна, угнетение настроения, иногда быстрое нарастание адинамии, оглушенности, появляются судорожные припадки. Считают, что синдромы помраченного сознания (делирий, аменция)возникают вследствие сосудистых расстройств и послеопера-

ционной астении, а синдромы выключения сознания - в результате уремической интоксикации. В процессе лечения гемодиализом наблю­даются случаи интеллектуально-мнестических нарушений, органического поражения головного мозга с постепенным нарастанием вялости, потерей интереса к окружающему. При длительном применении диализа разви­вается психоорганнческий синдром - «диализно-уремнческая деменция», для которой характерна глубокая астения.

При пересадке почек применяют большие дозы гормонов, что может повлечь за собой расстройства вегетативной регуляции. В период острой недостаточности трансплантата, когда азотемия достигает 32,1 - 33,6 ммоль, а гиперкалиемия - до 7,0 мэкв/л, могут возникнуть гемор­рагические явления (обильное носовое кровотечение и геморрагическая сыпь), парезы, параличи. При электроэнцефалографическом исследовании обнаруживают стойкую десинхронизацию с почти полным исчезновением альфа-активности и преобладанием медленноволновой активности. При реоэнцефалографическом исследовании выявляют выраженные измене­ния сосудистого тонуса: неравномерность волн по форме и величине, дополнительные венозные волны. Резко усиливается астения, разви­ваются субкоматозное и коматозное состояния.

Психические нарушения при заболеваниях пищеварительного трак­та . Заболевания органов пищеварения занимают второе место в общей заболеваемости населения, уступая лишь сердечно-сосудистой патологии.

Нарушения психических функций при патологии пищеварительного тракта чаще ограничиваются заострением характерологических черт, астеническим синдромом и неврозоподобными состояниями. Гастрит, язвенная болезнь и неспецифический колит сопровождаются истощае-мостью психических функций, сенситивностью, лабильностью или торпидностью эмоциональных реакций, гневливостью, склонностью к ипо­хондрической трактовке болезни, канцерофобии. При желудочно-пище-водном рефлюксе наблюдаются невротические расстройства (неврасте­нический синдром и явления навязчивости), предшествующие симптомам пищеварительного тракта. Утверждения больных о возможности у них злокачественного новообразования отмечаются в рамках сверхценных ипохондрических и паранойяльных образований. Жалобы на ухудшение памяти связаны с расстройством внимания, обусловленным как фикса­цией па ощущениях, вызванных основным заболеванием, так и депрес­сивным настроением.

Осложнением операций резекции желудка при язвенной болезни является демпинг-синдром, который следует отграничивать от истери­ческих расстройств. Под демпинг-синдромом понимают вегетативные кризы, приступообразно возникающие по типу гипо- или гипергликеми-ческих непосредственно после приема пищи или спустя 20-30 мин,

иногда 1-2 ч.

Гипергликемические кризы появляются после приема горячей пиши, содержащей легкоусвояемые углеводы. Внезапно возникает головная боль с головокружением, шумом в ушах, реже -рвотой, сонливостью,

тремор. Могут появляться «черные точки», «мушки» перед глазами, расстройства схемы тела, неустойчивость, зыбкость предметов. Закан­чиваются они обильным мочеиспусканием, сонливостью. На высоте при­ступа повышаются уровень сахара и артериальное давление.

Гипогликемические кризы наступают вне приема пищи: появляются слабость, потливость, головная боль, головокружение. После приема пищи они быстро купируются. Во время криза уровень сахара в крови снижается, наблюдается падение артериального давления. Возможны расстройства сознания на высоте криза. Иногда кризы развиваются в утренние часы после сна (Р. Е. Гальперина, 1969). При отсутствии своевременной терапевтической коррекции не исключена истерическая фиксация этого состояния.

Психические нарушения при раке . Клиническая картина новообра­зований головного мозга определяется их локализацией. С ростом опу-холи больше выступают общемозговые симптомы. Наблюдаются прак­тически все виды психопатологических синдромов, в том числе астениче­ский, психоорганический, параноидный, галлюцинаторно-параноидный (А. С. Шмарьян, 1949; И. Я. Раздольский, 1954; А. Л. Абашев-Констан-тиновский, 1973). Иногда опухоль головного мозга выявляют на секции умерших лиц, лечившихся по поводу шизофрении, эпилепсии.

При злокачественных новообразованиях внечерепной локализации В. А. Ромасенко и К. А. Скворцов (1961) отмечали зависимость психи­ческих расстройств от стадии течения рака. В начальный период наблю­даются заострение характерологических черт больных, невротические реакции, астенические явления. В развернутой фазе наиболее часто отмечаются астенодепрессивные состояния, анозогнозии. При раке внут­ренних органов в манифестной и преимущественно терминальной ста­диях наблюдаются состояния «тихого делирия» с адинамией, эпизодами делириозных и онирических переживаний, сменяющихся оглушенностью или приступами возбуждения с отрывочными бредовыми высказывания­ми; делириозно-аментивные состояния; параноидные состояния с бредом отношения, отравления, ущерба; депрессивные состояния с деперсона-лизационными явлениями, сенестопатиями; реактивные истерические психозы. Характерны нестойкость, динамизм, частая смена психотиче­ских синдромов. В терминальной стадии постепенно нарастает угнетение сознания (оглушенность, сопор, кома).

Психические расстройства послеродового периода . Выделяют четы­ре группы психозов, возникающих в связи с родами: 1) родовые; 2) соб­ственно послеродовые; 3) психозы периода лактации; 4) спровоцирован­ные родами эндогенные психозы. Психическая патология послеродового периода не представляет самостоятельной нозологической формы. Общей для всей группы психозов является ситуация, в которой они возникают. Родовые психозы - это психогенные реакции, развивающиеся, как правило, у первородящих женщин. Они обусловлены страхом ожидания боли, неизвестного, пугающего события. При первых признаках начи-

нающихся родов у некоторых рожениц может развиться невротическая

или психотическая реакция, при которой на фоне суженного сознания появляются истерический плач, смех, крик, иногда фугиформные реак­ции, реже - истерический мутизм. Роженицы отказываются от выпол­нения инструкций, предлагаемых медицинским персоналом. Продолжи­тельность реакций - от нескольких минут до 0,5 ч, иногда дольше.

Послеродовые психозы условно делят на собственно послеродовые и психозы периода лактации.

Собственно послеродовые психозы развиваются на протяжении первых 1-6 нед после родов, нередко в родильном доме. Причины их возникновения: токсикоз второй половины беременности, тя-желые роды с массивной травматизацией тканей, задержка отделения плаценты, кровотечения, эндометриты, маститы и др. Решающая роль вих появлении принадлежит родовой инфекции, предрасполагающим мо­ментом является токсикоз второй половины беременности. В то же время наблюдаются психозы, возникновение которых нельзя объяснить послеродовой инфекцией. Основными причинами их развития являются травматизация родовых путей, интоксикации, нейрорефлекторные и пси-хотравмирующие факторы в их совокупности. Собственно послеродовые психозы чаще наблюдаются у первородящих женщин. Число заболев-ших женщин, родивших мальчиков, почти в 2 раза больше, чем жен­щин, родивших девочек.

Психопатологическая симптоматика характеризуется острым нача­лом, возникает спустя 2-3 нед, а иногда через 2-3 дня после родов на фоне повышенной температуры тела. Родильницы беспокойны, по­степенно их действия становятся беспорядочными, утрачивается речевой контакт. Развивается аменция, которая в тяжелых случаях переходит в сопорозное состояние.

Аменция при послеродовых психозах характеризуется маловыра-женной динамикой на протяжении всего периода заболевания. Выход из аментивного состояния критический, с последующей лакунарной амнезией. Не наблюдается затяжных астенических состояний, как это бывает при психозах лактации.

Кататоническая (кататоно-онейроидная) форма наблюдается реже. Особенностью послеродовой кататонии являются слабая выраженность и нестойкость симптоматики, сочетание ее с онирическими расстройства­ми сознания. При послеродовой кататонии нет закономерности нараста­ния скованности, как при эндогенной кататонии, не наблюдается актив­ного негативизма. Характерна нестойкость кататонических симптомов, эпизодичность онейроидных переживаний, их чередование с состояния­ми оглушенности. При ослаблении кататоническнх явлений больные на­чинают принимать пищу, отвечать на вопросы. После выздоровления критически относятся к пережитому.

Депрессивно-параноидный синдром развивается на фоне нерезко выраженной оглушенности. Для него характерна «матовая» депрессия. Если оглушенность усиливается, депрессия сглаживается, больные без­участны, не отвечают на вопросы. Идеи самообвинения связаны с не-

состоятельностью больных в этот период. Нередко обнаруживают явле­ния психической анестезии.

Дифференциальная диагностика послеродовой и эндогенной депрес­сии основывается на наличии при послеродовой депрессии изменения ее глубины в зависимости от состояния сознания, утяжеления депрессии к ночи. У таких больных в бредоподобной трактовке своей несостоя­тельности больше звучит соматический компонент, в то время как при эндогенной депрессии заниженная самооценка касается личностных качеств

Психозы периода лактации возникают спустя 6-8 нед после родов. Встречаются примерно в два раза чаще, чем собственно послеродовые психозы. Это можно объяснить тенденцией к омоложению браков и психологической незрелостью матери, отсутствием опыта по уходу за детьми - младшими братьями и сестрами. К факторам, пред­шествующим началу лактационного психоза, относятся укорочение часов отдыха в связи с уходом за ребенком и депривация ночного сна (К. В. Михайлова, 1978), эмоциональное перенапряжение, лактация при нерегулярном питании и отдыхе, приводящая к быстрому исхуданию.

Заболевание начинается нарушением внимания, фиксационной амне­зией. Молодые матери не успевают выполнить все необходимое ввиду отсутствия собранности. Вначале они стараются «наверстать время» за счет сокращения часов отдыха, «навести порядок» ночью, не ложатся спать, начинают стирку детского белья. Больные забывают, куда поло­жили ту или иную вещь, подолгу ее ищут, нарушая ритм работы и с трудом наведенный порядок. Быстро нарастает затруднение осмысли­вания ситуации, появляется растерянность. Постепенно утрачивается целенаправленность поведения, развиваются страх, аффект недоумения, отрывочный интерпретативный бред.

Кроме того, отмечаются изменения состояния на протяжении суток: днем больные более собранны, в связи с чем создается впечатление, что состояние возвращается к доболезненному. Однако с каждым днем периоды улучшения сокращаются, беспокойство и несобранность на­растают, усиливается страх за жизнь и благополучие ребенка. Разви­вается аментивный синдром или оглушение, глубина которого также является непостоянной. Выход из аментивного состояния затяжной, сопровождается частыми рецидивами. Аментивный синдром иногда сме­няется кратковременным периодом кататоно-онейроидного состояния. Наблюдается тенденция к нарастанию глубины расстройств сознания при попытке сохранить лактацию, о чем нередко просят родственники больной.

Часто наблюдается астенодепрессивная форма психоза: общая сла-бость, исхудание, ухудшение тургора кожи; больные становятся подав­ленными, высказывают опасения за жизнь ребенка, идеи малоценности. Выход из депрессии затяжной: у больных длительное время остается ощущение нестабильности своего состояния, отмечаются слабость, бес­покойство, что болезнь может возвратиться.

Эндокринные заболевания. Нарушение гормональной функции од-ной из желез; обычно вызывает изменение состояния других эндокрин­ных органов. Функциональная взаимосвязь нервной и эндокринной си­стем лежит в основе нарушений психической деятельности. В настоящее время выделяют особый раздел клинической психиатрии - психоэндо-кринологию.

Эндокринные расстройства у взрослых, как правило, сопровождаю­тся развитием непсихотических синдромов (астенических, неврозо- и психопатоподобных) с пароксизмальными вегетативными нарушениями, а при нарастании патологического процесса-психотических состояний: синдромов помраченного сознания, аффективных и параноидных пси­хозов. При врожденных формах эндокринопатии или их возникновении в раннем детском возрасте отчетливо выступает формирование психо­органического нейроэндокринного синдрома. Если эндокринное заболе­вание появляется у взрослых женщин либо в подростковом возрасте, то у них часто отмечаются личностные реакции, связанные с изменени­ем соматического состояния и внешнего вида.

На ранних стадиях всех эндокринных заболеваний и при относитель­но доброкачественном их течении отмечаются постепенное развитие психоэндокринного синдрома (эндокринного психосиндрома, по М. Bleu-ler, 1948), переход его с прогрессированием заболевания в психоорга­нический (амнестико-органический) синдром и возникновение острых или затяжных психозов на фоне этих синдромов (Д. Д. Орлов­ская, 1983).

Наиболее часто появляется астенический синдром, который наблю­дается при всех формах эндокринной патологии и входит в структуру психоэндокринного синдрома. Он относится к наиболее ранним и по­стоянным проявлениям эндокринной дисфункции. В случаях приобретен­ной эндокринной патологии астенические явления могут задолго пред­шествовать обнаружению дисфункции железы.

«Эндокринная» астения характеризуется чувством выраженной фи­зической слабости и разбитости, сопровождается миастеническим ком-понентом. При этом нивелируются побуждения к деятельности, сохра­няющиеся при других формах астенических состояний. Астенический синдром очень скоро приобретает черты апатоабулического состояния c нарушением мотиваций. Такая трансформация синдрома обычно слу­жит первым признакам формирования психоорганического нейроэндо­кринного синдрома, показателем прогрессирования патологического процесса.

Неврозоподобные изменения обычно сопровождаются проявлениями астении. Наблюдаются неврастеноподобные, истероформные, тревожно-фобические, астен

Что такое и как выражаются психические расстройства?

Термин "психическое расстройство" относится к огромному числу разных болезненных состояний.

Психотические расстройства являются весьма распространенным видом патологии. Данные статистики в разных регионах отличаются друг от друга, что связано с различными подходами и возможностями выявления и учета этих порой сложных для диагностики состояний. В среднем, частота эндогенных психозов составляет 3-5% от численности населения.

Точных сведений о распространенности среди населения экзогенных психозов (греч. exo - вне, genesis - происхождение.
Вариант развития психического расстройства вследствие воздействия внешних, находящихся вне организма причин) нет, и это объясняется тем фактом, что большая часть этих состояний приходится на больных наркоманией и алкоголизмом.

Между понятиями психоз и шизофрения нередко ставят знак равенства, что в корне неверно ,

Психотические расстройства могут встречаться при целом ряде психических заболеваний: болезни Альцгеймера, старческом слабоумии, хроническом алкоголизме, наркомании, эпилепсии, олигофрении и т.д..

Человек может перенести преходящее психотическое состояние, вызванное приемом некоторых лекарственных средств, наркотиков, либо так называемый психогенный или "реактивный" психоз, возникающий вследствие воздействия сильной психической травмы (стрессовой ситуации с опасностью для жизни, потери близкого человека и т.д.). Нередко встречаются так называемые инфекционные (развивающиеся вследствие тяжелого инфекционного заболевания), соматогенные (вызванные тяжелой соматической патологией, например инфарктом миокарда) и интоксикационные психозы. Самым ярким примером последних служит алкогольный делирий - "белая горячка".

Есть еще один важный признак, который делит психические расстройства на два резко отличающихся друг от друга класса:
психозы и непсихотические расстройства.

Непсихотические расстройства проявляются, главным образом, психологическими явлениями, свойственными и здоровым людям. Речь идет об изменении настроения, страхах, тревоге, нарушениях сна, навязчивых мыслях и сомнениях и т.п.

Непсихотические расстройства встречаются гораздо чаще, чем психозы.
Как уже говорилось выше, наиболее легкие из них хотя бы раз в жизни переносит каждый третий.

Психозы встречаются гораздо реже.
Наиболее тяжелые из них чаще всего встречаются в рамках шизофрении, - болезни, составляющей центральную проблему современной психиатрии. Распространенность шизофрении составляет 1% населения, то есть ею страдает примерно один человек из каждой сотни.

Разница состоит в том, что у здоровых все эти явления возникают в отчетливой и адекватной связи с ситуацией, а у больных - вне такой связи. Кроме того, длительность и интенсивность болезненных явлений такого рода не идет ни в какое сравнение с аналогичными явлениями, возникающими у здоровых людей.

Психозы характеризуются возникновением психологических феноменов, которые никогда не встречаются в норме.
Важнейшими из них являются бред и галлюцинации.
Эти расстройства способны радикально изменить представление больного об окружающем мире и даже о себе самом.

Психоз связан также с грубыми расстройствами поведения.

ЧТО ТАКОЕ ПСИХОЗЫ?

О том, что такое психоз.

Представим себе, что наша психика - зеркало, задача которого - как можно точнее отражать реальность. Мы судим о реальности именно с помощью этого отражения, ведь никакого другого способа у нас нет. Мы сами - тоже часть реальности, поэтому наше «зеркало» должно правильно отражать не только окружающий нас мир, но и нас самих в этом мире. Если зеркало цело, ровно, хорошо отполировано и чисто, мир отражается в нем правильно (не будем придираться к тому, что никто из нас не воспринимает реальность абсолютно адекватно - это совсем другая проблема).

Но что произойдет, если зеркало испачкается, или покривится, или разобьется на куски? Отражение в нем более или менее пострадает. Это «более или менее» очень важно. Суть всякого психического расстройства заключается в том, что больной воспринимает реальность не совсем такой, какая она есть на самом деле. Степень искажения реальности в восприятии больного определяет - психоз у него или более легкое болезненное состояние.

К сожалению, не существует общепринятого определения понятия «психоз». Всегда подчеркивается, что главный признак психоза - серьезное искажение реальности, грубая деформация восприятия окружающего мира. Картина мира, представляющаяся больному, может настолько сильно отличаться от действительности, что говорят о «новой реальности», которую создает психоз. Даже если в структуре психоза нет расстройств, прямо связанных с нарушениями мышления и целенаправленного поведения, высказывания и поступки больного воспринимается окружающими как странные и нелепые; ведь он живет в «новой реальности», которая может не иметь ничего общего с объективной ситуацией.

В искажении реальности «повинны» феномены, которые никогда и ни в каком виде (даже в намеке) не встречаются в норме. Самые характерные из них - бред и галлюцинации; они участвуют в структуре большинства синдромов, которые принято называть психозами.
Одновременно с их возникновением утрачивается способность к критической оценке своего состояния", проще говоря, больной не может допустить мысль, что все происходящее ему только кажется.
«Грубая деформация восприятия окружающего мира» возникает потому, что «зеркало», с помощью которого мы о нем судим, начинает отражать явления, которых в нем нет.

Итак, психоз - болезненное состояние, которое определяется возникновением никогда не встречающихся в норме симптомов, чаще всего - бреда и галлюцинаций. Они приводят к тому, что реальность в восприятии больного очень сильно отличается от объективного положения вещей. Психоз сопровождается расстройством поведения, иногда очень грубым. Оно может зависеть и от того, как больной представляет себе ситуацию, в которой он находится (например, он может спасаться от мнимой угрозы), и от утраты способности к целесообразной деятельности.

Отрывок из книги.
Ротштейн В.Г. "Психиатрия наука или искуство?"

Под психозами (психотическими расстройствами) понимают самые яркие проявления психических заболеваний, при которых психическая деятельность больного не соответствует окружающей действительности, отражение реального мира в сознании резко искажено, что проявляется в нарушениях поведения, появлении несвойственных в норме патологических симптомов и синдромов.

Проявлениями психических заболеваний служат нарушения психики и поведения человека. По тяжести течения патологического процесса различают более выраженные формы психических заболеваний - психозы и более легкие - неврозы, психопатические состояния, некоторые формы аффективной патологии.

ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ ПСИХОЗОВ.

Наиболее часто (особенно при эндогенных заболеваниях) встречается периодический тип течения психозов с возникающими время от времени острыми приступами болезни, как спровоцированными физическими и психологическими факторами, так и спонтанными. Следует заметить, что существует и одноприступное течение, наблюдающееся чаще в юношеском возрасте.

Больные, перенеся один, порой затяжной приступ, постепенно выходят из болезненного состояния, восстанавливают трудоспособность и никогда уже не попадают в поле зрения психиатра.
В ряде случаев психозы могут хронифицироваться и переходить в непрерывное течение без исчезновения симптоматики в течение всей жизни.

В неосложненных и незапущенных случаях стационарное лечение длится, как правило, полтора-два месяца. Именно этот срок необходим врачам, чтобы полностью справиться с симптоматикой психоза и подобрать оптимальную поддерживающую терапию. В тех же случаях, когда симптомы болезни оказываются резистентными к препаратам, требуется смена нескольких курсов терапии, что может затягивать нахождение в стационаре до полугода и более.

Главное, что необходимо запомнить родным пациента - НЕ ТОРОПИТЕ ВРАЧЕЙ, не настаивайте на срочной выписке "под расписку"! Для полной стабилизации состояния необходимо определенное время и, настояв на досрочной выписке, Вы рискуете получить недолеченного больного, что опасно и для него и для Вас.

Одним из наиболее важных факторов, влияющих на прогноз психотических расстройств, является своевременность начала и интенсивность активной терапии в сочетании с социо-реабилитационными мероприятиями.

Пограничные показатели интеллекта (IQ в зоне 70-80 ед.) требуют выделе­ния ведущего патопсихологического симптомокомплекса.

В отличие от тотального поражения при У.О. органический симптомокомплекс характеризуется таким основным признаком, как мозаичность поражения психической деятельности.

Задержанное развитие (органического генеза) проявляется в отставании развития наиболее молодых структур мозга (функции регуляции, контроля), не­грубом органическом повреждении мозга с выпадением структурных и функцио­нальных элементов, необходимых для осуществления анализа, синтеза, абстраги­рования и других интеллектуальных процессов. В то же время, потенциальные интеллектуальные возможности (способность к обучению, принятию помощи, пе­реносу) остаются относительно сохранными.

Явления интеллектуальной недостаточности в структуре органического симптомокомплекса формируются на фоне дефицита памяти, внимания в форме отвлекаемости, истощаемости, «мерцающего» характера продуктивной деятель­ности. Характерны нарушения эмоционально-волевых (неуправляемость, раздра­жительность, «обнаженность», неуравновешенность) и других компонентов фор­мирующейся личности.

2. У.О. следует дифференцировать с деменцией, представляющей снижение интеллектуальных функций. Под деменцией обычно понимают стойкое, малооб­ратимое обеднение психической деятельности, ее упрощение, упадок вследствие деструктивных изменений в мозговой ткани. Деменция характеризуется утратой когнитивных способностей вследствие болезненного процесса, поражающего го­ловной мозг, причем эта утрата носит настолько выраженный характер, что при­водит к нарушениям социальной и профессиональной деятельности больного.

Полная клиническая картина деменции у детей включает ослабление по­знавательной деятельности в творческом мышлении, способности к абстрагиро­ванию вплоть до невозможности выполнения простых логических задач, наруше­ниях памяти и критики к своему состоянию с определенными личностными изме­нениями, а также в обеднении чувств. В далеко зашедших случаях психика пред­ставляет собой «развалины душевной организации».

В отличие от умственной отсталости при деменции утрата ранее приобре­тенных интеллектуальных способностей соотносится не со средней величиной, а с преморбидом, т.е. до начала развития заболевания (например энцефалита, эпилеп­сии) больной ребенок имел более высокий уровень интеллектуального развития.

3. Умственную отсталость часто приходится дифференцировать с аутистическим расстройством, отличительным признаком которого являются тяжелые нарушения межличностных контактов и грубый дефицит коммуникативных на­выков, что не наблюдается при интеллектуальном недоразвитии.

Кроме того, для аутистического симптомокомплекса характерны рас­стройства социальной адаптации и общения в сочетании со стереотипными дви­жениями и действиями, тяжелые нарушения социально-эмоционального взаимо­действия, специфические нарушения речи, творчества и фантазии. Часто аутистический симптомокомплекс сочетается с интеллектуальным недоразвитием.

4. Церебральные приступы, при которых отмечаются преходящие нару­шения когнитивных функций. Критерий - данные ЭЭГ в комбинации с наблюде­нием за поведением и соответствующие экспериментально-психологические ме­тодики.

Синдром Ландау-Клеффнера (наследственная афазия с эпилепсией): дети после периода нормального речевого развития утрачивают речь, но интеллект может оставаться сохранным. Вначале это расстройство сопровождается пароксизмальными нарушениями на ЭЭГ и в большинстве случаев эпилептическими приступами. Заболевание начинается в возрасте 3-7 лет, причем утрата речи может происходить в течение нескольких дней или недель. Предположительная этиология - воспалительный процесс (энцефалит).

5. Наследственные дегенеративные заболевания, нейроинфекции: тща­тельный сбор анамнеза, выраженность органического фона, неврологическая микросимптоматика, а также серологическое исследование крови на опреде­ленные маркеры инфекционных заболеваний.

6. Умственную отсталость необходимо отличать от интеллектуальной недос­таточности, развивающейся вследствие выраженной безнадзорности и недос­таточных требований к ребенку, лишении его стимулирующих факторов среды - например при сенсорной или культурной депривации.

Лечение

Так как в большинстве случаев лечение является не этиотропным, а сим­птоматическим, то в терапевтический план необходимо включать те сферы, кото­рые наиболее доступны терапии и в которых пациент испытывает больше затруд­нений в повседневной жизни.

Целями медикаментозного лечения являются преходящие тяжелые наруше­ния поведения, аффективная возбудимость, неврозоподобные расстройства. Среди других видов терапевтических вмешательств применяется поведенческая терапия, направленная на развитие самостоятельности, умения заботиться о себе, делать покупки, занимать себя.

В качестве психолого-педагогической коррекции предлагается максимально ранняя помощь больным детям и их родителям. Эта помощь включает в себя сен­сорную, эмоциональную стимуляцию, упражнения по развитию речи и моторики, овладению навыками чтения и письма. Занятия по обучению чтению способству­ют развитию устной речи. Предлагаются специальные приемы, облегчающие ус­воение этих навыков больными детьми: чтение целыми короткими словами (без звукобуквенного анализа), усвоение счета механически и на наглядном материале и т. д.

Проводится семейное консультирование близких лиц и социального окру­жения, что опосредованно стимулирует развитие детей, способствует достижению реальных установок в отношении детей, страдающих умственной отсталостью, и обучению адекватным способам взаимодействия с ними. Не все родители могут самостоятельно справиться с таким горем. Кроме того, в этих семьях часто растут и интеллектуально сохранные дети. Они также нуждаются в психологической поддержке.

Обучение детей проводится по специальным программам, чаще дифферен­цированно в специальных школах.

При судебно-психиатрической экспертизе подростков, страдающих лег­кой степенью У.О., эксперты сталкиваются с необходимостью применения специ­альных познаний не только в общей, медицинской и социальной психологии, но и в таких теоретических и практических дисциплинах, как психология и патопсихо­логия детей и подростков, психология развития. Это предопределяет предпочти­тельность проведения в подобных случаях комплексной судебной психолого-психиатрической экспертизы, учитывающей не только глубину имеющегося дефекта, но и возможности прогнозирования подростком последствий своих по­ступков и наличие других выявляемых у него клинических особенностей. При легкой степени У.О. невменяемыми признаются единицы подростков. Подростки, признанные вменяемыми, учитываются судом согласно ст.22 УК РФ, нуждаются в повышенном внимании в ходе предварительного следствия, заслуживают снис­хождения и нередко во время исполнения наказания им показано лечение.

Реабилитация

Под реабилитацией понимают применение всех мероприятий, которые при умственной отсталости помогают приспосабливаться к требованиям обучения, профессиональной и общественной жизни. Отдельные компоненты реабилитации при умственной отсталости, как правило, выделяют с учетом международной классификации ВОЗ. В ней различают повреждение (impairment), ограничения функций индивида (disability) и социальную несостоятельность (handicap). Так как повреждение, как правило, устранить уже невозможно, реабилитационные ме­роприятия направлены на два последних компонента - улучшение функциональ­ных возможностей индивида и уменьшение отрицательных социальных воздейст­вий. С этой целью разработаны ступенчатые программы, с помощью которых ин­тегрируют пациентов в профессиональную деятельность и в общество. Следует назвать разные виды специальных школ, интегративных школ, специализирован­ных интернатов для обучения профессии и получения профессионального образо­вания, лечебно-трудовые мастерские, которые имеют рабочие места, оборудован­ные в соответствии со способностями и возможностями больных.

Динамика и прогноз зависят от вида и степени выраженности интеллекту­ального недоразвития, от возможной прогредиентности расстройства и от условий развития. В последние годы произошло изменение отношения к обслуживанию умственно отсталых детей в плане большей интеграции их в общество. В детские коллективы.

Инвалидность: легкая степень умственной отсталости не является показа­нием для направления на медико-социальную экспертизу. Легкая умственная от­сталость с нарушением поведения может быть представлена на МСЭ после обсле­дования и лечения в условиях дневного и круглосуточного стационаров при не­достаточной эффективности проведенной терапии в амбулаторных условиях. Ин­валидами являются дети с умеренной, тяжелой и глубокой формами умственной отсталости.

Профилактика умственной отсталости

Первичная профилактика умственной отсталости:

1. серьезная угроза УО – употребление беременной женщиной наркотиков, алкоголя, табачных изделий и многих лекарственных препаратов, а также дейст­вие сильного магнитного поля, токов высокой частоты.

2. Риск для плода представляют многие химические вещества (моющие ве­щества, инсектициды, гербициды), случайно попадающие в организм будущей матери, соли тяжелых металлов, йододефицитное состояние матери.

3. Тяжелое повреждение плода вызывают хронические инфекционные бо­лезни беременной женщины (токсоплазмоз, сифилис, туберкулез и др.). Опасны также острые вирусные инфекции: краснуха, грипп, гепатит.

4. Своевременная диагностика и лечение энзимопатий (диета и замести­тельная терапия).

5. Предупреждение недоношенности плода и правильное ведение родов.

6. Генетическое консультирование.

Профилактика осложнений умственной отсталости:

1. Предупреждение воздействия дополнительных экзогенных повреждаю­щих факторов: травмы, инфекции, интоксикации и д.р.

2. Создание психологически благоприятных условий для гармоничного раз­вития ребенка, страдающего умственной отсталостью, проведение его профес­сиональной ориентации и социальной адаптации.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Виленский О.Г. «Психиатрия. Социальные аспекты», М: Вузовская книга, 2007

2. Гиллберг К., Хеллгрен Д. «Психиатрия детского и подросткового возраста», ГЭОТАР-Медиа, 2004

3. Гофман А.Г. «Психиатрия. Справочник для врачей», Медпресс-информ, 2010

4. Гудман Р.,Скот С. «Детская психиатрия»,Триада-Х,2008.

5. Долецкий С.Я. Морфофункциональная незрелость организма ребенка и ее значение в патологии// Нарушение созревания структур и функций детского организма и их значение для клиники и социальной адаптации. - М.: Медицина, 1996.

6. Жариков Н.Н., Тюльпин Ю.Г. «Психиатрия», МИА, 2009

7. Исаев Д.Н. «Психопатология детского возраста», Медпресс-информ, 2006

8. Каплан Г.И., Сэдок Б.Дж. Клиническая психиатрия. В 2 т. Т. 2. Пер. с англ. - М: Медицина, 2004.

9. Ковалев В.В. Психиатрия детского возраста: Руководство для врачей: изд. 2-е, переработанное и дополненное. - М.: Медицина, 1995.

10. Ремшид X. Детская и подростковая психиатрия\ пер. с нем. Т.Н.Дмитриевой. - М.: ЭКСМО-Пресс, 2001.

11. Снежневский А.В. «Общая психопатология», Медпрес-информ, 2008

12. Сухарева Г.Д. «Клинические лекции по психиатии детского возраста», Медпресс-информ, 2007

13. Ушаков Г.К. «Детская психиатрия», Медицина, 2007

Психотические расстройства - это группа серьезных психических заболеваний. Они приводят к нарушению ясности мышления, способности делать правильные суждения, эмоционально реагировать, общаться с людьми и адекватно воспринимать реальность. Люди с ярко выраженными симптомами заболевания часто не способны справляться с повседневными задачами. Интересно, что чаще всего подобные отклонения наблюдаются у жителей развитых стран.

Однако даже тяжело протекающие виды заболеваний в той или иной мере поддаются медикаментозному лечению.

Определение

Расстройства психотического уровня охватывают ряд заболеваний и связанных с ними симптомов. По сути, подобные расстройства представляют собой некоторые формы измененного или искаженного сознания, которые сохраняются в течение значительного периода времени и препятствуют нормальному функционированию человека как полноценного члена общества.

Психотические эпизоды могут проявляться, как единичный случай, но чаще всего они являются признаком значительного отклонения в психическом здоровье.

К факторам риска возникновения психотических расстройств относят наследственность (особенно это касается шизофрении), частые случаи употребления наркотиков (преимущественно галлюциногенных препаратов). Начало психотического эпизода также могут спровоцировать стрессовые ситуации.

Виды

Психотические расстройства полностью еще не рассмотрены, некоторые моменты различны в зависимости от подхода к их изучению, поэтому могут возникать определенные разногласия в классификациях. В особенности это касается по причине противоречивых данных о природе их возникновения. Кроме того, не всегда возможно четко определить причину той или иной симптоматики.

Тем не менее можно выделить следующие основные, наиболее распространенные, виды психотических расстройств: шизофрения, психоз, биполярное расстройство, полиморфное психотическое расстройство.

Шизофрения

Данное заболевание диагностируется в случаях проявления таких симптомов, как бред или галлюцинации, в течение по крайне мере 6 месяцев (при этом как минимум 2 симптома должны провяляться беспрерывно в течение месяца или больше), с соответствующими изменениями в поведении. Чаще всего в результате возникают сложности с выполнением повседневных задач (например, на работе или в ходе обучения).

Диагностика шизофрении часто осложняется тем, что подобные симптомы могут возникать и при других нарушениях, а также часто пациенты могут лукавить насчет степени их проявления. Например, человек может не хотеть признаваться в том, что слышит голоса из-за параноидального бреда или страха стигматизации и так далее.

Также выделяют:

• Шизофрениформное расстройство. Оно включает в себя но длится меньший промежуток времени: от 1 до 6 месяцев.
• Шизоаффективное расстройство. Оно характеризуется симптомами, как шизофрении, так и таких заболеваний, как биполярное расстройство.

Психоз

Характеризуется некоторым искаженным чувством реальности.

Психотический эпизод может включать в себя так называемые положительные симптомы: зрительные и слуховые галлюцинации, бредовые идеи, параноидальные рассуждения, дезориентированность мышления. К отрицательным симптомам относят трудности в построении косвенной речи, комментировании и поддержании связного диалога.

Биполярное расстройство

Характеризующееся резкими перепадами настроения. Состояние людей с подобным заболеванием обычно резко меняется от максимального возбуждения (мании и гипомании) до минимального (депрессии).

Любой эпизод биполярного расстройства может характеризоваться, как «острое психотическое расстройство», но не наоборот.

Некоторые психотические симптомы могут провялятся только во время проявления мании или депрессии. Например, во время маниакального эпизода человек может испытывать грандиозные чувства и считать, что он обладает невероятными способностями (например, способностью всегда выигрывать в любой лотерее).

Полиморфное психотическое расстройство

Его часто можно ошибочно принять за проявление психоза. Так как развивается оно, как психоз, со всеми сопутствующими симптомами, но также при этом не является шизофренией в изначальном ее определении. Относится к типу острых и переходящих психотических расстройств. Симптомы проявляются неожиданно и постоянно изменяются (например, человек каждый раз видит новые, совершенно отличные друг от друга галлюцинации), общая клиническая картина заболевания обычно складывается довольно быстро. Длится подобный эпизод, как правило, от 3 до 4 месяцев.

Выделяют полиморфное психотическое расстройство с симптомами шизофрении и без. В первом случае заболевание характеризуется наличием признаков шизофрении, таких как длительные устойчивые галлюцинации и соответствующее изменение в поведении. Во втором случае они неустойчивы, видения часто обладают нечеткой направленностью, настроение человека постоянно и непредсказуемо меняется.

Симптомы

И при шизофрении, и при психозе и всех прочих подобных видах заболеваний, у человека всегда присутствуют следующие характеризующие психотическое расстройство симптомы. Часто их называют «положительными», но не в том смысле, что они хороши и полезны для окружающих. В медицине подобное название используется в контексте ожидаемых проявлений заболевания или нормального типа поведения в его крайне форме. К положительным симптомам относят галлюцинации, бред, странные телодвижения или отсутствие движения (кататонический ступор), своеобразную речь и странное или примитивное поведение.

Галлюцинации

Включают в себя ощущения, которые не имеют соответствующей объективной реальности. Галлюцинации могут проявляться в различных формах, параллельных человеческим чувствам.

• Зрительные галлюцинации включают в себя обман зрения и видение несуществующих объектов.
• К слуховым, наиболее распространенному виду, относятся голоса в голове. Иногда два этих типа галлюцинаций могут смешиваться, то есть человек не только слышит голоса, но и видит их обладателей.
• Обонятельные. Человек ощущает несуществующие запахи.
• Соматические. Название произошло от греческого «сома» - тело. Соответственно данные галлюцинации являются телесными, например, ощущение присутствия чего-либо на коже или под кожей.

Мании

Данный симптом чаще всего характеризует острое психотическое расстройство с симптомами шизофрении.

Мании - это сильные иррациональные и нереалистичные убеждения человека, которые тяжело поддаются изменению, даже при наличии неоспоримых доказательств. Большинство не связанных с медициной людей считает, что мании - это только паранойя, мания преследования, чрезмерная подозрительность, когда человек считает, что все вокруг него - заговор. Однако к данной категории также относятся необоснованные верования, маниакальные любовные фантазии и ревность, граничащая с агрессией.

Мания величия - распространенное иррациональное убеждение, в результате которого различными способами преувеличивается важность человека. Например, больной может считать себя президентом или царем. Часто мания величия приобретает религиозный подтекст. Человек, может считать себя мессией или, например, искренне уверять окружающих в том, что он реинкарнация Девы Марии.

Также часто могут возникать заблуждения, связанные с характеристиками и функционированием организма. Были случаи, когда люди отказывались есть из-за убеждения, что все мышцы в горле полностью парализованы и все, что они могут проглотить - вода. При этом никаких реальных оснований к этому не было.

Прочие симптомы

Иные признаки, как правило, характеризуют краткосрочные психотические расстройства. К ним относятся странные движения тела, постоянные гримасы и нехарактерные человеку и ситуации выражения лица или, как противоположность, кататонический ступор - отсутствие движения.

Имеют место быть искажения речи: неправильная последовательность слов в предложении, ответы, которые ни имеют смысла или не относятся к контексту разговора, передразнивание оппонента.

Также часто присутствуют аспекты детскости: пение и прыжки в неподходящих обстоятельствах, капризность, нестандартное применение обычных предметов, например, создание шапочки из фольги.

Конечно же, у человека с психотическими расстройствами не будут одновременно наблюдаться все симптомы. Основанием для постановки диагноза является присутствие одного или нескольких симптомов на протяжении долгого времени.

Причины

Выделяют следующие основные причины возникновения психотических расстройств:

• Реакция на стресс. Время от времени, при сильном продолжительном стрессе, могут проявляться временные психотические реакции. При этом причиной стресса могут быть как, ситуации с которыми множество людей сталкивается на протяжении жизни, например, смерть супруга или развод, так и более тяжелые - стихийное бедствие, нахождение в местах военных действий или в плену. Обычно психотический эпизод завершается по мере уменьшения стресса, но иногда такое состояние может затянуться или перейти в хроническое.
• Послеродовой психоз. У некоторых женщин значительные гормональные изменение в результате родов могут вызвать К сожалению, подобные состояния часто неправильно диагностируются и лечатся, в результате чего происходят случаи, когда новоиспеченная мать убивает ребенка или совершает самоубийство.
• Защитная реакция организма. Считается, что люди с расстройствами личности более восприимчивы к стрессам, они менее приспособлены к взрослой жизни. В итоге, когда жизненные обстоятельства ужесточаются, может произойти психотический эпизод.
• Психотические расстройства, обусловленные культурными особенностями. Культура - важный фактор в определении психического здоровья. Во многих культурах, то, что обычно считается отклонением от общепринятой нормы психического здоровья является частью традиций, верований, отсылкой к историческим событиям. Например, в некоторых регионах Японии очень сильно, вплоть до мании, верование, что гениталии могут сжаться и втянуться в тело, став причиной смерти.

Если то или иное поведение приемлемо в данном обществе или религии и происходит в соответствующих условиях, то оно не может быть диагностировано как острое психотическое расстройство. Лечение, соответственно, при таких условиях не требуется.

Диагностика

Для того чтобы диагностировать психотическое расстройство врачу общей практики необходимо провести беседу с пациентом, а также проверить общее состояние здоровья, чтобы исключить иные причины возникновения подобной симптоматики. Чаще всего производят анализ крови и мозга (например, с помощью МРТ), чтобы исключить механические повреждения мозга и наркоманию.

Если никаких физиологических причин подобного поведения не найдено, пациента направляют к психиатру для дальнейшей диагностики и определения действительно ли у данного человека имеется психотическое расстройство.

Лечение

Чаще всего для лечения психотических расстройств используется комбинация медикаментозного лечения и психотерапии.

В качестве лекарственного средства специалистами чаще всего назначаются нейролептики или атипичные антипсихотики, эффективные для купирования таких тревожных симптомов, как бред, галлюцинации и искаженное восприятие реальности. К их числу относятся: "Арипипразол", "Азенапин", "Брекспипразол", "Клозапин" и так далее.

Одни препараты выпускаются в форме таблеток, которые необходимо принимать ежедневно, другие - в виде инъекций, которые достаточно ставить один или два раза в месяц.

Психотерапия включает в себя различные виды консультирования. В зависимости от личностных особенностей пациента и тому, как протекает психотическое расстройство, может быть назначена индивидуальная, групповая или семейная психотерапия.

В большинстве своем люди с психотическими расстройствами проходят амбулаторное лечение, то есть они не находятся постоянно в медицинском учреждении. Но иногда, при наличии сильно выраженных симптомов, угрозе нанесения вреда себе и близкими или если пациент не способен о себе позаботится, производится госпитализация.

Каждый пациент, проходящий лечение от психотического расстройства, может по-разному реагировать на терапию. У кого-то прогресс заметен с первого дня, кому-то потребуются месяцы лечения. Иногда, при наличии нескольких тяжелых эпизодов, может потребоваться принимать лекарства на постоянной основе. Обычно в таких случаях назначается минимальная доза, чтобы максимально избежать побочных эффектов.

Предотвратить психотические расстройства нельзя. Но чем быстрее обратиться за помощью, тем легче будет проходить лечение.

Людям с высоким риском возникновения подобных расстройств, например тех, у кого есть шизофреники среди близких родственников, следует избегать употребления алкоголя и любых наркотических средств.