Пневмония при ВИЧ (пневмоцистоз) – распространенное осложнение при вирусе иммунодефицита человека, которое диагностируется более чем у половины больных. Заболевание характеризуется поражением нижних органов дыхательной системы, а на фоне снижения иммунитета может стать причиной скорой смерти при отсутствии своевременного и корректного лечения. После заражения период появления симптомов варьируется от 7 до 40 дней.

На органах дыхания начинают размножаться патогенные микроорганизмы

Pneumocystis carinii – одноклеточный грибок, является возбудителем пневмоцистной пневмонии у ВИЧ-инфицированных. Патогенный микроорганизм передается воздушно-капельным путем от зараженного человека или животного. Также может длительное время обитать в воздухе.

Чаще всего, заражение происходит в детском возрасте, однако при нормальном иммунитете не вызывает развитие болезни. При снижении защитных свойств организма, проникая в органы дыхательной системы, вызывает заболевание.

Воспаление легких при поражении пневмоцистами характеризуется развитием обширных отеков и гнойных абсцессов в тканях нижних органов дыхательной системы.

Чаще всего диагноз появляется после рентгена легких

Следует знать! Согласно статистическим данным носителем пневмоцистоза является более 90% инфицированных ВИЧ и около 80% медицинского персонала.

Патогенез

При иммунодефиците человека опасным для жизни и здоровья является снижение Т-лимфоцитов, ответственных за ответную реакцию иммунитета.

На фоне сокращения Т-хелперов происходит проникновение в органы дыхательной системы и активное размножение в альвеолах пневмоцистов, которые по мере распространения занимают альвеолярное пространство и охватывают всю легочную ткань. Это влечет за собой уплотнение и увеличение в размерах мембран, что приводит к нарушению газообмена и гипоксии. Кроме этого, в местах прикрепления пневмоцитов легочные ткани повреждаются, что приводит к скоплению инфильтрата и гнойного экссудата.

Описанные патологические процессы приводят к развитию дыхательной недостаточности.

Следует знать! У больных с пневмонией при ВИЧ-инфекции существует высокая вероятность распространения с током крови или лимфы патогенного микроорганизма из легких в другие органы.

Особенности течения

Пневмоцистная пневмония при ВИЧ развивается постепенно, что обусловлено наличием продолжительного инкубационного периода, от одной недели до 40 дней. За это время происходит заражение и размножение патогенной флоры в альвеолах легких. В этот период больного начинают беспокоить эпизодическое повышение температуры тела, слабость, повышенная потливость, ухудшение аппетита. Как правило, в латентный период течения больные не обращают за врачебной помощью, что усугубляет общее состояние и осложняет будущее лечение.

Особенностью воспаления легких при иммунодефиците являются частые рецидивы заболевания или переход в хроническую форму течения. Нередко пневмоцистоз может протекать в латентной форме и маскироваться под острые респираторные болезни, бронхит или ларингит, при этом отличительной особенностью являются пенистые выделения белого цвета изо рта.

Как проявляется болезнь

Симптомы и лечение у взрослых находятся во взаимосвязи, поэтому важно точно определить первые. На начальном этапе развития болезни больного может беспокоить ухудшение аппетита и незначительным снижением массы тела. Возможны периодические повышения температуры тела до субфебрильных отметок. По мере прогрессирования патологического процесса нарастают симптомы нарушения работы дыхательной системы, которые сопровождаются бледностью кожи, синюшностью губ.

Болезнь тяжело переносится, даже не инфицированному ВИЧ человеку, тяжело справится с данным заболеванием, так что без сильнодействующих лекарств не обойтись

Одышка

Одышка – ведущий симптом пневмонии, диагностируется почти в 100% случаев воспаления легких. На начальных этапах развития пневмоцистоза может беспокоить больного только во время интенсивных физических нагрузок, однако уже спустя 14 дней сопровождает пациента даже в состоянии полного покоя.

Одышка носит экспираторную форму и характеризуется возникновением трудностей на выдохе, что связано с появлением препятствий на пути прохождения воздуха. В процесс вовлечены мышцы абдоминальной области, когда грудная клетка остается неподвижной.

Кашель

Практически у всех пациентов заболевание сопровождается непродуктивным или сухим кашлем, который усиливается в утреннее или ночное время. Отделение мокроты возможно у активных курильщиков. Симптом носит приступообразный характер.

Кашель будет мучить в течении всей болезни

Боли в груди

Кашель может сопровождаться раздражением, болью и дискомфортом в области грудной клетки, что указывает на развитие осложнений со стороны органов дыхательной системы.

Лихорадка

Иммунодефицитное состояние сопровождается понижением температуры тела. При заражении пневмоцистозом отмечается повышение температуры тела до субфебрильных отметок. На последних этапах болезни возможна гипертермия с критическими отметками – 38-39 0 С.

Возбудители

Возбудителями болезни становятся патогенные микроорганизмы:

Диагностика заболевания начинается с опроса пациента на предмет наличия жалоб, истории болезни. После этого проводится прослушивание легких пациента, в ходе которого удается определить хрипы, а также изменение дыхания. На основании полученных данных ставится первоначальный диагноз и больной направляется на лабораторные и инструментальные исследования.

Опытный врач сразу услышит характерные хрипы в легких и назначит лечение

Первая группа диагностических мероприятий включает:

• общеклинический и биохимический анализ крови, в ходе которого обнаруживается изменение количества лейкоцитов, эритроцитов, белка и скорости оседания эритроцитов, которые указывают на наличие воспалительного процесса в организме;
• микроскопическое исследование мокроты (бронхиального секрета) методом ИФА или ПЦР, которые позволяют определить ДНК или антитела возбудителя;
• бактериологическое исследование мокроты или бронхиального секрета позволяет определить устойчивость патологических микроорганизмов к антибиотикам, что позволяет подобрать наиболее эффективное лечение.

С целью определения степени и характера поражения бронхолегочной системы назначается рентген грудной клетки. В ходе исследования диагностируется видоизменение легких, наличие затемнений, которые указывают на воспалительный процесс, скопление инфильтрата или гнойного экссудата.

Терапевтическая тактика

Лечение пневмонии у ВИЧ-инфицированных начинается незамедлительно, не дожидаясь результатов исследований – промедление может стоить жизни пациенту. С этой целью назначаются препараты комплексного действия с действующим веществом 5-[(3,4,5-триметоксифенил)метил]-2,4-пиримидиндиамин, Ко-тримоксазол, а также альфа-дифторметилорнитин (данный препарат используется в настоящее время чаще всего), (Pentamidine) 4,4′ (Пентаметилендиокси) дибензамидин.

Дальнейшее лечение подбирается индивидуально лечащим врачом, исходя из общего состояния и эффективности первоначальной терапии и направлено на уничтожение возбудителя, поддержание защитных свойств организма и нормализации работы дыхательной системы.

К какому врачу обратиться?

При появлении первых признаков воспалительного процесса в нижних органах дыхательной системы следует обратиться к пульмонологу. В ходе терапии также потребуется консультация инфекциониста.

Лечение ВИЧ-инфицированных проводится в условиях стационара общего профиля, так как они не несут эпидемиологической угрозы окружающим.

Лечение

Лечения пневмоцистной пневмонии или пневмоцистоза длится 21 день, на протяжении которых проводится регулярный контроль состояния больного, показателей крови и эффективности выбранного направления лечения.

Антибактериальная терапия

Для подавления активности пневмококков, которые стали причиной пневмонии назначаются антибактериальные препараты широкого спектра действии: Триметоприм (Trimethoprim), Сульфаметоксазол (Sulfamethoxazole), Ко-тримоксазол. Последний назначается при тяжелой форме воспаления легких путем внутримышечного введения. Данная группа медикаментов также показана для профилактики присоединения бактериальной флоры при вирусной или грибковой этиологии патологии.

Антиретровирусная терапия

АРВТ (антиретровирусная терапия) направлена на подавления активности и скорости размножения ВИЧ, восстановление иммунной системы, а также улучшения качества жизни больного. АРВТ требует четкого графика приема, с соблюдением дозировки. К данной группе относятся:

• нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (Зидовудин (Zidovudine), Диданозин(Didanosine), Абакавир (Abacavir));
• ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (Саквинавир(Saquinavir), Невирапин (Nevirapine), Тенофовир (Tenofovir), Эмтрицитабин (Emtricitabine), Рилпивирин (Rilpivirine));
• ингибиторы протеазы ([(1S,2R)-3-[[(4-Аминофенил)сульфонил]-(2-метилпропил)амино]-2-гидрокси-1-(фенилметил)пропил]карбаминовой кислоты (3S)-тетрагидро-3-фураниловый эфир, Ритонавир(Ritonavir), N-{3-[(1R)-1-[(2R)-6-Гидрокси-4-оксо-2-(2-фенилэтил)-2-пропил-3,4-дигидро-2H-пиран-5-ил]пропил]фенил}-5-ил(трифторметил)пиридин-2-сульфонамид (и в виде динатриевой соли));
• ингибиторы интегразы (Ралтегравир, Элвитегравир);
• ингибиторы рецепторов (Маравирок);
• ингибиторы слияния (Энфувиртид).

Противовоспалительная терапия

При воспалении легких назначаются противовоспалительные средства группы глюкокортикостероидных препаратов (Дексаметазон, Преднизолон). Из группы противовоспалительных нестероидных средств для снижения температуры тела и купирования воспалительного процесса рекомендуется курс Ибупрофена, Нурофена, Парацетамола.

Улучшение дренажной функции

Для улучшения отхождения мокроты назначается курс отхаркивающих препаратов и средств, разжижающих мокроту: Бромгексин, АЦЦ, Карбоцистеин. Для стимулирования дренажной функции также назначаются медикаменты с бронхорасширяющим эффектом (Эуфиллин).

Профилактика и лечение дыхательной недостаточности

Для профилактики пневмонии и осложнений при ВИЧ следует вести здоровый образ жизни: отказаться от алкоголя, курения, правильно питаться, заниматься физической активностью по мере возможности. С этой целью также важна ретровирусная терапия, которая назначается больным с ВИЧ.

При стремительном развитии дыхательной недостаточности показан курс кортикостероидов, оксигенотерапия, вибрационный массаж, а также искусственная вентиляция легких.

Прогноз

При своевременном лечении пневмоцистной пневмонии прогноз благоприятный. При отсутствии терапии и на последних стадиях болезни существует высокий риск перехода патологии в хроническую форму с частыми рецидивами или летального исхода от дыхательной недостаточности.

Осложнения

• пневмоторакс – скопление воздуха в плевральной полости;
• дыхательная недостаточность острой формы;
• абсцедирующая пневмония – гнойно-деструктивный процесс;
• плеврит – воспаление плевральных листков;
• синдром бронхиальной обструкции.

Заключение

Пневмония при СПИДе опасное осложнение, которое может стоить жизни пациенту. Вероятность развития болезни более 50% у всех ВИЧ положительных, что связано со слабым иммунитетом. При диагностировании пневмоцистоза назначается комбинированная терапия, направленная на уничтожение возбудителя, поддержание защитных свойств организма, купирование воспалительного процесса и нормализации дыхательной активности.

Любое лечение должно быть назначено врачом! Внимание – не занимайтесь самолечением. Данная статья является информационной и ориентирована на специалистов.

Пневмоцистная пневмония у ВИЧ-инфицированных является индикаторным заболеванием данного иммунодефицита, так как эта патология встречается преимущественно только у этой категории больных. Здоровые люди этой патологией не болеют. Без ВИЧ-инфекции она встречается только у недоношенных детей из-за незрелости иммунитета и у пациентов с онкологией или принимающих иммуносупрессивные препараты.

Сезонности у этого заболевания нет. Так как на его возникновение влияет только состояние иммунитета. А распространенность и численность этих микроорганизмов в природе в зависимости от сезона особой роли не играет.

По этой же причине не возникает эпидемий данной болезни. Все случаи ее возникновения – спорадические. Но в коллективах вероятность заражения у лиц из группы риска возрастает, так как возможность контактирования с носителями пневмоцист в таких ситуациях выше.

Механизм развития пневмоцистоза

Это заболевание передается воздушно-капельным путем. Именно так пневмоцисты попадают в бронхи и альвеолы. Там они прикрепляются к их стенкам, чем вызывают их повреждение и интерстициальный отек.

На этом этапе слизь заполняет просветы альвеол и мелких бронхов, что приводит к появлению дыхательной недостаточности.

В результате легкие оказываются заполнены альвеолярной пеной (отработанным сурфактантом), содержащей большое количество токсических веществ.

Нехватка сурфактанта и отек альвеол приводит к нарушению газового обмена и выключению из дыхания больших участков легких. За счет чего нарастают явления дыхательной недостаточности, которые могут быть очень выраженными и привести к летальному исходу.

Как проявляется болезнь

Течение пневмоцистной пневмонии чаще всего стертое. Симптомы не выражены, медленно нарастают, поэтому правильный диагноз нередко ставится на поздних стадиях болезни.

Инкубационный период после заражения, в среднем, длится 10 дней. Но может затягиваться до 12-14 недель.

Первыми проявлениями заболевания становятся слабость, быстрая утомляемость, сонливость, нарушения аппетита. Температура чаще всего остается в пределах нормы, но может быть субфебрилитет – повышение до 37,5-38 градусов.

Выраженного интоксикационного синдрома при этой форме болезни обычно не бывает. Но в случае присоединения другого вида инфекции, что у ВИЧ-инфицированных бывает нередко, интоксикация может проявиться в виде высокой температуры и плохого самочувствия.

В течение 3-5 недель появляются симптомы со стороны легких:

• одышка;
• кашель (сначала сухой, потом влажный);
• болезненность в груди.

Одышка

Одышка – самый первый симптом. Сначала она возникает только при ощутимых физических нагрузках, но со временем не проходит и в покое. Одышка может долгое время быть единственным проявлением пневмоцистоза.

Кашель

Спустя 2-3 недели после появления одышки к ней присоединяется сухой кашель. Он возникает преимущественно утром. Но затем отмечается в любое время суток. Характер кашля постепенно меняется на влажный. Появляется прозрачная вязкая мокрота, которая откашливается с большим трудом.

Боли в груди

По мере прогрессирования процесса больные начинают жаловаться на боли в грудной клетке. Они могут быть незначительные. А могут быть настолько сильными, что пациенты начинают дышать поверхностно, чтобы уменьшить боль. Это приводит к еще большему усилению дыхательной недостаточности.

Параллельно с этими симптомами у больных отмечается снижение веса, бледность кожи с акроцианозом (посинение кончика носа, пальцев рук и ног), учащение дыхания и пульса.

Диагностика

Диагноз этого заболевания поставить сложно, так как нет яркой клинической картины. Большинство симптомов общие, не позволяют заподозрить пневмонию на начальных стадиях. Поэтому не нужно их игнорировать и списывать на усталость. Лучше сразу обратиться в больницу для обследования.

Врач назначит:

• общий анализ крови и биохимический;
• анализ на количество CD4-лимфоцитов в крови;
• иммунологическое исследование крови на наличие антител к пневмоцистам;
• микроскопию и бактериологический анализ мокроты, смыва с бронхов или биоптата;
• рентген грудной клетки;
• КТ и МРТ.

Таблица 1. Возможные результаты иммунологического анализа на антитела к пневмоцистам:

На диагноз пневмоцистоза врача может натолкнуть снижение количества CD4-лимфоцитов менее 200 в мкл крови, что соответствует стадии СПИДа. Пневмония при СПИДе возникает у 90% больных, поэтому такое резкое уменьшение CD4-лимфоцитов является важным диагностическим признаком этого заболевания.

Лечение

Лечение пневмоцистной пневмонии у ВИЧ-инфицированных обязательно осуществляется в условиях стационара. Терапевтическая инструкция в данном случае требует назначения антибактериальных препаратов, антиретровирусных средств, муколитиков и отхаркивающих, противовоспалительных лекарств, мер по лечению и профилактике дыхательной недостаточности.

Антибактериальная терапия

Лечение пневмоцистной пневмонии начинают с назначения антибиотиков широкого спектра, так как чаще всего у ВИЧ-инфицированных больных выявляются не только пневмоцисты, но и другие инфекции.

Врачи отдают предпочтение следующим препаратам:

• Бисептолу;
• Пентамидину;
• Триметоприму и др.

Все они токсичны, могут угнетать функции печени, почек и системы кроветворения.

Антиретровирусная терапия

В разных странах подход в этом вопросе различается – одни врачи назначают антиретровирусную терапию одновременно с антибиотиками, другие предпочитают подождать. В любом случае, для предотвращения еще большего угнетения иммунитета необходим прием препаратов, влияющих на клетки самого вируса иммунодефицита человека (ВИЧ).

При пневмоцистной пневмонии средством выбора становится ДФМО (дифторметилорнитин), так как он не только угнетает РНК-вирусы (включая ВИЧ), но и предотвращает дальнейшее размножение пневмоцист. Однако у этого препарата есть существенный минус – его цена.

Другие антиретровирусные средства представлены на фото ниже.

Противовоспалительная терапия

В данном случае с целью уменьшения воспалительных явлений в легких назначают не противовоспалительные средства, а гормональные. Нестероидные глюкокортикостероиды справляются с поставленной задачей эффективнее и быстрее.

Но данные препараты обладают выраженными побочными эффектами и тоже могут угнетать иммунитет, поэтому их нельзя применять длительно.

Улучшение дренажной функции

С целью улучшения дренажной функции назначаются муколитические и бронхолитические средства. Они разжижают мокроту, способствуя ее более легкому отхождению. Это особенно актуально в случае пневмоцистоза, так как при этом заболевании мокрота очень вязкая и густая.

Профилактика и лечение дыхательной недостаточности

С целью восстановить уровень оксигенации организма больным пневмоцистной пневмонией назначают кислородотерапию – вдыхание О2 через маску под небольшим давлением. Пациентов без сознания или с выраженной дыхательной недостаточностью временно переводят на искусственную вентиляцию легких с использованием кислородной смеси.

Профилактика

Так как пневмоцистная пневмония и СПИД (последняя стадия ВИЧ) – практически неразрывные патологии, при выраженном снижении CD4-лимфоцитов всем ВИЧ-инфицированным больным рекомендуется профилактика пневмоцитоза. С этой целью им назначается антибиотикотерапия до достижения уровня CD4-лимфоцитов выше 200 в мкл крови. Также она рекомендуется тем, кто уже перенес это заболевание, во избежание рецидива (вторичная профилактика).

Таблица 2. Профилактическая антибиотикотерапия у ВИЧ-инфицированных:

При достижении уровня CD4-лимфоцитов выше 200 в мкл крови и сохранении таких показателей на протяжении трех месяцев профилактический прием антибиотиков можно прекратить. Дополнительно таким пациентам нужно придерживаться полноценной диеты, соблюдать правила личной гигиены, ежедневно проводить влажную уборку помещений и часто их проветривать, регулярно проходить осмотры у врача. Подробнее о способах профилактики пневмоцистоза у ВИЧ-больных можно узнать из видео в этой статье.

Пневмоцистная пневмония у ВИЧ-инфицированных больных без лечения приводит к смерти в 100% случаев. Только своевременная диагностика и лечение способны свести этот показатель к минимуму. Поэтому с таким тяжелым заболеванием важно найти грамотного врача и регулярно у него наблюдаться, выполняя все назначения и рекомендации. Это позволит максимально продлить жизнь человеку с ВИЧ и сохранить ее качество.

Пневмония при ВИЧ возникает в 60-75% случаев. Это заболевание настолько опасно, что может стать причиной летального исхода пациента. В данном случае важно своевременное реагирование и начало лечения.

Причины пневмонии при ВИЧ-инфекции

Пневмония при ВИЧ уже сама по себе определяется болезнетворным состоянием организма. Ослабленная иммунная система становится причиной высокого риска возникновения воспалительных процессов, так как пациента окружают живущие в естественной среде патогенные микроорганизмы. Если для здорового человека они не всегда представляют опасность, то для ВИЧ-инфицированного лица встреча с ними чаще всего заканчивается развитием болезни. Пневмония в данном случае возникает при попадании в организм бактерий Pneumocystis carinii, которые как раз таки обитают в воздухе в достаточно большом количестве.

На быстрое развитие воспаления легких при ВИЧ могут оказать влияние следующие факторы:

• Вирусные заболевания. Например, ветрянка, ОРВИ;
• Инфекции, вызванные пневмококками, синегнойной и гемофильной палочкой;
• Аллергические реакции;
• Грипп.

На самом деле множество иных патологических состояний могут стать толчком к развитию пневмонии у больного, зараженного ВИЧ, поэтому это достаточно частое явление. В некоторых случаях пневмоцистоз может стать признаком, благодаря которому у пациента обнаруживается ранее не выявленный вирус иммунодефицита.

Симптоматика пневмонии у ВИЧ-инфицированнных

Еще несколько десятков лет назад пневмоцистная пневмония при ВИЧ уносила жизни более чем 60% людей, которые с ней сталкивались. Современные способы диагностики и лечения позволили снизить этот показатель до 10-25%.

Одним из симптом пневмонии у ВИЧ инфицированных больных является непродуктивный кашель

Симптоматика, вызванная проявлением заболевания, выглядит следующим образом:

• Наличие инкубационного периода. Его продолжительность может варьироваться от 7 до 28 дней;
• Одышка. Характеризуется нарастающим эффектом. Если в начале болезни она возникает только при каких-либо физических нагрузках, то впоследствии она наблюдается даже в спокойном состоянии;
• Повышенная температура. Причем она не всегда достигает очень высоких показателей;
• Непродуктивный кашель, часто обладающий приступообразным характером;
• Возможны жесткое дыхание и прослушиваемые сухие хрипы;
• Признаки лихорадки;
• В некоторых случаях изо рта может выделяться слизь, больше похожая на пену.

Как видно, признаки воспаления легких при ВИЧ не сильно отличаются от проявления иных заболеваний дыхательных путей, в том числе обычного ОРВИ. Все это затрудняет выявление патологического процесса на ранних стадиях.

Диагностика пневмонии при ВИЧ инфекции включает в себя следующие процедуры:

• Физикальный осмотр. Врачом могут быть обнаружены хрипы или измененное дыхание, но не во всех случаях;
• Рентгенография. Демонстрирует изменения в легких в виде затемненных пятен на снимке. В 30% случаев данный метод не может диагностировать болезнь на ранней стадии;
• Анализ крови. Позволяет выявить повышенное количество лейкоцитов и тромбоцитов, а также признаки анемии;
• Бронхоальвеолярный лаваж. Позволяет получить материал в виде мокроты и жидкости для дальнейшего его лабораторного исследования на предмет наличия патогенных микроорганизмов.

Помимо перечисленных методов подтверждения инфицирования, могут применяться полимеразная цепная реакция, трансбронхиональная биопсия, иммунофлюоресцентная диагностика.

Такие методы, как обследования мокроты позволяют не только диагностировать пневмонию, но и определить антибиотики, которые имеют устойчивость к патогенным возбудителям.

Лечение пневмонии при ВИЧ-инфекции

Лечебная терапия пневмонии при ВИЧ определяется врачом индивидуально в каждом случае. Категорически запрещается самолечение, поскольку оно может привести не только к ухудшению состояния больного, но и к его возможному летальному исходу. Легко вылечить пневмонию при вирусе иммунодефицита, к сожалению, не всегда получается. Болезнь требует внимательного подхода и правильно подобранных препаратов.

Лечебная терапия пневмонии при ВИЧ определяется врачом индивидуально в каждом случае

Возможные способы лечения:

• Ко-тримоксазол. Он представляет собой сочетание Триметоприма и сульфометаксозола. Курс обычно продолжается 3 недели. При осложненном варианте болезни способ ввода препарата может быть назначен внутривенным, в иных случаях допускается использование таблеток при условии 3-4-разовом приеме в сутки. Побочными эффектами могут быть: сыпь, нарушение работы печени, проявления лихорадки;
• Пентамидин. Данное средство вводится только паренторально, а именно внутримышечно или внутривенно. Среди возможных побочных эффектов отмечаются: дисфункция почек, артериальная гипотония, нейтропения;
• Комбинация Клиндамицина и Примахина. Лечение может привести к кожной сыпи или поносу;
• Атоваквон. Не самый сильный препарат, но в то же время он имеет меньшее количество побочных эффектов в сравнении с иными лекарственными средствами;
• Триметрексат. Такое лечение оправдано при осложненном течении болезни, когда иные препараты не оказали положительного результата. Данное лечебное средство вводится в виде внутривенной инфузии.

Лечение пневмоцистной пневмонии может быть дополнено применением глюкокортикоидов. Они необходимы при среднетяжелом и тяжелом характере болезни, так как способны противостоять возникновению дыхательной недостаточности, которая может стать причиной смерти пациента.

Также важно помнить, что пневмония должна лечиться в сочетании с ВИЧ терапией. Только комплексный подход позволит вылечить пневмонию без ущерба для иных систем организма.

Прогноз и профилактика

Как было указано выше, современные способы лечения пневмонии в купе с антиретровирусной терапией заболевания иммунодефицита дают достаточно положительный прогноз, так как позволяют снизить риск летального исхода практически до 10-25%. В случае поздней диагностики пневмонии данный риск увеличивается до 40%. При полном отсутствии лечения или его неправильном осуществлении прогноз совсем неутешительный, болезнь не проходит самостоятельно, а ее результатом становится смерть пациента.

Конечно, редко болезнь проходит без тех или иных последствий для организма. Среди возможных осложнений на фоне пневмоцисткой пневмонии можно выделить следующие явления:

• Острый плеврит;
• Серьезное нарушение процесса газообмена;
• Признаки гипоксии;
• Абсцесс легкого.

Среди симптоматических признаков чаще всего имеют место:

• Аллергические реакции, выражаемые, как правило, в кожных высыпаниях;
• Нарушения работы желудочно-кишечного тракта. Это могут быть понос, запор, тошнота и прочие проявления.

В целях профилактики пневмонии у ВИЧ инфицированных больных рекомендовано сбалансированное питание

В случае если болезнь возникает повторно, то на благоприятный исход могут надеяться только 40% пациентов. Такой низкий процент обуславливается частым развитием сильных побочных явлений на фоне приема лечебных препаратов при рецидиве.

Осуществлять профилактику воспаления легких при пневмонии достаточно сложно. Но пациентам все же рекомендуется вести максимально возможный здоровый образ жизни, придерживаться правильного сбалансированного питания, заниматься допустимыми видами спорта. Очень важно соблюдать все предписания врача в рамках лечебной терапии против ВИЧ.

Пневмония – одно из самых распространенных заболеваний дыхательной системы. Она является лидером по заболеваемости у людей с ВИЧ-инфекцией. Интересен тот факт, что благодаря пневмонии при ВИЧ-инфекции и был обнаружен сам вирус иммунодефицита. Врачи обратили внимание на стремительное поражение дыхательной системы у здоровых с виду людей. Их организмы не справлялись с незначительной инфекцией, а лечение не приносило должного улучшения. В результате проведенных исследований появилось такое понятие как вирус иммунодефицита человека.

Этиология пневмонии при ВИЧ

Окружающая атмосфера перенасыщена разнообразными микроорганизмами, вирусами, пылинками. При вдыхании человеком такого воздуха он проходит фильтрацию в легких, работа которых во многом зависит от состояния иммунитета. Если же иммунитет снижен или угнетен, то в организм легко может попасть любая инфекция. И в первую очередь она поразит дыхательную систему. Этим объясняется огромный процент заболеваний пневмонией при ВИЧ – до 80%.

Пневмония представляет собой воспаление легочной ткани, сопровождающееся большими отеками и гнойными абсцессами. Она может быть спровоцирована чем угодно, но чаще всего пневмония при ВИЧ вызвана безобидными микроорганизмами под названием Pneumocystis carinii. Это одноклеточный организм, нечто среднее между грибками и бактериями, все же причисленный к классу первого, поскольку размножается спорами и имеет такую же РНК. Но его поведение схоже с поведением бактерий, и он так же обладает чувствительностью к антибиотикам.

Этот грибок в большом количестве находится в воздухе и дыхательной системе человека. Здоровый иммунитет легко справляется с ним, но при иммунодефиците Pneumocystis carinii чувствует себя в человеческом организме вольготно и активно размножается. Вызываемая ими пневмония получила название пневмоцистной.

Пневмоцистная пневмония у пациентов с ВИЧ-инфекцией

Симптоматика и течение пневмонии при ВИЧ-инфекции такая же, как у неинфицированных людей, за исключением ряда особенностей

• более длительный инкубационный период – от 7 до 40 дней;
• в большинстве случаев имеет хроническую форму и сопровождается рецидивами;
• может протекать в скрытой форме, под видом ОРЗ, бронхита, ларингита;
• при скрытом течении заболевания изо рта больного может выделяться белая пена;
• возможна некоторая потеря веса;
• часто в ротовой полости наблюдаются симптомы кандидозного стоматита.

Вирус иммунодефицита и пневмоцистоз – практически неразлучные заболевания. Пневмоцистоз часто рассматривают как признак иммунодефицита или как его начальную стадию, поскольку фактически он является первым осложнением болезни.

По статистике пневмоцистная пневмония встречается у большей части пациентов с иммунодефицитом. Даже при лечении, в 5% случаев это заболевание заканчивается летальным исходом.

Возбудители патологии

Ослабленный вирусом организм подвержен воздействию множества вредоносных возбудителей: вирусов, грибков, бактерий, протозоа. Они присутствуют у любого человека, но здоровая иммунная система в состоянии держать их под контролем. А при иммунодефицитных состояниях они становятся причиной опасных для жизни заболеваний.

Основным виновником такой патологии легких у ВИЧ-инфицированных людей, как бактериальная пневмония, является пневмококк. Они подвержены риску развития пневмококковой инфекции значительно чаще, чем здоровое население.

Грибки Coccidioides обитают в почве, распространяя свои споры по воздуху. Попадая в организм человека с иммунодефицитом, они вызывают воспаление легких и системные заболевания. Первыми симптомами является кашель и боль в грудной клетке. При отсутствии лечения инфекция поражает костную и нервную систему.

Туберкулез легких – очень опасное заболевание для людей с ВИЧ. Ему подвержены не только пациенты с низким уровнем иммунных клеток, но и те, кто принимает специфическую терапию. Туберкулез легко распространяется по всему организму, включая костную систему и мозг.

Еще один распространенный грибок, возбудитель пневмоцистой пневмонии – Pneumocystis carinii . Его споры передаются по воздуху, поэтому люди быстро приспосабливаются к нему, обычно к 3–4 годам уже вырабатывается иммунитет. Но для пациентов с иммунодефицитом (особенно с низким уровнем лейкоцитов) он достаточно опасен. Этот грибок способен поражать печень, лимфатическую систему и костный мозг.

Грибки Aspergillus также распространены в окружающей среде и легко могут вызвать воспаление легочной ткани. Помимо нее, они поражают печень, почки, селезенку, нервную систему.

Методы диагностики

Выявить пневмоцисты не так просто, они могут длительное время скрываться в организме, выдавая себя лишь непродуктивным кашлем в течение нескольких месяцев, а затем внезапно перейти в острую фазу.

Определить пневмонию при ВИЧ на основании рентгенологических данных можно в 2/3 исследований. Это усиленный легочный рисунок, характерные бабочкообразные тени на легких, появление кист. Более точную картину поражения может показать МРТ. В остальных случаях патология на рентгенограмме не выявляется. Но при наличии клинической картины необходимо как можно скорее начать лечение.

Назначается микроскопическое исследование мокроты или промывных вод из легких. Даже при отсутствии в мокроте возбудителя болезни нельзя полностью исключать наличие пневмоцистной пневмонии.

Методы лечения пневмонии у ВИЧ-инфицированных

При поражении пневмонией ВИЧ-инфицированных начинать курс лечения следует незамедлительно, при первом подозрении на заболевание, не дожидаясь результатов анализов. Пневмоцисты сохраняются в организме несколько недель, поэтому начатое лечение не помешает их выявлению лабораторными методами. Легкие патологии лечатся амбулаторно, тяжелые – в условиях стационара.

Курс лечения составляет 3 недели. Схема лечения: триметоприм/сульфаметоксазол (Бисептол, Ко-тримоксазол, Бактрим и др.) – перорально или внутривенно, 4 раза в сутки, суточная дозировка – 20/100 мг на кг веса.

Как альтернатива ТМП/СМК назначается лечение Пентамидином – один раз в сутки внутривенно, по 4 мг на кг веса.

Эффективность лечения определяется не ранее, чем через неделю, поскольку в первые 7 дней возможно ухудшение состояния больного. При высоких терапевтических дозах необходимо контролировать показатели крови, активность ферментов и деятельность почек.

Нередко возникает вопрос о возможности одновременной терапии пневмоцистной пневмонии и иммунодефицитного состояния. При таком подходе вероятность благоприятного прогноза наиболее высока, но, вместе с тем существует риск интоксикации организма, вызванного воздействием большого количества лекарственных препаратов. Не исключены и аллергические реакции. Поэтому в некоторых странах антиретровирусная терапия прекращается до излечения пневмоцистоза.

Видео по теме: Пневмония

ВИЧ-инфекция сама по себе человека не убивает, а разрушает его иммунитет своего носителя, открывая его для всех остальных микроорганизмов.

Пневмония – смертельно опасное поражение лёгких какой-либо инфекцией. Является одним из самых распространённых заболеваний при ВИЧ-инфекции. Собственно, благодаря ей ВИЧ и СПИД впервые и были обнаружены, так как врачей смутило скоропостижное поражение дыхательной системы практически безвредными организмами отдельных, с виду абсолютно здоровых людей, которое не поддавалось лечению.

ВИЧ и пневмония. Какая связь?

Процент поражения пневмонией у ВИЧ-инфицированных составляет 80% всего числа больных. Это обусловлено тем, что при вирусе иммунодефицита больные не способны справляться даже с практически непатогенной микрофлорой, попадающей в организм через кровь, пищеварительную систему, систему дыхания и кожу.

Заболевания кожи довольно легко исцеляются как быстрой регенерации кожного покрова, так и при помощи препаратов местного применения и очень редко проникают внутрь. Получить ещё что-то через кровь ВИЧ-инфицированные тоже умудряются довольно редко, так как теперь им приходится очень внимательно следить за целостностью своего кожного покрова и, получив горький опыт, вести аккуратный образ жизни. Пищеварительная система имеет помимо иммунитета свои защитные механизмы в виде слюны, убивающей безобидные бактерии и желудочного сока, эффективно растворяющего практически всё без участия иммунных клеток.

Легкие же являются своеобразным фильтром воздуха окружающей человека атмосферы, который содержит в себе миллиарды различных пылинок, микроорганизмов и вирусов. Их защита целиком и полностью возложена на иммунные клетки, в большом количестве находящиеся в постоянно циркулирующей в них крови, без каких-либо дополнительных инструментов. При поломке естественного иммунитета, лёгкие становятся доступны для любого воздействия и являются открытыми воротами в организм больного, что и объясняет такой огромный процент пневмонии при ВИЧ.

Пневмония – воспалительное поражение лёгочной ткани с большим отёком и иногда с гнойными абсцессами. Этот недуг может провоцироваться сильными аллергическими реакциями, гемофильной инфекцией, пневмококковыми бактериями, гриппом, простой ветрянкой и другими вирусами, а также такими тяжёлыми патогенными организмами, как синегнойная палочка и многими другими.

Однако, при всём разнообразии возбудителей, пневмония при ВИЧ почти всегда вызвана Pneumocystis carinii – безобиднейшим микроорганизмом, находящимся на промежуточной стадии между грибком и бактерией. Pneumocystis carinii – одноклеточный организм, официально причисленный после долгих споров в научных кругах к царству грибов, имеющий грибковую РНК и размножающийся спорообразованием, но, в отличие от грибка, он чувствителен к антибиотикам и имеет некоторые особенности поведения бактерий. Этот организм является условно патогенным и не причиняет вреда людям, в большом количестве находясь в воздухе и органах дыхательной системы.

При нормальном уровне иммунитета популяция возбудителей пневмоцистоза уравновешивается иммунными клетками, при ВИЧ же никто не мешает им свободно размножаться и использовать лёгкие как питательную среду.

ВИЧ и пневмония, вызванная Pneumocystis carinii, являются сопутствующими практически неразлучными заболеваниями. Эффективное лечение пневмонии при ВИЧ-инфекции было скоординировано сравнительно недавно. Ранее, до двухтысячных годов, для заболевших ВИЧ и пневмонией прогноз выносился неутешительный - довольно быстрый летальный исход 60-80% пациентов, вызванный острой дыхательной недостаточностью. Сейчас современное лечение пневмоцистоза позволяет значительно продлить жизнь больного и снизить летальность до 10-30% случаев.

Пневмоцистоз часто рассматривают как признак ВИЧ-инфекции, а иногда и вовсе её начальной стадией, так как это заболевание появляется в первую очередь после заражения.

При единовременном заболевании пневмонией и ВИЧ лечение требует приёма огромного количества препаратов. Сам пневмоцистоз в среднем длиться 21 день и если совместить два вида терапии, то эффект будет намного лучше, однако, совместное применение такого количества лекарств вызывает сильнейшую интоксикацию организма, поэтому в некоторых странах лечат сначала пневмоцистоз, а потом переходят на противовирусную терапию.

Симптомы

Симптоматика и течение пневмонии при ВИЧ такая же, как и у неинфицированного, однако, пневмоцистоз имеет ряд особенностей:

1. Длительный инкубационный период от 7 до 28 дней.
2. Способность протекать в виде ОРЗ, бронхита или ларингита
3. Практически всегда хроническая форма с рецидивами.
4. Во время скрытой болезни изо рта больного может выделяться белая слизистая пена.
5. Длительная несильная лихорадка может послужить признаком пневмоцистоза.

Выявить это заболевание довольно сложно, так как оно может прогрессировать, выдавая себя лишь небольшим сухим кашлем в течение нескольких месяцев, а потом очень резко перейти в очень острую фазу.

Лечение и профилактика

Основой лечения пневмоцистоза ВИЧ-инфицированных пациентов заключается в первую очередь в подавлении вируса ВИЧ-инфекции и незначительном подъёме иммунитета, при котором возбудители недуга (цисты) очень быстро выселяются из организма. Специализированные же препараты (бактрим, бисептол, пентамидин и др.) направлены на прекращение их размножения.

Профилактика пневмоцистоза начинается с трёхмесячного возраста предполагаемого ВИЧ-инфицированного пациента и продолжается до конца жизни. До первого заболевания она заключается в пожизненном приёме раз в три дня бисептола после падения количества лимфоцитов до 300 шт на 1 мл крови, а после первого перенесённого пневмоцистоза – ежедневном приёме препарата.

Последствия заболевания

Последствия пневмоцистоза могут быть представлены в виде острого плеврита или абсцесса лёгкого, но в основном они выражены очень сильным и резким нарушением газообмена и ярко выраженной гипоксией на фоне сильного токсического воздействия препаратов, которые, в свою очередь, могут вызвать как кожные реакции и реакции желудочно-кишечного тракта, так и острые аллергические реакции, являющиеся причиной одной из разновидностей пневмонии и способные сильно усугубить болезнь.

Самой главной профилактикой любого вида пневмонии будут правильный образ жизни и полноценное питание с занятиями спортом вместе с идеальнейшим соблюдением всех предписаний врача и назначенной им терапии против ВИЧ-инфекции поможет надолго отсрочить первое заболевание пневмонией и сделать промежутки между рецидивами как можно больше. Это очень важно не только для минимизации последствий болезни, но и для избежания или максимального оттягивания смертельного исхода.

Пневмония является одной из значительных причин заболеваемости и смертности среди ВИЧ-позитивных пациентов в эпоху применения комбинированной высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ). В развитых странах с пневмонией связывают около 10% случаев серьезных заболеваний и 5% смертей среди людей, инфицированных вирусом иммунодефицита.

ВАЖНО ЗНАТЬ! Гадалка баба Нина: «Денег всегда будет в избытке, если под подушку положить…» Читать подробнее >>

ВИЧ/СПИД и другие оппортунистические инфекции

ВИЧ (вирус иммунодефицита человека) атакует белые кровяные тельца, а именно CD4 или Т-хелперы. Это позволяет оппортунистическим инфекциям поражать ослабленную иммунную систему, что вызывает тяжелые болезни, пневмонию, рак или неврологические патологии.

Люди с ВИЧ-статусом и подхватившие оппортунистическую инфекцию, могут быстро достичь стадии СПИДа (синдрома приобретенного иммунодефицита). Но при тщательном контроле, уходе за собой и лечении легко предотвратить множество инфекций и еще долго вести полноценную здоровую жизнь.

Пути заражения иммунодефицитных людей

Широкое множество возбудителей может поразить ослабленный вирусом организм. Это вирусы, бактерии, протозоа или грибки. Даже до заражения ВИЧ люди являются носителями агентов, что не вызывают болезнь. Здоровая иммунная система держит их под контролем.

Подхватить оппортунистическую инфекцию можно в таких случаях:

1. Употребление сырой необработанной еды;
2. При контакте с почвой и водой;
3. При контакте с фекалиями животных;
4. При небезопасном сексе с другими людьми;
5. В местах распространения нозокомиальных инфекций (больницы, детские сады, школы);
6. При контакте с кровью через совместное использование шприцов во время введения внутривенных наркотиков.

Причины воспаления легких в случаях ВИЧ

Фото с ru.wikipedia.org. Пневмококк.

Иммунная система защищает организм от инфекций. У людей с диагнозом ВИЧ/СПИД иммунитет поврежден, что усиливает их склонность к разнообразным возбудителям, включая те, что вызывают воспаление легких.

Те же микроорганизмы, что провоцируют пневмонию у здоровых людей, представляют повышенный риск для пациентов с ВИЧ. Кроме того, люди со здоровой иммунной системой могут легко защититься от атак вирусов и бактерий, которые у больных с иммунодефицитом являются причиной развития опасных для жизни пневмоний.

Пневмония при СПИДе вызывается такими возбудителями:

Пневмококк - один из возбудителей пневмоний.

Streptococcus pneumoniae или пневмококк остается главной причиной бактериальных пневмоний среди иммунодефицитных пациентов согласно исследованиям Центра по контролю и профилактике заболеваний (CDC). Люди, инфицированные ВИЧ, имеют значительно больший риск заболеть пневмококковой инфекцией по сравнению с общей популяцией. CDC рекомендует вакцинацию против пневмококка для людей, что больше 2 лет живут с ВИЧ-инфекцией.

Pneumocystis jirovecii провоцирует пневмоцистную пневмонию.

Pneumocystis jirovecii или Pneumocystis carinii - широко распространенный во многих средах грибок. Люди контактируют и приобретают иммунитет к грибку уже к 3-4 годам, так как его споры легко передаются по воздуху. Для человека со здоровым иммунитетом он не опасен, но представляет значительный риск для пациентов с ВИЧ и низким уровнем лейкоцитов (количество CD4 клеток меньше, чем 200).

В последнее время благодаря комбинированному приему ВААРТ и антибиотиков удалось значительно снизить риск развития пневмоцистной пневмонии. При отсутствии адекватного лечения возбудитель поражает лимфатические узлы, печень и костный мозг. Грибок Pneumocystis jiroveci - основная причина смертности пациентов со СПИДом в США.

Туберкулезная палочка вызывает туберкулез легких.

Фото с ru.wikipedia.org. Микобактерии туберкулёза (Mycobacterium Tuberculosis).

Люди, живущие с ВИЧ-инфекцией, легко заболевают активным туберкулезом легких.

В отличие от других оппортунистических инфекций, поражающих организм больных с низким уровнем Т-клеток, туберкулез легких может развиваться у ВИЧ-инфицированных пациентов с относительно высоким уровнем иммунных клеток. Без лечения туберкулеза бактерии распространяются на другие части тела, включая мозг и кости.

Грибки Coccidioides как причина развития пневмонии.

Грибы рода Coccidioides обитают в почве. Грибковые споры обычно летают в воздухе и способны вызывать пневмонию и системные заболевания у больных СПИДОМ с низким уровнем Т-клеток. Первоначально инфекция развивается в легких, вызывая боль в груди и приступы кашля. У пациентов с ВИЧ, что игнорируют лечение, грибок поражает нервную систему и кости.

Грибки Aspergillus - опасны для ВИЧ-инфицированных пациентов.

Аспергиллы обычно встречаются в окружающей среде, вызывая тяжелую форму воспаления легких, в случае иммунодефицита. Грибки могут распространяться от легких к другим местам организма, таким как:

• печень,
• почки,
• селезенка,
• нервная система.

Кто более подвержен заболеванию

Между женщинами и мужчинами существуют некоторые различия в приверженности к оппортунистическим инфекциям при ВИЧ. Если у мужчин с ВИЧ-статусом в восемь раз чаще развивается саркома Капоши, то у женщин в большинстве случаев возникает бактериальное воспаление легких и герпесвирусные инфекции.

Больные СПИДом часто называют воспаление легких «добрым другом стариков», потому что оно наносит безболезненный смертельный удар в конце жизни. Но в последнее время все больше людей с ВИЧ умирают в раннем возрасте от пневмонии, вовремя не применяя надлежащее лечение.

До недавнего времени большинство специалистов относило пневмоцисты к простейшим. Это подтверждалось эффективностью многих противопротозойных и неэффективностью противогрибковых препаратов, а также отсутствием эргостерола и некоторых других веществ в клеточной стенке пневмоцист. Однако сейчас можно с уверенностью говорить о таксономической принадлежности этого микроорганизма к дрожжеподобным грибам.

Эпидемиология.

Эпидемиология ПЦП изучена недостаточно. Пневмоцисты широко распространены среди людей (1-10% здоровых людей являются носителями пневмоцист). Передача инфекции происходит воздушно-капельным путем. Первичное инфицирование P.jiroveci обычно происходит в раннем детстве; 2/3 здоровых детей имеют антитела к P.jiroveci к 2-4 годам. Эффективных мер, способных предотвратить инфицирование этим микроорганизмом, не существует.

У взрослых ПЦП обычно является следствием реактивации латентной инфекции. У детей грудного возраста, напротив, инфекция обычно первичная, поэтому предшествующего иммунитета у них нет, и заболевание протекает тяжело.

Около 90% случаев ПЦП регистрируется среди пациентов с уровнем лимфоцитов CD4 < 200 клеток/мкл (или < 15%), но иногда может возникать и при уровне лимфоцитов CD4 > 500 клеток/мкл, в период сероконверсии заболевания. Другие факторы, ассоциированные с высоким риском ПЦП представлены в табл. 6.

Факторы, ассоциированные с высоким риском ПЦП

ПЦП наиболее частая СПИД-индикаторная патология у детей – 34% случаев СПИДа у детей (данные CDC, 1995). Чаще всего эта инфекция развивается у детей первого года жизни (57-72% случаев), пик заболеваемости приходится на 3-6 месяцев, поэтому детям первого года жизни особенно показана медикаментозная профилактика. Риск ПЦП на первом году жизни у ВИЧ-инфицированных детей, не получающих профилактику, составляет 7-20%. У детей, получающих профилактику бисептолом, ПЦП практически не регистрируется. ПЦП – самая частая причина смерти младенцев, инфицированных ВИЧ (от нее умирают 50-60% младенцев на стадии СПИДа).

Клиника.

Обычно инкубационный период варьирует от 8 — 10 дней до 5 нед., чаще 20-25 дней.

Клинические признаки ПЦП неспецифичны. Начало заболевания иногда похоже на проявление банальной инфекции дыхательных путей, что затрудняет своевременную диагностику. В большинстве случаев заболевание начинается постепенно (от нескольких дней до нескольких недель) с непродуктивного кашля (вначале это только навязчивое покашливание, затем кашель становится мучительным, коклюшеподобным, особенно в ночное время), прогрессирующей одышки, субфебрильной температуры. Одышка является наиболее характерным и ранним симптомом и наблюдается практически у всех больных.

С клинических позиций при манифестном течении заболевания выделяют три стадии поражения легкого:

• отечная;
• ателектатическая;
• эмфизематозная.

Отечная стадия, продолжительностью в среднем 7-10 дней, характеризуется медленно нарастающей одышкой, которая неуклонно прогрессирует, вплоть до выраженной одышки в покое, и сопровождается сухим непродуктивным кашлем. В легких хрипы не выслушиваются, дыхание, как правило, ослабленное. Симптомы общей интоксикации незначительные (слабость, вялость, снижение аппетита). Температура нормальная или субфебрильная. Рентгенологическая картина в начале заболевания неясная, чаще всего (у 15-20%) описывается как вариант нормы; реже выявляется прикорневое снижение пневматизации легочной ткани и усиление интерстициального рисунка. Нормальная рентгенологическая картина грудной клетки не исключает наличия ПЦП.

Для ателектатической стадии (продолжительность около 4 нед.) характерна выраженная одышка в покое (у детей до 80-150 дыхательных движений в 1 мин.), соотношение пульса и дыхания нередко 1:1, пациентов беспокоит малопродуктивный кашель с выделением вязкой мокроты, нередко описывается вздутие грудной клетки. Цианоз. Часто отмечается фебрильная лихорадка. Аускультативная картина характеризуется жестким и/или ослабленным дыханием (локально или над всей поверхностью легких), иногда выслушиваются сухие хрипы. На более поздних этапах в клинической картине заболевания на первый план выходят симптомы дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности. Рентгенологически на этой стадии более чем в половине случаев отмечается появление диффузных билатеральных облаковидных прикорневых инфильтратов, распространяющихся от корней легких к периферии (симптом «бабочки»), а также – обильные очаговые тени. Участки повышенной пневматизации сочетаются с перибронхиальными инфильтратами, картина легких при этом получила ряд образных названий – «матовые стекла», «ватные легкие», «легкие сквозь вуаль», «хлопья снега».

Подобная рентгенологическая картина может наблюдаться при ЦМВ-пневмонии, атипичных микобактериозах, ЛИП.

При КТ с высоким разрешением выделяют следующие признаки ПЦП:

• ограниченные или диффузные билатеральные затемнения по типу «матового стекла»;
• центральная, прикорневая или верхнедолевая локализация изменений; наличие неправильной формы полостей деструкции с утолщенными стенками или тонкостенных кист;
• консолидация легочной ткани, ретикулярные и септальные утолщения (при разрешении болезни); бронхо- и бронхиолоэктазы, формирующиеся в результате пневмоцистного бронхиолита;
• наличие мелких узелков, расположенных центролобулярно или диффузно;

Последняя, эмфизематозная стадия (продолжительность вариабельная) характеризуется развитием эмфизематозных лобулярных вздутий и, возможно, разрушением альвеолярных перегородок с развитием пневмоторокса. Это осложнение является редким, но пневмоторокс склонен к рецидивированию и трудно поддается стандартной терапии. Он развивается вследствие низкой эластичности легочной ткани даже при небольшой физической нагрузке, проведении диагностических или лечебных процедур. Его особенности заключаются в спонтанном характере и отсутствии сообщения плевральной полости с бронхом. Наиболее типичными симптомами пневмоторакса является нарастание дыхательной недостаточности, затрудненное дыхание, реже появление подкожной эмфиземы.

ПЦП у детей обычно протекает с тяжелой гипоксией. У грудных детей описаны случаи быстрого прогрессирования инфекции с развитием дыхательной недостаточности в течение нескольких дней; от ПЦП даже при оптимальном лечении умирают примерно 50% детей. Агрессивный характер инфекции обусловлен слабостью клеточного иммунного ответа в этом возрасте в сочетании с отсутствием предшествующего иммунитета к возбудителю.

Лабораторные данные.

При исследовании периферической крови специфических изменений нет. Неспецифические показатели: ускорение СОЭ > 50 мм/ч, эозинофилия. Может обнаруживаться анемия, тромбоцитопения, лейкопения.

В биохимическом анализе крови для ПЦП характерна повышенная суммарная активность лактатдегидрогеназы (ЛДГ) (> 500 мг/дл) – частый, высокочувствительный, как отражение дыхательной недостаточности, но неспецифичный показатель. Активность ЛДГ обычно повышена также при ТБ, пневмонии другой этиологии, эмболии легочной артерии, гемолизе, лимфомах, терапии азидотимидином, поражении сердца и печени или диссеминированном токсоплазмозе.

Гипоксемия – самое характерное лабораторное нарушение, может колебаться от легкой до умеренной (рО2 > 70 мм.рт.ст., альвеолярно-артериальная разница по кислороду – >35 мм.рт.ст). Гипоксемия соответствует тяжести заболевания.

Прогноз остается неблагоприятным (зависит от фонового состояния), и без коррекции иммунного статуса у 15% пациентов возникают рецидивы ПЦП.

В отсутствие адекватного специфического лечения пневмоцистоза летальность достигает 100% у пациентов с иммунодефицитами и 50% — у недоношенных без ВИЧ.

Длительное наличие симптомов заболевания (в течение нескольких недель), предшествующие эпизоды ПЦП, выраженные рентгенологические изменения и гипоксемия, а также значительное повышение ЛДГ обычно свидетельствуют о плохом прогнозе.

Диагностика. Сложности при проведении дифференциальной диагностики в случае подозрения на развитие у пациента ПЦП в основном объясняются тем фактом, что стандартное обследование больных малоинформативно, до 20% из них имеют стертую клинику, а рентгенологическое обследование не выявляет патологии.

Дифференциальная диагностика проводится с другими интерстициальными пневмониями (ЛИП, ЦМВ, ВЭБ).

Специфическая диагностика.

Этиологическая диагностика инфекции основана на выявлении возбудителя в биологическом материале из респираторного тракта: в мокроте, в жидкости БАЛ, трахеальном аспирате, биоптате легочной ткани.

Существуют определенные трудности при получении мокроты, так как кашель у больных ПЦП, как правило, непродуктивный. Спонтанно отхаркиваемая мокрота имеет низкую чувствительность и не должна рассматриваться для лабораторного анализа на пневмоцисты.

Индуцированное отделение мокроты достигается с помощью ингаляции (например, через небулайзер) гипертонического (3%) раствора NaCl в течение 5-10 мин. Пневмоцист в мокроте, даже при использовании солевой ингаляции, обнаруживают не более чем у половины больных (чувствительность метода — 50-60%). Индуцированное отделение мокроты обладает такими несомненными достоинствами, как низкая стоимость и высокая безопасность для пациента. Однако при этом пациенты в большом количестве выделяют пневмоцисты во внешнюю среду, подвергая тем самым опасности окружающих.

Бронхоскопия с бронхоальвеолярным лаважом (БАЛ) во всем мире считается оптимальным методом для диагностики ПЦП . Для этого через бронхоскоп (введенный в периферический бронх обычно правой средней доли) дробно (по 20–30 мл) инстиллируется 100 –250 мл стерильного физиологического раствора. После введения каждой порции содержимое аспирируется. Когда объем аспирата достигает 50 мл, полученный материал центрифугируется, осадок окрашивается и исследуется на наличие пневмоцист. Микроскопия жидкости, полученной при БАЛ считается оптимальным (с точки зрения стоимости/эффективности) методом исследования с чувствительностью 84-97%.

ПЦР – один из наиболее перспективных методов диагностики ПЦП, особенно у новорожденных, когда трудно получить адекватный материал для других методов исследования. Применение ПЦР также может значительно повысить диагностическую чувствительность исследования мокроты. Так, в одном из исследований чувствительность ПЦР для индуцированной мокроты у пациентов с документированной ПЦП составила 100% по сравнению с 38–53% при окраске толуидиновым синим и с антителами.

Алгоритм диагностикм пневмоцистной пневмонии методом ПЦР

Разработаны различные критерии и алгоритмы обследования пациентов в целях диагностики ПЦП. Приводим алгоритм обследования больных с подозрением на ПЦП
Окончательный диагноз ПЦП ставится при обнаружении цист или трофозоитов в мокроте или жидкости БАЛ.

Рекомендации по терапии ПЦП. Триметоприм-сульфаметоксазол (ТМП/СМК) – препарат выбора для этиотропной терапии ПЦП. Лечение ПЦП начинается с внутривенного введения ТМП/СМК (суточная доза триметоприма составляет 15-20 мг/кг/сут в 4 введения). Рекомендуемый курс терапии ПЦП – 21 день.

Лечение ПЦП у детей начинают с назначения ТМП/СМК(суточная доза триметоприма составляет 15-20 мг/кг/сут в 4 введения). После стихания острых проявлений пневмонии детям с легким или средней тяжести течением болезни, у которых нет нарушений всасывания и поноса, можно назначать ТМП/СМК в/в 10 мг/кг каждые 12 часов и, если ребенок получает пероральное питание, перейти (примерно на 2-й неделе лечения) на прием препарата внутрь и продолжать лечение до общей продолжительности 21 суткок.

При неэффективности ТМП/СМК или аллергии на него переходят на препараты второго ряда (табл.7).

Препараты второго ряда для лечения ПЦП у детей

Противомикробный препарат*	Доза	Частота приема	Способ применения	Продолжительность лечения
Пентамидин изетионат	4 мг/кг/сут	1 раз в сутки	Медленная в/в инфузия	14-21 сутки
или
Дапсон	2 мг/кг (макс. 100 мг)	1 раз в сутки	Внутрь	21 сутки
*можно использовать также атоваквон (40 мг/кг/сут в 2 приема) внутрь или клиндамицин, однако данных об их применении у детей недостаточно

При неэффективности ТМП/СМК решают вопрос о проведении повторного БАЛ или биопсии легкого.

При БАЛ часто кроме P.jirovecii выявляют ЦМВ, однако ганцикловир следует назначать только тем детям, у которых стандартное лечение ПЦП не дает результата.

При ПЦП тяжелой и средней тяжести можно назначить преднизолон внутрь: 2 мг/кг в течение 1 недели, 1 мг/кг в течение 1 недели, 0,5 мг/кг в течение 1 недели.

Вторичная профилактика ПЦП.

После успешного лечения острого случая ПЦП для предупреждения рецидива необходимо проводить длительную вторичную профилактику ТМП/СМК (доза как для первичной профилактики, см.ниже).

Вторичную профилактику можно отменить, если уровень лимфоцитов CD4 стал выше 200 клеток/мкл и сохраняется на таком уровне, по крайней мере, 3 месяца, как результат АРТ.

Первичная профилактика ПЦП у детей.

Медикаментозная профилактика ПЦП очень эффективна. Главным фактором риска этой инфекции служит низкое число лимфоцитов CD4, однако при решении вопроса о начале профилактики следует учитывать и ряд других факторов. Во-первых, необходимо соотнести число CD4 с возрастными критериями. Во-вторых, следует помнить, что у детей первого года жизни с быстрым прогрессирование ВИЧ-инфекции число лимфоцитов CD4 иногда снижается быстро, и ПЦП может развиться раньше, чем это снижение будет выявлено. Наконец, ПЦП может развиться у ребенка до того, как ВИЧ-инфекция у него будет установлена.

В связи с этим, профилактика ПЦП показана не только детям с подтвержденной ВИЧ-инфекцией или снижением числа лимфоцитов CD4, а всем детям, рожденным ВИЧ-инфицированными матерями .Поскольку ПЦП редко развивается в первые 1,5 месяца жизни, начало ее профилактики можно отложить до 4-6 недельного возраста, т.е. до завершения АРВ профилактики (табл.8). В этом случае можно избежать нейтропении, которая может развиться при одновременном приеме зидовудина и ТМП/СМК. Профилактика назначается до исключения диагноза ВИЧ-инфекции вирусологическими методами.

Профилактика показана также всем детям первого года жизни с подтвержденной ВИЧ-инфекцией независимо от клинического состояния и доли лимфоцитов CD4 (табл.8).

У детей старше 1 года показания к профилактике ПЦП определяются числом лимфоцитов CD4 (табл.8). Решение о продолжении профилактики у ВИЧ-инфицированного ребенка старше 1 года, у которого нет строгих показаний для профилактики, принимается индивидуально. Основанием для назначения профилактики ПЦП ВИЧ-инфицрованному ребенку любого возраста может быть быстрое снижение числа лимфоцитов CD4.

Показания к медикаментозной профилактике ПЦП

Возраст/ ВИЧ-статус	Показания к профилактике
ВИЧ-экспонированный ребенок 4 нед.– 6 мес.	Проводится всем детям после прекращения АРВ профилактики до установления статуса по ВИЧ-инфекции
ВИЧ-инфицированный ребенок первого года жизни	Проводится всем детям вне зависимости от уровня лимфоцитов CD4
ВИЧ-инфицированный ребенок старше 12 мес.	Проводится при наличии 3 иммунологической категории: — у ребенка 1-5 лет: CD4 < 500 клеток/мкл или < 15%; — у ребенка 6 лет и старше: CD4 < 200 клеток/мкл или < 15%
Препарат выбора: триметоприм-сульфаметоксазол (ТМП/СМК) (бисептол)
Рекомендованная доза для детей – 6-8 мг/кг/сут (по триметоприму) или 150/750 мг/м 2 /сут. Для подбора доз лучше исходить из веса ребенка, а не площади поверхности тела.
Кратность приема – один раз в сутки или в 2 приема Можно: 3 последовательных дня в неделю Можно: 3 раза в неделю через день Можно: ежедневно

Отмена первичной профилактики ПЦП допустима в случае, когда на фоне АРТ в течение 3-6 мес.число лимфоцитов CD4 увеличивается > 200 клеток/мкл.

У ВИЧ-инфицированных детей, также как и у взрослых, профилактика ПЦП может быть прервана после документированной АРТ-индуцированной иммунной реконституции.

Отмена первичной профилактики ПЦП допустима в случае, когда на фоне АРТ число лимфоцитов CD 4 увеличивается > 200 клеток/мкл и сохраняется на таком уровне по меньшей мере в течение 3-6 мес.

Среди микроорганизмов, поражающих легочную ткань и вызывающих пневмонию, на особом месте находится возбудитель – пневмоциста из царства простейших грибов. На протяжении долгого времени этот возбудитель считался не опасным для здоровья человека. Положение изменилось в конце прошлого века с широким распространением ВИЧ. В условиях резкого снижения иммунитета и способности организма противостоять внешним агрессивным факторам, пневмоцистная пневмония у ВИЧ инфицированных приобрела ярко выраженных характер «индикатора» указывающего на резкое снижение иммунитета у конкретного человека и вероятность его заболевания СПИД.

Впервые возбудитель Pneumocystiscarinii описан чешским микробиологом Отто Йировицем в 1909 году, а выделен из организма человека в 1912 году. Новый микроорганизм не был систематизирован ник как простейшее, ни как грибы. Уточнение его природы произошло гораздо позднее.

Так как наличие пневмоцист определялось более чем у взрослых здоровых людей в 50%, новый микроорганизм считался не патогенной сапрофитной флорой, которая в норме присутствует у человека.

Впервые о том, что такое пневмоцистная пневмония и о патогенных свойствах микроорганизма было заявлено в 1942 году, когда микроорганизм был выделен у группы новорожденных, заболевших пневмонией. При этом была выявлена тесная связь с заболевания с иммунодефицитом человека. Пневмоцистная пневмония детей вероятна при ославленном состояние здоровья, или дефиците иммунитета, вызванного недоношенностью или врожденными заболеваниями.

Важно! Пневмоцистная пневмония это индикатор, указывающий на возможное заболевание ВИЧ. В качестве такового стала рассматриваться после 1980 года, когда ВИЧ и пневмония стали тесно взаимосвязаны. В этот же период были разработаны методы, как лечить этот вид пневмонии.

В структуре заболевших выделяют 2 группы риска:

• Новорожденные (особенно в возрасте 3-5 месяцев);
• ВИЧ-инфицированные.

Дети — около 10% из групп риска, а у ВИЧ-инфицированных пневмоцистоз может доходить до 70% от общего числа заболевших различными видами пневмонии.

Микробиология возбудителя

Пневмоциста представляет собой микроорганизм, размером около 5 мкм, который обитает исключительно в легочной ткани. Их не свойственно находить в крови или других тканях организма. В ослабленном организме (при иммунодефиците) находящийся в норме или проникший воздушно-капельным путем спорозоид попадает в межклеточное альвеолярное пространство в полость легочных альвеол где активно размножается.

Пневмоциста имеет 4 ярко выраженные стадии развития. С ним и связано течение заболевания и проявление характерных симптомов.
Развитие микроорганизма может проходить внутри организма, половым или бесполым путем.

При половом цикле развития выделяют:

• Трофозоит;
• Прециста;
• Циста;
• Спорозоид.

На любой из этих стадий своего развития микроорганизм способен выделять слабые токсины, которые не оказывают влияния на самочувствие здорового человека, но являются критичными для ВИЧ-инфицированных и ослабленных новорожденных с неразвитой иммунной системой.

Источником заражения обычно является больной человек, если у заболевшего был тесный контакт в рамках закрытого учреждения. В большинстве случаев таким источником служит:

• Носитель патогенной флоры;
• Работники детских/ лечебных заведений постоянно контактировавшие с заболевшим;
• Животные, которые обитают в жилище человека или с которыми он контактирует при ведении хозяйства: кошки, собаки, мыши, кролики, свиньи и др.

Самый распространенный путь заражения – аэрогенный, при котором заболевший вдыхает воздух, в котором содержится высохшая слизь из носоглотки носителя или больного.
В , слизи выделяемых больным при кашле (чихании) содержится гораздо больше возбудителя, чем в высохшей мокроте, поэтому риск заражения выше.

Для эпидемиологии новорожденных частым является путь заражения через плацентуинфицирования – от матери носительницы пневмоцист к плоду. При таком механизме заражения возможно возникновение заболевания у новорожденного на 1 месяце жизни, что не характерно для типичной этиологии .

Резко выраженной сезонности во вспышках заболеваемости не наблюдается, но отмечено, что в весенний период заболевших больше.

Группы риска

Как уже отмечалось, среди населения существует двеобособленные группы риска:

• Новорожденные, с пороками иммунитета;
• Инфицированные ВИЧ.

• Людей с хронической физиологической недостаточностью функций организма – пожилых людей, маленьких детей с не выработавшимся иммунитетом;
• Новорожденных, родившихся недоношенными, с признаками асфиксии, врожденными родовыми травмами, пороками сердца или органов дыхания;
• Хронические больные дети и взрослые, принимающие лечение цитостатическими препаратами; глюкокортикостероидами, рентгенологическое лечение;
• Больные с системными заболеваниями: красной волчанкой, циррозом печени, ревматоидным артритом;
• У ВИЧ больных, которые составляют около 70% от общего числа заболевших пневмоцистозом.

Соответственно выделенным группам населения, наиболее часто подверженным заражению пневмоцистами, выделяются и группы среди которых чаще всего фиксируется заболевание:

• Воспитанники детских домов и домов малютки;
• Пациенты домов престарелых;
• Больные в онкоцентрах и хосписах;
• Подвергшиеся ионизирующему облучению с заболеваниями системы крови (лейкозы);
• Больные различными формами туберкулеза;
• Пневмония при ВИЧ инфекции.

Опасность повторного заражения, или переход в хроническую форму с периодическими обострениями, у перечисленных категорий выше, так как после заболевания не вырабатывается устойчивого иммунитета к возбудителю и часты случаи повторного заражения.

Важно! Мужчины болеют чаще женщин.

Морфологические изменения

Морфология пневмоцистной пневмонии стадийна.

После попадания в дыхательные пути человека пневмоцисты оседают в легочной ткани в межальвеолярном пространстве и начинают усиленно размножаться. При этом каждая новая ооциста – микроорганизм, образовавшийся в результате бесполого деления, окружает себя плотной слизистой капсулой. С этим связано обильное накопление слизи в легочной ткани. Слизь пропитывается в просвет бронхов и почти полностью заполняет альвеолы. Циркуляция воздуха внутри легких затрудняется и наступает выраженная дыхательная недостаточность

Вторая стадия развития микроорганизма – выделение продуктов обмена веществ и распада умерших пневмоцист. Это сопровождается умеренной интоксикацией, началом выработки организмом специфических антител. Клетки, отвечающие за уничтожение инородных микроорганизмов – фагоциты в большом количестве концентрируются в ткани легких. Что влечет за собой воспалительную реакцию в стенках альвеол и нарушение циркуляции газов (кислород –СО2). Эта реакция организма является второй причиной дыхательной недостаточности.

По мере углубления воспалительного процесса в легком начинают образовываться фибробласты – может возникнуть фиброз легких или закрытый пневмоторакс – скопление воздуха в плевральной полости.

Симптомы пневмоцистной пневмонии

Наиболее характерна пневмоцистная пневмония у ВИЧ инфицированных, симптомы и лечение которых применимо ко всем другим заболевшим.

До появления первых симптомов обычно проходит 6-7 дней (от 5 до 10). В этот период могут наблюдаться симптомы, характерные для ОРЗ, ларингита или обострения носоглотки.
За это время в легких процесс идет по нарастающей.

Всего 3 стадии:

• Отечная (продолжается 7-10 дней);
• Ателектатическая – самая продолжительная (более 4-х недель);
• Эмфизематозная – развивающается при хронической форме (от 3 и более недель).

Для первой стадии пневмоцистной пневмонии клиника проявляется в:

• Слабость;
• Повышенная утомляемость;
• Возможно снижение массы тела;
• Снижение аппетита;

У больного появляется редкий кашель с отделением небольшого количества мокроты. Дыхание жесткое, без хрипов. Перкуторно в межлопаточной области может отмечаться укороченный звук, без тимпанита. Лихорадка и интоксикация не являются ведущими симптомами. Температура тела обычно субфебрильная (не превышающей 38°С).

Вторая стадия характеризуется:

• Нарастающей . Частота вдохов/выдохов может доходить до 60-80 в мин.;
• На лице и конечностях появляется акромегальный цианоз – Щеки, уши, кончик носа, кончики пальцев на руках приобретают синюшный цвет;
• Кашель становится более частым, навязчивым, «лающим»;
• При кашле отделяется большое количество мокроты. Она прозрачная, густая, трудноотходимая, выплевывается густыми сгустками;
• На фоне легочной недостаточности прогрессивно развивается сердечная недостаточность;
• При аускультации появляются мелкопузырчатые хрипы. Приперкуссии – глухой звук в межлопаточной области сменяется «тимпаническим» — звук удара в пустой барабан;
• Нередко на этой стадии открывается пневмоторакс – скапливается воздух над легкими в плевральной полости и приобретает серповидную форму на рентгене – «серповидный пневмоторакс».

Обычно он не представляет опасности для пациента и самопроизвольно проходит через несколько дней.

Третья, заключительная стадия пневмоцистной пневмонии – эмфизематозная характеризуется улучшением состояния больного. Одышка постепенно проходит. Снижается количество выделяемой мокроты. Кашель становится не столь частым и продолжительным.
При аускультации хрипы в легких становятся сухими, а приперкуссии – нарастает и длительное время сохраняется «коробочный» звук в легких.

Для пневмоцист не свойственна генерализация инфекции. Но, на фоне общего снижения иммунитета у ВИЧ-больных, возможно распространение их с током крови по всему организму – печени, селезенке, почкам, щитовидной железе и пр. Могут наблюдаться увеличения лимфатических узлов подмышками и области шеи.

Характерной является рентгенологическая картина.

• На ранней стадии заболевания на снимке усиливается легочныйрисунок;
• Во второй стадии – появляются очаги затемнения (обычно симметричные, реже с одной стороны) и возможно появление участков повышенной прозрачности – компенсаторная эффизема. На этих участках хорошо просматривается сосудистый рисунок (синдром «падающего снега» или «вуали»).

Лечение

Лечение пневмоцистной пневмонии сочетает в себе:

• Режимные мероприятия – госпитализацию, постельный режим;

Медикаментозное лечение направлено на:

• Воздействие на возбудителя (этиотропное);
• Прерывание цепочки жизнедеятельности возбудителя (патогенетическое);
• Устранение симптомов (кашель, усиление отделения мокроты, снижение лихорадочных явлений, головной боли).
  Перечень препаратов, необходимых для лечения может определить только лечащий врач.

Специфической профилактики пневмоцистоза нет. Пневмония у ВИЧ инфицированных, её течение, прогноз и последствия у конкретного больного зависят от степени нарушения иммунного состояния организма и характера основного заболевания, повлекшего снижение иммунитета организма.