Толщина подкожно жировой клетчатки в норме. Анатомо-физиологические особенности кожи, подкожной жировой клетчатки

Толщина подкожно жировой клетчатки в норме. Анатомо-физиологические особенности кожи, подкожной жировой клетчатки

10.03.2020 Язва желудка

Подкожный жировой слой исследуется практически одновременно с кожей. Степень развития жировой клетчатки чаще находится в соответствии с массой тела и определяется величиной кожной складки на животе в области пупка; при резком ее уменьшении кожу легче взять в складку, при значительном отложении жира этого часто сделать не удается.

Большое клиническое значение имеет выявление отеков.

Отеки

Отеки (задержка жидкости) возникают прежде всего именно в подкожной клетчатке из-за ее пористой структуры, особенно там, где клетчатка более рыхла. Гидростатические и гидродинамические факторы объясняют появление отеков в низко расположенных участках тела (нижние конечности). Последний фактор играет важную роль в развитии отеков при болезнях сердца, сопровождающихся застойной сердечной недостаточностью. Отеки появляются чаще к концу дня, при длительном пребывании больного в вертикальном положении. В то же время при болезнях почек небольшие отеки чаще появляются прежде всего на лице (в области век) и обычно утром. В связи с этим больному может быть задан вопрос о том, не чувствует ли он по утрам тяжесть, отечность век. Впервые на появление такой отечности могут обратить внимание родственники больного.

При заболеваниях сердца, почек, печени, кишечника, эндокринных желез отеки могут носить распространенный характер. При нарушении венозного и лимфатического оттока, аллергических реакциях отеки нередко асимметричны. В редких случаях у пожилых людей они могут появляться при длительном пребывании в вертикальном положении, что (как и отеки у женщин в жаркое время года) не имеет большого клинического значения.

Больные могут обращаться к врачу с жалобами на припухание суставов , отеки лица , ног, быстрое увеличение массы тела, одышку . При общей задержке жидкости отеки возникают прежде всего, как уже говорилось, в низко расположенных частях тела: в люмбо-сакральной области, что особенно заметно у лиц, занимающих вертикальное или полулежачее положение. Такая ситуация типична для застойной сердечной недостаточности . Если больной может лежать в постели, отеки возникают прежде всего на лице, руках, как это бывает у молодых людей с заболеванием почек. К задержке жидкости приводит повышение венозного давления в какой-либо области, например, при отеке легких в связи с левожелудочковой недостаточностью при при возникновении асцита у больных с повышением давления в системе воротной вены (портальная гипертензия).

Обычно развитие отеков сопровождается увеличением массы тела, но уже начальные отеки на ногах и пояснице легко обнаруживаются при пальпации. Удобнее всего двумя - тремя пальцами прижать ткань к плотной поверхности большеберцовой кости, и через 2-3 с при наличии отеков обнаруживаются ямки в подкожной жировой клетчатке. Слабая степень отечности иногда обозначается как «пастозность». Ямки на голени образуются при надавливании лишь в том случае, если масса тела увеличилась не менее чем на 10-15 %. При хроническом лимфоидном отеке, микседеме (гипотиреоз) отеки носят более плотный характер, и при надавливании ямка не образуется.

Как при общих, так и местных отеках важное значение в их развитии играют факторы, участвующие в образовании интерстициальной жидкости на уровне капилляров. Интерстициальная жидкость образуется в результате фильтрации ее через капиллярную стенку - своеобразную полупроницаемую мембрану. Некоторая ее часть возвращается обратно в сосудистое русло благодаря дренажу интерстициального пространства по лимфатическим сосудам. Кроме гидростатического давления внутри сосудов на скорость фильтрации жидкости влияет осмотическое давление белков в интерстициальной жидкости, что имеет значение при образовании воспалительных, аллергических и лимфатических отеков. Гидростатическое давление в капиллярах варьирует в различных участках тела. Так, среднее давление в легочных капиллярах около 10 мм рт. ст., тогда как в почечных капиллярах около 75 мм рт. ст. При вертикальном положении тела в результате силы тяжести давление в капиллярах ног выше, чем в капиллярах головы, что создает условия для появления легких отеков ног к концу дня у некоторых людей. Давление в капиллярах ног у человека среднего роста в положении стоя достигает 110 мм рт. ст.

Выраженные общие отеки (анасарка) могут возникать при гипопротеинемии, при которой падает онкотическое давление, в основном связанное с содержанием в плазме альбумина, и жидкость задерживается в интерстициальной ткани, не поступая в сосудистое русло (нередко при этом отмечается уменьшение количества циркулирующей крови - олигемия, или гиповолемия).

Причинами гипопротеинемии могут быть самые различные состояния, объединяемые клинически развитием отечного синдрома. К ним относятся следующие:

недостаточное потребление белка (голодание, некачественное питание);
нарушение пищеварения (нарушение секреции ферментов поджелудочной железой, например, при хроническом панкреатите , других пищеварительных ферментов);
нарушение всасывания продуктов питания, прежде всего белков (резекция значительной части тонкой кишки, поражение стенки тонкой кишки, глютеновая энтеропатия и т. п.);
нарушение синтеза альбумина (заболевания печени);
значительная потеря белков с мочой при нефротическом синдроме ;
потеря белка через кишечник (экссудативные энтеропатии).

Уменьшение внутрисосудистого объема крови, связанное с гиgопротеинемией, может обусловить вторичный гиперальдостеронизм через систему ренин - ангиотензин, что способствует задержке натрия и образованию отеков.

Сердечная недостаточность обусловливает отеки вследствие следующих причин:

нарушение венозного давления, которое может быть обнаружено по расширению вен на шее;
эффект гиперальдостеронизма;
нарушение почечного кровотка;
повышение секреции антидиуретического гормона ;
снижение онкотического давления в связи с застоем крови в печени, снижением синтеза альбумина, уменьшением потребления белка из-за анорексии, потерей белка с мочой .

Почечные отеки наиболее ярко проявляются при нефротическом синдроме, когда в связи с выраженной протеинурией теряется значительное количество белка (прежде всего альбумина), что приводит к гипопротеинемии и гипоонкотической задержке жидкости. Последняя усугубляется развивающимся гиперальдостеронизмом с повышением реабсорбции почками натрия. Более сложен механизм развития отеков при остронефритическом синдроме (например, в разгар типичного острого гломерулонефрита), когда, по-видимому, более существенную роль играет сосудистый фактор (повышение проницаемости сосудистой стенки), кроме того, имеет значение задержка натрия, приводящая к увеличению объема циркулирующей крови, «отеку крови» (гиперволемия, или плетора). Как и при сердечной недостаточности, отеки сопровождаются уменьшением диуреза (олигурия) и нарастанием массы тела больного.

Местные отеки могут быть обусловлены причинами, связанными с венозным, лимфатическим или аллергическим факторами, а также местным воспалительным процессом. При сдавлении вен снаружи, тромбозе вен, недостаточности венозных клапанов, варикозном расширении повышается капиллярное давление в соответствующей области, что приводит к застою крови и появлению отека. Наиболее часто тромбоз вен ног развивается при болезнях, требующих длительного постельного режима, в том числе состояниях после операции, а также при беременности.

При задержке оттока лимфы вода и электролиты реабсорбируются обратно в капилляры из интерстициальной ткани, однако профильтровавшиеся из капиллярной в интерстициальную жидкость белки остаются в интерстиции, что сопровождается задержкой воды. Лимфатические отеки возникают также в результате обструкции лимфатических путей филяриями ( - тропическая болезнь). При этом могут поражаться обе ноги, наружные половые органы. Кожа в пораженной области становится грубой, утолщенной, развивается слоновость.

При местном воспалительном процессе в результате повреждения ткани (инфекция, ишемия, воздействие некоторых химических веществ, таких как мочевая кислота) происходит освобождение гистамина, брадикинина и других факторов, которые обусловливают вазодилатацию и повышение проницаемости капилляров. Воспалительный экссудат содержит большое количество белка, в результате нарушается механизм перемещения тканевой жидкости. Нередко одновременно отмечаются классические признаки воспаления, такие как покраснение, боль, местное повышение температуры.

Увеличение проницаемости капилляров наблюдается также при аллергических состояниях, однако в отличие от воспаления не бывает боли и отсутствует покраснение. При отеке Квинке - особой форме аллергического отека (чаще на лице и губах) - симптомы обычно развиваются так быстро, что создается угроза жизни вследствие отека языка, гортани, шеи (асфиксия).

, , , , ,

Нарушение развития подкожно-жировой клетчатки

При исследовании подкожной жировой клетчатки обычно обращается внимание на повышенное ее развитие. При ожирении избыток жира откладывается в подкожной клетчатке достаточно равномерно, но в большей степени в области живота. Возможно и неравномерное отложение избытка жира. Наиболее характерным примером является синдром Кушинга (наблюдается при избыточной секреции кортикостероидных гормонов корой надпочечников), часто отмечается кушингоидный синдром , связанный с длительным лечением кортикостероидными гормонами. Избыток жира в этих случаях откладывается преимущественно на шее, лице, а также верхней части туловища, лицо обычно выглядит округлым, а шея полной (так называемое лунообразное лицо).

Кожа живота нередко значительно растягивается, что проявляется образованием участков атрофии и рубцов багрово-синюшного цвета в отличие от белесых участков атрофии кожи от растяжения после беременности или больших отеков.

Возможны прогрессирующая липодистрофия и значительная потеря подкожного жирового слоя (как и жировой клетчатки мезентериальной области), которая наблюдается при ряде тяжелых заболеваний, после больших оперативных вмешательств, особенно на желудочно-кишечном тракте, при голодании. Локальная атрофия подкожного жира наблюдается у больных

Подкожная жировая клетчатка обладает упругостью и прочностью на растяжение, ее толщина неравномерная на различных участках тела, самые значительные жировые отложения на животе, ягодицах, у женщин еще на груди. Подкожный жировой слой у женщин почти в 2 раза толще, чем у мужчин (м: ж = 1: 1,89). У мужчин количество жира составляет около 11% массы тела, у женщин - около 24%. Подкожная жировая клетчатка богато снабжена кровеносными и лимфатическими сосудами, нервы в ней образуют широкопетлистые сплетения.

Подкожная жировая клетчатка участвует в формировании внешних форм тела, тургора кожи, способствует подвижности кожи, участвует в образовании кожных складок и борозд. Она выполняет функцию амортизатора при внешних механических воздействиях, служит энергетическим депо организма, участвует в жировом обмене, выполняет роль термоизолятора.

При клинической оценке развития подкожной жировой клетчатки используются термины «питание» и «упитанность». Питание подразделяется на нормальное, повышенное или избыточное (ожирение), пониженное (похудание, исхудание) и истощение (кахексия). Питание оценивается визуально, но более объективно о нем судят по пальпаторному исследованию толщины жирового слоя, массе тела и ее соотношении с должной массой, процентному содержанию жира в организме. Для этих целей используются специальные формулы и номограммы.

Выраженность подкожного жирового слоя существенно зависит от типа конституции: гиперстеники склонны к повышенному питанию, астеники - к пониженному. Вот почему при определении должной массы тела надо учитывать поправку на тип конституции.
В возрасте 50 лет и более количество жира увеличивается, особенно у женщин.

Здоровый человек может иметь разную степень упитанности, что зависит от типа конституции, наследственной предрасположенности, образа жизни [режима питания, физической активности, характера труда, привычек (курение, употребление алкоголя)]. Более старший возраст, неумеренность в еде, употребление алкоголя, особенно пива, малоподвижный образ жизни способствуют избыточному накоплению жира - ожирению. Неполноценное питание, увлечение некоторыми диетами, голодание, изнуряющий физический труд, психоэмоциональные перегрузки, привычные интоксикации (курение, алкоголь, наркотики) могут привести к похуданию и истощению.

Ожирение и похудание наблюдаются при некоторых заболеваниях нервной и эндокринной систем. Похудание разной степени бывает при многих соматических, инфекционных и онкологических заболеваниях. Избыточное отложение жира и резкое его уменьшение может быть генерализованным и локальным, ограниченным, очаговым. Локальные изменения в зависимости от причины бывают симметричными или односторонними.

ПОДКОЖНАЯ ЖИРОВАЯ КЛЕТЧАТКА [tela subcutanea (PNA, JNA, BNA); син.: подкожная основа, подкожная ткань, гиподерма ] - рыхлая соединительная ткань с жировыми отложениями, соединяющая кожу с глубже расположенными тканями. Она образует подкожные клетчаточные пространства (см.), в к-рых находятся концевые отделы потовых желез, сосуды, лимф, узлы, кожные нервы.

Эмбриология

П. ж. к. развивается из мезенхимных зачатков, так наз. первичных жировых органов. Они закладываются к 3V2 мес. эмбрионального развития в коже щеки и подошвы, а к 4,5 мес.- в коже других частей тела плода.

Анатомия и гистология

Основу П. ж. к. составляют соединительнотканные фиброзные тяжи, образованные пучками коллагеновых волокон с примесью эластических волокон (см. Соединительная ткань), берущие начало в сетчатом слое кожи (см.) и идущие к поверхностной фасции, к-рая отграничивает П. ж. к. от подлежащих тканей (собственной фасции, надкостницы, сухожилий). По толщине различают фиброзные тяжи 1, 2 и 3-го порядка. Между тяжами 1-го порядка находятся более тонкие тяжи 2-го и 3-го порядка. Ячейки, ограниченные фиброзными тяжами различного порядка, целиком заполнены дольками жировой ткани (см.), образующей жировые отложения (panniculus adiposus). Структура П. ж. к. определяет ее механические свойства - упругость и прочность на растяжение. В местах, подверженных давлению (ладонь, подошва, нижняя треть ягодиц), преобладают толстые фиброзные тяжи, пронизывающие подкожную клетчатку перпендикулярно поверхности тела и ооразующие удерживатели кожи (retinacula cutis), которые плотно фиксируют кожу к подлежащим тканям, ограничивая ее подвижность. Аналогичным образом кожа волосистой части головы соединяется с сухожильным шлемом. Там, где кожа подвижна, фиброзные тяжи располагаются косо или параллельно поверхности тела, образуя пластинчатые структуры.

Жировые отложения в подкожной клетчатке плода до 7 мес. незначительны, но быстро нарастают к концу внутриутробного периода. В организме взрослого человека они составляют в среднем ок. 80% всей массы П. ж. к. (процент сильно варьирует в зависимости от возраста т пола и особенностей телосложения). Жировая ткань отсутствует лишь под кожей век, полового члена, мошонки, клитора и малых половых: губ. Незначительно ее содержание в подкожной основе лба, носа, наружного уха, губ. На сгибательных поверхностях конечностей содержание жировой ткани больше, чем на разгибательных. Самые большие жировые отложения образуются на животе, ягодицах, у женщин также на груди. Имеется тесная корреляция между толщиной П. ж. к. в различных сегментах конечностей и на туловище. Соотношение толщины П. ж. к. у мужчины и женщины составляет в среднем 1: 1,89; общая ее масса у взрослого мужчины достигает 7,5 кг, у женщины 13 кг (соответственно 14 и 24% массы тела). В старческом возрасте общая масса жировой ткани под кожей уменьшается и распределение ее становится непропорциональным.

В нек-рых частях тела в П. ж. к. располагаются мышцы, при сокращении к-рых кожа в этих местах собирается в складки. Поперечнополосатые мышцы находятся в подкожной клетчатке лица [мимические мышцы (мышцы лица, Т.)] и шеи (подкожная мышца шеи), гладкие мышцы - в подкожной основе наружных половых органов (особенно в мясистой оболочке мошонки), заднего прохода, соска и околососкового кружка молочной железы.

П. ж. к. богата кровеносными сосудами. Артерии, проникая в нее из подлежащих тканей, образуют густую сеть на границе с дермой. Отсюда их ветви идут в фиброзных тяжах и делятся на капилляры, окружающие каждую жировую дольку. В П. ж. к. образуются венозные сплетения, в к-рых формируются крупные подкожные вены. Лимф, сосуды П. ж. к. берут начало в глубокой лимф, сети кожи и идут к регионарным лимф, узлам. Нервы образуют широкопетлистое сплетение в глубоком слое П. ж. к. Чувствительные нервные окончания представлены в подкожной ткани пластинчатыми тельцами - тельцами Фатера - Па-чини (см. Нервные окончания).

Физиологическое значение

Функции Подкожной Жировой Клетчатки многообразны. От нее во многом зависят внешние формы тела, тургор и подвижность кожи, выраженность кожных борозд и складок. П. ж. к. представляет собой энергетическое депо организма и активно участвует в жировом обмене (см.); она играет роль термоизолятора тела, а бурый жир, имеющийся у плодов и новорожденных, является органом теплопродукции (см. Жировая ткань). Благодаря своей упругости П. ж. к. выполняет функцию амортизатора внешних механических воздействий.

Патологическая анатомия

Патологические изменения в П. ж. к. могут быть связаны с нарушениями жирового обмена. При эндогенных и экзогенных формах ожирения (см.) в П. ж. к. увеличивается количество жировых долек за счет гиперплазии липоцитов и увеличения жира в их цитоплазме (гипертрофия липоцитов). При этом происходит образование новых капилляров, а в самих жировых клетках нередко обнаруживаются деструктивные изменения. Снижение количества жира в цитоплазме жировых клеток отмечается при истощении. При этом ядра клеток занимают центральное положение, их объем часто возрастает.

Мукоидное и фибриноидное набухание соединительной ткани Подкожной Жировой Клетчатки (см. Слизистая дистрофия , Фибриноидное превращение) происходит при коллагеновых болезнях (см.). Амилоидоз (см.) встречается редко. Амилоид может обнаруживаться в стенке сосудов, реже вокруг фолликулов волос, сальных и потовых желез. Кальциноз (см.) возможен на небольших участках, в зоне дистрофических изменений ткани. Напр., при склеродермии (см.) соли кальция откладываются в виде зерен, глыбок или слоистых образований с перифокальной воспалительной реакцией.

Некроз Подкожной Жировой Клетчатки развивается при местных нарушениях кровообращения, механических повреждениях, инъекции некоторых лекарственных средств (напр., р-ров сульфата магния, хлорида кальция и др.) и химических в-в (напр., бензина), при ожогах, отморожениях и т. д. (см. Жировые некрозы , Некроз). В жировых дольках происходит ферментативное расщепление нейтрального жира с образованием жирных кислот и мыл, которые раздражают окружающие ткани, вызывая пери-фокальную продуктивную воспалительную реакцию с наличием гигантских многоядерных клеток (см. Липогранулема).

Артериальная гиперемия Подкожной Жировой Клетчатки чаще возникает при воспалительных процессах в коже и П. ж. к. и носит в основном местный характер. При общем венозном застое в П. ж. к. развивается картина отека. В результате нарушения лимфооттока в П. ж. к. возникают склеротические изменения. Кровоизлияния в П. ж. к. носят разлитой характер и сопровождаются быстрым всасыванием продуктов распада крови.

Неспецифические воспалительные процессы чаще всего носят экссудативный характер - серозный, гнойный, фибринозный. Особое место занимает синдром Пфейффера - Вебера - Крисчена (рецидивирующий ненагнаивающийся спонтанный панникулит), который характеризуется очаговой деструкцией жировой ткани с развитием воспалительной реакции (см. Панникулит). Морфол, картина специфических воспалительных заболеваний П. ж. к. не отличается от таковой в других органах и тканях (см. Сифилис , Туберкулез внелегочный).

Патол. процессы, вызываемые в П. ж. к. грибками, довольно разнообразны, что зависит от свойств грибков и реакции на них организма. При гистол, исследовании в П. ж. к. обнаруживаются изменения, свойственные хрон, воспалительным процессам, с особенностями, обусловленными видом возбудителя (см. Микозы).

Атрофия Подкожной Жировой Клетчатки возникает при различных формах кахексии (см.). П. ж. к. приобретает охряно-желтую окраску, что связано с концентрацией пигмента липохрома, жировая ткань пропитывается отечной жидкостью. Гипертрофия П. ж. к. чаще всего бывает викарной, напр, при атрофии мышц конечностей.

Патология

Атрофия, гипотрофия и гипертрофия Подкожной Жировой Клетчатки сводятся к уменьшению или увеличению жировых отложений. Они могут возникнуть вследствие врожденных пороков развития П. ж. к., но часто обусловлены многими патол, процессами. Так, атрофия П. ж. к. возникает при анорексии, голодании, гиповитаминозах, прогрессирующей липоидодистрофии, тяжелом течении травматического истощения, гнойно-резорбтивной лихорадке, сепсисе, злокачественных опухолях и др. Гипертрофия П. ж. к. наблюдается, как правило, при нарушениях жирового обмена вследствие функциональных изменений гипофиза, щитовидной и половых желез, при адипозогенитальной дистрофии, ожирении, длительной гормональной терапии, особенно преднизолоном. Избыточное развитие жировой ткани может быть диффузным или очаговым (см. Липоматоз); жировые отложения особенно значительны в подбородочной области, молочных железах, брюшной стенке, на ягодицах. Липоматоз с развитием плотных круглых болезненных очагов в П. ж. к. по ходу нервных стволов имеет нейроэндокринную природу (см. Деркума болезнь).

Лечение атрофии, гипо- и гипертрофии П. ж. к. должно быть направлено на ликвидацию вызвавшей их причины. В нек-рых случаях для удаления избыточных жировых отложений (в частности, на бедрах и животе) производят пластические операции (см.), а иногда при общем ожирении - операции с выключением значительной части тонкой кишки (см. Ожирение).

При закрытой травме Подкожной Жировой Клетчатки наблюдаются кровоизлияния (см.), которые обычно проявляются изменением окраски кожи (от лиловокрасной до желто-зеленой); иногда образуются гематомы (см.). Своеобразной формой закрытой травмы П. ж. к. является травматическая отслойка кожи вместе с подкожной основой от подлежащих плотных тканей (фасции, апоневроза), к-рая наблюдается при тангенциальном направлении действующей силы (трансмиссии, волочении по асфальту при транспортных травмах и др.). Чаще это бывает на наружной поверхности бедер, в области крестца, поясницы. Незначительное в этих случаях кровоизлияние быстро прекращается, а образовавшаяся полость медленно заполняется лимфой, проявляясь клинически флюктуирующей припухлостью, содержимое к-рой перемещается при изменении положения больного. Диагноз не сложен, если помнить о возможности такой травмы. При консервативном лечении всасывание лимфы идет очень медленно; нередки нагноения с обширными гнойными затеками (см.). При открытых повреждениях в П. ж. к., через к-рую проходит раневой канал, наряду со сгустками крови могут содержаться костные отломки, обрывки материала одежды пострадавшего и другие инородные тела (см. Раны, ранения). Ядовитые инородные тела (в частности, графит химического карандаша) и некоторые хим. вещества (керосин, скипидар и др.), попавшие в П. ж. к., служат причиной бурного глубокого воспалительно-некротического процесса. Ранение П. ж. к. химическим карандашом при условии оставшихся в ней отломков сопровождается обильной лимфореей (см.), к-рая не прекращается до их удаления.

Лечение закрытых травм Подкожной Жировой Клетчатки при асептическом течении в основном консервативное. При наличии большой гематомы, а также в случае нагноения или обызвествления гематомы показано оперативное лечение (пункция, разрез, иссечение),

При травматической отслойке кожи необходимы повторные пункции (иногда с инъекцией антибиотиков) с последующим наложением давящей повязки; при нагноении производят разрез с контрапертурами (см.). При открытых, особенно огнестрельных, ранениях Л. ж. к. необходима первичная хирургическая обработка ран (см.). Ядовитые инородные тела и химические вещества, попавшие в П. ж. к., подлежат срочному оперативному удалению с иссечением окружающих мягких тканей.

Глубокие (III - IV степени) термические ожоги вызывают некроз П. ж. к. (см. Ожоги).

Самым частым видом патологии Подкожной Жировой Клетчатки является ее воспаление - панникулит (см.). Возбудители Острой неспецифической инфекции (стафилококк, стрептококк, кишечная палочка, протей и др.) могут проникнуть в П. ж. к. через кожу (при микротравмах) или при наличии фурункула (см.) или карбункула (см.) путем перехода из сумки волоса и сальных желез и вызвать образование абсцесса (см.) или флегмоны (см.). Флегмона часто возникает при роже (см.), особенно при флегмонозной и гангренозной ее формах. Возможны гематогенный и лимфогенный пути инфицирования, отмечающиеся чаще при сепсисе (см.). Выраженные изменения в П. ж. к. наблюдаются при хрон, воспалительных процессах - пиодермии (см.), липогранулеме (см.) и др. Обусловленные воспалительными процессами нарушения лимфообращения в П. ж. к. - лимфостаз (см.), лимфангиэктазии (см.) - играют существенную роль в патогенезе и клин, картине слоновости (см.). При нек-рых специфических процессах (актиномикозе, туберкулезе) в П. ж. к. образуются свищевые ходы (см. Свищи) или натечники (см.).

Лечение воспалительных процессов П. ж. к. комплексное: оперативное вмешательство по показаниям, антибактериальная терапия и другие консервативные мероприятия.

Доброкачественные опухоли Подкожной Жировой Клетчатки - липома и фибролипома (см. Липома) - иногда достигают больших размеров; они сравнительно легко удаляются оперативным путем. Из злокачественных опухолей П. ж. к. редко встречается липосаркома (см.). Своевременное лечение ее (оперативное вмешательство и химиотерапия) может дать благоприятный исход. Своеобразную опухоль П. ж. к. представляет гибернома (см.), протекающая доброкачественно или злокачественно. Нередко в П. ж. к. могут развиваться метастазы (в т. ч. имплантационные) различных злокачественных опухолей.

Библиография: Войно-Ясенецкий В. Ф. Очерки гнойной хирургии, Л., 1956; Давыдовский И. В. Общая патология человека, с. 89, М., 1969; Калантаевская К. А. Морфология и физиология кожи человека, с. 19, Киев, 1972; Кованов В. В. и Аникина Т. И. Хирургическая анатомия фасций и клетчаточных пространств человека, с. 5, М., 1967; Многотомное руководство по патологической анатомии, под ред. А. И. Струкова, т. 1, с. 231, М., 1963; Многотомное руководство по хирургии, под ред. Б. В. Петровского, т. 2, М., 1964; Сорокин А. П. Общие закономерности строения опорного аппарата человека, с. 33, М., 1973; Струков А. И. и Серов В. В. Патологическая анатомия, с. 37, М., 1979; Стручков В. И. Гнойная хирургия, М.,1967; он же, Общая хирургия, М., 1978; Человек, Медико-биологические данные, пер. с англ., с. 57, М., 1977. См. также библиогр, к ст. Абсцесс, Деркума болезнь, Жировая ткань, Жировой обмен, Карбункул, Липома, Слоновость и др.

М. А. Корендясев; Г. М. Могилевский (пат. ан.), В. С. Сперанский (ан.).

степень развития, характер распространения, толщина подкожной жировой складки на животе, на груди, спине, конечностях, лице;

Наличие отеков и уплотнений;

Тургор тканей.

Некоторое представление о количестве и распределении подкожно-жирового слоя можно получить при общем осмотре ребенка, однако окончательное суждение о состоянии подкожно-жирового слоя делают только после пальпации.

Для оценки подкожно-жирового слоя требуется несколько более глубокая пальпация, чем при исследовании кожи - большим и указательным пальцами правой руки захватывают в складку не только кожу, но и подкожную клетчатку. Определить толщину подкожно-жирового слоя следует не на одном каком-нибудь участке, а в различных местах, так как в патологических случаях отложение жира в различных местах оказывается неодинаковым. В зависимости от толщины подкожно-жирового слоя говорят о нормальном, избыточном и недостаточном отложении жира. Обращается внимание на равномерное (по всему телу) или неравномерное распределение подкожно-жирового слоя.

Определять толщину подкожно-жирового слоя лучше в следующей последовательности: сначала на животе - на уровне пупка и снаружи от него, затем на груди - у края грудины, на спине - под лопатками, на конечностях - внутренней поверхности бедра и плеча, и, наконец, на лице - в области щек.

Следует обратить внимание на наличие отеков и их распространенность (на лице, веках, конечностях, общий отек - анасарка или локализованный). Отеки легко заметить при осмотре, если они хорошо выражены или локализуются на лице. Чтобы определить наличие отеков на нижних конечностях, необходимо надавить указательным пальцем правой руки в области голени над большеберцовой костью. Если при надавливании образуется ямка, исчезающая постепенно, то это отек подкожной клетчатки; в том случае, если ямка исчезает сразу, то говорят о слизистом отеке. У здорового ребенка ямка не образуется.

^ Определение тургора мягких тканей проводится путем сдавливания большим и указательным пальцами правой руки кожи и всех мягких тканей на внутренней поверхности бедра и плеча, при этом воспринимается ощущение сопротивления или упругости, называемое тургором. Если у маленьких детей тургор снижен, то при сдавливании их определяется ощущение вялости или дряблости.

Еще по теме Подкожно-жировой слой::

Практические рекомендации по исследованию подкожно-жирового слоя.
Анатомия и физиология подкожной жировой клетчатки - изучение связи между целлюлитом и полом in vivo методом магнитного резонанса

Общее представление о количестве и распределении подкожного жирового слоя можно получить при осмотре ребенка, однако окончательное суждение о состоянии подкожно – жирового слоя делают только после пальпации.

Для оценки подкожного жирового слоя требуется несколько более глубокая пальпация, чем при исследовании кожи: большим и указательным пальцами правой руки захватывают в складку не только кожу, но и подкожную клетчатку. Определять толщину подкожного жирового слоя следует не на одном участке, так как при ряде заболеваний отложение жира в различных местах оказывается неодинаковым. В зависимости от толщины подкожного жирового слоя говорят о нормальном, избыточном и недостаточном отложении жира. Обращается внимание на равномерное (по всему телу) или неравномерное распределение подкожного жирового слоя. Определять толщину подкожного жирового слоя рекомендуется в следующей последовательности: сначала на животе - на уровне пупка и кнаружи от него, затем на груди - у края грудины, на спине - под лопатками, на конечностях - на внутреннезадней поверхности бедра и плеча и, наконец, на лице - в области щек.

Более объективно толщина подкожного жирового слоя определяется калипером по сумме толщины 4 кожных складок над бицепсом, трицепсом, под лопаткой, над подвздошной костью. При углубленных оценках физического развития используются специальные таблицы и номограммы, позволяющие по сумме толщины кожных складок достаточно точно рассчитать общее содержание жира и активную (обезжиренную) массу тела организма.

При пальпации следует обращать внимание и на консистенцию подкожного жирового слоя. В некоторых случаях подкожный жировой слой становится плотным, причем на отдельных небольших участках или всей или почти всей подкожной клетчатке (склерема). Наряду с уплотнением может наблюдаться и отечность подкожного жирового слоя - склередема. Отечность от уплотнения отличается тем, что в первом случае при надавливании образуется углубление, которое постепенно исчезает, во втором случае ямка при надавливании не образуется. Следует обратить внимание на наличие отеков и их распространенность (на лице, веках, конечностях, общий отек - анасарка или локализованный). Отеки можно легко заметить при осмотре, если они хорошо выражены или локализуются на лице. Чтобы определить наличие отеков на нижних конечностях, необходимо надавить указательным пальцем правой руки в области голени над большеберцовой костью. Если при надавливании получается ямка, исчезающая постепенно, то это истинный отек. Если ямка не исчезает, то это свидетельствует о слизистом отеке. У здорового ребенка ямка не образуется.

Определение тургора мягких тканей. Проводится путем сдавливания большим и указательным пальцами правой руки кожи и всех мягких тканей на внутренней поверхности бедра и плеча. При этом ощущается сопротивление или упругость, называемая тургором. Если у маленьких детей тургор тканей снижен, то при сдавливании их определяется ощущение вялости или дряблости.

Для оценки подкожного жирового слоя необходимо большим и указательным пальцами правой руки захватить в складку не только кожу, но и подкожную клетчатку. Определять толщину подкожного жирового слоя следует в различных местах и в зависимости от толщины подкожного жирового слоя судить о нормальном, избыточном и недостаточном отложении жира. Обращают внимание на равномерное или неравномерное распределение подкожного жирового слоя.

Определяют толщину подкожного жирового слоя в последовательности:

На животе - уровень пупка

На груди - у края грудной клетки, по передней аксилярной линии

На спине - под лопатками

на конечностях - на внутренней задней поверхностях бедра и плеча

Более объективна толщина подкожного жирового слоя определяется калипером по сумме толщины 4 кожных складках: над бицепсом, трицепсом, под лопаткой, над подвздошной костью.

Сумма толщины 4 кожных складок у детей 3-6 лет.

Возраст в годах

мальчики	девочки	мальчики	девочки	мальчики	девочки	мальчики	девочки

Сумма толщины 4 складок кожи у мальчиков 7 – 15 лет.

Центили	Возраст в годах
Центили

Сумма толщины 4 складок кожи у девочек 7 – 14лет.

Центили	Возраст в годах
Центили

При углубленных оценках физического развития используются специальные таблицы и номограммы, позволяющие по сумме толщины кожных складок достаточно точно рассчитать общее содержание жира и активную (обезжиренную) массу организма

В настоящее время оценка толщины подкожного жирового слоя проводится по центильным таблицам.

При голодании ребенок худеет за счет уменьшения жира в организме. Стабильное перекармливание приводит к избыточному развитию подкожного жирового слоя - к ожирению. Об избыточности питания говорит 20%-избыточность массы тела по отношению к медиане массы тела при данном росте, иногда ожирение сопровождается опережением роста (макросомия). Врожденная общая липодистрофия характеризуется полной неспособностью ребенка формировать жировые отложения, полное отсутствие подкожного жирового слоя, несмотря на присутствие жировых клеток. Парциальная липодистрофия - способность к накоплению жировой ткани - теряется, например, только на лице, и сохраняется в других частях тела. Обструктивное апноэ в течение сна у детей, страдающих ожирением (во время вдоха в глотке создается отрицательное давление, во время сна мускулатура расслабляется, что способствует возникновению турбулентности воздушного потока и храпению). При конституциональном наследственном ожирении у девочек появляется поликистоз яичников (увеличение продукции андрогенов в яичниках и надпочечниках).

Литература:

Пропедевтика детских болезней //Т.В. Капитан// М, 2004г.

Пропедевтика детских болезней //А.В. Мазурин, И.М. Воронцов// М, 1985г.\

учебно-методическое пособие для студентов г. Ульяновск, 2003г.

Рецензент: Доцент А.П. Черданцев

Подкожно-жировая клетчатка выявляется у плода на 3-ем месяце внутриутробной жизни в виде капелек жира в мезенхимальных клетках. Но особенно интенсивно идет накопление подкожно-жирового слоя у плода в последние 1,5-2 месяца внутриутробного развития (с 34 недели беременности). У доношенного ребенка к моменту рождения подкожно-жировой слой хорошо выражен на лице, туловище, животе и конечностях; у недоношенного же подкожно-жировой слой выражен слабо и чем больше степень недоношенности, тем больше недостаток подкожного жира. Поэтому кожа недоношенного ребенка выглядит морщинистой.

В постнатальной жизни накопление подкожно-жирового слоя идет интенсивно до 9-12 месяцев, иногда до 1,5 лет, затем интенсивность накопления жира уменьшается и становится минимальной к 6-8 годам. Затем начинается повторный период интенсивного жиронакопления, который отличается и по составу жира и по его локализации от первичного.

При первичном жироотложении жир плотный (этим обусловлена упругость тканей) за счет преобладания в нем плотных жирных кислот: пальмитиновой (29%) и стеариновой (3%). Это обстоятельство у новорожденных детей иногда приводит к возникновения склеремы и склередемы (уплотнение кожи и подкожной клетчатки иногда с отеком) на голенях, бедрах, ягодицах. Склерема и склередема возникают обычно у незрелых и недоношенных детей при охлаждении, сопровождается нарушением общего состояния. У хорошо упитанных детей, особенно при извлечении их щипцами, в первые дни после рождения на ягодицах появляются инфильтраты, плотные, красного или цианотического цвета. Это очаги некроза жировой клетчатки, возникающие в результате травматизации в родах.

Жир ребенка включает много бурой (гормональной) жировой ткани). С точки зрения эволюции это - медвежья жировая ткань, составляет 1/5 всего жира и расположена на боковых поверхностях тела, на груди, под лопатками. Она участвует в теплообразовании за счет реакции эстерификации непредельных жирных кислот. Теплообразование за счет обмена углеводов - это второй "запасной" механизм.

При вторичном жироотложении состав жира приближается к взрослому, с различной локализацией у мальчиков и девочек.

Склонность к отложению жирового слоя генетически обусловлена (закодировано количество жировых клеток), хотя большое значение имеет и фактор питания. Жировая ткань является энергетическим депо, причем в жир трансформируются и белки, и жиры, и углеводы.

Расходование жира определяется тонусом симпатической нервной системы, поэтому дети-симпатикотоники редко бывают полными. При голодании в организме человека образуются "гормоны голода", которые регулируют расход жира.

Большое клиническое значение имеет выявление отеков.

Отеки

Больные могут обращаться к врачу с жалобами на припухание суставов, отеки лица, ног, быстрое увеличение массы тела, одышку. При общей задержке жидкости отеки возникают прежде всего, как уже говорилось, в низко расположенных частях тела: в люмбо-сакральной области, что особенно заметно у лиц, занимающих вертикальное или полулежачее положение. Такая ситуация типична для застойной сердечной недостаточности. Если больной может лежать в постели, отеки возникают прежде всего на лице, руках, как это бывает у молодых людей с заболеванием почек. К задержке жидкости приводит повышение венозного давления в какой-либо области, например, при отеке легких в связи с левожелудочковой недостаточностью при при возникновении асцита у больных с повышением давления в системе воротной вены (портальная гипертензия).

недостаточное потребление белка (голодание, некачественное питание);
нарушение пищеварения (нарушение секреции ферментов поджелудочной железой, например, при хроническом панкреатите, других пищеварительных ферментов);
нарушение всасывания продуктов питания, прежде всего белков (резекция значительной части тонкой кишки, поражение стенки тонкой кишки, глютеновая энтеропатия и т. п.);
нарушение синтеза альбумина (заболевания печени);
значительная потеря белков с мочой при нефротическом синдроме;
потеря белка через кишечник (экссудативные энтеропатии).

Сердечная недостаточность обусловливает отеки вследствие следующих причин:

нарушение венозного давления, которое может быть обнаружено по расширению вен на шее;
эффект гиперальдостеронизма;
нарушение почечного кровотка;
повышение секреции антидиуретического гормона;
снижение онкотического давления в связи с застоем крови в печени, снижением синтеза альбумина, уменьшением потребления белка из-за анорексии, потерей белка с мочой.

При задержке оттока лимфы вода и электролиты реабсорбируются обратно в капилляры из интерстициальной ткани, однако профильтровавшиеся из капиллярной в интерстициальную жидкость белки остаются в интерстиции, что сопровождается задержкой воды. Лимфатические отеки возникают также в результате обструкции лимфатических путей филяриями (- тропическая болезнь). При этом могут поражаться обе ноги, наружные половые органы. Кожа в пораженной области становится грубой, утолщенной, развивается слоновость.

Нарушение развития подкожно-жировой клетчатки

При исследовании подкожной жировой клетчатки обычно обращается внимание на повышенное ее развитие. При ожирении избыток жира откладывается в подкожной клетчатке достаточно равномерно, но в большей степени в области живота. Возможно и неравномерное отложение избытка жира. Наиболее характерным примером является синдром Кушинга (наблюдается при избыточной секреции кортикостероидных гормонов корой надпочечников), часто отмечается кушингоидный синдром, связанный с длительным лечением кортикостероидными гормонами. Избыток жира в этих случаях откладывается преимущественно на шее, лице, а также верхней части туловища, лицо обычно выглядит округлым, а шея полной (так называемое лунообразное лицо).

Толщина различных слоев кожи у детей до трех лет в 1,5-3 раза меньше, чем у взрослых, и только к 7 годам она достигает показателей взрослого человека.

Клетки эпидермиса у детей относительно далеко отстоят друг от друга, структура его рыхлая. Роговой слой у новорожденных тонок и состоит из 2-3 слоев легко слушивающихся клеток. Зернистый слой развит слабо, что определяет значительную прозрачность кожи новорожденных и ее розовый цвет. Базальный слой развит хорошо, однако в первые месяцы жизни в связи с низкой функцией меланоцитов фон кожи более светлый.

Отличительная особенность кожи детей, особенно новорожденных, - слабая связь эпидермиса с дермой, что в первую очередь вызвано недостаточностью количества и слабым развитием якорных волокон. При различных заболеваниях эпидермис легко отслаивается от дермы, что приводит к образованию пузырей.

Поверхность кожи новорожденного покрыта секретом со слабой бактерицидной активностью, поскольку его рН близка к нейтральной, но уже к концу первого месяца жизни рН значительно снижается.

В коже новорожденных и детей первого года жизни хорошо развита сеть широких капилляров. В дальнейшем количество широких капилляров постепенно уменьшается, а длинных и узких увеличивается.

Нервные окончания кожи к моменту рождения развиты недостаточно, но функционально состоятельны и обусловливают болевую, тактильную и температурную чувствительность.

Кожа ребенка первого года жизни в силу особенностей строения, биохимического состава и хорошей васкуляризации отличается нежностью, бархатистостью и эластичностью. В целом она тонкая, гладкая, поверхность ее суше, чем у взрослых, и склонна к шелушению. Вся поверхность кожи и волос покрыта водно-липидным слоем, или мантией, которая предохраняет кожу от неблагоприятных факторов окружающей среды, замедляет и предупреждает всасывание и воздействие химических веществ, служит местом образования провитамина D, обладает антибактериальным свойством.

Сальные железы

Сальные железы начинают функционировать еще во внутриутробном периоде, их секрет образует творожистую смазку, покрывающую поверхность кожи плода. Смазка защищает кожу от воздействия амниотической жидкости и облегчает прохождение плода через родовые пути.

Сальные железы активно функционируют в первый год жизни, затем их секреция снижается, но вновь усиливается в пубертатном периоде. У подростков они часто закупориваются роговыми пробками, что ведет к развитию угрей.

Потовые железы

К моменту рождения эккриновые потовые железы не до конца сформированы, их выводные протоки недостаточно развиты и закрыты эпителиальными клетками. Потоотделение начинается с возраста 3-4 нед. В течение первых 3-4 мес железы функционируют не в полной мере. У детей раннего (до 3 лет) возраста потоотделение появляется при более высокой температуре, чем у детей более старшего возраста. По мере созревания потовых желез, вегетативной нервной системы и центра терморегуляции в головном мозге процесс потоотделения совершенствуется, его порог снижается. К 5-7 годам железы полностью сформированы, а адекватное потоотделение возникает в 7-8 лет.

Апокринные потовые железы начинают функционировать только с наступлением периода половой зрелости.

Первичные волосы перед рождением или вскоре после него заменяются на пушковые (за исключением бровей, ресниц и волосистой части головы). Волосы у доношенных новорожденных не имеют сердцевины, а волосяной фолликул развит недостаточно, что не позволяет сформироваться фурункулу с гнойным стержнем. Кожа, особенно на плечах и спине, покрыта пушковыми волосами (lanugo), что гораздо заметнее у недоношенных.

Брови и ресницы слабо развиты, в дальнейшем их рост усиливается. Завершается развитие волос в период полового созревания.

Ногти у доношенных новорожденных хорошо развиты и достигают кончиков пальцев. В первые дни жизни рост ногтей временно задерживается и на ногтевой пластинке образуется так называемая физиологическая черта. На 3-м месяце жизни она достигает свободного края ногтя.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ КОЖИ

Для оценки состояния кожных покровов проводят расспрос, осмотр, пальпацию и специальные пробы.

РАССПРОС И ОСМОТР

Осмотр ребенка по возможности проводят при естественном дневном освещении. Кожные покровы осматривают последовательно сверху вниз: волосистую часть головы, шею, естественные складки, паховые и ягодичные области, ладони, подошвы, межпальцевые промежутки. При осмотре оценивают:

Цвет кожи и его равномерность;

Влажность;

Чистоту (отсутствие высыпаний или других патологических элементов, например шелушения, расчесов, кровоизлияний);

Состояние сосудистой системы кожи, в частности локализацию и выраженность венозного рисунка;

Целостность кожных покровов;

Состояние придатков кожи (волос и ногтей).

Кожные высыпания

Кожные высыпания (морфологические элементы) могут затрагивать различные слои кожи, а также ее придатки (потовые и сальные железы, волосяные фолликулы).

Первичные морфологические элементы появляются на неизмененной коже. Их подразделяют на бесполостные (пятно, папула, узел и др.) и полостные с серозным, геморрагическим или гнойным содержимым (пузырек, пузырь, гнойничок) (табл. 5-3, рис. 5-2-5-П).

Цвет кожи зависит от ее голнпшы и прозрачности, количества содержащихся в ней нормальных и патологических пигментов, степени развития, глубины залегания и полнокровия кожных сосудов, содержания lib и единице объема кропи н степени насыщения lib кислородом. В зависимости от расовой и этнической принадлежности цвет кожи в норме у ребенка может быть бледно-розовым или с различными оттенками желтого, красного, коричневого и черного цветов. Патологические и зменения цвета кожи у детей включают бледност ь, гиперемию, нианоз. желтуху и пигментацию

О влажности кожи сулят по ее блеску: в норме поверхность кожи умеренно блестящая, при повышенной влажности кожа сильно блести т. нередко покрыта каплями пота: чрезмерно сухая кожа - матовая, шероховатая

При обнаружении патологических элементов на коже необходимо уточнит ь;

Время их появления;

свя зь с какими-либо факторами (пищевыми, лекарственными. ппфекпиоппымн. химическими и др.):

Существование подобных симптомов в прошлом, их эволюцию (и зменепне окраски кожи, характера высыпаний):

Морфологический тип (см. ниже):

Размер (в миллиметрах или сантиметрах):

Количество элементов (единичные элемент ы, необильная сыпь, элементы которой можно сосчитать при осмотре, обильная - множественные элементы, не поддающиеся подсчету):

Форму (округлая, овальная, неправильная, зве здчатая, кольцевидная и др.):

Цвет (например, при воспалении возникает ишсрсмия);

Локализацию и распространенность (ука зывают псе части тела, имеющие сыпь, преимущественную докали загшю - голова, туловише. сгибате.тьные или разгибательные поверхности конечностей, складки кожи и т.д.):

Фон кожи в области сыпи (например, гиперемироваппый):

Этапность и динамику развития элементов сыпи: -особенности вторичных элементов, остающихся после

Чистота кожи

угасания сыпи (шелушение, гипер- иди гинопигментапия, корочки и др.)

Вторичные морфологические элементы появляются в результате эволюции первичных (табл. 5-4).

Состояние придатков кожи

При осмотре волос обращают внимание на равномерность роста, определяю! соответствие степени развития волосяною покрова и его распределения па теле возрасту и полу ребенка. Оценивают внешний вид волос (они должны быть блестящими с ровными концами) и состояние кожи волосистой части головы.

При осмотре ногтей обращают внимание па форму, цвет, прозрачность, толщину п целостность ногтевых пластинок. Здоровые ногти имеют розовый цвет, ровные поверхности и края, плотно прилегают к ногтевому ложу. Околопогтевой валик не должен быть гиперемпрованным и болезненным.

ПАЛЬПАЦИЯ

Пальпацию кожи проводят последовательно сверху вниз, а в участках повреждения - с особой осторожностью. Оценивают влажность, температуру и эластичность кожи.

Влажность определяют поглаживанием кожи симметричных участков тела, втом числе кожи ладоней, стоп, подмышечных и паховых областей.

5.2. ПОДКОЖНАЯ ЖИРОВАЯ КЛЕТЧАТКА

Жировая ткань состоит преимущественно из белого жира, обнаруживаемого во многих тканях, и небольшого количества бурого жира (у взрослых располагается в средостении, вдоль аорты и под кожей в межлопаточной области). В клетках бурого жира функционирует естественный механизм разобщения окислительного фосфорилирования: энергия, освобождающаяся при гидролизе триглицеридов и метаболизме жирных кислот, не используется для синтеза аденозинтрифосфата, а преобразуется в тепловую.

АНАТ0М0-ФИЗИ0Л0ГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПОДКОЖНОЙ ЖИРОВОЙ КЛЕТЧАТКИ

В конце внутриутробного периода и в первый год жизни масса жировой ткани нарастает в результате увеличения и количества, и размеров жировых клеток (к 9 мес жизни масса одной клетки возрастает в 5 раз). Толщина подкожной жировой клетчатки заметно увеличивается в период от рождения до 9 мес, а затем постепенно уменьшается (к 5 годам в среднем уменьшается в 2 раза). Наименьшую толщину отмечают в 6-9 лет.

В пубертатном периоде толщина подкожного жирового слоя снова увеличивается. У девочек-подростков до 70% жира расположено в подкожной клетчатке (что придает их формам округлость), в то время как у мальчиков на подкожный слой приходится лишь 50% общего количества жира.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ ПОДКОЖНОЙ ЖИРОВОЙ КЛЕТЧАТКИ

Состояние подкожной жировой клетчатки оценивают при осмотре и пальпации.

СТЕПЕНЬ РАЗВИТИЯ

Степень развития подкожной жировой клетчатки оценивают по толщине кожной складки, измеренной на различных участках тела (рис. 5-40):

На животе;

На груди (у края грудины);

На спине (под лопатками);

На конечностях.

Для приблизительной практической оценки можно ограничиться исследованием 1-2 складок.

Поданным А.Ф. Тура, в среднем толщина складки на животе составляет:

У новорожденных - 0,6 см;

В 6 мес - 1,3 см;

В 1 год - 1,5 см;

В 2-3 года - 0,8 см;

В 4-9 лет - 0,7 см;

В 10-15 лет - 0,8 см.

Лимфатические узлы - овал ьн ые образован и я разл и ч ного размера, группами расположенные в местах слияния крупных лимфатических сосу-

Подмышечные лимфатические узлы расположены в подмышечных ямках, собирают лимфу с кожи верхней конечности (за исключением 111. IV и V пальцев и внутренней поверхности кисти).

Торакальные лимфатические узлы расположены кнутри от передней подмышечной линии под нижним краем большой грудной мышцы, собирают лимфу с кожи грудной клетки, с париетальной плевры, частично от легких и от молочных желез.

Локтевые (кубитальные) лимфатические узлы расположены в желобке двуглавой мышиы. Собирают лимфу от II I. IV. V пальцев и внутренней поверхности кисти.

Паховые лимфатические узлы расположены по ходу паховой связки, собирают лимфу с кожи нижних конечностей, нижней част и живота, ягодиц, промежности, с половых органов и заднего прохода.

Подколенные лимфатические узлы расположены в подколенных ямках, собирают лимфу с кожи стопы.

Методика исследования

Расспрос позволяет выявить:

Увеличение размеров лимфатических узлов;

Появление болезненности и покраснения в области лимфатических узлов;

Давность появления указанных жалоб;

Возможные причины, предшествующие появлению данных жалоб (инфекции и другие провоцирующие факторы);

Сопутствующие состояния (наличие лихорадки, похудания, симптомов интоксикации и др.).

Осмотр позволяет выявить:

Значительно увеличенные лимфатические узлы;

Признаки воспаления - гиперемия кожи и отек подкожной жировой клетчатки над лимфатическим узлом.

Пальпация позволяет оценить характерные изменения лимфатических узлов.

* Величина лимфатических узлов. В норме диаметр лимфатического узла равен 0,3-0,5 см (размер горошины). Существует шесть степеней увеличения лимфатических узлов:

Степень I - лимфатический узел размером с просяное зерно;

Развитие подкожно-жирового слоя определяется:

а) по толщине горизонтальной кожно-жировой складки в эпигастрии. Для этого в эпигастрии большим и указательным пальцами правой руки захватываются в складку кожа и подкожно-жировой слой. Сантиметровой лентой оценивается толщина складки у ее основания.

В норме толщина такой складки составляет 1-2 см. Толщина складки более 2 см оценивается как избыточное отложение жира (ожирение), менее 1 см – как снижение питания.

б) по росто-весовому показателю Брока:

должная масса тела (в кг)=рост (в см)-100.

Масса выше расчетной оценивается как ожирение; ниже расчетной – как снижение питания.

Оба метода дают возможность ориентировочно оценить развитие подкожно-жирового слоя: нормальное, больше или меньше нормы.

Клиническая оценка

Масса тела ниже расчетной оценивается как снижение питания. Крайняя степень снижения питания оценивается как кахексия (cachexia). Она характеризуется резким исхуданием, физической слабостью, быстрой психической истощаемостью (астенией).

Масса тела выше расчетной оценивается как избыточное отложение жира в организме. Таким образом, ожирение – это избыточное отложение жира с увеличением массы тела.

Оценка степени ожирения производится по избытку массы тела по сравнению с максимально нормальной.

Если действительный вес тела превышает нормальный на 10-20%, это оценивается как ожирение I степени, на 21-49% - ожирение II степени, на 50-99% - ожирение III степени, на 100% и более - ожирение IV степени.

Распределение подкожно-жирового слоя определяется осмотром. При ожирении, связанном с перееданием (алиментарное ожирение), жир распределяется равномерно по всему телу.

Клиническое значение выявленных нарушений жирового обмена

1. Снижение питания, вплоть до развития кахексии, характерно для больных с хроническими гнойными заболеваниями легких. Нарушение обмена у них связано с длительно существующей потерей белка при большом количестве гнойной мокроты; нарушением синтеза белков в результате хронической интоксикации; повышением энергетических затрат организма во время заболевания.

С другой стороны, при снижении веса тела значительно повышается энергетическая «цена» доставки кислорода тканям в покое и при физической нагрузке. Так образуется порочный круг: увеличение энергетических затрат организма при хронических гнойных заболеваниях легких ведет к снижению питания; в свою очередь, снижение питания приводит к еще большему увеличению энергозатрат, которые обуславливают дальнейшее падение массы тела и т.д. поэтому в клинической практике очень важно следить за динамикой массы тела таких больных. Улучшение аппетита и увеличение массы тела являются у них первыми признаками начинающегося выздоровления

2.Ожирение резко отрицательно влияет на функциональное состояние легких. Уже на самых ранних его этапах уменьшается объем легочной вентиляции, развивается гиповентиляция. Она способствует развитию и затяжному течению воспалительных процессов в легких (бронхиты, пневмонии).

В результате отложения жира значительно повышается внутрибрюшное давление. Поэтому диафрагма у тучных людей располагается выше обычного, а ее движения ограничены. Все это приводит не только к гиповентиляции, но и к уменьшению общей емкости легких с развитием участков ателектазов, которые практически не вентилируются и еще больше затрудняют легочный газообмен.

Жировые отложения в заднем средостении сдавливают вены. Возникает венозный застой в малом круге кровообращения, выпотевание и скопление серозной жидкости (транссудата) в плевральных полостях.

Наконец, у больных с ожирением происходит снижение эластичности грудной клетки.

Таким образом, в результате всех этих нарушений уже при I-II степени ожирения тучным больным для поддержания необходимого для жизни (адекватного) легочного газообмена приходится применять усилия значительно большие, чем людям с нормальной массой тела. При физической нагрузке эта разница увеличивается. Развивается дыхательная недостаточность, которая характеризуется повышением парциального давления углекислого газа в артериальной крови (гиперкапнией) и снижением парциального давления кислорода (гипоксемией). Длительное существование гипоксемии и гиперкапнии приводит к повышению давления в системе малого круга кровообращения – легочной гипертензии.

Клинически гиперкапния и гипоксемия у тучных больных проявляются сонливостью, выраженным диффузным цианозом, цианозом губ, языка, одышкой I- III степени смешанного характера.

Патологическое состояние, возникающее при ожирении у лиц низкого или среднего роста, и проявляющееся частым поверхностным дыханием, сонливостью, общей слабостью, выраженным диффузным цианозом, тахикардией, склонностью к затяжным воспалительным процессам в легких, быстрым и ранним развитием хронического легочного сердца называется синдромом Пиквика.

3.Выявление отеков.

Периферические отеки – это скопление жидкости в подкожно-жировом слое.

Выявление отеков производится медленным, но достаточно сильным давлением среднего пальца правой руки на тыльную поверхность обеих стоп, на переднюю поверхность обеих голеней (где кожа прижимается к большеберцовой кости), на крестец. В этих областях кожа очень рыхло соединена с подлежащим апоневрозом, и имеется плотное основание (кость), к которому можно ее прижать.

При наличии отеков на поверхности кожи после надавливания остается более или менее значительная ямка. Если выраженной на глаз ямки не остается, следует провести кончиками пальцев по исследуемой поверхности. При задержке жидкости таким способом можно ощутить легкое углубление, которое оценивается как пастозность.

Клиническая оценка

Появление отеков у больных с хроническими заболеваниями легких оценивается как признак хронической легочно-сердечной недостаточности (хронического легочного сердца) в фазе декомпенсации.

В связи с тем, что в механизме развития периферических отеков при легочно-сердечной недостаточности существенное значение имеет гидростатический фактор, у больных с активным двигательным режимом периферические отеки раньше всего появляются на стопах, распространяясь затем на голени. При этом диагностическое значение имеют только отеки, развивающиеся одновременно на обеих конечностях. Отеки у больных, большую часть дня проводящих в положении лежа на спине, раньше всего появляются на крестце.

Клинические признаки периферических отеков, появляющихся при легочно-сердечной недостаточности:

а) вначале отеки появляются только к вечеру и самостоятельно проходят за ночь;

б) отечность нарастает медленно;

в) увеличение отеков сопровождается нарастающей вялостью и сонливостью;

г) больной лежит в кровати с низким изголовьем;

д) кожа в области отеков цианотичная и теплая на ощупь.

4. Пальпация грудной клетки.

1.Пальпаторное определение болезненности грудной клетки. Исходное положение больного – стоя или сидя. Положение врача – лицом к больному:

а) исследование локальной болезненности грудной клетки в местах выходов чувствительных веточек межреберных нервов – концом среднего пальца правой руки производится надавливание последовательно в каждом межреберье справа и слева у края грудины, по средней подмышечной линии, околопозвоночной линии.

Определяется локализация выявленной болезненности.

б) болезненность по ходу межреберий определяется последовательной пальпацией всех межреберий справа и слева;

в) локальная болезненность выявляется при сдавливании грудной клетки в переднезаднем направлении, (боль появляется в одном из боковых ее отделов) и при сдавливании грудной клетки с боков (боль появляется спереди или сзади в одной из половин грудной клетки).

Клиническая оценка

Ограниченные зоны болезненности при пальпации грудной клетки характерны для корешкового синдрома. Боли усиливаются при наклоне в здоровую сторону.

Появляющаяся локальная болезненность при сдавлении грудной клетки (не в области сдавления!) указывает на наличие трещины или перелома ребра. Более точно место перелома определяется последующей пальпацией.

2. Определение синхронности движения симметричных половин грудной клетки. Исследование выполняется при невозможности его определения во время осмотра из-за ожирения или поверхностного дыхания.

Исходное положение: больной стоит или сидит. Врач располагается сзади от больного, лицом к нему.

Ладони обеих рук врача плотно прижаты к подлопаточным областям грудной клетки больного. Затем больного просят сделать 2-3 глубоких вдоха.

Оценивается одновременность движения обеих половин грудной клетки.

Клиническая оценка

Меньшая подвижность одной из половин грудной клетки (отставание ее при дыхании) свидетельствует о локализации патологического процесса на этой стороне.

Ограничение дыхательной экскурсии половины грудной клетки может быть обусловлено: жидкостью в плевральной полости; воздухом в плевральной полости (пневмотораксом); массивной пневмонией; обтурационным ателектазом; массивными плевральными наложениями (швартами), оставшимися после перенесенного плеврита; массивным развитием склеротической ткани после перенесенного воспалительного процесса (фиброторакс).

3. Выявление пастозности кожи в области грудной клетки.

Исходное положение: больной сидит или стоит. Врач располагается лицом к нему.

Большим и указательным пальцами обеих рук захватывается кожно-жировая складка в симметричных областях последовательно по передней, боковой и задней (обычно в подлопаточной) поверхности грудной клетки.

Осязательно оценивается толщина складки у ее основания в симметричных областях. При утолщении складки она умеренно сдавливается. При наличии пастозности пальцы несколько погружаются в кожу складки.

Клиническая оценка

При отсутствии патологии органов дыхания толщина складок на симметричных участках грудной клетки одинакова, пастозности нет. В патологии толщина складки насколько больше на стороне поражения. Утолщение кожно-жировой складки на стороне пораженного легкого обусловлено небольшим отеком, пастозностью в результате местного нарушения крово- и лимфообращения.

4. Исследование эластичности грудной клетки.

Исходное положение: больной стоит лицом к врачу. Ладони рук врача располагаются справа и слева в симметричных областях боковой поверхности грудной клетки. Затем производится несколько энергичных, пружинящих движений, сдавливающих грудную клетку во фронтальной плоскости.

Оценивается эластическое сопротивление, которое оказывает грудная клетка.

Все студенты должны несколько раз определить эластичность грудной клетки у здоровых (своих товарищей) для четкого усвоения ощущения нормальной эластичности грудной клетки.

Клиническая оценка

Диагностическое значение имеет только снижение эластичности (ригидность) грудной клетки.

Двустороннее снижение эластичности грудной клетки без заболеваний органов дыхания появляется у людей пожилого и старческого возраста в связи с окостенением межреберных хрящей. При эмфиземе легких она связана с повышением внутриальвеолярного давления.

Одностороннее снижение эластичности грудной клетки характерно для скопления жидкости в плевральной полости; массивного развития соединительной ткани в легком (фиброторакс).

Голосовое дрожание – это пальпаторно определяемая вибрация грудной клетки при произношении каких-либо слов. При этом звук, возникающий в голосовой щели, проводится по системе бронхов через воздушную массу альвеол, плевральную щель и мягкие ткани грудной клетки на ее поверхность.

В каждой позиции рук врача больного просят громко сказать фразу, состоящую из 3-4 слов, содержащих букву «р»: «тридцать три красных помидора», «на горе Арарат растет красный виноград», «тридцать три красных трактора» и т.п. Фразы могут придумывать и сами студенты.

В каждой позиции оценивается громкость звука и его одинаковость с обеих сторон.

1 позиция: положение больного – стоя, с опущенными руками; положение врача – стоя, лицом к нему. Ладонная поверхность обеих рук плотно прикладывается к надключичным областям параллельно ключице.

2 позиция: ладонная поверхность рук плотно прикладывается к подключичным областям.

3, 4, 5 позиции: положение больного – стоя, с руками, поднятыми на пояс или на голову. Руки врача располагаются последовательно в верхней, средней и нижней зонах боковой поверхности грудной клетки.

6 позиция: положение больного – стоя, с опущенными руками, врач – сзади и лицом к нему; руки врача располагаются в надлопаточных областях.

7 позиция: положение больного – стоя, взявши себя за локти. Положение врача – сзади, лицом к нему. Руки врача располагаются в межлопаточной области.

8 позиция: руки врача располагаются в подлопаточных областях.

Всем студентам необходимо несколько раз провести исследование голосового дрожания у здоровых людей (у своих товарищей) для того, чтобы усвоить нормальную громкость голосового дрожания.

Клиническая оценка

Усиление или ослабление голосового дрожания улавливается лишь при легочных изменениях, площадь которых сопоставима с площадью ладони врача. Чем больше размеры изменений в легких, тем резче изменение голосового дрожания, и тем лучше оно улавливается.

Голосовое дрожание ослаблено во всех областях с одной стороны при пневмотораксе в связи с тем, что звук гасится воздухом, скопившимся в плевральной полости; обтурации главного бронха опухолью или увеличенными лимфоузлами.

Голосовое дрожание ослаблено в одной или нескольких (в зависимости от размеров поражения) областях с одной стороны при скоплении жидкости в плевральной полости; обтурационном ателектазе, в тех случаях, когда обтурация развивается на уровне долевого бронха; массивных плевральных наложениях (швартах).

Голосовое дрожание усилено при полости, образовавшейся в легком, так как звук резонирует в ней; уплотнении легочной ткани, когда через приводящий бронх звук из голосовой щели доходит до уплотнения и хорошо проводится на поверхность грудной клетки. Такое уплотнение легочной ткани встречается в двух вариантах: при воспалительной инфильтрации (пневмонии); при компрессионном ателектазе – в результате сдавления легкого скоплением жидкости в плевральной полости. При этом оно смещается кверху, кнутри и кзади, прижимаясь к корню. В результате усиление голосового дрожания при компрессионном ателектазе выявляется над уровнем скопления жидкости и кнутри от него.

ПЕРКУССИЯ ЛЁГКИХ