Рак молочной железы

Выполнил:

студент 4 курса

лечебного факультета

Хорошилов Виталий

Проверил:

Курск 2014г.

Введение. Краткое описание заболевания.................................................................3

1. Анатомия молочной железы...................................................................................3

2. Методы обследования молочной железы..............................................................4

3. Эпидемиология рака молочной железы................................................................6

4. Факторы риска возникновения рака молочной железы.......................................6

5. Этиология рака молочной железы.........................................................................7

6. Диагностика рака молочной железы......................................................................7

7. Симптомы рака молочной железы.........................................................................8

8. TNM классификация рака молочной железы (5-й пересмотр)...........................9

9. Формы рака молочной железы.............................................................................11

10.Лечение:

а) хирургическое лечение.............................................................................13

б) лучевая терапия.........................................................................................14

в) адъювантная химиотерапия.....................................................................15

г) адъювантная гормональная терапия........................................................16

11.Прогноз..................................................................................................................17

Заключение. Состояния, приводящие к снижению выживаемости после радикального лечения рака молочной железы.......................................................21

Список использованной литературы.......................................................................22

Введение

Рак молочной железы относится к высоко агрессивным злокачественным опухолям вследствие его необычайно высокой потенции метастазирования. Метастазы чаще встречаются в подмышечных лимфатических узлах - в 48-73.6%, затем в надключичных - в 16-19% и парастернальных - в 2.4-15%. Известны два пути метастазирования рака молочной железы: наиболее распространенный - лимфогенный и реже распространенный гемогенный. Одним из важнейших путей оттока лимфы из молочной железы является подмышечный, затем парастернальный. Гематогенные метастазы могут возникать в любом органе. Наиболее часто гематогенными метастазами поражаются легкие, плевра, печень, кости.

Рак молочной железы - болезнь женщин среднего и пожилого возраста. Симптомами рака этого органа являются различной степени выраженности асимметрия молочных желез, втянутый сосок с серозными и кровянистыми выделениями, а также гиперемия и отек кожи над опухолью. При пальпации определяется различных размеров опухоль; по форме она может быть узловатой и неоднородной консистенции, но с довольно четкими границами. При локально-инфильтративной форме границы не определяются. В далеко зашедших случаях опухоль может носить характер диффузно-инфильтративный. Занимая при этом половину или всю железу.

Анатомия молочной железы: кровоснабжение, лимфоотток и т.д

Молочная железа расположена на передней поверхности грудной клетки от 3 до 7 ребра. Это сложная трубчато-альвеолярная железа (производное от эпидермиса, ее относят к железам кожи). Развитие железы и ее функциональная активность зависят от гормонов половой сферы. Во время полового созревания формируются выводные протоки, а секреторные отделы - во время беременности. Паренхима железы состоит из 15-20 отдельных сложных трубчато-альвеолярных желез (доли, или сегменты), открывающиеся выводным протоком на вершине соска. Доли (сегменты) представлены 20-40 дольками, состоящими из 10-100 альвеол каждая.

Кровоснабжение. Артериальная кровь поступает к молочной железе из внутренней грудной артерии (60%), наружной грудной артерии (30%) и ветвей межреберных артерий (10%).

Венозный отток осуществляется через межреберные и внутренние грудные вены.

Лимфатическая система. Лимфа от наружных квадрантов молочной железы оттекает к группе подмышечных лимфатических узлов. Подмышечные лимфатические узлы подразделяют на узлы 3 уровней (в зависимости от взаиморасположения с малой грудной мышцей). От внутренних квадрантов молочной железы лимфоотток происходит в парастернальные лимфатические узлы.

2. Второе направление лимфооттока - окологрудинные лимфатические узлы грудной полости, идущие вдоль a. thoracica interna. В них лимфа попадает через цепочки узлов, идущих рядом с ветвями межреберных артерий и внутренней грудной артерии через межреберья. Сюда лимфа направляется преимущественно из глубоких отделов медиальных квадрантов молочной железы.
В случае нарушения оттока лимфы по двум основным направлениям (что может произойти в результате блокады лимфатических сосудов множественными метастазами) усиливается отток лимфы по дополнительным путям.

3. Часть лимфатических сосудов проходит через толщу большой грудной мышцы (транспекторально) в межгруцные узлы, nodi interpectorales, расположенные между большой и малой грудными мышцами. От межгрудных узлов лимфа оттекает в дельтовидногрудные, nodi deltopectorales (подключичные, infraclaviculares), узлы и далее в надключичные.
Иногда лимфа попадает в надключичные узлы, минуя подключичные, чем объясняются случаи поражения раком глубоких шейных узлов при отсутствии метастазов в подмышечной области. Один из надключичных узлов, лежащий позади латерального края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, является вторым «сторожевым» узлом в процессе метастазирования.
Сравнительная частота отдаленных метастазов рака молочной железы , в частности в легкие и кости, объясняется ранним проникновением опухолевых элементов из лимфатического в кровеносное русло, еще до образования выраженных метастазов в регионарных лимфатических узлах.

4. От медиальных отделов молочной железы лимфа может оттекать в лимфатические узлы контралатеральной железы и далее - подмышечной ямки.

5. От нижнемедиальных отделов молочных желез возможен отток лимфы в направлении книзу, в подкожную клетчатку передней брюшной стенки, а затем в предбрюшинную клетчатку.
Иннервация молочной железы осуществляется преимущественно за счет передних и заднебоковых кожных ветвей 2-5 межреберных нервов, а также ветвей надключичных нервов, иннервиру-ющих кожу, покрывающую железу. Наибольшей густоты нервные сплетения достигают в зоне соска.

С онкологических позиций важное значение имеет лимфатическая система молочной железы, по которой в первую очередь распространяются опухолевые клетки. Различают внутриорганную и внеорганную лимфатическую систему железы. Знание особенностей лимфатической системы молочной железы имеет огромное значение в выборе метода вмешательства и его радикальности.

Внутриорганная лимфатическая система железы состоит из капилляров и сплетений лимфатических сосудов паренхимы железы и наружного ее покрова, кожи и подкожной жировой клетчатки.

Из передних отделов паренхимы лимфа оттекает по сплетениям лимфатических сосудов, идущих вдоль млечных протоков, кровеносных сосудов, нервов и впадает в подареолярный лимфатический коллектор. Лимфа от задних отделов железы оттекает в ретромаммарное сплетение.

Лимфатические капилляры кожи железы образуют две сети: поверхностную (в подсосочковом слое) и глубокую (в глубоком слое дермы). Петли обоих слоев капилляров связаны анастомозами. Отток лимфы от кожи идет в двух направлениях. Из кожи центральных отделов железы лимфа по сосудам подкожной жировой клетчатки впадает в подареолярное лимфатическое сплетение. Из периферических отделов кожи отток лимфы осуществляется частично в лимфатические сосуды передней грудной стенки и в подкожные лимфатические сосуды другой молочной железы. О возможности метастазирования рака по кожной и подкожной лимфатической сети следует помнить при расположении опухоли близко к коже и по краю молочной железы.

Внеорганная лимфатическая система молочной железы представлена отводящими сосудами и регионарными узлами.

Различают следующие пути оттока лимфы от молочной железы:

1. Подмышечный путь. В норме по этому пути оттекает около 97% лимфы. Обычно он представлен 1 - 2 сосудами, впадающими в аксиллярные лимфоузлы. Число этих узлов может быть от 8 до 75 (в среднем 18 - 30). В подмышечные узлы оттекает лимфа не только от молочной железы, но и от верхней конечности, передней, боковой и задней поверхности грудной клетки, брюшной стенки. Этот факт имеет значение при дифференциальной диагностике рака молочной железы (когда есть метастатический подмышечный лимфоузел, но нет четкого узла в молочной железе).

2. Подключичный путь. По нему лимфа отводится от лимфатических сплетений верхних и задних отделов железы. Этот путь подразделяется на транспекторальный (сосуды прободают большую грудную мышцу и сразу впадают в подключичные лимфоузлы либо проходят через межмышечные узлы Роттера к подключичным) и интерпекторальный (сосуды огибают большую, иногда и малую грудную мышцу с латеральной стороны и впадают в подключичные лимфоузлы). Тесно анастомозирует с надключичным лимфатическим коллектором.

3. Парастернальный путь. Лимфоотток происходит преимущественно из медиальной части железы (чаще глубоких отделов) через грудную стенку в парастернальные лимфоузлы I - V межреберья.

При опухолевой блокаде парастернальных лимфоузлов раковые клетки с ретроградным током лимфы могут попадать в органы грудной (легкие, лимфоузлы средостения) и брюшной (брюшина, печень, яичники, забрюшинные лимфоузлы) полостей.

Из парастернальных лимфатических узлов лимфа впадает чаще в подключичные лимфоузлы, но может попадать и в надключичные, особенно в узел, лежащий в области венозного узла (сторожевой узел Труазье). Метастатическое поражение его проявляется наличием плотного узла в медиальном углу надключичной области.

4. Межреберный путь. Лимфоотток осуществляется от задних и наружных отделов молочной железы через сосуды, которые прободают мышцы II - IV межреберий и далее анастомозируют с парастернальным коллектором спереди или с лимфатическими сосудами тел позвонков сзади.

5. Позадигрудинный путь. Отток лимфы происходит по сосудам, берущим начало из центрального и медиального отделов железы и прободающим грудную стенку у грудины. Они не впадают в парастернальные лимфоузлы, а, минуя их, подходят к медиастинальным и далее к бронхопульмональным узлам (путь метастазирования в легкие).

6. Перекрестный путь. Движение лимфы происходит по кожным и подкожным лимфатическим сосудам грудной стенки к противоположным подмышечным узлам. Прямых связей между лимфососудами паренхимы обеих молочных желез не установлено, но перекрестное метастазирование в другую молочную железу возможно через кожную и подкожную лимфатическую сеть другой молочной железы, а также ретроградно из противоположных лимфатических узлов.

7. Путь Героты. При блокаде основного подмышечного коллектора отток лимфы происходит через сосуды области эпигастрия, которые проходят через прямую мышцу живота в предбрюшинную клетчатку. Лимфатическая сеть предбрюшинной клетчатки связана анастомозами с лимфососудами средостения и коронарной связки печени, по которым может происходить метастазирование.

Таким образом, молочная железа имеет множество путей лимфооттока, главный из которых подмышечный. Обилие лимфатических сосудов и разнообразие путей возможного оттока лимфы – факторы, способствующие весьма частому и довольно раннему метастатическому распространению рака молочной железы.

Следует различать регионарные и отдаленные лимфоузлы, в которые попадает лимфа из молочной железы.

К регионарным лимфоузлам относят подмышечные, подключичные (апикальные подмышечные) и парастернальные лимфоузлы.

1. Подмышечные(на стороне поражения) и интерпекторальные (Роттера) узлы располагаются вдоль аксиллярной вены и ее притоков и подразделяются по уровням:

а) первый уровень - нижние подмышечные лимфоузлы, расположенные латерально (кнаружи) по отношению к боковой границе малой грудной мышцы;

б) второй уровень - средние подмышечные лимфоузлы, расположенные за малой грудной мышцей, то есть между медиальным и латеральным ее краем, а также интерпекторальные узлы Роттера;

в) третий уровень - подключичные, или апикальные подмышечные, лимфоузлы, расположенные кнутри от медиального края малой грудной мышцы.

2. Парастернальные (внутренние) лимфоузлы (на стороне поражения) располагаются в межреберных пространствах вдоль края грудины.

Любые другие лимфоузлы, включая надключичные, шейные, контрлатеральные, медиастинальные, считаются отдаленными.

Соответственно метастазы в регионарных лимфоузлах относятся к местным (регионарным), в отдаленных лимфоузлах - к отдаленным. 1 – околоареолярная сеть лимфатических сосудов (сплетение Саппея); 2 – парамаммарные лимфатические узлы: а – узел Бартельса; б – узел Зоргиуса; 3 – латеральные подмышечные лимфатические узлы; 4 – центральные подмышечные лимфатические узлы; 5 – подлопаточные лимфатические узлы; 6 – подключичные лимфатические узлы; 7 – надключичные лимфатические узлы; 8 – парастернальные лимфатические узлы; 9 – позадигрудные лимфатические узлы; 10 – межгрудные лимфатические узлы (узел Роттера); 11 – лимфатические сосуды, направляющиеся в эпигастральную область. 1 – парамаммарные лимфатические узлы; 2 – центральные подмышечные лимфатические узлы; 3 – подключичные лимфатические узлы; 4 – надключичные лимфатические узлы; 5 – глубокие шейные лимфатические узлы; 6 – парастернальные лимфатические узлы; 7 – перекрестные лимфатические узлы; 8 – лимфатические сосуды, идущие в брюшную полость; 9 – поверхностные паховые лимфатические узлы.

magericmed.net

Лимфоотток от стенок грудной полости.

Лимфатические сосуды от пристеночной (реберной) плевры идут спереди к окологрудинным, а от задних отделов - к межреберным и околопозвоночным лимфатическим узлам. Лимфатические сосуды диафрагмы и прилежащих к ней плевры и брюшины впадают в верхние и нижние диафрагмальные лимфатические узлы. А затем в ductus thoracicus левый венозный угол.

Лимфоотток от молочной железы.

Различают поверхностную и глубокую лимфатическую систему. Поверхностная система представлена сетью капилляров, которые располагается в подкожной клетчатке и впадают в субареолярное (вокруг соска) сплетение Саппея. Глубокая сеть находится внутри долек паренхимы молочной железы. При описании отводящих лимфатических сосудов молочной железы, эту область условно делят на 4 квадранта (части) горизонтальной и вертикальной линиями, проведенными через сосок молочной железы: верхние медиальный и латеральный, нижние медиальный и латеральный. Лимфатические сосуды, идущие от латеральной половины молочной железы направляются в nodi lymphatici axillarissuperficiales nodi lymphatici axillaris profundi truncus subclavius dexter et sinister ductus lymphaticus dexter(справа, слева - ductus thoracicus) соответственно в левый или правый венозный углы. Из верхнего медиального квадранта железы лимфатические сосуды направляются к над- и подключичным узламtrunchus jugularis dexter et sinister  ductus lymphaticus dexter(справа, слева - ductus thoracicus) соответственно в левый или правый венозный углы. Лимфатические сосуды из нижнего медиального квадранта идут кnodi lymphatici parasternalis et retrosternalis  nodi lymphatici mediostinalis  truncus bronchomediastinalis dexter et sinister ductus thoracicus et ductus lymphaticus dexter левый или правый венозные углы. Необходимо отметить, что лимфа из средостенных узлов может направляться в забрюшинные л/узлы, лимфатические узлы печени, желудка, органов таза (яичники и другие) и паховые узлы. Также возможен перекрестный лимфоотток между сосудами обеих молочных желез.

Лимфоотток от органов грудной полости Лимфоотток от сердца.

В сердце различают три сети лимфатических капилляров: под эндокардом, внутри миокарда и под эпикардом. Лимфа отводится по двум коллекторам - правому и левому. Правый коллектор формируется у начала задней межжелудочковой борозды и достигает лимфатических узлов переднего средостения. Левый коллектор образуется в венечной борозде и направляется к трахеобронхиальным, трахеальным и прикорневым лимфатическим узлам. Затем лимфа от всех регионарных узлов впадает в truncus bronchomediastinalis dexter et sinister ductus thoracicus et ductus lymphaticus dexter левый или правый венозные углы.

Лимфоотток от пищевода.

Различают сеть лимфатических капилляров в слизистой оболочке, подслизистом слое и мышечной оболочке. Отводящие лимфатические сосуды образуют сплетения в подслизистом и мышечном слое. Для путей лимфооттока пищевода характерно продольное расположение лимфатических сосудов и вытянутых по длине сетей лимфатических капилляров. Именно этим и определяется направление оттока лимфы от пищевода либо кверху - в область глотки, либо книзу - в область желудка. От шейного отделапищевода лимфа впадает вnodi lymphatici cervicalis profundi, infra- suprasternalis trunchus jugularis dexter et sinister  ductus lymphaticus dexter(справа, слева - ductus thoracicus) соответственно в левый или правый венозный углы. От грудного отдела пищевода: а) верхней и средней трети -nodi lymphatici paratrachealis, nodi lymphatici mediostinalis  truncus bronchomediastinalis dexter et sinister ductus thoracicus et ductus lymphaticus dexter левый или правый венозные углы; б) от нижней трети ибрюшного отдела пищеводалимфа впадает в околокардиальные, верхние желудочные, желудочно-поджелудочные, а затем вливается в truncus lumbalescisterna chyli ductus thoracicus левый венозный угол.

Помимо описанного, следует иметь в виду и другой важный отток лимфы от стенки любого отдела пищевода - минуя лимфатические узлы непосредственно в грудной проток, откуда раковые клетки попадают в венозное русло и дают метастазы в печень и легкие.

studfiles.net

Топография молочной железы. Пути лимфооттока. Операции при гнойных маститах.

Молочная железа расположена на передней грудной стенке между

краем грудины и передней подмышечной линией на уровне III- VI

(VII) ребер. Молочная железа представляет собой сложную альвеоляр-

нотрубчатую железу и состоит из 15-20 долек, имеющих выводные

млечные протоки диаметром 2-3 мм. Они радиально сходятся по

направлению к соску, у основания которого ампулообразно расширяют-

ся, образуя млечные синусы. В области соска млечные протоки вновь

суживаются и, соединяясь по 2-3, открываются на верхушке соска 8-

15 Точечными отверстиями. Железа расположена между листками

поверхностной фасции, образующими ее капсулу, и со всех сторон (за

исключением соска и околососкового кружка) окружена жировой

клетчаткой. Между фасциальной капсулой железы и собственной фас-

цией груди находятся ретромаммарная клетчатка и рыхлая соединитель-

ная ткань, вследствие чего железа легко смещается по отношению к

грудной стенке. Наличие соединительнотканных отрогов способствует

образованию и отграничению затеков при гнойно-воспалительных

процессах в железе, что следует учитывать при проведении разрезов для

оттока гноя. Кровоснабжение молочной железы осуществляется ветвями

внутренней грудной артерии, боковой артерии груди, межреберных

артерий. Вены сопровождают одноименные артерии. Лимфатические

сосуды молочной железы хорошо развиты и могут быть разделены на

две группы: лимфатические сосуды кожи молочной железы и лимфати-

ческие сосуды паренхимы железы. Капиллярная лимфатическая сеть,

расположенная непосредственно в коже и премаммарной клетчатке,

лучше развита в области наружных квадрантов железы, образуя в облас-

ти околососкового кружка поверхностное ареолярное сплетение лимфа-

тических сосудов.

Операции при гнойных маститах. Хирургическое лечение гнойных

маститов заключается во вскрытии и дренировании скоплений гноя в

молочной железе. Всегда применяют общую анестезию. Вскрытие

подкожных гнойников и относительно поверхностных скоплений гноя в

дольках молочной железы производится линейными разрезами, которые

направлены радиально по отношению к соску, без перехода на область

околососкового кружка. Вскрытую полость опорожняют от гноя, дрени-

руют и частично ушивают. При глубоко расположенных абсцессах и

флегмонах молочной железы также могут применяться радиальные

разрезы. После глубоких разрезов в верхних квадрантах нередко возни-

кает значительная деформация и обезображивание железы. Поэтому

целесообразно вскрывать глубоко расположенные абсцессы и флегмоны

из дугообразного разреза, проведенного по кожной складке под молоч-

ной железой или параллельно ей. Молочную железу после разреза кожи

и подкожной клетчатки оттягивают вверх. Обнажают ее заднюю по-

верхность и вскрывают гнойную полость радиальным разрезом ткани

железы. Все вскрытые полости опорожняют от гноя и некротических

масс, обследуют пальцем и ликвидируют перемычки и глубокие кар-

маны. После введения трубчатых дренажей с боковыми отверстиями

молочную железу укладывают на место. Края кожного разреза

могут быть сближены швами.

Радикальная мастэктомия Показания: рак молочной железы. Обез-

боливание - эндотрахеальный наркоз. Положение больной на спине.

Плечо на стороне операции отводят в сторону под прямым углом.

Молочную железу окаймляют двумя кожными разрезами в виде полу-

овалов. Расстояние между разрезами и краем опухоли должно быть не

меньше 6-8 см. Медиальный разрез начинают у наружной трети клю-

чицы, ведут по направлению к середине грудины, продолжают вниз по

парастернальной линии и заканчивают у реберной дуги. Латеральный

разрез соединяет начало и конец медиального разреза, проходя вдоль

наружного края молочной железы по передней границе подмышечной

ямки. Края кожи скальпелем или электроножом широко отделяют в

стороны, оставляя на коже лишь тонкий слой подкожной жировой

клетчатки. Вблизи основания отпрепарированных краев кожи по всему

периметру раны рассекают подкожную клетчатку и фасцию. Выделяют

и пересекают сухожильную часть большой грудной мышцы, прикреп-

грудины, сохраняя ее ключичную порцию. Малую грудную мышцу

отсекают от клювовидного отростка лопатки и оттягивают вниз, обна-

жая подключичную клетчатку и сосуды. Широко удаляют клетчатку и

лимфатические узлы по ходу подмышечных и подключичных сосудов,

После этого одним блоком острым и тупым путем удаляют молочную

железу с большой и малой грудными мышцами, прилежащими фасция-

ми, клетчаткой и лимфатическими узлами. Кровотечение из образовав-

шейся обильной раневой поверхности останавливают наложением

простых и прошивных лигатур. Применяется также консервативный

вариант радикальной мастэктомии, при котором сохраняется большая

грудная мышца.

Секторальная резекция молочной железы Показания: доброкачествен-

ные опухоли, фиброзно-кистозная мастопатия, кисты. Секторальная

резекция молочной железы является также способом биопсии при

подозрении на злокачественную опухоль. Операцию производят под

местной анестезией или эндотрахеальным наркозом. Кожный разрез

ведут радиально от края околососкового кружка над прощупываемым

патологическим образованием. Края кожи и подкожной клетчатки

отделяют в стороны. Иссекают соответствующие дольки молочной

железы. Тщательно останавливают кровотечение. Полость в железе

ликвидируют наложением глубоких узловых швов. Рану дренируют

трубчатым дренажем. Накладывают швы на подкожную клетчатку и

studfiles.net

Хирургическая анатомия молочной железы. Техника операций на молочной железе

Молочная железа у женщин находится на уровне III-VI ребер между парастернальной и передней подмышечной линиями. Поверхностная фасция груди образует капсулу для молочной железы, фасция сращена с ключицей и способствует фиксации железы (подвешивающая связка молочной железы). От фасциальной капсулы вглубь железы отходят радиально расположенные перегородки, которые окружают отдельные дольки (от 15 до 20) и располагаются по ходу выводных протоков. Соединительно-тканная строма железы связана с поверхностной фасцией и кожей, и этим объясняется появление при раке молочной железы участков втяжения кожи над опухолью (симптом «площадки»).

Величина молочной железы и форма определяются ее функциональным состоянием, количеством жировой клетчатки и зависит: от возраста, типа телосложения, предшествующих родов и кормлений. Молочную железу принято делить на четыре квадранта: верхне-наружный, нижне-наружный, верхне-внутренний и нижне-внутренний. Разница строения квадрантов заключается в количестве железистых элементов: их больше всего в верхне-наружном квадранте, затем они убывают от верхне-внутреннего к нижне-наружному, меньше всего их в нижне-внутреннем квадранте. Это отражается на частоте развития опухолей в отдельных квадрантах.

Кровоснабжение молочной железы осуществляется из трех источников: из латеральной грудной артерии, из межреберных артерий и из внутренней грудной артерии. Глубокие вены железы сопровождают артерии, а поверхностные вены образуют подкожную сеть, связанную с подмышечной веной. Иннервируют молочную железу и покрывающую ее кожу ветви межреберных, надключичных и передних грудных нервов.

Рис. 62. Пути оттока лимфы от молочной железы (основные группы лимфатических узлов). 1 – лимфатический узел Зоргиуса; 2 – подмышечные лимфатические узлы; 3 – межгрудные лимфатические узлы; 4 – подключичные лимфатические узлы; 5 – надключичные лимфатические узлы; 6 – парастернальные лимфатические узлы; 7 – контрлатеральные лимфатические узлы подмышечной полости; 8 – надчревные лимфатические узлы;

Лимфатические сосуды молочной железы хорошо развиты и представлены поверхностными и глубокими. По лимфатическим сосудам чаще, чем по кровеносным сосудам, распространяются метастазы при раке молочной железы и инфекция при гнойном воспалительном процессе в ней. Поэтому важно иметь представление о строении лимфатических сосудов молочной железы, направлении лимфооттока, топографии регионарных лимфатических узлов, связях с соседними лимфатическими бассейнами. Отток лимфы от молочной железы происходит в различные группы лимфатических узлов (рис. 62). Самым главным и определяющим путем оттока лимфы является подмышечный путь, в этом направлении дренируется около 4/5 лимфы, оттекающей от молочной железы. В подмышечные лимфатические узлы, расположенные по ходу подмышечной вены, отводится лимфа преимущественно от латерального отдела молочной железы. От медиального отдела молочной железы лимфа оттекает по сосудам в парастернальные лимфатические узлы по ходу внутренней грудной артерии и вены. От верхнего отдела молочной железы отток лимфы происходит в подключичные и надключичные лимфатические узлы; от нижнего отдела железы - в лимфатические узлы предбрюшинной клетчатки.

Увеличение регионарных лимфатических узлов сравнительно рано появляется у большинства больных раком молочной железы. Оценка состояния лимфатических узлов, наряду с определением локализации опухоли, является обязательным диагностическим приемом, позволяющим получить представление об операбельности опухоли.

В области молочной железы имеются несколько слоев клетчатки: подкожная; между листками поверхностной фасции (внутри капсулы молочной железы); ретромаммарная (между задним листком капсулы железы и собственной фасцией).

Наиболее часто ткани молочной железы воспаляются при кормлении грудью - возникает абсцесс, причиной которого является повторное механическое раздражение, повышение давления в молочных ходах, а при повреждении кожи в области соска возникают «входные ворота» для инфекции. Вдоль соединительно-тканных перегородок и выводных протоков инфекция проникает вглубь и вызывает воспаление молочной железы (мастит). В зависимости от локализации выделяют следующие формы мастита: субареолярный, антемаммарный (подкожный), интрамаммарный (паренхиматозный и интерстициальный), ретромаммарная флегмона.

При гнойном мастите наиболее радикальным способом лечения является вскрытие гнойной полости, поскольку происходит быстрое распространение инфекции на соседние дольки с их разрушением. При субареолярном мастите проводится параареолярный разрез. При антемаммарном и интрамаммарном маститах разрезы производят в радиарном направлении, чтобы не повредить выводные протоки и не разрушить соединительно-­тканные перегородки, отграничивающие интактные дольки. Разрез должен обеспечивать хороший отток гноя, поэтому длина разреза должна превышать вдвое глубину раны. Для лучшего оттока гнойного отделяемого делают дополнительный разрез (контрапертуру). Необходимо тщательно произвести ревизию раны. Если радиальные соединительно­-тканные перегородки целы, то их обязательно сохраняют; если они расплавлены гноем, то нужно соединить между собой гнойные полости. Полость абсцесса дренируют резиновой или полихлорвиниловой трубкой.

Существенным недостатком радиарных разрезов являются грубые послеоперационные рубцы на коже молочной железы, что приводит не только к неудовлетворительным косметическим результатам, но иногда и к функциональным нарушениям. В связи с этим заслуживает внимания субмаммарный дугообразный разрез Барденгейера (1903) по переходной складке под молочной железой. Из этого разреза отслаивают заднюю поверхность железы от грудной фасции, благодаря этому становится возможным вскрыть абсцесс с его задней поверхности. При этом рассечение ткани молочной железы производят также в радиарном направлении. Поскольку кожа передней поверхности молочной железы при этом не повреждается, а рубец после заживления раны практически незаметен, использование указанного доступа имеет определенные преимущества, особенно при глубоких интрамаммарных абсцессах и ретромаммарных флегмонах (рис. 63).

Операции при доброкачественных опухолях молочной железы заключаются в частичном ее удалении - секторальная резекция молочной железы. Разрез производится в виде удлиненного эллипса над пальпируемым уплотнением. Производят иссечение в виде клина одной или нескольких долек в пределах здоровых тканей.

Рак молочной железы является наиболее частым опухолевым заболеванием. При раке молочной железы прогноз зависит от двух факторов: гистологической картины опухоли и стадии заболевания (по системе TNM). Прогноз может быть улучшен только операцией, произведенной в начальной стадии заболевания. Маммография является важнейшим специальным методом ранней диагностики. Данные этой методики настолько серьезны, что при положительных результатах маммографического исследования рекомендуется производить операцию, даже если у пациентки отсутствуют жалобы и опухоль не пальпируется.

В настоящее время лечение рака молочной железы является комплексным, включающим оперативные, лучевые и химиотерапевтические методы. Однако хирургическое вмешательство - главный, а иногда и решающий этап лечения первичного очага и метастазов в регионарные лимфатические узлы. Техника современной операции при раке молочной железы основывается на трех основных принципах (Раков, 1960): радикальность, соблюдение правил абластики и проведение антибластических мероприятий. Соблюдение этих принципов обеспечивает успех оперативного вмешательства. Принцип соблюдения правил абластики – «анатомическая футлярность хирургического вмешательства» заключается в удалении единым блоком молочной железы вместе с опухолью, с большой и малой грудными мышцами в пределах грудино-ключичной фасции. Принцип соблюдения антибластических мероприятий направлен на уничтожение опухолевых клеток в ране (электрохирургическая методика оперирования; однократное использование кровоостанавливающих зажимов, салфеток, шариков; предоперационная лучевая терапия). Принцип радикализма – удаление опухоли и доступных лимфатических узлов.

Пути оттока лимфы от молочной железы

Биология и генетика

Они впадают в следующие лимфатические узлы. Непостоянные 15 межгрудные лимфатические узлы nodi lymphtici interpectorlis расположенные между большой и малой грудными мышцами. Выносящие из них сосуды направляются в предаортальные узлы но могут вливаться непосредственно в грудной проток и левый яремный ствол. Часть приносящих лимфатических сосудов обходит лимфатические узлы и напрямую вливается в выносящие сосуды или подключичные яремные и бронхомедиастинальные стволы что приводит к отдаленному метастазированию опухолевых клеток из...

Пути оттока лимфы от молочной железы

Приносящие сосуды начинаются от лимфатических сетей долек и кожи, и они проходят вместе с интраммарными венами и их ветвями. Вокруг молочных долек образуется трехмерная капиллярная сеть, а в коже железы — одномерная плоскостная, особенно хорошо выраженная в околососковом поле. Приносящие лимфатические сосуды расходятся изнутри железы по радиальным направлениям в соответствии с топографией долей, образуя множество анастомозов, в том числе между правой и левой железой.

Они впадают в следующие лимфатические узлы.

1. Подмышечные – 12-45 - (nodi lymphatici axillares ) в медиальную, нижнюю, центральную, верхушечную группы, находящиеся между медиальной стенкой впадины и подмышечными артерией и веной. Большинство приносящих сосудов вливается в медиальную группу.
2. Непостоянные 1-5 межгрудные лимфатические узлы (nodi lymphatici interpectoralis ), расположенные между большой и малой грудными мышцами.
3. Окологрудинные или загрудинные – 2-20 с каждой стороны - (nodi lymphatici para -, seu retrosternales ), находящиеся позади грудины по ходу внутренней грудной вены. Они считаются при метастазировании самыми опасными, так как правые и левые имеют между собой соединения и принимают лимфу не только от молочной железы и грудной стенки, но и от плевры, перикарда, печени, нижних надчревных и верхних диафрагмальных узлов. Выносящие из них сосуды направляются в предаортальные узлы, но могут вливаться непосредственно в грудной проток и левый яремный ствол.
4. Передние средостенные – 12-37 - (nodi lymphatici mediastinales anteriores ), локализованные в верхней части переднего средостения на верхней полой вены (предкавальные), на дуге аорты и ее артериях (предаортокаротидные) и вдоль левой плечеголовной вены (горизонтальная цепочка).

Глубокие шейные (внутренние яремные, 32-83 – nodi lymphatici cervicales profundi ), которые располагаются несколькими пакетами — латеральная группа, лежащая по краю трапециевидной мышцы; надключичная группа, расположенная над ключицей и параллельно ей.

Выносящие лимфатические сосуды - подмышечные и глубокие шейные участвуют в формировании парных подключичных и яремных стволов, которые в свою очередь впадают в грудной и правый лимфатический протоки или в яремный венозный угол и вены его образующие – плечеголовную, подключичную и внутреннюю яремную. Часть приносящих лимфатических сосудов обходит лимфатические узлы и напрямую вливается в выносящие сосуды или подключичные, яремные и бронхомедиастинальные стволы, что приводит к отдаленному метастазированию опухолевых клеток из молочной железы во внутренние органы грудной полости и шеи.

Отток лимфы от молочной железы рассматривают по квадрантам. Для чего выделяют 4 квадранта, проведя на железе две взаимно перпендикулярные линии на уровне соска и околососкового поля. От верхнелатерального квадранта лимфа оттекает по приносящим сосудам в подмышечные узлы – медиальные, нижние и верхушечные, от нижнелатерального квадранта – в окологрудинные, в медиальные и нижние подмышечные. Из верхнемедиального квадранта приносящие сосуды направляются в парастернальные, передние средостенные и подмышечные узлы, из нижнемедиального – в парастернальные и подмышечные узлы.

Личная противоопухолевая профилактика требует частого осмотра и ощупывания железы и лимфатических узлов с ней связанных (не реже одного раза в неделю). Всякого рода уплотнения в железе, выделения из нее, болезненность, увеличение в размерах части железы или относящихся к ней лимфатических узлов потребуют срочной консультации специалиста-онколога.

Лимфатическое русло легких и лимфатические узлы грудной полости.