Тонкий кишечник является отделом желудочно-кишечного тракта, берет свое начало от пилорического отдела желудка и заканчивается . Его длина колеблется до 5 метров, имеет следующие отделы: двенадцатиперстную кишку, тощую, подвздошную кишки.

Длина двенадцатиперстной кишки приблизительно 21 см, она в виде подковы охватывает головку поджелудочной железы, ее изгиб формируется к полугодовалому возрасту. На внутренней поверхности открывается проток поджелудочной железы и общий желчный проток. Редко обнаруживается добавочный панкреатический проток. Начало и конец кишки проецируются на уровне первого поясничного позвонка. Расположение ее разное, в зависимости от наполняемости желудка: поперечно лежит при пустом желудке и более сагиттально при полном.

С возрастом кишка меняет свою форму и у взрослых людей встречаются уже такие варианты: в виде буквы U в 15% случаев, V – образная и подковообразная в 60%, кольцевидная и складчатая формы (25% случаев).

Является средним отделом тонкого кишечника. Ее петли занимают верхнюю левую половину брюшной полости. Этот отдел кишечника полностью покрыт брюшиной и имеет хорошо выраженную брыжейку. Связка Трейтца отделяет тощую кишку от двенадцатиперстной. Четкой структуры, с точки зрения анатомии, которая бы разделила тощую и подвздошную кишку, нет. Но строение этих отделов имеет свои различия. Подвздошная кишка имеет значительно больший диаметр, лучшее кровоснабжение, стенки ее более толстые. Подвздошная кишка занимает место справа от срединной линии живота, тощая — слева. Тонкая кишка на некотором протяжении покрыта сальником.

Длина тощей кишки в норме от 0,9 до 1,8 метра. У мужчин она длиннее, чем у женщин. После смерти тоническое напряжении мышечной стенки кишки исчезает, и длина может вытягиваться до 2,4 метров.

Подвздошная кишка человека является последним отделом тонкого кишечника. Отделена от слепой кишки (начало толстого кишечника) Баугиниевой заслонкой (илеоцекальный клапан). Расположена в нижней правой части брюшной полости, а место перехода ее в толстый кишечник находится в области подвздошной ямки справа.

Подвздошная кишка покрыта брюшиной со всех сторон, имеет хорошо обозначенную брыжейку и богатое кровоснабжение. Длина у живого человека 1,3-2,6 метра. После смерти в связи с исчезновением тонуса длина увеличивается до 3,6 метров. В подвздошной кишке вырабатывается нейротензин, обеспечивающий регуляцию пищевого и питьевого поведения.

Кровоснабжение

Тонкий кишечник кровоснабжается за счет ветвей верхней брыжеечной артерии. Конечная ветвь верхней брыжеечной артерии дает кровь последней части подвздошной кишки и началу толстого кишечника.

Так как петли тонкого кишечника обладают высокой подвижностью, постоянно продвигая пищевые массы, часто меняется диаметр и объем его петель. Это ведет к сдавливанию кровеносных сосудов пищевыми комками, нарушению кровоснабжения. Чтобы этого избежать, существуют коллатерали, образующие аркады из восходящих и нисходящих ветвей тонкокишечных артерий, такое строение позволяет полноценно поставлять кровь во все отделы органа. Существует до 5 порядков таких аркад, число их растет по мере приближения к концу тонкого кишечника.

Иннервация

Тонкий кишечник иннервируется симпатической и парасимпатической нервной системой. Афферентную иннервацию обеспечивают чувствительные мышечно-кишечные сплетения, формирующиеся чувствительными волокнами от спинальных узлов и их нервными рецепторными окончаниями.
Эфферентную иннервация осуществляют мышечно- кишечное и подслизистое нервные сплетения.

Строение стенок

Тонкий кишечник имеет три слоя:

1. Слизистая оболочка (внутренняя), образуется за счет клеток мерцательного эпителия.
2. Мышечный слой (средний), состоит из гладкомышечных волокон. Внутренняя часть образована циркулярными волокнами, наружная — продольными.
3. Наружный слой — серозная оболочка, состоит из рыхлой соединительной ткани.

Продвижение пищи обеспечивается благодаря мышечным сокращениям, в основном, это перистальтические волны. Кроме этого, характерны и антиперистальтические и маятникообразные движения.

Положение складок и изгибов кишечника обеспечивается за счет фиксации серозной оболочкой.

Слизистый слой кишечной стенки имеет уникальное строение, чтобы всасывающая поверхность была максимально большой. Это обеспечивается за счет образования слизистой оболочкой около 700 складок на всем протяжении. Вся поверхность кишечника покрыта ворсинками, являющимися пальцевидными выростами слизистой высотой до 1мм. За счет этого общая поверхность увеличивается еще на 10 квадратных метров.

Эпителий кишечника (мерцательный) имеет строение, обеспечивающее увеличение всасывания веществ из полости кишечника. На нем расположены микроворсинки, их приходится до 50-100 млн. на один квадратный миллиметр. За счет этих структур всасывательная поверхность растет до 200 м.кв.

Функции

Из желудка пища продвигается в первый отдел тонкого кишечника, двенадцатиперстную кишку, где происходит дальнейшее пищеварение. Переваривание пищи в тонком кишечнике обеспечивается и за счет собственных ферментов.

В тонкий кишечник выделяются ферменты поджелудочной железы, желчь из печени, которые преобразуют пищевые вещества, обеспечивая пищеварение.
Панкреатический сок представляет собой бесцветную жидкость, продуцируемую сразу после приема пищи. Сок действует до 14-16 часов, в нем содержится фермент трипсин, который расщепляет белки. В поджелудочной железе он образуется в неактивной форме (трипсиноген), а ферменты тонкого кишечника (в данном случае энтерокиназа) активируют его до трипсина.

Липаза поджелудочного сока превращает жиры в жирные кислоты и глицерин. Печеночная желчь увеличивает активность этого фермента.
Ферменты, расщепляющие углеводы: амилаза расщепляет крахмал до дисахаридов, а фермент мальтаза расщепляет дисахариды до моносахаридов.

Важную роль в пищеварении принимает желчь, поступающая в тонкий кишечник по общему желчному протоку. В норме ее содержится до 40 мл. в желчном пузыре. Желчь приостанавливает действие кислого желудочного сока и его ферментов.

Поступает желчь через 15 минут после приема еды, заканчивается ее выработка после того, как последняя порция пищи покидает желудок.
В желчи содержатся жирные кислоты, билирубин, холестерин, жиры, неорганические соли, муцин, лецитин, мыла.

Желчь активирует ферменты: липазу, эмульгирует жиры, участвует во всасывании жирных кислот, способствует продукции панкреатического сока, положительно влияет на моторику кишечника.

В сутки образуется от 500 до 1000 мл. желчи, концентрируется она в желчном пузыре.

Кишечный сок вырабатывается железами внутренней оболочки кишечника. Он дополняет пищеварение в тонком кишечнике, содержит в комплексе ферменты (ди- и аминопептидаз).

Пищеварение в тонком кишечнике осуществляется в два этапа — полостного и пристеночного.

Полостное происходит, как понятно из названия, в полости кишечника. Пристеночное (мембранное, контактное) проходит на слизистой тонкого кишечника, его обеспечивают ферменты (сахараза, лактаза, мальтаза). В результате сложных процессов образуются моносахара, аминокислоты, жирные кислоты, которые затем всасываются в тонком кишечнике.

В тонком кишечнике за один час может произойти всасывание 2-3 литров жидкой части и содержащихся в ней питательных веществ.
Кровь от кишечника поступает в печень, где обезвреживаются токсины, поступившие с пищей, выработанные в организме, продуцируемые микрофлорой и т.д. печень обеспечивает регуляцию белкового, углеводного, жирового обменов.

Завершается процесс пищеварения в тонком кишечнике переходом остатков пищи в толстый кишечник через сфинктер.

Заболевания

Самые частые заболевания тонкого кишечника:

1. Энтериты различной этиологии.
2. Ферментопатии кишечника (дисахаридазная недостаточность, целиакия).
3. Тотальное поражение кишечника (дивертикулез, болезнь Крона).
4. Болезнь Уипля.

Заболевания тонкого кишечника требуют комплексного лечения.

Воспаление тонкого кишечника, или энтерит, начинается внезапно. Симптомы заболевания следующие:

1. Жидкий стул.
2. Болевой синдром (преимущественно боль локализуется в середине живота).
3. Рвота.
4. Тошнота.
5. общая слабость и повышение температуры.
6. Отсутствие аппетита.

Стул частый (до 7 раз в сутки), пенистый, запах испражнений кислый. Боли при этом незначительные. Если в процесс вовлечен и толстый кишечник, стул может быть 10 раз и более.

Спустя некоторое время наступают признаки обезвоживания: сухая кожа и слизистые, жажда, уменьшение количества и объема мочеиспусканий. Проявляются симптомы общей интоксикации, может падать давление, температура. Если лечение не было начато во время, то из-за потери электролитов могут начаться судороги.
При энтерите больной укажет на боль в области пупка или немного левее. Его будет беспокоить метеоризм, урчание в животе. Со временем появятся симптомы лактазной недостаточности, непереваренные остатки пищи в кале.

Если в тонком кишечнике развилось воспаление, то для больного будет характерен синдром нарушенного всасывания (мальабсорбции), который проявляется потерей веса, пониженной работоспособностью, вялостью, общим недомоганием. Не усваиваются витамины и минералы, что ведет к гиповитаминозам, недостатку важных микро- и макроэлементов.

Энтерит влечет за собой другие заболевания: анемия, недостаточность надпочечников и гипофизарная недостаточность, аменорея у женщин, импотенция у мужчин. Лечение заболевания должно быть своевременным и полноценным.

Дивертикул тонкого кишечника — это нарушение структуры стенки в виде мешковидного выпячивания. Больше дивертикулы поражают тощую кишку. Они бывают врожденными и приобретенными. Дивертикулы себя не обнаруживают, пока в результате заноса инфекции не разовьется воспаление. Дивертикулит в 6- 10% осложняется кровотечением. При начале острого дивертикулита больного будет беспокоить острая боль, тошнота, повышение температуры тела. Врач отметит положительные симптомы раздражения брюшины и напряжение мышц передней брюшной стенки. Воспаление дивертикула может осложниться прободением, непроходимостью, опухолями, инвагинацией, началом спаечной болезни, потому лечение заболевания чаще хирургическое.

Болезнь Крона, или неспецифический язвенный колит, относят к хроническим патологиям кишечника человека с неустановленными причинами. Однако связь заболевания с нарушением иммунитета и агрессией организма против своих клеток установлена, поэтому лечение включает в себя иммунносупрессивные препараты. Играет роль и наследственность. На разных участках кишечника образуются язвы, спайки, свищи. Слизистая отекает и утолщается, в ней происходят фиброзные необратимые изменения.

Симптомы и клиника заболевания зависят от локализации поражения. Тонкий кишечник затрагивается в 10-15% случаев. Симптомы следующие: тошнота, рвота, повышение температуры, резко выраженный болевой синдром, примеси крови в каловых массах, отказ от еды, общие симптомы (слабость, утомляемость, лихорадка). Боль локализуется в околопупочной и гипогастральной области. Начинается спустя 2-4 часа после приема пищи. Стул учащается, становится жидким. Положительные симптомы раздражения брюшины. Лечение заболевания длительное и требует терпения и строгого соблюдения назначений врача.

Для диагностики заболеваний применяют обследование тонкого кишечника с помощью таких методов:

• Рентгенконтрастный. Для определения структуры и функциональных особенностей. Используют бариевую взвесь в качестве контраста.
• Эндоскопический метод. Позволяет визуально оценить состояние слизистой, сфинктеров, взять биопсию для гистологического обследования.
• Исследование кала. Оценивают макроскопически, микроскопически и химический состав.
• УЗИ кишечника с применением контраста. Во многом схож с рентгенологическим исследованием.
• Магнитнорезонансное исследование (выявляет заболевания опухолевой природы).
• Компьютерная томография. Информативные методы для обнаружения объемных процессов.
• Современный метод с использованием капсулы с видеорегистрацией (капсульная эндоскопия дает возможность проверить кишечник на всем протяжении, выявить заболевания любой природы).
• Энтерография (введение зонда и контраста в тонкий кишечник).

Представляет собой участок пищеварительного тракта между желудком и толстой кишкой. Тонкую кишку подразделяют на три отдела: двенадцатиперстную, тощую и подвздошную кишку. Начало и конец тонкой кишки фиксированы корнем брыжейки к задней стенке брюшной полости и имеют топографическое постоянство. На всем остальном протяжении тонкая кишка имеет различной ширины брыжейку. С трех сторон их окаймляют отделы толстой ободочной кишки, intestinum colon; сверху - поперечная ободочная, colon transversum; справа - восходящая ободочная, colon ascendens, слева - нисходящая, colon descendens, переходящая в сигмовидную кишку, colon sigmoideum.

Край тонкой кишки, прикрепленный к брыжейке, называется брыжеечным, margo mesenterialis, противоположный - свободным, margo liber. Диаметр тонкой кишки уменьшается от начального отдела. Этим фактом объясняются, по-видимому, наиболее часто встречающиеся обтурационная непроходимость и задержка инородных тел именно в конечном отделе тонкой кишки. Двенадцатиперстно-тощий изгиб, как правило, хорошо выражен и имеет форму буквы «Л». Для облегчения нахождения flexura duodenojejunalis можно пользоваться приемом Губарева. Для этого большой сальник с поперечной ободочной кишкой берут в левую руку, натягивают и отводят несколько вверх; пальцами правой руки идут по брыжейке поперечной ободочной кишки до позвоночника, затем соскальзывают с него влево и захватывают лежащую здесь петлю тонкой кишки. Это будет первая, фиксированная петля тонкой кишки.

^ Различают внеорганную и внутриорганную системы кровообращения тонкой кишки. Внеорганная артериальная система представлена системой верхней брыжеечной артерии: ее ветвями, аркадами и прямыми сосудами. В толще брыжейки тонкой кишки верхняя брыжеечная артерия идет в сопровождении одноименной вены сверху вниз слева направо, образуя дугообразный изгиб, направленный выпуклостью влево. Заканчивается она в правой подвздошной ямке своей конечной ветвью - a. ileocolica. Тонкокишечные ветви (12-16) подразделяются на тощекишечные артерии, аа. jejunales, и подвздошно-кишечные, аа. ileales. Каждая из названных артерий делится на две ветви: восходящую и нисходящую. Восходящая ветвь анастомозирует с нисходящей ветвью вышележащей артерии, а нисходящая - с восходящей ветвью нижележащей артерии, образуя дуги (аркады) первого порядка.

^ Экстраорганные вены тонкой кишки начинают формироваться из прямых вен в систему венозных аркад, которые образуют вены тощей, vv. jejunales, подвздошной кишки, vv. ileales, и подвздошно-ободочную вену, v. ileocolica. Все экстраорганные вены тонкой кишки, сливаясь, образуют верхнюю брыжеечную вену, v. mesenterica superior.

^ Лимфатические сосуды по выходе из стенки тонкой кишки входят в брыжейку и располагаются в два слоя соответственно двум листкам брюшины. Отводящие лимфатические сосуды имеют четкообразную форму за счет наличия часто расположенных клапанов. На своем пути от стенки кишки к центральным лимфатическим узлам, расположенным в корне брыжейки вдоль верхней брыжеечной артерии у головки поджелудочной железы, лимфатические сосуды прерываются в промежуточных брыжеечных лимфатических узлах. Они располагаются в три ряда: первый ряд лимфатических узлов находится вдоль брыжеечного края кишки, второй располагается на уровне промежуточных сосудистых аркад, третий - по ходу главных ветвей верхней брыжеечной артерии.

^ Иннервация тонкой кишки осуществляется главным образом верхним брыжеечным сплетением, plexus mesentericus superior. В состав его входят вегетативные - парасимпатические (n. vagus) и симпатические (главным образом от ganglion mesentericum superius чревного сплетения) ветви.

^ Брыжеечные синусы (пазухи). Правый брыжеечный синус (пазуха), sinus mesentericus dexter, ограничен сверху брыжейкой поперечной ободочной кишки, справа - восходящей ободочной кишкой, слева и снизу - брыжейкой тонкой кишки и терминальным отделом подвздошной кишки. Спереди прикрыт большим сальником. Правый брыжеечный синус отграничен от малого таза терминальным отделом тонкой кишки и ее брыжейкой; с левым брыжеечным синусом имеет сообщение над двенадцатиперстно-тощим изгибом тонкой кишки.

^ Левый брыжеечный синус , sinus mesentericus sinister, располагается слева и книзу от корня брыжейки тонкой кишки. Сверху его ограничивает брыжейка поперечной ободочной кишки, слева - нисходящая ободочная кишка и брыжейка сигмовидной кишки, справа - брыжейка тонкой кишки. Левый брыжеечный синус широко сообщается с полостью малого таза. Верхний отдел левого синуса спереди прикрыт большим сальником, поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой.

^ Ревизия органов брюшной полости . Производится с целью обнаружения поврежденных органов при травмах живота, выяснения источника воспалительного процесса. Операцию проводят из срединного разреза последовательно и методично. При наличии в брюшной полости крови в первую очередь обследуют паренхиматозные органы: печень, селезенку, поджелудочную железу. Осмотр полых органов. В первую очередь его осуществляют, когда в брюшной полости после ее вскрытия обнаруживают содержимое желудка или кишечника. Вначале осматривают переднюю стенку желудка, его пилорический отдел, верхнюю горизонтальную часть двенадцатиперстной кишки, затем заднюю стенку желудка.

^ Осмотр тонкой кишки осуществляют в строгой последовательности от вышележащего ее фиксированного участка (flexura duodenojejunalis) (прием Губарева). Методичность заключается в тщательном поочередном осмотре каждой петли по ее свободному и брыжеечному краям.

^ Осмотр толстой кишки начинают с ревизии илеоцекального угла. Особенно тщательно следует осмотреть правый и левый изгибы ободочной кишки. При повреждении задней стенки восходящей или нисходящей ободочной кишки образовавшуюся гематому вскрывают через соответствующие поясничные отделы, подводя дренаж к поврежденной кишке.

^ Ревизию органов брюшной полости заканчивают осмотром верхних отделов прямой кишки, дна мочевого пузыря, матки с придатками, контуров обеих почек.

Энтероэнтероанастомоз конец в конец . Отделение брыжейки от кишки может быть произведено двояко: либо параллельно кишке у ее края на уровне прямых артерий, либо клиновидно с предварительной перевязкой сосудов ближе к корню брыжейки (обширные резекции, опухоли кишки).

^ Резекция кишки . На проксимальный и дистальный концы удаляемого отдела кишки в косом направлении под углом 45° накладывают жесткие кровоостанавливающие зажимы так, чтобы на стороне, противоположной брыжеечному краю, удаляемый участок кишки был бы несколько больше. Отступя на 1,0-1,5 см от линии предполагаемой резекции и кнаружи от наложенных жестких зажимов, накладывают мягкие кишечные жомы. Подлежащий удалению участок кишки иссекают в косом направлении параллельно жестким зажимам. После удаления иссеченного участка концы кишки сближают. Формирование энтероэнтероанастомоза начинают со сшивания задней его стенки узловыми серозно-мышечными швами. Поверх кетгутового шва на переднюю стенку анастомоза накладывают узловые шелковые серозно-мышечные швы. Отверстие в брыжейке ушивают отдельными шелковыми швами.

^ Энтероэнтероанастомоз бок в бок . Мобилизация и резекция кишки производятся так же, как и по предыдущему способу, только зажимы на кишку накладывают поперечно. Формирование культи приводящего и отводящего отделов кишки после резекции выполняют по способу Дуайена, который состоит из следующих этапов: 1) перевязка кетгутовой лигатурой кишки под зажимом на пережатом участке; 2) накладывание кисетного шва отступя на 1,5 см от места перевязки; 3) погружение культи с затягиванием кисетного шва, поверх которого накладывают ряд узловых серозно-мышечных швов. Наложение энтероэнтероанастомоза. Зашитые кишечные отрезки изоперистальтически прикладывают один к другому. Стенки кишечных петель на протяжении 8 см соединяют узловыми серозно-мышечными. На расстоянии 0,75 см от линии шва рассекают стенку одной из кишечных петель. Вскрыв просвет кишки, осушают полость кишечной петли, после чего разрез удлиняют в обе стороны параллельно линии серозно-мышечного шва, не доходя 1 см до его края. Накладывают непрерывный кетгутовый шов на задние края анастомоза через все слои кишечной стенки.

№ 66 Топография толстой кишки. Колостомия. Операция наложения противоестественного заднего прохода по способу Майдля.

Толстая кишка является конечным отделом пищеварительного тракта. Начинается она от илеоцекального соединения в правой подвздошной области и заканчивается прямой кишкой с анальным отверстием. Толстую кишку делят на три части: слепую кишку, caecum, ободочную кишку, colon, и прямую кишку, rectum. Ободочная кишка П-образно окружает петли тонкой кишки и подразделяется на восходящую, поперечную, нисходящую и сигмовидную ободочные. Место перехода восходящей ободочной кишки в поперечную выделяют как правый ободочный изгиб, flexura coli dextra, или печеночную кривизну, а место перехода поперечной ободочной кишки в нисходящую - как левый ободочный изгиб, flexura coli sinistra, или селезеночную кривизну.

^ Слепая кишка покрыта брюшиной со всех. Восходящая ободочная кишка располагается мезоперитонеально. Поперечная

Ободочная кишка располагается интраперитонеально и имеет хорошо выраженную брыжейку, mesocolon transversum. Левый изгиб ободочной кишки располагается внутрибрюшинно и имеет отчетливо выраженную брыжейку. Нисходящая ободочная кишка располагается мезоперитонеально. Сигмовидная кишка располагается интраперитонеально и имеет хорошо выраженную брыжейку.

^ Основные отличия следующие толстой от тонкой кишки:

2.Толстая кишка отличается от тонкой по цвету. Для толстой кишки характерен сероватый, пепельный оттенок, а для тонкой - розоватый, более яркий.

4.Стенка толстой кишки между мышечными лентами образует выпячивания - гаустры, haustrae coli, которые отделены друг от друга перехватами.

^ Артериальное кровоснабжение илеоцекального отдела осуществляется подвздошно-ободочной артерией, a. ileocolica.

Артерия червеобразного отростка, a. appendicularis, проходит обычно позади конечной части подвздошной кишки, а дальше идет в толще брыжейки отростка. Артерии восходящей ободочной кишки являются ветвями a. colica dextra и a. colica media. Артерии поперечной ободочной кишки отходят от a. colica media и a. colica sinistra. Артерии нисходящей ободочной кишки являются ветвями a. colica sinistra и a. sigmoidea. Артерии сигмовидной ободочной кишки, аа. sigmoideae, идут забрюшинно, а затем между листками брыжейки, всего 2-4 ветви. Верхняя прямокишечная артерия, a. Rectalis superior, - конечная ветвь нижней брыжеечной артерии - направляется к ампулярной части прямой кишки. Она связана анастомозами с нижней сигмовидной и средней прямокишечной артериями.

^ Венозное русло ободочной кишки слагается из внутристеночных (интраорганных) и внестеночных (экстраорганных) венозных сосудов. Интраорганные вены каждого слоя кишечной стенки, анастомозируя друг с другом, образуют у брыжеечного края экстраорганные прямые вены, которые вливаются в венозную магистраль, идущую параллельно ходу кишки. Экстраорганные вены толстой кишки, одноименные с артериями, формируют верхнюю и нижнюю брыжеечные вены.

^ Лимфатическая система толстой кишки включает внутриорганные лимфатические сети, лимфатические узлы и отводящие лимфатические сосуды. Внутриорганные лимфатические сети каждого слоя кишечной стенки сливаются и образуют отводящие лимфатические сосуды, которые впадают в лимфатические узлы первого этапа, расположенные на стенках кишки и вдоль ее брыжеечного края. Лимфатические узлы последующих этапов располагаются цепочкой вдоль ветвей верхней и нижней брыжеечных артерий.

Иннервация ободочной кишки осуществляется симпатической и парасимпатической частями вегетативной нервной системы и висцерочувствительными нервными проводниками. Источниками вегетативной иннервации являются верхнее брыжеечное сплетение, plexus mesentericus superior, нижнее брыжеечное сплетение, plexus mesentericus inferior, и межбрыжеечное сплетение, plexus intermesentericus, связывающее предыдущие, к которому подходят парасимпатические волокна от truncus vagalis posterior.

^ Противоестественный задний проход можно наложить на любом отделе толстой кишки. Чаще всего его накладывают на сигмовидную ободочную кишку. Принцип его формирования отличается от колостомии тем, что создают шпору, которая препятствует попаданию кала в отводящее колено кишки. Показания: раны прямой кишки, неудалимые опухоли, рубцовые сужения прямой кишки. Доступ - косой разрез в левой подвздошной области параллельно и на два поперечных пальца выше паховой связки. Рассекают кожу, апоневроз наружной косой мышцы живота. Разделяют внутреннюю косую и поперечную мышцы. Рассекают брюшину и извлекают петлю сигмовидной кишки. Париетальную брюшину подшивают к коже по краям операционного разреза отдельными узловыми шелковыми швами.

^ Создание «шпоры». Приводящую и отводящую петли сигмовидной кишки сшивают узловыми шелковыми серозно-мышечными швами. Через 2-3 дня выведенную петлю кишки вскрывают в поперечном направлении, в результате чего образуются два отверстия: проксимальное, служащее для отведения калового содержимого, дистальное - для подведения лекарств к опухоли и отведения продуктов распадающейся опухоли.

№ 67 Топография тонкой и толстой кишок. Кишечные швы, общие требования к наложению кишечных швов. Ушивание проникающих ран тонкой кишки.

Топография тонкой и толстой кишок рассмотрена в вопросах № 65, 66

^ Основные отличия следующие толстой от тонкой кишки :

1. Диаметр толстой кишки больше, чем тонкой, причем

Он постепенно уменьшается в дистальном направлении.

2. Толстая кишка отличается от тонкой по цвету. Для толстой кишки характерен сероватый, пепельный оттенок, а для тонкой - розоватый, более яркий.

3. Продольные мышцы расположены в стенке толстой кишки неравномерно, а образуют три отдельные мышечные ленты, teniae coli, идущие вдоль кишки.

4. Стенка толстой кишки между мышечными лентами образует выпячивания - гаустры, haustrae coli, которые отделены друг от друга перехватами.

5. На поверхности брюшинного покрова толстой кишки имеются отростки серозной оболочки, которые носят название сальниковых отростков, appendices epiploicae (omentales).

^ Под термином «кишечный шов» подразумевают все виды швов, накладываемых на стенку полого органа пищеварительного тракта (пищевод, желудок, кишечник), а также и на другие полые органы, имеющие брюшинный покров, мышечную оболочку, подслизистый слой и слизистую оболочку. Общие требования к наложению кишечных швов : 1) соблюдение асептики, тщательный гемостаз и минимальное травмирование тканей, особенно слизистой оболочки и подслизистого слоя; 2) надежная герметичность путем обеспечения широкого соприкосновения серозных поверхностей и адаптации остальных слоев стенки, особенно при операциях на толстой кишке и желчевыводящих путях; 3) применение рассасывающегося материала (кетгут) при наложении на края раны сквозных или погружных швов, обращенных в просвет желудочно-кишечного тракта, и нерассасывающегося - при наложении серозно-мышечных швов; 4) в связи с перистальтическими движениями кишки швы из рассасывающегося шовного материала лучше накладывать в виде непрерывных, а из нерассасывающегося - в виде узловых; 5) кишечный шов накладывают с помощью круглых (колющих) игл (прямых или изогнутых).

^ Ушивание ран тонкой кишки . Доступ – срединная лапаротомия. При небольшой колотой ране накладывают вокруг нее кисетный серозно-мышечный шов, при затягивании его края раны пинцетом погружают в просвет кишки. Резаные раны длиной в несколько сантиметров ушивают двухрядным швом: 1) внутренний через все слои кишечной стенки - кетгутом с внедрением краев по Шмидену; 2) наружный серозно-мышечный - узловыми шелковыми швами. Во избежание сужения кишки продольные раны зашивают в поперечном направлении.

№ 68 Топография поясничной области. Фасции и клетчаточные образования забрюшинного пространства. Паранефральная блокада.

Ориентиры. По верхней границе поясничной области прощупывают XI-XII ребра и их свободные концы (XII ребро иногда может отсутствовать). Внизу легко прощупывается гребень подвздошной кости. Наружная граница совпадает с вертикальной линией, проведенной от конца XI ребра к гребню подвздошной кости. Кзади от наивысшей точки над гребнем подвздошной кости прощупывается ямка, которая известна как поясничный треугольник. При пальпации по средней линии определяются остистые отростки двух нижних грудных и всех поясничных позвонков. Над горизонтальной линией, соединяющей гребни подвздошных костей, прощупывается верхушка остистого отростка IV поясничного позвонка.

Топография . Кожа утолщена, малоподвижна. Подкожная клетчатка развита слабо. Поверхностная фасция хорошо выражена и отдает глубокий фасциальный отрог, разделяющий подкожную клетчатку на два слоя. Грудопоясничная фасция, fascia thoracolumbalis, образует футляры для мышц, входящих в поясничную область: mm. latissimus dorsi, obliquus externus et internus abdominis, serratus posterior inferior, erector spinae, transversus abdominis. Первый мышечный слой поясничной области составляют две мышцы: широчайшая мышца спины и наружная косая мышца живота. Наружная косая мышца живота, m. obllquus externus abdominis, плоская, широкая. Задние пучки ее прикрепляются к гребню подвздошной кости. В результате между ними образуется поясничный треугольник, trigonum lumbale. Треугольник ограничен с боков краями указанных мышц, снизу - гребнем подвздошной кости. Дно его образует внутренняя косая мышца живота. Поясничный треугольник является слабым местом поясничной области, куда могут проникать гнойники забрюшинной клетчатки и в редких случаях выходить поясничные грыжи. Вторым мышечным слоем поясничной области являются медиально m. erector

Spinae, латерально вверху - m. serratus posterior inferior, внизу - m. obliquus internus abdominis. Нижняя задняя зубчатая мышца, m. Serratus posterior inferior, и внутренняя косая мышца живота, m. obliquus internus abdominis, составляют латеральный отдел второго мышечного слоя поясничной области. Обе мышцы, обращенные друг к другу краями, не соприкасаются, вследствие чего между ними образуется пространство трех- или четырехугольной формы, известное как поясничный четырехугольник, tetragonum lumbale. Его сторонами являются сверху нижний край нижней зубчатой мышцы, снизу - задний (свободный) край внутренней косой мышцы живота, снутри - латеральный край разгибателя позвоночника, снаружи и сверху - XII ребро. Дном его является апоневроз поперечной мышцы живота. Через него могут распространяться на заднюю брюшную стенку гнойники забрюшинной клетчатки.

^ Третий мышечный слой поясничной области представлен поперечной мышцей живота, m. transversus abdominis. Глубокая поверхность апоневроза и поперечной мышцы живота покрыта поперечной фасцией, fascia transversalis, являющейся частью внутрибрюшной фасции живота, fascia endoabdominalis, которая медиально образует футляры для m. Quadratus lumborum и mm. psoas major et minor, называясь соответственно fascia quadrata и fascia psoatis. В верхнем отделе поясничной области эти фасции, уплотняясь, образуют две связки, переходящие одна в другую и известные под названием arcus lumbocostalis medialis et lateralis. По передней поверхности квадратной мышцы под фасцией, покрывающей ее спереди, в косом направлении изнутри кнаружи сверху вниз проходят nn. subcostalis, iliohypogastricus, ilioinguinalis, а в аналогичной щели на передней поверхности большой поясничной мышцы располагается n. genitofemoralis.

^ Забрюшинное пространство , spatium retroperitoneale. Между задней стенкой полости живота, покрытой внутрибрюшинной фасцией, и париетальной брюшиной располагается забрюшинное пространство. Забрюшинная фасция, fascia retroperitonealis начинается от fascia endoabdominalis и париетальной брюшины на уровне задней подкрыльцовой линии, где брюшина с боковой стенки живота переходит на заднюю. Fascia prerenalis проходит общим листком впереди жировой клетчатки, покрывающей почки спереди, вверху образует фасциальный футляр для надпочечников, срастаясь с соответствующим участком fascia retrorenalis, и прикрепляется слева к фиброзной ткани, окружающей верхнюю брыжеечную артерию и чревный ствол, а справа - к фасциальному футляру нижней полой вены. Започечная фасция, fascia retrorenalis, на уровне почки развита так же хорошо. Вверху, выше надпочечников, она срастается с предпочечной фасцией и фиксируется к фасциальным футлярам ножек диафрагмы. Фасция восходящей и нисходящей частей ободочной кишки, или позадиободочная фасция, fascia retrocolica, покрывает внебрюшинные их участки. Позадиободочная фасция восходящей кишки медиально соединяется многочисленными пластинками с фасцией, покрывающей корень брыжейки тонкой кишки, а позадиободочная фасция нисходящей кишки теряется в клетчатке у ее внутреннего края. Между описанными фасциальными листками в забрюшинном пространстве следует выделить три слоя клетчатки: забрюшинную, околопочечную и околокишечную.

^ Первым слоем забрюшинной клетчатки , textus cellulosus retroperitonealis, является забрюшинное клетчаточное пространство. Переднюю стенку его образует fascia retrorenalis, заднюю - fascia- endoabdominalis.

^ Второй слой забрюшинной клетчатки окружает почку, располагаясь между fascia retrorenalis и fascia prerenalis, и представляет собой жировую капсулу почки, capsula adiposa renis, или паранефрон, paranephron. Паранефрон делится на три отдела: верхний - фасциально-клетчаточный футляр надпочечника, средний - собственная жировая капсула почки и нижний - фасциально-клетчаточный футляр мочеточника. Околомочеточниковая клетчатка, paraureterium, заключенная между fascia preureterica и fascia retroureterica, распространяется вдоль мочеточника на всем его протяжении.

^ Третий слой забрюшинной клетчатки располагается позади восходящей и нисходящей частей ободочной кишки и называется околокишечной клетчаткой, paracolon.

Паранефралъная блокада. Показания: почечная и печеночная колика, холецистит, дискинезия желчных путей, панкреатит, перитонит, обострение язвенной болезни желудка, динамическая кишечная непроходимость, шок при тяжелых травмах нижних конечностей. Положение больного на здоровом боку на валике. Вкол иглы в вершине угла, образованного XII ребром и наружным краем мышцы - выпрямителя туловища; перпендикулярно к поверхности тела вводят длинную иглу. Непрерывно нагнетая 0,25 % раствор новокаина, иглу продвигают на такую глубину, чтобы возникло ощущение проникновения ее конца через ретроренальную фасцию в свободное клетчаточное пространство. При попадании иглы в околопочечную клетчатку из нее прекращается обратное вытекание жидкости. В околопочечную клетчатку вводят 60 - 80 мл 0,25 % раствора новокаина. Блокаду производят с обеих сторон.

№ 69 Топография почек, мочеточников и надпочечников. Оперативные доступы к почкам и мочеточникам.

Почки, окруженные собственной жировой капсулой, находятся в верхнем отделе забрюшинного пространства по обеим сторонам позвоночника. По отношению к задней стенке полости живота почки лежат в поясничной области на уровне XII грудного, I и II поясничных позвонков.

Правая почка, как правило, лежит ниже левой. Верхний край правой почки находится на уровне одиннадцатого межреберья, а ворота ее - ниже XII ребра, в то время как верхний край левой почки расположен на уровне верхнего края XI ребра, а ворота - на уровне XII ребра. Относительно позвоночника ворота почек находятся на уровне тела I поясничного позвонка. Почка имеет бобовидную форму. В каждой почке различают переднюю и заднюю поверхности, наружный (выпуклый) и внутренний (вогнутый) края, верхний и нижний концы. На внутреннем крае ее расположены почечные ворота, hilum renalis. Верхними полюсами почки сближаются, а нижними - расходятся. В воротах почки лежат окруженные жировой клетчаткой почечная артерия, вена, ветви почечного нервного сплетения, лимфатические сосуды и узлы, лоханка, переходящая книзу в мочеточник. Все перечисленные образования составляют почечную ножку. В почечной ножке сзади располагается почечная лоханка с началом мочеточника, несколько выше и кпереди - почечная артерия, еще более кпереди и выше - почечная вена с образующими ее ветвями. Сверху и несколько кпереди и медиально от верхнего полюса над каждой почкой в капсуле лежит надпочечник, gl. suprarenalis, примыкая своей задневерхней поверхностью к диафрагме. Спереди к правой почке прилежат печень (у верхнего полюса), правый изгиб ободочной кишки (снаружи) и нисходящая часть двенадцатиперстной кишки (у ворот). К левой почке с ее капсулой спереди прилежат селезенка - у наружного края, дно желудка - у верхнего полюса, хвост поджелудочной железы - у почечных ворот и левый изгиб ободочной кишки - у наружного края нижнего полюса.

^ Почечные артерии, аа. renales, отходят от боковых стенок брюшной аорты ниже верхней брыжеечной артерии на уровне I-II поясничных позвонков и идут к воротам почек. От обеих почечных артерий отходят аа. suprarenales inferiores, а вниз - rr. ureterici. У ворот почки почечная артерия делится на две ветви: более крупную переднюю и заднюю. Разветвляясь в почечной паренхиме, они образуют две сосудистые системы: пред- и позадилоханочную. Характер внутриорганного ветвления артерий позволяет выделить 5 самостоятельных с точки зрения кровоснабжения территорий - 5 почечных сегментов, к которым подходят одноименные им артериальные ветви. Передняя ветвь почечной артерии кровоснабжает 4 из них, отдавая артерии: верхнего сегмента, a. segmenti superioris; верхнего переднего сегмента, a. segmenti anterioris superioris; нижнего переднего сегмента, a. segmenti anterioris inferioris, и нижнего сегмента, a. segmenti inferioris. Задняя ветвь почечной артерии отдает только артерию заднего сегмента, a. segmenti posteri и rr. ureterici. Внеорганные ветви почечных артерий анастомозируют между собой, а также с сосудами жировой капсулы, надпочечника и диафрагмы.

^ Почечные вены, vv. renales, впадают в нижнюю полую вену. В почечные вены впадает часть вен надпочечников, а в левую почечную вену, кроме того, левая яичковая (яичниковая) вена, v. testicularis (ovarica) sinistra. Вены почек и притоки их из системы нижней полой вены анастомозируют с венами портальной системы, образуя портокавальные анастомозы с селезеночной веной, венами желудка, верхней и нижней брыжеечными.

^ Лимфатические сосуды почки образуют две системы: поверхностную и глубокую. Поверхностные сосуды располагаются в фиброзной капсуле почки, глубокие - в паренхиме почки.

^ Иннервация почек осуществляется почечным нервным сплетением, plexus renalis. Источниками его формирования являются 4- 6 ветвей чревного сплетения, n. splanchnicus minor и почечно-аортальный узел.

^ Надпочечники, glandulae suprarenales. Надпочечники располагаются над верхними полюсами почек, на уровне XI-XII грудных позвонков. Они заключены в фасциальные капсулы, образованные за счет почечных фасций, и задними поверхностями прилежат к поясничному отделу диафрагмы. К правому надпочечнику спереди прилежит внебрюшинная поверхность печени, к медиальному его краю - нижняя полая вена. Переднюю поверхность левого надпочечника с его капсулой прикрывает париетальная брюшина задней стенки сальниковой сумки. Спереди и снизу левый надпочечник прилежит к поджелудочной железе с селезеночными сосудами.

^ Артериальное кровоснабжение каждого надпочечника осуществляется верхней, средней и нижней надпочечниковыми артериями, аа. suprarenales superior, media et inferior, из которых верхняя является ветвью нижней диафрагмальной артерии, средняя - ветвью брюшной аорты, нижняя - первой ветвью почечной артерии.

^ Венозный отток происходит по единственной v. suprarenalis. Левая надпочечниковая вена впадает в левую почечную, правая - в правую почечную или в нижнюю полую вену. Иннервация осуществляется от надпочечниковых сплетений, которые формируются ветвями чревного, почечных, диафрагмальных и брюшного аортального сплетений, а также ветвями чревных и блуждающего нервов.

^ Мочеточники, ureteres. Мочеточники представляют собой гладкомышечные, несколько сплющенные трубки, которые отводят мочу из почечных лоханок в мочевой пузырь, впадая в него возле шейки у углов основания мочепузырного треугольника. Различают две части мочеточника: расположенную забрюшинно

Брюшную часть, pars abdominalis, и тазовую, pars pelvina, лежащую в подбрюшинной клетчатке малого таза. Имеется три сужения: у начала, в месте перехода лоханки в мочеточник; среднее, на уровне пересечения мочеточником подвздошных сосудов и пограничной линии, и нижнее, вблизи впадения в мочевой пузырь. Мочеточники лежат на m. psoas с его фасцией и в нижнем отделе поясничной области пересекают vasa testicularia (ovarica), располагаясь кнутри и кзади от них.

^ В кровоснабжении поясничной части мочеточника участвуют главным образом

Почечные и яичковая (яичниковая) артерии. Отток лимфы направлен к узлам, расположенным вокруг брюшной аорты и нижней полой вены. Брюшной отдел мочеточников иннервируется от plexus renalis, тазовый - от plexus hypogastricus.

№ 70 Топография брюшного отдела аорты и нижней полой вены. Нервные сплетения, лимфатические узлы забрюшинного пространства. Оперативные доступы к почкам и мочеточникам

Является синдромом, который возникает при различных заболеваниях желудочно-кишечного тракта и проявляется нарушениями перистальтики и эвакуаторной функции с морфологическими изменениями пораженной части кишки.

Тонкая кишка - трубка, размещенная между пилорическим жомом и слепой кишкой, ее длина - около 4 / 5 всей длины ЖКТ. Общая длина тонкой кишки пропорциональна росту человека (примерно 160% от длины тела). Тонкая кишка делится на 3 части: двенадцатиперстную, пустую и подвздошную кишки.

Пустая кишка - проксимальный (оральный) участок тонкой кишки, составляет примерно 40% общей длины. Этот отдел тонкой кишки имеет наибольший диаметр, толще стенку, более выраженные циркулярные складки слизистой. Брыжейка тонкой кишки содержит меньше жировой ткани, чем брыжейка подвздошной.

Подвздошная кишка , на долю которой приходится 60% общей длины, в дистальном отделе содержит выраженные скопления лимфоидной ткани, размещенные в подслизистой оболочке.

Пустая и подвздошная кишки размещаются интраперитонеально, имеют длинную брыжейку, которая фиксирует их к задней стенке живота.

Кровоснабжение . Артериальная кровь поступает в тонкую кишку из верхней брыжеечной артерии, ветви которой формируют такие артерии:

1. Нижняя панкреатодуоденальная артерия.

2. Тонкокишечные артерии, которые образуют многочисленные, в несколько ярусов, дугообразные анастомозы (аркады).

3. Подвздошно-ободочная артерия - одной из своих ветвей кровоснабжает конечную часть подвздошной кишки.

Венозный отток осуществляется в систему воротной вены. От тонкой кишки к ней кровь несет верхняя брыжеечная вена.

Лимфоотток . Лимфатические сосуды тонкого кишечника получили название молочных из-за их характерного молочно-белого цвета после приема пищи. Лимфа от тонкой кишки, пройдя через многочисленные лимфатические узлы в корне брыжейки, поступает в общий брыжеечных ствол. Последний после соединения с брюшным лимфатическим стволом впадает в левый поясничный лимфатический ствол.

Иннервация . В иннервации тонкой кишки принимают участие парасимпатические (блуждающие нервы) и симпатические нервные волокна. Они входят в состав нервных сплетений:

1. Брюшное аортальное сплетение.

2. Солнечное сплетение.

3. Верхнебрыжеечные сплетения. Парасимпатическая иннервация ускоряет сократительные движения кишечной стенки, а симпатичная - ослабляет их.

Строение стенки тонкой кишки . Слизистая оболочка выстилает кишечные ворсинки, что увеличивает ее абсорбционную площадь примерно в 500 м2. Слизистая оболочка собрана в круговые керкринговые складки, которые придают ей характерный вид. Подслизистая оболочка выражена очень хорошо, собственно она обеспечивает способность кишечных анастомозов. В рыхлой волокнистой соединительной ткани подслизистой расположены нервное сплетение Мейснера, кровеносные и лимфатические сосуды. Мышечная оболочка состоит из 2 слоев: внешнего продольного и внутреннего циркулярного. Между ними размещено межмышечное нервное сплетение Ауэрбаха, извне стенка кишки покрыта серозной оболочкой, или брюшиной. Пустая и подвздошная кишки покрыты брюшиной со всех сторон на всем протяжении.

Корень брыжейки тонкой кишки прикрепляется к задней стенке полости живота вдоль линии, идущей сверху вниз от левой стороны тела второго поясничного позвонка к правому подвздошно-крестцовому сочленению.

Физиология . Еда, вода, а также жидкости, которые секретируются желудком, печенью и поджелудочной железой (около 10 литров в сутки), попадают в тонкую кишку. Основные функции тонкой кишки: секреторная, гидролиз пищевых ингредиентов, эндокринная, моторная, всасывающая и выделительная.

Различают два типа сократительных движений кишечной стенки - маятникообразное и перистальтическое. В результате маятникообразных движений химус перемещается с пищеварительными соками, а перистальтические продвигают пищевую массу по кишке в дистальном направлении.

Кишечная непроходимость встречается у 9% всех больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости. Заболевание встречается в любом возрасте, однако преимущественно между 25-50 годами. Мужчины болеют чаще (66,4%), чем женщины (33,6%). Летальность составляет около 17% и после острого панкреатита является одной из крупнейших среди острой хирургической патологии органов живота.

Тонкая кишка, intestinum tenue , является наиболее длин­ным отделом пищеварительного тракта. Она расположена меж­ду желудком и толстой кишкой (рис. 208). В тонкой кишке пи­щевая кашица (химус), обработанная слюной и желудочным соком, подвергается действию кишечного сока, желчи, сока под­желудочной железы; здесь продукты переваривания всасыва­ются в кровеносные и лимфатические сосуды (капилляры). Рас­полагается тонкая кишка в области чревья (средняя область живота), книзу от желудка и поперечной ободочной кишки, до­стигая входа в полость таза.

Длина тонкой кишки у живого человека колеблется от 2,2 до 4,4 м; у мужчин кишка длиннее, чем у женщин. У трупа вследствие исчезновения тонуса мышечной оболочки длина тон­кой кишки составляет 5-6 м. Тонкая кишка имеет форму трубки, поперечник которой у ее начала равен в среднем 47 мм, а у конца - 27 мм. Верхней границей тонкой кишки является при­вратник желудка, а нижней - илеоцекальный клапан у места ее впадения в слепую кишку.

У тонкой кишки выделяют следующие отделы: двенадцати­перстную кишку, тощую кишку и подвздошную кишку. Тощая и подвздошная кишка в отличие от двенадцатиперстной имеют хорошо выраженную брыжейку и рассматриваются как брыже­ечная часть тонкой кишки.

Двенадцатиперстная кишка, duodenum , представляет собой начальный отдел тонкой кишки, расположенный на задней стен­ке брюшной полости. Длина двенадцатиперстной кишки у жи­вого человека равна 17-21 см, а у трупа - 25-30 см. Начи нается кишка от привратника и далее подковообразно огибает головку поджелудочной железы. В ней выделяют четыре части: верхнюю, нисходящую, горизонтальную и восходящую.

Верхняя часть, pars superior , начинается от привратника желудка справа от XII грудного или I поясничного позвонка, идет вправо, несколько кзади и кверху и образует верхний изгиб двенадцатиперстной кишки, flexura duode - ni superior , переходя в нисходящую часть. Длина этой части двенадцатиперстной кишки 4-5 см.

Позади верхней части находятся воротная вена, общий желч ный проток, а ее верхняя поверхность соприкасается с квад­ратной долей печени.

Нисходящая часть, pars descendens , начинается от верхнего изгиба двенадцатиперстной кишки на уровне I поясничного по­звонка и спускается вдоль правого края позвоночника вниз, где на уровне III поясничного позвонка резко поворачивает влево, в результате чего образуется нижний изгиб две­надцатиперстной кишки, flexura duodeni inferior . Длина нисходящей части 8-10 см. Кзади от нисходящей части расположена правая почка, слева и несколько кзади проходит общий желчный проток. Спереди двенадцатиперстную кишку пересекает корень брыжейки поперечной ободочной кишки и прилежит печень.

Горизонтальная часть, pars horizontalis , начинается от ниж­него изгиба двенадцатиперстной кишки, идет горизонтально влево на уровне тела III поясничного позвонка, пересекает спе­реди лежащую на позвоночнике нижнюю полую вену, затем поворачивает кверху и продолжается в восходящую часть.

Восходящая часть, pars ascendens , заканчивается резким изгибом вниз, вперед и влево у левого края тела II поясничного позвонка - это двенадцати и ерстно-тощий изгиб, flexura duodenojejunalis , или место перехода двенадцатиперст­ной кишки в тощую. Изгиб фиксирован к диафрагме при по­мощи мышцы, подвешивающей двенадцатиперстную кишку, т. suspensorius duodeni . Позади восходящей части находится брюшная часть аорты, а у места перехода горизонтальной час­ти в восходящую над двенадцатиперстной кишкой проходят верхние брыжеечные артерия и вена, вступающие в корень бры­жейки тонкой кишки. Между нисходящей.частью и головкой поджелудочной железы имеется борозда, в которой распола­гается конец общего желчного протока. Соединившись с прото­ком поджелудочной железы, он открывается в просвет двенад­цатиперстной кишки на ее большом сосочке.

Двенадцатиперстная кишка брыжейки не имеет, распола­гается забрюшинно. Брюшина прилежит к кишке спереди, кроме тех мест, где ее пересекает корень поперечной ободочной кишки (pars descendens ) и корень брыжейки тонкой кишки (pars hori - sontalis ). Начальный отдел двенадцатиперстной кишки - ее ампула («луковица»), ampulla , покрыта брюшиной со всех сто­рон.

На внутренней поверхности стенки двенадцатиперстной кишки видны круговые складки, plicae circuldres , характерные для всей тонкой кишки, а также продольные складки, которые име­ются в начальной части кишки, в ее ампуле. Кроме этого, про­дольная складка двенадцатиперстной кишки, plica longitudinalis duodeni , находится на медиальной стенке нисходящей части. В нижней части складки имеется большой сосочек двенадцати­перстной кишки, papilla duodeni major , где открываются общим отверстием общий желчный проток ■ и проток поджелудочной железы. Кверху от большого сосочка расположен малый сосо­чек двенадцатиперстной кишки, papilla duodeni minor , на кото­ром находится отверстие добавочного протока поджелудочной железы. В просвет двенадцатиперстной кишки открываются дуоденальные железы, glandulae duodendles . Они располага­ются в подслизистой основе стенки кишки.

Сосуды и нервы двенадцатиперстной кишки. К двенадцати­перстной кишке подходят верхние передние и задние панкреато-дуоденальнЫе артерии (из гастродуоденальной артерии) и ниж­няя панкреатодуоденальная артерия (из верхней брыжеечной артерии), которые анастомозируют друг с другом и отдают к стенке кишки дуоденальные ветви. Одноименные вены впадают в воротную вену и ее притоки. Лимфатические сосуды кишки направляются к панкреатодуоденальным, брыжеечным (верх­ним), чревным и поясничным лимфатическим узлам. Иннерва­ция двенадцатиперстной кишки осуществляется прямыми вет­вями блуждающих нервов и из желудочного, почечного и верх­него брыжеечного сплетений.

Рентгеноанатомия двенадцатиперстной кишки. Выделяют на­чальный отдел двенадцатиперстной кишки под названием «луко­вица», bulbus duodeni , которая видна в виде треугольной тени, причем основание треугольника обращено к привратнику желуд­ка и отделяется от него узкой перетяжкой (сокращение сфинк­тера привратника). Вершина «луковицы» соответствует уровню первой круговой складки слизистой оболочки двенадцатиперст­ной кишки. Форма двенадцатиперстной кишки индивидуально варьирует. Так, подковообразная форма, когда хорошо выра­жены все ее части, встречается в 60 % случаев. В 25 % случаев двенадцатиперстная кишка имеет форму кольца и в 15 % случа­ев,- форму петли, расположенной вертикально, напоминая бук­ву «U». Возможны также переходные формы двенадцатиперст­ной кишки.

Брыжеечная часть тонкой кишки, в которую продолжается двенадцатиперстная кишка, располагается ниже поперечной ободочной кишки и ее брыжейки и образует 14-16 петель, прикрытых спереди большим сальником. Только "/з всех петель находится на поверхности и доступна обзору, а 2 /з лежат в глубине брюшной полости и для их осмотра необходимо рас­править кишку. Около 2 /б брыжеечной части тонкой кишки относится к тощей кишке и 3 Д - к подвздошной. Ясно выражен­ной границы между этими отделами тонкой кишки не сущест­вует.

Тощая кишка, jejunum , расположена непосредственно после двенадцатиперстной кишки, ее петли лежат в левой верхней части брюшной полости.

Подвздошная кишка, ileum , являясь продолжением тощей кишки, занимает правую нижнюю часть брюшной полости и впа­дает в слепую кишку в области правой подвздошной.ямки.

Тощая кишка и подвздошная кишка со всех сторон покрыты брюшиной (лежат интраперитонеально), которая образует наружную серозную оболочку, tunica serosa , ее стенки, распола­гающуюся на тонкой субсерозной основе, tela subserosa . В связи с тем, что брюшина подходит к кишке с одной стороны, у тощей и подвздошной кишки выделяют покрытый брюшиной гладкий сво­бодный край и противоположный ему брыжеечный, где брюшина, покрывающая кишку, переходит в ее брыжейку. Между двумя листками брыжейки к кишке подходят артерии и нервы, выходят вены и лимфатические сосуды. Здесь на кишке имеется узкая полоска, не покрытая брюшиной.

Лежащая под субсерозной основой мышечная оболочка, tuni ­ ca muscularis , содержит наружный продольный слой, stratum longitudindle , и внутренний круговой слой, stra ­ tum circuldre , который развит лучше продольного. В месте впа­дения подвздошной кишки в слепую имеется утолщение круго­вого мышечного слоя.

Следующая за мышечной оболочкой подслизистая основа, tela submucdsa , довольно толстая. Она состоит из рыхлой волок­нистой соединительной ткани, в которой находятся кровеносные и лимфатические сосуды, нервы.

Внутренняя слизистая оболочка, tunica mucosa , имеет розо­вый цвет на уровне двенадцатиперстной, тощей кишки и серо­вато-розовый на уровне подвздошной кишки, что объясняется разной интенсивностью кровоснабжения этих отделов. Слизистая оболочка стенки тонкой кишки образует круговые склад-к и, plicae circulares , общее количество которых достигает 650 (рис. 209). Длина каждой складки составляет "/ 2 - 2 /з окруж­ности кишки, высота складок около 8 мм. Складки образованы слизистой оболочкой с участием подслизистой основы. Высота складок уменьшается по направлению от тощей кишки к под­вздошной. Поверхность слизистой оболочки бархатистая вслед­ствие наличия выростов - кишечных ворсинок, villi intestindles , длиной 0,2-1,2 мм (рис. 210). Наличие многочисленных (4- 5 млн) ворсинок, а также складок увеличивает всасывательную поверхность слизистой оболочки тонкой кишки, которая покрыта однослойным призматическим эпителием и имеет хорошо разви­тую сеть кровеносных и лимфатических сосудов. Основу ворсинок составляет соединительная ткань собственной пластинки слизи­стой оболочки с небольшим количеством гладких мышечных клеток. В ворсинке находится центрально расположенный лим­фатический капилляр - млечный синус (рис. 211). В каждую ворсинку входит артериола, которая делится на капилляры, и из нее выходят венулы. Артериола, венулы и капилляры в ворсинке располагаются вокруг центрального млечного синуса, ближе к эпителию.

Среди эпителиальных клеток, покрывающих слизистую обо­лочку тонкой кишки, в большом количестве встречаются бокало­видные клетки, выделяющие слизь (одноклеточные железы). По всей поверхности слизистой оболочки между ворсинками открываются многочисленные трубчатой формы кишечные желе­зы, gldndulae intestinales , выделяющие кишечный сок. Они рас­полагаются в толще слизистой оболочки.

В слизистой оболочке тонкой кишки локализуются многочи: сленные одиночные лимфоидные узелки, noduli lymphatici soli - tarii , общее количество которых у молодых людей достигает в среднем 5000. В слизистой оболочке подвздошной кишки имеют­ся крупные скопления лимфоидной ткани - лимфоидные бляшки (пейеровы бляшки) - групповые лимфоидные узел­ки, noduli lymphatici aggregati , количество которых колеблется от 20 до 60 (рис. 212). Располагаются они на стороне кишки, противоположной брыжеечному ее краю, и выступают над по­верхностью слизистой оболочки. Лимфоидные бляшки овальные, длина их составляет 0,2-10 см, ширина - 0,2-1,0 см и более.

Сосуды и нервы тощей и подвздошной кишки. К кишке под­ходят 15-20 тонкокишечных артерий (ветви верхней брыжееч­ной артерии). Венозная кровь оттекает по одноименным венам в воротную вену. Лимфатические сосуды впадают в брыжеечные (верхние) лимфатические узлы, от конечного отдела подвздош­ной кишки - в подвздошно-ободочные узлы. Иннервация стенки тонкой кишки осуществляется ветвями блуждающих нервов и верхнего брыжеечного сплетения (симпатические нервы).

Рентгеноанатомия тощей и подвздошной кишки. Рентгеноло­гическое исследование позволяет видеть положение и рельеф слизистой оболочки тонкой кишки. Петли тощей кишки располо­жены слева и посредине брюшной полости, вертикально и гори­зонтально, петли подвздошной кишки - в правой нижней части живота (некоторые петли ее опускаются в малый таз), верти­кально и в косом направлении. Тонкая кишка на рентгенограм­мах видна в виде узкой ленты шириной 1-2 см, а при понижен­ном тонусе стенки - 2,5-4,0 см. Контуры кишки неровные вследствие выступающих в просвет кишки круговых складок, высота которых на рентгенограммах равна 2-3 мм в тощей ки­шке и 1-2 мм в подвздошной. При небольшом количестве рентгеноконтрастной массы в просвете кишки («слабое» запол­нение) хорошо видны складки, а при «тугом» заполнении (в про­свет кишки введено много массы) определяются величина, поло­жение, форма и контуры кишки.

Иннервация тонкой кишки осуществляется ветвями верхнего брыжеечного сплетения, которое сопровождает верхнюю брыжеечную артерию и ее ветви.

Это сплетение образуется из чревного сплетения.

1 — truncus coeliacus; 2 — a. lienalis; 3 — gangl. mesentericum superius; 4 — plexus lienalis; 5 — plexus aorticus abdominalis; 6 — plexus mesentericus superior; 7 — colon descendens; 8 — петли тонкой кишки; 9 — mesenterium; 10 -— a. ileocolica; 11 — appendix vermiformis; 12 — caecum; 13 — colon ascendens; 14 — a. colica dextra; 15 — a. et v. mesenterica superior; 16 — pancreas (частично иссечена); 17 — v. lienalis; 18 — v. portae; 19 — duodenum; 20 — a. hepatica communis; 21 — aorta abdominalis.

Строение верхнего брыжеечного сплетения весьма непостоянно. В одних случаях кпереди от начального отдела верхней брыжеечной артерии находятся 4—5 небольших узлов, соединенных между собой, а также с чревным и аортальным сплетениями. В других случаях на передней поверхности верхней брыжеечной артерии располагается один крупный узел, соединенный нервными ветвями с plexus coeliacus и plexus aorticus abdominalis (A. H. Максименков).

От симпатических узлов отходят ветви к поджелудочной железе, тонкой кишке, а также к слепой, восходящей и поперечной ободочной кишкам.

«Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости» В.Н. Войленко, А.И. Меделян, В.М. Омельченко

Форма двенадцатиперстной кишки весьма непостоянна. Наиболее часто кишка имеет подковообразную форму, в более редких случаях—кольцевидную или углообразную форму. «Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости» В.Н. Войленко, А.И. Меделян, В.М. Омельченко

В клинической практике flexura et plica duodenojejunalis имеют очень важное значение, так как ими руководствуются при отыскании начальной части тонкой кишки в случаях оперативного вмешательства (гастроэнтеростомия, резекция желудка, кишечная пластика пищевода и т. д.). Для отыскания их необходимо большой сальник, поперечную ободочную кишку и ее брыжейку приподнять кверху, а петли тонких кишок сместить влево и…

Положение двенадцатиперстной кишки непостоянно, оно зависит от возраста, упитанности и других факторов. В пожилом возрасте, а также у истощенных субъектов двенадцатиперстная кишка лежит ниже, чем у молодых, упитанных субъектов (Ф. И. Валькер). Уровень расположения отдельных частей двенадцатиперстной кишки по отношению к скелету также отличается вариабильностью. Наиболее часто наблюдаются следующие отношения к скелету: верхняя часть двенадцатиперстной…

Варианты впадения подвздошной кишки в слепую Со стороны слизистой оболочки конечного отдела подвздошной кишки, у места перехода ее в ободочную кишку имеется подвздошно-слепокишечная заслонка, valvula ileocaecalis. Она образована слизистой оболочкой и циркулярным слоем мышц подвздошной кишки. В ней различают верхнюю и нижнюю губы, которые направлены в просвет толстой кишки. В области илеоцекального угла над конечным…

Брюшина покрывает двенадцатиперстную кишку неравномерно. Верхняя часть ее лишена брюшинного покрова только в области задненижней полуокружности стенки кишки, т. е. в том месте, где кишка соприкасается с головкой поджелудочной железы, воротной веной, общим желчным протоком и желудочно-двенадцатиперстной артерией. Поэтому можно считать, что начальный отдел кишки располагается мезоперитонеально. То же следует отметить относительно восходящей части кишки….