К числу общих манипуляций, к которым приходится обращаться при конструировании различных протезов, относится определение центральной окклюзии . Без ее учета не может нормально функционировать ни одна конструкция (начиная от коронок и заканчивая полными съемными протезами).
Центральное смыкание зубных рядов (центральная окклюзия) характеризуется определенным взаимоотношением челюстей в вертикальном, сагиттальном и трансверзальном направлениях. Взаимоотношения в вертикальном направлении принято называть высотой центральной окклюзии, или высотой прикуса, взаимоотношения в сагиттальном и трансверзальном направлениях - горизонтальным расположением нижней челюсти по отношению к верхней.
При определении центральной окклюзии у лиц с частичной потерей зубов различают три группы дефектов зубных рядов. Первая группа характеризуется наличием в полости рта не менее трех пар артикулирующих зубов, расположенных симметрично во фронтальном и боковых участках челюстей. Вторая группа характеризуется наличием одной или нескольких пар смыкающихся зубов, расположенных в одном или двух участках челюсти. При третьей группе дефектов в полости рта нет ни одной пары антагонирующих зубов, т. е. несмотря на наличие зубов на обеих челюстях, центральная окклюзия на них не фиксируется.
При первой группе дефектов модели челюстей можно установить в центральном смыкании (окклюзии) по притертым окклюзионным поверхностям зубов. При второй группе дефектов артикулирующие зубы фиксируют высоту центральной окклюзии и горизонтальное положение нижней челюсти, поэтому в окклюдатор необходимо перенести данные взаимоотношения зубов с помощью прикусных валиков, изготовленных в зубопротезной лаборатории, или гипсоблоков. В зависимости от клинических условий изготовляют шаблоны с прикус-ными валиками для одной или обеих челюстей. Шаблоны с валиками вводят в полость рта, подрезают или наращивают до тех пор, пока антагонирующие зубы не сомкнутся так, как они смыкались без валиков. На окклюзионную поверхность одного из валиков приклеивают разогретую полоску воска, валик вводят в полость рта и предлагают пациенту сомкнуть зубы в центральной окклюзии. На окклюзионных валиках образуются отпечатки зубов, не имеющих антагонистов. Шаблоны с прикусными валиками выводят из полости рта, переносят на модели и по отпечаткам зубов в прикусных валиках модели челюстей складывают в центральной окклюзии.
Фиксировать центральную окклюзию при этой группе дефектов можно также путем введения гипсового теста при сомкнутых зубах в участки челюстей, свободные от антагонирующих зубов.
После кристаллизации гипса пациента просят открыть рот и выводят изо рта гипсовые блоки, на которых с одной стороны зафиксированы альвеолярные участки и зубы верхней челюсти, на другой стороне - противолежащие участки нижней челюсти. Блоки подрезают, укладывают на соответствующие места моделей челюстей, а затем по ним складывают модели и гипсуют в окклюдаторе.
При третьей группе дефектов определение центральной окклюзии сводится к определению высоты центральной окклюзии и горизонтального положения зубов.
Наиболее распространен анатомо-физиологический метод определения высоты центральной окклюзии. Ее измерение производят на основании лицевых анатомических признаков (носогубные складки, смыкание губ, углы рта, высота нижней трети лица), которые оценивают после некоторых функциональных проб (речь, открывание и закрывание рта). Эти пробы проводят для того, чтобы отвлечь пациента от выдвижения нижней челюсти кпереди и установить ее в состоянии относительного физиологического покоя, когда губы сомкнуты без напряжения, носогубные складки умеренно выражены, углы рта не опущены, нижняя треть лица не укорочена.
Расстояние между челюстями в состоянии физиологического.покоя каждой челюсти на 2-3 мм больше, чем при смыкании зубов в центральной окклюзии, что лежит в основе анатомо-физиологического метода, заключающегося в следующем: между двумя произвольно отмеченными точками на верхней и нижней челюсти (на кончике носа, в области верхней губы и подбородка) в момент физиологического относительного покоя мышц отмечают точки, расстояние между которыми измеряют шпателем или линейкой. Отняв от полученного расстояния 2,5-3 мм, получают высоту центральной окклюзии.
Шаблоны с прикусными валиками вводят в рот и подрезают до нужной высоты. Если на челюсти имеются 3-4 зуба, расположенных в различных ее участках, можно ограничиться одним шаблоном с прикусным валиком, изготовленным на противоположную челюсть.
Антропометрический метод определения высоты прикуса на основании закона золотого сечения (с помощью циркуля Геринга) имеет лишь историческое значение, ибо античные лица встречаются нечасто, особенно в пожилом возрасте. Поэтому следует определять не условную высоту центральной окклюзии, а ту, которая имеется у пациента в момент потери последней пары антагонирующих зубов.
Горизонтальное расположение зубов или нейтральное положение нижней челюсти определяется различными методами. Некоторые пациенты устанавливают нижнюю челюсть в правильное положение без каких-либо усилий со стороны врача. Можно также предложить больному достать кончиком языка задний край верхнего шаблона или проглотить слюну, закрывая при этом рот. С этой же целью врач вводит большой и указательный пальцы левой руки в рот больного, фиксируя верхний шаблон с валиком на челюсти. При этом правую руку накладывают на подбородок и нижнюю челюсть приводят к верхней до тех пор, пока валики плотно не сомкнутся. Затем валики вынимают из полости рта, опускают в холодную воду и снова вводят в рот. Для соединения прикусных валиков между собой, т. е. для фиксации центральной окклюзии, используют разогретую полоску воска, прикрепленную к одному из валиков. В местах отсутствия зубов на твердом валике делают углубления, в которые при сжатии челюстей вдавливают разогретый воск, образуя замки. Лучше накладывать разогретую полоску воска не по всему прикусному валику, а несколькими кусочками в местах, где будут отпечатки зубов противоположной челюсти или вырезаны углубления. Склеенные между собой валики выводят из полости рта, охлаждают и разъединяют, затем накладывают их на модели и проверяют плотность прилежания шаблонов к моделям. Снова вводят шаблоны с валиками в рот, проверяют совпадение углублений с выступами, а также совпадение зубов с их отпечатками на восковом валике.
После фиксации центральной окклюзии модели гипсуют в окклюдаторе и на них конструируют зубные протезы.
При четвертой группе дефектов кроме указанных параметров конструируется протетическая плоскость.
Мышечные признаки : мышцы, поднимающие нижнюю челюсть (жевательные, височные, медиальные крыловидные) одновременно и равномерно сокращаются;
Суставные признаки: суставные головки находятся у основания ската суставного бугорка, в глубине суставной ямки;
Зубные признаки :
1) между зубами верхней и нижней челюсти имеется максимально плотный фиссуро- бугорковый контакт;
2) каждый верхний и нижний зуб смыкается с двумя антагонистами: верхний с одноименным и позади стоящим нижним; нижний - с одноименным и впередистоящим верхним. Исключение составляют верхние третьи моляры и центральные нижние резцы;
3) средние линии между верхними и центральными нижними резцами лежат в одной сагиттальной плоскости;
4) верхние зубы перекрывают нижние зубы во фронтальном отделе не более ⅓ длины коронки;
5) режущий край нижних резцов контактирует с небными бугорками верхних резцов;
6) верхний первый моляр смыкается с двумя нижними молярами и покрывает ⅔ первого моляра и ⅓ второго. Медиальный щечный бугор верхнего первого моляра попадает в поперечную межбугорковую фиссуру нижнего первого моляра;
7) в поперечном направлении щечные бугры нижних зубов перекрываются щечными буграми верхних зубов, а небные бугры верхних зубов расположены в продольной фиссуре между щечными и язычными буграми нижних зубов.
Мышечные признаки: данный вид окклюзии образуется при выдвижении нижней челюсти вперед сокращением наружных крыловидных мышц и горизонтальных волокон височных мышц.
Суставные признаки: суставные головки скользят по скату суставного бугорка вперед и вниз до вершины. При этом путь, проделываемый ими, называется сагиттальным суставным .
Зубные признаки :
1) передние зубы верхней и нижней челюсти смыкаются режущими краями (встык);
2) средняя линия лица совпадает со средней линией, проходящей между центральными зубами верхней и нижней челюсти;
3) боковые зубы не смыкаются (бугорковый контакт), между ними образуются щели ромбовидной формы (дезокклюзия). Величина щели зависит от глубины резцового перекрытия при центральном смыкании зубных рядов. Больше у лиц с глубоким прикусом и отсутствует у лиц с прямым.
Мышечные признаки: возникает при смещении нижней челюсти вправо и характеризуется тем, что в состоянии сокращения находится левая латеральная крыловидная мышца.
Суставные признаки: в суставе слева суставная головка находится на вершине суставного бугорка, смещается вперед, вниз и кнутри. По отношению к сагиттальной плоскости образуется угол суставного пути (угол Бенетта) . Эта сторона называется балансирующей . На стороне смещения - справа (рабочей стороне) , суставная головка находится в суставной ямке, совершая вращение вокруг своей оси и немного вверх.
При боковой окклюзии нижняя челюсть смещена на величину бугров верхних зубов. Зубные признаки:
1) центральная линия, проходящая между центральными резцами «разорвана», смещена на величину бокового смещения;
2) зубы справа смыкаются одноименными буграми (рабочая сторона). Зубы слева смыкаются разноименными буграми, нижние щечные бугры смыкаются с верхними небными (балансирующая сторона).
Все виды окклюзии, как и любые перемещения нижней челюсти, совершаются в результате работы мускулатуры - являются динамическими моментами.
Положение нижней челюсти (статическое) - это так называемое сосmoяние отнoсительного физиологического покоя. Мускулатура при этом находится в состоянии минимального напряжения или функционального равновесия. Тонус мышц, поднимающих нижнюю челюсть, уравновешен силой сокращения мышц, опускающих нижнюю челюсть, а также весом тела нижней челюсти. Суставные головки находятся в суставных ямках, зубные ряды разобщены на 2 - 3 мм, губы сомкнуты, носогубные и подбородочная складки умеренно выражены.
Прикус
Прикус - это характер смыкания зубов в положении центральной окклюзии.
Классификация прикусов:
1. Физиологический прикус, обеспечивающий полноценную функцию жевания, речи и эстетический оптимум.
а) ортогнатический - характеризуется всеми признаками центральной окклюзии;
б) прямой - имеет также все признаки центральной окклюзии, за исключением признаков, характерных для фронтального отдела: режущие края верхних зубов не перекрывают нижние, а смыкаются встык (центральная линия совпадает);
в) физиологическая прогнатия (бипрогнатия) - передние зубы наклонены вперед (вестибулярно) вместе с альвеолярным отростком;
г) физиологическая опистогнатия - передние зубы (верхние и нижние) наклонены орально.
2. Патологический прикус, при котором нарушается функция жевания, речи, внешний вид человека.
а) глубокий;
б) открытый;
в) перекрестный;
г) прогнатия;
д) прогения.
Деление прикусов на физиологические и патологические условно, так как при потере отдельных зубов или пародонтопатиях происходит смещение зубов, и нормальный прикус может стать патологическим.
Окклюзия зубов – это смыкание зубных рядов или отдельных зубов в течение короткого или длительного периода времени. Окклюзию делят на следующие виды: центральная, передняя и боковая.
Центральная окклюзия . Этот вид окклюзии характеризуется смыканием зубов с максимальным количеством межзубных контактов. При этом недуге головка нижней челюсти находится очень близко к основанию суставного бугорка. Также следует отметить, что все мышцы челюстей сокращаются равномерно и одновременно. Эти мышцы приводят в движение нижнюю челюсть. Из-за такого положения очень вероятны боковые движения нижней челюсти.
Передняя окклюзия . При передней окклюзии наблюдается выдвижение нижней челюсти вперед. При передней окклюзии может наблюдаться вполне. Если прикус нормальный, то средняя линия лица совпадает со средней линией центральных резцов. Передняя окклюзия очень схожа с центральной. Однако есть отличие в расположении головки нижней челюсти. При передней окклюзии они находятся ближе к суставным бугоркам и немного выдвинуты вперед.
Боковая окклюзия . Данный вид окклюзии возникает при смещении нижней челюсти влево или вправо. Головка нижней челюсти становится подвижной. Но остается у основания сустава. При этом с другой стороны она смещается вверх. Если возникла задняя окклюзия, то возникает смещение нижней челюсти. При этом она теряет свое центральное расположение. Во время этого головки суставов смещаются кверху. Страдают задние височные мышцы. Они находятся в постоянном напряжении . Функции нижней челюсти частично нарушаются. Она перестает двигаться вбок.
Данные виды окклюзий называются физиологическими и в некоторых случаях считаются нормой. Однако есть еще и патологическая окклюзия в стоматологии. Патологические окклюзии опасны тем, что при их возникновении нарушаются абсолютно все функции жевательного аппарата. Такие состояния характерны для некоторых заболеваний, которые способны вызвать окклюзию зубов: заболевания пародонта, потеря зубов, аномалии прикуса и деформация челюсти, повышенная изнашиваемость зубов.
Следует отметить тот факт, что окклюзия напрямую связана с прикусом зубов. Можно даже сказать, что это одно и тоже понятие. В связи с этим следует разобрать виды и причины возникновения патологических прикусов или окклюзий.
Данный вид прикуса во многом отличается. Отличительной чертой является чрезмерно развитая верхняя челюсть. Это не есть хорошо. Дело в том, что при таком прикусе нарушается распределение жевательной нагрузки. Человеку удобнее откусывать еду боковыми зубами. В связи с этим именно боковые зубы очень подвержены возникновению кариеса. Для того, чтобы скрыть не эстетический недостаток, пациент в большинстве случаев подтягивает нижнюю губу к верхней. Многие специалисты советуют для устранения такого вида прикуса полностью удалить зубы на верхней челюсти с дальнейшей установкой имплантов. Однако сейчас существуют, которая, дает весьма положительные результата.
Прямой прикус очень похож на физиологический, поэтому его сложно отличить. Однако и есть отличия. Зубы при прямом прикусе контактируют друг с другом режущими краями. А в норме должны заходить друг за друга. Врачи иногда говорят, что это абсолютно нормально. Хотя, это не так. дело в том, что контактирующие режущие поверхности в дальнейшем приводят к патологической стираемости зубов. Со временем зубы начинают стираться. Это ведет к изменению суставов, а потом может возникнуть ограничения открывания рта. Такой прикус в обязательном порядке требует соответствующего лечения. А лечение заключается в том, что на режущие взаимодействующие поверхности зубы ставят специальные силиконовые каппы.
При глубоком прикусе наблюдается перекрывание нижних зубов верхними больше, чем на половину. Такой прикус может быть развит не только на передней части челюсти, но и на боковых частях. Такой тип прикуса (окклюзии) опасен тем, что очень рано может развиться такое заболевание, как пародонтоз. Кроме этого, таким больным может грозить появление пародонтита (). Очень страдает слизистая оболочка рта, так как она постоянно повреждается зубами. Кроме этого, объем полости рта уменьшается, а это приводит к нарушениям глотания пищи и дыхания. В большинстве случаев стираются некоторые группы фронтальных зубов. Больные жалуются на хруст, пощелкивания и боль в суставах. Протезирование такого прикуса осуществляется очень тяжело.
При открытом прикусе зубы пациента не смыкаются вообще. Соответственно и не контактируют между собой никаким образом. Такой прикус может встречаться в передней части и в боковых частях. Кроме этого в такой процесс могут быть задействованы как единичные зубы, так и целые группы зубов. В местах, где зубы не могут смыкаться, нарушается процесс пережевывания пищи. Из этого следует, что, чем больше зубов не смыкается, тем тяжелее осуществляется пережевывание пищи. А соответственно возникают проблемы со стороны пищеварительной системы. Кроме этого, пациенты с таким прикусом страдают нарушениями речи.
Причины:
Окклюзия зубов должна выявляться на ранних стадиях. Соответственно и лечение должно быть начато вовремя. В основном данные недуг «закладывается» с детства из-за вредных привычек ребенка. Поэтому. Чтобы предотвратить появление окклюзии, стоит очень пристально следить за своими детьми.
Окклюзия - это наиболее полное смыкание между режущими краями или жевательными поверхностями зубов, которое происходит одномоментно при равномерно сокращенных жевательных мышцах. В это понятие также включаются динамические характеристики, позволяющие определить работу мышц лица и височно-нижнечелюстного сустава.
Верная окклюзия чрезвычайно важна для правильной работы всего зубочелюстного аппарата. Она обеспечивает необходимую нагрузку зубов и альвеолярных отростков, исключает перегрузку пародонта, отвечает за корректную работу височно-нижнечелюстного сустава и всех лицевых мышц. При ее аномалиях, которые наблюдаются при отсутствии зубов в ряду, заболеваниях пародонта и других функциональных нарушениях зубочелюстной системы, страдает не только эстетика лица. Они могут также вызывать повышенную стираемость зубов, воспаления сустава, перенапряжение мышц и нарушения в работе желудочно-кишечного тракта. Именно поэтому любые аномалии окклюзии зубов требуют лечения.
Виды окклюзии зубов
Все движения нижней челюсти обеспечиваются работой мышц, а значит, виды окклюзии должны описываться в динамике. Различают статическую и динамическую, некоторые исследователи выделяют также окклюзию в состоянии покоя, которая определяется сомкнутыми губами и разомкнутыми на несколько миллиметров зубами. Статическая окклюзия характеризует положение челюстей при их привычном сжатии друг относительно друга. Динамическая описывает их взаимодействие при движении.
Разные источники делают акцент на различных аспектах центральной окклюзии. Одни смотрят, прежде всего, на расположение нижнечелюстного сустава, другие считают первостепенно значимым состояние (полное сокращение) жевательных и височных мышц. Однако в ортопедии и при реставрациях, когда важно правильно рассчитать соотношение зубов в рядах, стоматологи предпочитают характеристики, которые можно оценить визуально, без использования сложных аппаратов. Речь идет о максимальной площади смыкания с соблюдением формул:
Небольшое выдвижение нижней челюсти формирует переднюю окклюзию. Воображаемая вертикальная срединная линия разделяет передние верхние и нижние резцы, которые, в свою очередь, соприкасаются режущими краями.
Верхние и нижние коренные зубы могут смыкаться неравномерно, формируя бугорковый контакт.
Задняя окклюзия характеризуется передвижением нижней челюсти по направлению к затылку.
При боковой окклюзии сагиттальная линия разорвана со смещением вправо или влево, зубы одной, рабочей, стороны касаются одноименных бугров своих антагонистов, тогда как с другой - балансирующей - противоположных (верхние небные с нижними щечными).
Одни характеристики окклюзионной системы имеют генетические причины, другие вырабатываются в процессе роста. Наследственный фактор может повлиять на форму, размер челюстей, развитие мышц, прорезывание зубов, а функциональный аппарат формируется под влиянием различных внутренних и внешних факторов в ходе развития челюстей.
Понимание окклюзии очень важно при реставрационных и ортопедических работах в стоматологии, чтобы функция жевательного аппарата была восстановлена как можно полнее.
Центральная окклюзия – это вид артикуляции, при которой мышцы, приподнимающие нижнюю челюсть, равномерно и максимально напряжены с обеих сторон. Из-за этого при смыкании челюстей между собой соприкасается максимальное количество точек, что провоцирует формирование. Суставные головки при этом всегда находятся у самого основания ската бугорка.
К основным признакам центральной окклюзии относятся:
Существует несколько методик определения центральной окклюзии:
Центральная окклюзия – это вид артикуляции, при которой мышцы, приподнимающие нижнюю челюсть, равномерно и максимально напряжены с обеих сторон. Из-за этого при смыкании челюстей между собой соприкасается максимальное количество точек, что провоцирует формирование . Суставные головки при этом всегда находятся у самого основания ската бугорка.
К основным признакам центральной окклюзии относятся:
Существует несколько методик определения центральной окклюзии:
МОСТОВИДНЫМИ ПРОТЕЗАМИ. ПРИПАСОВКА ИСКУССТВЕННЫХ ШТАМПОВАННЫХ ОПОРНЫХ КОРОНОК И ПОЛУЧЕНИЕ ОТТИСКОВ .
II. Продолжительность занятия: 3 уч. часа.
III. Учебная цель.
Научиться определять центральную окклюзию при фиксированной высоте прикуса, ознакомить с возможными ошибками при этом и способами их устранения. Научить студентов припасовке коронок и получению оттисков гипсом при изготовлении промежуточной части мостовидного протеза.
Характер и объем учебной работы вне сетки расписания
1. Вопросы для контроля (самоконтроля) результатов усвоения учебного материала:
Особенности определения центральной окклюзии при 1-2 группах дефектов зубных рядов (по Бетельману).
Клинические приемы установления горизонтального (мезиодистального) положения нижней челюсти.
Методы фиксации центральной окклюзии. Возможные ошибки при определении центральной окклюзии и способы их устранения.
Методика проверки (припасовки) опорных коронок и получение оттисков гипсом с припасованными коронками.
2. УИРС. Схематические зарисовки, конспектирование:
Требования, предъявляемые к прикусным шаблонам.
Особенности клинических этапов изготовления мостовидных протезов из драгоценных металлов.
3. Практические навыки:
Определить центральную окклюзию при 1-2 группе дефектов зубных рядов.
Зафиксировать центральную окклюзию при 1-2 группе дефектов зубных рядов.
Припасовать опорные коронки при изготовлении мостовидного протеза.
Получить оттиск гипсом для изготовления промежуточной части мостовидного протеза.
4. Повторить:
Физические и технологические свойства драгоценных сплавов, которые используются для изготовления несъемных протезов.
Рефлексы жевательного аппарата.
Группы дефектов зубных рядов для определения центральной окклюзии (по А.И. Бетельману).
а/ основная:
б/ дополнительная:
1. Руководство по ортопедической стоматологии. Под ред. Копейкина. - М.: Медицина,
1993, с. 218-230.
2. Е.Н.Жулев. Несъемные протезы. Теория, клиника и лабораторная техника.
Н.Новгород. 1995, с. 312-327.
3. Руководство по ортопедической стоматологии. Под ред. А.И. Евдокимова. М.:
Медицина. 1974.- с. 162-165, 268-298.
4. Погодин В.С., Пономарева В.А. Руководство для зубных техников М.: Медицина,
1983, с. 39-46, 49-53.
5. Бушан М.Г., Каламкаров К.А. Осложнения при зубном протезировании и их
профилактика. - Кишинев, 1983.- с. 116-118.
При рассмотрении вопроса о группах дефектов при определении центральной окклюзии необходимо обратить внимание на то, что ортопед-стоматолог должен изготовить зубной протез, чтобы он удовлетворял больного в эстетическом и функциональном отношении. На пути к достижению этой цели очень важным этапом является определение центральной окклюзии, потому что любой зубной протез (вкладка, коронка, мостовидный протез, штифтовый зуб, и т.д.) должен готовиться с учетом смыкания естественных зубов-антагонистов в положении центральной окклюзии. Изготовление протезов без учета этого приводит к тому, что больной не сможет пользоваться изготовленным протезом и его приходится переделывать. Вот почему всегда рекомендуется снимать оттиск с обеих челюстей для изготовления коронок мостовидных протезов. Это позволяет не только учитывать зубному технику форму симметричного зуба с противоположной стороны челюсти, но характер смыкания зубов-антагонистов.
Врач и зубной техник при изготовлении несъемных протезов сталкиваются с различными вариантами дефектов зубных рядов. А.И. Бетельман при определении центральной окклюзии условно разделил соотношение челюстей с дефектами зубных рядов на 4 группы.
Для первой группы характерно наличие в полости рта по крайней мере не менее 3-х пар антагонирующих зубов. В этом случае зубы на верхней и нижней челюсти должны быть расположены так, чтобы можно было сопоставить модели, не пользуясь шаблонами с прикусными валиками. Для этого необходимо, чтобы артикулирующие пары зубов были как на левой, так и на правой стороне зубных рядов в области боковых зубов, так и в переднем участке.
Вторая группа характеризуется наличием только одной или нескольких пар антагонирующих зубов, но модели, несмотря на большое количество зубов, не могут быть правильно сложены без восковых базисов с прикусными валиками.
К третьей группе относятся такие дефекты, при которых в полости рта имеются зубы, но нет ни одной антагонирующей пары.
К четвертой группе дефектов относится случай с полным отсутствием зубов на обеих челюстях.
При первой группе дефектов центральная окклюзия в клинике не определяется, а зубной техник составляет модели, ориентируясь по притертым площадкам (артикуляционным фасеткам) на окклюзионной поверхности зубов и гипсует в окклюдатор или артикулятор.
При второй группе определяется центральная окклюзия с помощью восковых базисов с прикусными валиками. С этой целью припасовывают валики так, чтобы антагонирующие зубы, остающиеся в полости рта, могли сомкнуться полностью в состоянии центральной окклюзии. Затем сильно нагревают полоску воска, приклеивают ее к прикусным валикам и предлагают больному сомкнуть зубы в положении центральной окклюзии. На прикусных валиках образуются отпечатки зубов, не имеющих антагонистов и благодаря этому при перенесении их на модели, последние легко сопоставляются в положении центральной окклюзии. Если оставшиеся во рту зубы расположены на одной стороне, а на другой - зубов нет, то для правильного сопоставления окклюзионных (прикусных) валиков, делают на одном из валиков клиновидные нарезки. Эти нарезки оставляют отпечатки на другом валике, к которому приклеивают разогретую восковую пластинку. Для того, чтобы больной не сдвинул нижнюю челюсть при смыкании челюстей с прикусными шаблонами, предложены различные пробы во время определения горизонтального расположения зубов.
Одни авторы предлагают больному запрокидывать голову назад, так как при таком положении напряжение мышц шеи препятствует выдвижению нижней челюсти вперед, другие - рекомендуют сомкнуть челюсти во время глотания.
Существует метод закрывания рта во время касания кончиком языка мягкого неба, прикусывания боковыми участками зубных рядов пальцев врача, которые во время прикусывания убираются в стороны.
Фиксируя левой рукой восковые шаблоны на челюстях, предлагают больному немного прикрыть рот и переместить кончик языка кверху и кзади. Потом накладывают правую руку на подбородок больного и предлагают ему поднимать нижнюю челюсть до плотного смыкания валиков. Этим только контролируют, но не направляют движение нижней челюсти. Затем вынимают шаблон из полости рта, опускают их в холодную воду, а потом опять вводят в рот. Так поступают несколько раз для проверки смыкания челюстей. Одновременно проверяют плотность смыкания валиков. Для этой цели в толщу валика вводят с наружной стороны шпатель и, стараясь сдвинуть им валик в межальвеолярном направлении, проверяют плотность прилегания верхнего валика к нижнему. Отсутствие колебаний валика свидетельствует о плотном их смыкании.
Во время определения центральной окклюзии при I и II групп дефектов зубных рядов возможны чаще всего ошибки неправильного определения медио-дистаного положения нижней челюсти (передняя или боковые окклюзии). Это вызвано тем, что отсутствие зубов на одной из сторон приводит к рефлекторному сдвигу нижней челюсти в сторону антагонирующих естественных зубов. При завышении высоты прикуса на валиках зубы-антагонисты не смыкаются.
В практическом здравоохранении существует метод определения центральной окклюзии с помощью гипсоблоков (А.И. Гольдман, Г.И. Сидоренко), заключается он в следующем. После снятия оттисков с обеих челюстей при наличии зубов-антагонистов нужно область дефекта зубного ряда заполнить гипсом и попросить больного сомкнуть челюсти до смыкания оставшихся зубов. Когда гипс затвердеет, больной открывает рот и гипсоблоки извлекаются. С помощью гипсоблоков зубной техник может сопоставить модели в положении центральной окклюзии.
После определения центральной окклюзии зубной техник сопоставляет модели, фиксирует их в таком положении с помощью палочек и кипящего воска и гипсует в окклюдатор или артикулятор.
Во время опроса студентов, преподаватель обращает внимание студентов на то, что припасовка коронок является одним из наиболее ответственных клинических этапов. При внимательном и тщательном контроле можно выявить все ошибки, допущенные на предыдущих этапах изготовления коронки. Большинство из них исправимы. Если техником были выявлены дефекты препарирования зубов и на гипсовом штампике они отмечены, то врач, приступая к припасовке коронки, должен еще раз проверить качество препаровки и устранить допущенные им ошибки (допрепарировать зубы). Необходимо обратить внимание на анатомическую форму коронки и ее принадлежность данному зубу по N наряда, отмеченному на гипсовом штампике, и зубной формуле. Если она не соответствует анатомической форме естественного зуба, то такая коронка подлежит переделке, так как этот дефект невозможно исправить в клинике.
Только после приступают к проверке соответствия коронки всем остальным требованиям. Методика припасовки коронок описана в метод. разработке практического занятия N 7, тема 25.
Здесь необходимо отметить, что при изготовлении опорных коронок врач и зубной техник должны мысленно сконструировать весь протез в целом. Уже на этом этапе следует думать о промежуточной части мостовидного протеза, особенно если он изготовляется в переднем отделе зубного ряда. В одних случаях остается слишком много места для фасеток, в других, наоборот, мало. Поэтому уже при моделировании коронок можно, в известной мере, уменьшить или увеличить этот протез. Кроме того, соответствующей моделировкой коронки можно исправить положение зуба по отношению к соседним или антагонистам, если имеется аномалия положения или формы зубов. Все это проверяется или корригируется при припасовке коронок. Иногда даже небольшой наклон коронки в ту или иную сторону коренным образом влияет на эстетические качества всего протеза. В процессе припасовки коронок проверяется плотность охватывания коронкой шейки опорного зуба, глубины продвижения ее под десну, соотношения с антагонистами в различных окклюзиях при движении нижней челюсти.
После тщательной проверки (припасовки) коронок снимается гипсовый оттиск со всего зубного ряда вместе с коронками. Целесообразно установить коронки в оттиск, тогда можно проверить глубину продвижения коронок под десневой край. Центральную окклюзию определяют вместе с коронками и фиксируют ее восковыми валиками или гипсовыми мантелями, гипс накладывают с вестибулярной стороны и получают отпечаток вестибулярной поверхности зубов нижней и верхней челюсти в положении центральной окклюзии. Коронки снимают с опорных зубов и вместе с оттисками и восковыми валиками или гипсовыми мантелями отдают в зуботехническую лабораторию.
В практике часто пользуются упрощенным методом, (получают окклюзионный оттиск): на опорные коронки накладывают гипс и просят больного сомкнуть зубы, по зубам, свободным от гипса, контролируют правильность смыкания зубов. При этом способе получают рабочий и вспомогательный оттиски и фиксируют центральную окклюзию. В соответствующие отпечатки вставляют коронки и отливают модели, получают упрощенный гипсовый окклюдатор.
Преподаватель должен объяснить студентам, что этот метод имеет недостатки:
1. При накладывании гипса на коронки больной рефлекторно смещает челюсть.
2. Между опорными коронками и антагонистами получается слой гипса, и если техник будет моделировать промежуточную часть в таком гипсовом окклюдаторе, то она будет превышать прикус, и приходится в клинике спиливать жевательную поверхность искусственных зубов, что приводит к нарушению жевательной поверхности (бугров), и такой протез не будет полноценным.
IX. Задание на самоподготовку: Тема N 54.
методической разработки ________________________
Дата составления ________________________
Дата обсуждения
пересмотрена ________________________
Дата обсуждения
на кафедральном заседании _______________________
Протокол N ____ от ________________________
Подпись зав. кафедрой ________________________
"УТВЕРЖДАЮ"
"____" ______________ 2009 г.
Зав. кафедрой
ортопедической стоматологии
д.м.н., проф.______В.П.Голик
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
практического занятия для преподавателей 3 курса, V семестра
Занятие № 17.
(Лабораторное)
I. Тема 54:
ПРАВИЛА МОДЕЛИРОВАНИЯ И ТЕХНОЛОГИЧЕСКИЕ ЭТАПЫ ИЗГОТОВЛЕНИЯ ПРОМЕЖУТОЧНОЙ ЧАСТИ МОСТОВИДНОГО ПРОТЕЗА. КЛИНИЧЕСКИЕ ТРЕБОВАНИЯ К НЕЙ, ОБРАБОТКА, ОТДЕЛКА, ПРИПАСОВКА, СПАИВАНИЕ ПРОМЕЖУТОЧНОЙ ЧАСТИ МОСТОВИДНОГО ПРОТЕЗА С ОПОРНЫМИ КОРОНКАМИ.
II. Продолжительность занятия: 6 уч. часов. (3*2)
III. Учебная цель.
Научиться моделировать промежуточную часть протеза, ознакомить с техническими этапами изготовления мостовидного протеза.
Этот этап заключается в установлении взаимоотношений зубных рядов в горизонтальном, сагиттальном и трансверзальном направлениях.
Центральная окклюзия – это положение, с которого нижняя челюсть начинает свой путь и в котором его заканчивает. Центральная окклюзия характеризуется максимальным контактом всех режущих и жевательных поверхностей зубов.
Межальвеолярная высота – это расстояние между альвеолярными отростками верхней и нижней челюстей в положении центральной окклюзии. При имеющихся антагонистах межальвеолярная высота фиксирована естественными зубами, а при их потере становится нефиксированной и её следует определить.
С точки зрения трудности определения центральной окклюзии и межальвеолярной высоты все зубные ряды модно разделить на четыре группы. В первую группу входят зубные ряды, в которых сохранились антагонисты, которые расположены так, что можно сопоставить модели в положении центральной окклюзии без применения восковых базисов с окклюзионными валиками. Ко второй группе относятся зубные ряды, в которых имеются антагонисты, но расположены они так, что сопоставить модели в положении центральной окклюзии без восковых базисов с окклюзионными валиками невозможно. Третью группу составляют челюсти, на которых имеются зубы, но нет ни одной пары зубов-антагонистов (нефиксированная межальвеолярная высота). В четвёртую группу входят челюсти, лишённые зубов.
В первых двух группах при сохранившихся антагонистах следует определить лишь центральную окклюзию, а в третьей и четвёртой межальвеолярную высоту и центральную окклюзию (центральное соотношение челюстей).
При наличии зубов-антагонистов определение центральной окклюзии заключаются в следующем:
На моделях врач разогревает окклюзионные поверхности валиков и, пока воск тёплый, вводит восковые базисы с окклюзионными валиками в полость рта пациента. Затем врач просит пациента сомкнуть зубные ряды до контакта зубов-антагонистов. При этом чтобы не произошло смещения нижней челюсти вперёд или в стороны, необходимо применить один из следующих приёмов:
во время смыкания челюстей попросить пациента запрокинуть голову назад, дотянуться кончиком языка задней трети нёба или проглотить слюну. В размягчённом воске зубы с противоположной челюсти оставят чёткие отпечатки, по которым можно уже в лаборатории сопоставить модели в положении центральной окклюзии. В тех участках, где зубы-антагонисты отсутствуют, размягчённые восковые валики соединятся друг с другом, фиксируя базисы в нужном положении. Описанный метод фиксации восковых базисов с окклюзионными валиками называется «горячим» .
При отсутствии большого количества зубов, когда окклюзионные валики имеют большую протяжённость, или при протезировании беззубых челюстей врач использует другой метод, называемый «холодным» . В этом случае на окклюзионной поверхности верхних валиков врач делает вырезки (замки) в двух различных направлениях, а с нижних валиков срезает тонкий слой воска, вместо которого помещает разогретую полоску воска. Затем восковые базисы с окклюзионными валиками вводятся в полость рта пациента, которого просят сомкнуть челюсти, контролируя положение центральной окклюзии. Этот метод исключает сильный разогрев валиков, которые при большой протяжённости могут деформироваться в полости рта.
Определить центральное соотношение челюстей – значит определить наиболее оптимальное в функциональном отношении положение нижней челюсти по отношению к верхней в трёх взаимно перпендикулярных плоскостях – вертикальной, сагиттальной и трансверзальной.
Этап определения центрального соотношения челюстей в полости рта проводится в определённой последовательности.
1. Припасовка воскового базиса с окклюзионными валиками на верхней челюсти:
· формирование вестибулярной поверхности верхнего окклюзионного валика (будущей вестибулярной поверхности зубного ряда верхней челюсти). При этом врач ориентируется на внешний вид пациента (западение или выпирание губ, щёк, симметричность естественных складок лица и анатомических образований);
· определение высоты верхнего окклюзионного валика (для определения уровня расположения резцов верхней челюсти). При спокойном положении губ режущий край передних зубов располагается на уровне разреза губ или ниже на 1 -2 мм. Линия, на которой будут располагаться режущие края зубов, должна быть параллельна линии, соединяющей зрачки – зрачковой линии.
· создание протетической плоскости. При этом врач ориентируется на зрачковую линию во фронтальном отделе и носо-ушные линии – в боковых отделах.
Зрачковая линия – линия, соединяющая зрачки пациента.
Носо-ушная линия (Камперовская горизонталь) – линия, соединяющая центр козелка уха и нижний край крыла носа.
Для более удобной работы врача в этом случае существует прибор Н.И. Ларина.
Выявление окколюзии – обязательный этап перед проведением протезирования.
В статье будет подробно рассказано о признаках ЦО, способах ее определения и измерении необходимых для ортодонта параметров.
Признаки ЦО проявляются со стороны мышц, зубов и суставов. В первом случае о центральной окколюзии судят по состоянию мышц, отвечающих за поднятие челюсти. Жевательные и височные структуры должны сокращаться одновременно.
Основные суставные признаки — головки на нижней челюсти прилегают к суставной ямке.
Особенности контакта между всеми зубными единицами:
Особенности прикуса фронтальных элементов:
Признаки смыкания боковых зубов:
Определение ЦО – важный этап перед установкой протеза при адентии. Ортодонт должен определить соотношение единиц в саггитальном и трансверзальном направлении. Кроме того, определяется высота нижней части лица.
Если зубы антагонисты сохраняются, то высота прикуса фиксируется естественным способом. При потере антагонистов происходит смещение нижней точки лица.
ЦО определяется в зависимости от присутствия или потери зубов антогонистов. Вычисления проводятся по следующей схеме:
По этой причине ЦО устанавливают путем фиксации максимального количества соприкасающихся поверхностей. Изготовления восковых околлюзионных валиков при этом не требуется.
Способ применяется при потере пациентом 2 боковых или 4 фронтальных единиц.
Для того чтобы определить необходимые ортодонтические параметры, изделие прикрепляется к элементам в нижнем ряду и припасовывается к зубам на верхней челюсти.
Положение центральной окколюзии определяется следующим образом:
Изделия вставляют в ротовую полость пациента. Человек должен быстро сомкнуть челюсти, до того момента, как остынут восковые полоски.
В результате манипуляций на полоске с воском остается слепок зубов. По этому слепку изготавливают протез в центральном сопоставлении.
У нижнего валика удаляют небольшой слой материала, а взамен фиксируют теплую полоску с воском. Сжатием челюстей восковая полоска соприкасается с засечками валика верхней челюсти.
После манипуляций изделия вынимаются из ротовой полости пациента и направляются в лабораторию для создания будущего протеза.
При создании протезов большое значение имеет определение размера нижней точки лица. У здорового человека, не имеющего проблем с прикусом, все трети лица приблизительно равны.
Существует 4 способа определения ортодонтических параметров, необходимых в процессе изготовления протеза:
Вначале врач просит пациента плотно сомкнуть губы, рисует две точки на верхней и нижней челюсти и измеряет расстояние между ними.
Важно, чтобы отметки располагались на центральной линии лица. От полученного значения отнимается 2-3 мм, поскольку именно это значение отличает состояние физиологического покоя от ЦО.
Минус метода в его неточности, так как не у каждого человека разница, взятая за основу, составляет 2-3 мм. В некоторых случаях эта величина может составлять 5 мм.
Для этого врачи используют жесткие ложки, созданные с учетом индивидуальных особенностей пациента. На нижнюю ложку крепят штифты, не дающие плотно смыкать челюстям между собой. При помощи штифтов измеряется прикус, а датчики на них определяют нагрузку жевательных мышц.
Вначале для определения нагрузки используют штифт, размеры которого превышают прикус пациента. Затем параметр определяют при помощи штифта, короче первого на 0, 5мм и т. д.
Показатель жевательной нагрузки резко уменьшается при использовании штифта, длина которого незначительно короче оптимальной. Искомый параметр равняется длине предыдущего использованного штифта.
Имеется несколько способов постановки нижней челюсти в положение ЦО:
Это касание языком дальних отделов небной области и выполнение глотательных движений. Описанные манипуляции пациент выполняет до тех пор, пока специалист не выявит правильное смыкание зубных рядов.
При значительной утрате зубов или при потере антагонистов фиксация окколюзионной поверхности происходит при помощи аппарата Ларина.
При измерении ортопедических параметров лица врач может допустить ряд ошибок. Все они классифицируются по группам:
При неправильном определении параметра , зубы пациента будут постоянно соприкасаться друг с другом, становясь причиной перенапряжения жевательных мышц.
В таком состоянии перенагрузке подвергается и протезное ложе. При разговоре пациент будет испытывать трудности. Опасное последствие после установки протезов по завышенному прикусу – травмирование челюстного сустава .
Определить, что величина нижней трети завышена можно по симптомам:
Для исправления ошибки удаляются протезы с нижней челюсти , создается новый валик. Пропорции лица определяют анатомо-физиологическим способом.
При неправильном расположении верхнечелюстного протеза удаляются конструкции обеих челюстей и изготавливаются 2 новых изделия.
По ошибке врач может занизить прикус. В этом случае все осложнения у пациента будут связаны с недостаточной нагрузкой жевательных мышц. Основные признаки занижения верхней трети лица:
Дефекты устраняются по тому же алгоритму, что и в описанном выше случае.
Врач может совершить ошибку при фиксации ЦО, определив переднюю или боковую окколюзию. Пациенту будет трудно носить протез, из-за того что изделие постоянно смещается в ротовой полости.
При ошибочной фиксации передней окколюзии наблюдается отсутствие смыкания между резцами. Для устранения дефекта удаляются зубы с нижнего валика и заново фиксируются необходимые ортодонтические параметры.
Правильно определить центральную окколюзию может грамотный специалист. При этом он учитывает анотомо-физиологические особенности пациента.
После определения ЦО и перепроверки полученных данных, врач загипсовывает полученные восковые модели и отравляет их в лабораторию для изготовления протезов.
В видео представлена дополнительная информация по теме статьи.
Из всего вышесказанного понятно, что адекватность создания удобного для пациента протеза напрямую зависит от грамотного определения центральной окклюзии, да и, в общем, от профессионализма врача.
Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter .
Нет комментариев