Таз считают анатомически узким, если хотя бы один из его размеров по сравнению с нормой уменьшен на 2 см иболее. Основной показатель сужения таза - размер истинной конъюгаты: если она меньше 11 см, таз считают узким.

Понятие клинически (функционально) узкого таза связано с процессом родов: устанавливают несоответствиеразмеров головки плода и таза матери независимо от размеров таза.

КОД ПО МКБ-10
O33.0 Деформация костей таза, приводящая к диспропорции, требующей предоставления медицинской помощиматери.
O33.3 Сужение выхода таза, приводящее к диспропорции, требующей предоставления медицинской помощи матери.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Частота выявления анатомически узкого таза составляет в среднем 3% (1,04–7,7%). Клинически узкий таздиагностируют в 1,3–1,7% всех родов.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Единая классификация анатомически узкого таза не принята. В нашей стране используют классификацию узкого таза,основанную на форме и степени сужения (рис. 52-22, 52-23, 52-24, 52-25). По форме сужения различают часто и редковстречающиеся формы узкого таза.

·Часто встречающиеся формы узкого таза (рис. 52-22–52-25):
--- поперечносуженный (45,2%);
--- плоский:
– простой плоский (13,6%);
– плоскорахитический (6,5%);
– таз с уменьшением прямого диаметра широкой части полости малого таза (21,8%).

Gобщеравномерносуженный (8,5%).
·Редко встречающиеся формы узкого таза (4,4%):
- кососмещенный и кососуженный;
- таз, суженный экзостозами, костными опухолями, вследствие переломов костей таза со смещением;
- другие формы узкого таза.

Рис. 52-22. Общеравномерносуженный таз.

Рис. 52-23. Простой плоский таз.

Рис. 52-24. Плоскорахитический таз.

Рис. 52-25. Общесуженный плоский таз.

В последние годы произошло значительное изменение структуры выявляемых анатомически узких тазов. Если в концепрошлого века среди узких тазов преобладал общеравномерносуженный, то в настоящее время чаще выявляютпоперечносуженный таз и таз с уменьшением прямого диаметра широкой части полости малого таза. Применениерентгенопельвиметрии позволило выявить такие формы таза, которые ранее не фигурировали: ассимилированный(длинный) таз - следствие врождённой аномалии таза (частичная или полная сакрализация).

По классификации Красовского различают три степени сужения таза в зависимости от величины истинной конъюгаты:

·I - 9–11 см;
·II - 7,5–9 см;
·III - 7 см и менее.

Частота встречаемости различных степеней сужения таза:
·I степень сужения таза - 96,8%;
·II степень сужения таза - 3,18%;
·III степень сужения практически не встречается.

Оценка степени сужения таза исключительно по размеру истинной конъюгаты не всегда достоверна: при сужениипоперечных размеров таза или уплощении крестца полость таза будет сужена при нормальных размерах истиннойконъюгаты.

По степени сужения поперечно суженный таз классифицируют в зависимости от укорочения поперечного размеравхода. Различают три степени сужения данной формы таза:
·I степень сужения (поперечный размер входа 12,5–11,5 см);
·II степень сужения (поперечный диаметр 11,5–10,5 см);
·III степень (поперечный диаметр входа менее 10,5 см).

В современных условиях чаще встречают узкие тазы I степени сужения, «стёртые», трудно диагностируемые приакушерском исследовании. Грубо деформированные тазы III степени сужения можно встретить крайне редко.

В англоязычной литературе тазы классифицируют, основываясь на данных рентгенологического исследования.

Выделяют четыре основные формы женского таза (рис. 52-26):
·гинекоидная (женская);
·андроидная (мужская);
·платипеллоидная (плоская);
·антропоидная (таз приматов, поперечно суженный).

Рис. 52-26. Основные формы таза.
1 - гинекоидная; 2 - антропоидная; 3 - андроидная; 4 - платипеллоидная.

Каждая из вышеуказанных форм таза делится плоскостью, проходящей через поперечный размер входа в малый тази через задний край седалищных остей, на два сегмента: передний (А - anterior) и задний (Р - posterior), сочетанияформ которых дают дополнительно 12 различных форм таза. По размерам различают большие, средние и малыетазы (малые соответствуют понятию узкого таза).

ЭТИОЛОГИЯ

Причины развития анатомически узкого таза весьма разнообразны и зависят от воздействия окружающей среды наорганизм. Большое значение в формировании таза имеют также периоды внутриутробной жизни, детства и половогосозревания.

Во время внутриутробной жизни неправильное формирование таза может произойти вследствие нарушения обменавеществ между матерью и плодом, особенно минерального. Большую роль играет диета беременной, дефицитвитаминов и др.

В период новорождённости и раннего детства причиной патологического формирования таза может статьнеполноценное искусственное вскармливание, жилищные условия, неадекватное питание, рахит, тяжёлый детскийтруд, перенесённые инфекционные заболевания (костный туберкулёз, полиомиелит), травмы таза, позвоночника,нижних конечностей.

В период полового созревания изменение строения таза может быть вызвано значительными эмоциональными ифизическими нагрузками, стрессовыми ситуациями, усиленными занятиями спортом, воздействием фактора акселерации, гормональным дисбалансом и даже ношением узких брюк из плотной неэластичной ткани (такназываемый «джинсовый» таз).

В настоящее время исчезли такие патологические формы узкого таза, как рахитический, кифотический, кососуженный,резкие степени сужения, что связывают с акселерацией, улучшением условий жизни населения.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

В диагностике анатомически узкого таза имеют значение следующие данные:

·Анамнез общий, из которого необходимо выяснить перенесённые беременной в детстве заболевания или травмы, втом числе рахит и другие, влияющие на формирование и строение скелета.

·Анамнез специальный: начало и характер менструаций, течение предшествующих беременностей и родов, массатела родившихся ранее детей и другие данные, позволяющие оценить функцию половых органов женщины добеременностей и при предыдущих родах.

·Общие объективные данные: рост и масса тела беременной, пропорциональность тела, подвижность суставов,строение позвоночника и прочие данные, позволяющие оценить состояние скелета в настоящее время.

·Специальные общие данные: форма живота при поздних сроках беременности (остроконечная у первородящих и«отвислая» у повторнородящих), угол наклонения таза (в норме он составляет 45–55°, при узком тазе нередкобольше, при этом крестец, ягодицы и наружные половые органы отклонены кзади; выражен лордоз поясничногоотдела позвоночника).

Информацию о размерах таза можно получить при наружной пельвиметрии, хотя корреляционная зависимость междуразмерами большого и малого таза не абсолютна. Кроме измерения d. ѕріnаrum, d. сгіѕtаrum, d. trосhаntericа исоnјugаtа еxternа следует провести дополнительные измерения таза.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИЗМЕРЕНИЯ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ УЗКОГО ТАЗА

·Боковая конъюгата (расстояние между передневерхней и задневерхней остями подвздошных костей) в норме - 14,5–
15 см. Возможно уменьшение параметра до 13,5 см.
·Высота симфиза в норме - 5–6 см. Чем выше лонное сочленение, тем короче истинная конъюгата.
·Окружность таза в норме - 85 см.
·Индекс Соловьёва - 1,4–1,5 см. Толстые запястья указывают на уменьшение ёмкости таза.
·Истинная конъюгата - из наружной конъюгаты следует вычесть 8–9 см, либо из диагональной конъюгаты вычестьиндекс Соловьёва (при нормальной величине симфиза - 1,5 см; при высоком симфизе - 2 см).
·Крестцовый ромб Михаэлиса (рис. 52-27) образован следующими образованиями:
- сверху - V поясничный позвонок;
- снизу - верхушка крестца (место отхождения седалищных мышц);
- с боков - задневерхние выступы подвздошных костей.
·Размеры: ширина - 10 см, высота - 11 см, высота верхнего треугольника - 4,5 см.
·При измерении поперечного размера выхода малого таза (11 см) устанавливают тазомер на внутренние краяседалищных бугров и к полученной цифре (в норме - 9,5) прибавляют 1–1,5 см на толщину мягких тканей.
·При измерении прямого размера выхода малого таза (9–11 см) тазомер ставят на верхушку копчика и нижний крайсимфиза, из полученной величины (в норме - 12–12,5 см) вычитают 1,5 см на толщину крестца и мягких тканей.

Рис. 52-27. Форма крестцового ромба при узких тазах.
1 - нормальный таз; 2 - плоскорахитический таз; 3 - общеравномерносуженный таз; 4 - кососуженный таз.

Диагноз узкого таза и степень его сужения устанавливают на основании данных наружной пельвиметрии ивлагалищного исследования. При влагалищном исследовании определяют ёмкость таза, величину диагональнойконъюгаты, обследуют крестцовую впадину, седалищные ости и бугры, определяют наличие ложного мыса, экзостозови деформаций малого таза (табл. 52-2). Кроме того, применяют рентгенологическое (рентгенпельвиметрия) и УЗИ дляопределения внутренних размеров малого таза (табл. 52-3).

Рентгенпельвиметрия позволяет измерять прямые и поперечные размеры таза с погрешностью 2 мм.
Рентгенологический метод исследования для оценки размеров и формы таза можно применять вне беременности илипри сроке беременности 38 нед и более. Показанием к рентгенпельвиметрии служит уменьшение размеров большогои малого таза, выявленное при наружном и внутреннем акушерском исследовании, крупные размеры плода (4000 г иболее), осложнения предыдущих родов (затяжные роды, травма плода и новорождённого, наложение акушерскихщипцов и т.д.), тазовое предлежание плода.

ПРИМЕРЫ ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

·Первый период срочных родов. Поперечносуженный таз, I степень сужения. Высокое прямое стояние стреловидногошва.
·Второй период срочных родов. Простой плоский таз, I степень сужения. Низкое поперечное стояние стреловидногошва.
·Беременность 39–40 недель. Общеравномерносуженный таз, I степень сужения. Крупный плод.
·Первый период срочных родов. Плоскорахитический таз, I степень сужения. Клиническое несоответствие размеровголовки и таза матери.

ОСОБЕННОСТИ МЕХАНИЗМА РОДОВ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМАХ УЗКОГО ТАЗА

При поперечносуженном тазе с увеличением истинной конъюгаты нередко наблюдают высокое прямое стояние головки, что благоприятно для данной формы узкого таза. Однако если затылок плода обращён кзади, часто есть признаки клинического несоответствия размеров головки и таза матери, что расценивают как показание к КС.

Для поперечносуженного таза без увеличения прямого размера входа характерно косое переднетеменное асинклитическое вставление головки плода.

При плоскорахитическом и простом плоском тазе происходит длительное стояние головки стреловидным швом в поперечном размере входа в таз, разгибание головки во входе в таз, асинклитическое вставление и резкая конфигурация головки плода.

Для таза с уменьшенным прямым размером широкой части полости характерно вставление головки плода стреловидным швом в поперечный размер входа в малый таз. Внутренний поворот головки затылком кпереди связан с переходом из широкой части полости в узкую. Возможно косое асинклитическое вставление головки. Роды в заднем виде сопровождаются клиническим несоответствием размеров головки плода и таза матери.

Таблица 52-2. Основные размеры некоторых форм таза, поперечных, прямых, см

Таблица 52-3. Характеристика различных форм узкого таза

Для механизма родов при общеравномерно-суженном тазе характерно сгибание головки во входе в таз, максимальное
сгибание при переходе из широкой части полости в узкую, долихоцефалическая конфигурация головки (табл. 52-4).

ОСЛОЖНЕНИЯ В РОДАХ ДЛЯ МАТЕРИ И ПЛОДА

У женщин с узким тазом чаще возникают неправильные положения плода: поперечные, косые, тазовые предлежания,подвижность головки плода во входе в таз в конце беременности, преждевременное излитие ОВ.

При I степени сужения таза и средних размерах плода возможны самопроизвольные неосложнённые роды. При
II степени сужения таза большая продолжительность родов создаёт угрозу здоровью женщины и повышает риск перинатальной смерти плода. III степень сужения таза - показание для планового КС. Приузком тазе в родах могутвозникнуть следующие осложнения:
·преждевременное и раннее излитие ОВ и выпадение мелких частей плода;
·аномалии родовой деятельности;
·клиническое несоответствие размеров головки плода и таза матери;
·хориоамнионит в родах;
·ПОНРП;
·гипоксия и внутричерепная травма плода;
·растяжение и разрыв сочленений таза матери;
·перерастяжение нижнего сегмента и разрыв матки;
·сдавление мягких тканей предлежащей частью плода, приводящее к возникновению мочеполовых и прямокишечно-
влагалищных свищей;
·кровотечение в последовом и раннем послеродовом периоде.

Классификация клинически узкого таза в зависимости от степени несоответствия между тазом роженицы и головкойплода предусматривает три степени несоответствия.
·I степень несоответствия:
- особенности вставления головки и механизма родов, свойственные имеющейся форме сужения таза;
- конфигурация головки хорошая.
Эти моменты при наличии энергичной родовой деятельности способствуют преодолению головкой имеющегосяпрепятствия со стороны таза и благоприятному исходу родов. Длительность родового акта несколько большеобычной. Первый фактор при наличии энергичной родовой деятельности также способствуют завершению родовчерез естественные родовые пути.
·II степень несоответствия:
- особенности вставления головки и механизма родов, свойственные данной форме сужения таза;
- резко выраженная конфигурация головки;
- длительное стояние головки в одной плоскости таза;
- симптомы прижатия мочевого пузыря (затруднённое мочеиспускание);
- признак Вастена вровень.
·III степень несоответствия:
- особенности вставления головки, присущие форме сужения таза, часто механизм вставления головки несоответствует данной форме анатомически узкого таза;
- выраженная конфигурация головки или отсутствие способности головки к конфигурации;
- положительный признак Вастена;
- выраженные симптомы прижатия мочевого пузыря, роженица не может самостоятельно мочиться, примесь крови вмоче;
- преждевременное появление непроизвольных безрезультатных потуг;
- отсутствие поступательного движения головки при полном открытии шейки матки и энергичной родовойдеятельности;
- симптомы угрожающего разрыва матки.

Таблица 52-4. Механизмы родов при узком тазе

Признак Вастена определяют при наличии регулярной родовой деятельности, после излития вод и фиксации головкиво входе в таз. Для исследования ладонь располагают на поверхности симфиза и передвигают вверх, на областьпредлежащей головки. Если передняя поверхность головки находится выше плоскости симфиза, диагностируютнесоответствие между тазом и головкой (признак Вастена положительный) и роды самостоятельно закончиться немогут. Если передняя поверхность головки ниже плоскости симфиза, то признак Вастена отрицательный; если наодном уровне - признак Вастена вровень (рис. 52-28).

Рис. 52-28. Признак Вастена.
А - отрицательный (соответствие между размерами таза и головки); Б - вровень (незначительное несоответствие);
В - положительный (явное несоответствие).

Для оценки признака Цангемейстера тазометром измеряют C. externa, затем переднюю брюшную браншу тазометраперемещают на наиболее выступающую часть головки плода (вторую браншу тазометра не переставляют). Еслиполученный размер меньше величины C. externa, то признак Цангемейстера считают отрицательным; если больше -признак Цангемейстера положительный (несоответствие размеров головки плода и таза матери). Если полученныеразмеры равны, это указывает на относительное несоответствие головки плода и таза матери.

Наличие положительных симптомов Вастена и Цангемейстера - абсолютный признак функционально узкого таза,является показанием к КС.

Новорожденных при узком тазе относят к группе высокого риска; нередко имеет место родовая травма плода, частонеобходима реанимация, интенсивное наблюдение и лечение ребёнка.

ВЕДЕНИЯ РОДОВ ПРИ УЗКОМ ТАЗЕ

Тактику ведения родов при узком тазе определяют индивидуально с учётом всех данных объективного обследованияи прогноза для роженицы и плода.

Предложено много методов прогнозирования исхода родов при узком тазе: индексы, прогностические шкалы и др.

Большинство из них основано на данных рентгеноцефалопельвиметрии, проведение которой возможно не во всехродовспомогательных учреждениях. В последние годы для прогноза родов при узком тазе разрабатываютматематические модели. Информативен показатель, характеризующий отношение массы плода к величине прямогоразмера широкой части полости малого таза у женщин с плоским тазом и уменьшенным прямым размером широкойчасти полости. При функционально полноценном тазе этот показатель соответствует 281,1, при клинически узкомтазе - 303,7.

Особое значение в прогнозе родов имеют размеры выхода из малого таза. В норме сумма межостного,битуберального размеров и прямого размера выхода таза в среднем равна 33,5 см. При сумме, равной 31,5 см именее, прогноз исхода родов неблагоприятен. В настоящее время общепризнанна активновыжидательная тактикаведения родов. Осуществляют особый контроль родовой деятельности. Средства, усиливающие сокращения матки,следует применять осторожно. Во избежание раннего излития ОВ роженице не рекомендуют вставать. В процессеродов неоднократно проводят профилактику гипоксии плода. При выявлении в I или II периоде признаковнесоответствия головки плода и таза матери необходимо закончить роды операцией КС.

Симптомы клинического несоответствия размеров головки плода и таза роженицы:
·Длительное стояние головки над входом в таз, несмотря на хорошую родовую деятельность, большая родоваяопухоль на головке.
·Положительный симптом Вастена и Цангемейстера при излившихся водах и прижатой ко входу в таз головке плода, полном или почти полном открытии маточного зева.
·Нарушение мочеиспускания вследствие прижатия мочеиспускательного канала головкой плода.
·Отёчность наружных половых органов и краёв маточного зева.
·Перерастяжение нижнего сегмента матки. Болезненность при пальпации, высокое стояние контракционного кольца.

Значительные трудности в функциональной оценке таза и выборе метода родоразрешения возникают привыраженном сужении широкой части полости таза, так как признаки несоответствия возникают на поздних этапахродов.

Причины несоответствия головки плода и таза матери:
·Небольшая степень сужения таза и крупный (3600 г и более) плод - 60%.
·Неблагоприятные предлежания и вставления головки плода при небольших степенях сужения и нормальных размерах таза - 23,7%.
·Крупные размеры плода при нормальных размерах таза - 10%.
·Резкие анатомические изменения таза - 6,1%.
·Другие причины - 0,9%.

ВЫБОР МЕТОДА РОДОРАЗРЕШЕНИЯ

·Искусственное родовозбуждение (индуцированные роды) показано при преждевременном излитии ОВ, нормальныхразмерах плода, головном предлежании и I степени сужения таза.
·При самопроизвольных родах необходим мониторный контроль, ведение партограммы, профилактика гипоксииплода, функциональная оценка таза, профилактика кровотечения, рассечение промежности, готовность к реанимацииноворождённого.
·Плановое КС производят по следующим показаниям:
- анатомически узкий таз II–III степени сужения, деформация таза, экзостозы, костные опухоли;
- сочетание I степени сужения таза с акушерской патологией: переношенный, крупный плод, тазовое предлежание,неправильное положение и предлежание плода, тяжёлый гестоз, хроническая гипоксия плода, пожилой возрастпервородящей, рубец на матке, мертворождение в анамнезе, аномалии развития половых органов, беременностьпосле ЭКО.
·Роды заканчивают экстренной операцией КС при осложнённом течении (несвоевременное излитие ОВ, аномалииродовой деятельности, клиническое несоответствие размеров головки плода и таза матери, отслойка плаценты,острая гипоксия плода, кровотечение).
·При несоответсвии размеров таза и головки, которая находится в широкой части полости таза, следует произвестиКС.

ПРОФИЛАКТИКА РАЗВИТИЯ УЗКОГО ТАЗА И АКУШЕРСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ

Профилактику развития анатомически узкого таза следует проводить в детском возрасте. Сюда входит рациональныйрежим питания, отдыха, умеренная физическая нагрузка, занятия физкультурой и спортом, обеспечивающиегармоничное развитие организма и правильное формирование костного таза, соблюдение правил школьной гигиены иохрана труда девушекподростков. Необходимо своевременное распознавание и лечение гормональных нарушений,также влияющих на формирование костного таза.

Врачи женских консультаций должны включать беременных с узким тазом или подозрением на узкий таз в группувысокого риска по перинатальным и акушерским осложнениям. При ведении беременности следует предусмотретьрациональное питание для профилактики крупного плода, дополнительные измерения таза, УЗИ во II и III триместредля уточнения членорасположения и предполагаемой массы плода, рентгенопельвиметрию по показаниям,госпитализацию в родильное отделение за несколько дней до родов, своевременную диагностику формы и степенисужения таза, выбор рационального метода родоразрешения.

Узкий таз считается одним из наиболее сложных и трудных разделов акушерства, поскольку эта патология может привести к развитию опасных осложнений в родах, особенно если они ведутся неправильно. По статистике, анатомическое сужение костей таза встречается в 1-7,7% случаев, при этом в родах такой таз становится клинически узким у 30%. Если брать по общему количеству всех родов, то на эту патологию приходится около 1,7% случаев.

Понятие «узкий таз»

В период, когда плод изгоняется из матки или в потужном периоде, ребенок должен преодолеть костное кольцо, которое формируется костями малого таза. Состоит это кольцо из 4 костей: копчика, крестца и двух тазовых костей, которые формируются седалищными, лобковыми и подвздошными костьми. Эти кости связаны друг с другом при помощи связок и хрящей. Женский таз, в отличие от мужского, объемнее и шире, однако имеет меньшую глубину. Таз с нормальными параметрами играет важную роль в нормальном, физиологическом течении родов без осложнений. Если имеются отклонения в симметричности и конфигурации таза, уменьшаются его размеры, то костный таз служит своеобразным препятствием при прохождении головки плода.

В практическом плане классифицируют два вида узкого таза:

клинически узкий таз возникает в случае несоответствия в родах анатомических размеров таза женщины и размеров головки ребенка (однако даже при наличии анатомического сужения таза во время родов не всегда может возникать функционально узкий таз, к примеру, когда плод имеет небольшие размеры, или наоборот, когда функциональные показатели таза находятся в норме, но крупные размеры малыша приводят к развитию клинически узкого таза);

анатомически узкий таз характеризируется сужением нескольких или одного размера на 2 и более сантиметра.

Причины

Причины возникновения узкого таза различны – в случае возникновения несоразмерности параметров тазовых костей матери и головки малыша или при наличии анатомического сужения.

Этиология анатомически суженного таза

Спровоцировать возникновение анатомически суженного таза могут такие факторы:

тяжелая физическая работа и недостаточное питание в детстве;

частые простудные заболевания, а также повышенная физическая нагрузка в подростковом возрасте;

нейроэндокринные патологии;

позднее начало месячных, нарушение детородной функции, сбои в менструальной функции.

Анатомическое сужение таза возникает вследствие таких причин:

вывихи тазобедренных суставов;

избыток андрогенов, гипер- и гипоэстрогения;

нарушенный минеральный обмен;

занятия профессиональным спортом (плавание, гимнастика, лижи);

психоэмоциональные нагрузки и стрессовые ситуации, которые провоцируют возникновения «компенсаторной гиперфункции организма», в результате чего формируется поперечно суженный таз;

акселерация (стремительный рост тела в длину на фоне замедленного увеличения поперечных тазовых параметров);

повреждающие факторы, которые влияли на плод в антенатальном периоде;

опухоли и экзостозы таза;

полиомиелит;

наследственность и особенности конституции;

детский церебральный паралич;

искривление позвоночника (переломы копчика, сколиоз, кифоз, лордоз);

переломы тазовых костей;

костные опухоли, костный туберкулез, остеомаляция;

• отставание полового развития;

  инфантилизм, как половой, так и общий.

Этиология функционально узкого таза

Диспропорция между материнским тазом и головкой ребенка в родах вызывают:

передлежание тазовым концом;

атрезия (сужение) влагалища;

новообразования яичников и матки;

патологическое вставление головки (лобные вставления, асинклитизм);

неправильное положение плода;

затруднение процесса конфигурации костей черепа ребенка (при истинном перенашивании);

крупный вес и размеры плода;

анатомическое сужение таза.

Роды, которые осложняются клинически узким тазом, завершаются кесаревым сечением в 9-50% случаев.

Узкий таз: разновидности

Существует много классификаций анатомически суженного таза. Довольно часто в акушерской литературе представляют классификацию, которая основана на морфорентгенологических признаках:

Гинекоидный тип

Составляет около 55% от общего количества тазов, является нормальным типом женского таза. Телосложение у будущей матери женского типа, тонкая талия и шея, бедра широкие, рост и вес находятся в пределах средних показателей.

Андроидный таз

Является тазом мужского типа и встречается в 20% случаев. Женщина обладает мужским телосложением, а именно невыраженность талии, толстая шея на фоне узких бедер и широких плеч.

Антропоидный таз

Присущ приматам и составляет около 22% случаев. Отличается эта форма увеличением прямого размера входа, который существенно превышает поперечный размер. Женщины, обладающие такой конфигурацией таза, имеют высокий рост, сухощавы, плечи у них достаточно широкие, в то время как бедра и талия узкие, ноги тонкие и удлиненные.

Платипелоидный таз

По форме напоминает плоский таз и встречается у 3% женщин. Женщина с таким тазом имеет высокий рост, выраженную худобу, пониженную эластичность кожи и слаборазвитую мускулатуру.

Суженный таз: формы

Классификация узкого таза по Крассовскому:

Формы, встречающиеся часто:

поперечно суженный таз (Робертовский);

обще равномерно суженный таз (ОРСТ) – наиболее частый вид, который наблюдается у 40-50% от всего количества тазов;

плоский таз, встречается в 37% случаев, подразделяется на:

• таз с уменьшенной широкой частью полости малого таза;

  плоскорахитический;

  простой плоский (Девентровский).

Формы, встречающиеся редко:

деформация таза переломами, экзостозами, опухолями костей;

кососуженный и кососмещенный;

другие формы:

• ассимиляционный;

  остеомалятический;

  спондилолистетическая форма;

  кифотическая форма;

  воронкообразный;

  общесуженный плоский.

Степени сужения

Классификация, предложенная Пальмовым, основана на степени сужения таза:

по длине истинной конъюгаты (в норме 11 см) относится к плоскому тазу и ОРСТ:

• первая степень – менее 11 см, не короче 9 см;

  вторая степень – показатели истинной конъюгаты от 9 до 7,5 см;

  третья степень – длина истинной конъюгаты от 7,5 до 6,5 см;

  четвертая степень – абсолютно узкий таз, короче 6,5 см.

по параметру поперечного диаметра входа малого таза (норма – 12.5-13 см), относится к поперечносуженному тазу:

• первая степень – поперечный диметр входа в малый таз в пределах 12,4-11,5 см;

  вторая степень – поперечный диметр входа – 11,4-10,5 см;

  третья степень – поперечный диаметр входа в малый таз короче 10,5 см.

по показателю диаметра широкой части тазовой полости (норма 12,5 см):

• первая степень – диаметр составляет 12,4-11,5 см;

  вторая степень – диаметр менее 11,5 см.

Размеры анатомически суженного таза различных форм

Узкий таз: таблица размеров в сантиметрах

Диагностика

Диагностируют и оценивают суженный таз в условиях женской консультации, в день постановки на учет беременной женщины. Для определения узкого таза во время беременности доктор должен изучить анамнез, выполнить объективное исследование, включающее влагалищное исследование, измерение таза, пальпацию матки и костей таза, осмотр тела, антропометрию. В случае необходимости могут быть назначены дополнительные методы исследования: ультразвуковое сканирование и рентгенопельвиометрия.

Анамнез

Важно обратить внимание и изучить условия жизни и болезни беременной женщины в детстве (хроническая патология и травмы, интенсивные нагрузки в спорте, тяжелая физическая работа и плохое питание, гормональный дисбаланс, костный туберкулез и остеомиелит, полиомиелит и рахит). Важное значение имеют также данные акушерского анамнеза:

имело ли место мертворождение или гибель новорожденного в неонатальном периоде;

по какому поводу проводилось оперативное родоразрешение, присутствовали ли черепно-мозговые травмы у плода в ходе родов;

как протекали предыдущие роды.

Объективное исследование

Антропометрия

Низкий рост (менее 145 см) в большинстве случаев свидетельствует о наличии суженного таза. Однако возможно наличие поперечносуженного таза и у высоких женщин.

Оценка: силуэта, телосложения, походки

Доказано, что при наличии сильно выпирающего живота вперед, происходит смещение кзади центра верхней части туловища, для сохранения равновесия, поясница при этом выдвигается вперед, увеличивая поясничный лордоз, а также угол наклона таза.

Оценка формы живота

Известно, что первородящие женщины имеют упругую брюшную переднюю стенку, вследствие чего живот приобретает остроконечную форму. Многорожавшие женщины имеют отвислый живот, поскольку головка в конце периода вынашивания не вставляется во вход таза (суженного), при этом маточное дно находится высоко, а сама матка имеет отклонение кпереди и кверху от подреберья.

Ощупывание ромба Михаэлиса и осмотр.

Выявление признаков вирилизации и полового инфантилизма.

Ромб Михаэлиса образовывается такими анатомическими образованиями:

по бокам –верхние задние выступы (или ости) подвздошных костей;

внизу – верхушки крестцовой кости;

вверху – нижняя граница пятого поясничного позвонка.

Пальпация таза

Во время пальпации подвздошных костей определяют их расположение, контуры и отлогость. В ходе пальпации вертлугов (больших вертелов бедренных костей) можно определить наличие кососмещенного таза, если вертлуги располагаются на разных уровнях и деформированы.

Влагалищное исследование

Позволяет определить емкость таза, оценить форму и обследовать крестец, наличие костных выступов, глубину крестцовой впадины. Также возможно определение деформации боковых стенок таза, определить диагональную конъюгату и высоту симфиза.

Измерение таза

Основные измерения:

измеряется матка для определения примерного веса плода;

устанавливается высота лонного сочленения;

определяется лонный угол (норма 90 градусов);

измерение лонно-крестцового размера (меряют отрезок от соединения второго и третьего крестцового позвонков до средины симфиза). В норме 21,8 см;

индекс Соловьева – измерение окружности запястья на уровне расположения мыщелков предплечья. При помощи этого индекса определяют толщину костей: маленький индекс отвечает за тонкие кости, а большой – за толстые, соответственно. Норма составляет 14,5 – 15 сантиметров;

измерение ромба Михаэлиса (горизонтальная диагональ 10 см, вертикальная диагональ 11 см). Наличие асимметрии ромба говорит об искривлении позвоночного столба или таза;

наружная конъюгата – измерение расстояния от верхнего края лона до верхнего угла ромба Михаэлиса. В норме 20 сантиметров;

Distantia trohanterica – отрезок между двумя вертелами бедренной кости, в норме – 31-32 сантиметра;

Distantia cristarum – отрезок между наиболее удаленными точками гребней подвздошных костей. В норме – 28-29 сантиметров;

Distantia spinarum – отрезок между верхними передними выступами подвздошных костей. В норме – 25-26 сантиметров.

Дополнительные измерения:

при подозрении на наличие асимметричности таза определяют боковую конъюгату Кернера и косые размеры;

измеряют выход таза;

измеряют угол наклона таза.

Специальные методы исследования

Рентгенопельвиометрия

Допускается выполнение рентгенологического исследования только в родах или после 37 недели беременности. При его помощи определяют характер строения тазовых стенок, величину и форму лонной дуги, выраженность крестцовой кривизны, особенности седалищных костей, также этот метод позволяет определить все диаметры таза, размеры головки плода и ее положение относительно тазовых плоскостей, наличие переломов и опухолей.

УЗИ

Позволяет определить размеры головки и ее локализацию, истинную конъюгату, оценить особенности вставления во вход головки плода. С помощью трансвагинального датчика можно установить все необходимые диаметры таза.

Методика расчета истинной конъюгаты

С этой целью используют такие методы:

по ультразвуковому исследованию таза;

по данным рентгенопельвиометрии;

по ромбу Михаэлиса: верхний размер ромба соответствует показателю конъюгаты (истинной);

от показателя диагональной конъюгаты отнимают 1,5-2 сантиметра (если показатель Соловьева 14-16 см и менее, отнимают 1,5 см, если индекс Соловьева превышает 16 см, то вычитают 2 см);

от размера наружной конъюгаты отнимают 9 (норма показателя не менее 11 см).

Особенности течения беременности

В первой половине периода гестации осложнения в случае наличия суженного таза не наблюдаются. Однако характер течения беременности во второй половине усугубляется влиянием основной патологии, которая и привела к формированию узкого таза, при этом определенное влияние оказывают возникающие осложнения (внутриутробная инфекция, гестоз) и экстрагенитальные патологии. Для беременных женщин с наличием узкого таза характерно:

высокое стояние головки на фоне отсутствия возможности ее вставления в таз. Это обусловлено высоким стоянием диафрагмы и маточного дна, вызывает учащение сердцебиения, быстрой утомляемости и одышки;

довольно часто беременность может осложняться преждевременным излитием амниотической жидкости, вследствие отсутствия соприкосновения с тазовым входом из-за высокого стояния головки;

значительная подвижность плода может стать причиной разгибательного или тазового предлежания и неправильного положения плода;

повышается риск развития преждевременных родов;

формирование отвисшего живота у повторнородящих и остроконечного у первородящих может спровоцировать асинклитическое вставление головки в ходе родов.

Ведение беременности

Все беременные с узким тазом ставятся на специальный учет у акушера. За несколько недель до начала родов женщину необходимо госпитализировать в плановом порядке в дородовое отделение. Здесь уточняется срок беременности, а также выполняют расчет предположительного веса плода, измеряют таз, уточняют предлежание плода и его состояние, на фоне полученных данных подбирают наиболее подходящий вариант родоразрешения (формируют план ведения родов).

Метод родоразрешения подбирается на основании данных анамнеза, степени и формы анатомического сужения таза, примерного веса ребенка, а также других осложнений беременности. Естественные роды могут быть проведены в случае наличия недоношенности беременности, первой степени сужения при зрелой шейке матки и нормальных размерах плода, при отсутствии отягощающего анамнеза.

Плановое оперативное родоразрешение (кесарево сечение) выполняется при наличии таких показаний:

3-4 степень сужения таза (встречается очень редко);

сочетание какой-либо акушерской патологии, требующей кесарева сечения и узкого таза;

рождение плода с родовой травмой, осложнения в предыдущих родах, мертворождение в анамнезе, возрастные роженицы;

сочетание первой или второй степени сужения с наличием крупного плода, переношенной беременностью, аномалией положения ребенка, тазовым предлежанием.

Беременность и боль в костях таза

Болевые ощущения в костях таза начинают проявляться после 20 недели и могут быть вызваны различными причинами:

Недостаток кальция

Ноющие постоянные боли, которые не связаны с изменением положения тела или движением. Рекомендуют принимать витамин Д в сочетании с препаратами кальция.

Расхождение тазовых костей и растяжение маточных связок

Чем больше размер матки, тем более сильное натяжение испытывают маточные связки, удерживающие ее, это проявляется дискомфортом и болью во время ходьбы, а также в моменты шевеления ребенка. Провокаторами процесса являются релаксин и пролактин, под воздействием которых тазовые хрящи и связки набухают и размягчаются, для того чтобы облегчить прохождение плода сквозь костное кольцо. Для купирования такой боли рекомендуют носить бандаж.

Расхождение лонного сочленения

Чрезмерное набухание симфиза, что является довольно редкой патологией, сопровождается распирающей болью в области лобка, также становится невозможным поднять ногу, находясь в горизонтальном положении. Такую патологию называют симфизитом, она сопровождается расхождением лонного сочленения. Эффективно лечение путем оперативного вмешательства после родоразрешения.

Течение родов

Сегодня тактика ведения родов при наличии узкого таза подразумевает существенный рост показаний к выполнению абдоминального родоразрешения, как планового, так и экстренного, при наличии осложнений в родах. Естественное родоразрешение является весьма тяжелой задачей, поскольку исход может быть как благоприятный, так и неблагоприятный и для ребенка, и для женщины. При наличии третьей и четвертой степени сужения рождение доношенного живого ребенка невозможно – только плановая операция. При наличии сужения таза до первой или второй степени успешный исход естественных родов зависит от параметров головки плода, ее способности к конфигурации, характера вставления и интенсивности самой родовой деятельности.

Осложнения в родах при наличии узкого таза

Первый период

Во время раскрытия маточного зева может возникнуть такое осложнение родов:

кислородное голодание плода;

выпадение мелких частей или петли пуповины ребенка;

раннее излитие околоплодных вод;

слабость родовых сил (в 10-38% случаев).

Второй период

Во время изгнания плода по родовым путям могут произойти такие осложнения:

повреждение нервных сплетений таза;

повреждение лонного сочленения;

некроз (отмирание) тканей родовых путей с последующим формированием свищей;

родовая травма;

угроза разрыва матки;

внутриутробная гипоксия;

развитие вторичной слабости родовых сил.

Третий период

В последнем периоде родов, а также в раннем послеродовом периоде может возникнуть кровотечение, которое возникает вследствие длительного безводного промежутка и течения родов.

Ведение родов

Сегодня самой правильной тактикой ведения родов при наличии подобной патологии является активно-выжидательная тактика. При этом тактика проведения родового процесса должна быть сугубо индивидуальной и основываться не только на степени сужения таза и результатах объективного исследования будущей мамы, но и на прогнозе для ребенка и женщины. План родов должен иметь такие пункты:

плодоразрушающая операция при внутриутробной гибели плода;

проведение кесарева сечения при живом плоде и наличии показаний к операции;

профилактические мероприятия в последовом и раннем послеродовом периодах;

определение признаков наличия клинического несоответствия;

профилактика инфекционных осложнений;

предупреждение внутриутробного голодания ребенка;

профилактика развития слабости родовых сил;

постельный режим в периоде схваток, благодаря чему можно предупредить раннее отхождение вод (женщина должна находиться на том боку, к которому прилегает спинка ребенка).

В родах осуществляют контроль за выделениями из половых путей (кровянистые, подтекание вод, слизистые), мочеиспусканием, состоянием вульвы (наличие отечности). Если присутствует задержка мочеиспускания, проводят катетеризацию мочевого пузыря, однако следует помнить, что подобный признак может говорить о диспропорции головки малыша и тазовых размеров роженицы.

Наиболее распространенным осложнением в родах при наличии суженного таза является преждевременное излитие околоплодных вод. При наличии «незрелой» шейки матки требуется оперативное родоразрешение. При «зрелой» шейке показано проведение родовозбуждающих манипуляций (при условии, что вес ребенка не превышает 3,6 кг и присутствует первая степень сужения).

В периоде схваток в целях профилактики их слабости требуется создание энергетического фона, роженица своевременно получает медикаментозный сон-отдых. В ходе оценки эффективности родовой деятельности акушер должен контролировать не только динамику раскрытия шейки, но и характер продвижения головки по родовым путям.

Стимуляция родов должна выполняться осторожно, а ее продолжительность не может превышать 3 часа (при отсутствии эффекта – кесарево сечение). Помимо этого, в первом периоде родов в обязательном порядке должны вводиться спазмолитики (с интервалом в 4 часа), для профилактики гипоксии выполняют триаду Николаева и назначают антибиотики при нарастании безводного периода.

Период изгнания может осложняться вторичной слабостью, развитием гипоксии плода, а в случае продолжительного пребывания головки плода в родовых путях могут формироваться свищи. Поэтому требуется своевременное освобождение мочевого пузыря и эпизиотомия.

Диспропорции таза роженицы и головки ребенка

Возникновению клинически узкого таза способствуют:

аномальные формы узкого таза;

большая головка ребенка при наличии нормальных размеров таза;

неправильное предлежание плода или неудачное вставление головки;

крупный плод и незначительное сужение таза.

В родах в обязательном порядке должна быть выполнена функциональная оценка таза, которая заключается:

у выявлении признаков Цангейместера и Вастена (после отхождения околоплодных вод);

в диагностике родовой опухоли мягких тканей головки, скорость ее нарастания и появления;

оценке конфигурации головки ребенка;

в определении особенностей вставления и последующей оценке биомеханизма родов на основании данных о вставлении.

Признаки наличия клинически узкого таза:

преждевременное и раннее излитие вод;

значительная конфигурация головки;

затяжное течение 1 периода;

возникновение клиники угрозы разрыва матки;

положительные признаки по Цангейместеру, Вастену;

симптомы пережатия мочевика и мягких тканей (наличие крови в моче, задержка мочеиспускания, отек вульвы и шейки матки);

возникновение потуг при прижатой к входу в таз головке плода;

головка не продвигается при достаточно сильных схватках, отхождении вод и полном раскрытии маточного зева;

нарушен биомеханизм родов, не отвечает данному виду сужения таза.

Признак Вастена определяют путем пальпации (выясняют соотношение входа в таз и головки малыша). Отрицательный признак Вастена – состояние, при котором головка вставилась в таз, располагаясь ниже от лонного сочленения (ладонь акушера опускается ниже лона). Симптом вровень – ладонь врача располагается на уровне лона (симфиз и головка находятся в одной плоскости). Положительный признак – ладонь акушера располагается выше от симфиза (головка находится выше плоскости лона).

Если присутствует отрицательный признак – роды завершаются самостоятельно (поскольку размеры таза и головки соответствуют). При наличии симптома вровень при адекватной конфигурации головки и эффективной родовой деятельности роды также самостоятельные. При положительном признаке самостоятельные роды исключены.

Калганова предложила использовать три степени несоответствия головки и тазовых размеров:

Первая степень, или относительно несоответствие.

Присутствует правильное вставление головки и адекватная конфигурация. Схватки имеют достаточную силу и продолжительность, однако продвижение головки и раскрытие матки замедлены, помимо этого, отхождение вод несвоевременно. Мочеиспускание затруднено, однако признак Вастена отрицательный. Как вариант – самостоятельное завершение родов.

Вторая степень, или значительное несоответствие.

Вставление головки и биомеханизм родов не являются нормальными, головка имеет резкую конфигурацию и продолжительное время находится в одной плоскости. Появляются задержка мочеиспускания, аномалии родовых сил (слабость или дискоординация). Симптом Вестена – вровень.

Третья степень, или абсолютное несоответствие.

Преждевременно возникают потуги на фоне полного отсутствия продвижения головки, даже несмотря на полное открытие и хорошие схватки. Родовая опухоль быстро растет, появляются признаки пережатия мочевого пузыря, возникает угроза разрыва матки. Признак Вестена положительный.

Наличие второй и третьей степеней несоответствия является показанием к немедленному оперативному родоразрешению.

Пример из практики

В роддом поступила женщина с первыми родами (20 лет) жалобы на схватки в течение двух часов. Излитие вод отсутствовало. Общее состояние роженицы удовлетворительное, размеры таза: 24,5-26-29-20, окружность живота – 103 сантиметра, высота дна матки – 39 сантиметров. Расположения плода – продольное, головка прижата к входу в малый таз. Аускультативно: не страдает, сердцебиение ясное. Схватки имеют хорошую продолжительность и силу. Примерный вес плода 4 кг.

В ходе влагалищного исследования определено: раскрытие шейки 4 см, обладает растяжимыми тонкими краями, сглажена. Плодный пузырь функционирует нормально, воды целые. Головка прижата, мыс не доступен. Диагноз: беременность 38 недель, первый период первых родов в срок. Поперечносуженный таз первой степени, плод крупный.

По истечению шести часов активных схваток проведено второе влагалищное исследование: раскрытие шейки до шести сантиметров, плодный пузырь отсутствует. Головка прижата стреловидным швом в прямом размере, размещение малого родничка кпереди.

Диагноз: беременность 38 недель, первый период первых родов в срок. Поперечносуженный таз первой степени, плод крупный, прямое высокое стояние стреловидного шва.

Принято решение закончить роды путем оперативного вмешательства (крупный плод, сужение таза, неправильное вставление). Кесарево сечение выполнено без осложнений, извлечен ребенок весом в 4,3 килограмма.

АНОМАЛИИ КОСТНОГО ТАЗА

К аномалиям костного таза относят такие анатомические изменения, при которых все или хотя бы один из наружных размеров таза отличаются от нормальных на 2 см и более.

Таз считается анатомически узким , когда один или все внутренние размеры малого таза меньше нормы на 0,1-0.5 см Критерием при наружном тазоизмерении, определяющим сужение таза. принято считать 2 см

Отсюда возникает необходимость различать :

1) анатомически узкий таз.

2) функционально (клинически) узкий таз.

Анатомически узкий таз

В основу классификации аномалий анатомически узкого таза положены два признака: форма сужения таза и степень его сужения.

По форме сужения таза различают :

1) часто встречающиеся (поперечносуженный таз: тазы с уменьшением прямых размеров а) простой плоский таз (уменьшены все прямые размеры) б) плоскорахитический таз; в) таз с уменьшением прямого размера широкой части полости: 3) общеравномерносуженный таз

Величина истинной конъюгаты

1) по величине наружной конъюгаты: в зависимости от величины окружности лучезапястного сустава (<14, 14 или >14 см) от величины наружной конъюгаты отнимают 8-9-10 см, получая, таким образом, значение истинной конъюгаты;

2) по величине диагональной конъюгаты: измерив диагональную конъюгату, вычитают из ее значения индекс Соловьева (1/10 окружности лучезапястного сустава);

3) по величине вертикальной диагонали ромба Михаэлиса;

4) по размеру Франка (расстояние между остистым отростком 7-го шейного позвонка и яремной вырезкой, измеренное тазомером).

По степени укорочения истинной конъюгаты таз (по Литцману) может быть :

1) I степени сужения (истинная конъюгата меньше 11 см больше 9 см);

2) II степени сужения (истинная конъюгата от 9 см и менее, но более 7,5 см);

3) III степени сужения (истинная конъюгата от 7,5 см и менее. но более 5,5 см);

4) IV степени сужения (истинная конъюгата 5,5 см и менее).

По степени сужения поперечносуженный таз классифицируется в зависимости от укорочения поперечного размера входа. Различают три степени сужения данной формы таза:

1) I степени сужения (поперечный размер входа менее 12,5 до 11,5 см);

2) II степени сужения (поперечный диаметр менее 11,5 до 10,5 см);

3) III степени (поперечный диаметр входа менее 10,5 см).

В диагностике анатомически узкого таза имеют значение следующие данные :

1. Анамнез общий, из которого необходимо выяснить, не перенесла ли беременная в детстве рахит и другие заболевания или травмы, влияющие на формирование и строение скелета.

2. Анамнез специальный: начало и характер менструальной функции, течение предшествующих беременностей и родов, масса ранее родившихся детей и другие данные, позволяющие оценить функцию половых органов женщины до беременностей и при предыдущих родах.

3. Объективные общие данные: рост и масса тела беременной, пропорциональность тела. подвижность суставов, строение позвоночника и прочие данные, позволяющие оценить состояние скелета в данный период.

4. Объективные специальные данные: форма живота при поздних сроках беременности (остроконечная у первородящих и «отвислая» у повторнородящих), угол наклонения таза (в норме он составляет 45-55°, при узком тазе нередко больше, при этом крестец, ягодицы и наружные половые органы отклонены кзади и имеется выраженный лордоз поясничного отдела позвоночника).

Примерные наружные размеры часто встречающихся форм узкого таза, см

Кроме того, применяется рентгенологическое (рентгенопельвиметрия) и ультразвуковое исследование для определения внутренних размеров малого таза.

Роды при поперечносуженном тазе

Поперечносуженным называется таз, у которого сужен поперечный размер плоскости входа

Размеры поперечносуженного таза такие :

Dist. spinarum - 23 см

Dist. cristarum - 26 см

Dist. trochanterica - 28 см

Conjugata externa - 20 см

Conjugata diagonalis - 13 см

Conjugata vera - 11 см.

особенности биомеханизма родов при поперечносуженном тазе

В первом моменте биомеханизма родов при поперечносуженном тазе происходит сгибание головки, как и при физиологических родах, но из-за сужения поперечного размера входа вставление происходит асинклитически в одном из косых размеров. Такое вставление получило название косое асинклитическое. Далее совершаются все моменты биомеханизма, характерные для физиологических родов.

При увеличенном прямом размере входа и выраженном сужении поперечного диаметра головка вставляется стреловидным швом в прямой размер входа. Такое вставление называется высокое прямое стоячие стреловидного шеи. В это же время происходит умеренное сгибание головки, которая поступательно продвигается к выходу малого таза. не совершая внутренней ротации. В третьем и четвертом моментах биомеханизма родов при поперечносуженном тазе совершается разгибание головки, а затем внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки, как и при физиологических родах.

Наиболее неблагоприятным является высокое прямое стояние стреловидного шва при заднем виде затылочного предлежания. В таких случаях с целью уменьшения травматизма матери и плода роды лучше закончить операцией кесарева сечения.

Родившаяся головка имеет долихоцефалическую форму. Если вставление головки было асинклитическим, то родовая опухоль расположена на одной из теменных костей, что придает головке асимметричную форму.

Проблема узкого таза остается актуальной в акушерстве.

При этой патологии происходят изменения в механизме родов, возможен высокий риск травматизации роженицы и плода.

Исследование костей таза нужно проводить при беременности по ряду причин. Например, чтобы оценить анатомические особенности костного скелета женщины или выбрать тактику ведения родов, которая зависит от формы и степени сужения таза.

Поздняя диагностика диспропорции параметров может привести к травматизации роженицы и ребенка

Обследование включает:

• наружные методы;
• влагалищное гинекологическое исследование;
• измерение антропометрических показателей.

К наружным методам относится исследование таза с помощью тазомера. Этот прибор похож на циркуль.

Пуговчатые бранши инструмента накладывают на определенные анатомические ориентиры, и по линейке прибора с сантиметровыми делениями, определяется измеряемый участок.

В акушерстве преимущественное значение имеют показатели:

• дистанция, измеряемая между верхнепередними осями обеих подвздошных костей (25 см);
• размер, определяемый от максимально далеко расположенных точек гребней крыльев таза (28 см);
• дистанция, определяемая между вертелами обеих бедренных костей (31 см);
• наружная конъюгата определяется при положении беременной на боку, при этом ногу, расположенную ниже, необходимо согнуть в обоих суставах, а вышележащую – вытянуть ровно.

В этом случае измеряется участок, полученный между верхней частью лонного соединения и ямкой, расположенной над крестцом. В норме он равен 20 см;

• определение размера в области выхода таза.

Для проведения этого исследования беременная женщина ложится на кушетку, сгибает ноги в обоих суставах, измеряется размер между двумя седалищными буграми. К этому значению прибавляют 1-15, см (погрешность мягких тканей), должно получиться 11 см;

Важно измерить ромб Михаэлиса – это участок, определяемый на задней части крестца:

• верхняя точка – ямка между нижней поверхностью 5 поясничного позвонка и верхней поверхностью крестцовой кости;
• боковые ориентиры – верхнезадние ости обеих подвздошных костей;
• нижняя граница – верхушка крестцовой кости.

Ромб должен иметь примерно равные грани.

При проведении влагалищного осмотра можно измерить диагональную конъюгату: для этого акушер вводит второй и третий палец руки во влагалище и стремится достичь выступающей точки внутренней поверхности крестца (мыса). Данное расстояние (от мыса до нижнего поверхности лонного соединения) должно быть 12,5 см;

Для получения значения истинной конъюгаты необходимо от диагональной отнять 1,5 см.

Для определения толщины костей следует воспользоваться вычислением индекса Соловьева.

Необходимо измерить окружность запястья (ориентир-лучезаапястный сустав). Индекс равен 14 см. Чем больше обхват сустава, тем толще кости.

При каких показателях таз называется узким?

Анатомически узким считается таз, где один из параметров меньше на 1,5-2 см по сравнению с нормой.

Степени сужения таза

Самой распространенной является классификация, основывающаяся на степенях сужения истинной конъюгаты:

Клинически узкий таз – это акушерская ситуация, при которой имеется несоответствие размеров таза и головки.

Диспропорция этих параметров создает трудности для продвижения головки плода. Возникает длительное пребывание головки в одной из плоскостей, прекращается дальнейшее движение по родовым путям.

Распознать клинически узкий таз помогает признак Вастена (измеряется при соблюдении условий: есть родовая деятельность, отошли воды, произошла фиксация головки к костям таза).
Ладонь врача располагается сверху на наружной поверхности лона и скользит вверх к головке.
Если рука акушера встречает препятствие в виде головки, располагающейся выше кости, то данный признак положительный (см. рис. 1).

Рис.1: Признак Вастена

Причины анатомического узкого таза:

• рахитическое поражение костей;
• полиомиелит;
• дефицит питания;
• остемаляция;
• опухоли костей;
• аномалии развития;
• туберкулез с поражением костной ткани;
• искривление отделов позвоночника (сколиоз);
• повреждение тазобедренного сустава;
• посттравматические изменения;
• быстрый рост тела (акселерация);
• дефицит эстрогеновых гормонов (важно для развития костной ткани);
• усиленные спортивные нагрузки (причина сужения поперечных размеров таза)

Причины развития клинически (функционально) узкого таза:

• асинклитические (неправильные) варианты фиксации головки плода;
• гидроцефалическая форма головки у плода;
• невозможность приспособления головки плода к уменьшенным размерам таза (при перенашивании беременности);
• опухолевые процессы, локализованные в малом тазу.

Классификация

Часто диагностируемые формы узкого таза:

1. Поперечносуженный таз (меньше нормы только поперечные размеры).
2. Плоский таз (отличаются от нормы прямые размеры).
3. Общеравномерное сужение таза (уменьшение всех параметров)

Редко диагностируемые формы:

1. Кососуженный таз (кифосколиозо-рахитический коксальгический, анкилотический, сколиозо-рахитический).
2. Сужение таза из-за наличия опухолей или экзостозов (после травм).
3. Другие виды сужения (спондилолистетический, остемаляционный, расщепленный таз)

Чего опасаться при диагнозе «узкий таз»?

При физиологической беременности головка ребенка должна соприкасается с тазовыми костями. В такой ситуации воды распределяются на передние и на задние.

При сужении тазовых костей этого не происходит.
В связи с этим есть риск возникновения:

• преждевременного отхождения вод (при быстром излитии возможно выпадение петли пуповины);
• продолжительный безводный период, риск присоединения инфекции;
• неправильное расположение плода.

В процессе родов могут возникать следующие осложнения:

• ущемление тканей промежности (прямой кишки, сдавливание мочевого пузыря и уретры вплоть до возникновения свищей);
• высокий травматизм ();
• повышенный риск кровотечений (возникает по причине перерастяжения маточной мускулатуры и снижения способности к сокращению);
• разрыв матки (самая опасная акушерская ситуация)

Возможные осложнения для плода:

• кровоизлияния во внутренние органы (самое опасное – в головной мозг);
• разрыв сосудов под надкостницу (с формированием кефалогематомы);
• изменение формы головки, что связано с затруднениями при прохождении родовых путей);
• трещины черепа;
• перелом ключицы;
• внутриутробная гибель.

Принципы ведения родов

Решающим моментом для выбора тактики ведения родов является полное соответствие таза параметрам головки ребенка.

При 1-2 степенях сужения возможно избежать операции (например при , когда предполагаемая масса ребенка не более 2500г), и при условии хорошей конфигурации костей головки.

Особенности родов при данной патологии:

• долгое нахождение головки ребенка в каждой плоскости;
• изменение формы головки плода по причине ее «приспособления» к узкому тазовому кольцу;
• опасность возникновения и ;
• высокая степень травматизации мягких тканей промежности.

Во время родов необходимо:

• следить за сердцебиением плода (с помощью стетоскопа или регистрации кардиотокограммы);
• не допускать ущемления и некроза тканей промежности;
• частое опорожнение мочевого пузыря;
• следить за приспособлением костей головки в родах;
• не допустить развитие клинически узкого таза;
• вовремя диагностировать и предупредить состояние угрозы разрыва матки (следить за контракционным кольцом, не допустить перерастяжения маточной мускулатуры).

Показания к оперативному родоразрешению при анатомическом сужении таза:

• крупный плод;
• выраженное сужение таза (3-4 степень);
• аномалии таза;
• перенашивание беременности;
• прогрессирующая гипоксия плода;
• рубцы после операций на матке;
• длительное бесплодие;
• первородящая старше 30 лет.

Клинически, узкий таз – это абсолютное показание к операции.

Случай из практики

Пациентка Д., 28 лет, поступила по скорой помощи в род.дом, время поступления: 20час 30мин. Роды 1, срочные (39 недель). Со слов пациентки схватки появились с 15:00, воды отошли в 18:30.

Проведено объективное исследование роженицы: размеры таза соответствуют нормальным, высота дна матки 40 см, окружность живота 107 см, за 2 дня до родов выполнено УЗИ, по результатам которого вычислена предполагаемая масса плода 4200 г. Сердцебиение прослушивается с тенденцией к тахикардии ( 160-180 в мин).

Схватки регулярные, с интервалом 3-4 мин, по 30-40 секунд.

Выполнено вагинальное исследование:
открытие равно 8 см, при пальпировании края шейки матки отечные, головка в плоскости входа, определяется стреловидный шов в прямом размере таза, к лону прилежит малый родничок, определяется родовая опухоль.

Определяется положительный признак Вастена.
Поставлен следующий диагноз: роды 1 срочные, период раскрытия. Высокое стояние стреловидного шва. Прогрессирующая гипоксия плода. Клинически узкий таз.

Решено провести . В 21:00 извлечен живой, доношенный ребенок мужского пола, весом 4250 г, длиной 54 см (плод крупный).Проведена оценка по Апгар – 7-8 баллов.

Операция прошла без осложнений.

Кесарево сечение в такой ситуации было необходимой операцией с целью избежать высокого травматизма для матери и ребенка.

В решении данной проблемы важна комплексная оценка всех данных, полученных при наружном, влагалищном обследовании в сочетании с антропометрическими исследованиями. Знание вида и степени сужения таза позволяет выбрать оптимальный вид родоразрешения.