Каждый год в мире выполняется более 1 миллиона операций по удалению желчного пузыря. Такой объем хирургического вмешательства связан с тем, что холецистэктомия остается наиболее эффективным способом лечения холецистита и желчнокаменной болезни. Современные эндоскопические методы позволяют удалить желчный пузырь без глубокой операционной травмы брюшной полости, обеспечивая отсутствие косметического дефекта, сокращение длительности восстановительного периода и снижение риска появления послеоперационных осложнений.

Показать всё

Виды холецистэктомии

В хирургической практике применяются следующие способы холецистэктомии:

1. Открытая полостная операция с лапаротомическим доступом:
   • Техника «от шейки». Ее применяют при наличии мелких камней в желчном пузыре (ЖП), отсутствии инфильтрата. Стенки ЖП отделяют от печени в направлении к его дну.
   • Техника «от дна». Используется при крупных камнях и наличии инфильтрата. ЖП отделяют по направлению от печени к шейке.
2. 2. Мини-лапаротомный доступ. Для выполнения операции делают вертикальный разрез длиной 5 см под правым ребром. Объем операционного пространства увеличивают с помощью ретракторов-зеркал, что позволяет выполнять и другие хирургические манипуляции.
3. 3. Лапароскопическая холецистэктомия. Является одной из разновидностей эндоскопической хирургии и «золотым стандартом» для планового оперативного лечения пациентов с желчнокаменной болезнью и холециститом.

Разработаны также новые виды холецистэктомии, пока еще не нашедшие широкого применения в хирургической практике:

1. 1. Эндоскопическая транслюминальная холецистэктомия (технология N. O. T. E. S.). Позволяет выполнять операции в брюшной полости без разрезов ее передней стенки. Инструмент вводится в естественные отверстия – влагалище, уретру, анус, путем выполнения внутреннего разреза. Преимущества: отсутствие косметического дефекта и низкий уровень боли.
2. 2. Единый лапароскопический доступ (SILS-технология). Выполняется 1 разрез длиной 2 см в области пупка или над лобком. Для манипуляций используется специальный порт, обеспечивающий работу двух инструментов и лапароскопа. ЖП извлекают вместе с портом. Благодаря малой инвазивности пациенты хорошо себя чувствуют уже через 3 ч.

При открытой полостной операции в обоих случаях брюшную стенку разрезают на длину от 10 см и более. Контроль за манипуляциями проводится открытым способом. После удаления ЖП устанавливается дренаж, а брюшную стенку послойно ушивают.

Для лапаротомического метода характерно также длительное пребывание пациента в стационаре (10-21 день), высокий риск послеоперационных осложнений. Это связано с большой травматизацией тканей, значительной кровопотерей, вынужденной малоподвижностью больного в послеоперационном периоде, риском развития гнойно-воспалительных осложнений.

Открытая полостная операция показана в следующих случаях:

• при наличии осложнений (водянка, абсцессы);
• острый деструктивный холецистит;
• опухоли;
• травмы желчного пузыря.

Стремление хирургов уменьшить инвазивность операции привело к разработке лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ), при которой инструмент вводится в брюшную полость с помощью полых трубок небольшого диаметра – троакаров. Наиболее распространенная техника подразумевает проведение 2 проколов по 5 мм и столько же – по 10 мм.

Применение мини-доступа показано в тех случаях, когда есть ограничения для лапароскопического метода:

• воспалительный инфильтрат или спайки в области введения троакаров;
• наличие перенесенных ранее лапаротомических операций (риск образования спаек между органами и стенкой брюшной полости);
• ожирение;
• внутрипеченочная локализация ЖП.

Показания

Показаниями для лапароскопической холецистэктомии являются следующие патологии:

• острый и хронический холецистит, связанный с отложением камней;
• холестероз стенок ЖП;
• полипы в желчном пузыре;
• вскрытие просвета общего желчного протока при желтухе, вызванной его закупоркой конкрементом;
• хронический бескаменный холецистит;
• отсроченная операция после медикаментозного купирования приступа холецистита.



Противопоказания

Противопоказаниями для данной хирургической методики, помимо указанных выше, являются:

• выраженная сердечная или легочная недостаточность;
• признаки разрушения желчного пузыря, выявленные при ультразвуковом исследовании;
• высокие операционные риски при тяжелых сопутствующих заболеваниях;
• нарушение сворачиваемости крови;
• наличие противопоказаний для эндотрахеального наркоза (острые и инфекционные заболевания дыхательной системы и другие патологии);
• сдавливание конкрементами общего печеночного протока;
• рак ЖП;
• распространенный перитонит;
• скопление крови и лимфы в передней области брюшной стенки;
• выраженный воспалительный процесс или плотный инфильтрат в области шейки ЖП;
• поздние сроки беременности;
• сочетание желчнокаменной болезни с другими заболеваниями брюшной полости, требующими хирургического вмешательства;
• анатомические аномалии развития органов желчной системы.

Пожилой возраст больного не является основанием для отказа от лапароскопии, но при этом возникают дополнительные факторы риска послеоперационных осложнений:

• наличие сопутствующих патологий;
• нарушение проходимости пузырного протока;
• скопление гноя внутри органа, абсцессы;
• предшествующие операции в брюшной полости, способствующие развитию спаечного процесса.

Относительными противопоказаниями для проведения операции являются:

• возраст больного более 70 лет в сочетании с тяжелой сопутствующей патологией;
• холангит;
• обширный спаечный процесс;
• механическая желтуха;
• цирроз печени;
• склероатрофические изменения в ЖП;
• язвенная болезнь;
• острый холецистит, если от начала заболевания прошло более 3 суток;
• ожирение 3-4-й степени;
• хронический панкреатит с формированием опухолевых образований.



Преимущества и недостатки

Преимуществами лапароскопической холецистэктомии являются:

• хорошая визуализация процесса операции при помощи лапароскопа;
• меньшая травматичность по сравнению с открытой полостной хирургией и мини-доступом;
• более низкая вероятность развития грыж, спаек и других осложнений в послеоперационном периоде;
• небольшие сроки пребывания в стационаре (в среднем 3-4 дня);
• короткий период реабилитации, в том числе у пациентов, страдающих сахарным диабетом, ишемической болезнью сердца, бронхиальной астмой и другими патологиями;
• удовлетворительный косметический эффект

Основными недостатками данного хирургического метода являются:

• риск развития инфекции;
• наличие осложнений (кровотечения, повреждение внутренних органов и другие);
• невозможность извлечения конкрементов из желчных протоков;
• необходимость завершения операции традиционным способом у некоторых больных (при анатомических особенностях ЖП, изменении диагноза во время проведения операции, спаечном процессе и обнаружении плотного инфильтрата)

Безоперационные методы лечения

Любое оперативное вмешательство имеет осложнения и определенные риски. В медицинской практике существуют следующие безоперационные способы терапии желчнокаменной болезни:

• Медикаментозное лечение с применением литолитических средств на основе желчных кислот, способствующих растворению камней (Урсофальк, Урсосан, Хенофальк, Хенохол и другие). Основным показанием является высокий операционный риск. Химическое растворение камней может длиться более 2 лет.
• Ударно-волновая литотрипсия. Заключается в дистанционном воздействии ультразвука на конкременты в желчном пузыре, в результате чего происходит их разрушение. Этот способ эффективен для небольших камней размером не более 1,5 см. Проведение процедуры возможно только в том случае, если желчные протоки обладают хорошей проходимостью.

У медикаментозного лечения имеются противопоказания:

• сахарный диабет;
• патологии печени;
• диарея и заболевания ЖКТ, при которых выявляется это состояние;
• язвенная болезнь;
• хронические патологии почек.

Недостатком ударно-волновой литотрипсии являются:

• Передвижение крупных фрагментов камней может вызвать острое воспаление ЖП из-за закупорки пузырного протока, механическую желтуху, панкреатит. Эти состояния требуют неотложного проведения хирургического вмешательства.
• Раздробление конкрементов происходит только у 50-70% пациентов.
• Большой риск появления новых камней в последующие 8-12 месяцев.
• Невозможность полного разрушения камней, размер фрагментов достигает 5 мм.
• Высокая стоимость процедуры.
• Образование гематом в области воздействия ударной волны.

Недостатками и ограничениями литолитической терапии являются:

• Эффективность только при наличии единичных, мягких, плавающих холестериновых конкрементов менее 5 мм (это составляет менее 15% больных).
• Полное растворение достигается только у половины пациентов, а количество больных, подходящих для проведения этой процедуры, не превышает 30% от их общего числа.
• Высокий риск рецидива. У 10% больных в последующие 5 лет камни образуются снова.

Общим и главным недостатком этих методов является то, что они не устраняют причину заболевания. Полное удаление камней еще не говорит о том, что пациент излечился от желчнокаменной болезни. Решать вопрос о возможности консервативного лечения должен только хирург. Литолитические препараты назначаются в следующих целях:

• профилактика появления желчных камней у пациентов с повышенными факторами риска;
• хронический некалькулезный холецистит;
• для профилактики рецидива болезни после оперативного удаления камней.

Сохраняющаяся нестабильность структуры желчи и нарушение ее оттока, патологические изменения в ЖП являются постоянными предпосылками для образования конкрементов. В последующие месяцы высок риск рецидива. Поэтому данные методы рассматриваются лишь как вспомогательные. Основным способом лечения является холецистэктомия.

Более того, полное удаление органа не является абсолютной гарантией того, что камни не появятся вновь, так как остаются пузырный и печеночный протоки. После удаления ЖП происходит постепенная адаптация гепатобилиарной системы, протоки удлиняются и приобретают веретенообразную форму, частично выполняя функцию отсутствующего органа.

Подготовка к операции

Так как у ЛХЭ имеются противопоказания, то пациенту проводится дооперационное обследование:

• УЗИ, при котором определяют наличие камней, их локализацию и размеры, степень воспалительных изменений, толщину стенки ЖП, анатомические особенности, выраженность спаечного процесса.
• Биохимический анализ крови, благодаря которому оценивают содержание в крови билирубина и ферментов (АЛТ, ACT и ЩФ). Это делают для выявления сопутствующих патологий печени.
• Клинический анализ крови, исследование на инфекционные заболевания (ВИЧ, гепатит и другие), определение группы крови и ее свертываемости.
• Холангиопанкреатикография (комбинированное исследование ФГДС и рентгеноскопия) желчевыводящих протоков. Проводят для выявления камней в основном желчном протоке, изучения анатомии протоков. Процедура является инвазивной и назначается только при наличии строгих показаний.

Необходимы также обследования сердечнососудистой, дыхательной и выделительной систем (ЭКГ, флюорография, анализы мочи) для выявления противопоказаний к хирургическому вмешательству.

Госпитализация производится обычно за 1 день до плановой операции. Для профилактики тромбофлебита и тромбоза вен нижних конечностей в послеоперационный период необходимо заранее приобрести компрессионные чулки. В стационаре будет назначена консультация анестезиолога для выявления противопоказаний к анестезии.

Последний прием пищи должен быть в обед предыдущего дня до операции, пить воду можно до 10 часов вечера. Предварительно делают очищающую клизму. Непосредственно в день проведения хирургического вмешательства есть и пить нельзя. При необходимости накануне пациенту производят инъекцию успокоительного или дают таблетку снотворного.

Проведение операции

Операция производится под общим наркозом. Больного укладывают на операционный стол двумя способами – на спине с разведенными ногами (хирург находится между нижними конечностями), или со сведенными ногами (врач – слева). За ходом манипуляций производится наблюдение на видеомониторе.



Положение пациента во время операции

Чаще всего орган удаляют с помощью 4 троакаров. При наличии анатомических особенностей (увеличенная печень, внутрипеченочное расположение пузыря) вводится пятый. В простых случаях для обеспечения хорошего косметического эффекта хирург может ограничиться тремя троакарами.



Точки введения троакаров

Типичная техника лапароскопической холецистэктомии заключается в следующей последовательности:

1. 1. Вводится первый троакар ниже или выше пупка по белой линии живота.
2. 2. Делают осмотр брюшной полости. Следующие троакары вводят, контролируя их перемещение по видеомонитору.
3. 3. Второй, инструментальный троакар вводится хирургом в область мечевидного отростка грудины.
4. 4. Последующие вспомогательные троакары вводят, как показано на рисунке.
5. 5. Производят осмотр печени и ЖП, уточняют диагноз.
6. 6. Пересекают и перевязывают пузырную артерию.
7. 7. Устанавливают катетер в пузырный проток и выполняют холангиографию – вводят рентгенконтрастное вещество и производят съемку.
8. 8. Выделяют ЖП из ложа, извлекают его, отсекают от края печени.
9. 9. Дренируют подпеченочное пространство.
10. 10. Производят контрольную ревизию брюшной полости.
11. 11. Ушивают хирургическую рану.



Инструменты для проведения операции

Длительность операции составляет в среднем 30-45 минут.

Послеоперационный период

В первые сутки после оперативного вмешательства больные находятся в постельном режиме первые 4 ч, а затем можно сидеть и передвигаться по палате. В среднем пациенты начинают ходить через 6-8 ч, поскольку после лапароскопической операции отсутствуют резкие боли в брюшной полости.

Небольшая болезненность или тянущие ощущения могут присутствовать в месте введения троакаров. Большинство пациентов полностью восстанавливаются через 1-2 недели после операции, могут заниматься легким физическим трудом и спортом.

Двигательная активность в ранний послеоперационный период оказывает следующие виды благоприятного воздействия:

• профилактика легочных осложнений;
• улучшение моторики кишечника;
• снижение риска развития спаечной болезни.

При необходимости пациенту производится обезболивание ненаркотическими анальгетиками. Дренажная трубка удаляется из брюшной полости на второй день, если прекращается отделение жидкости.

В течение первого дня разрешается пить воду, а к вечеру – кефир. Твердую пищу принимают на следующий день. Выбор блюд производится по рекомендациям диеты №1.

Разрешенные блюда и продукты	Запрещенные блюда
Супы на нежирном бульоне с протертой морковью, картофелем Молочные супы с хорошо разваренным рисом, овсянкой Суп-пюре из вываренной курицы или говядины Супы можно заправить небольшим количеством сливок	Крепкие мясные, грибные, рыбные бульоны, овощ­ные отвары, щи, борщ, окрошка
Хорошо разваренные, протертые каши на молоке или воде: манная, рисовая, гречневая, овсяная Паровые суфле, пудинг, котлеты из перемолотых круп Отварные вермишель, мелкие макароны	Пшено, перловая, ячневая, кукурузная крупа, бобовые
Вчерашний, подсушенный хлеб из пшеничной муки высшего сорта Сухие бисквиты, пече­нье Ватрушка с творогом	Свежий, ржаной хлеб Изделия из сдобного, слоеного теста
Паровые и отварные блюда из нежирных сортов мяса: телятины, баранины, курицы, цыплят, индейки, кролика Паровые котлеты, биточки, кнели, суфле, пюре, зразы Отварные язык, печень	Жирные, жилистые сорта мяса Консервы Копчености
Нежирные виды рыбы без кожи, в виде цельного куска или котлетной массы, приготовленные варкой или на пару	Жирная, соленая рыба, консервы
Молоко, сливки, некислый кефир и протертый творог, простокваша, ацидофилин Запеченные сырники, суфле из творога, ленивые вареники, пудинги	Молочные продукты с высокой кислотностью и жирностью, острые, соленые сыры
Отварные или приготовленные на пару, протертые картофель, морковь, свекла, цветная капуста, молодые кабачки, тыква Пюре, суфле и паровые пудинги из перечисленных овощей	Белокочанная капуста, репа, брюква, редька, щавель, шпинат, лук, чеснок, огурцы, соленые, квашеные и марино­ванные овощи, грибы, консервы
Некрепкий чай с молоком, сливками Слабые какао, кофе с молоком Сладкие фруктовые и ягодные соки из фруктов и ягод Отвар шиповника	Газированные напитки, квас, черный кофе, алкоголь

Пищу в первые сутки необходимо употреблять небольшими порциями по 5-6 раз .

В зависимости от общего состояния прооперированные пациенты выписываются на 3-5 сутки. Перистальтика кишечника обычно восстанавливается через 5-6 ч, у некоторых пациентов – спустя сутки. В редких случаях после операции может возникнуть тошнота, рвота.

Если у больного имеются жалобы на нарушения пищеварения (отрыжка, горечь во рту, метеоризм и другие), назначают следующие препараты:

• Церукал;
• Реглан;
• Мотилиум;
• Фестал;
• Панзинорм;
• Мезим;
• препараты с кукурузными рыльцами;
• Аллохол.

При остром воспалении ЖП, его дегерметизации в процессе удаления или при послеоперационных осложнениях назначают антибактериальные средства. После выписки из стационара в течение 2 недель необходимо соблюдать половой покой, воздерживаться от посещения бассейна, сауны.

Осложнения

У 80% больных операция проходит успешно. При неосложненном течении желчнокаменной болезни и отсутствии серьезных сопутствующих патологий, плановом проведении операции смертность у взрослых пациентов составляет не более 0,5%. У пожилых людей этот показатель хуже – до 5%, а при деструктивных формах заболевания – до 20%.

Удаление ЖП сопровождается следующими негативными изменениями в организме человека:

• нарушается химический состав желчи;
• ухудшается ее движение в 12-перстной кишке;
• возникает дисфункция сфинктера Одди;
• происходит избыточный рост бактерий в кишечнике, активизация гнилостно-бродильных процессов;
• нарушаются моторные функции ЖКТ;
• возникает дефицит пищеварительных ферментов;
• нарушается процесс переваривания пищи, жиры и липиды усваиваются хуже из-за хаотического поступления желчи в 12-перстную кишку;
• компенсационное расширение печеночных протоков повышает риск возникновения воспалительных процессов в печени, что приводит к развитию гепатита, постепенно переходящего в цирроз.

Эти явления могут привести к следующим осложнениям в послеоперационный период:

• дуоденогастральный и гастроэзофагеальный рефлюкс (заброс пищи из 12-перстной кишки в желудок и из желудка в пищевод соответственно);
• кишечный дисбиоз;
• образование спаек;
• рубцовые сужения желчных протоков;
• воспаление 12-перстной кишки;
• гастрит;
• энтерит;
• колит.

Клиническими признаками таких нарушений являются:

• желчные и кишечные колики;
• боль в животе;
• желтушное окрашивание кожи и слизистых;
• лихорадочное состояние;
• диарея;
• метеоризм;
• тошнота, рвота, ухудшение аппетита.

Наиболее частыми осложнениями являются развитие гастрита, диарея и кишечные колики. В отдаленном послеоперационном периоде возможно образование грыж, в основном это наблюдается у пациентов, страдающих ожирением.

Непосредственно в ходе проведения операции в редких случаях могут возникнуть и другие осложнения:

• повреждение крупных кровеносных сосудов брюшной полости, кровотечение;
• пересечение желчевыводящих путей;
• троакарные ранения органов (желудок, 12-перстная, тощая, подвздошная, поперечно-ободочная, сигмовидная кишка);
• кровотечение из области прокола троакаром.

Признаками этих негативных явлений служат:

• ощущение распирания в правом боку;
• выраженная боль в животе на следующий день после операции;
• повышение температуры более 37 градусов;
• желтуха;
• ухудшение аппетита;
• тошнота и рвота;
• истечение желчи через дренажную трубку или мест введения троакаров.

Общая частота осложнений невелика и составляет не более 7%.

Диета

Соблюдение диеты является главным способом профилактики осложнений и успешной адаптации организма к новым условиям, перевариванию пищи без желчного пузыря.

Общие принципы лечебного питания заключаются в следующем:

• Дробный прием пищи небольшими порциями (не менее 4-5 раз в день, а лучше через каждые 2 часа).
• Блюда необходимо готовить варкой или на пару.
• Исключить свежие овощи, богатые клетчаткой, яблоки использовать в запеченном виде.
• Не допускается применение жареных, острых, соленых, копченых, консервированных блюд, наваристых бульонов.
• Исключить прием жирной пищи, которая может вызвать спазм сфинктера желудка, отделяющего его от 12-перстной кишки. Сокращение привратника рефлекторно передается на желчные протоки, вызывая боль, тошноту, чувство горечи во рту, метеоризм и другие негативные явления.

После выписки из стационара, начиная с пятого дня после операции, показан щадящий вариант диеты № 5, при котором все блюда готовят в протертом виде. Ее необходимо придерживаться в течение 2-3 недель, а затем можно переходить на непротертый вариант.

Сегодня, как и прежде для оперирования такого заболевания, применяют открытый метод хирургии. Не смотря на то, что лапароскопическая холецистэктомия в этом вопросе, имеет непревзойденные преимущества. Но постепенно, лапароскопия вытеснят традиционную хирургию с поля боя, за здоровье желчного пузыря.

Существует некоторый перечень показаний, для проведения лапароскопии :

1. Наличие у пациента острого холецестита.

2. Наличие у пациента холедохолиттиаза.

3. Проявления у пациента симптомов желчекаменной болезни.

4. Наличие у пациента, бессимптомно протекающей желчекаменной болезни.

5. Наличие выраженного холестероза желчного пузыря.

6. Наличие у пациента полипов желчного пузыря.

7. Пациенты, страдающие функциональными расстройствами желчного пузыря.

Если у пациента писутствует один из этих симптомов, то можно планировать лапароскопическую операцию . Решение о ее необходимости принимает лечащий врач. Изучив внимательно историю болезни, а также проведя ряд анализов. Только специалист может определить степень запущенности заболевания, и трезво оценить необходимость проведения операции. Кроме прямых показаний к лапароскопической холецистэктомии , есть также и ряд противопоказаний, при наличии которых пациенту нельзя проводить лечение по данной методике. Это противопоказания делятся на две группы:

Абсолютные противопоказания:

1. Терминальное состояние пациента.

2. Показатели плохой свертываемости крови.

3. Выраженное нарушенное функционирование жизненно важных систем и органов.

Относительные противопоказания:

1. Беременность пациента.

2. Наличие инфекционных заболеваний.

3. Выраженный распространенный перитонит.

4. Выраженный Синдром Мириззи.

5. Наличие у пациента склероатрофического желчного пузыря.

6. Обострение холецистита (более 72 часов).

7. Выраженная грыжа большого размера на передней брюшной стенке.

При наличии некоторых из перечисленных симптомов, проведение лапароскопической операции ставится под вопрос.

Холецистэктомия. Ход лапароскопической операции.

Пациенту, традиционно, делают три прокола в брюшной стенке, и через эти отверстия заводят в брюшную полость аппаратуру. Видеокамера подает четкий сигнал на монитор, и хирург ориентируется только на него. Потом через один из проколов удаляется желчный пузырь . Далее, после наложения операционных внутренних швов, проводится санация брюшной полости. После чего, из прокола выводят катетер, в который в течение суток будет поступать вытекающая сукровица. Потом проколы зашивают, и пациента отправляют в палату.

Через сутки он начинает жить полной жизнью. Первый день рекомендуется провести в постели. избегая приема пищи. Но со второго дня в рацион уже входит кефир и ряженка протертый творог и сухарики. На четвертый день пациент отправляется домой. А через десять суток он может приступать к своим прямым обязанностям.

Косметический эффект при лапароскопии выражен ярко, уже через год пациенты не могут найти следов проколов. Кроме того, общее послеоперационное самочувствие пациента заслуживает самых положительных характеристик. Человек быстро приходит в себя, его не мучают боли, и опасности перенапряжения, как после полостной операции. В целом можно сказать, что лапароскопические операции на желчном пузыре проходят вполне успешно.

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Удаление желчного пузыря считают одной из самых частых операций. Оно показано при желчнокаменной болезни, остром и хроническом холецистите, полипах и новообразованиях. Операция проводится открытым доступом, миниинвазивно и лапароскопически.

Желчный пузырь – важный орган пищеварения, который служит резервуаром желчи, необходимой для переваривания пищи. Однако нередко он создает значительные проблемы. Наличие камней, воспалительный процесс провоцируют боль, дискомфорт в подреберье, диспепсию. Нередко болевой синдром так выражен, что больные готовы раз и навсегда избавиться от пузыря, лишь бы не испытывать больше мучений.

Помимо субъективных симптомов, поражение этого органа может вызвать серьезные осложнения, в частности, перитонит, холангит, желчную колику, желтуху, и тогда выбора уже нет – операция жизненно необходима.

Ниже попробуем разобраться, когда нужно удалить желчный пузырь, как подготовиться к операции, какие возможны виды вмешательства и как следует изменить свою жизнь после лечения.

Когда нужна операция?

Вне зависимости от вида планируемого вмешательства, будь то лапароскопия или полостное удаление желчного пузыря, показаниями к хирургическому лечению являются:

• Желчнокаменная болезнь.
• Острое и хроническое воспаление пузыря.
• Холестероз при нарушенной функции желчевыведения.
• Полипоз.
• Некоторые функциональные расстройства.

желчнокаменная болезнь

Желчнокаменная болезнь выступает обычно главной причиной большинства холецистэктомий. Это вызвано тем, что присутствие камней в желчном пузыре нередко вызывает приступы желчной колики, которая повторяется более чем у 70% больных. Кроме того, конкременты способствуют развитию и других опасных осложнений (перфорация, перитонит).

В некоторых случаях заболевание протекает без острых симптомов, но с тяжестью в подреберье, диспепсическими нарушениями. Этим пациентам также необходима операция, которая проводится в плановом порядке, а ее основная цель – предупредить осложнения.

Желчные камни могут быть обнаружены и в протоках (холедохолитиаз), что представляет опасность ввиду возможной обтурационной желтухи, воспаления протоков, панкреатита. Операция всегда дополняется дренированием протоков.

Бессимптомное течение желчнокаменной болезни не исключает возможность операции, которая становится необходимой при развитии гемолитической анемии, когда размер камней превышает 2,5-3 см в связи с возможностью пролежней, при высоком риске осложнений у молодых больных.

Холецистит

Холецистит – это воспаление стенки желчного пузыря, протекающее остро или хронически, с рецидивами и улучшениями, сменяющими друг друга. Острый холецистит с наличием камней служит поводом к срочной операции. Хроническое течение заболевания позволяет провести ее планово, возможно – лапароскопически.

Холестероз долго протекает бессимптомно и может быть обнаружен случайно, а показанием к холецистэктомии он становится тогда, когда вызывает симптомы поражения желчного пузыря и нарушение его функции (боль, желтуха, диспепсия). При наличии камней, даже бессимптомный холестероз служит поводом к удалению органа. Если в желчном пузыре произошел кальциноз, когда в стенке откладываются соли кальция, то операция проводится в обязательном порядке.

Наличие полипов чревато озлокачествлением, поэтому удаление желчного пузыря с полипами необходимо, если они превышают 10 мм, имеют тонкую ножку, сочетаются с желчнокаменной болезнью.

Функциональные расстройства желчевыведения обычно служат поводом к консервативному лечению, но за рубежом такие пациенты все же оперируются из-за болевого синдрома, снижения выброса желчи в кишечник и диспепсических расстройств.

К операции холецистэктомии есть и противопоказания, которые могут быть общими и местными. Конечно, при необходимости срочного хирургического лечения ввиду угрозы жизни пациента, некоторые из них считаются относительными, поскольку польза от лечения несоизмеримо выше возможных рисков.

К общим противопоказаниям относят терминальные состояния, тяжелую декомпенсированную патологию внутренних органов, обменные нарушения, которые могут осложнить проведение операции, но на них хирург «закроет глаза», если больному требуется сохранить жизнь.

Общими противопоказаниями к лапароскопии считают заболевания внутренних органов в стадии декомпенсации, перитонит, беременность большого срока, патологию гемостаза.

Местные ограничения относительны, а возможность лапароскопической операции определяется опытом и квалификацией врача, наличием соответствующего оборудования, готовностью не только хирурга, но и больного пойти на определенный риск. К ним относят спаечную болезнь, кальцификацию стенки желчного пузыря, острый холецистит, если от начала заболевания прошло более трех суток, беременность I и III триместра, крупные грыжи. При невозможности продолжения операции лапароскопически, врач вынужден будет перейти к полостному вмешательству.

Виды и особенности операций по удалению желчного пузыря

Операция по удалению желчного пузыря может быть проведена как классически, открытым способом, так и с привлечением малоинвазивных методик (лапароскопически, из минидоступа). Выбор метода определяет состояние пациента, характер патологии, усмотрение врача и оснащение лечебного учреждения. Все вмешательства требуют общего наркоза.

слева: лапароскопическая холецистэктомия, справа: открытая операция

Открытая операция

Полостное удаление желчного пузыря подразумевает срединную лапаротомию (доступ по средней линии живота) либо косые разрезы под реберной дугой. При этом хирург имеет хороший доступ к желчному пузырю и протокам, возможность их осмотреть, измерить, прозондировать, исследовать с использованием контрастных веществ.

Открытая операция показана при остром воспалении с перитонитом, сложных поражениях желчевыводящих путей. Среди недостатков холецистэктомии этим способом можно указать большую операционную травму, плохой косметический результат, осложнения (нарушение работы кишечника и других внутренних органов).

Ход открытой операции включает:

1. Разрез передней стенки живота, ревизию пораженной области;
2. Выделение и перевязку (либо клипирование) пузырного протока и артерии, кровоснабжающей желчный пузырь;
3. Отделение и извлечение пузыря, обработку ложа органа;
4. Наложение дренажей (по показаниям), ушивание операционной раны.

Лапароскопическая холецистэктомия

Лапароскопическая операция признана «золотым стандартом» лечения при хронических холециститах и желчнокаменной болезни, служит методом выбора при острых воспалительных процессах. Несомненным преимуществом метода считают малую операционную травму, короткий срок восстановления, незначительный болевой синдром. Лапароскопия позволяет пациенту покинуть стационар уже на 2-3 день после лечения и быстро вернуться к привычной жизни.

Этапы лапароскопической операции включают:

• Проколы брюшной стенки, сквозь которые вводят инструменты (троакары, видеокамера, манипуляторы);
• Нагнетание в живот углекислоты для обеспечения обзора;
• Клипирование и отсечение пузырного протока и артерии;
• Удаление желчного пузыря из брюшной полости, инструментов и ушивание отверстий.

Операция длится не более часа, но возможно и дольше (до 2 часов) при сложностях доступа к пораженной области, анатомических особенностях и т. д. Если в желчном пузыре есть камни, то их дробят перед извлечением органа на более мелкие фрагменты. В ряде случаев по завершению операции хирург устанавливает дренаж в подпеченочное пространства для обеспечения оттока жидкости, которая может образоваться вследствие операционной травмы.

Видео: лапароскопическая холецистэктомия, ход операции

Холецистэктомия минидоступом

Понятно, что большинство пациентов предпочли бы лапароскопическую операцию, но она может быть противопоказана при ряде состояний. В такой ситуации специалисты прибегают к миниинвазивным техникам. Холецистэктомия минидоступом представляет собой нечто среднее между полостной операцией и лапароскопической.

Ход вмешательства включает те же этапы, что и остальные виды холецистэктомии: формирование доступа, перевязку и пересечение протока и артерии с последующим удалением пузыря, а различие состоит в том, что для проведения этих манипуляций врач использует небольшой (3-7 см) разрез под правой реберной дугой.

этапы удаления желчного пузыря

Минимальный разрез, с одной стороны, не сопровождается большой травмой тканей живота, с другой – дает достаточный обзор хирургу для оценки состояния органов. Особенно показана такая операция больным с сильным спаечным процессом, воспалительной инфильтрацией тканей, когда затруднено введение углекислого газа и, соответственно, лапароскопия невозможна.

После малоинвазивного удаления желчного пузыря больной проводит в больнице 3-5 дней, то есть дольше, чем после лапароскопии, но меньше, чем в случае открытой операции. Послеоперационный период протекает легче, нежели после полостной холецистэктомии, и больной раньше возвращается домой к привычным делам.

Каждый пациент, страдающий тем или иным заболеванием желчного пузыря и протоков, больше всего интересуется, каким именно способом будет проведена операция, желая, чтобы она была наименее травматичной. Однозначного ответа в таком случае быть не может, ведь выбор зависит от характера заболевания и многих других причин. Так, при перитоните, остром воспалении и тяжелых формах патологии врач, скорее всего, вынужден будет пойти на наиболее травматичную открытую операцию. При спаечном процессе предпочтительна миниинвазивная холецистэктомия, а если нет противопоказаний к лапароскопии – лапароскопическая техника, соответственно.

Предоперационная подготовка

Для наилучшего результата лечения важно провести адекватную предоперационную подготовку и обследование больного.

С этой целью проводят:

1. Общий и биохимический анализы крови, мочи, исследования на сифилис, гепатит В и С;
2. Коагулограмму;
3. Уточнение группы крови и резус-фактора;
4. УЗИ желчного пузыря, желчевыводящих путей, органов брюшной полости;
5. Рентгенографию (флюорографию) легких;
6. По показаниям – фиброгастроскопию, колоноскопию.

Части пациентов необходима консультация узких специалистов (гастроэнтеролога, кардиолога, эндокринолога), всем – терапевта. Для уточнения состояния желчных путей проводят дополнительные исследования с применением ультразвуковых и рентгеноконтрастных методик. Тяжелая патология внутренних органов должна быть максимально компенсирована, давление следует привести в норму, контролировать уровень сахара крови у диабетиков.

Подготовка к операции с момента госпитализации включает прием легкой пищи накануне, полный отказ от еды и воды с 6-7 часов вечера перед операцией, а вечером и утром перед вмешательством больному проводят очистительную клизму. Утром следует принять душ и переодеться в чистую одежду.

При необходимости выполнения срочной операции времени на обследования и подготовку значительно меньше, поэтому врач вынужден ограничиться общеклиническими обследованиями, УЗИ, отводя на все процедуры не более двух часов.

После операции…

Время нахождения в больнице зависит от вида произведенной операции. При открытой холецистэктомии швы удаляют примерно через неделю, а длительность госпитализации составляет около двух недель. В случае лапароскопии пациент выписывается спустя 2-4 дня. Трудоспособность восстанавливается в первом случае в течение одного-двух месяцев, во втором – до 20 дней после операции. Больничный лист выдается на весь период госпитализации и три дня после выписки, далее – на усмотрение врача поликлиники.

На следующий день после операции удаляется дренаж, если таковой был установлен. Эта процедура безболезненна. До снятия швов их обрабатывают ежедневно растворами антисептиков.

Первые 4-6 часов после удаления пузыря следует воздержаться от принятия пищи и воды, не вставать с постели. По истечении этого времени можно попробовать встать, но осторожно, поскольку после наркоза возможны головокружение и обмороки.

С болями после операции может столкнуться едва ли не каждый пациент, но интенсивность бывает разной при разных подходах лечения. Конечно, ожидать безболезненного заживления большой раны после открытой операции не приходится, и боль в данной ситуации – естественный компонент послеоперационного состояния. Для ее устранения назначаются анальгетики. После лапароскопической холецистэктомии болезненность меньше и вполне терпима, а большинство пациентов не нуждаются в обезболивающих средствах.

Спустя день после операции разрешается встать, походить по палате, принять пищу и воду. Особое значение имеет режим питания после удаления желчного пузыря. В первые несколько суток можно есть кашу, легкие супы, кисломолочные продукты, бананы, овощные пюре, нежирное вареное мясо. Категорически запрещены кофе, крепкий чай, алкоголь, кондитерские изделия, жареные и острые продукты.

Поскольку после холецистэктомии больной лишается важного органа, накапливающего и своевременно выделяющего желчь, ему придется приспосабливаться к изменившимся условиям пищеварения. Диета после удаления желчного пузыря соответствует столу №5 (печеночному). Нельзя употреблять жареные и жирные продукты, копчености и многие пряности, требующие усиленного выделения пищеварительных секретов, запрещены консервы, маринады, яйца, алкоголь, кофе, сладости, жирные кремы и сливочное масло.

Первый месяц после операции нужно придерживаться 5-6-разового питания, принимая пищу небольшими порциями, воды нужно пить до полутора литров в день. Разрешается есть белый хлеб, отварное мясо и рыбу, каши, кисели, кисломолочные продукты, тушеные или приготовленные на пару овощи.

В целом, жизнь после удаления желчного пузыря не имеет существенных ограничений, через 2-3 недели после лечения можно вернуться к привычному образу жизни и трудовой деятельности. Диета показана в первый месяц, далее рацион постепенно расширяется. В принципе, есть можно будет все, но не следует увлекаться продуктами, требующими повышенного желчевыделения (жирные, жареные блюда).

В первый месяц после операции нужно будет несколько ограничить и физическую активность, не поднимать больше 2-3 кг и не выполнять упражнения, требующие напряжения мышц живота. В этот период формируется рубец, с чем и связаны ограничения.

Видео: реабилитация после холецистэктомии

Возможные осложнения

Обычно холецистэктомия протекает вполне благополучно, но все же возможны некоторые осложнения, особенно, у больных пожилого возраста, при наличии тяжелой сопутствующей патологии, при сложных формах поражения желчевыводящих путей.

Среди последствий выделяют:

• Нагноение послеоперационного шва;
• Кровотечения и абсцессы в животе (очень редко);
• Истечение желчи;
• Повреждение желчных протоков во время операции;
• Аллергические реакции;
• Тромбоэмболические осложнения;
• Обострение другой хронической патологии.

Возможным последствием открытых вмешательств нередко становится спаечный процесс, особенно при распространенных формах воспаления, остром холецистите и холангите.

В проведении операций есть схожести и отличия, как и в восстановлении после них.

Для чего выполняют холецистэктомию - нужно ли делать операцию, и зачем?

Как и все органы, желчный пузырь выполняет в человеческом организме особую, предназначенную именно для него, функцию. В здоровом состоянии он принимает важное участие в процессе пищеварения. Когда пища, двигаясь по пищеварительному тракту, попадает в 12-ти перстную кишку, желчный пузырь сокращается. Вырабатываемая им желчь поступает при этом в кишечник в количестве около 50 мл и помогает нормальному перевариванию пищи.

Если в желчном пузыре происходят патологические изменения, он начинает приносит организму человека проблемы вместо пользы!

Больной желчный пузырь вызывает:

• частые, порой постоянные боли;
• расстройство всех желчных функций организма; отрицательно влияет на нормальное функционирование поджелудочной железы;
• создает во внутренних органах хроническое вместилище инфекции.

В этом случае для излечения организма от образовавшейся патологии хирургическое вмешательство становится жизненно необходимым!

Статистика говорит о том, что из ста процентов больных, перенесших подобную операцию, у почти 95 процентов пациентов после удаления желчного пузыря исчезли все болезненные симптомы.

С тех пор, как в 1882 году Лангенбух сделал первую операцию по эктомии желчного пузыря, она неизменно является самым важным методом излечения людей от заболеваний этого органа.

Вот некоторые цифры и факты, свидетельствующие о постоянном росте в мире этого заболевания:

• в странах Европейского континента около 12 процентов людей имеют желчекаменную болезнь;
• в странах Азии этот процент равен четырем;
• в США 20 миллионов американцев страдают от образования в желчном пузыре камней;
• хирурги Америки выполняют каждый год удаление желчного пузыря более 600 тысячам пациентов.

Абсолютные и относительные показания: когда операция обязательна?

Как для любого оперативного вмешательства, для проведения операции по удалению желчного пузыря существуют как абсолютные, так и относительные показания.

• острый холецистит на фоне желчекаменной болезни;
• не поддающийся консервативному лечению хронический холецистит и его обострение;
• нефункционирующий желчный пузырь;
• симптомная или бессимптомная желчнокаменная болезнь, то есть - наличие камней в желчных протоках;
• развитие гангрены желчного пузыря;
• кишечная непроходимость, возникшая из-за наличия желчных камней.

Относительным показанием для удаления желчного пузыря признаётся установленный диагноз хронического калькулезного холецистита, если его симптоматика обусловлена камнеобразованием в желчном пузыре.

Важно при этом исключить заболевания, сопровождающиеся похожими симптомами!

К таким заболеваниям относятся:

• хронический панкреатит;
• синдром раздраженной толстой кишки;
• язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;
• болезнь мочевыводящих путей.

Типы выполняемых операций при данной патологии бывают:

Ход операции открытой холецистэктомии

Открытая операция делается под общим наркозом. Она применима к большинству больных, страдающих желчекаменной болезнью. Выполняется по жизненным показаниям.

Описать ход операции можно следующим образом:

1. В ходе операции хирург делает разрез величиной от 15 до 30 сантиметров по средней линии живота от пупка до грудины либо под правой реберной дугой.
2. Благодаря этому желчный пузырь становится доступен. Врач отделяет его от жировой ткани и спаек, перевязывает хирургической нитью.
3. Параллельно металлическими клипсами пережимаются подходящие к нему желчные протоки и кровеносные сосуды.
4. Желчный пузырь отделяется хирургом от печени и удаляется из организма пациента.
5. Производится остановка кровотечения из печени при помощи кетгута, лазера, ультразвука.
6. Операционная рана зашивается шовным материалом.

Все этапы операции по удалению желчного пузыря длятся от получаса до полутора часов.

После операции необходимо точно соблюдать все врачебные рекомендации!

Это поможет предотвратить возможные осложнения:

• кровотечение из троакарной раны;
• истечение крови из клипированной пузырной артерии;
• открывшийся кровоток из ложа печени;
• повреждение общего желчного протока;
• пересечение или повреждение печеночной артерии;
• истечение желчи из ложа печени;
• желчеистечение из желчных протоков.

Преимущества лапароскопической холецистэктомии – видео, техника операции, возможные осложнения

Для операции с лапароскопическим подходом нужны такие показания:

• острый холецистит;
• полипоз желчного пузыря;
• хронический калькулёзный холецистит;
• холестероз желчного пузыря.

Лапароскопия принципиально отличается от открытой операции тем, что не делается полостной разрез тканей. Проводится только под общим наркозом.

Пошаговая техника лапароскопической операции в данном случае следующая:

1. В области пупка и выше над ним делаются 3 или 4 разной величины прокола. Их них два имеют величину диаметра 10 мм, два совсем небольшие, диаметром 5 мм. Проколы делаются с помощью троакаров.
2. Через одну трубку троакара в полость брюшины помещается видеокамера, подсоединенная к лапароскопу. Это позволяет наблюдать за ходом операции на экране монитора.
3. Через остальные троакары хирург вводит ножницы, зажимы, инструмент для наложения клипс.
4. На сосуды и желчный проток, соединенный с пузырем, накладываются зажимы в виде титановых клипс.
5. Желчный пузырь отсоединяется от печени и через один из троакаров извлекается из брюшной полости. Если диаметр пузыря оказывается больше диаметра троакарной трубки, из него вначале вынимаются камни. Уменьшившийся в объёме пузырь удаляют из организма больного.
6. Кровотечение из печени предотвращается с помощью ультразвука, лазера или коагуляции.
7. Большие, по 10 мм, троакарные раны хирург зашивает растворяющимися нитями. Такие швы не требуют дальнейшей обработки.
8. Малые, по 5 мм, троакарные отверстия заклеивают лейкопластырем.

Когда проводится лапароскопия, ход операции отслеживается медиками на экране монитора. Снимается также видео, которое при необходимости можно всегда посмотреть позже. Для наглядности делается также фото операции с самыми важными моментами.

В пяти процентах случаев эндоскопическая операция при данной патологии является невозможной для выполнения.

• при аномальном строение желчевыводящих путей;
• при остром воспалительном процессе;
• при наличии спаек.

Лапороскопия имеет ряд плюсов:

• послеоперационные боли крайне редки, чаще - их нет совсем;
• практически отсутствуют послеоперационные рубцы;
• операция мало травматичная для больного;
• значительно ниже риск инфекционных осложнений;
• у пациента очень малая кровопотеря в ходе операции, чем при операции открытого типа;
• короткий период нахождения человека в больнице.

Особенности восстановления

Больному после операции требуется время на восстановление. Реабилитация после операции открытого типа длится дольше, нежели при проведении лапароскопического хирургического вмешательства.

После традиционной операции швы снимают на шестой или восьмой день. Прооперированный выписывается из стационара, в зависимости от того, какое у него состояние через десять дней или две недели. Довольно долго в этом случае восстанавливается общая трудоспособность - от одного до двух месяцев.

После операции лапароскопическим путем швы снимать, как правило, не требуется. Из стационара пациента выписывают на второй или четвертый день. Нормальная трудовая жизнь восстанавливается через две или три недели.

После хирургического вмешательства необходимо:

• придерживаться рекомендованной врачами диеты;
• соблюдать общий комфортный для организма режим;
• проводить курсы массажа;
• применять безопасные желчегонные средства.

При отсутствии в организме желчного пузыря необходимо регулярно, четыре или пять раз в день, удалять из организма желчь! Этот процесс сопряжен с принятием пищи. Следовательно, питаться нужно не меньше, чем пять раз в день.

Тогда человеческий организм быстрее адаптируется к новому состоянию, и прооперированный сможет жить нормальной жизнью здорового человека.

При использовании и перепечатке материала активная ссылка на сайт обязательна!

Операция холецистэктомия: осложнения, боли и состояние пациента после удаления желчного пузыря

При воспалении желчного пузыря проводится операция - лапароскопическая холецистэктомия. Подобное хирургическое вмешательство проводится с целью удаления грушевидного органа, который именуется желчным пузырем.

Его объем составляет не более 80 мл и главной его функцией является обеспечение нормального пищеварения. Он выполняет функцию резервуара, который накапливает в себе желчь. Чем активнее человек питается, тем больше работает печенка, беря на себя большинство ферментов. Первоначальные признаки заболевания могут и вовсе не проявиться.

Что такое холецистэктомия?

Заболевание желудочно-кишечного тракта может быть вызвано как отсутствием необходимого количества желчи, так и ее избытком. Все это негативно отражается на поджелудочной железе. Эндоскопическая холецистэктомия проводится при наличии:

и подразумевает необходимость в хирургическом вмешательстве.

В ходе операции используется:

Перед операцией врач делает обязательное КТ и УЗИ, которое позволит получить все необходимые данные, которые понадобятся хирургу для проведения операции. Также может быть назначена холангиография. Подобные исследования проводятся в несколько этапов, а само хирургическое вмешательство должно производиться исключительно высококвалифицированным хирургом и гастроэнтерологом, которые самостоятельно определяют необходимую классификацию заболевания.

При любой форме желчнокаменных болезней, назначается традиционная холецистэктомия. В виде обезболивающего используется эндотрахеальная анестезия. В ходе операции становится возможен осмотр забрюшинного пространства и органов этой полости. Также возможно симультанные оперативные вмешательства, если были обнаружены дополнительные:

Для больного это максимально безопасная методика решения проблемы.

Основные недостатки холецистэктомии

• длительная нетрудоспособность на фоне послеоперационной реабилитации, на протяжении которой запрещены любые нагрузки;
• останется рубец, не смотря на используемую технику швов;
• травма передней брюшной стенки, которая могут привести к ряду осложнений и образованию грыжи;
• при проведении операции наносится травма средней тяжести, что может привести к ограничению физической активности, нарушении дыхательной функции и парезу кишечника.

При проведении видеолапароскопической холецистэктомии удаляется исключительно желчный пузырь. Первоначальные боли, анализы и другие показатели не должны отличаться от тех, при которых назначается традиционная холецистэктомия.

Противопоказания к операции

1. Ранее перенесенные операции в той же части брюшной полости.
2. Желтуха.
3. Нарушения работы сердца или легких.
4. Панкреатит.
5. Ожирение последней степени.
6. Нарушенная свертываемость крови.
7. Перитонит.
8. Последние сроки беременности.
9. Повышенная температура на протяжении пяти дней.
10. Подреберные сердечные боли.

Но все эти показания более чем относительны. Появление новых хирургических техник и новейшего медицинского оборудования, поможет свести риск к минимуму, тем самым сократив приведенный выше перечень к минимуму. Субъективный фактор всегда будет играть основополагающую роль, так как многое до сих пор зависит исключительно от мнения и опыта самого хирурга.

Показания, причины и симптомы для холецистэктомии

При наличии таких симптомов у будущего пациента как:

врач может поставить диагноз желчнокаменной болезни. Заниматься самолечением не стоит, так как все же существует ряд заболеваний, которые требуют скорейшего хирургического вмешательства. Большинство врачей рекомендуют удалять даже бессимптомные камни, так как они могут привести к серьезным последствиям. Некоторые осложнения могут протекать и без клинических проявлений, например:

Причины проведения операции лапароскопической холецистэктомии:

1. Наличие острого холецистита. После операции наблюдаются клинические проявления желчеистечения после ЛХЭ, сброс которых может происходить снаружи, через дренированное отверстие.
2. Холедохолитиаз. Стоит учесть, что дренажи оставляются на весьма продолжительное время.
3. Бессимптомное протекание желчнокаменных болезней.
4. При закупорке желчных путей.
5. Наличие острого воспаления.
6. Наличие ряда симптомов желчнокаменных болезней.
7. При перфорации желчного пузыря.
8. Наличие полипов в желчном пузыре.
9. Холестерозе.
10. Кальцинозе.

Желчный пузырь влияет на работу всего организма, а в случае возникновения инфекции, превращается в резервуар для ее хранения и дальнейшего распространения. При нарушении функций желчного пузыря и поджелудочной железы, больного начинают беспокоить характерные симптомы и боли.

Холецистэктомия: подготовка, ход операции

При появлении первый болевых ощущений, действовать следует очень быстро. Для проведения максимально полной диагностики и определения метода проведения операции, пациенту назначается плановая комплексная диагностика. Подобная подготовка проводится для того, чтобы избежать возможных осложнений в послеоперационный период.

Подготовка к лапароскопической холецистэктомии

Для этого проводится:

• обследование дыхательной и сердечно-сосудистой системы (допплерография, ЭКГ, рентген легких);
• компьютерная томография;
• обследование поджелудочной железы и печени;
• томография и интраоперациональное МРТ;
• УЗИ печени, поджелудочного и желчного пузыря.

Дооперационная диагностика

Подобная дооперационная диагностика позволит узнать общее состояние организма и отдельных его органов. После получения необходимой информации понадобится соблюдение следующих требований:

• дооперационные процедуры, касательно личной гигиены, проводятся исключительно при помощи антибактериального геля или мыла;
• накануне операции прочищается кишечник при помощи вспомогательных лекарственных средств или клизмы в случае запора, и во избежание поноса;
• за 12 часов до операции прекращается прием питьевой воды;
• за 48 часов до холецистэктомии прекратить прием лекарственных препаратов и различных пищевых добавок, которые могут повлиять на свертываемость крови.

Ход операции

• В ходе операции делается разрез в брюшной полости.
• Желчный пузырь смещается, а после отодвигается от печени при помощи специальных щипцов.
• Если на его дне были обнаружены конкременты, дно раскрывается и аспирируется желчь.
• Крупные камни, как и более мелкие, дробят разными способами.
• После выполнения десуффляции троакары удаляются.
• Зашивается разрез одним швом.

Состояние после холецистэктомии: боли, питание, осложнения

После проведения полостной операции, для скорейшего выздоровления, необходимо соблюдать ряд мер. На протяжении 54 дней врачи обязуют пациентов:

• проводить ежедневные пешие прогулки, не менее получаса в день;
• объем потребляемой жидкости сократить до полутора литров в сутки;
• употреблять в пищу исключительно диетические продукты, которые приготовлены на пару;
• сокращение физических нагрузок, в том числе и подъем тары, вес которой превышает четырех килограмм.

Лечение после холецистэктомии желчного пузыря

Лечение после холецистэктомии желчного пузыря должно проводиться комплексно и при наблюдении лечащего врача. Лапароскопия, а точнее ее послеоперационный период, протекает в разы легче, чем после лапаротомии. Практически полное отсутствие боли, позволяет свести к минимуму употребление анальгетиков.

Самостоятельно передвигаться пациенту можно спустя несколько часов после операции, а через четыре дня, он может спокойно выписываться. В зависимости от ежедневных нагрузок, для восстановления может понадобиться от 2 до 6 недель. Состояние и восстановление после холецистэктомии МКБ-10, не позволят начать скорейшую трудовую деятельность.

Как происходит удаление желчного пузыря?

• ведения активного и правильного образа жизни;
• полностью исключив все вредные привычки, в том числе и алкоголь;
• следует регулярно сдавать анализы на предмет нормы образования билирубина.

Возможные осложнения

Как и любая другая операция, холецистэктомия может вызвать ряд осложнений. Постхолецистэктомический синдром может сопровождаться:

• нарушением моторики;
• двигательной функции 12-перстной кишки.

Своевременная диагностика и частота подобных случаев, во многом зависит от хирурга.

Дополнительные, возможные осложнения:

1. Кровотечение расположенных поблизости желчного пузыря органов и протоков.
2. Повреждение гепатикохоледоха.
3. Перфорация кишечника и желудка.
4. Повреждение сосудов находящихся в брюшной полости, которые приходится повторно сшивать.

Не стоит пытаться сэкономить на собственном здоровье, выбирая хирурга, исходя из стоимости его услуг. Большинство негативных последствий возникает по вине врачей, которые во время операции допустили ошибки.

Диета при холецистэктомии: меню, что можно и нельзя есть после операции

Любая операция наносит вред нашему организму, в не зависимости от уровня ее сложности. Первое время швы могут болеть. Для начала советуют:

• максимально ограничить возможные физические нагрузки;
• перейти на правильное, более сбалансированное питание;
• первые несколько часов после операции запрещается прием жидкости или какой-либо пищи;
• cадиться можно только спустя 12 часов;
• первые 6 часов рекомендуется лишь смазывать губы кубиком льда или смоченной ватой;
• спустя сутки можно употреблять не более литра воды в день;
• необходимо начать двигаться, имея при этом постоянную подстраховку;
• на третий день можно начать пить кефир или травяной компот без сахара;
• разовый объем потребляемой жидкости не должен превышать 100 мл, но общий объем можно увеличить до полутора литров;
• более питательную пищу (пюре из картофеля, желе и свежие соки) можно употреблять лишь на пятый день после операции;
• первый прием твердой пищи происходит лишь на шестой день, в виде сухариков или черствого хлеба;
• спустя неделю можно включить в рацион диетические блюда, которые приготовлены на пару, но только в протертом состоянии;
• на десятый день разрешается кушать не перетертую пищу, но исключительно диетическую;
• первое время у человека может наблюдаться диарея, из-за вынужденного отказа от тяжелой и грубой пищи.

Общие выводы

Одной из стандартных разновидностей операций является однопортовая лапароскопическая холецистэктомия. Она назначается при лечении таких заболеваний как:

• холецистит,
• холедохолитиаз, который также может присутствовать.

Эту операцию способен провести любой хирург благодаря тому, что обучают лапароскопии теперь всех хирургов, а не только тех, которые выбрали эту специальность, как было раньше.

Немаловажным аспектом, который приведет к минимальному количеству послеоперационных осложнений, является опыт самого хирурга. Использование новых технологий, позволило проводить подобные операции любого уровня сложности, что неоспоримо является преимуществом для любого пациента, в том числе и международного.

Стоимость операции холецистэктомии составляет около 445 $, с учетом реабилитационного периода, который может длиться столько, сколько будут срастаться швы (плохая свертываемость). Для обращения к врачу необходимо лишь желание, а вот повода искать не стоит.

Лапароскопическая холецистэктомия

Техника выполнения лапароскопической холецистэктомии.

• Все случаи острого и хронического холецистита (калькулезного и бескаменного), камненосительство.
• Полипоз желчного пузыря
• Холестероз желчного пузыря

Положение пациента и операционной бригады

В настоящее время существует два основных положения пациента (и соответственно) хирургов – американское (пациент находится в положении на спине, со сведенными ногами) и европейское, при котором ноги пациента разведены.

Мы обычно используем «американское» расположение больного на операционном столе, так как это положение позволяет выполнить операцию на желчном пузыре во всех случаях. Лишь в случае, если мы предполагаем симультантную операцию, мы используем «европейское» положение больного, при котором оператор становится между ногами пациента. В некоторых случаях удобно расположение между ног ассистента (особенно при работе вдвоем - хирург и один ассистент), хирург при этом находится слева от больного.

После наложения через иглу Вериша пневмоперитонеума (обычно до 10 мм рт ст.), в параумбиликальной области устанавливается 10 мм троакар и вводится лапароскоп. После ревизии брюшной полости, устанавливаются дополнительные троакары. В эпигастрии вводится второй 10 мм троакар, причем он должен быть установлен так, чтобы войти в брюшную полость правее круглой связки, но как можно ближе к ней. Следующий троакар – 5 мм устанавливают ниже реберной дуги по средне-ключичной линии, а 4-й по передне-подмышечной линии на 4-5 см ниже реберной дуги.

Первый троакар устанавливается в определенном месте, то расположение остальных может иметь некоторые варианты. Троакар в эпигастрии должен быть расположен так, чтобы быть правее круглой связки, но при этом как можно ближе к ней. В брюшную полость троакар должен входить выше края печени и по направлении вверх и латерально (по отношению к больному). Третий троакар должен входить в брюшную полость ниже края печени и идти по направлению к шейке желчного пузыря.

Основная опасность при установке троакаров, особенно первого – ранеение органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Чтобы избежать этого, необходимо вводить троакар только после наложения пневмоперитонеума. Желательно использовать троакар с защитой. Даже при использовании троакара без защиты при его введении необходимо проводить его медленно, четко контролируя прохождение слоев брюшной стенки и не прикладывать при этом слишком большого усилия.

Следующая проблема, с которой можно столкнуться на этом этапе – это кровотечение из брюшной стенки. Интенсивным оно как правило не бывает, но постоянное подтекание крови по каплям затрудняет работу. Поэтому до начала манипуляций кровотечение необходимо остановить. Удобнее всего для этого использовать иглу типа Эндо-клоуз (AUTO SUTURE) или так называемую скорняжную иглу. Игла вкалывается параллельно троакару и брюшная стенка прошивается через все слои.

Операционный стол переводится в положение Фовлера (приподнятый головной конец) и наклоняют влево на 15 – 20 градусов. Из 4 троакара инструментом захватывают дно желчного пузыря и отводят его максимально вверх к диафрагме. При выраженном спаечном процессе это не всегда удается, тогда печень приподнимается инструментом, и производится разделение спаек. Для этого из третьего троакара вводят мягкий зажим, которым захватывают сальник, припаянный к пузырю, а из эпигастрального троакара вводят рабочий инструмент. Спайки разделяют или ножницами или крючковидным электродом. “Рыхлые” спайки разделяют тупым путем – диссектором, ножнцами или тупфером. При разделении плотных спаек необходимо все манипуляции вести как можно ближе к пузырю, минимально используя коагуляцию. После выделения дна желчного пузыря, его захватывают зажимом, которым приподнимали печень и отводят вверх к диафрагме. Если желчный пузырь напряжен и не захватывается в инструмент, то выполняется его пункция. Игла вводится через 3 троакар, пузырь пунктируется. После эвакуации желчи, игла извлекается, а пузырь захватывается за место пункции. После этого постепенно выделяют весь пузырь до шейки.

Основные проблемы на этом этапе – это кровотечение и повреждение внутренних органов. Для профилактики этого необходимо проводить все манипуляции практически по стенке пузыря. Если несмотря на это поврежден сосуд сальника, то его можно скоагулировать. Для этого он захватывается диссектором и коагулируется. Необходимо предостеречь от коагуляции “вслепую”, так как при этом можно вызвать более серьезные осложнения. Место кровотечения промывается и осушивается аквапуратором, и только под конролем зрения захватывается диссектором.

Повреждение внутренних органов возникает при работе в условиях плохой видимости и при использовании коагуляции. При наличии спаечного процесса с кишкой или желудком, необходимо разделять их или тупым путем или без использования коагуляции кожницами.

После разделения спаек, инструментом, введенным через 3 троакар, захватывают карман Гартмана и отводят его латерально, открывая треугольник Кало. Через эпигастральный троакар вводят крючковидный электрод для мобилизации шейки желчного пузыря. Наиболее безопасно использовать 3мм инструмент. Сначала рассекают брюшину в области шейки как по передней, так и по задней поверхности пузыря. После этого поэтапно, с использованием режима резанья, отделяется жировая ткань. Незначительное кровотечение в этой зоне может быть остановлено с помощью коагуляции. Выделение пузырных артерии и протока проводится до места их соединения с желчным пузырем. При этом необходимо четко убедиться, что эти структуры идут к пузырю. Раздельно клиппируют артерию и проток, накладывая на проксимальный отрезок 2 клипсы, а на дистальный – одну. Артерию и проток пересекают ножницами между клипсами. Клиппирование и пересечение начинают с артерии, так как при пересеченном пузырном протоке артерию легко порвать. При пересечении структур коагуляцию не используют, так как при этом нагреваются клипсы и это может вызвать некроз стенки протока или артерии с развитием соответствующих осложнений.

Дальнейшее выделение желчного пузыря из ложа проводится крючковидным электродом субсерозно. При это кровотечения как правило не возникает. Кровотечение возможно если выделение идет по ткани печени, или имеет место атипичное расположение крупного сосуда. Почти полностью выделив желчный пузырь из ложа, необходимо оставить “мостик” брюшины, пузырь откидывается вверх и осматривается ложе. При необходимости коагулируем кровоточащие участки. Для коагуляции используется электрод в виде лопаточки или шарика. При диффузных кровотечениях из ложа желчного пузыря большую помощь оказывает аргон-усиленная коагуляция.

После этого ложе и подпеченочное пространство промывается и тщательно осушивается (при «сухом» выделении пузыря промывание не делаем). Пересекается мостик, связывающий желчный пузырь с печенью и помещаем пузырь в поддиафрагмальное пространство.

Извлечение пузыря из брюшной полости обычно производится через умбиликальную рану. Для этого лапароскоп перемещается в эпигастральный троакар, и под его контролем через умбиликальный троакар вводится “жесткий” зажим. Желчный пузырь захватывается за шейку (лучше за пузырный проток с клипсой) и подводится к троакару и, по возможности, втягивается в него. Вместе с троакаром пузырь (или его часть) выводится на брюшную стенку. Пызырь захватывается зажимом Микулича, при больших размерах опорожняется. После этого рана при необходимости расширяется и пузырь извлекается из брюшной полости.

После извлечения пузыря умбиликальную рану ушивают. При этом обязательно наложение швов на апоневроз.

После ушивания раны вновь накладывается пневмоперитонеум, осматривается подпеченочное пространство, ложе желчного пузыря. Для удобства печень приподнимается инструментом, введенным через четвертый троакар. При необходимости дополнительно коагулируется ложе. Третий и четвертый троакары удаляются под контролем зрения. После удаления пневмоперитонеума извлекается эпигастральный троакар вместе с лапаросокопом, при этом осматриваются все слои брюшной стенки для контроля за гемостазом. Раны ушиваются.

Операция лапароскопическая холецистэктомия

Больного можно расположить на операционном столе двумя различными способами в зависимости оттого, какую технику оперативного доступа приме­няет хирург. Условно эти два варианта техники назы­вают «французская» и «американская».

При первом варианте («французская» техника) оперативного доступа больного располагают на столе с разведенными ногами, хирург на­ходится между ног больного. Ассистенты при этом располагаются справа и слева от больного, а опера­ционная сестра у левой ноги пациента.

При использовании «американской» техники больной лежит на столе без разведения ног- хирург располагается слева от больного, ассистент справа- ассистент - на камере у левой ноги больного, операционная сестра у правой.

Различия этих двух вариантов техники касаются и точек введения троакаров и фиксации желчного пу­зыря. Считается, что различия эти непринципиаль­ны и это вопрос личной привычки хирурга. В то же время при использовании «американского» спосо­ба, при котором применяется цефалическая тракция дна желчного пузыря с помощью зажима, со­здается гораздо более качественная экспозиция подпеченочного пространства. Поэтому в дальней­шем опишем именно этот вариант.

Размещение оборудования и инструментария при операции лапароскопической холецистэктомии.

Традиционно в статьях и руководствах этому вопро­су не уделяют особого внимания, хотя он имеет прак­тическое значение. Так, нерациональное расположе­ние стойки с оборудованием и мониторов может при­вести к тому, что в ходе операции лапароскопической холецистэктомии экран монитора закроется посторонними предметами или головой анестезиолога, и тогда хирург и ассистен­ты занимают вынужденное напряженное положение и быстро устают- нерациональное размещение на боль­ном кабелей, трубок может приводить к тому, что в конце операции они запутываюся в узел. Безусловно, здесь трудно дать однозначные рекомендации на все случаи жизни, и вероятно, каждый хирург в ходе прак­тики должен выработать для себя наиболее удовле­творяющие его варианты. Наиболее часто перепутывание коммуникаций происходит, если их фиксируют к операционному белью в одной точке. Поэтому мы раз­деляем их на два пучка: (1) шланг подачи газа + кабель электрокоагуляции и (2) шланги ирригации/аспира­ции + кабель телекамеры + световод. Конец кабеля электрокоагуляции пропускают в кольцо цапки, фик­сирующей операционное белье к дуге. Слева от боль­ного из операционного белья при помощи цапок фор­мируют широкий карман от дуги до левой ноги паци­ента. Наличие такого кармана предотвращает случай­ное падение этих предметов вниз за пределы стерильной зоны и, следовательно, нарушения асеп­тики. Дуга, по которой располагаются кабель телека­меры и световод, должна быть свободной, чтобы к концу операции при удалении пузыря через параумбиликальный прокол можно было бы легко переместить телескоп в субксифоидапьный порт.

Техника операции лапароскопической холецистэктомии.

Операцию лапароскопической холецистэктомии начинают с наложе­ния пневмоперитонеума при помощи иглы Вереша. Наиболее часто иглу Вереша вводят через параумбиликальный доступ. Технически выполнение кос­метического параумбикального разреза облегчает­ся, если первоначально сделать небольшой прокол кожи (3-4 мм) по линии предполагаемого космети­ческого разреза, наложить пневмоперитонеум, а затем выполнить разрез. Длина параумбиликального разреза первоначально составляет по меньшей мере 2 см, при необходимости он мо­жет быть расширен. Пневмоперитонеум поддержи­вают на уровне 12 мм рт. ст., скорость подачи газа 1-6 л/мин. После выполнения разреза кожи через него в брюшную полость вводят 10 мм троакар, к па­трубку которого подключают шланг подачи газа.

Через троакар в брюшную полость вводят оптичес­кую трубку и выполняют общий осмотр всей брюшной полости. При этом обращают внимание на наличие в брюшной полости жидкости, состояние печени, же­лудка, сальника, петель кишечника. Этот момент опе­рации очень важен, так как если сразу сконцентриро­ваться на правом подреберье, можно не заметить, на­пример, кровь в месте ранения большого сальника непосредственно под пупком или продолжающееся кровотечение из точки введения первого троакара, либо пропустить метастазы в левой доле печени, если онкопроцесс не подозревался до операции, либо па­тологию женских гениталий (кисты, онкопроцессы). Если хирург выявит такие изменения, то это может из­менить весь дальнейший план действий, может за­ставить отказаться от выполнения холецистэктомии, либо может побудить хирурга к введению троакаров в других местах, отличных от стандарта.

Если ничего неожиданного в брюшной полости выявлено не было, то вводят следующие троакары. Стандартом в настоящее время считается введение в общей сложности четырех троакаров: двух 10 мм троакаров и двух 5 мм троакаров. Все троакары, за исключением первого, вводят под обязательным визуальным кон­тролем: при этом острый конец троакара всегда должен находиться в центре поля зрения. Субксифоидальный троакар вводят на границе верхней и сред­ней трети расстояния между мечевидным отрост­ком и пупком правее от средней линии, один из 5 мм троакаров вводят по среднеключичной линии на 2-3 см ниже реберной дуги, и второй 5 мм троа­кар по передней подмышечной линии на уровне пупка. Субксифоидальный троакар вводят в косом направлении (приблизительно 45°) так, чтобы его конец вышел в брюшную полость справа от серпо­видной связки печени, если он окажется слева от связки, то это может затруднить дальнейшие мани­пуляции. Один 5 мм троакар (по средне­ключичной линии) вводят перпендикулярно к брюш­ной стенке. Другой (по передней подмышечной ли­нии) вводят в косом направлении, ориентируя его конец на дно желчного пузыря- такое расположение пункционного канала оптимально, так как работа инструмента, вводимого через этот троакар, проте­кает по большей части именно по такой оси, при этом надрывы брюшины, особенно значительно вы­являющиеся к концу операции, будут минимальны, и кроме того, если через этот порт потребуется вво­дить дренаж, то он будет направлен четко к ложу желчного пузыря.

Через боковой 5 мм троакар ассистент вводит граспер, которым захватывает дно желчного пузы­ря. При этом следует использовать зажим с замком, так как удерживание дна пузыря зажимом без замка очень утомительно для ассистента. Перед фиксаци­ей дна пузыря хирург может помочь, приподняв край печени, или захватив за пузырь. В тех случаях, когда захват стенки пузыря в складку не удается из- за его выраженного напряжения за счет жидкости, то пузырь следует пунктировать.

Затем ассистент отводит дно пузыря вверх, т.е. создает так называемую цефалическую тракцию. При этом хорошо видны спайки, если они имеются. Нежные и прозрачные спайки можно лег­ко рассечь электрокрючком. Эта манипуляция об­легчается, если спайку оттянуть от пузыря мягким зажимом, введенным через свободный порт. В слу­чаях, когда спаечный процесс выраженный, спайки плотные и непрозрачные, эту работу следует делать очень медленно, осторожно и постепенно, так как описаны случаи повреждения толстой кишки, кото­рая была вовлечена в спаечный процесс в области дна и тела пузыря, и известно множество случаев повреждения двенадцатиперстной кишки при раз­делении спаек в области гартмановского кармана. Кроме того, в таких случаях следует с крайней осто­рожностью пользоваться электрокоагуляцией, так как повреждение этих органов может носить харак­тер термического ожога и некроза.

В процессе рассечения большого количества спаек при операции лапароскопической холецистэктомии в подпеченочном пространстве может скап­ливаться значительное количество крови и сгуст­ков, которые значительно снижают качество визуа­лизации и уровень освещенности (так как кровь по­глощает свет). Для профилактики сгусткообразования и улучшения видимости целесообразно периодически промывать эту зону жидкостью с до­бавлением гепарина (5 тыс. ЕД гепарина на 1 л жид­кости). Добавление гепарина снимает сгусткообразование в свободной брюшной полости, поэтому излившуюся кровь можно свободно аспирировать. Проведенные исследования показали, что на общую свертываемость крови такое добавление гепарина влияния не оказывает.

После освобождения желчного пузыря из спаеч­ного процесса его фиксируют зажимом и за область гартмановского кармана. При этом следует обра­тить внимание на создание правильной экспозиции: дно пузыря продолжают отводить в цефалическом направлении, а гартмановский карман отводят латерально и от печени. Ошибочно, если ас­систент прижимает гартмановский карман к пече­ни - это не только затрудняет препаровку, но и про­сто опасно, поскольку не дает возможности хорошо верифицировать анатомию этой зоны.

Диссекцию тканей в этой зоне можно проводить как с помощью электрокрючка, так и при помощи ножниц с электрокоагуляцией. Это вопрос индиви­дуальной привычки хирурга, хотя крючок все же имеет некоторые преимущества: так, им захватить более мелкую порцию тканей, и кроме этого, рассе­каемую ткань можно приподнять, т.е. диссекция ста­новится гораздо более деликатной. Первоначально следует рассечь брюшину вокруг шейки пузыря, разрез должен быть сделан как с правой, так и с ле­вой стороны от пузыря, и он должен иметь форму параболы, направленной ветвями вверх. Электрокрючком можно сделать насечку брюшины в левой верхней части параболы, а затем, постепенно приподнимая брюшину и рассекая ее, продвигаться дальше. Ассистент при этом постепенно поворачи­вает гартмановский карман в направлении, проти­воположном ходу разреза, и тем самым улучшает экспозицию.

Затем приступают к выделению анатомических элементов в области треугольника Calot. Эту препа­ровку можно проводить опять-таки при помощи электрокрючка, а также сочетать работу крючком с помощью диссектора. Постепенно захва­тывая и пересекая небольшие пучки соединитель­ной ткани (критерием пересечения может быть тон­кость и прозрачность рассекаемых элементов). Эти соединительно-тканные элементы рассекают с обе­их сторон шейки, ассистент для этого поворачивает гартмановский карман. Постепенно выявляются ту­булярные структуры: пузырный проток и артерия. Чаще всего пузырный проток лежит бли­же к свободному краю «брыжейки» пузыря, а арте­рия дальше, однако это бывает далеко не всегда. Маркером артерии может служить лимфатический узел, который тут расположен, и который на фоне хронического воспаления часто бывает гиперплазирован. После выделения этих тубулярных структур следует попытаться увидеть конфлюэнс пузырного протока и гепатикохоледоха. В литературе сущест­вуют противоречивые мнения о необходимости чет­ко видеть место соединения пузырного протока с гепатикохоледохом: так, одни авторы считают необ­ходимым делать это всегда, другие обязательным это не считают. Вероятно, если сомнений в анато­мической ситуации нет и при соблюдении ряда пра­вил, стремление во чтобы то ни стало распрепарировать эту зону неоправдано и может увеличивать вероятность травмы важных анатомических структур.

Следующий этап операции лапароскопической холецистэктомии - пересечение пузыр­ной артерии. Следует обратить внимание на то, что пузырная артерия пересекается раньше пузырного протока. На ствол артерии максимально близко к стенке пузыря накладывают по две клипсы с каждой стороны от предполагаемой линии пересечения, после чего ее пересекают ножницами. Некоторые авторы рекомендуют пересе­кать артерию после ее электрокоагуляции, считая эту методику более надежной, чем только клиппирование- во всяком случае, если хирург и на коагулиро­ванный ствол артерии наложит клипсу перед ее пе­ресечением, то это, вероятно, не повредит.

Видео: Лапароскопическая холецистэктомия in vivo

Пересечение артерии при сохранении пузырно­го протока дает возможность выполнить одно из главных условий безопасной диссекции: создать «окно» между шейкой пузыря, пузырным прото­ком, печенью и гепато-дуоденальной связкой. Если такое окно создано, то это в зна­чительной степени гарантирует хирурга от по­вреждения холедоха. Если не предполагается вы­полнения интраоперационной холангиографии или холедохоскопии через пузырный проток, то его дважды клиппируют с каждой строны от линии пересечения и пересекают ножницами. Пересече­ние пузырного протока с применением электрото­ка недопустимо: электроток может пойти по ме­таллическим клипсам как по проводнику, это при­ведет к термическому некрозу стенки пузырного протока вокруг клипс. Желательно, чтобы над клипсами оставался участок пузырного протока около 0,5 см, это уменьшит вероятность смеще­ния клипс в послеоперационном периоде.

В ряде случаев при операции лапароскопической холецистэктомии требуется выполнение интраопе­рационной холангиографии.

На основании большого опыта лапароскопичес­ких операций и анализа большого количества осложений в мировой литературе был выработан ряд правил, которые можно рассматривать как «золо­той стандарт» в технике безопасного выполнения операции лапароскопической холецистэктомии, и соблюде­ние которых должно сводить риск осложений к ми­нимуму:

• Производить максимальную цефалическую тракцию дна желчного пузыря.
• Зажимом, наложенным у места перехода во­ронки пузыря в его проток, следует смещать карман Hartmann латерально и отодвигать его от печени.
• Начинать диссекцию следует высоко у шейки пузыря и продолжать ее медиально и латераль­но вблизи стенки органа.
• После четкой идентификации анатомических структур первой следует пересекать артерию.
• После рассечения тканей в треугольнике Calot, шейку желчного пузыря нужно освободить, чет­ко определить место соединения стенки тела пузыря с его ложем на печени для создания «окна» и лишь потом пересекать пузырный проток.
• При наложении клипс нужно четко видеть мес­тоположение их дистальных концов.
• В неясных случаях производить интраоперационную холангиографию.

После пересечения пузырного протока шейка пузыря становится намного более мобильной. Следующая задача - отделение тела пузыря от его ложа. Ключевым моментом в выпол­нении этого этапа является рассечение брюшины по сторонам от тела пузыря. Такое рассечение следует производить на расстоянии около 0,5 см от ткани печени. Для облегчения такого рассече­ния применяют приемы, которые известны в ми­ровой литературе под названием «правый пово­рот» и «левый поворот». При выполнении «правого поворота» шейка пузыря отводится вправо, в то время как дно, напротив, смещается влево. При этом экспонируется переходная складка брюшины с медиальной стороны желчно­го пузыря. Брюшину по складке рассекают при по­мощи крючка или при помощи ножниц на протяже­нии около 2 см, затем производят левый поворот, при котором шейку пузыря отводят влево, а дно - вправо. Левый поворот экспони­рует латеральную переходную складку, которую также рассекают на протяжении около 2 см. После этого шейку отводят вверх и пересекают соединительно-тканные элементы в области ложа. Затем вновь повторяют правый и левый повороты и отде­ление от ложа. Эти технические приемы повторя­ют до тех пор, пока желчный пузырь не окажется соединенным с ложем только в области дна. Важ­но, чтобы хирург сразу останавливал возникаю­щее кровотечение из ложа, не оставляя это «на по­том», поскольку впоследствии ложе может «скла­дываться», и источник кровотечения может ока­заться в труднодоступном месте.

После того как пузырь окажется связан с ложем только в области дна, процедура отделе­ния останавливается, и хирург выполняет заключи­тельную инспекцию ложа пузыря и состояния культи пузырного протока и артерии на предмет кровоте­чения, поступления желчи или смещения клипс. Для этого подпеченочное пространство и ложе пузыря тщательно промывают жидкостью с добавлением гепарина, с последующей аспирацией жидкости. Достаточность промывания определяется степенью прозрачности жидкости в подпеченочном простран­стве - жидкость должна быть максимально про­зрачной. Практически всегда требуется остановить капиллярное кровотечение из области ложа. Это удобно делать при помощи промывного ложковид­ного электрода - струя жидкости, подаваемая че­рез канал при помощи шприца, позволяет точно увидеть локализацию источника, что облегчает его прицельную коагуляцию.

После полной остановки кровотечения проводят отделение дна пузыря от ложа. Для облегчения это­го этапа применяется особый прием, когда тракция дна пузыря меняется с цефалического направления на каудальное. В том же направлении выполняют и тракцию шейки пузыря. При этом брюшина, соеди­няющая дно пузыря с печенью, и соединительно-тканные элементы ложа, становятся хорошо видны, натягиваются, и их можно легко пересечь при помо­щи электроинструмента. После отделения пузыря целесообразно еще раз промыть подпеченочное пространство.

Следующий этап операции лапароскопической холецистэктомии - извлечение желчного пузыря из брюшной полости. Наиболее обоснованным с ко­сметической точки зрения является извлечение пузыря через параумбиликальный порт- при наличии технических трудностей этот доступ легко расширя­ется вокруг пупка до длины 3-4 см, без нарушения косметичности. Технически в типичных случаях это выполняют следующим образом: камеру переме­щают в субксифоидальный порт, а через параумби­ликальный порт вводят зажим, имеющий зубчики на рабочих поверхностях. Пузырь захватывают зажи­мом за область шейки и пузырного протока, и этот отдел пузыря извлекают наружу вместе с троакаром. Ассистент сразу фиксирует шейку пузы­ря зажимом уже экстракорпорально. Если пузырь содержит немного желчи и конкременты занимают небольшой объем, то удается извлечь пузырь нару­жу путем умеренной тракции за шейку, без расши­рения доступа. В большинстве случаев для извлече­ния пузыря требуется расширять параумбиликальный доступ. Это можно сделать двумя способами.

При одном способе перед извлечением троакара по нему, как по направителю, вводят спе­циальный ретрактор. Этот инструмент проходит на всю толщу брюшной стенки, и затем, при сжатии ручек расширителя, он растягивает раневой канал, и после этого легче извлечь пузырь. В ряде случа­ев, когда желчный пузырь имеет толстую стенку или содержит конкременты большого размера, та­кая дивульсия раневого канала может оказаться недостаточной для извлечения органа. При этом можно поступить следующим образом: если такая ситуация предполагается заранее, разрез кожи ко­сметически расширяют вокруг пупка, верхний край кожного разреза вместе с подкожной клетчаткой оттягивают в цефалическом направлении так, что­бы стал виден апоневроз по белой линии, троакар изнутри прижимают к передней брюшной стенке, и на троакаре апоневроз скальпелем рассекают вверх на 2-3 см. После этого в брюш­ную полость вводят два атравматичных крючка, на­пример крючки Фарабефа, раневой канал растяги­вается и при помощи тракционных движений из­влекают пузырь.

В тех случаях, когда пузырь имеет деструкцию стенки, и в тех случаях, когда при операции произо­шло нарушение целостности стенки органа, особен­но содержащего большое количество мелких кон­крементов, то во избежание инфицирования ране­вого канала или выдавливания камней в брюшную полость через дефект стенки, что практически неиз­бежно при довольно сильной тракции, мы считаем рациональным удаление пузыря в контейнере. Кон­тейнер может быть или специальным или же приспособлен­ным. В качестве приспособленного контейнера можно применять простерилизованную пластико­вую упаковку 6 х 10 см от системы переливания кро­ви или хирургическую перчатку (стерилизованную без талька). Специальный контейнер на­иболее удобен: его вводят в брюшную полость че­рез 10 мм троакар с помощью специального стерж­ня, а затем он раскрывается как сачок на гибком циркулярном металлическом кольце. Пузырь поме­щают в контейнер, который затем при тракции за специальную нить плотно закрывается, и после рас­ширения канала извлекают из брюшной полости. При использовании приспособленного контейнера трудности могут возникать уже при проведении его в брюшную полость.

Наиболее удобной в этом случае операции лапароскопической холецистэктомии может быть следующая методика: контейнер (пластиковый или перчатка) максимально плотно сворачивается в трубочку и захватывается эндоскопическим за­жимом с того конца, где контейнер открывается. Затем субксифоидальный троакар удаляется, и контейнер проводится непосредственно через ра­невой канал при помощи зажима. Попытки прове­сти свернутый приспособленный контейнер через троакар в большинстве случаев очень трудоемки и малопродуктивны. После введения контейнера троакар вновь устанавливается на место. Утечек газа из брюшной полости через этот раневой ка­нал после этого, как правило, не бывает. При по­мощи зажимов контейнер разворачивается и рас­крывается, и устанавливается таким образом, что­бы его дно было направлено к диафрагме. Это значительно облегчает введение в него желчного пузыря. Значительно облегчает погружение пузы­ря в контейнер следующий прием: широко откры­тое отверстие контейнера по возможности плоско укладывается на органы, и желчный пузырь зажи­мом кладут в область центра отверстия. Затем контейнер приподнимают зажимами за его проти­воположные края и трясут, чтобы пузырь сместил­ся в область дна контейнера. Этот прием значи­тельно эффективней попыток проведения пузыря в контейнер, удерживаемый на весу. После кон­тейнер с пузырем извлекают через параумбиликальный доступ после его расширения. Извлече­ние пузыря в контейнере также имеет определен­ные особенности. Так, после извлечения краев контейнера наружу его края растягивают руками так, чтобы орган стал виден в глубине раны. После этого зажимом извлекают собственно пузырь, а не стенку контейнера, так как если просто тянуть за контейнер, его стенка может легко разорваться и содержимое пузыря, либо он сам ускользнет в брюшную полость.

После извлечения пузыря при операции лапароскопической холецистэктомии выполняют ушивание параумбиликального доступа. Отдельные авторы говорят о возможности не ушивать раневой канал, если его диаметр составляет 1 см и менее. Однако в параумбиликальной точке, через которую извле­кают пузырь, такое условие наблюдается крайне редко, и в подавляющем большинстве случаев на апоневроз приходиться накладывать швы. Зачас­тую хирург находится в трудном положении: стрем­ление получить максимальную косметичность пу­тем выполнения минимального кожного разреза вступает в противоречение с техническими трудно­стями ушивания апоневроза в глубине узкого ране­вого канала. Наложение швов можно осуществить двумя путями. Один из них «традиционный», при ко­тором хирург использует иглодержатель и малень­кую иглу с высокой кривизной, при этом манипуля­ции можно облегчить, захватив края разреза апо­невроза зажимами. Как правило, всего требуется 2-3 узловых шва.

Второй способ ушивания раневого канала при операции лапароскопической холецистэктомии - ис­пользование длинных игл, имеющих ручку и «ушко» для нити на рабочем конце. Применение этого спо­соба затруднено тем, что герметичность брюшной полости после извлечения пузыря утрачивается, и для осуществления визуального контроля прихо­дится приподнимать переднюю брюшную стенку крючками. Значительно облегчает ушивание узкой раны использование конического обтуратора, имеющего боковые отверстия для прямой иглы. Для визуального контроля при этом оптимально использование угловой оптической трубки, проводимой через субксифоидальный про­кол. После завершения ушивания параумбикального доступа выполняют эндоскопический осмотр этой зоны на предмет возможного подтекания кро­ви, что может потребовать наложения дополнитель­ных швов.

Видео: Лапароскопическая холецистэктомия в Израиле – больница Ихилов

После восстановления герметизма брюшной полости при операции лапароскопической холецистэктомии производят повторный осмотр, макси­мально аспирируют промывную жидкость и, если нужно, устанавливают дренаж в подпеченочное пространство. Вопрос о дренировании брюшной полости после лапароскопической холецистэкто­мии до сих пор находится в стадии изучения. Все больше авторов склоняются к тому, что после гладко выполненной операции рутинного дрени­рования брюшной полости не требуется. Дренаж устанавливают только по показаниям (сомнения в стабильности гемостаза, острый холецистит, «грязно» протекавшая операция). Тонкий дренаж проводят через один из боковых 5 мм троакаров, его конец захватывают зажимом, проведенным через другой 5 мм троакар, и устанавливают в подпеченочном пространстве. Многие хирурги считают, что дренаж ставить удобнее, пока пузырь еще не отделен полностью от печени. После этого газ из брюшной полости начинают медленно выпускать, и по мере опускания перед­ней брюшной стенки дренаж слегка подтягивают, следя за тем, чтобы он не перегибался в брюшной полости.

Извлечение трокаров из брюшной полости при операции лапароскопической холецистэктомии вы­полняют под визуальным контролем. При этом в брюшную полость вводят какой-либо электроинст­румент, например ложковидный электрод или за­жим, и по инструменту троакар извлекают. Это не­обходимо для того, чтобы при наличии подтекания крови через прокол было можно выполнить элект­рокоагуляцию раневого канала при извлечении эле­ктроинструмента. Эндоскопический контроль вы­полняют также при извлечении субксифоидального троакара: при медленном извлечении оптической трубки раневой канал хорошо визуализируется по­слойно.

Наложение швов на кожу выполняют обычным для хирурга способом. Швы можно заменить металли­ческими скобками.

Здоровый желчный пузырь – важный и необходимый орган, участвующий в пищеварении, но при патологических изменениях нормальная его работа невозможна. Наоборот, измененный желчный пузырь становится источником проблем – это потенциальный очаг боли и развития инфекций. Поэтому его удаление не оказывает серьезного влияния на физиологические процессы, облегчая состояние человека.

Виды холецистэктомии

Если терапевтическое лечение желчного не приносит результатов или есть явные показания к оперативному вмешательству, врачи клиники ЦКБ РАН в Москве дадут рекомендации по выбору метода операции. Это может быть классическая открытая холецистэктомия, операция на желчном пузыре эндоскопическим способом или хирургическое вмешательство из минидоступа.

• Лапароскопическая холецистэктомия – вмешательство, которое отличается малой операционной травмой, быстрым и достаточно легким восстановлением. Через проколы в брюшной стенке вводятся инструменты и видеокамера. В результате нагнетания воздуха обеспечивается обзор для проведения необходимых операций. В некоторых случаях по завершении операции врач обеспечивает дренирование жидкости из подпеченочного пространства. Через 2-3 дня пациент самостоятельно покидает отделение и восстанавливается в домашних условиях.
• Операция из мини доступа (разрез 3-7 см) – объективным желанием большинства пациентов является проведения лапароскопической операции холецистэктомии желчного пузыря. Однако не для всех клинических случаев такой вид хирургического лечения подходит. С целью снижения степени травматизма в ходе удаления желчного пузыря может быть принято решение о проведении операции из минидоступа под правой реберной дугой – это компромиссный вариант между традиционной полостной операцией и лапароскопической.

Если вам показана плановая операция (лапароскопическая холецистэктомия), обращайтесь к специалистам ЦКБ РАН. В условиях современного стационара мы проводим на высоком уровне любые операции по удалению желчного – однопортовые, ретроградные (от шейки), антеградные (от дна). Уточнить стоимость операции можно в прайсе на сайте клиники. Однако лучше получить всю информацию оцене и рекомендации по виду непосредственно на консультации специалистов ЦКБ.

Лапароскопическая холецистэктомия – это малоинвазивная операция удаления желчного пузыря с использованием лапароскопической технологии – через сантиметровый разрез. Сегодня это единственный способ планового лечения хронического холецистита.

Операция считается наиболее часто выполняемой из всех проводимых на внутренних органах.

Преимущества использования методики

• Уменьшение болезненности после операции.
• Короткий период пребывания в стационаре (менее суток).
• Быстрое возвращение пациента к привычной организации быта.
• Хороший косметический эффект.
• Улучшение качества жизни.
• Практически исключена вероятность развития вентральной грыжи.
• Минимальное травмирование брюшной стенки.

Показания к проведению лапароскопической операции

Сначала принимается решение о необходимости проведения операции, а затем уже выбирается методика. В настоящее время использование лапароскопической методики считается оправданным при любом возрасте пациентов, даже при наличии избыточного веса.

Лапароскопическая холецистэктомия показана при следующих заболеваниях:

• Холецистит, не поддающийся лечению консервативными методами;
• Холестероз желчного пузыря;
• Холецистит в острой стадии;
• Холецистолитиаз, проходящий бессимптомно;
• Опухоли желчного пузыря (в том числе папилломы).

Если заболевание сопровождается болями, пациенты не удивляются назначенной операции.

Когда заболевание проходит бессимптомно, и выявляется случайно, также рекомендовано оперативное лечение. В этом случае операция переносится легче.

При данном диагнозе возможно развитие папиллом – доброкачественных опухолей, поэтому операция начинается с подробного осмотра полости на предмет разрастания опухолевого образования. Если имеют сомнения в доброкачественности образования, выполняется переход от лапаротомии к открытому типу хирургического вмешательства – полостной операции.

Когда лапаротомная холецистэктомия недопустима?

Абсолютные противопоказания:

• Плохая свертываемость крови;
• Патология жизненно важных функций в стадии декомпенсации;
• Критическое состояние пациента.

Относительные противопоказания определяются, как правило, укомплектованностью клиники современным оборудованием, индивидуальными особенностями больного и опытом хирурга. Вопрос применения методики – совместное решение хирурга и анестезиолога.

Существуют ситуации, когда выполнить операцию не представляется возможным из-за анатомических отклонений или воспалительного процесса. В этих случаях производится открытая операция.

Подготовительный период

Проводится обследование для оценки состояния организма и выявления сопутствующих заболеваний:

• Физикальное обследование:
• Анализы крови и мочи;
• УЗИ внутренних органов;
• Рентген или флюорография грудной клетки;
• Осмотр врачей;
• Эзофагогастродуоденоскопия.

Этот список может быть расширен за счет колоноскопии, МРТ и эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии.

Кроме этого необходимо:

• Заблаговременно ввести в меню только легкую пищу;
• Поставить очистительную клизму дважды перед операцией – вечером и утром;
• При необходимости может быть назначенэспумизан;
• Принять душ.

Все лекарства принимаются только по согласованию с врачом.

Ход операции

Лапаротомная холецистэктомия проводится под общим наркозом и длится примерно 40 минут. Этапы процедуры следующие:

• В брюшную полость вводят углекислый газ.
• Вводятся трубки с клапанами, чтобы можно было вставить инструменты, не выпуская газ, и трубка с видеокамерой – лапароскоп. На мониторах отражается ход операции с многократным увеличением.
• Устанавливают троакары.
• Специальными инструментами удерживают желчный пузырь, пережимают клипсами проток и артерию.
• Желчный пузырь отделяют и удаляют.
• Проводят дренирование брюшной полости.

Реабилитация

Первые послеоперационные часы пациент проводит в реанимации, затем его переводят в палату. Через несколько часов можно вставать. Дренаж удаляется на следующий день. Восстановление поводится в течение месяца после операции:

• Нужно соблюдать режим дня;
• Принимать назначенные лекарства.
• Постепенно вводить физической нагрузки.

Необходимость в соблюдении диеты существует только в первые месяцы после операции, пока проходит адаптация организма к новым условиям. Уже через полгода ограничения снимаются.

Говоря о результатах лапаротомной холецистэктомии, стоит отметить, что операция считается стандартным методом лечения. Главное преимущество – быстрое выздоровление. Методика безопасна, частота конверсий в открытую операцию – минимальна.

Осложнения

Возможны следующие негативные последствия:

• Истекание желчи в брюшную полость, если плохо ушит пузырный проток;
• Перитонит;
• Воспалительный процесс;
• Грыжа.