Воспаление желчного пузыря, характеризующееся внезапно возникающим нарушением движения желчи в результате блокады ее оттока. Возможно развитие патологической деструкции стенок желчного пузыря. В подавляющем большинстве случаев (85-95%) развитие острого холецистита сочетано с конкрементами (камнями), более чем у половины (60%) пациентов определяется бактериальное заражение желчи (кишечные палочки, кокки, сальмонеллы и т п.). При остром холецистите симптоматика возникает единожды, развивается и, при адекватном лечении, стухает, не оставляя выраженных последствий. При многократном повторении острых приступов воспаления желчного пузыря говорят о хроническом холецистите.

Общие сведения

Диагностика

Для диагностики имеет значение выявление нарушений в диете или стрессовых состояний при опросе, присутствие симптоматики желчной колики, пальпация брюшной стенки. Анализ крови показывает признаки воспаления (лейкоцитоз, высокую СОЭ), диспротеинемию и билирубинемию, повышение активности ферментов (амилазы, аминотрансфераз) при биохимическом исследовании крови и мочи.

При подозрении на острое воспаление желчного пузыря обязательно назначается УЗИ органов брюшной полости . Оно показывает увеличение органа, наличие или отсутствие в желчном пузыре и желчном протоке камней. При ультразвуковом обследовании воспаленный желчный пузырь имеет утолщенные (более 4 мм) стенки с двойным контуром, может отмечаться расширение желчных протоков, положительный симптом Мерфи (напряжение пузыря под ультразвуковым датчиком).

Детальную картину органов брюшной полости дает компьютерная томография . Для детального исследования желчных протоков применяют методику ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография).

Дифференциальный диагноз

В случае подозрения острого холецистита проводят дифференциальную диагностику с острыми воспалительными заболеваниями органов брюшной полости: острым аппендицитом , панкреатитом, абсцессом печени, прободной язвой желудка или 12п. кишки . А также с приступом мочекаменной болезни , пиелонефритом , правосторонним плевритом . Важным критерием в дифференциальной диагностике острого холецистита является функциональная диагностика.

Лечение острого холецистита

В случае первичного диагностирования острого холецистита, если не выявлено наличие камней, течение не тяжелое, без гнойных осложнений – лечение осуществляют консервативно под наблюдением гастроэнтеролога. Применяют антибиотикотерапию для подавления бактериальной флоры и профилактики возможного инфицирования желчи, спазмолитики для снятия болевого синдрома и расширения желчных протоков, дезинтоксикационную терапию при выраженной интоксикации организма.

При развитии тяжелых форм деструктивного холецистита – хирургическое лечение (холецистотомия).

В случае выявления камней в желчном пузыре, чаще всего также предлагается удаление желчного пузыря . Операцией выбора является холецистэктомия из минидоступа . При противопоказаниях к проведению операции и отсутствии гнойных осложнений возможно использовать методы консервативной терапии, но стоит иметь в виду, что отказ от оперативного удаления желчного пузыря с крупными конкрементами чреват развитием повторных приступов, переходом процесса в хронический холецистит и развитием осложнений.

Всем больным острым холециститом показана диетотерапия: 1-2 дня вода (можно сладкий чай), после чего диета №5А. Больным рекоменована пища, свежеприготовленная на пару или вареная в теплом виде. Обязателен отказ от продуктов, содержащих большое количество жиров, от острых приправ, сдобы, жареного, копченого. Для профилактики запоров рекомендован отказ от пищи, богатой клетчаткой (свежие овощи и фрукты), орехи. Категорически запрещены спиртосодержащие и газированные напитки.

Варианты хирургических вмешательств при остром холецистите:

• лапароскопическая холецистотомия;
• открытая холецистотомия;
• чрезкожная холецистостомия (рекомендовано для пожилых и ослабленных пациентов).

Профилактика

Профилактика заключается в соблюдении норм здорового питания, ограничение употребления алкоголя, больших количеств острой, жирной пищи. Так же приветствуется физическая активность – гиподинамия является одним из факторов, способствующих застою желчи и формированию конкрементов.

Легкие формы острого холецистита без осложнений, как правило, заканчиваются скорым выздоровлением без заметных последствий. При недостаточно адекватном лечении острый холецистит может стать хроническим. В случае развития осложнений вероятность летального исхода весьма велика – смертность от осложненного острого холецистита достигает почти половины случаев. При отсутствии своевременной врачебной помощи развитие гангрены, перфораций, эмпиемы желчного пузыря происходит очень быстро и чревато летальным исходом.

Удаление желчного пузыря не ведет к заметному ухудшению качества жизни пациентов. Печень продолжает вырабатывать необходимое количество желчи, которая поступает прямо в двенадцатиперстную кишку. Однако после удаления желчного пузыря может развиться постхолецистэктомический синдром . Первое время у больных после холецистотомии может отмечаться более частый и мягкий стул, но, как правило, со временем эти явления исчезают.

Лишь в очень редких случаях (1%) прооперированные отмечают стойкую диарею. В таком случае рекомендовано исключить из рациона молочные продукты, а также ограничить себя в жирном и остром, увеличив количество употребляемых овощей и других, богатых клетчаткой, продуктов. Если диетическая коррекция не приносит желаемого результата, назначают медикаментозное лечение диареи.

– различные по этиологии, течению и клиническим проявлениям формы воспалительного поражения желчного пузыря. Сопровождаются болью в правом подреберье, отдающей в правую руку и ключицу, тошнотой, рвотой, диареей, метеоризмом. Симптомы возникают на фоне эмоционального стресса, погрешностей в питании, злоупотребления алкоголем. Диагностика основывается на данных физикального осмотра, ультразвукового исследования желчного пузыря, холецистохолангиографии, дуоденального зондирования, биохимического и общего анализа крови. Лечение включает диетотерапию, физиотерапию, назначение анальгетиков, спазмолитиков, желчегонных средств. По показаниям выполняют холецистэктомию.

Общие сведения

Холецистит - воспалительное заболевание желчного пузыря, которое сочетается с моторно-тонической дисфункцией желчевыводящей системы. У 60-95% пациентов болезнь сопряжена с наличием желчных конкрементов. Холецистит является наиболее распространенной патологией органов брюшной полости, составляет 10-12% от общего количества заболеваний этой группы. Воспаление органа выявляется у людей всех возрастов, чаще страдают пациенты среднего возраста (40-60 лет). Болезнь в 3-5 раз чаще поражает лиц женского пола. Для детей и подростков характерна бескаменная форма патологии, тогда как среди взрослого населения преобладает калькулезный холецистит . Особенно часто заболевание диагностируется в цивилизованных странах, что обусловлено особенностями пищевого поведения и образа жизни.

Причины холецистита

• Желчнокаменная болезнь . Холецистит на фоне ЖКБ встречается в 85-90% случаев. Конкременты в желчном пузыре становятся причиной стаза желчи. Они закупоривают просвет выходного отверстия, травмируют слизистую оболочку, вызывают изъязвления и спайки, поддерживая процесс воспаления.
• Дискинезия желчевыводящих путей . Развитию патологии способствует функциональное нарушение моторики и тонуса билиарной системы. Моторно-тоническая дисфункция приводит к недостаточному опорожнению органа, камнеобразованию, возникновению воспаления в желчном пузыре и протоках, провоцирует холестаз .
• Врожденные аномалии . Риск холецистита повышается при врожденных искривлениях, рубцах и перетяжках органа, удвоении либо сужении пузыря и протоков. Вышеперечисленные состояния провоцируют нарушение дренажной функции желчного пузыря, застой желчи.
• Другие заболевания желчевыводящей системы . На возникновение холецистита оказывают влияние опухоли, кисты желчного пузыря и желчных протоков, дисфункция клапанной системы билиарного тракта (сфинктеров Одди, Люткенса), синдром Мириззи. Данные состояния могут вызывать деформацию пузыря, сдавление протоков и формирование стаза желчи.

Помимо основных этиологических факторов существует ряд состояний, наличие которых увеличивает вероятность появления симптомов холецистита, влияя как на утилизацию желчи, так и на изменение ее качественного состава. К таким состояниям можно отнести дисхолию (нарушение нормального состава и консистенции пузырной желчи), гормональную перестройку в период беременности, менопаузы. Развитию ферментативного холецистита способствует регулярный заброс ферментов поджелудочной железы в полость пузыря (панкреатобилиарный рефлюкс). Холецистит часто возникает на фоне неправильного питания, злоупотребления алкоголем, табакокурения, адинамии, сидячей работы, наследственной дислипидемии .

Патогенез

Основным патогенетическим звеном холецистита принято считать стаз пузырной желчи. Вследствие дискинезии билиарных путей, обтурации желчевыводящего протока снижается барьерная функция эпителия слизистой пузыря, устойчивость его стенки к воздействию патогенной флоры. Застойная желчь становится благоприятной средой для размножения микробов, которые образуют токсины и способствуют миграции в очаг воспаления гистаминоподобных веществ. При катаральном холецистите в слизистом слое возникает отек, утолщение стенки органа за счет инфильтрации ее макрофагами и лейкоцитами.

Прогрессирование патологического процесса приводит к распространению воспаления на подслизистый и мышечный слои. Снижается сократительная способность органа вплоть до пареза, еще больше ухудшается его дренажная функция. В инфицированной желчи появляется примесь гноя, фибрина, слизи. Переход воспалительного процесса на соседние ткани способствует формированию перивезикального абсцесса, а образование гнойного экссудата приводит к развитию флегмонозного холецистита. Вследствие нарушения кровообращения возникают очаги кровоизлияния в стенке органа, появляются участки ишемии, а затем и некроза. Данные изменения свойственны гангренозному холециститу.

Классификация

Диагностика

Основной трудностью верификации диагноза принято считать определение типа и характера заболевания. Первым этапом диагностики является консультация гастроэнтеролога. Специалист на основании жалоб, изучения анамнеза болезни, проведения физикального обследования может установить предварительный диагноз. При осмотре выявляются положительные симптомы Мерфи, Кера, Мюсси, Ортнера-Грекова. Для определения вида и степени тяжести болезни проводятся следующие обследования:

• УЗИ желчного пузыря . Является основным диагностическим методом, позволяет установить размер и форму органа, толщину его стенки, сократительную функцию, наличие конкрементов. У пациентов с хроническим холециститом визуализируются утолщенные склерозированные стенки деформированного желчного пузыря.
• Фракционное дуоденальное зондирование . В ходе процедуры производят забор трех порций желчи (А,В,С) для микроскопического исследования. С помощью данного метода можно оценить моторику, цвет и консистенцию желчи. С целью обнаружения возбудителя, вызвавшего бактериальное воспаление, определяют чувствительность флоры к антибиотикам.
• Холецистохолангиография . Позволяет получить информацию о работе желчного пузыря, билиарного тракта в динамике. При помощи рентгеноконтрастного метода обнаруживают нарушение двигательной функции желчевыводящей системы, конкременты и деформацию органа.
• Лабораторное исследование крови. В острый период в ОАК выявляется нейтрофильный лейкоцитоз, ускорение СОЭ. В биохимическом анализе крови отмечается повышение уровня АЛТ, АСТ, холестеринемия, билирубинемия и др.

В сомнительных случаях для изучения работы билиарного тракта дополнительно выполняют гепатобилисцинтиграфию,

1. Диетотерапия . Диета показана на всех стадиях болезни. Рекомендовано дробное питание 5-6 раз в день в вареном, тушеном и запечённом виде. Следует избегать больших перерывов между приемами пищи (более 4-6 часов). Пациентам рекомендуется исключить алкоголь, бобовые, грибы, жирное мясо, майонез, торты.
2. Медикаментозная терапия. При остром холецистите назначают обезболивающие, спазмолитические препараты. При выявлении патогенных бактерий в желчи применяют антибактериальные средства, исходя из вида возбудителя. Во время ремиссии используют желчегонные препараты, стимулирующие желчеобразование (холеретики) и улучшающие отток желчи из органа (холекинетики).
3. Физиотерапия . Рекомендована на всех этапах болезни с целью обезболивания, уменьшения признаков воспаления, восстановления тонуса желчного пузыря. При холецистите назначают индуктотермию , УВЧ , электрофорез .

Удаление желчного пузыря осуществляют при запущенных холециститах, неэффективности консервативных методов лечения, калькулезной форме заболевания. Широкое применение нашли две техники удаления органа: открытая и лапароскопическая холецистэктомия . Открытую операцию выполняют при осложненных формах, наличии механической желтухи и ожирении . Видеолапароскопическая холецистэктомия является современной малотравматичной методикой, использование которой позволяет снизить риск послеоперационных осложнений, сократить реабилитационный период. При наличии конкрементов возможно нехирургическое дробление камней с помощью экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии .

Прогноз и профилактика

Прогноз заболевания зависит от степени тяжести холецистита, своевременной диагностики и грамотного лечения. При регулярном приеме лекарственных препаратов, соблюдении режима питания и контроле обострений прогноз благоприятный. Развитие осложнений (флегмона, холангит) значительно ухудшает прогноз болезни, может вызывать серьезные последствия (перитонит, сепсис). Для профилактики обострений следует придерживаться основ рационального питания, исключить алкогольные напитки, вести активный образ жизни, осуществлять санацию очагов воспаления (гайморит, тонзиллит). Больным хроническим холециститом рекомендовано ежегодно проходить УЗИ гепатобилиарной системы.

Что является наиболее частой причиной развития механической желтухи?

Ответы:

1. рубцовые стриктуры внепеченочных желчных путей

2. холедохолитиаз *

3. рак головки поджелудочной железы

4. эхинококко печени

5. метастазы в печень опухолей

Больной 76 лет поступил в клинику на седьмые сутки от начала заболевания с жалобами на

боли в правом подреберье, слабость, повторную рвоту, повышение температуры тела до 38°С.

При осмотре общее состояние средней тяжести. Бледен, пальпируется увеличенный

болезненный желчный пузырь, в правом подреберье отмечается напряжение мышц брюшной

стенки. Страдает гипертонической болезнью и сахарным диабетом. Какой метод лечения

предпочтителен?

Ответы:

1. экстренная операция - холецистэктомия *

2. лапароскопическая холецистэктомия в экстренном порядке

3. комплексная консервативная терапия

4. микрохолецистостомия под контролем УЗИ

Больная 56 лет, длительное время страдающая желчнокаменной болезнью, поступила на 3-и

сутки от начала обострения заболевания. Про- ведение комплексной консервативной терапии

не привело к улучшению состояния больной. По мере наблюдения отмечено значительное

вздутие живо- та, схваткообразный характер болей, повторная рвота с примесью желчи. При

рентгенографии брюшной полости пневматоз тонкой кишки, аэрохолия. Диагноз:

Ответы:

1. острый перфоративный холецистит, осложненный перитонитом

2. острый деструктивный холецистопанкреатит

3. динамическая непроходимость кишечника

4. желчнокаменная кишечная непроходимость *

5. острый гнойный холангит

Какое сочетание клинических симптомов соответствует синдрому Курвуазье?

Ответы:

1. увеличенный безболезненный желчный пузырь в сочетании с желтухой *

2. увеличение печени, асцит, расширение вен передней брюшной стенки

3. желтуха, пальпируемый болезненный желчный пузырь, местные перитонеальные явления

4. отсутствие стула, схваткообразные боли, появление пальпируемого образования брюшной

5. выраженная желтуха, увеличенная бугристая печень, кахексия

Какова хирургическая тактика при установленном диагнозе желчнокаменной непроходимости

кишечника?

Ответы:

1. комплексная консервативная терапия в условиях реанимационного отделения

2. терапия в сочетании с эндоскопической декомпрессией тонкой кишки

3. срочное хирургическое вмешательство: холецистэктомия разделением билиодигестивного

свища, энтеротомия, удаление конкремента *

4. срочное хирургическое вмешательство: холецистэктомия, удаление желчного конкремента

5. паранефральная блокада в сочетании с сифонной клизмой

Больной 70 лет оперирован в плановом порядке по поводу калькулезного холецистита. При

интраоперационной холангиографии патологии не выявлено. На 3-и сутки после операции

отмечено появление желтухи, боли в области правого подреберья с иррадиацией в спину,

многокоратная рвота. Диагноз:

Ответы:

1. нагноение послеоперационной раны

2. острый послеоперационный панкреатит *

3. резидуальный холедохолитиаз

4. рубцовая стриктура холедоха

5. внутрибрюшное кровотечение

Больной 70 лет страдает частыми приступами калькулезного холецисти- та с выраженным

болевым синдромом. В анамнезе два инфаркта миокарда, гипертоническая болезнь IIIб стадии.

Два месяца назад перенес расс- тройство мозгового кровообращения. Какой метод лечения

следует предпочесть?

Ответы:

1. отказаться от хирургического лечения, проводить консервативную терапию

2. холецистэктомия под в/венным наркозом с ИВЛ под прокрытием коронаролитиков,

ганглиоблокаторов и интраоперационным кордиомониториногом *

3. холецистэктомия под перидуральной анестезией

4. холецистостомия под контролем УЗИ с санацией и облитерацией полости желчного

5. дистанционная волновая литотрипсия

Какой из методов дооперационного обследования является наиболее информативным при

оценке патологии желчевыводящих путей?

Ответы:

1. внутривенная инфузионная холангиография

2. эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

3. чрезкожная чрезпеченочная холангиография

5. пероральная холецистохолангиография

Больная 62 лет оперирована по поводу хронического калькулезного холецистита. Произведена

холецистэктомия, дренирование брюшной полости. В течение первых суток после операции

отмечено снижение артериального давления, уровня гемоглобина, бледность кожных

покровов, тахикардия. Какое послеоперационное осложнение следует заподозрить?

Ответы:

1. инфаркт миокарда

2. тромбоэмболию легочной артерии

3. острый послеоперационный панкреатит

4. динамическую кишечная непроходимость

5. внутрибрюшное кровотечение *

10. Вопрос

Больная 55 лет, перенесшая 2 года назад холецистэктомию, поступила с клинической картиной

механической желтухи. При ретроградной панкреатохолангиографии выявлен холедохолитиаз.

Какой метод лечения предпочтителен?

Ответы:

1. эндоскопическая папиллосфинктеротомия

2. комплексная консервативная терапия

3. трансдуоденальная папиллосфинктеропластика *

4. холедохотомия с наружным дренированием холедоха

5. экстракорпоральная литотрипсия

11. Вопрос

Больным с неосложненным калькулезным холециститом чаще всего выполняют:

Ответы:

1. холецистостомию

2. холецистэктомию от шейки

3. холецистэктомию от дна

4. лапароскопическую холецистостомию *

5. холецистэктомию с дренированием холедоха по Холстеду-Пиковскому

12. Вопрос

После холецистэктомии чаще всего применяется дренаж:

Ответы:

1. по Робсону-Вишневскому

2. по Холстеду-Пиковскому

3. по Спасокукоцкому

4. по Керу

5. сочетанное дренирование по Пиковскому и Спасокукоцкому

6. по Холтеду-Пиковскому *

13. Вопрос

Интраоперационная холангиография абсолютно показана при всем, кроме:

Ответы:

1. наличия мелких камней в холедохе

2. подозрения на рак большого дуоденального соска

3. расширения холедоха

4. механической желтухи в анамнезе

5. отключенного желчного пузыря *

14. Вопрос

Для желтухи на почве холедохолитиаза не характерно:

Ответы:

1. уробилинурия

2. повышение щелочной фосфатазы

3. нормальный или пониженный белок в крови *

4. повышение билирубина крови

5. нормальные или умеренно повышенные трансаминазы

15. Вопрос

С перемещением камня из желчного пузыря в холедох не развивается:

Ответы:

1. печеночная колика

2. желтуха

3. гнойный холангит

4. стенозирующий папиллит

5. синдром Бадда-Хиари *

16. Вопрос

Истинный постхолецистэктомический синдром может быть обусловлен только:

Ответы:

1. рубцовым стенозом холедоха

2. не найденным во время операции камнем холедоха

3. стенозом большого дуоденального соска

4. дуоденостазом

5. снижением тонуса сфинктера Эдди и расширением холедоха после холицистэктомии *

17. Вопрос

К интраоперационным методам исследования внепеченочных желчных путей относится все,

Ответы:

1. пальпации холедоха

2. холедохоскопии

3. интраоперационной холангиографии

4. зондирования холедоха

5. внутривенной холангиографии *

18. Вопрос

Больной желтухой на фоне холедохолитиаза нуждается в:

Ответы:

1. экстренной операции

2. консервативном лечении

3. срочной операции после предоперационной подготовки *

4. катетеризации чревной артерии

5. плазмаферезе

19. Вопрос

Для выявления холедохолитиаза не используется:

Ответы:

4. чреспеченочная холеграфия

5. гипотоническая доуденография *

20. Вопрос

К осложнениям острого калькулезного холецистита не относят:

Ответы:

1. варикозное расширение вен пищевода *

2. механическую желтуху

3. холангит

4. подпеченочный абсцесс

5. перитонит

21. Вопрос

Для клиники острого холангита не характерно:

Ответы:

1. высокая температура

2. боли в правом подреберье

3. желтуха

4. лейкоцитоз

5. неустойчивый жидкий стул *

22. Вопрос

Перемежающаяся желтуха вызывается:

Ответы:

1. вклиненным камнем терминального отдела холедоха

2. опухолью холедоха

3. камнем пузырного протока

5. структурой холедоха

23. Вопрос

Желчнокаменная болезнь опасна всем перечисленным, кроме:

Ответы:

1. развития цирроза печени *

2. ракового перерождения желчного пузыря

3. вторичного панкреатита

4. развития деструктивного холецистита

5. механической желтухи

24. Вопрос

Симптом Курвуазье не наблюдается при раке:

Ответы:

1. головки поджелудочной железы и большого дуоденального сосочка*

2. супрадуоденальной части холедоха

3. ретродуоденального отдела общего желчного протока

4. желчного пузыря

25. Вопрос

В случае желчнокаменной болезни экстренная операция показана:

Ответы:

1. при окклюзии пузырного протока

2. при холецистопанкреатите

3. при перфоративном холецистите *

4. при механической желтухе

5. при печеночной колике

26. Вопрос

Осложнением холедохолитиаза является:

Ответы:

1. водянка желчного пузыря

2. эмпиема желчного пузыря

3. желтуха, холангит *

4. хронический активный гепатит В

5. перфоративный холецистит, перитонит

27. Вопрос

При неосложненной желчнокаменной болезни плановая холецистэктомия показана:

Ответы:

1. во всех случаях *

2. при латентной форме заболевания

3. при наличии клинических признаков заболевания и снижении трудоспособности

4. у больных старше 55 лет

5. у лиц моложе 20 лет

28. Вопрос

Метод выбора в лечении хронического калькулезного холецистита?

Ответы:

1. растворение конкрементов литолитическими препаратами

2. микрохолецистостомия

3. дистанционная волновая литотрипсия

4. холецистэктомия *

5. комплексная консервативная терапия

29. Вопрос

Больная 57 лет поступила с умеренно выраженными болями в правом подреберье,

иррадиирующими в лопатку. В анамнезе хронический калькулезный олецистит. В показателях

общего анализа крови изменений не отмечается. Желтухи нет. При пальпации определяется

увеличенный, умеренно болезненный желчный пузырь. Температура нормальная. Ваш диагноз?

Ответы:

1. эмпипема желчного пузыря

2. рак головки поджелудочной железы

3. водянка желчного пузыря *

4. острый перфоративный холецистит

5. эхинококк печени

30. Вопрос

Какие обстоятельства являются решающими при решении вопроса о необходимости планового

хирургического лечения при холецистите?

Ответы:

1. выраженный диспептический синдром

2. длительный анамнез

3. сопутствующие изменения печени

4. наличие эпизодов рецидивирующего панкреатита

5. наличие конкрементов в желчном пузыре *

31. Вопрос

У больного во время операции по поводу ЖКБ возникло профузное кровотечение из элементов

гепатодуоденальной связки. Каковы действия хирурга?

Ответы:

1. тампонировать участок кровотечения гемостатической губкой

2. пережать пальцами гепатодуоденальную связку, осушить рану, отдифференцировать

источник кровотечения, прошить или перевязать *

3. затампонировать кровоточащий участок на 5-10 мин

4. использовать для остановки кровотечения препарат желпластин

5. применить лазерную коагуляцию

32. Вопрос

У больной 55 лет, страдающей хроническим калькулезным холецисти- том, на фоне обострения

возникли резкие боли в правом подреберье, тошнота, рвота, через несколько часов появилась

желтушность склер, уро- вень амилазы крови составил 59 Ед.О каком осложнении следует

Ответы:

1. перфорация желчного пузыря

2. обтурация камнем пузырного протока

3. картина обусловлена развитием острого папиллита

4. картина обусловлена наличием околососочкового дивертикула

5. картина обусловлена ущемлением камнем сосочка *

33. Вопрос

У больного, поступившего с резкими болями в правом подреберье, тошнотой, рвотой,

желтушностью кожных покровов, на экстренной дуоденоскопии выявлен ущемленный камень

большого дуоденального сосочка.Что необходимо предпринять в данной ситуации?

Ответы:

1. эндоскопическую папиллосфинктеротомию с удалением конкремента корзинкой типа

2. операцию, дуоденотомию, удаление конкремента

3. наложение микрохолецистостомы под контролем УЗИ

4. операцию, установить дренаж Кера в холедох

34. Вопрос

Укажите один из симптомов, который не характерен для водянки желчного пузыря:

Ответы:

1. увеличение желчного пузыря

2. боли в правом подреберье

3. желтуха *

4. рентгенологически-отключенный желчный пузырь

5. отсутствие перитонеальных симптомов

35. Вопрос

Больная 78 лет поступила в клинику с диагнозом острого рецидивиру- ющего калькулезного

холецистита. Страдает также ИБС и ожирением 4 сте- пени. Ранее обследована. На УЗИ - в

желчном пузыре 4 конкремента до 3 см. Приступ легко купируется спазмолитиками. Ваша

Ответы:

2. холецистэктомия в отсроченном порядке

3. холецистэктомия в плановом порядке

4. наложение микрохолецистостомы под контролем УЗИ

5. наложение макрохолецистостомы

36. Вопрос

Наложение микрохолецистостомы под контролем УЗИ при деструктивном холецистите

показано в следующих ситуациях: 1) бескаменный холецистит 2) первый приступ острого

холецистита 3) наличие местного перитонита 4) преклонный возраст больного 5) наличие

тяжелых сопутствующих заболевания

Ответы:

37. Вопрос

На операции установлена причина механической желтухи - метастазы рака желудка в ворота

печени. Тактика:

Ответы:

1. гепатикоэнтеростомия

2. ограничиться лапаротомией

3. бужирование суженного участка и дренирование протоков

4. транспеченочное дренирование печеночных путей

5. наружная гепатикостома *

38. Вопрос

Больная 30 лет, эмоционально лабильная, холецистэктомия 2 года назад. После операции через

6 месяцев появились боли в правом подреберье, тяжесть в эпигастрии после еды, периодически

рвота с примесью желчи, особенно после стрессов. При рентгеноскопии желудка и 12-перстной

кишки - маятникообразные движения бария в нижнегоризонтальной ветви 12-перстной кишки.

Ваш диагноз:

Ответы:

1. холедохолитиаз

2. стеноз БДС

3. стриктура холедоха

4. язвенная болезнь 12-перстной кишки

5. хроническая дуоденальная непроходимость *

39. Вопрос

У больной 82 лет после погрешности в диете появилось ощущение тяжести в эпигастрии,

тошнота, боли в правом подреберье, отрыжка, через 2 дня появилась иктеричность кожи и

темная моча. Поступила в стационар с явлениями механической желтухи. При обследовании

выявлен дивертикул 12- перстной кишки. Какова вероятная локализация дивертикула

12-перстной кишки, приведшая к механической желтухе?

Ответы:

1. луковица 12-перстной кишки

2. нисходящий отдел 12-перстной кишки

3. нижняя горизонтальная ветвь 12-перстной кишки

4. в области большого дуоденального соска *

5. интрапанкреатические дивертикулы 12-перстной кишки

40. Вопрос

Больная перенесла холецистэктомию 2 месяца назад. В послеоперационном периоде по

дренажу из брюшной полости подтекала желчь, дренаж удален на 8-е сутки. Истечение желчи

прекратилось, отмечалось повыше- ние температуры ежедневно до 37.5-37.8°С, иногда ознобы.

В течение последней недели темная моча, иктеричность кожи, ухудшение самочувствия.

Поступила с механической желтухой. При ЭРХПГ имеется блок гепатикохоледоха на уровне

бифуркации, холедох 1 см, выше препятствия контраст не поступает. Метод диагностики для

уточнения причины блока:

Ответы:

1. экстренная операция

2. чрезкожная чрезпеченочная холангиография *

4. сцинтиграфия печени

5. реогепатография

41. Вопрос

Больной 76 лет поступил в клинику с картиной механической желтухи, болен в течение месяца.

При обследовании выявлен рак головки поджелудочной железы. Страдает сахарным диабетом и

гипертонической болезнью. Какой вид лечения предпочтителен?

Ответы:

1. холецистостомия

2. холецисто-гастроанастомоз *

3. панкреатодуоденальная резекция

4. эндоскопическая папиллосфинктеротомия

5. отказаться от операции, проводить консервативную терапию

42. Вопрос

У больной, перенесшей эндоскопическую папиллосфинктеротомию, выражен болевой

синдром в эпигастральной области с иррадиацией в поясницу, повторная рвота, напряжение

мышц передней брюшной стенки. Выражен лейкоцитоз и увеличен уровень амилазы

сыворотки. О каком осложнении следует думать?

Ответы:

1. перфорация 12-перстной кишки

2. острый холангит

3. желудочно-кишечное кровотечение

4. острый послеоперационный панкреатит *

5. непроходимость кишечника

43. Вопрос

Какое исследование обладает наибольшей информативностью для диагностики калькулезного

холецистита?

Ответы:

1. пероральная холецистохолангиография

2. лапароскопия

3. обзорный рентгеновский снимок брюшной полости

5. эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

44. Вопрос

Больной 64 лет поступил с клинической картиной острого калькулез- ного холецистита. На

вторые сутки от момента поступления на фоне консервативной терапии возникли острые боли в

правом подреберье, распространившиеся по всему животу. При осмотре состояние тяжелое,

бледен, тахикардия. Отмечаются напряжение мышц живота и перитонеальные явления во всех

его отделах. О каком осложнении следует думать?

Ответы:

1. острый деструктивный панкреатит

2. подпеченочный абсцесс

3. перфорация желчного пузыря, перитонит *

4. желчнокаменная непроходимость кишечника

5. тромбоз мезентериальных сосудов

45. Вопрос

Больной 58 лет произведена эндоскопическая папиллосфинктеротомия, извлечены конкременты

из холедоха. На вторые сутки после вмешательства отмечена повторная мелена, бледность

кожных покровов, снижение артери- ального давления.О каком осложнении следует думать?

Ответы:

1. острый панкреатит

2. перфорация 12-перстной кишки

3. холангит

4. кровотечение из области вмешательства *

5. острая кишечная непроходимость

46. Вопрос

При ретроградной холангиопанкреатографии у больного с механической желтухой выявлен

протяженный стеноз устья холедоха. Какое вмешательство следует предпочесть?

Ответы:

1. трансдуоденальную папиллосфинктеропластику

2. супрадуоденальную холедоходуоденостомию *

3. эндоскопическую папиллосфинктеростомию

4. гепатикоеюностомию

5. операцию Микулича

47. Вопрос

Во время операции по поводу калькулезного холецистита при интраоперационной

холангиографии выявлено расширение желчевыводящих путей, высказано предположение о

наличии конкрементов. Какой метод интраоперационного обследования является наиболее

информативным для подтверждения диагноза?

Ответы:

1. пальпация желчного протока

2. трансиллюминация

3. зондирование протоков

4. фиброхолангиоскопия *

5. ревизия корзинкой Дормиа

48. Вопрос

Больной 28 лет поступил в клинику с картиной желтухи, появление которой отметил 4 дня

назад. Болевой синдром не выражен. Дважды в анамнезе отмечал эпизоды желтухи. При

лабораторном исследовании отмечает билирубинемию за счет непрямой фракции. При

ультразвуковом исследовании патологии не выявляется. Активность трансаминаз и щелочной

фосфатаз не выражены. Какой диагноз следует предположить?

Ответы:

1. механическая желтуха вследствие холедохолитиаза

2. цирроз печени

3. инфекционный гепатит

4. синдром Жильбера *

5. гемохроматоз

49. Вопрос

Через 12 суток после холецистэктомии и холедохотомии по дренажу Кера продолжает поступать

до 1 литра желчи в сутки. При фистулографии выявлен конкремент устья холедоха. Что следует

предпринять?

Ответы:

1. повторную лапаротомию с целью извлечения конкремента

2. проведение литолитической терапии через дренаж

3. дистанционную волновую литотрипсию

4. эндоскопическую папиллосфинктеротомию, удаление конкремента *

5. чрезкожное чрезпеченочное эндобилиарное вмешательство

50. Вопрос

Острый деструктивный холецистит может привести к следующим осложнениям

Ответы:

1. разлитому желчному перитониту

2. ограниченным гнойникам брюшной полости (поддиафрагмальный, подпеченочный и др.),

абсцессу печени

3. холангиту

4. водянке желчного пузыря

5. всем перечисленным *

51. Вопрос

Больная 50 лет, страдает калькулезным холециститом, сахарным диабетом и стенокардией

напряжения. Наиболее целесообразно для нее

Ответы:

1. диетотерапия, применение спазмолитиков

2. санаторно-курортное лечение

3. плановое хирургическое лечение при отсутствии противопоказаний по сопутствующей

патологии *

4. лечение сахарного диабета и стенокардии

5. хирургическое лечение только по витальным показаниям

52. Вопрос

Механическая желтуха при остром холецистите развивается в результате всего перечисленного,

Ответы:

1. холедохолитиаза

2. обтурации камнем или слизистой пробкой пузырного протока *

3. отека головки поджелудочной железы

4. холангита

5. глистной инвазии общего желчного протока

53. Вопрос

Чрескожная чреспеченочная холангиография является методом, позволяющим диагностировать

Ответы:

1. абсцесс печени

2. внутрипеченочный сосудистый блок

3. билиарный цирроз печени

4. непроходимость желчных путей при механической желтухе *

5. хронический гепатит

54. Вопрос

Распознаванию причины механической желтухи более всего способствует

Ответы:

1. пероральная холецистография

2. внутривенная холецистохолангиография

3. ретроградная (восходящая) холангиография *

4. сцинтиграфия печени

55. Вопрос

Возникновение гнойного холангита наиболее часто связано

Ответы:

1. с желчно-каменной болезнью *

2. со стенозирующим папиллитом

3. с забросом кишечного содержимого через ранее наложенный билиодигестивный анастомоз

4. с псевдотуморозным панкреатитом

5. с опухолью головки поджелудочной железы

56. Вопрос

Желчный камень, вызвавший обтурационную кишечную непроходимость, попадает в просвет

кишки чаще всего через фистулу между желчным пузырем и:

Ответы:

1. слепой кишкой

2. малой кривизной желудка

3. двенадцатиперстной кишкой *

4. тощей кишкой

5. ободочной кишкой

57. Вопрос

Общий желчный проток должен быть обследован у всех больных:

Ответы:

1. механической желтухой

2. панкреатитом

3. при расширении общего желчного протока

4. с клиникой холедохолитиаза

5. во всех перечисленных ситуациях *

58. Вопрос

К осложнениям, обусловленным холелитиазом, следует отнести

Ответы:

1. гангрену и эмпиему желчного пузыря

2. острый панкреатит

3. желтуху и холангит *

4. все перечисленное

59. Вопрос

Впервые в медицинской практике выполнил холецистэктомию

Ответы:

1. Курвуазье Л.

2. Лангенбек К. *

3. Монастырский Н.Д.

4. Федоров С.П.

60. Вопрос

Рубцовая стриктура внепеченочных желчных протоков сопровождается всем перечисленным,

Ответы:

1. развития желчной гипертензии

2. застоя желчи

3. образования конкрементов и замазки

4. развития обтурационной желтухи

5. дуоденостаза *

61. Вопрос

Для холангита характерными являются

Ответы:

1. лихорадка, проявляющаяся нередко высокой температурой гектического типа

2. потрясающие ознобы

3. повышение потливости, жажда, сухость во рту

4. увеличение селезенки

5. все перечисленное *

62. Вопрос

К симптомам, характерным для обтурационной желтухи, возникшей на почве калькулезного

холецистита, относятся все перечисленные, кроме

Ответы:

1. приступообразных болей типа печеночной колики

2. быстрого развития желтухи после болевого приступа

3. желчный пузырь чаще не пальпируется, область его резко болезнена

4. похудания, резкой слабости *

5. неинтенсивного зуда кожи

63. Вопрос

У больных холедохолитиазом могут возникнуть все следующие осложнения, кроме

Ответы:

1. холангита

2. обтурационной желтухи

3. рубцовых изменений протока

4. пролежней стенки протока

5. рака желчного пузыря *

64. Вопрос

При ущемленном камне в области большого дуоденального сосочка следует

Ответы:

1. выполнить трансдуоденальную папиллотомию с удалением конремента, папиллопластику

дренирование холедоха. *

2. наложить холедоходуоденоанастомоз

3. после дуоденотомии и извлечения камня дренировать холедох через культю пузырного

4. вскрыть холедок и попытаться удалить камень; при неудаче произвести дуоденотомию,

удалить конкремент, наложить швы на рану двенадцатиперстной кишки и дренировать

общий желчный проток

5. наложить холедохоэнтероанастомоз

65. Вопрос

Рациональным лечением желчно-каменной болезни является

Ответы:

1. диетическое

2. медикаментозное

3. хирургическое *

4. санаторно-курортное

5. лечение минеральными водами

66. Вопрос

Перемежающуюся желтуху можно объяснить

Ответы:

1. камнем пузырного протока

2. камнями в желчном пузыре с окклюзией пузырного протока

3. вклиненным камнем большого дуоденального соска

4. вентильным камнем холедоха *

5. опухолью внепеченочных желчных протоков

67. Вопрос

При операции по поводу острого холецистита, осложненного панкреатитом (отечная форма)

наиболее целесообразной тактикой хирурга следует считать

Ответы:

1. типичную холецистэктомию

2. после удаления желчного пузыря дренировать холедох через культю пузырного протока

3. после холецистэктомии дренировать общий желчный проток Т-образным дренажем

4. после холецистэктомии дренировать желчный проток и сальниковую сумку *

5. наложить холецистостому

68. Вопрос

К наиболее частым причинам, обуславливающим острую желчную гипертензию, относятся

Ответы:

1. опухоли гепатопанкреатидуоденальной области

2. стеноз большого дуоденального сосочка

3. холедохолитиаз, как осложнение желчно-каменной болезни и холецистита *

4. дуоденальная гипертензия

5. глистная инвазия

69. Вопрос

Во время операции по поводу желчно-каменной болезни обнаружен сморщенный желчный

пузырь, набитый камнями и расширенный до 2.5 см об- щий желчный проток. Больному следует

Ответы:

1. произвести холецистэктомию, холедохолитотомию, ХДА *

2. произвести холецистэктомию, затем холаниографию

3. сразу произвести холецистэктомию и ревизию протока

4. наложить холецистостому

5. произвести дуоденотомию с ревизией большого дуоденального сосочка

70. Вопрос

Острый холецистит необходимо дифференцировать

Ответы:

1. с прободной язвой желудка

2. с пенетрирующей язвой двенадцатиперстной кишки

3. с правосторонней базальной пневмонией

4. с острым аппендицитом при подпеченочном расположении червеобразного отростка

5. со всем перечисленным *

Острый холецистит является одной из наиболее частых причин хирургического вмешательства и распространенное осложнение желчнокаменной болезни. Что это такое? Острый холецистит – это воспаление стенки желчного пузыря, которое происходит в результате развития инфекции в полости пузыря.

Заболевание классифицируется на 2 вида (с учетом имеющегося фона развития): калькулезный и некалькулезный. Наиболее часто острым холециститом страдают женщины.

Причины возникновения и развитие болезни

Обычно желчь не стерильна и в нее постоянно попадают микроорганизмы из 12-перстной кишки, но только при возникновении застоя внутри желчного пузыря формируются благоприятные условия для размножения инфекционных агентов и развития воспаления.

Причинами застоя желчи в 90% случаев являются камни в желчном пузыре, которые перекрывают желчевыводящий проток и создают механическое препятствие для оттока желчи. При развитии воспаления в этом случае формируется острый калькулезный холецистит.

«Калькулезный» буквально означает – «каменный». выявляются у 10-20% лиц, причем их возраст старше 40 лет. В западных странах, где наблюдается преобладание жиров в пище (национальные особенности кухни), наиболее частыми по химическому составу являются холестериновые камни.

В африканских странах и в Азии выявляют пигментные камни, что связано с распространенными в этих регионах инфекционными заболеваниями желчевыводящих путей (особенно актуальна в данном контексте ).

Гораздо реже возникает острый холецистит, обусловленный застоем желчи вследствие других причин. В этих случаях острый холецистит будет акалькулезным, то есть бескаменным:

• сгущение желчи и формированием желчной пробки, перекрывающей желчевыводящий проток;
• дискинезии желчевыводящих путей - снижение способности стенок пузыря и протоков к сокращению, создающие условия для застоя;
• анатомическая особенность строения желчного пузыря и протока, затрудняющая отток желчи (аномалии развития);
• сдавливание протока опухолью, травма;
• деформация и смещение протока, вследствие воспалительных изменений в соседних органах;
• механическое давление извне, например, при ношении неудобной сковывающей одежды (например, корсетов).

Виды холецистита

В зависимости от глубины воспаления стенки желчного пузыря различают:

• Катаральный – негнойное поверхностное воспаление;
• Флегмонозный – гнойное воспаление с поражением всех слоев желчного пузыря;
• Гангренозный неосложненный – стенка пузыря частично или вся подвергается отмиранию (некрозу);
• Гангренозный осложненный – прорыв истонченной воспалением и некрозом стенки желчного пузыря с попаданием желчи в брюшную полость, что приводит к развитию осложнений.

По степени тяжести острый холецистит разделяется на 3 вида:

1 . Легкая степень характеризуется длительностью заболевания менее 72 часов и отсутствием признаков, наблюдаемые при более тяжелом течении, нет нарушений в работе других органов.

2. Средняя степень тяжести характеризуется наличием минимум одного из ниже перечисленных признаков:

• срок заболевания больше 72 часов;
• высокий уровень лейкоцитов в крови – выше 18*109/л;
• желчный пузырь можно прощупать (в норме пальпации он недоступен из-за незначительных размеров);
• присутствие признаков локального (нераспространенного) , некроза и вздутия желчного пузыря, околопузырного абсцесса, а также абсцесса печени.

3. Тяжелая степень характеризуется наличием хотя бы одного признака нарушения работы органов:

• низкое артериальное давление (менее 80/50 мм рт.ст.);
• нарушение сознания;
• угнетение дыхания;
• дисфункция почек, которая выражается олигурией – резким снижением количества мочи, и повышением уровня креатинина более 176,8 мкмоль/л, что говорит о почечной недостаточности;
• изменение лабораторных показателей работы печени (увеличение протромбинового времени, снижение белка и других веществ, метаболизируемых в этом органе);
• снижение уровня тромбоцитов менее 100*109/л

Появление симптомов зачастую связано с погрешностями в диете, в виде употребления жирных блюд, алкоголя, а также наблюдается после эмоционального потрясения. Выраженность симптоматики зависит от стадии заболевания и активности воспалительного процесса.

Симптомы катарального холецистита следующие:

• острая боль. При холецистите она сначала может быть приступообразной, затем становится постоянной. Часто отдает в лопатку, плечо и шею справа;
• тошнота, рвота, которая не приносит облегчения;
• температура тела умеренно-повышена – 37,5-38° С;
• умеренное учащение пульса до 80-90 ударов в минуту, незначительно повышено артериальное давление;
• незначительное напряжение мышц пресса, но оно может и отсутствовать.

Симптомы флегмонозного холецистита:

• интенсивная боль в правом подреберье, которая усиливается при смене положения тела, кашле, дыхании;
• тошнота при этой форме холецистита наблюдается более выраженная и чаще, чем при катаральной форме, рвота многократная;
• температура тела выше 38° С;
• возрастает до 100 ударов в минуту;
• язык влажный, живот вздут;
• при дыхании больной старается сознательно не вовлекать правую половину живота в движение, чтобы не увеличить болевые ощущения;
• при прощупывании живота справа, под ребрами, возникает резкая боль, там же выражено защитное напряжение мышц;
• иногда увеличенный желчный пузырь можно прощупать в правом подреберье.

Развитие гангренозной формы холецистита происходит, если ослабленные защитные силы организма не могут сдержать дальнейшее развитие инфекции.

Вначале может наступить период «мнимого благополучия», который проявляется уменьшением интенсивности болей. Это связано с отмиранием чувствительных нервных клеток желчного пузыря. Но затем все симптомы усиливаются, а при прорыве стенки желчного пузыря (перфорации) появляются клинические признаки воспаления брюшины – перитонита:

• сильная боль, исходящая из правого подреберья распространяется на большую часть живота;
• температура высокая 39-40° С;
• пульс 120 ударов в минуту и выше;
• дыхание учащено, становится поверхностным;
• появляется заторможенность и вялость пациента;
• язык сухой, живот вздут, выражено напряжение мышц живота;
• живот не участвует в дыхании.

Гангренозный холецистит часто встречается у пожилых людей. Связано это со сжижением способности тканей к восстановлению, нарушением кровообращения по причине атеросклероза и общим замедлением обмена веществ.

Поэтому у пожилых людей часто наблюдается стертое течение, слабая выраженность симптомов: нет сильной боли и напряжения мышц живота, отсутствует увеличение лейкоцитов в крови, что существенно затрудняет своевременную диагностику.

Диагностика острого холецистита основана на клинических и дополнительных данных:

1. Наличие жалоб следующего характера – более 30 минут, тошнота, рвота, изменение температуры тела. Ранее у 50% больных могла наблюдаться печеночная колика.

2. Врачебный осмотр выявляет характерный симптом Мерфи – непроизвольная задержка дыхания в результате резкой боли при надавливании в область правого подреберья; также выявляют напряжение мышц живота, может прощупываться увеличенный желчный пузырь у 30-40% больных; у 10% пациентов имеется желтуха;

3. Лабораторная и инструментальная диагностика:

• анализ крови показывает увеличение количества лейкоцитов – лейкоцитоз, величина которого будет зависеть от выраженности воспаления;
  биохимия крови выявит увеличение С-реактивного белка, билирубина при развитии желтухи, щелочной фосфатазы, АСТ, АЛТ (специфические печеночные ферменты);
• анализ мочи изменяется только ухудшении процесса – при развитии желтухи в моче появляется билирубин, при развитии некроза и тяжелой интоксикации обнаруживается и цилиндры;
• УЗИ желчного пузыря – наиболее доступный и информативный метод, который позволяет выявить камни, воспалительное утолщение стенки пузыря. При проведении исследования в 90% случаев наблюдается симптом Мерфи, что является диагностическим признаком острого холецистита;
• сцинтиграфия не всегда может быть проведена практически, но является наиболее достоверным методом доказательства перекрытия пузырного протока;
• проводится для выявления острого холецистита у беременных, при возникновении болей в животе;
• рентгенография информативна в 10-15% случаев, когда камни содержат кальций и видны при просвечивании. Также рентгеновские лучи выявляют наличие газа в стенке пузыря, что бывает при остром эмфизематозном холецистите у пожилых и больных сахарным диабетом.

Лечение острого холецистита, первая помощь

Доврачебную первую помощь при остром холецистите нужно оказывать грамотно, чтобы не вызвать усугубление воспаления и не «смазать» клиническую картину - иначе врачу будет сложно быстро поставить правильный диагноз.

При появлении острой боли нужно уложить больного и вызвать скорую помощь. Чтобы уменьшить боль, на область печени приложить холод. Применение тепловых процедур крайне опасно усугублением воспаления, так как увеличивается кровенаполнение желчного пузыря и возрастает риск гнойных осложнений.

Принимать какие-либо препараты до осмотра врача не рекомендуется. Особенно это касается обезболивающих средств – они могут замаскировать момент прободения стенки желчного пузыря, а это состояние требует срочного хирургического лечения.

По этой же причине нужно воздержаться от еды и питья, так как при оперативном лечении понадобится наркоз. Выполнять его при переполненном желудке – это значит подвергать пациента риску аспирации рвотными массами, что приводит к тяжелейшей аспирационной пневмонии (летальность при этом осложнении со стороны легких очень высока).

Все дальнейшие мероприятия при остром холецистите, выявление симптомов и лечение должно осуществляться врачами скорой помощи, а затем хирургами в стационаре.

на фото выделен желчный пузырь при остром холецистите

Экстренная операция при остром холецистите поводится всегда при развитии перитонита, причиной которого становится разлитие желчи при прорыве желчного пузыря. То есть хирургическое лечение является основным при осложненном гангренозном остром холецистите. В остальных случаях способ лечения зависит от степени тяжести острого холецистита.

После установления диагноза сразу начинают инфузионную, антибактериальную и обезболивающую терапию, устанавливают подачу кислорода через носовой катетер, если нарушено дыхание. Проводят мониторирование АД, пульса, адекватности мочеиспускания.

Что такое калькулезный холецистит или воспаление стенок органа с последующим сбоем в работе всей пищеварительной системы и как с этим жить:

Тактика лечения в зависимости от степени тяжести выглядит следующим образом.

1. Легкая степень.

Назначаются антибиотики в таблетках, нестероидные противовоспалительные препараты, спазмолитики. Обычно применения медикаментозной терапии бывает достаточным для улучшения состояния, после которого решают вопрос о проведении холецистэктомии – удалении желчного пузыря.

Большинству пациентов может быть выполнена лапароскопическая операция – лапароскопическая холецистэктомия.

Если отсутствует эффект от лечения, а проведение операции связано с рисками, то рекомендуется проведение чрезкожной холецистостомии. При этой операции происходит пунктирование желчного пузыря через кожу и эвакуация воспалительной жидкости и гноя, что позволяет уменьшить риск разрыва пузыря и попадания желчи в брюшную полость.

Заканчивают операцию установкой катетера, через который затем удаляют лишнюю воспалительную жидкость и вводят антибиотики. После улучшения состояния проводят холецистэктомию.

Высокий операционный риск наблюдается у пациентов в возрасте старше 70 лет, при наличии сахарного диабета, уровне лейкоцитов выше 15*109/л, наличии перерастянутого желчного пузыря при УЗИ, при высоком риске развития осложнений, периоде воспаления длительностью более 7 дней.

2. Средняя степень тяжести.

Пациенты этой группы плохо реагируют на медикаментозное лечение, поэтому в течение недели от начала заболевания принимают решение об оперативном вмешательстве.

Методом выбора является лапароскопическая холецистэктомия, при возникновении технических трудностей выполняют открытую холецистэктомию. При наличии высокого операционного риска, проводят чрезкожное дренирование желчного пузыря, как временное воздействие для улучшения ситуации.

3. Тяжелая степень.

Ввиду тяжести общего состояния назначается интенсивная терапия для восстановления работы страдающих органов и систем. Экстренно проводят чрезкожную пункционную холецистостомию. Стабилизация и улучшение состояния делает возможным проведение удаления желчного пузыря. Однако при наличии признаков желчного перитонита, проводят экстренную холецистэктомию с дренированием брюшной полости.

Общие принципы лечения острого холецистита заключаются в следующих мероприятиях:

1. Постельный режим, голод первые 3 дня, так называемая водно-чайная пауза, затем щадящая диета с постепенным введением твердой пищи, исключающая жиры, сахар, алкоголь.

2 . Установка зонда при рвоте или для опорожнения желудка перед операцией.

3 . Медикаментозная терапия:

• Антибиотики внутримышечно и внутрь. Применяют препараты: Цефазолин, Цефуроксим, Эртапенем, Ампициллин, Сульбактама натриевая соль в комбинации с гентамицином; при аллергии к ним назначаются фторхинолоны в комбинации с Метронидазолом;
• Спазмолитики: атропин, но-шпа, баралгин, платифиллин;
• Нестероидные противовоспалительные препараты;
• Раствор глюкозы, солевые растворы для внутривенных вливаний.

После нескольких случаев острой формы заболевания иногда возможно развитие хронического холецистита. Симптомы заболевания, лечение обострений и диета:

Осложнения

Осложнения при остром холецистите часто наблюдаются и усугубляют течение заболевания у пожилых людей с ослабленной реакцией организма, делая острый холецистит смертельно опасным. Могут развиваться следующие осложнения:

1. Эмпиема желчного пузыря (скопление гноя в его полости);
2. Перфорация желчного пузыря, которая приводит к развитию абсцесса самого пузыря, воспалению брюшины (перитониту), воспалению смежных органов (12-перстной кишки, желудка, поджелудочной железы);
3. Присоединение анаэробной инфекции приводит к развитию эмфизематозной формы острого холецистита: стенка пузыря раздувается от газов. Часто бывает у больных сахарным диабетом;
4. Механическая желтуха, вызванная полным перекрытием оттока желчи из пузыря;
5. Холангит – воспаление желчного протока;
6. Желчные свищи.

Профилактика острого холецистита

Первичная профилактика заключается в первоначальном предотвращении образования камней в желчном пузыре посредством диеты с пониженным содержанием жиров и увеличением объема овощей и грубоволокнистой клетчатки, которая способствует нормальному оттоку желчи.

Важно вести активный образ жизни, заниматься гимнастикой, физкультурой.

При имеющейся желчнокаменной болезни профилактической мерой является избегание быстрого снижения веса и длительного голодания, что может спровоцировать движение камней и нарушение моторной функции желчного пузыря.

Из медикаментов возможно применение урсодезоксихолевой кислоты, что снижает риск желчной колики и острого холецистита. Проведение планового оперативного лечения желчнокаменной болезни является основным и надежным мероприятием, которое исключит развитие острого холецистита. Но операция осуществляется только при наличии показаний.

Осложнения холецистита проявляются вне зависимости от того, в какой форме протекает заболевание. Однако для острого и хронического течения холецистита последствия будут различными. Кроме этого, осложнения могут возникнуть после выполнения операции по удалению желчного пузыря.

Стать причиной формирования тяжёлых осложнений может не так много факторов. Однако самыми серьёзными из них являются – игнорирование симптомов – для острой формы, нарушение рекомендаций относительно лечебного питания – для хронической.

Каждое последствие имеет собственную клиническую картину, по которой гастроэнтеролог или хирург смогут определить, какой именно патологический процесс протекает у человека. Но для окончательного выявления того или иного осложнения при холецистите потребуется проведение лабораторно-инструментальных диагностических мероприятий.

Появление осложнений воспаления желчного пузыря – это повод к госпитализации пациента в хирургическое отделение. Практически все последствия подобного заболевания выполняются при помощи хирургического вмешательства.

Этиология

Осложнения острого холецистита или хронической формы болезни имеют собственные предпосылки для возникновения. Таким образом, вызывать формирование последствий острого воспаления могут:

• присоединение вторичного инфекционного процесса в желчном пузыре;
• заражение крови гнойным содержимым, которое скапливается в этом органе;
• воспаление в поджелудочной железе;
• сгущение желчи;
• прободение стенки поражённого органа;
• игнорирование симптомов заболевания;
• поздняя диагностика;
• несвоевременно начатая терапия.

Причины осложнений хронического холецистита:

• нарушение правил лечебного питания, которое необходимо соблюдать каждому пациенту с подобным диагнозом. Во всех случаях назначается диетический стол номер пять и его вариации;
• ведение нездорового образа жизни, в частности пристрастие к распитию алкогольных напитков;
• наличие инфекционных или воспалительных процессов.

В гастроэнтерологии выделяют множество осложнений острого холецистита, которые являются угрозой для жизни человека и требуют немедленного врачебного вмешательства.

Эмпиема поражённого органа – характеризуется образованием в желчном пузыре, помимо воспаления, гнойного процесса, из-за которого в этом органе наблюдается скопление большого количества гнойной жидкости. Если у пациента присутствуют конкременты в желчевыводящих протоках, то подобное состояние устраняется оперативным путём.

Симптомами такого осложнения являются:

• сильный болевой синдром;
• возрастание показателей температуры тела, вплоть до лихорадочного состояния;
• колики в правом подреберье;
• приступы тошноты и рвоты;
• повышенное газообразование;
• увеличение размеров таких органов, как желчный пузырь и печень;
• желтушность кожного покрова.

Перфорация этого органа нередко встречается при остром течении калькулезного холецистита, при котором, кроме формирования камней, происходит отмирание тканей стенок этого органа. В запущенных случаях происходит выделение содержимого в брюшину. Однако зачастую наблюдается образование спаек между желчным пузырём и близлежащими органами и формирование абсцессов.

Клиническое проявление подобного осложнения состоит из постоянной тошноты, обильной рвоты и проявления сильной болезненности в верхней части живота.

Околопузырный абсцесс – характеризуется нагноением поражённого органа и тканей, которые его окружают. При этом врачи отмечают тяжёлое состояние человека, что проявляется в:

• сильном ознобе;
• резкой слабости;
• повышенной потливости;
• увеличении объёмов желчного пузыря, что можно легко обнаружить во время пальпации;
• нестерпимой боли в зоне под правыми рёбрами.

Разлитой перитонит гнойного характера – развивается только в тех ситуациях, когда происходит попадание в брюшную полость гнойного содержимого из абсцесса, что влечёт за собой развитие воспаления в брюшине. Клиническую картину такого состояния составляют:

• сильная боль, которая не имеет чёткого места локализации;
• нарушение стула;
• сильная желтуха;
• возрастание частоты сердечного ритма;
• увеличение размеров живота;
• повышение значений температуры тела;
• сухость кожи.

Панкреатит бывает самостоятельным заболеванием и нередко диагностируется, как осложнение острого холецистита. Формирование такого состояния говорит о том, что воспаление переходит с желчного пузыря на близлежащие органы. В таком случае пациенты жалуются на проявление:

• сильного болевого синдрома, локализация находится в зоне правого подреберья, но может носить опоясывающий характер;
• сильной усталости и слабости;
• тошноты и обильной рвоты, которая не приносит облегчение.

Гангрена – это одно из самых серьёзных и опасных осложнений, которое в то же время считается самым редким. При таком последствии начинают отмирать ткани поражённого органа, что приносит человеку невыносимую боль. Среди симптоматики стоит выделить утрату зрения и чрезвычайно высокую температуру тела. Характерным признаком такого осложнения является высокая вероятность смерти пациента.

Желтуха – помимо того что является симптомом воспаления в желчном пузыре, считается осложнением этого заболевания. Развивается только тогда, когда происходит обструкция желчных путей, а желчь не может выйти из кишечника. Помимо приобретения кожей и слизистыми оболочками жёлтого оттенка, пациенты также жалуются на кожный зуд.

Формирование желчных свищей – это длительно существующие просветы, через которые осуществляется отток желчи наружу непосредственно из желчных протоков, что влечёт за собой её попадание в полости близлежащих органов. В таких случаях симптомами могут быть:

• отсутствие аппетита, на фоне чего снижается масса тела больного;
• повышенная кровоточивость;
• изменения кожи;
• приступы тошноты и рвоты.

Холангит – возникает по причине нарушения оттока желчи и её застоя в желчевыводящих протоках. Такое последствие несвоевременной терапии выражается:

• лихорадкой;
• постоянной болезненностью тупого характера в области правого подреберья;
• желтухой;
• увеличением печени;
• тошнотой, рвотные массы при этом имеют примеси желчи;
• повышением температуры тела и ознобом.

Помимо вышеуказанных последствий и осложнений, своеобразным последствием острого воспаления считается переход болезни в вялотекущее течение, т. е. хронический холецистит.

Хроническое течение воспалительного процесса характеризуется чередованием периода ремиссии и обострения заболевания. Осложнений хронического холецистита не так много, как при острой форме, но все они требуют оперативного лечения. К ним можно отнести:

• реактивный гепатит;
• хронический дуоденит;
• перихолецистит;
• реактивный панкреатит;
• хронический застой желчи;
• желчнокаменную болезнь;
• деформацию поражённого органа;
• образование спаек и свищей.

Реактивный панкреатит – это острый воспалительный процесс асептического характера, который локализуется в поджелудочной железе. Отличается быстрым развитием симптоматики:

• изжоги;
• тошноты и рвоты;
• сильной опоясывающей боли в животе;
• повышенного газообразования;
• лихорадки;
• признаков интоксикации организма.

Реактивный гепатит – представляет собой вторичное диффузное поражение печени. Выражается умеренными признаками, такими, как:

• повышенная слабость;
• быстрая утомляемость;
• снижение или полное отсутствие аппетита;
• тяжесть и дискомфорт в проекции желчного пузыря, т. е. в зоне под правыми рёбрами;
• увеличение размеров печени;
• желтуха.

Перихолецистит – это воспаление, которое локализуется в брюшине, покрывающей желчный пузырь. Среди симптомов выделяют сильный болевой синдром в области под правыми рёбрами, а также появление горького привкуса во рту.

Желчнокаменная болезнь – это патологический процесс, который сопровождается формированием конкрементов различных размеров в желчном пузыре или желчевыводящих протоках. Заболевание сопровождается:

• желчной коликой;
• интенсивными болями в проекции поражённого органа;
• желтушностью кожи и слизистых оболочек.

Диагностика

Осложнённый холецистит требует выполнения целого комплекса диагностических мероприятий, которые объединяют в себе лабораторно-инструментальное и физикальное обследования.

К основным диагностическим методам определения осложнений можно отнести:

• изучение истории болезни и анамнеза жизни пациента;
• выполнение тщательного осмотра, который обязательно должен включать в себя пальпацию всей поверхности живота;
• общий и биохимический анализ крови;
• общее изучение урины;
• УЗИ и рентгенографию;
• КТ и МРТ;
• эндоскопические диагностические процедуры и биопсию.

Это позволит лечащему врачу с точностью определить наличие у пациента того или иного осложнения острого или хронического холецистита, а также получить полную клиническую картину.