Перфорация Чаще всего перфорируют язвы двенадцатиперстной кишки. Перфорация всегда сопровождается клинической картиной «острого живота». При рентгенологическом исследовании признаком перфорации язвы является наличие свободного газа в брюшной полости, который выглядит в виде узкого серпа под одной или обеими половинами купола диафрагмы. Диагностическое значение имеет наличие газа под правым куполом диафрагмы, так как наличие газа под левым куполом может симулировать газовый пузырь желудка или газ, содержащийся в левой половине толстой кишки. Выявляют свободный газ в вертикальном положении больного, но оптимальной является латеропозиция на левом боку вследствие наличия на снимке резкого контраста между газом в виде сегмента, полумесяца или треугольника и брюшной стенкой, печенью и диафрагмой.
Пенетрация – проникновение язвы за пределы стенки желудка или двенадцатиперстной кишки в соседний, спаянный с ними орган – печень, поджелудочную железу, сальник, желудочно-печеночную связку, брыжейку, селезенку, брюшную стенку.
Такая ниша фиксирована, теряет правильную коническую форму, контуры ее становятся неровными, нечеткими. Нередко отмечается трехслойность содержимого ниши (нижний слой – бариевая взвесь, средний слой – жидкость, верхний – воздух), отсутствие ее смещаемости и наличие значительного уплотнения окружающих нишу тканей, длительная задержка бария в язвенном кратере.
Стеноз – это одно из наиболее частых осложнений язвенного процесса, поражающего пилородуоденальную зону.
Клинически такое состояние обычно трактуется как стеноз привратника. Однако в большинстве случаев сужение располагается не в зоне пилорического канала, а в двенадцатиперстной кишке.
Рентгенологически стеноз характеризуется ограниченным сужением пилорического канала желудка или двенадцатиперстной кишки с супрастенотическим расширением различной степени выраженности.
Методика исследования: рентгенологическому исследованию должна предшествовать тщательная подготовка больного: промывание желудка щелочным раствором. Освобождение желудка от содержимого улучшает обмазывание слизистой оболочки бариевой взвесью, что способствует лучшему выявлению патологических изменений в пилородуоденальной области.
Исследование желудка и двенадцатиперстной кишки начинают в вертикальном положении больного с применением стандартной бариевой взвеси. При этом получают представление о наличии содержимого натощак, степени расширения желудка, его положении, характере начальной эвакуации. Однако в вертикальном положении нередко не удается выявить место сужения, что связано с сопутствующим значительным расширением желудка выше сужения, вследствие чего контрастная масса скапливается не в выходном отделе, а в области синуса желудка. При этом контрастная масса в желудке имеет пестрый вид вследствие перемешивания ее с содержащимися в желудке натощак жидкостью и остатками пищи. Рубцово-язвенный стеноз привратника сопровождается асимметричным сужением привратника без его удлинения с плавным переходом расширенных отделов желудка в суженный участок, типичными деформациями желудка в виде укорочения малой кривизны и кармано-подобного выпячивания большой.
Рельеф слизистой желудка сохранен, часто отмечаются утолщение и извилистость складок, иногда-ниша. Луковица двенадцатиперстной кишки деформирована.
Эвакуация из желудка несвоевременная, часто – в положении лежа на правом боку. Перистальтические волны чередуются с антиперистальтическими.
Степени стеноза:
Формирующийся стеноз (I стадия) клинически и рентгенологически не проявляется.
При компенсированном стенозе (II стадия) отмечаются клинические проявления нарушения эвакуации из желудка. При рентгенологическом исследовании определяется усиленная перистальтика, чередующаяся со снижением тонуса и умеренным расширением желудка. Эвакуация замедленна. Опорожнение желудка задерживается до 4 часов.
Субкомпенсированный стеноз (III стеноз) имеет типичную клиническую картину (рвота, отрыжка, тошнота, снижение аппетита, наличие шума «плеска», видимой перистальтики). При рентгенологическом исследовании тонус желудка снижен, отмечается наличие натощак жидкости и пищевых масс. Перистальтика вначале оживленная, но скоро затухает, истощается. Рентгеноконтрастное вещество задерживается в желудке от 6 до 12 часов.
Декомпенсированный стеноз (IV стадия) характеризуется нарушением общего состояния и водно-электролитного баланса, значительным увеличением размеров желудка со слабой или отсутствующей перистальтикой. Рентгеноконтрастное вещество задерживается в желудке на 24-48 часов, оседает в виде серпа или чаще на синуса.
Рубцово-язвенный стеноз следует дифференцировать с раковым стенозом привратника, который характеризуется умеренным расширением желудка, циркулярным сужением и удлинением пилорического канала, мелкозубчатыми контурами малой и большой кривизны в области сужения, отсутствием обычного рельефа слизистой, отсутствием деформации луковицы либо наличием умеренной вогнутости ее основания, которое может нависать над привратником.
Малигнизация
Малигнизируются чаще крупные (2,5-3 см) каллезные язвы, особенно локализующиеся в пилорическом и субкардиальном отделах желудка. При этом обычно меняется типичный для язвы характер болей, снижается аппетит, развивается анемия, повышается СОЭ.
Рентгенологически в ранее определявшейся типичной язвенной ниши обнаруживают новые признаки, свойственные злокачественному прооцессу: неровные края язвенного кратера, увеличение его размеров, асимметричность плотного бугристого вала, особенно на участке, обращенном к выходу из желудка, обрыв складок слизистой оболочки на границе с этим участком, ригидность прилежащих к нише участков стенки желудка.
Во всех случаях прибегают к предельной гастробиопсии и цитологическому исследованию.
Как правило, эндохирургические операции выполняются под наркозом (общей анестезией), поскольку под местным обезболиванием пневмоперитонеум длительно переносится пациентами с трудом. Кроме того манипуляции на органах брюшной полости за счет обильной иннервации брюшины могут быть весьма болезненными.
Перед операцией в палате пациенту выполняется премедикация (предварительное введение лекарственных веществ, облегчающих и усиливающих последующее обезболивание), затем больного отвозят на каталке в операционную. В локтевую вену вводится мягкий пластиковый катетер для внутривенных вливаний лекарств, инфузионных растворов, средств для наркоза и анальгетиков. На лицо накладывается резиновая или силиконовая маска, через которую подается дыхательная смесь. Через несколько секунд наступает сон (narkosis - сон) и анестезиолог, сняв маску с пациента, производит интубацию трахеи - в дыхательные пути вводится пластиковая трубка с манжетой, которая, раздувшись, обеспечивает полную герметичность дыхательной системы. Больной в течение операции находится на управляемой искусственной вентиляции легких. После операции, убедившись в том, что больной перешел на самостоятельное дыхание, анестезиолог извлекает эндотрахеальную трубку. Чтобы избежать возможного рвотного рефлекса, пациенту до вечера не дают пить (можно смачивать ротовую полость водой с ложечки). При отсутствии противопоказаний по поводу проведенного вмешательства вечером разрешается пить, а на следующий день утром - есть.
Если длительность операции предполагается небольшой и "агрессивность" ее будет невелика (чаще - в гинекологии) возможно выполнение вмешательства под местной или эпидуральной анестезией. В палате или в предоперационной пациенту вводят седативные (успокаивающие) или наркотические вещества, на операционном столе - в зону введения троакаров инъецируется послойно местный анестетик, например, новокаин. Во время манипуляций пациент испытывает неприятные, но практически безболезненные ощущения. Эпидуральная анестезия - на спине в области поясницы делается укол и в полость, окружающую спиномозговые корешки, вводится анестетик, который временно блокирует передачу болевых импульсов. Применение местной и эпидуральной анестезии позволяет исключить риск возможных осложнений и отрицательного воздействия наркоза, а также сократить время послеоперационной реабилитации до нескольких часов - при небольшой операционной травме пациент в тот же вечер может быть отпущен домой.
Эндоскопические (фиброгастроскопия , бронхоскопия и др.) исследования производятся под местной анестезией - для подавления рвотного и кашлевого рефлексов непосредственно перед процедурой брызгаются аэрозольные анестетики: лидокаин, ксилокаин и др.
Симптомокомплекс, характеризующийся внезапным появлением болей в животе, рвотой, задержкой стула, напряжением или вздутием брюшной стенки и целым рядом других диагностических признаков. Острый живот - первичный, рабочий диагноз, говорящий о внезапном развитии внутрибрюшной катастрофы. Большая часть заболеваний, вызывающих комплекс симптомов "острого живота", требует хирургического лечения: аппендицит, острый холецистит, прободная язва, кишечная непроходимость, спонтанное или травматическое кровотечение, некроз кишки, эмболия или тромбоз кровеносных сосудов, питающих кишку. Некоторые заболевания, вызывающие состояние острого живота, не требуют неотложной операции: острый гепатит, панкреатит, лимфаденит, кишечная и желчная колики и ряд других патологических состояний.
Для уточнения диагноза и решения вопроса об оперативном вмешательстве выполняется целый ряд диагностических мероприятий: опрос, осмотр, пальпация, динамическое наблюдение за изменением состояния, анализы крови, мочи, рентген и УЗИ брюшной полости. Одним из самых информативных методов исследований при остром животе является лапароскопия. Введенный в брюшную полость лапароскоп позволяет визуально оценить состояние внутренних органов, уточнить диагноз и, при наличии показаний, перейти к лечебным манипуляциям - выполнить холецистэктомию , аппендэктомию , рассечь спайки при спаечной кишечной непроходимости , ушить перфорацию язвы и т. п. Если есть необходимость в объемном хирургическом вмешательстве - углубляется наркоз, "моются" дополнительные члены операционной бригады, выполняется лапаротомия и лапароскопическая операция переходит в открытую.
Язвенная болезнь желудка представляет собой такое расстройство, при котором происходит нарушение целостности слизистой желудка, по причине того, что на ней формируются язвочки. Чем дольше будет протекать болезнь без должного лечения, тем сильнее распространяется патологический процесс, на более глубокие слои этого органа.
Без своевременной комплексной терапии основного недуга, существует высокая вероятность развития тяжёлых осложнений язвенной болезни желудка. К таким последствиям можно отнести:
Любое из этих последствий представляет серьёзную угрозу для жизни человека. Выявить какое именно осложнение протекает у того или иного пациента, можно не только благодаря лабораторно-инструментальным обследованиям, но ещё по проявлению характерной клинической картины каждого из осложнений.
Наиболее часто язвенная болезнь желудка может осложняться скрытыми или обширными кровоизлияниями.
Причинами, по которым развивается подобный процесс, могут служить:
Существует несколько стадий тяжести кровотечений:
По мере прогрессирования симптоматика выражается более ярко. Таким образом, симптомами подобного осложнения язвы желудка являются:
Способ ликвидации такого нарушения зависит от степени кровопотери. На начальной стадии могут применяться консервативные методики, такие как переливание крови и плазмы, а также пероральный приём некоторых медикаментов. В более тяжёлых случаях показано выполнения хирургического вмешательства. Оно может осуществляться несколькими методиками:
Одним из наиболее частых осложнений язвенной болезни считается перфорация или прободение язвы. Это представляет собой сквозное отверстие, которое образуется в стенке желудка. По этой причине содержимое может изливаться в брюшную полость или в область других внутренних органов.
Прободение формируется вне зависимости от характера течения основного заболевания. Предрасполагающими факторами могут стать:
Прободная язва желудка имеет несколько стадий протекания:
Врач-гастроэнтеролог может установить, что у пациента именно это осложнение, по таким специфическим признакам, как:
Терапия подобного последствия осуществляется только при помощи хирургического вмешательства. Есть несколько видов операции, одни направлены на сохранение органа, вторые – радикальные, с частичным или полным удалением поражённого органа. Какой именно выбрать способ решает врач-гастроэнтеролог, основываясь на нескольких факторах – возрастной категории пациента, насколько долго продолжается прободение, степень распространения патологии и развитие сопутствующих расстройств.
В период послеоперационного восстановления пациентам показан приём лекарственных препаратов, которые назначает лечащий врач, соблюдение щадящего рациона и ведение здорового образа жизни.
Опасным последствием несвоевременного или неэффективного лечения язвенной болезни является пенетрация язвы желудка и двенадцатипёрстной кишки. Такая патология представляет собой сквозное отверстие, но в отличие от перфорации язвы, подобный процесс развивается в близлежащих органах, таких как, печень, селезёнка, малый сальник и некоторые отделы кишечника.
Выделяют несколько предрасполагающих факторов к развитию такого осложнения:
Первым симптомом того, что у человека протекает именно этот недуг, является выражение сильных болевых ощущений. Болезненность отличается острым и интенсивным проявлением. Нередко распространяется на спину, предплечья и может быть опоясывающей. Другими внешними проявлениями пенетрации считаются:
Терапия такого состояния проводится только хирургически. Изредка возможно медикаментозное лечение, но только в случаях раннего обнаружения болезни. Нередко язвенное заболевание, отягощённое пенетрацией, переходит в онкологию. Именно по этой причине основной тактикой лечения является осуществление хирургического вмешательства.
Пациентам проводят резекцию желудка с одновременным дренированием. При своевременном выполнении операции прогноз такого недуга благоприятный.
Не менее опасным осложнением язвы желудка является непроходимость пищевода. При такой патологии затруднено не только переваривание, но и прохождение пищи по этому органу в кишечник из желудка. Основными факторами появления такого расстройства является процесс рубцевание язвы, её распространение на двенадцатипёрстную кишку или деформация желудка, а также наличие онкологических новообразований и невылеченных воспалений желудочно-кишечного тракта.
В гастроэнтерологии известно несколько этапов течения такого заболевания:
Степень выражения клинической картины зависит от степени вовлечённости сфинктера в болезнетворный процесс. Основными признаками этого осложнения являются:
Лечение выполняется только хирургически. Тактика проведения терапии зависит от распространённости патологии. В большинстве случаев показано сочетание резекции и ваготомии. Послеоперационный период включает в себя приём лекарственных препаратов и диетотерапию.
Такое осложнение язвы желудка, как малигнизация, является ничем иным, как перерождением язвенного поражения в онкологию. Причины развития такого процесса до конца не изучены, но не исключается фактор влияния механических, термических и химических раздражителей.
Рак начинает развиваться с рубца, который остаётся после язвы. Существует несколько разновидностей онкологии, которые отличаются по своему внешнему виду:
Клиническая картина болезни выражается в следующих признаках:
Устранение такой патологии только операбельное.
К основным осложнениям язвенной болезни относятся:
Язвенное кровотечение . Кровотечение при язвенной болезни связано с разъеданием стенки кровеносного сосуда желудочным соком. Главными признаками развившегося язвенного кровотечения являются:
Лечение при кровотечении заключается в остановке кровотечения, восстановлении потерянного объема крови с помощью кровезаменителей, плазма и крови, что зависит от объема потерянной крови. Вводятся кровоостанавливающие препараты (гемостатики).
Окончательная остановка кровотечения возможна несколькими способами:
Перфорация язвы . Когда язва углубляется и, доходя до наружной слоя стенки желудка (или 12-перстной кишки), «разъедает» ее, происходит перфорация (от латинского «продырявливание» стенки органа. Это приводит к тому, что в брюшную полость попадает желудочный сок – мощный химический раздражитель. Попадание желудочного сока в брюшную полость приводит к сильнейшему раздражению брюшины – тонкой пленки, образующей брюшную полость. Это сопровождается резкой болью «кинжального» характера, а также тошнотой и рвотой. Раздражение брюшины сопровождается рефлекторным напряжением мышц живота. Врачи называют такое состояние «доскообразным животом». Смысл такого напряжения мышц – защита брюшины от лишнего раздражения. В конце концов, развивается воспаление брюшины – перитонит, одно из самых серьезных осложнений. Лечение перфорации язвы только оперативное. Заключается оно в ушивании язвенного отверстия, осушении брюшной полости (так называемый лаваж) от воспалительной жидкости и гноя, и дренировании брюшной полости трубками. Это необходимо для того, чтобы предупредить скопление жидкости в брюшной полости.
1. Язвенное кровотечение
2. Перфорация
3. Пенетрация
4. Перивисцерит
5. Стеноз привратника
6. Малигнизация
Осложнения ЯБ. В 15 – 20% случаев в течении язвенной болезни наблюдается те или иные осложнения. Выделяют осложнения возникающие внезапно и непосредственно угрожающие жизни больного (кровотечение, перфорация), а также развивающиеся постепенно (пенетрация, стенозирование привратника, малигнизация язвы). Осложнения язвенной болезни требуют особого диагностического подхода и лечебной тактики:
Кровотечение - наиболее частое осложнение ЯБ. Скрытое кровотечение, как правило, сопровождает почти каждый рецидив болезни, но не имеет практического значения и обычно не фиксируется. Явные кровотечения наблюдаются у 10-15% больных ЯБ. Гастродуоденальные кровотечения язвенной природы составляют 45-55% всех желудочно-кишечных кровотечений. Диагностика кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта должна быть направлена на подтверждение самого факта геморрагии, установление его источника и оценку степени кровопотери.
Желудочно-кишечное кровотечение клинически проявляется симптомами острой кровопотери, кровавой рвотой, дегтеобразным стулом.
Кровавая рвота чаще наблюдается при язве желудка. Отмечается обычно при объеме кровопотери более 500 мл. Желудочное содержимое имеет вид кофейной гущи, что обусловлено превращением гемоглобина крови под воздействием НСL в гематин, имеющий черный цвет. Однако при обильном кровотечении НСL не успевает вступить в реакцию с гемоглобином, и рвота в этих случаях бывает алой кровью.
Черная окраска кала (мелена) наблюдается после потери более 200 мл крови. При обильном кровотечении стул становится жидким и напоминает деготь. Следует помнить, что черная окраска кала может наблюдаться после приема препаратов железа, висмута, карболена, черники и др.
Клинические проявления острой кровопотери зависят от скорости и объема кровотечения. Кровотечение, не превышающее 500 мл, обычно не вызывает ярких симптомов, если нет существенных нарушений компенсаторных возможностей организма. Незначительное снижение объема циркулирующей крови (ОЦК) быстро компенсируется путем включения в кровоток депонированной крови. При массивных кровопотерях, когда на протяжении короткого времени, измеряемого минутами или часами, больной теряет более 1500 мл крови или 25% ОЦК, развивается коллапс, а при дальнейшем увеличении кровопотери - гиповолемический шок. При обильной кровопотере весьма часто возникает почечная и печеночная недостаточность. Первым грозным симптомом почечной недостаточности является снижение диуреза до 20 мл/ч.
По тяжести кровопотерю разделяют на 4 степени: легкую, средней тяжести, тяжелую и крайне тяжелую. Для определения степени кровопотери в
В настоящее время принято в основном ориентироваться на ОЦК. При легкой степени кровопотери дефицит ОЦК не превышает 20%, состояние больного остается удовлетворительным. Могут беспокоить слабость, головокружение, определяется умеренная тахикардия. При кровопотере средней степени дефицит ОЦК колеблется в пределах 21-30% и появляются отчетливые клинические признаки кровотечения: состояние больного средней тяжести, отмечается общая слабость, пульс до 120 уд./мин, умеренная гипотония. Кровопотеря тяжелой степени характеризуется дефицитом ОЦК 31-40%. Состояние больного тяжелое, пульс свыше 120 уд./мин; систолическое АД падает до 60 мм рт. ст. При крайне тяжелой степени кровопотери дефицит ОЦК снижается более чем на 40%. Состояние больного крайне тяжелое, сознание часто отсутствует, АД и пульс могут не определяться (таблица).
Характеристика кровопотери по степеням тяжести (Брюсов П.Г., 1985)
Показатели кровопотери | Степень кровопотери | |||
легкая | средняя | тяжелая | крайне тяжелая | |
Артериальное давление, мм. рт. ст. | Нормальное или пониженное | 90-60 | Ниже 60 | |
Частота пульса, уд./мин | Свыше 120 | Свыше 120 | ||
Гемоглобин, г/л | 100-120 | 80-100 | Ниже 80 | Ниже 80 |
Число эритроцитов в л крови | 3,5 | 2,5 | Менее 1,5 | Менее 1,5 |
Венозный гематокрит | 0,35 | 0,25-0,30 | Менее 0,25 | Менее 0,25 |
Центральное венозное давление, мм. вод. ст. | 50-160 | Ниже 50 | Около 0 | Около 0 |
Дефицит ОЦК, % | До 20 | 21-30 | 31-40 | Более 40 |
Приблизительная кровопотеря, мл | Более 1500 | 2000 и более |
Одним из важных достижений современной медицины стало применение эндоскопического исследования для установления источника кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Эндоскопическое исследование позволяет диагностировать источник кровотечения в 92-98% случаев и, что не менее важно, определить, остановилось кровотечение или продолжается. В таблице ниже приведены критерии степени активности желудочно-кишечного кровотечения в зависимости от эндоскопических признаков (по Forrest).
Степень активности желудочно-кишечного кровотечения в зависимости от эндоскопических признаков (по Forrest)
Перфорация является тяжелым осложнением ЯБ, требующим неотложного оперативного вмешательства. Это осложнение встречается в 5-20% случаев ЯБ, причем у мужчин в 10-20 раз чаще, чем у женщин. До 80% всех перфораций приходится на язвы передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки.
Диагностика перфорации обычно не представляет трудностей, однако иногда атипичное течение осложнения затрудняет ее распознавание.
Классическими симптомами перфорации являются острая «кинжальная» боль в эпигастральной области, напряжение мышц передней брюшной стенки, признаки пневмоперитонеума, а затем перитонита с быстрым ухудшением состояния больного. В 75-80% случаев при прободной язве рентгенологически удается определить свободный газ в брюшной полости, чаще под куполом диафрагмы.
При снижении реактивности организма у ослабленных больных и больных старческого возраста заболевание может протекать без выраженного болевого синдрома. Несмотря на прободение в свободную брюшную полость, напряжение мышц передней брюшной стенки, болезненность при пальпации и симптом Щеткина - Блюмберга в этих случаях бывают слабовыраженными или практически отсутствуют.
Атипичная симптоматика может наблюдаться, если перфоративное отверстие расположено в проксимальной части желудка, вследствие чего в брюшную полость выходит только воздух, а отверстие вскоре закрывается.
Атипичная клиническая картина наблюдается и при прикрытой перфорации язвы. Особенность течения прикрытой перфорации заключается в том, что после возникновения характерных признаков перфорации резчайшая боль и напряжение мышц передней брюшной стенки постепенно уменьшаются. В дальнейшем в зоне прикрытой перфорации формируются обширные спайки и возможно образование абсцессов.
Под пенетрацией понимается распространение язвы за пределы стенки желудка и двенадцатиперстной кишки в окружающие ткани и органы. На возможность пенетрации язвы, прежде всего, указывает изменившаяся клиническая симптоматика. Клиническая картина пенетрации зависит от глубины проникновения язвы и того, какой орган вовлечен в процесс.
Если язва достигает серозной оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки, но не контактирует с другими органами, отмечается усиление болевого синдрома и его резистентность к проводимой терапии. Болевые ощущения обычно не теряют связи с приемом пищи. При поверхностной пальпации живота нередко определяются местное напряжение мышц передней брюшной стенки и локальная болезненность.
При пенетрации язвы в окружающие ткани и смежные органы боль утрачивает суточный ритм и связь с приемом пищи, не купируется приемом антацидов. Язвы задней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки и пилорического отдела желудка чаще пенетрируют в поджелудочную железу, боль при этом иррадиирует в спину, иногда становится опоясывающей. Язва малой кривизны тела желудка обычно пенетрирует в малый сальник, обусловливая распространение болевых ощущений в правое подреберье. Язва субкардиального и кардиального отделов желудка, проникая до диафрагмы, приводит к иррадиации боли вверх и влево, нередко имитируя ИБС. При пенетрации язвы в брыжейку тонкой кишки (постбульбарная язва) возникает боль в области пупка.
Могут также наблюдаться общие признаки воспаления: субфебрильная температура, лейкоцитоз, увеличение СОЭ.
Прямых эндоскопических признаков, указывающих на пенетрацию язвы, нет. Предположить возможность этого осложнения можно при обнаружении глубокой язвы с обрывистыми подрытыми краями и выраженным воспалительным валом. Более информативен в этих случаях рентгенологический метод. Характерными признаками пенетрирующей язвы являются дополнительная тень взвеси сульфата бария рядом с силуэтом органа, трехслойность в язвенной нише (бариевая взвесь, жидкость, воздух), пальпаторная неподвижность дополнительного образования, наличие перешейка и длительная задержка бария. Более точные данные о наличии пенетрации может дать эндосонография, однако этот метод из-за отсутствия аппаратуры не нашел широкого распространения.
ЯБ в 6-15% случаев осложняется стенозом. Наиболее часто встречается стеноз привратника и постбульбарный стеноз. Выделяют органический стеноз, обусловленный постязвенными рубцовыми изменениями, и функциональное сужение, возникающее в период обострения ЯБ вследствие спастических сокращений и отека слизистой оболочки.
Органический пилоробульбарный стеноз сопровождается постоянным нарушением эвакуаторной функции желудка и ДПК. Клиническая картина стеноза зависит от степени его выраженности. Выделяют три степени тяжести стеноза: 1) компенсированный; 2) субкомпенсированный, 3) декомпенсированный.
При компенсированном стенозе общее состояние больного не нарушается, хотя нередко наблюдаются чувство тяжести в эпигастрии после еды, отрыжка кислым, рвота, приносящая облегчение. При субкомпенсированном стенозе преобладает интенсивная боль в подложечной области, чувство распирания появляется уже после приема небольших количеств пищи. Характерны для этой стадии стеноза отрыжка тухлым, обильная рвота, приносящая облегчение, наличие в рвотных массах пищи, съеденной накануне. Учащение рвоты, приводящей к прогрессирующему истощению и обезвоживанию больного, указывает на декомпенсацию пилородуоденального стеноза. Состояние больного при этом становится тяжелым, кожа сухая, дряблая, наблюдается резкое похудание. При частой рвоте и потере большого количества жидкости и электролитов (в первую очередь хлора и натрия) может развиться гипохлоремическая кома.
Клиническая картина функционального сужения такая же, как при органическом стенозе, но в отличие от последнего симптоматика нарушения проходимости исчезает по мере заживления язвы и уменьшения воспалительного отека. В фазе ремиссии обычно сохраняется только рубцово-язвенная деформация без нарушения эвакуаторной функции желудка.
Важным объективным диагностическим признаком далеко зашедшего стеноза является шум плеска натощак, определяемый при толчкообразном надавливании на область эпигастрия. При похудании больного через истонченную брюшную стенку часто проступают контуры растянутого желудка. У больных с декомпенсированным пилородуоденальным стенозом вследствие выраженных нарушений водно-солевого обмена могут наблюдаться судороги и определяться положительные симптомы Хвостека и Труссо.
В целях окончательной диагностики стеноза, его локализации, определения степени выраженности эвакуаторных нарушений необходимо проводить как рентгенологическое, так и эндоскопическое исследования. Эндоскопическое исследование с прицельной биопсией позволяет уточнить природу стеноза, а рентгенологическое - степень его выраженности.
Малигнизации язвы желудка.Типичный для ЯБ синдром, заживление язвы, относительно длительный анамнез не являются достаточно надежными критериями доброкачественного характера язвы желудка. Также отсутствуют абсолютные дифференциальные эндоскопические признаки доброкачественного и злокачественного изъязвления желудка. Поэтому каждую язву желудка следует рассматривать как потенциально злокачественную и как при первичном выявлении, так и при последующих контрольных эндоскопических осмотрах проводить прицельную биопсию (не менее 5-6 биоптатов из края и дна язвы) с последующим гистологическим и цитологическим изучением биопсийного материала.
Дифференциальная диагностика доброкачественной и злокачественной язвы желудка представлена в таблице.