Свежезамороженная плазма (СЗП)

В лечебной практике используются для трансфузий главным образом два вида плазмы – нативная (выделенная из дозы консервированной крови или полученная методом плазмафереза ) и чаще – свежезамороженная плазма. СЗП содержит в своем составе весь комплекс лабильных и стабильных компонентов свертывающей системы, фибринолиза и системы комплемента; белки различной активности (в т.ч. ферменты), жиры, углеводы и соли. На 90% она состоит из воды.

Рекомендации Британского Комитета по стандартизации и решения ряда согласительных конференций по использованию СЗП позволили Krenkel D (1990) сформулировать обоснованные, условные и неподтвержденные показания к применению СЗП в педиатрической практике, которые, по мнению некоторых исследователей , приемлемы и для взрослых больных.

Обоснованные показания :

Лабораторно подтвержденный изолированный дефицит факторов свертывания крови или ингибиторов (АТ -III , протеины C ,S );

Передозировка орального антикоагулянта;

Дефицит витамина К ;

Острый ДВС синдром;

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП)

Сепсис

Совместно с эритроцитарной массой («модифицированная кровь») у больных после операций на открытом сердце с экстракорпоральным кровообращением.

Условные показания (только при наличии кровотечения и лабораторно подтвержденной коагулопатии ):

Массивная трансфузия (замещение);

Тяжелое поражение печени;

Сердечно-легочная хирургия с экстракорпоральным кровообращением (при коагулопатии потребления).

При всех других состояниях трансфузия СЗП не обоснована. К ним относятся:

1. Коррекция гиповолемии .

С целью восстановления ОЦК трансфузия СЗП не показана. В действительности, волемическое действие плазмы весьма незначительно и непродолжительно. Оно уступает даже волемическому действию раствора альбумина и существенно ниже объемзамещающего эффекта коллоидных плазмозаменителей .

2.Белковое парентеральное питание при гипопротеинемических состояниях.

Введение плазмы, наоборот, стимулирует катаболизм белков. С целью нутритивной поддержки необходимо использовать специальные препараты для парентерального или энтерального питания, которые имеются на современном рынке в достаточном количестве.

3. Стимуляция иммунитета. Для этих целей разработаны человеческие иммуноглобулины (исключение - антистафилококковая плазма, в состав которой входят соответствующие АТ).

Интересно, что:

Эффективность СЗП у больных с активным кровотечением и тяжелым заболеванием печени неопределенна. Одна доза плазмы для лечения взрослого больного является гомеопатической и несоответствующей. Если использовать, то необходимы, видимо, большие объемы СЗП, превышающие 5 доз.

Замещение АТ -III может быть полезным при тяжелом ДВС, сочетающемся с низким уровнем АТ-III , но контролированных исследований, доказывающих его эффективность, также нет.

Основные показатели коагулограммы , позволяющие в большей или меньшей степени объективно оценить систему гемостаза, и которые мы используем в нашей клинике, включают:

АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время). Его норма составляет 25-35 сек. Удлинение АЧТВ указывает на тенденцию к гипокоагуляции , что наблюдается при дефиците факторов свертывания крови, а также при избыточной гепаринизации . Укорочение АЧТВ свидетельствует, соответственно, о гиперкоагуляции крови у данного пациента.

ПИ (протромбиновый индекс). Нормальные величины данного показателя 70-100% и его снижение также является признаком дефицита факторов свертывания или передозировки непрямых антикоагулянтов. Необходимо учитывать, что местом синтеза протромбина является печень, поэтому ее патология может существенно влиять на указанный показатель.

Размороженная плазма не подлежит хранению и должна быть использована не позднее 1-2 ч после оттаивания (24 ч по другим источникам), во избежание потерь активности факторов свертывания.

Необходимо подчеркнуть, что при переливании СЗП всегда существует опасность трансфузионной передачи инфекций и вирусов, а также аллергических реакций, вплоть до анафилаксии.

Характеристика компонента . Плазма может быть выделена в процессе фракционирования из дозы цельной крови или заготовлена методом афереза и заморожена в течение 6 ч после забора с маркировкой свежезамороженной плазмы (Стандарты Европейского комитета). Полное замораживание донорской плазмы до температуры -30 °С должно быть осуществлено в течение 1 ч (Стандарты Европейского комитета), а согласно действующему техническому регламенту - в течение 40 мин.

Свежезамороженная плазма сохраняет нормальные уровни всех факторов свертывания крови (должна содержать не менее 70 МЕ фактора VIII на 100 мл и такое же количество других лабильных факторов и естественных ингибиторов свертывания) (Стандарты Европейского комитета). Свежезамороженную плазму разрешено хранить до 36 мес при температуре ниже -25 °С. Согласно действующим Стандартам Европейского комитета содержание клеточных элементов в свежезамороженной плазме не должно превышать следующие показатели: эритроцитов должен быть
В России вся свежезамороженная плазма подлежит обязательному процессу карантинизации: свежезамороженная плазма заготавливается и хранится по вышеописанной технологии в течение 6 мес, после чего проводится повторное обследование донора на наличие гемотрансмиссивных инфекций.

Только после проведенных мероприятий - получения отрицательных результатов серологического обследования - свежезамороженная плазма маркируется как «карантинизированная» и может быть использована для трансфузии. Таким образом, устраняется возможность передачи инфекции (ВИЧ, гепатитов B и С) от доноров в период серо-негативного «окна».

Клиническое применение и показания .
Трансфузии свежезамороженной плазмы показаны для восполнения факторов свертывания крови у пациентов с лабораторно подтвержденным их дефицитом (протромбино-вое время или частичное тромбопластиновое время удлинено более чем в 1,5 раза, что соответствует активности факторов менее 30%, международное нормализованное отношение >1,6-2,0).

Свежезамороженную плазму обычно используется в лечении приобретенных форм коагулопатии: у пациентов c заболеваниями печени, ДВС-синдромом или эффектом от передозировки антикоагулянтов (в том числе при необходимости быстро вызвать обратное действие варфарина), имеющих активное кровотечение или нуждающихся в хирургическом вмешательстве.

Свежезамороженная плазма также применяется для лечения пациентов, получающих массивные трансфузии крови и имеющих лабораторные доказательства дилюционной коагулопатии.

Свежезамороженную плазму предпочтительно использовать при лечебном плазмообмене у пациентов с тромботической тромбцитопенической пурпурой и гемолико-уремическим зиндромом. Свежезамороженная плазма после выделения криопреципитата также может использоваться для лечения тромбоцитопенической пурпуры. Может возникать необходимость в переливании свежезамороженной плазмы при наследственных дефицитах факторов свертывания, в ситуациях, когда препараты факторов недоступны (для возмещения дефицита факторов II, V, X, XI).

Противопоказания. Не следует применять свежезамороженную плазму для возмещения объема циркулирующей крови, для коррекции гипоальбуминемии и как альтернативу парентерального питания у пациентов с нутритивной недостаточностью. В этих ситуациях грамотная инфузионная терапия кристаллоидными, коллоидными растворами и синтетическими плазмозаменителями и использование препаратов парентерального питания позволят избежать реципиенту гемотрансмиссивных инфекционных осложнений, аллергических реакций и TRALI.

Доза и скорость введения.

Средняя доза и скорость введения свежезамороженной плазмы зависят от конкретной клинической ситуации и течения основного заболевания.

Оправдано назначать свежехамороженную плазму из расчета 10-15 мл/кг массы тела и сопровождать трансфузии контролем клинических и лабораторных данных для оценки эффекта и определения интервала между введениями доз свежезамороженной плазмы. Принято, что переливание 1 мл свежезамороженной плазмы обеспечивает 1 единицу активности всех факторов, включая лабильные V и VIII. Чтобы увеличить активность факторов на 20% у взрослых пациентов (при контроле непосредственно после трансфузии), переливаемая доза свежезамороженной плазмы может варьировать от 10 до 20 мл/кг (эквивалентно 3-6 дозам свежезамороженной плазмы). Скорость введения свежезамороженной плазмы определяется клинической потребностью пациента и состоянием его гемодинамики. Трансфузия свежезамороженной плазмы должна проводиться через фильтр 170-260 мк.

Правила трансфузии. Свежезамороженная плазма должна быть разморожена при 37 °С с использованием специального оборудования для размораживания и быть перелита как можно скорее, но не позже чем через 24 ч после размораживания. Следует переливать свежезамороженную плазму от донора, совместимого по AB0-системе с реципиентом. RhD-совместимую плазму следует переливать женщинам детородного возраста

Ожидаемый эффект и параметры мониторирования пациента. Коррекцию дефицита факторов свертывания следует оценивать по клинической картине и динамике лабораторных показателей коагуляционного статуса пациента: протромбиновому времени, парциальному тромбопластиновому времени или оценке активности факторов свертывания. У пациентов с тромботической тромбоцитопенической пурпурой ожидается выраженный клинический эффект.

Свежезамороженная плазма (СЗП) относится к группе корректоров коагуляционного гемостаза. В ней содержится альбумин, факторы свертывания, фибринолиза, комплемента, иммуноглобулины, ингибиторы протеаз.

Главная цель применения СЗП - восполнить дефицит факторов свертывания крови. Единственным признанным Американским и Европейским обществами трансфузионной медицины показанием к переливанию СЗП является наличие клинически значимого дефицита факторов свертывания крови.

В соответствии с вышеприведенным приказом показаниями к трансфузии СЗП является:

Острая массивная кровопотеря (более 30% ОЦК) с развитием геморрагического шока и ДВС-синдрома;

Снижение концентрации фибриногена до 0,8 г/л;

Снижение протромбинового индекса менее 60%;

Удлинение ТВ или АЧТВ более чем в 1,8 раза от контроля.

Доза СЗП определяется выраженностью указанных расстройств. Разовая доза составляет, как правило, 10-20 мл/кг.

Тромбоцитарный концентрат

Тромбоцитарный концентрат (ТК) представляет собой суспензию жизнеспособных и гемостатически активных тромбоцитов в плазме.

Главная цель применения ТК - предупредить возможное нарушение свертывания крови при тяжелой и особенно крайне тяжелой степени тяжести кровопотери.

Показаниями к назначению ТК является снижение числа тромбоцитов менее 50×10 9 /л или же снижение индуцированной агрегации тромбоцитов в половину от нормы.

Условная единица измерения ТК - 1 доза, приготовленная из 500 мл консервированной крови. Содержит 55 млрд тромбоцитов в 50-70 мл плазмы. Обычно назначают 1 дозу КТ на 10 кг массы больного.

Примечание. ТК имеет небольшой срок хранения (3-5 суток), поэтому в большинстве случаев службы переливания крови не имеют его дежурного запаса.

Раствор альбумина

Основная физиологическая роль альбумина, концентрация которого в плазме составляет от 35 до 50 г/л, состоит в поддержании онкотического давления плазмы и обеспечении транспортной функции крови (В. Городецкий, 2003).

Раствор альбумина человека представляет собой препарат плазмы. Альбумины на 80% обеспечивают коллоидно-онкотическое (КОД) давление плазмы, равное 28 мм рт.ст.

Главная цель применения раствора альбумина человека - нормализовать коллоидно-онкотическое давление крови.

Показаниями к трансфузии раствора альбумина являются снижение общего белка менее 52 г/л и снижение содержания альбумина менее 27 г/л.

Для восполнения дефицита альбумина, обусловленного острой кровопотерей, наиболее показано применение 5% раствора. Разовая доза составляет 200-400 мл.

Плазмозаменители

К плазмозаменителям относятся синтетические коллоидные и кристаллоидные объемозамещающие растворы: растворы желатина, декстраны, растворы гидроксиэтилкрахмалов (ГЭК), растворы полиэтиленгликоля, солевые растворы и растворы сахаров.

Главная цель применения плазмозаменителей при острой кровопотере - восполнить дефицит ОЦК.

Фармакологические свойства плазмозаменителей представлены в табл. 18-3. Одним из важнейших показателей плазмозаменителей является волемический эффект - отношение прироста ОЦК к объему введенного коллоида. Волемический эффект более 100% указывает на переход жидкости из интерстиция в сосудистое русло, менее 100% - на обратный процесс.

Механизм действия любых коллоидов, без учета их специфических свойств, заключается в следующем: происходит улучшение реологических свойств крови за счет гемодилюции, в связи с уменьшением ее относительной вязкости, повышением КОД, дезагрегацией эритроцитов. Каждые 500 мл коллоидов, введенные в/в в течение 15 мин, снижают гематокрит на 4-6%. При гемодилюционном снижении гематокрита менее 28% может развиться гемодилюционная коагулопатия (Барышев Б.А., 2003).

Растворы желатина. Желатина является высокомолекулярным водорастворимым веществом животного происхождения. В сравнении с другими белками не обладает специфичностью, что делает возможным использовать его в качестве кровезаменителя.

К препаратам, созданным на основе желатина, относятся Желатиноль, Модежель, Гелофузин (модифицированный (сукцинилированный) желатин). В сравнительном аспекте первые два препарата обладают более низким волемическим эффектом (Желатиноль 60%, Модежель 40-60%), поэтому их чаще применяют в качестве плазмозамещающих средств при геморрагиях, операционном и травматическом шоке I и II степени, для заполнения аппаратов искусственного кровообращения.

Гелофузин [модифицированный (сукцинилированный) желатин] не оказывает ингибирующего воздействия на первичный и вторичный гемостаз, обладает 100% волемическим эффектом длительностью волемического эффекта 3-4 ч. Разрешенная максимальная суточная доза данного препарата до 200 мл/кг/24 ч, что позволяет использовать его при массивных кровотечениях в объеме до 10-15 л в сутки, а это в конечном итоге приводит к значительному увеличению ОЦК и СВ.

Гелофузин понижает вязкость крови, это улучшает микроциркуляцию и кислородно-транспортную функцию крови (необходимо следить, чтобы Ht не стал менее 25% и у пожилых менее 30%). Благодаря коллоидно-онкотическому давлению гелофузина, равному 33,3 мм рт.ст., на фоне его применения снижается развитие интерстициальных отеков, он не накапливается в тканях, обладает выраженным детоксикационным эффектом.

Гелофузин выводится 95% почками и 5% кишечником, не оказывает отрицательного воздействия на первичный и вторичный гемостаз, допускается использование при почечной недостаточности.

Таблица 18 -3. Фармакологические свойства кровезаменителей на основе желатина, декстрана, гидроксиэтилкрахмала и полиэтиленгликоля (цит. по Б.А. Барышев, 2001)

Окончание табл. 18-3

Примечание.

* - молекулярная масса, килодальтон;

** - молекулярная масса, килодальтон/степень замещения.

Отмечается двухкратная экономическая выгода гелофузина при аналогичном влиянии на показатели гемодинамики в сравнении с растворами гидроксиэтилкрахмала (ГЭК). Он улучшает микроциркуляцию тканей эффективней, чем препараты ГЭК.

Примечание. 1. При введении 2000-3000 мл гелофузина необходим контроль уровня белка крови. При его снижении ниже 52 г/л требуется проведение коррекции растворами альбумина.

Растворы декстранов. Являются плазмозаменителями (искусственными коллоидами), состоящими из полимеров глюкозы. Известны декстраны со средней молекулярной массой 60 000-70 000 Да (полиглюкин, полифер), и с низкой молекулярной массой 40 000 Да (реополиглюкин, реоглюман, реомакродекс). Среднемолекулярные декстраны нормализуют главным образом показатели макроциркуляции, низкомелекулярные - микроциркуляции.

Примечания.

Полифер - раствор 6% полиглюкина + 0,015 - 0,020% связанного железа.

Реоглюман - раствор 10% реополиглюкина + 5% раствор маннитола и 0,9% раствора натрия хлорида.

Среднемолекулярные декстраны (полиглюкин, полифер, зарубежные аналоги: макродекс, интрадекс и другие) являются оптимальными плазмозаменителями для лечения острой кровопотери. Они обладают 120% волемическим эффектом и продолжительностью действия 4-6 ч. Благодаря большой молекулярной массе (60 000-70 000 Да) и высокому коллоидно-осмотическому давлению (КОД) полиглюкин в сосудистом русле притягивает к себе воду и образует стойкое и длительное увеличение ОЦК.

За счет выраженного волемического эффекта полиглюкин эффективно повышает ОЦК, АД, УОС, СВ. Препарат улучшает реологические свойства крови и микроциркуляцию.

Разрешенная безопасная максимальная доза полиглюкина - 20 мл/кг/24 ч, суточная - 1500 мл. Превышение данной дозы может вызвать декстрановый синдром (повреждение легких, почек, гипокоагуляция), возникновение интерстициальной гипергидратации. Продолжительность клинического эффекта - 4-6 ч. Из организма полиглюкин выводится преимущественно почками.

При использовании полиглюкина всегда следует помнить о его волемическом эффекте (120%). При быстром в/в введении полиглюкина возможно формирование перегрузки сосудистой системы за счет осмотического эффекта препарата и форсированного привлечения в сосудистое русло жидкости из интерстициального пространства, поэтому использование данного декстрана должно сочетаться с инфузиями кристаллоидных растворов.

Растворы декстранов занимают первое место среди плазмозаменителей по ингибирующему воздействию на первичный и вторичный гемостаз, что в конечном итоге может вызвать нарушения в системе свертывания крови. Введение декстранов может сопровождаться аллергическими и анафилактическими реакциями и нарушением реологических свойств крови.

Растворы гидроксиэтилкрахмала (ГЭК) являются плазмозаменителями (искусственными коллоидами), полученными из амилопектинового крахмала, и состоящие из полимеризованных остатков глюкозы. В зависимости от средней молекулярной массы, которая колеблется от 200 000 до 450 000 Да, растворы ГЭК подразделяются на две фармакологические группы: пентакрахмалы и гетакрахмалы.

К пентакрахмалам относятся растворы ГЭК с молекулярной массой 200 000 Да и степенью замещения 0,4 (ГЭК 130/0,4, например, волювен), степенью замещения 0,5 (ГЭК 200/05, например, ХАЕС - стерил - 6% и 10%, Гемохес - 6% и 10%, Рефортан - 6% и Рефортан плюс - 10%, Инфукол ГЭК - 6% и 10%).

К гетакрахмалам относятся растворы ГЭК с молекулярной массой 450 000 Да и степенью замещения 0,6-0,8 (ГЭК 450/0,7, например стабизол). Растворы ГЭК 450/0,7, в сравнительном аспекте с ГЭК 130/0,4 и ГЭК 200/05 обладают способностью более долго удерживать воду в сосудистом русле.

Растворы ГЭК нормализуют нарушенную гемодинамику за счет увеличения ОЦК, АД, УОС, СВ; наступающая на фоне их применения гемодилюция улучшает реологические свойства крови за счет снижения Ht, снижается агрегация тромбоцитов, в конечном итоге улучшается доставка и потребление тканями кислорода. Они не высвобождают гистамин, аллергические реакции редки, нет риска инфекции.

Растворы ГЭК оказывают ингибирующее воздействие на первичный и вторичный гемостаз. Продолжительность волемического эффекта растворов ГЭК и максимально безопасные суточные дозы представлены в табл. 18-3.

Солевые растворы (изотонический раствор хлорида натрия, Рингер-лактат, лактасол и др.). Изотонический раствор хлорида натрия был первым препаратом, использованным для лечения кровопотери и дегидратации. Главная цель применения кристаллоидов при лечении острой кровопотери - восполнение дефицита объема интерстициального пространства, а не сосудистого русла.

Каждые 500 мл изоосмолярных электролитов, введенных в/в в течение 15 мин, вызывают 100% волемический эффект. В течение последующих 15 мин 80% перемещается в интерстиций, а 20% воды остается в сосудистом русле, т.е. волемический эффект снижается со 100% до 20% (цит. по Б.А. Барышев, 2003).

Через 3 ч от начала введения изотонический раствор полностью уходит из сосудистого русла. Могут возникнуть отрицательные эффекты при использовании больших объемов солевых растворов: гипергидратация, периферические отеки, отек легких. Введение больших количеств изотонического раствора может вызвать формирование гиперхлоремического ацидоза и повышенное выведения калия из организма.

Растворы сахаров. Включение растворов глюкозы или других растворов сахаров (например, глюкостерил) в протокол инфузионно-трансфузионной терапии при острой кровопотере целесообразно только для профилактики и лечения гипогликемии.

Поддержка внутрисосудистого объема растворами глюкозы неэффективна, а гипергликемия увеличивает неврологический дефицит, способствуя ишемическому повреждению нейронов. Образующаяся свободная вода при метаболизме глюкозы быстро пересекает интерстициальный сектор и проникает в клетки (в том числе головного мозга), вызывая их дополнительную гидратацию.

В критических ситуациях можно использовать струйное в/в введение растворов сахаров для кратковременной коррекции ОЦК.

Плазма свежезамороженная представляет собой один из основных элементов крови, который приготавливается путем быстрого замораживания плазмы после того, как форменные элементы крови были отделены дифференцированным центрифугированием. Плазму свежезамороженную широко применяют при трансфузиях крови, шоках, обильных кровотечениях, ДВС — синдроме и прочих состояниях, которые требуют срочного возмещения или замены плазмы крови пациента.

Свежезамороженная плазма необходимая для трансфузий крови выпускается в пластиковых контейнерах. Одна доза плазмы свежезамороженной соответствует двумстам- двумстам пятидесяти миллилитрам донорской плазмы.

Более того данный препарат широко применяется:

• с целью увеличения ОЦК при шоке,
• в качестве источника иммуноглобулинов в то время когда отсутствует возможность использовать нормальные иммуноглобулины. С данной целью свежезамороженная плазма назначается в 20 мл/кг/мес.;
• в качестве прямого источника компонентов, содержавшихся в плазме при их отсутствии или нехватке. В качестве примера можно привести фактор VIII , наблюдаемый во время гемофилии или ингибитор Cl-эстеразы при наследственном отеке Квинке. Дозы свежезамороженной крови в данных случаях назначаются исключительно индивидуально.
• При передозировке антикоагулянтов непрямого действия.

Стоит отметить, что у свежезамороженной плазмы есть несколько весьма весомых преимуществ даже перед нормальными иммуноглобулинами. Так, в ее состав входят элементы, которые отсутствуют в нормальных иммуноглобулинах, а именно IgA, IgM.

Среди недостатков свежезамороженной плазмы стоит выделить:

• возможность передачи инфекции
• большую перегрузку
• появление риска различных реакций аллергического характера
• появление риска РТПХ, который возникает при трансфузии необлученной свежезамороженной плазмы пациентам с недостаточностью клеточного иммунитета.

Непосредственно перед трансфузией свежезамороженную плазму оттаивают в воде, при температуре от +38 °С. Стоит знать, что в размороженном состоянии плазма не должна храниться более часа.

Исключено повторное замораживание плазмы!

В оттаявшей плазме могут появиться хлопья фибрина, однако это не является препятствием к ее применению при помощи стандартных устройств, предназначенных для внутривенной трансфузии с фильтром.

В идеале, свежезамороженная плазма крови должна соответствовать нескольким стандартам качества, а именно

• количество белка не должно быть ниже 60 г/л,
• количество гемоглобина не должно превышать 0,05 г/л,
• уровень калия не должен превышать 5 ммоль/л.
• Уровень трансамина должен быть в пределах нормы.
• результаты анализов на наличие сифилиса, гепатита В и С, а также ВИЧ должны быть негативными.

Какие особенности необходимо учитывать при переливании плазмы?

• Свежезамороженная плазма крови в обязательном порядке должна быть совместима с кровью реципиента, совпадая по группе крови с кровью донора. Резус фактор не имеет значения, так как в плазме нет клеточных элементов. Но! При трансфузии плазмы в больших количествах (более одного литра) резус-фактор также имеет огромное значение;
• Если речь идет об экстренных случаях, то возможно переливание плазмы IV группы донорской крови пациенту с любой группой крови;
• Строго запрещено переливать кровь нескольким реципиентам из одного контейнера;

При трансфузии плазмы в обязательном порядке необходимо проводить биологическую пробу.

Плазма крови представляет собой ее жидкую фракцию, в которой растворены различные вещества и взвешены клеточные компоненты. Ее состав зависит от возраста, пола, расы, особенностей питания человека и других индивидуальных характеристик. На 90 % плазма состоит из воды. Она содержит более 700 белков, выполняющих различные функции, факторов свертываемости, витаминов, микроэлементов, гормонов.

Показания к применению

Передозировка антикоагулянтов - одно из показаний к переливанию плазмы.

В клинической практике к трансфузии плазмы существуют строгие показания. Среди них выделяют абсолютные и относительные. К первым из них относятся:

• острый синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания при шоковых состояниях различной природы, обширных хирургических вмешательствах, тяжелых травматических повреждениях с размозжением мягких тканей;
• патология гемостаза, обусловленная недостатком плазменных факторов свертываемости;
• передозировка лекарственных препаратов, угнетающих активность свертывающей системы ();
• дефицит витамина К.

Также введение плазмы используется в качестве заместительной терапии после проведения плазмафереза у пациентов с , тяжелыми отравлениями, сепсисом.

Относительными показаниями к трансфузии плазмы являются:

• массивная кровопотеря с выраженными гемостатическими нарушениями и развитием геморрагического шока;
• дефицит в крови плазменных факторов свертывания при заболеваниях печени.

При наличии посттрансфузионных осложнений в анамнезе переливания плазмы следует избегать. В случае острой необходимости оно может выполняться под прикрытием преднизолона.

С осторожностью трансфузия плазмы проводится лицам, страдающим с застоем в большом или малом кругах кровообращения.

Методы получения плазмы

Плазма относится к группе корректоров гемостаза. Она нормализует свертываемость крови с помощью плазменно-коагуляционных факторов. От способов ее заготовки и скорости заморозки зависит качество и сроки хранения.

• Если плазма отделена от форменных элементов крови в первые 4-6 часов после забора крови и заморожена до температуры -45 градусов в течение 1 часа, то она считается свежезамороженной. Такая методика заготовки дает возможность сохранить все свойства препарата и обеспечивает длительное хранение (12 месяцев).
• Если плазма заморожена позже, чем через 6 часов после забора крови, то она является сырьем для производства лекарств.

В медицине существует несколько методов получения плазмы из крови донора:

• седиментация эритроцитов или центрифугирование;
• аппаратный плазмаферез;
• мембранный плазмаферез;
• гравитационный плазмаферез.

В результате применения этих методик кровь донора разделяется на плазму и клеточные компоненты (эритроциты, тромбоциты, лейкоциты), которые тоже могут быть перелиты больному по другим показаниям.

Особенности процедуры переливания плазмы

Трансфузии свежезамороженной плазмы выполняются при наличии показаний после проведения биологической пробы на совместимость. Непосредственно перед применением она размораживается в особых условиях (на водяной бане при температуре около 37 градусов).

Технически для проведения переливания плазмы необходима стандартная система для переливания крови с фильтром. При этом плазма может вводиться внутривенно капельно или струйно (с учетом клинических показаний).

Существуют некоторые особенности введения плазмы при разных патологических состояниях.

• При кровотечении, в основе которого лежит ДВС-синдром, свежезамороженная плазма вводится в организм больного в объеме не менее 1000 мл под контролем показателей гемодинамики (пульс, ).
• При острой потере большого объема крови количество переливаемой плазмы должно составлять 25-30 % от всего объема трансфузионной терапии (около 1000 мл), а остальное возмещается специальными растворами.
• При хроническом течении ДВС-синдрома плазму вводят в сочетании с дезагрегантами и антикоагулянтами.
• Если у пациента имеется недостаток плазменных факторов свертывания вследствие тяжелых заболеваний печени, то переливание плазмы проводится из расчета 15 мл на 1 кг массы тела.

Нежелательные реакции

Вместе с плохо очищенной плазмой в организм пациента могут проникнуть бактерии и вирусы.

Несмотря на частое использование плазмы в клинической практике, реакцию на ее введение не всегда можно предугадать. Одни пациенты хорошо переносят такие процедуры, у других развиваются посттрансфузионные осложнения. К ним относятся:

• и другие иммунологические реакции;
• гемолиз эритроцитов (обусловлен наличием антиэритроцитарных антител);
• заражение бактериальными и вирусными инфекциями;
• перегрузка объемом;
• реакции, обусловленные примесью лейкоцитов (аллоиммунизация, угнетение иммунитета и др.).

Многие из этих осложнений удается предупредить путем:

• применения вирусной инактивации плазмы;
• использования фильтрации через специальные фильтры на этапе заготовки;
• облучения γ-лучами.

Во избежание неоправданных рисков и нежелательных эффектов переливание плазмы должно проводиться по строгим показаниям. Если существуют альтернативные виды лечения и без этой процедуры можно обойтись, то следует отдавать предпочтение более безопасным методам.