Кора полушарий покрыта бороздами и извилинами (рис. 22, рис. 23, рис. 24). Различают самые глубокие первичные борозды, которые делят полушария на доли. Боковая борозда (Сильвиева) отделяет лобную долю от височной, центральная борозда (Роландова) - лобную от теменной. Теменно-затылочная борозда располагается на медиальной поверхности полушария и разделяет теменную и затылочную доли, на верхнелатеральной поверхности явная граница между этими долями отсутствует. На медиальной поверхности располагается поясная борозда, переходящая в гиппокампову борозду, которые ограничивают обонятельный мозг от остальных долей.

Вторичные борозды менее глубокие, они делят доли на извилины и располагаются снаружи от одноименных извилин. Третичные (безимянные) борозды придают извилинам индивидуальную форму, увеличивают площадь их коры.

В глубине боковой борозды (рис.25) располагается островковая доля. Она окружена с трех сторон круговой бороздой, ее поверхность изрезана бороздами и извилинами. Функционально островок связан с обонятельным мозгом.

Рис. 22. Борозды и извилины на верхнелатеральной поверхности.

1. центральная борозда (Роландова)
2. предцентральная борозда и извилина
3. верхняя лобная борозда и извилина
4. средняя лобная извилина
5. нижняя лобная борозда и извилина
6. покрышка
7. треугольная часть
8. глазничная поверхность
9. постцентральная бор.и извилина
10. внутритеменная борозда
11. верхнетеменная долька
12. нижнетеменная долька
13. надкраевая извилина (супрамаргинальная)
14. угловая извилина
15. боковая борозда (Сильвиева)
16. верхняя височная борозда и извилина
17. средняя височная извилина
18. нижняя височная борозда и извилина

Рис. 23. Борозды и извилины на медиальной поверхности

19. мозолистое тело и его борозда
20. серое вещество мозолистого тела
21. подмозолистое поле
22. околоконечная извилина
23. поясная бор.и извилина
24. перешеек поясной извилины
25. гиппокампальная борозда (зубчатая извилина)
26. парацентральная долька
27. предклинье
28. клин
29. теменнозатылочная борозда
30. шпорная борозда
31. язычковая извилина
32. парагиппокампальная борозда и извилина
33. крючок
34. носовая борозда
35. медиальная височно-затылочная
36. латеральная височно-затылочная извилина
37. височно-затылочная борозда

Рис.24. Борозды и извилины нижней поверхности полушарий мозга

1. обонятельная борозда
2. прямая извилина
3. глазничные борозды
4. глазничные извилины (вариабельны)
5. нижняя височная борозда
6. парагиппокампальная (коллатеральная) борозда
7. парагиппокампальная извилина
8. височно-затылочная борозда
9. шпорная борозда

Рис.25. Островковая доля

11. круговая борозда
12. центральная борозда
13. длиннная извилина
14. короткие извилины
15. порог

- (cortex hemispheria cerebri), паллиум, или плащ, слой серого вещества (1 5 мм), покрывающий полушария большого мозга млекопитающих. Эта часть головного мозга, развившаяся на поздних этапах эволюции, играет исключительно важную роль в… … Биологический энциклопедический словарь

Медицинская энциклопедия

- (ы) большого мозга (sulcus, i cerebri, PNA, BNA, JNA; син.: Б. головного мозга, Б. коры головного мозга, Б. полушарий головного мозга) общее название углублений, расположенных на поверхностях полушарий большого мозга и разделяющих ее на… … Большой медицинский словарь

БОРОЗДА - Вообще – любая относительно глубокая впадина или щель на поверхности органа. Однако этот термин чаще всего используется для обозначения борозд на поверхности коры головного мозга; например, центральная борозда, латеральная борозда …

борозда - углубления, разделяющие извилины и более крупные участки коры мозга головного. Словарь практического психолога. М.: АСТ, Харвест. С. Ю. Головин. 1998 … Большая психологическая энциклопедия

Центральная борозда - борозда коры головного мозга, которая отделяет двигательную область коры (предцентральную извилину) от сенсорной зоны коры (постцентральной извилины). Пред и постцентральные извилины являются границей лобных и теменных долей каждого полушария.… …

ЦЕНТРАЛЬНАЯ БОРОЗДА - Борозда коры головного мозга, которая отделяет двигательную область коры {предцентральная извилина) от сенсорной зоны коры (постцентральная извилина). Пред и постцентральная извилины являются границей лобных и теменных долей каждого полушария.… … Толковый словарь по психологии

Шпорная борозда - – борозда на медиальной поверхности затылочной коры головного мозга, которая делит среднюю часть доли на верхнюю и нижнюю части. Область коры, окружающая это борозду, шпорная кора, является основной областью зрительной чувствительности … Энциклопедический словарь по психологии и педагогике

ШПОРНАЯ БОРОЗДА - Борозда на медиальной поверхности затылочной доли коры головного мозга, которая делит среднюю часть доли на верхнюю и нижнюю части. Основная область зрительной чувствительности находится в шпорной коре … Толковый словарь по психологии

Доли полушарий большого мозга - Лобная доля (lobus frontalis) (рис. 254, 258) содержит ряд борозд, разграничивающих извилины. Предцентральная борозда располагается во фронтальной плоскости параллельно центральной борозде и вместе с ней отделяет предцентральную извилину, в… … Атлас анатомии человека

14.1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Конечный мозг (telencephalon), или большой мозг (cerebrum), располагается в супратенториальном пространстве полости черепа и состоит из двух больших

полушарий (gemispherium cerebralis), разделенных между собой глубокой продольной щелью (fissura longitudinalis cerebri), в которую погружен серп большого мозга (falx cerebri), представляющий собою дубликатуру твердой мозговой оболочки. Большие полушария головного мозга составляют 78% его массы. Каждое из больших полушарий имеет доли: лобную, теменную, височную, затылочную и лимбическую. Они прикрывают структуры промежуточного мозга и находящиеся ниже мозжечкового намета (субтенториально) мозговой ствол и мозжечок.

Каждое из полушарий большого мозга имеет три поверхности: верхнебоковую, или конвекситальную (рис. 14.1а), - выпуклую, обращенную к костям свода черепа; внутреннюю (рис. 14.1б), прилежащую к большому серповидному отростку, и нижнюю, или базальную (рис. 14.1в), повторяющую рельеф основания черепа (передней и средней его ямок) и намета мозжечка. В каждом полушарии различают три края: верхний, нижневнутренний и нижненаружный, и три полюса: передний (лобный), задний (затылочный) и боковой (височный).

Полость каждого большого полушария составляет боковой желудочек мозга, при этом левый боковой желудочек признается первым, правый - вторым. Боковой желудочек имеет центральную часть, находящуюся в глубине теменной доли (lobus parietalis) и три отходящих от нее рога: передний рог проникает в лобную долю (lobus frontalis), нижний - в височную (lobus temporalis), задний - в затылочную (lobus occipitalis). Каждый из боковых желудочков сообщатся с третьим желудочком мозга через межжелудочковое отверстие Монро.

Центральные отделы медиальной поверхности обоих полушарий соединены между собой мозговыми спайками, наиболее массивной из которых является мозолистое тело, и структурами промежуточного мозга.

Конечный мозг, как и другие отделы мозга, состоит из серого и белого вещества. Серое вещество располагается в глубине каждого полушария, формируя там подкорковые узлы, и по периферии свободных поверхностей полушария, где оно составляет кору мозга.

Основные вопросы, связанные со строением, функциями подкорковых узлов и варианты клинической картины при их поражении рассмотрены в главах 5, 6. Кора полушарий большого мозга по площади приблизительно в

Рис. 14.1. Полушария большого мозга.

а - верхнелатеральная поверхность левого полушария: 1 - центральная борозда; 2 - глазничная часть нижней лобной извилины; I - лобная доля; 3 - прецентральная извилина; 4 - прецентральная борозда; 5 - верхняя лобная извилина; 6 - средняя лобная извилина; 7 - покрышечная часть нижней лобной извилины; 8 - нижняя лобная извилина; 9 - латеральная борозда; II - теменная доля: 10 - постцентральная извилина; 11 - постцентральная борозда; 12 - внутритеменная борозда; 13 - надкраевая извилина; 14 - угловая извилина; III - височная доля: 15 - верхняя височная извилина; 16 - верхняя височная борозда; 17 - средняя височная извилина; 18 - средняя височная борозда; 19 - нижняя височная извилина; IV - затылочная доля: б - медиальная поверхность правого полушария: 1 - парацентральная долька, 2 - предклинье; 3 - теменно-затылочная борозда; 4 - клин, 5 - язычная извилина; 6 - латеральная затылочно-височная извилина; 7 - парагиппокампальная извилина; 8 - крючок; 9 - свод; 10 - мозолистое тело; 11 - верхняя лобная извилина; 12 - поясная извилина; в - нижняя поверхность больших полушарий: 1 - продольная межполушарная щель; 2 - глазничные борозды; 3 - обонятельный нерв; 4 - зрительный перекрест; 5 - средняя височная борозда; 6 - крючок; 7 - нижняя височная извилина; 8 - сосцевидное тело; 9 - основание ножки мозга; 10 - латеральная затылочно-височная извилина; 11 - парагиппокампальная извилина; 12 - коллатеральная борозда; 13 - поясная извилина; 14 - язычная извилина; 15 - обонятельная борозда; 16 - прямая извилина.

3 раза превышает видимую при наружном осмотре поверхность полушарий. Это обусловлено тем, что поверхность больших полушарий складчата, имеет многочисленные углубления - борозды (sulci cerebri) и расположенные между ними извилины (gyri cerebri). Кора больших полушарий покрывает всю поверхность извилин и борозд (отсюда другое ее название pallium - плащ), проникая при этом подчас на большую глубину в вещество мозга.

Выраженность и расположение борозд и извилин больших полушарий в определенной степени вариабельны, однако основные из них формируются в процессе онтогенеза и являются постоянными, свойственными каждому нормально развившемуся головному мозгу.

14.2. ОСНОВНЫЕ БОРОЗДЫ И ИЗВИЛИНЫ ПОЛУШАРИЙ БОЛЬШОГО МОЗГА

Верхнебоковая (конвекситальная) поверхность полушарий (рис. 14.1а). Самая большая и глубокая - латеральная борозда (sulcus lateralis), или сильвиева борозда, - отделяет лобную и передние отделы теменной доли от расположенной ниже височной доли. Лобная и теменная доли разграничиваются центральной, или роландовой, бороздой (sulcus centralis), которая прорезает верхний край полушария и направляется по конвекситальной его поверхности вниз и вперед, немного не доходя до латеральной борозды. Теменную долю отделяют от расположенной позади нее затылочной доли проходящие по медиальной поверхности полушария теменно-затылочная и поперечная затылочная борозды.

В лобной доле впереди центральной извилины и параллельно ей расположена предцентральная (gyrus precentralis), или передняя центральная, извилина, которую спереди ограничивает предцентральная борозда (sulcus precentralis). От предцентральной борозды кпереди отходят верхняя и нижняя лобные борозды, разделяющие конвекситальную поверхность передних отделов лобной доли на три лобные извилины - верхнюю, среднюю и нижнюю (gyri frontales superior, media et inferior).

Передний отдел конвекситальной поверхности теменной доли составляет находящаяся позади центральной борозды постцентральная (gyrus postcentralis), или задняя центральная, извилина. Сзади ее окаймляет постцентральная борозда, от которой назад тянется внутритеменная борозда (sulcus intraparietalis), разграничивающая верхнюю и нижнюю теменные дольки (lobuli parietales superior et inferior). В нижней теменной дольке в свою очередь выделяются надкраевая извилина (gyrus supramarginalis), окружающая задний отдел латеральной (сильвиевой) борозды, и угловая извилина (girus angularis), окаймляющая заднюю часть верхней височной извилины.

На конвекситальной поверхности затылочной доли мозга борозды неглубокие и могут существенно варьировать, вследствие этого вариабелен и характер расположенных между ними извилин.

Конвекситальную поверхность височной доли разделяют имеющие почти параллельное с латеральной (сильвиевой) бороздой направление верхняя и нижняя височные борозды, разделяющие конвекситальную поверхность височной доли на верхнюю, среднюю и нижнюю височные извилины (gyri temporales superior, media et inferior). Верхняя височная извилина составляет нижнюю губу латеральной (сильвиевой) борозды. На ее поверхности, обращенной в

сторону боковой борозды, имеется несколько поперечных мелких борозд, выделяющих на ней небольшие поперечные извилины (извилины Гешля), которые можно рассмотреть, лишь раздвинув края латеральной борозды.

Передняя часть латеральной (сильвиевой) борозды представляет собой углубление с широким дном, образующим так называемый островок (insula), или островковую долю (lubus insularis). Прикрьгающий этот островок верхний край боковой борозды называется покрышкой (operculum).

Внутренняя (медиальная) поверхность полушария (рис. 14.1б). Центральная часть внутренней поверхности полушария тесно связана со структурами про- межуточного мозга, от которых ее отграничивают относящиеся к большому мозгу свод (fornix) и мозолистое тело (corpus callosum). Последнее снаружи окаймлено бороздой мозолистого тела (sulcus corporis callosi), начинающейся у передней его части - клюва (rostrum) и заканчивающейся у его утолщенного заднего конца (splenium). Здесь борозда мозолистого тела переходит в глубокую гиппокампову борозду (sulcus hippocampi), которая проникает глубоко в вещество полушария, вдавливая его в полость нижнего рога бокового желудочка, в результате чего и образуется так называемый аммониев рог.

Несколько отступив от борозды мозолистого тела и гиппокамповой борозды, располагаются мозолисто-краевая, подтеменная и носовая борозды, являющиеся продолжением друг друга. Эти борозды отграничивают снаружи дугообразную часть медиальной поверхности полушария мозга, известную как лимбическая доля (lobus limbicus). В лимбической доле различают две извилины. Верхнюю часть лимбической доли составляет верхняя лимбическая (верхняя краевая), или опоясывающая, извилина (girus cinguli), нижняя часть образована нижней лимбической извилиной, или извилиной морского конька (girus hippocampi), или парагиппокампальной извилиной (girus parahyppocampalis), в передней части которой имеется крючок (uncus).

Вокруг лимбической доли мозга расположены образования внутренней поверхности лобной, теменной, затылочной и височной долей. Большую часть внутренней поверхности лобной доли занимает медиальная сторона верхней лобной извилины. На границе между лобной и теменной долями большого полушария расположена парацентральная долька (lobulis paracentralis), которая является как бы продолжением передней и задней центральных извилин на медиальной поверхности полушария. На границе между теменной и затылочной долями хорошо видна теменно-затылочная борозда (sulcus parietooccipitalis). От нижней части ее назад отходит шпорная борозда (sulcus calcarinus). Между этими глубокими бороздами расположена извилина треугольной формы, известная под названием клин (cuneus). Впереди клина находится четырехугольная извилина, относящаяся к теменной доле мозга, - предклинье (precuneus).

Нижняя поверхность полушария (рис. 14.1в). Нижняя поверхность большого полушария состоит из образований лобной, височной и затылочной долей. Прилежащий к средней линии отдел лобной доли составляет прямая извилина (girus rectus). Снаружи ее отграничивает обонятельная борозда (sulcus olphactorius), к которой снизу прилежат образования обонятельного анализатора: обонятельная луковица и обонятельный тракт. Латеральнее его, вплоть до латеральной (сильвиевой) борозды, выходящей на нижнюю поверхность лобной доли, расположены мелкие глазничные извилины (gyri orbitalis). Латеральные отделы нижней поверхности полушария позади латеральной борозды занимает нижняя височная извилина. Медиальнее от нее находится латеральная височно-затылочная извилина (gyrus occipitotemporalis lateralis), или веретенообразная борозда. Перед-

ние отделы ее с внутренней стороны граничат с извилиной гиппокампа, а задние - с язычной (gyrus lingualis) или медиальной височно-затылочной извилиной (gyrus occipitotemporalis medialis). Последняя своим задним концом прилежит к шпорной борозде. Передние отделы веретенообразной и язычной извилин относятся к височной доле, а задние - к затылочной доле мозга.

14.3. БЕЛОЕ ВЕЩЕСТВО БОЛЬШИХ ПОЛУШАРИЙ

Белое вещество больших полушарий состоит из нервных волокон, преимущественно миелиновых, составляющих проводящие пути, обеспечивающие связи между нейронами коры и скоплениями нейронов, образующих таламусы, подкорковые узлы, ядра. Основную часть белого вещества больших полушарий составляет расположенный в его глубине полуовальный центр, или лучистый венец (corona radiata), состоящий главным образом из афферентных и эфферентных проекционных проводящих путей, связующих кору больших полушарий с подкорковыми узлами, ядрами и ретикулярной субстанцией промежуточного мозга и мозгового ствола, с сегментами спинного мозга. Особенно компактно они располагаются между таламусом и подкорковыми узлами, где формируют описанную в главе 3 внутреннюю капсулу.

Нервные волокна, соединяющие между собой участки коры одного полушария, называются ассоциативными. Чем короче эти волокна и образуемые ими связи, тем поверхностнее они располагаются; более длинные ассоциативные связи, расположенные глубже, соединяют между собой относительно отдаленные участки коры большого полушария (рис. 14.2 и 14.3).

Волокна, соединяющие между собой полушария большого мозга и имеющие в связи с этим общую поперечную направленность, называются комиссуральными, или спаечными. Комиссуральные волокна соединяют идентичные участки больших полушарий, создавая возможность сочетанности их функций. Они образуют три спайки большого мозга: самая массивная из них - мозолистое тело (corpus callosum), кроме того, комиссуральные волокна составляют переднюю спайку, расположенную под клювом мозолистого тела (rostrum corporis collosum) и соединяющую обе обонятельные области, а также спайку свода (commissura fornicis), или гиппокамповую спайку, образованную волокнами, соединяющими между собой структуры аммоновых рогов обоих полушарий.

В переднем отделе мозолистого тела проходят волокна, соединяющие между собой лобные доли, далее - волокна, соединяющие теменные и височные доли, задний отдел мозолистого тела связывает между собой затылочные доли мозга. Передняя спайка и спайка свода объединяют главным образом участки древней и старой коры обоих полушарий, передняя спайка, кроме того, обеспечивает связь между их средними и нижними височными извилинами.

14.4. ОБОНЯТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

В процессе филогенеза с развитием большого мозга сопряжено формирование обонятельной системы, функции которой способствуют сохранению жизнеспособности животных и имеют немаловажное значение для жизнедеятельности человека.

Рис. 14.2. Ассоциационные корково-корковые связи в больших полушариях [по В.П. Воробьеву].

1 - лобная доля; 2 - колено мозолистого тела; 3 - мозолистое тело; 4 - дугообразные волокна; 5 - верхний продольный пучок; 6 - поясная извилина; 7 - теменная доля, 8 - затылочная доля; 9 - вертикальные пучки Вернике; 10 - валик мозолистого тела;

11 - нижний продольный пучок; 12 - подмозолистый пучок (лобно-затылочный нижний пучок); 13 - свод; 14 - височная доля; 15 - крючок извилины гиппокампа; 16 - пучки крючка (fasciculus uncinatus).

Рис. 14.3. Миелоархитектоника больших полушарий.

1 - проекционные волокна; 2 - комиссуральные волокна; 3 - ассоциативные волокна.

14.4.1. Строение обонятельной системы

Тела первых нейронов обонятельной системы расположены в слизистой оболочке носа, главным образом верхней части носовой перегородки и верхнего носового хода. Обонятельные клетки биполярны. Дендриты их выходят на поверхность слизистой оболочки и заканчиваются здесь специфическими рецепторами, а аксоны группируются в так называемые обонятельные нити (fili olfactorii), число которых с каждой стороны около двадцати. Такой пучок обонятельных нитей и составляет I черепной, или обонятельный, нерв (рис. 14.4). Эти нити проходят в переднюю (обонятельную, ольфакторную) черепную ямку через решетчатую кость и заканчиваются у клеток расположенных здесь обонятельных луко- виц. Обонятельные луковицы и проксимальнее расположенные обонятельные тракты являются, по сути, следствием формирующихся в процессе онтогенеза выпячиваний вещества большого мозга и представляют собой относящиеся к нему структуры.

В обонятельных луковицах находятся клетки, являющиеся телами вторых нейронов обонятельного пути, аксоны которых формируют обонятельные тракты (tracti olfactorii), расположенные под обонятельными бороздками, латеральнее прямых извилин, находящихся на базальной поверхности лобных долей. Обонятельные тракты направляются назад к подкорковым обонятельным центрам. Подходя к передней продырявленной пластинке, волокна обонятельного тракта разделяются на медиальные и латеральные пучки, образующие с каждой стороны по обонятельному треугольнику. В дальнейшем эти волокна подходят к телам третьих нейронов обонятельного анализатора, находящимся

Рис. 14.4. Обонятельный анализатор.

1 - обонятельные клетки; 2 - обонятельные нити (в сумме они составляют обонятельные нервы); 3 - обонятельные луковицы; 4 - обонятельные тракты; 5 - обонятельные треугольники; 6 - парагиппокамповая извилина; 7 - проекционная зона обонятельного анализатора (упрощенная схема).

в периминдалевидной и подмозолистой областях, в ядрах прозрачной перегородки, расположенной кпереди от передней спайки. Передняя спайка соединяет обе обонятельные области, а также обеспечивает их связь с лимбической системой мозга. Часть аксонов третьих нейронов обонятельного анализатора, проходя через переднюю спайку мозга, совершает перекрест.

Аксоны третьих нейронов обонятельного анализатора, расположенных в подкорковых обонятельных центрах, направляются к старой в филогенетическом отношении коре медиобазальной поверхности височной доли (к грушевидной и парагиппокампальной извилинам и к крючку), где расположена проекционная обонятельная зона, или корковый конец обонятельного анализатора (поле 28, по Бродману).

Система обоняния, таким образом, является единственной системой чувствительности, в которой специфические импульсы на пути от рецепторов к коре минуют таламус. Вместе с тем обонятельная система имеет особенно выраженные связи с лимбическими структурами мозга, а получаемая благодаря ей информация оказывает значительное воздействие на состояние эмоциональной сферы и функции вегетативной нервной системы. Запахи могут быть приятными и неприятными, они влияют на аппетит, настроение, могут вызывать разнообразные вегетативные реакции, в частности тошноту, рвоту.

14.4.2. Исследование обоняния и значение его нарушений для топической диагностики

При исследовании состояния обоняния надо выяснить, ощущает ли больной запахи, одинаковы ли эти ощущения с обеих сторон, дифференцирует ли больной характер ощущаемых запахов, нет ли у него обонятельных галлюцинаций - приступообразно возникающих ощущений запаха, отсутствующего в окружающей среде.

Для исследования обоняния пользуются пахучими веществами, запах которых не является резким (резкие запахи могут обусловить раздражение расположенных в слизистой оболочке носа рецепторов тройничного нерва) и заведомо известен больному (в противном случае трудно распознать извращение обоняния). Обоняние проверяется с каждой стороны в отдельности, другую ноздрю при этом необходимо закрыть. Можно пользоваться специально при- готовленными наборами слабых растворов пахучих веществ (мяты, дегтя, камфоры и т.п.), в практической работе могут быть использованы и подручные средства (ржаной хлеб, мыло, банан и т.п.).

Понижение обоняния - гипосмия, отсутствие обоняния - аносмия, обостренное обоняние - гиперосмия, извращение запахов - дизосмия, ощущение запаха при отсутствии стимула - паросмия, субъективное ощущение неприятного запаха, имеющегося на самом деле и обусловленного органической патологией в носоглотке - какосмия, не существующие реально запахи, которые пациент ощущает пароксизмально - обонятельные галлюцинации, - чаще являются обонятельной аурой височной эпилепсии, которая может быть обусловлена разными причинами, в частности опухолью височной доли.

Гипосмия или аносмия с обеих сторон обычно является следствием поражения слизистой оболочки носа, обусловленного острым катаральным состоянием, гриппом, аллергическим ринитом, атрофией слизистой оболочки

носа вследствие хронического ринита и длительного применения вазоконстрикторных капель в нос. Хронический ринит с атрофией слизистой оболочки носа (атрофический ринит), болезнь Шегрена обрекают человека на стойкую аносмию. Двусторонняя гипосмия может быть обусловлена гипотиреозом, сахарным диабетом, гипогонадизмом, почечной недостаточностью, длительным контактом с тяжелыми металлами, формальдегидом и т.п.

Вместе с тем односторонняя гипосмия или аносмия нередко оказывается следствием внутричерепной опухоли, чаще менингиомы передней черепной (ольфакторной) ямки, которая составляет до 10% внутричерепных менингиом, а также некоторых глиальных опухолей лобной доли. Обонятельные расстройства возникают вследствие сдавления обонятельного тракта на стороне патологического очага и могут в течение определенного времени быть единственным очаговым симптомом заболевания. Визуализацию опухолей может обеспечить КТили МРТ-сканирование. По мере увеличения менингиомы ольфактор- ной ямки, как правило, развиваются психические нарушения, характерные для лобного синдрома (см. главу 15).

Одностороннее поражение отделов обонятельного анализатора, расположенных выше его подкорковых центров, ввиду неполного перекреста проводящих путей на уровне передней мозговой спайки обычно не ведет к значительному снижению обоняния. Раздражение патологическим процессом коры медиобазальных отделов височной доли, прежде всего парагиппокампальной извилины и ее крючка, может обусловить приступообразное возникновение обонятельных галлюцинаций. Больной вдруг начинает ощущать без повода к тому запах, чаще неприятного характера (запах горелого, прелого, гнилого, жженого и т.п.). Обонятельные галлюцинации при наличии в медиобазальных отделах височной доли мозга эпилептогенного фокуса могут быть проявлением ауры эпилептического припадка. Поражение проксимального отдела, в частности коркового конца обонятельного анализатора, может обусловить умеренную двустороннюю (больше на противоположной стороне) гипосмию и нарушение способности к идентификации и дифференцировке запахов (обонятельная агнозия). Последняя форма обонятельного расстройства, проявляющаяся в старческом возрасте, скорее всего связана с нарушением функции коры вследствие атрофических процессов в ее проекционной обонятельной зоне.

14.5. ЛИМБИКО-РЕТИКУЛЯРНЫЙ КОМПЛЕКС

В 1878 г. П. Брока (Broca P., 1824-1880) под названием «большая краевая, или лимбическая, доля» (от лат. limbus - край) объединил гиппокамп и поясную извилину, соединенные между собой посредством перешейка поясной извилины, расположенной над валиком мозолистого тела.

В 1937 г. Д. Папец (Papez J.) на основании экспериментальных данных вы- двинул аргументированное возражение против существовавшей ранее концепции о причастности медиобазальных структур больших полушарий главным образом к обеспечению обоняния. Он предположил, что основная часть медиобазальных отделов большого полушария, называемых тогда обонятельным мозгом (rhinencephalon), к которому относится лимбическая доля, представляет собой морфологическую основу нервного механизма аффективного поведения, и объединил их под названием «эмоциональный круг», в который включил гипоталамус,

передние ядра таламуса, поясную извилину, гиппокамп и их связи. С тех пор эти структуры физиологами стали именоваться также кругом Папеца.

Понятие «висцеральный мозг» предложил P.D. McLean (1949), обозначив таким образом сложное анатомо-физиологическое объединение, которое с 1952 г. стали именовать «лимбической системой». Позже выяснилось, что лимбическая система участвует в выполнении многообразных функций, и сейчас большую ее часть, включающую поясную и гиппокампову (парагиппокампальную) извилины, принято объединять в лимбическую область, которая имеет многочисленные связи со структурами ретикулярной формации, составляя вместе с ней лимбико-ретикулярный комплекс, обеспечивающий широкий круг физиологических и психологических процессов.

В настоящее время к лимбической доле принято относить элементы старой коры (archiocortex), покрывающей зубчатую извилину и гиппокампову извилину; древнюю кору (paleocortex) переднего отдела гиппокампа; а также среднюю, или промежуточную, кору (mesocortex) поясной извилины. Термин «лимбическая система» включает компоненты лимбической доли и связанных с ней структур - энторинальную (занимающую большую часть парагиппокампальной извилины) и септальную области, а также миндалевидный комплекс и сосцевидное тело (Дуус П., 1995).

Сосцевидное тело связывает структуры этой системы со средним мозгом и с ретикулярной формацией. Импульсы, возникающие в лимбической системе, могут передаваться через переднее ядро таламуса в поясную извилину и к новой коре по путям, образованным ассоциативными волокнами. Импульсы, возникающие в гипоталамусе, могут достигать орбитофронтальной коры и медиального дорсального ядра таламуса.

Многочисленные прямые и обратные связи обеспечивают взаимосвязь и взаимозависимость лимбических структур и многих образований промежуточного мозга и оральных отделов ствола (неспецифические ядра таламуса, гипоталамус, скорлупа, уздечка, ретикулярная формация ствола мозга), а также с подкорковыми ядрами (бледный шар, скорлупа, хвостатое ядро) и с новой корой больших полушарий, прежде всего с корой височной и лобной долей.

Несмотря на филогенетические, морфологические и цитоархитектонические различия, многие из упомянутых структур (лимбическая область, центральные и медиальные структуры таламусов, гипоталамус, ретикулярная формация ствола) принято включать в так называемый лимбико-ретикулярный комплекс, который выступает как зона интеграции множества функций, обеспечивая организацию полимодальных, целостных реакций организма на разнообразные воздействия, что особенно ярко проявляется в условиях стрессовых ситуаций.

Структуры лимбико-ретикулярного комплекса имеют большое количество входов и выходов, через которые проходят замкнутые круги из многочисленных афферентных и эфферентных связей, обеспечивающие сочетанное функционирование входящих в этот комплекс образований и взаимодействие их со всеми отделами головного мозга, включая кору больших полушарий.

В структурах лимбико-ретикулярного комплекса происходит конвергенция чувствительной импульсации, возникающей в интеро- и экстерорецепторах, включая рецепторные поля органов чувств. На этой основе в лимбико-ретикулярном комплексе происходит первичный синтез информации о состоянии внутренней среды организма, а также о воздействующих на организм факторах внешней среды, и формируются элементарные потребности, биологические мотивации и сопутствующие им эмоции.

Лимбико-ретикулярный комплекс определяет состояние эмоциональной сферы, участвует в регуляции вегетативно-висцеральных соотношений, направленных на поддержание относительного постоянства внутренней среды (гомеостаза), а также энергетическое обеспечение и корреляцию двигательных актов. От его состояния зависит уровень сознания, возможность автоматизированных движений, активность двигательных и психических функций, речи, внимание, способность к ориентировке, память, смена бодрствования и сна.

Поражение структур лимбико-ретикулярного комплекса может сопровождаться разнообразной клинической симптоматикой: выраженными изменениями в эмоциональной сфере перманентного и пароксизмального характера, анорексией или булимией, сексуальными расстройствами, нарушением памяти, в частности признаками синдрома Корсакова, при котором больной теряет способность к запоминанию текущих событий (текущие события удерживает в памяти не более 2 мин), вегетативно-эндокринными расстройствами, нарушениями сна, психосенсорными расстройствами в виде иллюзий и галлюцинаций, изменениями сознания, клиническими проявлениями акинетического мутизма, эпилептическими припадками.

К настоящему времени проведено большое количество исследований, посвященных изучению морфологии, анатомических связей, функции лимбической области и других структур, включаемых в лимбико-ретикулярный комплекс, однако физиология и особенности клинической картины его поражения и на сегодняшний день во многом нуждаются в уточнении. Большинство данных о его функции, особенно функции парагиппокампальной области, получено в экспериментах на животных методами раздражения, экстирпации или стереотаксиса. Полученные таким образом результаты требуют осторожности при их экстраполяции на человека. Особое значение имеют клинические наблюдения за больными с поражением медиобазальных отделов большого полушария.

В 50-60-х годах XX в. в период развития психохирургии появились сообщения о лечении больных с некурабельными психическими расстройствами и хроническим болевым синдромом путем двусторонней цингулотомии (рассечение поясных извилин), при этом обычно отмечали регресс тревоги, обсессивных состояний, психомоторного возбуждения, болевых синдромов, что признавалось доказательством участия поясной извилины в формировании эмоций и боли. Вместе с тем бицингулотомия вела к глубоким личностным нарушениям, к дезориентации, снижению критичности своего состояния, эйфории.

Анализ 80 верифицированных клинических наблюдений поражения гиппокампа на базе Нейрохирургического института РАМН приведен в монографии Н.Н. Брагиной (1974). Автор приходит к выводу, что височный медиобазальный синдром включает висцеровегетативные, двигательные и психические нарушения, проявляющиеся обычно в комплексе. Все многообразие клинических проявлений Н.Н. Брагина сводит к двум основным многофакторным вариантам патологии с преобладанием «ирритативных» и «тормозных» феноменов.

К первому из них относятся эмоциональные расстройства, сопровождающиеся двигательным беспокойством (повышенная возбудимость, многоречивость, суетливость, ощущение внутренней тревоги), пароксизмами страха, витальной тоски, многообразными висцеровегетативными расстройствами (изменения пульса, дыхания, желудочно-кишечные нарушения, повышение температуры, усиленное потоотделение и т.д.). У этих больных на фоне постоянного двигательного беспокойства нередко возникали приступы моторного возбужде-

ния. ЭЭГ этой группы больных характеризовалось негрубыми общемозговыми изменениями в сторону интеграции (учащенный и заостренный альфа-ритм, диффузные бета-колебания). Повторные афферентные раздражения при этом вызывали четкие ЭЭГ-реакции, которые в отличие от нормальных не угасали по мере повторно предъявляемых раздражителей.

Второй («тормозной») вариант медиобазального синдрома характеризуют эмоциональные нарушения в форме депрессии с двигательной заторможенностью (подавленный фон настроения, обеднение и замедление темпа психических процессов, изменения моторики, напоминающие по типу акинетико-ригидный синдром. Менее характерны отмеченные в первой группе висцеровегетативные пароксизмы. ЭЭГ больных этой группы характеризовалось общемозговыми изменениями, проявляющимися в преобладании медленных форм активности (нерегулярный, замедленный альфа-ритм, группы тета-колебаний, диффузные дельта-волны). Обращало на себя внимание резкое снижение реактивности ЭЭГ.

Между этими двумя крайними вариантами были и промежуточные с переходными и смешанными сочетаниями отдельных симптомов. Так, при некоторых из них характерны относительно слабые признаки ажитированной депрессии с повышенной двигательной активностью и утомляемостью, с превалированием сенестопатических ощущений, подозрительностью, доходящей у некоторых больных до параноидальных состояний, ипохондрического бреда. Другая промежуточная группа отличалась крайней интенсивностью депрессивной симптоматики на фоне скованности больного.

Эти данные позволяют говорить о двояком (активирующем и тормозном) влиянии гиппокампа и других структур лимбической области на поведенческие реакции, эмоции, особенности психического статуса и биоэлектрическую активность коры. В настоящее время сложные клинические синдромы такого типа не следует расценивать как первично-очаговые. Скорее их нужно рассматривать в свете представлений о многоуровневой системе организации моз- говой деятельности.

С.Б. Буклина (1997) привела данные обследования 41 больного с артериовенозными мальформациями в зоне расположения поясной извилины. До операции у 38 больных на первый план выступали расстройства памяти, причем у пятерых из них имелись признаки корсаковского синдрома, у трех больных корсаковский синдром возник после операции, при этом выраженность нарастания дефектов памяти коррелировала со степенью разрушения самой поясной извилины, а также с вовлечением в патологический процесс прилежащих структур мозолистого тела, при этом амнестический синдром не зависел от стороны расположения мальформации и ее локализации по длиннику поясной извилины.

Основными характеристиками выявленных амнестических синдромов были расстройства воспроизведения слухоречевых стимулов, нарушения избирательности следов в виде включений и контаминаций, неудержания смысла при передаче рассказа. У большинства больных была снижена критичность оценки своего состояния. Автором отмечено сходство этих нарушений с ам- нестическими дефектами у больных с лобными поражениями, что может быть объяснено наличием связей поясной извилины с лобной долей.

Более распространенные патологические процессы в лимбической области вызывают выраженные расстройства вегетативно-висцеральных функций.

Мозолистое тело (corpus callosum) - наибольшая комиссура между большими полушариями мозга. Передние ее отделы, в частности колено мозолистого

тела (genu corporis callosi), связывают между собой лобные доли, средние отделы - ствол мозолистого тела (truncus corporis callosi) - обеспечивают связь височных и теменных отделов полушарий, задние отделы, в частности валик мозолистого тела (splenium corporis callosi), соединяют затылочные доли.

Поражения мозолистого тела обычно сопровождаются расстройствами состояния психики больного. Разрушение переднего его отдела ведет к развитию «лобной психики» (аспонтанность, нарушения плана действий, поведения, критики, характерные для лобно-каллезного синдрома - акинезия, амимия, аспонтанность, астазия-абазия, апраксия, хватательные рефлексы, деменция). Разобщение связей между теменными долями ведет к извращению понимания «схемы тела» и появлению апраксии главным образом в левой руке. Разобщение височных долей может проявляться нарушением восприятия внешней среды, потерей правильной ориентации в ней (амнестические расстройства, конфабуляции, синдром уже виденного и т.п.). Патологические очаги в задних отделах мозолистого тела нередко характеризуются признаками зрительной агнозии.

14.6. АРХИТЕКТОНИКА КОРЫ МОЗГА

Строение коры полушарий большого мозга неоднородно. Менее сложны по строению рано возникающие в процессе филогенеза древняя кора (archiocortex) и старая кора (paleocortex), относящиеся в основном к лимбической доле мозга. Большая же часть коры полушарий мозга (95,6%) в связи со своим более поздним с точки зрения филогенеза формированием называется новой корой (neocortex) и имеет гораздо более сложное многослойное строение, но тоже неоднотипное в различных ее зонах.

В связи с тем, что архитектоника коры находится в определенной связи с ее функцией, ее изучению уделено много внимания. Одним из основателей учения о цитоархитектонике коры был В.А. Бец (1834-1894), впервые в 1874 г. описавший большие пирамидные клетки двигательной зоны коры (клетки Беца) и определивший принципы разделения коры больших полушарий мозга на основные области. В дальнейшем большой вклад в развитие учения о строении коры внесли многие исследователи - А. Кэмбелл (A. Cambell), Э. Смит (E. Smith), К. Бродманн (K. Brodmann), Оскар Фогт и Сесилия Фогт (O. Vogt, S. Vogt). Большие заслуги в изучении архитектоники коры принадлежат кол- лективу Института мозга АМН (С.А. Саркисов, Н.И. Филимонов, Е.П. Кононова и др.).

Основной тип строения новой коры (рис. 14.5), с которым сравниваются все его участки, - кора, состоящая из 6 слоев (гомотипическая кора, по Бродману).

I слой - молекулярный, или зональный, самый поверхностный, беден клетками, волокна его имеют направление, в основном параллельное поверхности коры.

II слой - наружный зернистый. Состоит из большого количества густо расположенных мелких зернистых нервных клеток.

III слой - малых и средних пирамид, самый широкий. Состоит из пирамидных клеток, размеры которых неодинаковы, что позволяет в большинстве корковых полей делить этот слой на подслои.

IV слой - внутренний зернистый. Состоит из густо расположенных мелких клеток-зерен круглой и угловатой формы. Этот слой наиболее изменчивый, в

Рис. 14.5. Цитоархитектоника и миелоархитектоника двигательной зоны коры больших полушарий.

Слева: I - молекулярный слой; II - наружный зернистый слой; III - слой малых и средних пирамид; IV - внутренний зернистый слой; V - слой больших пирамид; VI - слой полиморфных клеток; справа - элементы миелоархитектоники.

некоторых полях (например, поле 17) он разделяется на подслои, местами же резко истончается и даже вовсе исчезает.

Vслой - больших пирамид, или ганглионарный. Содержит крупные пирамидные клетки. В некоторых зонах мозга слой делится на подслои, в двигательной зоне он состоит из трех подслоев, средний из которых содержит гигантские пирамидные клетки Беца, достигающие в диаметре 120 мкм.

VIслой - полиморфных клеток, или мультиформный. Состоит, главным образом, из треугольных веретенообразных клеток.

Строение коры мозга имеет большое количество вариаций, обусловленных изменением толщины отдельных слоев, истончением или исчезновением или,

наоборот, утолщением и разделением на подслои некоторых из них (гетеротипические зоны, по Бродману).

Кора каждого большого полушария делится на несколько областей: затылочную, верхнюю и нижнюю теменные, постцентральную, область центральных извилин, предцентральную, лобную, височную, лимбическую, островковую. Каждая из них в соответствии с особенностями подразделяется на ряд полей, причем каждое поле имеет свое условное порядковое обозначение (рис. 14.6).

Изучение архитектоники коры большого мозга наряду с физиологическими, в том числе электрофизиологическими, исследованиями и клиническими наблюдениями во многом содействовало решению вопроса о распределении функций в коре.

14.7. ПРОЕКЦИОННЫЕ И АССОЦИАТИВНЫЕ ПОЛЯ КОРЫ

В процессе развития учения о роли коры больших полушарий и отдельных ее участков в выполнении определенных функций существовали разные, подчас противоположные, точки зрения. Так, существовало мнение о строго локальном представительстве в коре мозга всех свойственных человеку способностей и функций, вплоть до самых сложных, психических (локализационизм, психоморфологизм). Ему противопоставлялось другое мнение об абсолютной функциональной равноценности всех участков коры больших полушарий мозга (эквипотенцализм).

Важный вклад в учение о локализации функций в коре большого мозга внес И.П. Павлов (1848-1936). Он выделял проекционные зоны коры (корковые концы анализаторов отдельных видов чувствительности) и расположенные между ними ассоциативные зоны, изучал в мозге процессы торможения и возбуждения, их влияние на функциональное состояние коры больших полушарий. Деление коры на проекционные и ассоциативные зоны способствует пониманию организации работы коры больших полушарий и оправдывает себя при решении практических задач, в частности при топической диагностике.

Проекционные зоны обеспечивают главным образом простые специфические физиологические акты, прежде всего восприятие ощущений определенной модальности. Подходящие к ним проекционные проводящие пути связывают эти зоны с находящимися с ними в функциональном соответствии рецепторными территориями на периферии. Примерами проекционных корковых зон являются уже описанные в предыдущих главах область задней центральной извилины (зона общих видов чувствительности) или расположенная на медиальной стороне затылочной доли область шпорной борозды (проекционная зрительная зона).

Ассоциативные зоны коры не имеют непосредственных связей с периферией. Они находятся между проекционными зонами и имеют многочисленные ассоциативные связи с этими проекционными и с другими ассоциативными зонами. Функцией ассоциативных зон является осуществление высшего анализа и синтеза многих элементарных и более сложных компонентов. Здесь по существу происходит осмысление поступающей в мозг информации, формирование представлений и понятий.

Г.И. Поляков в 1969 г. на основании сравнения архитектоники коры головного мозга человека и некоторых животных установил, что ассоциативные

Рис. 14.6. Архитектонические поля коры больших полушарий [по Бродману]. а - наружная поверхность; б - медиальная поверхность.

зоны в коре больших полушарий человека составляют 50%, в коре высших (человекообразных) обезьян - 20%, у низших обезьян этот же показатель равен 10% (рис. 14.7). Среди ассоциативных зон коры человеческого мозга тот же автор предложил выделять вторичные и третичные поля. Вторичные ассоциативные поля примыкают к проекционным. Они осуществляют еще сохраняющий специфическую направленность анализ и синтез элементарных ощущений.

Третичные ассоциативные поля расположены в основном между вторичными и являются зонами перекрытия соседних территорий. Они имеют отношение прежде всего к аналитической деятельности коры, обеспечивая высшие психические функции, свойственные человеку в их наиболее сложных интеллектуальных и речевых проявлениях. Функциональная зрелость третичных ас-

Рис. 14.7. Дифференциация проекционных и ассоциативных зон коры больших полушарий в процессе эволюции приматов [по Г.И. Полякову]. а - мозг низшей обезьяны; б - мозг высшей обезьяны; в - мозг человека. Крупными точками обозначены проекционные зоны, мелкими - ассоциативные. У низших обезьян ассоциативные зоны занимают 10% площади коры, у высших - 20%, у человека - 50%.

социативных полей коры большого мозга наступает наиболее поздно и только в благоприятной социальной среде. В отличие от других корковых полей третичным полям правого и левого полушарий свойственна выраженная функци- ональная асимметрия.

14.8. ТОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ПОРАЖЕНИЙ КОРЫ БОЛЬШОГО МОЗГА

14.8.1. Проявления поражения проекционных зон коры больших полушарий

В коре каждого полушария большого мозга позади центральной извилины располагается по 6 проекционных зон.

1. В передней части теменной доли, в области задней центральной извилины (цитоархитектонические поля 1, 2, 3) находится проекционная зона общих видов чувствительности (рис. 14.4). Участки расположенной здесь коры получают чувствительные импульсы, приходящие по проекционным путям общих видов чувствительности, от рецепторного аппарата противоположной половины тела. Чем выше находится участок этой проекционной зоны коры, тем с более низко расположенными частями противоположной половины тела он имеет проекционные связи. Частям тела, имеющим обширную рецепцию (язык, ладонная поверхность кисти), соответствуют неадекватно большие части площади проекционных зон, тогда как другие части тела (проксимальные отделы конечностей, туловище) имеют малую площадь коркового представительства.

Раздражение патологическим процессом корковой зоны общих видов чувствительности ведет к возникновению приступа парестезии в частях тела, соответствующих раздражаемым участкам коры мозга (сенситивный джексоновский припадок), который может развернуться во вторичный генерализованный пароксизм. Поражение коркового конца анализатора общих видов чувствительности может обусловить развитие гипалгезии или анестезии в соответствующей зоне противоположной половины тела, при этом участок гипестезии или анестезии может быть вертикально-циркуляторного или корешково-сегментарного типа. В первом случае расстройство чувствительности проявляется на противоположной относительно патологического очага стороне в области губ, большого пальца или в дистальной части конечности с циркулярной границей, иногда по типу носка или перчатки. Во втором случае зона нарушения чувствительности имеет форму полосы и располагается вдоль внутреннего или наружного края руки или ноги; это объясняется тем, что внутренняя сторона конечностей представлена в передних, а наружная сторона - в задних отделах проекционной зоны анализатора общих видов чувствительности.

2. Зрительная проекционная зона находится в коре медиальной поверхности затылочной доли в области шпорной борозды (поле 17). В этом поле отмечается расслоение IV (внутреннего зернистого) слоя коры пучком миелиновых волокон на два подслоя. Отдельные участки поля 17 получают импульсы от определенных отделов гомонимных половин сетчаток обоих глаз; при этом импульсы, идущие от нижних отделов гомонимных половин сетчаток, достигают

коры нижней губы шпорной борозды, а импульсы, идущие от верхних частей сетчаток, направляются к коре верхней ее губы.

Поражение патологическим процессом зрительной проекционной зоны ведет к возникновению на противоположной стороне квадрантной или полной гомонимной гемианопсии на стороне, противоположной патологическому очагу. Двустороннее поражение корковых полей 17 или идущих к ним проекционных зрительных путей может вести к полной слепоте. Раздражение коры зрительной проекционной зоны может обусловить появление зрительных галлюцинаций в виде фотопсий в соответствующих частях противоположных половин полей зрения.

3. Слуховая проекционная зона расположена в коре извилин Гешля на нижней губе латеральной (сильвиевой) борозды (поля 41 и 42), являющихся, по сути, частью верхней височной извилины. Раздражение этой зоны коры может обусловить возникновение слуховых галлюцинаций (приступы ощущения шума, звона, свиста, жужжания и т.п.). Разрушение слуховой проекционной зоны с одной стороны может обусловить некоторое снижение слуха на оба уха, в большей степени на противоположное относительно патологического очага.

4 и 5. Обонятельная и вкусовая проекционные зоны находятся на медиальной поверхности сводчатой извилины (лимбической области) мозга. Первая из них располагается в парагиппокампальной извилине (поле 28). Проекционную зону вкуса принято локализовать в коре оперкулярной области (поле 43). Раздражение проекционных зон обоняния и вкуса может обусловить их извращение или же ведет к развитию соответствующих обонятельных и вкусовых галлюцинаций. Одностороннее выпадение функции проекционных зон обоняния и вкуса может обусловить некоторое снижение соответственно обоняния и вкуса с обеих сторон. Двустороннее разрушение корковых концов тех же анализаторов проявляется отсутствием с обеих сторон соответственно обоняния и вкуса.

6. Вестибулярная проекционная зона. Локализация ее не уточнена. В то же время известно, что вестибулярный аппарат имеет многочисленные анатомические и функциональные связи. Возможно, что локализация представительства вестибулярной системы в коре до сих пор не уточнена потому, что оно полифокально. Н.С. Благовещенская (1981) считает, что в коре мозга вестибулярные проекционные зоны представлены несколькими анатомо-функциональными, взаимодействующими между собой комплексами, которые располагаются в поле 8, в месте стыка лобной, височной и теменной долей и в зоне центральных извилин, при этом предполагается, что каждый из этих участков коры выполняет свойственные ему функции. Поле 8 - произвольный центр взора, раздражение его вызывает поворот взора в сторону, противоположную патологическому очагу, изменения ритма и характера экспериментального нистагма, особенно вскоре после эпилептического припадка. В коре височной доли располагаются структуры, раздражение которых вызывает головокружение, что проявляется, в частности, при височной эпилепсии; поражение участков представительства вестибулярных структур в коре центральных извилин сказывается на состоянии тонуса поперечнополосатой мускулатуры. Клинические наблюдения позволяют считать, что ядерно-корковые вестибулярные пути совершают частичный перекрест.

Следует подчеркнуть, что признаки раздражения перечисленных проекционных зон могут быть проявлением соответствующей по характеру ауры эпилептического припадка.

И.П. Павлов считал возможным рассматривать кору предцентральной извилины, влияющую на двигательные функции и тонус мышц преимущественно противоположной половины тела, с которыми ее связывают прежде всего корково-ядерные и корково-спинномозговые (пирамидные) проводящие пути, как проекционную зону так называемого двигательного анализатора. Эта зона занимает прежде всего поле 4, на которое в основном и проецируется противоположная половина тела в перевернутом виде. В этом поле содержатся основная масса гигантских пирамидных клеток (клетки Беца), аксоны которых составляют 2-2,5% всех волокон пирамидного пути, а также средние и мелкие пирамидные клетки, которые вместе с аксонами таких же клеток, расположенных в прилежащем к полю 4 более обширном поле 6, участвуют в осуществлении моносинаптических и полисинаптических корково-мышечных связей. Моносинаптические связи обеспечивают главным образом быстрые и точные целенаправленные действия, зависящие от сокращений отдельных поперечно- полосатых мышц.

Поражение нижних отделов моторной зоны обычно ведет к развитию на противоположной стороне брахиофациального (плечелицевого) синдрома или лингвофациобрахиального синдрома, которые часто наблюдаются у больных с нарушением мозгового кровообращения в бассейне средней мозговой артерии, при этом выявляется сочетанный парез мышц лица, языка и руки, прежде всего плеча по центральному типу.

Раздражение коры двигательной зоны (поля 4 и 6) ведет к появлению судорог в проецируемых на эту зону мышцах или мышечных группах. Чаще это локальные судороги по типу джексоновской эпилепсии, которые могут трансформироваться во вторично-генерализованный эпилептический припадок.

14.8.2. Проявления поражения ассоциативных полей коры больших полушарий

Между проекционными зонами коры находятся ассоциативные поля. К ним поступают импульсы главным образом от клеток проекционных зон коры. В ассоциативных полях происходит анализ и синтез информации, подвергшей- ся первичной обработке в проекционных полях. Ассоциативные зоны коры верхней теменной дольки обеспечивают синтез элементарных ощущений, в связи с этим здесь формируются такие сложные виды чувствительности, как чувство локализации, чувство веса, двухмерно-пространственное чувство, а также сложные кинестетические ощущения.

В области межтеменной борозды расположена ассоциативная зона, обеспечивающая синтез ощущений, исходящих из частей собственного тела. Поражение этого участка коры ведет к аутотопагнозии, т.е. к неузнаванию или же игнорированию частей собственного тела, или к псевдомелии - ощущению наличия дополнительной руки или ноги, а также к анозогнозии - отсутствию осознавания физического дефекта, возникшего в связи с болезнью (например, паралича или пареза конечности). Обычно все виды аутотопагнозии и анозогнозия возникают при расположении патологического процесса справа.

Поражение нижней теменной дольки может проявляться расстройством синтеза элементарных ощущений или невозможностью сопоставления синтезированных сложных ощущений с «бывшим когда-то в восприятии подоб-

ным же образом, на основании результатов которого и происходит узнавание» (В.М. Бехтерев). Это проявляется нарушением двухмерно-пространственного чувства (графоестезии) и трехмерно-пространственного чувства (стереогноза) - астереогнозом.

В случае поражения премоторных зон лобной доли (поля 6, 8, 44) обычно возникает лобная атаксия, при которой нарушается синтез афферентной импульсации (кинестетической афферентации), сигнализирующей о меняющемся в процессе совершаемых движений положении частей тела в пространстве.

При нарушении функции коры передних отделов лобной доли, имеющей связи с противоположным полушарием мозжечка (лобно-мосто-мозжечковые связи), на противоположной патологическому очагу стороне возникают статокинетические нарушения (лобная атаксия). Особенно отчетливыми бывают нарушения поздно развивающихся форм статокинетики - прямостояния и прямохождения. В результате у больного возникают неуверенность, шаткость походки. Во время ходьбы корпус его отклоняется назад (симптом Хеннера), ступни он ставит на одной прямой (лисья походка), иногда при ходьбе отмечается «заплетание» ног. У некоторых больных с поражением передних отделов лобных долей развивается своеобразное явление: при отсутствии параличей и парезов и сохранной возможности совершать движения ногами в полном объеме больные не могут стоять (астазия) и ходить (абазия).

Поражение ассоциативных зон коры часто характеризуется развитием клинических проявлений нарушения высших психических функций (см. главу 15).

Лобную долю от теменной отделяет глубокая центральная борозда, sulcus centralis .

Она начинается на медиальной поверхности полушария, переходит на его верхнелатеральную поверхность, идет по ней немного косо, сзади наперед, и обычно не доходит до латеральной борозды мозга.

Приблизительно параллельно центральной борозде располагается предцентральная борозда , sulcus precentralis , но она не доходит до верхнего края полушария. Предцентральная борозда окаймляет спереди предцентральную извилину, gyrus precentralis.

Верхняя и нижняя лобные борозды, sulci frontales superior et inferior , направляются от предцентральной борозды вперед.

Они делят лобную долю на верхнюю лобную извилину, gyrus frontalis superior, которая расположена выше верхней лобной борозды и простирается на медиальную поверхность полушария; среднюю лобную извилину, gyrus frontalis medius, которую ограничивают верхняя и нижняя лобные борозды. Орбитальный сегмент этой извилины переходит на нижнюю поверхность лобной доли. В передних отделах средней лобной извилины различают верхнюю и нижнюю части. Нижняя лобная извилина, gyrus frontalis inferior, лежит между нижней лобной бороздой и латеральной бороздой мозга и ветвями латеральной борозды мозга делится на ряд частей.

Латеральная борозда, sulcus lateralis ,- одна из наиболее глубоких борозд головного мозга. Она отделяет височную долю от лобной и теменной. Залегает латеральная борозда на верхнелатеральной поверхности каждого полушария и идет сверху вниз и кпереди.

В глубине этой борозды располагается углубление - латеральная ямка большого мозга, fossa lateralis cerebri , дном которой является наружная поверхность островка.
От латеральной борозды кверху отходят мелкие борозды, называемые ветвями. Наиболее постоянными из них являются восходящая ветвь, ramus ascendens , и передняя ветвь, ramus anterior ; верхнезадний отдел борозды называется задней ветвью, ramus posterior.

Нижняя лобная извилина, в пределах которой проходят восходящая и передняя ветви, разделяется этими ветвями на три части: заднюю - покрышечную часть, pars opercularis , ограниченную спереди восходящей ветвью; среднюю - треугольную часть, pars triangularis , лежащую между восходящей и передней ветвями, и переднюю - глазничную часть, pars orbitalis , расположенную между горизонтальной ветвью и нижнелатеральным краем лобной доли.

Теменная доля залегает кзади от центральной борозды, которая отделяет ее от лобной доли. От височной доли теменная доля отграничена латеральной бороздой мозга, от затылочной доли - частью теменно-затылочной борозды, sulcus parietooccipitalis.

Параллельно предцентральной извилине проходит постцентральная извилина, gyrus postcentralis , ограниченная сзади постцентральной бороздой, sulcus postcentralis .

От нее кзади,почти параллельно продольной щели большого мозга, идет внутритеменная борозда, sulcus intraparietalis , делящая задневерхние отделы теменной доли на две извилины: верхнюю теменную дольку, lobulus parietalis superior , лежащую выше внутритеменной борозды, и нижнюю теменную дольку, lobulus parietalis inferior , расположенную книзу от внутритеменной борозды.

В нижней теменной дольке различают две сравнительно небольшие извилины: надкраевую извилину, gyrus supramarginalis , лежащую кпереди и замыкающую задние отделы латеральной борозды, и расположенную кзади от предыдущей угловую извилину, gyrus angularis , которая замыкает верхнюю височную борозду.

Между восходящей ветвью и задней ветвью латеральной борозды мозга расположен участок коры, обозначаемый как лобно-теменная покрышка, operculum frontoparietale . В нее входят задняя часть нижней лобной извилины, нижние отделы предцентральной и постцентральной извилин и нижний отдел передней части теменной доли.

Затылочная доля на выпуклой поверхности не имеет границ, отделяющих ее от теменной и височной долей, за исключением верхнего отдела теменно-затылочной борозды, которая располагается на медиальной поверхности полушария и отделяет затылочнуюдолю от теменной. Все три поверхности затылочной доли: выпуклая латеральная , плоская медиальная и вогнутая нижняя , расположенная на намете мозжечка, имеют ряд борозд и извилин.

Борозды и извилины выпуклой латеральной поверхности затылочной доли непостоянны и часто неодинаковы в обоих полушариях.

Наиболее крупная из борозд - поперечная затылочная борозда, sulcus occipitalis transversus . Иногда она является продолжением кзади внутритеменной борозды и в заднем отделе переходит в непостоянную полулунную борозду, sulcus lunatus .

Приблизительно в 5 см кпереди от полюса затылочной доли на нижнем крае верхнелатеральной поверхности полушария имеется углубление - предзатылочная вырезка, incisura preoccipitalis.

Височная доля имеет наиболее выраженные границы. В ней различают выпуклую латеральную поверхность и вогнутую нижнюю .

Тупой полюс височной доли обращен вперед и несколько вниз. Латеральная борозда большого мозгарезко отграничивает височную долю от лобной.

Две борозды, расположенные на верхнелатеральной поверхности: верхняя височная борозда, sulcus temporalis superior, и нижняя височная борозда, sulcus temporalis inferior , следуя почти параллельно латеральной борозде мозга, разделяют долю на три височные извилины : верхнюю, среднюю и нижнюю, gyri temporales superior, medius et inferior.

Те участки височной доли, которые своей наружной поверхностью направлены в сторону латеральной борозды мозга, изрезаны короткими поперечными височными бороздами, sulci temporales transversi . Между этими бороздами залегают 2-3 короткие поперечные височные извилины, gyri temporales transvers i , связанные с извилинами височной доли и островком.

Островковая доля (островок) залегает на дне латеральной ямки большого мозга, fossa lateralis cerebri.

Она представляет собой трехстороннюю пирамиду, обращенную своей вершиной - полюсом островка - кпереди и кнаружи, в сторону латеральной борозды. С периферии островок окружен лобной, теменной и височной долями, участвующими в образовании стенок латеральной борозды мозга.

Основание островка с трех сторон окружено круговой бороздой островка, sulcus circularis insulae , которая у нижней поверхности островка постепенно исчезает. В этом месте располагается небольшое утолщение - порог островка, limen insulae, лежащий на границе с нижней поверхностью мозга, между островком и передним продырявленным веществом.

Поверхность островка прорезана глубокой центральной бороздой островка, sulcus centralis insulae. Эта борозда разделяет островок на переднюю , большую, и заднюю, меньшую, части.

На поверхности островка различают значительное число более мелких извилин островка, gyri insulae. Передняя часть имеет несколько коротких извилин островка, gyri breves insulae , задняя - чаще одну длинную извилину островка, gyrus longus insulae .

Центральная борозда, sulcus centralis (Rolando), отделяет лобную долю от теменной. Кпереди от нее располагается предцентральная извилина – gyrus precentralis (gyrus centralis anterior – BNA).

Позади центральной борозды лежит позадицентральная извилина - gyrus postcentralis (gyrus centralis posterior – BNA).

Боковая борозда (или щель) мозга, sulcus (fissura – BNA) lateralis cerebri (Sylvii), отделяет лобную и теменную доли от височной. Если развести края боковой щели, выявляется ямка (fossa lateralis cerebri), на дне которой находится островок (insula).

Теменно-затылочная борозда (sulcus parietooccipitalis) отделяет теменную долю от затылочной.

Проекции борозд головного мозга на покровы черепа определяются по схеме черепно-мозговой топографии.

В предцентральной извилине сосредоточено ядро двигательного анализатора, причем к мышцам нижней конечности имеют отношение наиболее высоко расположенные отделы передней центральной извилины, а к мышцам полости рта, глотки и гортани – наиболее низко расположенные. Правосторонняя извилина связана с двигательным аппаратом левой половины тела, левосторонняя – правой половины (вследствие перекреста пирамидальных путей в продолговатом или спинном мозге).

В позадицентральной извилине сосредоточено ядро кожного анализатора. Позадицентральная извилина, как и предцентральная, связана с противоположной половиной тела.

Кровоснабжение головного мозга осуществляется системами четырех артерий – внутренних сонных и позвоночных (рис. 5). Обе позвоночные артерии на основании черепа сливаются, образуя основную артерию (a.basilaris), которая проходит в борозде на нижней поверхности мозгового моста. От a.basilaris отходят две аа.cerebri posteriores, а от каждой a.carotis interna – a.cerebri media, a.cerebri anterior и a.communicans posterior. Последняя соединяет a.carotis interna с a.cerebri posterior. Кроме того, между передними артериями (аа.cerebri anteriores) имеется анастомоз (a.communicans anterior). Таким образом возникает виллизиев артериальный круг – circulus arteriosus cerebri (Willissii), который располагается в подпаутинном пространстве основания мозга и имеет протяжение от переднего края перекреста зрительных нервов до переднего края моста. На основании черепа артериальный круг окружает турецкое седло и на основании мозга – сосковидные тела, серый бугор и перекрест зрительных нервов.

Ветви, составляющие артериальный круг, образуют две основные системы сосудов:

1) артерии мозговой коры;

2) артерии подкорковых узлов.

Из мозговых артерий самой крупной и в практическом отношении наиболее важной является средняя – a.cerebri media (иначе – артерия боковой щели мозга). В области ее ветвей чаще, чем в других областях, наблюдаются кровоизлияния и эмболии, на что обращал внимание еще Н.И. Пирогов.

Вены головного мозга обычно не сопровождают артерии. Различают две системы их: систему поверхностных вен и систему глубоких вен. Первые располагаются на поверхности мозговых извилин, вторые – в глубине мозга. И те и другие впадают в венозные пазухи твердой мозговой оболочки, причем глубокие, сливаясь, образуют большую вену мозга (v.cerebri magna) (Galeni), впадающую в sinus rectus. Большая вена мозга представляет собой короткий ствол (около 7 мм), расположенный между утолщением мозолистого тела и четверохолмием.

В системе поверхностных вен имеется два важных в практическом отношении анастомоза: один связывает sinus sagittalis superior с sinus cavernosus (вена Тролара); другой обычно связывает sinus transversus с предыдущим анастомозом (вена Лаббе).

Рис. 5. Артерии головного мозга на основании черепа; вид сверху:

1 – передняя соединительная артерия, a.communicans anterior;

2 – передняя мозговая артерия, a.cerebri anterior;

3 – глазничная артерия, a.ophtalmica;

4 – внутренняя сонная артерия, a.carotis interna;

5 – средняя мозговая артерия, a.cerebri media;

6 – верхняя гипофизарная артерия, a.hypophysialis superior;

7 – задняя соединительная артерия, a.communicans posterior;

8 – верхняя мозжечковая артерия, a.superior cerebelli;

9 – базилярная артерия, a.basillaris;

10 – канал сонной артерии, canalis caroticus;

11 – передняя нижняя мозжечковая артерия, a.inferior anterior cerebelli;

12 – задняя нижняя мозжечковая артерия, a.inferior posterior cerebelli;

13 – передняя спинномозговая артерия, a.spinalis posterior;

14 – задняя мозговая артерия, a.cerebri posterior

Схема черепно-мозговой топографии

На покровах черепа положение средней артерии твердой мозговой оболочки и ее ветвей определяется схемой черепно-мозговой (краниоцеребральной) топографии, предложенной Кренлейном (рис. 6). Эта же схема дает возможность проецировать на покровы черепа важнейшие борозды больших полушарий головного мозга. Построение схемы производится следующим образом.

Рис. 6. Схема черепно-мозговой топографии (по Кренлейну-Брюсовой).

ас – нижняя горизонталь; df – средняя горизонталь; gi – верхняя горизонталь; ag – передняя вертикаль; bh – средняя вертикаль; сг – задняя вертикаль.

От нижнего края глазницы по скуловой дуге и верхнему краю наружного слухового прохода проводят нижнюю горизонтальную линию. Параллельно ей от верхнего края глазницы проводят верхнюю горизонтальную линию. Перпендикулярно к горизонтальным проводят три вертикальные линии: переднюю от середины скуловой дуги, среднюю – от сустава нижней челюсти и заднюю – из задней точки основания сосцевидного отростка. Эти вертикальные линии продолжают до сагиттальной линии, которую проводят от основания носа к наружному затылочному бугру.

Положение центральной борозды мозга (роландовой борозды), между лобной и теменной долей, определяется линией, соединяющей точку пересечения; задней вертикали с сагиттальной линией и точку пересечения передней вертикали с верхней горизонталью; центральная борозда расположена между средней и задней вертикалью.

Ствол a.meningea media определяется на уровне места пересечения передней вертикали и нижней горизонтали, иначе говоря, тотчас над серединой скуловой дуги. Передняя ветвь артерии может быть найдена на уровне пересечения передней вертикали с верхней горизонталью, а задняя ветвь – на уровне пересечения той же; горизонтали с задней вертикалью. Положение передней ветви можно определить иначе: откладывают 4 см кверху от скуловой дуги и на этом уровне проводят горизонтальную линию; затем от лобного отростка скуловой кости откладывают назад 2,5 см и проводят вертикальную линию. Угол, образованный этими линиями, соответствует положению передней ветви a. meningea media.

Для определения проекции боковой щели мозга (сильвиевой борозды), отделяющей лобную и теменную доли от височной, делят биссектрисой угол, образованный проекционной линией центральной борозды и верхней горизонталью. Щель заключена между передней и задней вертикалью.

Для определения проекции теменно-затылочной борозды доводят проекционную линию боковой щели мозга и верхнюю горизонталь до пересечения с сагиттальной линией. Отрезок сагиттальной линии, заключенный между двумя указанными линиями, делят на три части. Положение борозды соответствует границе между верхней и средней третью.

Стереотаксический метод энцефалографии (от греч. sterios – объемный, пространственный и taxis – расположение) представляет собой совокупность приемов и расчетов, позволяющих с большой точностью произвести введение канюли (электрода) в заранее определенную, глубоко расположенную структуру головного мозга. Для этого необходимо иметь стереотаксический прибор, сопоставляющий условные координатные пункты (системы) мозга с координатной системой аппарата, точное анатомическое определение внутримозговых ориентиров и стереотаксические атласы мозга.

Стереотаксический аппарат открыл новые перспективы исследования наболее труднодоступных (подкорковых и стволовых) структур мозга для исследования их функции или для девитализации при некоторых заболеваниях, например, разрушение вентролатерального ядра зрительного бугра при паркинсонизме. Аппарат состоит из трех частей – базального кольца, направляющей дуги с держателем электрода и фантомного кольца с системой координат. Сначала хирург определяет поверхностные (костные) ориентиры, затем проводит пневмоэнцефалограмму либо вентрикулограмму в двух основных проекциях. По этим данным в сопоставлении с координатной системой аппарата определяют точную локализацию внутримозговых структур.

На внутреннем основании черепа различают три ступенеобразно расположенные черепные ямки: переднюю, среднюю и заднюю (fossa cranii anterior, media, posterior). Передняя ямка отграничена от средней краями малых крыльев клиновидной кости и костным валиком (limbus sphenoidalis), лежащими кпереди от sulcus chiasmatis; средняя ямка отделена от задней спинкой турецкого седла и верхними краями пирамид обеих височных костей.

Передняя черепная ямка (fossa cranii anterior) располагается над полостью носа и обеими глазницами. Самый передний отдел этой ямки при переходе в свод черепа граничит с лобными пазухами.

В пределах ямки помещаются лобные доли мозга. С боков от crista galli лежат обонятельные луковицы (bulbi olfactorii); от последних начинаются обонятельные тракты.

Из отверстий, имеющихся в передней черепной ямке, наиболее кпереди располагается foramen caecum. Сюда входит отросток твердой мозговой оболочки с непостоянным эмиссарием, связывающим вены носовой полости с сагиттальным синусом. Кзади от этого отверстия и с боков от crista galli располагаются отверстия продырявленной пластинки (lamina cribrosa) решетчатой кости, пропускающие nn.olfactorii и a.ethmoidalis anterior из a.ophthalmica в сопровождении одноименной вены и нерва (из первой ветви тройничного).

Для большинства переломов в области передней черепной ямки наиболее характерным признаком является кровотечение из носа и носоглотки, а также рвота проглоченной кровью. Кровотечение может быть умеренным при разрыве vasa ethmoidalia и сильным – при повреждении пещеристой пазухи. Столь же часты кровоизлияния под конъюнктиву глаза и века и под кожу века (следствие повреждения лобной или решетчатой кости). При обильном кровоизлиянии в клетчатку глазницы наблюдается выпячивание глазного яблока (exophthalmus). Истечение цереброспинальной жидкости из носа указывает на разрыв отрогов мозговых оболочек, сопровождающих обонятельные нервы. Если разрушена и лобная доля мозга, то через нос могут выходить частички мозгового вещества.

При повреждении стенок лобной пазухи и клеток решетчатого лабиринта может наблюдаться выхождение воздуха в подкожную клетчатку (подкожная эмфизема) или в полость черепа, экстра или интрадурально (пневмоцефалия).

Повреждение nn. olfactorii вызывает расстройства обоняния (anosmia) различной степени. Нарушение функций III, IV, VI нервов и первой ветви V нерва зависит от скопления крови в клетчатке глазницы (косоглазие, зрачковые изменения, анестезия кожи лба). Что же касается II нерва, то он может быть поврежден при переломе processus clinoideus anterior (на границе со средней черепной ямкой); чаще наблюдается кровоизлияние во влагалище нерва.

Гнойные воспалительные процессы, поражающие содержимое черепных ямок, часто являются следствием перехода гнойного процесса с примыкающих к основанию черепа полостей (глазница, полость носа и его придаточные пазухи, внутреннее и среднее ухо). В этих случаях процесс может распространяться несколькими путями: контактным, гематогенным, лимфогенным. В частности, переход гнойной инфекции на содержимое передней черепной ямки иногда наблюдается в результате эмпиемы лобной пазухи и разрушения кости: при этом может развиться менингит, эпи- и субдуральный абсцесс, абсцесс лобной доли мозга. Такой абсцесс развивается вследствие распространения гнойной инфекции из полости носа вдоль nn.olfactorii и tractus olfactorius, а наличие связей между sinus sagittalis superior и венами полости носа обуславливает возможность перехода инфекции на сагиттальный синус.

Центральная часть средней черепной ямки (fossa cranii media) образована телом клиновидной кости. Она содержит клиновидную (иначе – основную) пазуху, а на обращенной к полости черепа поверхности имеет углубление – ямку турецкого седла, в которой располагается мозговой придаток (гипофиз). Перекидываясь над ямкой турецкого седла, твердая мозговая оболочка образует диафрагму седла (diaphragma sellae). В центре последней имеется отверстие, пропускающее воронку (infundibulum), связывающую гипофиз с основанием мозга. Кпереди от турецкого седла, в sulcus chiasmatis, располагается перекрест зрительных нервов.

В боковых отделах средней черепной ямки, образованных большими крыльями клиновидных костей и передними поверхностями пирамид височных костей, находятся височные доли мозга. Кроме того, на передней поверхности пирамиды височной кости (с каждой стороны) у ее верхушки (в impressio trigemini) располагается полулунный узел тройничного нерва. Полость, в которой помещается узел (cavum Meckeli), образована раздвоением твердой мозговой оболочки. Часть передней поверхности пирамиды образует верхнюю стенку барабанной полости (tegmen tympani).

В пределах средней черепной ямки, с боков от турецкого седла лежит одна из важнейших в практическом отношении пазух твердой мозговой оболочки – пещеристая (sinus cavernosus), в которую впадают верхняя и нижняя глазничные вены.

Из отверстий средней черепной ямки наиболее кпереди лежит canalis opticus (foramen opticum – BNA), по которому в глазницу проходят n.opticus (II нерв) и a.ophathlmica. Между малым и большим крылом клиновидной кости образуется fissura orbitalis superior, через которую проходят vv.ophthalmicae (superior et inferior), впадающие в sinus cavernosus, и нервы: n.oculomotorius (III нерв), n.trochlearis (IV нерв), n.ophthalmicus (первая ветвь тройничного нерва), n.abducens (VI нерв). Тотчас кзади от верхней глазничной щели лежит foramen rotundum, пропускающее n.maxillaris (вторая ветвь тройничного нерва), а кзади и несколько латерально от круглого отверстия располагается foramen ovale, через которое проходят n.mandibularis (третья ветвь тройничного нерва) и вены, связывающие plexus venosus pterygoideus с sinus cavernosus. Кзади и кнаружи от овального отверстия находится foramen spinosus, пропускающее a.meningei media (a.maxillaris). Между верхушкой пирамиды и телом клиновидной кости располагается foramen lacerum, выполненное хрящом, через который проходит n.petrosus major (из n.facialis) и нередко эмиссарий, связывающий plexus pterygoideus с sinus cavernosus. Сюда же открывается канал внутренней сонной артерии.

При повреждениях в области средней черепной ямки, как и при переломах в области передней черепной ямки, наблюдаются кровотечения из носа и носоглотки. Они возникают в результате либо раздробления тела клиновидной кости, либо вследствие повреждения пещеристой пазухи. Повреждения проходящей внутри пещеристой пазухи внутренней сонной артерии обычно приводят к смертельному кровотечению. Наблюдаются случаи, когда такое тяжелое кровотечение сразу не наступает, и тогда клиническим проявлением повреждения внутренней сонной артерии внутри пещеристого синуса бывает пульсирующее пучеглазие. Оно зависит от того, что кровь из поврежденной сонной артерии проникает в систему глазничных вен.

При переломе пирамиды височной кости и разрыве барабанной перепонки появляется кровотечение из уха, а при повреждении отрогов мозговых оболочек из уха вытекает цереброспинальная жидкость. При размозжении височной доли из уха могут выделятся частички мозгового вещества.

При переломах в области средней черепной ямки часто повреждаются VI, VII и VIII нервы, в результате чего возникает внутреннее косоглазие, паралич мимических мышц лица, потеря слуховой функции на стороне поражения.

Что касается распространения гнойного процесса на содержимое средней черепной ямки, то оно может быть вовлечено в гнойный процесс при переходе инфекции из глазницы, придаточных пазух носа и стенок среднего уха. Важным путем распространения гнойной инфекции являются vv.ophthalmicae, поражение которых приводит к тромбозу пещеристой пазухи и нарушению венозного оттока из глазницы. Следствие этого – отек верхнего и нижнего век и выпячивание глазного яблока. Тромбоз пещеристой пазухи отражается иногда также и на проходящих через пазуху или в толще ее стенок нервах: III, IV, VI и первой ветви V, чаще на VI нерве.

Часть передней грани пирамиды височной кости образует крышу барабанной полости – tegmen tympani. При нарушении целости этой пластинки в результате хронического нагноения среднего уха может образоваться абсцесс: либо эпидуральный (между твердой мозговой оболочкой и костью), либо субдуральный (под твердой мозговой оболочкой). Иногда развивается и разлитой гнойный менингит или абсцесс височной доли мозга. К внутренней стенке барабанной полости примыкает канал лицевого нерва. Нередко стенка этого канала бывает очень тонкой, и тогда воспалительный гнойный процесс среднего уха может вызвать парез или паралич лицевого нерва.

Содержимым задней черепной ямки (fossa cratiii posterior) являются мост и продолговатый мозг, располагающиеся в переднем отделе ямки, на скате, и мозжечок, выполняющий остальную часть ямки.

Из пазух твердой мозговой оболочки, расположенных в задней черепной ямке, важнейшими являются поперечная, переходящая в сигмовидную пазуху, и затылочная.

Отверстия задней черепной ямки располагаются в определенной последовательности. Наиболее кпереди, на задней грани пирамиды височной кости лежит внутреннее слуховое отверстие (porus acusticus internus). Через него проходят a.labyrinthi (из системы a.basilaris) и нервы - facialis (VII), vestibulocochlearis (VIII), intermedius. Следующим по направлению кзади является яремное отверстие (foramen jugulare), через передний отдел которого проходят нервы – glossopharyngeus (IX), vagus (X) и accessorius Willisii (XI), через задний отдел – v.jugularis interna. Центральную часть задней черепной ямки занимает большое затылочное отверстие (foramen occipitale magnum), через которое проходит продолговатый мозг с его оболочками, аа.vertebrales (и их ветви – аа.spinales anteriores et posteriores), plexus venosi vertebrales interni и спинномозговые корешки добавочного нерва (n.accessorius). Сбоку от большого затылочного отверстия находится отверстие canalis hypoglossi, через которое проходят n.hypoglossus (XII) и 1-2 вены, связывающие plexus venosus vertebralis internus и v.jugularis interna. В сигмовидной борозде или рядом с ней находится v. emissaria mastoidea, связывающая затылочную вену и вены наружного основания черепа с сигмовидной пазухой.

Переломы в области задней черепной ямки могут вызывать подкожные кровоизлияния позади уха, связанные с повреждением sutura mastoideooccipitalis. Эти переломы часто не дают наружных кровотечений, т.к. барабанная перепонка остается целой. Истечения цереброспинальной жидкости и выхождения частичек мозгового вещества при закрытых переломах не наблюдается (нет каналов, открывающихся наружу).

В пределах задней черепной ямки может наблюдаться гнойное поражение S-образной пазухи (флебит пазухи, синустромбоз). Чаще она вовлекается в гнойный процесс контактным путем при воспалении клеток сосцевидной части височной кости (гнойный мастоидит), но наблюдаются также случаи перехода гнойного процесса на пазуху при поражении внутреннего уха (гнойный лабиринтит). Тромб, развивающийся в S-образной пазухе, может достигнуть яремного отверстия и перейти на луковицу внутренней яремной вены. При этом наблюдается иногда вовлечение в патологический процесс IX, X, и XI нервов, проходящих по соседству с луковицей (нарушение глотания вследствие паралича нёбной занавески и мышц глотки, охриплость, затруднение дыхания и замедление пульса, судороги грудино-ключично-сосковой и трапециевидной мышц). Тромбоз S-образной пазухи может распространиться и на поперечную пазуху, которая связана анастомозами с сагиттальной пазухой и с поверхностными венами полушария. Поэтому образование тромбов поперечной пазухи может привести к абсцессу височной или теменной доли мозга.

Нагноительный процесс во внутреннем ухе может вызвать также разлитое воспаление оболочек мозга (гнойный лептоменингит) вследствие наличия сообщения между субарахноидальным пространством головного мозга и перилимфатическим пространством внутреннего уха. При прорыве гноя из внутреннего уха в заднюю черепную ямку через разрушенную заднюю грань пирамиды височной кости возможно развитие абсцесса мозжечка, который нередко возникает контактным путем и при гнойном воспалении клеток сосцевидного отростка. Проводниками инфекции из внутреннего уха могут быть также нервы, проходящие через porus acusticus internus.

ПРИНЦИПЫ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ В ПОЛОСТИ ЧЕРЕПА

Прокол большой затылочной цистерны (субокципитальная пункция).

Показания. Субокципитальную пункцию производят в диагностических целях для исследования спинномозговой жидкости на этом уровне и для введения кислорода, воздуха или контрастных веществ (липиодол и др.) в большую цистерну с целью рентгенодиагностики (пневмоэнцефалография, миелография).

С лечебной целью субокципитальная пункция применяется для введения различных лекарственных веществ.

Подготовка и положение больного. Шею и нижний участок волосистой части головы выбривают и обрабатывают операционное поле как обычно. Положение больного – чаще лежа на боку с валиком под головой так, чтобы затылочный бугор и остистые отростки шейных и грудных позвонков были на одной линии. Голову максимально наклоняют кпереди. Это увеличивает расстояние между дужкой I шейного позвонка и краем большого затылочного отверстия.

Техника операции. Хирург нащупывает protuberantia occipitalis externa и остистый отросток II шейного позвонка и в этой области производит анестезию мягких тканей 5-10 мл 2% раствора новокаина. Точно посередине расстояния между protuberantia occipitalis externa и остистым отростком II шейного позвонка. Специальной иглой с мандреном производят укол по срединной линии по направлению косо кверху под углом 45-50° до упора иглы в нижнюю часть затылочной кости (глубина 3,0-3,5 см). Когда кончик иглы достиг затылочной кости, ее слегка вытягивают обратно, приподнимают наружный конец и вновь продвигают вглубь до кости. Повторяя несколько раз эту манипуляцию, постепенно, скользя по чешуе затылочной кости, доходят до ее края, подвигают иглу кпереди, прокалывают membrana atlantooccipitalis posterior.

Появление капель спинномозговой жидкости после извлечения мандрена из иглы указывает на прохождение ее через плотную атлантоокципитальную мембрану и попадание в большую цистерну. При поступлении из иглы ликвора с кровью пункцию необходимо прекратить. Глубина, на которую необходимо погружать иглу, зависит от возраста, пола, конституции больного. В среднем глубина прокола составляет 4-5 см.

Для предохранения от опасности повреждения продолговатого мозга на иглу надевают специальную резиновую насадку соответственно допустимой глубине погружения иглы (4-5 см).

Цистернальная пункция противопоказана при опухолях, расположенных в задней черепной ямке и в верхнешейном отделе спинного мозга.

Пункция желудочков мозга (вентрикулопункция).

Показания. Пункция желудочков производится с диагностической и лечебной целью. Диагностической пункцией пользуются для получения жидкости желудочков с целью ее исследования, для определения внутрижелудочкового давления, для введения кислорода, воздуха или контрастных веществ (липиодол и др.).

Лечебная вентрикулопункция показана, если необходима срочная разгрузка ликворной системы при явлениях блокады ее, для отведения жидкости из желудочковой системы на более продолжительное время, т.е. для длительного дренирования ликворной системы, а также для введения медикаментов в желудочки мозга.

Пункция переднего рога бокового желудочка мозга

Для ориентировки вначале проводят срединную линию от переносья до затылочного бугра (соответствует стреловидному шву) (рис. 7A,B). Затем намечают линию венечного шва, располагающуюся на 10-11 см выше надбровной дуги. От места пересечения этих линий на 2 см в сторону и на 2 см кпереди от венечного шва намечают точи для трепанации черепа. Проводят линейный разрез мягких тканей длиной 3-4 см параллельно сагиттальному шву. Распатором отслаивают надкостницу и в намеченной точке просверливают фрезой отверстие в лобной кости. Очистив острой ложечкой края отверстия в кости, в бессосудистом участке острым скальпелем делают разрез твердой мозговой оболочки длиной 2 мм. Через этот разрез специальной тупой канюлей с отверстиями по бокам производят пункцию мозга. Канюлю продвигают строго параллельно большому серповидному отростку с наклоном в направлении биаурикулярной линии (условная линия, соединяющая оба слуховых прохода) на глубину 5-6 см, что учитывается по шкале, нанесенной на поверхности канюли. При достижении необходимой глубины хирург пальцами хорошо фиксирует канюлю и извлекает из нее мандрен. Жидкость в норме бывает прозрачная и выделяется редкими каплями. При водянке мозга ликвор иногда течет струей. Удалив необходимое количество ликвора, канюлю извлекают и рану зашивают наглухо.

Рис. 7. Схема пункции переднего и заднего рогов бокового желудочка мозга.

А – расположение трепанационного отверстия по отношению к венечному и стреловидному швам вне проекции сагиттальной пазухи;

В – игла проведена через трепанационное отверстие на глубину 5-6см по направлению биаурикулярной линии;

С – расположение трепанационного отверстия по отношению к средней линии и уровню затылочного бугра (в рамке указано направление хода иглы);

D – игла проведена через трепанационное отверстие в задний рог бокового желудочка. (Из: Угрюмое В.М., Васкин И.С, Абраков Л.В. Оперативная нейрохирургия. - Л., 1959.)

Пункция заднего рога бокового желудочка мозга

Операцию производят по тому же принципу, что и прокол переднего рога бокового желудочка (рис. 7 C,D). Сначала устанавливают точку, расположенную на 3-4 см выше затылочного буфа и на 2,5-3,0 см от срединной линии влево или вправо. Это зависит от того, какой желудочек намечено пунктировать (правый или левый).

Сделав в указанной точке трепанационное отверстие, рассекают на небольшом протяжении твердую мозговую оболочку, после чего вводят канюлю и продвигают ее кпереди на 6-7 см по направлению воображаемой линии, проходящей от места вкола к верхненаружному краю глазницы соответствующей стороны.

Остановка кровотечения из венозных пазух.

При проникающих ранениях черепа иногда наблюдаются опасные кровотечения из венозных синусов твердой мозговой оболочки, чаще всего из верхнего сагиттального синуса и реже из поперечного синуса. В зависимости от характера ранения синуса применяют различные способы остановки кровотечения: тампонаду, наложение швов и перевязку синуса.

Тампонада верхнего сагиттального синуса.

Производят первичную хирургическую обработку раны, при этом делают достаточно широкое (5-7 см) трепанационное отверстие в кости, чтобы были видны неповрежденные участки синуса. При появлении кровотечения отверстие в синусе придавливают тампоном. Затем берут длинные марлевые ленты, которые методично укладывают складками над кровоточащим местом. Тампоны вводят с обеих сторон от места повреждения синуса, укладывая их между внутренней пластинкой кости черепа и твердой мозговой оболочкой. Тампоны придавливают верхнюю стенку синуса к нижней, вызывая его спадение и в дальнейшем образование тромба в этом месте. Извлекают тампоны через 12-14 дней.

При небольших дефектах наружной стенки венозного синуса рану можно закрыть кусочком мышцы (например, височной) или пластинкой из galea aponeurotica, которую подшивают отдельными частыми или, лучше, непрерывными швами к твердой мозговой оболочке. В некоторых случаях удается закрыть рану синуса лоскутом, выкроенным из наружного листка твердой мозговой оболочки по Бурденко. Наложение сосудистого шва на синус возможно только при небольших линейных разрывах верхней его стенки.

В случае, если невозможно остановить кровотечение указанными выше способами, перевязывают оба конца синуса крепкими шелковыми лигатурами на большой круглой игле.

Перевязка верхнего сагиттального синуса.

Сдерживая временно кровотечение прижатием указательным пальцем или тампоном, быстро расширяют кусачками дефект в кости с таким расчетом, чтобы верхний продольный синус был открыт на достаточном протяжении. После этого, отступя от срединной линии на 1,5-2,0 см, по обе стороны надрезают твердую мозговую оболочку параллельно синусу кпереди и кзади от места повреждения. Через эти разрезы проводят толстой, круто изогнутой иглой две лигатуры на глубину 1,5 см и перевязывают синус. Затем перевязывают все вены, впадающие в поврежденный участок синуса.

Перевязка a. meningea media.

Показания. Закрытые и открытые повреждения черепа, сопровождающиеся ранением артерии и образованием эпидуральной или субдуральной гематомы.

Проекция ветвей средней оболочечной артерии определяется на основании схемы Кренлейна. По общим правилам трепанации черепа выкраивают в височной области (на поврежденной стороне) подковообразный кожно-апоневротический лоскут с основанием на скуловой дуге и скальпируют его книзу. После этого в пределах кожной раны рассекают надкостницу, просверливают фрезой несколько отверстий в височной кости, образуют костно-мышечный лоскут и надламывают его у основания. Тампоном удаляют сгустки крови и отыскивают кровоточащий сосуд. Обнаружив место повреждения, захватывают артерию выше и ниже ранения двумя зажимами и перевязывают ее двумя лигатурами. При наличии субдуральной гематомы рассекают твердую мозговую оболочку, осторожно удаляют струей физиологического раствора сгустки крови, осушают полость и производят гемостаз. Накладывают швы на твердую мозговую оболочку. Лоскут укладывают на место и послойно зашивают рану.