Анатомия нижней челюсти, кровоснабжение и иннервация. Понятие иннервации и кровоснабжения зубов верхней и нижней челюсти, роль верхнечелюстного, подъязычного и других нервов Кровоснабжение верхней челюсти
Верхнечелюстной нерв выходит из полости черепа через круглое отверстие (f. rotundum ) в крылонебную ямку (fossa pterygopalatina ) где отдает ряд ветвей:
| Ветвь | Топография | Зона иннервации |
| Подглазничный нерв (n. infraorbitalis) | Начинается в крылонебной ямке после отвертвления от верхнечелюстного нерва скулового и крылонебных нервов, выходит из подглазничного отверстия и разветвляется на конечные ветви, образуя малую гусиную лапку. | Область иннервации задних, средних и передних верхних альвеолярных ветвей, малой гусиной лапки. |
| Малая гусиная лапка: нижние вековые ветви, наружные носовые ветви, внутренние носовые ветви, верхние губные ветви | Конечные ветви подглазничного нерва, разветвляются в области кожи и слизистой оболочки верхней губы, нижнего века, подглазничной области, крыла носа и кожной части перегородки носа. | Кожу нижнего века и подглазничной области крыла носа и кожной части перегородки носа, слизистую оболочку преддверия носа., кожу и слизистую оболочку верхней губы до угла рта. |
| Задние верхние альвеолярные ветви (rami alveolaris superiores posteriores ) | Отходят от подглазничного нерва в крылонебной ямке. Меньшая их часть распространяется по наружной поверхности бугра и оканчиваются в надкостнице верхней челюсти, прилежащей к альвеолярному отростку, слизистой оболочке щеки и десны с вестибулярной стороны на уровне моляров и премоляров. Большая часть задних верхних альвеолярных ветвей через foramina alveolaris проникает в canalis alveolaris , из которого выходят на наружную поверхность верхней челюсти и входят в ее костны каналы. | Бугор верхней челюсти, слизистая оболочка верхнечелюстной пазухи, верхние молярны, слизистая оболочка и надкостница альвеолярного отростка в переделах этих зубов. |
| Средняя верхняя альвеолярная ветвь (ramus alveolaris superiores medius ) | Отходят от подглазничного нерва в крыло-небной ямке или в заднем отделе подглазничной борозды. Проходит в толще передней стенки верхней челюсти и разветвляется в альвеолярном отростке. Имеет анастомозы с передними и задними верхними альвеолярными ветвями. | Иннервирует верхние премоляры, слизистую оболочку альвеолярного отростка и десны с вестибулярной стороны в области этих зубов. |
| Передние верхние альвеолярные ветви (rami alveolaris superiores anteriores) | Отходят от подглазничного нерва в переднем отделе подглазничного канала, но могут на всем протяжении подглазничного канала или борозды, на уровне подглазничного отверстия и даже после выхода основного ствола из него. Эти ветви могут выходить через подглазничное отверстие или в отдельном костном канале. От передних верхних альвеолярных ветвей отходит носовая ветвь к слизистой оболочке переднего отдела дна носа. | Резцы и клыки, слизистую оболочку и надкостницу альвеолярного отростка и силизистую оболочку десны с вестибулярной стороны в области этих зубов. |
| Скуловой нерв (n zygomaticus ) | Отходит в крылонебной ямке от верхнечелюстного нерва. Проникает в глазнцу через нижнюю глазничную щель, где разделяется на две ветви – скулолицевую (ramus zygomaticofacialis ) и скуловисочную (ramus zygomaticoorbitale ). Эти ветви входят в толщу скуловой кости через foramen zygomaticoorbitale , а затем через одноименные отверстия выходят из нее, разветвляясь в коже скуловой области, верхнего отдела щеки и наружного угла глазной щели, переднего отдела височной и заднего отдела лобной области. | Кожу скуловой области, верхнего отдела щеки и наружного угла глаза, переднего отдела височной и латерального отдела лобной области. |
| Носонебный нерв (n. nasopalatinus) | Отходит от крылонебного узла. Идет между надкостницей и слизистой оболочкой перегородки носа вниз и вперед к резцовому каналу, где анастамозирует с одноименным нервом противоположной стороны и через резцовое отверстие выходит на твердое небо. В резцовом канале, иногда до входа в него, нерв дает несколько анастомозов к переднему отделу верхнего зубного сплетения. | Треугольный участок слизистой оболочки твердого неба в переднем его отделе между клыками (от середины клыка до середины клыка) |
| Большой небный нерв (n. palatinus major ) | Отходит от крылонебного узла, выходит на твердое небо через foramen palatinus major | Задние и средние отделы слизистой оболочки твердого неба до середины клыка и малые слюнные железы, слизистую оболочку десны с небной стороны, частично слизистую оболочку мягкого неба. |
| Малыые небные нервы (nn. palatine minor ) | Отходят от крылонебного узла, выходят через небные отверстия и разветвляются в слзистой оболочке мягкого неба и небной миндалины | Слизистая оболочка мягкого неба, небной миндалины, мышцу поднимающую мягкое небо, мышцу язычка |
| Нижние задние боковые носовые ветви (rami nasals posteriores inferiors laterales ) | Отходят от крылонебного узла, входят в canalis palatinus major выходят из него через мелкие отверстия, затем проникают в полость носа | Слизистая оболочка нижней носовой раковины, слизистая оболочка нижнего и среднего носового хода и верхнечелюстной пазухи. |
1 – pes anserinus minor; 2 – rr. labiales superiores; 3 – rr. nasales externi; 4 – rr. palpebrales inferiores: 5 – for. infraorbitales; 6 – n. infraorbitalis iv. 7 – n. zygomaticofacialis: 8 – for zygomaticofaciale; 9 – n. zygomaticotemporal; 10 – for. zygomaticotemporale; 11 – for zygomaticoorbitale; 12 – n. lacrimalis; 13 – r. communicans cum n. lacrimalis; 14 – fissura orbitalis inferior; 15 – n. zygomaticus; 16 – nn. pterygopalatine 17 – for. rotundum; 18 – r. meningeus medius; 19 – gangl. pterygopalatinum; 20 – nn. palatini; 21 – nn. nasales posteriores; 22 – rr. orbitales; 23 – rr. alveolares superiores posteriores; 24 – rr. alveolares superior medius et anteriores; 25 – pl. dentalis superior; 26 – rr. den tales superiores.
Методы анестезии на верхней челюсти:
- Блокада верхнего заднего альвеолярного нерва - туберальная анестезия;
- Бокада подглазничного, верхнего переднего альвеолярного и верхнего среднего альвеолярного нервов - подглазничная (инфраорбитальная) анестезия:
- Внутриротовой метод;
- Внеротовой метод.
- Блокада большого небного нерва – палатинальная анестезия;
- Блокада носонебного нерва – резцовая анестезия:
- Внутриротовой метод;
- Внеротовой метод.
Туберальная анестезия:
Рот пациента полуоткрыт, щеку отводят зеркалом. Иглу располагают под 45 0 к гребню альвеолярного отростка. Вкол иглы проводят на уровне второго моляра отступя от переходной складки 5 мм вниз (в случае отсутствия боковых зубов вкол производят позади скулоальвеолярного гребня) – (рис.1). Иглу продвигают кверху, взади и кнутри на глубину 2,5 см, не теряя контакта с костью. В достигнутой точке вводят анестетик, выключая тем самым верхние задние альвеолярные ветви.
Тройничный нерв, п. trigeminus. Чувствительным нервом для зубов, челюстей, околочелюстных мягких тканей, глазниц и их содержимого, а также других органов лица является тройничный нерв (рис. 27). Только языко-глоточный нерв, п. glossopharyngeus, блуждающий нерв, п. vagus, подъязычный нерв, п. hypoglossus, и некоторые ветви шейного сплетения принимают незначительное участие в проведении болевой чувствительности из полости рта, глотки и частично - кожи лица (рис. 28).
Этот нерв выходит из мозга и появляется двумя корешками на основании черепа со стороны моста, ближе к ножкам мозжечка. Меньший, передний, более слабый корешок (portio minor) - двигательный; больший, задний, сильный корешок (portio major) - Чувствительный. Последний корешок (portio major) образует в выемке пирамиды impressio trigemini височной кости полулунный узел (гассеров узел), называемый ganglion semilunare, s. gasseri, от переднего края которого отходят три ветви тройничного нерва: глазничный, верхнечелюстной и нижнечелюстной - п. ophthalmicus, п. maxillaris et п. mandibularis. К нижнечелюстному нерву присоединяется не участвующий в образовании гас-серова узла передний ствол (portio minor) и делает его смешанным (чувствующим и двигательным) нервом.
Рис. 27. Нервоснабжение челюстей и зубов; разветвления верхнечелюстного и нижнечелюстного нервов:
1- полулунный узел (гассеров); 2- верхнечелюстной нерв; 3 - глазничный нерв; 4 - подглазничный нерв; 5 - задние верхнелуночковые нервы; 6 - передние верхнелуночковые нервы; 7 - средний верхнелу-нсчковый нерв; 8 - верхнее зубное сплетение; 9 - подбородочный нерв; 10-11 - нижнее зубное сплетение; 12 - нижнелуиочковый нерв; 13 - небный нерв; 14 - основно-небный узел; 15 - язычный нерв; 16 - нижнелуиочковый нерв.
Из начала каждой из трех ветвей идет ramus meningeus к твердой мозговой оболочке .
Глазничный нерв снабжает чувствующими волокнами, помимо твердой оболочки мозга, все органы глазницы, переднюю часть верхнего отдела и боковые участки носа, лобную пазуху и частично другие добавочные полости носа, верхнее веко, кожу лба и спинки носа, А Также стенки глазницы, в частности глазничную стенку верхней челюсти; вешиелюстдой нерв иннервирует верхнюю челюсть и покрывающие ее мягкие части, а также нижнее веко и крылья носа; нщкнечелюстной нерв нервоснабжает нижнюю челюсть с покрывающими "ее" мягкими тканями. Каждый из этих нервов выходит из черепной коробки и вблизи нее вступает в соединение с узлом, в который вступают еще другие черепно-мозговые нервы и симпатические волокна, в частности глазничный нерв - с ресничным узлом, ganglion ciliare, верхнечелюстной нерв - с основно-небным узлом, ganglion sphenopalatinum, и нижнечелюстной нерв - с ушным узлом, ganglion oticum.
Рис. 28. Распространение тройничного нерва, а также смежных с ним черепных нервов, частично участвующих в нервоснабжении лица (полусхематически, по Корнингу):
1 - блуждающий нерв; 2 - языко-глогочнын нерв; 3 -внутренняя сонная артерия; 4 - барабанная струна; 5 - коленце лицевого нерва; 6 - полулунный узел; 7 - блоковый нерв, 8 ~ Глазодвигательный нерв; 9 - зрительный нерв; 10 - ресничный узел; 11- слезный нерв; 12 13 - малый поверхностный каменистый нерв; 14 - надглазничный нерв; 15 - Надглазничный нерв; 16 - Слезная железа; 17 - короткие ресничные нервы; 18 - Ветвь III Нерва к нижней косой мышце; 19 -подглазничный нерв; 20 - основно-небный узел; 21 - щечный нерв; 22 - язычный нерв: 23 - подбородочный нерв; 24 - нижнелуночковый нерв; 25 - околоушное сплетение лицевого нерва; 26 - шейные нервы II и III; 27 - подъязычный
Глазничный нерв. Первая ветвь тройничного нерва. Глазничный нерв (см. рис. 27) (рис. 29 и 30) отходит от гассерова узла„ проходит вместе с глазодвигательным нервом, п. oculomotorius. и блоковым нервом, п. trochlearis, в толще наружной стенки кавернозного синуса, sinus cavernosus, и вместе с ними и с отводящим нервом проникает через верхнюю глазничную щель, fissura orbitalis superior, в полость глазницы. Еще. до вступления в глазницу, нередко в пределах верхней глазничной щели, глазничный нерв делится на свои три крупные конечные ветви: носо-ресничный нерв, п. nasociliaris, лобный нерв, п. frontalis, и слезный нерв, п. lacrimalis (см. рис. 29 и 30)
Носо-ресничный нерв располагается в глазнице наиболее медиально и своими ветвями нервоснабжает глазное яблоко (частично), веки, слезный мешок, слизистую оболочку задних решет -
Рис. 29. Схема разветвления глазничного нерва (штрихован) и образования ресничного узла (черный); верхняя ветвь глазодвигательного нерва
Удалена, по Корнингу: 1 - полулунный (гассеров) узел; 2 - глазодвигательный нерв; 3 - длинный корешок (чувствующий) ресничного узла; 4 - короткий корешок (двигательный) ресничного узла; 5 - носо-ресничный нерв; 6 - лобный нерв; 7 - надглазничный нерв; 8 ~ Слезная железа; 9 - наружный носовой нерв; 10 - нижняя косая мышца; 11 - короткие ресничные нервы; 12 - Нижняя ветвь глазодвигательного нерва; 13 - ресничный узел; 14 - слезный нерв.
Чатых ячеек, клиновидной пазухи, слизистую оболочку переднего и боковых отделов носа, а также частично хрящи носа и кожу спинки и кончика носа. Его ветвями являются: 1) длинный корешок, radix longa,- к ресничному узлу, от которого идут к глазному яблоку короткие ресничные нервы, nn. ciliares breves; 2) длинные ресничные нервы, nn. ciliares longi, с медиальной стороны зрительного нерва, п. opticus,- к глазному яблоку; 3) задний решетчатый нерв, п. ethmoidalis posterior,- через заднее решетчатое отверстие к слизистой оболочке задних решетчатых клеток, cellulae ethmoidales posteriores; 4) передний решетчатый нерв, п. ethmoidalis anterior,- через переднее решетчатое отверстие, foramen ethmoidale anterius, переходит в полость черепа и через решетчатую пластинку, lamina cribrosa - в полость носа, к ее слизистой оболочке; 5) концевая носовая веточка выходит наружу под кожу крыла и кончика носа под названием п. nasalis externus; 6) нижний блоковый нерв, п, infratrochlearis, идет под m. obliqus superior.
Рис. 30. Схема ветвей глазничного нерва:
1 - гассеров узел; 2 - нижнечелюстной нерв: 3 - верхнечелюстной нерв; 4 и 8 -- лобный нерв; 5 - слезный нерв; 6 - ресничный узел; 7 - короткие ресничные ветви (из ресничного узла в глазное яблоко); 8 - лобный нерв; 9 - анастомоз между слезным нервом и скуловым (ветвь верхнечелюстного нерва); 10 - надглазничный нерв; 11 - носо-ресничный нерв; 12 - глазодвигательный нерв.
Лобный нерв, Самый толстый, идет посередине глазницы ниже верхней ее стенки и делится на три ветви: 1) самая сильная из них - надглазничный нерв, п. supraorbital,- идет через надглазничную вырезку, incisura supraorbita-lis,- к области лба и разветвляется здесь в коже; 2) лобная ветвь, ramus frontalis, нервоснабжает кожу лба медиальнее предыдущего нерва; 3) надблоковый нерв, п. supratroch-learis, у внутреннего угла глаза выходит из-под крыши глазницы, нервоснабжает кожу верхнего века, корня носа и соседней части лба.
Слезный нерв идет латерально, нервоснабжает слезную железу и отчасти верхнее веко (латеральную часть его).
Ресничный, или цилиарный, узел (см. рис. 29 и 30) находится в задней трети глазницы латерально от зрительного нерва и является периферическим нервным ганглием, клетки которого связаны с чувствительными, двигательными и симпатическими волокнами. Получает три корешка: один чувствующий из носо-ресничного нерва - radix longa, один двигательный из глазодвигательного нерва - radix brevis, один симпатический (средний корешок) - от сплетения внутренней сонной артерии, plexus caroticus internus,- radix sympatica.
От цилиарного узла отходят по направлению к глазному яблоку 4-6 нервных стволиков - короткие цилиарные нервы, которые на своем пути делятся и вступают в глазное яблоко в количестве 20 и заключают в себе двигательные, чувствительные и симпатические волокна для нервоснабже-ния всех тканей глазного яблока. К цилиарным нервным стволикам на их пути к глазному яблоку присоединяются еще симпатические волокна из сплетения внутренней сонной артерии, минуя симпатический узел. Указанные короткие и длинные ресничные нервы снабжают все ткани глазного яблока.
Верхнечелюстной нерв. Вторая ветвь тройничного нерва - верхнечелюстной нерв (см. рис. 27) (рис. 31) Иннервирует десны, зубы, верхнюю челюсть, кожу носа (крыльев), нижнее веко, верхнюю губу, частично щеку, носовую полость , клиновидную и верхнечелюстную пазухи. Этот нерв выходит из полости черепа через круглое отверстие и вступает в крыло-небную ямку, fossa pterygo-palatina, где отдает от своего верхнего края скуловой нерв,
Рис. 31. Схема ветвей верхнечелюстного нерва:
1 - видиев нерв; 2, 3 и 4 - небные нервы; 5, 6 И 8 - верхние зубные нервы; 7 - зубное сплетение нервов; 9 - веточки подглазничного нерва (по выходе его из подглазничного отверстия; так называемая малая гусиная лапка); 10 - подглазничный нерв; 11 - скуловой нерв; 12 - анастомоз между скуловым нервом и слезным (ветвь глазничного нерва); 13 - слезный нерв; 14 - лобный нерв; 15 - носо-ресничный нерв; 16 - основно-небный узел; 17 - глазничный нерв.
П. zyggmaticus, и немного дальше кпереди от своего, нижнего края -тчосновно-небные нервы) nn. sphenopalatine Затем он вступает в нижнеглазничную щель, fissura orbitalis inferior, и идет под названием подглазничного нерва; n: infraorbitalis, Ь Нижнеглазничной бороздке и через нижнеглазнйчный канал, canalis infraorbitalis, и подглазничное отверстие, foramen infraorbitale, он появляется на лице, в глубине собачьей ямки, fossa canina, где веером распадается на много конечных веточек (см. рис. 29). С ними пересекаются разветвления лицевого нерва, п. facialis, отчего образуется сложное сплетение - малая гусиная лапка, pes ап-serinus minor.
Скуловой нерв, Начинаясь в крыло-небной ямке, направляется вместе с подглазничным нервом через нижнеглазничную щель в полость глазницы и делится там на две ветви - скуло-лицевой, п. zygomaticofacial, и скуло-височный, п. zygomaticotemporalis; обе ветви входят в скуловую кость через скуло-глазничное отвер
Рис. 32. Места выхода ветвей
Тройничного нерва: 1 - надглазничный нерв; 2 - скуло-лицевой нерв; 3 - подглазничный нерв; 4 - подбородочный нерв.
Стие, foramen zygomaticoorbitale. Затем скуло-лицевой нерв появляется через одноименное отверстие на наружной поверхности скуловой кости (рис. 32), а скуло-височный нерв (тоже через одноименное отверстие) выходит в височную ямку и пронизывает височную фасцию, появляясь несколько выше края скуловой дуги. Оба нерва разветвляются в коже соответствующих областей. Скуло-височный нерв ветвится в коже среднего участка виска, а скуло-лицевой - в коже щеки и наружного угла глаза (см. рис. 32).
Основно-небные нервы (см. рис. 27), обычно 2-3, вступают частью в " основно-небный узел ganglion sphenopalatinum, частью минуя его, непосредственно в его ветви.
Основно-небный узел (см. рис. 27, рис. 33 и 34) представляет собою так называемый симпатический, т. е. находящийся в связи с симпатической нервной системой, узел, расположенный в крыло-небной ямке немного ниже верхнечелюстного нерва.
Ведущие к узлу нервные пути являются его корешками. К ним относятся уже знакомые нам основно-небные нервы и, кроме того, нерв крыловидного канала - п. vidianus, seu п. са-nalis pterygoideus, который образуется из соединения верхнего большого каменистого нерва, п. petrosus superficialis major, с глубоким каменистым нервом, п. petrosus profundus. Верхний большой каменистый нерв происходит из лицевого нерва, из его коленного узла, ganglion geniculi, а глубокий каменистый нерв - из симпатического сплетения, оплетающего внутреннюю сонную артерию, вблизи основания черепа. Таким образом, корешки основно-небного узла состоят из волокон тройничного (чувствующие), лицевого (чувствующие, секреторные и двигательные) и, наконец, симпатического, п. sympathicus.
Нервы, выходящие из узла, являются ветвями основно-небного узла. Различают, кроме глазничных, следующие ветви:
А) верхние задние носовые ветки, rami nasales superiores posteriores, идущие к верхней и средней раковинам (латеральные ветви, rami laterales) и к носовой перегородке,- rami mediales. Самая крупная ветвь из последних идет вдоль носовой перегородки косо вниз и вперед к резцовому отверстию, foramen incisivum, под названием носо-небного нерва, п. nasopalatinus (рис. 35), и оканчивается в слизистой оболочке передней части неба;
Б) нижние задние носовые ветки, rami nasales inferiores posteriores, идут к слизистой оболочке нижней раковины;
В) HeHDieTíefebL^nn. palatini (см. рис. 27), проходят через крыло-неВный канал, canalis pterygopalatinus, в небные каналы, canales palatini, и отсюда через большие небные отверстия, foramina palatina majora,- в полость рта. Среди небных нервов разлиЧают три ветви: 1) передний небный нерв, п. paiatinus anterior, идущий к слизистой оболочке твердого и мягкого неба через большое небное отверстие, foramen palatinum majus, к небной стороне десен; 2) средний небный нерв, п. paiatinus medius, выходящий через одно из малых небных отверстий, foramina palatina minora, и распространяющийся, кроме слизистой оболочки мягкого неба, также и в области миндалин, и 3) задний небный нерв, п. paiatinus posterior, выходящий тоже через малое небное отверстие и снабжающий двигательными волокнами от лицевого нерва, п. petrosus superficialis major, все небные мышцы, за исключе-нием m. tensor veli palatini. Чувствительные волокна заднего небного нерва распространяются в мягким небе.
Рис. 33. Основно-небный узел [по Зихеру (Sicher)]:
1 - основно-небный узел; 2
- небные нервы; 3
- задние верхние носовые нервы (латеральные); 4
- задние нижние носовые нервы; 5 - задний небный нерв; 6
- передний небный нерв.
Подглазничный нерв (см. рис. 27). Этот нерв является главным чувствительным нервом для верхней челюсти и ее зубов. Его главные ветви следующие:
А) задние верхнелуночковые нервы, nn. alveolares superiores posteriores. Они ответвляются непосредственно перед вступлением нервного ствола в глазницу, идут вдоль по подвисочной поверхности, facies infratemporalis, вниз, вперед и наружу и вступают в задние верхнелуночковые отверстия, foramina alveolada supe -
Рис 34. Схема ветвей основно-небного узла:
1 - верхнечелюстной нерв; 2 - веточки узла к верхнечелюстному нерву; 3 И 9 - видиев нерв; 4 - Глубокий каменистый нерв; 5 - симпатическое сплетение сонной артерии; 6 - Коленчатый узел лицевого нерва; 7 - лицевой нерв; 8 - большой поверхностный каменистый нерв; 10 - Основно-небный узел.
Riora posteriora, находящиеся на бугре верхней челюсти, tuber maxillae;
Б) средние верхнелуночковые нервы, nn. alveolares superioresmedii, ответвляются в заднем отделе подглазничного канала, canalis infraorbitalis, и идут в тело челюсти вниз - к зубному сплетению, plexus dentalis;
В) передние верхнелуночковые нервы, nn. alveolares superiores anteriores, тоже оставляют ствол в подглазничном канале, но ближе к подглазничному отверстию и идут через луночковые каналы, canales alveolares, в костную ткань вниз. Верхнелуночковые нервы (задние, средние и передние) находятся в тесной связи друг с другом: они посредством своих ветвей образуют верхнее зубное сплетение, plexus dentalis superior, от которого идут верхние зубные нервы, nn. dentales superiores, к верхушечным отверстиям зубов, foramina apicalia, верхние десневые нервы, nn. gingivales superiores, к деснам и другие нервы к кости и слизистой оболочке верхнечелюстной пазухи.
При выходе из подглазничного отверстия подглазничный нерв расщепляется на свои конечные ветви: rami palpebrales inferiores - для нижнего века и нижней трети слезного мешка, rami nasales - для кожи крыла носа и rarai labiales superiores - для кожи и слизистой оболочки верхней губы и десен.
Нижнечелюстной нерв. Третья ветвь тройничного нерва, нижнечелюстной нерв (см. рис. 27) (рис. 36), содержит, как мы уже говорили, кроме выходящих из полулунного узла чувствительных волокон, также и двигательные из portio minor. Нижнечелюстной нерв нервоснабжает чувствительными волокнами нижние зубы
Рис. 35. Носо-небный нерв, п. паБоракИгшз.
Носо-небный нерв проходит через резцовый канал и разветвляется в слизистой оболочке неба.
и десны, нижнюю челюсть, нижнюю губу, частично щеку, слизистую оболочку дна полости рта, две передних части языкЕ~"вйшчтго-челюстной сустав, подбородок, висок, частично ушную раковину и стенку наружного слухового прохода, а также околоушную и подчелюстную слюнные железы.
При выходе через овальное отверстие, for. ovale, из черепной коробки этот нерв делится на две части: меньшую, переднюю, почти исключительно двигательную, и большую, заднюю, почти исклюЧительно чувствительную. Двигательная часть идет, главным образом, к жевательной мускулатуре и распадается соответственно мышцам на следующие нервы: жевательный нерв, п. masseteri-cus, глубокие височные нервы, пп. temporales profundi, наружный крыловидный нерв, п. pterygoideus externus, внутренний крыловидный нерв, п. pterygoideus internus, нерв мышцы, натягивающий мягкое небо, п. tensoris veli palatini, нерв мышцы, натягивающий барабанную перепонку, п. tensoris" tympani, щечный нерв, п. buccinatorius.
Щечный нерв отходит от нижнечелюстного нерва вместе с двигательными ветками височной мышцы в одном стволе. Затем он идет впереди и часто латерально от наружной крыловидной мышцы (иногда он перфорирует эту мышцу или даже проходит по ее наружной стороне). Дальше этот нерв достигает внутренней поверхности сухожилия височной мышцы у места прикрепления к венечному отростку, processus coronoideus. Передний край венечного отростка перекрещивается со щечным нервом на высоте жевательной поверхности верхних моляров при открытом рте.
Следует отметить, что щечный нерв является единственной чувствительной ветвью в передней двигательной части нижнечелюстного нерва. Он проходит своими конечными ветвями через щечную мышцу, дает чувствительные волокна к коже и слизистой
оболочке щеки и, что особенно для нас важно, к наружной части десен (к участку от середины второго премоляра до середины второго моляра). Анастомозирует с rami buccales лицевого нерва.
Задняя (чувствительная) часть нижнечелюстного нерва имеет связь с ушным узлом и с лицевым нервом и отдает, кроме ряда двигательных ветвей, следующие чувствительные ветви: ушно-височный нерв, П. Auriculotemporalis, начинается у овального отверстия двумя корешками, которые, охватив среднюю артерию мозговой оболочки, вновь соединяются в один ствол; последний, обогнув сзади шейку суставного отростка нижней челюсти, поднимается в толще околоушной слюнной железы тотчас кпереди от хряща наружного слухового прохода, отдает веточки к последней, к капсуле нижнечелюстного сустава, к коже передней части ушной раковины Рис Зб Схема Ветвей НижнечелюстНого нерва:
СОЧНОЙ Области. Он ПОСЫЛаеТ - Височно-ушной нерв; 2 - лицевой нерв; 3 - барабанная струна; 4 - нижнелуночкоВый нерв; 5-язычный нерв; 6-верхне - челюстной нерв; 7-глазничный нерв.
Ушную слюнную железу.
Нижнелуночковый (нижнеальвеолярный) нерв, Alveolaris inferior (см. рис. 27).
Нижнелуночковый нерв, как и язычный, п. lingualis, представляет крупную конечную ветвь нижнечелюстного нерва. Сначала он идет вместе с язычным иервом вниз между наружной и внутренней крыловидными мышцами, затем вступает в нижнечелюстное отверстие, foramen mandibulare. Перед вступлением в это отверстие он отдает в челюстно-подъязычную мышцу последние двигательные волокна из portio minor - челюстно-подъязычный нерв (нерв диафрагмы рта). Таким образом, челюстно-подъязычный нерв является смешанным нервом (чувствующим и двигательным) . Этот нерв, начавшись, как указывалось, от нижнелу-ночкового нерва перед его входом в нижнечелюстное отверстие, ложится в челюстно-подъязычной бороздке, идет далее по нижней поверхности челюстно-подъязычной мышцы, отдает ей свои веточки так же, как и переднему брюшку двубрюшной мышцы нижней
Челюсти; кроме того, нерв посылает чувствующие веточки к коже подбородка и к нижней челюсти.
В нижнечелюстном канале нижнелуночковый нерв отдает нижние зубные нервы, образующие нижнее зубное сплетение, plexus dentalis inferior, и посылающие ветви к каждому верхушечному отверстию, к корневой оболочке и луночке, А Также десневые ветки, rami gingivales,- к деснам. Через подбородочное отверстие, foramen mentale, ответвляется большая часть нижнелуночкового Нерва под названием подбородочного, п. mentalis, который делится на подбородочные ветки, rami mentales, идущие к коже подбородка, нижние губные ветки, rami labiales inferiores, идущие к коже и слизистой оболочке нижней губы, и альвеолярные ветви, rami alveolares,- к наружной десне. Меньшая же часть нижнелуночкового нерва идет к нижней челюсти дальше вперед под названием резцового нерва, п. incisi-VUS, Иннервирует нижние клык, резцы и частично премоляры и образует анастомозы с рез-ВР„ИдС„ев37канаШлН°иИ БГДан^Гпол^ Д°?"М Нервом противополож -
Вого нерва, попадает под слизистую оболочку дна рта. Он проходит поверх подчелюстной слюнной железы, gianduia submaxillaris, и челюстно-подъязыч-ной мышцы и расщепляется на следующие ветви: подчелюстные ветки, rami submaxillares,- для подчелюстной слюнной железы, gl. . submaxillaris, подъязычные ветки, rami sublinguales,- для подъязычной слюнной железы, gl. sublingualis, луночковые ветви, rami alveolares,- для десен, слизистой оболочки и надкостницы нижней челюсти с язычной стороны и, наконец, язычные ветви, rami linguales,- для передних двух третей языка. Нижнечелюстной нерв имеет следующие симпатические узлы.
Ушной узел, ganglion oticum (Arnoldi) (рис. 37), получает ветви:
А) из нижнечелюстного нерва - 2-3 веточки, б) из симпатического сплетения вокруг средней артерии твердой мозговой оболочки, в) от барабанного нерва, ветви языкоглоточного нерва, в виде поверхностного малого каменистого или якобсонова нерва - п. petrosus superficialis minor.
Узел этот отдает следующие ветви: а) ветви к мышцам: натягивающей барабанную перепонку, растягивающей мягкое небо и к внутренней крыловидной, б) ветвь к остистому нерву, в) к уш-но-височному и г) к барабанной струне (рис. 38).
Подчелюстной узел, ganglion submaxillare, лежащий у заднего края челюстно-подъязычной мышцы над задним концом подчелюстной железы, ниже язычного нерва. Узел имеет веретенообразную форму и получает также три корешка: а) чувствующий - от язычного нерва, б) двигательный, вернее секреторный, или парасимпатический - от барабанной струны, входящей в состав язычного нерва, в) симпатический - от симпатического сплетения вокруг наружной челюстной артерии.
Узел отдает ветви подчелюстной железе и ее протоку.
Кожа лица иннервируется всеми. тремя ветвями тройничного нерва (см. рис. 32) (рис. 39) (см. схему на стр. 122).
Лицевой нерв, п. facialis. Лицевой нерв, седьмая пара, является двигательным нервом лица, иннервирующим мимические мышцы лица, мышцы черепной крышки, мышцу стремени, подкожную мышцу шеи, заднее брюшко двубрюшной мышцы и шило-подъязычную мышцу.
Он несет, кроме двигательных волокон, вкусовые волокна для языка и секреторные волокна для слюнных желез дна полости рта, а также чувствительные волокна для мимических мышц лица.
Лицевой нерв (рис. 40 и 41) входит в пирамиду височной кости через внутренний слуховой проход, porus et meatus acusticus internus, и, проделав в канале для лицевого нерва, canalis facialis, сложный путь, покидает височную кость через шило-сосцевидное отверстие, for. stylomastoideum, идет ниже наружного слухового прохода и латерально от заднего брюшка двубрюшной мышцы, наружной сонной артерии, задней лицевой вены вперед к околоушной железе, которую прободает.
В черепе нерв дает следующие ветви:
А) к слуховому нерву, б) поверхностный большой каменистый нерв, п. petrosus superficialis major, к основно-небному узлу, в) к ушному узлу, г) барабанную струну, chorda tympani, к язычному нерву, д) к блуждающему нерву и е) ветвь для мышцы стремени.
По выходе из черепа нерв дает:
1) задний ушной нерв, п. auricularis posterior, для затылочной мышцы и мышц, изменяющих положение ушной раковины; 2) ветвь для заднего брюшка двубрюшной мышцы, г. digastricu^
Которая, как и предыдущая, отходит тотчас около выхода нерва из черепа, несколько ниже первой, и разветвляется на: а) шило-подъязычную ветвь, ramus stylohyoideus, для шило-подъязычной мышцы и б) ветвь в языкоглоточный нерв, ramus anastomoticus cum п. glossopharyngeo.
В глубине околоушной железы лицевой нерв делится на две ветви - верхнюю, более толстую, височно-лицевую, temporofacia-lis, и нижнюю, меньшую, шейно-лицевую, cervicofaciaiis.
Рис. 39. Распространение иннервации тройничного нерва (схема):
1 - область распространения глазничного нерва; 2 - область распространения верхнечелюстного нерва; 3 - область распространения нижнечелюстного Нерва.,
Рис. 38. Схема корешков и ветвей ушного узла:
1 - малый поверхностный каменистый нерв; 2 - ветви узла к височно-ушному нерву; 3 - Барабанная струна; 4 - язычный нерв; 5 - ветвь узла к барабанной струне; 6 - ушной узел; 7 - основно-небные нервы; 8 - нерв видиева канала, или видиев нерв (так называются два нерва-большой поверхностный каменистый нерв и глубокий каменистый нерв - оба вместе); 9 - большой поверхностный каменистый нерв.
Верхняя идет вверх и вперед, нижняя - вниз, к углу нижней челюсти, и обе они дают целый ряд радиально расходящихся ветвей, соединенных анастомозами, называемых в совокупности большой гусиной лапкой, pes anserinus major, и служащих для нервоснабжения мимических мышц лица.
Все ветви делятся на три группы: 1) верхнюю, составленную ветвями височными и скуловыми, rami temporales et zygomatici, для мышц наружного уха, лба, круговой мышцы глазницы и скуловой; 2) среднюю, щечную, дающую rami buccales, ветви для щечной мышцы, мышц носа, верхней губы, круговой мышцы рта и треугольной и квадратной мышц нижней губы и 3) нижнюю группу - ramus marginalis mandibulae, составленную краевой ветвью нижней челюсти, идущей по нижнему краю нижней челюсти и иннервирующей квадратную мышцу нижней губы и подбородочную.
На шее лицевой нерв дает шейную ветвь, ramus colli, идущую вниз и вперед для нервоснабжения подкожной мышцы шеи (см. рис. 41).
Рис. 41. Топография области лица сбоку и разветвления лицевого нерва (по Корнингу):
Рис. 40. Разветвление лицевого нерва:
1 - скуло-височные ветви; 2 - верхняя, или височно-лицевая ветвь; 3 - ствол лицевого нерва; 4 - Нижняя ветвь; 5 - краевая ветвь нижней челюсти; б - верхняя подкожная шейная ветвь; 7 - молярные ветви.
1 - большой ушной нерв; 2 - нижние ветви лицевого нерва; 3 - массетер; 4 - Околоушная железа; 5 - проток околоушной железы; 6 Поперечная артерия лица; 7 - поверхностные височные артерия и вена; 8 - ушно-височный нерв; 9 - верхние ветви лицевого нерва; 10 - Околоушная ветвь поверхностной височной артерии; // - лобные ветви поверхностной височной артерии; 12 - надглазничный нерв; 13 - Угловая артерия; 14 - передняя лицевая вена; 15 - средние ветви лицевого нерва; 16 - наружная челюстная артерия; 17 - средние ветви лицевого нерва; 18 - наружная челюстная артерия; 19 - Краевая ветвь лицевого нерва; 20 - Средний кожный шейный нерв.
Лицевой нерв анастомозирует со следующими соседними чувствительными нервами: ушно-височным, скуло-лицевой ветвью скулового нерва, щечным, подглазничным, язычным, подбородочным, слуховым, п. асиэ^сиэ, блуждающим (рис. 42).
В результате этих соединений нерв получает чувствительные волокна, которыми он снабжает мимические мышцы лица.
Весьма важными анастомозами являются барабанная струна и поверхностный большой каменистый нерв, которые ответвляются от лицевого нерва перед его выходом из шило-сосцевидного отверстия.
Рис. 42. Схема ветвей лицевого нерва:
1 и 3 - лицевой нерв. 2 - промежуточный нерв; 4 - пучок ветвей лицевого нерва на лице (так называемая большая гусиная лапка, или околоушное сплетение); 5 - язычный нерв (ветвь нижнечелюстного нерва); 6 - барабанная струна; 7 - внутренняя сонная артерия и на ней симпатическое сплетение; 8 - основно-небный узел; 9 - глу-кий каменистый нерв; 10 - большой поверхностный каменистый нерв; 11- коленчатый узел лицевого нерва.
Барабанная струна, начинаясь от лицевого нерва незадолго перед выходом его из шило-сосцевидного отростка, идет под острым углом в обратном направлении и через особый каналец в кости попадает в барабанную. полость. Здесь в складке слизистой оболочки ложится между двумя слуховыми косточками (молоточком и наковальней), затем покидает барабанную полость через каменисто-барабанную щель, fissura pet-rotympanica, идет дугой вниз и вперед с медиальной стороны от артерии средней мозговой оболочки и нижнелуночкового нерва и под острым углом присоединяется к язычному нерву. Барабанная струна содержит секреторные волокна для подчелюстной и подъязычной слюнных желез и вкусовые волокна для грибовидных сосочков языка.
Поверхностный большой каменистый нерв возникает в массе пирамиды височной кости, проходит через отверстие лицевого канала, hiatus canalis facialis, в полость черепа, входит в крыловидный канал, canalis pterygoideus, и через него проникает в крыло-небную ямку и впадает в основно-небный узел.
Челюстно-лицевая область получает иннервацию от двигательных, чувствительных и вегетативных (симпатических, парасимпатических) нервов. Из двенадцати пар черепно-мозговых нервов в иннервации челюстно-лицевой области участвуют пятая (тройничный), седьмая (лицевой), девятая (языко-глоточный), десятая (блуждающий) и двенадцатая (подъязычный) пары. Чувство вкуса связано с первой парой - обонятельным нервом.
К чувствительным нервам относятся тройничный, языкоглоточный, блуждающий нервы, а также ветви, идущие от шейного сплетения (большой ушной нерв и малый затылочный). Нервные волокна идут от двигательных ядер (находящихся в стволе головного мозга) к жевательной мускулатуре (тройничный нерв), к мимическим мышцам (лицевой нерв), к мышцам неба и глотки (блуждающий нерв), к мускулатуре языка (подъязычный нерв).
По ходу ветвей тройничного нерва располагаются следующие вегетативные ганглии:
1) ресничный;
2) крылонебный;
3) поднижнечелюстной;
4) подъязычный;
5) ушной.
С первой ветвью тройничного нерва связан ресничный узел, со второй - крылонебный, а с третьей - поднижнечелюстной, подъязычный и ушной ганглии.
Симпатические нервы к тканям и органам лица идут от верхнего шейного симпатического узла.
Тройничный нерв (рис. 1) является смешанным. Чувствительные нервные волокна несут информацию о болевой, тактильной и температурной чувствительности от кожи лица, слизистых оболочек полостей носа и рта, а также импульсы от механорецепторов жевательных мышц, зубов, височно-нижнечелюстных суставов. Двигательные волокна иннервируют следующие мышцы: жевательные, височные, крыловидные, челюстно-подъязычные, переднее брюшко двубрюшной мышцы, а также мышцу, которая напрягает барабанную перепонку и поднимающую небную занавеску. От тройничного узла отходят три чувствительных нерва: глазничный, верхнечелюстной и нижнечелюстной. К нижнечелюстному нерву присоединяются не участвующие в образовании тройничного (гассерова) узла двигательные волокна и делают его смешанным (чувствительным и двигательным) нервом.
Глазничный нерв является первой ветвью тройничного нерва. Проходит вместе с глазодвигательным и блоковидным нервами в толще наружной стенки пещеристого (кавернозного) синуса и вступает в глазницу через верхнюю глазничную щель. Перед вступлением в эту щель нерв делится на три ветви: лобную, носоресничную и слезную.
Лобный нерв в средней его части делится на надглазничный (разветвляется в коже области лба), надблоковый (выходит у внутреннего угла глаза и идет к коже верхнего века, корня носа и нижне-медиальному отделу лобной области) и лобную ветвь (иннервирует кожу медиальной половины лба).
Носоресничный нерв входит в глазницу вместе со зрительным нервом и глазной артерией через общее сухожильное кольцо. Его ветвями являются длинные и короткие ресничные нервы, которые идут к глазному яблоку от ресничного узла, а также передний решетчатый нерв (иннервирует слизистую оболочку переднего отдела боковой стенки полости носа, кожу верхушки и крыльев носа) и задний решетчатый нерв (к слизистой оболочке клиновидной и задней стенке пазухи решетчатой кости).
Слезный нерв подходя к слезной железе делится на верхнюю и нижнюю ветви. Последняя у наружной стенки глазницы анастомозирует со скуловым нервом, идущим от верхнечелюстной ветви тройничного нерва. Иннервирует слезную железу, конъюктиву, наружный угол глаза и наружную часть верхнего века.
Верхнечелюстной нерв - вторая чувствительная ветвь тройничного нерва. Выходит из полости черепа через круглое отверстие и вступает в крылонебную ямку. В последней, верхнечелюстной нерв разделяется на скуловой, подглазничный и ветви, направляющиеся к крылонебному узлу.
Скуловой нерв входит в глазницу через нижнюю глазничную щель и делится в скуловом канале на скуловисочную и скулолицевую ветви, которые выходят через соответствующие отверстия в скуловой кости и направляются к коже этой области.
Подглазничный нерв иннервирует кожу нижнего века, слизистую оболочку преддверия носа, крыльев носа, верхней губы, кожу, слизистую оболочку и переднюю поверхность десен.
Верхние альвеолярные нервы отходят на значительном протяжении от подглазничного нерва. Задние верхние альвеолярные ветви отходят еще до входа подглазничного нерва в глазницу, затем спускаются по бугру верхней челюсти и входят в нее через соответствующие отверстия. Средняя верхняя альвеолярная ветвь отходит в области подглазничной борозды, через отверстие на ее дне проникает в средний альвеолярный канал, по которому спускается вниз в толще боковой стенки верхнечелюстной пазухи. Передние верхние альвеолярные ветви отходят в передних отделах подглазничного канала, через соответствующие отверстия проникают в альвеолярные каналы и спускаются по ним вниз в толще передней стенки верхнечелюстной пазухи. Все перечисленные верхние альвеолярные ветви анастомозируют между собой (через многочисленные костные каналы), образуя верхнее зубное сплетение. От последнего отходят ветви для иннервации зубов и слизистой оболочки десны верхней челюсти.
Нижнечелюстной нерв является третьей ветвью тройничного нерва. Смешанный, так как состоит из меньшей (передней) части, почти исключительно двигательной и большей (задней) части, почти исключительно чувствительной. От передней ветви отходят жевательный нерв (двигательные веточки к жевательной мышце и височно-нижнечелюстному суставу), глубокие височные нервы (к височной мышце), латеральный крыловидный нерв (идет к латеральной крыловидной мышце), щечный нерв (чувствительные веточки, которые иннервируют кожу и слизистую оболочку щеки). Таким образом, передняя часть (ветвь) нижнечелюстного нерва является преимущественно двигательной. Задняя часть (ветвь) нижнечелюстного нерва состоит как из двигательных волокон - медиальный крыловидный нерв (к мышце, натягивающей мягкое небо), нерв, напрягающий небную занавеску и нерв мышцы, напрягающей барабанную перепонку, так и трех крупных чувствительных нервов - ушно-височного, нижнеальвеолярного и язычного.
Ушно-височный нерв (аурикулотемпоральный) содержит как чувствительные веточки (иннервируют кожу височной области), так и послеузловые симпатические и секреторные парасимпатические волокна от ушного узла (обеспечивают вегетативную иннервацию околоушной железы и сосудов височной области). Отделившись под овальным отверстием направляется по внутренней поверхности латеральной крыловидной мышцы, а затем идет кнаружи, огибая сзади шейку мыщелкового отростка нижней челюсти. Затем направляется кверху, проникая через околоушную железу подходит к коже височной области, где разветвляется на конечные ветви.
Нижний альвеолярный нерв (нижнелуночковый) является самой крупной ветвью нижнечелюстного нерва. Содержит, в основном, чувствительные волокна. Двигательными его ветвями является челюстно-подъязычный нерв (разветвляется в челюстно-подъязычной и переднем брюшке двубрюшной мышцы). В нижнечелюстном канале от нижнего альвеолярного нерва отходит большое количество нижних зубных ветвей, образующих нижнее зубное сплетение. При выходе из канала нижней челюсти через подбородочное отверстие данный нерв уже называется подбородочным.
.gif)
Лицевой нерв (рис. 2) - седьмая пара черепно-мозговых нервов. Является двигательным нервом иннервирующим мимические мышцы лица, мышцы свода черепа, мышцу стремени, подкожную мышцу шеи, шилоподъязычную мышцу и заднее брюшко двубрюшной мышцы. Кроме двигательных волокон нерв несет вкусовые (для языка) и секреторные волокна (для слюнных желез дна полости рта). Лицевой нерв выходит из черепа через шило-сосцевидное отверстие, идет ниже наружного слухового прохода и латерально от заднего брюшка двубрюшной мышцы, наружной сонной артерии к околоушной железе, которую прободает. В черепе лицевой нерв отдает следующие ветви:
1) к слуховому нерву;
2) большой каменистый нерв, который идет к крылонебному ганглию;
3) барабанную струну - к язычному нерву;
4) к блуждающему нерву;
5) к мышце стремени.
После выхода из черепа лицевой нерв отдает следующие ветви:
1) задний ушной нерв - для затылочной мышцы и мышц, изменяющих положение ушной раковины;
2) ветвь для заднего брюшка двубрюшной мышцы, которая разделяется на шило-подъязычную ветвь (идет к одноименной мышце) и анастомозирующую ветвь к языкоглоточному нерву.
В глубине околоушной железы лицевой нерв делится на верхнюю (более толстую) височно-лицевую и нижнюю (меньшую) шейно-лицевую ветви. Радиально расходящиеся в околоушной железе ветви лицевого нерва называются большой гусиной лапкой. Все ветви делятся на три группы:
1) верхнюю - височные и скуловые ветви (для мышц наружного уха, лба, скуловой и круговой мышцы глазницы);
2) среднюю - щечную ветвь (для щечной мышцы, мышц носа, верхней губы, круговой мышцы рта, треугольной и квадратной мышц нижней губы);
3) нижнюю - краевая ветвь нижней челюсти (для квадратной мышцы нижней губы, подбородочной мышцы), шейная ветвь (для подкожной" мышцы шеи).
Лицевой нерв анастомозирует со следующими чувствительными нервами: ушно-височным, скуловым, щечным, подглазничным, язычным, подбородочным, слуховым и блуждающим нервами.
Языкоглоточный нерв
Языкоглоточный нерв (девятая пара) в основном является чувствительным. Двигательные волокна иннервируют только одну шилоглоточную мышцу. Ветви нерва иннервируют слизистую оболочку миндалин и дужек мягкого неба. Язычные (конечные) ветви разветвляются в слизистой оболочке задней трети языка, язычно-надгортанных, глоточно-надгортанных складках и язычной поверхности надгортанника. Язычные ветви, иннервирующие заднюю треть языка, в своем составе имеют как чувствительные, так и вкусовые волокна.
Блуждающий нерв
Блуждающий нерв (десятая пара) иннервирует область лица, полость глотки и верхний отдел гортани. Является смешанным нервом, т.к. содержит двигательные, чувствительные и вегетативные (парасимпатические) волокна. Ушная ветвь блуждающего нерва связана с лицевым нервом. Блуждающий нерв анастомозирует с верхним шейным симпатическим ганглием и другими узлами, которые расположены на шее. Область надгортанника и окружающей его слизистой оболочки - чувствительная иннервация осуществляется блуждающим нервом. Мягкое небо иннервируется тремя нервами: блуждающим - его мышцы, тройничным и, частично, языкоглоточным - его слизистую оболочку. Только мышца, напрягающая мягкое небо получает двойную иннервацию - от блуждающего нерва и третьей ветви тройничного нерва.
Язычный нерв
Язычный нерв идет дугообразно от нижнечелюстного нерва между внутренней крыловидной мышцей и медиальной поверхностью ветви нижней челюсти. Направляется вниз и вперед, принимая в начальной своей части барабанную струну (ветвь лицевого нерва), которая включает секреторные волокна для поднижнечелюстной, подъязычной желез и вкусовые волокна для передних двух третей дорсальной поверхности языка. Над поднижнечелюстной железой язычный нерв идет по наружной поверхности подъязычно-язычной мышцы, огибая снаружи и снизу выводной проток поднижнечелюстной железы, и вплетается в боковую поверхность языка. Язычный нерв отдает ряд ветвей (подъязычные и язычные ветви, а также перешейка зева), которые иннервируют слизистую оболочку десны нижней челюсти с язычной стороны, подъязычную складку, слизистую оболочку передних двух третей языка, подъязычную железу, сосочки языка, слизистую оболочку зева. Конечные ветви язычного нерва анастомозируют с подъязычным и языкоглоточными нервами.
Подъязычный нерв
Подъязычный нерв (двенадцатая пара) иннервирует только мышцы языка (как собственные так и вплетающиеся в него скелетные мышцы). Нисходящая часть дуги нерва проходит между внутренней сонной артерией и внутренней яремной веной, а затем нерв пересекает ход наружной сонной артерии, находясь обычно между ней и шейной частью лицевой вены, а восходящая часть дуги направляется к челюстно-подъязычной мышце. Между задним краем челюстно-подъязычной, шило-подъязычной мышцами, задним брюшком двубрюшной мышцы и подъязычным нервом находится треугольник Пирогова, в котором можно найти язычную артерию. Зайдя на верхнюю поверхность челюстно-подъязычной мышцы, подъязычный нерв входит в язык, где иннервирует все мышцы половины языка.
Вегетативная иннервация
Вегетативная иннервация челюстно-лицевой области осуществляется через узлы вегетативной нервной системы, тесно связанные с тройничным нервом.
Ресничный узел (ганглий) связан с первой ветвью тройничного нерва. В формировании этого ганглия участвуют три корешка: чувствительный - от носоресничного нерва (соединительная ветвь с носоресничным нервом); глазодвигательный (с предузловыми парасимпатическими волокнами) - от глазодвигательного нерва - III пара черепно-мозговых нервов; симпатический - от внутреннего сонного сплетения. Ганглий расположен в толще жировой клетчатки, окружающей глазное яблоко, на латеральной поверхности зрительного нерва. От ресничного (цилиарного) узла отходят короткие ресничные нервы, которые идут параллельно зрительному нерву к глазному яблоку и иннервируют склеру, сетчатку, радужку (сфинктер и дилататор зрачка), ресничную мышцу, а также мышцу, поднимающую верхнее веко.
Крылонебный узел
(ганглий) связан со второй ветвью тройничного нерва. Расположен в крылонебной ямке, тесно прилегает к крылонебному отверстию, около которого со стороны полости носа этот ганглий покрыт только слоем слизистой оболочки. Крылонебный узел является образованием парасимпатической нервной системы. Парасимпатические волокна он получает через большой каменистый нерв, который идет от коленного узла лицевого нерва. Симпатические волокна - от симпатического сплетения внутренней сонной артерии в виде глубокого каменистого нерва. Последний и большой каменистый нерв, проходя по крыловидному каналу, соединяются и образуют нерв крыловидного канала. От крылонебного узла отходят секреторные (симпатические и пара-симпатические) и чувствительные волокна:
- глазничные (иннервируют слизистую оболочку клиновидной пазухи и решетчатого лабиринта);
- задние верхние носовые ветви (латеральные и медиальные веточки - иннервируют слизистую оболочку задних отделов верхней и средней носовых раковин и ходов, решетчатую пазуху, верхнюю поверхность хоан, глоточное отверстие слуховой трубы, верхний отдел перегородки носа;
- носонебный нерв - иннервирует треугольный участок слизистой оболочки твердого неба в переднем его отделе между клыками);
- нижние задние боковые носовые ветви (входят в большой небный канал и выходят через мелкие отверстия, иннервируя слизистую оболочку нижней носовой раковины, нижнего и среднего носового хода и верхнечелюстной пазухи);
- большой и малый небные нервы (иннервирует слизистую оболочку твердого неба, десны, мягкое небо, небную миндалину).
Двигательные волокна к мышцам, поднимающим мягкое небо и мышце язычка идут от лицевого нерва через большой каменистый нерв.
Ушной узел (ганглий) - лежит ниже овального отверстия с медиальной стороны нижнечелюстного нерва. Получает преганглионарные волокна из малого каменистого нерва (языкоглоточный нерв - девятая пара черепно-мозговых нервов). С тройничным нервом ушной ганглий связан через ушно-височный нерв. Симпатические волокна узел получает через ветвь симпатического сплетения средней менингеальной артерии. Дает волокна к околоушной слюнной железе, к мышцам, натягивающим барабанную перепонку, мышце, растягивающей мягкое небо, к внутренней крыловидной мышце, к барабанной струне.
Поднижнечелюстной ганглий
расположен рядом с поднижнечелюстной железой, ниже язычного нерва. Получает ветви:
а) чувствительный - от язычного нерва;
б) секреторный или парасимпатический - от барабанной струны (от лицевого нерва), входящей в состав язычного нерва;
в) симпатический - от симпатического сплетения наружной сонной артерии.
Ганглий отдает ветви к поднижнечелюстной железе и ее протоку.
Подъязычный ганглий расположен рядом с подъязычной железой. Получает волокна от язычного нерва, барабанной струны (от лицевого нерва), а отдает к подъязычной слюнной железе.
А.А. Тимофеев
Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
Иннервация челюстно-лицевой области
Для челюстно-лицевой области характерна высокая степень иннервации, осуществляемой как чувствительными, так и двигательными нервными образованиями. Симпатическая иннервация представлена веточками симпатических узлов и периваскулярных сплетений. Челюстно-лицевая область иннервируется в основном тройничным (n. trigeminus) и лицевым (n. facialis) нервами. Они являются смешанными. Так, тройничный нерв, помимо чувствительной функции, выполняет двигательную (для жевательных мышц), а лицевой нерв, помимо двигательной функции, осуществляет вегетативную регуляцию (для подчелюстной и подъязычной слюнных желез).
Тройничный нерв. Полулунный узел (ganglion trigeminale, s. semilunare), располагающийся в полости черепа, является образованием, от которого отходят три ветви тройничного нерва (рис. 11).
Первая ветвь - глазничный нерв - через верхнюю глазничную щель проникает в глазницу, делится на три ветви, которые иннервируют глазное яблоко, часть слизистой оболочки носа, верхнее веко, область лба и темени. Концевые ветви нерва выходят на поверхность лобной кости через мелкие костные отверстия в области внутренней части надбровной дуги. В иннервации зубочелюстной системы глазничный нерв непосредственно не участвует. Однако при некоторых заболеваниях (невралгия, злокачественные опухоли) возникает необходимость исследования его функции.
Вторая ветвь - верхнечелюстной нерв - выходит из полости черепа через круглое отверстие (for. rotundum) и направляется через крылонебную ямку и нижнеглазничную щель к глазнице, а затем в подглазничный канал. Как подглазничный нерв (n. infraorbitalis), он выходит через подглазничное отверстие на переднюю поверхность тела верхней челюсти, где, распадаясь на более мелкие ветви, иннервирует кожу подглазничной области, нижнее веко, крылья носа и верхнюю губу.
В крылонебной ямке от основного ствола второй ветви тройничного нерва отходит несколько веточек. Одна из них иннервирует скуловую область (n. sygomaticus), несколько веточек входит в основно-небный узел (ganglion pterigopalatinum). Направляясь к нижнеглазничной щели, нерв отдает несколько верхнезадних альвеолярных веточек, которые, проникая в толщу верхней челюсти через ее бугор, образуют зубное сплетение (plexus dentalis superior). Более мелкие ветви, отходящие от сплетения, иннервируют моляры верхней челюсти и слизистую оболочку десневого края со щечной стороны на уровне моляров.
До вступления в подглазничный канал основного ствола от него отходит средневерхний альвеолярный нерв, который, вступая в контакт с задними альвеолярными веточками нерва, участвует в образовании верхнего зубного сплетения (plexus dentalis superior). До выхода из подглазничного отверстия от основного ствола нерва отходят несколько веточек передневерхних альвеолярных нервов (nn. alveolares superiores anteriores). Проникая в толщу кости, эти веточки принимают участие в образовании верхнего альвеолярного сплетения и иннервируют передние зубы (резцы, клык). От этого сплетения отходят нервные ветви к премолярам, верхнечелюстной пазухе, к десне со щечно-губной стороны. Слизистая оболочка неба, десна с небной стороны иннервируются веточками, идущими от крылонебного узла, которые проникают к небу через большое небное отверстие. Распадаясь на три наиболее крупные ветви, большой небный нерв (n. palatinus major anterior) иннервирует слизистую оболочку не только твердого неба, но и частично мягкого неба. Малые небные нервы (nn. palatini minores) иннервируют слизистую оболочку неба, область миндалин, задний отдел мягкого неба.
Малые небные нервы содержат двигательные волокна, которые иннервируют мышцу, поднимающую мягкое небо (m. levator veli palatini) и мышцы язычка.
Слизистая оболочка полости носа иннервируется верхними задними носовыми ветвями (nn. nasales posteriores superiores), отходящими от крылонебного узла и проникающими в полость носа через основно-небное отверстие (for. sphenopalatinum). Наружные ветви иннервируют слизистую оболочку верхней и средней носовых раковин, а внутренние ветви - задний отдел перегородки носа. Слизистая оболочка переднего отдела полости носа иннервируется носонебным нервом (n. nasopalatine), который идет по носовой перегородке вперед и вниз, отдавая веточки слизистой оболочки, и выходит на твердое небо через резцовый канал, широко анастомозируя с одноименным нервом другой стороны.
Секреторные функции верхнечелюстного нерва обеспечиваются большим каменистым нервом (n. petrosus major) - ветвью лицевого нерва - и глубоким каменистым нервом (n. petrosus profundus), отходящим от симпатического сплетения внутренней сонной артерии.
Третья ветвь - нижнечелюстной нерв (n. mandibularis) - выходит из полости черепа через овальное отверстие (for. ovale). Нижнечелюстной нерв является смешанным, содержащим чувствительные и двигательные волокна. По выходе из полости черепа он делится на две ветви - переднюю, содержащую двигательные волокна, и заднюю, в основном чувствительную.
Двигательные нервы иннервируют жевательные мышцы, подходя к каждой из них в виде одноименных ветвей (n. massetericus, n. pterygoideus medialis, n. pterygoideus lateralis, n. temporalis). Кроме того, двигательные нервы идут к челюстно-подъязычной мышце и к мышце, поднимающей мягкое небо.
Чувствительными ветвями нижнечелюстного нерва являются: щечный нерв (n. buccalis), ушно-височный нерв (n. auriculotemporalis), нижний альвеолярный нерв (n. alveolaris inferior) и язычный нерв (n. Iingualis).
Щечный нерв отходит от передней ветви нижнечелюстного нерва после выхода его из овального отверстия, направляясь книзу и кнаружи между крыловидными мышцами, проникает через щечную мышцу к слизистой оболочке щеки, отдавая чувствительные веточки слизистой оболочке десны на уровне премоляров и моляров.
Ушно-височный нерв содержит секреторные волокна, иннервирующие околоушную слюнную железу. Чувствительные волокна иннервируют кожу височной области, наружного слухового прохода, переднюю часть ушной раковины, барабанную перепонку и височно-нижнечелюстной сустав.
Нижний альвеолярный нерв проходит по внутренней поверхности ветви нижней челюсти, а затем через нижнечелюстное отверстие (for. mandibulare) входит в канал нижней челюсти. Перед входом в канал от нижнего альвеолярного нерва отходит челюстно-подъязычный нерв (n. mylohyoideus) - двигательная ветвь для челюстно-подъязычной мышцы и переднего брюшка двубрюшной мышцы. В канале нижний альвеолярный нерв отдает веточки молярам, премолярам и на этом же уровне слизистой оболочке десны с вестибулярной стороны. Основная часть волокон нерва выходит из костного канала челюсти через подбородочное отверстие (for. mentale), после чего получает название подбородочного нерва (n. mentalis). Его ветви иннервируют слизистую оболочку нижней губы, десны на уровне фронтальных зубов и кожу подбородочной области.
Часть нервных волокон не выходит из кости, а в виде тонкой резцовой ветви проникает в толщу костной ткани подбородка, иннервируя клык, резцы, и анастомозирует с аналогичной ветвью другой стороны.
Язычный нерв , отходя от нижнечелюстного нерва на одном уровне с нижним альвеолярным нервом, идет вниз по внутренней поверхности наружной крыловидной мышцы. В начальном отделе к нему присоединяются секреторная ветвь лицевого нерва (chorda tympani) для подчелюстной и подъязычной желез. Проникая под слизистую оболочку дна полости рта, язычный нерв делится на мелкие ветви, большая часть из которых иннервирует слизистую оболочку передних 2/3 языка. Другая часть иннервирует слизистую оболочку подъязычной области и альвеолярного отростка с язычной стороны.
Слизистую оболочку задней трети языка иннервируют ветви языкоглоточного нерва (n. glossopharyngeus), а двигательным нервом языка является подъязычный нерв (n. hypoglossus).
Лицевой нерв. Большое значение имеет лицевой нерв (n. facialis). Вся группа мимической мускулатуры иннервируется ветвями лицевого нерва (рис. 12).
Повреждение той или иной ветви этого нерва приводит к стойким параличам, искажая нормальное выражение лица. Знание топографии ветвей лицевого нерва особенно необходимо при выполнении различных оперативных вмешательств на лице (вскрытие флегмон, хирургическая обработка ран, удаление опухолей и т. д.).
Лицевой нерв, являясь VII парой черепных нервов, после выхода из полости черепа через шилососцевидное отверстие направляется вниз и вперед, вступая в толщу околоушной слюнной железы, где делится на верхнюю и нижнюю ветви. Разветвление лицевого нерва получило название большой гусиной лапки (pes anserinus major). Выделяют ветви лицевого нерва: r. temporalis, r. buccalis, r. zygomaticus, r. marginalis, r. mandibulae.
Для предупреждения возможности повреждения лицевого нерва предложена схема направления разрезов на лице (рис.13).
Для большей безопасности при оперативных вмешательствах (вскрытие флегмон, поиски инородного тела и т. д.) рассекают кожу и подкожную клетчатку, а затем, если возможно, стараются расслаивать ткани только тупым путем.
Кровоснабжение верхней и нижней челюсти
Кровоснабжение верхней челюсти обеспечивается четырьмя ветвями внутренней челюстной артерии (a. Tnaxillaris interna); из них a. alveolaris superior posterior и a. infraorbitalis снабжают кровью боковую стенку верхней челюсти (лицевой отдел), a. palatina descendens - твердое и мягкое небо (ротовой отдел) и a. spheno-palatina - задние отделы верхней челюсти, т. е. боковые и задние отделы носа (носовой отдел).
A. alveolaris superior posterior- Верхняя задняя зубная артерия - располагается латерально от крылонебной ямки, спускается вниз и распадается на 2-4 веточки, входит в тело верхней челюсти, снабжает его, альвеолярный отросток, коренные-большие зубы и соответственные участки десен, слизистую гайморовой полости и толщу задней и латеральной стенок кости. При входе она дает внекостные веточки, которые, сплетаясь с веточками нижнеглазничной артерии и артерии щечной мышцы, образуют чрезвычайно развитую внекостную сосудистую сеть в области бугра и: собачьей ямки.
A. infraorbitalis через нижнеглазничную борозду проходит в нижнеглазничный канал, отдавая по пути ветви в глазницу, а через зубные отверстия на дне канала-веточки для передних зубов и десен, образуя здесь соединение с веточками a. alveolaris superior posterior, а по выходе из канала - с ветвями поперечной артерии лица.
A. palatina descendens проходит через крылонебный канал, где дает малую и большую ветви и небольшие небные артерии, выходящие из одноименных канальцев, причем большая снабжает кровью твердое небо, малая - мягкое небо и окружающие части.
A. spheno-palatina идет из носовой полости и, снабдив задние отделы носовой перегородки, соединяется через резцовый канал с большой небной артерией.
Венозный отток крови обеспечивается параллельно отходящими венами, не всегда соответствующими здесь ходу артерий, а также - притом преимущественно - венозными сплетениями:
1) plexus pterygopalatine, откуда кровь направляется в наружную яремную вену через внутреннюю челюстную вену, и
2) сплетением альвеолярного отростка, откуда кровь через лицевую вену идет во внутреннюю яремную вену.
Обильное кровоснабжение верхней челюсти через упомянутые четыре ветви, связанные между собой обильными анастомозами разветвлений этих артерий, обеспечивает регенерацию кости даже в том случае, когда прерывается кровоснабжение челюсти через ветки одной или двух артерий лицевого отдела (a. alveolaris superior posterior и a. infraorbitalis), так как ввиду наличия анастомозов кровообращение выравнивается с помощью артерий носового и ротового отдела (a. palatina descendens и a. sphenopalatina).
Нарушение даже двух источников снабжения, например, лицевого и носового, может быть компенсировано оставшейся артерией ротового источника (a. palatina descendens) вместе с крылонебным или альвеолярным венозным сплетением, с помощью которых и выравнивается кровообращение. Такое положение наблюдается при отделении больших отломков челюсти, например, при переломе Герена или отрыве всей челюсти. Хуже дело обстоит, если отделяются небольшие отломки, причем доступ крови к ним прерывается со всех сторон. В таких случаях жизнеспособность отломка будет значительно понижена или совсем утеряна. Этим объясняются разногласия в вопросе о размере регенеративной способности костей верхней челюсти. Во всех случаях, когда будет сохранена связь отломка, хотя бы с одним из источников, отломок приживет, в противном случае он некротизируется.
Нижняя альвеолярная артерия (a. alveolaris inferior) является главным, но не единственным внутрикостным источником кровообращения в нижней челюсти. Начинаясь на уровне челюстного сустава, артерия входит в нижнечелюстное отверстие в середине внутренней стороны восходящей ветви и проходит через губчатое вещество кости в плотном костном канале, отдавая веточки к зубам (альвеолярные отростки).
Отдельные участки нижней челюсти снабжаются кровью и с поверхности, и в самой толще кости из внекостных источников следующим образом.
Наружная челюстная артерия питает своими ветвям» нижний борт тела и отчасти внутреннюю поверхность угла; язычная артерия - небольшой участок внутренней пластинки подбородка; поперечная артерия лица - угол и задний участок восходящей ветви; внутренняя челюстная артерия - суставной отросток; артерия жевательной мышцы - венечный отросток (Уваров). Войдя в кость, ветви этих сосудов: образуют внутрикостные крупнопетлистые и мелкопетлистые сети, густо анастомозирующие между собой.
Этими особенностями кровоснабжения нижней челюсти и может быть объяснена, с одной стороны, большая ее способность к регенерации, с другой - преимущественно в связи с своеобразным распределением лимфатической системы нижней челюсти - и все разнообразие локализации больших и малых секвестров, которые наблюдаются при осложненных переломах и одонтогенных остеомиэлитах челюстей. Этим объясняется также, почему закупорка или перерезка нижней альвеолярной артерии не вызывает при отсутствии отслойки надкостницы некрозов промежуточных участков.
