Сегодня я расскажу про то, почему, когда вы наклоняете голову, глаз автоматически поворачивается на заданный угол с очень точной синхронизацией без потери объектов в фокусе. Ещё как мы, врачи, подключаем ток к нервам и «прозваниваем» цепь, чтобы понять, что всё работает. И про то, что будет, если участки этой цепи отрезать или повреждать.

Да простят меня коллеги-научники за упрощения и неканоническую терминологию.

Ну и ещё отвечаю на вопрос, когда удалять здоровый правый глаз, если у пациента серьёзная инфекция на левом.

Данные и управление

К глазу подключены две сети: двигательная и чувствительная. Чувствуете, как ненаучно звучит, да? Потому что называется всё это совсем иначе, но, по сути, именно так и работает. Как я уже говорила, сразу прошу прощения - меня интересует больше практика, потому что я врач, а не исследователь.

Чувствительная сеть передаёт данные (в том числе сам «видеопоток» с сетчатки и ощущения от прикосновений к глазу), а двигательная - сигналы управления. Эти сети связаны и имеют пересечения в виде рефлекторных дуг. Рефлекторные дуги (опять же упрощая) - это средства для исполнения каких-то простых программ без задействования более высоких в иерархии нервных узлов.

Когда вы трогаете горячее, то сначала отдёргиваете руку, потом думаете. Это сработала рефлекторная дуга от чувствительной системы руки (превышение порога по температуре) к двигательной (если вот этот «датчик» говорит о проблемах - сразу дёргай на себя!). Связки сделаны на ядрах нервов - узлах сети.

От чувствительной части тройничного нерва импульсы могут передаваться в лицевой нерв и спускаться по двигательным волокнам к мышцам. Без участия мозга, конечно.

Тройничный нерв иннервирует всё лицо и часть мягких тканей свода черепа, именно он на картинке сверху поста. В стволе мозга он начинается от двух ядер: чувствительного и двигательного. У него три основные чувствительные ветки (потому и тройничный). Первая ветка - спинка носа, лоб, верхнее веко и глазное яблоко. Вторая - гайморовы пазухи, зубы верхней челюсти. Третья - нижняя челюсть, кожа, дёсны.

На практике важно, что воспаления около или за глазом, в полости орбиты будут прочувствованы, данные собраны и донесены до узлов в верхней части иерархии - нервы собираются и идут в полость черепа и основание. Если ломается чувствительность - заметно будет по векам, что происходит, они как будто не свои, онемели. Если начинается невралгия - колет и болит всё лицо. Если в узле тройничного нерва поселился герпес, он может спуститься по веткам и высыпать на веки и крылья носа. Даже на роговицу, что кончается печально.

Потоки информации

Программа-рефлекс может быть, например, такая. Если в глаз попадает песчинка - по веткам этого тройничного нерва данные о боли или дискомфорте попадают в центр чувствительности (верхний узел сети). Там данные через нейронную сеть отдаются в ядро лицевого нерва в области ствола головного мозга. Создаётся команда, которая обеспечивает моргание и слезотечение. Если что-то идёт не так, то информация поднимается всё выше и выше, пока вы не примете сознательное усилие посмотреть в зеркало и вытащить попавшую ресницу из глаза руками. Если автоматика отказывает, надо думать. Эволюция к этому долго шла.

Лицевой нерв отвечает в первую очередь за движения (на основании мозга к нему присоединяется промежуточный нерв, отвечающий за вкусовые и секреторные функции). Он тоже удивительный во многом и очень хорошо продуманный. Например, сокращение мышц по одной из его веток (чтобы моргнуть из-за сухости в глазах, это происходит раз в 3–5 секунд) устроено так, что эти же мышцы заодно сдавливают железы в веках. Железы (мейбомиевые и Цейса) выбрасывают при этом сдавливании секрет, то есть небольшое количество липидной фракции слёзной плёнки. На расслаблении открывается слёзная точка (вход в слёзный мешок), по которому слеза уходит в нос (нижний его ход). Получается, что мышца постоянно качает слезу и отводит её, а нерв управляет этим насосом.

Для слёзной железы есть отдельная ветка (тот самый промежуточный нерв), входящий в состав рефлекторной дуги с чувствительными веточками тройничного нерва, идущими от слизистой носа. Поэтому если вы нюхаете перец, вместе с соплями пойдут слёзы. А лайфхак в том, что бить в нос не только больно, но ещё и обидно - даже здоровые мужики плачут. Не знаю, зачем вам это пригодится.

Теперь перейдём к интересностям. Посмотрите картинку. Пока по ней ничего не понять, но она пригодится дальше:

Двигательная иннервация - это не только открыть-закрыть глаза. Это ещё движения в стороны, повороты глаза вверх-вниз. Есть отдельный блоковый нерв, он идёт в полость орбиты глаза и там иннервирует верхнюю косую мышцу, она опускает и отводит глаз наружу. А отводящий нерв отводит глаз наружу: это самостоятельный нерв и отдельная мышца. Остальные 4 мышцы управления поворотами глаза управляются глазодвигательным нервом.

Если бы мы проектировали человека с нуля, наверное, надо было бы делать одну систему. Но начиная с рептилий что-то уже пошло не так, поэтому есть отдельные нервы, связанные очень обширной сетью рефлекторных дуг. Все положения глаза регулируются сознательно и бессознательно, и когда вы поворачиваете глаз, бессознательно задействуются сразу три разных пути для управления мышцами.

Сложное управление

Управляющие центры движений лежат уровнями выше. В лобной доле мозга (основание второй лобной извилины) находится центр сознательной координация взора, когда вы явно хотите повернуть глаз по результатам длительных размышлений.

Второй центр в затылочной доле - непроизвольные движения глаз. Когда вы наклоняете голову, глаз поворачивается сразу на нужный угол. Для этого ядро нерва «снимает» данные с вестибулярного аппарата и через рефлекторную дугу передаёт управляющий сигнал на поворот сразу нескольким мышцам обоих глаз.

У детей мы проверяем непроизвольные движения игрушками. Показываем яркую интересную игрушку, потом прячем и ведём из слепой зоны в поле зрения. Если ребёнок поворачивает за ней голову - всё в порядке, затылочные центры отработали.

Лобный центр имеет больший приоритет в сравнении с затылочным. Если мы достаточно внимательно смотрим на конкретный предмет, а рядом едет машина, то лобный центр запрещает отвлекаться на такое большое, быстрое и красивое, хотя это рефлекс. Поэтому самые внимательные суслики получают по голове бампером.

Есть ещё корковые центры, отвечающие за сложные состояния по чтению, распознаванию образов, оценку увиденного, зрительную память. Соединение между корой и ядрами соответствующих нервов проходит через таламус. Это скопление серого вещества, структура, в которой происходит обработка и интеграция практически всех сигналов, чтобы процесс шёл плавно и непрерывно. Очень сложное место в управлении.

Если пациенту вбили гвоздь в голову и попали в лобную долю (или началось воспаление, или недостаточная трофика, опухоли, сложное отравление - в общем, много причин повреждений), он не может посмотреть на какой-то предмет сознательно, появляются неконтролируемые стереотипные движения (и не только глаз, да, там ещё много других нарушений будет). Если в затылочную - сознательно может, вот только не понимает, что видит, или галлюцинирует.

Устойчивость нервной сети к повреждениям

Теперь про то, насколько быстр и точен бессознательный контроль. Чтобы посмотреть влево, вам необходимо задействовать оба нерва - глазодвигательный и отводящий, потому что один глаз надо привести к носу, второй отвести наружу. Соответственно, эти нервные волокна должны синхронизироваться. Когда такая связь разрывается (а оба нерва в порядке - нередкий случай при кровоизлиянии, травмах, рассеянном склерозе или инсульте), то сознательно создать движение «посмотреть на машину, едущую слева, обоими глазами» уже не выйдет, двигаться будет только один, а второй стоять на месте, появится раздражающее двоение. Потом уже пациент адаптируется, нейронная сеть начинает перераспределять функции, переоценивается информация в мозге - и может большее значение придаваться сигналу только с левого или правого глаза, а не сочетанию картинок.

По положению глаза легко определить, который из нервов пострадал, например, после ДТП или инсульта. Если глаз смотрит прямо в нос - это повреждение отводящего нерва. Если в нос по характерной диагонали - повреждение блокового. Повреждения глазодвигательного - это глаз смотрит наружу, вниз, прикрыт веком больше, чем здоровый, и болит. Лицевой - глаз сохнет и плохо или совсем не закрывается.

В коме у пациента почти ничего не работает из-за угнетения функции коры, подкорковых и стволовых структур. Она может быть внезапной или развиваться постепенно. По сохранности рефлексов можно оценивать глубину комы. Будут остаточные реакции, например, если дёрнуть пинцетом за глаз - будет лёгкое подрагивание века, а зрачки продолжают сужаться на свет.

У пациентов в сознании нарушение проведения сигнала тоже иногда происходит. В этом случае мы сами мало что можем сделать - не совсем наш профиль. Мы отвечаем, по сути, за видеокамеру, а не проводку и хаб. Поэтому идём к нашему аналогу электрика-сетевика - к неврологу. У него есть специальный прибор для электронейромиографии - он помогает исследовать электрические потенциалы нервов и мышц с помощью различных воздействий (чаще слабый электрический разряд). Всё это точно замеряется. Если импульс проходит, значит, нерв почти в порядке. Нам обычно доводят результат, и мы продолжаем работать, думая, что такой результат могло вызвать и как это лечить.

Но есть случаи, когда так померить нельзя. В глаз таким прибором мы не залезем, поэтому применяется другой способ. Например, при потере зрительного сигнала необходимо выяснять, что это, собственно, было: поражение нерва или процессы на сетчатке, либо вообще за глазом. По электроретинографии или зрительным вызванным потенциалам можно оценить уровень поражения, нужно ли делать операцию (или смысла нет, если проблемы на нервной сети).

Волокна от сетчатки объединяются в зрительный нерв и идут через всю голову в затылок в зрительную кору. Над гипофизом (в хиазме) часть волокон перекрещиваются и меняются сторонами - это нужно для синхронизации левого глаза и правого, в «правой» картинке есть часть информации левой, а в «левой» - часть информации правой, поэтому мозг точно знает, где и что изображено, насколько близко, а также позволяет оценить объём. Дальше волокна уходят в латеральное коленчатое тело, получают первичную обработку сигнала у таламуса и верхнего ядра четверохолмия, далее волокна веером распадаются на зрительную лучистость, идущую через височную долю к зрительной коре.

Соответственно, травма виска - у пациента нет куска поля зрения. Каждое место поражения имеет свои особенности. Если до перекрёста - поле выпало только с одной поражённой стороны. Если проблема в области перекрёста - то выпадают наружные или внутренние куски с двух сторон. Чаще снаружи. Если на уровне зрительной коры - чаще всего «выпавшая» точка с одной и симметричная с другой. Есть частичные повреждения - будут сегменты, симметричные слева с носа, справа с виска, но сдвинутые в одну сторону. При инсульте в штопорной зоне часто выпадает слева мелкий кусок. Оценка полей зрения даёт много информации как нам, так и неврологам.

И напоследок - про одно из самых нерациональных поведений иммунной системы. Ситуация: глаз повреждён до разрыва оболочек (например, осколок стекла вошёл). Иммунная система вообще не знает, что в организме есть глаз, устроена она так. Но когда склера разрывается, в кровь начинает попадать пигментный эпителий сетчатки и прочие белки. С точки зрения иммунной системы - это всё вообще детали не от нашего организма. Иммунитет начинает их убирать. Но он умный, и иногда даже слишком - довольно быстро находится целый орган, который состоит из таких же белков, а значит, «вредит» организму. Это глаз. И начинается крестовый поход против него. Но, повторюсь, иммунная система умная. Она же находит второй такой же орган - и на всякий случай атакует и его. Причём изменения в здоровом глазу могут начаться через 3 и более недели после повреждения первого. Поэтому при травмах, тяжёлых увеитах и эндофтальмитах мы наблюдаем пациента регулярно, смотрим антитела, чтобы не пропустить момент.

Вот как-то так. Теперь по анекдоту «твои глаза, как призывники: один косит, а второй голубой» вы сможете примерно поставить диагноз. Только не лечите, несите пациента в больницу.

Двигательная иннервация органа зрения человека реализуется с помощью III, IV, VI и VII пар черепных нервов, чувствительная - посредством первой (п.ophthalmicus) и отчасти второй (n.maxillaris) ветвей тройничного нерва (V черепная пара).

Глазодвигательный нерв (n.oculomotorius, III черепная пара) начинается от ядер, лежащих на дне сильвиева водопровода на уровне передних бугров четверохолмия. Они неоднородны и состоят из двух главных боковых (правого и левого), включающих по пять групп крупных клеток (nucl.oculomotorius) и добавочных мелкоклеточных (nucl.oculomotorius accessorius) - двух парных боковых (ядро Якубовича-Эдингер-Вестфаля) и одного непарного (ядро Перлиа), расположенного между ними. Протяженность ядер глазодвигательного нерва в передне-заднем направлении 5-6 мм.

От парных боковых крупноклеточных ядер отходят волокна для трех прямых (верхней, нижней и внутренней) и одной косой (нижней) глазодвигательных мышц, а также для двух порций поднимателя верхнего века. Причем волокна, иннервирующие внутреннюю и нижнюю прямую, а также нижнюю косую мышцы, сразу же перекрещиваются.

Волокна, отходящие от парных мелкоклеточных ядер, иннервируют m.sphincter pupillae, а от непарного ядра - ресничную мышцу.

Посредством волокон медиального продольного пучка ядра глазодвигательного нерва связаны с ядрами отводящего и блокового нервов, системой вестибулярных и слуховых ядер, ядром лицевого нерва и передними рогами спинного мозга. Благодаря этому обеспечиваются согласованные рефлекторные реакции глазного яблока, головы, туловища на всевозможные импульсы, в частности вестибулярные, слуховые и зрительные. Через верхнюю глазничную щель глазодвигательный нерв проникает в глазницу, где в пределах мышечной воронки делится на две ветви - верхнюю и нижнюю. Верхняя тонкая ветвь располагается между верхней прямой мышцей и мышцей, поднимающей верхнее веко, и иннервирует их. Нижняя, более крупная ветвь проходит под зрительным нервом и делится на три веточки - наружную (от нее отходит корешок к ресничному узлу и волокна для нижней косой мышцы), среднюю и внутреннюю (иннервируют соответственно нижнюю и внутреннюю прямые мышцы). Напомним, что упомянутый выше корешок (radix oculomotoria) несет в себе волокна от добавочных ядер глазодвигательного нерва. Они иннервируют ресничную мышцу и сфинктер зрачка.

Блоковый нерв (п.trochlearis, IV черепная пара) начинается от двигательного ядра (длина 1,5-2 мм), расположенного на дне сильвиева водопровода сразу же за ядром n.oculomotorius. Волокна, отходящие от него, появляются сначала на дорзальной стороне мозгового ствола, чем отличаются от других черепных нервов. В области верхнего мозгового паруса они полностью перекрещиваются (decussatio nn.trochlearium). Далее ствол нерва спускается по боковой поверхности ножки мозга на его основание, проходит кпереди в наружной стенке пещеристого синуса и проникает в глазницу через верхнюю глазничную щель латеральнее мышечной воронки. Иннервирует верхнюю косую мышцу.

Отводящий нерв (n.abducens, VI черепная пара) начинается от ядра, расположенного в варолиевом мосту на дне ромбовидной ямки. Выходит на основание мозга стволиком у заднего края моста, между ним и пирамидой продолговатого мозга. Проходит через пещеристый синус, где располагается вблизи от его наружной стенки. Здесь же получает ветви от внутреннего сонного сплетения. Покидает полость черепа через верхнюю глазничную щель, располагаясь внутри мышечной воронки между двумя ветвями глазодвигательного нерва. Иннервирует наружную прямую мышцу глаза.

Лицевой нерв (п.facialis, n.intermedio-facialis, VII черепная пара) имеет смешанный состав, т.е. включает не только двигательные, но и чувствительные, вкусовые и секреторные волокна, которые, строго говоря, принадлежат промежуточному нерву (n.intermedius Wrisbergi). Последний тесно прилежит к лицевому нерву на основании мозга с наружной стороны и как бы является его задним корешком.

Двигательное ядро нерва (длина 2-6 мм) расположено в нижнем отделе варолиева моста на дне IV желудочка. Отходящие от него волокна выходят в виде корешка на основание мозга в мостомозжечковом углу. Затем лицевой нерв вместе с промежуточным входит через внутреннее слуховое отверстие в лицевой канал (canalis facialis) височной кости. Здесь они сливаются в общий ствол, делающий по изгибам канала два поворота с образованием коленца (geniculum n.facialis) и узла коленца (gangl.geniculi). Далее, не прерываясь в этом узле, лицевой нерв через for.stylomastoideum покидает упомянутый канал и одиночным стволом пронизывает околоушную слюнную железу. Здесь он делится на две ветви - верхнюю и нижнюю. Обе дают многочисленные ответвления, которые образуют сплетение - plexus parotideus. От него к мимическим мышцам отходя нервные стволы, иннервирующие в том числе и круговую мышцу глаза.

Что касается промежуточного нерва, то он содержит секреторные волокна для слезной железы. Они отходят от слезного ядра, расположенной в стволовой части мозга, и через gangl.geniculi попадают в большой каменистый нерв (n.petrosus major). Последний, покинув лицевой канал, выходит на наружную поверхность височной костии через рваное отверстие (for. lacerum) достигает заднего конца canalis pterygoldeiil (Vidii). Здесь он соединяется с глубоким каменистым нервом (n.petrosus profundus), который отходит от симпатического сплетения вокруг a.carotis interna. Войдя в упомянутый выше канал, оба эти нерва сливаются в один ствол, именуемый как п.canalis pterygoidei (Vidii). Последний вступает затем в задний полюс крылонебного узла (gangl.pterygopalatinum). Oт его клеток начинается второй нейрон рассматриваемого пути. Волокна его входят сначала во вторую ветвь тройничного нерва (n.maxillaris), от которого затем отделяются вместе с n.zygomaticus. Далее они в составе его ветви (n.zygomaticotemporalis), анастомозирующей со слезным нервом (n.lacrimalis), достигают, наконец, слезной железы. Что касается афферентного пути для главной слезной железы, то он начинается конъюнктивальными и носовыми ветвями тройничного нерва. Существуют и другие зоны рефлекторной стимуляции слезопродукции - сетчатка, передняя лобная доля мозга, базальный ганглий, таламус, гипоталамус и шейный симпатический ганглий.

Уровень имеющегося поражения лицевого нерва можно определить по состоянию секреции слезы. Когда она не нарушена, очаг находидся ниже gangl.geniculi, и наоборот.

Тройничный нерв (п. trigeminus, V черепная пара) является смешанным, т.е. содержит чувствительные, двигательные, парасимпатические и симпатические волокна. В нем выделяют: ядра (три чувствительных - спинномозговое, мостовое, среднемозговое и одно двигательное), чувствительный и двигательный корешки, а также- тройничный узел (на чувствительном корешке) с его тремя ветвями - п. ophthalmicus, n. m,mil.и is и u. mandibularis.

Чувствительные нервные волокна начинаются от биполярных клеток мощного тройничного узла (gangl. trigeminal) шириной 14-29 мм и длиной 5-10 мм. Аксоны их образуют центральные и периферические ветви. Первые выходят из него одним мощным чувствительным корешком, который вступает затем в нижнюю поверхность brachia pontis и двумя своими ветвями (нисходящей и восходящей) достигает чувствительных ядер. Нисходящие волокна, несущие импульсы болевой и температурной чувствительности, оканчиваются в ядре спинномозгового пути (nucl. spinalis), а восходящие проводники тактильной и мышечно-суставной чувствительности - в мостовом (nucl. pontinus) и отчасти в nucl. spinalis и nucl. mesencephalicus.

Нервная система глаза представлена всеми видами иннервации: чувствительными, симпатическими и двигательными. Перед проникновением внутрь глазного яблока передние цилиарные артерии отдают ряд ветвей, которые образуют вокруг роговицы краевую петлистую сеть. Передние цилиарные артерии отдают еще и ветви, которые снабжают конъюнктиву, прилегающую к лимбу (передние конъюнктивальные сосуды).

Носоресничный нерв отдает веточку цилиарному узлу, другие волокна представляют собой длинные ресничные нервы. Не прерываясь в ресничном узле, 3–4 ресничных нерва прободают глазное яблоко вокруг зрительного нерва и по супрахо-риоидальному пространству достигают цилиарного тела, где образуют густое сплетение. От последнего нервные веточки проникают в роговицу.

Кроме длинных ресничных нервов, в глазное яблоко в том же участке входят короткие цилиарные нервы, берущие начало от ресничного узла. Ресничный узел является периферическим нервным ганглием и имеет величину около 2 мм. Он расположен в глазнице с наружной стороны от зрительного нерва в 8-10 мм от заднего полюса глаза.

В состав ганглия, помимо носоресничных волокон, входят парасимпатические волокна из сплетения внутренней сонной артерии.

Короткие ресничные нервы (4–6), входящие в глазное яблоко, обеспечивают все ткани глаза чувствительными, двигательными и симпатическими волокнами.

Симпатические нервные волокна, иннервирующие дилата-тор зрачка, входят в глаз в составе коротких ресничных нервов, но, присоединяясь к ним между ресничным узлом и глазным яблоком, в цилиарный узел не заходят.

В глазнице к длинным и коротким цилиарным нервам присоединяются симпатические волокна из сплетения внутренней сонной артерии, не входящие в цилиарный узел. Цилиарные нервы проникают в глазное яблоко недалеко от зрительного нерва. Короткие цилиарные нервы, идущие от цилиарного узла в количестве 4–6, пройдя через склеру, увеличиваются до 20–30 нервных стволиков, распределяющихся преимущественно в сосудистом тракте, причем в хориоидее чувствительных нервов нет, а симпатические волокна, присоединившиеся в орбите, иннервируют дилататор радужной оболочки. Поэтому при патологических процессах в одной из оболочек, например в роговице, отмечаются изменения и в радужной оболочке, и в цилиарном теле. Таким образом, основная часть нервных волокон идет к глазу от цилиарного узла, который расположен в 7-10 мм от заднего полюса глазного яблока и прилегает к зрительному нерву.

В состав цилиарного узла входят три корешка: чувствительный (от носоресничного нерва – ветки тройничного нерва); двигательный (образован парасимпатическими волокнами, проходящими в составе глазодвигательного нерва) и симпатический. От четырех до шести коротких цилиарных нервов, выходящих из цилиарного узла, разветвляются еще на 20–30 веточек, которые направляются по всем структурам глазного яблока. С ними идут и симпатические волокна от верхнего шейного симпатического ганглия, не заходящие в цилиарный узел, иннервирующие мышцу, расширяющую зрачок. Кроме того, внутрь глазного яблока, минуя цилиарный узел, проходят еще и 3–4 длинных цилиарных нерва (ветви носореснич-ного нерва).

Двигательная и чувствительная иннервация глаза и его вспомогательных органов. Двигательная иннервация органа зрения человека реализуется с помощью III, IV, VI, VII пар черепных нервов, чувствительная – посредством первой и отчасти второй ветвей тройничного нерва (V пара черепных нервов).

Глазодвигательный нерв (третья пара черепных нервов) начинается от ядер, лежащих на дне сильвиева водопровода на уровне передних бугров четверохолмия. Эти ядра неоднородны и состоят из двух главных боковых (правого и левого), включающих по пять групп крупных клеток, и добавочных мелкоклеточных – двух парных боковых (ядро Якубовича – Эдингера – Вестфаля) и одного непарного (ядро Перлиа), расположенного между ними. Протяженность ядер глазодвигательного нерва в переднезаднем направлении – 5 мм.

От парных боковых крупноклеточных ядер отходят волокна для трех прямых (верхней, внутренней и нижней) и нижней косой глазодвигательных мышц, а также для двух порций мышцы, поднимающей верхнее веко, причем волокна, иннер-вирующие внутреннюю и нижнюю прямые, а также нижнюю косую мышцы, сразу же перекрещиваются.

Волокна, отходящие от парных мелкоклеточных ядер, через ресничный узел иннервируют мышцу сфинктера зрачка, а отходящие от непарного ядра – ресничную мышцу. Посредством волокон медиального продольного пучка ядра глазодвигательного нерва связаны с ядрами блокового и отводящего нервов, системой вестибулярных и слуховых ядер, ядром лицевого нерва и передними рогами спинного мозга. Благодаря этому обеспечиваются реакции глазного яблока, головы, туловища на всевозможные импульсы, в частности вестибулярные, слуховые и зрительные.

Через верхнюю глазничную щель глазодвигательный нерв проникает в глазницу, где в пределах мышечной воронки делится на две ветви – верхнюю и нижнюю. Верхняя тонкая ветвь располагается между верхней мышцей и мышцей, поднимающей верхнее веко, и иннервирует их. Нижняя, более крупная ветвь проходит под зрительным нервом и делится на три веточки – наружную (от нее отходит корешок к ресничному узлу и волокна для нижней косой мышцы), среднюю и внутреннюю (иннервируют соответственно нижнюю и внутреннюю прямые мышцы). Корешок несет в себе волокна от добавочных ядер глазодвигательного нерва. Они иннервируют ресничную мышцу и сфинктер зрачка.

Блоковый нерв (четвертая пара черепных нервов) начинается от двигательного ядра (длина 1,5–2 мм), расположенного на дне сильвиева водопровода сразу же за ядром глазодвигательного нерва. Проникает в глазницу через верхнюю глазничную щель латеральнее мышечной воронки. Иннерви-рует верхнюю косую мышцу.

Отводящий нерв (шестая пара черепных нервов) начинается от ядра, расположенного в варолиевом мосту на дне ромбовидной ямки. Покидает полость черепа через верхнюю глазничную щель, располагаясь внутри мышечной воронки между двумя ветвями глазодвигательного нерва. Иннервирует наружную прямую мышцу глаза.

Лицевой нерв (седьмая пара черепных нервов) имеет смешанный состав, т. е. включает не только двигательные, но также и чувствительные, вкусовые и секреторные волокна, которые принадлежат промежуточному нерву. Последний тесно прилежит к лицевому нерву на основании мозга с наружной стороны и является его задним корешком.

Двигательное ядро нерва (длина 2–6 мм) расположено в нижнем отделе варолиева моста на дне четвертого желудочка. Отходящие от него волокна выходят в виде корешка на основание мозга в мостомозжечковом углу. Затем лицевой нерв вместе с промежуточным входит в лицевой канал височной кости. Здесь они сливаются в общий ствол, который далее пронизывает околоушную слюнную железу и делится на две ветви, образующие околоушное сплетение. От него к мимическим мышцам отходят нервные стволы, иннервирующие в том числе круговую мышцу глаза.

Промежуточный нерв содержит секреторные волокна для слезной железы, расположенной в стволовой части мозга, и через узел коленца попадают в большой каменистый нерв. Афферентный путь для основной и добавочной слезных желез начинается конъюнктивальными и носовыми ветвями тройничного нерва. Существуют и другие зоны рефлекторной стимуляции слезопродукции – сетчатка, передняя лобная доля мозга, базальный ганглий, таламус, гипоталамус и шейный симпатический ганглий.

Уровень поражения лицевого нерва можно определить по состоянию секреции слезной жидкости. Когда она не нарушена, очаг находится ниже узла коленца, и наоборот.

Тройничный нерв (пятая пара черепных нервов) является смешанным, т. е. содержит чувствительные, двигательные, парасимпатические и симпатические волокна. В нем выделяют ядра (три чувствительных – спинальное, мостовое, средне-мозговое – и одно двигательное), чувствительный и двигательный корешки, а также тройничный узел (на чувствительном корешке).

Чувствительные нервные волокна начинаются от биполярных клеток мощного тройничного узла шириной 14–29 мм и длиной 5-10 мм.

Аксоны тройничного узла образуют три главные ветви тройничного нерва. Каждая из них связана с определенными нервными узлами: глазной нерв – с ресничным, верхнечелюстной – с крылонебным и нижнечелюстной – с ушным, поднижнече-люстным и подъязычным.

Первая ветвь тройничного нерва, будучи наиболее тонкой (2–3 мм), выходит из полости черепа через орбитальную щель. При подходе к ней нерв делится на три основные ветви: н. назоцилиарис, н. фронталис, н. лакрималис.

Нерв назоцилиарис, расположенный в пределах мышечной воронки глазницы, в свою очередь, делится на длинные ресничные решетчатые и носовые ветви и отдает, кроме того, корешок к ресничному узлу.

Длинные ресничные нервы в виде 3–4 тонких стволов направляются к заднему полюсу глаза, перфорируют склеру в окружности зрительного нерва и по супрахориоидальному пространству направляются кпереди вместе с короткими ресничными нервами, отходящими от ресничного тела и по окружности роговицы. Веточки этих сплетений обеспечивают чувствительную и трофическую иннервацию соответствующих структур глаза и перилимбальной конъюнктивы. Остальная часть ее получает чувствительную иннервацию от пальпе-бральных ветвей тройничного нерва.

На пути к глазу к длинным ресничным нервам присоединяются симпатические нервные волокна из сплетения внутренней сонной артерии, которые иннервируют расширитель зрачка.

Короткие ресничные нервы (4–6) отходят от ресничного узла, клетки которого посредством чувствительного, двигательного и симпатического корешков связаны с волокнами соответствующих нервов. Он находится на расстоянии 18–20 мм за задним полюсом глаза под наружной прямой мышцей, прилегая в этой зоне к поверхности зрительного нерва.

Как и длинные ресничные нервы, короткие тоже подходят к заднему полюсу глаза, перфорируют склеру по окружности зрительного нерва и, увеличиваясь в числе (до 20–30), участвуют в иннервации тканей глаза, в первую очередь его сосудистой оболочки.

Длинные и короткие ресничные нервы являются источником чувствительной (роговица, радужка, ресничное тело), вазомоторной и трофической иннервации.

Конечной ветвью нерва назоцилиарис является подблоко-вый нерв, который иннервирует кожу в области корня носа, внутреннего угла век и соответствующие отделы конъюнктивы.

Лобный нерв, будучи наиболее крупной ветвью глазного нерва, после входа в глазницу отдает две крупные ветви – надглазничный нерв с медиальной и латеральной ветвями и над-блоковый нерв. Первый из них, перфорировав тарзоорбиталь-ную фасцию, проходит через носоглоточное отверстие лобной кости к коже лба, а второй выходит из глазницы у ее внутренней связки. В целом лобный нерв обеспечивает чувствительную иннервацию средней части верхнего века, включая конъюнктиву, и кожи лба.

Слезный нерв, войдя в глазницу, идет кпереди над наружной прямой мышцей глаза и делится на две веточки – верхнюю (более крупную) и нижнюю. Верхняя ветвь, являясь продолжением основного нерва, отдает веточки к слезной железе и конъюнктиве. Часть их после прохождения железы перфорирует тарзоорбитальную фасцию и иннервирует кожу в области наружного угла глаза, включая участок верхнего века.

Небольшая нижняя веточка слезного нерва анастомозирует со скуловисочной ветвью скулового нерва, несущей секреторные волокна для слезной железы.

Вторая ветвь тройничного нерва принимает участие в чувствительной иннервации только вспомогательных органов глаза посредством двух своих ветвей – скулового и подглазничного нервов. Оба эти нерва отделяются от основного ствола в крылонебной ямке и проникают в полость глазницы через нижнюю глазничную щель.

Подглазничный нерв, войдя в глазницу, проходит по борозде ее нижней стенки и через подглазничный канал выходит на лицевую поверхность. Иннервирует центральную часть нижнего века, кожу крыльев носа и слизистую оболочку его преддверия, а также слизистую оболочку верхней губы, верхней десны, луночковых углублений и, кроме того, верхний зубной ряд.

Скуловой нерв в полости глазницы делится на две веточки: скуловисочную и скулолицевую. Пройдя через соответствующие каналы в скуловой кости, они иннервируют кожу боковой части лба и небольшой зоны скуловой области.

Виды регионарной анестезии в офтальмохирургии:

Перибульбаряый блок

Ретробульбарный блок

Наиболее популярной методикой в настоящее время является перибульбарный блок. Он в значительной мере потеснил ретробульбарный блок и общую анестезию при многих глазных операциях.

Подготовка

1. Вводится внутривенная канюля для постоянного венозного доступа в случае неотложной ситуации.

2. Конъюнктивальный мешок обезболивается 1% аметокаином. В каждый глаз вводится по три капли, про цедура повторяется три раза с интервалом в 1 минуту.

3. Берётся шприц 10 мл с 5мл 0.75% бупивакаина в смеси с 5 мл 2% лидокаина с 1:200000 адреналина.

4. Добавляется 75 единиц гиалуронидазы для улучшения диффузии смеси анестетиков внутрь орбиты, что приводит к более быстрому развитию анестезии и удлиняет её.

5. К шприцу присоединяется игла размером 25 G длиной 2,5 см.

6. Больного укладывают на спину и просят смотреть прямо вверх на фиксированную точку на потолке, чтобы глаза находились в нейтральном положении.

Выполнение блока

Обычно требуется две трансконъюнктивальные перибульбарные инъекции.

Нижнелатеральная инъекция (рис. 3, 4). Нижнее веко отводится вниз и игла помещается на середине расстояния между латеральным кантусом и латеральным лимбусом. Инъекция не болезненна, т.к. выполняется через заранее обезболенную конъюнктиву. Игла также может вводиться прямо через кожу. Игла продвигается в сагиттальной плоскости, параллельно дну орбиты проходя под глазным яблоком. Нет необходимости прилагать при этом излишнее давление, т.к. игла идёт свободно без всякого сопротивления.

Когда вы считаете, что игла миновала экватор глазного яблока, направление меняется медиально (20°) и краниально (10° вверх), чтобы избежать костной границы орбиты. Продвигайте иглу, пока её конус (т.е. 2,5 см) не будет на уровне радужки. После контрольной аспирации медленно вводится 5 мл раствора. При этом не должно быть большого сопротивления. Если имеется сопротивление, то кончик иглы может быть в одной из наружных мышц глаза и положение его должно быть несколько изменено. Во время инъекции нижнее веко может наполниться анестетиком и появится некоторая отёчность конъюнктивы.

Через 5 минут после этой инъекции у некоторых больных развивается адекватная анестезия и акинезия, но большинству требуется ещё одна инъекция.

Медиальная инъекция (рис. 5). Такая же игла вводится через конъюнктиву в носовой части и направляется прямо назад параллельно медиальной стенке орбиты под слегка краниальным углом 20°, пока конус иглы не дойдёт до уровня радужки. Поскольку игла проходит через плотную медиальную связку, может потребоваться лёгкое давление, что может вызвать отведение глаза медиально на некоторое время.

После контрольной аспирации вводится 5 мл указанного раствора анестетика. Затем глаз закрывается и веки фиксируются пластырем. Сверху помещается кусочек марли и обеспечивается давление с помощью окулопрессора Макинтрайра в 30 мм рт ст. Если окулопрессор отсутствует, аккуратно осуществите давление пальцами одной руки. Это нужно для снижения внутриглазного давления (ВГД) путём ограничения образования глазной жидкости и увеличения её реабсорбции.

Обычно блок оценивается через 10 минут после выполнения.

Признаками успешного блока являются:

Птоз (опущение века с невозможностью открыть глаза)

Отсутствие движения или минимальные движения глазных яблок во всех направлениях (акинезия)

боль во время инъекции, внезапная потеря зрения, гипотония или гематома стекловидного тела. Перфорации можно избежать при осторожном введении иглы, не направляя её вверх и внутрь, пока её конец не минует экватор глаза.

Центральное проникновение местного аиестетика: это обусловлено либо прямым введением под твердую мозговую оболочку, которая окутывает глазной нерв до его соединения со склерой или при ретроградном артериальном распространении. Могут возникнуть различные симптомы, включая заторможенность, рвоту, контрлатералъную слепоту из-за влияния анестетика на перекрест зрительного нерва, судороги, угнетение дыхания, неврологические симптомы и даже остановку сердца. Обычно все эти симптомы развиваются в течение 5 минут после инъекции.

Окулокардиальный рефлекс это брадякардия, которая может возникнуть при тракциях глаза. Эффективный блок предупреждает развитие окулокардиального рефлекса, прерывая рефлекторную цепочку. Однако выполнение блока и особенно быстрое растяжение тканей раствором анестетика или кровотечение могут иногда сопровождаться развитием этого рефлекса. Для своевременного его распознания необходим соответствующий мониторинг.

Атрофия зрительного нерва. Повреждение зрительного нерва и сосудистая окклюзия сетчатки могут быть вызваны прямым повреждением зрительного нерва или центральной артерии сетчатки, инъекцией в оболочку зрительного нерва или кровотечением под оболочку зрительного нерва. Эти осложнения могут вести к частичной или полной потере зрения.

Преимущества местной анестезии перед общем:

1. Может выполняться в дневном стационаре

2. Вызывает хорошую акинезию и анестезию

3. Минимальное влияние на внутриглазное давление

4. Требует минимум оснащения

Недостатки:

1. Не подходит для некоторых больных (дети, умственно отсталые, глухие, не говорящие на языке врача)

2. Выше описанные осложнения

3. Зависит от мастерства анестезиолога

4. Не подходит для определённых видов операций (например, для внутриглазных операций, дакриоцисториностомии и др.)
Глазные операции можно проводить как под местной так и под общей анестезией. В предыдущем номере журнала, изданного на русском языке, были описаны методики регионарной анестезии. В этой статье обсуждаются принципы общей анестезии в офтальмохирургии.

Общая анестезия в офтальмохирургии ставит перед анестезиологом множество различных задач. Больные часто бывают в преклонном возрасте и отягощены различными сопутствующими заболеваниями, особенно диабетом и артериальной гипертензией. Препараты, используемые в офтальмологии могут влиять на течение анестезии. Например, препараты для лечения глаукомы, включая b -блокатор тимолол или фосфолин иодид, имеющий антихолинэстеразные свойства, могут продлевать действие сукцинилхолина.

Анестезиолог должен быть знаком с факторами влияющими на внутриглазное давление (ВГД). ВГД - это давление внутри глазного яблока, которое в норме находится в пределах 10-20 мм рт. ст. Когда хирург оперирует внутриглазного яблока например, удаление катаракты), очень важен контроль анестезиологом ВГД. Повышение внутриглазного давления способно ухудшить условия операции и привести к выпадению содержимого глазного яблока с необратимыми последствиями. Легкое снижение ВГД улучшает операционные условия. Повышение ВГД обычно обусловлено давлением снаружи, увеличением объёма крови во внутриглазных сосудах или возрастанием объёма стекловидного тела.

Экстраокулярные мышцы иннервируются III, IV и VI парами черепных нервов.

Глазодвигательный, или III черепной, нерв. III нерв (п. осиїошоїо-гіш) является смешанным и включает двигательную и парасимпатическую порции (рис. 1.6).

Взгляд вверх и кнаружи М. rectus superior

Взгляд вверх и кнутри М. obliquus inferior

Движение глаза кнаружи (отведение) м. rectus

Движение глаза кнутри

(приведение)

Взгляд вниз и кнаружи М. rectus inferior

Взгляд вниз и кнутри М. obliquus superior

• - Соматические моторные волокна
• - Преганглионарные волокна Постганглионарные волокна

Все прямые мышцы, кроме латеральной;

нижняя косая мышца;

мышца, поднимающая верхнее веко

Рис. 1.6.

Двигательная порция иннервирует четыре из шести экстраокуляр-ных мышц глаза и мышцу, поднимающую верхнее веко. Вегетативная парасимапатическая порция иннервирует гладкие (внутренние) мышцы глаза.

Ядерный комплекс III черепного нерва расположен в покрышке среднего мозга на уровне верхних бугорков четверохолмия вблизи от средней линии, вентральнеє Сильвиева водопровода.

Этот комплекс включает парные соматические двигательные и парасимпатические ядра. К парасимпатическим ядрам относятся: парное добавочное ядро (n. oculomotorius accessorius), называемое также ядром Якубовича-Эдингера-Вестфаля, и находящееся посередине между добавочными ядрами непарное центральное ядро Перлиа.

Ядра глазодвигательного нерва посредством волокон заднего продольного пучка (fasc. longitudinalis posterior) связаны с ядрами блокового и отводящего нервов, системой вестибулярных и слуховых ядер, ядром лицевого нерва и передними ядрами спинного мозга. Аксоны нейронов ядерного комплекса идут в вентральном направлении, проходят через ипсилатеральное красное ядро и выходят на поверхность мозга в межножковой ямке fossa interpeduncularis на границе среднего мозга и Варолиева моста в виде ствола глазодвигательного нерва.

Ствол III нерва прободает твердую мозговую оболочку впереди и латеральнее заднего клиновидного отростка (processus clinoideus posterior), идет вдоль латеральной стенки кавернозного синуса и затем входит в орбиту через fissura orbitalis superior (рис. 1.7, 1.8).

Processus clinoideus posterior

Рис. 1.7. Места прохождения черепных нервов на внутреннем основании черепа

Fissura orbitalis superior

Foramen rotundum

Foramen spinosum

Porusacusticus internus

Foramen jugulare

Canalis hypoglossalis

В глазнице III нерв расположен ниже IV нерва и таких веточек I ветви V нерва, как слезный нерв (n. lacrimalis) и лобный нерв (n. frontalis) . Носо-ресничный нерв (п. nasociliaris) расположен между двумя ветвями III нерва (рис. 1.9, 1.10).

N. oculomotorius N. trochlearis

N. ophthalmicus N.abducens N. maxillaris

Sinus cavernosus

Sinus sphenoidalis

Рис. 1.8. Схема взаимоотношений пещеристого синуса и других анатомических структур, срез во фронтальной плоскости (по Drake R. и соавт., Gray’s Anatomy, 2007)

M. rectus superior

M. rectus lateralis

М. rectus inferior

М. obliquus inferior

M. obliquus superior

M. rectus medialis

Рис. 1.9. Наружные мышцы глаза, вид на правую орбиту спереди

Вступая в глазницу, глазодвигательный нерв делится на две ветви. Верхняя ветвь (самая маленькая) проходит медиально и над зрительным нервом (n. opticus) и снабжает верхнюю прямую мышцу (m. rectus superior) и мышцу, поднимающую верхнее веко (т. levator palpebrae superioris). Нижняя ветвь, более крупная, разделяется на три веточки. Первая из них идет под зрительным нервом к медиальной прямой мышце (m. rectus medialis); другая - к нижней прямой мышце т. rectus inferior, а третья, самая длинная, следует вперед между нижней и латеральной прямыми мышцами к нижней косой мышце (m. obliquus inferior). Отсюда отходит короткая толстая соединительная ветвь - короткий корешок ресничного узла (radix oculomotoria parasympathetica), несущая преганглионарные волокна к нижней части цилиарного ган-

глия (ganglion ciliare), от которого отходят постганглионарные парасимпатические волокна для m. sphincter pupillae и m. ciliaris (рис. 1.11).

N. oculomotorius, верхняя ветвь -

N. oculomotorius, нижняя ветвь

Рис. 1.10.

NN. ciliares longi

M. obliquus superior

M. levator palpebrae superioris

M. rectus superior

Ramus superior nervi oculomotorii

A. carotis interna

Plexus caroticus catoricus

N. oculomotorius

NN. ciliares breves

Ganglion trigeminale

M. rectus inferior

Ganglion ciliare

M. obliquus inferior

Ramus inferior nervi oculomotorii

Рис. 1.11. Ветви глазодвигательного нерва в орбите, вид сбоку (http://www.med.yale.edu/

caim/cnerves/cn3/cn3_1 .html)

Ресничный узел (ganglion ciliare) находится возле верхней глазничной щели в толще жировой клетчатки у латеральной полуокружности зрительного нерва.

Кроме того, транзитом через ресничный узел, не прерываясь в нем, проходят волокна, проводящие общую чувствительность (ветви носоресничного нерва от V нерва) и симпатические постганглионарные волокна от внутреннего сонного сплетения.

Таким образом, двигательная соматическая часть глазодвигательного нерва включает комплекс двигательных ядер и аксоны составляющих эти ядра нейронов, которые иннервируют мышцы ш. levator palpebrae superioris, m. rectus superior, m. rectus medialis, m. rectus inferior, m. obliquus inferior.

Парасимпатическая часть глазодвигательного нерва представлена его парасимпатическими ядрами, аксонами их клеток (преганглио-нарные волокна), ресничным узлом и отростками клеток этого узла (постганглионарные волокна), которые иннервируют сфинктер зрачка (ш. sphincter pupillae) и ресничную мышцу (m. ciliaris). Иначе говоря, каждое ядро Якубовича-Эдингера-Вестфаля содержит тела преганглионарных парасимпатических нейронов, аксоны которых идут в составе ствола III черепного нерва, в глазнице проходят вместе с его нижней ветвью и достигают ресничного (цилиарного) ганглия (см. рис. 1.11). Аксоны нейронов цилиарного ганглия (постганглионарные волокна) образуют короткие ресничные нервы (nn. ciliares breves), а последние проходят через склеру, попадают в перихориои-дальное пространство, проникают в радужку и входят в мышцу-сфинктер отдельными радиальными пучками, иннервируя ее секторально. Непарное парасимпатическое ядро П ерлиа также содержит тела преганглионарных парасимпатических нейронов; их аксоны переключаются в цилиарном ганглии, а отростки его клеток иннервируют цилиарную мышцу. Полагают, что ядро Перлиа имеет непосредственное отношение к обеспечению конвергенции глаз.

Парасимпатические волокна, идущие от ядер Якубовича-Эдингера-Вестфаля, составляют эфферентную часть рефлекторных реакций сужения зрачка (рис. 1.12).

В норме сужение зрачка происходит: 1) в ответ на прямое освещение (прямая реакция зрачка на свет); 2) в ответ на освещение другого глаза (содружественная с другим зрачком реакция на свет); 3) при фокусировке взгляда на близко расположенном предмете (реакция зрачка на конвергенцию и аккомодацию).

Афферентная часть рефлекторной дуги реакции зрачка на свет начинается от колбочек и палочек сетчатки и представлена волокнами, которые идут в составе зрительного нерва, затем совершают перекрест в хиазме и переходят в зрительные тракты. Не входя в наружные коленчатые тела, эти волокна после частичного перекреста проходят в ручку верхнего холмика пластинки крыши среднего мозга (brachium quadrigeminum) и оканчиваются у клеток претектальной области (area pretectalis), которые посылают свои аксоны к ядрам

Якубовича-Эдингера-Вестфаля. Афферентные волокна от желтого пятна сетчатки каждого глаза представлены в обоих ядрах Якубовича-Эдингера-Вестфаля.

Рис. 1.12.

E.J., Stewart P.A., 1998)

От ядер Я кубовича-Эди н гера- Вестфаля нач и нается эфферентн ы й путь иннервации сфинктера зрачка, описанный выше (см. рис. 1.12).

Механизмы реакции зрачка на аккомодацию и конвергенцию не столь изучены. Возможно, что при конвергенции сокращение медиальных прямых мышц глаза вызывает усиление поступающей из них проприоцептивной импульсации, которая через систему тройничного нерва передается на парасимпатические ядра 111 нерва. Что касается аккомодации, то полагают, что она стимулируется расфокусировкой изображений внешних объектов на сетчатке, откуда информация передается в центр установки глаза на близкое расстояние в затылочной доле (18-е поле по Бродману). Эфферентный путь реакции зрачка в конечном итоге также включает парасимпатические волокна 111 пары с двух сторон.

Кровоснабжается проксимальная часть интракраниального отрезка III нерва из артериол, отходящих от верхней мозжечковой ар-

терпи, центральных ветвей задней мозговой артерии (таламоперфо-рирующих, мезэнцефалических парамедианных и задних ворсинчатых артерий) и задней соединительной артерии. Дистальная часть интракраниального отрезка III нерва получает артериолы от ветвей кавернозной части ВСА, в частности - от тенториальной и нижней гипофизальной артерий (рис. 1.13). Артерии отдают мелкие веточки и образут многочисленные анастомозы в эпиневрии. Мелкие сосуды проникают в периневрий и также анастомозируют между собой. Их конечные артериолы проходят в слой нервных волокон и формируют капиллярные сплетения по всей длине нерва.

A. chorioidea anterior

A. hypophysialis inferior

Рис. 1.13. Ветви внутренней сонной артерии (по Gilroy А.М. и соавт., 2008)

Блоковый, или IVчерепной, нерв (n. trochlearis) является чисто двигательным. Ядро блокового нерва (nucl. n. trochlearis) залегает в покрышке среднего мозга на уровне нижних холмиков четверохолмия, т.е. ниже уровня ядер III нерва (рис. 1.14).

Волокна блокового нерва выходят на дорсальной поверхности среднего мозга под нижними бугорками четверохолмия, делают перекрест, огибают ножку мозга с латеральной стороны, следуют под наметом мозжечка, вступают в кавернозный синус, где располагаются под стволом III нерва (см. рис. 1.8), после выхода из которого проходят в орбиту через верхнюю глазничную щель кнаружи от сухожильного кольца Цинна, окружающего зрительный нерв. IV нерв иннервирует верхнюю косую мышцу противоположного глаза (см. рис. 1.9).

К верхней косой мышце

Рис. 1.14. Ход волокон блокового нерва на уровне среднего мозга

Ядро блокового нерва посредством волокон заднего продольного пучка (fasc. longitudinalis posterior) связано с ядрами глазодвигательного и отводящего нервов, системой вестибулярных и слуховых ядер, ядром лицевого нерва.

Кровоснабжение. Ядро IV нерва снабжается ветвями верхней мозжечковой артерии. Ствол IV нерва снабжается кровью из субпиальных артерий и задней латеральной ворсинчатой ветви задней мозговой артерии, а на уровне верхней глазничной щели - ветвями наружной сонной артерии (Schwartzman R.J., 2006)

Отводящий, или VI, черепной нерв (п. abducens) является чисто двигательным. Его единственное двигательное ядро расположено в покрышке Варолиева моста под дном IV желудочка, в ромбовидной ямке (рис. 1.15). Ядро отводящего нерва также содержит нейроны, которые через медиальный продольный пучок связаны с ядром глазодвигательного нерва, иннервирующего медиальную прямую мышцу контралатерального глаза.

Аксоны клеток ядра отводящего нерва выходят из вещества мозга между краем моста и пирамидой продолговатого мозга из бульбарномостовой борозды (рис. 1.16).

В субарахноидальном пространстве VI нерв находится между Варолиевым мостом и затылочной костью, поднимаясь по направлению к цистерне моста сбоку от базилярной артерии. Далее он прободает твердую мозговую оболочку несколько ниже и кнаружи от заднего клиновидного отростка (рис. 1.17), следует в канале Дорелло, который находится под окостеневшей петро-клиновидной связкой Грубера (эта связка соединяет верхушку пирамиды с задним клиновидным отрост-

ком основной кости), и проникает в пещеристый синус. В пещеристом синусе отводящий нерв соседствует с III и IV черепными нервами, первой и второй ветвями тройничного нерва, а также с ВСА (см. рис. 1.8). После выхода из пещеристого синуса отводящий нерв через верхнюю глазничную щель входит в глазницу и иннервирует латеральную прямую мышцу глаза, поворачивающую глазное яблоко кнаружи.

Рис. 1.15.

Отводящий

Рис. 1.1В. Положение отводящего нерва на вентральной поверхности ствола головного

мозга (по Drake R. и соавт., Gray’s Anatomy, 2007)

Направление хода VI нерва в полости черепа

Двигательная иннервация – 3 (глазодвигательный), 4 (блоковый нерв), 6 (отводящий), 7 (лицевой) пары черепных нервов.

Чувствительная – n. ophthalmicus, n. maxillaries.

Глазодвигательный н - верхняя, внутренняя и нижняя прямые глазодвигательные мышцы, нижняя косая глазодвигательная мышца, мышца поднимающая верхнее веко.

иннервируют мышцу сфинктера зрачка. ресничная мышца.

Через верхнюю глазничную щель глазодвигательный нерв проходит в глазницу, где делится на верхнюю и нижнюю ветвь.

Блоковый нерв : Двигательное ядро. На дне сильвиева водопровода. В глазницу проникает через верхнюю глазничную щель. Иннервирует – верхнюю косую мышцу.

Отводящий нерв : ядро в варолиевом мосту на дне ромбовидной ямки. Через верхнюю глазничную щель. Иннервирует наружную прямую мышцу.

Лицевой нерв : смешанный. Двигательное ядро на дне 4 желудочка. Входит в лицевой канал височной кости. Круговая мышца глаза. Промежуточный нерв – слезная железа.

Тройничный нерв : смешанный. Чувствительная и трофическая иннервация ресничного тела и роговицы и перилимбальной конъюнктивы. Симпатическая иннервация – дилататор зрачка.

Слезный нерв – слезная железа и конъюнктива.

Отслойка сетчатки (этиология, диагностика, принципы лечения).

отделение слоя палочек и колбочек, т. е. нейроэпителия, от пигментного эпителия сетчатки, обусловленное скоплением жидкости между ними.

Нарушается питание наружных слоев сетчатки, что приводит к быстрой потере зрения.

Различают дистрофическую, травматическую и вторичную отслойку сетчатки.

Дистрофическая возникает в связи с разрывом сетчатки, через который под нее проникает жидкость из стекловидного тела.

Травматическая развивается вследствие прямой травмы глазного яблока - контузии или проникающего ранения.

Вторичная является следствием различных заболеваний глаза: новообразований хориоидеи и сетчатки, увеитов и ретинитов, цистицеркоза, сосудистых поражений, кровоизлияний, диабетической и почечной ретинопатии, тромбозов центральной вены сетчатки и ее ветвей, ретинопатии недоношенных и при серповидно-клеточной анемии, ангиоматоза Гиппеля - Линдау, ретинита Коатса и др.

Решетчатая дистрофия.

Разрывы сетчатки. Дырчатые разрывы чаще всего сочетаются с решетчатой и кистевидной дистрофией, а разрывы с крышечкой и клапанные, как правило, обусловлены витреоретинальной тракцией, задней отслойкой стекловидного тела, его ретракцией и кровоизлияниями и являются второй после решетчатой дистрофии причиной возникновения отслойки сетчатки.

Патологическая гиперпигментация

Кистевидная дистрофия сетчатки

Офтальмоскопически кисты

Ретиношизис - расслоение сетчатки - возникает как следствие пороков ее развития или дистрофических процессов.

Хориоретинальная атрофия имеет вид атрофических фокусов с пигментированной каймой.

Смешанные формы обусловлены сочетанием перечисленных выше видов дистрофий.

Диагностика:

бинокулярная офтальмоскопия, биомикроскопию с помощью положительных линз и трехзеркальной линзы Гольдмана, при необходимости в сочетании с поддавливанием склеры (склерокомпрессия).

Клиническая картина при отслойке сетчатки складывается из субъективных и объективных симптомов.

появление скотом, т. е. выпадений в поле зрения

ощущения "вспышек и молний" (фотопсии), искривления предметов (метаморфопсии), плавающие помутнения.

Должны быть проведены периметрия, биомикроскопия стекловидного тела и сетчатки, непрямая

(лучше бинокулярная) офтальмоскопия. При затруднениях в диагностике и выборе оптимального метода лечения полезна оценка энтоптических феноменов, склерокомпрессия, использование ультразвукового и электрофизиологического исследований.

Офтальмоскопически отслойка сетчатки проявляется исчезновением на том или ином протяжении глазного дна нормального красного рефлекса, который в зоне отслойки становится серовато-беловатым, а сосуды сетчатки - более темными и извитыми, чем обычно.

Хирургическое лечение отслойки сетчатки имеет цель блокировать разрывы сетчатки и устранить витреоретинальные сращения, оттягивающие сетчатку в полость стекловидного тела.

Поражения глаз радиацией (виды, диагностика, прогноз).

Ионизирующее излучение (гамма, бета, альфа). Тепловое излучение – ЭМ.

Наиболее уязвимой для радиации частью глаза является хрусталик. Погибшие клетки становятся непрозрачными, а разрастание помутневших участков приводит сначала к катаракте, а затем и к полной слепоте. Чем больше доза, тем больше потеря зрения.

Помутневшие участки могут образоваться при дозах облучения 2 Гр и менее.

Более тяжелая форма поражения глаза – прогрессирующая катаракта – наблюдается при дозах около 5 Гр.

Дозы от 0,5 до 2 Гр, полученные в течение 10-20 лет, приводят к увеличению плотности и помутнению хрусталика.

Билет 24

Костные стенки глазницы и соседствующие с ней образования.

Имеет форму усеченной четырехгранной пирамиды, обращенной вершиной в сторону черепа под углом 45° к сагиттальной плоскости.

Наружная стенка образована скуловой, отчасти лобной костью и большим крылом клиновидной кости. Эта стенка отделяет содержимое глазницы от височной ямки.

Верхняя стенка глазницы - лобной костью, в толще которой, как правило, имеется пазуха, и отчасти (в заднем отделе) - малым крылом клиновидной кости; граничит с передней черепной ямкой, и этим обстоятельством определяется тяжесть возможных осложнений при се повреждениях.

На внутренней поверхности глазничной части лобной кости, у ее нижнего края, имеется небольшой костный выступ, к которому крепится сухожильная петля. Через нее проходит сухожилие верхней косой мышцы, которая после этого резко меняет направление своего хода. В верхненаружной части лобной кости имеется ямка слезной железы.

Внутренняя стенка образована очень тонкой костной пластинкой - решетчатой кости. Спереди к ней примыкают слезная кость с задним слезным гребнем и лобный отросток верхней челюсти с передним слезным гребнем, сзади - тело клиновидной кости, сверху - часть лобной кости, а снизу - часть верхней челюсти и небной кости.

Между гребнями слезной кости и лобного отростка верхней челюсти имеется углубление - слезная ямка, в которой находится слезный мешок. Внизу эта ямка переходит в носослезный канал, находящийся в стенке верхнечелюстной кости. Он содержит носослезный проток. Вследствие своей хрупкости медиальная стенка глазницы легко повреждается даже при тупых травмах с развитием эмфиземы век (чаще) и самой глазницы (реже).

Нижняя стенка глазницы является одновременно и верхней стенкой верхнечелюстной пазухи. Эта стенка образована главным образом глазничной поверхностью верхней челюсти, отчасти также скуловой костью и глазничным отростком небной кости.

Начинается же нижняя стенка глазницы от костной стенки, чуть латеральное входа в носослезный канал.

1.

2. Верхняя глазничная щель

При повреждениях этой области развивается характерный симптомокомплекс: полная офтальмоплегия, т. е. обездвиженпость глазного яблока, опущение (птоз) верхнего века, мидриаз, снижение тактильной чувствительности роговицы и кожи век, расширение вен сетчатки и небольшого экзофтальма. Однако "синдром верхней глазничной щели" может быть выражен не полностью, когда повреждены не все, а лишь отдельные нервные стволы, проходящие через эту щель.

3. Нижняя глазничная щель

4. Круглое отверстие

5. Решетчатыс отверстия

Кератиты (классификация, общая симптоматология, диагностика, принципы лечения).

Воспалительные заболевания роговицы.

Классификация кератитов.

К экзогенным относят:

Бактериальные, в том числе посттравматические и связанные с заболеваниями придатков глаза (конъюнктивы, век и слезных органов);

Вирусные (аденовирусный эпидемический кератоконъюнктивит, трахоматозный паннус;

Грибковые (актиномикоз, аспергиллез).

эндогенные:

Инфекционные, вызванные специфическими инфекциями (сифилис, туберкулез, бруцеллез, малярия, лепра и др.);

Вирусные (герпетические, эпидемический кератоконъюнктивит, коревые, оспенные);

Нейрогенные (нейропаралитический, рецидивирующая эрозия роговицы);

Авитаминозные и гиповитаминозные;

Невыясненной этиологии (розацеа-кератит, рецидивирующая эрозия, нитчатый кератит).

Клиника. Роговичный синдром – светобоязнь, блефороспазм, слезотечение.

Периконеальная инъекция (покраснение глаза), воспалительная инфильтрация.

Некроз тканей в центральной части инфильтрата, эрозирование (до передней мембраны), изъязвление (с поражение передней мембраны).

Края язвы сглаживаются, дно заполняется белесной рубцовой тканью.

Исходы: помутнения

– облачко – токое полупрозрачное ограниченное помутнение сероватого цвета;

Пятно – более плотное ограниченное помутнение беловатого цвета;

Бельмо – плотный толстый непрозрачный рубец роговицы белого цвета.

Диагностика . Роговица доступна осмотру, поэтому не требуются сложные исследования, к тому же при кератите имеются характерные субъективные и объективные симптомы.

Перикорнеальная инъекция сосудов в сочетании с роговичным синдромом всегда указывает на наличие воспаления в переднем отрезке глаза.

Необходимо провести дифференциальную диагностику между кератитом и иридоциклитом. Если в роговице нет помутнений, она гладкая, блестящая, сферичная и не нарушена ее чувствительность, кератит исключают. Труднее разобраться, если в этом глазу уже был кератит. Старое помутнение отличается от свежего очага воспаления тем, что оно имеет четкие границы, не выбухает, а, наоборот, может быть тоньше окружающих участков роговицы, имеет гладкую, блестящую поверхность, пронизано вялыми, полузапустевшими сосудами, отсутствует перикорнеалъная инъекция сосудов.

При поверхностных кератитах с открытой, эрозированной поверхностью всегда требуется экстренная помощь.

Лечение: ИК-лазер среднего диапазона, УФ-лазер. Фторхинолоны.

Контактная линза (силикон гидрогеновая), чтобы снять роговичный синдром.

Билет 25

Методы исследования цвето- и светоощущения. Их анатомический субстрат.

Методы исследования цветоощущения:

Таблицы Рабкина. Нормальный трихромат прочитает все 25 таблиц, аномальный трихромат типа С - более 12, дихромат - 7-9.

Пороговые таблицы Юстовской – для определения порогов цветоразличия (цветосилы), позволяет способность определить минимальные различия в тонах двух цветов.

Диагностические таблицы построены по принципу уравнения кружочков разного цвета по яркости и насыщенности. С их помощью обозначены геометрические фигуры и цифры ("ловушки"), которые видят и читают цветоаномалы. В то же время они не замечают цифру или фигурку, выведенную кружочками одного цвета. Следовательно, это и есть тот цвет, который не воспринимает обследуемый. Во время исследования пациент должен сидеть спиной к окну. Врач держит таблицу на уровне его глаз на расстоянии 0,5-1 м. Каждая таблица экспонируется 5 с. Дольше можно демонстрировать только наиболее сложные таблицы.

Выявленные нарушения цветоощущения оценивают по таблице как цветослабость 1, II или III степени.

Протодефицит – красный

Дейтеродефицит – зеленый

Тритодефицит – синий

Дихромазия – цветослепота.

Иридоциклиты (этиология, клиника, диагностика, принципы лечения).

Воспалительный процесс в переднем отделе сосудистого тракта может начаться с радужки (ирит) или с ресничного тела (циклит). В связи с общностью кровоснабжения и иннервации этих отделов заболевание переходит с радужки на ресничное тело и наоборот - развивается иридоциклит.

Эндогенные иридоциклиты. Разделяют на

инфекционные,

инфекционно-аллергические,

аллергические,

аутоиммунные

развивающиеся при других патологических состояниях организма, в том числе при нарушениях обмена.

Экзогенные иридоциклиты. Причины – контузии, ожоги, травмы, которые нередко сопровождаются внедрением инфекции.

По клинической картине воспаления различают серозные, экссудативные, фибринозные, гнойные и геморрагические иридоциклиты, по характеру течения - острые и хронические, по морфологической картине - очаговые (гранулематозные) и диффузные (негранулематозные) формы воспаления. Очаговая картина воспаления характерна для гематогенного метастатического внедрения инфекции.

Из-за медленного кровотока

Клиника. Основные проявления - нарушение микроциркуляции с образованием фибриноидного набухания сосудистой стенки. В очаге гиперергической реакции отмечаются

фибринозная экссудация радужки и ресничного тела,

плазматическая лимфоидная или полинуклеарная инфильтрация.

Острые иридоциклиты . Заболевание начинается внезапно.

резкая боль в глазу, иррадиируюшая в соответствующую половину головы, и боль, возникающая при пальпации в зоне проекции цилиарного тела.

Ночью боли усиливаются вследствие застоя крови и сдавления нервных окончаний.

Светобоязнь, слезотечение, затруднения при открывании глаз. (блефароспазм)

Легкий отек век.

Перикорнеальная инъекция сосудов.

В передней камере глаза – гипопион, гифема – кровь, фибрин.

Наличиие преципитатов на задней поверхности роговицы.

Радужка меняет цвет и рисунок, бомбаж радужки,

Зрачок сужен.

Снижена острота зрения.

Основные принципы лечения .

первая помощь направлена на максимальное расширение зрачка. Закапывают 1 % раствор атропина сульфата 3-6 раз в день. При воспалении продолжительность действия мидриатиков во много раз меньше, чем в здоровом глазу.

Для усиления эффекта за веко закладывают узкую полоску ваты, пропитанную мидриатиками.

Нестероидные противовоспалительные препараты в виде капель (наклоф, диклоф, индометацин) усиливают действие мидриатиков.

Следующая мера скорой помощи - субконъюнктивальная инъекция стероидных препаратов (0,5 мл дексаметазона).

При гнойном воспалении под конъюнктиву и в/м вводят АБ широкого спектра действия.

Анальгетики,

После уточнения этиологии иридоциклита проводят санацию выявленных очагов инфекции, разрабатывают схему общего лечения, назначая средства, воздействующие на источник инфекции или токсико-аллергического влияния.

Проводят коррекцию иммунного статуса. По мере необходимости используют анальгетики и антигистаминные средства.

На стадии успокоения глаза можно использовать магнитотерапию, гелий-неоновый лазер, электро- и онофорез с лекарственными препаратами для более быстрого рассасывания оставшегося экссудата и синехий.

Лечение хронических иридоциклитов длительное. Тактику проведения специфической этиологической терапии и общеукрепляющего лечения вырабатывают совместно с терапевтом или фтизиатром.

Трахома и паратрахома (этиология, клиника, диагностика, профилактика и принципы лечения).

Трахома - хронический инфекционный кератоконъюнктивит, характеризующийся появлением

фолликулов с последующим их рубцеванием на конъюнктиве, воспалением роговицы (паннусом), а в поздних стадиях - деформацией век.

Трахома возникает в результате заноса возбудителей инфекции на конъюнктиву глаза. Поражение обычно двустороннее.

1 стадия - острое нарастание воспалительных р-ций, диффузная инфильтрация, отек конъюнктивы с развитием в ней единичных фолликулов, которые имеют вид мутных серых зерен, расположенных беспорядочно и глубоко.

Во 2 стадии на фоне усиления инфильтрации и развития фолликулов начинается их распад, образуются рубцы, выражено поражение роговицы. При тяжелой форме и длительном течении трахомы может возникнуть паннус(воспаление) роговицы - распространяющаяся на верхний сегмент роговицы инфильтрация с врастающими в нее сосудами.

В 3 стадии преобладают процессы рубцевания при наличии фолликулов и инфильтрации. Именно образование рубцов на конъюнктиве позволяет отличить трахому от хламидийного конъюнктивита и других фолликулярных конъюнктивитов.

В 4 стадии происходит разлитое рубцевание пораженной слизистой оболочки.

В период рубцевания на месте паннуса возникает интенсивное помутнение роговицы в верхней половине с понижением зрения.

Тяжелым осложнением является воспаление слезной железы, слезных канальцев и слезного мешка.

язвы могут приводить к перфорации роговины с развитием воспаления в полости глаза, в связи с чем существует угроза гибели глаза.

В процессе рубцевания возникают тяжелые последствия трахомы: укорочение конъюнктивальных сводов, образование сращений века с глазным яблоком (симблефарон), перерождение слезных и мейбомиевых желез, вызывающее ксероз роговицы. Рубцевание обусловливает искривление хряща, заворот век, неправильное положение ресниц (трихиаз).

Лабораторная диаг-ка включает цитологическое исследование соскобов с конъюнктивы с целью обнаружения внутриклеточных включений, выделение возбудителей, определение антител в сыворотке крови.

Лечение. АБ (фторхинолоны, мазь тетрациклина или эритромицина).

Трихиаз и заворот век устраняют хирургически.

Возможны рецидивы, поэтому после завершения курса лечения больной должен находиться под наблюдением в течение длительного периода времени.

Паратрахома - Чаще поражается один глаз. Отмечаются гиперемия, хемоз (отёк) конъюнктивы, гнойные выделения из конъюнктивальной полости, крупные фолликулы в нижнем своде; микропаннус(воспаления) на верхнем лимбе; точечные эпителиальные инфильтраты на роговице; предужная безболезненная аденопатия.

Эндофтальмит (диагностика, принципы лечения).

Эндофтальмит - гнойное воспаление в стекловидном теле - наиболее тяжелое осложнение проникающих ранений глаза.

Смешанная инъекция глаза, отек, выраженный хемоз (отечная конъюнктива выпячивается за пределы глазничной щели), в передней камере гипопиум, снижена острота зрения.

Диагностика: Щелевая лампа, острота зрения, УЗИ, пальпация цилиарного тела.

Лечение: ванкомицин – в стекловидное тело, амикоцин – парабульбарно, офлоксоцин, дексаметацин, метранидозол – в/в. Хирургическое лечение.

Отверстия глазницы и образования, входящие или выходящие через них. Синдром верхней глазничной щели.

У вершины в стенках глазницы имеется несколько отверстий и щелей, через которые в ее полость проходит ряд крупных нервов и кровеносных сосудов.

1. Костный канал зрительного нерва - соединяет ее полость со средней черепной ямкой. Через этот канал в глазницу входят зрительный нерв и глазпая артерия.

2. Верхняя глазничная щель . Образована телом клиновидной кости и ее крыльями, соединяет глазницу со средней черепной ямкой. В глазницу проходят три основные ветви глазного нерва - слезный, носоресничный и лобный нервы, а также стволы блокового, отводящего и глазодвигательного нервов. Через эту же щель ее покидает верхняя глазная вена.

При повреждениях этой области развивается характерный симптомокомплекс: полная офтальмоплегия, т. е. обездвиженпость глазного яблока, опущение (птоз) верхнего века, мидриаз, снижение тактильной чувствительности роговицы и кожи век, расширение вен сетчатки и небольшого экзофтальма. Однако "синдром верхней глазничной щели " может быть выражен не полностью, когда повреждены не все, а лишь отдельные нервные стволы, проходящие через эту щель.

3. Нижняя глазничная щель . Образована нижним краем большого крыла клиновидной кости и телом верхней челюсти, обеспечивает сообщение глазницы с крылонебной (в задней половине) и височной ямками. Через нее глазницу покидает одна из двух ветвей нижней глазной вены (другая впадает в верхнюю глазную вену), анастомозируюшая затем с крыловидным венозным сплетением, а входят нижнеглазничные нерв и артерия, скуловой нерв Первая ветвь тройничного нерва и глазничные ветви крылонебного узла.

4. Круглое отверстие находится в большом крыле клиновидной кости. Оно связывает среднюю черепную ямку с крылонебной. Через это отверстие проходит вторая ветвь тройничного нерва, от которой в крылонебной ямке отходит подглазничный нерв, а в нижневисочной - скуловой нерв. Оба нерва затем проникают в полость глазницы (первый поднадкостничио) через нижнюю глазнич-ную щель.

5. Решетчатыс отверстия на медиальной стенке глазницы, через которые проходят одноименные нервы (ветви носореспичного нерва), артерии и вены.

Кроме того, в большом крыле клиновидной кости имеется еще одно отверстие - овальное, соединяющее среднюю черепную ямку с подвисочной. Через него проходит третья ветвь тройничного нерва, но она не принимает участия в иннервации органа зрения.

Патология слезных точек и канальцев (причины, диагностика, принципы лечения).

Сужение нижней слезной точки - одна из частых причин упорного слезотечения. О сужении слезной точки можно говорить при ее диаметре ≤0,1 мм. Если не удается расширить диаметр слезной точки введением конических зондов, то возможна операция - увеличение ее просвета иссечением небольшого треугольного или квадратного лоскута из задней стенки начальной части канальца.

Выворот нижней слезной точки бывает врожденным или приобретенным, может возникнуть при хроническом блефароконъюнктивите, старческой атонии век и т. д.

Слезная точка не погружена в слезное озеро, а повернута кнаружи. В легких случаях выворот можно устранить за счет иссечения лоскутов слизистой оболочки конъюнктивы под нижней слезной точкой с последующим наложением стягивающих швов. В тяжелых случаях проводят пластические операции, одновременно устраняющие выворот нижнего века.

Непроходимость слезных канальцев – вследствие воспаления слизистой оболочки век и канальцев при конъюнктивитах. Небольшие по протяженности (1-1,5мм) облитерации можно устранить зондированием с последующим введением с помощью зонда Алексеева в просвет канальца на несколько недель бужирующих нитей и трубочек.

При неустранимом нарушении функции нижнего слезного канальца показана операция - активация верхнего слезного канальца.

Воспаление канальца (дакриоканаликулит) – вторично на фоне воспалительных процессов глаз, конъюнктивы.

Кожа в области канальцев воспаляется. Отмечаются выраженное слезотечение, слизистогнойное отделяемое из слезных точек.

Для грибковых каналикулитов характерно сильное расширение канальца, заполненного гноем и грибковыми конкрементами.

Лечение каналикулитов консервативное в зависимости от вызвавших причин.

Грибковые каналикулиты лечат расщеплением канальца и удалением конкрементов с последующим смазыванием стенок вскрытого канальца настойкой йода и назначением нистатина.

Повреждения слезных канальцев – при травме внутренней части век.

Необходима своевременная хирургическая обработка, иначе возникнет не только косметический дефект, но и слезотечение. Во время первичной хирургической обработки раны сопоставляют края поврежденного нижнего слезного канальца, для чего проводят зонд Алексеева через нижнюю слезную точку и каналец, устье слезных канальцев, верхний слезный каналец и выводят его конец из верхней слезной точки. После введения в ушко зонда силиконового капилляра зонд извлекают обратным движением и его место в слезоотводящих путях занимает капилляр. Кососрезанные концы капилляра фиксируют одним швом - образуется кольцевая лигатура. На мягкие ткани в месте их разрыва накладывают кожные швы. Кожные швы снимают через 10-15 дней, кольцевую лигатуру удаляют через несколько недель.