При осмотре кожи и слизистых обращают внимание на окраску, наличие сыпей, расчёсов, шелушений, язв; на эластичность, упругость (тургор), влажность.

Цвет (окраска) кожи и слизистых зависит от: развития сосудов; состояния периферического кровообращения; содержания пигмента меланина; толщины и прозрачности кожи. У здоровых людей кожа телесного, бледно-розового цвета.

Патологическая окраска кожи:

Бледность: при острых кровотечениях, острой сосудистой недостаточности (обморок, коллапс, шок); при анемиях (малокровии), болезнях почек, некоторых пороках сердца (аортальных), онкологических заболеваниях, малярии, при подкожных отёках вследствие сдавления капилляров; при хронических отравлениях ртутью, свинцом. Правда, бледность кожных покровов может быть и у практически здоровых лиц : при испуге, охлаждении, малоразвитой сети кожных сосудов, малой прозрачности верхних слоёв кожи.

Краснота (гиперемия): при гневе, волнении, высокой температуре воздуха, лихорадке, приёме алкоголя, отравлении окисью углерода; при артериальной гипертензии (на лице); при эритремии (повышенное содержание в крови эритроцитов и гемоглобина).

Синюшная окраска (цианоз). Цианоз бывает местный и диффузный (общий).

Местный цианоз – следствие местного застоя крови в венах и затруднённого оттока её (тромбофлебит, флеботромбоз).

Общий цианоз чаще всего бывает при заболеваниях лёгких и сердца. Его по механизму возникновения разделяют на центральный, периферический и смешанный.

· Центральный бывает при хронических заболеваниях лёгких (эмфизема лёгких, склероз легочной артерии, пневмосклероз). Он обусловлен нарушением оксигенации крови в альвеолах.

· Периферический цианоз (акроцианоз) чаще всего бывает при сердечной недостаточности, венозном застое в периферических участках тела (губы, щёки, фаланги пальцев рук и ног, кончик носа). При этом в тканях накапливается восстановленный гемоглобин, придающий синюю окраску коже и слизистым.

· Смешанный цианоз несёт в себе черты центрального и периферического.

Желтушность . Выделяют истинную и ложную желтуху. Истинная желтуха обусловлена нарушением обмена билирубина. По механизму возникновения истинные желтухи бывают:

а) надпечёночными (гемолитическими) – вследствие усиленного распада эритроцитов (н-р, резус-конфликт) – лимонно-жёлтого цвета;

б) печёночными (паренхиматозными) – вследствие повреждения печёночных клеток при заболеваниях печени (гепатит, цирроз печени) – кирпично-красный;

в) подпечёночными (механическими, обтурационными) – вследствие нарушения оттока желчи по желчевыводящим протокам (ЖКБ, рак головки поджелудочной железы, восполительные процессы желчевыводящих путей) – с зеленоватым оттенком.

Желтуха лучше выявляется при дневном свете. В первую очередь она появляется на склерах глаз и слизистой ротовой полости.

Ложные желтухи – результат приёма больших доз некоторых лекарств (акрихин, хинин и др.), а также пищевых продуктов (морковь, цитрусовые). При этом склеры глаз не окрашиваются, обмен билирубина в пределах нормы.

Бледно-землистый оттенок кожи: при запущенном раке с метастазами.

Бронзовая окраска – при недостаточности надпочечников (болезнь Аддисона).

Витилиго – депигментированные участки кожи.

Лейкодерма - белые пятна при сифилисе.

Цвет «кофе с молоком» : при инфекционном эндокардите.

Кожные сыпи

Являются, прежде всего, признаком ряда инфекционных, кожных, аллергических заболеваний, но могут быть также проявлением терапевтических заболеваний.

Волдырная сыпь, или крапивница – при ожогах крапивой, аллергии.

Геморрагическая сыпь (пурпура) – кожные кровоизлияния различных размеров (мелкоточечные петехии, крупные синяки) наблюдается при гемофилии (снижении или отсутсвии плазменных факторов свёртывания крови), болезни Вергольфа (тромбоцитопении), капилляротоксикозе (нарушении проницаемости капилляров), лейкозах (белокровие), аллергических состояниях, цинге (дефицит витамина С).

Герпес (пузырчатая сыпь) при гриппе, крупозной пневмонии, малярии.

Рубцы на коже : после операций, ожогов, ранений, травм, сифилитических гумм (звёздчатые рубцы), туберкулёза лимфоузлов; белесоватые рубчики (striae) на коже живота после беременности или красные при болезни Иценко-Кушинга (эндокринное заболевание).

Другие кожные образования: «сосудистые звёздочки» (телеангиоэктазии) при активном гепатите, циррозе печени; множественные узелки при метастазах опухолей; ксантелазмы (жёлтые пятна) на верхних веках при нарушении обмена холестерина (сахарный диабет, атеросклероз); варикозное расширение вен, уплотнение и покраснение кожи по ходу сосудов (тромбофлебит).

Тургор (эластичность, упругость) кожи зависит от: степени развития жировой клетчатки, содержания влаги, кровоснабжения, наличия эластических волокон. При сохраненном тургоре взятая пальцам складка кожи быстро расправляется. Тургор кожи снижается у пожилых людей (старше 60 лет), при резком истощении, обезвоживании (рвота, понос), нарушениях кровообращения.

Влажность кожи определяется на ощупь:

Повышенная влажность бывает физиологическая (летом в жару, при усиленной мышечной работе, волнении) и патологическая (при сильных болях, приступах удушья, лихорадке, выраженных интоксикациях, тиреотоксикозе, туберкулёзе, лимфогрануломатозе, сердечной недостаточности).

Сухость кожи отмечается при потере большого количества жидкости (при неукротимой рвоте, поносе, рвоте беременных, сахарном и несахарном диабете, микседеме, склеродермии, хроническом нефрите).

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

ОБЩИЙ ОСМОТР

Хорошее состояние

Удовлетворительное состояние

Состояние тяжелое

ОЦЕНКА СОЗНАНИЯ РЕБЕНКА

ОЦЕНКА ПОЛОЖЕНИЯ РЕБЕНКА:

КОЖА, ПОДКОЖНАЯ КЛЕТЧАТКА

И СЛИЗИСТЫЕ ОБОЛОЧКИ

- ВЛАЖНОСТЬ

- ЭЛАСТИЧНОСТЬ КОЖИ

ПОДКОЖНО-ЖИРОВОГО СЛОЯ

На груди – 1,5-2,0 см,

Определение ТУРГОРА МЯГКИХ ТКАНЕЙ

МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА

При оценке состояния мышечной системы у детей необходимо провести ОСМОТР, при котором обратить внимание на степень развития мышц, наличие атрофии или гипертрофии отдельных мышц. Для этого сравнивают симметричные мышцы лица туловища, конечностей.

Методом ПАЛЬПАЦИИ уточняются и дополняются данные осмотра. Определяется ТОНУС МЫШЦ , о котором можно судить по консистенции мышечной ткани, определяемой пальпаторно. Мышечный тонус считается нормальным, если мышцы при пальпации достаточно упругие; сниженным – мышцы кажутся мягкими, дряблыми; повышены – мышцы тверды на ощупь. Кроме того, мышечный тонус оценивается степенью сопротивления, получаемого при пассивных движениях, например, при сгибании или разгибании верхних и нижних конечностей. При снижении мышечного тонуса сопротивление ребенка при пассивных движениях недостаточное, объем движений в суставах может быть увеличенным. При повышении тонуса движения ограничены или невозможны.

Помимо тонуса определяется СИЛА МЫШЦ. У детей раннего возраста о силе мышц судят по сопротивлению или степени усилия, которое оказывает ребенок при активных движениях, например, при отнятии игрушки. Силу мышц у детей старшего возраста (дошкольного и школьного) можно определить при помощи следующих приемов: по силе рукопожатия, по возможности поднимать груз посильной тяжести, по способности сопротивлению, которое ребенок оказывает при сгибании и разгибании конечностей. У детей школьного возраста сила мышц кисти оценивается с помощью ручного динамометра.

КОСТНАЯ СИСТЕМА

При обследовании костной системы необходимо провести осмотр всех частей скелета (черепа грудной клетки, позвоночника, конечностей), отметить имеющиеся деформации. Затем в той же последовательности провести пальпацию.

При пальпации головы , положив большие пальцы обеих рук на лоб, ладони на височные области, средними и указательными пальцами обследовать теменные кости, затылочную область, швы и роднички.

Пальпируя большой родничок , необходимо определить его величину – расстояние между двумя противоположными сторонами, обратить внимание на состояние его краев, выбухание или западение. При пальпации позвоночника определяют нет ли его искривления – для этого ребенка просят скрестить руки на груди и одновременно нагнутся вперед, а затем провести средним и указательным пальцами по остистым отросткам от VI шейного позвонка до крестца, выявляя отклонения от срединной линии.

СУСТАВЫ . Необходимо провести их осмотр и пальпацию, при этом обращают внимание на их размеры, объем движений в данном суставе, местную температуру, окраску кожи, отечность мягких тканей.

В конце исследования костной системы измеряют окружность головы и грудной клетки с помощью сантиметровой ленты.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ

При обследовании органов дыхания проводится осмотр, перкуссия, аускультация.

ОСМОТР : При общем осмотре обращают внимание на положение больного, окраску кожи и слизистых.

При осмотре лица уточните: свободно или затруднено дыхание через нос, есть ли выделения из носа, их характер (слизистые, серозные, гнойные, сукровичные, корочки в носовых ходах), цвет лица, наличие цианоза, степень его выраженности (умеренный – резкий, постоянный – переменный, появляется при перемени положения ребенка, крике, сосании). Следует помнить, что цианоз у ребенка раньше появляется в области носогубного треугольника – пероральный. Нет ли раздувания крыльев носа при дыхании, покачивание головы в такт дыханию, пенистых выделений в углах рта. При осмотре грудной клетки обращают внимание на наличие отдышки, участия в акте дыхательных, вспомогательных мышц.

ПРОВОДЯТ ПОДСЧЕТ ЧАСТОТЫ ДЫХАНИЯ . Для этого положите Вашу руку на грудь или живот ребенку и подсчитайте число дыхательных движений за 1 мин. При этом ребенок должен находится в спокойном состоянии, маленьким детям лучше подсчитывать во время сна. У новорожденных и грудных детей подсчет дыхания лучше провести путем поднесения фонендоскопа к носу ребенку.

ЧАСТОТА ДЫХАНИЯ В 1 МИН:

Новорожденные – 40-60,

1-ый и 2-ой год жизни – 30-35,

5-6 лет – 25-26,

7-10 лет – 18-20,

Старше 12 лет – 15-16.

ПРОВЕДЕНИЕ ПЕРКУССИИ ЛЕГКИХ:

При перкуссии легких важно придать ребенку правильное положение, обеспечивающее симметричность грудной клетки. Переднюю поверхность грудной клетки детям раннего возраста удобнее перкутировать при лежачем положении ребенка на спине; спину – в сидячем; детей не умеющих еще сидеть, можно положить на живот. Детей старшего возраста лучше всего перкутировать в положении сидя или стоя. При перкуссии задней поверхности предлагают ребенку скрестить руки на груди и слегка нагнуться вперед; передней – ребенок должен опустить руки вдоль тела; боковых – отвести руки слегка в сторону.

У старших детей применяют ОПОСРЕДОВАННУЮ перкуссию, у младших – НЕПОСРЕДСТВЕННУЮ.

Опосредованная перкуссия : средний палец левой руки («плессиметр») плотно прилегает к грудной клетке, перкуссионные удары производятся средним пальцем правой руки, согнутым в межфаланговых суставах по средней фаланге среднего пальца левой руки.

Непосредственная перкуссия : средним пальцем правой руки, согнутым в поясно-фаланговых суставах, наносят легкий удар по грудной клетке.

При проведении сравнительной перкуссии сравнивают одинаково расположенные участки легких с правой и левой сторон:

над и под ключицами,

по средним подмышечным линиям, начиная с подмышечных впадин, опускаясь на одно межреберье вниз,

по лопаточным (над, между и под лопатками) и паравертебральными линиями. Палец-плессиметр во всех участках ребер становится по межреберьям, кроме межлопаточной и подмышечной областей. В межлопаточной области располагается параллельно позвоночнику, а подмышечной области – перпендикулярно, а затем параллельно ребрам.

У здорового ребенка перкуторный звук ясный легочный и на симметричных участках одинаков.

При патологии возможно:

- УКОРОЧЕНИЕ, ПРИГЛУШЕНИЕ перкуторного звука – когда уменьшается воздушность ткани легкого, например, при воспалительном процессе.

- УСИЛЕНИЕ перкуторного звука, которое называется ТИМПАНИЧЕСКИМ, вплоть до КОРОБОКНОГО – появляется при повышении воздушности ткани легкого (например, эмфизема), над полостями.

АУСКУЛЬТАЦИЯ : проводится при спокойном и усиленном дыхании, при кашле, удобнее в сидячем положением ребенка, но если состояние тяжелое, можно и лежачем.

Аускультацию проводят в симметричных участках, в тех же, что и при сравнительной перкуссии.

Прежде всего, нужно определить характер дыхания:

В норме выслушивается ВЕЗИКУЛЯРНОЕ ДЫХАНИЕ , (выдох составляет 1/3 вдоха). У детей до трех лет вследствие анатомо-физиологических особенностей (значительное развитие интерстициальной ткани, уменьшающее воздушность легочной ткани, узкий просвет бронхов, тонкая стенка грудной клетки) везикулярное дыхание будет усиленным и называется ПУЭРИЛЬНЫМ ,

При патологических состояниях может выслушиваться:

а) ОСЛАБЛЕННОЕ ДЫХАНИЕ – если в альвеолы поступает меньше воздуха (сужение гортани, трахеи, бронхов, ателектаз), при плеврите, воспалительном процессе (начальная и конечная стадии).

б) ЖЕСТКОЕ ДЫХАНИЕ (выдох составляет более половины вдоха или равен ему) – оно обычно указывает на поражение мелких бронхов, встречается при бронхитах и бронхопневмониях.

в) БРОНХИАЛЬНОЕ ДЫХАНИЕ – выдох прослушивается лучше вдоха, может быть воспроизведено, если дуть в отверстие стетоскопа, а норме выслушивается над гортанью, трахеей; при патологических состояниях можно выслушивать побочные звуковые явления – ХРИПЫ – они бывают сухие и влажные.

СУХИЕ – выслушиваются при сужении бронхов или образуются от колебания густой мокроты, особенно в крупных бронхах; сухими их называют потому, что в их образовании жидкость не играет большой роли.

ВЛАЖНЫЕ ХРИПЫ образуются от прохождения воздуха через жидкость, в зависимости от калибра бронха, где они образуются, они бывают мелко- средне- и крупнопузырчатыми.

Аускультацией можно определить также крепитацию (образуется при разлипании терминальных отделом бронхиол).

СИСТЕМА КРОВЕТВОРЕНИЯ

ОСМОТР: при осмотре обращают внимание на окраску кожи (бледность, желтушность), отмечают наличие кровоизлияния, геморрагической сыпи.

ПАЛЬПАЦИЯ: особенно важна пальпация периферических лимфатических узлов (см. обследование лимфатической системы), печени (см. обследование органов пищеварения), селезенки.

При проведении ПАЛЬПАЦИИ СЕЛЕЗЕНКИ ребенок лежит на спине, левая рука обследующего фиксирует левое подмежреберье, пальцы правой руки располагаются на уровне левой реберной дуги (а при подозрении на увеличение селезенка, пальпацию начинают от гребешка подвздошной кости) и, сместив кожную складку книзу во время выдоха погружают пальцы глубока в брюшную полость, а на вздохе перемещают их постепенно вверх. При пальпации селезенки необходимо отметить на сколько сантиметров она выходит из под края реберной дуги. Важной характеристикой деятельности органов кроветворения, состояние всего организма является АНАЛИЗ ПЕРИФЕРИЧЕСОЙ КРОВИ.

Нормальные показатели гемограммы ребенка имеют несколько различные величины в разные возрастные периоды. Здесь приводят средние показатели гемограммы здорового ребенка:

эритроциты 4,0-4,5х10 12 /л

гемоглобин (Нв) 120-140 г/л

лейкоциты 8,0-10,0х19 9 /л

тромбоциты 200-300х10 9 /л

СОЭ 7-8 мм в час

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ

При ОСМОТРЕ обращают особое внимание на живот – его форму, размеры, участие в дыхании.

Наибольшее значение при обследовании органов пищеварения имеет ПАЛЬПАЦИЯ . Для ее правильного поведения необходимо соблюдать следующие правила:

1) ребенок должен лежать на спине без подушки со слегка согнутыми в тазобедренных и в коленных составах ногами, вытянув руки вдоль туловища,

2) во время пальпации ребенка раннего возраста для уменьшения напряжения мышц живота, необходимо отвлечь его внимание игрушками, старших активным разговором, предложить глубоко дышать открытым ртом,

3) обследующий должен сидеть лицом к больному, справа от него,

4) пальпацию поводить теплыми руками с короткими ногтями.

Различают поверхностную и глубокую пальпацию.

ПОВЕРХНОСТНАЯ ПАЛЬПАЦИЯ осуществляется путем незначительного надавливания брюшной сетки пальцами правой руки. Начинают с левой паховой области, затем, пальпируя симметричные участки живота слева и справа постепенно поднимаются вверх, к эпигастрию, выявляя локализацию болей, напряжение брюшной стенки, вздутие петель кишечника. После поверхностной пальпации приступают к ГЛУБОКОЙ , с помощью которой можно провести пальпацию всех отделов кишечника, печени, поджелудочной железы, селезенки (последней ‑ см. обследование органов кроветворения).

ПАЛЬПАЦИЯ ПЕЧЕНИ: левая рука фиксирует правое подреберье, а правая кладется плашмя на область правой половины брюшной стенки ниже уровня пупка, во время выдоха пальцы погружают глубоко в брюшную полость, а на вдохе перемещают их постепенно вверх. Определяют на сколько сантиметров выступает край печени из-под реберной дуги, характер края (острый - закругленный), болезненность. В норе у здорового ребенка до 5-7 лет печень может пальпироваться из-под края реберной дуги на 2-1 см.

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

ОПРЕДЕЛЕНИЕ НАЛИЧИЕ ОТЕКОВ: теки можно выявить при осмотре – кожа над отеком кажется припухшей, на туловище и конечностях могут быть следы от одежды; при пальпации – при надавливание остается вдавление, исчезающее постепенно. Отеки определяют в определенной последовательности. На лице – при осмотре обращают внимание на припухлость или отечность век, одутловатость лица, в области крестца надавливают симметрично с обеих сторон, на нижних конечностях необходимо надавить указательным пальцем в области голени над большеберцовой костью и на тыле стопы.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ СИМПТОМА ПАСТЕРНАЦКОГО: при поколачивании согнутыми пальцами симметричных участков поясничной области по обе стороны позвоночника у детей дошкольного возраста или ребром ладони правой руки по тыльной поверхности левой кисти, положенной на поясничную область, появляются болевые ощущения в области почек – в это случае симптом считается положительным и свидетельствует о поражении почек.

О состоянии мочевыделительной системы судят по анализам мочи.

ОБЩИЙ АНАЛИЗ МОЧИ: заключается в определении ее физических свойств, химического состава и состава осадка мочи.

ОБЩИЙ АНАЛИЗ МОЧИ ЗДОРОВОГО РЕБЕНКА:

цвет соломенно-желтая,

прозрачность прозрачная

удельный вес от 1010 до 1025,

белок отсутствует или до 0,033 г/л

Микроскопия осадка

лейкоциты у мальчиков – единичные в поле зрения;

у девочек – до 5-7 в поле зрения;

эритроциты отсутствуют или единичные в поле зрения;

цилиндры отсутствуют;

эпителий

плоский единичные клетки в поле зрения;

почечный отсутствует;

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Закончив обследование, необходимо сообщить полученные данные и провести их анализ. По данным анамнеза, объективного обследования выставить предположительный диагноз поражения, то есть ведущий синдром. Если ребенок здоров – определить группу здоровья. Дать рекомендации по питанию и уходу за ребенком.

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

После сбора анамнеза поводится объективное обследование, которое начинается с общего осмотра.

ОБЩИЙ ОСМОТР

При проведении общего осмотра оценивается тяжесть состояния, сознание, настроение, положение ребенка.

Прежде чем приступить к осмотру, необходимо успокоить ребенка, добиться доверия и настроить его на совместную работу. Осмотр лучше проводить при дневном освещении, поместив ребенка лицом к источнику света, в теплом помещении. Детей до 3-4 лет необходимо раздеть полностью до начала осмотра, старших раздевать постепенно, по мере обследования.

Осмотр начинается с оценки общего состояния.

При острых заболеваниях оно определяется по степени выраженности токсикоза. Различают:

Хорошее состояние – только в отношении здоровых детей.

Удовлетворительное состояние – отсутствие симптомов токсикоза – ясное сознание, аппетит сохранен или несколько снижен, температура субфебрильная или нормальная, выражение лица спокойное, цвет кожных покровов розовый или умеренно бледен, частота дыхания, пульс в норме.

Состояние средней тяжести – умеренно выражен токсикоз – состояние сохранено, но ребенок вялый, капризный или возбужденный, аппетит снижен или отсутствует, температура чаще повышена до высоких цифр, кожные покровы бледные или геперемированы, цианоз, отдышка после физической нагрузки или умерено, выражены в покое, тахикардия.

Состояние тяжелое – отмечается выраженный токсикоз – ребенок вялый, сонливый, апатичный, могут быть различные степени нарушения сознания, судороги, стойкая гипертермия, выраженная бледностью кожных покровов или диффузный цианоз, «мраморность» кожи, отдышка в покое, резкая тахикардия.

При хронических заболеваниях состояние оценивается по степени поражения той или иной системы и степени декомпенсации нарушенных функций. Окончательно сделать заключение об общем состоянии ребенка чаще всего можно только после полного обследования.

ОЦЕНКА СОЗНАНИЯ РЕБЕНКА

Помраченное – равнодушие больного к своему состоянию, правильные, но запоздалые ответы на вопросы;

Ступор – оцепенение: больной находится в глубоком сне, при выведении из этого состояния отвечает на вопросы вяло, ответы неосмысленные;

Сопор – отупение: бессознательное состояние с сохранением реакции на болевые раздражители;

Кома – глубокая спячка: полное отсутствие сознания, рефлексов; нет реакции на внешние раздражители.

Параллельно оценивается настроение ребенка (ровное, спокойное, приподнятое, неустойчивое, подавленное).

ОЦЕНКА ПОЛОЖЕНИЯ РЕБЕНКА:

АКТИВНОЕ: ребенок может принять в постели любую пазу, совершать активные движения.

ПАССИВНОЕ: ребенок лежит неподвижно и без помощи не может изменить своего положения.

ВЫНУЖДЕННОЕ: ребенок для облегчения своего состояния принимает какое-то особое положение.

После проведения общего осмотра переходят к обследованию по системам.

КОЖА, ПОДКОЖНАЯ КЛЕТЧАТКА

И СЛИЗИСТЫЕ ОБОЛОЧКИ

Обследование кожи начинается с тщательного осмотра, особое внимание следует обратить на кожные складки.

Прежде всего, оценивают ОКРАСКУ кожи и видимых слизистых. Цвет кожи здорового ребенка ровных бледно-розовый. Под влиянием патологических состояний, окраска кожи может измениться. Наиболее часто наблюдается бледность кожи, можно выявить гиперемию (покраснение), желтушность, цианоз (синюшность).

При осмотре определяется ЧИСТОТА кожи – наличие на ней каких-либо элементов сыпи (пятно, розеола, папула, пустула и др.), рубцов, кровоизлияний, расчесов, проявлений экссудативно-катарального диатеза и т.д. Указывается их распространенность, локализация, размеры.

ПАЛЬПАЦИЯ КОЖИ: с ее помощью определяется:

- ВЛАЖНОСТЬ – путем поглаживания кожи ладонной или тыльной поверхностью Вашей руки на симметричных участках тела: груди, спине, подмышечных впадинах, пазовых областях, в том числе ладонях и подошвах. У здоровых детей кожа умеренно влажная, при патологиях могут быть сухость или повышенная влажность.

- ЭЛАСТИЧНОСТЬ КОЖИ – для ее определения необходимо большими и указательными пальцами правой руки захватить кожу (без подкожно-жирового слоя) и затем отпустить. Если складка расправляется сразу, как только отняли пальцы, эластичность считается нормальной, если постепенно – сниженной. Эластичность кожи определять на тыльной поверхности кисти и стопы, на груди или на животе.

Представление о количестве и распределении ПОДКОЖНО-ЖИРОВОГО СЛОЯ можно получить при осмотре по выраженности костного рельефа плечевого пояса, сглаженности контуров.

Средние (нормальное) развитие – костный рельеф слегка сглажен. Недостаточное развитие – ясно контурикуются кости плечевого пояса.

Избыточное развитие – костный рельеф сглажен, контуры округлены. При осмотре также обращается внимание на равномерность распределения подкожно-жирового слоя.

Но окончательное суждение о нем возможно только после пальпации. Для этого большим и указательным пальцами правой руки захватывают в складку кожу и подкожную клетчатку и определяют толщину полученной складки. В норме она равна:

На животе, на уровне пупка – 2,0-2,5 см,

На груди – 1,5-2,0 см,

На спине под лопатками – 1,5-2,0 см,

На внутренней стороне бедра – 3,0-4,0 см,

На внутренней поверхности плеча – не менее 1,5 см.

Определение ТУРГОРА МЯГКИХ ТКАНЕЙ – проводится путем сдавливания большим и указательным пальцами правой реки кожи и всех мягких тканей на внутренней поверхности бедра и плеча. При этом возникает ощущение сопротивления или упругости, называемое тургором. Если тургор мягких тканей снижен, то при сдавливании определяется ощущение вялости или дряблости.

ОСМОТР ВИДИМЫХ СЛИЗИСТЫХ ОБОЛОЧЕК

При осмотре нижнего века необходимо оттянуть его пальцами книзу, отметить окраску и наличие патологических изменений (отек, гиперемия, отделяемое).

При осмотре ПОЛОСТИ РТА следует обратить на состояние слизистых губ и полости рта, зубов, миндалин.

Для тщательного осмотра полости рта ребенка раннего возраста иногда необходимо его фиксировать. Для этого помощник или мать берут ребенка на колени, сажают спиной к себе, а ноги ребенка зажимают между своими ногами; правой рукой удерживают руки и туловище ребенка, а левой – его голову. Обследующий должен находится справа от ребенка и головой не закрывать свет, падающий в полость рта.

Осматривать полость рта необходимо с помощью шпателя или ложки, и не поддаваться просьбе ребенка осмотреть рот без шпателя. Прежде всего, необходимо осмотреть слизистую оболочку полости рта, начиная со слизистой губ, щек, десен, затем мягкого и твердого неба, языка и зева. Обратить внимание на окраску слизистой, ее влажность, наличие гиперемии, афт, молочницы. Обращают внимание на состояние языка (цвет, влажность, налеты) и зубов (количество, постоянные или молочные, наличие кариеса). Осмотр полости рта заканчивается осмотром зева, обращая внимание на состояние миндалин (гиперемия, налеты).

Осмотр полости рта и зева, как неприятную процедуру для ребенка раннего возраста, следует отнеси на самый конец обследования.

Данное обследование сводится к осмотру конъюнктивы, полости рта,
зева, носа.

Для осмотра конъюнктивы нижнее веко несколько оттягивают книзу и определяют степень кровенаполнения слизистой (бледная, умеренная или резкая гиперемия), а также изменение цвета (например, иктеричность, цианотичность). При этом обращают внимание на наличие или отсутствие гнойных выделений, на состояние секреции слёзных желёз. Кроме того, оценивают состояние склер, кожи век, ресниц, величину и форму зрачка.

Осмотр полости рта и зева как процедуру, неприятную для ребёнка, нужно проводить в конце обследования. При слегка открытом рте ребёнка оценивают состояние углов рта и слизистой каймы зубов (наличие или отсутствие «заед», хейлита). Затем с помощью шпателя осматривают слизистые губ, щёк, нёба, дёсен, состояние зубов . Для оценки состояния языка ребёнка просят широко раскрыть рот и максимально высунуть язык, после с помощью шпателя язык приподнимают и осматривают подъязычную область . В последнюю очередь при открытом рте ребёнка и спокойном положении языка (находится в полости рта), лёгким надавливанием шпателя на корень языка осматривают зев, слизистую оболочку задней стенки глотки, миндалины . При осмотре зева ребёнок не должен высовывать язык, издавать какие-либо звуки (типа «а-а-а»). Иногда дети, боясь осмотра зева, сами раскрывают рот и высовывают язык. В этом случае при осмотре можно выявить только наличие или отсутствие налётов, но нельзя детально оценить состояние зева. Кроме того, при таком исследовании у врача создаётся ложное представление о величине миндалин - они кажутся бóльшими, чем в действительности. В случае необходимости детей младшего возраста при осмотре зева приходится фиксировать.

При осмотре полости рта и зева следует учитывать цвет слизистых оболочек (розовое окрашивание, бледность, гиперемия, цианотичность, желтушность), степень их чистоты (высыпания на слизистых, или энантемы), наличие (отсутствие) молочницы, афтозных изменений , а также степень влажности, состояние дёсен (гиперемия, кровоточивость), зубов (их количество, наличие либо отсутствие кариеса, изменение прикуса). Обращают внимание на цвет, степень влажности, чистоты языка, выраженности его сосочков (достаточная, гипертрофия, атрофия), на наличие (отсутствие) «географического» рисунка. Следует обратить внимание на величину миндалин, наличие налетов. Небные миндалины считаются увеличенными, если они выступают за пределы дужек, при этом увеличение миндалин до дужек расценивается как гипертрофия миндалин I степени, если миндалины выходят за дужки - гипертрофия II степени, если до­ходят до средней линии и язычка - гипертрофия III степени. В норме поверхность миндалин гладкая, крипты и лакуны едва заметны и не содержат секрета, миндалины подвижны. Изменение окраски миндалин, их, величины, формы, поверхности свидетельствует oб остром или хроническом воспалительном процессе в носоглотке.

Кроме того, обязательно обращают внимание на состояние задней стенки глотки (бледная или розовая, гиперемия, отёчность, зернистость слизистой, наличие слизистого или гнойного отделяемого на задней стенке).

Для осмотра преддверияноса и носовых ходов исследователь должен большим пальцем правой руки приподнять кончик носа ребёнка, левой рукой отклонить назад и зафиксировать его голову, после чего оценить у него состояние слизистой, наличие (отсутствие) выделений, степень свободы носового дыхания у ребёнка. Для оценки последнего ребёнка просят глубоко дышать через нос, поочерёдно пережимая носовые ходы, надавливая на крылья носа. Затруднённое носовое дыхание, особенно при отсутствии выделений из полости носа, может указывать на увеличение носоглоточных миндалин (аденоидов), располагающихся позади хоан и недоступных обычному осмотру. Хроническое препятствие носовому дыханию приводит к появлению храпа во время сна и гнусавого голоса, к снижению слуха, нарушению процесса формирования прикуса, к развитию дизартрии, а также к характерным изменениям выражения лица: скудная, невыразительная мимика; маленький, узкий нос; постоянно открытый рот, толстые губы.

Осмотр видимых слизистых оболочек включает в себя осмотр нижнего века, полости рта, зева, носа. Для осмотра коньюктивы нижнее веко несколько оттягивают книзу. Определяется степень кровенаполнения слизистой (бледная, умеренная или резкая гиперемия) и изменение цвета (например, иктеричность, цианотичность). Отмечается наличие гнойных выделений, состояние секреции слезных желез. Кроме того, оценивается состояние склер, кожи век, ресниц, величина и форма зрачка.

Осмотр полости рта и зева , как процедуру неприятную для ребенка, следует проводить в конце обследования. При осмотре важно и необходимо достаточное освещение. При слегка открытом рте ребенка оценивают состояние углов рта и слизистой каймы зубов (наличие «заед», хейлита). Затем с помощью шпателя осматривают слизистые губ, щек, неба, десен, подъязычное пространство, состояние зубов . Для оценки состояния языка ребенка просят широко раскрыть рот и максимально высунуть язык. В последнюю очередь, при открытом рте ребенка и спокойном положении языка (находится в полости рта), легким надавливанием шпателя на корень языка осматривают зев, слизистую оболочку задней стенки глотки, миндалины. При осмотре зева не допускается высовывание языка, издавание ребенком каких-либо звуков (типа «а-а-а») . Иногда дети, боясь осмотра зева, сами раскрывают рот и высовывают язык. Осмотр в этом случае может дать представление только о наличии или отсутствии налетов, но недостаточен для детальной оценки. Кроме того, при таком исследовании у врача создается ложное представление о величине миндалин – они кажутся большими, чем в действительности. При необходимости, детей младшего возраста при осмотре зева приходится фиксировать . Для этого мать или помощник сажают ребенка на колени спиной к себе, ноги ребенка фиксируют между коленями помощника, правая рука держит туловище и руки, левая – голову.

При осмотре полости рта и зева следует учитывать цвет слизистых оболочек (розовое окрашивание, бледность, гиперемия, цианотичность, желтушность), их чистоту (высыпания на слизистых покровах, или энантемы), наличие молочницы, афтозных изменений, влажность . Оценивают состояние десен (гиперемия, кровоточивость), зубов (их количество, наличие кариеса, изменение прикуса). Отмечают цвет, влажность, чистоту языка , выраженность его сосочков (достаточная, гипертрофия, атрофия), возможное наличие «географического» рисунка. При осмотре миндалин учитывают увеличение их размеров, гиперемию, наличие рубцовых изменений, налетов, казеозных пробок. О гипертрофии небных миндалин:

• I степени говорят, когда они занимают 1/3 расстояния от небной дужки до средней линии зева;
• II степени – если они занимают 2/3 этого расстояния;
• III степени - когда соприкасаются друг с другом.

Обязательно описывают состояние задней стенки глотки (бледная или розовая, гиперемия, отечность, зернистость слизистой, наличие слизистого или гнойного отделяемого по задней стенке).

Для осмотра преддверия носа и носовых ходов исследователь, приподняв кончик носа большим пальцем правой руки, левой рукой отклоняет назад и фиксирует голову ребенка. Отмечается состояние слизистой, наличие выделений, свобода носового дыхания. Для оценки последнего ребенка просят глубоко дышать через нос, поочередно пережимая носовые ходы, надавливая на крылья носа. Затрудненное носовое дыхание, особенно при отсутствии выделений из полости носа, может указывать на увеличение носоглоточных миндалин (аденоидов), расположенных позади хоан и недоступных обычному осмотру. Хроническое препятствие носовому дыханию приводит к появлению гнусавого голоса, понижению слуха, храпу во время сна, нарушениям формирования прикуса, дизартриям, а также характерным изменениям выражения лица. Скудная, невыразительная мимика; маленький, узкий нос; постоянно открытый рот с толстыми губами. Все это придает лицу глуповатый вид.

цвет, сыпи, рубцы; придатки кожи, температура, влажность, эластичность;

Эндотелиальные пробы (симптомы жгута, щипка, молоточка);

Дермографизм (вид, скорость появления и исчезновения).

Объективными методами исследования кожи являются: осмотр, пальпация, исследование ломкости сосудов и определение дермографизма.

Осмотр. Тщательный осмотр кожи ребенка может быть произведен только при хорошем, желательно дневном, освещении. Ребенка необходимо полностью раздеть. Так как старшие дети при этом стесняются, то целесообразно обнажать ребенка постепенно по ходу осмотра. Особенно внимательно следует смотреть подмышечные впадины, кожные складки.

Прежде всего, следует обратить внимание на окраску кожи и видимых слизистых оболочек, а затем на наличие сыпи, кровоизлияний, рубцов.

^ Нормальная окраска кожи ребенка - нежно-розовая. Однако при заболеваниях возможны бледность или покраснение кожи, желтушность, цианотичность, землистый или землисто-серый оттенок. Необходимо также обратить внимание и на другие кожные изменения: расширение кожной венозной сети в верхней межлопаточной области в верхней части груди, на голове и части живота. Различают следующие элементы сыпи:

Розеола - пятнышко бледно-розового, красного или пурпурного цвета, размеры от точки до 5мм. Форма округлая или неправильная; края четкие или размытые, над уровнем кожи не выступает. При растяжении кожи исчезает, при отпускании - появляется вновь.

Пятно - имеет такую же окраску, как и розеола, размер от 5 до 20мм, не выступает над уровнем кожи. Форма пятна чаще всего неправильная. Пятно исчезает при давлении на кожу; после прекращения давления возникает в том же виде снова.

Эритема - обширные участки гиперемированной кожи красного, пурпурно-красного или пурпурного цвета размером более 20мм.

Геморрагия - кровоизлияние в кожу. Геморрагия имеет вид точек или пятен различной величины и формы, не исчезающих при растягивании кожи.

Папула - элемент, слегка возвышающийся над уровнем кожи. Имеет плоскую или куполообразную поверхность. Размер от 1 до 20мм.

Бугорок - элемент, который клинически сходен с папулой, однако отличается от последней тем, что при ощупывании бугорка всегда отчетливо определяется инфильтрат в коже.

Узел представляет собой ограниченное, глубоко уходящее вглубь кожи уплотнение, часто выстоит над уровнем кожи, имеет размер до 6-8-10мм и больше.

Волдырь возникает обычно быстро и быстро исчезает, не оставляя после себя никакого следа. Возвышается над уровнем кожи, имеет округлую или овальную форму, размер от нескольких миллиметров до 15-20мм и больше.

Пузырек - полостной элемент размером от 1 до 5мм. Пузырек заполнен прозрачным серозным или кровянистым содержимым, может ссыхаться и давать прозрачную или бурого цвета корочку.

В случае скопления в пузырьке большого количества лейкоцитов он превращается в гнойничок - пустулу.

Необходимо обратить внимание на наличие пигментированных и депигментированных участков кожи, шелушение, элементы экссудативного диатеза - молочные корки на щеках, гнейс на волосистой части головы и бровях, также на расчесы, потницу, рубцы и др.

При осмотре волосистой части головы обратить внимание на облысение, особенно на затылке, выраженность (достаточность или поредение) волосяного покрова, обилие пушковой и более грубой растительности на лбу, обильную растительность на конечностях и спине. Следует осмотреть состояние ногтей на руках и ногах, обратить внимание на их форму (часовое стекло), ломкость.

Необходимо осмотреть дополнительно видимые слизистые оболочки нижнего века (для этого необходимо слегка оттянуть нижнее веко пальцами вниз) и полости рта, отметить степень их кровенаполнения и изменения цвета слизистых (бледность, цианотичность, гиперемия). Дальнейший осмотр полости рта и зева как процедуру, неприятную для ребенка раннего возраста, следует отнести на самый конец объективного исследования. Полученные визуальные данные необходимо дополнить пальпацией.

Пальпация должна быть поверхностной, проводить ее нужно нежно и не причинять ребенку боли, особенно на месте воспалительных инфильтратов, при которых неизбежно бывают неприятные и часто болевые ощущения. Руки врача должны быть чистыми, теплыми, сухими. Внимательно следить за мимикой ребенка, разговором отвлекать внимание ребенка от обследования.

С помощью пальпации определяются эластичность, влажность, температура кожи.

Для того, чтобы определить эластичность кожи, необходимо захватить кожу (без подкожно-жирового слоя) в небольшую складку большим и указательным пальцами правой руки, затем пальцы отнять. Если складка расправляется сразу же, как только отняли пальцы, то кожа считается нормальной эластичности; если же складка расправляется не сразу, а постепенно, то эластичность кожи считается сниженной. Захватить кожу в складки легче там, где мало подкожно-жирового слоя - на тыльной поверхности кисти, на локтевом сгибе. Эластичность кожи у грудных детей можно определить на животе. Особенно большое значение имеет определение эластичности кожи у детей раннего возраста.

Влажность определяется путем поглаживания кожи пальцами на симметричных участках тела, на груди, туловище, в подмышечных впадинах и паховых областях, на конечностях, в том числе на ладонях и подошвах, на затылке - у грудных детей. В норме пальпаторно определяется умеренная влажность кожи, а при заболеваниях могут быть выявлены сухость кожи, повышенная влажность и усиленная потливость.

Ощупыванием определяется и температура тела. У больных детей температура кожи может быть повышенной или пониженной, в зависимости от общей температуры тела, но может быть местное повышение или понижение температуры. Так, например, местное повышение температуры легко определить в области воспаленных суставов, а похолодание конечностей - при спазме сосудов, при поражении центральной и периферической нервных систем.