ИММУНИЗАЦИЯ (лат. immunis свободный, избавленный от чего-либо) - специфическая профилактика инфекционных болезней среди людей и животных.

История

И. длительное время применялась только для профилактики оспы. После открытия Э. Дженнером в 1796 г. предохранительных свойств коровьей оспы оспопрививание (см.) получило широкое распространение во многих странах. По данным М. А. Морозова и В. С Соловьева (1948), количество привитых в Англии к 1800 г. превысило 10 000 чел. Во Франции в 1801 г. прививки применялись в 105 городах. В этом же году прививки начались в Москве, и к 1814 г. в России было привито, по официальным данным, 1 899 260 чел. В Северной Италии за 8 лет (начиная с 1801 г.) было сделано 1,5 млн. прививок. Оспопрививание сопровождалось резким снижением заболеваемости и смертности от оспы. Однако наблюдения за заболеваемостью вакцинированных свидетельствовали об ограниченной длительности прививочного иммунитета и необходимости повторения прививки через 5-10 лет. Впервые ревакцинация (повторная, отдаленная И.) была проведена в Германии в 1831 г.

Дальнейшее развитие И. определило предположение Л. Пастера об утрате возбудителями инфекционных болезней, при определенных условиях, болезнетворных свойств и способности при введении их в организм формировать невосприимчивость к заражению в естественных условиях. Прививка овец в 1881 г. в широком опыте штаммом сибиреязвенного возбудителя с ослабленной вирулентностью (аттенуированный штамм) дала неоспоримые результаты. Поскольку пастеровская вакцина оказалась монополизированной «Обществом пастеровских вакцин» и метод ее изготовления был засекречен, сибиреязвенную живую вакцину в России самостоятельно разработал Л. С. Ценковский. Ее применяли до 1942 г. Заменившую ее сибиреязвенную вакцину СТИ вначале использовали в эпизоотол. практике, а затем и для И. людей. В 1885 г. Л. Пастер впервые спас жизнь мальчика, покусанного бешеной собакой, прививками живой вакцины. Антирабические прививки (ом.) вскоре получили всеобщее признание и широкое распространение. Идея И. живыми вакцинами оказалась плодотворной. Их применяют с целью профилактики оспы, туберкулеза, гриппа, кори, чумы, туляремии, желтой лихорадки, бруцеллеза, полиомиелита и ряда других инфекционных болезней.

Мнение Л. Пастера о возможности создания иммунитета (см.) лишь с помощью живых возбудителей с измененными свойствами несколько затормозило разработку вакцин (см.) из убитых микробов. Такие вакцины использовал В. А. Хавкин в 1892 г. для И. против холеры и в 1896 г.- против чумы. В 1896 г. Р. Пфейффер и В. Нолле в Германии, А. Райт и Семпл (D.Semple) в Англии провели прививки ограниченного числа людей против брюшного тифа. В России их осуществил в 1898 г. В. К. Высокович. Широкое распространение прививки получили во время первой мировой войны (1914-1918). Они сопровождались снижением заболеваемости брюшным тифом в армиях воюющих государств, несмотря на ухудшение сан. условий. И. убитыми вакцинами проводилась также против дизентерии, полиомиелита, сыпного тифа, бруцеллеза, туляремии, гриппа и ряда других инфекционных болезней. Из-за недостаточной эффективности многие убитые вакцины вышли из употребления. С 30-х гг. 20 в. испытывается И. хим. вакцинами, содержащими антигенные комплексы, извлеченные из соответствующих микробов.

Возможности для И. расширились после открытия Г. Рамоном в 1923 г. способа получения из токсина дифтерийной палочки анатоксина (см.). И. дифтерийным анатоксином привела к ликвидации массовой заболеваемости дифтерией. В результате И. столбнячным анатоксином в период второй мировой войны наблюдались лишь единичные случаи столбняка. Менее изучена эффективность И. анатоксинами против анаэробной и других инфекций.

Значение иммунизации в системе профилактических мероприятий

В системе профилактических и противоэпид. мероприятий роль И. применительно к разным группам инфекционных болезней неодинакова. Без И. нельзя обойтись в борьбе с инфекционными болезнями с легко реализуемым механизмом передачи инфекции. Среди них первое место занимают инфекции дыхательных путей. При этой группе инфекционных болезней И., за нек-рым исключением, является основной мерой профилактики. Оспопрививание, сопровождающееся выработкой напряженного иммунитета, приводит к полной ликвидации оспы. С 1958 г., по предложению СССР, ВОЗ успешно реализует программу ликвидации оспы путем широкого охвата населения стран, где она широко распространяется, прививками. И. привела к ликвидации массовой заболеваемости дифтерией, резкому снижению заболеваемости коклюшем и корью.

И. не оправдана против инфекций с кратковременным и преимущественно легким клин, течением (напр., против ветряной оспы и др.), не оставляющих заметных последствий в организме.

В связи с показаниями для И. самостоятельное место в группе инфекций дыхательных путей занимает туберкулез. Практика многих стран, в т. ч. и тех, в которых иммунизируют практически всех новорожденных, показывает, что таким путем достигнуть ликвидации туберкулеза невозможно. Основное влияние на заболеваемость туберкулезом оказывают социальные факторы (материальный уровень жизни населения, гиг. навыки, обеспечение жилищем и т. п.) и профилактические мероприятия (ликвидация туберкулеза животных и повышение эффективности лечения больных людей). И. в данном случае представляет собой вспомогательную меру.

В группе кишечных инфекций особенно эффективна И. в профилактике полиомиелита. Прививки живой вакциной привели практически к ликвидации паралитических форм болезни и. сообщая клеткам кишечника специфическую резистентность, по данным М. К. Ворошиловой (1966), резко сократили носительство диких полиовирусов. В профилактике брюшного тифа, паратифов А и В важное значение имеет уровень санитарно-коммунального благоустройства. Упорядочение водоснабжения, обеззараживание канализационных стоков сопровождается стойким снижением и прекращением заболеваемости. При этом отпадает необходимость в И. населения. В населенных пунктах, неблагоустроенных в сан. отношении, И. отдельных групп населения сохраняет определенное значение.

Сходны условия и для И. против кишечных инфекций зоонозной природы. Радикальной мерой профилактики бруцеллеза остается оздоровление стада домашних животных, особенно овечьего поголовья. В СССР в практике борьбы с бруцеллезом нашла применение И. отдельных (так наз. угрожаемых) групп населения живой вакциной. По мере улучшения эпизоотической обстановки охват населения прививками снижается, а во многих животноводческих хозяйствах они уже не проводятся. Основу профилактики лептоспироза составляют также оздоровление стада домашних животных, истребление грызунов, регулирование доступа животных к открытым водоемам и соблюдение мер личной профилактики. И. используют в ограниченном объеме преимущественно для защиты людей, занятых в животноводстве.

В профилактике кровяных инфекций И. применяют с учетом эпидемической, а при болезнях зоонозной природы - и эпизоотической обстановки. И. против сыпного тифа в войсках и среди отдельных групп населения проводилась в период Великой Отечественной войны (1941 -1945). Необходимость в ней отпала после ликвидации вспышек болезни на временно оккупированной территории. И. остается основной мерой профилактики туляремии. И. против клещевого энцефалита, чумы, Ку-лихорадки, желтой лихорадки и других кровяных инфекций имеет вспомогательное значение и используется для защиты ограниченных групп населения.

При инфекциях наружных покровов возможности И. ограничены. Она остается единственной мерой для предупреждения развития болезни у лиц, покусанных бешеным животным. По мере улучшения эпизоотической обстановки отпадает необходимость в И. против сибирской язвы.

Эпидемиологическая эффективность иммунизации при разных инфекционных болезнях различна и зависит от ряда факторов. Применяемые вакцины по иммуногенности неодинаковы. Живые вакцины более иммуногенны, чем убитые. Различна также иммуногенность вакцин, используемых для профилактики инфекций, входящих в одну группу. Так, более высокой иммуногенностыо обладает вакцина против туляремии, чем вакцины против сибирской язвы, бруцеллеза, Ку-лихорадки; убитая вакцина против брюшного тифа более эффективна, чем убитая вакцина против клещевого энцефалита. На иммуногенности вакцин отражается процесс хранения и транспортировки. При высокой температуре в относительно короткий срок уменьшается процент жизнеспособных микробов в живых вакцинах и падает антигенно-иммуногенная активность вакцин из убитых микробов, в частности вследствие лизиса микробных тел. Низкая температура, особенно повторное замораживание и оттаивание, не только снижает иммуногенность многих препаратов, но может привести к их полной негодности.

Большое значение имеет правильная дозировка препарата и соблюдение интервалов между прививками. Иммунизаторный эффект зависит от дозы препарата и нарастает с ее увеличением. Но выраженность иммунол. перестройки не корригирует со степенью увеличения дозы препарата. Более того, вакцина в чрезмерно большой дозе иммунизирует слабее, чем в оптимальной дозе. Однако нежелательны и малые дозы препарата, поскольку они могут вызывать повышение чувствительности организма к инфекции. Наиболее оптимальные интервалы при И. убитыми вакцинами - 7 - 10 дней. Более длительный интервал необходим между первым и последующим введением анатоксина. В принятых схемах И. длительность интервала колеблется от 3 нед. до 1 мес.

Hапряженность поствакцинального иммунитета зависит как от иммуногенности препарата и схемы введения его, так и от реактивности организма привитых. На наличие так наз. рефрактерности (иммунизаторной инертности) у ряда привитых против дифтерии однозначной дозой анатоксина впервые указал П. Ф. Здродовский (1936). По его данным, 108 детей, иммунизированных дифтерийным анатоксином, по уровню антитоксина в крови распределялись следующим образом: дети с недостаточной и вялой продукцией антитоксина (0,005-0,03 АЕ)- 27,7%; дети с умеренной продукцией антитоксина (0,03-1 АЕ) - 52%; дети с активной продукцией антитоксина (1 - 4 АЕ) - 2:0,3%. Иммунизаторная инертность обусловливается индивидуальными особенностями организма, степенью полноценности питания, влиянием факторов окружающей среды, силой и ритмичностью иммунизаторного раздражения. Для преодоления ее необходимы нормализация питания, лечение сопутствующих заболеваний, устранение интоксикации различной природы и отдаленная ревакцинация.

Результат ревакцинации универсален для всех видов иммунных реакций человека и животных. Следовательно, наличие предварительной иммунол, перестройки имеет большое значение, поскольку позволяет более быстро повышать состояние невосприимчивости.

Эффективность И. зависит также от охвата населения прививками. При инфекционных болезнях с легко реализуемым механизмом передачи инфекции для достижения стойкого эпид, благополучия необходима максимальная И. населения и его ревакцинация в принятые сроки. Первой таким путем была ликвидирована оспа, затем прекратилась заболеваемость дифтерией в пределах многих административных территорий Советского Союза после иммунизации св. 90% восприимчивых лиц и проведения повторных ревакцинаций. Наличие отдельных заболеваний дифтерией связано с носительством токсигенных дифтерийных палочек, утратой иммунитета у ранее привитых, недочетами в проведении И. и ревакцинации. Широкий, практически поголовный, охват населения прививками - одно из условий повышения эффективности И. и при других инфекциях дыхательных путей.

На эффективность И. влияет эпид, обстановка. В условиях широкого распространения инфекционной болезни вероятность инфицирования, в т. ч. и большой дозой возбудителя, более значительна, чем при низком уровне заболеваемости. Заболевания в таких случаях возникают в первую очередь среди лиц с недостаточным иммунитетом (инертные в иммунол, отношении, утратившие иммунитет).

Оценка эффективности иммунизации. В условиях массовой И. критерием ее эффективности служит стойкое снижение показателя заболеваемости на протяжении ряда лет и, особенно, по сравнению с периодом, когда соответствующая вакцина не применялась. При этом учитывают возможное влияние на снижение заболеваемости других факторов. Реже пользуются сравнением заболеваемости среди привитых и непривитых. Это оправдано, если И. охватывается часть населения и можно выделить для сопоставления группы населения, равноценные по основным признакам, определяющим риск заражения.

Оценку эффективности И. по показателю смертности проводят так же, как по показателю заболеваемости. При этом изменение показателя смертности может не совпадать с изменением показателя заболеваемости. Сложнее использовать с указанной целью показатель летальности. Его можно рассматривать только в сопоставлении с показателем заболеваемости и применявшимися методами лечения.

Данные о клин, течении болезни (тяжесть, длительность течения, осложнения) и ее исходе (выздоровление, смерть, переход в затяжную форму, бактерионосительство) принято рассматривать по группам: вакцинированные, ревакцинированные, неполноценно привитые, неприви ты e.

Об эффективности И. можно судить и по частоте выделения у людей возбудителей болезней. Так, И. против полиомиелита во многих местностях привела к прекращению циркуляции «диких» штаммов полиовируса, снизилась частота носительства токсигенных штаммов дифтерийной палочки, меняется соотно-шение в частоте выделения возбудителя коклюша и паракоклюша.

Методы иммунизации

И. проводят: путем введения в организм антигенов (живых или убитых вакцин, анатоксинов), антител (иммунных сывороток или гамма-глобулинов), иммунной сыворотки или гамма-глобулина и вслед за тем антигена (однократно или повторно) - см. таблицу.

В зависимости от введения тех или иных препаратов организм приобретает искусственный активный или пассивный иммунитет. В противоэпид. практике широко применяют И. с помощью вакцин (см.) и анатоксинов (см.), сообщающих организму искусственный активный иммунитет на продолжительный срок. Длительность создаваемого иммунитета позволяет проводить прививки заблаговременно и при ряде инфекций вне связи с сезоном, на протяжении всего года.

Использование иммунных сывороток и гамма-глобулина (см. Иммуноглобулины) создает кратковременный искусственный пассивный иммунитет. Повторное введение гетерогенной сыворотки и приготовленного из нее гамма-глобулина может вызывать анафилактический шок или сывороточную болезнь, и поэтому необходима предварительная десенсибилизация организма.

Одновременное введение антигенов и сыворотки или гамма-глобулина используют в случаях явного заражения. снижения защитных сил организма под влиянием различных факторов и для предупреждения сильной реакции на прививку. Так, при травме лицу, не привитому против столбняка, вводят подкожно 1 мл адсорбированного столбнячного анатоксина, а затем другим шприцем в другой участок тела - 3000 ME противостолбнячной сыворотки (предварительно проверяют чувствительность к белку лошадиной сыворотки) или 3 мл донорского противостолбнячного гамма-глобулина; детям старше 3 лет, не привитым против оспы, перед вакцинацией вводят 3 мл противооспенного гамма-глобулина; полный курс антирабических прививок начинают с введения антирабического гамма-глобулина в дозе 0,25-0,5 мл на 1 кг веса.

Показания и сроки проведения иммунизации

И. проводится в плановом порядке и по эпид. показаниям. Перечень инфекционных болезней для И. в плановом порядке и сроки прививок определяет М3 СССР. При этом учитывают необходимость соблюдения 2-месячного интервала между прививками против отдельных инфекционных болезней.

И. по эпид, показаниям проводят но решению министерств здравоохранения союзных республик и в отдельных случаях М3 СССР.

Детей прививают в плановом порядке против туберкулеза на 5-7-й день жизни ребенка, против полиомиелита со 2-го мес. жизни, против дифтерии и коклюша - с 5-6-го мес., против оспы - с 1 года до 2 лет и против кори с 10 мес. жизни (табл.). Ревакцинация детей против этих инфекций проводится различно. В местностях, где практически ликвидирована заболеваемость туберкулезом детей и среди них не выявляются локальные формы туберкулеза, проводят только две ревакцинации - в 7 и 15 лет. Против полиомиелита ревакцинируют детей в 1, 2 и 3 года, каждый раз трехкратно с интервалом в 3 мес., а затем однократно в 7-8 и 15-16 лет; против дифтерии, коклюша и столбняка - АКДС-вакциной через 1,5-2 года после вакцинации и в 6 лет однократно, а в отдельных случаях (табл.) - АДС-вакциной в 11 лет. Ревакцинацию против оспы проводят в 8 и 16 лет. Детям, выезжающим за границу, прививки против оспы разрешается проводить в возрасте до 1 года, но не ранее чем в 3 мес., с соблюдением установленного интервала между прививками против других инфекционных болезней.

Показанием для И. против гриппа, оспы и холеры служит информация ВОЗ о заболеваемости и появлении инфекции вне пределов страны (обнаружение новой разновидности вируса гриппа, выявление больных, в т. ч. среди лиц, прибывших из эндемичных по этим инфекциям стран, выделение холерных вибрионов из канализационных стоков и воды открытых водоемов). В результате успешного выполнения программы ликвидации оспы в странах мира необходимость в дополнительном оспопрививании не возникает уже более 20 лет. И. против желтой лихорадки проводят выезжающим в страны, неблагополучные по этой инфекции.

Внеплановая ревакцинация против дифтерии целесообразна при учете результатов постановки кожной пробы (реакции Шика). Если число неиммунных при выборочном обследовании в школе, школе-интернате не превышает 5%, прививки не проводятся. При положительной реакции Шика в пределах 6-15% к числу обследованных рекомендуется сплошное обследование детей и ревакцинация неиммунных. В случае выявления неиммунных в 20% и более необходимо проводить однократную ревакцинацию всех детей при условии отсутствия мед. противопоказаний. При этом интенсивность реакции Шика не учитывается. Для ревакцинации используется АКДС-вакцина. Раздельно от дифтерии ревакцинация против коклюша не проводится.

И. против брюшного тифа применяют в населенных пунктах с повышенной заболеваемостью. Прививками охватывают возрастные, профессиональные и другие группы населения, за счет которых поддерживается эпид, неблагополучие. В отдельных случаях при наличии заболеваний прививают работающих на новостройках и членов их семей до завершения сан.-коммунального благоустройства поселков, переселенцев, выезжающих на сезонные с.-х. работы, и другие контингенты.

Основанием для И. против бруцеллеза служит наличие заболеваемости с.-х. животных, особенно мелкого рогатого скота. Учитываются также сан.-гиг. условия в животноводческих хозяйствах и результаты анализа заболеваемости населения за ряд лет.

И. против сибирской язвы проводят ограниченным группам населения, работающим в животноводстве в пунктах, неблагополучных по заболеваемости. Может возникать необходимость И. лиц, занятых сбором, хранением, транспортировкой и переработкой сырья животного происхождения.

Необходимость И. против туляремии может возникать на территории природных очагов и в местностях, считавшихся благополучными в эпизоотическом отношении, в случае возникновения эпизоотии и появления заболеваний людей. В отдельных случаях проводят прививки лицам, выезжающим из городов на с.-х. и другие работы в местности, неблагополучные по туляремии.

Противопоказанием для прививок являются некоторые заболевания, состояние реконвалесценции, врожденные пороки развития, беременность и др. Подробнее противопоказания - см. Вакцинация .

Планирование иммунизации и снабжение препаратами

Основные принципы планирования прививок определяет М3 СССР. На очередной год указываются контингенты, которые должны быть привиты, называются препараты, к-рыми следует проводить И. Определи ются также сроки и кратность прививок против отдельных инфекций.

В городах план прививок детям составляют прививочные кабинеты детских поликлиник совместно с участковыми врачами на основании прививочной картотеки, к-рая слагается из отдельных карт учета профилактических прививок (форма № 63). Картотеку предварительно сверяют с данными учета детей, который проводится раз в год патронажными сестрами, сведениями из загса о новорожденных и из милиции о вновь прибывших.

В сельской местности планированием прививок детям занимаются детские поликлиники, консультации и врачебные участки. Илаи составляют на основе карт учета профилактических прививок (форма № 63) или журнала учета прививок, а также на основе данных сельских Советов о родившихся и прибывших детях.

Существенное снижение уровня заболеваемости, в частности брюшным тифом, в последние годы, а также факты, свидетельствующие о выраженном побочном действии брюшнотифозных вакцин, обусловили необходимость разработки системы критериев планирования прививок. А. А. Сумароковым и JI. В. С ал.мины м (1974) предложена формула:

R = (100000*100)/mE

где R - коэффициент профилактической эффективности вакцины, к-рую предполагается использовать; m - ожидаемая заболеваемость в показателях на 100 000 населения, определяемая на основе многолетних эпидемиол, данных; E - число людей, которые должны быть привиты для уменьшения заболеваний на 1 случай. Созданная на основе формулы номограмма, по мнению авторов, может быть использована для обоснования И. и, в частности, при планировании иммунопрофилактики брюшного тифа по эпид, показаниям.

Планирование прививок по эпид, показаниям, проводимых регулярно (туляремия, чума, клещевой энцефалит и др.), ведется как и при других инфекциях. В этом случае СЭС определяют также территорию, в пределах к-рой должны проводиться прививки.

СЭС города или р-на составляет сводный план прививок и после утверждения его городским отделом здравоохранения или главным врачом р-на направляет в областную, краевую или республиканскую СЭС, которые эти планы суммируют и представляют на утверждение в мин-во здравоохранения союзной республики. Сводный план по республике и заявку на бактерийные препараты направляют в М3 СССР, откуда после рассмотрения их возвращают в мин-во здравоохранения союзной республики для выполнения.

В соответствии с утвержденным планом через Союзхимфармторг поступает фондовое извещение на бактерийные препараты. На основании его областные, краевые и республиканские СЭС заключают договора с ин-тами на поставку бактерийных препаратов. По мере завоза бактерийные препараты распределяют по учреждениям, проводящим И. В этих учреждениях создают также запасы других материалов, необходимых для И., из расчета: ваты 0,5 г, спирта 0,5 мл, эфира 0,25 мл на одного прививаемого, спиртового р-ра йода 10-15 мл на 100 прививаемых; 20-30 игл, 10-15 шприцев на вакцинатора или один безыгольный Инъектор.

Организацией прививок населения занимаются сан. -эпид. учреждения М3 СССР. И. проводят накожным, подкожным, внутривенным, энтеральным, внутриносовым, аэрозольным и комбинированным методами (с м. Вакцинация, Инъектор безыгольный).

Учёт и отчетность о прививках

Основными учетными документами для регистрации прививок детям в городах являются история развития ребенка (форма № 112) и карта учета профилактических прививок (форма № 63). Отметки о сделанных прививках и результаты кожных проб (реакция Шика, Манту и др.) в указанные формы вносит медсестра.

В детских дошкольных учреждениях прививки регистрируют в журналах с указанием даты, названия препарата, номера серии и дозы. Журналы раз в месяц сдаются в прививочный кабинет для внесения сведений о проведенных прививках в карты учета прививок и в истории развития ребенка.

В школах прививки учитывают в карте прививок, если она находится в школе, или в журнале регистрации прививок и мед. карте школьника (форма № 26). Если учет ведется в журнале, его 1 раз в месяц сдают в прививочный кабинет.

В сельской местности учет прививок детям ведется в карте учета профилактических прививок или в журнале в соответствии с формой № 63.

Учет прививок взрослым в городе и в сельской местности производится в журнале.

Прививочные кабинеты и другие учреждения, ведущие прививки, по окончании месяца составляют сводную ведомость, к-рую направляют не позднее второго числа следующего за отчетным месяца в городскую или районную СЭС. Названные учреждения составляют сводный отчет по городу или р-ну в целом (форма № 85, 86, 87) и пятого числа следующего за отчетным месяца направляют вышестоящей СЭС и инспектору Центрального статистического управления. Отчеты также составляют областные, краевые, республиканские СЭС и представляют в мин-во здравоохранения союзной республики. Основные сведения о биол, препаратах и их применении в профилактике некоторых инфекционных болезней приведены в таблице.

Иммунизация войск

Иммунизация войск - составная часть профилактики инфекционных болезней в Вооруженных Силах. И. в войсках впервые начали проводить против кишечных инфекций в конце 19 в. В русской армии И. карболизировaнной брюшнотифозной вакциной впервые провел В. К. Высокопич в 1898 г. Массовая И. против брюшного тифа и холеры стала проводиться в войсках русской армии в 1915 г. В Советской Армии в 1919 г. широко проводились прививки против брюшного тифа и холеры, а начиная с 1926 г. прививки в армии против брюшного тифа и паратифа В стали обязательными для всего личного состава. С 1937 г. введена И. против дизентерии (энтеральная) и столбняка. Во время Великой Отечественной войны И. проводилась гл. обр. против кишечных инфекций и столбняка поливакциной НИИСИ.

И. в Советской Армии и ВМФ осуществляется в плановом порядке и по эпид, показаниям. В плановом порядке проводятся: вакцинация и ревакцинация против брюшного тифа, паратифа А и В, столбняка и натуральной оспы. По эпид, показаниям прививки могут проводиться против любых инфекционных болезней.

Перечень плановых прививок устанавливается Центральным военно-медицинским управлением МО СССР, а сроки - приказами командующих войсками округов (группами войск), флотов (флотилий) по представлению начальников мед. службы. Сроки и порядок проведения прививок по эпид, показаниям устанавливаются приказами командиров соединений по представлению начальников мед. службы соединений и с разрешения начальников мед. службы военных округов, групп войск и флотов.

Непосредственная организация прививок и контроль за их проведением возлагаются на начальников мед. службы соединений, частей и кораблей. Порядок проведения прививок в части, на корабле определяется приказом командира части, корабля.

Перед И. начальники мед. службы частей и кораблей организуют мед. осмотр с термометрией личного состава для выявления лиц, к-рым по состоянию здоровья прививки противопоказаны; составляют списки и график проведения прививок по подразделениям; подготавливают помещения и необходимое количество инструментария для проведения прививок; проверяют годность прививочных препаратов, а накануне И. проводят сан.-просвет, работу.

Массовой И. предшествует проверка реактогенности каждой серии используемой вакцины на группе в 40-50 чел. Серия вакцины, вызвавшая более чем у 7% привитых сильные Поствакцинальные реакции, к использованию не допускается. Прививки разрешается проводить только врачу или в исключительных случаях опытному фельдшеру под наблюдением врача.

В именном списке вакцинируемых после введения препарата указывают дату прививки, серию и дозу введенной вакцины. По окончании прививок делают отметки в мед. книжках военнослужащих. Врач, проводивший И., проверяет состояние здоровья привитых, а также результаты вакцинации через 24, 48 и 72 часа, учитывая при этом местные и общие реакции.

И. против брюшного тифа, паратифа А и В и столбняка проводится сорбированной тифозно-паратифозностолбнячной вакциной (TABte) в плановом порядке. И. подлежат призываемые в Советскую Армию и ВМФ на призывных пунктах или по прибытии в войска и на флоты, а также военнослужащие в порядке ежегодной ревакцинации, но не ранее чем через 4-6 мес. после первичной И. Прививку вакциной TABte делают под кожу однократно как при первичной вакцинации, так и при ревакцинации.

Плановым профилактическим прививкам (ревакцинации) против оспы подвергаются призывники и личный состав Советской Армии и ВМФ через каждые 4-5 лет. Учет результатов ревакцинации осуществляется на 2-4-й день после прививки. В случае отрицательного результата прививки повторяют через 5-7 дней. И. против оспы по эпид, показаниям проводят всему личному составу независимо от сроков предыдущей прививки. Прививки оспенным детритом делают накожно в дозе 0,01 мл препарата обычно одновременно с TABte.

И. против туберкулеза проводят сухой вакциной БЦЖ для внутрикожного введения. Прививкам (ревакцинации) подвергаются призывники, у которых отсутствует реакция на внутрикожное введение стандартного р-ра туберкулина (проба Манту). Вакцину вводят в дозе 0,05 мг в 0,1 мл физиол, р-ра хлорида натрия. Контроль за возникновением поствакцинальной аллергии осуществляется постановкой пробы Манту через 10-12 мес. после вакцинации. При отсутствии реакции проводится повторная прививка.

Иммунизация животных

Научные основы И. животных были заложены Л. Пастером, создавшим первые вакцины против сибирской язвы (1881) и рожи свиней (1883). В 1883 г. противосибиреязвенная вакцина была получена русским ученым Л. С. Ценковским, противорожистая - П. Ф. Боровским (1896) и Д. Ф. Коневым (1899). Большой вклад в дело И. животных внесли советские ученые С. Н. Муромцев, Н. А. Михин, С. Г. Колесов, Н. В. Лихачев, И. И. Кулеско, С. Я. Любашенко и другие, создавшие вакцины против ряда болезней домашних и промысловых животных. В СССР успешно разрабатываются вакцины для комплексной и ассоциированной И. животных, а также И. при протозойных болезнях. В начале 70-х гг. 20 в. впервые в мире внедрена активная И. при трихофитии крупного рогатого скота (А. X. Саркисов с сотр.). И. животных сыграла большую роль в ликвидации и сокращении эпизоотических очагов таких опасных болезней животных, как сибирская язва, чума крупного рогатого скота, чума свиней, бруцеллез и др.

И. животных подразделяют на профилактическую, или плановую, и на И. по эпизоотическим показаниям.

Профилактическая иммунизация проводится с учетом неблагополучия хозяйства по тому или иному заболеванию в определенные календарные сроки против сибирской язвы, бруцеллеза крупного и мелкого рогатого скота, ящура, бешенства, столбняка, лептоспироза, болезни Ауески и др.

Иммунизация по эпизоотическим показаниям проводится для ликвидации возникающих вспышек инфекционных болезней, а также для предупреждения возможного их проникновения в определенное хозяйство из неблагополучных по заболеванию мест.

И. проводят только здоровым животным; слабые и истощенные животные, животные в последней стадии беременности или после родов и с повышенной температурой не иммунизируются. При И. животных учитывают, что резкие перепады температуры окружающей среды, смена условий содержания и кормления, неполноценные по белку рационы, особенно перед вакцинацией и в период адаптивной фазы иммуногенеза, могут угнетать формирование иммунитета. Вакцинированные животные после воздействия указанных факторов могут оставаться восприимчивыми к инфекции и поддерживать эпизоотические очаги инфекционных болезней.

Большинство вакцин вводят животным под кожу или внутримышечно; некоторые применяют с питьевой водой, интраназально или аэрогенно, а также посредством втирания.

Пассивно иммунизируют ослабленных животных, животных в последней стадии беременности, а также в случае необходимости быстрого создания иммунитета, напр, при развивающейся эпизоотии. Иммунные сыворотки применяют против сибирской язвы, бешенства, ящура, болезни Ауески, геморрагической септицемии, столбняка, рожи свиней, сальмонеллеза и колибактериоза молодняка, диплококковой инфекции, дизентерии ягнят, инфекционной энтеротоксемии овец.

За иммунизированными животными наблюдают определенное время, в течение к-рого обычно заканчивается реакция на введенный препарат. При сильно выраженной реакции или при осложнении животным вводят специфическую гипериммунную сыворотку с леч. целью или медикаментозные средства. Использование продуктов, получаемых от привитых животных до окончания реакции на прививку, при некоторых инфекционных болезнях допускается с ограничениями.

Tаблица. Краткая характеристика биологических препаратов и их применение для специфической профилактики некоторых инфекционных болезней

Наименование инфекционной болезни*	Наименование препарата	Показа ния к применению	Метод применения, дозы	годности препарата	препарата	хранения препарата
Анаэробная инфекция(газовая гангрена)	Противогангренозные сыворотки поливалентные (противоперфрингенс типа А, противоэдематиенс и противосептикум), очищенные и концентрированные методом «Диаферм-3» И ЭМ АМН СССР	Профилактика раненой инфекции и лечение больных. Введение в возможно более короткие сроки после травмы, ранений с размозженном Мышечной ткани, осложненных открытых, переломов, огнестрельных ран, загрязненных землей, обрывками одежды или другими инородными телами; после криминальных абортов; удаления старых послеоперационных рубцов, ожогов и др.	С профилактической целью подкожно или внутримышечно, с леч. целью внутримышечно. Перед введением сыворотки постановкой внутрикожной пробы выявляют чувствительность к лошадиному белку. При положительной пробе или анафилактической реакции сыворотку вводят только по жизненным показаниям (с обязательной десенсибилизацией по Безредке). Профилактика - 30 000 (по 10 000) ME сывороток противоперфрингенс, противоэдематиенс, противосептикум. Лечение - кратность, дозы и количество сыворотки зависят от тяжести заболевания. Леч. доза - 150 000 (по 50 000) ME сывороток противоперфрингенс, противоэдематиенс, противосептикум. Инъекции повторяют 1 раз в сутки до исчезновения симптомов заболевания		В ампулах по 1профилактической дозе в комплекте с ампулой сыворотки (1: 10 0) для внутрикожной пробы	В темном сухом месте при t° 3-10°
Бешенство	Антирабическая сухая вакцина* типа Ферми	Профилактика бешенства при укусах, нанесении царапин, ослюнении кожных покровов и слизистых оболочек явно бешеными, подозрительными на бешенство и неизвестными животными. При укусах и нанесении царапин здоровыми животными курс прививок назначают по условным показаниям, т. е. на период i 0-дневного ветеринарного наблюдения за укусившим животным, или проводится только наблюдение за животным	Подкожно на уровне или ниже пупка, отступя на 2-3 пальца от средней линии живота. Дозировка по специальной схеме (прилагается к коробке с ампулами) в зависимости от особенностей контакта с животными, данных о состоянии здоровья животного, эпизоотической обстановки, локализации и тяжести ранения, возраста пострадавшего, сроков обращения за помощью и т. д. Может возникать необходимость проведения прививок в условиях стационара под наблюдением специалистов (см. Антирабические прививки)		В ампулах по 1,5мл, в комплекте с ампулой растворителя - дист. водой (3 мл)	В сухом темном месте при t° 2-8°
	Антирабическая культуральная инактивированная лиофилизированная вакцина	Те же. Кроме того, для профилактической иммунизации собаколовов, сотрудников научно-исслевательских и диагностических лабораторий, работающих с уличным вирусом бешенства			Во флаконах или ампулах по 3 мл в комплекте с флаконом (ампулой) растворителя - дист, водой (3 мл)	В сухом темном месте при t° 4°
	Антирабический гамма-глобулин из сыворотки лошадей	Предупреждение заболеваний у людей, укушенных бешеными или подозрительными на бешенство животными, в комбинации с курсом антирабической вакцины. Лечение больных с постнакцинальными осложнениями, укушенных бешеными или подозрительными на бешенство ЖИВОТНЫМИ	Внутримышечно. Перед введением для выявления чувствительности организма к лошадиному белку ставят внутрикожную пробу. При положительной внутрикожной пробе или при анафилактической реакции гамма-глобулин вводят только по жизненным показаниям (с обязательной десенсибилизацией по Безредке). В целях профилактики детям до 2 лет - 4 мл; от 3 до 12 лет - по 1мл на каждый год 4- 2 мл; детям старше 12 лет и взрослым - по 0,2 5 мл на 1 кг веса. При укусе бешеным или неизвестным животным: детям от 1 года до 10 лет - по 1 мл на каждый год 4- 6 мл; детям старше 10 лет и взрослым - по 0,5 мл на 1 пг веса. Особенности применения в зависимости от локализации, тяжести укуса, вида укусившего животного и т. д., а также сочетание с вакцинацией приведены в наставлении по применению антирабической вакцины		В ампулах.по 5 или 10 мл в комплекте с ампулой 1 % р-ра. гамма-глобулина по 1 мл для внутрикожной пробы	В сухом темном месте приt° 2-10°
Бешенство(продолжение)			и антирабического гамма-глобулина. Для лечения больных с поствакцинальными осложнениями, укушенных бешеным или подозрительным на бешенство животным, при прекращении вакцинации - 0,25 мл на 1 кг веса в течение 1-2 дней
Ботулизм	Противоботулинические леч.-проф, сыворотки типов А, В, Е, очищенные и концентрированные методом «Диаферм-3» ИЭМ АМН СССР	Лечение заболевших ботулизмом при первых признаках заболевания; в профилактических целях людям, употреблявшим одновременно с больными продукт, вызвавший отравление	С профилактической целью внутримышечно, с леч. внутримышечно и при тяжелом течении - внутривенно. Для выявления чувствительности к лошадиному белку предварительно ставят внутрикожную пробу. При положительной внутрикожной пробе или при анафилактической реакции сыворотку вводят только по жизненным показаниям по особой схеме. Профилактика - вводят 10 0 0 - 2000 ME сыворотки того же типа, что и возбудитель. Если тип возбудителя не установлен, то по 1000-20 00 ME каждого типа сыворотки. Лечение - сыворотки типов А и E - по 10 000 ME, типа В - 50 0 0 ME в виде смеси. Инъекции повторяют до получения клин, эффекта. Инъекции проводят с интервалом от 5 до 24 часов		В ампулах (10 0 00 ‘ ME типов А или E и 5 0 0 0 ME типа В) в комплекте с ампулой сыворотки для внутрикожной пробы	В темном месте при t°3 10
Бруцеллез	Бруцеллезная сухая накожная вакцина	Профилактика бруцеллеза у лиц, связанных или временно привлекаемых к работе по обслуживанию мелкого рогатого скота (овец и коз) в хозяйствах, неблагополучных по бруцеллезу, а также лиц, занятых приемом, перевозкой и перегоном мелкого скота; владельцев мелкого рогатого скота и членов их семей (с 7-летнего возраста) при эпизоотических и эпид, показаниях; работников, обслуживающих крупный рогатый скот в смешанных хозяйствах, где по условиям содержания животных возможна миграция возбудителя бруцеллеза козье-овечьего вида; работников мясокомбинатов, убойных пунктов и предприятий по обработке продукции животноводства, в которые поступают животные или сырье и полуфабрикаты из местностей, неблагополучных по бруцеллезу козье-овечьего вида; мед., вет. и другого персонала, работающего с живыми культурами бруцелл, с зараженными бруцеллезом животными или другим заразным материалом; всех других групп населения при наличии эпизоотических или эпид, показаний	Накожно, в наружную поверхность средней трети плеча. Перед употреблением сухую вакцину разводят физиол, р-ром. Количество капель растворителя должно быть вдвое больше количества доз вакцины, указанных на этикетке ампулы с вакциной. Вакцинация -однократно. Взрослым - 2 капли (1 доза). Детям 7 15 лет - 1 капля (0,5 дозы). Ревакцинация через 10 - 12 мес. лиц с отрицательной серол, или аллергической реакцией на бруцеллез - взрослым и детям от 7 лет - 1 капля		В ампулах по 5-3 0 доз
Брюшной тиф	Брюшнотифозная хим. сорбированная вакцина	Профилактика брюшного тифа у лиц от 7 до 55 лет	Подкожно в подлопаточную область однократно в дозе 0,6 мл для детей (7 - 14 лет) и 1,0 мл для взрослых. Ревакцинация через 6 мес. однократно в тех же дозах		Во флаконах по 8 мл	В сухом темном месте при t°з io
	Брюшнотифозная спиртовая вакцина, обогащенная Vi-антигеном	Профилактика брюшного тифа у мужчин от 7 до 6 0 лет и у женщин до 5 5 лет	Подкожно в подлопаточную область однократно 0,5 мл для детей и 0,7 5 мл для взрослых. Ревакцинация через 2 года однократно в тех же дозах. Перед введением вакцину разводят Vi-антигеном (5 мл)		В ампулах по 0,5 мл и 1мл в комплекте с ампулой растворителя (Vi-ан-тигеном) по 5 мл	В сухом темном месте при t°4 10°
Гепатит вирусный	Методика применения та же, что и при кори, см. в таблице Корь, Гепатит вирусный
	Гриппозная живая вакцина для интраназального введения	Профилактика гриппа у лиц старше 1 6 лет	Интраназально. Перед употреблением разводят в 5 мл дист, или кипяченой воды. Трехкратно по 0,5 мл с интервалами в 2 - 3 нед.		В ампулах по 2 мл	При температуре не выше 4
	Гриппозная живая сухая вакцина для перорального введения	Профилактика гриппа и лечение больных гриппом детей от 1 года до 16 лет, а также престарелых лиц в осенне-зимний период за 2-3 мес. до начала эпид, подъема гриппа	Перорально. Перед употреблением растворяют дист, или кипяченой водой в объеме, указанном на этикетке флакона. С профилактической целью: трехкратно с интервалом 10 - 15 дней. Однократная доза для детей от 1 года до 3 лет - 0,5 мл: от 3 до 7 лет-1,0 мл; от 8 до 16 лет -2,0 мл; для взрослых - Для экстренной профилактики и лечения 1 раз в день в течение 2 дней. Однократная доза для детей от 1 года до 3 лет - 1.0 мл; от 3 до 7 лет -2,0 мл; от 8 до 16 лет -3,0 мл и для взрослых - 5,0 мл		Во флаконах по 3 0 мл	При температуре не выше 43
	Гамма-глобулин из сыворотки крови доноров, иммунизированных против вируса гриппа типа А2 и В	Профилактика гриппа в эпид, очагах; лечение больных гриппом, особенно токсическими формами, профилактика постгриппозных осложнений у лиц любого возраста	Профилактически внутримышечно однократно в дозе 1,0 ли. Лечение - наиболее эффективно введение в первые два дня заболевания, но при развитии токсикоза и осложнений может применяться и позднее. Леч. доза - 1,0 мл (детям до 2 лет - 1.0 мл; от 2 до 7 лет - 2,0 мл, старше 7 лет и взрослым - 3.0 мл). По клин, показаниям возможно повторное введение		В ампулах по 1 мл	В сухом месте при t°2-10°
Респираторные вирусные	Человеческий лейкоцитарный концентрированный сухой интерферон	Профилактика и лечение больных гриппом, а также другими респраторным и вирусными болезнями у взрослых и детей всех возрастов	Интраназально. Перед употреблением интерферон растворяют в 0,5 мл дист, (или кипяченой) воды. Профилактическая доза по 0,2 5 мл (5 капель) в каждую ноздрю 2 раза в день в течение всего периода эпидемии. Лечебная доза -по 0,25 мл (5 капель) в каждый носовой ход через 1-2 часа (не менее 5 раз в сутки) в течение 2-3 дней. Дозировка для детей и взрослых одинаковая		В ампулах по 2 мл в комплекте с ампулой растворителя (дист, вода) - 2 мл	В сухом месте при t°4-10°
	Человеческий лейкоцитарный нативный сухой интерферон	Те же, что для предыдущего препарата	Интраназально. Перед употреблением интерферон растворяют в 2 мл дист, (или кипяченой) воды. В остальном то же, что и для предыдущего препарата
Дизентерия	Дизентерийная сухая спиртовая вакцина Флекснера - Зонне	Лечение взрослых больных хрон, и подострой формой дизентерии	Подкожно в подлопаточную область. Интервалы между инъекциями 2-3 дня. При отсутствии обострения: первая инъекция - 0,25 мл; вторая - 0,5 мл; третья - 0,7 5 мл; четвертая - 1,0 мл; пятая - 1,5 мл;		В ампулах по 1 мл в комплекте с ампулой растворителя (р-ром хлорида натрия - 5 мл)
Дизентерия (продолжение)	Колибактерин сухой	Профилактика дизентерии и других кишечных заболеваний с мая по сентябрь - октябрь	шестая - 2,0 мл. В стадии обострения добавляются: седьмая инъекция - 2,5 мл;восьмая - 2,5 мл; девятая - 3,0 мл. Повторный курс вакцинации - через 2 - 3 нед. Через рот 2 раза в день, за 30 - 40 мин. до еды. Перед употреблением растворять кипяченой охлажденной водой (1-2 мл на дозу препарата). Затем содержимое переносят в 7* стакана воды и через 15 - 20 мин. выпивают, детям дают 2 - 3 стол. л. воды. Дозировка: детям от 6 мес. до 1 года - 2 - 3 дозы, от 1 года и старше - 6 доз в течение 10 дней подряд, затем через 2 дня на третий	От 6 мес. до 1 года (указано на этикетке)	В ампулах или флаконах по 1 - 150 доз	В темном сухом месте при t° 2 - 6°
Дифтерия	Дифтерийный анатоксин очищенный, адсорбированный на гидроокиси алюминия (АД)	Иммунизация по эпид, показаниям детей, переболевших дифтерией или с положительной реакцией Шика	Внутримышечно. Переболевшим детям до 11 лет однократно 0,5 мл, но не ранее 6 мес. после болезни. Детям до 11 лет со слабоположительной реакцией Шика- однократно 0,5 мл, с выраженной реакцией Шика - двукратно 0,5 мл с интервалом 30 - 40 дней. Подросткам и юношам 12 - 19 лет однократно 0,3 мл		В ампулах по 1,0 мл *
Дифтерия, Коклюш, Столбняк	Коклюшно-дифтерийно-столбнячная адсорбированная вакцина (АКДС-вакцина)	Профилактика коклюша, дифтерии и столбняка; прививки детям от 5 - 6 мес. до 6 лет (кроме ранее переболевших коклюшем). Дети старше 6 лет, не привитые АКДС-вакциной, прививаются АДС-анатоксином	Внутримышечно. Вакцинация: трехкратно по 0,5 мл с интервалами 3 0 - 40 дней; ревакцинация через 1,5 - 2 года и в возрасте 6 лет (перед поступлением в школу), однократно по 0,5 мл		В ампулах по 1,0 мл	В сухом темном месте при t°3-10°
Дифтерия, Столбняк	Дифтерийно-столбнячный очищенный анатоксин, адсорбированный на гидроокиси алюминия (АДС-анатоксин)	Профилактика дифтерии и столбняка у детей от 5 - 6 мес. до 6 лет, переболевших коклюшем или имеющих противопоказания к введению АКДС-вакцины и у непривитых детей старше 6 лет	Внутримышечно. Двукратно по 0,5 мл с интервалом 30 - 40 дней (в отдельных случаях до 6 - 12 мес.). Ревакцинация через 1,5-2 года, однократно, в дозе 0,5мл и в возрасте 6 и 11 лет однократно по 0,5 мл		В ампулах по 1,0 мл
	Дифтерийностолбнячный очищенный адсорбированный анатоксин с уменьшенным содержанием антигенов (АДС-М)	Профилактика дифтерии и столбняка у детей с аллергической реактивностью в возрасте до 11 лет: а) вакцинация и ревакцинация детей, страдающих бронхиальной астмой, астматическим бронхитом, экземой, нейродермитом, экссудативным диатезом, пищевой и лекарственной формами аллергии и т. д.; б) ревакцинация детей, перенесших ревматизм, диффузный гломерулонефрит, пиелонефрит; в) вакцинация детей, у которых прививки АКДС-вакциной или АДС-анатоксином были прекращены из-за гипертермии (температура 39° и выше) или необычных реакций - сыпь, отек Квинке, астматоидный синдром, обширные гиперемии и отек на месте введения вакцины, фебрильные судороги, ма-	Внутримышечно. Вакцинация двукратно по 0,5 мл с интервалом 45 - 60 дней. Допускается удлинение интервала до 12 мес. Ревакцинация через 9-12 мес. однократно 0,5 мл (даже если интервал после вакцинации пришлось удлинить по мед. показаниям). Последующие ревакцинации однократно по 0,5 мл в возрасте 6 и 11 лет, но не ранее чем через 3 - 5 лет после последней прививки. При эпид, неблагополучии детям, не имеющим документального подтверждения о прививках, двукратно по 0,5 мл с интервалом 30 - 40 дней. Привитым ранее - однократно 0,5 мл		В ампулах	В сухом темном месте при t 3-10°
Дифтерия, Столбняк(продолжение)		лые судорожные припадки и пр. При указанных реакциях на АД С и АКДС вакцинация АДС-М начинается через б-12 мес. при консультации педиатра и невропатолога. Ревакцинация детей старше 11 лет по эпид, показаниям (без предварительной реакции Шика)
	Противодифтерийная сыворотка «Диаферм-3»	Лечение больных дифтерией или при подозрении на заболевание дифтерией	Подкожно или внутримышечно в дозе 5 0 00-1 5 000 ME в зависимости от тяжести болезни. При токсической форме - до 30 000 - 50 00ОМЕ. При недостаточном клин, эффекте вводят повторно в дозах, сниженных в 2 - 3 раза по сравнению с начальной. Предварительно ставят внутрикожную пробу. При положительной внутрикожной пробе или при анафилактической реакции сыворотку вводят только по жизненным показаниям (с обязательной десенсибилизацией по Безредке)		В ампулах по 10 000 или 20 000 ME в комплекте с ампулой сыворотки для внутрикожной пробы	В сухом темном месте при
	Прививки проводятся одновременно против дифтерии, коклюша и столбняка, см. в таблице Дифтерия, Коклюш, Столбняк
	Коревая живая вакцина	Профилактика кори у детей от 10 мес. до 14 лет, не болевших корью	Подкожно однократно, в дозе 0,5 мл. Перед введением вакцину разводят растворителем		В ампулах или флаконах в комплекте с растворителем	В темном сухом месте при t°4° или ниже
Корь, Гепатит вирусный	Гамма-глобулин сыворотки человеческой крови для профилактики кори и инфекционного гепатита	Профилактика кори у детей в возрасте от 3 до 10 мес., не болевших корью и имевших контакт с коревым больным; у детей старше 10 мес., не болевших корью и не привитых по мед. показаниям; профилактика вирусного гепатита у детей дошкольных коллективов и первых четырех классов школ при повышении заболеваемости; в эпид. очагах у детей с 3 мес., ослабленных взрослых, беременных женщин, если не было плановых прививок или спустя 6 мес. после их проведения	Внутримышечно. Для профилактики кори в дозе 1,5 или 3,0 мл в зависимости от состояния здоровья ребенка и его возраста. Для профилактики вирусного гепатита детям от 3 мес. до 10 лет- 1,0 мл: детям старше 10 лет и взрослым - 1,5 мл		В ампулах по 1,5 и 3 мл	В сухом месте при t°3-10°
Ку-лихорадка	Против Ку-лихорадки сухая живая* вакцина М-44 для накожного применения	Профилактика Ку-лихорадки у лиц в возрасте 14 - 60 лет, прибывающих в неблагополучные по инфекции районы; у лиц, связанных с обслуживанием крупного и мелкого рогатого скота; у рабочих, обрабатывающих сырье и продукты животноводства; у персонала мясокомбинатов и убойных пунктов, ветеринарного и зоотехнического персонала; у лиц, работающих с живыми культурами Бернета	Накожно, на наружной поверхности средней трети плеча, однократно 2 капли. Перед употреблением вакцину растворяют в 0,5 мл или 1 мл физиол, р-ра в зависимости от количества прививочных доз, содержащихся в ампуле с вакциной. Ревакцинация лиц с отрицательной РСК не ранее чем через 2 года в той же дозе, что и при вакцинации		В ампулах по 0,5 мл или 1 мл(по 10 или 2 0 прививочных доз) в комплекте с растворителем по 1 или 2 мл	В сухом темном месте при t°2 - 60
Лептоспирозы	Лептоспироза я вакцина	Профилактика лептоспироза в природных эпид, очагах независимо от наличия заболеваний; в плановом порядке (февраль - март) прививают лиц, обслуживающих животных; работ-	Подкожно, двукратно: 2,0 и 2,5 мл с интервалом 7 - 10 дней. Ревакцинация через 1 год, однократно, 2,0 мл		В ампулах по 10мл	В сухом темном месте при t°3 - 10°
Лептоспирозы (продолжение)		ников мясокомбинатов, боен, лиц, занятых на сенокосе на заливных лугах, занятых ловом рыбы, охотников; детей от 7 до 16 лет. Ilo эпид, показаниям вакцинацию проводят при угрозе вспышки заболевания среди людей
натуральная	Оспенная сухая вакцина (ЭМ-6 3) и оспенная сухая вакцина (Л-ИВП)	Профилактика натуральной оспы. Первичную вакцинацию проводят в возрасте с 1 года до 2 лет (а детей, едущих за границу, и от 3 мес.). Ревакцинация в 8 и 16 лет. Медицинские работники, работники гостиниц, пансионатов, кемпингов, прачечных, пассажирского транспорта ревакцинируются каждые 5 лет. Детям старше 3-летнего возраста, не привитым ранее, вакцинацию проводят под защитой противооспенного гамма-глобулина	Накожно, на наружной поверхности плеча; однократно, 0,01 мл вакцины, разведенной растворителем, наносят в двух местах. Перед употреблением в ампулу с вакциной переносят весь объем растворителя. При ревакцинации ту же дозу наносят в трех местах		В ампулах по 10 и 2 0 доз в комплекте с растворителем (50% р-ром глицерина)	В сухом темном месте при температуре не выше 10°
	Противооспенный иммуноглобулин из крови доноров, ревакцинированных оспенной вакциной	Профилактика и лечение осложнений вакцинального процесса (гл. обр. у детей); по эпид, показаниям серопрофилактика и лечение натуральной оспы в случаях, когда вакцинация или ревакцинация может оказаться недостаточной	Внутримышечно, однократно, в дозе 1,5 мл непосредственно перед вакцинацией ребенка. При лечении - 0,5 - 1 мл на 1 кг веса в одну или несколько инъекций в течение суток. При необходимости можно повторять введение препарата		В ампулах по 3 мл	В сухом месте при t° 2-10°
Паротит эпидемический(свинка)	Паротитная живая сухая вакцина	Профилактика паротита у детей от 3 до 7 лет, не болевших паротитом и посещающих дошкольные учреждения	Подкожно под лопатку, однократно, в дозе 0,5 мл. Перед употреблением вакцину растворяют в 2,0 мл растворителя		В ампулах по 1 - 10 прививочных доз в комплекте с флаконом растворителя (физиол, р-ром)	В сухом темном месте при температуре не выше 4 "
Полиомиелит	Полиомиелитная пероральная живая вакцина Сейбина типов I, II, III	Профилактика полиомиелита у взрослых и детей начиная с 2 мес.	Через рот. Детям в возрасте от 2 мес. - 3 раза с интервалом в 3 мес. Одна доза жидкой вакцины - 0,2 мл (4 капли), одна доза вакцины в драже - 1 г. Прививочную дозу жидкой вакцины наливают в ложку с водой либо на кусочек сахара. Первые три ревакцинации детям в возрасте 1, 2 и 3 лет проводят трехкратно с интервалом в 3 мес., последующие - однократно в 7 - 8 и 15 - 16 лет. Дозировки те же, что и при вакцинации. Ilo эпид, показаниям допускаются и другие схемы	Жидкая вакцина: при t°-20°- 2 года; при t° 4-8°- 6 мес.; при t° 22-2 5° - 3 нед. Вакцина-драже: при / -15 - 20 - 6 мес.; при t°4°- 3 мес.; при t°	Жидкая вакцина - во флаконах по 5мл. Драже в коробках, банках или полиэтиленовых мешочках по 1 00-3 00 г	В сухом месте при температуре, указанной в графе «Срок годности препарата»
Сибирская язва	Сибиреязвенная живая сухая вакцина (СТИ)	Профилактика сибирской язвы у работников предприятий по переработке животного сырья, особенно кожи и шерсти, а также у работников мясокомбинатов; у работников колхозов и совхозов - при возникновении заболеваний скота. По эпид, показаниям можно прививать и других; лип; начиная с 12 лет и старше	Накожно однократно по 2 капли. Перед употреблением вакцину разводят 1 млводного 30% р-ра глицерина. Ревакцинация через 1 год, однократно, в той же дозе		В ампулах по 2 0 доз в комплекте с ампулой растворителя (3 0% р-р глицерина) по 1,5 мл	В сухом темном месте при температуре не выше 4°
Сибирская язва(продолжение)	Противоси- биреязвенный глобулин	Профилактика сибирской язвы у лиц, контактировавших с инфекционным материалом; принимавших участие в убое или разделке туши животного, оказавшегося больным сибирской язвой; ухаживающих за больными животными и принимавших участие в захоронении их трупов; приготовлявших пищу из мяса больного животного или употреблявших в пищу это мясо; тесно контактировавших с больным сибирской язвой. Лечение больных сибирской язвой	Внутримышечно, в возможно более ранние сроки после контакта. Детям - 5 -8 мл,подросткам 14 - 17 лет -12 мл, взрослым - 20 - 2 5 мл. Для лечения - немедленно по установлении диагноза 30 - 5 0 мл; при необходимости повторяют в последующие дни в тех же дозах. Предварительно внутрикожной пробой проверяют чувствительность к лошадиному белку. При положительной кожной пробе и в случае анафилактической реакции глобулин вводят только по безусловным показаниям. Нецелесообразно использование глобулина спустя 3 сут. после употребления мяса больного животного или спустя 10 сут. после возможного инфицирования кожных покровов		В ампулах по 10 мл в комплекте с ампулой разведенного глобулина (1мл) для внутрикожной пробы	В сухом темном месте при t°4-8°
Стафилококковая инфекция	Стафилококковая вакцина	Лечение только взрослых при гнойничковых заболеваниях стрепто-, стафилококковой этиологии	Внутрикожно, ПОДКОЖНО или внутримышечно 10 - 12 инъекций по 0,1 мл с интервалами 3 - 4 дня. Доза может быть увеличена при последующих инъекциях на 0,1 -0,2 мл с постепенным доведением до 1,0 мл. При хрон, и рецидивирующих заболеваниях начинать с разведения вакцины в 10 - 100 раз (стерильным физиол, р-ром)		В ампулах по 1 мл	В сухом темном месте при t°4-10°
	Стафилококковый очищенный адсорбированный анатоксин	Профилактика различных воспалительных заболеваний и их рецидивов, вызываемых стафилококками (стафилодермия, гнойный мастит, рецидивирующий фурункулез и др.)	Подкожно в подлопаточную область, двукратно по 0,5 мл с интервалом 30 - 45 дней. Беременным женщинам по 0,5 мл: 1-я прививка - на 32 - 34-й нед. беременности, 2-я - на 3 7 -38-й нед., 3-я - при поступлении в роддом. Ревакцинация через 3 мес. и через 1 год по 0,5 мл, а также в случае опасности заражения стафилококками (открытая травма и др.) независимо от срока предыдущего введения анатоксина, но не ранее чем через 1 мес. после последнего введения анатоксина		В ампулах по 1 мл	В сухом темном месте при t°4-10°
	Стафилококковый нативный анатоксин	Профилактика и лечение различных заболеваний стафилококковой этиологии (стафилодермия, хрон, и рецидивирующий фурункулез, гидраденит, мастит, остеомиелит, септицемия, пневмония и др.)	Подкожно. Профилактически трехкратно по 0,5 мл; через 2 0 дней 1,0 мл; через 10 дней 1.0 мл. Ревакцинация через 3 мес. -1,0 мл и через 12 мес. - 1,0 мл. Для лечения взрослых - с интервалом 3 - 5 дней 0,1; 0,3; 0,5; 0,7; 1,0; 1,2; 1,5; 1,7; Детям - с интервалом 2 - 3 дня 0,1; 0,2; 0,3; 0,4; 0,6; 0,8; 1,0; 1,0 мл.		В ампулах по 2 мл	В сухом темном месте при t° 3-10°
	Гамма-глобулин сыворотки человеческой крови для профилактики и терапии стафилококковой инфекции	Профилактика и лечение заболеваний стафилококковой этиологии (септицемий, пневмоний, стафилодермий, карбункулов, гидраденитов, маститов, остеомиелитов, послеоперационных нагноений)	Внутримышечно; ежедневно или через день в зависимости от состояния больного и течения болезни. Курс лечения из 3 - 5 и более инъекций (по 100 ME)		В ампулах по 100 ME	прохладном месте при t°3 -1 00
Столбняк - см. также в таблице Дифтерия, Коклюш, Столбняк и Дифтерия, Столбняк,	Столбнячный очищенный анатоксин, адсорбированный на гидроокиси алюминия (АС-анатоксин)	Профилактика столбняка. Иммунизируют детей и подростков в возрасте от 5 - 6 мес. до 17 лет; работников сельского хозяйства, железнодорожных и строительных	Подкожно. При иммунизации двукратно по 0,5 мл с интервалом 30 - 40 дней. Через 9 - 12 мес. - 0,5 мл и затем каждые 5 -10 лет в дозе 0,5 мл. Детей от 5 - 6 мес. до 6 лет прививают одновременно против столбняка, дифтерии и коклюша,		В ампулах по 1 мл	В сухом темном месте при 13-10°
Столбняк(продолжение)		рабочих, рабочих ассенизационных и очистных сооружений, свалочных мест, торфяных разработок и лесозаготовок, сотрудников лабораторий, работающих со столбнячной культурой или токсином, работников вивариев и иммуноотделов, спортсменов всех видов спорта, граждан, проходящих допризывную подготовку и переподготовку, учащихся средних, общих и специализированных школ, производственно-технических училищ и др., учащихся высших учебных заведений всех специальностей; лиц с длительно не заживающими язвами наружных покровов; лиц с травмами при нарушении целостности кожных покровов и слизистых оболочек, а также ожогах II и III степени	а детей от 6 до 11 лет - против столбняка и дифтерии. При травмах, ожогах, внебольничных абортах и пр. ранее привитым вводят 0,5 мл (не ранее чем через 6 мес. после вакцинации и 1 года после ревакцинации), а непривитым - 1,0 мл анатоксина и затем после внутрикожной пробы противостолбнячную сыворотку; через 9-12 мес. - 0,5 мл анатоксина
	Противостолбнячный гамма-глобулин из крови доноров, иммунизированных столбнячным сорбированным анатоксином	Профилактика столбняка у непривитых лиц при травмах с повреждением кожи, особенно у лиц, страдающих аллергией к лошадиной сыворотке. Препарат может быть применен для лечения столбняка	Внутримышечно. Профилактическая доза - 3 мл (450 - 60 0 ME). Леч. доза при тяжелых случаях столбняка - 10 000 ME, затем по 5 0 00 ME, но всего не более 20 000 ME. Детям - от 30 00 до 6000 ME в зависимости от тяжести болезни и возраста. Грудным детям однократно 400 - 500 ME		В ампулах по 3 мл(количество ME в 1 млуказано на этикетке ампулы)	В темном месте при t°2-10°
	Противостолбнячная сыворотка, очищенная и концентрированная методом пептического переваривания	Профилактика столбняка и лечение больных столбняком. Профилактика назначается при любых травмах с нарушением целостности кожных покровов и слизистых оболочек, ожогах второй и третьей степени; при родах на дому без медпомощи; внебольничных абортах; отморожениях II и III степени; при операциях на жел.-киш. тракте; при укусах животными. С леч. целью - при появлении первых симптомов столбняка	С профилактической целью подкожно и внутримышечно, с леч. целью - подкожно, внутримышечно, внутривенно и в спинномозговой канал. Перед введением сыворотки ставят внутрикожную пробу для выявления чувствительности к лошадиному белку. При положительной пробе или при анафилактической реакции сыворотку вводят только по жизненным показаниям (с обязательной десенсибилизацией по Безредке). Профилактика - только непривитым детям и взрослым. После введения 1 мл столбнячного анатоксина другим шприцем вводят в другой участок тела сыворотку в дозе 3 0 00 ME. Ранее привитым вводят только 0,5 мл столбнячного анатоксина. Противостолбнячную сыворотку вводить не следует. Новорожденным, родившимся на дому без медпомощи, от матерей, которые не были активно иммунизированы против столбняка, вводят не позднее чем через 15 дней после рождения 3 00 0 ME с предварительной десенсибилизацией. Лечение - однократно 100 000-200 000 ME; в зависимости от тяжести заболевания введение сыворотки повторяют до исчезновения судорог		В ампулах (флаконах) по 3000 - 50 000 ME в комплекте с ампулой сыворотки (1:100) для внутрикожной пробы	В сухом темном месте при t°3-10°
Сыпной тиф эпидемический	Сыпнотифозная сухая живая комбинированная вакцина E	Иммунизация (по эпид, показаниям) против сыпного тифа людей в возрасте от 16 до 60 лет	Подкожно. Перед употреблением сухую вакцину (0,5 мл) разводят 5 млфизиол, р-ра. Однократно 0,2 5 мл. Ревакцинация через 2 года, однократно 0,2 5 мл		В ампулах по 0,5 -1,0 мл, в комплекте с растворителем по 5,0 мл	При t° 4-6°
Туберкулез	БЦЖ сухая вакцина для внутрикожного применения	Профилактика туберкулеза. Первичная вакцинация новорожденных детей на 5 -7-й день жизни. Ревакцинация здоровых детей в возрасте 7, 12 и 17 лет; взрослых людей каждые 5 - 7 лет до 30-летнего возраста (при отрицательной реакции на внутрикожное введение туберкулина ППД-Л в дозе 2 ТЕ). Интервал между реакцией Манту и ревакцинацией должен быть не менее 3 дней и не более 2 нед. В местностях, где практически нет туберкулеза, детям проводят только две ревакцинации в 7 и 15 лет	Однократно. Перед применением растворить в 2,0 мл растворителя. Строго внутрикожно, на границе верхней и средней трети наружной поверхности левого плеча; одна прививочная доза (0,0 5 мг БЦЖ) содержится в 0,1 мл разведенной вакцины		В ампулах по 1мг (2 0 доз) в комплекте с растворителем (изотоническим р-ром хлорида натрия) - по 2мл	При температуре не выше 8°
Туляремия	Туляремийная сухая накожная вакцина	Профилактика туляремии. Активная иммунизация населения с 7-летнего возраста в местностях, где зарегистрированы заболевания или выделены культуры возбудителя от грызунов, кровососущих членистоногих или объектов окружающей среды; в энзоотичных местностях - работников предприятий по переработке с.-х. продуктов и сырья, животноводческих и птицеводческих ферм; лиц, занимающихся заготовкой шкурок ондатры, водяной крысы и др.; населения прибрежных зон в местах расселения водяной крысы и ондатры; лиц, направляемых на с.-х. работы в места, неблагополучные по туляремии; персонала лабораторий и эпид, отрядов, работающих с культурами возбудителя туляремии	Накожно на наружную поверхность левого плеча в средней трети. Перед употреблением вакцину растворяют дист, водой в объеме, указанном на этикетке ампулы с вакциной. Детям - по 1 капле, взрослым однократно по 2 капли. Ревакцинация через 5 лет, однократно, в дозе, что и при вакцинации. При эпид, показаниях можно прививать детей от 2 лет		В ампулах по 5 - 30 доз в комплекте с растворителем (дист, водой)	В сухом темном месте при температуре не выше 6°
	Холерная (или Эль-Тор) убитая вакцина (сухая или жидкая)	Профилактика холеры (по эпид, показаниям)	Подкожно. Перед употреблением сухую вакцину растворяют в изотоническом р-ре хлорида натрия. Доза растворителя указана на этикетке ампулы. Вакцинация двукратно с интервалом 7 - 10 дней. Дозы сухой растворенной вакцины одинаковы на обе прививки: детям с 2 до 7 лет - по 0,15 мл; с 7 до 10 лет - по 0,3 мл; с 10 до 15 лет - по 0,4мл; старше 15 лет и взрослым - 0,5 мл. Дозы для жидкой вакцины: детям с 2 до 7 лет - 0,15 мл и 0,2 мл; с 7 до 10 лет - 0,3 и 0,45 мл; с 10 до 15 лет - 0,4 и 0,6 мл; старше 15 лет и взрослым - 0,5 мл.Ревакцинация через 6 мес. Доза как для первой прививки при вакцинации	Для сухой вакцины -5 лет; для жидкой - 2 года	Сухая вакцина в ампулах по 1 -2 мл.Жидкая вакцина во флаконах по 100 мл
Xолера(продолжение)	Холероген-анатоксин (сухой)	Профилактика холеры по эпид. показаниям у лиц с 7 лет	Подкожно. Однократно. Перед употреблением препарат растворяют в 0,85 мл изотонического р-ра хлорида натрия. Дозы: детям с 7 до 10 лет - 0,1 мл: с 11 до 14 лет - 0,2 мл; с 15 до 17 лет - 0,3 мл; взрослым с 18 лет и выше - 0,5 мл. Ревакцинация ежегодно в дозах соответственно 0,5; 0,5; 0,4; 0,2 мл, но не ранее чем через 3 мес. после вакцинации. Безыгольным методом (инжектором) прививают только взрослых		В ампулах по 1-2мл	В сухом темном месте при t°5-10°
	Чумная живая сухая вакцина	Профилактика чумы (по эпид, показаниям)	Подкожно или накожно (в зависимости от возраста и состояния здоровья) однократно. Перед употреблением вакцину разводят физиол, р-ром в соответствии с указанием на этикетке коробки с вакциной. Дозы: а) при подкожном введении - детям с 7 до 10 лет - 0,3 мл; с 10 до 14 лет - 0,5 мл; старше 14 лет и взрослым - 1 мл;б) при накожной аппликации - детям с 2 до 7 лет - 0,05 мл (1 капля); с 7 до 10 лет - 0,1 мл (2 капли); старше 10 лет и взрослым - 0,15 мл (3 капли). Детей с 2 до 7 лет, женщин в первой половине беременности, кормящих матерей и взрослых старше 60 лет прививают только накожно	1 или 2 года (указано на этикетке ампулы)	В ампулах по 1 или 2 МЛ	В сухом темном месте при /с0-6°
Энцефалиты клещевые вирусные	Против клещевого энцефалита инактивированная культуральная вакцина	Профилактика клещевого энцефалита среди людей в эндемических очагах или у лабораторного персонала, работающего с вирусом клещевого энцефалита. Прививают людей в возрасте от 4 до 65 - 70 лет при риске заражения	Подкожно. Перед употреблением сухую вакцину растворяют в 3 мл дист. воды. Четырехкратно. Детям от 4 до 7 лет - по 0,5 мл; взрослым и детям старше 7 лет - по 1,0 мл. Вторая прививка через 7 - 10 дней; 3-я - через 14-20 дней; 4-я - через 4-6 мес. Ревакцинация - ежегодно в течение 3 - 4 лет подряд в тех же дозах, что и при вакцинации	Жидкая - 2 года, сухая - 3 года	Во флаконах и л pi ампулах (количество доз указано на этикетке) в комплекте с растворителем (дист, водой) по 3мл
	Против клещевого энцефалита гамма-глобулин	Профилактика энцефалита в случаях присасывания клещей к человеку в эндемических очагах и при лабораторном заражении лиц, работающих с вирусом энцефалита. Лечение больных клещевым энцефалитом и родственными заболеваниями (двухволновый менингоэнцефалит и др.)	Внутримышечно. Перед введением препарата внутрикожной пробой проверяют чувствительность к белку лошадиной сыворотки. При положительной пробе дозировка по особой схеме, прилагаемой к коробке с ампулами. Профилактика - однократно детям до 12 лет - 1,5 мл, от 12 до 16 лет - 2,0 мл, взрослым - 3,0 мл. Лечение - в первые 3 - 5 дней заболевания, в первые сутки дважды с интервалом 10-12 час. по 3 - 6 мл,затем 2-3 дня подряд однократно в той же дозировке		В ампулах по 3 - 6мл в комплекте с разведенным (1: 100) гамма-глобулином для внутрикожной пробы	В сухом темном месте при температуре 4-10°

Календарь профилактических прививок

Календарь профилактических прививок - документ, регламентирующий показания, последовательность и сроки вакцинации и ревакцинации населения; является основой составления планов иммунопрофилактики (см. Иммунизация, Иммунопрофилактика).

Календарь профилактических прививок регламентирует две группы прививок: плановые, проводимые независимо от эпидемической обстановки, и прививки по эпидемическим показаниям.

В первую группу (табл.) входят прививки против туберкулеза (см.), полиомиелита (см.), коклюша (см.), дифтерии (см.), столбняка (см.), кори (см.) и эпидемического паротита (см. Паротит эпидемический). Независимо от эпидемической обстановки против этих болезней иммунизируют всех детей в первые дни или месяцы жизни. Это обусловлено особенностями эпидемиологии, тяжестью клин, течения и исхода этих инф. болезней у детей, высокой восприимчивостью к их возбудителям и легко осуществляемой воздушно-капельной передачей возбудителей инфекции (см. Механизм передачи инфекции).

Плановые прививки всему детскому населению нашей страны против кори, эпидемического паротита, дифтерии, коклюша проводятся в связи с широкой распространенностью этих болезней, высокой кон-тагиозностью, а также тяжестью течения и исходов. Плановые прививки против туберкулеза, полиомиелита и столбняка, несмотря на то, что заболеваемость ими в СССР невелика и продолжает последовательно снижаться, обусловлены особенностями иммунитета при туберкулезе, тяжестью течения и тяжелыми исходами полиомиелита и столбняка. Противотуберкулезный иммунитет имеет характер нестерильного, когда после заражения формируется резистентность только к суперинфекции, т. е. к возбудителям туберкулеза, попадающим в организм извне, а не к уже имеющимся. В связи с этим ранние прививки новорожденным безвредным вакцинным штаммом туберкулезных бактерий с остаточной вирулентностью (см.) обеспечивают формирование нестерильного иммунитета (см.), сохраняющегося до тех пор, пока в организме имеются живые микробы вакцинного штамма. Для поддержания нестерильного иммунитета проводят пятикратную ревакцинацию (см.). Ранние сроки иммунизации против полиомиелита обусловлены возможностью заражения детей, а также легкой переносимостью по-лиомиелитной вакцины и возможностью совмещения этих прививок с иммунизацией против коклюша, дифтерии и столбняка АКДС-вак-циной. Плановые прививки детей против столбняка проводятся в силу высокого риска заразиться при частых мелких ранениях, царапинах, ссадинах, получаемых детьми во время игр.

Сроки и схемы применения вакцин, используемых в разных странах для прививок против туберкулеза, полиомиелита, коклюша, дифтерии, столбняка, кори и эпидемического паротита, существенно не отличаются друг от друга. Однотипный календарь профилактических прививок, действующий в подавляющем большинстве развитых стран мира, взят за основу составления программы расширенной иммунизации, согласно к-рой к 1990 г. практически всех детей земного шара должны прививать против перечисленных детских инф. болезней, являющихся одной из причин детской смертности.

Вторая группа прививок - против брюшного тифа (см.), бруцеллеза (см.), Ку-лихорадки (см.), лептоспи-роза (см.), сибирской язвы (см.), туляремии (см.), холеры (см.), чумы (см.), энцефалита клещевого (см.) и других инф. болезней - проводится по эпидемическим показаниям. Вакцинируются (и ревакцинируются) отдельные проф. группы или все население ограниченных территорий при высоком риске заражения. Эпидемическими показаниями являются: проживание на территории эндемичной (энзоотичной) по той или иной инфекции; эпизоотии среди грызунов (чумы, туляремии); участие в промысле на ондатру и водяную крысу (возможность заболеть туляремией); работа на предприятиях по обработке животного сырья (опасность заражения сибирской язвой); работа на лесоразработках, участие в экспедициях в р-ны, эндемичные по клещевому энцефалиту; уход за скотом в р-нах, неблагополучных по бруцеллезу, и т. д. Отнесение территории к эндемичной или энзоотичной по той или иной инфекции устанавливается министерствами здравоохранения союзных республик по представлению районных (областных, краевых) органов здравоохранения. Прививки по эпидемическим показаниям планируются по решению министерств здравоохранения союзных республик. Сроки и методы проведения прививок по эпидемическим показаниям см. в перечисленных выше статьях.

КАЛЕНДАРЬПЛАНОВЫХ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК

Болезнь, против которой проводятся прививки	проведения вакцинации	Ревакцинация и сроки ее проведения				Особенности вакцинации и ревакцинации
					четвертая
Коклюш, дифтерия и столбняк	В 3-месячном возрасте	Через 1у2 - 2 года после законченной вакцинации				Вакцинацию проводят АКДС-вакциной трехкратно с интервалом в 1г/2 мес. одновременно с вакцинацией против полиомиелита. Первую ревакцинацию осуществляют однократно. Вторая и третья ревакцинации направлены только против дифтерии и столбняка; их проводят однократно препаратом, содержащим уменьшенное количество анатоксинов (АДС-М-анатоксин). Четвертую ревакцинацию (только против столбняка и дифтерии) проводят однократно; последующие (только против столбняка) - каждые 10 лет однократно
	В 15 -18 месяцев		Не проводится			Вакцинацию проводят однократно, одновременно с вакцинацией против эпидемического паротита
Паротит эпидемический	В 15 -18 месяцев		Не проводится			Вакцинацию проводят однократно, одновременно с вакцинацией против кори
Полиомиелит	В 3-месячном возрасте	От 1 года до 2 лет	От 2 до 3 лет		В 15 - 16 лет	Вакцинацию проводят трехкратно с интервалом между прививками в 1У2 мес. Ее осуществляют одновременно с прививками против коклюша, дифтерии и столбняка. Первые две ревакцинации проводят двукратно с интервалом в 1V2 мес., третью и четвертую - однократно
Туберкулез*	На 5 -7-й день жизни				В 22 - 23 года	Вакцинацию и ревакцинацию проводят однократно. В городах и районах, где практически ликвидирована заболеваемость детей туберкулезом и не выявляются локальные формы заболевания, ревакцинации проводят в 7 и в 14 -15 лет. Последующие ревакцинации лиц, не инфицированных туберкулезной палочкой, осуществляют с интервалом в 5 - 7 лет до 30-летнего возраста
* Примечание: при туберкулезе проводят пятую ревакцинацию в возрасте 2 7-3 0 лет.

Библиография: Здродовский П. Ф. Проблема инфекции, иммунитета и аллергии, М., 1969; Мечников И. И. Академическое собрание сочинений, т. 8, М., 1953; Никольский В. В. Основы иммунитета сельскохозяйственных животных, М., 1968, библиогр.; Новое в лечении и профилактике инфекционных болезней животных, М., 1972; Практическая иммунология, под ред. П. Н. Бургасова и И. С. Безденежных, М., 1969; Справочник по применению бактерийных и вирусных препаратов, под ред. С. Г. Дза-гурова и Ф. Ф. Резепова, М., 1975; С у-мароков А. А. и Салмин Л. В. К вопросу о показаниях и критериях планирования профилактических прививок, Журн, микр., эпид, и иммун., № 6, с. 118, 1974, библиогр.

И. С. Безденежных; Л. И. Беспалов (иммунизация животных), составители табл., E. Н. Зонова, Г. Я. Кузьминская. А. А. Сумароков.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

Белорусский государственный медицинский университет

Кафедра микробиологии, вирусологии, иммунологии

Канашкова Т.А., Шабан Ж.Г., Черношей Д.А., Крылов И.А.

СПЕЦИФИЧЕСКАЯ

ИММУНОПРОФИЛАКТИКА

ИММУНОТЕРАПИЯ

ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Утверждено Научно-методическим советом университета

в качестве учебно-методического пособия 22.04.2009 г., протокол №8

Рецензенты: заведующий отделом эпидемиологии и иммунопрофилактики инфекционных заболеваний ГУ БелНИИЭМ, д.м.н. Полещук Н. Н., заведующий кафедрой эпидемиологии ГУО БГМУ, д. м. н., профессор Чистенко Г. Н.

Канашкова, Т. А.

Иммунопрофилактика и иммунотерапия инфекционных заболеваний: учеб.-метод. пособие/ Т.А. Канашкова, Ж.Г. Шабан, Д.А. Черношей, И.А. Крылов. – Минск: БГМУ, 2009.

Посвящено актуальному направлению практической иммунологии – иммунопрофилактике и иммунотерапии инфекционных заболеваний. В пособии описаны препараты для активной и пассивной иммунопрофилактики, принципы их применения и возможные осложнения. Описаны механизмы поствакцинального иммунитета и факторы, влияющие на его формирование, даны принципы оценки качества иммунизации. Охарактеризованы достижения и проблемы иммунопрофилактики на современном этапе.

Предназначено для студентов всех факультетов.

Канашкова Татьяна Александровна

Шабан Жанна Георгиевна

Черношей Дмитрий Александрович

Крылов Игорь Александрович

^ ИММУНОПРОФИЛАКТИКА И ИММУНОТЕРАПИЯ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Учебно-методическое пособие

Ответственная за выпуск Ж. Г. Шабан

Редактор

Корректор

Компьютерная вёрстка

Подписано в печать 00.05.09. Формат. Бумага писчая «Снегурочка».

Печать офсетная. Гарнитура «Times».

Усл. печ. л. Уч.-изд. л. Тираж 150 экз. Заказ.

Издатель и полиграфическое исполнение –

Белорусский государственный медицинский университ.

20030, г. Минск, Ленинградская, 6.

Оформление. Белорусский государственный

медицинский университет, 2009

Список сокращений…………………………………………………………………..

1. 
   Определение понятий «иммунопрофилактика» и «иммунотерапия»…………
2. 
   Активная иммунопрофилактика и иммунотерапия……………………………..

2.1. Вакцины …………………………………………………………………………..

2.1.1. Требования к вакцинам………………………………………………………..

2.1.2. «Идеальная вакцина»…......................................................................................

2.2. Классификации вакцин …….…………………………………………………....

2.3. Принципы контроля качества вакцин…………………………………………..

2.3.1.Уничтожение неиспользованных вакцин……………………………………...

2.4. Факторы, влияющие на формирование поствакцинального иммунитета……

2.4.1.Факторы, зависящие от вакцины.......................................................................

2.4.2. Факторы, зависящие от особенностей макроорганизма ……………………

2.4.3. Факторы, зависящие от условий среды ……………………………………...

2.5. Механизмы поствакцинального иммунитета………………..............................

2.6. Оценка качества иммунизации…………………………….................................

2.7. Побочные явления при вакцинации…………………………………………….

2.7.1. Поствакцинальные реакции…………………………………………………...

2.7.2. Поствакцинальные осложнения……………………………………………….

2.8. Расширенная программа иммунизации……………………………………........

2.9. Юридические аспекты вакцинации………………………………......................

2.10. Стратегия вакцинации …………………………………………………………

3. Пассивная иммунопрофилактика и иммунотерапия…………………………….

3.1. Препараты для пассивной иммунопрофилактики……………………………..

3.1.1 Сыворотки …………………………………………………...............................

3.1.2. Препараты иммуноглобулинов………………………………………….........

3.1.3. Плазма крови…………………………………………………………………..

3.1.4. Моноклональные антитела……………………………………………………

3.2. Факторы, влияющие на качество пассивной иммунопрофилактики и иммунотерапии………………………………………………………………………..

3.3. Принципы использования сывороток и иммуноглобулинов………………….

3.4. Преимущества иммуноглобулинов перед сыворотками………………………

3.5. Осложнения при применении сывороток и иммуноглобулинов …………….

3.6. Принципы пассивной иммунотерапии и иммунопрофилактики некоторых инфекций………………………………………………………………………………

4. Достижения иммунопрофилактики……………………………………………….

5. Проблемы иммунопрофилактики…………………………………………………

Литература…………………………………………………………………………….

Приложение 1. Календарь прививок………………………………………………...

Приложение 2. Вехи истории вакцинологии………………………………………..

^ СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АаКДС – адсорбированная (ацеллюлярная, бесклеточная) коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина

АДС – адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин

АДС-М – адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин с уменьшенным содержанием антигенов

АДС-М – адсорбированный дифтерийный анатоксин с уменьшенным содержанием антигенов

АЕ – антитоксическиех единицы

АКДС – адсорбированная (цельноклеточная) коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина

Акт-ХИБ – вакцина против гемофильной инфекции

АС – столбнячный анатоксин

БТШ – белки теплового шока

БЦЖ – вакцина против туберкулеза

БЦЖ-М – вакцина против туберкулеза с уменьшенным содержанием антигена

в/в – внутривенно

в/м – внутримышечно

ВГА – вирусный гепатит А

ВГВ – вирусный гепатит В

ВИЧ – вирус иммунодефицита человека

ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения

ГДИКБ – городская детская инфекционная клиническая больница

ГЗТ – гиперчувствительность замедленного типа

ГКГС - главный комплекс гистосовместимости

ГНТ – гиперчувствительность немедленного типа

ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота

ИДС – иммунодефицитное состояние

ИКК – иммунокомпетентные клетки

ИЛ – интерлейкины

ИП – иммунная прослойка

ИПВ – инактивированная полиомиелитная вакцина

ИФА – иммуноферментный анализ

КПК – комбинированная вакцина против кори, эпидемического паротита, краснухи

МЕ – международные единицы

мес – месяц

МЗ РБ – Министерство здравоохранения Республики Беларусь

МИД – Министерство иностранных дел

мкАт – моноклональные антитела

н/к – накожно

ОКИ – острая кишечная инфекция

ООИ – особо опасные инфекции

ОПВ – оральная полиомиелитная вакцина

ОРВИ – острая респираторная вирусная инфекция

п/к – подкожно

ПИДС – первичное иммунодефицитное состояние

РА – реакция агглютинации

РН – рекакция нейтрализации

РПГА – реакция пассивной гемагглютинацииэ

РПИ – расширенная программа иммунизации

РТГА – реакция торможения гемагглютинации

СОЭ – скорость оседания эритроцитов

СПИД – синдром приобретённого иммунодефицита

Тh – Т-лимфоциты-хелперы

ТКР – Т-клеточный рецептор

УФО – ультрафиолетовое облучение

ЦГЭ – центр гигиены и эпидемиологии

ЦНС – центральная нервная система

CD – кластер-ифференцировочные антигены

DLM – минимальная летальная доза

HBs-Аг – поверхностный антиген вируса гепатита В

HBs-Ат – антитела к HBs-антигену

Ig – иммуноглобулин

sIgA – секреторный иммуноглобулин А

TLR – рецепторы распознавания

^ 1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЙ

«ИММУНОПРОФИЛАКТИКА» И «ИММУНОТЕРАПИЯ».

В результате контакта с микроорганизмами во время инфекционного заболевания развивается иммунитет к ним. Иммунопрофилактика позволяет выработать иммунитет до естественного контакта с возбудителем.

ИММУНОПРОФИЛАКТИКА – метод индивидуальной или массовой защиты населения от инфекционных заболеваний путём создания или усиления искусственного иммунитета.

• 
  неспецифическая иммунопрофилактика предполагает:

- следование здоровому образу жизни (качественное полноценное питание, здоровый сон, режим труда и отдыха, двигательная активность, закаливание, отсутствие вредных привычек, благоприятное психоэмоциональное состояние);

Активацию иммунной системы с помощью иммуностимуляторов;

• 
  специфическая иммунопрофилактика – против конкретного возбудителя:

- активная – создание искусственного активного иммунитета путём введения вакцин. Используется для профилактики инфекционных заболеваний до контакта организма с возбудителем. При инфекциях с длительным инкубационным периодом, например при бешенстве, активная иммунизация позволяет предупредить заболевание даже после заражения.

- пассивная – создание искусственного пассивного иммунитета путём введения иммунных сывороток, сывороточных препаратов или плазмы. Используется для экстренной профилактики инфекционных заболеваний с коротким инкубационным периодом у контактных лиц.

Другие области применения иммунопрофилактики:

• 
  профилактика отравлений ядами (напр., змеиными);
• 
  профилактика неинфекционных заболеваний: опухолей (напр., гемобластозов), атеросклероза.

ИММУНОТЕРАПИЯ - метод лечения инфекционных заболеваний путём создания или усиления искусственного иммунитета:

• 
  неспецифическая – использование иммунотропных препаратов в комплексной терапии различных инфекционных заболеваний, обычно хронических, а также неинфекционных заболеваний (онкологических, аутоиммунных, предупреждение реакции отторжения трансплантата);
• 
  специфическая:

- чаще - метод лечения инфекционных заболеваний с использованием готовых антител, содержащихся в сыворотках и сывороточных препаратах. Готовые препараты конъюгатов специфических антител с изотопами, токсинами (иммунотоксины) применяются для лечения новообразований. Специфические антитела с блокировочной активностью в отношении провоспалительных факторов всё шире применяются для терапии аутоиммунных заболеваний, профилактики и лечения кризов отторжения трансплантата.

- реже – метод лечения хронических инфекций (бруцеллёз, хроническая дизентерия, хроническая гонорея, стафилококковые инфекции, герпетические инфекции) с использованием убитых официнальных вакцин.

Другие области применения иммунотерапии:

• 
  лечение ядовитых укусов (змеиных, пчелиных, ядовитых паукообразных) с помощью антитоксических сывороток;
• 
  лечение опухолей с помощью моноклональных антител;
• 
  лечение аллергических заболеваний десенсибилизацией специфическим аллергеном.

^ 2. АКТИВНАЯ ИММУНОПРОФИЛАКТИКА И ИММУНОТЕРАПИЯ.

Активная иммунопрофилактика предполагает использование вакцин, содержащих антигены микроорганизмов и индуцирующих развитие иммунного ответа в организме привитого.

2.1. Вакцины.

Вакцины – иммунобиологические препараты для создания искусственного активного специфического иммунитета с целью профилактики инфекционных заболеваний (реже – отравлений ядами, опухолей, некоторых неинфекционных заболеваний).

Эксперты международных организаций по контролю за иммунизацией разработали ряд критериев эффективных вакцин, которые должны соблюдаться всеми странами-производителями вакцин.

2.1.1. Требования к вакцинам (критерии эффективных вакцин):

• 
  иммуногенность (иммунологическая эффективность, протективность); в 80-95% случаев вакцины должны стимулировать напряжённый и длительный специфический иммунитет, который эффективно защитит от заболевания, вызываемого «диким» штаммом патогена. Напряжённость иммунитета - состояние, при котором организм способен оставаться невосприимчивым к инфицированию различными дозами возбудителя. Практически любой иммунитет можно преодолеть массивными дозами возбудителя. И сделать это тем легче, чем больше времени прошло с момента последней иммунизации. Длительность иммунитета – время, в течение которого сохраняется невосприимчивость.
• 
  безопасность – вакцины не должны быть причиной заболевания или смерти, а вероятность поствакцинальных осложнений должна быть меньше, чем риск заболевания и постинфекционных осложнений; это особенно актуально для живых вакцин.
• 
  ареактогенность – минимальное сенсибилизирующее действие. В наставлениях по применению вакцин определяется допустимая степень их реактогенности. Если частота сильных реакций превышает допустимый процент, оговоренный в наставлении к вакцине (обычно от 0,5 до 4%), то эта серия вакцины изымается из употребления. Наиболее реактогенны убитые вакцины (одна из самых реактогенных – АКДС за счёт коклюшного компонента); наименее реактогенны живые накожные вакцины.
• 
  стабильность – сохранение иммуногенных свойств при производстве, транспортировке, хранении и применении вакцины.
• 
  ассоциируемость – возможность одновременного применения нескольких антигенов в составе комбинированных вакцин (тривакцина, АКДС, ТЕТРАКСИМ , ПЕНТАКСИМ ). Ассоциированные вакцины позволяют одновременно иммунизировать против нескольких инфекций, уменьшить сенсибилизацию прививаемых, совершенствовать календарь прививок и удешевить процедуру иммунизации.

Проблема при создании ассоциированных вакцин - конкуренция антигенов. Ранее существовало мнение о жёсткой конкуренции антигенов при их совместном введении и невозможности создания сложных комплексных вакцин, так как к одним антигенам иммунитет вырабатывается эффективнее, чем к другим. Сегодня доказано, что при правильном подборе вакцинных штаммов в комплексных вакцинах можно избежать отрицательного действия компонентов вакцины друг на друга. В организме существует огромное разнообразие субпопуляций лимфоцитов, обладающих разными видами специфичности. Практически каждый антиген может найти соответствующий клон лимфоидных клеток, способных к иммунному ответу. На практике всё достаточно сложно: нужно учесть компартментализацию иммунного ответа, необходимость поляризации, недостаточно изученные механизмы общей и парциальной регуляции иммунного ответа. Кроме того, существуют проблемы физико-химической совместимости и долговременной стабильности препаратов ассоциированных вакцин.

• 
  стандартизуемость – должны легко дозироваться и отвечать международным стандартам.
• 
  практические соображения - относительно низкая цена вакцины,
  лёгкость применения.

2.1.2. «Идеальная вакцина» - гипотетическое понятие, которым руководствуются при создании новых вакцин.

«Идеальная вакцина» должна соответствовать следующим требованиям:

1. 
   высокая иммуногенность: должна индуцировать иммунитет напряжённый, длительный (лучше пожизненный), без бустерных вакцинаций.
2. 
   содержание только протективных антигенов. Термин «протективный антиген» применяют по отношению к молекулярным структурам возбудителя, которые при введении в организм способны индуцировать протективный эффект – невосприимчивость организма к повторному инфицированию. Протективные антигены не всегда бывают иммуногены, чаще - наоборот.
3. 
   полная безопасность: отсутствие заболеваний и поствакцинальных осложнений.
4. 
   ареактогенность: отсутствие сильных поствакцинальных реакций.
5. 
   хорошая стандартизуемость и удобство применения: введение раннее, пероральное, без разведения.
6. 
   стабильность при хранении.
7. 
   хорошая ассоциируемость: одна инъекция препарата должна индуцировать иммунитет против всех инфекций.

С точки зрения молекулярной и клеточной иммунологии вакцина должна удовлетворять следующим требованиям:

А) активировать вспомогательные клетки (макрофаги, дендритные клетки, клетки Лангерганса), участвующие в процессинге и представлении антигена, формировать микроокружение и поляризацию необходимые для протективного ответа, т.е. содержать структуры, распознаваемые АПК;

В) эффективно презентироваться: легко подвергаться процессированию, эпитопы должны обладать способностью взаимодействовать с антигенами ГКГС;

Г) индуцировать образование регуляторных клеток, эффекторных клеток и клеток иммунологической памяти.

2.2. Классификации вакцин:

1. 
   По составу:
   • 
     моновакцины – содержат антигены одного серовара (вакцины против туберкулёза, ВГВ);
   • 
     поливакцины (поливалентные) - содержат антигены нескольких сероваров (вакцины против гриппа, полиомиелита, лептоспироза);
   • 
     ассоциированные (комбинированные, комплексные, многокомпонентные) – содержат антигены нескольких видов (тривакцина, АКДС, ТЕТРАКСИМ, ПЕНТАКСИМ ) или одного вида в нескольких вариантах (корпускулярный + химический в противохолерной вакцине).
2. 
   По цели применения:

• 
  для профилактики ИЗ:

- в плановом порядке, согласно календарю прививок, утверждённому МЗ РБ, всем лицам, указанным в календаре и не имеющим противопоказаний;

- по эпидемическим показаниям в календаре прививок РБ предусматривается вакцинация против бешенства, бруцеллёза, брюшного тифа, ВГА, ВГВ, гриппа, дифтерии, жёлтой лихорадки, клещевого энцефалита, кори, краснухи, лептоспироза, менингококковой инфекции, полиомиелита, сибирской язвы, туляремии, чумы, эпидемического паротита.

По эпидемическим показаниям прививки делают:

1. 
   контактным лицам в очагах при возникновении вспышки вакциноуправляемой инфекции.
2. 
   группам риска накануне эпидемии гриппа (напр., медработникам, группам высокого риска неблагоприятных последствий заболевания).
3. 
   группам риска при высокой опасности заражения ВГВ (напр., членам семей носителей HBs-Аг или больных ВГВ).
4. 
   профессиональным группам риска (напр., вакцинация против ВГВ студентов медуниверситетов).
5. 
   выезжающим в неблагополучные регионы и страны с широким распространением заболевания (напр., вакцинация против клещевого энцефалита).

- «туровая» вакцинация с целью допривить неохваченные вакцинацией группы населения. В 2008г. в Беларуси проводилась «туровая» вакцинация против краснухи ранее не привитым женщинам детородного возраста.

- вакцинация на коммерческой основе проводится по желанию граждан против инфекций, не входящих в календарь профилактических прививок: пневмококковой инфекции, ветряной оспы, клещевого энцефалита, папилломавируса (в «Городском центре вакцинопрофилактики» на базе ГДИКБ по адресу: ул. Якубовского, 53 и в коммерческих медцентрах).

• 
  для лечения ИЗ:

- для лечения хронических инфекций – подкожное введение инактивированных лечебных официнальных вакцин. Этот подход может быть использован для лечения хронической гонореи, дизентерии, стафилококковой инфекции, брюшного тифа, бруцеллёза, герпетической инфекции. Вакцины следует назначать в период ремиссии заболевания. Важным требованием специфической активной иммунотерапии является правильный выбор для каждого больного рабочей дозы вакцины. Большие дозы препарата могут оказать иммунодепрессивное действие и вызвать рецидив заболевания, а малые не дают необходимого эффекта.

- для неспецифической стимуляции иммунной системы:

В прошлом наиболее распространённой вакциной при лечении различных заболеваний была БЦЖ, неспецифически стимулирующая лимфоретикулярную систему лёгких, печени, селезёнки. Сегодня существенные побочные эффекты ограничивают её широкое клиническое применение; она разрешена к применению в западных странах и Японии при раке мочевого пузыря.

В последние годы делается акцент на использование поливалентных препаратов, обладающих одновременно свойствами и иммуностимулятора, и вакцины. Препараты, содержащие лизаты (бронхомунал, ИРС-19, имудон) или рибосомы и протеогликаны (рибомунил) наиболее распространённых возбудителей инфекций носоглотки и респираторного тракта, оказывают влияние на систему местного иммунитета и повышают уровень IgA в слюне. Они используются при лечении хронических рецидивирующих инфекций носоглотки и респираторного тракта, особенно у детей, а также при инфекционно-воспалительных заболеваниях полости рта.

1. 
   По способу введения в организм: накожно, внутрикожно, подкожно, внутримышечно, интраназально, перорально.

Выбор метода иммунизации зависит от иммуногенности вакцины и степени её реактогенности. При вакцинации может быть использован безыгольный инъектор - аппарат для в/к или п/к введения вакцин, путём подачи их под давлением тонкой струей, способной пронизывать кожу.

Накожно вводятся сильнореактогенные живые вакцины против ООИ.

Место введения:

Наружная поверхность плеча на границе верхней и средней трети плечо (над дельтовидной мышцей);

Внутрикожно вводятся сильнореактогенные живые бактериальные вакцины, распространение микробов из которых по всему организму крайне нежелательно. Место введения:

Наружная поверхность плеча (БЦЖ),

Середина внутренней поверхности предплечья.

Подкожно вводятся живые вакцины (коревая, паротитная, краснушная, против желтой лихорадки и др.) и инактивированные вакцины. В подкожной клетчатке мало нервных волокон и кровеносных сосудов; антигены там депонируется и медленно резорбируется. Место введения:

Подлопаточная область;

Наружная поверхность плеча на границе верхней и средней трети;

Передненаружная поверхность средней трети бедра.

Внутримышечно - предпочтительный путь для введения сорбированных вакцин (АДС, против ВГВ и др.). Хорошее кровоснабжение мышц гарантирует максимальную скорость выработки иммунитета и максимальную его интенсивность, поскольку большее число иммунных клеток имеет возможность «познакомиться» с вакцинными антигенами. Место введения:

- детям до 18 мес - передненаружная поверхность верхней части бедра;

- детям старше 18 мес и взрослым - дельтовидная мышца.

Вводить вакцины в верхненаружный квадрант ягодицы крайне не рекомендуется! Во-первых, у новорожденных и детей раннего возраста ягодичная область бедна мышечной тканью и состоит преимущественно из жировой ткани. При попадании вакцины в жировые ткани возможно снижение иммуногенности вакцины. Во-вторых, любая инъекция в ягодичную область сопровождается риском повреждения седалищного и других нервов.

Интраназально путём распыления в носовые ходы (реже - из шприца без иголки) вводится живая гриппозная вакцина.

Перорально вводятся живые вакцины от кишечных инфекций (полиомиелит, брюшной тиф).

^ IV. По кратности введения:

• 
  однократно – все живые, кроме полиомиелитной;
• 
  с последующими бустерными иммунизациями (вводятся 2-3 раза с интервалом в месяц – убитые, субъединичные, анатоксины, рекомбинантные) и ревакцинациями.

V. По происхождению:

^ ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ СЕГОДНЯ ВАКЦИНЫ.

1. Живые (аттенуированные) вакцины - вакцины, у которых биологическая активность не инактивирована, но способность вызвать заболевание резко ослаблена. Живые вакцины готовят на основе ослабленных (аттенуированных) живых штаммов микроорганизмов со сниженной вирулентностью, но сохранёнными антигенными и иммуногенными свойствами.

Пути получения вакцинных штаммов для приготовления живых вакцин:

• 
  отбор мутантов с ослабленной вирулентностью: так были получены первые вакцины против ООИ;
• 
  экспериментальное снижение вирулентных свойств возбудителей при культивировании в неблагоприятных условиях (напр., авирулентный штамм M . bovis (БЦЖ вакцина) получен при культивировании вирулентного штамма на среде с желчью);

• 
  длительное пассирование возбудителей через организмы маловоспримчивых животных (получение Пастером первой антирабической вакцины);
• 
  генетическое скрещивание авирулентного и вирулентного штаммов вируса гриппа и полученние авирулентного рекомбинанта;
• 
  использование штаммов, вирулентных для других видов, но авирулентных для человека: вирус осповакцины защищал человека от заболевания натуральной оспой.

Последовательные этапы современной аттенуации представлены на схеме 1.

^ Схема 1. Технология современной аттенуации.

выяснение основ патогенности возбудителя

идентификация основных факторов патогенности (ФП) /механизмов рецепции, репродукции

картирование их в геноме

расшифровка последовательности генов ФП или всего генома

внесение множественных направленных мутаций в геном микроорганизма

(блокирование отдельных ФП, этапов жизненного цикла)

Живые вакцины содержат наибольшее количество различных микробных антигенов, обеспечивают нарастающее антигенное воздействие, которое длится сутки или недели. В организме привитого вакцинный штамм размножается и вызывает вакцинальную инфекцию, в норме – лёгкую (без выраженных клинических симптомов) и непродолжительную (5-8 дней).

Живые вакцины высоко иммуногены. Размножение вакцинного штамма в организме обеспечивает напряжённый и довольно длительный (иногда пожизненный) иммунитет, иногда требуется лишь одна ревакцинация. В тканях, где происходит размножение вакцинного штамма развивается местный иммунитет. Так, при иммунизации живым аттенуированным вирусом полиомиелита в носоглотке устанавливается высокий уровень sIgA. Иногда поствакцинальный иммунитет носит нестерильный характер, т. е. при сохранении вакцинного штамма возбудителя в организме (БЦЖ).

Утрата вирулентности у вакцинных штаммов закреплена генетически, однако у лиц с иммунодефицитами они способны вызывать инфекции, тяжесть которых зависит от степени повреждения иммунной системы. Помимо этого возможна реверсия к «дикому» фенотипу или формирование вирулентного фенотипа вследствие мутаций исходного штамма. Это может привести к заболеванию вакцинируемого. Частота таких осложнений очень низкая, однако иммунодефицитное состояние (на фоне иммуносупрессивной терапии, химиотерапии опухолей, при СПИДе и др.) является противопоказанием к введению живых вакцин.

У живых вакцин выражены аллергенные свойства, они плохо ассоциируются и трудно стандартизуются, требуют строго соблюдения «холодовой цепи». При несоблюдении условий хранения возможна гибель вакцинного штамма. Для лучшей сохранности живые вакцины выпускаются в сухом виде, кроме полиомиелитной, которая выпускается в жидком виде. Живые вакцины вводят различными методами.

^ Примеры живых вакцин: вакцины для профилактики гриппа, краснухи, кори, эпидемического паротита, полиомиелита (ОПВ), ООИ (жёлтой лихорадки, чумы, туляремии, бруцеллёза, сибирской язвы, натуральной оспы), туберкулёза.

2. Инактивированные (убитые) вакцины.

2А. Корпускулярные инактивированные (убитые) вакцины - вакцины, полученные из цельных вирусов (цельновирионные) или бактерий (цельноклеточные) , у которых прекращена биологическая способность к росту или репродукции. Они представляют собой целые бактерии или вирусы, инактивированные химическим или физическим воздействием; при этом протективные антигены сохраняются. Затем вакцины очищают от балластных веществ, консервируют тиомерсалом.

По иммуногенности они уступают живым вакцинам: через 10-14 дней индуцируют иммунный ответ продолжительностью до года. Слабая иммуногенность связана с денатурацией антигенов в процессе приготовления. Для повышения иммуногенности используют сорбцию на адъювантах и бустерные иммунизации.

Инактивированные вакцины хорошо ассоциируются, стабильны и безопасны. Они заболеваний не вызывают, так как реверсия и приобретение вирулентности невозможны. Корпускулярные вакцины высокореактогенны, вызывают сенсибилизацию организма и индуцируют аллергические реакции. Выпускаются в жидком и сухом виде. Они не так чувствительны к условиям хранения, как живые вакцины, но после замерзания приходят в негодность.

^ Примеры корпускулярных вакцин: цельноклеточные - коклюшная (как компонент АКДС), холерная, лептоспирозная, брюшнотифозная; цельновирионные - антирабическая, противогриппозная, противогерпетическая, против клещевого энцефалита, ИПВ, вакцина против ВГА.

^ 2Б. Химические вакцины - выделенные из бактериальной биомассы вещества определённой химической структуры. Преимущество таких вакцин заключается в снижении количества балластных веществ и снижении реактогенности. Такие вакцины легче поддаются ассоциации.

Недостатками химических вакцин, содержащих полисахаридные Т-независимые антигены, является независимость от рестрикции по антигенам ГКГС. Для индукции Т-клеточной иммунологической памяти в современных вакцинах полисахариды конъюгируют с одним из белков того же микроба (например, с белком наружной мембраны пневмококков, гемофилов).

^ Примеры химических вакцин: против пневмококковой, менингококковой инфекций, брюшного тифа, дизентерии.

2В. Расщеплённые субвирионные (сплит-вакцины) содержат отдельные участки вирусной оболочки: поверхностные антигены и набор внутренних антигенов вирусов гриппа. Благодаря этому сохраняется их высокая иммуногенность, при этом высокая степень очистки обеспечивает низкую реактогенность, а значит хорошую переносимость и небольшое количество нежелательных реакций. Большинство сплит-вакцин разрешено использовать у детей с 6 мес возраста. Вводятся п/к, в/м.

^ Примеры химических вакцин: вакцины против гриппа (Ваксигрипп, Бегривак, Флюарикс ).

2Г. Субъединичные вакцины (молекулярные) – протективные эпитопы (определённые молекулы) бактерий или вирусов. Преимущество субъединичных вакцин в том, что из микробных клеток выделяются иммунологически активные субстанции – изолированные антигены. При введении в организм растворимые антигены быстро рассасываются, для повышения напряжённости иммунитета их сорбируют на адъювантах или заключают в липосомы. Иммуногенность субъединичных вакцин выше, чем инактивированных, но меньше, чем живых. Они малореактогенны, стабильны, легче подвергаются стандартизации, их можно вводить в больших дозах и в виде ассоциированных препаратов. Выпускаются в сухом виде.

^ Примеры субъединичных вакцин: вакцины против гриппа (Гриппол, Инфлювак, Агриппол ), ацеллюлярная (бесклеточная) коклюшная вакцина.

3. Анатоксины – препараты, полученные из бактериальных экзотоксинов, полностью лишённые токсических свойств, но сохранившие антигенные и иммуногенные свойства. Для получения экзотоксинов возбудителей токсинемических инфекций выращивают в жидких питательных средах для накопления экзотоксина, фильтруют через бактериальные фильтры для удаления микробных тел, инактивируют воздействием 0,04% формалина при 37 0 С в течение 1 мес.

Полученный анатоксин проверяют на стерильность, безвредность и иммуногенность. Затем нативные анатоксины очищают от балластных веществ, концентрируют и сорбируют на адъювантах. Адсорбция значительно повышает иммуногенность анатоксинов.

Анатоксины вводят в/м, они индуцируют образование антитоксических антител и обеспечивают развитие иммунологической памяти. Анатоксины индуцируют напряжённый, длительный (4-5 лет и более) иммунитет. Они безопасны, малореактогенны, хорошо ассоциируются, стабильны, выпускаются в жидком виде.

^ Примеры анатоксинов. Адсорбированные высокоочищенные концентрированные анатоксины применяются только для профилактики бактериальных инфекций, при которых основным фактором патогенности возбудителя является экзотоксин (дифтерии, столбняка, реже - ботулизма, газовой гангрены, стафилококковой инфекции).

^ 3А. Комбинации анатоксинов с бактериальными полисахаридами (конъюгированные вакцины). Некоторые бактерии (гемофильная палочка, пневмококки) имеют антигены, которые плохо распознаются иммунной системой детей. В конъюгированных вакцинах используется принцип связывания таких антигенов анатоксинами другого типа микроорганизмов, хорошо распознаваемых иммунной системой ребёнка. В результате повышается иммуногенность конъюгированных вакцин: антигены H . influenzae типа b (индукция клеток памяти) + столбнячный анатоксин (иммуногенный белок-носитель).

^ Пример конъюгированной вакцины. Хиб-вакцина для профилактики гемофильной инфекции.

3Б. Комбинации анатоксинов с адгезинами (смешанные бесклеточные вакцины) проходят испытания для профилактики коклюша.

^ 4. Рекомбинантные генно-инженерные субъединичные вакцины получают методами генной инженерии с использованием рекомбинантной ДНК-технологии: гены вирулентного микроорганизма, отвечающие за синтез протективных антигенов, встраивают в геном носителя-вектора. Векторный микроорганизм продуцирует белки, кодируемые встроенным геном. Такая технология позволяет использовать для иммунизации очищенные протективные антигены. При этом исключается введение других микробных антигенов, которые не являются протективными, но могут индуцировать реакцию гиперчувствительности или обладать иммунодепрессивным действием.

^ Схема 2. Получение рекомбинантной вакцины для профилактики гепатита В.

встраивание гена вируса гепатита В, детерминирующего синтез HBs-Aг,

в геном дрожжевой клетки

манифестация гена

синтез дрожжевой клеткой HBs-Aг

лизис клеток, очистка HBs-Aг

сорбция на адъюванте

Сегодня широко используются высокоиммуногенные рекомбинантные вакцины для профилактики ВГВ, полученные на основе клеток дрожжей-сахаромицетов, в геном которых встроен ген, кодирующий синтез HBs-Аг (см. сх. 2). В результате экспрессии вирусного гена дрожжи продуцируют HBs-Аг, который затем очищается и связывается с адъювантом. В результате получается эффективная и безопасная вакцина, которая в организме привитого индуцирует синтез HBs-Ат.

^ Таблица 1. Сравнительная характеристика используемых вакцин.

Признак	Живые	Убитые	Химические	Анатоксины	Рекомби-нантные
Иммуногенность	высокая	низкая	высокая	умеренная	высокая
Безопасность	неполная	полная	полная	полная	полная
Реактогенность	высокая	высокая	низкая	низкая	низкая
Стабильность	низкая	высокая	высокая	высокая	высокая
Ассоциируемость	низкая	низкая	высокая	высокая	низкая
Стандартизуемость	низкая	низкая	высокая	высокая	высокая

Примечание. Жирным курсивом выделены преимущества каждого типа вакцин.

Актуальной задачей современной вакцинологии является постоянное совершенствование вакцинных препаратов и способов их введения.

^ ПЕРСПЕКТИВНЫЕ ВАКЦИНЫ.

1. Рекомбинантные векторные вакцины. Вектор - микроорганизм, который не является причиной болезни у человека и используется в качестве носителя для транспорта в организм человека генов, кодирующих антигены патогенов. В качестве вектора могут использоваться дрожжевые клетки, безопасные для человека вирусы (вирус осповакцины, вирус птичьей оспы, аденовирусы животных), бактерии, плазмиды.

Ген, отвечающий за антигенные свойства, встраивают в геном вектора. Векторные микроорганизмы размножаются в организме привитого, индуцируя иммунитет против носителя и тех возбудителей, чьи гены встроены в геном. При применении векторных вакцин существует опасность: возможная патогенность носителя для лиц с иммунодефицитами. В перспективе предполагается использовать векторы, в которые встроены не только гены, контролирующие синтез антигенов возбудителя, но и гены, кодирующие различные медиаторы иммунного ответа (интерфероны, интерлейкины).

^ 1А. Кассетные (экспозиционные) вакцины – один из вариантов генно-инженерных. Носитель антигенности в такой вакцине – белковая структура, на поверхности которой экспонируются специально отобранные, обладающие высокой антигенностью и необходимые для формирования специфического иммунитета детерминанта(-ы), введённые генно-инженерным или химическим путём.

2. Синтетические пептидные вакцины - искусственно синтезированные из аминокислот пептидные фрагменты, соответствующие антигенным детерминантам микроорганизмов. Они индуцируют иммунный ответ узкой специфичности.

Получение синтетических пептидных вакцин:

Выявление главной детерминанты (эпитопа протективного антигена), ответственной за иммуногенность и расшифровка её структуры,

Проведение химического синтеза пептидных последовательностей эпитопа,

Химическая сшивка эпитопа с полимерным носителем.

^ Экспериментальные синтетические вакцины получены против дифтерии, холеры, стрептококковой инфекции, пневмококковой инфекции, сальмонеллёзной инфекции, ВГВ, гриппа, ящура, клещевого энцефалита.

Преимущества синтетических вакцин:

Исключаются трудности выращивания, хранения;

Безопасны, так как отсутствует возможность реверсии в вирулентную форму и остаточная вирулентность ввиду неполной инактивации;

Использование 1-2 иммуногенных белков вместо целого микроорганизма обеспечивает формирование специфического иммунитета и устраняет образование антител к другим антигенам, что обеспечивает самую низкую реактогенность;

Иммунный ответ направлен к определённым детерминантам, что позволяет избежать индукции T-супрессоров и образования аутоантител, которые могут произойти при иммунизации целым антигеном;

Использование полимерных носителей позволяет проводить фенотипическую коррекцию иммунного ответа и индуцировать Т-независимый иммунный ответ у особей, которые по генетическим причинам слабо отвечают на антиген;

К носителю можно присоединить несколько разных пептидов, которые способны индуцировать формирование иммунитета к разным инфекциям.

Проблемы синтетических вакцин:

Отсутствие полной информации о гомологии синтетических пептидов нативным антигенам;

Синтетические пептиды имеют малую молекулярную массу и поэтому низкоиммуногенны (менее иммуногенны, чем нативные антигены); для повышения иммуногенности необходимы носители (адъюванты или полимерные).

3. ДНК-вакцины – вакцины на основе плазмидных ДНК, кодирующих протективные антигены возбудителей инфекционных заболеваний.

Доставка вакцины в ядра клеток может осуществляться либо «выстреливанием» безыгольным инъектором микробной ДНК в кожу либо с помощью жировых шариков-липосом, содержащих вакцину, которые будут активно поглощаться клетками. При этом клетки вакцинированного начинают продукцию чужеродного для них белка, процессируют и презентируют его на своей поверхности. В опытах на животных было показано, что таким путём возможно выработать не только антитела, но и специфический цитотоксичный ответ, который ранее считался достижимым только с помощью живых вакцин.

Преимущества ДНК-вакцин:

Стабильны и лишены инфекционности;

Могут быть получены в большом количестве;

Возможность в перспективе получать многокомпонентные вакцины, содержащие две или несколько плазмид, кодирующих разные антигены, цитокины или другие биологически активные молекулы.

Проблемы ДНК-вакцин:

Неизвестны сроки, в течение которых клетки организма будут вырабатывать чужеродный белок;

Если образование антигена в организме будет продолжаться длительно (до нескольких мес), это может привести к развитию иммуносупрессии;

Образующийся чужеродный белок может обладать побочным биологическим действием: чужеродная ДНК может вызвать образование анти-ДНК-антител, которые способны индуцировать аутоагрессию и иммунопатологию;

Не исключена онкогенная опасность: вводимая ДНК, встраиваясь в геном клетки человека, может индуцировать развитие злокачественных опухолей.

К настоящему времени на животных изучено более 40 ДНК-вакцин. Однако в опытах на добровольцах до сих пор удовлетворительного иммунного ответа получено не было.

4. Вакцины, содержащие продукты генов ГКГС. Протективные пептиды вакцинных антигенов презентируются Т-лимфоцитам в комплексе с антигенами ГКГС. При этом каждый протективный эпитоп может презентироваться с высоким уровнем иммунного ответа только определённым продуктом ГКГС.

Для эффективной презентации антигена в состав вакцин предполагается вводить готовые антигены ГКГС или их комплексы с протективными эпитопами.

В настоящее время проходят испытания следующие вакцины такого типа:

а) комплекс антигенов ГКГС I класса с антигенами ВГВ;

Б) комплекс антигена и моноклональных антител к антигенам ГКГС II класса.

5. Антиидиотипические вакцины - моноклональные антиидиотипические антитела, имеющие сходную конфигурацию с антигенной детерминантой (эпитопом) возбудителя. Антиидиотипические антитела - «зеркальное отражение» антигена, они способны вызывать образование антител, реагирующих с детерминантной группой антигена. В настоящее время этот подход утратил популярность.

^ ПЕРСПЕКТИВНЫЕ СПОСОБЫ ВВЕДЕНИЯ ВАКЦИН.

1. Съедобные (растительные) вакцины разработаны экспериментально на основе трансгенных растений, в геном которых встроен фрагмент генома патогенного микроорганизма. Первая съедобная вакцина была получена в 1992 г.: трансгенное растение табака стало продуцировать «австралийский» антиген. Частично очищенный, этот антиген вызывал мощный иммунный ответ против ВГВ у мышей. Затем были получены «табачная» вакцина против кори; «картофельные» вакцины против холеры, энтеропатогенной кишечной палочки, ВГВ; «томатные» антирабические вакцины.

^ Преимущества съедобных вакцин:

Оральный способ иммунизации является самым безопасным и доступным;

Ассортимент пищевых источников растительных вакцин не ограничен;

Возможность использования «вакцинных продуктов» в сыром виде;

Низкая стоимость растительных вакцин с учётом прогнозов по возрастанию стоимости существующих вакцин и ещё более высоким ценам на разрабатываемые вакцины.

Проблемы «съедобных вакцин»:

Сложность определения времени «созревания» вакцин;

Плохая способность переносить хранение;

Сложность дозировки, так как условия культивирования влияют на синтез белка;

Трудности сохранения антигена в кислой среде желудка;

Возможность иммунного ответа на пищевые продукты.

2. Липосомные вакцины представляют собой комплекс:антиген+ липофильный носитель (липосомы или липидсодержащие везикулы). Липосомы могут захватываться макрофагами, а могут сливаться с мембраной макрофагов, что приводит к экспонированию антигена на их поверхности. Таким образом, липосомы обеспечивают целенаправленную доставку протективных антигенов в макрофаги различных органов, что способствует повышению эффективности презентации антигена. Возможно дальнейшее уточнение «адреса» доставки вакцины путём встраивания в липосомную мембрану вспомогательных сигнальных молекул.

3. Микрокапсулированные вакцины. Для получения таких вакцин используются биодеградирующие микросферы, которые транспортируют вакцину и легко захватываются тканевыми макрофагами. Микросферы состоят из нетоксичных полимеров лактида или гликолида или их сополимеров, их максимальный диаметр обычно не превышает 10 микрон. Микросферыс одной стороны предохраняют антиген от вредного влияния окружающей среды, а с другой стороны распадаются и освобождают антиген в заданное время. Микрокапсулированные вакцины можно вводить любым способом. С помощью микросфер можно проводить комплексную вакцинацию против нескольких инфекций одновременно: каждая капсула может содержать несколько антигенов, а для иммунизации можно брать смесь различных микрокапсул. Таким образом, микрокапсулирование позволяет значительно сократить количество инъекций при вакцинации. В экспериментальных условиях испытано несколько десятков таких вакцин.

4. Вакцины-леденцы. Трегалоза встречается в тканях многих организмов - от грибов до млекопитающих, её особенно много в растениях пустынь. Трегалоза обладает способностью при охлаждении насыщенного раствора постепенно переходить в состояние «леденца», которое иммобилизует, защищает и сохраняет белковые молекулы. При контакте с водой леденец быстро тает, высвобождая белки. С помощью такой технологии можно создать:

а) вакцинные иглы, которые при введении в кожу растворяются и высвобождают вакцину с определённой скоростью;

б) быстрорастворимый вакцинсодержащий порошок для ингаляций или для в/к инъекций.

Благодаря способности сахара трегалозы сохранять живыми клетки при крайней степени обезвоживания открываются новые перспективы стабильности вакцин, упрощения их транспортировки и хранения.

5. Чрезкожная иммунизация. Показано, что кожные пластыри, пропитанные В-субъединицей холерного токсина, не вызывают токсического эффекта. В то же время они активируют антиген-презентирующие клетки, находящиеся в изобилии в коже. При этом развивается мощный иммунный ответ. Если в пластыре холерный токсин смешать с другим вакцинным антигеном, то иммунный ответ развивается и к нему. Такой путь испытывается для иммунизации против столбняка, дифтерии, гриппа, бешенства.

2.3. Принципы контроля качества вакцин.

Контроль качества вакцин на стадии разработки вакцины .

1 этап – доклинические испытания на животных. Вакцина-кандидат и все компоненты, которые используются при её создании, проверяются токсичность, максимальную дозу, мутагенность, переносимость при введении максимальных доз.

^ 2 этап - клинические испытания на людях. В ходе клинических испытаний I фазы вакцину впервые проверяют на ограниченной группе людей, уточняется дозировка, схема применения препарата. Во время клинических испытаний II фазы вакцину испытывают у пациентов из групп риска по данной инфекции. Завершают стадию экспериментов клинические испытания III фазы, когда вакцина проверяется на большом числе здоровых пациентов. На всех этапах клинических исследований обязательными требованиями являются информированное согласие пациентов на участие в эксперименте и утверждение протокола этическим комитетом.

Препараты, предназначенные для вакцинации детей, подвергаются дополнительным испытаниям и лицензируются отдельно. При этом принимается во внимание, что дети первых лет жизни не могут жаловаться на недомогания, возможно связанные с поствакцинальными осложнениями.

Для правильного учёта поствакцинальных осложнений проводятся испытания с обязательным включением групп плацебо, которые получают препарат, лишённый специфического иммуногена, но во всем остальном идентичный испытуемой вакцине. В целях объективности учёта проводятся «слепые» испытания: вакцинные препараты и плацебо поступают на испытания в закодированном виде, а персонал, привлекаемый к регистрации поствакцинальных осложнений, не информируется о содержимом вводимого препарата до конца испытаний.

^ 3 этап – регистрация вакцины в стране-разработчике после успешного завершения трёх стадий клинических испытаний.

4 этап – лицензирование вакцины в других странах возможно только после регистрации в стране-производителе. В ходе лицензирования вакциныв стране проводится полное лабораторное и клиническое исследование вакцины, в ходе которого оценивается безопасность и иммуногенность вакцины. Для проведения контрольных испытаний выбирается группа участников исследования около 100-200 человек, для которой показана вакцинация данным препаратом.

Контроль качества вакцины на производстве. Для того, чтобы произвести препарат, отвечающий всем требованиям, необходимо контролировать каждый этап производства. При производстве вакцины проводится также посерийный контроль качества вакцины. Для посерийного контроля используют только методы проверки на животных. Для каждой серии вакцины на производстве выдаётся паспорт качества.

^ 5 этап - постмаркетинговое (пострегистрационное) наблюдение осуществляется как государственными органами здравоохранения, так и фирмами-производителями вакцин. Основная его задача - мониторинг числа тяжёлых побочных реакций и осложнений, возникающих при практическом применении вакцины. Некоторые, исключительно редкие осложнения на вакцины удаётся выявить только при массовом применении, поскольку частота осложнения может быть ниже, чем предельное число добровольцев в контрольных исследованиях. Пострегистрационное наблюдение также включает в себя проведение небольших клинических исследований, в ходе которых подтверждаются характеристики вакцин, проверяется эффективность вакцины на ограниченных группах риска, обобщаются данные о профилактической эффективности прививок. В некоторых случаях, в ходе таких исследований выявляются новые показания для прививок данной вакциной, новые группы риска, демонстрируются преимущества введения дополнительных доз, или равноценность иммунитета при уменьшении числа доз и концентрации вакцины. Именно пострегистрационные исследования являются мощным стимулом в создании новых и совершенствования существующих вакцин.

2.3.1. Утилизация неиспользованных вакцин. Подлежащие уничтожению вакцины направляются в ЦГЭ.

Ампулы (флаконы), содержащие инактивированные вакцины, живую коревую, паротитную и краснушную вакцины, анатоксины, а также одноразовый инструментарий, который был использован для их введения, не подлежат какой-либо специальной обработке. Содержимое ампул выливается в канализацию, стекло и шприцы собираются в ёмкость для мусора.

Ампулы (флаконы) с неиспользованными остатками других живых вакцин, а также инструментарий, использованный для их введения, обеззараживают физическим (автоклавирование или кипячение) или химическим (обработка дезинфектантами) способами. После экспозиции раствор выливается в канализацию, стекло и шприцы утилизируются аналогично.

После уничтожения вакцин составляется акт списания.

2.4. Факторы, влияющие на формирование поствакцинального иммунитета. Термины «вакцинация» и «иммунизация» часто считают синонимами, что не совсем верно. Вакцинация - процедура введения вакцины, сама по себе иммунитета ещё не гарантирующая, а иммунизация - процесс создания специфического иммунитета. При этом формирование поствакцинального иммунитета, его напряжённость и длительность зависят от различных факторов (см. сх. 3).

Схема 3. Факторы, влияющие на формирование поствакцинального иммунитета.

б) индуцировать толерантность.

2) низкая доза способствует сенсибилизации организма, которая может проявиться впоследствии аллергической реакцией у предрасположенных лиц при введении большой дозы белка или приёме его с пищей.

При относительных противопоказаниях иногда используют меньшую дозу антигена: АДС-М, АД-М, БЦЖ-М (М - minima ). В таком случае вероятность побочных реакций и осложнений снижается, но иммунитет формируется менее напряжённый.

• 
  Длительность антигенного раздражения. Многие антигены вызывают субоптимальный иммунный ответ. В то же время чем дольше антигенное раздражение, тем напряжённее и длительнее иммунитет.

Для управления иммуногенностью вакцины применяют адъюванты (лат. ajuvare – помогать) - вещества или композиции веществ, которые при совместном введении с вакциной неспецифически усиливают иммунный ответ.

В историческом плане можно выделить период эмпирического поиска и применения адъювантов (принцип депо: гидроокись алюминия, минеральные масла; активация синтеза цитокинов, регулирующих активность ИКК: а дъюванты бактериального происхождения (клеточные стенки микобактерий, эндотоксин)). Классическим примером адъюванта этого периода является полный адъювант Фрейнда - антиген заключают в водно-масляную эмульсию, куда добавляют убитые микобактерии или водорастворимый мурамилдипептид, выделенный из активированных компонентов микобактерий. Эффекты полного адъюванта Фрейнда (повышение активности Тh, развитие ГЗТ, развитие аутоиммунных заболеваний) настолько сильны, что его применение на людях не допускается.

Научный период – благодаря успехам молекулярной иммунологии, раскрытию фундаментальных принципов работы неклональной и клональной систем иммунитета и их взаимодействия происходит:

а) совершенствование существующих адъювантов:

лиганды для ТКР + известные депообразующие системы (^ SEPPIC: Montanide ISA720; Novartis: MF59; Syntex: SAF);

б) разработка новых препаратов:

• 
  GlaxoSmithKline Biologicals: AS 02 (эмульсия+MPL (малотоксичное производное липида А) + сапонин QS 21 (производное коры южно-американского дерева Quillaja saponaria ),
• 
  IscomatrixTM,
• 
  CSL Limited (липиды+сапонин+детергент = самоформирующиеся полые микрочастицы),
• 
  Coley Pharmaceuticals (адьюванты на основе лигандов TLR).

Классификация адъювантов по происхождению:

1) минеральные (коллоиды (Al(OH) 3), кристаллоиды, растворимые соединения);

2) растительные (сапонины);

3) микробные структуры: корпускулярные (M . bovis , C . parvum и др.) и субъединичные : компоненты клеточной стенки (мурамилдипептид), ЛПС (пирогенал, продигиозан), рибосомальные фракции (рибомунил), нуклеиновые кислоты (нуклеинат натрия);

4) цитокины и пептиды тимусного (тактивин, тималин, тимоптин и др.) и костномозгового (миелопид) происхождения;

5) синтетические (полиэлектролиты, полинуклеотиды и др.);

6) структуры типа: целевой эпитоп - Тh-эпитоп - ТКР-эпитоп;

7) искусственные адъювантные системы (липосомы, микрочастицы).

Механизмы действия адъювантов:

1. 
   Изменение свойств антигена (агрегатной структуры, молекулярной массы, полимерности, растворимости и др.)
2. 
   ^ Стимуляция антигенпрезентирующих клеток:

а) создание «депо» антигена, замедление его выделения из организма, повышение иммуногенности;

б) привлечение в место локализации антигена иммунокомпетентных клеток;

в) «адресная» доставка антигена антигенпрезентирующим клеткам (макрофагам, дендритным клеткам).

1. 
   ^ Управление типом иммунного ответа:

а) программирование антигенпрезентирующих клеток на стимуляцию Th1/2/3/17;

б) мобилизация Тh памяти для ответа на вакцинный антиген;

в) создание микроокружения определённого типа.

1. 
   ^ Управление интенсивностью иммунного ответа:

а) стимуляция локальной воспалительной реакции;

б) усиление ранних этапов иммунного ответа (активации, пролиферации и дифференциации иммунокомпетентных клеток).

Побочное действие адъювантов:

Изменения (морфологические и биохимические) в месте введения вакцины и регионарных лимфоузлах;

Повышение сенсибилизирующих свойств вакцины;

Неспецифическая поликлональная активация клеточных реакций.

• 
  Кратность введения (интервал между прививками, ритм инокуляции) говорит о том, сколько раз необходимо ввести вакцину для формирования иммунитета.

Первичная иммунизация (первое введение вакцины) называется праймингом. Бустерная иммунизация - это вторичная, третичная и т.д. иммунизация (например, 2-е и 3-е введение АКДС, ИПВ) с оптимальным интервалом 1 мес.

Вакцинация может ограничиться праймингом (корь, эпидемический паротит, краснуха, туберкулёз), либо состоять из прайминга и бустерных иммунизаций (полиомиелит, коклюш, дифтерия, столбняк, ВГВ). Бустерные иммунизации необходимы при введении слабоиммуногенных вакцин. Максимальное количество антител вырабатывается на 2-3 неделе после вакцинации, затем титр антител снижается.

Интервалы между дозами при вакцинации строго регламентированы. Если через 1 мес ввести вакцину повторно, то титр антител быстро увеличивается, они дольше сохраняются в организме. При уменьшении интервала между прививками менее 1 мес вакцина нейтрализуется антителами, выработавшимися после первого введения вакцины. Увеличение интервала между прививками на качество иммунного ответа не влияет, но приводит к снижению иммунной прослойки. Такие дети могут заболеть раньше, чем им будет сделана повторная прививка. Если при введении АКДС или ИПВ очередная доза пропущена, вакцинацию следует провести при первой возможности, дополнительные дозы вакцины не вводят.

Вакцинация создаёт базовый иммунитет (= грунд-иммунитет) и индуцирует развитие иммунологической памяти.

Ревакцинация - это гипериммунизация, т.е. повторное введение вакцины спустя определённый период времени после законченной вакцинации, на фоне истощения иммунитета от предшествующей вакцинации. Ревакцинация направлена на поддержание иммунитета, выработанного предыдущими вакцинациями. График проведения ревакцинации более свободный, обычно она проводится через несколько лет после вакцинации. Ревакцинация обеспечивает бустерный эффект, который создаётся повторным введением антигена в момент снижения активности иммунного ответа, что приводит к его повышению. Механизм объясняется действием клеток памяти, образовавшихся в ходе первичного иммунного ответа на антиген. Максимальное повышение концентрации антител при ревакцинации возникает только при невысоких исходных титрах антител. Высокий предшествующий уровень антител препятствует дополнительной выработке антител и длительному их сохранению, а в некоторых случаях наблюдается снижение титров антител.

Интервалы между прививками при введении разных вакцин. Было замечено, что при одновременном применении нескольких вакцин иммунный ответ на них может меняться. Так, при одновременном применении вакцины против жёлтой лихорадки и вакцины против холеры или противокоревой вакцины иммунный ответ на одну или обе вакцины снижается. При одновременном применении вакцин их побочное действие может усиливаться, установить причину побочных реакций при этом обычно не удаётся.

ВОЗ считает возможным нескольких вакцин в один день только в тех случаях, когда их эффективность и безопасность точно установлены, что отражено в календаре прививок. При этом нельзя смешивать разные вакцины в одном шприце, так как это может привести к снижению их иммуногенности.

Если живые противовирусные вакцины не были введены в один день, то для предупреждения явления интерференции повторное введение возможно не ранее, чем через 1 мес. При уменьшении интервала эффективность иммунного ответа на введение второй живой противовирусной вакцины снижается, так как вакцинный штамм нейтрализуется белком интерфероном, синтез которого индуцируется введением первой противовирусной живой вакцины.

2.4.2. Факторы, зависящие от макроорганизма.

• 
  Состояние индивидуальной иммунореактивности определяется генотипом организма, в связи с чем в популяции всегда есть высоко реагирующие особи (20%), умеренно реагирующие (50-70%), ареактивные (не отвечающие на антиген) (10%). Наличие иммунодефицита препятствует или делает невозможным формирование поствакцинального иммунитета.
• 
  Возраст. Хуже поствакцинальный иммунитет формируется в периоды физиологических иммунодефицитов: у маленьких детей, пожилых и старых людей.

Однако в иммунной системе доношенного новорожденного в ответ на введение антигенов развивается иммунный ответ, в том числе клеточный. Прививки следует проводить в раннем детском возрасте, когда уже существует риск возникновения инфекционных заболеваний, а пассивный материнский иммунитет постепенно утрачивается и восприимчивость к возбудителям инфекционных заболеваний возрастает. Дети охвачены системой меднаблюдения в наибольшей мере, что позволяет:

Обеспечить иммунную прослойку, делающую вакцинацию эффективной;

Осуществлять контроль за развитием побочных явлений при вакцинации.

Снижение эффективности поствакцинального иммунитета в пожилом возрасте обусловлено возрастной инволюцией тимуса и развитием клеточного иммунодефицита.

• 
  Состояние организма в целом. Перед вакцинацией нужно ответить на вопрос: готов ли организм к прививке? При подготовке к прививке необходимо учесть все факторы и выбрать оптимальный момент в состоянии здоровья индивидуума. Разрешение на прививку даёт врач после тщательного осмотра прививаемого. Медосмотр включает сбор анамнеза, в том числе аллергологического, опрос (прививаемого или его родителей) на наличие жалоб, термометрию, измерение частоты дыхания, пульса. Особое внимание следует уделить наличию сопутствующих заболеваний и очагов хронической инфекции. После медосмотра врач даёт заключение, что обследуемый практически здоров и письменное разрешение на прививку в индивидуальной карте пациента. Все здоровые граждане подлежат прививкам согласно календарю профилактических прививок, утверждённому МЗ РБ.

Пациентов с отягощающими анамнез факторами относят в группы риска по возможности развития поствакцинальных реакций и осложнений. Их вакцинация должна проводится с использованием мер профилактики поствакцинальных осложнений (например, назначение десенсибилизирующих препаратов до и после вакцинации).

• 
  Наличие противопоказаний. Перечень противопоказаний к проведению прививок определён в инструктивно-методических документах. Медицинские противопоказания к проведению прививок подразделяются на три группы:

1. 
   временные - до 1 месяца:

- острые заболевания. Согласно инструкции об организации проведения профилактических прививок, плановые прививки проводят после нормализации температуры и исчезновения острых проявлений лёгких респираторных или кишечных инфекций. Пациенты со среднетяжёлыми и тяжёлыми формами лихорадочных заболеваний должны быть вакцинированы после выздоровления от острой фазы заболевания. Однако желательно проводить вакцинацию не ранее 1 мес после заболевания, включая период реконвалесценции.

Прививки по эпидпоказаниям могут проводиться на фоне нетяжёлых ОРВИ или ОКИ по решению врача.

- обострение хронических заболеваний. Плановые прививки проводят после достижения полной или максимальной возможной ремиссии, в том числе на фоне поддерживающего лечения (кроме иммуносупрессивного). Очаги хронической инфекции и необходимо санировать.

Прививки по эпидпоказаниям по решению врача могут проводиться в отсутствии ремиссии на фоне активной терапии основного заболевания. Основанием для принятия решения о прививках по эпидпоказаниям является сопоставление риска возникновения инфекционного заболевания и его осложнений, риска обострения хронического заболевания с риском осложнений после вакцинации.

1. 
   длительные - от 1 месяца до 1 года:

- недоношенные дети: вопрос о вакцинации решается индивидуально с учётом общего состояния ребёнка при достижении им нормальных возрастных весо-ростовых показателей (напр, введение БЦЖ возможно при достижении массы тела 2500 г).

- инфекционные заболевания:

После выздоровления - инфекционные заболевания кожи (пиодермия, пузырчатка, абсцесс, флегмона), для БЦЖ - не ранее, чем через 6 мес;

Не ранее 6 мес после выздоровления: ВГА, менингококковая инфекция, ангина, тяжёлая кишечная инфекция;

Не ранее 12 мес после выздоровления: ВГВ, сепсис новорожденных, гемолитическая болезнь новорожденных;

После выздоровления по заключению фтизиатра - открытая форма туберкулёза.

- аллергические заболевания: прививки возможны через 6 мес после исчезновения клинических симптомов аллергии. При наличии аллергического дерматита прививку можно делать, если как минимум 3 нед нет новых высыпаний.

- другие заболевания: с осторожностью следует подходить к вакцинации лиц с декомпенсированными заболеваниями сердечно-сосудистой системы, прогрессирущими заболеваниями печени и почек, тяжёлыми формами эндокринных заболеваний, аутоиммунными заболеваниями.

- контакт с инфекционным больным: вакцинация возможна по окончании срока карантина или максимального инкубационного периода.

- интервал между прививками при использовании составляет 1 мес, так как в процессе иммуногенеза на один антиген организм неспособен ответить на новое антигенное раздражение.

- предшествующее (последующее) введение иммуноглобулина (плазмы или цельной крови) – вакцинация разрешена за 6 нед до или через 3 мес после до введения иммуноглобулина (плазмы).

- период беременности и кормления грудью , за исключением прививок по эпидпоказаниям.

- период адаптации в новом коллективе – 1 мес.

1. 
   постоянные (абсолютные) - 1 год и более.

1. 
   Ко всем вакцинам:

- поствакцинальное осложнение на введение предыдущей дозы препарата (анафилактический шок в течение 24 часов после прививки, другие немедленные аллергические реакции, энцефалит или энцефалопатия, афебрильные судороги, келлоидный рубец); при этом также противопоказаны сходные вакцины;

Указания в анамнезе на сильную поствакцинальную реакцию (повышение t до 40 0 С и (или) инфильтрат  8см) на предыдущую дозу.

1. 
   Ко всем живым вакцинам: первичные иммунодефициты, ВИЧ-инфекция, злокачественные новообразования, беременность, иммуносупрессивная терапия, лучевая терапия.
2. 
   К живым противовирусным вакцинам, выращенным на куриных эмбрионах - аллергия на яичный белок, куриное или утиное мясо (живые коревая, паротитная, краснушная, противогриппозная вакцины, тривакцина).
3. 
   К вакцинам, в качестве консервантов которых использованы антибиотики (обычно аминогликозиды) - анафилактическая реакция на антибиотики в анамнезе или выявленная сенсибилизация к антибиотикам (живые коревая, паротитная, краснушная, противогриппозная вакцины, тривакцина; инактивированные вакцины противм полиомиелитна и ВГА).
4. 
   К отдельным вакцинам:

- БЦЖ - недоношенность (масса тела менее 2500 г); осложнённое течение поствакцинального периода, развившееся в течение 1 года после первичного введения БЦЖ (БЦЖ-М); «вираж» пробы Манту, гиперергическая или усиливающайся реакция на туберкулин; туберкулёз в анамнезе.

- АКДС - прогрессирующие заболевания нервной системы, эпилепсия, афебрильные судороги в анамнезе. В таких случаях используют АДС (АДС-М).

- вакцина против ВГВ - немедленные аллергические реакции на дрожжи.

Решение об установлении (отмене) временного медицинского противопоказания принимает врач. Решение об установлении (продлении, отмене) длительного и постоянного медицинского противопоказания принимает комиссия. При наличии временных или длительных противопоказаний используется индивидуальный график иммунизации. Лица, имеющие постоянные противопоказания, от прививок отстраняются.

• 
  Ложные противопоказания к иммунизации. На материалах многочисленных исследований, проводимых в разных странах, показано, что предостережений перед вакцинацией больше, чем противопоказаний. Часто прививки не проводятся необоснованно. Следует помнить, что у лиц с различной патологией инфекционные заболевания протекают тяжело, с серьёзными осложнениями, не редки летальные исходы. Поэтому они должны быть привиты в первую очередь, в стадии ремиссии. При их иммунизации предпочтение следует отдавать препаратам с уменьшенным содержанием антигенов (БЦЖ-М, АДС-М, АД-М).

2.4.3. Факторы, зависящие от внешней среды.

• 
  Общественно-политические. Миграция населения ведёт к трудностям охвата населения прививками и соблюдения календаря, в результате иммунная прослойка снижается.

• 
  Соблюдение правил хранения вакцины. Транспортировка и хранение вакцин должны осуществляться с соблюдением требований «холодовой цепи»: от места производства до места введения вакцины должна непрерывно соблюдаться температура +2+8 0 С.

Растворители вакцин также необходимо хранить при температуре +2+8 0 С. В противном случае при разведении вакцины может развиться «температурный шок» вакцины.

При нарушении условий хранения вакцины теряют свойства: их иммуногенность снижается, а реактогенность повышается. Вакцинация при этом не всегда бывает эффективной, а вероятность развития побочных явлений при вакцинации повышается.

Особо уязвимым звеном является транспортировка. Для транспортировки вакцин необходимо использовать термоконтейнеры. Необходимо также применять меры, исключающие возможность замораживания вакцин и их растворителей.

На практике хранение вакцин - слабое и одно из наименее контролируемых звеньев во всей цепочке проблем, связанных с вакцинацией. Радикальное решение этой проблемы находится в технической плоскости: каждая ампула должна иметь индикатор, навсегда меняющий цвет в ситуации, когда температура окружающей среды превысит +8 0 С. Проще проконтролировать последний этап непосредственно перед вакцинацией. Вакцина должна быть извлечена из холодильника, затем ампулу (флакон) с вакциной отогревают в руках или помещают перед вскрытием в ёмкость с теплой водой (около 40 0 С). На этикетке флакона отмечается дата и время вскрытия. Необходимо строго соблюдать сроки хранения вакцин после вскрытия ампул, забора вакцин из многодозовых флаконов.

• 
  Соблюдение техники вакцинации. Вакцинация проводится в специальном кабинете специально обученным медработником. Во избежание падения пациента, в случае возникновения обморочного состояния, прививки проводят в положении лёжа или сидя. Прививку лучше делать утром. После прививки в ЛПУ должно быть обеспечено медицинское наблюдение за вакцинированным в течение 30 минут, с целью оказания медицинской помощи в случае развития немедленных аллергических реакций.

Сведения о выполненной прививке вносятся в медицинскую карту. В записи указывается дата прививки, название вакцины, страны производи­теля, доза, серия препарата, срок годности, сведения о наличии или отсутствии поствакцинальных реакций или осложнений. Далее привитой активно наблюдается медработником в первые 3 дня после введения инактивированных вакцин, а также на 5-6 и на 10-11 день после введения живых вакцин. По окончании срока наблюдения за отдалёнными поствакцинальными реакциями в медицинской документации делается запись о результатах меднаблюдения.

Дозировка и методы введения вакцины определяются в соот­ветствии с инструкцией по её применению. Неассоциированные вакцины вводят отдельными одноразовыми шприцами в разные участки тела. Лучше избегать введения двух вакцин в одну конечность (особенно, если одним из вводимых препаратов является АКДС). В тех случаях, когда приходится делать инъекции в одну конечность, то лучше это делать в бедро (из-за большей мышечной массы). Инъекции должны отстоять друг от друга не менее чем на 3-5 см, чтобы не перекрылись возможные местные реакции.

• 
  Медицинская грамотность населения. Вакцинируемые (их родители) должны знать о важности иммунизации для предупреждения риска заболевания, иметь всю информацию о вакцинах, их эффектах и противопоказаниях.
• 
  Правильная подготовка к вакцинации и соблюдение поствакцинального режима. Вероятность того, что поствакцинальный период будет неосложнённым максимальна при правильной подготовке к вакцинации и соблюдении поствакцинального режима.

1. Не рекомендуется делать плановую прививку в непривычных, нестандартных для вакцинируемого климатических условиях (аномальные погодные условия, предстоящая поездка).

2. На момент прививки вакцинируемый должен быть здоров (нормальная температура, отсутствие жалоб и изменений в поведении (настроение, аппетит, сон). В идеале, а тем более при наличии сомнений, накануне прививки следует сделать общий анализ крови. Нельзя делать прививку в случае имевшего место контакта с инфекционным больным.

Необходимо ограничить все социальные контакты за 2 дня до прививки и в течение 3 дней после неё (посещение многолюдных мест, приглашение гостей и походы в гости). В день прививки необходимо свести к минимуму контакты в условиях поликлиники. Во время пребывания в поликлинике для уменьшения вероятности заражения ОРВИ можно капать в нос каждые 15-20 минут по 2-3 капли в каждую ноздрю одного из солевых растворов (салин, физраствор) или использовать оксолиновую мазь.

Предупреждение инфицирования после вакцинации. После вакцинации необходимо ограничить контакты с больными. Это особо актуально, когда прививки проводятся в детских коллективах. Из этих соображений оптимально проводить вакцинацию в пятницу.

Нельзя делать прививку, если в течение суток перед прививкой у ребёнка не было стула. Наличие запоров увеличивает риск побочных реакций после прививок. При отсутствии естественного опорожнения кишечника накануне прививки необходимо сделать очистительную клизму или поставить глицериновую свечку.

Приём лекарственных препаратов. Приём накануне вакцинации некоторых лекарственных препаратов снижает иммунный ответ. За 2 дня до прививки и в течение 7-10 дней после желательно не использовать антибиотики, сульфаниламиды, кортикостероиды, цитостатики, не проводить рентгенологическое исследование, радиотерапию, исключить плановые операции в течение 40 дней (особенно при использовании живых вакцин).

Для пациентов с отягощённым аллергологическим анамнезом за 2-4 дня и в течение 2-4 дней после вакцинации рекомендуется приём антигистаминных препаратов.

Условия труда и быта. Как минимум за неделю до прививки и неделю после прививки необходим щадящий режим: предупреждать стрессы, переутомление, перегревание, переохлаждение, заболевания, так как это ведёт к формированию иммунодефицитного состояния и нарушает формирование поствакцинального иммунитета.

Питание. Чем меньше нагрузка на кишечник, тем легче переносится прививка. Поэтому за 1-3 дня до прививки, в день прививки и на следующий день необходимо ограничивать объём и концентрацию съедаемой пищи, не употреблять аллергенных продуктов (жирный бульон, яйца, рыба, цитрусовые, шоколад). Не рекомендуется менять рацион и режим питания за неделю до прививки и несколько недель после. Грудничку не вводить прикорм.

Детей не кормить минимум час после прививки. Поить, развлекать, отвлекать. В то же время в рационе вакцинированного должно быть достаточное количество белков и витаминов, особенно в первую неделю после вакцинации. Одевание. Нежелательно делать прививку сильно пропотевшему ребёнку с дефицитом жидкости в организме. Если ребёнок потный, его необходимо переодеть и хорошо напоить.

Прогулки на свежем воздухе. После прививки при нормальной температуре тела, чем больше, тем лучше, сведя к минимуму контакты.

Купание. В день прививки лучше воздержаться от купания ребёнка, затем - в обычном режиме. Если есть повышение температуры, ограничиться гигиеническим протиранием влажными салфетками.

Закаливание. Закаливающие процедуры не делать в день прививки и не начинать в течение недели после прививки.

2.5. Механизмы поствакцинального иммунитета. Молекулами, вызывающими формирование специфической невосприимчивости к инфекционному заболеванию, являются протективные антигены возбудителя, введённые в организм в составе вакцин.

Стадии распределения вакцинного антигена в организме:

1. 
   ^ Присутствие антигена в месте его введения. При введении антигена около 20% его подвергаются процессингу и презентации с помощью местных вспомогательных клеток (клеток Лангерганса, дендритных клеток), которые затем мигрируют в регионарные лимфоузлы, селезёнку, печень. Поступление иммунокомпетентных клеток не зависит от специфичности антигена, они проникают в ткань наряду с другими клетками. Антиген способствует накоплению иммунокомпетентных клеток в месте введения благодаря увеличению кровотока и проницаемости кровеносных сосудов в воспалённой ткани. Также антиген вызывает локальную антигенспецифическую пролиферацию лимфоцитов.
2. 
   ^ Около 80% антигена поступает через лимфатические сосуды в регионарные лимфоузлы, лимфу грудного протока и кровь. В региональных лимфоузлах антиген способствует накоплению иммунокомпетентных клеток благодаря увеличению кровотока и проницаемости кровеносных сосудов. Там происходит интенсивный процесс расщепления антигена, образование пептидов и презентация их лимфоцитам в комплексе с антигенами ГКГС. Для этого в лимфоузлах присутствует большое количество дендритных клеток, во вторичных узелках пролиферируют и созревают В-клетки, а в мозговых тяжах находятся Т-клетки.
3. 
   ^ Фиксация антигена в различных органах (селезёнке, печени), в которых также происходит процесс переработки и презентации антигена.
4. 
   Элиминация антигена из организма.

Такое ступенчатое развитие иммунного процесса при введении вакцин должно обеспечивать формирование стойкого протективного иммунитета, обеспечивающего защиту вакцинированных от заболевания. В распределении антигенов вакцины существенное значение имеет тип вакцины и наличие адъюванта.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

HTML-версии работы пока нет.
Cкачать архив работы можно перейдя по ссылке, которая находятся ниже.

Подобные документы

Разработка новых иммунобиологических препаратов и обеспечение их безопасности. Предупреждение инфекционных заболеваний путем создания искусственного специфического иммунитета; вакцинопрофилактика и типы вакцин. Методы иммуностимуляции и иммунодепрессии.

реферат , добавлен 21.01.2010


Сущность и принципы, а также нормативно-медицинские основы иммунопрофилактики. Понятие и назначение, характеристики и типы вакцин. Показания и противопоказания к проведению профилактических прививок. Основные поствакцинальные осложнения и борьба с ними.

реферат , добавлен 16.06.2015


Обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия населения на всей территории Российской Федерации. Контроль за работой лечебно-профилактических организаций по вопросам иммунопрофилактики инфекционных заболеваний, национальный календарь прививок.

контрольная работа , добавлен 18.11.2013


Использование реакций иммунитета для диагностики инфекционных заболеваний. Взаимодействие антигена с продуктами иммунного ответа. Иммунодиагностика, иммунопрофилактика и иммунотерапия. Использование иммунологических закономерностей для лечения больных.

презентация , добавлен 16.01.2016


Иммунопрофилактика инфекционных заболеваний. Противопоказания к проведению прививок. Обзор вакцинальных препаратов. Состав вакцин и контроль над их качеством. Мероприятия для предупреждения распространения инфекции. Национальный прививочный календарь.

курсовая работа , добавлен 12.05.2016


Развитие науки об иммунитете. Техника проведения прививок. Статистические формы регистрации и отчета о профилактических прививках. Соблюдение температурного режима хранения вакцин от производителя до потребителя. Осложнения инъекций при иммунизации.

презентация , добавлен 01.10.2015


Иммунопрофилактика - проведение календарных предупредительных прививок и прививок по эпидемическим показаниям в соответствии с федеральным законодательством. Активная и пассивная иммунизация населения. Виды медицинских иммунобиологических препаратов.

АЛЛЕРГИЯ И АНАФИЛАКСИЯ.

СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ИММУНОПРОФИЛАКТИКА И ИММУНОТЕРАПИЯ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ.

Вопросы по теме:

1. Иммунопрофилактика и иммунотерапия инфекционных болезней.

2. Аллергия. Реакции ГНТ и ГЗТ.

Попытки предупредить тяжелое течение смертельно опасной болезни, вызвав легкую форму заболевания, делались на протяжении столетий в разных странах мира.

Научное обоснование и практическое внедрение имму­нопрофилактики впервые дал Л. Пастер, который создал принципы применения ослабленных (аттенуированных) микроорганизмов и приготовил препараты (вакцины) для предупреждения некоторых инфекционных заболевании человека и животных.

Прошло более ста лет и в настоящее время искусственное создание иммунитета -основа борьбы с инфекционными заболеваниями.

Иммунизация - введение препаратов для создания искусственного активного иммунитета - проводится в оп­ределенные годы на протяжении всей жизни человека. В первые же дни после рождения ребенок получает вакцину БЦЖ против туберкулеза. На 1-м году жизни ему делают прививки, чтобы предупредить заболевания дифтерией, коклюшем и столбняком, вакцинируют против полиомиели­та, кори и пр. Таким образом проводят специфическую профилактику инфекционных болезней, для которой ис­пользуют вакцины.

Вакцины - препараты для активной иммунизации мо­гут быть:

1. Корпускулярные (из микробных клеток) - живые и убитые.

2. Химические (антигены и антигенные фракции).

3. Анатоксины.

Живые аттенуированные вакцины готовят из живых микроорганизмов, вирулентность которых ослабле­на (от лат. attenuer - ослаблять, смягчать), а иммуногенные свойства (способность вызывать невосприимчивость) сохранены.

Для получения таких микроорганизмов существуют разные способы:

1) выращивание на питательных средах, неблагоприят­ных для роста и размножения возбудителя; при действии физических и химических факторов (так была получена вакцина БЦЖ для профилактики туберкулеза); 2) пассиро­вание возбудителя через организм животного, мало вос­приимчивого к воспроизводимой инфекции (так Л. Пастер получил вакцину против бешенства); 3) отбор естествен­ных культур микроорганизмов, маловирулентных для че­ловека (так получена вакцина против чумы) и др.

Живые вакцины создают напряженный иммунитет, так как вызывают процесс, сходный с естественным инфекционным, только слабо выраженный, почти без клинических проявлений. При этом приводится в действие весь механизм иммуногенеза - создается невосприимчивость.

Убитые вакцины - культуры микроорганизмов, инактивированные действием высокой температуры, химических веществ (фенол, формалин, спирт, ацетон), УФ-лучей и др. При этом подбирают такие факторы воздействия, которыеполностью сохраняют иммуногенные свойства микробных клеток.





Химические вакцины - отдельные компоненты микробной клетки (антигены), полученные путем специальной обработки микробной взвеси.

Химические вакцины обычно быстро всасываются пос­ле введения в организм, что не позволяет достичь нужно­го иммуногенного раздражения, поэтому к вакцинам добавляют вещества, удлиняющие время всасывания: гидроксидалюминия, алюминиево-калиевые квасцы, минераль­ные масла и др. Это называют созданием «депо».

Химические вакцины применяют для профилактики брюшного тифа, менингита и др.

Анатоксины (от лат. ana - обратно) - это экзоток­сины бактерий, обезвреженные воздействием формалина (0,3-0,4%) и выдерживанием при температуре 37 °С в течение 3-4 нед. При этом происходит потеря токсиче­ских свойств, но сохранение иммуногенных.

В настоящее время получены и применяются анатокси­ны из токсинов возбудителей дифтерии, столбняка и др.

Анатоксины очищают от примесей питательных сред (балластные белки) и сорбируют на веществах, которые всасываются медленно из места введения.

По количеству антигенов, входящих в состав вакцины, различают: моновакцины (из одного вида антигенов), дивакцины (из двух антигенов), тривакцины (из трех антигенов) и т. д.

Ассоциированные вакцины готовят из антигенов различных бактерий и анатоксинов. Например, ассоцииро­ванная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина (АКДС) содержит убитые коклюшные микробы и анаток­сины: дифтерийный и столбнячный.

Вакцины вводят внутримышечно, подкожно, накожно, внутрикожно, через рот. Иммунизируют либо однократно, либо двукратно и трехкратно с интервалами в 1-2 нед и больше. Кратность введения, интервалы между вакцина­циями зависят от характера вакцины - для каждой разра­ботаны схемы введения.

После введения вакцины могут возникнуть общие и местные реакции. К общим относятся повышение температуры (до 39 °С), головная боль, недомогание. Эти явления обычно проходят через 2--3 дня. Местные peакции - краснота и инфильтрат на месте введения вакцины могут появиться через 1-2 дня после прививки. При накожном введении вакцины (против туляремии, БЦЖ и др.) появление местной реакции свидетельствует об эф­фективности прививки.

Существуют противопоказания для вакцинации: лихо­радочное состояние, острые инфекционные заболевания, аллергия и др. Не прививают также женщин во второй половине беременности.

Вакцины и анатоксины готовят на предприятиях по производству бактерийных препаратов. Для их изготовле­ния необходимы большие количества микробной взвеси (биомасса) или материала, содержащего вирусы.

Готовые препараты разливают в ампулы или флаконы и большей частью высушивают. Сухие препараты дольше сохраняют активность и другие свойства.

Некоторые вакцины, например полиомиелита, выпуска­ют в виде таблеток или драже.

На каждую ампулу, флакон и коробку с препаратами наклеивают этикетки с указанием названия препарата, его объема, срока годности, номера серии и контрольного номера.

В каждую коробку кладут наставление по применению.

Хранят препараты в основном при температуре 4 °С. Нельзя подвергать препараты замораживанию и оттаива­нию, действию высокой температуры. При транспортиров­ке соблюдают особые условия. Нельзя применять препа­раты, которые имеют трещины на ампулах и измененный внешний вид.

Особый вид вакцин - аутовакцины . Их готовят в бактериологических лабораториях из микробов, выделен­ных от больного. Применяют аутовакцину для лечения только данного больного. Чаще всего используют аутовакцины для лечения хронически протекающих инфекций (стафилококковых и др.). Вводят аутовакцину многократ­но, малыми дозами по разработанной для каждой вакцины схеме. Аутовакцины стимулируют защитные силы орга­низма, чем способствуют выздоровлению.

Сывороточные препараты применяют для создания искусственного пассивного иммунитета. К ним относят специфические иммунные сыворотки и иммуноглобулины.

Эти препараты содержат готовые антитела. Их получают из крови доноров - специально проиммунизированных людей или животных (против кори, гриппа, столбняка). Кроме того, используют сыворотку переболевших и даже здоровых людей, если в ней содержится достаточное количество антител. В качестве сырья для приготовления иммунных препаратов используют также плацентарную и абортную кровь.

Имеются антибактериальные и антитоксические сыворотки. Первые имеют более ограниченное применение. Антитоксические сыворотки применяют для лечения дифтерии, столбняка, ботулизма и др. Эти сыво­ротки выпускают с определенным содержанием антитоксина, которое измеряют в международных единицах (ME). Иммунные сывороточные препараты получают из кро­ви животных, главным образом лошадей, многократно иммунизированных. По окончании иммунизации определя­ют уровень антител в крови и делают кровопускание. Полученную сыворотку консервируют, контролируют ее стерильность, активность и физические свойства.

Препараты, полученные из крови лошадей, содержат чужеродные для человека белки, которые при повторном введении могут вызвать аллергические реакции: сывороточную болезнь и анафилактический шок. Для предупреж­дения осложнений сывороточные препараты следует вво­дить с предосторожностями (по Безредке). Для освобождения сывороток животных от балла­стных белков и концентрации антител применяют различ­ные методы, основным из которых является метод «Диаферм-3», разработанный в нашей стране и включающий ферментативный гидролиз балластных белков.

Кроме того, для концентрации антител в меньшем объеме препарата разработаны методы выделения из сыворотки крови гамма-глобулинов, содержащих антитела. Такие препараты называют иммуноглобулинами . Их готовятиз сыворотки человека (гомологичные) и животпых (гетерологичные).

Эффективность иммуноглобулинов гораздо выше эф­фективности иммунных сывороток, а осложнений наблю­дается несоизмеримо меньше. В настоящее время имму­ноглобулины применяют гораздо более широко, чем сыво­ротки.

В нашей стране иммуноглобулины используют для профилактики кори, гепатита, краснухи и др. Профи­лактическое введение иммуноглобулинов проводят при подозрении на заражение или при заражении. Целесооб­разно вводить эти препараты в первые дни после зараже­ния (начало инкубационного периода), пока патологическийпроцесс еще не развился При лечебном применении препарата раннее его введение дает больший эффект.

Сыворотки и иммуноглобулины вводят внутримышечно и внутривенно.

Своевременное и правильное использование сывороточ­ных препаратов позволяет снизить заболеваемость многи­ми инфекциями.

Иммунопрофилактика – это использование иммунологических закономерностей для создания искусственного приобретенного иммунитета (активного или пассивного).

Для иммунопрофилактики используют:

1) антительные препараты (вакцины, анатоксины), при введении которых у человека формируется искусственный активный иммунитет;

2) антительные препараты (иммунные сыворотки), с помощью которых создается искусственный пассивный иммунитет.

Вакцинами называют антигенные препараты, полученные из возбудителей или их структурных аналогов, которые используют для создания искусственного активного приобретенного иммунитета.

По способу приготовления различают:

Живые вакцины – препараты, в которых действующим началом являются ослабленные тем или иным способом, потерявшие вирулентность, но сохранившие специфическую антигенность. Аттенуация (ослабление) возможна путем длительного воздействия на штамм химических или физических факторов или же длительные пассажи через организм невосприимчивых животных. В качестве живых вакцин можно использовать дивергентные штаммы, т.е. непатогенные для человека микробы, имеющие общие протективные антигены с патогенными для человека возбудителями инфекционных болезней, например, вакцина против натуральной оспы человека, в которой используется непатогенный для человека вирус оспы коров, БЦЖ –вакцина, в которой используются родственные в антигеном отношении микобактерии бычьего типа.

В последние годы успешно решается проблема получения живых вакцин генно-инженерным способом. Принцип получения сводится к созданию непатогенны для человека безопасных рекомбинантных штаммов. Такие вакцины называют векторными. В качестве векторов для создания рекомбинантных штаммов чаще используют вирус осповакцины, непатогенные штаммы сальмонелл и др. микробы.

Инактивированные (убитые) вакцины - убитые химическим или физическим методом культуры патогенных бактерий или вирусов. Для инактивации бактерий и вирусов применяют формальдегид, спирт, фенол или температурное воздействие, ультрафиолетовое облучение, ионизирующую радиацию.

Молекулярные вакцины (молекулярная вакцина против гепатита В, полученная из антигена вируса, продуцируемого рекомбинантным штаммом дрожжей.

Анатоксины. В основе патогенеза многих заболеваний (дифтерия, столбняк, ботулизм, газовая гангрена) лежит действие на организм специфических ядовитых продуктов, выделяемых возбудителями этих заболеваний (экзотоксины). После добавления небольших количеств формалина и выдерживания в течение нескольких дней при 37-40 0 С токсины полностью теряют токсичность, но сохраняют антигенные свойства. Полученные таким образом из токсинов препараты были названы анатоксинами. Анатоксины, предназначенные для иммунизации людей, готовят в виде очищенных, концентрированных препаратов, адсорбированных на гидрате окиси алюминия.

Синтетические вакцины . Молекулы антигенов обладают низкой иммуногенностью из-за относительно низкой молекулярной массы антигенов. В связи с этим ведутся поиски повышения иммуногенности молекулярных антигенов путем искусственного укрупнения их молекул за счет химической или физико-химической связи («сшивки») антигена с полимерными крупномолекулярными безвредными для организма носителями (типа поливинилпирролидона), который бы играл роль помощника.

Адьюванты применяют для усиления иммуногенности вакцин. В качестве адъювантов используют минеральные сорбенты (гели гидрата окиси и фосфата аммония). Все адъюванты являются чужеродными для организма веществами, имеют различный химический состав. Механизм действия адъювантов сложный. Они действуют как на антиген, так и на организм. Действие на антиген сводится к укрупнению его молекулы. Кроме того, адъюванты вызывают на месте инъекции воспалительную реакцию с образованием фиброзной капсулы, в результате чего антиген длительно сохраняется, депонируется на месте инъекции. Адъюванты также активируют пролиферацию клеток Т-, В-, А-систем иммунитета и усиливают синтез защитных белков организма. Адъюванты усиливают иммуногенность антигенов в несколько раз.

Ассоциированные вакцины используют с целью сокращения числа вакцин и числа инъекций при проведении массовой вакцинопрофилактики, которые включают несколько разнородных антигенов и позволяют проводить иммунизацию против нескольких инфекций одновременно. В состав ассоциированных препаратов могут входить как инактивированные, так и живые вакцины. Если в препарат входят однородные антигены, такую ассоциированную вакцину называют поливакциной (живая полиомиелитная вакцина или полианатоксин против столбняка, газовой гангрены, ботулизма).Комбинированные вакцины – препараты, состоящие из нескольких разнородных антигенов (АКДС-вакцина).

Для вакцинопрофилактики в настоящее время применяется примерно 40 вакцин, половина из которых – живые. Показаниями к вакцинации являются наличие или угроза распространения инфекционных заболеваний, а также возникновение эпидемий среди населения. Общими противопоказаниями к вакцинации являются:

Острые инфекционные и неинфекционные заболевания;

Аллергические состояния;

Заболевания ЦНС;

Хронические заболевания паренхиматозных органов (печени, почек);

Тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы;

Выраженные иммунодефициты;

Наличие злокачественных новообразований.

Поствакцинальные реакции в виде кратковременного повышения температуры, местных проявлений (гиперемия, отек на месте инъекции). В каждой стране, в том числе и в России, действует календарь прививок. В календаре указывается какими вакцинами и по какой временной схеме должен быть привит каждый человек в детском возрасте и во взрослом периоде. Так, в детском возрасте (до 10 лет) каждый человек должен быть привит против туберкулеза, кори, полиомиелита, коклюша, дифтерии, столбняка, гепатита В, а в эндемичных районах – потив особо опасных заболеваний и природно-очаговых инфекциях.

В вакцинопрофилактике применяется несколько способов введения вакцин, применение которых позволяет в короткие сроки вакцинировать большое число людей. К ним относятся безыгольная инъекция, пероральный и аэрозольный способы введения вакцин.

Бактериофаги созданы на основе вирусов, поражающих бактерии. Находят применение в диагностике, профилактике и терапии многих бактериальных инфекций (брюшной тиф, дизентерия, холера).

Пробиотики содержат культуру живых непатогенных бактерий-представителей нормальной микрофлоры кишечника человека и предназначены для коррекции, т.е. нормализации, качественного и количественного состава микрофлоры человека в случае их нарушения, т.е. при дисбактериозах. Пробиотики применяют как с профилактической, так и лечебной целью при дисбактериозах различной этиологии. К наиболее распространенным пробиотикам относятся «Колибактерин», «Бифидумбактерин», «Лактобактерин», «Бификол», «Субтилин», в состав которых входят соответственно кишечная палочка, бифидобактерии, лактобактерии, споры. В настоящее время широкое применение нашли пробиотики в виде молочнокислых продуктов: «Био-кефир», кефир «Бифидокс». Учитывая, что пробиотики содержат живые микробные клетки, они должны храниться в щадящих условиях. Пробиотики назначают перорально длительными курсами (от 1 до 6 месяцев) по 2-3 раза в день в сочетании с др. методами лечения.

Анатоксины – это антигенные препараты, полученные из экзотоксинов при их стерилизационной обработке. При этом анатоксин лишен токсичности исходного экзотоксина, но сохраняет его антигенные свойства. При введении анатоксинов формируется антитоксический иммунитет, так как они индуцируют синтез антитоксических антител – антитоксинов.

Пассивная иммунопрофилактика проводится как экстренная профилактика контактным лицам, когда необходимо быстро создать пассивный искусственный иммунитет. Проводится готовыми антительные препаратами – антимикробными и антитоксическими иммунными сыворотками.

Читайте также...

• В чем заключается смысл жизни
• Алан элфорд - боги нового тысячелетия Предубежденность монотеистического мышления
• Характеристика кремния физические свойства
• Сонник к чему снятся роды мальчика