Рак кожи лица
МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ по анатомическим областям:
Кожа губ, включая красную кайму.
Кожа век.
Кожа уха и наружного слухового прохода.
Кожа других и неуточненных отделов лица.
Кожа волосистой части головы и шеи.
Кожа туловища, включая перианальную область.
Кожа верхней конечности, включая область плечевого пояса.
Кожа нижней конечности, включая тазобедренную область.
Кожа женских наружных половых органов.
Кожа полового члена.
Кожа мошонки.
Клиническая классификация TNM (2002)
Применима для классификации рака кожи всей поверхности тела за исключением век, наружных женских половых органов и полового члена. Кроме того, данная классификация неприменима для меланомы кожи, включая кожу век.
Т - первичная опухоль
Тх - оценка первичной опухоли невозможна. Т0 - первичная опухоль не обнаружена. Tis - рак in situ.
Т1 - опухоль размером до 2 см в наибольшем измерении.
Т2 - опухоль размером 2,1-5 см в наибольшем измерении.
Т3 - опухоль размером более 5 см в наибольшем измерении.
Т4 - опухоль с поражением глубоких структур - хрящей, мышц
или костей.
В случае множественных одновременных опухолей указывают максимальный показатель Т, а число опухолей указывается в скобках, например: Т2(5).
N - регионарные лимфоузлы
Состояние регионарных лимфоузлов оценить невозможно.
N0 - метастазов в регионарных лимфоузлах нет.
N1 - метастазы в регионарных лимфоузлах имеются.
М - отдаленные метастазы
Мх - наличие отдаленных метастазов оценить невозможно.
М0 - отдаленных метастазов нет.
М1 - наличие отдаленных метастазов.
G - гистопатологическая дифференцировка
Ох - степень дифференцировки не может быть установлена.
G1 - высокая степень дифференцировки.
G2 - средняя степень дифференцировки.
G3 - низкая степень дифференцировки.
G4 - недифференцированные опухоли.
Группировка по стадиям
К истинным ракам кожи, характеризующимся не только прогрессирующим местным злокачественным течением, но и склонностью к лимфогенному и гематогенному метастазированию, относится
плоскоклеточный рак (спино-целлюлярный рак, спинолиома, эпидермоидный рак), а также
метатипический рак (смешанный рак, промежуточная карцинома),
муцинозная аденокарцинома из потовых желез (аденокистозная карцинома),
рак сальных желез и
недифференцированный рак (анаплазированный рак кожи).
Рак кожи, в частности плоскоклеточный рак, возникает почти во всех случаях на почве предраковых состояний кожи. По частоте плоскоклеточный рак следует за базалиомой.
Рак кожи встречается главным образом у лиц 50-70 лет, чаще у мужчин; у детей бывает крайне редко. В отличие от базалиом, плоскоклеточный рак чаще встречается в виде одиночного узла, характеризуется более быстрым ростом, достигая за относительно короткий период времени 3 см и более в диаметре. Наиболее часто поражается кожа головы и лица.
Клиника .
А.П. Шанин выделил 3
формы рака кожи :
Поверхностную;
Инфильтративную;
Папиллярную.
Метастазы чаще обнаруживаются при локализации опухолей на коже ушной раковины.
При поверхностной форме рака на коже появляется желтовато-сероватый узелок, пятно или блестящая бляшка. Эта форма развивается медленно, субъективные ощущения вначале отсутствуют, затем начинается зуд. В последующем центральная часть узелка изъязвляется, образуется мокнущая, иногда слабо кровоточащая и покрывающаяся корочкой язвочка. При пальпации основание язвы оказывается плотнее окружающих тканей, хотя воспалительные явления вокруг опухоли не выражены. В некоторых случаях в центральной части опухоли происходит рубцевание, по периферии же продолжается рост новообразования с формированием валикообразных фестончатых участков.
Инфильтрирующая, или глубоко проникающая, форма рака кожи может протекать двояко. В одних случаях опухоль представляет собой твердый смещаемый узел. По мере роста узел фиксируется в окружающих тканях, изъязвляется, в процесс вовлекаются подлежащие ткани. Язва становится кратерообразной с плотными валикообразными краями, в центре ее видны некротические массы. Другой вариант течения - это прежде всего глубокая язва с острыми и крутыми краями. Глубоко проникающая форма рака кожи гистологически чаще всего имеет строение плоскоклеточного рака и весьма склонна к метастазированию.
Папилярная (фунгозная) форма рака кожи, способная к быстрому росту и частому метастазированию, представляет собой массивный узел на широком основании или на ножке. Иногда опухоль имеет вид цветной капусты, достигая значительных размеров. Развивающиеся бугристые образования приобретают характер грибовидных, легко кровоточащих и покрытых корками папиллом.
Базально-клеточный рак (базалиома) составляет больше половины всех раковых заболеваний кожи. Опухоль развивается медленно, не дает метастаз. Базалиомы могут прорастать в окружающие ткани, тем самым разрушая их. В 90 % случаев базально-клеточный рак располагается на лице.
Основной симптом – наличие безболезненной язвы или опухоли. Иногда могут сопровождаться зудом. Образования увеличиваются медленно.
Для базально-клеточного рака характерны проявления в следующих
формах :
Узловая,
Поверхностная,
Язвенная,
Рубцовая.
Самая распространенная форма базально-клеточного рака – узловая. Именно из нее развиваются остальные формы базалиом. Симптомом узловой формы базально-клеточного рака является возникновение округлого гладкого узелка розового цвета. Узелок медленно растет и может достигать размеров до 1см в диаметре.
Поверхностная форма базально-клеточного рака проявляется в виде красно-коричневой бляшки с четкими приподнятыми краями. Размер бляшки составляет от 1 до 30мм. На поверхности очага можно наблюдать сосудистые звездочки и эрозии с образованием корок. Базалиомы поверхностной формы растут медленно и, как правило, доброкачественны.
Базально-клеточный рак рубцовой формы напоминает плотный рубец, который немного утоплен по отношению к поверхности кожи. Цвет очага серо-розовый, края четкие. По краю базалиом рубцовой формы наблюдаются эрозии, часть которых рубцуется, а часть – переходит на здоровую кожу.
Язвенной форме базально-клеточного рака характерен проникающий и распространяющийся рост, при котором разрушаются прилегающие ткани и кости. Дно язвы язвы покрыто темными корками, края розовые, приподнятые.
Лечение .
При раке кожи I и II стадии (T1-3N0M0) с локализацией на туловище и конечностях применяют лучевой и хирургический методы, но предпочтение следует отдавать хирургическому или электрохирургическому иссечению новообразования. При локализации опухоли на коже головы, лица, когда возможности адекватного хирургического вмешательства ограничены, используется преимущественно лучевая терапия - чаще всего близкофокусное облучение в суммарной очаговой дозе до 60-70 Гр. В некоторых случаях при I стадии заболевания допустимо применение внутритканевой лучевой терапии. В результате стойкое излечение обеспечивается почти в 100% случаев.
При раке кожи III стадии без метастатического поражения регионарного лимфатического аппарата (T4N0M0) целесообразно комбинированное лечение, предусматривающее предоперационное дистанционное телегаммаоблучение в суммарной очаговой дозе 40-60 Гр и последующее
широкое иссечение опухоли. В некоторых случаях показана послеоперационная лучевая терапия. Применение некоторых новых предоперационных физико-химических воздействий (неоадъювантная внутриартериальная и системная химиотерапия, регионарная экстракорпоральная перфузия, терморадио- и термохимиотерапевтические методы) в сочетании с современными методиками пластических хирургических вмешательств позволяют в определенной мере расширить показания к органосохраняющим операциям. Профилактическая регионарная лимфаденэктомия, как правило, не производится. Она может оказаться целесообразной только тогда, когда опухоль (Т1-4) располагается в зонах лимфатических коллекторов.
При раке кожи III стадии с метастатическим поражением регионарных лимфатических узлов (любая Т, N1M0) лечение первичного очага обязательно дополняется
регионарной лимфаденэктомией, причем в случаях, когда имеют место ограниченно подвижные метастазы, предпринимается предоперационное телегаммаоблучение регионарного лимфатического коллектора в суммарной очаговой дозе 35-45 Гр.
При IV стадии процесса (любая Т, любая N, M1) предпринимается комплексное, многокомпонентное или паллиативное лечение. Иногда производят хирургические вмешательства, в том числе ампутации, по санитарным показаниям.
При рецидивах рака кожи применяют хирургическое лечение, в том числе с пластическими операциями, если рецидив возник после лучевой терапии или имеются обширные рубцы, и комбинированное лечение, если рецидив развился после всех видов лечения, кроме лучевой терапии, и обширные рубцы отсутствуют. Хорошие результаты дает иссечение посредством лазерного излучения. При неоперабельных рецидивах может быть использована паллиативная лучевая или термолучевая терапия, криодеструкция, регионарная и системная химиотерапия в обычных или модифицированных условиях.
Парфенов Иван Анатольевич
Бессимптомное протекание злокачественной опухоли слизистой рта на ранней стадии лишает возможности своевременно начать терапию.
Но существуют признаки, которые нельзя игнорировать, ведь полностью излечиться от болезни можно на начальном этапе её развития. О причинах, симптомах и методах лечения рака полости рта пойдёт речь в статье.
Онкологические заболевания полости рта условно разделены на три вида, отличающиеся этиологией и внешними признаками:
Форма рака слизистой полости рта | |
Название | Описание |
Узловатая | На тканях наблюдаются уплотнения с чёткими краями. Слизистая либо имеет белёсые пятна, либо остаётся неизменной. Новообразования при узловатой форме рака быстро увеличиваются в размерах. |
Язвенная | Новообразования имеют вид язв, они долго не заживают, чем доставляют сильный дискомфорт больному. Патология при язвенной форме быстропрогрессирующая. В сравнении с другими видами поражает слизистую намного чаще. |
Папиллярная | Новообразование имеет плотную структуру. Не заметить невозможно, так как опухоль буквально провисает в ротовую полость. Цвет и структура слизистой остаются почти неизменными. |
В зависимости от зоны и характера локализации новообразований различают следующие разновидности опухолей.
Очаги обнаруживаются зачастую чаще на линии рта примерно на уровне уголков. На начальном этапе развития напоминает язву.
Позже больной ощущает некоторые ограничения при смыкании и размыкании челюсти. Дискомфорт отмечается также при пережёвывании пищи и разговоре.
Локация очаговой зоны наблюдается на мышцах дна полости рта с возможным захватом близлежащих участков слизистой оболочки (нижняя часть языка с переходом в слюнные железы). Больной испытывает сильные боли и обильное выделение слюны.
Опухоль локализуется на боковых поверхностях языка. Ощутимый дискомфорт отмечается при разговоре и пережёвывании пищи.
Встречается такая разновидность чаще, нежели локация очагов на верхних и нижних тканях языка с захватом кончика и корня.
Очаги могут образовываться на верхней и нижней части полости рта с поражением зубов. Это вызывает кровотечение десен и боли при лёгком надавливании на зубной ряд.
Нёбо состоит из мягких и твёрдых тканей. В зависимости от того, какие из них были поражены, диагностируется разновидность рака.
Плоскоклеточный рак образуется на мягких тканях, а при локации очагов на твёрдом нёбе идентифицируют: цилиндрому, аденокарциному, плоскоклеточный вид. Возникающие боли и дискомфорт при жевательной деятельности и разговоре должны насторожить.
Раковая болезнь характеризуется способностью распространяться в рядом расположенные слои. Направление метастазов определяется лимфатическими узлами, именно к ним ползут щупальца.
Каждая разновидность рака имеет свой вектор движения:
Конкретные причины, провоцирующие развитие рака слизистой рта неизвестны.
Но мнение учёных разных стран сходится в том, что пусковой кнопкой становятся следующие факторы:
К факторам риска относятся:
Существуют патологические процессы, предшествующие злокачественным образованиям. Согласно медицинской классификации потенциальную опасность представляют следующие болезни.
Современные учёные рассматривают болезнь как внутриэпителиальная онкологияПатология была описана ещё в 1912 году Боуэном и классифицирована как предраковое состояние.
Современные учёные рассматривают болезнь как внутриэпителиальная онкология, но в Международном гистологическом справочнике она идентифицируется как фактор риска.
Симптоматика:
При диагностике дифференцируется с красным лишаём и лейкоплакией. Заболевание протекает в сопровождении с неприятными симптомами.
В качестве метода лечения выбирается хирургический способ. Поражённые участки слизистой и тканей удаляются полностью. При наличии обширной зоны поражения используется комплексная терапия.
Одной из провоцирующих причин является частое воздействие раздражителей на слизистую полости рта
Заболевание характеризуется повышенным ороговением слизистой тканей, очаги локализуются на внутренней стороне щёк, уголках рта, языке.
Одной из провоцирующих причин является частое воздействие раздражителей на слизистую полости рта.
Это могут быть как вредные привычки (табак, алкоголь), так и острая или горячая пища.
Создать благоприятные условия для развития лейкоплакии может неправильная форма зубного протеза.
Симптомы:
Суть лечения заключается в устранении раздражающих факторов, приёме витаминного комплекса с большим содержанием витаминов А и Е, обработке очагов специальными растворами или хирургическое вмешательство.
Схема выбирается индивидуально, в зависимости от формы лейкоплакии.
Распознать болезнь просто по интенсивно образующимся на слизистой рта папилломам.
Спровоцировать активный рост могут как стрессовые ситуации, так и травмы.
Симптомы:
Лечение папиллом включает хирургическое вмешательство для отсечения образования от слизистой, а также противовирусную и иммуномодулирующую терапию.
Протекание заболеваний происходит в острой форме и с доброкачественной клинической картинойЭрозийные образования локализуются на слизистой рта и губах.
Протекание заболеваний происходит в острой форме и с доброкачественной клинической картиной.
Точные провоцирующие факторы не выявлены, но существует мнение, что язвы и эрозии появляются в результате сенсибилизации к различным инфекциям, а также при сбоях иммунной системы.
Симптомы:
Схема лечения включает применение противогрибковых, противовоспалительных, обезболивающих препаратов.
Также назначают седативные, иммуностимулирующие средства, витамины. При необходимости применяют физиотерапевтические методы: фонофорез, электрофорез. В сложных случаях прибегают к хирургическому вмешательству.
Осложнение лучевой болезни приводит к развитию постлучевого стоматитаОбразуется после процедур с применением ионизирующего излучения, проводимых с нарушениями.
Спровоцировать болезнь может неосторожное обращение с радиоактивными изотопами, в результате чего на слизистой рта образуются ожоги.
Осложнение лучевой болезни приводит к развитию постлучевого стоматита.
Симптомы:
Для диагностирования проблемы используют анамнез, клиническую картину заболевания, анализ крови.
Схема лечения включает:
Поводом для обращения к специалисту могут быть следующие признаки:
Новообразования даже доброкачественного происхождения спустя какое-то время перерождаются в злокачественную опухоль, которая при прогрессировании проходит три этапа развития:
Онкологическое заболевание имеет несколько стадий развития.
Каждый этап характеризуется определёнными параметрами опухоли и обширностью зоны поражения:
Диагностируется рак полости рта с помощью визуального осмотра и методом пальпации.
При контакте с новообразованием учитывается место локации, плотность структуры, степень разрастания.
При подозрении на поражение костных тканей врач выписывает направление на рентгенографию.
Поставить диагноз помогает дифференциальная диагностика, когда совокупность симптомов сопоставляют с другими или сопутствующими заболеваниями.
Прояснить картину помогают следующие исследования: УЗИ, КТ, МРТ.
Окончательный диагноз ставится после получения результата биопсии. Исследование проводится лабораторным способом на изъятой части опухоли.
В медицине практикуется несколько методов лечения рака слизистой рта.
При выборе способа учитываются следующие факторы:
Данный метод применяется для отсечения новообразования с целью предотвращения роста опухоли и распространения метастазов на близлежащие ткани, кости и органы.
После хирургического вмешательства проводятся процедуры по восстановлению здоровья пациента и внешнего вида.
Иногда больной нуждается в психологической реабилитации (в основном при ампутации органа).
Популярный способ борьбы с онкологической болезнью, широко используется для лечения рака в полости рта. Применяется как самостоятельно, так и после проведённого хирургического вмешательства.
Если параметры опухоли небольшие рационально использовать лучевую терапию без дополнительных манипуляций.
При обширных новообразованиях больше подходит комплексное лечение. Процедуры нейтрализуют остаток раковых клеток, купируют боль, улучшают возможность глотания.
В некоторых случаях пациенту назначают брахитерапию. Этот способ предусматривает внедрение специальных стержней непосредственно в опухоль с целью облучения её изнутри.
Данный метод лечения предусматривает приём специальных препаратов, которые обладают способностью уменьшать параметры опухоли.
Лекарственные средства подбираются индивидуально с учётом стадии заболевания и формы новообразования. Химиотерапию используют в сочетании с хирургическим методом, радиотерапией и самостоятельно.
Особенность воздействия химических веществ заключается в уничтожении раковых клеток и уменьшении опухоли почти вдвое. Но обеспечить полное выздоровление при самостоятельном применении метода не может.
Прогноз таков – полностью побороть болезнь возможно только в случае ранней диагностики и правильного выбора метода лечения.
Результат также зависит от формы рака.
К примеру, папиллярную разновидность вылечить гораздо легче. Сложнее всего приходится с язвенным новообразованием.
Безрецидивный период (до 5 лет) после курса изолированной терапии составляет 70-85%, при развитии новообразования на дне полости рта показатель ниже (46-66%).
При диагностировании рака полости рта 3 стадии согласно статистике отсутствие рецидивов наблюдается у 15-25%.
На ранних стадиях болезнь может протекать без проявления явных признаков либо имеет скудную клиническую симптоматику. При внешнем осмотре полости рта выявляются: трещинки, язвы, уплотнения.
Образования длительное время не проходят, даже если проводить обработку очагов ранозаживляющими средствами. Всего четверть больных ощущает характерные симптомы: боль в полости рта, воспалительные процессы носоглотки, дёсен и зубов.
С развитием болезни проявления становятся более выраженными, а опухоль увеличивается в размерах. Болевые ощущения начинают отдавать в ухо, голову, шею.
Из-за раздражения слизистой рта продуктами распада раковых клеток отмечается усиление саливации, полость источает гнилостный запах. Увеличение параметров опухоли отражается на симметрии лица. На третьей стадии деформации становятся заметными.
Лимфоузлы, расположенные в области шеи, увеличиваются, что выявляется при пульпации. Некоторое время после поражения лимфатических узлов они сохраняют подвижность, в активной фазе третьей стадии происходит их спаивание с окружающими тканями.
В запущенной форме из опухолей выбрасываются метастазы.
Слизистая оболочка полости рта и подлежащие ткани представляют особую анатомическую сложность, обусловливающую специфику клинического течения и лечения злокачественных новообразований данной локализации.
Как показывают эпидемиологические исследования, частота заболеваемости злокачественными опухолями полости рта связана с определёнными закономерностями: влиянием факторов внешней среды, бытовыми привычками, характером питания. Так, число заболевших злокачественными опухолями полости рта в европейской части России на 1 0 0 тыс населения составляет 1,3-2,7. В странах Средней Азии это число увеличивается до 4,3. В целом по РФ заболеваемость злокачественными опухолями полости рта составляет 2-4% от общего числа злокачественных опухолей человека.
В Узбекистане она равняется 8, 7 % . В Индии злокачественные опухоли полости рта составляют 52% от общего числа злокачественных опухолей от всех локализаций. В ССА такие больные составляют 8% среди всех онкобольных.
Среди новообразований полости рта 65% приходится на злокачественные опухоли языка. Среди других локализаций злокачественных опухолей полости рта 12,9% приходится на слизистые щек, 10,9% - на дно полости рта, 8, 9 % - на слизистую оболочку альвеолярных отростков верхней челюсти и твердого неба, 6,2% - на мягкое небо, 5,9% - на слизистую оболочку альвеолярного отростка нижней челюсти, 1, 5 % -. на язычок мягкого нёба, 1,3% - на передние нёбные дужки.
Злокачественные опухоли полости рта развиваются у мужчин в 5-7 раз чаще, чем у женщин. Наиболее часто болеют люди в возрасте 60-70 лет. Обычно после 40 лет количество заболевших возрастает и значительно сокращается в возрасте, превышающем 80 лет. Однако злокачественные опухоли полости рта встречаются и у детей. По данным нашей клиники, рак языка диагностируется у больных от 14 до 80 лет. А.И. Пачес приводит случаи заболевания у детей 4-летнего возраста.
Анализ заболеваемости злокачественными новообразованиями полости рта показал её зависимость от целого ряда так называемых предрасполагающих факторов. В этом ряду следует упомянуть вредные бытовые привычки (курение, злоупотребление алкоголем, употребление "наса", жевание бетеля). Особенно опасны сочетание курения и употребления алкоголя, о причинах чего см. в разделе "Предраковые заболевания ", хронической механической травмы коронкой разрушенного зуба,острым краем пломбы или некачественно изготовленного протеза. У некоторых больных в анамнезе фигурирует однократная механическая травма (прикусывание языка или щеки во время еды или разговора, повреждение слизистой оболочки инструментом во время лечения или удаления зубов). В ряде случаев в развитии злокачественных новообразований полости рта играют вредные производственные факторы (химические производства, горячие цехи, работа в запылённых помещениях, постоянное пребывание на открытом воздухе, во влажной среде при низких температурах, чрезмерная инсоляция).
Определённое значение имеет характер питания. Недостаточное содержание в пище витамина А или нарушение его усвояемости приводит к нарушению процессов ороговения, на почве чего может возникнуть злокачественная опухоль. Вредно систематическое употребление слишком горячей пищи, острых блюд. Велика роль гигиены полости рта (своевременное и качественное лечение зубов, протезирование дефектов зубных рядов). Недопустимо изготовление пломб и протезов из разнородных металлов, так как это служит причиной возникновения гальванических токов в полости рта, вследствие чего развивается то или иное патологическое состояние слизистой оболочки полости рта. Запущенные формы пародонтита приводят к смещению зубов, образованию зубных камней, присоединению инфекции.
Это способствует повреждению слизистой оболочки полости рта, предшествующему развитию злокачественной опухоли. Несомненную роль в возникновении злокачественных новообразований полости рта играют предопухолевые заболевания.
Они чаще возникают у мужчин в возрастном интервале 40- 45 лет. По данным А.Л. Машкиллейсона, злокачественным опухолям полости рта в 20-50% случаев предшествуют различные заболевания. Чаще всего они встречаются на языке (50- 70%) и слизистой оболочке щёк (11-20%). Работа над систематизацией большой группы заболеваний, предшествующих злокачественным новообразованиям полости рта, продолжается до настоящего времени.
Анализ этиологических факторов, предшествующих возникновению предопухолевых заболеваний, злокачественных новообразований полости рта позволяет определить комплекс санитарно-гигиенических мероприятий, включающих устранение вредных бытовых привычек, полноценная защита от воздействий внешней среды (чрезмерная инсоляция, производственные вредности) рациональное питание, соблюдение гигиены полости рта, качественная санация полости рта. Это необходимо учитывать практическому врачу в своей повседневной работе.
Среди злокачественных новообразований полости рта ведущее место занимают эпителиальные опухоли (раки). Гораздо реже встречаются саркомы (соединительнотканные опухоли) и меланомы. Возможны злокачественные опухоли из эпителия мелких слюнных и слизистых желез, локализующихся в различных отделах слизистой оболочки полости рта (нёбо, щёки, дно полости рта).
Злокачественные опухоли эпителиального строения в большинстве случаев представлены плоскоклеточным ороговевающим раком (90-95%).
Международная гистологическая классификация злокачественных опухолей полости рта № 4 выделяет следующие виды злокачественных эпителиальных новообразований:
Разновидности плоскоклеточного рака:
Это нередко ведёт к диагностическим ошибкам. Данный вид рака значительно злокачественнее по сравнению с предыдущими.
В последние годы активно изучается степень малигнизации плоскоклеточного рака. Это трудная и очень важная проблема. Степень малигнизации позволяет планировать лечение не только с учётом распространённости и локализации новообразования, но и особенностей его микроскопического строения. Определение степени малигнизации позволяет более точно прогнозировать течение и исход заболевания. В международной гистологической классификации опухолей полости рта и ротоглотки № 4 основными критериями при определении степени малигнизации (злокачественности) являются:
Установлено 3 степени малигнизации:
Конечно, оценка степени злокачественности плоскоклеточного рака, основанная только на различных морфологических критериях, субъективна. Необходимо учитывать ещё и локализацию, распространённость и особенности клинического течения опухолевого процесса. Так, например, есть данные о различном происхождении раковых клеток проксимальных и дистальных отделов языка. Первые имеют эктодермальное происхождение, вторые - энтодермальное и, кроме того, разную степень дифференцировки. Эти обстоятельства в основном и объясняют различие в клиническом течении опухолей и их неодинаковую радиочувствительность. Саркомы, возникающие в полости рта, довольно многообразны, однако встречаются более редко, чем злокачественные опухоли эпителиального происхождения.
Различают (Международная классификация № 4) фибросаркому, липосаркому, лейомиосаркому, рабдомиосаркому, хондро-саркому, гемангиоэндотелиому (ангиосаркому), гемангиоперицитому.
Начальный период развития злокачественных новообразований полости рта часто протекает бессимптомно, что служит одной из причин позднего обращения больных за медицинской помощью. Вначале опухоль может проявляться в виде безболезненных узелков, поверхностных язв или трещин, постепенно увеличивающихся в размерах. Вскоре присоединяются другие признаки заболевания: постепенно усиливающиеся боли, избыточная саливация, гнилостный запах, которые обусловлены нарушением целостности слизистой оболочки полости рта. Для злокачественных опухолей полости рта характерно присоединение вторичной инфекции, что всегда смазывает типичную клиническую картину и очень затрудняет не только клиническую, но и морфологическую диагностику, а также может служить причиной выбора неправильной лечебной тактики.
Существуют многочисленные классификации злокачественных опухолей полости рта, в основу которых положены анатомические проявления опухолей этой локализации. Так, Н.Н. Петров выделял папиллярные , язвенные и узловатые формы опухолей .
Другая группа классификаций предусматривает две формы злокачественных опухолей полости рта: бородавчатые и инфильтрирующие или язвенные и узловатые, или экзо- и эндофитные (Пачес А.И. с соавт., 1988). Таким образом, в настоящее время нет общепризнанной классификации анатомических форм злокачественных опухолей полости рта. Клинический опыт, однако, свидетельствует о крайней важности этого вопроса. Известно, например, что эндофитные формы опухолей более злокачественны и имеют худший прогноз, чем экзофитные.
По мнению Пачеса А.И., клиническое течение злокачественных опухолей полости рта следует делить на 3 фазы или периода:
Начальный период. Больные отмечают неприятные ощущения в области патологического очага. В полости рта при осмотре могут быть обнаружены различные изменения: уплотнение слизистой оболочки, поверхностные язвы, белесоватые пятна, папиллярные образования. В этот период почти в 10% случаев при первичном обращении к врачу местные поражения слизистой оболочки не выявляются. Причиной этого часто бывает невнимательный осмотр, проведённый с нарушением схемы обследования стоматологического больного. Боли, которые заставляют обратиться к врачу, отмечаются в этот период только у 25% больных. Однако и при обращении к врачу в начальном периоде более чем в 50% случаев боли связывают с ангиной, заболеваниями зубов, невритами и невралгиями, но только не злокачественной опухолью. Особенно часто неправильная трактовка болевого симптома имеет место при труднодоступных дистальных локализациях опухолей полости рта. Направление мысли врача по ложному пути часто является причиной запущенности опухолевого процесса.
В начальном периоде течения злокачественных опухолей полости рта целесообразно выделять 3 анатомические формы:
Наиболее распространена язвенная форма . Примерно в половине случаев размеры язвы увеличиваются медленно, в 50% - рост быстрый. Консервативное лечение неэффективно. То же можно сказать и о двух других формах.
Узловатая форма -проявляется уплотнением слизистой оболочки, затвердением тканей на ограниченном участке. Слизистая оболочка над участком уплотнения может быть не изменена. Границы патологического очага могут быть чёткими. Размеры его увеличиваются быстрее, чем при язвенной форме.
Папиллярная форма -характеризуется наличием плотных выростов над слизистой оболочкой, которая остается не измененной. Очаг имеет тенденцию к быстрому росту.
Таким образом, рак органов полости рта, формируясь всегда в наружных слоях слизистой оболочки, в начальном периоде своего развития может расти не только вглубь ткани, но и кнаружи, в результате чего появляются экзо- и эндофитные анатомические формы опухолей с продуктивными и деструктивными изменениями.
Развитой период . Характеризуется появлением многочисленных симптомов. Почти у всех больных имеют место боли разной интенсивности, хотя иногда, даже при больших размерах опухоли они могут отсутствовать. Боли становятся мучительными, имеют сначала локальный, а по мере развития опухолевого процесса приобретают иррадирующий характер. Чаще боли иррадируют в ту или иную область головы, ухо, височную область, челюсти, горло. Усиливается саливация в результате раздражения слизистой оболочки продуктами распада опухоли. Симптомом распада опухоли и присоединения воспалительного процесса является характерный гнилостный запах. В этот период А.И.
Пачес предлагает выделять 2 клинические формы опухоли:
Экзофитная форма:
Эндофитная форма :
Период запущенности . Злокачественные опухоли полости рта, быстро распространяясь, разрушают окружающие ткани и относятся к исключительно злокачественным. Так, раковые опухоли языка инфильтрируют дно полости рта, нёбные дужки, альвеолярный отросток нижней челюсти. Рак слизистой оболочки альвеолярных отростков челюстей - подлежащую костную ткань, щеку, дно полости рта. В целом злокачественные новообразования задних отделов полости рта протекают более агрессивно и злокачественно, чем передних. Лечение их очень сложное и прогноз неблагоприятен.
Подразделение рака полости рта на анатомические формы преследует цель уточнения характера роста опухоли и определения оптимального вида лечения. Клинический опыт подсказывает, что эндофитные формы опухолей, характеризующиеся диффузным ростом, имеют более злокачественное течение, чем экзофитные формы с более ограниченным ростом.
Клиника здокачественных опухолей различных локализаций
Рак языка чаще развивается в средней трети боковой поверхности органа (62-70%) и в корне. Значительно реже поражаются нижняя поверхность, спинка (7%) и кончик языка (3%). Рак корня языка встречается у 20-40% больных. Плоскоклеточный рак передних частей языка чаще бывает I-II степени злокачественности и исходит из малых слюнных желез. Злокачественные опухоли языка больные нередко обнаруживают самостоятельно и довольно рано (исключение - труднодоступные дистальные отделы). Это происходит в результате появления болезненных ощущений, рано возникающих функциональных нарушений (жевания, глотания, речи). С помощью зеркала больные часто сами осматривают больную часть языка, выявляя при этом патологические образования. Затруднение и ограничение подвижности языка свидетельствуют о наличии опухолевого инфильтрата и имеют большое диагностическое значение. Особенно чёткие данные даёт пальпация. Иногда поражает несоответствие размеров маленькой язвы и большого, глубокого инфильтрата вокруг неё. Размеры опухоли языка увеличиваются в направлении от кончика к корню. Необходимо учитывать возможность распространения опухоли за среднюю линию языка. Боли при раке языка вначале имеют локализованный характер, небольшую интенсивность. По мере роста опухоли они приобретают постоянный характер, становятся всё более интенсивными, иррадируют по ходу ветвей тройничного нерва. В терминальных стадиях больные с трудом разговаривают, часто не могут принимать обычную пищу и даже пить. Возможно нарушение дыхания при дистальных локализациях вследствие обтурации опухолью ротоглотки.
Характерной особенностью злокачественных опухолей языка является частое и раннее метастазирование в регионарные лимфатические узлы. Наличие густой лимфатической сети, большого количества лимфовенозных анастомозов между сосудами обеих половин языка объясняет частоту контралатеральных и билатеральных метастазов. Прямое впадение лимфатических сосудов дистальных отделов языка в глубокие лимфоузлы верхней трети шеи приводит к раннему обнаружению метастазов в этой группе лимфоузлов. Часто больные обнаруживают опухолевый узел на шее, а не в области языка, и обращаются к общему хирургу или терапевту. Если врач оценивает эти проявления как лимфаденит, то неправильная лечебная тактика приводит к запущенности опухолевого процесса.
Рак дна полости рта . Болеют преимущественно мужчины в возрасте 50-70 лет. Топографо-анатомические особенности связаны с близостью и, следовательно, возможностью распространения на нижнюю поверхность языка, альвеолярный отросток нижней челюсти, противоположную сторону дна полости рта, что является плохим прогностическим признаком. В терминальной стадии опухоль прорастает мышцы дна полости рта, под-нижнечелюстные слюнные железы, затрудняя определение исходного пункта роста. Нередко распространение опухоли происходит паравазально по системе язычной артерии. Вначале больные отмечают опухоль, ощущаемую языком. При изъязвлении появляются боли, гиперсаливация; при разговоре и приёме пищи боли усиливаются. Возможны повторные кровотечения. Иногда, как и при раке языка, первым признаком бывает метастатический узел на шее. При локализациях в задних отделах дна полости рта язва часто имеет вид щели. По гистологическому типу опухоли этой локализации чаще всего плоскоклеточные) раки.
Рак слизистой оболочки щёк . В начальной стадии злокачественную опухоль бывает трудно отличить от банальной язвы. Типично возникновение рака этой локализации на фоне лейкоплакии, отсюда характерная локализация раковых поражений щёк: углы рта, линия смыкания зубов, ретромолярная область.
Симптомы: боли при разговоре, приёме пищи, при глотании. Поражение дистальных отделов области приводит к ограничению открывания рта вследствие прорастания жевательной или внутренней крыловидной мышц. Рак слизистой оболочки щёк чаще встречается у мужчин более пожилого возраста, чем злокачественные опухоли других локализаций полости рта.
Рак слизистой оболочки нёба . На твёрдом нёбе чаще возникают злокачественные опухоли из малых слюнных желез (цилиндромы, аденокистозные карциномы). Плоскоклеточный рак этой локализации редок. Часто имеют место вторичные опу-
03.03.2017
В числе раковых недугов рак слизистой оболочки полости рта фиксировался нечасто (3% случаев), но число заболевших растет.
Успех лечения увеличивает ранняя диагностика. На раннем этапе болезнь излечима, особенно если опухоль не успела поразить соседние органы.
Мужчины больше подвержены этому заболеванию, чем женщины. Ранее болезнь фиксировалась у пациентов старше 50 лет, теперь и у молодых, а в некоторых случаях — даже у детей. Опасность возникновения проблем со слизистой рта связана с вредными привычками и образом жизни, личной гигиеной, продуктами питания, вредными условиями труда и неблагоприятной внешней средой.
Часто признаки заболевания обнаруживает стоматолог при осмотре или лечении зубов, десен. Отклонения в состоянии слизистой рта можно заметить самостоятельно. Ощутив первые симптомы болезни, необходимо обратиться к врачу за помощью.
Рак слизистой полости рта имеет формы:
В зависимости от расположения опухоли различают такие виды:
Слизистая щек чаще всего подвержена травмированию по различным причинам. Новообразования (уплотнения, язвочки) появляются на внутренней поверхности щек, на линии или в уголках рта. При больших размерах язвы. Появляются неудобства и боли при разговоре и жевании, открывании рта. При диагностировании чаще всего обнаруживают гистологический рак. Наблюдается в 7,2% случаев.
Эта область рта состоит из множества мышц, кровеносных и лимфатических сосудов, слюнных желез. Новообразование захватывает эти ткани и быстро метастазирует. Пациент ощущает уплотнение, как инородное тело. Появляется слюноотделение, боль, снижение подвижности языка, затруднение при глотании. (24,6 %) случаев.
Опухоль чаще появляется на боковых поверхностях языка, такая патология встречается чаще. Реже - на верхней или нижней части языка, его кончике или корне. Подвижность языка снижается, появляется боль при глотании, затруднение при разговоре. (43,5% случаев).
Альвеолярные отростки - часть челюсти, на которой расположены зубы. Опухоль появляется на верхней или нижней челюсти, поражает зубы. Может вызывать кровотечение и боль в этой области. (16%).
В твердом небе расположено множество небольших слюнных желез. Именно их поражает аденокарциома или цилиндрома - опухоль желез.
При росте опухоли может присоединиться инфекция и воспалительный процесс. Появляется боль и дискомфорт при приеме пищи и глотании. Опухоль может прорастать в ткани и кости неба.
В тканях мягкого неба чаще возникает плоскоклеточный рак, который поражает мягкие ткани. Обычно диагностируется на ранних стадиях, менее агрессивный и легче лечится. (8,7%).
Злокачественное образование прорастают в близлежащие области, ткани и лимфоузлы в виде метастаз.
Независимо от места расположения опухоли первые признаки её образования: появление язвы, уплотнения и припухлости без болезненности. Затем боль в месте неоплазии, при поражении нервов - снижение чувствительности, онемение. Потом боли в висках, ухе, голове.
Факторы, увеличивающие риск возникновения болезней ротовой полости, провоцирующие рак:
В настоящее время систематизировано 600 штаммов (типов) папилломавирусов. Одни из них безвредны, некоторые вызывают изменения в тканях, рост бородавок, доброкачественных опухолей и провоцируют рак. В теле человека вирус может мутировать из одно вида в другой.
Вначале недуг похож на другие, не такие опасные заболевания. На слизистой появляются пятна, красного цвета (эритроплакия) или белого цвета (лейкоплакия), вскоре превращающиеся в язвочку, уплотнение или нарост. Во рту могут образоваться узелки. Трещинки, которые долго не заживают, но поначалу не очень беспокоят больного. Это ещё не признаки рака. Но, при отсутствии лечения, они могут переродиться в раковые новообразования.
При дальнейшем бесконтрольном протекании болезни симптомы становятся явными и ощутимыми:
Отдаленное метастазирование при раке слизистой рта крайне редки, одна в некоторых запущенных случаях, могут быть поражены даже легкие, печень, кости.
Предопухолевые состояния слизистой:
Лейкоплакия – предраковое состояние, может появляться из-за постоянного раздражения и воспаления слизистой. Проявляется ороговением слизистой и красной каймой на губах.
Врачи считают причинами возникновения внешние раздражающие факторы: горячий табачный дым, прижигание губ при докуривании сигареты до конца, патология ЖКТ, недостаток витамина А, наследственность, постоянная травматизация из-за плохого состояния зубов, наличие во рту протезов из разнородных металлов.
Сначала происходит ороговение ранее воспаленного небольшого участка слизистой. Признаком озлокачествления считается частичное, неправильной формы уплотнение на участке ороговения, быстрый рост размеров эрозии, кровоточивость. Сосочковые разрастания.
Симптомы сходны с плоским лишаем, красной волчанкой, сифилисом. Для диагностирования необходима биопсия. Профилактика: приведение в порядок полости рта (лечение зубов и десен), лечение болезней ЖКТ, отказ от курения.
На слизистой появляются небольшие очаги красного цвета с большим количеством сосудов. Половина из них могут быть злокачественными. Не откладывая надо провести обследования и приступить к лечению.
Дисплазия (нарушение) - появление нарушений в процессе созревания клеток: неправильная их форма, изменение размеров. При дальнейшем развитии дисплазия перерастает в рак.
На многослойном эпителии слизистой рта возникает плоскоклеточный рак, на слюнных железах - аденокарциома (рак желез).
Независимо от места расположения опухоли и её формы, развитие рака проходит три периода:
Начальный период . Пациент жалуется на дискомфорт, ощущение инородного тела во рту, жжения, боли при приеме пищи. При осмотре врач может обнаружить небольшие язвочки, эрозии, выросты или белесоватые пятна на слизистой, уплотнения на верхнем слое или в подслизистом.
Развитый период. Причиной обращения к врачу становится боль разной интенсивности, которая может отдавать в ухо, висок. В этот период важно определить форму рака:
Папиллярная форма. Возвышающиеся над эпителием уплотнения в виде полусферы или на широкой ножке. В толще ткани прощупывается инфильтрат, не имеющий четких границ. Опухоль может быть бугристой, мелкозернистой, кровоточащей при травме, с ороговевшими участками эпителия. При распространении инфильтрата (уплотнение, скопление несвойственных клеток с кровью и лимфой) больные жалуются на усиление боли, кровоточивость, трудности при разговоре и жевании.
Язвенно-инфильтративная. Встречается в 65% случаев. Опухоль имеет вид язвы с валикообразными, приподнятыми над слизистой краями. Кратерообразное дно язвы покрыто мелкозернистой тканью, кровоточит при травмировании. Под язвой пальпируется уплотнение, большее по размеру и имеющее тенденцию к распространению на соседние ткани.
Период запущенности. В зависимости от места начального очага опухоль может распространяться на щеки, дно ротовой полости, нёбо, боковые части глотки, костную ткань.
При подозрении на рак слизистой рта надо обращаться к отоларингологу. Предварительный осмотр специалиста может обнаружить подозрительные места в ротовой полости: пятна, язвы, уплотнения; проверить, не увеличены ли лимфоузлы.
Осмотр врач проводится с использованием специального зеркала и лампы, для тщательного исследования областей под языком, дна полости рта и глотки использует эндоскоп.
Для правильной диагностики недостаточно только осмотра и пильпирования. Для проверки увеличены лимфатические узлы, поражены они опухолью - проводится лучевая диагностика: ультразвуковое обследование, компьютерная томография. Для обнаружения проникновения метастазов в лимфоузлы и соседние органы проводят цитологическое исследование. Берут пункцию, мазок-отпечаток или соскоб пораженной ткани. Под микроскопом рассматривают вид, форму и количество клеток.
Злокачественные клетки имеют искаженные размеры, форму, неправильное соотношение между ядром и клеткой. Сцинтиграфия дает возможность оценить состояние челюстей. Вводится внутривенно контрастный раствор, проводят рентгенографию.
Гистологический вид опухоли определяет биопсия. При постановке диагноза - рак, не принимать это как приговор, не паниковать. Психологический настрой и желание излечиться повышает шансы на полное выздоровление.
Основным способом лечения на сегодняшний день остается удаление опухоли хирургическим путем. Если болезнь еще не в стадии запущенности, проводится резекция опухоли и здоровой ткани, окружающей её. Если в процесс уже вовлечены и лимфатические узлы, то удаляют и их.
Приходится иссекать и костные ткани, если метастазы поразили челюсти. После обширных операций возникает необходимость в реконструкции удаленных участков. Пластические и челюстно-лицевые хирурги помогут сделать реконструкцию пострадавших частей лица, части кости могут заменить имплантантом.
Используя данные компьютерной томографии, подбирают фокусировку излучения для проведения сеансов лучевой терапии. Используют специальные фиксирующие приспособления и маски, чтобы не повредить здоровые ткани при облучении опухоли. На несколько часов и даже дней в опухоль вводят тонкие радиоактивные стержни и иглы для проведения брахитерапии. Процедура проводится под местной анестезией.
От лучевой терапии могут проявиться побочные эффекты: может краснеть и даже болеть кожа в местах облучения, хрипнет голос, из-за недостатка слюны затруднено глотание, снижается ощущения вкуса. Врач назначит необходимые препараты, чтобы избавиться от этого. И после прекращения терапии постепенно эти явления проходят.
Используют медицинские препараты для большей эффективности радиотерапии (Например, арбитокс). Этот препарат выборочно уничтожает клетки рака. Чтобы уничтожить очаги с метастазами и остатков раковых клеток, а также при рецидивах болезни применяют химиотерапию.
В лечении рака, кроме хирургов и онкологов, участвуют самые разные специалисты. Для проведения реабилитации может потребоваться помощь психологов, стоматологов, логопедов, физиотерапевтов, диетологов и других специалистов.
В медицине нашего времени есть много средств лечения онкозаболеваний. Для большей эффективности лечения может помочь и народная медицина.
Для профилактики заболеваний слизистой ротовой полости надо:
При первых тревожных симптомах в полости рта обратится к лечащему врачу. При необходимости пройти обследование.
Злокачественные опухоли полости рта – это раковые патологии, развивающиеся в эпителиальных или соединительных тканях, характеризующиеся инфильтративным ростом и ранним метастазированием.
Проявляется в виде папиллярных или язвенных образований. Сопровождается болезненностью и быстрым переходом из стадии в стадию.
В зависимости от места нахождения опухоли, рак разделяют на следующие виды:
Основываясь на данных проведенных исследований, можно с уверенностью говорить о следующих причинах развития патологии данного органа:
В зависимости от зоны локализации злокачественной опухоли, клиническая картина и симптоматика течения заболевания могут быть различны и выглядят следующим образом.
При поражениях боковых сегментов органа наблюдается более интенсивный болевой синдром, чем при поражении основания или кончика. Наиболее сильный дискомфорт – в процессе глотания.
Опухоль выглядит как большая язва, края которой размыты, структура – более плотная, чем в середине. При нажатии или трении – кровоточит. При прощупывании поверхности патологии, доктор может пальпировать инфильтрат, причем консистенция его достаточно плотная. Часто сопровождается зудом.
Самая болезненная разновидность онкологии рта. Характеризуется быстрым ростом опухоли, ее стремительным изъявлением, обширным метастазированием на ранних стадиях течения заболевания. Переносится крайне сложно, боль практически невозможно купировать. Появляется отвращение к еде и общению. Речь затруднена.
Если раковое уплотнение сконцентрировано в области дна ротовой полости, то у пациента постоянно присутствует ощущение нахождения под языком постороннего предмета.
Боль присутствует, но она менее интенсивна, чем в ситуации, описанной выше, и возникает в основном, эпизодично, в момент пережевывания фрагментов пищи. При попадании кислых или соленых компонентов, длительное время сохраняется эффект жжения в зоне поражения аномалией. Присутствует гиперсальвация.
Характерная особенность опухолей слюнных желез – их «рваная», неправильная форма. Небольшие по величине, они характеризуются множественностью образований, с течением времени перерастающих в единичное уплотнение . Затрудняет дыхательные процессы, препятствует полноценному открытию рта, мешает говорить.
Данная форма рака полости рта сопровождается папиллярными поражающими фрагментами и язвенными образованиями. Характерно воспаления лимфатических узловых соединений, сконцентрированных в подчелюстной зоне. Иногда – изменение тембра голоса.
Рак десны дольше других остается незамеченным. Основные симптомы проявляются, когда патология уже активно прогрессирует. Болевой синдром обширный, на запущенных стадиях отдает в височную область и ушную зону.
Проявляет себя как белесые образования, постепенно перерастающие в красно-синие язвы . Провоцирует заболевания зубов и костных тканей.
В зависимости от поражающего воздействия на орган раковых проявлений, а также величины опухоли, онкологи выделяют следующие стадии течения заболевания:
Раковая патология характеризуется высокой скоростью прорастания в опоясывающие тканевые слои. Степень активности развития уплотнения определяется ее формой и местом расположения.
Развитие патологии осуществляется в перетекании клеток-мутантов в лимфатические протоки и узловые соединения.
Отдаленные метастазы разрушают костные ткани черепа, печень, легочную систему, сердце.
С целью выявления недуга, а также для получения полной клинической картины развития болезни, используют следующие способы ее диагностики:
Для устранения опухоли используют хирургическое ее удаление и рентгеновскую терапию. Эти методы показаны как к единичному, так и комплексному их применению.
Оперативное вмешательство предполагает несколько методик его проведения, зависящих от места локализации поражения. Практически всегда такие удаления обходятся без иссечения твердой ткани.
При развитии опухоли в губной зоне проводят микрографию – образование ампутируют в несколько этапов, послойно. Здоровые ткани при этом максимально сохраняют свою целостность.
Иногда, если доступ к уплотнению затруднен, приходится ампутировать здоровые отделы органа, чтобы добраться до новообразования. В таких ситуациях удаленные фрагменты потом протезируют.
Часто после удачно проведенной хирургической операции больному назначают пластику для устранения косметических дефектов лица.
Наиболее часто применяемый способ. Его назначают после операции для закрепления положительной динамики. Если опухоль маленькая – его используют автономно.
Рентгеновские лучи нейтрализуют раковые клетки, препятствуют появлению новых. Способ снимает болевой синдром, облегчает процессы пережевывания пищи, нормализует речевую функцию.
Что касается химиотерапии, то для лечения опухоли рта она практически не применяется ввиду низкой эффективности. Кроме того, данные препараты характеризуются выраженным побочным эффектом в виде кровоточивости и появления новых язвенных проявлений в полости рта, что еще больше усугубляет ситуацию.
Много полезной информации в видео с медицинской конференции, посвященной лечению злокачественных опухолей слизистой полости рта:
Прогноз на полное излечение от заболевания будет благоприятным только на начальных стадиях развития недуга. В остальных случаях, статистика довольно печальна.
Так, при удачно проведенном лечении, в зависимости от стадии, шанс преодолеть 5 рубеж, имеют:
К послеоперационным последствиям можно отнести не только сложность периода реабилитации, но и видимые лицевые дефекты. Часть из них устранить по ряду причин невозможно, однако большинство аномалий исправляют с помощью пластики.
Сегодня в арсенале пластических хирургов огромное количество методик, способных вернуть пациенту нормальный вид. При этом при ампутации фрагментов ротовой полости успешно применяется протезирование.
Фото пациента после операции
С помощью применения микрохирургических технологий и использования качественных пластических материалов, внешние дефекты после таких манипуляций становятся практически незаметны, а искусственные ткани быстро и успешно приживаются в полости.
Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter .