Гастропарезом называют довольно редкую патологию, характеризующуюся значительным ухудшением работы мышечного аппарата .

Описание

В организме здорового человека моторика этого органа играет важную роль в переваривании пищи.

При ее попадании в желудок происходит тоническое сокращение его мускулатуры, благодаря которому стенки органа плотно охватывают пищевые массы, способствуя их перемешиванию с пищеварительным соком.

Этот вид мышечных сокращений желудочных стенок принято называть перистолой.

В результате волнообразных перистальтических сокращений мышц, направленных к привратнику (особому сфинктеру, отделяющему желудок от двенадцатиперстной кишки), частично переваренный пищевой ком с определенной скоростью направляется к выходу из желудка.

При гастропарезе мышечные сокращения желудочных стенок либо замедляются, либо совсем отсутствуют, вследствие чего пища усваивается намного хуже, а содержимое желудка надолго задерживается в нем.

Болезнь может стать следствием самых разных причин: сбоев в работе организма, неудачных хирургических вмешательств и вызванных ими осложнений.

Заболевание, чаще всего являющееся хроническим, может заявлять о себе несколько раз в течение года. В случае тяжелых осложнений гастропарез представляет серьезную опасность для жизни больного.

Причины возникновения

Виновником диабетического гастропареза является сахарный диабет, при котором поражение нервных волокон становится результатом повышенного уровня глюкозы в крови больного.

Помимо этого гастропарез, обусловленный поражением мышечного аппарата желудка или нервов, управляющих мускулатурой этого органа, может возникнуть вследствие:

• Целого ряда неврологических заболеваний (анорексии, булимии).
• Воздействия определенных лекарственных препаратов (антидепрессантов, ). Прием этих лекарств чреват возникновением нежелательного побочного эффекта, негативно отражающегося на моторике желудка и активности пищеварительных ферментов.
• (воспаления поджелудочной железы).
• Рассечения или повреждения блуждающего нерва (так называемого вагуса), регулирующего работу желудочных мышц, произошедшего в ходе выполнения хирургической операции на желудке или пищеводе.
• (аутоиммунной болезни соединительных тканей, сопровождающейся специфическим поражением сосудов, кожи и внутренних органов), провоцирующей замедление желудочной перистальтики вследствие повреждения мускулатуры главного органа пищеварения.
• Сильной стрессовой ситуации.
• (представленных железом, магнием, калием, кальцием и т. п.) и витаминов в крови пациента.
• Последствий .

Гастропарез может развиваться как самостоятельное заболевание или патология, обусловленная парезом (параличом) кишечника и пищеводной трубки. При любом варианте клинические проявления болезни будут совершенно идентичными.

Симптомы

Коварство гастропареза состоит в том, что первые его проявления заболевший человек может попросту проигнорировать, приняв их за безобидное пищеварительное расстройство.

Подобная беспечность может привести к целому ряду опасных последствий, чреватых развитием осложнений, поскольку застой пищевых масс в желудке провоцирует возникновение в нем гнилостных процессов.

Яды и токсические вещества, выделяющиеся в ходе аммонификации (гниения), разрушают полезную и тем самым способствуют возникновению новых патологий желудочно-кишечного тракта.

Именно поэтому так важно вовремя заметить появление начальных признаков гастропареза, представленных:

• (эти симптомы у всех больных появляются в первую очередь и чаще всего наблюдаются после еды; у пациентов с запущенной болезнью рвота может стать следствием скопления пищевых масс в желудке) большими кусками пищи, поскольку пораженный желудок утрачивает способность измельчать еду;
• ощущением сытости и переполненности желудка, возникающим при употреблении даже незначительного количества еды;
• вздутием живота;
• изжогой;
• отрыжкой;
• полным отсутствием аппетита;
• болезненными ощущениями в пищеводе;
• жжением в области желудка;
• быстрым и заметным снижением массы тела;
• наличием или запора;
• метеоризмом.

Наличие подобной симптоматики (она может наблюдаться не постоянно, а лишь время от времени) является поводом для немедленного обращения к квалифицированному специалисту. После проведения диагностики он назначит адекватное лечение.

При тяжелом течении патологии и отсутствии квалифицированной медицинской помощи пищеварительный тракт больного перестает полноценно переваривать пищу, вследствие чего происходит быстрое обезвоживание и истощение организма, испытывающего дефицит полезных и питательных веществ.

Клинические проявления гастропареза, провоцирующие состояние усталости, плохое настроение, напряженность и нехватку энергии, существенно ухудшают качество жизни больного.

Возникает своеобразный замкнутый круг, при котором клинические проявления болезни становятся причиной беспокойства, которое вызывает дальнейшее ухудшение общего состояния пациента.

Для подавляющего большинства больных, страдающих гастропарезом, характерно наличие депрессии.

Симптоматика гастропареза часто сопровождает клиническое течение других болезней пищеварительного тракта, поэтому окончательный диагноз устанавливается лишь после проведения целого ряда диагностических исследований.

Гастропарез диабетический

Этот тип гастропареза возникает у больных, страдающих сахарным диабетом вследствие частичного пареза желудка, обусловленного поражением нервов, управляющих работой его мышечного аппарата и клеток, ответственных за выработку пищеварительных ферментов и кислот.

Возникновение диабетического гастропареза у пациентов с прогрессирующим сахарным диабетом – процесс постепенный и очень длительный.

В самом начале своего развития гастропарез диабетического типа заявляет о себе возникновением:

• кислой отрыжки;
• изжоги, появляющейся после каждого приема пищи;
• чувства полного насыщения даже при употреблении очень маленькой порции пищи.

Постепенно состояние больного усугубляется вздутием живота, присоединением сильной тошноты, приступов рвоты и расстройств стула.

Самая большая опасность гастропареза для диабетиков состоит в осложнении контроля над уровнем глюкозы в крови.

Его скачки наблюдаются даже у больных, строго выполняющих все предписания лечащего врача и соблюдающих низкоуглеводную диету. Контролировать эти скачки крайне сложно. Их возникновение объясняется тем, что гастропарез провоцирует развитие гипогликемии.

Это состояние у диабетиков обычно возникает в тех случаях, когда больной, сделавший укол инсулина, забывает или не имеет возможности поесть. В результате уровень глюкозы в крови понижается настолько, что возникает угроза для жизни больного.

Идентичная клиническая картина наблюдается и при гастропарезе в результате процессов, происходящих в главном пищеварительном органе. Поскольку при данной патологии пища перестает полноценно усваиваться, желудок посылает в головной мозг сигнал о том, что еда в него так и не поступила.

В организме здорового человека с нормально функционирующим желудочно-кишечным трактом пищевой ком отправляется в двенадцатиперстную кишку только после переваривания, в то время как при гастропарезе скорость этого процесса становится непредсказуемой: пищевые массы могут покинуть желудок уже через пять минут, а могут задержаться в нем на пару суток.

Именно нестабильность попадания пищевых масс в кишечник является причиной скачков уровня сахара в крови.

Идиопатический

Идиопатическим называют гастропарез, причины которого так и не были установлены. На долю этого вида патологии, характеризующейся нарушением эвакуаторной функции желудка, приходится 37% случаев.

Клиническая картина идиопатического гастропареза включает:

• Наличие нечастых (не более двух-трех раз в течение недели) приступов тошноты.
• Периодическое возникновение кратковременной рвоты, повторяющейся не реже одного раза в неделю. У некоторых больных эпизоды рвоты, длящиеся до семи дней и наблюдающиеся не менее трех раз в год, носят стереотипный характер.

Диагностика

Для постановки точного диагноза необходимо комплексное обследование, предусматривающее применение лабораторных и инструментальных диагностических методик.

• (общий и ) помогает оценить степень нехватки питательных веществ и исключить наличие других патологий. Больные, страдающие диабетическим гастропарезом, нуждаются в тщательном контроле уровня глюкозы в крови.
• Процедура , помогающая обнаружить замедление эвакуации пищевых масс из желудка, проводится с использованием рентгеноконтрастного вещества – раствора сульфата бария. После того как больной выпьет данную суспензию, рентгеноконтрастная жидкость обволакивает стенки желудка и двенадцатиперстной кишки, визуализируя состояние пораженного органа. Врач, проводящий исследование, с помощью рентгеновского аппарата устанавливает скорость продвижения бариевой взвеси по пищеварительному тракту пациента.
• Процедура требует применения гибкого прибора – эндоскопа, оснащенного миниатюрной видеокамерой и источником света. Эндоскоп вводится в пищеварительный тракт пациента через рот и позволяет выявить наличие любых структурных нарушений в тканях , желудка и двенадцатиперстной кишки. Методика фиброэзофагогастродуоденоскопии дает возможность провести – забор небольших кусочков тканей для последующего выполнения .
• Методика радиоизотопного исследования применяется для определения скорости опорожнения желудка после приема пищи, содержащей незначительное количество изотопа – радиоактивного вещества, безопасного для человека (больной съедает ее перед выполнением исследования). Процедура выполняется при помощи специального сканера, позволяющего следить за скоростью опорожнения желудка. Процедура сканирования, предусматривающая необходимость часовых интервалов, занимает не менее четырех часов. Диагноз «гастропарез» ставят пациентам, у которых по прошествии четырех часов после употребления пищи более 10% радиоактивного вещества остается в полости желудка.
• Процедура антродуоденальной манометрии состоит в заведении в желудок тонкой трубки, позволяющей измерить давление в этом органе в период мышечных сокращений, сопровождающих процесс переваривания пищи. Аналогичное измерение осуществляется в двенадцатиперстной кишке. Данная процедура позволяет не только оценить перистальтику мышечного аппарата данных органов, но и выявить координационные нарушения в работе мышц. У подавляющего большинства больных, страдающих гастропарезом, при приеме пищи возникают или очень редкие (обусловленные поражением нервов), или чрезвычайно слабые (объясняющиеся поражением мышц) сокращения мускулатуры.
• Методика электрогастрографии состоит в фиксации электрической активности желудка при помощи специальных электродов, закрепленных на поверхности кожных покровов передней стенки живота. В организме здоровых людей электрическая активность этого органа характеризуется наличием регулярного ритма и повышением силы импульсов после еды. При гастропарезе наблюдается отсутствие либо нормального ритма, либо повышения силы импульсов после употребления пищи.
• Процедура поможет обнаружить весь спектр функциональных или структурных нарушений в работе желудка, а также убедиться в отсутствии других причин, способных спровоцировать их возникновение.
• В наши дни большой популярностью пользуется процедура изучения перистальтики с помощью маленькой , специально разработанной для измерения времени, в течение которого происходит опорожнение желудка. Продвигаясь по пищеварительному тракту, проглоченная капсула отправляет полученную информацию в приемное устройство, закрепленное на шее или поясе пациента. После завершения исследования собранная информация загружается в компьютер и подвергается анализу.
• Не менее информативным и востребованным является дыхательный тест, в ходе которого больной должен съесть пищу, содержащую нерадиоактивный изотоп. После абсорбирования пищевых масс в тонкой кишке изотоп оказывается в кровотоке, а затем выводится из организма через легкие. Подчитав количество этого вещества в выдыхаемом воздухе, специалисты устанавливают скорость опорожнения кишечника.

Лечение пареза желудка

При выявлении причин, спровоцировавших возникновение гастропареза, главной задачей терапии должно стать их устранение.

Так, для облегчения состояния больных, страдающих диабетическим гастропарезом, лечение должно быть направлено на снижение уровня сахара в крови, а при гипотиреозе пациентам назначают прием гормонов щитовидной железы.

Симптоматическое лечение гастропареза осуществляют с помощью препаратов:

• «Цизаприд». Учитывая большое количество тяжелых осложнений, возникающих при приеме этого лекарства, его назначают только больным с тяжелой формой гастропареза, не поддающегося воздействию других лекарственных средств.
• «Метоклопрамид». Это лекарство достаточно эффективно способствует усилению мышечной активности желудка, но – в связи с целым рядом побочных эффектов – применять его следует с большой осторожностью.
• «Домперидон» – лекарственное средство, улучшающее перистальтику желудка и способствующее его опорожнению.
• «Эритромицин» – этот испытанный антибиотик, применяемый в невысокой дозировке, способен оказать стимулирующее воздействие на работу мышечного аппарата желудка и тонкой кишки.

В случаях тяжелого гастропареза, при котором желудок почти перестает опорожняться, препараты («Метоклопрамид», «Сандостатин», «Эритромицин») вводят внутривенно.

Если лекарственная терапия не оказала положительного эффекта, прибегают к электрической стимуляции желудка.

Для осуществления этого воздействия под кожные покровы живота имплантируют миниатюрное устройство, оснащенное двумя электродами, идущими к желудочным мышцам. Под воздействием электрических импульсов, испускаемых прибором и идущих по электродам, мышцы желудка начинают сокращаться более энергично.

В результате процесс опорожнения желудка значительно ускоряется. Включение и выключение устройства осуществляется снаружи.

Для лечения больных с тяжелым гастропарезом иногда прибегают к инъекциям ботулотоксина, вводя препарат в пилорус (или привратник желудка) – мышечный клапан, отделяющий желудок от двенадцатиперстной кишки.

В результате расслабления мышц, вызванного воздействием ботулотоксина, пищевые массы покидают желудок. Для выполнения инъекции используют эндоскоп.

Хирургическое лечение гастропареза, применяемое по отношению к тяжелым больным, состоит в расширении отверстия между желудком и тонкой кишкой. Благодаря такой операции желудок опорожняется значительно быстрее, в связи с чем улучшается и общее состояние больного.

В тех случаях, когда больные, страдающие гастропарезом, больше не могут получать пищу обычным путем, их переводят на энтеральное питание, которое осуществляют разными способами:

• Для проведения временного энтерального питания используют назоеюнальный зонд – тонкую трубку, которую осторожно вводят через носовое отверстие в тощую кишку. Пища, введенная в этот зонд, быстро попадает в тонкую кишку, где и усваивается.
• Для осуществления постоянного энтерального питания прибегают к еюностомии – хирургической операции по выведению отверстия тощей кишки на переднюю стенку живота, в ходе которой в нее вставляется резиновая трубка (толщиной с карандаш). Питательные вещества, введенные в трубку, оказываются сразу в тонком кишечнике, откуда – после усваивания – поступают в кровоток.

Для лечения некоторых больных применяют парентеральное (или внутривенное) питание. При таком варианте кормления питательные вещества через катетер, введенный в одну из центральных вен на груди, попадают прямо в кровоток.

Парентеральное питание относится к категории временных мер, применяемых при серьезных случаях гастропареза.
Лечение диабетического гастропареза предусматривает тщательный контроль уровня сахара в крови и соблюдение низкоуглеводной диеты.

Диета

Пересмотр режима и рациона питания является одним из ведущих способов лечения гастропареза.

• Поскольку опорожнение полупустого желудка происходит гораздо быстрее и успешнее, больным следует принимать пищу небольшими порциями, делая это не менее шести раз в день.
• Употребляемая пища должна быть мягкой, жидкой или полужидкой, не требующей дополнительного измельчения.
• Поскольку для расщепления жиров организму требуются гормоны, замедляющие перистальтику желудка, в рационе больного должны быть продукты с очень низким их содержанием.
• Грубую растительную клетчатку, затрудняющую процесс опорожнения желудка, также следует убрать из ежедневного меню. Овощи, содержащие растительные волокна, необходимо тщательно измельчать или превращать в пюре.
• Чтобы облегчить работу желудка, употребляемую пищу необходимо как следует пережевывать. При гастропарезе еду во время трапезы рекомендуется запивать водой, чтобы по достижении определенного времени она смогла без проблем покинуть желудок. Больным с диабетическим гастропарезом необходимо за два часа до еды выпивать не менее 400 мл воды. Однако следует помнить о том, что у больных, страдающих тяжелым гастропарезом, избыточное поступление жидкости может значительно ухудшить состояние.
• Большую часть пищи, составляющей суточный рацион, больным с гастропарезом следует употреблять в течение первой половины дня.
• На ужин нежелательно употребление пищи с высоким содержанием белка.
• После вечерней трапезы пациентам с гастропарезом не рекомендуется ложиться в течение нескольких (от 4 до 5) часов, поскольку при горизонтальном положении тела процесс опорожнения желудка лишается гравитационной поддержки.
• Употребление и газированных напитков при гастропарезе строго воспрещается.

Народные средства

В качестве народных средств, применяемых как дополнение к основному лечению, могут быть использованы травы, способствующие улучшению пищеварения:

• Облегчить расщепление питательных веществ и ускорить переваривание пищи можно с помощью апельсиновой цедры, травы дудника, листьев артишока и одуванчика.
• Применение китайского боярышника предотвратит застаивание пищи в кишечнике.
• 200 мл воды с долькой лимона, выпитой перед едой, значительно улучшит всасывание полезных веществ.

Учитывая строгую индивидуальность любых методов терапии, перед употреблением медикаментозных препаратов и применением средств народной медицины пациент должен получить консультацию своего лечащего врача.

Опорожнение желудка и прохождение пищи в кишечник регулируется гуморальной и нервной системами. Сокращения желудка и тонкой кишки скоординированы между собой. Этот процесс можно представить в виде следующей схемы. Проглоченная пища, предварительно измельчённая в ротовой полости и смешанная со слюной, поступает в кардиальный отдел желудка. За счёт постоянных перистальтических движений пищевой комок перемещается в дистальный отдел. Дистальная часть желудка растирает пищу до мелких частиц и выполняет функцию ворот, пропуская в двенадцатиперстную кишку только жидкость и малые частицы, и не допуская обратного заброса пищи. Перистальтические сокращения проксимального и дистального отде-

лов желудка находятся под контролем блуждающего нерва, основным нейромедиатором которого выступает ацетилхолин. Ацетилхолин взаимодействует с рецепторами гладкомышечных клеток желудка, тем самым стимулируя их сокращение и расслабление во время акта глотания. Помимо этого, ряд гормонов также оказывает влияние на сокращения желудка, усиливая или ослабляя их. Например, холецистокинин снижает перистальтику проксимального отдела желудка, в то же время стимулируя сокращения дистального отдела, а секретин и соматостатин ослабляют сокращения обоих отделов.

Желудочная эвакуация занимает то время, за которое желудок освобождается от своего содержимого, которое дальше попадает в двенадцатиперстную кишку. Отклонение от нормального времени желудочной эвакуации в сторону увеличения способствует развитию задержки начала действия определённых ксенобиотиков и/или различных лекарственных форм препаратов. Согласно теории зависимости способности всасывания от константы диссоциации, слабоосновные препараты, ожидающие перехода в ионизированную форму в желудке, при медленной скорости желудочной эвакуации могли бы отсрочить начало действия основных ЛС. На скорость желудочной эвакуации влияют следующие факторы.

Препараты, которые блокируют ацетилхолиновые рецепторы гладкомышечных клеток желудка, задерживая эвакуацию желудочного содержимого (например, пропантелин ¤).

Высокая кислотность желудочного химуса также задерживает эвакуацию содержимого желудка.

Химический состав химуса в пределах желудка определяет время желудочной эвакуации. У людей жидкости выводятся приблизительно за 12 мин, а твёрдые частицы - приблизительно за 2 ч, в зависимости от химического состава химуса. Углеводы эвакуируются быстрее, чем белки, а белки быстрее, чем жиры.

Желудочная эвакуация соответствует калорийности содержимого желудка так, что число калорий, переданных тонкому кишечнику, остается постоянным для различных питательных веществ в течение долгого времени, но эвакуация содержимого из желудка идёт тем медленнее, чем более богата пища калориями.

Скорость желудочной эвакуации зависит от количества потребленной пищи. Например, изменение количества твёрдой пищи с 300 до 1692 г увеличивает время эвакуации из желудка с 77 до 277 мин. Размер частиц пищи также имеет значение, так как

крупные частицы пищи оказывают давление на стенки желудка, тем самым стимулируя эвакуацию содержимого желудка.

Моделирование рецепторов тонкого кишечника (например, дуоденальных рецепторов, чувствительных к осмотическому давлению) гипертоническим или гипотоническим раствором замедляет желудочную эвакуацию.

Температура твёрдой или жидкой пищи может влиять на скорость желудочной эвакуации. Температура выше или ниже физиологической нормы (37 °С) может пропорционально уменьшить эвакуацию содержимого желудка.

Другие факторы, такие, как гнев или ажитация могут увеличить скорость эвакуации из желудка, тогда как депрессии или травмы, предположительно, уменьшают её. Положение тела также имеет значение. Например, стоя или лёжа на правом боку, можно облегчить прохождение содержимого в тонкую кишку за счёт увеличения давления в проксимальной части желудка.

В нормальных условиях перисталь­тические волны идут от кардии к выходу желудка с частотой 3/мин, хотя вскоре после приема пищи от­мечается временное ингибирование желудочной моторики. Скорость опорожнения желудка пропорцио­нальна объему его содержимого;

примерно 1-3% содержимого же­лудка достигает двенадцатиперстной кишки за 1 мин. Таким образом, опорожнение происходит по экспо­ненциальной модели. При наличии некоторых препаратов, жира, кисло­ты или гипертонических растворов в двенадцатиперстной кишке ско­рость опорожнения существенно за­медляется (угнетающий энтерогаст-ральный рефлекс), однако нервный и гуморальный элементы этого ре­генерирующего механизма остаются недостаточно изученными. Многие патологические состояния связаны с уменьшением скорости опорожнения желудка (табл. 11.3). В случае от­сутствия какого-либо из этих фак­торов разумно предположить, что желудок безопасно опорожнен после прекращения приема твердой пищи в течение 6ч или жидкости- в те­чение 2 ч при наличии нормальной перистальтики.

Таблица 11.3. Ситуации, в которых может иметь место рвота или регургитация

Рвота и регургитация во время индукции анестезии наиболее часто встречаются у пациентов с острым животом или травмой.Все пациен­ты с минимальной травмой (пере­ломы или вывихи) должны расце­ниваться как пациенты с полным животом; опорожнение желудка практически прекращается после существенной травмы в результате сочетания эффектов страха, боли, шока и лечения опиоидными аналь­гетиками. У всех пациентов с трав­мой временной интервал между по­треблением пищи и происшествием служит более надежным показате­лем степени опорожнения желудка, нежели период голодания. Рвота в первые сутки после приема пищи наблюдается довольно часто, если травма произошла вскоре после приема пищи. Таким образом, пра­вило «4-6-часового воздержания» весьма ненадежно.

Повреждение вследствие аспира­ции желудочного содержимого об­условлено действием трех различ­ных механизмов: химического пнев­монита (при кислом материале); ме­ханической обструкции (твердыми частицами материала); бактериаль­ного загрязнения. Аспирация жид­кости с рН менее 2,5 сопровожда­ется химическим ожогом слизистой оболочки бронхов, бронхиол и аль­веол, что ведет к появлению ате­лектазов, отека легкого и снижению податливости легких. Может наблю­даться и бронхоспазм. Утверждение о существовании определенного риска у пациентов, имеющих более 25 мл желудочного содержимого при рН менее 2,5, базируется на данных, полученных в эксперименте на животных и экстраполированных на человека, поэтому его не следует рассматривать как бесспорное. Объем желудочного содержимого у амбу­латорных пациентов часто превы­шает 25 мл.

Нарушение опорожнения желудка мо­жет сказаться на процессе накопления и смешивания пищи, а также ее эвакуации в двенадцатиперстную кишку.

Задержка опорожнения желудка — довольно распространенное проявление нарушений сократи­тельной способности желудка. Быстрое опорожнение желудка и нарушение его моторики, связанные с ре­троградным поступлением желчи или пищи, встреча­ются реже. Подозрение на задержку опорожнения же­лудка, вызванную обструкцией пилорического отдела или нарушением моторной (пропульсивной) функ­ции желудка, обычно возникает, если у больного наблюдается рвота пищей более чем через 8 ч после кормления, а зачастую — через 10-16 ч.

Клинические признаки

Рвота пищей через некоторое время после кормления (более чем через 8 часов) — наиболее часто наблю­даемый признак данных нарушений. При стенозе пи­лорического отдела может наблюдаться рвота «фон­таном». Возможно также развитие таких признаков, как увеличение объема брюшной полости, потеря массы тела, мелена, абдоминальный дискомфорт, ди­латация желудка, метеоризм или анорексия.

Подробный анамнез и осмотр больного помогут сузить перечень возможных причин нарушенного опорожнения желудка:

• Развитие рвоты в период отъема больного от матери повышает вероятность присутствия стеноза пилорического отдела желудка.
• Информация о возможном проглатывании инородного тела, костей или лекарственных препаратов позволит предположить обструк­цию пилорического отдела желудка.
• Люди с брахицефалическим типом черепа, возможно, расположены к синдрому ги­пертрофической пилорогастропатии, при ко­тором рвота возникает на фоне обструкции пи­лорической части желудка в результате гипер­трофии слизистой оболочки этого отдела.
• Новообразования в желудке обычно выявля­ют у взрослых больных; при этом могут от­мечаться потеря веса, гематохезия и бледность слизистых оболочек.
• Питиоз желудка более распространен у моло­дых людей, живущих в США на побережье Мексиканского залива.
• Люди с широкой грудной клеткой, у которых может быть выявлено за­болевание, являющееся причиной нарушения опорожнения желудка, более склонны к раз­витию дилатации/заворота желудка.

Всегда необходимо проводить тщательный физи­кальный осмотр для выявления причин рвоты (на­пример, вследствие присутствия линейного инород­ного предмета, новообразований в кишечнике или утолщения стенки желудка), исключения причин, не связанных с заболеванием желудка, в том числе забо­леваний щитовидной железы (узелки, пальпируемые в области шеи у кошек), печени (желтуха, гепатомегалия) или почек (увеличение или уменьшение почки, неровная, бугристая ее поверхность), а также оценить влияние рвоты на общее состояние больного (на­пример, степень дегидратации, слабость).

Диагностика

Диагностические методы направлены на подтверж­дение задержки опорожнения желудка и выявление причины обструкции пилорического отдела желудка, которая может потребовать хирургического вмеша­тельства, а также на выявление нарушений, не связан­ных с заболеванием желудка, но являющихся возмож­ными причинами нарушения его пропульсивпой функ­ции. Анамнез и выявленные при физикальном осмотре данные оценивают одновременно с результатами лабо­раторных исследований, обзорного рентгенографиче­ского и ультразвукового исследований.

Визуализация . Рентгеногра­фическое исследование является важным методом для подтверждения задержки пищи или жидкости в желудке в течение более чем 8 часов после корм­ления и выявления заболеваний, не связанных с по­ражением желудка, например перитонита. Метод контрастной рентгенографии используют для выяв­ления изменений в стенке желудка и подтверждения диагноза обструкции желудка, когда обзорной рент­генографии оказывается недостаточно.

С помощью можно обнаружить утолщение стенки желудка или изменение контуров стенки, что может быть связано с присутствием новообразова­ния, гранулемы или гипертрофии. Ультразвуковое исследование также помо­гает выявить рентгенопрозрачные инородные тела и обнаружить заболевания, являющиеся причиной за­держки опорожнения желудка, но не связанные с его поражением (например, панкреатит).

Дополнительные методы . Более сложные про­цедуры, во время которых проводят непосредствен­ную оценку моторики желудка и его способности к опорожнению, обычно применяются для того, чтобы уточнить, не является ли рвота следствием невы­ясненного нарушения сократительной способности желудка, и для того, чтобы подобрать оптимальные препараты-прокинетики.Определение pH желудка и гастрина в сыво­ротке крови. Измерение pH желудка и определение концентрации гастрина в сыворотке может помочь дифференцировать идиопатическую гипертрофиче­скую пилорогастропатию и гипертрофию, связанную с гипергастринемией.В том случае, когда необходимо подтвердить об­струкцию пилорического отдела желудка или тре­буется выявить причину снижения пропульсивной функции желудка и двенадцатиперстной кишки (например, язвы, гастрит), рентгенографическому обследованию предпочитают эндоскопию. Следует учитывать, что проведение эндоскопического ис­следования будет затруднено, если осуществлять его после рентгенографии с контрастным веществом (барием), поэтому эндоскопию обычно выполняют перед всеми остальными визуальными методами диагностики. Биоптат, взятый во время эндоскопи­ческого исследования, ограничивается поверхност­ным слоем слизистой оболочки, и для постановки окончательного диагноза при заболеваниях, сопро­вождающихся гранулематозными, неопластически­ми или гипертрофическими изменениями, зачастую проводят хирургическую (инцизионную) биопсию.

Контрастное рентгенографическое исследование применяют во многих ; однако, оценка его результатов в значительной степени зависит от ско­рости выведения бария в жидком виде или смешан­ного с пищей. Использование полиэтиленовых сфер, пропитанных барием (BIPS), облегчает процедуру контрастного исследования, поскольку при данном способе требуется меньшее число рентгенограмм по сравнению с традиционной серией контрастного ис­следования с барием; к тому же этот метод стандар­тизирован с точки зрения правил его осуществления и интерпретации полученных данных. Кроме того, процедура с BIPS считается рутинным способом ис­следования, который можно проводить в любой вете­ринарной клинике. Однако ценность данного метода у больных пока не определена.

В целом сцинтиграфические методы исследова­ния считаются наиболее точными для оценки функ­ции опорожнения желудка, но их применение ограничено необходимостью направления больных в специализированные . Уль­тразвуковое исследование рекомендуется для выяв­ления поражений стенки желудка и оценки его со­кратительной способности. Была проведена оценка теста с применением 13 С-октановой кислоты, с помощью которого можно определить эвакуаторную функцию желудка. Этот тест занима­ет несколько больше времени, чем сцинтиграфия, поскольку 13 С-октаноат должен абсорбироваться и метаболизироваться перед тем, как произойдет вы­свобождение 13 С0 2 .

Лечение

Лечение нарушений опорожнения желудка направ­лено на устранение основной причины заболевания. Больных с язвами, эрозиями и воспалением желуд­ка следует обследовать и лечить консервативными методами. Инородные тела должны быть извлечены либо эндоскопическим, либо хирургиче­ским путем. Стеноз пилорического отдела желудка, полипы и гипертрофическую гастропатию, не свя­занную с гипергастринемией, лечат хирургическими методами.

В тех случаях, когда во время эндоскопического исследования выявляются гипертрофическая гастро­патия, язвы, эрозии или избыточное количество желу­дочного сока, во время самой процедуры рекомендует­ся внутривенное введение Н 2 -антагонистов для того, чтобы предотвратить развитие послеоперационной перфорации или эзофагита. При новообразованиях, полипах и гранулемах может потребоваться проведе­ние обширной и процедур по мето­дике Бильрота.

Модификация рациона . Изменение состава рациона для того, чтобы снизить нагрузку на желудок и облегчить его опорожнение, способно ока­зать положительное действие независимо от причины заболевания. Кормление небольшими порциями по­лужидкой пищи через короткие интервалы и ограни­чение белка и жиров в рационе могут улучшить функцию опорожнения желудка.

Прокинетики . При отсутствии обструктивных на­рушений опорожнение желудка может быть улучше­но, а дуоденогастральный рефлюкс уменьшен с помо­щью назначения препаратов, влияющих на моторику желудка (прокинетиков), таких как метоклопрамид, цизаприд, эритромицин или ранитидин. Следует учитывать, что контролируемые клини­ческие исследования для оценки эффективности раз­личных прокинетиков на разных стадиях заболевания не проводились.

Выбор препарата-прокинетика зависит от того, требуется ли центральный противорвотный эффект (как, например, у метоклопрамида), показан ли ком­бинированный антацидный прокинетик (например, ранитидин) и было ли лечение монопрепаратом не­эффективным или сопровождалось нежелательными явлениями (например, изменения поведения при на­значении метоклопрамида). В случаях, когда необхо­дима именно прокинетическая активность препарата, наиболее эффективными средствами, вероятнее всего, будут цизаприд и эритромицин. Пробное лечение прокинетиками должно быть, по возможности, контроли­руемым и продолжаться не более 5-10 дней с целью определения их эффективности. Ведение дневника клинических признаков и результатов объективной оценки функции опорожнения желудка с приме­нением вышеописанных тестов как до назначения терапии, так и после ее завершения помогает опти­мизировать лечение. Комбинированная терапия (на­пример, назначение эритромицина и цизаприда) не рекомендуется из-за возможных неблагоприятных взаимодействий лекарственных препаратов.

• Метоклопрамид, кроме прокинетической активности, оказываемой на моторико- эвакуаторную функцию желудка и верхнего отдела ЖКТ, также обладает центральным противорвотным эффектом. Этот препарат часто используют как средство первого выбора для лечения больных с метаболическими на­рушениями, являющимися главной причиной развития рвоты и замедлением опорожнения желудка. Однако метоклопрамид может спо­собствовать эвакуации только жидкостей и, по сравнению с цизапридом, не так эффективно влияет на регуляцию сократительной способ­ности желудка, двенадцатиперстной кишки и других отделов кишечника.
• Цизаприд не является противорвотным пре­паратом центрального действия, но в целом более эффективен для стимуляции эвакуации твердой пищи из желудка, чем метоклопрамид. Однако этот препарат чаще взаимодействует с другими лекарственными средствами, в связи с чем его применение ограничено.
• Эритромицин высвобождает мотилин и влияет на рецепторы мотилина; кроме того, имитиру­ет III фазу мигрирующего миоэлектричсского комплекса (ММК), наступающую между поступлением пищи, способствуя эвакуации твердой пищи из желудка.
• Низатидин и ранитидин обладают прокинети­ческой активностью, относящейся к антихолинэстеразному действию.

Предполагаемое нарушение сократительной спо­собности, характеризуемое дуоденогастральным рефлюксом, как полагают, имеет отношение к синдрому, известному как синдром рвоты желчью. Рвота у боль­ных обычно происходит рано утром.

Ремиссия может быть достигнута при кормлении больного поздно вечером. Можно также применять средства с прокинетической активностью.

Прогноз для больных с задержкой опорожнения желудка зависит от причины заболевания.

Скорость эвакуации жидкой и твердой пищи из желудка может быть измерена многими способами. При гастропарезе более информативной является определе­ние скорости эвакуации именно твердой пищи из желудка, так как этот процесс требует энергичного сокращения антрального отдела желудка для перемешивания и проталкивания пищи, в то время как эвакуация жидкости может происходить под действием силы тяжести или из-за разницы давлений вследствие сокращения дна желудка.

Гамма-сцинтиграфическое исследование является наиболее информативным методом оценки эвакуаторной функции желудка. Вводимые жидкости содержат хелатированные, меченные изотопами технеция или индия частицы, что предотв­ращает связывание радиоактивной метки с твердой пищей или со слизистой обо­лочкой желудка. Характер эвакуации твердой пищи из желудка определяется с использованием коллоидной серы с технецием ("""Те), которая хорошо связывает­ся с белками. Первые подобные исследования проводились с использованием ку­риной печени, в которую вводилась коллоидная сера с 99m Тc. В современных иссле­довательских центрах используется коллоидная смесь препарата с куриными яй­цами или со сливочным маслом. Степень опорожнения желудка определяется по­следовательным измерением радиоактивности в области желудка обычно в тече­ние двух часов.

Есть и другие способы изучения эвакуаторной функции желудка. Они вклю­чают ультразвуковое исследование и ядерно-магнитный резонанс в реальном вре­мени. Вне зависимости от метода исследования много факторов могут повлиять на результаты, например состав и количество пищи, время дня, положение тела, пол, возраст или принимаемые лекарства, пристрастие испытуемого к алкоголю и таба­кокурению. Даже у здоровых людей в разные дни результаты исследования, прове­денного одним и тем же методом, могут отличаться на 30 %. Эти факторы плюс погрешности в выполнении исследования объясняют, почему так часто больные с тошнотой и рвотой имеют нормальные результаты при оценке эвакуаторной функ­ции желудка.

Манометрия

Манометрия - это измерение давления в просвете кишки с помощью либо по­лужесткого, либо перфузируемого водой катетера. В том и в другом случае измене­ния давления передаются на записывающее устройство. Манометрия показана в большей степени для оценки фазной двигательной активности, чем для измерения собственно давления в просвете кишки. Манометрия становится менее информа­тивной при увеличении диаметра кишки, так как небольшие изменения давления в просвете не улавливаются датчиками. Манометрия традиционно проводится в "ста­ционарных" условиях, когда пациент находится постоянно в одном и том же поло­жении на протяжении всего исследования. Современные технологии дают возмож­ность исследовать двигательную активность "амбулаторно" (хотя исследование становится более длительным по времени). Это позволяет лучше оценить как нор­мальную, так и "измененную" моторику при различных физиологических состоя­ниях не только в специальной лаборатории.