Ревматизм

Ревматизм — острая ревматическая лихорадка — системное воспалительное заболевание соединительной ткани, развивающееся после перенесенной стрептококковой инфекции у генетически предрасположенных лиц с преимущественным поражением сердца и сосудов.

Этиология, патогенез

Первичная роль в развитии ревматизма принадлежит стрептококковой инфекции (β-гемолитический стрептококк группы А), существенное значение при этом имеют иммунные нарушения. Патогенез развития патологического процесса при ревматизме определяется двумя основными факторами: токсическим воздействием ряда ферментов, вырабатываемых стрептококком, обладающих кардиотоксическими свойствами, и наличием у некоторых штаммов стрептококка общих антигенных детерминант с сердечной тканью.

Клиническая картина

Для данной патологии характерно затяжное и непрерывно-рецидивирующее течение с постепенным прогрессированием органных изменений и появлением тяжелых осложнений, определяющих неблагоприятный отдаленный исход ревматизма.

Артрит (или артралгии) нескольких крупных суставов — ведущий симптом заболевания у ⅔ больных с первой атакой ревматической лихорадки. Боли в суставах нередко настолько выражены, что приводят к существенному ограничению их подвижности. Одновременно с болями появляются припухлость суставов за счет синовита и поражения периартикулярных тканей, иногда покраснение кожных покровов над суставами. Наиболее часто происходит поражение коленных, голеностопных, лучезапястных и локтевых суставов. Характерная особенность ревматического артрита — его мигрирующий характер, когда признаки поражения одних суставов почти полностью исчезают в течение 1-5 дней и сменяются столь же выраженным поражением других суставов.

Клиническая симптоматика кардита определяется преимущественным поражением той или иной структуры сердца — миокарда, эндокарда или перикарда. В структуре ревматических пороков сердца преобладает митральная недостаточность, реже происходит формирование недостаточности аортального клапана, митрального стеноза и комбинированных пороков сердца.

Кольцевидная (анулярная) эритема — характерный, но редкий признак (его отмечают примерно у 10% больных). Кольцевидные розовые незудящие высыпания локализуются на внутренней поверхности конечностей, туловище, шее, обычно сочетаются с мигрирующим артритом. Подкожные ревматические узелки — мелкие (величиной с горошину) образования, локализующиеся в периартикулярных тканях у мест прикрепления сухожилий, над костными выступами в области коленных, локтевых суставов, затылочной кости. Ревматические узелки встречаются только у детей, обычно появляются во время первой атаки и бесследно исчезают через 2-4 недели от начала болезни.

Хорея, которую обычно называют малой, связана с вовлечением в патологический процесс различных структур мозга (полосатое тело, субталамические ядра и мозжечок). Развивается главным образом у детей через 1-2 месяца после перенесенной острой стрептококковой инфекции. У подавляющего большинства больных хорея — единственный признак, но иногда она сочетается с кардитом и артритом. Симптомы хореи — хаотические непроизвольные подергивания конечностей и мимической мускулатуры (гиперкинезы), сопровождающиеся нарушением почерка, невнятностью речи и неловкостью движений. Ребенок не может выполнить координационные пробы.

Офтальмологические симптомы

Заболевание глаз при ревматизме наблюдается, по данным различных авторов, в 4-8% случаев. От тяжести ревматического процесса поражение глаз не зависит и в ряде случаев может быть его первым проявлением. Наиболее часто встречаются эписклериты, склериты, ревматические увеиты, васкулиты и ретиноваскулиты.

Ревматический иридоциклит у взрослых имеет острое начало (на фоне ревматической атаки) и бурное течение, у детей — течение более вялое, ареактивное. Поражаться могут оба глаза одновременно или поочередно. Процесс носит диффузный негранулематозный характер. В клинической картине обращает на себя внимание наличие яркой перикорнеальной инъекции, большого количества мелких светлых преципитатов на задней поверхности роговицы и обильного серозного экссудата; радужка вялая, отечная, зрачок сужен. Продолжительность процесса — 3-6 недель. Исход обычно благоприятный, но в результате частых рецидивов может развиваться атрофия радужки, реакция зрачка становится вялой, образуются краевые и плоскостные сращения радужки с хрусталиком, развивается деструкция стекловидного тела, снижается острота зрения.

При ретиноваскулитах в сосудистой стенке артериол и артерий развиваются деструктивно-пролиферативные процессы. На глазном дне характерно наличие сероватых муфт-манжеток вокруг сосудов 2-3-го порядка, муфты могут охватывать несколько сосудов или расположенных с одной стороны сосуда «обкладок», напоминающих снег на ветке, — патогномоничный симптом ревматизма. При распространенном сосудистом поражении с вовлечением в процесс сосудов зрительного нерва на глазном дне наблюдаются явления реактивного папиллита, на диске появляется экссудат, прикрывающий сосудистую воронку и большую часть поверхности диска. При наличии макулярного отека снижается острота зрения.

При ревматизме может развиваться острое нарушение кровообращения в сосудах сетчатки.

Диагностика

При остром начале болезни уже в первые дни наблюдается развитие нейтрофильного лейкоцитоза, увеличение СОЭ и концентрации СРВ. Увеличение СОЭ и концентрации СРВ часто сохраняется в течение длительного времени после исчезновения клинических признаков. Повышение титров антистрептококковых АТ в титре более 1:250 наблюдается у ⅔ больных. При бактериологическом исследовании мазка из зева обнаруживают β-гемолитический стрептококк группы А. При однократном посеве стрептококк выявляют в 20-45% случаев, более информативно обнаружение стрептококков в серийных посевах. Проведение эхокардиографии целесообразно для выявления пороков сердца и перикардита. ЭКГ важна для уточнения характера нарушений сердечного ритма.

Лечение

Проводится этиотропная терапия — пенициллин, бициллин-5 по 1500000 ЕД калиевой или натриевой соли каждые 2 недели или бензатин-бензилпенициллин по 2,4 млн. ЕД каждые 3 недели в течение 1,5-2 месяцев, а затем через 21 день в течение 5 лет, могут использоваться амоксициллин, эритромицин по 250 мг 4 раза в день, цефалоспорины или азитромицин, рокситромицин. Применяются НПВС, предпочтительными являются вольтарен (ортофен), мовалис. Могут применяться ацетилсалициловая кислота по 1 г 4 раза в сутки и ибупрофен (бруфен) по 0,4 г 4 раза в день. НПВС назначаются при ревматическом полиартрите, хорее, ревмокардите легком и средней степени тяжести. При затяжном и рецидивирующем течении ревмокардита назначаются НПВС вместе со слабыми иммунодепрессантами — аминохинолиновыми препаратами (делагил, резохин, хлорохин) по 0,2-0,25 г в сутки. При латентном течении ревмокардита назначаются НПВС и аминохинолиновые препараты в той же дозе. Основным показанием к назначению аминохинолиновых соединений (делагила, резохина, плаквенила и др.) является ревмокардит с затяжным, латентным или непрерывнорецидивирующим течением. Наиболее часто применяют делагил по 0,25 г или плаквенил по 0,2 г 1-2 раза в день в течение 6-12 месяцев. Эффект наблюдается не ранее 6 месяцев после начала лечения. Противовоспалительная терапия продолжается амбулаторно в течение 2-4 месяцев (до 12-24 месяцев) в сочетании с аминохинолиновыми соединениями по 0,2-0,25 г в сутки.

При высокой активности заболевания назначаются глюкокортикостероиды. По показаниям симптоматическое лечение проводится в зависимости от видов осложнений ревматизма.

Ревматические заболевания

Ревматические заболевания характеризуются выраженным клиническим полиморфизмом.

Наиболее частым и характерным офтальмологическим проявлением ревматических заболеваний является поражение сосудистой оболочки глаза — увеит. В зависимости от локализации и протяженности он может быть передним (ирит, иридоциклит), средним (задний циклит, периферический увеит), задним (хороидит, хориоретинит) или тотальным (панувеит). В ряде случаев преимущественным поражением глаз при ревматических заболеваниях оказывается ретиноваскулит (поражение сосудов сетчатой оболочки глаза) и ретинопапиллит, при котором в процесс вовлекается зрительный нерв.

Ревматоидный артрит

Ревматоидный артрит — воспалительное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся симметричным хроническим эрозивным артритом (синовитом) периферических суставов и системным воспалительным поражением внутренних органов.

Этиология

Этиология ревматоидного артрита неизвестна. В роли «артритогенных» могут выступать различные экзогенные, токсические, эндогенные (коллаген типа II, стрессорные белки) и неспецифические факторы. Имеются данные о связи между ревматоидным артритом и носительством определенных аллелей HLA класса II.

Патогенез

Суть патологического процесса при ревматоидном артрите — генерализованное, иммунологически обусловленное (аутоиммунное) воспаление.

Клиника

В 50% случаев заболевание начинается с постепенного нарастания болей и скованности в мелких периферических суставах. Примерно у 10% больных заболевание начинается и длительно протекает в виде моно- или олигоартрита преимущественно крупных суставов. В дебюте заболевания клинические признаки воспаления суставов обычно выражены очень умеренно — появляется болезненность при пассивных и активных движениях, при пальпации; в развитой стадии формируется отек, повышается температура кожи в области сустава и т.д.

Поражение сухожилий и изменения мышц играют ведущую роль в формировании стойких деформаций — «ревматоидная кисть» и «ревматоидная стопа». В области локтевых суставов могут обнаруживаться ревматоидные безболезненные, умеренно плотные, небольших размеров узелки. При поражении коленных суставов рано развивается атрофия четырехглавой мышцы бедра. Фиброзные изменения суставной капсулы и сухожилий мышц, прикрепляющихся в области коленного сустава, могут приводить к развитию сгибательных контрактур.

Полинейропатия (проявление васкулита сосудов, питающих периферические нервы) — характерно поражение дистальных отделов нервных стволов, чаще всего малоберцового нерва, с развитием нарушений чувствительности. Больных беспокоят онемение, жжение, зябкость в дистальных отделах конечностей. Отмечаются болезненность при пальпации не только пораженных суставов, но и тканей, расположенных в отдалении от них, снижение или повышение чувствительности в зоне поражения нервов.

Поражение сердца (перикардит, миокардит, крайне редко — недостаточность митрального клапана или клапана аорты) чаще всего встречается при тяжелом течении заболевания.

Ревматоидное поражение легких включает: диффузный фиброзирующий альвеолит, узелковое поражение легочной ткани (ревматоидные узелки), облитерирующий бронхиолит, васкулит.

Ревматоидное поражение почек — гломерулонефрит и амилоидоз (развивается у 10-15% больных, как правило, через много лет от начала болезни).

В 10-15% случаев у больных ревматоидным артритом развивается поражение экзокринных желез, в основном слюнных и слезных — синдром Шегрена.

Офтальмологические симптомы

Иридоциклит при ревматоидном артрите в большинстве случаев процесс двусторонний, течение — рецидивирующее (рецидивы сопровождают суставные атаки). Глазное яблоко при пальпации обычно безболезненно, перикорнеальная инъекция выражена слабо, характерно наличие большого количества мелких светлых преципитатов на задней поверхности роговицы и обильного серозного или фибринозного экссудата в передней камере. Исход иридоциклита обычно благоприятный. Однако после частых рецидивов постепенно увеличивается выраженность признаков атрофии радужки, становится вялой реакция зрачка, образуются сначала краевые, а затем и плоскостные сращения радужки с хрусталиком, увеличивается выраженность помутнений в стекловидном теле, снижается острота зрения.

При серонегативном артрите в 24,1% случаев развивается васкулит сетчатки.

Диагностика

Для диагностики ревматоидного артрита проводятся лабораторные методы исследования — общий анализ крови (гипохромная анемия, увеличение СОЭ и СРБ) и иммунологические исследования (ревматоидный фактор класса Ig M выявляется в 70-90% случаев, антитела к циклическому цитрулинированному пептиду). Определяющее значение для диагностики и оценки прогрессирования ревматоидного артрита имеет рентенологическое или МРТ-исследование.

Лечение

Лечение начинается с подбора нестероидных противовоспалительных средств. Среди них наиболее часто используются вольтарен (диклофенак), ортофен (0,15 г), мовалис, ибупрофен (1,2 г). Широко применяется внутрисуставное введение кортикостероидов (дипроспан, кеналог, депомедрол), особенно при небольшом числе пораженных суставов.

Обязательным при ревматоидном артрите является назначение медленно действующих («базисных») препаратов (хингамин, гидроксихлорохин и т.д.) или иммунодепрессантов. Хингамин применяют по 0,25 г в сутки, гидроксихлорохин (плаквенил) — по 0,2 г в сутки. При этом 1 раз в 3-4 мес. необходим осмотр больного офтальмологом для предупреждения осложнений со стороны органов зрения. Традиционные «базисные» препараты целесообразно комбинировать с биологическими агентами — инфликсимаб, ритуксимаб и т.д.

Из иммунодепрессантов при ревматоидном артрите обычно используются метотрексат в средних дозах (по 5-7,5-10 мг в неделю) или лефлуномид.

При прогрессирующих признаках системности, например, полинейропатии, дигитальном артериите, синдроме Фелти возможно применение пульстерапии.

Хирургическое лечение применяют при ревматоидном артрите с целью сохранения, восстановления или улучшения функции суставов (синовэктомии, теносиновэктомии, синовкапсулэктомия, капсулотомия; артродез, артропластика и эндопротезирование)

Общие принципы офтальмологического лечения

При увеите в активном периоде локально используются ГКС, НПВС средства и мидриатики (инстилляции, субконъюнктивальные и парабульбарные инъекции). Инстилляции в конъюнктивальную полость 0,1% раствора дексаметазона по 1-2 капли 3-6 раз в сутки, 15-30 дней; 0,1% раствора диклофенака по 1-2 капли 3 раза в сутки, 15-30 дней; при выраженном воспалении дополнительно 0,2 мл 1% раствора фенилэфинефрина субконъюнктивально, 1 раз в сутки, 5-10 дней; при тяжелом течении, появлении макулярного отека — дексаметазон парабульбарно 2-3 мг (0,5-0,75 мл) 1 раз в сутки, 5-10 дней.

Ювенильный ревматоидный артрит (синоним ювенильный хронический артрит) - самостоятельная нозологическая форма. Заболевают дети преимущественно старше 5 лет; девочки болеют почти в 2 раза чаще мальчиков.

Клиника

Различаются два варианта начала ювенильного ревматоидного артрита: преимущественно суставной (моноартрит, олигоартрит, полиартрит) и системный (синдромы Стилла и Висслера-Фанкони). Для ювенильного ревматоидного артрита независимо от вариантов начала заболевания характерны поражение преимущественно крупных и средних суставов (коленных, голеностопных, лучезапястных), частое вовлечение суставов шейного отдела позвоночника, развитие увеита и крайняя редкость обнаружения в крови ревматоидных факторов.

Основными признаками поражения суставов при ювенильном ревматоидном артрите являются боль, припухлость, утренняя скованность. Выраженность болей в суставах у детей обычно меньше, чем у взрослых; иногда жалобы на боли, как и на утреннюю скованность, вообще отсутствуют.

Полиартрит с самого начала болезни отмечается у 35-50% больных. Число пораженных суставов обычно меньше, чем при ревматоидном артрите у взрослых. Начало болезни может быть острым, но чаще бывает постепенным, сопровождается субфебрильной температурой, общей слабостью, снижением аппетита, раздражительностью и повышенной утомляемостью. Течение обычно волнообразное, обострения чередуются с неполными или даже полными ремиссиями различной длительности. Моно- или олигоартикулярный артрит наблюдается примерно у ⅓ больных, поражаются преимущественно крупные суставы.

К характерным особенностям ювенильного ревматоидного артрита относятся замедление физического развития, отставание в росте, нарушение роста отдельных сегментов скелета (в «зоне» пораженных суставов).

Синдромы Стилла и Висслера-Фанкони помимо поражения суставов характеризуются высокой температурой тела (38-39°) и ознобами. При синдроме Стилла во время подъема температуры тела на туловище и проксимальных отделах конечностей появляется ревматоидная сыпь. Типичными внесуставными проявлениями синдрома Стилла являются экссудативный перикардит, генерализованная лимфаденопатия, увеличение печени и селезенки.

Изменения лабораторных показателей неспецифичны. Характерен нейтрофильный лейкоцитоз, особенно выраженный при системном варианте болезни. У многих больных отмечаются нормоцитарная гипохромная анемия, увеличение СОЭ, повышение уровня фибриногена, α 2 -глобулинов, появление С-реактивного белка. Эти изменения обычно соответствуют активности заболевания. Ревматоидный фактор в сыворотке крови выявляется не более чем у 20% больных и, как правило, через длительный период времени от начала болезни.

Офтальмологические симптомы

При моно- и олигоартикулярной форме ювенильного ревматоидного артрита поражение глаз (передний увеит) встречается в 29-30% случаев (эту форму ревматологи называют «ювенильный ревматоидный артрит с поражением глаз» или «болезнью маленьких девочек» — при развитии ювенильного ревматоидного артрита у девочек в возрасте до 2 лет и наличии антинуклеарного фактора риск развития увеита составляет почти 100%), при полиартикулярной — в 8-9% и при системной — крайне редко — не более чем у 2% больных.

Олигоартикулярная форма у детей встречается в 73% случаев, в 70-85% случаев заболевание развивается у девочек, увеит в этом случае является двухсторонним, течение чаще (51-97% случаев) асимптомное (иногда выявляется при изменении формы зрачка при формировании задних синехий, отсутствие боли, слабовыраженная перикорнеальная инъекция, очень незначительное количество клеточной взвеси во влаге передней камеры). У мальчиков при этой форме заболевания поражение глаз чаще предшествует артриту, чем у девочек, процесс чаще бывает односторонним, течение увеита острое с выраженной клинической симптоматикой и рецидивами, но более благоприятное. При полиартикулярной форме поражение глаз протекает благоприятно, без осложнений; как правило, это пациенты женского пола.

Развивается поражение глаз в большинстве случаев (60-87%) в течение 5 лет заболевания ревматоидным артритом, в ряде случаев может предшествовать (иногда на протяжении 10 лет могут отсутствовать признаки поражения суставов) и развиваться значительно позже — через 10-28 лет.

Течение переднего увеита при ювенильном ревматоидном артрите в большинстве случаев (80-93%), особенно у детей дошкольного возраста и при «увеитах маленьких девочек», — хроническое, для подросткового возраста более характерно острое течение заболевания.

Для ювенильного ревматоидного увеита характерно наличие мелких, сухих преципитатов; быстрое образование задних синехий значительной протяженности, заращения зрачка и субатрофии радужной оболочки; формирование прехрусталиковой пленки вследствие организации фибринозных отложений, особенно у детей раннего возраста, помутнений хрусталика в 42-68% случаев и помутнений стекловидного тела, развивающихся у детей дошкольного и подросткового возраста в 92% и 49% случаев соответственно. При системном варианте ювенильного ревматоидного артрита (болезнь Стилла) развивается классическая триада симптомов: хронический пластический увеит, лентовидная дистрофия роговицы и осложненная катаракта.

Задний отрезок глаза вовлекается в патологический процесс крайне редко: могут развиваться папиллит, макулярная (кистозный характер) дистрофия сетчатки. В тяжелых случаях могут развиваться тракционная отслойка сетчатки и субатрофия глазного яблока.

Для увеита при ювенильном ревматоидном артрите характерно наличие нормо- или гипотонии, в 15-20% случаев развивается глаукома.

Диагностика

Предложены следующие критерии ранней диагностики — артрит продолжительностью более 3 недель (поражение 3 суставов в течение первых 3 недель); поражение шейного отдела позвоночника: выпот в полости суставов; утренняя скованность; теносиновит или бурсит; увеит; увеличение СОЭ более 35 мм в час; обнаружение ревматоидного фактора в сыворотке крови; характерные данные биопсии синовиальной оболочки.

Лечение

В преобладающем большинстве случаев лечение начинают обычно с назначения ацетилсалициловой кислоты (75-100 мг/кг в день) — хорошо переносится детьми и обладает выраженным аналгезирующим и противовоспалительным эффектом. После 1-2 недель лечения решают вопрос о продолжении приема этого препарата или назначении другого нестероидного противовоспалительного средства: индометацин (суточная доза — 1-3 мг/кг), ортофен (2-3 мг/кг), ибупрофен (20-30 м/кг).

При отсутствии достаточного эффекта от указанного выше лечения через 4-6 мес., особенно в случае полиартрита, показано применение медленно действующих препаратов. (хинолиновые производные, препараты золота — кризанол, пеницилламин и др). Хингамин и гидроксихлорохин назначают в первые 6-8 недель из расчета 5-7 мг/кг в день (не более 0,2-0,25 г в сутки), затем рекомендуют вдвое меньшую дозу (под контролем офтальмолога). Наличие выраженного положительного эффекта при лечении данными препаратами является показанием к продолжению их приема.

Глюкокортикостероиды для приема внутрь назначают при ревматоидном артрите редко — только по особым показаниям и обычно на короткий срок. Иммунодепрессанты — в крайних случаях при системном варианте.

При увеите в активном периоде локально используются ГКС, НПВС средства и мидриатики (инстилляции, субконъюнктивальные и парабульбарные нъекции). Хирургическое лечение проводится при нарушениях прозрачности оптических сред (роговицы, хрусталика, стекловидного тела), заращениях и дислокациях зрачка, тракционной отслойке сетчатки и при наличии показаний для проведения антиглаукоматозных оперативных вмешательств.

Реактивные артриты

Реактивные артриты — воспалительные заболевания суставов, развивающиеся после определенных инфекций (чаще всего мочеполового или кишечного тракта). Характерной особенностью реактивных артритов являются асимметричный воспалительный олигоартрит с преимущественным поражением суставов нижних конечностей, спондилит, энтезопатии, тендосиновит, остеит. Сочетание артрита с уретритом и конъюнктивитом называется синдромом Рейтера.

Этиология

К этиологическим агентам относят урогенительную (Сhlamiydia tгасhотаtis, Neisseria gonorrhoeae, Ureaplasms игеа1уticum), кишечную (Shigella, Сатру1оbacter, Salmonella и др.), легочную (Сhlamydia pneumoniae) и другие инфекции.

Патогенез

В патогенезе реактивных артритов условно выделяют несколько последовательно развивающихся стадий. Вначале в результате заражения развивается локальное инфекционное воспаление мочеполовых путей или кишечника, которое в большинстве случаев заканчивается спонтанным выздоровлением. У некоторых больных процесс переходит во вторую (острую) фазу, характеризующуюся развитием периферического артрита, который также в большинстве случаев заканчивается выздоровлением. Хронизация процесса может наблюдаться у носителей НLА-В27.

Клиника

Реактивный артрит развивается в возрасте 20-40 лет во время инфекции или в течение 2-6 недель после стихания острых проявлений. Начинается артрит, как правило, остро, появляются болезненность, отек и гипертермия кожи над суставами. Поражение суставов обычно ассимметричное, у большинства больных поражаются преимущественно суставы нижних конечностей; течение заболевания — рецидивирующее, при урогенной форме реактивного артрита наблюдается более высокая частота рецидивов. Часто возникают безболезненные эрозии слизистой оболочки полости рта и половых органов (кольцевидный баланит), кератодермия — типичное поражение кожи, напоминающее псориатические бляшки с обильным шелушением, поражение ногтей (ониходистрофия). В 50% случаев наблюдаются поражение почек — протеинурия, гематурия, асептическая пиурия; очень редко развиваются гломерулонефрит и Ig A-нефропатия. Изменения со стороны нервной системы проявляются радикулитом, периферическим невритом, энцефалопатией. При синдроме Рейтера развивается триада симптомов — уретрит, полиартрит и конъюнктивит.

Офтальмологические симптомы

В 60% случаев у больных развивается двусторонний слизистогнойный фолликулярный конъюнктивит, в 20% случаев развивается негранулематозный иридоциклит — процесс обычно односторонний, течение рецидивирующее, но благоприятное, иногда — кератит (одно-и двусторонний), эписклерит, задний увеит и панувеит.

Диагностика

В общем анализе крови в острую фазу определяется лейкоцитоз (10-15 . 10 9 /л), тромбоцитоз (400-600- 10 9 /л), увеличение СОЭ и уровня СРБ. В хроническую фазу наблюдается умеренная нормохромная нормоцитарная анемия, отражающая развитие хронического воспаления. Носительство НLА-В27 чаще имеет место у больных с хроническим рецидивирующим течением и ассоциируется с развитием иридоциклита, сакроилеита, спондилита.

Лечение

Используются нестероидные противовоспалительные средства (индометацин, диклофенак, вольтарен, ортофен, мовалис, целебрекс, нимесил), глюкокортикоиды (преднизолон), иммунокорригирующие препараты (сульфасалазин), негормональные иммунодепрессанты-цитостатики (метотрексат, азатиоприн, циклоспорин А, биологические агеты — имфликсимаб и др.), миорелаксанты для снятия мышечного спазма (мидокалм), препараты для улучшения микроциркуляции в связочном аппарате (трентал, пентоксифиллин, никотиновая кислота). Проводится антибактериальная терапия.

При наличии офтальмологической симптоматики проводится местное лечение с использованием НПВС, ГКС, мидриатиков.

Для повышения чувствительности к базисной терапии при высокой иммунологической активности производят плазмаферез и плазмосорбцию, ВЛОК. В неактивной фазе заболевания проводятся физиолечение и ЛФК.

Системная красная волчанка

Системная красная волчанка (СКВ) — хроническое полисиндромное заболевание, развивающееся на фоне генетически обусловленного несовершенства иммунорегуляторных процессов, приводящего к неконтролируемой продукции антител к собственным тканям и их компонентам с развитием аутоиммунного и иммунокомплексного хронического воспаления.

Этиология и патогенез окончательно не установлены. Среди факторов внешней среды, провоцирующих выявление СКВ, общепризнанным является избыточная инсоляция — ультрафиолетовое облучение стимулирует апоптоз клеток кожи, что приводит к появлению аутоантигенов на мембране «апоптозных» клеток и индукции аутоиммунного процесса. Имеется наследственная предрасположенность — СКВ наиболее часто встречается при наличии определенных типов HLA — DR2, DR3, В9, B18. Немаловажное значение имеет гормональный фактор: высокий уровень эстрогенов у молодых женщин. Имеются косвенные данные о роли хронической вирусной инфекции. Решающую роль в патогенезе играют иммунные нарушения в виде недостатка Т-супрессоров, преобладания Т-хелперов и повышения активности В-лимфоцитов. Для СКВ характерно развитие иммунного ответа по отношению к компонентам ядер и цитоплазмы клеток — антинуклеарных антител (АНА), которые обнаруживаются у 50-60% больных. Патогенетическое значение АНА состоит в их способности формировать ЦИК, которые, откладываясь в структурах различных органов, могут вызывать их повреждение.

Клиника

Классическая триада — дерматит, артрит, полисерозит. Поражение кожи — одно из наиболее частых клинических проявлений СКВ — нередко развивается в дебюте заболевания, имеет несколько клинических вариантов. Эритематозный дерматит (дисковидные очаги с гиперемированными краями, инфильтрацией, рубцовой атрофией и депигментацией в центре с телеангиоэктазиями) локализуется на лице, шее, груди, в области крупных суставов; характерно расположение в области скуловых дуг и спинки носа («бабочка»). Алопеция — выпадение волос может быть генерализованным или очаговым. Возможны другие формы поражения кожи: панникулит, различные проявления кожного васкулита (пурпура, крапивница), livedo reticularis — ветвящиеся сеткообразные синевато-фиолетовые пятна на коже, связанные с микротромбозом.

Поражение суставов имеет отличительные особенности. Артралгии развиваются у 100% больных, болевые ощущения по интенсивности часто не соответствуют внешним проявлениям; волчаночный артрит — симметричный неэрозивный, чаще локализуется в мелких суставах кистей, лучезапястных и коленных суставах.

Поражение легких при СКВ представлено следующими клиническими формами: плеврит сухой или выпотной развивается в 50-80% случаев, волчаночный пневмонит. Поражение сердца сопровождается вовлечением всех его оболочек, чаще всего перикарда; при остром течении СКВ возможно развитие васкулита коронарных артерий (коронарит) и инфаркта миокарда. Поражение почек (волчаночный нефрит, люпус-нефрит) — классический иммунокомплексный экстраи интракапиллярный гломерулонефрит, наблюдается также в 50% случаев.

Поражения ЦНС и периферической нервной системы развивается у подавляющего большинства больных. Поскольку в патологический процесс вовлекаются практически все отделы нервной системы, у больных могут развиваться самые различные неврологические нарушения: головная боль, чаще мигренозного характера, судорожные припадки, поражение черепных нервов, острое нарушение мозгового кровообращения, полинейропатия и т.д.

В патологический процесс часто вовлекается печень — развивается инфильтрация стромы лимфоидными, плазматическими клетками, макрофагами; часто выявляется жировая дистрофия печени, а также коагуляционный некроз гепатоцитов.

Офтальмологические симптомы

При системной красной волчанке могут появляться эритематозная сыпь на коже век, развиваться специфический блефарит в виде ограниченного отечного участка ресничного края века темнокрасного цвета, конъюнктивит, эписклерит, кератит, иридоциклит, увеит и ретиноваскулит. Ретиноваскулит развивается в 3-35% случаев, обычно носит диффузный характер. Процесс сопровождается окклюзией ретинальных сосудов (прекапиллярных артериол, центральной артерии сетчатки и ее ветвей; венозных капилляров, центральной вены сетчатки и ее ветвей) в 19% случаев, отеком, экссудативными (мягкие экссудаты в 10% случаев — неблагоприятный прогностический критерий) и геморрагическими проявлениями (редко); в результате ретинальной ишемии может развиваться неоваскуляризация сетчатки и/или диска зрительного нерва. Как правило, изменения сосудов сетчатки появляются в процессе развития заболевания, иногда с ангиита ретинальных сосудов начинается манифестация заболевания. В развитии изменений сосудов сетчатки, особенно окклюзионных, при СКВ значительная роль принадлежит АФС; окклюзии развиваются у больных с АФС и без него — в 14% и 0,9% случаев соответственно. Наиболее высокий процент (24%) окклюзионных поражений сосудов сетчатки отмечается при СКВ с АФС и тромбоцитопенией (без тромбоцитопении — 6%), причем развиваются преимущественно артериальные рецидивирующие окклюзии.

У больных СКВ с окклюзиями сосудов сетчатки в 2 раза чаще, чем у больных с поражением сосудов сетчатки без окклюзии, и в 3 раза чаще, чем у больных без поражения сосудов глазного дна, развиваются тромбозы другой локализации. В связи с этим результаты офтальмологического обследования пациентов с СКВ являются своеобразным критерием, позволяющим косвенным образом определять вероятность развития нарушений кровообращения при данном заболевании.

Клиническая офтальмологическая картина, которая наблюдается при нарушениях мозгового кровообращения и в системе кровообращения глаза, — см. главу «Нарушения кровообращения».

Диагностика

Наиболее распространенные критерии диагностики СКВ — критерии Американской ревматологической ассоциации — «бабочка», дискоидная сыпь, артрит, поражение почек, поражение ЦНС, гематологические нарушения, иммунологические нарушения, антитела к DNK, Sm-антигену, гистонам и др.

Лечение

Глюкокортикоидная терапия — больным с низкой активностью назначают небольшие дозы глюкокортикоидов (<10 мг/кг), с умеренной — средние (<40 мг/кг) в течение 2-4 недель с постепенным снижением дозы до минимальной поддерживающей и с высокой — большие дозы (1мг/кг/сут. и более). При СКВ эффективно применение пульстерапии (1000 мг метилпреднизолона в/в капельно 3 дня подряд).

Применение цитотоксических препаратов зависит от особенностей течения, тяжести заболевания и эффективности предшествующей терапии. При развитии пролиферативного и мембранозного волчаночного нефрита и тяжелого поражения ЦНС препаратом выбора считается циклофосфамид (0,5-1 г/м2 в/в ежемесячно в течение не менее 6 месяцев, затем каждые 3 месяца в течение 2 лет). Для лечения менее тяжелых, но резистентных к глюкокортикоидам проявлений используют азатиоприн (1-4 мг/кг/сут.), метотрексат (примерно 15 мг/нед.) и циклоспорин (менее 5 мг/кг/сут.).

Для купирования мышечно-скелетных проявлений СКВ и выраженного серозита применяют НПВС. При поражении кожи, суставов и с целью уменьшения риска тромботических осложнений используются аминохинолиновые препараты (гидроксихлорохин); в первые 3-4 месяца доза гидроксихлорохина составляет 400 мг/сут., затем 200 мг/сут. При цитопении, криоглобулинемии, васкулите и тромбоцитопенической пурпуре эффективно применение плазмафереза.

При наличии ретиноваскулита парабульбарно вводят дексазон (2 мг в сутки, 10-15 дней), прямые антикоагулянты — гепарин (750 ЕД 1 раз в сутки, 10-12 дней), трентал (0,5 мл в сутки, 10-15 дней), кеналог (20 мг 1 раз в 7 дней — 3 раза; 1 раз в 10 дней — 3 раза; 1 раз в 14 дней — 3-12 месяцев) (см. также главу «Нарушения кровообращения»). При выявлении наличия ишемических зон и неоваскуляризации сетчатки в неактивном периоде и под прикрытием медикаментозной терапии, включающей применение стероидов, проводится лазеркоагуляция сетчатки.

Системная склеродермия

Системная склеродермия (ССД) — это системное заболевание соединительной ткани и мелких сосудов, характеризующееся распространенными фиброзно-склеротическими изменениями кожи, стромы внутренних органов и симптоматикой облитерирующего эндартериита в форме распространенного синдрома Рейно.

Этиология и патогенез

Этиология ССД неизвестна. В развитии ССД играет роль работа, связанная с длительным охлаждением, вибрацией, полимеризацией винилхлорида. Известны иммуногенетические маркеры, такие, как А9, В8 и В27, В40, DR5 и DR3. Основу патогенеза составляют безудержное коллагенообразование и сосудистые процессы в сочетании со своеобразным, почти бесклеточным, воспалением.

Клиника

Феномен Рейно — симметричный пароксизмальный вазоспазм; обнаруживается в 95% случаев. Проявляется последовательными изменениями цвета кожи пальцев (побеление, цианоз, покраснения), сопровождается ощущением напряжения и болезненности. Поражение кожи развивается у подавляющего большинства больных ССД. Характерна стадийность поражения кожи. Начальная стадия продолжается несколько месяцев, характеризуется плотным отеком кожи дистальных отделов верхних и нижних конечностей, нередко сопровождающимся кожным зудом. Прогрессирующее поражение кожи лица приводит к хорошо известной маскоо6разности, кожи конечностей — к сгибательным контрактурам, трофическим нарушениям, гиперпигментации и депигментации кожи с характерной спаянностью кожи и подлежащих тканей.

Поражение суставов относят к числу наиболее частых и ранних проявлений ССД. Больные предъявляют жалобы на отечность, скованность и боли в суставах пальцев, лучезапястных и коленных суставах. Нередко развивается остеолиз ногтевых фаланг, проявляющийся укорочением и деформацией пальцев рук и ног. У некоторых больных обнаруживают проявления полимиозита (проксимальная мышечная слабость). Иногда развивается атрофия мышц, связанная с нарушением подвижности и контрактурами.

Поражение ЖКТ выявляется в 80-90% случаев. При поражении пищевода развиваются дисфагия, ослабление перистальтики, признаки рефлюкс-эзофагита; при поражение желудка и кишечника возникают боли в животе, вздутие, синдром нарушения всасывания (диарея, снижение веса). Поражение легких часто сочетается с поражением сердечно-сосудистой системы и относится к числу неблагоприятных проявлений заболевания. Поражение почек обнаруживается у большинства больных, характеризуется преимущественным поражением сосудов почек. Наиболее тяжелое проявление — склеродермический почечный криз, обычно развивающийся в первые 5 лет болезни (основные проявления — артериальная гипертензия, быстропрогрессирующая почечная недостаточность, гиперренинемия, микроангиопатическая гемолитическая анемия, тромбоцитопения, застойная сердечная недостаточность, перикардит и неспецифические симптомы — головные боли, судороги).

Офтальмологические симптомы

Поражение органа зрения при склеродермии встречается довольно часто и носит разнообразный характер, который зависит от стадии и степени активности данного заболевания. В патологический процесс часто вовлекаются веки и параорбитальные ткани. Сначала развиваются отечные явления, затем — индурационные, позднее — атрофические. Отек век при ССД обычно плотный с инфильтрацией ткани; позднее появляются гиперемия (или цвет кожи век становится мраморным), беловатые пятна, окруженные фиолетовым ободком, развиваются рубцовые изменения, выпадают ресницы, суживается и укорачивается глазная щель, развивается блефарофимоз (своеобразный вид больного). Индурация с отеком или атрофией век, двусторонний энофтальм, наличие затруднений выворота век являются специфичными для склеродермии офтальмологическими симптомами. В ряде случаев при ССД встречаются папилломы, атеромы, серозные кисты, ксантелазмы, блефарохалазис и телеангиэктазии век. Сосуды конъюнктивы век при ССД ампулообразно расширены, в поздних стадиях заболевания развивается атрофия конъюнктивы, могут наблюдаться субконъюнктивальные геморрагии и лимфангиэктазии. При поражении слезной железы развивается сухой кератоконъюнктивит с нитчатым секретом, описаны случаи наличия абсцесса роговицы у больных с ССД, истончения склеры, атрофии мезодермального листка радужки, увеопатии с гетерохромией, осложненной катаракты и вторичной глаукомы (синдром Фукса), деструкции (без клеточных элементов), помутнений и задней отслойки стекловидного тела. При ССД могут развиваться нарушения функции глазодвигательных мышц (отек, склероз). На глазном дне выявляются признаки ангиопатии, макулодистрофии, могут развиваться нарушения кровообращения в сосудах сетчатки.

Диагностика

Для диагностики ССД применяются критерии Американской ревматологической ассоциации. К большим критериям относится проксимальная склеродерма (симметричное утолщение, уплотнение и индурация кожи пальцев проксимально от пястно-фаланговых и плюсне-фаланговых суставов); к малым критериям относятся: склеродактилия, рубцы на кончиках пальцев или потеря вещества подушечек пальцев, двусторонний легочный фиброз. Общий анализ крови — гипохромная анемия, повышение СОЭ, лейкоцитоз или лейкопения — изменения не являются специфичными. Общий анализ мочи — микрогематурия, протеинурия, лейкоцитурия. Иммунологические исследования — определение «склеродермических аутоантител».

Лечение

Основные направления фармакотерапии ССД — профилактика и лечение сосудистых осложнений, в первую очередь феномена Рейно, подавление прогрессирования фиброза, воздействие на иммуновоспалительные механизмы ССД, профилактика и лечение поражения внутренних органов. Препаратами выбора при феномене Рейно являются — дигидропиридиновые блокаторы медленных кальциевых каналов. Наиболее эффективны ретардированные формы нифедипина (10-90 мг/сут.). Достаточно эффективными являются селективные блокаторы 5-НТ2-серотониновых рецепторов (кетансерин 60-120 мг/сут.) и а-адреноблокаторы (празозин 1-2 мг 1-4 раза в сутки). В тяжелых случаях (легочная гипертензия, почечный криз) используются внутривенное введение синтетического ПгЕ алпростадила или простациклина и тканевого активатора плазминогена. В комплексную терапию включаются антиагреганты: дипиридамол (300-400 мг/сут.), тиклопидин (250 мг 2 раза в сутки), низкомолекулярные декстраны (реополиглюкин). Пеницилламин — основной препарат, подавляющий развитие фиброза, стартовая доза в дебюте ССД составляет 125-250 мг через день, при неэффективности доза постепенно увеличивается до 300-600 мг в день. Глюкокортикоиды (не более 15-20 мг/сут.) показаны при явных клинических и лабораторных признаках воспалительной и иммунологической активности (миозит, альвеолит, серозит) на ранней отечной стадии.

Болезнь Шегрена

Болезнь Шегрена (Н. Sjogren, шведский офтальмолог, 1899-1986) — БШ — системное аутоиммунное заболевание, относящееся к диффузным болезням соединительной ткани; характеризуется поражением многих секретирующих эпителиальных (экзокринных) желез, главным образом слюнных и слезных.

Этиология неизвестна, большинство исследователей рассматривают БШ как следствие иммунопатологических реакций на вирусную инфекцию, предположительно ретровирусную.

Патогенез

Наиболее признанной является гипотеза аутоиммунного генеза БШ, в пользу которой свидетельствует частое обнаружение у больных как органоспецифических (к эпителию протоков слюнных желез и др.), так и органонеспецифических аутоантител (например, ревматоидных и антинуклеарных факторов, антител к некоторым ядерным антигенам — SS-A/Ro и SS-B/La).

Клиника

Клинические проявления БШ можно разделить на железистые и внежелезистые. Железистые симптомы обусловлены поражением секретирующих эпителиальных желез и характеризуются главным образом их гипофункцией.

Офтальмологические симптомы

В развитии патологических изменений при болезни Шегрена различают три стадии: гипосекреция конъюнктивы, сухой конъюнктивит и сухой кератоконъюнктивит. Появляются жалобы на плохую переносимость ветра и кондиционированного воздуха; жжение, светобоязнь, ощущение «песка» и инородного тела за веком, наличие вязкого отделяемого (вследствие высокой вязкости конъюнктивальное отделяемое формируется в тонкие слизистые нити), характерно наличие негативной реакции на инстилляции индифферентных капель. Объективно выявляется уменьшение или отсутствие у краев век слезных менисков; локальный отек бульбарной конъюнктивы с переходом на свободный край века; наличие дегенеративных изменений эпителия конъюнктивы в пределах открытой глазной щели; образовавшихся (кнаружи и кнутри от роговицы) на конъюнктиве беловатых, небольшого размера бляшек с сухой и шероховатой поверхностью (бляшки Искерского-Бито); при глубоком паренхиматозном ксерозе конъюнктива приобретает серый оттенок и становится шероховатой. При резком снижении или полном отсутствии продукции слезной жидкости развивается ксероз и помутнение роговицы. Клинические формы роговичных поражений соответствуют тяжести заболевания — эпителиопатия (точечные дефекты эпителия роговицы — микроэрозии), эрозия роговицы, нитчатый кератит (эпителиальные нити на роговице), язва роговицы.

Вторым обязательным и постоянным признаком БШ является поражение слюнных железс развитием хронического паренхиматозного паротита. Для него характерны ксеростомия и увеличение слюнных желез. Нередко еще до появления этих признаков отмечаются сухость красной каймы губ, заеды, стоматит, увеличение регионарных лимфатических узлов, множественный кариес зубов. У трети больных наблюдается увеличение околоушных желез, приводящее к характерному изменению овала лица, описываемому в литературе как «мордочка хомяка». Околоушные железы при пальпации малоболезненны.

Сухость носоглоткис образованием сухих корок в носу, в просвете слуховых труб может приводить к временной глухоте и развитию отита. Сухость глотки, а также голосовых связок обусловливает осиплость голоса. Развивается субатрофический ринофаринголарингит.

Частыми осложнениями являются вторичные инфекции: синуситы, рецидивирующие трахеобронхиты и пневмонии. Поражение апокринных желез наружных половых органовнаблюдается примерно у ⅓ больных БШ. Слизистая оболочка влагалища гиперемирована, сухая, атрофичная, нередко больных беспокоят жгучие боли и зуд. Частым признаком БШ является сухость кожи. Изменения системы пищеваренияпри БШ наблюдаются часто и многообразны по своему характеру. Дисфагия обусловлена наличием ксеростомии, а также, в ряде случаев, гипокинезией пищевода. У многих больных развивается хронический атрофический гастрит с выраженной секреторной недостаточностью, клинически проявляющийся синдромом желудочной диспепсии (тяжесть и дискомфорт в эпигастрии после еды, отрыжка воздухом, тошнота, снижение аппетита). Реже наблюдаются боли в эпигастральной области. Патология желчных путей (хронический холецистит) и печени (персистирующий гепатит) наблюдается у большинства больных. Имеются жалобы на тяжесть и боли в правом подреберье, горечь во рту, тошноту, плохую переносимость жирной пищи. Вовлечение в процесс поджелудочной железы (панкреатит) проявляется болевым и диспепсическим синдромами.

Внежелезистые проявления БШочень разнообразны, носят системный характер. Артралгии, небольшая скованность по утрам, рецидивирующий неэрозивный артрит мелких, реже крупных суставов и болевые сгибательные контрактуры встречаются примерно у ⅔ больных. Признаки полимиозита (миалгии, умеренная мышечная слабость, незначительное повышение уровня креатинфосфокиназы в крови) наблюдаются у 5-10% больных. У большинства больных БШ отмечается регионарная лимфаденопатия.

Различные поражения дыхательных путейнаблюдаются у 50% больных. Сухость в горле, першение и царапание, сухой кашель и одышка являются наиболее частыми жалобами. Одышка чаще свидетельствует о поражении легочной паренхимы (интерстициальная пневмония и интерстициальный фиброз). Сравнительно редко при БШ наблюдаются рецидивирующие сухие и выпотные плевриты. У 20-30% больных отмечаются различные поражения почек— хроническая почечная недостаточность, реже наблюдается диффузный гломерулонефрит. У ⅓ больных БШ наблюдается синдром Рейно, чаще — стертые его формы. Клинические признаки периферической полинейропатии с нарушением чувствительности по типу «носков» и «перчаток», парестезии, реже — полиневриты и мононевриты, невриты лицевого и тройничного нервов наблюдаются у трети больных.

Диагностика

Наиболее информативными лабораторными показателями при БШ являются высокая СОЭ, лейкопения, гипергаммаглобулинемия (80-90%), наличие антинуклеарных и ревматоидных факторов (90-100%), а также антител к растворимым ядерным антигенам SS-A/Ro и SS-B/La (60-100%). У трети больных обнаруживаются поли- или моноклональные криоглобулины.

Лечение

Основное место в лечении БШ принадлежит кортикостероидам и цитостатическим иммунодепрессантам (хлорбутин, циклофосфамид). В начальной стадии заболевания при отсутствии признаков системных проявлений и умеренных нарушениях лабораторных показателей целесообразно длительное лечение преднизолоном в малых дозах (5-10 мг/день). В выраженной и поздней стадиях заболевания при отсутствии признаков системных проявлений необходимо назначение преднизолона (5-10 мг/день) и хлорбутина (2-4 мг/день) с последующим длительным, в течение нескольких лет, приемом поддерживающих доз преднизолона (5 мг/день) и хлорбутина (6-14 мг/нед.). Пульс-терапия высокими дозами преднизолона и циклофосфана (1000 мг 6-метилпреднизолона внутривенно ежедневно в течение трех дней подряд и однократное внутривенное введение 1000 мг циклофосфана) с последующим переводом на умеренные дозы преднизолона (30-40 мг/день) и цитостатиков (хлорбутин 4-6 мг/день или циклофосфамид 200 мг внутримышечно 1-2 раза в неделю) является наиболее эффективным методом лечения больных с тяжелыми системными проявлениями БШ. Экстракорпоральные методы лечения (гемосорбция, криоадсорбция, плазмаферез, двойная фильтрация плазмы) в комбинации с пульстерапией наиболее эффективны при лечении больных БШ с язвенно-некротическим васкулитом, гломерулонефритом, полиневритом, миелополирадикуло-невритом, цереброваскулитом, обусловленными криоглобулинемией.

Местная терапия при сухом кератоконъюнктивите направлена на преодоление гиполакримии, предотвращение вторичной инфекции, ускорение процессов регенерации эпителия конъюнктивы и роговицы. Средства слезозаместительной терапии восполняют дефицит водного слоя прекорнеальной слезной пленки и удерживают ее в стабильном положении — слеза натуральная, лакрисин, лакрисифи, лакримал, лакрипос, видисик, офтагель и т.д. (кроме биоадгезии, увеличивает вязкость слезы, утолщает муциновый и водные слои слезной пленки). Частота использования различных препаратов зависит от тяжести и формы заболевания — от 4-6 до 10 раз в день и более.

При легкой степени тяжести ксероза рекомендуется использовать заменители слезной жидкости с низкой вязкостью, содержащие поливиниловый спирт (ПВС) или поливинилпирролидон (ПВП) (офтагель, лакримал, лакофталь, ликвифилм). Поливиниловый спирт имеет поверхностное давление, сходное с давлением водно-муцинового слоя слезной пленки и обладает способностью связывать воду. При средней степени тяжести ксероза рекомендуется применять заменители слезной жидкости, содержащие целлюлозу (слеза натуральная, лакрисифи, лакримал) и полимеры, состоящие из карбомера (офтагель, видисик). Химической основой карбомера является акриловая кислота; гель на основе карбомера обладает тиксотропным свойством, т.е. он превращается в жидкость под влиянием сил сдвига, вследствие этого препарат быстро распределяется по поверхности глазного яблока и дольше удерживается на ней.

При дегенеративных изменениях эпителия конъюнктивы и роговицы используются лекарственные средства, оказывающие репаративное действие — декспантенол (корнерегель), 5% мазь, актовегингель 20%, солкосерил-гель 20%, баларпан, витасик). При признаках местной аллергической реакции дополнительно назначают кромоглициевую кислоту (лекролин), 2% р-р или лодоксамид, 0,1% р-р и азеластин, 0,05% р-р. При выраженном воспалительном процессе применяются НПВС — диклофенак, 0,1% р-р; индометацин, 0,1% р-р. При выраженном снижении слезопродукции (результат пробы по Schirmer O. менее 5 мм, а по Jones L.T. — 2 мм и ниже), неэффективности лекарственной терапии в течение 1 месяца, наличии тяжелых изменений роговицы (ее истончение или изъязвление, нитчатый кератит) показана обтурация слезных точек или канальцев. Эта задача решается сейчас с помощью различных средств. Наибольшее распространение получила полимерная обтурация слезоотводящих путей (пробочки-обтураторы слезных точек и обтураторы слезных канальцев). С целью оценки ожидаемого эффекта от планируемой долгосрочной обтурации слезоотводящих путей Herrick R.S. (1994) рекомендует первоначально вводить в оба слезных канальца коллагеновые обтураторы, которые самостоятельно рассасываются через 4-7 дней; если в течение этого срока отмечается заметный клинический эффект, в них вводят те же изделия, но уже из нерассасывающегося силикона.

С целью нормализации трофики и секреции слюнных желез используют новокаиновые блокады. В случаях обострения хронического паротита (и для профилактики его рецидивов) применяют аппликации 10-30% раствора димексида. В случаях развития гнойного паротита в протоки слюнных желез вводят антибиотики и местно назначают противогрибковые препараты. Для уменьшения проницаемости протоков внутривенно или внутримышечно вводят препараты кальция. При сухости трахеи и бронхов рекомендуется длительный прием бромгексина (8-16 мг 3 раза в сутки в течение 2-3 мес.). При наличии симптомов хронического гастрита с секреторной недостаточностью в течение длительного времени проводят заместительную терапию. Недостаточность панкреатической секреции требует приема ферментов: панзинорма, креона, фестала курсами по 2-3 мес. или постоянно.

Подагра

Подагра — гетерогенное по происхождению заболевание, характеризующееся отложением в различных тканях кристаллов уратов в форме моноурата натрия или мочевой кислоты.

Этиология

Детерминирующим фактором в развитии подагры являются различные по происхождению нарушения метаболизма мочевой кислоты (синтеза и/или выведения), приводящие к стойкому повышению ее уровня в крови — гиперурикемии.

Патогенез

В случае содержания мочевой кислоты в крови или тканевой жидкости более 0,42 ммоль/л возникает опасность кристаллизации уратов. При понижении температуры кристаллизация мочевой кислоты облегчается, в связи с этим отложение кристаллов уратов происходит в основном в аваскулярных тканях (суставном хряще и хряще ушных раковин), в относительно плохо кровоснабжаемых структурах (сухожилиях, связках) или в сравнительно плохо кровоснабжаемых анатомических областях (в частности, в стопах).

Клиническая картина

Острый артрит. Для первой атаки подагры типичен моноартрит и преимущественное поражение суставов стопы. Большинство подагрических атак проявляется ночью и протекает с быстрым нарастанием эритемы и температуры вокруг сустава, отечностью и болезненностью. Во время приступа подагры нередко отмечаются умеренная лихорадка, лейкоцитоз и повышение СОЭ. Обычная продолжительность приступа — несколько дней, реже несколько недель. Характерной особенностью подагрического артрита является спонтанное полное обратное развитие симптомов.

Хроническая подагра . Характеризуется развитием тех или иных постоянных проявлений заболевания: тофусов (значительных скоплений кристаллов уратов) различной локализации, хронического артрита, поражения почек или мочекаменной болезни. От первой «атаки» болезни до развития хронической подагры проходит в среднем 11 лет (от 3 до 42 лет).

Наиболее частая локализация видимых при непосредственном осмотре подкожно или внутрикожно расположенных тофусов — в области пальцев кистей и стоп, коленных суставов, выступов по локтевой поверхности предплечий, а также синовиальных сумок, сухожилий и ушных раковин. Иногда над тофусом может изъязвляться кожа, при этом спонтанно выделяется его содержимое, имеющее пастообразную консистенцию и белый цвет.

Хронический артрит при подагре может вовлекать различное количество суставов. Нередко поражаются мелкие суставы кистей и стоп. Суставной синдром может включать деструктивные признаки, деформацию и тугоподвижность суставов. Инфильтрация суставных тканей уратами сопровождается воспалительной реакцией тканей, окружающих сустав.

Поражение почек может возникнуть на любом этапе заболевания. Наиболее частыми клиническими признаками являются умеренная протеинурия, снижение относительной плотности мочи, развитие артериальной гипертензии. В почечной дисфункции преобладают канальцевые нарушения. В 10% случаев развивается терминальная стадия ХПН.

Офтальмологические симптомы

Образование подагрических тофусов — белесоватых безболезненных образований — возможно (встречается редко) в коже век; тофусы образуются вследствие подкожных отложений кристаллов мочевой кислоты, при самопроизвольном вскрытии происходит отхождение содержимого тофуса в виде белой или желтоватой пастообразной массы; вторичное инфицирование происходит редко (ураты обладают бактерицидным эффектом). Иногда при подагре развиваются конъюнктивиты, склериты, кератиты, ириты и иридоциклиты. При подагрическом кератите отложение кристаллов мочевой кислоты наблюдается в роговице появляются инфильтраты, имеющие вид узелков желтоватого цвета; узелки могут сливаться и изъязвляться. Подагрические ирит и иридоциклит развиваются обычно внезапно как приступ подагры; появляются сильная болезненность, выраженная смешанная инъекция глазного яблока, обильный фибринозный экссудат и хемоз конъюнктивы; отмечается поражение глубоких слоев радужной оболочки и цилиарного тела; процесс может осложняться помутнением стекловидного тела; течение иридоциклита при подагре упорное с рецидивами.

Диагностика

При остром приступе подагры в общем анализе крови обнаруживаются лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево и увеличение СОЭ, в биохимическом анализе крови типично повышенное содержание мочевой кислоты в сыворотке. Наибольшую ценность в диагностике подагры имеет поляризационная микроскопия синовиальной жидкости и других тканей (тофусов), при которой удается обнаружить характерные кристаллы уратов, имеющие иглообразную форму. Важное значение имеет определение суточного выделения мочевой кислоты с мочой.

Лечение

Для купирования острого подагрического артрита — колхицин внутрь, в первоначальной дозе 0,5 мг, затем каждый час дополнительно по 0,5 мг препарата до полного купирования артрита, препарат принимают не более суток. Среди НПВП предпочтение отдается препаратам с быстрым началом действия и наиболее активным в противовоспалительном отношении — индометацин, диклофенакнатрий (перорально 50-100 мг или внутримышечно 75 мг), нимесулид, напроксен и др. При необходимости через каждые 2-3 часа прием НПВП повторяют (диклофенак-натрий 25-50 мг до 200 и даже 400 мг в сутки). При их неэффективности проводится глюкокортикоидная терапия, чаще внутрисуставная. При нефропатии широко применяется плазмаферез.

В межприступный период назначаются урикозурические средства. В этой группе препаратов выгодно отличается бензбромарон (хипурик, дезурик, нормурат) — препарат пролонгированного действия (0,08-0,6 г в день). Урикостатические средства — аллопуринол, стартовая доза 100 мг/сут. с последующим увеличением дозы до 300 мг/сут. — 3-4 недели.

Лечение острой почечной недостаточности вследствие блокады внутрипочечного оттока мочи кристаллами уратов относится к разряду критических и требует незамедлительной интенсивной терапии. Осуществляются меры, направленные на стимуляцию форсированного диуреза — внутривенное введение большого количества жидкости и одновременное применение салуретиков в больших дозах (фуросемид до 2 г в сутки). Назначается аллопуринол внутрь в суточной дозе из расчета 8 мг/кг и средства, ощелачивающие мочу (гидрокарбонат натрия внутривенно, ацетазоламид перорально). Проводимая терапия считается эффективной, если в течение 1-2 суток удается добиться диуреза, составляющего не менее 100 мл в час. При отсутствии должного эффекта применяется гемодиализ.

Ревматические болезни - группа заболеваний с системным поражением соединительной ткани и сосудов, обусловленным иммунными нарушениями. В группу ревматических болезней включают ревматизм, ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилоартрит, системную красную волчанку (СКВ), системную склеродермию, узелковый полиартериит, дерматомиозит, синдром Шёгрена.

В настоящее время к группе ревматических болезней относят более 80 заболеваний. В их основе лежит не только системное, но и локальное поражение соединительной ткани. Наиболее яркое клиническое проявление ревматических болезней - поражение суставов.

Для всей группы ревматических болезней характерны общие признаки:

∨ хронический инфекционный очаг;

∨ нарушения иммунитета в виде реакций ГНТ и ГЗТ;

∨ системное поражение соединительной ткани;

∨ генерализованный васкулит;

∨ хроническое течение с обострениями.

Ревматические болезни - заболевания, обусловленные взаимодействием инфекционных, генетических, эндокринных и внешних факторов при преобладании одного из них или сочетании нескольких факторов. Основа патогенеза этих болезней - аутоиммунные процессы с нарушением распознавания аутоантигенов активированными T- и B-клетками, Для развития аутоиммунного синдрома необходимы, как минимум, следующие условия:

∨ наличие у лиц из групп риска по HLA-генотипу аутореактивных T- или/и B-клеток с патогенным потенциалом;

∨ наличие аутоантигенов в количествах, достаточных для стимуляции дифференцировки и созревания аутореактивных T-клеток;

∨ секреция биологически активными клетками дополнительных веществ, необходимых для активации T- и B-клеток;

∨ утрата регуляторными T-лимфоцитами способности контролировать механизм аутоиммунного воспаления.

Более подробно о механизмах аутоиммунизации и развитии аутоиммунных процессов см. главу 6.

Поражение соединительной ткани при ревматических заболеваниях означает её системную прогрессирующую дезорганизацию, имеющую последовательные фазы:

∨ мукоидное набухание;

∨ фибриноидное набухание;

∨ воспалительные клеточные реакции;

∨ склероз.

Несмотря на системность поражений соединительной ткани, при каждом ревматическом заболевании преобладают изменения определённых органов.

РЕВМАТИЗМ

Ревматизм (болезнь СокольскогоБуйо) характеризуется системной дезорганизацией соединительной ткани аутоиммунной природы с преимущественным поражением сердечно-сосудистой системы, развивающейся у людей, сенсибилизированных β-гемолитическим стрептококком группы А. Характерна системная дезорганизация соединительной ткани с преимущественным поражением сердечно-сосудистой системы. Термином "острая ревматическая лихорадка" обозначают острый ревматизм, или ревматизм в активной фазе.

Эпидемиология . Ревматизм диагностируют во всех странах мира, однако заболеваемость в развивающихся государствах составляет 100-150 случаев в год на 100 тыс. населения, а в промышленно развитых странах не превышает 2 случаев на 100 тыс. населения. Из-за полиорганного поражения ревматизм - важная причина временной и стойкой утраты трудоспособности.

Этиология . β-гемолитический стрептококк группы А (Streptococcus pyogenes ), преимущественно М-серотипа 1 вызывает хронический фарингит, создающий сенсибилизацию организма. Стрептококки образуют ферменты и вещества, обладающие патогенным действием на ткани и клетки организма-хозяина. Эти вещества:

∨ C 5a -пептидаза, разрушающая соответствующий хемотаксический фактор;

∨ пневмолизин, повреждающий мембрану клеток-мишеней;

∨ стрептолизины О и S;

∨ стрептокиназа, активирующая плазминоген, что приводит к образованию плазмина и растворению фибрина;

∨ гиалуронидаза, облегчающая перемещение бактерий по соединительной ткани;

∨ ДНКаза и другие ферменты.

Длительное пребывание стрептококка в организме связано с образованием L-форм, вызывающих рецидивы ревматизма. Рецидивы заболевания, вероятно, также обусловлены мутациями в геноме стрептококков генов emm . Последние кодируют М-белок клеточной стенки, предохраняющий бактерии от фагоцитоза.

В клинической диагностике ревматизма используют так называемые "большие" и "малые" критерии.

"Большие" критерии:

∨ кардит;

∨ мигрирующий полиартрит крупных суставов;

∨ хорея Сиденхэма;

∨ подкожные узелки;

∨ кольцевидная эритема.

"Малые" критерии:

∨ лихорадка;

∨ артралгии,

∨ увеличение СОЭ и уровня С-реактивного белка;

∨ лейкоцитоз;

∨ повышенный титр противострептококковых антител;

∨ обнаружение стрептококка группы А при посеве из зева.

Патогенез заболевания окончательно не изучен. Начало болезни обычно в возрасте 7-15 лет, изредка - 4-5 лет. В 20% случаев первая атака ревматизма бывает в юношеском или более старшем возрасте.

Установлена связь иммунного ответа на антигены стрептококка с развитием реакций ГНТ и ГЗТ. Вместе с тем, ревматизм развивается лишь у 1-3% людей, инфицированных стрептококком. Поэтому возможна генетическая предрасположенность к этому заболеванию. Так, среди больных ревматизмом преобладают лица с группами крови А (II), В (III) и АВ (IV), известны семейные случаи заболевания. В развитии заболевания не исключено значение антигенов системы HLA. Важно антигенное сходство (мимикрия) между соматическими фрагментами стрептококков и антигенами сарколеммы кардиомиоцитов, а также между М-белком клеточной стенки бактерии, антигенами стромы миокарда, соединительной ткани клапанов сердца и суставов. Поэтому хроническая инфекция может вызвать образование перекрёстно-реагирующих антител к соединительной ткани и, прежде всего, кардиомиоцитам, что способствует аутоиммунизации. Её механизм связан с образованием циркулирующих иммунных комплексов и их фиксацией на базальной мембране сосудов микроциркуляторного русла. Возникает реакция ГНТ, для неё характерна морфология острого иммунного воспаления. Происходит активация комплемента, его хемотаксические компоненты (С 3а, С 5а, С 5b , 6, 7) привлекают лейкоциты, из них примерно 70% - моноцитарные макрофаги. Макрофаги переносят микробные антигены на CD4 + T-лимфоциты, ответственные за иммунологическую память, что нарушает её. Одновременно макрофаги вырабатывают ряд цитокинов, в частности, ФНО-α, ИЛ-1, ИЛ-6, вызывающие пролиферацию и дифференцировку B-лимфоцитов, ответственных за образование антител. При развитии васкулитов происходят мукоидное и фибриноидное набухание стенки сосудов и периваскулярной соединительной ткани, затем в периваскулярной строме возникают специфические "цветущие" ревматические гранулёмы (гранулёмы Ашоффа-Талалаева). Входящие в их состав макрофаги и другие активированные клетки вырабатывают ТФР-β, стимулирующий образование соединительной ткани. После реакции ГНТ происходит реакция ГЗТ, "увядание" ревматических гранулём, развитие склероза сосудов и периваскулярной соединительной ткани, в том числе, сердца и суставов.

Течение ревматизма может быть острым, подострым, хроническим и латентным. Продолжительность ревматической атаки - от нескольких недель до 6 мес.

Таким образом, изменения при ревматизме и его хроническое волнообразное течение связаны с реакциями ГНТ и ГЗТ. При всех формах ревматизма происходят иммунные реакции. С ними связаны плазмоклеточная трансформация, гиперплазия лимфоидной ткани и полисерозиты.

Ревматизм протекает с прогрессирующей системной дезорганизацией соединительной ткани и изменениями сосудов микроциркуляторного русла, наиболее выраженными в строме сердца. Стадия мукоидного и фибриноидного набухания - морфологическое выражение реакции ГНТ (рис. 16-1). Проявление клеточной воспалительной реакции - образование специфических гранулём Ашоффа-Талалаева.

Рис. 16-1. Мукоидное набухание эндокарда при ревматизме. Окраска толуидиновым синим (x150).

Ревматические гранулёмы открыл в миокарде Л. Ашофф (1904 г.), они получили название ашоффских узелков. После того, как В.Т. Талалаев (1930 г.) описал гистогенез этих гранулём, их стали называть гранулёмами Ашоффа-Талалаева. Эта специфическая гранулёма - реакция на фибриноидный некроз стенки сосуда микроциркуляторного русла и периваскулярной соединительной ткани. Назначение гранулём Ашоффа-Талалаева - изоляция и фагоцитоз некротических масс, содержащих остатки иммунных комплексов. Развитие гранулёмы отражает реакции иммунной системы. Вокруг очага фибриноидного некроза видны крупные макрофаги с базофильной цитоплазмой и круглыми или овальными ядрами с центральным расположением хроматина ("совиный глаз"). Эти клетки называют клетками Аничкова, они специфичны для ревмокардита. Иногда обнаруживают многоядерные гистиоциты - гигантские клетки Ашоффа. Ревматическую гранулёму при этом называют "цветущей" (рис. 16-2).

Рис. 16-2. Узелковый продуктивный миокардит при ревматизме. "Цветущая" гранулёма. Окраска гематоксилином и эозином (x200).

Макрофаги богаты РНК, содержат в цитоплазме глыбки гликогена, синтезируют ФНО-α и ИЛ-1. Под влиянием последних происходят пролиферация и активация T- и B-лимфоцитов, также входящих в состав ревматической гранулёмы. В дальнейшем после реакции ГНТ наступает реакция ГЗТ. В гранулёме видны фибробласты, количество фибриноидного детрита уменьшено ("увядающая" гранулёма). Затем наступает полное рассасывание фибриноида и склерозирование области гранулёмы ("рубцующаяся" гранулёма). Ревматические гранулёмы возникают также в суставных сумках, апоневрозах, перитонзиллярной соединительной ткани, строме других органов, но они не похожи на типичные гранулёмы Ашоффа-Талалаева, поскольку не содержат клеток Аничкова.

Активность процесса в сердце зависит не только от развития ревматических гранулём, но и от неспецифических экссудативных и экссудативно-продуктивных реакций, происходящих в соединительной ткани сердца и других органов. Инфильтрат состоит из лимфоцитов, макрофагов, эозинофилов, отдельных нейтрофильных лейкоцитов.

Склероз - заключительная фаза дезорганизации соединительной ткани. Он носит системный характер как исход клеточных реакций и фибриноидных изменений.

Клинико-морфологические формы ревматизма выделяют на основании преимущественного поражения различных органов. Различают кардиоваскулярную, полиартритическую, церебральную, нодозную формы. Это деление условно, так как при ревматизме поражение сердца бывает почти у всех пациентов.

ПОРАЖЕНИЕ СЕРДЦА ПРИ РЕВМАТИЗМЕ

ДРУГИЕ ФОРМЫ РЕВМАТИЗМА

Ревматический полиартрит наблюдают у 70-80% детей при первой атаке ревматизма и примерно у половины больных при обострении заболевания. В настоящее время классический полиартрит бывает редко, чаще наблюдают преходящий олигоартрит или моноартрит.

Для полиартритической формы характерно поражение крупных суставов с развитием очагов дезорганизации в синовиальной оболочке (синовит), васкулитов с гиперемией сосудов, периваскулярными лимфоидными инфильтратами в виде муфт, появлением серозного и серозно-фибринозного выпота в полости сустава. Суставной хрящ в процесс не вовлечён, поэтому деформации суставов при ревматизме не происходит. Основные признаки ревматического полиартрита:

∨ поражение крупных суставов;

∨ симметричность поражения суставов;

∨ летучесть болей;

∨ отсутствие изменений суставов на рентгенограммах.

Течение ревматического артрита может быть персистирующим, ведущим к развитию синдрома Жакку (безболезненная деформация кистей рук с ульнарной девиацией без воспаления и нарушения функций сустава).

Нодозная (узловатая ) форма в последние годы бывает крайне редко. Характерно появление под кожей на разгибательной стороне крупных суставов, по ходу позвоночника, в фасциях, апоневрозах, сухожилиях узелков и узлов размером от нескольких миллиметров до 1-2 см, безболезненных, плотных, чаще расположенных в периартикулярной ткани. Они состоят из очага фибриноидного некроза, окружённого инфильтратом из лимфоцитов и макрофагов. В исходе на месте узелков возникают рубчики. Для этой формы свойственно и поражение сердца.

Церебральная форма (малая хорея, хорея Сиденхэма) возникает у 10-15% больных детей, преимущественно у девочек в возрасте 6-15 лет. Хорея протекает с гиперкинезами, дискоординацией движений, снижением мышечного тонуса. В головном мозге обнаруживают артерииты, микроглиальные узелки, дистрофические изменения нервных клеток, изредка очаги кровоизлияний. Поражение других органов и систем не выражено.

Кольцевидная эритема (анулярная сыпь) бывает на коже туловища и конечностей примерно у 10% пациентов в виде розовых или красных пятен с бледным центром и чётко отграниченными неровными краями. Кольцевидная эритема может рецидивировать.

Осложнения ревматизма. При атаке ревматизма бывают вовлечены в процесс все органы и системы. Возможно развитие инфекционного эндокардита, ревматической пневмонии, ревматического очагового или диффузного гломерулонефрита, полисерозитов с развитием спаечных процессов в полостях перикарда, плевры, брюшины, очагов восковидного некроза в скелетных мышцах, кольцевидной эритемы или сыпи на коже, дистрофических и атрофических изменений эндокринных желёз, тромбоэмболического синдрома.

Исходы ревматизма связаны с поражением сердечно-сосудистой системы. Атака ревматизма может вызвать острую сердечно-сосудистую недостаточность и аритмии. При сформированных сердечных пороках и ревматическом кардиосклерозе возникает хроническая сердечно-сосудистая недостаточность.

РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ

Ревматоидный артрит - хроническое аутоиммунное заболевание, его основа - системная дезорганизация соединительной ткани с прогрессирующим поражением, в основном, периферических суставов, развитием в них продуктивного синовита, деструкции суставного хряща с последующей деформацией и анкилозом суставов.

Эпидемиология . Распространённость ревматоидного артрита среди взрослого населения составляет 0,6-1,3%. Заболеваемость среди женщин примерно в 3 раза выше, чем среди мужчин. С возрастом риск развития ревматоидного артрита возрастает.

Этиология заболевания неизвестна. Предполагают роль различных возбудителей, но наибольшее значение придают вирусу Эпстайна-Барр, поскольку обнаружена антигенная мимикрия между вирусом, коллагеном типа II и эпитопами β-цепи HLA-DR, что может вызвать аутоиммунный ответ к коллагену типа II. Пациенты с ревматоидным артритом имеют более высокий титр антител к стрессорным белкам микобактерий. Кроме того, антигены микобактерий вызывают пролиферацию негативных T-лимфоцитов в синовиальной оболочке сустава.

Выделяют следующие варианты ревматоидного артрита:

∨ серопозитивный ревматоидный артрит (в том числе, синдром Фелти);

∨ ревматоидный артрит с поражением лёгких ("ревматоидное лёгкое");

∨ ревматоидный артрит с васкулитом ("ревматоидный васкулит");

∨ ревматоидный артрит с вовлечением других органов и систем (кардит, эндокардит, миокардит, перикардит, полиневропатия);

∨ другие варианты ревматоидного артрита (серонегативный: синдром Стилла у взрослых, ревматоидный бурсит, ревматоидные узелки).

Патогенез ревматоидного артрита до конца не изучен. Очевидно, пусковой фактор заболевания связан с микроорганизмами, персистирующими в сенсибилизированном организме человека. Доказана генетическая предрасположенность к ревматоидному артриту (связь HLA-DR4 и/или DR1 с развитием болезни). При этом иммунный ответ направлен против антигенов неидентифицированных возбудителей скрытых инфекций, либо микроорганизмов, в норме присутствующих в организме человека, но не взаимодействующих с ним (комменсалов). Из-за антигенной мимикрии возможна реакция на собственные антигены, что вызывает аутоагрессию и хроническое воспаление.

Важнейшую роль в воспалительном процессе при ревматоидном артрите играют CD4 + T-лимфоциты типа Th 1 . Аутоантигены, вызывающие аутоиммунизацию, не установлены. Предполагают роль коллагена типа II, RANA - "ядерного антигена ревматоидного артрита", гликопротеина gp39 суставного хряща. Активированные T-клетки способствуют развитию синовита, синтезируя многочисленные цитокины или непосредственно взаимодействуя с макрофагами и синовиоцитами. Происходит активация и пролиферация макрофагов, B-лимфоцитов, эндотелиальных клеток капилляров синовиальной оболочки, синовиоцитов. Кроме того, при ревматоидном артрите выявляют разнообразные аутоантитела, в том числе, класса IgM, иногда IgG, IgA или IgE к Fc-фрагменту IgG, получившие название "ревматоидный фактор". При этом в синовиальной оболочке возможно образование и антител, и антигенов. Например, ревматоидный фактор класса IgG синтезируют плазматические клетки синовиальной оболочки. Затем антитела взаимодействуют друг с другом (аутоассоциация), так как один из них выступает в роли антигена, поддерживая воспаление в суставе. Иммунные комплексы, активированные лимфоциты и макрофаги активируют систему комплемента, стимулируют миграцию других иммунных клеток в синовиальную оболочку, синтез цитокинов, металлопротеиназ и других медиаторов. К основным провоспалительным цитокинам, накапливающимся в синовиальной оболочке, относят ФНО-α, ИЛ-1, 8, 15 и 18. У части больных ревматоидный фактор отсутствует (серонегативный ревматоидный артрит). Очевидно, он не абсолютно обязателен в патогенезе ревматоидного артрита, но участвует в формировании подкожных ревматоидных узлов и других внесуставных поражений.

Кроме гипотезы патогенеза ревматоидного артрита на фоне нарушения функций T-лимфоцитов, существует теория развития синовита при ревматоидном артрите, основанная на роли изменений синовиоцитов. Последние при этом приобретают свойства, сходные с опухолевыми клетками. В синовиоцитах обнаруживают изменение экспрессии молекул, регулирующих апоптоз (например, CD95) и протоонкогенов (например, ras и myc), возможно, под влиянием цитокинов ИЛ-1 и ФНО-α. Эти изменения не вызывают опухолевую мутацию, но усиливают экспрессию молекул адгезии. Последние участвуют во взаимодействии синовиоцитов с компонентами внеклеточного матрикса и активации синтеза ферментов, обусловливающих прогрессирующую деструкцию сустава.

Основные проявления ревматоидного артрита.

Поражение суставов: артриты и анкилозы.

Воспалительные поражения околосуставных тканей: тендосиновиты, бурситы, синовиальная киста вокруг сустава, амиотрофии, поражение связочного аппарата с развитием гипермобильности и деформаций, миозиты и т.п.

Системные проявления: ревматоидные узелки, язвы на коже голеней, поражение глаз, сердца, лёгких, почек, невропатии, васкулит, анемии.

Морфогенез . Основные морфологические изменения при ревматоидном артрите обнаруживают в суставах и во всей системе соединительной ткани.

ПОРАЖЕНИЕ СУСТАВОВ

Поражения суставов при ревматоидном артрите имеют следующие признаки:

∨ гиперплазия и фибриноидные изменения синовиальных оболочек ворсин с их отторжением в суставную полость;

∨ пролиферация синовиоцитов;

∨ продуктивные васкулиты в синовиальной оболочке;

∨ периваскулярная инфильтрация стромы с образованием лимфоидных агрегатов, состоящих из CD4 + T-лимфоцитов, а также плазматических клеток и макрофагов;

∨ образование в суставной полости серозной жидкости с нейтрофилами;

∨ образование паннуса - пласта грануляционной ткани с воспалительным инфильтратом, разрушающего и замещающего суставной хрящ;

∨ усиление остеоклазии, особенно в области субхондральной пластинки и в месте прикрепления суставной капсулы с формированием субхондральных кист, остеопороз суставных концов костей;

∨ развитие фиброзных и костных анкилозов.

Поражение суставов носит характер синовита. В его развитии выделяют следующие стадии.

Первая стадия. Синовиальная оболочка отёчна, полнокровна, с очагами мукоидного и фибриноидного набухания, кровоизлияниями. В полости сустава - серозный выпот, часть его нейтрофилов содержит ревматоидный фактор. Такие клетки называют рагоцитами, они выделяют медиаторы воспаления. Часть ворсин, подвергшихся фибриноидному некрозу, образует плотные слепки - "рисовые тельца". На ранней стадии выражены капилляриты, пролиферативные и пролиферативно-некротические васкулиты (мелких венул, реже артериол), в стенках сосудов - фибриноид и иммунные комплексы. Изменения суставного хряща на этой стадии не выражены. Продолжительность стадии - до нескольких лет.

Вторая стадия синовита. Выраженная пролиферация синовиоцитов и гипертрофия ворсинок, присутствуют гигантские клетки. Строма инфильтрирована лимфоцитами и плазматическими клетками. В ней возникают лимфоидные фолликулы с зародышевыми центрами. Сосуды в состоянии продуктивного воспаления. На поверхности синовиальной оболочки - наложения фибрина, способствующего пролиферации фибробластов. На суставных концах костей формируется грануляционная ткань. Она в виде пласта (паннуса) наползает на хрящ, врастая в него и синовиальную оболочку. Хрящ под паннусом истончён, в нём видны глубокие трещины, узуры, участки обызвествления. Затем происходит замещение хряща фиброзной тканью и пластинчатой костью. Паннус резко суживает суставную полость, что вызывает тугоподвижность сустава, развитие вывихов или подвывихов. Характерна ульнарная (наружная) девиация поражённых суставов ("плавники моржа"). В суставных концах костей нарастает остеопороз, множественные эрозии с образованием субхондральных псевдокист, соответствующих внутрикостным ревматоидным гранулёмам (ревматоидным узлам), возможны переломы. Между остатками костной ткани - разрастание грануляционной и фиброзной ткани с очагами фибриноидного некроза, инфильтрацией лимфоцитами и плазматическими клетками. Наряду с деструкцией костной ткани отмечают и её репарацию, результат последней - костные анкилозы.

Третья стадия (через 15-30 лет) протекает с развитием фиброзно-костных анкилозов, вызывающих обездвиженность больного. Однако процессы дезорганизации тканей суставов идут и на этой стадии, об этом свидетельствуют очаги фибриноида, выраженная воспалительная инфильтрация грануляционной ткани.

ВНЕСУСТАВНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Внесуставные висцеральные проявления ревматоидного артрита (у 20-25% пациентов) - дезорганизация соединительной ткани и сосудов микроциркуляторного русла серозных оболочек, почек, сердца, лёгких, кожи, скелетных мышц, органов иммунной системы, сосудов.

Ревматоидные узлы. Характерный морфологический признак ревматоидного артрита - ревматоидный узел. Его обнаруживают во многих органах и тканях, но чаще - в коже и синовиальной оболочке суставов. В основе формирования узлов лежат иммунопатологические реакции, проявляющиеся процессами дезорганизации соединительной ткани (мукоидное набухание, фибриноидный некроз) и продуктивным воспалением. Узлы диаметром 0,5-3 см на разрезе представляют собой крошащиеся серо-жёлтые массы, окружённые фиброзной капсулой. Микроскопически выявляют массы фибриноидного некроза, окружённые валом из макрофагов, лимфоцитов, плазматических клеток, иногда гигантских многоядерных клеток. Характерны генерализованный васкулит и полисерозит.

Поражения почек: ревматоидная мембранозная нефропатия, хронический интерстициальный нефрит, мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит, пиелонефрит, а также амилоидоз почек с отложением АА-амилоида.

Поражение сердца при ревматоидном артрите: перикардит, миокардит, эндокардит, изменения проводящих путей сердца, коронариит, ревматоидные узлы, кардиосклероз, амилоидоз сердца.

Поражение лёгких: фиброзирующий альвеолит, ревматоидные узлы, плеврит с исходом в фиброз плевры, воспаление лёгочных артерий.

Поражение скелетных мышц: очаговый или диффузный миозит, атрофия мышц.

Поражение иммунной системы: гиперплазия лимфатических узлов и селезёнки с их плазмоклеточной трансформацией, плазмоцитоз костного мозга.

Осложнения ревматоидного артрита: нефропатический амилоидоз, подвывихи и вывихи мелких суставов, обусловленные фиброзными и костными анкилозами, переломы костей, анемия.

Исход ревматоидного артрита - хроническая почечная недостаточность (ХПН) на фоне амилоидоза или смерть от присоединения вторичной инфекции.

СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА

Системная красная волчанка (СКВ), или болезнь Либмана-Сакса - заболевание системы соединительной ткани, обусловленное аутоиммунными нарушениями с преимущественным поражением почек, серозных оболочек, кожи, суставов.

Эпидемиология . Заболеваемость СКВ составляет от 1 до 250 случаев на 100 тыс. населения в год. В 65% случаев болезнь возникает в возрасте 16-55 лет, наиболее часто - в 14-25 лет. Женщины заболевают СКВ в 9 раз чаще, чем мужчины, а среди детей и пациентов старше 65 лет это соотношение составляет 2:1. Частота СКВ выше среди представителей негроидной расы и латиноамериканцев.

Этиология СКВ неясна. Существует вирусная гипотеза, связанная с обнаружением при электронной микроскопии в эндотелии, лимфоцитах и тромбоцитах вирусоподобных включений, сходных с парамиксовирусами. Это подтверждает наличие маркёров персистирующей вирусной инфекции и антител к вирусам кори, краснухи, парагриппа, Эпстайна-Барр. Широкая распространённость заболевания среди женщин детородного возраста указывает на роль гормональных влияний. Считают, что эстрогены существенно подавляют активность супрессорных T-клеток, что усиливает выработку антител. Возможно, возникновению СКВ в этих условиях способствует применение ряда лекарств.

Предложены и другие теории развития СКВ. Так, выявленная у больных СКВ бактериальная сенсибилизация, наличие очагов хронической инфекции, частые ангины предполагают бактериальный генез болезни. Очевидно, существует генетическая предрасположенность к этому заболеванию. Установлена ассоциация СКВ с антигенами тканевой совместимости, особенно HLA-DR2, DR3, A11, B8, B35. У 6% больных СКВ выявлен наследственный дефицит компонентов комплемента C 2 , C 1 q или С 4 . У этих пациентов ряд лекарственных средств и ультрафиолетовое облучение способны изменить антигенные свойства ДНК. Кроме того, влияние ультрафиолетового излучения усиливает продукцию ИЛ-1 и других цитокинов кератиноцитами.

Патогенез . В основе развития заболевания лежат дефекты регуляторных механизмов, обеспечивающих толерантность к собственным антигенам и удаление фрагментов клеток в состоянии апоптоза. Важнейшее значение имеет сочетание активации B-лимфоцитов, образующих аутоантитела, с нарушением клеточных иммунных реакций, в первую очередь, CD4 + T-лимфоцитов. При СКВ характерно снижение синтеза Th 1 -зависимых цитокинов, в первую очередь, ИЛ-2, ФНО-α и, напротив, гиперпродукция Th 2 -зависимых цитокинов (ИЛ-10 и др.), стимулирующих синтез аутоантител.

Аутоантигены . В качестве аутоантигенов выступают ядерная ДНК, гистоны, полипептиды малых ядерных РНК (антигены Смита), рибонуклеопротеин, растворимые антигены цитоплазмы клеток - РНК-полимераза (Ro) и протеин в составе РНК (La), кардиолипин, коллаген, мембранные антигены нейронов и клеток крови, включая эритроциты, лимфоциты, нейтрофилы.

Волчаночный фактор . Антинуклеарные антитела к IgG носят название волчаночного фактора. Аутоантитела вызывают различные патологические изменения: антитела к эритроцитам, лейкоцитам и тромбоцитам приводят к иммунным цитопениям; антинейронные антитела, проникая через гематоэнцефалический барьер, повреждают нейроны; антинуклеарные антитела повреждают ядра различных клеток. Большинство висцеральных поражений при СКВ связано с циркуляцией и отложением иммунных комплексов в базальных мембранах сосудов микроциркуляции и капилляров почечных клубочков. ДНК-содержащие иммунные комплексы способствуют возникновению аутоиммунного поражения почек у больных СКВ.

Дефекты апоптоза . Нарушения регуляторных механизмов апоптоза B-лимфоцитов, возможно, играют ведущую роль в патогенезе СКВ. Нарушение процессов элиминации апоптотически изменённых клеток протекает с усилением апоптоза, накоплением аутоантигенов на мембранах апоптозных телец. Это может вести к патологическому накоплению клеточного материала с вторичной аутоиммунизацией. У больных СКВ часто обнаруживают дефицит компонента комплемента С 1q , играющего важную роль в освобождения от апоптозного материала или аутоантитела к нему. Кроме того, аутоиммунизация может быть результатом нарушения отрицательной селекции T-клеток в тимусе.

Морфогенез . Изменения при СКВ носят генерализованный характер. Микроскопическая картина имеет ряд особенностей, позволяющих поставить диагноз. Наиболее характерные изменения возникают в почках, коже, суставах, центральной нервной системе, сердце, селезёнке, лёгких.

Характерные микроскопические признаки.

Гематоксилиновые тельца при связывании антинуклеарных антител с поражёнными клетками. При окрашивании ядерными красителями ядра бледнеют, затем распадаются на глыбки.

Фибриноидный некроз соединительной ткани и стенок мелких кровеносных сосудов с наличием ядерного распада (гематоксилиновых телец).

Периартериальный "луковичный" склероз в селезёнке.

Волчаночноклеточный феномен - фагоцитоз ядерного детрита нейтрофилами или макрофагами с образованием волчаночных клеток (LE-клетки, клетки Харгрейвса). Цитоплазма лейкоцитов заполнена фагоцитированным ядром. Ядро самого лейкоцита распластано над фагоцитированным ядерным материалом. LE-клетки обнаруживают в костном мозге, лимфоидных органах, периферической крови.

Дезорганизация соединительной ткани протекает с межуточным воспалением всех органов и вовлечением в процесс сосудов микроциркуляторного русла. Инфильтраты состоят из лимфоцитов, макрофагов, плазматических клеток. Характерен полисерозит. Патологию ядер наблюдают в клетках всех органов и тканей. Васкулиты и межуточное воспаление способствуют развитию дистрофии и очаговых некрозов паренхимы органов.

При наличии общих признаков заболевание в каждом органе имеет морфологические особенности. Возможно поражение кожи, почек, суставов, центральной нервной системы, сердца, сосудов, лёгких, селезёнки, лимфатических узлов.

Поражение кожи наблюдают у 85-90% пациентов. Наиболее частые кожные изменения при СКВ - эритематозные пятна различных очертаний и величины с чёткими границами в области переносицы и щёк (фигура бабочки). При обострении заболевания изменения возникают на других участках кожи. Микроскопически в дерме видны отёк, васкулиты с фибриноидным некрозом стенок сосудов, периваскулярная лимфомакрофагальная инфильтрация. При затихании процесса происходит склероз дермы, атрофия и гиперкератоз эпидермиса, вакуолизация клеток базального слоя. Поражение волосяных фолликулов ведёт к выпадению волос. При иммуногистохимическом исследовании выявляют депозиты иммуноглобулинов и комплемента в области дермоэпидермального стыка. Клинически выделяют несколько форм поражений кожи:

∨ дискоидная - очаги напоминают по форме монеты с гиперемированными краями, атрофией в центре и депигментацией;

∨ нодулярная - в виде узлов;

∨ эритематозный дерматит носа и скул по типу "бабочки";

∨ фотосенсибилизация - кожные высыпания в результате необычной реакции на солнечный свет;

∨ алопеция - очаговое выпадение волос;

∨ поражения, обусловленные васкулитом - панникулит, крапивница, микроинфаркты, сетчатое ливедо (древовидный рисунок на коже нижних конечностей вследствие венулита).

Поражение почек. У 50% больных возникают различные формы хронического гломерулонефрита. Характерный признак поражения почек при СКВ - изменение гистологической картины в зависимости от активности процесса или проводимой терапии. При иммуногистохимическом исследовании и электронной микроскопии у больных СКВ в мезангии и базальных мембранах клубочковых капилляров выявляют депозиты иммунных комплексов, состоящие из ДНК и антител к ДНК. Локализация иммунных отложений в той или иной зоне базальной мембраны, возможно, определяет вид гломерулонефрита.

◊ В основе отечественной классификации гломерулонефрита при СКВ лежат характер морфологических изменений и распространённость процесса. Выделяют следующие типы гломерулонефрита: очаговый волчаночный пролиферативный, диффузный волчаночный пролиферативный, мембранозный, мезангиомембранозный, мезангиопролиферативный, мезангиокапиллярный, фибропластический.

◊ При всех типах гломерулонефрита возможны тубулоинтерстициальные изменения, обусловленные гранулярными депозитами иммунных комплексов в базальной мембране канальцев (в 50% случаев). Сочетание субэндотелиальных и субэпителиальных депозитов иммунных комплексов характерно для волчаночного нефрита (люпус-нефрит).

◊ Макроскопически почки при волчаночном нефрите увеличены, пёстрые, с участками мелких кровоизлияний. Микроскопически характерно наличие ядерной патологии (гематоксилиновые тельца), утолщение базальных мембран капилляров клубочков, имеющих вид "проволочных петель", очаги фибриноидного некроза, появление гиалиновых тромбов в капиллярах клубочков. Феномен "проволочных петель" обусловлен массивным субэндотелиальным отложением иммунных комплексов в базальной мембране капилляров клубочков (рис. 16-3). При электронной микроскопии в эндотелии капилляров выявляют вирусные включения.

Рис. 16-3. Волчаночный нефрит. Окраска гематоксилином и эозином (x200).

Поражение суставов. У 95% больных бывают артралгии, артриты, артропатии (синдром Жакку) со стойкими деформациями суставов. Это острый, подострый или хронический синовит с особенностями СКВ. Характерно развитие неэрозивного синовита без деформаций суставов. Микроскопически отмечают слущивание кроющих синовиоцитов, в подлежащей ткани - васкулиты с фибриноидным некрозом стенок, периваскулярная инфильтрация лимфоцитами, макрофагами, плазматическими клетками. Видны склерозированные ворсинки.

Поражение центральной нервной системы клинически проявляется у 50% пациентов. Патогенез поражения центральной нервной системы при СКВ связан с антифосфолипидными, антинейрональными антителами, антителами к синаптической мембране. Клинические проявления могут быть генерализованными (депрессия, психозы, судороги и т.п.) и очаговыми (гемипарезы, дисфункции черепных нервов, миелиты, нарушения движений, хорея). В основе неврологической симптоматики лежат следующие морфологические нарушения:

∨ продуктивный или продуктивно-деструктивный васкулит с тромбозом, затем склероз и гиалиноз сосудов;

∨ тромбозы сосудов без признаков васкулита;

∨ ишемические инфаркты и геморрагии;

∨ поражение ядер нейронов, некроз нейроцитов.

Поражение сердца и сосудов. Воспалительные изменения могут возникать во всех слоях сердца с развитием перикардита, миокардита и абактериального бородавчатого эндокардита Либмана-Сакса (синдром Капоши-Либмана-Сакса). Последний может вызывать эмболии, нарушения функции клапанов и присоединение инфекции. При миокардите возможны нарушения проводимости, аритмии и развитие сердечной недостаточности. У больных СКВ отмечено более частое развитие атеросклероза коронарных артерий. В сосудах микроциркуляторного русла - артериолиты, капилляриты, венулиты. В сосудах крупного калибра, в том числе, в аорте - эластолиз и эластофиброз вследствие поражения vasa vasorum .

Поражение лёгких выявляют у 50-80% пациентов. Наиболее характерно для СКВ развитие плеврита, что проявляется шумом трения плевры. Поражение самих лёгких при СКВ (люпус-пневмонит) бывает редко. Чаще возникают васкулиты, инфильтраты, возможно кровохаркание. Позже происходит формирование интерстициального фиброза, его клиническое проявление - лёгочная гипертензия.

Селезёнка увеличена в размерах. Микроскопически - гиперплазия фолликулов, плазмоклеточная инфильтрация пульпы, луковичный периартериальный склероз.

Вилочковая железа и лимфатические узлы. У детей отмечают гиперплазию паренхимы вилочковой железы. Лимфатические узлы увеличены в размерах, содержат крупные фолликулы.

Кроме отмеченных изменений характерно поражение слизистых оболочек (хейлит, эрозии), мышц (в 30-40% случаев - миалгии, миозит, миопатия), желудочно-кишечного тракта (в 50% случаев - ослабление перистальтики пищевода, изъязвления слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, интестинальный васкулит с развитием инфарктов кишечника, перфорациями и кровотечениями). Возможно развитие синдромов Шёгрена, Рейно и др.

Часто выявляют анемию, аутоиммунную лимфопению, тромбоцитопению, увеличение СОЭ (коррелирует с активностью заболевания), антинуклеарные антитела, антитела к ДНК, РНК-полимеразе, LE-клетки, ложноположительную реакцию Вассермана (у пациентов с антифосфолипидным синдромом).

Исходы : повышенная смертность больных СКВ связана с поражением почек и интеркуррентной инфекцией.

СИСТЕМНАЯ СКЛЕРОДЕРМИЯ

Системная склеродермия (системный склероз) - хроническое ревматическое заболевание с преимущественным поражением кожи, опорно-двигательного аппарата и внутренних органов, протекающее с прогрессирующим склерозом дермы, стромы органов и сосудов.

Основные формы системной склеродермии:

∨ диффузная (dSSc) - с распространённым поражением кожи и ранним вовлечением в процесс внутренних органов;

∨ ограниченная (lSSc) - со специфическим поражением пальцев, предплечий, лица, более поздним развитием висцеральных изменений.

Кроме этих основных форм при системной склеродермии существуют несколько специфических синдромов, например, CREST-синдром и перекрёстный синдром.

CREST-синдром: кальциноз (Calcinosis ) мягких тканей, синдром Рейно (Raynaud ), поражение пищевода (Esophageal dysmotility ), склеродактилия (Sclerodactyly ), телеангиэктазии (Telangiectasia ).

Перекрёстный синдром: сочетание проявлений системной склеродермии с ревматоидным артритом (системная склеродермия + ревматоидный артрит), дермато- и полимиозитом (системная склеродермия + дерматомиозит/полимиозит) или СКВ (системная склеродермия + СКВ).

Эпидемиология . Заболеваемость системной склеродермией составляет 2,7-12 случаев на 1 млн населения в год. Болеют чаще женщины, чем мужчины (соотношение 7:1), в основном, в возрасте 30-50 лет. У детей системная склеродермия очень редка, протекает острее, чем у взрослых, болеют чаще девочки (соотношение 3:1).

Этиология заболевания не установлена. Предполагают несколько этиологических факторов. Один из них, возможно, цитомегаловирус.

Микрохимеризм. В последнее время значение придают эмбриональным клеткам. Они преодолевают плацентарный барьер во время беременности и циркулируют в материнском кровеносном русле или фиксированы в тканях различных органов. Это явление называют микрохимеризмом, поскольку в организме рожениц обнаруживают незначительное число клеток, генетически непохожих на собственные. Длительно существующие в организме больных системной склеродермией клетки могут участвовать в патогенезе заболевания, вызывая патологические процессы по типу хронической реакции "трансплантат против хозяина".

Генетические факторы. Известна связь системной склеродермии с антигенами тканевой совместимости (HLA-10, B35, Cw4) среди пациентов с системной склеродермией и с антигенами HLA-B8 при начале заболевания в возрасте до 30 лет.

Особенности гуморального иммунитета. У больных системной склеродермией обнаруживают специфические антицентромерные и антитопоизомеразные (анти-Scl70) антитела, антинуклеолярные аутоантитела, антитела к клеточным мембранам фибробластов, коллагену типов I и IV.

Другие факторы (действие химических веществ, травмы, вибрация, охлаждение, инфекции) также действуют на эндотелий сосудов с последующим развитием иммунных реакций. Высокий риск заболеваемости имеют шахтёры.

Патогенез . Неизвестный этиологический фактор вызывает иммунный ответ, ведущий к активации фибробластов и повреждению сосудистой стенки, а в итоге - к фиброзу. Повреждение эндотелия сосудов неясной этиологии (показано, что антитела против цитомегаловируса могут вызывать апоптоз эндотелиальных клеток) ведёт к агрегации и активации тромбоцитов. Вазоконстрикторные стимулы (холод, отрицательные эмоции, тромбоксан А 2 , серотонин) провоцируют спазм сосудов и развитие феномена Рейно в коже и внутренних органах. При поражении сосудов почек возникает ишемия их коры, активация юкстагломерулярного комплекса и стимуляция ренин-ангиотензиновой системы. При прогрессировании системной склеродермии эти изменения приобретают характер порочного круга. Активированные в результате адгезии к базальной мембране сосудов тромбоциты высвобождают факторы, стимулирующие периваскулярный фиброз. Происходит накопление сенсибилизированных CD4 + T-лимфоцитов в коже и других органах с высвобождением цитокинов, усиливающих образование коллагена фибробластами.

Морфогенез . В коже и внутренних органах последовательно проходят стадии дезорганизации соединительной ткани с нерезкой клеточной воспалительной реакцией и исходом в склероз и гиалиноз. При системной склеродермии различают следующие патоморфологические фазы.

Ранняя (отёчная) фаза - повреждение эндотелия капилляров и мелких артериол, повышение проницаемости сосудистой стенки с развитием интерстициального отёка и прогрессированием тканевой гипоксии.

Индуративная фаза - активация фибробластов в условиях отёка и тканевой гипоксии и усиленный синтез коллагена.

Заключительная (атрофическая) фаза - атрофия паренхиматозных элементов, грубый склероз и гиалиноз стромы органов и сосудов.

Поражения кожи и внутренних органов

Кожа. В участках поражения кожа отёчная, тестообразной консистенции, глянцевитая. Микроскопически - периваскулярные инфильтраты из CD4 + T-лимфоцитов и плазматических клеток вокруг мелких сосудов в дерме, признаки дезорганизации соединительной ткани. Стенка капилляров и мелких артериол утолщена, просвет их сужен. Эти изменения ведут к грубому склерозу дермы, гиалинозу мелких сосудов, атрофии эпидермиса, а также потовых, сальных желёз и волосяных фолликулов. Возможен кальциноз кожи, преимущественно в области пальцев рук и периартикулярно. В заключительной фазе отмечают маскообразность, склеродактилию, выраженные трофические нарушения (изъязвления, гнойники, деформацию ногтей, облысение) вплоть до самоампутации пальцев.

Суставы. Преимущественно на ранних стадиях болезни развивается полиартрит с поражением мелких суставов кистей. Для ранней фазы характерна очаговая или диффузная лимфоплазмоцитарная инфильтрация синовиальной оболочки в сочетании с гипертрофией и гиперплазией синовиоцитов. Деструкция тканей сустава, в отличие от ревматоидного артрита, при системной склеродермии не характерна. Исход - склероз синовиальной оболочки с облитерацией сосудов.

Лёгкие. Поражение лёгких бывает в более чем 50% наблюдений системной склеродермии. В ранней фазе отмечают развитие альвеолита с инфильтрацией лимфоцитами, макрофагами и полиморфноядерными лейкоцитами. Позднее возникает базальный, а затем диффузный интерстициальный пневмофиброз с лёгочной гипертензией. Часто выявляют фиброз плевры, реже - фибринозный плеврит.

Почки. Поражение почек отмечают у 75% больных системной склеродермией. Важнейшее значение имеет склеродермическая микроангиопатия с поражением преимущественно междольковых артерий. В них видны концентрическая гиперплазия внутренней оболочки, мукоидное набухание и фибриноидный некроз стенок сосудов с тромбозом их просветов. В результате возникают инфаркты почек и острая почечная недостаточность ("истинная склеродермическая почка"). Изменения почечных артерий лежат в основе развития артериальной гипертензии у 30% больных системной склеродермией. Реже бывает поражение по типу хронического гломерулонефрита.

Сердце страдает у 30% больных системной склеродермией. Характерно развитие продуктивного васкулита, мелко- и крупноочагового кардиосклероза ("склеродермическое сердце"), склероза париетального и клапанного эндокарда, сухожильных хорд с формированием склеродермического порока сердца.

Желудочно-кишечный тракт. Поражение органов пищеварения наблюдают у 90% больных системной склеродермией. Наиболее выражены изменения пищевода. Это нарушения его моторики и рефлюкс-эзофагит в результате склероза мышечной оболочки, особенно в нижней трети пищевода. Характерны стриктуры пищевода, пептические язвы и метаплазия эпителия (метаплазия Барретта). Нарушения моторики, склероз и атрофия слизистой оболочки происходят и в других органах желудочно-кишечного тракта, что ведёт к синдрому мальабсорбции. Возможно развитие дивертикулов и дивертикулитов в толстом кишечнике.

УЗЕЛКОВЫЙ ПОЛИАРТЕРИИТ

Узелковый полиартериит (нодозный периартериит, болезнь Куссмауля-Мейера) - ревматическое заболевание, протекающее с системным васкулитом, некрозом стенок средних и мелких артерий. Узелковый полиартериит - самостоятельная нозологическая форма, но клинические проявления сходны с таковыми при синдроме Шёгрена, смешанной криоглобулинемии, ревматоидном артрите, волосатоклеточном лейкозе, СПИДе.

Эпидемиология . Ежегодно регистрируют 0,2-1 новый случай узелкового полиартериита на 1 млн населения. Мужчины болеют несколько чаще женщин (2:1), дети - с такой же частотой, как и взрослые.

Этиология не установлена. Значение в развитии заболевания придают вирусу гепатита В, в меньшей степени - вирусу гепатита С. Отмечена связь между развитием узелкового полиартериита и инфекцией, вызванной цитомегаловирусом, парвавирусом В19, ВИЧ. Предрасполагающие факторы: стрептококковая инфекция, лекарственные средства (сульфаниламиды и антибиотики), яды, вакцинации, роды. Началу болезни, возможно, способствует инсоляция, но заболеваемость узелковым полиартериитом не зависит от времени года. Связь заболевания с носительством определённых антигенов HLA не выявлена.

Патогенез . Основная роль принадлежит иммунокомплексному механизму поражения сосудов. В последние годы значение придают клеточным иммунным реакциям.

Морфогенез . Характерный патоморфологический признак - сегментарные фибриноидные некрозы артерий мышечного типа мелкого и среднего калибра (реже - артериол и венул) в месте ветвления сосудов вследствие отложений иммунных комплексов. В острой стадии характерна выраженная инфильтрация всех слоёв сосудистой стенки нейтрофилами, эозинофилами, макрофагами, что вызывает чёткообразные "узелковые" утолщения сосудов. В местах фибриноидного некроза возникают разрывы и мелкие аневризмы диаметром 0,5-1 см. Просвет поражённых сосудов обычно закрыт тромбом. Инфильтрация стенок сосудов мононуклеарными клетками происходит при хронизации процесса. В дальнейшем развивается склероз с муфтообразным утолщением стенки в области поражения и окклюзией просвета сосуда. Ещё один характерный признак узелкового полиартериита - сосуществование различных морфологических изменений, отражающих последовательные стадии васкулита, на протяжении одного и того же сосуда.

Осложнения : профузные кровотечения при разрыве сосуда, перитонит вследствие перфорации поражённой язвенно-некротическим процессом кишки. Наиболее частая причина смерти - почечная недостаточность.

Исход без лечения неблагоприятный. Летальность - 75-90%.

ДЕРМАТОМИОЗИТ

Дерматомиозит (болезнь Вагнера) - ревматическое заболевание, его основное клинико-морфологическое проявление - системная дезорганизация соединительной ткани, поражение поперечно-полосатой и гладкой мускулатуры, а также кожи. Возможны случаи заболевания без поражения кожи, тогда его обозначают как полимиозит.

В основе дерматомиозита лежит идиопатическое воспаление мышц. Сходные поражения мышечной ткани наблюдают при других формах миопатий, поэтому эти заболевания объединены в группу так называемых идиопатических воспалительных миопатий. Выделяют следующие типы идиопатических воспалительных миопатий:

∨ первичный полимиозит;

∨ первичный дерматомиозит;

∨ ювенильный дерматомиозит;

∨ полимиозит/дерматомиозит, осложняющий диффузные болезни соединительной ткани;

∨ полимиозит/дерматомиозит, ассоциированный с опухолями;

∨ миозит с включениями;

∨ миозит с эозинофилией;

∨ оссифицирующий миозит;

∨ локализованный миозит;

∨ гигантоклеточный миозит.

Различают острые, подострые, непрерывно-рецидивирующие и хронические формы заболевания.

Эпидемиология . Заболеваемость идиопатическими воспалительными миопатиями составляет 0,2-1,0 случай на 100 тыс. населения в год. Дерматомиозит чаще бывает у детей, а полимиозит -в возрасте 40-60 лет. Дерматомиозитом и полимиозитом женщины болеют чаще, чем мужчины (2,5:1). При полимиозите, ассоциированном с опухолями, распределение по полу составляет 1:1.

Патогенез . Точный механизм развития аутоиммунизации при идиопатических воспалительных миопатиях ещё неизвестен. Предполагают значение антигенной мимикрии неуточнённых инфекционных агентов и аутоантигенов.

Возможно, в развитие аутоиммунного процесса вовлечена идиотипическая сеть. Почти у 90% больных идиопатическими воспалительными миопатиями в сыворотке крови обнаруживают широкий спектр аутоантител, направленных против собственных цитоплазматических белков и рибонуклеиновых кислот. Аутоантитела, обнаруживаемые исключительно у больных идиопатическими воспалительными миопатиями, называют миозит-специфическими. При полимиозите и дерматомиозите их находят у 40% пациентов. У больных дерматомиозитом определяют анти-Mi 2 (антитела к ядерному белковому комплексу с неизвестной функцией), а у больных полимиозитом - анти-Jo 1 (антитела к гистидин-тРНК-синтетазе) и анти-SRP (антитела к частицам сигнального распознавания). При дерматомиозите основная мишень антител и комплемента - вероятно, интрафасциальные капилляры, что подтверждено обнаружением компонентов мембраноатакующего комплекса в мелких сосудах. Эти депозиты предшествуют воспалительной инфильтрации. При дерматомиозите в инфильтрате, расположенном в периваскулярном пространстве и перимизии, преобладают B-лимфоциты и CD4 + T-лимфоциты. В развитии идиопатических воспалительных миопатий также имеют значение реакции клеточного иммунитета, особенно при полимиозите и миозите с включениями. При полимиозите в эндомизиальном пространстве (в клеточном инфильтрате) преобладают цитотоксические CD8 + T-лимфоциты. Предполагают, что поражение мышц при полимиозите связано с развитием T-клеточной цитотоксичности против мышечных клеток, экспрессирующих аутоантигены в ассоциации с антигенами HLA класса I.

Морфогенез

Дерматомиозит. Характерные изменения обнаруживают в поперечно-полосатых мышцах, коже. Мышцы отёчные, бледно-жёлтого цвета с участками каменистой плотности вследствие кальциноза. Микроскопически вокруг мелких сосудов в перимизии выявляют инфильтраты, преимущественно из B-лимфоцитов, плазматических клеток и CD4 + T-лимфоцитов. Характерно развитие перифасцикулярной атрофии мышечных волокон. В коже - продуктивные и продуктивно-некротические васкулиты дермы с периваскулярной лимфоцитарной инфильтрацией. Исход - изменения кожи и подкожной клетчатки такие же, как при системной склеродермии.

Полимиозит. В отличие от дерматомиозита, поражений кожи нет. Изменения скелетных мышц более выражены, чем при дерматомиозите. Макроскопическая картина изменений мышц при дерматомиозите и полимиозите идентична. Поражение поперечно-полосатых мышц при полимиозите носит сегментарный характер. Микроскопически - воспалительные инфильтраты из макрофагов, гистиоцитов, CD8 + T-лимфоцитов, плазматических клеток, эозинофилов в перимизии и эндомизии. Происходит внедрение клеток инфильтрата в некротизированные мышечные волокна. Поражение сосудов не характерно. Отмечают некротические и регенерационные изменения мышечных клеток. Среди внутренних органов наиболее часто бывают поражены сердце, лёгкие, суставы, реже - почки, желудочно-кишечный тракт.

Осложнения : миокардит, кардиосклероз, бронхопневмония, дыхательная недостаточность вследствие мышечной слабости, токсическое поражение лёгких, обусловленное действием ряда лекарств, интерстициальный фиброз лёгких.

Сайт предоставляет справочную информацию. Адекватная диагностика и лечение болезни возможны под наблюдением добросовестного врача. У любых препаратов есть противопоказания. Необходима консультация специалиста, а также подробное изучение инструкции!

Полиморфная сыпь
При ювенильном артрите сыпь появляется на высоте лихорадки. Далее она может периодически появляться и исчезать. При этом она не сопровождается зудом или другими неприятными ощущениями. Характер сыпи может быть самым разнообразным.

Сыпь при ювенильном ревматоидном артрите бывает следующих видов:

• пятнистая сыпь;
• сыпь в виде крапивницы ;
• геморрагическая сыпь;
• папулезная сыпь.

Поражение почек
Поражение почек может быть на уровне различных структур, но чаще всего развивается амилоидоз . При амилоидозе в паренхиме почек накапливается мутированный белок, который называется амилоидом. В здоровом организме этого белка не существует, но он образуется при длительных, хронических заболеваниях. Амилоидоз почек протекает очень медленно, но он неизбежно ведет к почечной недостаточности . Проявляется отеками, белком в моче, накоплением продуктов обмена в организме (например, мочевины ).

Поражение сердца
При ювенильном ревматоидном артрите может поражаться как сердечная мышца, так и оболочки, покрывающие сердце. В первом случае заболевание протекает в виде миокардита . Миокардит сопровождается слабостью и неполноценностью сердечной деятельности. Сердце, которое в норме выполняет функцию насоса в организме (прокачивает кровь по всему телу ), в этом случае не способно обеспечивать кислородом весь организм. Дети предъявляют жалобы на слабость, одышку , быструю утомляемость.
Также при ревматоидном артрите может повреждаться и перикард с развитием перикардита . Вовлечение в патологический процесс и сердечной мышцы, и перикарда, называется миоперикардитом.

Поражение легких
Поражение легких может протекать в виде склерозирующего альвеолита или плеврита . В первом случае стенки альвеол замещаются соединительной тканью. В результате этого эластичность альвеол и самой легочной ткани снижается. В случае плеврита в плевральной полости накапливается выпот (воспалительная жидкость ), который постепенно сдавливает легкое. И в первом, и во втором случае основным симптомом является отдышка.

Гепатолиенальный синдром
Гепатолиенальный синдром характеризуется увеличенной печенью и селезенкой. Чаще же увеличивается только печень (гепатомегалия ), что проявляется тупой ноющей болью в правом подреберье. Если же увеличивается и селезенка (спленомегалия ), то боль появляется еще и слева. Однако у маленьких детей любая абдоминальная боль локализуется вокруг пупка. Поэтому выявить увеличенную печень и селезенку удается только при медицинском осмотре во время пальпации.

Лимфаденопатия
Лимфаденопатией называется увеличение лимфатических узлов . Увеличиваются те узлы, которые локализуются около воспаленного сустава. Если поражаются височно-нижнечелюстные суставы, то увеличиваются шейные и подчелюстные узлы; если коленный сустав – то подколенные узлы. Таким образом, лимфаденопатия носит реактивный характер, а не какой-то специфический.

Ювенильный ревматоидный артрит может протекать в нескольких вариантах:

• олигоартикулярный вариант – с поражением двух – трех, но не более четырех суставов;
• полиартикулярный вариант – с поражением более четырех суставов;
• системный вариант - с поражением и внутренних органов, и суставов.

На долю первого варианта приходится 50 процентов случаев, на долю второго – 30 процентов, и третий вариант составляет 20 процентов.

Каковы первые симптомы ревматоидного артрита?

Первые симптомы ревматоидного артрита очень разнообразны. В около 60 процентах случаев болезнь начинается постепенно, с появлением признаков общей интоксикации организма и нарастанием основных симптомов в течение нескольких месяцев. У 30 – 40 процентов больных начальная симптоматика ревматоидного артрита ограничивается местными признаками воспаления суставов.
Все начальные симптомы ревматоидного артрита можно разделить на три основные группы.

Группами первых симптомов ревматоидного артрита являются:

• симптомы общей интоксикации организма;
• симптомы суставных поражений;
• симптомы внесуставных поражений.

Симптомы общей интоксикации организма
Из-за длительного воспалительного процесса в организме истощаются защитные барьеры и системы. Организм ослабевает, и появляются признаки общей интоксикации продуктами распада воспалительных реакций.

Симптомами общей интоксикации организма при ревматоидном артрите являются:

• общая усталость;
• слабость во всем теле;
• разбитость;
• ломота во всех суставах и костях;
• ноющие боли в мышцах, которые могут сохраняться длительное время;
• бледность кожи лица и конечностей;
• похолодание ладоней и стоп;
• потливость ладоней и стоп;
• снижение или потеря аппетита;
• снижение массы тела;
• повышенная температура тела до 37,5 – 38 градусов;
• озноб;
• увеличение периферических лимфатических узлов.

Интоксикационные симптомы появляются с некоторой периодичностью. Степень их проявления напрямую зависит от общего состояния организма больного. При обострении хронических болезней или снижении иммунитета эта симптоматика усиливается.

Симптомы суставных поражений
Основными проявлениями ревматоидного артрита являются поражения суставов. В начальной стадии болезни суставные симптомы вызваны активным воспалительным процессом в суставах и образовавшимся периартикулярным (околосуставным ) отеком.

Первыми симптомами суставных поражений при ревматоидном артрите являются:

• утренняя скованность;
• уменьшение амплитуды движений.

Артрит
Артрит представляет собой воспаление всех тканей, формирующих и окружающих сустав.
Суставы, пораженные при ревматоидном артрите, различны по расположению и количеству.

Варианты суставных поражений при ревматоидном артрите

Критерий	Варианты	Краткое пояснение
В зависимости от количества пораженных суставов	моноартрит	поражен только один сустав.
	олигоартрит	поражены два – три сустава.
	полиартрит	поражено более четырех суставов.
По симметричности	симметричный артрит	поражен один и тот же сустав с правой и левой стороны тела.
	ассиметричный артрит	нет поражения противоположного сустава.
Вовлеченные суставы	крупные суставы конечностей	коленный сустав; тазобедренный сустав; голеностопный сустав; плечевой сустав; локтевой сустав; лучезапястный сустав.
	мелкие суставы конечностей	проксимальные межфаланговые суставы; пястно-фаланговые суставы; плюснефаланговые суставы.

У более 65 процентов больных начало заболевания проявляется полиартритом. Обычно он симметричный и обхватывает мелкие суставы пальцев рук и ног.
Артрит характеризуется рядом местных неспецифических симптомов.

Неспецифическими симптомами воспаления сустава при ревматоидном артрите являются:

• болезненность сустава при пальпации (ощупывании );
• припухлость сустава и прикрепленных к нему сухожилий;
• повышение местной температуры;
• иногда легкое покраснение кожи вокруг сустава.

Утренняя скованность
Утренняя скованность возникает в первые минуты после пробуждения и длится до 1 – 2 часов и более. После длительного пребывания в покое в суставах накапливается воспалительная жидкость, за счет которой увеличивается периартикулярный отек. Движения в пораженных суставах ограничены и вызывают сильные боли. Некоторые больные сравнивают утреннюю скованность с «ощущением затекшего тела», «тесными перчатками» или «тесным корсетом».

Боль в суставе
Суставные боли при ревматоидном артрите являются постоянными, ноющими. Небольшая физическая нагрузка и даже обычные движения в суставах вызывают усиление болей. После разминки или к концу рабочего дня боль имеет тенденцию к ослаблению. Облегчение длится не больше 3 – 4 часов, после чего боль вновь усиливается. Для уменьшения болевого синдрома больной непроизвольно держит пораженный сустав в согнутом положении.

Уменьшение амплитуды движений
Из-за околосуставного отека и болевых ощущений в воспаленных суставах уменьшается амплитуда движений. Особенно это заметно при поражении пястно-фаланговых и межфаланговых суставов рук. У пациентов с ревматоидным артритом наблюдаются трудности с мелкой моторикой рук. Им становится тяжело застегивать пуговицы, продевать нитку в иглу, держать мелкие предметы.

Симптомы внесуставных поражений
Обычно при ревматоидном артрите симптомы внесуставных поражений появляются на более поздних стадиях болезни. Однако некоторые из них могут наблюдаться вместе с первыми суставными симптомами.

Симптомами внесуставных поражений, которые могут появиться в начале заболевания, являются:

• подкожные узелки;
• поражение мышц;
• васкулит (воспаление сосудов ) кожи.

Подкожные узелки
При ревматоидном артрите обнаруживаются подкожные узелки в области пораженных суставов. Они представляют собой мелкие округлые образования плотные по консистенции. Наиболее часто узелки расположены на разгибательной поверхности локтя, кисти и на ахилловом сухожилии. Они не вызывают никаких болевых ощущений.

Поражение мышц
Часто одним из первых симптомов ревматоидного артрита становится мышечная слабость. Мышцы вблизи воспаленных суставов атрофируются и уменьшаются в размерах.

Васкулит кожи
Кожный васкулит появляется в дистальных областях рук и ног. На ногтях и подушечках пальцев можно увидеть множество коричневых точек.
Ревматический артрит, который дебютирует с поражением суставов нижних конечностей, иногда сопровождается тяжелым васкулитом в виде кожных язв на ногах.

Какие существуют стадии ревматоидного артрита?

Существует несколько вариантов стадий ревматоидного артрита. Так, есть клинические стадии и рентгенологические стадии этого заболевания.

Клиническими стадиями ревматоидного артрита являются:

• первая стадия – проявляется отеком синовиальной сумки сустава, который вызывает боль, местную температуру и припухлость возле сустава;
• вторая стадия – клетки синовиальной оболочки под влиянием воспалительных ферментов начинают делиться, что приводит к уплотнению суставной сумки;
• третья стадия – происходит деформация сустава (или суставов ) и потеря его подвижности.

Выделяют следующие клинические стадии ревматоидного артрита по времени:

• Ранняя стадия – длится первые шесть месяцев. В этой стадии нет основных симптомов заболевания, а проявляется она периодической температурой и лимфаденопатией.
• Развернутая стадия – длится от шести месяцев до двух лет. Она характеризуется развернутыми клиническими проявлениями - появляется припухлость и боль в суставах, отмечаются изменения со стороны некоторых внутренних органов.
• Поздняя стадия – спустя два года и более от начала заболевания. Начинают развиваться осложнения.

Выделяют следующие рентгенологические стадии ревматоидного артрита:

• Стадия ранних рентгенологических изменений – характеризуется уплотнением мягких тканей и развитием околосуставного остеопороза. На рентгенологической пленке это выглядит в виде повышенной прозрачности кости.
• Стадия умеренных рентгенологических изменений – характеризуется нарастанием остеопороза и добавлением кистообразных образований в трубчатых костях. Также на этой стадии суставная щель начинает сужаться.
• Стадия выраженных рентгенологических изменений – проявляется наличием деструктивных изменений. Особенностью этой стадии является появление деформаций, вывихов и подвывихов в воспаленных суставах.
• Стадия анкилоза – заключается в развитии костных срастаний (анкилозов ) в суставах, как правило, в суставах запястий.

Какие существуют виды ревматоидного артрита?

По количеству вовлеченных в патологический процесс суставов и наличию ревматоидного фактора различают несколько видов ревматоидного артрита.

Видами ревматоидного артрита являются:

• полиартрит – одновременное поражение более четырех суставов;
• олигоартрит – одновременное воспаление 2 – 3 суставов, максимум – 4;
• моноартрит – воспаление одного сустава.

Каждый из этих видов может быть и серопозитивным, и серонегативным. В первом случае в сыворотке присутствует ревматоидный фактор, во втором случае - отсутствует.
Также существуют особые формы ревматоидного артрита. Таковыми являются синдром Фелти и болезнь Стилла.

Синдром Фелти
Синдром Фелти является особым вариантом ревматоидного артрита, который характеризуется поражением как суставов, так и внутренних органов. Проявляется тяжелым поражением суставов, увеличением печени и селезенки, а также воспалением сосудов (васкулитом ). Синдром Фелти протекает особенно тяжело из-за наличия такого симптома как нейтропения. При нейтропении снижаются лейкоциты крови, из-за чего присутствует постоянный риск инфекционных осложнений.

Болезнь Стилла
При болезни Стилла артрит сопровождается рецидивирующей температурой и сыпью. Температура колеблется в пределах 37 – 37,2 градуса. При этом она периодически появляется и исчезает, то есть рецидивирует. Сыпь при болезни Стилла бывает крупнопятнистой или папулезной. Ревматоидный фактор отрицателен.

Также вариантом ревматоидного артрита является ювенильный ревматоидный артрит. Этот вид артрита встречается у детей и подростков до 16 лет. Он характеризуется как суставными, так и внесуставными проявлениями. Из внесуставных симптомов чаще встречаются кератоконъюнктивиты, склериты, ревматоидные узелки, перикардиты, нейропатии. Дети, болеющие ювенильным артритом, часто отстают в физическом развитии.

Какие существуют степени активности ревматоидного артрита?

Существует низкая, умеренная и высокая активность ревматоидного артрита. Для того чтобы ее определить, используются различные индексы и методы. На сегодняшний день чаще всего используется метод Европейской Антиревматической Лиги, которая предложила использовать индекс DAS. Для того чтобы высчитать этот индекс, необходимо использовать определенные параметры.

Составляющими индекса DAS являются:

• общее самочувствие пациента согласно визуальной аналоговой шкале;
• количество припухших суставов;
• количество болезненных суставов по индексу РИЧИ;
• СОЭ ().

Индекс DAS используется не только для оценки активности воспалительного процесса, но и для оценки эффективности лечения. Однако его недостатком является сложность вычитывания и необходимость дополнительных анализов. Поэтому в повседневной практике врачи не так часто прибегают к его использованию.

Существует следующая интерпретация индекса DAS:

• низкая активность при DAS менее 2,4;
• умеренная активность при DAS от 2,4 до 3,7;
• высокая активность при DAS от 3,7 и более.

Величина индекса DAS – это непостоянный параметр. Он может снижаться или повышаться в зависимости от периода болезни и лечения. Так, если было предпринято эффективное лечение, то болезнь уходит в ремиссию. Ремиссия ревматоидного артрита соответствует DAS менее 1,6.

Активность ревматоидного артрита также можно оценивать методом Ларсена. Это рентгенологический метод, который учитывает наличие и глубину деструктивных изменений. Ларсен выделил шесть степеней изменений - от 0 (норма ) до 6 (степень выраженных деструктивных изменений ). Также актуален показатель HAQ, который учитывает степень функциональных изменений.

В повседневной практике врач чаще руководствуется функциональными классами. Функциональные классы отражают и степень активности патологического процесса, и ее корреляцию с повседневной деятельностью пациента.

Существуют следующие функциональные классы ревматоидного артрита:

• 1 класс – все движения во всех суставах без ограничения сохранены;
• 2 класс – сохранена подвижность при выполнении ежедневных нагрузок;
• 3 класс – возможность выполнять ежедневные нагрузки ограничена;
• 4 класс – нет возможности выполнять ежедневную деятельность.

Какие анализы надо сдавать при ревматоидном артрите?

При ревматоидном артрите надо сдавать ряд анализов, которые помогают правильно диагностировать болезнь, определить, на какой стадии она находится, а также оценить эффективность лечения.

Среди лабораторных анализов, которые назначаются при ревматоидном артрите, можно выделить две основные группы:

• стандартные анализы;
• специфические анализы крови.

Стандартные анализы
Существует небольшой список стандартных анализов, которые обязательно надо сдавать при ревматоидном артрите. Результаты этих анализов могут указывать на развитие воспалительных реакций в организме и степень их выраженности. Благодаря стандартным анализам можно определить тяжесть и стадию болезни.

Стандартными анализами при ревматоидном артрите являются:

• гемолейкограмма (общий анализ крови );
• СОЭ (скорость оседания эритроцитов );
• анализ крови на С-реактивный белок;
• выявление ревматоидного фактора.

Гемолейкограмма
При ревматоидном артрите в гемолейкограмме обнаруживаются измененное соотношение и количество клеточных элементов крови.

Патологические изменения гемолейкограммы при ревматоидном артрите

Клеточные элементы	Изменения
Лейкоциты (белые кровяные клетки )	число увеличивается (лейкоцитоз )	более 9 тысяч клеток в миллилитре крови
Нейтрофилы (особый вид лейкоцитов )	возможно уменьшение числа (нейтропения )	меньше 48 процентов от общего числа лейкоцитов
Тромбоциты (клетки, участвующие в свертывании крови )	возможно уменьшение числа (тромбоцитопения ).	более 320 тысяч клеток в миллилитре крови
Гемоглобин (основное вещество, входящее в состав красных клеток крови )	концентрация уменьшается (анемия )	меньше 120 грамм на литр крови

Обычно при ревматоидном артрите наблюдается умеренный лейкоцитоз и небольшая анемия . Чем острее и тяжелее течение ревматоидного артрита, тем больше число лейкоцитов в крови.
При особо тяжелом течении болезни, когда воспалительный процесс поражает селезенку, отмечается нейтропения и тромбоцитопения .

СОЭ
При ревматоидном артрите исследуется скорость оседания эритроцитов на дно пробирки. Активный воспалительный процесс вызывает увеличение этой скорости более 15 миллиметров в час. При адекватном лечении и регрессии болезни скорость оседания эритроцитов снижается.

Биохимический анализ крови
Биохимический анализ крови делается для выявления увеличения синтеза белков, что указывает на активную фазу воспаления.

Основные патологические изменения биохимического анализа крови при ревматоидном артрите

Биохимические вещества крови	Изменения	Численный эквивалент изменений
Фибриноген	повышается	более 4 грамм на литр
Гаптоглобин	повышается	более 3,03 грамма на литр
Сиаловые кислоты	повышаются	более 2,33 миллимоль на литр
Гамма-глобулины	повышаются	более 25 % от общего числа глобулинов (более 16 грамм на литр крови )

Общий анализ мочи
В начальных стадиях ревматоидного артрита общий анализ мочи длительное время остается без изменений. При тяжелом течении болезни воспалительный процесс поражает почечную ткань и нарушает функцию почек в целом. В общем анализе мочи обнаруживаются эритроциты (микрогематурия ), лейкоциты (лейкоцитурия ) и клетки эпителия почек. Также в моче выявляется до 3 грамм протеинов (белка ) на литр. При развитии почечной недостаточности регистрируется уменьшение общего объема мочи менее 400 миллилитров в сутки.

Анализ крови на С-реактивный белок
При ревматоидном артрите обязательно назначают анализ крови на обнаружение С-реактивного белка. Этот белок вырабатывается активно в первые 24 – 48 часов от начала процесса воспаления. Количество С-реактивного белка в крови говорит о выраженности воспаления и риске прогрессирования болезни. При ревматоидном артрите количество С-реактивного белка составляет более 5 миллиграмм на литр крови.

Выявление ревматоидного фактора.
У более 75 процентов больных ревматоидным артритом отмечается положительная реакция на ревматоидный фактор. В разгар болезни его титры (уровни ) нарастают, начиная от 1:32.

Ревматоидный фактор – это особые иммунные комплексы, которые образуются в организме при выраженных воспалительных реакциях. Во время воспаления повреждаются лимфоциты (иммунные клетки крови ), которые продолжают синтезировать иммунные белки. Эти белки организм принимает за чужеродные частицы и вырабатывает против них ревматоидный фактор.

Специфические анализы крови
Специфические анализы крови, которые назначаются при ревматоидном артрите, указывают на присутствие специфических маркеров заболевания.

Специфическими анализами крови являются:

• обнаружение антител к циклическому цитруллиновому пептиду (анти-ССР );
• определение антител к модифицированному цитруллинированному виментину (анти-MCV ).

Обнаружение антител к циклическому цитруллиновому пептиду
Обнаружение антител к циклическому цитруллиновому пептиду является высокоспецифичным ранним тестом для диагностики ревматоидного артрита. Специфичность этого анализа составляет 97 – 98 процентов.
Цитруллин представляет собой особое белковое вещество, которое образуется во время воспалительных реакций. Особенно много цитруллина синтезируется в поврежденных клетках хрящевой ткани. Белки поврежденных клеток воспринимаются иммунной системой организма как чужеродные. Против них вырабатываются специфические антитела, названные антителами к CCP.
Чем больше титр антител к CCP, тем выше тяжесть повреждения хрящевой ткани.

Определение антител к модифицированному цитруллинированному виментину
Антитела к модифицированному цитруллинированному виментину считаются самыми специфичными маркерами в диагностике и наблюдении ревматоидного артрита.
Под действием различных воспалительных ферментов в поврежденных клетках помимо цитруллина синтезируется другой особый белок – модифицированный цитруллинированный виментин. Наибольшая концентрация этого вещества встречается в синовиальной (суставной ) жидкости. Иммунная система организма вырабатывает большое количество антител к MVC, которые можно обнаружить в периферической крови.

Анализ на анти-MCV позволяет диагностировать ревматоидный артрит с 99 – 100 процентной точностью.

Что такое системный ревматоидный артрит?

Системный ревматоидный артрит – это вариант ревматоидного артрита, который протекает с системными (или внесуставными ) проявлениями. При этой патологии внесуставные проявления могут доминировать в клинике заболевания и отодвигать суставную симптоматику на второй план.

Поражаться может любой орган или система органов.

Системными проявлениями ревматоидного артрита являются:

• со стороны сердечно-сосудистой системы – миокардиты, перикардиты, миоперикардиты, васкулиты, в редких случаях гранулематозное поражение клапанов;
• со стороны дыхательной системы – синдром Каплана (наличие ревматоидных узелков в легких ), бронхиолиты , поражение интерстиция легких;
• со стороны нервной системы – нейропатии (сенсорные или моторные ), мононевриты, шейные миелиты;
• со стороны лимфатической системы – лимфаденопатии;
• со стороны мочевыделительной системы – амилоидоз почек, нефриты;
• со стороны кожи – ревматоидные узелки, сетчатое ливедо, утолщение кожного покрова, множественные микроинфаркты в области ногтевого ложа;
• со стороны органов зрения – кератиты, конъюнктивиты , эписклериты;
• со стороны системы крови – анемии, тромбоцитозы, нейтропении.

Каждый из вышеперечисленных симптомов проявляется специфическими изменениями в лабораторных и инструментальных анализах. Например, в крови обнаруживается лейкопения и тромбоцитоз, а на рентгенограмме виден выпот в плевральную полость.

Другими проявлениями системного ревматоидного артрита являются:

• артрит коленных суставов с последующей вальгусной деформацией;
• артрит суставов стопы с деформацией большого пальца и подвывихом плюснефаланговых суставов;
• артрит шейного отдела позвоночника с подвывихом в атлантоаксиальном суставе (сустав первого и второго шейного позвонка ) и компрессией позвоночной артерии;
• поражение связочного аппарата – с развитием бурситов и тендосиновитов, а также образование синовиальных кист (например, киста Бейкера на задней стороне коленного сустава );
• появление ревматоидных узелков вокруг пораженных суставов;
• рецидивирующая субфебрильная (37 – 37,2 градуса ) температура;
• утренняя скованность в суставах;
• болезненность пораженных суставов;
• снижение силы в конечностях;
• полиморфная сыпь, у взрослых – редко, у детей – чаще;

Как лечится ревматоидный артрит?

Ревматоидный артрит лечится совокупностью различных терапевтических методов. Целью терапии является облегчение болевых ощущений, устранение воспаления и сохранение подвижности суставов.

Терапевтическими подходами при ревматоидном артрите являются:

• медикаментозная терапия;
• физиотерапия;
• санаторно-курортное лечение;
• соблюдение определенного образа жизни.

Медикаментозная терапия
Методы лекарственной терапии зависят от клинической картины заболевания и индивидуальных особенностей пациента. При лечении медикаментами важной задачей является не допустить развитие побочных эффектов. Поэтому принимать препараты необходимо под наблюдением врача, который периодически назначает анализы крови, чтобы отслеживать состояние больного. В зависимости от преследуемых целей в медикаментозной терапии применяются несколько подходов. Каждый из них осуществляется при помощи различных групп препаратов.

Видами лечения медикаментами являются:

• противовоспалительная терапия;
• базисная терапия;
• местная терапия.

Противовоспалительная терапия
Целью этого вида лечения является устранение симптомов при активном воспалительном процессе. Данный вид терапии не является основным в лечении ревматоидного артрита, но помогает облегчить состояние пациента ввиду уменьшения болевого синдрома. В большинстве случаев для купирования воспаления используются нестероидные противовоспалительные препараты и кортикостероиды.

Базисная терапия
Препараты, на основе которых осуществляется базисная терапия, являются основными в лечении полиартрита. Эти лекарства воздействуют на главную причину заболевания. Такое лечение не дает быстрого результата и наступление положительного эффекта возможно не ранее, чем через месяц. При правильно подобранных препаратах базисная терапия позволяет достигать стойкой ремиссии у большинства пациентов.

Местная терапия
Местное лечение является дополнением к основной терапии при ревматоидном артрите.

Видами местного лечения являются:

• Аппликации на основе лекарственных препаратов – способствуют уменьшению воспалительных процессов и оказывают обезболивающее действие.
• Втирание мазей и гелей – втираются в область пораженного сустава, помогая сглаживать симптоматику воспалительного процесса. Такое лечение эффективно на начальных стадиях заболевания.
• Введение лекарств внутрисуставным методом – позволяет влиять непосредственно на пораженные суставы. Для лечения используются различные лекарственные препараты, биологически и химически активные вещества.

Физиотерапия
Целью физиотерапевтических процедур является нормализация кровообращения в пораженных суставах и улучшение их подвижности. Также физиотерапия позволяет устранять мышечные спазмы.

Видами физиотерапии являются:

• электрофорез – введение лекарств через кожу при помощи электрического тока;
• фонофорез – ввод препаратов через кожные покровы ультразвуком;
• ультрафиолетовое облучение – воздействие на пораженные области ультрафиолетовыми волнами разной волны;
• дарсонвализация – процедура основана на применении импульсного тока;
• диатермия – нагревание больного сустава электрическим током;
• озокерит – тепловые компрессы на основе природного ископаемого;
• криотерапия – общее или локальное воздействие холодом;
• лазеротерапия – применение в лечебных целях световой энергии.

Все виды физиотерапевтических процедур проводятся в стадии стойкой ремиссии, когда отсутствуют симптомы воспалительного процесса и все анализы крови в норме. Исключением являются такие методы физиотерапии как криотерапия и лазерная терапия.

Хирургическое лечение
Хирургические методы лечения применяются для того, чтобы сохранить, восстановить или улучшить функцию суставов. На ранней стадии заболевания проводится профилактическое лечение, в ходе которого иссекается оболочка пораженных суставов. При наличии стойких деформаций в суставах пациенту показана реконструктивная хирургия. В ходе таких манипуляций наряду с иссечением оболочки проводится удаление измененных участков суставной ткани. Также может осуществляться моделирование новых суставных поверхностей, замена отдельных частей сустава имплантатами, ограничение подвижности суставов.

Санаторно-курортное лечение
Санаторно-курортное лечение показано при достижении улучшения состояния пациента с целью фиксации достигнутых результатов в процессе лечения. Наиболее эффективны курорты, где делается акцент на минеральные ванны.

• солевые;
• радоновые;
• сероводородные;
• йодобромные.

Образ жизни при ревматоидном артрите
Большую роль в лечение ревматоидного артрита является соблюдение пациентом определенного образа жизни. Следование правилам делает терапию более эффективной и позволяет увеличить длительность достигаемой в ходе лечения ремиссии.

• соблюдение диеты ;
• предупреждение избыточного веса;
• ограничение табачных и спиртосодержащих продуктов;
• своевременный отдых;
• профилактика инфекционных заболеваний;
• занятия разрешенными видами спорта (плавание, аэробика, спортивная ходьба ).

Какие лекарства используются в лечении ревматоидного артрита?

В лечении ревматоидного артрита используются препараты с различным механизмом действия. В основном, целью медикаментозного лечения является устранение боли, остановка деструктивного процесса и предотвращение развития осложнений.

В лечении ревматоидного артрита используются следующие группы препаратов:

• нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС );
• глюкокортикоиды (ГК );
• иммунодепрессанты;
• антиметаболиты.

Препараты, используемые в лечении ревматоидного артрита

Группа препаратов	Представители	Эффекты	Когда назначаются
Нестероидные противовоспалительные препараты	диклофенак; мелоксикам.	Эта группа препаратов не входит в базисную терапию ревматоидного артрита, поскольку не влияет на деструктивный процесс в суставах. Тем не менее, препараты из этой группы назначаются с целью уменьшить болевой синдром и устранить скованность в суставах.	Назначаются в период обострения болей и выраженной скованности. С осторожностью назначаются пациентам с гастритами .
Глюкокортикоиды	преднизолон; метилпреднизолон.	В отличие от НПВС не только снимают отек и устраняют боль, но и замедляют процесс деструкции в суставах. Оказывают быстрый и дозозависимый эффект. Препараты этой группы назначаются как системно, так и локально (внутрисуставные уколы ). Длительное их применения осложняется развитием многочисленных побочных эффектов (остеопороз, образование язв желудка ).	В низких дозах назначаются внутрь на длительный период. Высокие дозы назначаются внутривенно (пульс-терапия ) в случаях системного ревматоидного артрита.
Антиметаболиты	метотрексат; азатиоприн.	Препараты этой группы входят в базисную терапию ревматоидного артрита, поскольку замедляют деструктивные процессы в суставах. Являются препаратами выбора. На сегодняшний день метотрексат является «золотым стандартом» особенно в лечении серопозитивного ревматоидного артрита. Метотрексат назначается совместно с препаратами фолиевой кислоты.	Лечение проводится под периодическим контролем анализа крови. Препараты из этой группы назначаются раз в неделю, длительность лечения определяется индивидуально. Эффект оценивается спустя месяц от начала лечения.
Иммунодепрессанты	циклоспорин; инфликсимаб; пеницилламин; лефлуномид.	Также входят в базисную терапию ревматоидного артрита. Как правило, назначаются в комбинациях с антиметаболитами, а именно с метотрексатом. Наиболее частые комбинации это «метотрексат+циклоспорин», «метотрексат+лефлуномид».	Используются в комбинированной терапии с антиметаболитами, а также в случаях, когда нет эффекта от метотрексата.

Лечение базисными препаратами
К базисным препаратам лечения относятся лекарственные средства из группы иммунодепрессантов и антиметаболитов. Лечение должно проводиться всем пациентам с ревматоидным артритом без исключения. Многочисленные исследования доказали, что эти препараты не только снижают интенсивность боли, но и замедляют процессы деструкции ткани и улучшают функциональную активность. Продолжительность терапии этими препаратами неограниченна и зависит от особенностей течения заболевания.
Комбинированная терапия базисными препаратами включает 2 или 3 препарата из этой группы. Женщинам детородного возраста рекомендуется использовать различные методы контрацепции, потому как доказано тератогенное (уродующее ) воздействие данных препаратов на плод.

Спустя 20 лет от начала заболевания от 50 до 80 процентов пациентов теряют трудоспособность.

Основные принципы лечения ревматоидного артрита следующие:

• основная цель лечения – это достижение ремиссии, полной или частичной;
• лечение проводится под строгим контролем врача-ревматолога и семейного терапевта;
• внутривенные инъекции, капельницы с препаратами базисного лечения проводятся только в стационаре под наблюдением врача;
• предпочтение отдается монотерапии (лечению одним препаратом ), и лишь в случае неэффективности переходят на комбинированную терапию;
• параллельно проводится профилактика осложнений (инфекционных, сердечно-сосудистых осложнений, анемии );
• терапия НПВС проводится одновременно с базисным лечением;
• лечение базисными препаратами назначается как можно раньше; базисную терапию рекомендуется начать в течение трех месяцев от начала появления первых симптомов;
• эффективность предпринятого метода лечения оценивается по международным стандартам.

При ревматоидном артрите рекомендуется специальная диета, которая позволит снизить воспаление и откорректировать нарушение обмена веществ.

Правилами диеты при ревматоидном артрите являются:

• исключение продуктов, вызывающих аллергию;
• замена мяса молочными и растительными продуктами;
• включение достаточного количества фруктов и овощей;
• снижение нагрузки на почки, печень и желудок ;
• употребление продуктов с повышенным содержанием кальция ;
• отказ от пищи, вызывающей избыточный вес.

Исключение продуктов, вызывающих аллергию
Течение ревматоидного артрита при употреблении продуктов-аллергенов обостряется. Поэтому необходимо ограничивать или полностью исключать их из рациона. Определить продукты, способствующие аллергии, можно при помощи элиминационной диеты. Для этого на срок 7 – 15 дней необходимо исключить из рациона определенный продукт. Далее следует на день ввести в меню этот продукт и в течение 3 дней наблюдать за симптомами. Для точности данную процедуру нужно провести несколько раз. Начинать элиминационную диету необходимо с продуктов, которые чаще всего вызывают обострение этого заболевания.

К продуктам-аллергенам относятся:

• цитрусовые (апельсины, грейпфруты, лимоны, мандарины );
• цельное молоко (коровье, козье );
• злаки (рожь, пшеница, овес, кукуруза );
• пасленовые культуры (помидоры, картофель, перец, баклажаны ).

Также ухудшение состояния часто вызывает употребление свиного мяса.

Замена мяса молочными и растительными продуктами
Согласно медицинской статистике, порядка 40 процентов пациентов с ревматоидным артритом отмечают улучшение состояния при отказе от мяса. Поэтому особенно при обострении заболевания необходимо полностью исключить или максимально ограничить употребление блюд, в состав которых входит мясо любых диких или домашних животных.

Компенсировать отсутствие мяса в рационе необходимо продуктами, в состав которых входит большое количество белка. При отсутствии аллергии источником белка могут стать молочные продукты. Также следует употреблять достаточное количество рыбы жирных сортов.

• бобовые (фасоль, нут, чечевица, соя );
• яйца (куриные, перепелиные );
• орехи (миндаль, арахис, фундук, грецкий орех );
• растительные масла (оливковое, льняное, кукурузное );
• рыба (скумбрия, тунец, сардина, сельдь ).

Включение достаточного количества фруктов и овощей
В состав овощей и фруктов входит большое количество веществ, способствующих снижению симптомов ревматоидного артрита. Поэтому таким пациентам необходимо ежедневно употреблять не менее 200 грамм фруктов и 300 грамм овощей. Следует учитывать, что не все фрукты и овощи рекомендованы при данном заболевании.

Растительными продуктами, полезными к употреблению, являются:

• брокколи;
• брюссельская капуста;
• морковь;
• тыква;
• кабачки;
• листовой салат;
• авокадо;
• яблоки;
• груши;
• земляника.

Снижение нагрузки на почки, печень и желудок
Диета при ревматоидном артрите должна помогать организму легче переносить медикаментозную терапию. Поэтому пациентам необходимо отказываться от продуктов, которые негативным образом влияют на функциональность почек, печени и желудочно-кишечного тракта.

Продуктами, которые следует исключить, являются:

• острые специи, усилители вкуса, пищевые добавки;
• консервированная продукция фабричного производства;
• наваристые бульоны;
• сливочное масло, маргарин, сало;
• какао, шоколад;
• крепко заваренный кофе и чай;
• газированные напитки.

Большую нагрузку на печень и желудок оказывает пища, приготовленная методом жарки, копчения или соления. Поэтому готовить блюда рекомендуется методом отваривания, запекания или паровой варки.

Употребление продуктов с повышенным содержанием кальция
Лекарственные препараты, принимаемые во время лечения ревматоидного артрита, приводят к дефициту кальция, что может вызвать остеопороз (хрупкость и снижение плотности костной ткани ). Поэтому рацион пациентов должен включать продукты, которые богаты этим элементом.

Источниками кальция являются:

• молочные продукты;
• соевые продукты;
• бобовые (фасоль );
• орехи (миндаль, бразильский орех );
• семена (мак, кунжут );
• листовая зелень (петрушка, салат, руккола ).

Чтобы кальций из пищи лучше усваивался, необходимо сократить объем продуктов, в состав которых входит большое количество щавелевой кислоты. Это вещество содержится в щавеле, шпинате, апельсинах.

Отказ от пищи, вызывающей избыточный вес
Пациенты с ревматоидным артритом ограничивают свою физическую активность, в результате чего формируется лишний вес. Избыточная масса тела оказывает нагрузку на воспаленные суставы. Поэтому рацион питания таких людей должен содержать уменьшенное количество калорий. Для этого необходимо снизить объем употребляемых рафинированных углеводов , которые содержатся в сахаре, муке и очищенном растительном масле. Также следует ограничивать употребление пищи с высоким содержанием жиров .

Продуктами повышенной калорийности являются:

• пицца, гамбургеры, хот-доги;
• кексы, торты, пирожные;
• порошковые и газированные напитки;
• чипсы, крекеры, картофель фри;
• повидло, варенье, джемы.

Какие осложнения влечет за собой ревматоидный артрит?

Ревматоидный артрит сопровождается изменениями не только суставов, но и почти всех остальных систем организма.

Осложнениями ревматоидного артрита являются:

• поражения суставов и опорно-двигательной системы;
• поражения кожных покровов;
• заболевания глаз;
• патологии сердечно-сосудистой системы;
• дисфункция нервной системы;
• поражения дыхательной системы;
• дисфункция желудочно-кишечного тракта;
• психические нарушения;
• другие патологии.

Поражения суставов и опорно-двигательной системы
Прогрессируя, ревматоидный артрит поражает локтевые, лучезапястные, тазобедренные и другие суставы. Нередко в процесс вовлекается шейный отдел позвоночника и височно-нижнечелюстные суставы. Воспалительные процессы влекут за собой утерю функциональности и подвижности суставов. Это становится причиной несамостоятельности пациента, так как ему становится сложно удовлетворять свои потребности.

Нарушениями опорно-двигательного аппарата являются:

• патологические изменения мышечной ткани вследствие нарушения питания;
• бурсит (воспаление суставных сумок );
• тендинит (воспаление сухожилий );
• синовит (воспаление оболочки суставов );
• поражение суставов, находящихся в гортани (вызывает одышку, бронхит , изменение голоса ).

Поражения кожных покровов
Среди пациентов с ревматоидным артритом 20 процентов страдают волчанкой (туберкулезом кожи ) или ревматоидными узелками, которые локализуются в зонах локтей, пальцев, предплечий. Воспаление кровеносных сосудов у некоторых больных вызывает язвенные поражения кожи, сыпь или другие патологические изменения.

Другими кожными проблемами при данной болезни являются:

• утолщение или истощение кожных покровов;
• дигитальный артериит (небольшие некрозы в области ногтевого ложа );
• сетчатое ливедо (сильно просвечивающиеся кровеносные сосуды за счет истончения кожи );
• синюшный окрас кожи пальцев и стоп;
• гангрена пальцев.

Заболевания глаз
Поражения зрительных органов при ревматоидном артрите проявляются различным образом. Наиболее распространенным является воспаление эписклеры (оболочки глазной склеры, в которой располагаются кровеносные сосуды ). Другим опасным осложнением, которое может вызвать потерю зрения, является склерит (воспаление глазного яблока ). Ревматоидный артрит может сопровождаться дисфункцией слезных желез, в результате чего развивается конъюнктивит.

Патологии сердечно-сосудистой системы
При ревматоидном артрите у многих больных между перикардом (оболочкой сердца ) и сердцем скапливается жидкость, что приводит к перикардиту (воспалению перикарда ). В некоторых случаях может развиваться воспалительный процесс в средней оболочке сердца (миокардит ). Ревматоидный артрит увеличивает вероятность таких заболеваний как инфаркт и инсульт . Другим опасным осложнением этого вида артрита является воспаление мелких кровеносных сосудов.

Дисфункция нервной системы
В результате сдавливания нервных стволов в области суставов у пациентов развиваются боли в нижних и верхних конечностях, которые усиливаются по ночам.

Другими нарушениями нервной системы являются:

• парестезии (нарушение чувствительности );
• жжение, зябкость рук и ног;
• двигательные нарушения;
• мышечная атрофия;
• шейный миелит (воспаление шейного отдела спинного мозга ).

Болезни крови
У подавляющего количества пациентов с активной формой ревматоидного артрита развивается анемия (недостаточное количество эритроцитов в крови ). Это приводит к общей слабости, нарушениям сна , учащенному сердцебиению. На фоне этого заболевания начинают выпадать волосы, сильно ломаться ногти, кожные покровы теряют эластичность и становятся сухими. Другим осложнением является нейтропения (снижение в крови количества определенной группы лейкоцитов ), при которой значительно увеличивается риск развития инфекционных заболеваний. Активный воспалительный процесс при ревматоидном артрите может спровоцировать выработку чрезмерного количества тромбоцитов (тромбоцитоз ), что повышает риск закупорки сосудов.

Поражения дыхательной системы
Воспалительный процесс при ревматоидном артрите может стать причиной плеврита (воспаления оболочки, окружающей легкие ). В некоторых случаях в легких могут возникать ревматоидные узелки. Эти образования иногда приводят к легочным инфекционным заболеваниям, кашлю с кровью , скоплению жидкости между грудной клеткой и легочной оболочкой. Эта форма артрита также может стать причиной легочной гипертензии и интерстициального заболевания легких (язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки . Периодически могут возникать такие осложнения как желудочно-кишечные кровотечения .

Психические нарушения
Одним из осложнений ревматоидного артрита, которое проявляется на психическом уровне, является депрессия . Необходимость систематического употребления сильнодействующих препаратов, ограничения и невозможность вести обычный образ жизни вызывают негативные изменения эмоционального фона пациента. По данным статистики, у 11 процентов больных наблюдаются признаки депрессии в умеренной или тяжелой форме.

Другие патологии

Заболеваниями, которые провоцирует ревматоидный артрит, являются:

• спленомегалия (увеличение размеров селезенки );
• периферическая лимфаденопатия (увеличение размеров периферических лимфатических узлов );
• аутоиммунный тиреоидит (заболевание щитовидной железы аутоиммунного происхождения ).

Каков прогноз при ревматоидном артрите?

Прогноз при ревматоидном артрите зависит от клинической картины болезни. В течение долгих лет это заболевание относилось к патологиям с неблагоприятным прогнозом. Людей, у которых выявлялась данная форма артрита, считали обреченными на инвалидность . Сегодня при соблюдении ряда условий прогноз этого заболевания может быть благоприятным. Следует учитывать, что благоприятный прогноз не предполагает отсутствие рецидивов (повторных обострений ) ревматоидного артрита, и пациент должен на протяжении длительного времени находиться под наблюдением врача. Основным фактором, который способствует благоприятному прогнозу, является своевременное выявление заболевания и незамедлительно начатая терапия. При адекватном лечении ремиссия может наступить в течение первого года. Наиболее значимый прогресс достигается в период со 2 по 6 год болезни, после чего процесс приостанавливается.

Причины неблагоприятного прогноза

К причинам, неблагоприятно влияющим на прогноз, относятся:

• женский пол пациента;
• молодой возраст;
• обострение, продолжающееся не менее 6 месяцев;
• воспаление более чем 20 суставов;
• серопозитивный тест на ревматоидный фактор в начале болезни;
• повышение скорости оседания эритроцитов;
• большая концентрация С-реактивного белка (вещества, являющегося показателем воспаления ) в сыворотке крови;
• большое количество гаптоглобина (белка, формирующегося в острой фазе воспаления ) в плазме;
• носительство HLA-DR4 (антигена, указывающего на предрасположенность к тяжелому течению заболевания и низкую восприимчивость к базисным препаратам ).

Неблагоприятному прогнозу также способствует формирование ревматоидных узелков на начальной стадии заболевания. Быстрое прогрессирование эрозий и дисфункция суставов тоже относятся к факторам, содействующим неблагоприятному прогнозу. В большинстве случаев прогноз является неблагоприятным, если ревматоидный артрит протекает в септической форме, которая характеризуется активным прогрессированием заболевания.

Ежегодно из общего количества пациентов с данным заболеванием инвалидами становятся от 5 до 10 процентов больных. Спустя 15 – 20 лет с момента начала болезни у подавляющего количества пациентов диагностируется тяжелая стадия ревматоидного артрита, которая сопровождается неподвижностью отдельных суставов.

Летальный исход при ревматоидном артрите
Летальным исходом при ревматоидном артрите заканчиваются порядка 15 – 20 процентов случаев. Смерть наступает по причине инфекционных процессов (пневмонии, пиелонефрита ), патологий желудочно-кишечного тракта (кровотечения, прободения ), сердечно-сосудистых катастроф (инфаркта, инсульта ). Распространенной причиной летального исхода при ревматоидном артрите является агранулоцитоз (состояние, при котором в крови снижается уровень лейкоцитов ) на фоне которого развиваются сильные септические и гнойные процессы.

Синдром хронической тазовой боли. Причины, симптомы, механизмы развития, диагностика, принципы лечения болезни.

← + Ctrl + →
Артриты при бруцеллезе Артрогрипоз

Ревматоидные заболевания

Ревматоидный артрит

Синоним : синдром Felty.

Возникает заболевание обычно в подростковом возрасте. У большинства больных развитию полиартрита предшествовали ангины, одонтогенная инфекция и другие хронические инфекции (отиты, синуситы). Это дало основание относить заболевание к проявлениям хрониосепсиса. В настоящее время синдром Фелти рассматривается как своеобразное проявление коллагеноза. Заболевание встречается редко.

Симптомы . У этих больных отмечается умеренное увеличение лимфатических узлов. Течение обычно хроническое, прогрессирующее. Начальная стадия характеризуется преимущественно поражением суставов. Со стороны крови умеренно-выраженная лейко- и нейтропения. Анемия и тромбопения отсутствуют. Во 2-й стадии отчетливо выражены селезеночно-суставной синдром с явлениями лейкопении. В 3-й стадии общее состояние резко нарушается. Наблюдается выраженная слабость, вялость, адинамия, развивается кахексия. Кожа сухая, на открытых частях тела - желтовато-коричневая пигментация. Выражена деформация суставов с подвывихами фаланг пальцев кистей и стоп. Развивается остеопороз и атрофия мышц. Передвижение больных резко затруднено. Гематологические данные характеризуются выраженной гипохромной анемией, умеренной тромбопенией, резкой лейкопенией с нейтропенией, доходящей до степени агранулоцитоза относительным лимфо- и моноцитозом. В этот период наблюдаются частые обострения полиартрита с высокой температурой, иногда ознобом и потом.

Болезнь Сокольского - Bouillaud

Синонимы : острый суставной ревматизм, ревматическая болезнь, ревматический полиартрит, Буйо болезнь.

Симптомы . Острое заболевание инфекционной этиологии, характеризуется преимущественным поражением сердечно-сосудистой системы (эндокардит, миокардит). Реже (у 45% больных) в клинической картине преобладают изменения со стороны суставов, которые проявляются высокой температурой, сильной болью, припухлостью, гиперемией кожных покровов в области суставов, наличием серозного выпота. Вследствие сильной боли больные придают конечностям положение сгибания, нередко развиваются сгибательные контрактуры, однако пораженные суставы не анкилозируются. После ликвидации приступа функция сустава обычно восстанавливается. Чаше других поражаются коленные, голеностопные, луче-запястные и локтевые суставы. Заболевание носит приступообразный характер, при этом в процесс вовлекаются то одни, то другие суставы («летучий ревматизм»),

Рентгенологически при исследовании пораженных суставов выявляется остеопороз эпифизов, который носит нервно-рефлекторный характер и зависит от интенсивности и продолжительности патологического процесса.

Лечение ревматоидного артрита и болезни Сокольского консервативное (медикаментозное, физиотерапия). В тяжелых случаях - стабилизирующие (артродезы) или мобилизирующие (артропластика, остеотомия) операции.

Прогноз благоприятный при лечении ранних форм суставного ревматизма.

Болезнь Стилла

Синонимы : ревматоидный артрит у детей, атрофический артрит, хронический ревматоидный артрит. Этиология не уточнена. Существует теория об инфекционном происхождении болезни и о генетически обусловленной предрасположенности. Болезнь возникает в первые годы жизни.

Симптомы . Заболевание характеризуется параартикулярными изменениями в тканях с последующей деструкцией суставных поверхностей, отечностью, ограничением подвижности, а в последующем анкилозированием суставов, увеличением лимфатических узлов, особенно в подмышечных впадинах и в области локтевых суставов. Вторичная анемия и светло-коричневая пигментация кожи часто сопутствуют данной патологии.

Рентгенологически выявляется деформация суставов, «размытость» контуров, иногда костные разращения.

Лечение в начальных стадиях консервативное, в последнее время предпочтение оказывают ранним синовэктомиям; в более поздних стадиях стабилизирующие операции и артропластика.

Прогноз не всегда благоприятный.

Плече-лопаточный периартрит

Воспалительный процесс в мягких тканях, окружающих плечевой сустав. В основе заболевания лежит травма или ревмоинфекция, простудные заболевания. В патогенезе параартикулярных изменений не последнее место занимает нейротрофический компонент.

Симптомы : боль в плечевом суставе, атрофия мышц, иногда нарушение чувствительности; заболевание протекает хронически.

Рентгенологически в начале заболевания изменений в суставе не обнаруживают. С течением времени появляется остеопороз, иногда участки обызвествления. Величина тени может быть от горошины до крупной фасоли. Контуры ее четкие. Очаги обызвествления могут быть множественными. У пожилых больных нередко выявляются артрозные изменения в плечевом суставе.

Лечение : в остром периоде покой (иммобилизация конечности), новокаиновые блокады, рентгенотерапия; при хроническом течении - тепловые процедуры, включая грязелечение, УВЧ-терапия, ЛФК, массаж; при хронических формах - хирургическое лечение; удаление известковых отложений.

Прогноз благоприятный.

Эпикондилит и стилоидит

Аналогичные вышеописанному заболевания с тем же этнологическим компонентом (травма, переохлаждение).

Симптомы : боль в области внутреннего или бокового мыщелка плечевой кости (эпикондилит) или в области шиловидного отростка лучевой кости (стилоидит), отечность, ограничение функции.

Рентгенологически , кроме остеопороза, при длительном течении никаких изменений не выявляется; не встречаются также участки обызвествления.

Лечение консервативное, как и при периартритах другой локализации.

Прогноз благоприятный.

«Шпоры» пяточной кости

Заболевание представляет собой крючкообразный или шиповидный вырост на пяточной кости у места прикрепления длинной подошвенной связки, реже у места прикрепления ахиллова сухожилия. Иногда наличие «шпоры» течет бессимптомно. У 20% больных «шпоры» двусторонние.

Некоторые рассматривают ее как вариант формирования скелета, другие - как патологический «вырост» вследствие хронической травмы, плоскостопия, ревматизма и других воспалительных процессов.

Симптомы : жгучая боль, как ощущение гвоздя в пятке. При стоянии боль усиливается. Боль возникает вследствие появления периостита и воспаления подлежащей слизистой сумки. Нередко пяточная «шпора» сочетается с гиперкератозом подошвенной поверхности стопы.

Рентгенологически «шпора» (экзостоз) содержит все элементы пяточной кости с мозговым и кортикальным слоем.

Лечение консервативное (тепловые процедуры, покой, инъекции новокаина), при стойкой боли и неэффективности консервативного лечения показано оперативное удаление «шпоры».

Анкилозирующий спондилоартрит

Синонимы : болезнь Бехтерева.

Болезнью Бехтерева страдает 0,08-2,6% населения (В. М. Чепой, 1976), преимущественно лица молодого возраста (15-30 лет). Среди инвалидов с болезнями суставов 16% составляют больные с анкилозирующим спондилоартритом. Основой заболевания является первичное хроническое поражение синовиальной оболочки межпозвонковых, реберно-позвонковых и крестцово-подвздошных суставов. Появляются фибриноидные отложения, иногда некроз суставных хрящей и отторжение некротических частиц в просвет сустава. В дисках развиваются дегенеративные изменения, возникает синхондроз, окостенение суставной капсулы и анкилоз суставов. Связки склерозируются и окостеневают.

В возникновении данной патологии большую роль отводят наследственным факторам.

Симптомы . Постепенно нарастающее ограничение движений в позвоночном столбе с полной их потерей, вынужденная поза, кифоз, сглаженность лордоза. В процесс вовлекаются суставы, где также теряется подвижность. Общая слабость, похудание, раздражительность, сонливость-признаки этой патологии. Заболевание течет медленно, прогрессирует годами, появляется боль в костях, особенно при физической нагрузке, боль носит иррадиирующий характер, особенно ночью. Температура субфебрильная, СОЭ увеличена. Походка скованная. Больные становятся нетрудоспособными. Дыхательная экскурсия грудной клетки почти полностью прекращается. Появляется выраженная атрофия мышц спины. Наряду с поражением позвоночника и суставов при болезни Бехтерева в патологический процесс могут вовлекаться; нервная и мышечная системы, легкие, желудочно-кишечный тракт, органы зрения и др.

Рентгенологически обнаруживаются типичные изменения: анкилоз межпозвонковых суставов, окостенение дисков, обызвествление связок; позвоночный столб напоминает бамбуковую трость; иногда видна деструкция тел позвонков.

Поражение суставов характеризуется сужением суставных щелей, субхондральными изменениями, анкилозом, преимущественно двусторонним.

Лечение больных представляет большие трудности; обычно ограничиваются консервативной терапией, включающей медикаментозное лечение, ЛФК, физиотерапию.

Прогноз неблагоприятный.

← + Ctrl + →
Артриты при бруцеллезе Артрогрипоз

Ревматические болезни - это заболевания, которые протекают с системным или локальным поражением соединительной ткани. К таким системным заболеваниям относятся болезни суставов, сосудов кожи и других органов и систем. Типичными ревматологическими заболеваниями являются ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева, остеопороз, красная волчанка, артроз коленного сустава и другие.

По роду своей деятельности врачи-ревматологи при лечении пациентов тесно сотрудничают с кардиологами, сосудистыми хирургами, иммунологами, токсикологами и специалистами других отраслей медицины. К сожалению, системные ревматические заболевания полностью не лечатся, однако существующая терапия позволяет контролировать болезнь и поддерживать хорошее самочувствие больного.

Анкилозирующий спондилит

Анкилозирующий спондилит Анкилозирующий спондилит (спондилоартрит, болезнь Бехтерева) - это системное хроническое, прогрессирующее заболевание воспалительного генеза, поражающее преимущественно крестцово-подвздошные сочленения и суставы позвоночного столба и приводящее к уменьшению объёма движений, а зате...

Артрит

Что такое артрит Артрит - это общее название многих воспалительных заболеваний суставов, для которых характерна постепенная потеря подвижности и деформация. Болезнь может протекать как в острой, так и хронической форме. Примечательно, что под артритом может скрываться как самостоятельное заболеван...

Артроз коленного сустава

Что такое остеоартроз коленного сустава Остеоартроз (или остеоартрит) коленного сустава представляет собой заболевание, сопровождающееся постепенным разрушением и потерей гиалинового хряща и костной ткани коленного сустава. Не следует рассматривать остеоартроз, как изолированный процесс, затрагивающий только...

Артропатия

Артропатия Артропатия (реактивный артрит) - вторичное трофическое изменение суставов, возникшее на фоне других заболеваний и патологических состояний. Артропатия может развиваться при заболеваниях головного и спинного мозга и периферических нервов, некоторых инфекционных заболеваниях, аллергии, наблюдаться при...

Болезнь Педжета

Болезнь Педжета Болезнь Педжета (синонимы: деформирующий остит, деформирующая остеопатия, деформирующий остоз) представляет собой приобретенную хроническую медленно прогрессирующую патологию, которая характеризуется нарушением прочности и структуры кости и увеличением скорости костного обмена. Причины во...

Болезнь Стилла

Болезнь Стилла (синоним: юношеский ревматоидный артрит, ювенильный ревматоидный артрит) является аутоиммунным заболеванием детского возраста. Болезнь Стилла характеризуется хроническим воспалением суставов, а также поражением внутренних органов, в связи с чем данная патология отнесена к системным, то есть способны...

Висцеральная подагра

Висцеральная подагра Висцеральная подагра - одно из проявлений гиперурикемии, при котором в клинической картине подагры поражаются не только суставы, но и другие органы и системы. У больных подагрой повышено содержание мочевой кислоты в сыворотке крови (гиперурикемия). Это проявляется как классиче...

Волчанка

Волчанка Волчанка - группа заболеваний, которые протекают с поражением кожи. Причины возникновения Волчанка - результат системного иммунокомплексного поражения соединительной ткани. Она возникает в результате некоторых сбоев работы иммунной системы, когда та начинает воспринимать клетки собственног...

Гемартроз

Гемартроз Гемартроз - кровоизлияние в сустав, возникшее в результате разрыва сосудов, которые снабжают кровью внутрисуставные структуры. Гемартроз чаще затрагивает коленный сустав. Причины возникновения Гемартроз может развиваться вследствие травм, плановых хирургических вмешательств на суставе или болез...

Дерматомиозит

Дерматомиозит Дерматомиозит (болезнь Вагнера) - это прогрессирующая диффузная патология соединительной ткани, поражающая преимущественно двигательную функцию гладкой и скелетной мускулатуры, кожные покровы, а также сосуды микроциркуляторного русла и внутренние органы. Около четверти случаев протекают без кожно...

Дискоидная красная волчанка

Дискоидная красная волчанка Дискоидная красная волчанка - это аутоиммунное заболевание хронического характера, при котором на кожных покровах образуются чешуйчатые пятна красного цвета, которые шелушатся. Выделяют локализованную и распространённую формы. Причины возникновения По гендерному признаку заболеван...

Вопросы читателей

Здравствуйте! Очень нужен совет хорошего ортопеда. У меня с детства болели ноги. В 11 лет меня сбила машина, и ситуация усугубилась. Мануальный дал упражнения для таза, они помогают. Но за стопы ничего не сказал. Мышцы не удалось полностью укрепить. Ноги устают, тяжесть в стопах. Обувь всегда носила обычную, на низкой подошве и тапочки тоже. Несколько лет назад начали вылезать косточки левой стопы. Кость у мизинца, кость наружного края и кость большого пальца снизу. Я сейчас мажу на стопы камфорное масло и йод по народному рецепту. Была недавно у ортопеда-травматолога. Но он многое не уточнил. Он сказал что у меня небольшой сколиоз и поперечное плоскостопие. Назначил ортопедические стельки с выкладкой поперечного свода, ЛФК, кальций Д3, плавание. Сказал что просто хорошая обувь не поможет, обувь должна быть не выше и не ниже 2 см. И что лучше сделать индивидуальные стельки. Дело в том что в моем городе продают достаточно жесткие стельки, а индивидуальные не изготавливают. Я купила ортопедические тапочки фирмы "Berkemann", но они тяжелые и около 5 см. Я не смогла их носить. У меня вопросы:1. Какие стельки более мягкие и удобные? 2. Можно ли купить ортопедическую обувь 2 см, поможет ли она от поперечного плоскостопия? 3. Что носить дома, можно ли класть стельки в домашние тапочки и какие стельки? 4. Что класть в летнюю обувь, я слышала о гелевых стельках? 5. Сколько часов для начала нужно носить стельки? 6. Можно ли пользоваться Вальгус-кремом или другими кремами? Говорят что они рассасывают наросты. Прошу пожалуйста ответить на все вопросы. Прикрепляю рентген стоп. Спасибо!

Задать вопрос

Коксартроз (артроз тазобедренного сустава)

Что такое коксартроз Коксартроз (артроз тазобедренного сустава) - одна из наиболее часто встречающихся форм артроза, при которой отмечается поражение хряща и других элементов тазобедренного сустава. Основные причины коксартроза Чаще всего причиной развития артроза тазобедренного сустава является де...

Красная волчанка

Красная волчанка Системная красная волчанка (от лат. lupuserythematodes) - это тяжёлое диффузное аутоиммунное заболевание соединительной ткани, которое характеризуется системной патологической иммунокомплексной реакцией с преимущественным поражением соединительнотканных структур и сосудов микроциркуляторного р...

Остеоартроз

Что такое остеоартроз Среди множества заболеваний суставов наиболее распространенным считается остеоартроз (ОА). Это хроническое прогрессирующее заболевание, при котором происходит постепенная деградация хряща сустава. В патологический процесс также вовлекаются субарахноидальная кость, синовиальные оболочки, св...

Подагра

Что такое подагра: общие сведения о болезни Подагра - это заболевание, возникающее вследствие нарушения белкового обмена в организме. При подагре повышается содержание мочевой кислоты в крови (гиперурикемия). Подагру иногда называют "болезнью королей", поскольку в прошлом этой болезнью страдали в...

Подагрический артрит

Что такое подагрический артрит: общие сведения о болезни Подагрический артрит - заболевание, характеризующееся воспалением суставов. Патология обусловлена скоплением мочевой кислоты в суставах, что и провоцирует развитие воспалительного процесса. Постепенно мочевая кислота разрушает гиалиновый хрящ и околосуста...

Полиартрит

Полиартрит Полиартрит - хроническое заболевание, характеризующееся наличием воспалительного процесса сразу в нескольких суставах. При этом суставы могут воспаляться одновременно или поочередно. Причины возникновения Полиартрит может развиться в силу самых различных причин. Инфекционный полиартрит развива...

Полиартроз

Полиартроз Полиартроз - это группа медленно прогрессирующих заболеваний суставов дистрофического характера. Это разнообразные по происхождению заболевания, поражающие внутренние оболочки суставов, суставной хрящ, капсулу и другие суставные элементы. Причины возникновения Причин...

Ревматизм

Что такое ревматизм: общие сведения о болезни Это системное воспаление соединительной ткани во всем организме. Особенно восприимчива к организму соединительная ткань сердца, суставов и под кожей. Ревматизм может спровоцировать банальная ангина, которой болеют большинство людей. Хотя ангина сама по себе протекае...

Ревматическая полимиалгия

Ревматическая полимиалгия - воспалительное заболевание опорно-двигательного аппарата, которое характеризуется сильными болями во многих группах мышц и нарушением движения. Заболевание возникает у людей старше 50 лет и чаще встречается у женщин. Причины возникновения Причины развития ревматичес...

Ревматоидный артрит

Что такое ревматоидный артрит Ревматоидный артрит (РА) - аутоиммунное ревматическое заболевание, характеризующееся симметричным поражением хрящевой и костной ткани суставов. Распространенность ревматоидного артрита составляет порядка 1-2%. При этом женщины болеют в 2-3 раза чаще мужчин. Подавляющее бол...

Синдром Рейтера

Синдром Рейтера (или болезнь Рейтера) - это заболевание, которое характеризуется воспалением мочеполового тракта, глаз и суставов. Данная болезнь относится к группе реактивных артритов. Чаще всего синдром Рейтера отмечается у мужчин. Причины возникновения Основная причина развития болезни Рейтера &ndas...

Вопросы читателей

Здравствуйте, уже несколько недель болит голова, характер боли разный, а также присутствует давление и периодически температура. Обратилась к врачу, отправили на МРТ, но пока нет возможности делать его. Но, сегодня утром проснулась с силой болью на стыке, где заканчивается шея и начинается спина, а также раньше была тошнота, а сегодня рвота. Что с этим делать? (Было подозрение на остеохондроз шейного позвонка, но лечение не помогло)

Скажите, во во время менструации сперматозоиды могут выйти из женского организма вместе с кровью, если до этого «окончания» во внутрь не было, а они попали на поверхность внешних половых губ и сами как-то просочились внутрь? И могут ли они (в случае если они есть внутри, небольшое количество) задержаться там больше чем на 7 дней (до овуляции) или погибнут за 7 дней? Ваш ответ очень важен, спасибо.

Здравствуйте! 9 июня мама упала и неудачно приземлилась, в результате перелом 3-й и 5-й пястных костей на левой руке. Прописали гипс на внутренней стороне руки. Сначал обматывали больную руку марлевым бинтом, потом эластичной повязкой. Из таблеток - Витамин Д + кальцией и Напрофф. 11 июля мама сделала повторный снимок. Видно, что есть смещение. На руке с ребра видна шышечка вдоль 5-й пястной кости. Первый снимок сделан 10 июня, а второй снимок 11 июля (на первом кадре кисть по всей ширине). Хотелось бы узнать комментарий специалиста со стороны, удовлетворительно ли проходит срастание костей?

Добрый вечер. Помогите, паника! У меня есть молодой человек, полового акта ещё не было ни разу (девственница я и он). 17.07 был петтинг в одежде, без проникновения, рук и тд, но с «окончанием» у молодого человека. мне не попало на половые органы, а попало на палец и на живот немного слева от пупка, всё смыла с мылом. он тоже всё смыл, вытерся полотенцем, после этого я сразу пошла в душ и по случайности вытерлась тем же полотенцем. Скажите, есть ли возможность что после мытья рук с мылом, во время принятия душа, остатки спермы всё-таки попадут на половые губы? и после вытирания полотенцем? на след. день началась менструация, овуляция должна быть 29.07, есть ли риск беременности? или для этого недостаточно петтинга, а нужен полноценный половой акт? или, если даже внутрь попали сперматозоиды, они могут погибнуть за 7 дней, до овуляции, или выйти с месячными? Заранее спасибо.

Добрый день. Девушка заболела примерно три недели назад.Врач сказал фаренгит. Проявлялась сильная тошнота,а потом перестала. Но вот уже неделю как возобновилась. Но уже без рвоты.У меня проявились такие же симптомы ведь я с ней плотно контактирую. Но уже не тошнит. Был кашель и боль в горле, заложенность носа и один раз повышенная температура. Далее было ощущение того,что температура повышена,но ее не было(то есть ломит тело). Сейчас у нее просто время от времени тошнота и немного болит горло.Так уже длится неделю.