Мукополисахаридоз, тип I (Синонимы: недостаточность фермента лизосомной a-L-идуронидазы, синдромы Гурлер, Гурлер-Шейе и Шейе).
Мукополисахаридоз, тип I - аутосомно-рецессивное заболевание, возникающее в результате снижения активности лизосомной a-L-идуронидазы, которая участвует в метаболизме гликозаминогликанов. Заболевание характеризуется прогрессирующими нарушениями со стороны внутренних органов, костной системы, психоневрологическими и сердечно-лёгочными расстройствами.
Код по МКБ-10
Эпидемиология
Мукополисахаридоз I - панэтническое заболевание с частотой встречаемости в популяции в среднем 1 на 90 000 живых новорождённых. Средняя частота синдрома Гурлер в Канаде 1 на 100 000 живых новорождённых, синдрома Гурлер-Шейе - 1 на 115 000, синдрома Шейе - 1 на 500 000.
Классификация
В зависимости от выраженности клинических симптомов заболевания различают три формы мукополисахаридоза I: синдромы Гурлер, Гурлер-Шейе и Шейе.
Причины мукополисахаридоза I типа
Мукополисахаридоз I - аутосомно-рецессивное заболевание, возникающее в результате мутаций в структурном гене лизосомной альфа-L-идуронидазы.
Ген альфа-L-идуронидазы - IDUA - расположен на коротком плече хромосомы 4 в локусе 4р16.3. К настоящему времени известно более 100 различных мутаций в гене IDUA. Превалирующее число известных мутаций - точечные в различных экзонах гена IDUA. Для европеоидов характерны две частые мутации Q70X и W402X.
Самая распространённая мутация среди пациентов из российской популяции - мутация Q70X. Её частота - 57%, что сравнимо с частотой Q70X в скандинавской популяции (62%). Частота мутации W402X, которая встречается в 48% случаев мукополисахаридоза I в ряде европейских популяций, в российской популяции составляет 5,3%.
Патогенез мукополисахаридоза I типа
Фермент a-L-идуронидаза участвует в метаболизме двух гликозаминогликанов - дерматан-сульфата и гепарансульфата. Поскольку идуроновая кислота входит в состав дерматансульфата и гепарансульфата, при данном заболевании нарушен внутрилизосомный распад именно этих гликозаминогликанов, которые и накапливаются в лизосомах повсеместно: в хрящах, сухожилиях, надкостнице, эндокарде и сосудистой стенке, печени, селезёнке и нервной ткани. Отёк мягкой мозговой оболочки вызывает частичную окклюзию субарахноидальных пространств, что приводит к прогрессирующей внутренней и наружной гидроцефалии.
Поражаются клетки коры большого мозга, таламуса, ствола, передних рогов. Тугоподвижность суставов - результат деформации метафизов, утолщение суставной капсулы вторично по отношению к отложению в ней гликозаминогликанов и фиброзу. Обструкция дыхательных путей - следствие сужения трахеи, утолщения голосовых связок, избыточности отёчных тканей в верхних дыхательных путях.
Симптомы мукополисахаридоза I типа
Мукополисахаридоз, тип IH (синдром Гурлер)
У больных с синдромом Гурлер первые клинические признаки заболевания появляются на первом году жизни, с пиком манифестации от 6 до 12 мес. В ряде случаев уже с рождения наблюдают незначительное увеличение печени, пупочные или пахово-мошоночные грыжи. Обычно диагноз устанавливают в возрасте от 6 до 24 мес. Характерные изменения черт лица по типу гаргоилизма становятся очевидными к концу первого года жизни: большая голова, выступающие лобные бугры, широкая переносица, короткие носовые ходы с вывернутыми наружу ноздрями, полуоткрытый рот, большой язык, толстые губы, гиперплазия дёсен, нерегулярные зубы. Другие частые манифестные симптомы - тугоподвижность мелких и крупных суставов, кифоз поясничного отдела позвоночника (поясничный гибус), хронические отиты и частые инфекционные заболевания верхних дыхательных путей. Практически у всех пациентов с синдромом Гурлер, так же как и при других типах мукополисахаридоза, кожные покровы плотные на ощупь. Часто встречается гипертрихоз. У единичных больных в возрасте до 1 года заболевание дебютировало с развития острой сердечной недостаточности, вызванной эндокардиальным фиброэластозом. По мере прогрессирования заболевания присоединяются симптомы, свидетельствующие о вовлечении в патологический процесс внутренних органов, сердечно-лёгочной, центральной и периферической нервной систем. Ведущие неврологические симптомы - снижение интеллекта, задержка речевого развития, изменения мышечного тонуса, сухожильных рефлексов, поражение черепных нервов, комбинированная кондуктивная и нейросенсорная тугоухость. Прогрессирующая вентрикуломегалия часто приводит к развитию сообщающейся гидроцефалии. К концу первого и в начале второго года жизни появляются шумы в сердце, позднее формируются приобретённые аортальные и митральные пороки сердца. К концу второго года жизни выявляют гепатоспленомегалию и характерные скелетные нарушения по типу множественного дизостоза: короткую шею, задержку роста, тотальную платиспондилию, поясничный гибус, тугоподвижность мелких и крупных суставов, дисплазию тазобедренных суставов, вальгусную деформацию суставов, изменение со стороны кистей по типу «когтистой лапы», деформацию грудной клетки в виде бочкообразной или колоколообразной. Часто наблюдается прогрессирующее помутнение роговицы, мегалокорнеа, глаукома, застойные диски зрительных нервов и/ или их частичная атрофия.
Ранние рентгенологические признаки - деформация рёбер (по типу «вёсельных») и овоидная деформация тел позвонков, излишняя трабекуляция диафизов длинных трубчатых костей в сочетании с её недостаточностью в области метафизов и эпифизов. По мере прогрессирования заболевания формируется макроцефалия с утолщением костей свода черепа, преждевременным закрытием лямбдовидного и сагиттального швов черепа, уменьшение орбит, расширение спинки турецкого седла. Больные погибают обычно в возрасте до 10 лет от обструкции дыхательных путей, респираторных инфекций, сердечной недостаточности.
Мукополисахаридоз, тип I-H/S (синдром Гурлер-Шейе) Клинический фенотип синдрома Гурлер-Шейе занимает промежуточное положение между синдромами Гурлер и Шейе, для него характерны медленно прогрессирующие нарушения со стороны внутренних органов, костной системы, лёгкое снижение интеллекта или отсутствие такового. Заболевание обычно дебютирует в возрасте 2-4 лет. Основные клинические нарушения - поражение сердца и развитие обструктивного синдрома верхних дыхательных путей. У некоторых пациентов наблюдают тотальный спондилолистез, что может приводить к компрессии спинного мозга. Большинство пациентов доживают до третьего десятилетия жизни. Основная причина летального исхода - острая сердечно-сосудистая и лёгочная недостаточность.
Мукополисахаридоз, тип IS (синдром Шейе)
В первоначальной классификации мукополисахаридозов, до открытия первичного биохимического дефекта при синдроме Шейе, его выделяли в отдельный тип - мукополисахаридоз V. Синдром Шейе - наиболее мягкий по течению заболевания среди других форм мукополисахаридоза I, для него характерны тугоподвижность суставов, аортальные пороки сердца, помутнение роговицы и признаки множественного костного дизостоза. Первые симптомы обычно появляются в возрасте от 5 до 15 лет. Ведущие клинические симптомы - скелетные нарушения в виде тугоподвижности суставов с развитием карпального туннельного синдрома. Офтальмологические расстройства включают помутнение роговицы, глаукому и пигментную дегенерацию сетчатки. Нейросенсорная тугоухость - позднее осложнение заболевания. Обструктивный синдром верхних дыхательных путей часто приводит к возникновению апноэ во время сна, что в некоторых случаях требует установления трахеостомы. Миелопатия шейного отдела спинного мозга встречается реже, чем при синдроме Гурлер-Шейе. Часто отмечают стеноз аорты с недостаточностью кровообращения и гепатоспленомегалию. Интеллект при данном синдроме не страдает или наблюдают лёгкие когнитивные нарушения.
Диагностика мукополисахаридоза I типа
Лабораторные исследования
Подтверждающая биохимическая диагностика мукополисахаридоза I заключается в определении уровня экскреции гликозаминогликанов мочи и измерении активности лизосомной a-L-идуронидазы. Суммарная экскреция Ггликозаминогликанов в моче возрастает. Также наблюдают гиперэкскрецию дерматансульфата и гепарансульфата. Активность a-L-идуронидазы измеряется в лейкоцитах или культуре кожных фибробластов с использованием искусственного флюорогенного или хромогенного субстратов.
Пренатальная диагностика возможна путём измерения активности a-L-идуронидазы в биоптате ворсин хориона на 9-11-й неделе беременности и/или определения спектра ГАГ в амниотической жидкости на 20-22-й неделе беременности. Для семей с известным генотипом возможно проведение ДНК-диагностики.
Функциональные исследования
При рентгенографии у пациентов с синдромом Гурлер обнаруживают типичные признаки так называемого множественного костного дизостоза. При МРТ головного мозга обнаруживают множественные кисты в перивентрикулярных областях белого вещества головного мозга, мозолистого тела, реже базальных ганглиев, признаки гидроцефалии; в редких случаях - пороки головного мозга в виде лиссэнцефалии, мальформации Денди-Уокера.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика проводится как внутри группы мукополисахаридозов, так и с другими лизосомными болезнями накопления: муколипи-дозами, галактосиалидозом, сиалидозом, маннозидозом, фукозидозом, GM1-ганглиозидозом.
Лечение мукополисахаридоза I типа
При синдроме Гурлер показана трансплантация костного мозга, которая может кардинально изменить течение заболевания и улучшить его прогноз, однако эта процедура имеет много осложнений и проводится на ранних стадиях заболевания, преимущественно в возрасте до 1,5 лет. В настоящее время создан препарат для ферментозаместительной терапии мукополисахаридоза I - альдуразим (Aldurazyme, Genzyme), который зарегистрирован в странах Европы, США, Японии; его применяют для лечения экстраневральных нарушений при мукополисахаридозе I. Препарат показан для коррекции мягких форм мукополисахаридоза I (синдромах Гурлер-Шейе и Шейе). Препарат вводят еженедельно, внутривенно, капельно, медленно, в дозе 100 ЕД/кг. Для лечения синдрома Гурлер с выраженными неврологическими осложнениями препарат менее эффективен, поскольку фермент не проникает через гематоэнцефалический барьер.
Мукополисахаридоз I (синонимы: синдромы Гурлер, Гурлер-Шейе и наиболее мягкий по течению заболевания и редкий среди других клинических фенотипов - Шейе) - панэтническое заболевание с частотой встречаемости в популяции в среднем 1 на 90 000-100 000 живых новорожденных. Мукополисахаридоз (МПС) I - H/S или синдром Гурлер-Шейе представляет собой клинический вариант редкой наследственной болезни, относящейся к группе лизосомных болезней накопления. Он занимает промежуточное положение между синдромами Гурлер и Шейе и передается по аутосомно-рецессивному типу. Для него характерны более медленно прогрессирующие нарушения со стороны внутренних органов, костной системы, с умеренным снижением интеллекта или даже отсутствием такового. Большинство пациентов доживают до третьего десятилетия жизни. Этиология и патогенез его обусловлены мутациями в структурном гене фермента альфа-L-идуронидазы, который участвует в катаболизме двух гликозаминогликанов (ГАГ) - дерматансульфата и гепарансульфата, которые накапливаются в лизосомах практически всех органах и тканях больных.
Пациенты с синдромом Гурлер-Шейе имеют довольно «яркие» фенотипические особенности. Характерны изменения лица по типу «гаргоилизма», которые проявляются к концу первого года жизни: большая голова, выступающие лобные бугры, широкие скулы, запавшая переносица, короткие носовые ходы с вывернутыми кнаружи ноздрями, полуоткрытый рот, большой язык, толстые губы. Как правило, у пациентов формируется тугоподвижность суставов. В частности, вследствие контрактур межфаланговых суставов и укорочения фаланг нередко образуются деформации кистей. Позвонки расширены в поперечнике, высота их уменьшена. В участках, где сформирован кифоз или кифосколиоз, выявлено недоразвитие поперечных отростков позвонков или их «языкообразная» деформация. При синдроме Гурлер-Шейе интеллект больных вначале практически не страдает или наблюдаются легкие когнитивные нарушения. Однако психомоторное развитие идет с заметным возрастным отставанием и достигает максимального развития в возрасте 2-4 лет, затем останавливается и переходит (вместе с моторным развитием) в стадию регресса, нередко достигая полной деменции. Для данного синдрома характерны также хронические риниты, отиты, синуситы.
Следует подчеркнуть, что у всех больных развивается помутнение роговицы, которое в ряде случаев может сочетаться с открытоугольной глаукомой или с частичной атрофией дисков зрительных нервов (как следствие прогрессирующей гидроцефалии). У некоторых больных наблюдаются снижение остроты зрения в результате пигментной дегенерации сетчатки и ночная слепота, обусловленная дисфункцией палочек сетчатки. Всем пациентам с МПС показано ежегодное измерение внутриглазного давления для своевременного выявления глаукомы. В редких случаях из-за выраженного помутнения роговицы решается вопрос о ее пересадке.
Диагноз устанавливают на основании результатов ДНК-диагностики. При этом определяется мутация гена Q70X, которая является самой частой (диагностируется в 57% случаев) в российской популяции больных с данным синдромом. Подтверждающая заболевание биохимическая диагностика МПС заключается в определении уровня экскреции гликозаминогликанов мочи и их фракций, а также измерении активности лизосомной α-L-идуронидазы в лейкоцитах периферической крови или культуре кожных фибробластов. На сегодняшний день есть два эффективных метода лечения синдрома: трансплантация гемопоэтических стволовых клеток и ферментная заместительная терапия (ФЗТ). Трансплантация костного мозга может кардинально изменить течение заболевания и улучшить его прогноз, однако эта процедура имеет много осложнений и проводится на ранних стадиях заболевания, преимущественно в возрасте до 1,5 лет. В настоящее время создан препарат для ФЗН мукополисахаридоза I - альдуразим, который показан для коррекции, главным образом, «мягких» форм МПС I (в частности, при синдроме Гурлер-Шейе и Шейе). Его вводят еженедельно, внутривенно, капельно, медленно, в дозе 100 ед/кг. Для лечения детей с выраженными неврологическими осложнениями он менее эффективен, поскольку фермент не проникает через гематоэнцефалический барьер.
Профилактическая пренатальная диагностика возможна путем измерения активности фермента α-L-идуронидазы в биоптате ворсин хориона на 9-11 неделе беременности, и/или определения спектра ГАГ в амниотической жидкости на 20-22 неделе беременности. Все большее значение придается ДНК-диагностике мукополисахаридоза .
Мы имели возможность наблюдать мальчика С., 2012 г.р., с синдромом Гурлер-Шейе, возраст которого на момент последнего обследования составил 3 года 7 месяцев. В возрасте 1 года 2 месяцев родители впервые обратились в детскую поликлинику института с жалобой на периодическое отклонение у мальчика левого глаза кнаружи.
Из анамнеза: ребенок от первой беременности, протекавшей на фоне фетоплацентарной недостаточности. Родоразрешение плода путем кесарева сечения на 39 неделе, в связи с ягодичным предлежанием плода и ранним отхождением околоплодных вод. Масса тела ребенка при рождении - 2740 грамм, рост - 52 см, по шкале Апгар 7/8 баллов. В роддоме была проведена фототерапия по поводу конъюгационной желтухи. На 18 сутки ребенок был выписан из стационара под наблюдение невролога по месту жительства с диагнозом - гипоксическое поражение центральной нервной системы 2 степени, синдром нейрорефлекторной гипервозбудимости, дисплазия тазобедренных суставов и гипертензионный синдром. С рождения мать отмечала у него наличие двусторонней паховой грыжи, по поводу которой в 1 год было проведено оперативное лечение. В 6-месячном возрасте у ребенка появилась петехиальная сыпь, для выяснения ее этиологии был назначен общий анализ крови, который показал низкое содержание гемоглобина и тромбоцитов. В связи с этим, ребенка госпитализировали в отделение гематологии, с диагнозом - иммунная тромбоцитопеническая пурпура, острое течение активная стадия, дефицитная анемия.
Кроме того, в 6-месячном возрасте мать заметила у сына деформацию позвоночника, в связи с чем в возрасте 9 месяцев во время госпитализации в Республиканскую детскую клиническую больницу он осмотрен ортопедом. По данным рентгенографии грудопоясничного отдела диагностированы врожденные аномалии позвоночника - кифоз с изменением формы ХII грудного и L1-L2 позвонков, системная дисплазия соединительной ткани. С первого года жизни ребенка родители отмечали у него шумное и затрудненное носовое дыхание, в связи с чем он наблюдался у отоларинголога с диагнозом - хронический ринит. В 2015 году ребенку были проведены операции аденотомии и грыжесечение по поводу рецидива двусторонней паховой и пупочной грыж под эндоскопическим контролем. Также в связи с беспокойством ребенка и периодической рвотой в 2015 году была выполнена компьютерная томография головного мозга, которая выявила последствия гипоксического поражения центральной нервной системы, гидроцефалию умеренной степени, субатрофию мозгового вещества и кисту хиазмально-супраселлярной области слева (без необходимости нейрохирургического лечения).
Многочисленная сопутствующая патология в сочетании с постепенным формированием гротескных черт лица явились основанием для генетического обследования и лечения ребенка в 11-месячном возрасте в Московском НИИ педиатрии и детской хирургии, а затем и в отделении психоневрологии ФГБУ «НЦЗД» МЗ РФ. Согласно заключению, выставлен диагноз: мукополисахаридоз I типа, мутация Q70Х в гетерозиготном состоянии, синдром Гурлер-Шейе. В результате обследования были выявлены также гепатоспленомегалия, дисфункция билиарного тракта, остеопороз, аномалии позвоночника, левосторонний нефроптоз. После проведения консилиума, было принято решение о начале ФЗТ препаратом альдуразим.
Обследование ребенка в Уф НИИ ГБ установило следующее. Острота зрения - за игрушками следит, внутриглазное давление обоих глаз - пальпаторно в пределах нормы. При осмотре: оба глаза спокойные, левый глаз отклонен кнаружи на 10° по Гиршбергу. При закрывании правого глаза отмечается установочное движение левого. Биомикроскопия: роговица несколько утолщена, в центральной зоне - неинтенсивное помутнение (которое более выражено слева) преимущественно передних ее слоев, что позволило рассмотреть детали глазного дна только по периферии и диагностировать расширение вен сетчатки. Был выставлен предварительный диагноз - помутнение роговицы обоих глаз, ангиопатия сетчатки, расходящееся содружественное косоглазие левого глаза, МПС I типа, синдром Гурлер-Шейе.
Через 2,5 года ребенок вновь был осмотрен в детской поликлинике института в связи с жалобами родителей на отсутствие у него фиксации взора. Острота зрения снижена - следит за игрушками примерно с 4 метров, внутриглазное давление пальпаторно повышено на 1+. Оба глаза спокойные, глазные щели симметричны. Движения глазных яблок существенно не ограничены. Нистагм отсутствует. Конвергенция снижена. При биомикроскопии определяется неинтенсивное, но практически диффузное помутнение роговицы обоих глаз с явлениями незначительной эпителиопатии. Зрачки округлой формы (OД=ОS), реакция на свет сохранена. Детали глазного дна не офтальмоскопируются. Учитывая развитие открытоугольной глаукомы, была рекомендована местная гипотензивная терапия в виде постоянных инстилляций глазных капель трусопта 2 раза в день и ежегодные контрольные осмотры 2-3 раза в год.
Совместное обследование с педиатром показало наличие у мальчика гирсутизма (на коже спины), непропорциональной низкорослости, макроцефалии (окружность головы - 52,2 см), грубых черт лица с выступающими лобными буграми, носа с запавшей переносицей и полуоткрытого рта (рис.), кифосколиоза, тугоподвижности суставов (объем пассивных движений ограничен), снижение слуха, монголоидных пятен на коже спины и ягодиц, короткой шеи. Со слов матери, навыки опрятности сформированы частично - днем контролирует мочеиспускание и дефекацию, а ночью необходимо его будить. Отмечена задержка психоречевого развития. Понимание речи, которая состоит из отдельных слов и слогов, в пределах только привычных бытовых понятий. Навыки самообслуживания сформированы очень слабо.
В заключение следует отметить, что раннее и неоднократное проведение у ребенка ФЗТ альдуразимом (в 2013, 2014 и 2015 гг.), которую он перенес хорошо, а также неоднократное сосудистое и нейротрофическое лечение по месту жительства, способствовало не только стабилизации, но и клиническому улучшению состояния мальчика. Последнее заключалось в сокращении размеров печени и селезенки, а также возможности самообслуживания.
Выводы
Выраженный клинический полиморфизм и редкая встречаемость обуславливают определенные трудности в ранней идентификации синдрома Гурлер-Шейе. Важным является настороженность детских врачей, в т.ч. и офтальмологов, в отношении наследственных болезней вообще и мукополисахаридоза, в частности. Своевременная диагностика необходима для направления таких детей к специалистам междисциплинарного центра, имеющим опыт специфического лечения, которое наиболее эффективно в ранней стадии заболевания - до развития необратимых изменений. Медико-генетическое консультирование семей позволит существенно сократить появление новых случаев этого тяжелого наследственного заболевания.
Стопа человека является основным звеном опоры организма. Площадь стопы составляет приблизительно 1% от общей поверхности тела. Но именно она подвержена основной нагрузке, равной весу организма человека. Стопа имеет несколько функций: балансировочную, опорную, амортизационную. Под действием различных факторов ее свод подвержен деформации, появляется такое заболевание, как поперечное плоскостопие. В итоге подошва ухудшает свои амортизирующие свойства, что сопровождается различными осложнениями.
Стопа человека состоит из 26 косточек , которые соединены друг с другом связками и суставами, за движение которых отвечают мышцы и сухожилия. Стопа у здорового человека имеет два свода: продольный и поперечный, которые расположены в области внутреннего края подошвы и оснований пальцев. Во время ходьбы человек опирается на стопу не полностью. Обычно работают 3 точки: область большого пальца и основания мизинца, а также пяточная кость. Если мышцы и связки стопы слабеют, то начинает изменяться ее форма, которая со временем становится плоской. Во время ходьбы человеку приходится подошвой опираться полностью о поверхность. В итоге ухудшаются амортизирующие свойства, появляется плоскостопие.
Своды работают как рычаги или пружины, создавая с минимальными последствиями для организма комфортное передвижение. Повреждение данного участка за собой влечет нарушение работы всей системы , а, как известно, организм является единым целым. Какие-то изменения в работе одной системы непременно сказываются на работе другой. Плоскостопие может приводить к деформации позвоночника, повреждению коленных и бедренных связок. Когда стопа не может справиться со своими задачами, то они переходят на органы, которые находятся выше. Бедренные, коленные суставы и позвоночник не приспособлены к этой нагрузке, потому они быстро изнашиваются.
У стопы существует 2 свода. Потому вполне логична классификация форм заболевания - поперечное и продольное плоскостопие. Есть также комбинированный вариант заболевания.
Классификация заболевания также предусматривает определение врожденного и приобретенного плоскостопия . Последний случай бывает очень редко и появляется в результате неправильного развития плода. Приобретенное плоскостопие проявляется в любом возрасте. При этом оно делится на несколько видов:
Симптомы плоскостопия появляются постепенно. Первым признаком заболевания является сильная боль в ногах по окончании рабочего дня. К вечеру отекают голени и подошвы, часто случаются судороги. Женщинам сложно ходить на высокой обуви. Из-за увеличения размеров стопы от старой обуви нужно отказываться и приобретать большего размера. Со временем болевой синдром переходит выше, на бедренные и коленные суставы. Эти симптомы являются показателем не только плоскостопия. Признаки аналогичной природы также происходят при варикозе , но лечение этого заболевания необходимо совершенно другое.
Плоскостопие - это серьезная болезнь, которая характеризуется деформацией стопы. В повседневной жизни на данный дефект мало кто обращает внимания. Знать особенности плоскостопия нужно для того, чтобы вовремя принять меры по его исправлению. Причины заболевания бывают или внутренними, или внешними. Учитывая современный ритм жизни человека и халатное отношение к своему гардеробу, часто плоскостопие имеет смешанную форму . Даже ваши любимые кроссовки смогут спровоцировать плоскостопие, так как их подошва имеет отличную амортизацию. Кроссовки на себя принимают всю нагрузку, закрепляя пятку. В итоге мышцы слабеют, появляются все предпосылки для развития плоскостопия.
Из внутренних причин заболевания, нужно выделить несколько провоцирующих факторов. В первую очередь, это наличие сопутствующих болезней. Среди них на первом месте находится ревматоидный артрит. Он поражает связки и хрящи, отвечающие за поддержку стопы. Механические повреждения и травмы ноги тоже способствуют развитию плоскостопия.
Действие внешних причин очень просто предотвратить, если позаботиться о своем здоровье и внимательно выбирать обувь. К числу экзогенных факторов заболевания можно отнести такие:
При данном виде плоскостопия происходит увеличение стопы в длину из-за опускания продольного свода. В итоге подошва полностью касается пола. В качестве основного симптома патологии выступает снижение промежутка между поверхностью пола и внутренним краем стопы. У людей с этим диагнозом постепенно развивается косолапость.
Существует 3 стадии продольного плоскостопия:
При данном виде плоскостопия длина стопы становится меньше, средний палец деформируется, большой отклоняется. У основания первого пальца образуется уплотнение в форме шишки.
Есть 3 стадии поперечного плоскостопия. Поперечная деформация классифицируется углом отклонения большого пальца на стопе ног .
Нога детей до 5 лет является неокрепшей и находится на этапе формирования . Потому на взрослых возложена огромная ответственность. Они обязаны предупредить болезнь, вовремя ее распознать и провести лечение.
Существуют некоторые моменты, на которые взрослые обязаны обращать внимание:
Если ребенок начал меньше двигаться, походка поменялась, то нужно проконсультироваться с ортопедом. Врач может на раннем этапе определить плоскостопие. Лечение и симптомы данного заболевания у детей почти не отличаются от взрослых. Есть только одна особенность, это обратимость патологии . При постепенном взрослении происходит естественное избавление от плоскостопия. Нога полностью формируется в 14 лет. До этого времени нужно сделать упор на физическую активность (ходьба, бег). Так, мышцы будут правильно развиваться, а стопа получит нормальные очертания.
Многие люди не обращают внимание на плоскостопие, игнорируют первые признаки. В действительности это довольно быстро развивающаяся и серьезная патология, почти не поддающаяся лечению. Полностью вылечить плоскостопие можно лишь в детском возрасте, пока стопа полностью не сформирована.
У взрослых лечение направлено на замедление развития заболевания и предупреждение сопутствующих осложнений . Лечение плоскостопия имеет комплексный характер. Пациенту останавливают прогрессирующее поперечное/продольное плоскостопие, устраняют болевой синдром, укрепляют мышцы. Лечение и симптомы этих видов заболевания почти не отличаются. Далее более подробней рассмотрим современные способы лечения.
Медицинские препараты вместе с физиотерапией позволяют снять болевой синдром. Больному прописывают системные анальгетики (Аспирин, Ибупрофен), а также мази для местного использования (Вольтарен, Долгит).
В основе терапии находится лечебная физкультура . Комплекс занятий выбирает ортопед, учитывая возраст пациента и стадию заболевания. Отличный лечебный эффект имеет массаж стоп. Регулярные процедуры поспособствуют повышению тонуса мышц, нормализации кровообращения. Увы, все вышеперечисленные способы лечения эффективны лишь на начальном этапе заболевания. При значительных деформациях стопы сможет помочь лишь один способ - операция.
Лечение плоскостопия у детей нуждается в ином подходе. Как правило, у детей определяют продольное плоскостопие (что это деформирование не нужно оставлять без должного внимания, обязаны знать все родители). При своевременном обнаружении плоскостопия оно отлично поддается лечению. Между прочим, мышцы и связки детей восприимчивы к консервативному лечению. Положительный результат дают массаж и ЛФК. Если у детей врожденное плоскостопие, то его лечение начинают с момента рождения, для чего применяются специальные лангеты и повязки.
Организм человека работает как одно целое. Между всеми органами находятся как функциональные, так и анатомические связи. Во время плоскостопия появляется смещение центра тяжести . Для сохранения равновесия человеку нужно все время отклоняться в противоположную сторону. Через определенное время деформация увеличивается, а спина значительно округляется. Плоскостопие и нарушение осанки имеют похожие симптомы развития. Это слабость мышц и соединительной ткани, а также ожирение. У здоровых людей стопы играют роль амортизатора. Во время плоскостопия она утрачивается. В итоге на колени и позвоночник приходится большая нагрузка, что приводит к еще более выраженному искривлению осанки.
Деформация стопы может провоцировать появление иных осложнений , среди которых:
Также у детей с этим диагнозом нарушена амортизация стопы. В итоге вибрация тела во время передвижения переходит на позвоночник и голени. Раздражение суставов может повлечь за собой воспалительные процессы, появляются артрозы. Влияние деформации стопы на позвоночник сказывается на его искривлении. Ребенка все время мучают боли в голове и ногах, ухудшается его успеваемость в школе и трудоспособность.
Чтобы не допустить появления плоскостопия, необходимо периодически делать его профилактику. Для начала ортопеды советуют обращать внимание на обувь . Сейчас почти в любом магазине можно приобрести специальные ортопедические стельки и ботинки. Выбор этих товаров для детей просто поражает своим разнообразием. Не нужно забывать, что стельки и обувь не смогут вылечить деформацию стопы. Они лишь предупреждают появление плоскостопия.
Для укрепления мышечной ткани полезно применять контрастные ванночки. Нужно по очереди окунать стопы в тазики с горячей и холодной водой . Помимо этого, укреплению мышц поспособствует регулярный прием натуральных микроэлементов (к ним относится кальций, селен, медь) и витаминов (А, Е, С, D).
Лечение такой болезни, как поперечное плоскостопие, основано только на индивидуальных особенностях человека: вовлеченности в процесс сосудов, изменениях в фалангоплюсневых суставах, интенсивности болевого синдрома и т.п. Так, тактика лечения может значительно отличаться у разных людей, это требует профессионального вмешательства и абсолютно исключает самолечение.
Впалая грудная клетка (впалая грудь, яма, клетка сапожника) у мужчин характеризуется серьезными клиническими изменениями. Она сопровождается косметическими дефектами, которые можно исправить лишь хирургическими способами.
Ямка на грудине у мужчин негативно сказывается на фигуре. Из-за подобных изменений у подростка в период полового созревания формируются психологические комплексы. В возрасте 14-17 лет эффективное лечение заболевания не может быть проведено, так как ребра и позвоночник еще не завершили свое формирование. После 20 лет хрящевые структуры сменяются костными за счет отложения в них солей кальция.
Состояние опасно не только косметическими дефектами, но и нарушением работы внутренних органов. Неправильное функционирование легких, частые простудные болезни и нарушения сердечного ритма – распространенные последствия заболевания.
Впалая грудная клетка возникает у 0,001% населения. Патология относится к категории врожденных. Она связана с гиперплазией костной и хрящевой структур ребер и грудины. Из-за нарушения формирования костной и хрящевой структуры возникает своеобразная форма груди. Она уплощается в передне-заднем и попеченном направлении. Ямка в грудине (углубление) передается по наследству и часто встречается у мужчин.
Болезнь провоцируется ускоренным ростом ребер и хрящевой ткани. Деформация бывает асимметричной, а ее степень выраженности значительно колеблется.
Впадина в грудной клетке обуславливает негативные изменения внутренних органов. Вогнутая грудная клетка приводит к повышению давления на сердце и легкие. Дыхательная функция легочной ткани нарушается на фоне патологии, что приводит к усилению частоты дыхательных движений и сердечного ритма.
Патологические изменения в бронхиальном дереве приводят к частым воспалениям в легких, простуде и болезненным ощущениям в груди.
Западение грудной клетки у новорожденного можно обнаружить не сразу после рождения, а через несколько недель. Когда костно-хрящевой каркас окрепнет, его структура четко прослеживается при внешнем осмотре.
При обнаружении ямки на грудине у новорожденного следует незамедлительно приступать к лечению патологии. На начальных стадиях упражнения, физиотерапия, массаж, ношение ортезов позволят предотвратить формирование воронки груди.
Упражнения для устранения воронкообразной груди у новорожденного назначаются для коррекции впалой деформации. Так, укрепление грудной мускулатуры поможет скорректировать патологию. Важно, чтобы лечебной физкультурой с малышом занимался квалифицированный специалист.
Упражнения для впалой груди должны обеспечивать расширение грудной полости. При их выполнении большое значение должно уделяться дыхательной гимнастике. Аэробные нагрузки и дыхательные процедуры в сочетании с катанием на велосипеде, плаванием, бегом на лыжах эффективно расширяют грудь и раздвигают межреберные суставы.
Гимнастика для вогнутой грудины позволяет распрямить позвоночный столб и устранить искривление ребер.
Лечебная гимнастика у новорожденного ребенка должна быть направлена на тренировку дыхательной мускулатуры. Гимнастические упражнения для ребенка могут быть следующими:
После получения положительных результатов можно усиливать частоту и амплитуду движений.
Западение грудины у малыша лучше лечить на ранних сроках. Если заболевание будет сохраняться до школьных лет, то оно спровоцирует дефекты во внешнем виде ребенка.
Ямка грудины у новорожденного ребенка отрицательно сказывается на развитии организма. С течением времени патология приводит к сдавлению сердца и легких. На этом фоне у малыша возникают частые простуды, пневмонии, застойные изменения в грудной полости. А при росте и развитии организма на фоне заболевания начнет формироваться искривление позвоночного столба.
Лечебные тактики, которые применяются при болезни, должны быть направлены не только на удаление деформированных хрящей и ребер, отделение межреберных мышц от грудины и исправление ее вогнутости. На начальных стадиях применяются упражнения, которые направлены на восстановление тонуса скелетной мускулатуры.
Однако с помощью лечебной гимнастики и физиотерапии можно лишь предотвратить прогрессирование заболевания. Для устранения западения необходимо хирургическое вмешательство. Рассмотрим методики оперативного лечения деформаций грудной клетки и ребер.
При вдавленной груди у мужчин специалисты обычно применяют следующие оперативные методики:
У детей хирургическое лечение возможно только после 6 лет. До этого времени впалая грудная клетка лечится консервативными способами.
Такие заболевания костной системы как, например, хондродистрофия и гаргоилизм встречаются достаточно редко, и информации о них собрано по-прежнему недостаточно. В данной статье мы постараемся осветить причины, диагностику и способы лечения этих тяжелых недугов.
Это заболевание поражает прежде всего основание черепа, а также нижние и верхние конечности. Носит системный и врожденный характер, видоизменяет скелет и мешает ему полноценно развиваться еще на стадии зародыша. Порок начинает свое развитие в материнской утробе (3-4 неделя беременности). Туловище у больного имеет нормальный размер, а конечности укорачиваются.
Большинство врачей сходится во мнении, что болезнь имеет наследственную природу. Неправильное окостенение ведет к нарушению костного роста. Пораженными оказываются эпифизы длинных костей трубчатой формы. Интересный факт: в толщину кости растут в обычном режиме. Изучая рентгенограмму, вы легко заметите, что кости кажутся несколько утолщенными. Это видимость, они просто короткие.
Характерными признаками недуга являются укорочения бедра и плеча. У детей настоящие проблемы с деформацией начинаются после того, как они научатся ходить.
Иные признаки:
В случае обнаружения недуга на ранней стадии созревания плода врачи рекомендуют сделать кесарево сечение.
Вылечиться от хондродистрофии невозможно, поскольку эффективной терапии не существует. Отсутствуют эндокринологические препараты, нормализующие костный рост в детском организме.
Страдания пациента облегчает ортопедическая терапия, базирующаяся на профилактике деформации посредством коррегирующих операций и употребления специально разработанных препаратов. Удлинение конечностей хирургическим путем проблему не решает, поскольку картина болезни остается неизменной. К тому же, операция крайне болезненна.
Данная патология известна также под названием «гаргоилизм» и обусловлено нарушением обмена мукополисахаридов и липидов. Болезнь достаточно редка и носит наследственный характер. В органах (соединительная ткань) скапливаются гепарансульфат и дерматансульфат. Начинаются серьезные обменные нарушения. Мукополисахариды концентрируются в сетчатке глаза, головном мозге, периферических нервах, селезенке, печени и иных органах.
Пациентами зачастую являются дети. Они низкорослы, обладают крутым лбом, увеличенным черепом, впалым корнем носа, большим языком, толстыми губами, особым выражением лица, ограничением подвижности, короткой шеей и рядом других внешних признаков. Кисть больного отдаленно напоминает трезубец. Живот и ягодицы выпячены.
В органах наблюдаются следующие изменения:
Кроме этого, прослеживаются:
В подавляющем большинстве случаев происходит поражение сердца. Меняются эндокарда и миокарда, клапаны, артерии. Размеры сердца аномально увеличены.
Методы лечения весьма специфичны:
При артериальной гипертензии назначаются вазодилататоры. При диагнозе «клапанная дисфункция» (тяжелая форма) рекомендуется протезирование. Когда зафиксировано клапанное поражение, осуществляется профилактика инфекционного эндокардита. Используются также гормональные препараты (тиреоидные гормоны, АКТГ). Симптоматическое лечение подразумевает прием ферментов, сосудистых препаратов, гепатопротекторов и витаминов.
В 1919 году немецкий педиатр Gertrud Hurler по предложению своего шефа, крупнейшего немецкого педиатра Meinhard von Pfaundler, описала несколько больных с одним типом «множественных абартов», преимущественно в области скелетной системы, в дальнейшем этот тип дизостоза получил название «синдром Пфаундлера-Гурлер».
Иногда, главным образом, рентгенологически синдром именуют миохондродистрофия из-за находки инфильтрации липоидами хрящей костной системы, центральной нервной системы, печени и других органов. Но затем выяснилось, что эти отложения не липоидного происхождения.
Имеются данные, что и до публикации Гертруды Гурлер такое же заболевание в 1917 году было описано Гунтером . Понятие «множественные абарты», введенное в медицинскую практику Пфаундлером, представляет собой групповые обозначения для целого ряда симптомокомплексов, координированных множественных аномалий развития, являющихся следствиями синтронии (синтропия - более чем случайное совпадение болезненных явлений у человека). Уродства выявляются в самых разных системах.
Гизелла Тим считает возможным различать среди «множественных абартов» тип с преимущественным поражением органов эктодермального и мезодермального происхождения. Выделяют тип, связанный с обменными расстройствами.
И. И. Меркулов в 1971 году указывал, что до 1954 года в мировой литературе было опубликовано около 200 случаев синдрома Пфаундлера-Гурлер .
В первые месяцы жизни
обращает на себя внимание большой череп, грубые черты лица, запавшая переносица, тугоподвижность суставов, торако-люмбальный кифоз.
После первого года жизни
, а иногда только в возрасте 3-4 лет замечают макро- и скафоцефалию; характерное выражение лица («лицо выплевывающего воду»); редко расположенные кариозные зубы неправильной формы; короткую шею, как будто голова посажена на туловище; приплюснутый седловидный нос с раскрытыми ноздрями; широко расставленные глаза с узкими щелями; густые брови, сливающиеся в области переносицы; длинные ресницы. Губы толстые, язык большой, высокое небо, утолщенная верхняя челюсть и уменьшенная в размере нижняя челюсть. Туловище короткое, деформированная «куриная» грудь, конечности короткие. Руки похожи на лапы, искривленные внутрь; подвижность в суставах затруднена. Рост карликовый (рис. 6).
Живот увеличен, имеются гепато- и спленомегалия, паховые и пупочные грыжи, кожа сухая и грубая, ногти в виде часовых стекол. Развивается тугоухость. Сердце с врожденными пороками, легкие с ограниченной подвижностью. Психическая отсталость, заторможенность. Рентгенологически выявляют преждевременное окостенение лямбдовидного шва, расширенное турецкое седло, патологическую форму позвонков («рыбьи позвонки»), искривление лучевой кости, деформацию мета- и эпифизов длинных трубчатых костей, короткие метакарпальные кости и фаланги. В моче повышенное содержание мукополисахаридов - смеси хондроитинсульфата Б и гепаритинсульфата.
Более подробно о лечении, профилактике и восстановлении зрения Вы можете узнать из программы "Видеть Без Очков" от Майкла Ричардсона . Уникальная методика Естественного Оздоровления позволит Вам восстановить и улучшить Ваше зрение и здоровье до 100 или более процентов. Нажмите , чтобы навсегда избавиться от болезней.
Вещества эти определялись в разных тканях, в том числе в конъюнктиве и роговице.
Синдром расценивают как тезауризмоз. Тезауризмоз - это такие нарушения обмена веществ, при которых отдельные продукты обмена веществ скапливаются в больших количествах в организме и откладываются в клетках и органах.
Предлагают различать 5 типов мукополисахаридозов.
Этим синдромом чаще страдают девочки. Тип наследования - аутосомно-рецессивный.
Со стороны органа зрения при синдроме особенно часто встречается помутнение стромы роговицы и боуменовой оболочки в виде серых точек, местами сливающихся в полосы и сетевидные образования, а иногда - массивные помутнения без новообразованных сосудов. Чувствительность роговицы сохраняется (рис. 6б). Зрение может падать до счета пальцев у лица.
Наблюдаются гипертелоризм, птоз, эпикантус, экзофтальм, внутреннее косоглазие, макрокорнеа до 14 мм в диаметре с нормальным или повышенным внутриглазным давлением. Может быть колобома радужки, катаракта, атрофия зрительного нерва и пигментная дистрофия сетчатки.
При патологоанатомическом исследовании обнаруживают уменьшение объема белого вещества мозга, внутреннюю гидроцефалию, обусловленную отложением мукополисахаридов в мозговых оболочках и нарушением их проницаемости. В клапанах сердца, сетчатке, склере, роговице, почках, селезенке, нервных ганглиях также выявляются отложения мукополисахаридов.
Дифференцировать с другими видами мукополисахаридозов.
Catad_tema Муковисцидоз и другие ферментопатии - статьи
МКБ 10: Е76.0
Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 3 года)
ID: КР380
Профессиональные ассоциации:
Утверждены
Союзом педиатров России
Согласованы
Научным советом Министерства Здравоохранения Российской Федерации __ __________201_ г.
АЛТ – аланинаминотрансфераза
АСТ – аспартатаминотрансфераза
ГАГ - гликозаминогликаны
КТ – компьютерная томография
ЛДГ – лактатдегидрогеназа
КФК – креатинфосфокиназа
МПС - мукополисахаридоз
МРТ - магнитно-резонансная томография
ТКМ - трансплантации костного мозга
УЗИ - ультразвуковое исследование
ФВД – функция внешнего дыхания
ФЗТ - ферментная заместительная терапия
ЩФ – щелочная фосфатаза
ЭКГ – исследование
ЭМГ – электромиографии
ЭНМГ – электронейромиография
Эхо-КГ – эхокардиография
ЭЭГ – электроэнцефалография
Ферментная заместительная терапия – лечение, заключающееся в пожизненном введении препарата (рекомбинантного энзима) пациентам с врожденным дефектом метаболизма.
Мукополисахаридозы (МПС) - группа наследственных болезней обмена веществ, связанных с нарушением метаболизма гликозаминогликанов (ГАГ), приводящее к поражению органов и тканей. Обусловлены данные заболевания мутациями генов, контролирующих процесс внутрилизосомного гидролиза макромолекул .
Мукополисахаридоз I типа - наследственная лизосомальная болезнь накопления, обусловленная дефицитом фермента альфа-L-идуронидазы и протекающая с различными клиническими проявлениями: задержкой роста, умственной отсталостью, поражением нервной системы, сердечно-легочными нарушениями, гепато-спленомегалией, множественными дизостозами, помутнением роговицы. Все вышеперечисленные признаки приводят к инвалидизации, а при тяжелом течении болезни - к летальному исходу.
Заключается в накоплении различных типов ГАГ, характеризуется соматической манифестацией в виде лицевого дисморфизма, гепатоспленомегалией, поражением сердца, дыхательной системы, изменениями скелета, неврологической симптоматикой, гематологическими и офтальмологическими изменениями. Вариабельность МПС определяется типом накапливаемого субстрата при недостаточной деградации ГАГ (гепарансульфата, кератансульфата, дерматансульфата) .
Патология обусловлена гетерогенной группой мутаций в гене, кодирующем лизосомный фермент альфа-L-идуронидазу. Дефицит альфа-L-идуронидазы может привести к развитию различных фенотипов болезни, обусловливая отличия в тяжести симптоматики. В настоящее время выделяют три фенотипа болезни:
Синдром Гурлера (мукополисахаридоз I H - тяжелая форма),
Синдром Шейе (мукополисахаридоз I S - легкая форма),
Синдром Гурлера-Шейе (мукополисахаридоз I H/S- промежуточная форма).
Тип наследования: аутосомно-рецессивный. Ген IDUA, кодирующий альфа-L-идуронидазу локализован в хромосомной области 4p16.3.
Встречается с популяционной частотой 1:40 000 - 1:100 000 новорожденных.
МПС I H синдром Гурлер встречается, по разным данным, с популяционной частотой 1:40 000 - 1:100 000 новорожденных.
МПС I H/S синдром Гурлер-Шейе встречается с популяционной частотой 1:40 000 - 1:100 000 новорожденных; МПС I S синдром Шейе - 1:100 000 новорожденных.
E76.0 - Мукополисахаридоз 1 типа
В соответствии с дефицитом / отсутствием метаболических лизосомальных ферментам и соответствующим генным дефектам, и тяжести клинической симптоматики выделяют следующие типы мукополисахаридозов:
Таблица 1 – Классификация (номенклатура) МПС
Ферментный дефект |
Хромосомная локализация |
|||||
Дефицит альфа-L-идуронидазы |
||||||
Гурлер-Шейе |
||||||
Дефицит или отсутствие идуронат-2-сульфатазы Дефицит или отсутствие сульфоидуронат сульфатазы |
||||||
Санфилиппо |
Дефицит гепаран-N-сульфатазы |
|||||
Дефицит N-ацетил-?-D-глюкозаминидазы Дефицит N-ацетил-?-глюкозаминидазы |
||||||
Дефицит гепаран-?-глюкозаминид N-ацетилтрансферазы |
||||||
Дефицит N-ацетилглюкозамин-6- сульфатазы |
||||||
Дефицит галактозамин-6-сульфатазы |
||||||
Дефицит?-галактозидазы |
||||||
Марото-Лами |
Дефицит N-ацетилгалактозамин-4-сульфатазы |
|||||
Дефицит?-глюкуронидазы |
||||||
Недостаточность гиалуронидазы |
Дефицит гиалуронидазы |
Согласно ферментативным дефектам выделяют 3 типа мукополисахаридоза I типа :
Синонимы: синдром Гурлера, Пфаундлера-Гурлер синдром.
Основные клинические проявления: грубые черты лица, умственная отсталость, помутнение роговицы, тугоподвижность суставов .
Внешний вид. У новорожденного характерных проявлений не отмечают, симптоматика чаще всего развивается на первом году (с 6 месяцев, иногда - позже, с 18 месяцев) и проявляется задержкой роста (максимальный рост составляет около 110 см), который полностью останавливается к 2-5 годам. При низком росте у детей отмечается пропорциональное телосложение, короткая шея, скафоцефалия, макроцефалия, грубые черты лица, пухлые губы, широкие ноздри, запавшая переносица, гипертелоризм глаз, маленькие редкие зубы, макроглоссия.
Также встречаются: гипертрихоз, гепатоспленомегалия, нарушение слуха, пупочная и/или паховая грыжи. На поздних стадиях у детей выявляют глухоту, слепоту и глубокую деменцию.
Костная система: широкая грудная клетка, уменьшение подвижности в крупных и мелких суставах, грудопоясничный кифоз с образованием горба. Ортопедические осложнения приводят к боли и неподвижности.
Центральная нервная система. При сдавлении спинного мозга , вызванного утолщением его оболочек или нестабильностью атлантоаксиального сустава, отмечают: нарушение походки, мышечную слабость, неуклюжесть при сохранных моторных навыках и дисфункцию мочевого пузыря.
При тяжёлой форме заболевания часто наблюдаются судороги , что требует проведения оценки неврологического статуса. У пациентов со слабо выраженными клиническими признаками судорожный синдром встречается намного реже. Прогрессирование заболевания сопровождается генерализованными тонико-клоническими пароксизмами, которые обычно хорошо поддаются монотерапии антиконвульсантами.
Карпальный тоннельный синдром – частая нейропатия сдавления у пациентов в возрасте от 5 до 10 лет и взрослых. При отсутствии лечения может привести к необратимой контрактуре дистальных межфаланговых суставов, а также к нарушению или потере чувствительности первых трех пальцев и парезу мышц тенара. К сожалению, пациенты редко сообщают о болевых ощущениях, пока не происходит потеря функции.
Поведенческие нарушения: регресс когнитивных функций наряду с тяжёлой потерей слуха, недостатком сна, вызванным обструктивным апноэ, оказывают существенное влияние на поведение ребенка. По мере нарастания когнитивного дефицита к гиперактивности и агрессивности присоединяются аутистические черты. Медикаментозная терапия, направленная на контроль разрушительного поведения, часто бывает неэффективной. Психомоторное развитие нормальное или отмечается умеренная умственная отсталость.
Органы дыхания:частые респираторные заболевания в виде ринитов, отитов. Накопление ГАГ в миндалинах, надгортаннике, а также в трахее приводит к утолщению и сужению дыхательных путей и развитию обструктивного апноэ.
Органы зрения: помутнение и пигментная дегенерация роговицы, глаукома.
Сердечно-сосудистая система: характерно утолщение клапанов, сужение артерий, нарастающая ригидность миокарда, кардиомиопатии, артериальная гипертония. С возрастом может развиться сердечная недостаточность.
Желудочно-кишечная система: гепатоспленомегалия.
Синонимы: синдром Шейе, мукополисахаридоз тип V, поздняя болезнь Гурлера, клеточная метахромазия, Шпета - Гурлера синдром, синдром Улльяриха-Шейе, дизостоз Моркио с помутнением роговицы, наследственная остеоартропатия с рецессивным наследованием, поздняя форма болезни Пфаундлера-Гурлер, Шинца (Schinz) синдром.
Основные клинические проявления: широкий рот, пухлые губы, раннее помутнение роговицы .
Внешний вид. Первые признаки заболевания появляются в возрасте 3-5 лет. Больные гиперстенического телосложения с сильно развитой мускулатурой, черты лица грубые, характерен широкий рот с пухлыми губами, нижняя прогнатия. Утолщение и натяжение кожи на пальцах. Постепенно развивается ограничение движений в суставах верхних конечностей. Наиболее выраженными все симптомы болезни становятся к периоду полового созревания. Возможно повышенное оволосение, короткая шея.
Костная система: отмечается небольшая задержка роста. Множественный дизостоз в основном представлен тугоподвижностью и болезненностью суставов рук и стоп, формированием «когтистой лапы» и полой стопы, вальгусной деформацией коленных суставов. Нередко развивается туннельный синдром карпальной области, который, наряду с тугоподвижностью, приводит к ограничению функции верхних конечностей. Дисплазия лицевого черепа. Редко - врожденный щелкающий 1 палец.
Органы дыхания: частые респираторные заболевания в виде ринитов, отитов. Возможно развитие обструктивных заболеваний дыхательных путей, ночные апноэ.
Органы зрения: отмечается раннее неравномерное помутнение роговицы. В дальнейшем, обычно после 30 лет, развивается глаукома, пигментная дистрофия сетчатки. Редко - отек диска зрительного нерва.
Центральная нервная система: психомоторное развитие нормальное или слегка замедленное. Возможно развитие синдрома запястного канала (карпальный туннельный синдром) вследствие сдавления срединного нерва, что сопровождается парестезиями в III-IV пальцах кисти и атрофией мышц тенара.
Сердечно-сосудистая система: характерны пороки аортального клапана, коарктация аорты, митральный стеноз.
Желудочно-кишечная система: отмечаются пахово-мошоночные и пупочные грыжи, нечасто - гепатоспленомегалия.
Клинически дифференцировать синдромы Шейе и Гурлера очень трудно. Ключевую роль в установлении диагноза играют биохимические исследования. При синдроме Шейе в моче пациентов в большом количестве выявляется дерматансульфат.
Синонимы: Синдром Гурлер-Шейе.
Основные клинические признаки: тугоподвижность суставов, низкорослость, помутнение роговицы .
Внешний вид: первые симптомы болезни появляются к возрасту 3-8 лет. Характерны: скафоцефалия, макроцефалия, запавшая переносица, пухлые губы, помутнение роговицы, микрогнатия, умеренный гипертрихоз, утолщение кожных покровов.
Костная система: на первом году жизни рост в пределах нормы, затем темпы роста снижаются, обусловливая низкорослость. Телосложение диспропорциональное. Умеренно снижена подвижность в суставах, определяются дизостозы, килевидная грудная клетка, кифосколиоз, скафацефалия, макроцефалия.
Органы дыхания: частые респираторные заболевания в виде ринитов, отитов, гипертрофия небных миндалин. Возможно развитие обструкций дыхательных путей, стеноз гортани.
Органы зрения: помутнение роговицы.
Центральная нервная система: отмечается задержка темпов психоречевого развития, позже появляется глубокая деменция. Туннельный синдром - синдром запястного канала, сообщающаяся гидроцефалия. Характерно развитие пахименингита в шейном отделе, приводящего к сдавлению спинного мозга и последующей миелопатии.
Сердечно-сосудистая система: клапанные пороки сердца.
Желудочно-кишечная система: гепатоспленомегалия, пахово-мошоночные и пупочные грыжи.
Как и при большинстве рецессивных болезней клинический полиморфизм определяется остаточной активностью ферментов и определяет тяжесть течения и ранний дебют. В зависимости от возраста дебюта те или иные клинические проявления могут иметь различную степень выраженности (Приложение Г1).
Диагноз МПС I устанавливается на основании совокупности клинических данных, результатов лабораторного исследования и молекулярно-генетического анализа. Частота применения методов при первоначальной оценке и дальнейшем наблюдении приведена в Приложении Г2 .
Выраженность физикальных проявлений в зависимости от возраста дебюта МПС I может варьировать (Приложение Г1).
Комментарии: показатели являются основными лабораторным критеринем МПС I типа. У пациентов с МПС I типа определяется повышенный уровень дерматансульфата и гепарансульфата в моче.
Комментарии: показатели являются основными лабораторными критериями МПС I типа. У пациентов с МПС I типа определяется снижение активности альфа-L-идуронидазы .
Комментарии: при рентгенологическом исследовании скелета детей с МПС IS выявляются те же изменения, что и при синдроме Гурлера, но менее выраженные. При рентгенографии тазобедренных суставов определяется дисплазия головки бедренной кости. При рентгенографии грудной клетки при МПС I H определяется укорочение и расширение диафизов трубчатых костей. Уплощение и расширение турецкого седла, клювовидная форма тел позвонков.
Комментарии: исследование позволяет оценить функциональное состояние мышечных тканей, нервов и нервно-мышечной передачи; стимуляционная электронейромиография (ЭНМГ) позволяет определить сдавление срединного нерва даже до появления симптомов и должна проводиться, начиная с возраста 4-5 лет ежегодно.
Комментарии : осуществляют для контроля изменений функции коры головного мозга и глубинных мозговых структур, своевременной диагностики эпилепсии.
Комментарии: для диагностики обструктивного апноэ сна проводится полисомнография, которая позволяет определить характер дыхательных нарушений (исключить центральный генез, связь с гипертрофией аденоидов, сердечной недостаточностью или комплекс причин).
Комментарии: регулярное проведение ЭКГ, Эхо-КГ, холтеровского мониторирования ЭКГ, суточного мониторинга артериального давления необходимо пациентам с данной патологией, так как с раннего возраста у них отмечаются сердечно-сосудистые нарушения.
Комментарии: клиническая картина неврологических проявлений и результаты объективных методов обследования не всегда коррелируют. Результаты магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга пациентов с МПС не являются диагностически значимыми для определения когнитивного дефицита.
Скрининг на клинические и визуализационные признаки компрессии спинного мозга. Нестабильность атлантоаксиального сустава может быть выявлена при рентгенографии шейного отдела позвоночника с нагрузкой, однако для подтверждения компрессии спинного мозга вследствие утолщения его оболочек требуется проведение МРТ.
Другие виды мукополисахаридозов, ганглиозидозы, неинфекционные полиартриты.
Схема терапии МПС I типа представлена в Приложении Г3 .
Комментарии: в 1 мл раствора содержится 100 ЕД (приблизительно 0,58 мг) ларонидазы. Это рекомбинантная форма человеческой альфа-L-идуронидазы, производимая с использованием технологии рекомбинантной ДНК в клеточной культуре китайских хомячков. ФЗТ предназначена для восстановления уровня энзиматической активности, достаточного для гидролиза накопленных гликозаминогликанов и для предотвращения их дальнейшего накопления. После введения ларонидаза быстро выводится из системного кровотока и поглощается клетками, поступая в их лизосомы через маннозо-6-фосфатные рецепторы. Рекомендованный режим дозирования: еженедельное введение в дозе 100 ЕД/кг в виде в/в инфузии. Начальная скорость введения, составляющая 2 ЕД/кг/ч, при хорошей переносимости может постепенно увеличиваться каждые 15 мин, максимально до 43 ЕД/кг/ч. Весь необходимый объем раствора должен быть введен приблизительно в течение 3–4 ч. Препарат можно использовать перед трансплантацией костного мозга, непосредственно после нее, а также после трансплантации от гетерозиготного донора при неполном вытеснении клеток реципиента донорскими клетками.
Комментарии: по показаниям решается вопрос о необходимости хирургической коррекции.
Комментарии: выбор препарата, дозировка, длительность курса определяются индивидуально. Начинают прием данных препаратов под тщательным врачебным контролем в условиях круглосуточного / дневного стационара.
Комментарии: подбор антиконвульсанта осуществляется психоневрологом в зависимости от вида приступов, локализации очага патологической активности.
Комментарии: лучшие результаты получены при использовании стволовых клеток костного мозга HLA-совместимых родственных доноров или стволовых клеток пуповинной крови родственных доноров. ТКМ ведет к уменьшению размеров печени и селезенки, улучшению функций дыхательной и сердечно–сосудистой систем. Помутнение роговицы уменьшается медленно, при этом, не исчезая полностью; сформированные изменения скелета, особенно позвоночного столба, также не купируются в полном объеме.
Пациенту с мукополисахаридозом I типа физиотерапевтом и врачом-ЛФК разрабатывается индивидуальный курс реабилитации, включающий массаж, лечебную физкультуру, физиотерапевтические процедуры (магнитотерапию, термотерапию, ударно-волновую терапию, метод биологической обратной связи и другие процедуры).
Реабилитационные курсы (массаж, ЛФК, физиопроцедуры, психолого–педагогическая помощь) желательно проводить в условиях дневного стационара проводится с частотой 3-4 раза в год, длительность – определяется тяжестью состояния и ответом на проводимые мероприятия.
Психолого-педагогическая помощь
Проводится в комплексе реабилитационных мероприятий. Коррекционно-педагогическое воздействие определяется в зависимости от тяжести и длительности течения болезни, структуры нарушений здоровья, степени недоразвития познавательной деятельности, типа эмоционального реагирования, особенностей поведения ребенка. Включение коррекционно-педагогического сопровождения в комплекс восстановительных мероприятий обеспечивает дополнительную оценку динамики психического развития как одного из важных показателей состояния здоровья, повышает эффективность терапевтических вмешательств, снижает экономическое бремя данной патологии за счет социализации пациентов и сохранения психологического потенциала трудоспособных членов семьи.
Паллиативная помощь
Необходимо оказание всесторонней помощи (медицинской, психосоциальной и материальной) детям с неизлечимыми ограничивающими срок жизни заболеваниями. В состав паллиативных служб входят врачи, медицинские сестры, психологи и социальные работники. Несмотря на тяжелое состояние и постоянную потребность в мониторинге, все пациенты преимущественно находятся дома в кругу своей семьи и друзей. Основной целью работы паллиативных служб является создание всех необходимых условий для обеспечения нахождения больных в домашних условиях, а не в стенах лечебного учреждения, что позволяет не только улучшить качество жизни больных и их семей, но и существенно снизить государственные затраты на постоянное стационарное лечение таких пациентов.
Профилактика мукополисахаридозов - пренатальная диагностика, основанная на непосредственном определении дефицита фермента в амниотических клетках.
Заболевание имеет мультисистемную природу и необратимые, прогрессирующие клинические проявления, что обусловливает необходимость наблюдения не только узкими специалистами (оториноларингологами, хирургами-ортопедами, офтальмологами, кардиологами, пульмонологами, невропатологами, стоматологами), но и физиотерапевтами, логопедами, психологами и работниками паллиативных служб .
Пациенты с данной нозологией должны постоянно находиться под наблюдением; 1 раз в 6-12 мес. (в соответствии с тяжестью состояния) показано комплексное обследование в многопрофильных стационарах. Длительность нахождения в стационаре / дневном стационаре 21-28 дней.
Наблюдение больных по месту жительства (в амбулаторно-поликлинических условиях) должно осуществляться постоянно. Лабораторные и инструментальные обследования и рекомендуемая частота их проведения представлена в Приложение Г2.
Наблюдение пациентов с МПС I включает выявление осложнений основного заболевания и сопутствующих состояний.
При проведении общей анестезии необходимо помнить о высоком риске компрессии спинного мозга вследствие нестабильности атлантоаксиального сустава. Короткая шея, ограничение подвижности нижней челюсти, увеличение языка, выраженная гипертрофия аденоидов и миндалин создают проблемы при проведении анестезиологического пособия, поэтому предпочтение следует отдавать местному или региональному обезболиванию. Пациент предварительно консультируется кардиологом, оториноларингологом, анестезиологом, невропатологом. Обязательно проведение полного кардиологического обследования, полисомнографии (для выявления степени дыхательных нарушений), при необходимости - эндоскопии носоглотки и компьютерной томографии легких. Оперативное вмешательство с анестезией необходимо проводить в крупных медицинских центрах, имеющих ОРИТ, так как интубация и последующая экстубация у таких пациентов может вызвать затруднения.
Мукополисахаридоз I H - тяжелая форма
В среднем продолжительность жизни пациентов составляет примерно 10 лет. Дыхательная и сердечная недостаточность, обструктивные процессы верхних дыхательных путей и инфекции – усугубляют прогноз.
Мукополисахаридоз тип I S - легкая форма
Продолжительность жизни может быть не изменена и обусловливается фенотипическими проявлениями патологического процесса.
Мукополисахаридоз тип I H/S - промежуточная форма
Скорость прогрессирования заболевания занимает промежуточное положение между синдромами Гурлер и Шейе.
Таблица 1 - Организационно-технические условия оказания медицинской помощи.
Таблица 2 - Критерии качества оказания медицинской помощи.
Критерий |
Уровень достоверности доказательств и убедительности рекомендаций – низкий (консенсус экспертов -D) |
|
Выполнено определение активности альфа L идуронидазы в лейкоцитах периферической крови или пятнах высушенной крови и/или молекулярно-генетическое исследование (выявление мутаций в гене IDUA, кодирующем альфа L идуронидазу) (при постановке диагноза) |
||
Выполнено назначение ферментной заместительной терапии с применением ларонидазы детям с Мукополисахаридозом I типа в дозе 100 ЕД/кг в виде в/в инфузии еженедельно |
||
Выполнено определение гликозаминогликана мочи (если не проводилось в предшествующие 6 месяцев) |
||
Выполнена эхокардиография (если не проводилось предшествующие 6 месяцев) |
||
Выполнено определение размеров печени и селезенки по данным ультразвукового исследования (если не проводилось последние 6 месяцев) |
||
Выполнено ультразвуковое исследование почек (если не проводилось в последние 12 месяцев) |
||
Выполнено электроэнцефалограмма (если не проводилось в последние 6 месяцев) |
||
Выполнена электрокардиография (если не проводилось в последние 6 месяцев) |
||
Выполнена ренгтенография органов грудной клетки (если не проводилась последние 12 месяцев) |
||
Выполнена магнитно-резонансная томография шейного отдела позвоночника (если не проводилось в последние 24 месяцев) |
||
Выполнена компьютерная томография или магнитнорезонансная томография головного мозга (если не проводилось в последние 24 месяцев) |
||
Выполнено определение скорости нервной проводимости (если не проводилось последние 12 месяцев) |
||
Выполнено определение функции внешнего дыхания (если не проводилось последние 12 месяцев) |
||
Выполнена полисомнография (если не проводилась последние 12 месяцев) |
||
Выполнена рентгенография скелета (если не проводилась последние 12 месяцев |
||
Выполнена аудиометрия (если не проводилась последние 12 месяцев) |
||
Выполнена консультация врачом-кардиологом при наличии патологии сердечно-сосудистой системы |
||
Выполнена консультация врачом-отоларингологом (при наличии патологии со стороны ЛОР-органов и/или верхних дыхательных путей) |
||
Выполнена консультация врачом-неврологом при наличии патологии со стороны центральной нервной системы |
||
Выполнена консультация врачом-ортопедом при наличии патологии со стороны опорно-двигательного аппарата |
||
Выполнена консультация врачом-хирургом (при наличии патологии, требующей хирургического вмешательства) |
||
Выполнена консультация врачом-офтальмологом (при наличии патологии зрения) |
||
Выполнена консультация врачом-пульмонологом (при наличии патологии со стороны дыхательной системы) |
||
Выполнен 6-тиминутный тест с ходьбой (если не проводился последние 6 мес.) |
||
Выполнен биохимический анализ крови (аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, общий и прямой билирубин, холестерин, триглицериды, лактатдегидрогеназа, креатинфосфокиназа, лактатдегидрогениза, кальций, фосфор, щелочная фосфатаза) (если не проводился в предшествующие 6 месяцев) |
Баранов А.А. академик РАН, профессор, д.м.н., Председатель Исполкома Союза педиатров России. Награды: Орден Трудового Красного Знамени, Орден Почета, Орден «За заслуги перед Отечеством» IV степени, Орден «За заслуги перед Отечеством» III степени
Намазова-Баранова Л.С. академик РАН, профессор, д.м.н., заместитель Председателя Исполкома Союза педиатров России..
Куцев С.И., чл.-корр. РАН, д.м.н.
Кузенкова Л.М., профессор, д.м.н., член Союза педиатров России
Геворкян А.К., к.м.н., член Союза педиатров России
Вашакмадзе Н.Д., к.м.н., член Союза педиатров России
Савостьянов К.В., к.б.н., член Союза педиатров России
Пушков А.А., к.б.н., член Союза педиатров России
Захарова Е.Ю., д.м.н.
Подклетнова Т.В., к.м.н., член Союза педиатров России
Вишнева Е.А., к.м.н., член Союза педиатров России
Клинические рекомендации созданы на основании систематического обзора литературы 1992-2013 гг. Medline (Pubmed version), Embase (Dialog version) и Cochrane Library databases, с использованием созданных протоколов (Mucopolysaccharidosis I: management and treatment guidelines. Muenzer J, Wraith JE, Clarke LA; Pediatrics. 2009 Jan;123(1):19-29; Guidelines for the Management of Mucopolysaccharidosis Type I. Martins AM, Dualibi AP, Norato D et al. J Pediatr. Vol. 155, No. 4, Suppl. 2. October 2009), современных международных клинических рекомендаций по диагностике, лечению и ведению больных с метаболическими болезнями.
Мукополисахаридозы относятся к редким наследственным заболеваниям, что исключает возможность проведения больших когортных и рандомизированных контролированных исследований и для создания протоколов диагностики и терапии используются лишь тематические исследования экспертов, опубликованные в последние два десятилетия.
Порядки оказания медицинской помощи:
Стандарты оказания медицинской помощи:
|
Реакции родителей и близких на диагноз "Мукополисахаридоз" разнятся.
В первый момент это может быть облегчение, особенно если родители ощутили, что с их ребенком не все хорошо, и мечутся от доктора к доктору, пытаясь узнать, что же не так. Понятно, что диагноза "Мукополисахаридоз" никто не желает, но в самый первый момент родители могут немного успокоиться - ведь их ребенку поставили диагноз, а раз так, то ясно, в каком направлении надо будет идти дальше. Однако, очень скоро наступает понимание, что не все так просто. Что лечения такого, чтобы исцелило ребенка сразу, нет. Большинство родителей испытывает непреодолимое чувство опустошения, а затем проходят через все стадии печали.
Проходя через этот сложный период, очень важно иметь надежду. Очень важно общаться с семьями, в которых есть подобные проблемы, изучать информацию о заболевании и сопутствующих ему аспектах. Помните, что медицина не стоит на месте, разрабатываются новые и развиваются существующие методы лечения, что ведет к улучшению качества жизни. Помните, что Вы - не одни.
Признаки Мукополисахаридоза изменяются в широких пределах от больного к больному. У пациентов проблемы с сердцем, легкими, пищеварительной системой, костно-мышечного аппарата и поражениями мозга, многие с Мукополисахаридозом испытывают больше боли, чем обычные люди.
В раннем детстве дети с тяжелой формой Мукополисахаридоза могут быть гиперактивными, сильными, обычно веселыми, но очень быстро утомляемыми. У них занижена степень концентрации внимания, их интеллектуальный возраст ниже возраста физического развития. Такой ребенок может, например, запереть дверь ванной, но неспособен понять, как выйти обратно, даже когда взрослый много раз ему объяснит. Они любят грубые разрушительные игры, создание шума и разбрасывание игрушек для таких деток скорее игра. Они могут не сознавать опасностей, упрямы и недисциплинированны, поскольку зачастую просто не могут понять, что от них требуется. Некоторые дети могут иметь вспышки агрессивного поведения. Некоторые могут какое-то время пользоваться туалетом, но большинство пользуется подгузниками. Родителям таких детей проблематично просто выспаться. Они не должны смущаться спрашивать совета у доктора по поводу расторможенности ребенка и корректировки его поведения
Дети с легкой формой мукополисахаридоза, как правило, полностью не отличаются в поведении от здоровых детей. Время от времени они могут быть несдержанными от расстройства, когда их физические ограничения делают жизнь трудной. Надо всячески поощрять проявлениям их самостоятельности.
Подростковые годы для таких детей могут быть особенно трудны. Им просто необходима помощь, понимание, ободрение, хорошее и доброе слово.
Новорожд. |
Младенцы |
Подростки |
|||
Сердечно-сосудистая |
Кардиомиопатия |
||||
Коронарная болезнь сердца |
|||||
Утолщение створок клапанов |
|||||
Центральная нервная |
Нарушение поведения |
||||
Цервикальная миелопатия |
|||||
Гидроцефалия |
|||||
Регресс развития |
|||||
Судороги |
|||||
Нарушение глотания |
|||||
Пищеварительная |
|||||
Гепатоспленомегалия |
|||||
Потеря слуха |
|||||
Рецидивирующий средний отит |
|||||
Помутнение роговицы |
|||||
Глаукома |
|||||
Дистрофия сетчатки |
|||||
Скелетно-мышечная |
Нестабильность атланто-окципитального сочленения |
||||
Туннельный карпальный синдром |
|||||
Грубые черты лица |
|||||
Диспалазия тазобедренных суставов |
|||||
Множественный дизостоз |
|||||
Вальгусная деформация голеней |
|||||
Контрактуры суставов |
|||||
Макроцефалия |
|||||
Дыхательная |
Обструктивное апное во сне |
||||
Обструкция верхних дыхательных путей |
|||||
Специальные лабораторные тесты |
Альфаидуронидазы активность |
||||
Дерматан сульфат в моче |
|||||
Гепаран сульфат в моче |
|||||
Общие ГАГ в моче |
Исследования |
Первоначальная оценка |
Каждые 6 мес |
Каждые 12 мес |
|
Подтверждение диагноза |
||||
Анамнез болезни |
||||
Клинический осмотр |
||||
Рост, вес, окружность головы |
||||
Выносливость 1 |
||||
Оценка ЦНС |
||||
Компьютерная томография или МРТ головного мозга |
||||
Когнитивное тестирование (DQ/IQ) 2 |
||||
Скорость нервной проводимости/ ЭМГ |
||||
Оценка слуха |
||||
Аудиометрия |
||||
Оценка зрения |
||||
Острота зрения |
||||
Осмотр глазного дна |
||||
Исследование роговицы |
||||
Дыхательная система |
||||
Исследование сна/полисомнография |
||||
Обследование сердечно-сосудистой системы |
||||
Электрокардиограмма |
||||
Эхокардиография |
||||
Опорно-двигательный аппарат |
||||
Рентгенографии скелета |
||||
Желудочно-кишечный тракт |
||||
УЗИ органов брюшной полости; объем селезенки, печени |
||||
Лабораторные исследования |
||||
Определение ГАГ |
1 -Для детей старше 3 лет; расстояние, пройденное за 6 минут (предпочтительным является тот же промежуток времени, что и в предыдущих тестах этого пациента); число ступеней, пройденных вверх за 3 минуты. Оцениваются показатели сатурации SpO2, ЧДД, ЧСС до и после нагрузки.
2- DQ или Коэффициент умственного развития (КУР) - способ сравнения интеллектуального развития, свойственного данному возрасту (умственных способностей ребенка по отношению к его сверстникам), с хронологическим возрастом (фактическим возрастом ребенка).
КУР рассчитывается делением интеллектуального возраста на хронологический и умножением на 100 для получения целого числа. Средний коэффициент умственного развития для любого возраста считается равным 100.
Основные симптомы |
Биохимический маркер, предполагающий наличие заболевания |
Специфический биохимический маркер, подтверждающий диагноз |
Молекулярно-генетическое исследование |
|||
грубые черты лица, низкорослость, тугоподвижность суставов, умственная отсталость, поведенческие нарушения помутнение роговицы, частые респираторные заболевания, гепатомегалия спленомегалия, пахово-мошоночные и пупочные грыжи |
Повышенная экскреция Дерматансульфа-та и гепарансульфата с мочой. |
Снижение активности альфа-L-идуронидазы в культуре фибробластов, изолированных лейкоцитов, либо в пятнах крови, высушенных на фильтровальной бумаге |
выявление мутаций в гене IDUA, кодирующем aльфа-L-идуронидазу |
… ж – лекарственный препарат, входящий в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения на 2016 год (Распоряжение Правительства РФ от 26.12.2015 N 2724-р)
… вк – лекарственный препарат, входящий в Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, в том числе лекарственных препаратов для медицинского применения, назначаемых по решению врачебных комиссий медицинских организаций (Распоряжение Правительства РФ от 26.12.2015 N 2724-р)
… 7н – лекарственный препарат, входящий в Перечень лекарственных препаратов, предназначенных для обеспечения лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, лиц после трансплантации органов и (или) тканей (Распоряжение Правительства РФ от 26.12.2015 N 2724-р)