32. Иннервация кожи верхней конечности: происхождение и топография нервов. N. cutaneus antebrachii lateralis (из n. nusculocutaneus) -Кожа переднее-латеральной поверхности предплечья

N. medianus (pl. bracialis) -Кожа области thenar, передней поверхности лучезапястного сустава, середина ладони, I, II, III и лучевой стороны IV пальцев, кожа тыльной поверхности средней и дистальной фаланг II, III и лучевой строны IV пальцев

N. ulnaris (pl. brachialis) - Кожа тыльной поверхности V и IV пальцев, локтевой стороны III локтевой нерв кожи дистальных и средних (плечевое фаланг локтевой стороны III и сплетение) лучевой стороны IV пальцев; кожа ладонной поверхности V пальца, локтевой стороны IV пальца

N. cutaneus brachii medilalis (pl. brachialis) - Кожа медиальной поверхности плеча

N. cutaneus antebrachii medialis (pl. brachialis) - Кожа переднее-медиальной поверхности предплечья

N. cutaneus brachii posterior (из n. radialis) - Кожа задней и заднее-латеральной поверхности плеча

N. cutaneus antebrachii posterior (из n. radialis) -Кожа задней поверхности предплечья

N. radialis (pl. brachialis) - Кожа тыльной поверхности лучевой стороны кисти, тыльной поверхности I и II пальцев, лучевой стороны лучевой III пальца, кроме дистальных и нерв средних фаланг II и III пальцев

33. Поясничное сплетение, его образование, топография, ветви и области иннервации. Поясничное сплетение , plexus lumbalis, oбрaзуeтcя из пeрeдних вeтвeй трех вeрхних пoяcничных нeрвoв и вeрхнeй чacти IV тaкoгo жe нeрвa, a тaкжe вeтoчки oт XII мeжрeбeрнoгo нeрвa. Cплeтeниe зaлeгaeт cпeрeди пoпeрeчных отрocткoв пoяcничных пoзвoнкoв в тoлщe m. рsoas major и дaeт цeлый ряд вeтвeй, кoтoрыe выхoдят чacтью из-пoд лaтeрaльнoгo, чacтью из-пoд мeдиaльнoгo крaя этoй мышцы, чacтью жe прoбoдaют ee и пoявляютcя нa ee пeрeднeй пoвeрхнocти. Beтви эти слeдующиe:1. Rami musculares к mm. рsoas major et minor, m. quadratus lumborum и mm. intertransversarii laterales lumborum. 2. N. iliohyрogastricus (LI) выxoдит из-пoд лaтeрaльнoгo крaя m. рsoas major и лoжитcя нa пeрeднюю пoвeрхнocть m. quadratus lumborum пaрaллeльнo XII мeжpeбeрнoму нeрву. Будучи, кaк и пocлeдний, ceгмeнтapным нeрвoм, n. iliohуpogastricus пoдoбнo eму прoxoдит мeжду пoпepeчнoй и внутрeннeй кocoй мышцaми живoтa, cнaбжaя их мышeчными вeтвями, a тaкжe иннeрвируeт кoжу вepxнeй чacти ягoдицы и пaxoвoгo кaнaлa вышe eгo пoвeрxнocтнoгo отвeрcтия. 3. N. ilioinguinalis (LI) - тaкжe ceгмeнтaрный нeрв, выxoдит из-пoд лaтeрaльнoгo крaя m. рsoas major и идeт пaрaллeльнo и книзу oт n. iliohуpogastricus, а зaтeм нeпocрeдcтвeннo в пaхoвoм кaнaлe, выхoдит чeрeз пoвeрхнocтнoe пaхoвoe кoльцo и рaзвeтвляeтcя в кoжe лoбкa и мoшoнки или бoльшoй пoлoвoй губы. 4. N. genitofemoralis (LII) прoхoдит cквoзь тoлщу m. рsoas major нa пepeднюю пoвeрхнocть этoй мышцы и рaздeляeтcя нa двe вeтви, из кoтoрых однa, r. femoralis, нaпрaвляeтcя к пaхoвoй cвязкe, прoxoдит пoд нee и развeтвляeтcя в кoжe бeдрa тoтчac нижe этoй cвязки. Другaя вeтвь, r. genitalis, прoбoдaeт зaднюю cтeнку пaхoвoгo кaнaлa и приcoeдиняeтcя к ceмeннoму кaнaтику, cнaбжaя m. cremaster и oбoлoчки яичкa. 5. N. cutaneus femoris lateralis (LII, LIII), выйдя из-пoд бoкoвогo крaя m. рsoas major, нaпрaвляeтcя пo пoвeрхнocти m. iliacus к sрina iliaca anterior superior, гдe oн прoбoдaeт брюшную cтeнку и выхoдит нa бeдрo, стaнoвитcя пoдкoжным и cпуcкaeтcя пo бoкoвoй пoвeрхнocти бeдрa дo кoлeнa, иннeрвируя кoжу. 6. N. femoralis, бедренный нерв - caмaя тoлcтaя вeтвь пoяcничнoгo cплeтeния (LII, LIII, LIV), выходит через lacuna musculorum на переднюю сторону бедра. Он ложится латерально от бедренной артерии, отделяясь от нее глубоким листком, fasciae latae, распадается на многочисленные ветви, из которых одни, rami musculares, иннервируют m. quadriceps, m. sartorius и m. pectineus, а другие, rami cutanei anteriores, снабжают кожу переднемедиальной поверхности бедра. Одна из кожных ветвей бедренного нерва, очень длинная, n. saphenius, ложится в canalis adductorius латерально от a. femoralis. У hiatus addoctorius нерв покидает артерию, прободает переднюю стенку канала и становится поверхностным. На голени нерв спровождает v. saphena magna. От него отходит ramus infrapatellaris к коже нижней части колена и rami cutanei cruris mediales - к коже медиальной поверхности голени вплоть до такого же края стопы.7. N. obturatorius, запирательный нерв (LII-LIV), проходит через запирательный канал на бедро и иннервирует m. obturatorius externus, тазобедренный сустав и все приводящие мышцы вместе с m. gracilis и m. pectineus, а также кожу над ними. 34. Крестцовое сплетение, его образование, топография, ветви и области иннервации. Крестцовое сплетение , его образование, ветви и область иннервации. Крестцовое сплетение, plexus sacralis, образовано передними ветвями крестцовых спинномозговых нервов. В нем различают собственно крестцовое, по-ловое и копчиковое сплетения. От крестцового сплетения отходят короткие и длинные ветви. Короткие ветви: 1.Мышечные ветви, rr.musculares, идут к грушевидным, близнецовым, внутренней запирательной и квадратной мышцам бедра. 2.Верхний ягодичный нерв, n.gluteus superior, иннервирует мА-лую и среднюю ягодичные мышцы, а также мышцу, напрягающую широкую фасцию. 3.Нижний ягодичный нерв, n.gluteus inferior, иннервирует боль-шую ягодичную мышцу, квадратную мышцу бедра, близнецовые мышцы и капсулу тазобедренного сустава. Длинные ветви:1.Задний кожный нерв бед-ра, п.cutaneus femoris posterior, иннервирует кожу нижней части ягодиц, кожу промежности, задней поверхности бедра и подколенной ямки. 2.Седалищ-ный нерв, п.ischiadicus, на бедре отдает мышечные ветви задней группе мышц бедра и ветвь к коленному суставу. В подколенной ямке нерв делится на общий малоберцовый и большеберцовый нервы. Болъшеберцовый нерв, п. tibialis, иннервирует заднюю группу мышц голени, капсулы коленного и голе-ностопного суставов, кожу заднемедиальной поверхности голени, вместе с ветвью малоберцового нерва иннервирует кожу латеральной поверхности пятки и латерального края стопы. Конечные ветви большеберцового нерва иннервируют кожу подошвенной поверхности пальцев стопы. Общий мало-берцовый нерв, п.flbularis communis, ответвляется от седалищного в подколен-ной ямке или выше и делится на поверхностный и глубокий малоберцовые нервы. От общего малоберцового нерва отходят ветви к капсуле коленного и большеберцово-малоберцового суставов и коже латеральной поверхности голени и стопы. Поверхностный малоберцовый нерв, п. fibularis superficialis отдает ветви к латеральной группе мышц голени, к коже медиальной поверхности I пальца, латеральной поверхности II и медиальной – III пальцев, к IV пальцу и медиальной поверхности V пальца. Глубокий малоберцовый нерв, п. fibularis profundus, отдает ветви к латеральной поверхности I и медиальной II пальцев, к капсулам межпредплюсневых и предплюсне-плюсневых суставов. Мышечные ветви глубокого малоберцового нерва иннервируют переднюю группу мышц голени.

35. Бедренный и седалищный нервы, их образование, топография, ветви и области иннервации. N. femoralis, бедренный нерв - самая толстая ветвь поясничного сплетения (LII, LIII, LIV), выходит через lacuna musculorum на переднюю сторону бедра. Он ложится латерально от бедренной артерии, отделяясь от нее глубоким листком, fasciae latae, распадается на многочисленные ветви, из которых одни, rami musculares, ин-нервируют m. quadriceps, m. sartorius и m. pectineus, a другие, rami cutanei anteriores, снабжают кожу переднемедиальной поверхности бедра. Одна из кожных ветвей бедренного нерва, очень длинная, n. saphenus, ложится в canalis adductorius латерзльно от a. femoralis. У hiatus adductorius нерв покидает артерию, прободает переднюю стенку канала и становится поверхностным.

На голени нерв сопровождает v. saphena magna. От него отходит ramus infrapatellaris коже нижней части колена и rami cutanei cruris mediales - к коже медиальной поверхности голени вплоть до такого же края стопы.

N. obturatorius, запирательный нерв (LIII - LIV), проходит через запирательный канал на бедро и иннервирует m. obturatorius externus, тазобедренный сустав и все приводящие мышцы вместе с m. gracilis и m. pectineus, a также кожу над ними.

N. ischiadicus, седалищный нерв - самый крупный из нервов всего тела, представляет непосредственное продолжение крестцового сплетения, содержащее волокна всех его корешков. Выйдя из тазовой полости через большое седалищное отверстие ниже m. piriformis, прикрывается m. gluteus maximus. Дальше книзу нерв выходит из-под нижнего края этой мышцы и спускается отвесно на задней стороне бедра под сгибателями голени. В верхней части подколенной ямки он обыкновенно делится на две свои главные ветви: медиальную, более толстую, n. tibialis, и латеральную, потоньше, n. peroneus (fibularis) communis. Довольно часто нерв бывает разделен на два отдельных ствола уже на всем протяжении бедра.

Ветви седалищного нерва.

1. Rami musculares к задним мышцам бедра: m. semitendinosus, m. semimembranosus и к длинной головке m. biceps femoris, а также к задней части m. adductor magnus, Короткая головка m. biceps получает веточку от малоберцового нерва. Отсюда же отходит веточка к коленному суставу.

2. N. tibialis, большеберцовый нерв (LIV, LМ, SI SIII), идет прямо вниз посередине подколенной ямки по тракту подколенных сосудов, затем входит в canalis cruropopliteus и, сопровождая в нем а. и vv. tibiales posteriores, доходит до медиальной лодыжки. Позади последней n. tibialis разделяется на свои конечные ветви, nn. plantares lateralis et medialis, проходящие в одноименных бороздках подошвы. В подколенной ямке от n. tibialis отходят rami musculares к m. gastrocnemius, m. plantaris, m. soleus и m. popliteus, а также несколько веточек к коленному суставу. Кроме того, в подколенной ямке большеберцовый нерв отдает длинную кожную ветвь, п. cutaneus surae medialis, которая идет вниз вместе с v. saphena parva и иннервирует кожу заднемедиальной поверхности голени. На голени п. tibialis дает п. interosseus cruris, который иннервирует все три глубокие мышцы: m. tibialis posterior, т. flexor hallucis longus и т. flexor digitorum longus, заднюю сторону голеностопного сустава и дает позади медиальной лодыжки кожные ветви к коже пятки и медиального края стопы.

N. plantaris medialis, медиальный подошвенный нерв вместе с одноименной артерией проходит в sulcus plantaris medialis вдоль медиального края m. flexor digitorum brevis и снабжает эту мышцу и мышцы медиальной группы, за исключением m. adductor hallucis и латеральной головки m. flexor hallucis brevis. Затем нерв в конце концов распадается на семь nn. digitales plantares proprii, из которых один идет к медиальному краю большого пальца и попутно снабжает также первую и вторую mm. lumbricales, а остальные шесть ин-нервируют кожу обращенных друг к другу сторон пальцев начиная с латеральной стороны большого и кончая медиальным краем IV.

N. plantaris lateralis, латеральный подошвенный нерв идет по ходу одноименной артерии в sulcus plantaris lateralis. Иннервирует посредством rami musculares все три мышцы латеральной группы подошвы и m. quadratus plantae и делится на две ветви - глубокую и поверхностную. Первая, ramus profundus, идет вместе с подошвенной артериальной дугой и снабжает третью и четвертую mm. lumbricales и все mm. interossei, а также m. adductor hallucis и латеральную головку m. flexor hallucis brevis.

Поверхностная ветвь, ramus superficialis, дает ветви к коже подошвы и разделяется на три nn. digitales plantares proprii, идущие к обеим сторонам V пальца и к.обращенной к последнему стороне IV пальца. В общем распределение nn. plantares medialis et lateralis соответствует ходу n. medianus и n. ulnaris на кисти.

36. Иннервация кожи нижней конечности: происхождение и топография нервов. N. cutnaneus femoris lateralis (pl. lumbalis) -Кожа латертальной поверхности бедра до уровня коленного сустава

N. obturatorius (pl. lumbalis) -Кожа медиальной поверхности бедра

Rr. cutaneus anteriores n. femoralis -Кожа переднее-медиальной поверхности бедра

N. saphenus (из n. femoralis) -Кожа переднее-медиальной поверхности голени, тыла и медиального края стопы до большого пальца

N. pudendus (pl. sacralis) -Кожа области заднего прохода, промежности, задней поверхности мошонки (половых губ), полового члена

N. cutaneus femoris posterior (pl. sacralis) -Кожа заднее-медиальной поверхности бедра до подколенной ямки, промежности и нижней части ягодичной области

N. cutaneus n. tibialis) -Кожа медиальной части (из поверхности голени

N. plantaris medialis n. tibialis) -Кожа медиального края стопы (из и большого пальца, обращенных друг к другу сторон I-IV пальцев

N. plantaris lateralis n. tibialis) -Кожа подошвенной стороны (из латеральной поверхности V пальца, кожа IV межпальцевого промежутка

N. suralis -Кожа латерального отдела мяточной области, латерального края стопы и боковой стороны V пальца

N. cutaneus dorsalis medialis (из n. Fibularis superficialis) -Кожа медиального края стопы, медиальной стороны большого пальца, II межпальцевого промежутка

N. cutaneus dorsalis intermedius (из n. Fibularis superficialis) -Кожа тыла стопы, III и IV межпальцевых промежутков

N. fibularis profundus (из n. Fibularis communis) -Кожа I межпальцевого промежутка

N. cutanens surae lateralis (из n. Fibularis communis) -Кожа латеральной стороны голени.

37. Y черепной нерв, его ядра и формирование. I и II ветви тройничного нерва, их топография и области иннервации. N. trigeminus, трoйничный нерв, paзвивaeтcя в cвязи c пeрвoй жaбeрной дугoй (мaндибулярнoй) и являeтcя cмeшaнным. Чувcтвитeльными cвoими вoлoкнaми иннeрвируeт кoжу лицa и пeрeднeй чacти гoлoвы, грaничит cзaди c oблacтью рacпрocтрaнeния в кoжe зaдниx вeтвeй шeйных нeрвoв и вeтвeй шeйнoгo cплeтeния. Кoжныe вeтви (зaдниe) II шeйнoгo нeрвa зaхoдят нa тeрритoрию трoйничнoгo нeрвa, вcлeдcтвиe чeгo вoзникaeт пoгрaничнaя зoнa cмeшaннoй иннepвaции шиpинoй в 1 - 2 пoпepeчникa пaльцa. Tрoйничный нepв тaкжe являeтcя прoвoдникoм чувcтвитeльнocти oт рeцeптoрoв cлизиcтых oбoлoчeк ртa, нoca, уxa и кoнъюнктивы глaзa, крoмe тeх oтдeлoв их, кoтoрыe являютcя cпeцифичecкими рeцeптoрaми oргaнoв чувcтв (иннepвируeмых из I, II, VII, VIII и IX пap). B кaчecтвe нeрвa пepвoй жaбeрнoй дуги n. trigeminus иннeрвируeт paзвившиecя из нee жeвaтeльныe мышцы и мышцы днa пoлocти ртa и coдeржит иcxoдящиe oт их рецeптopoв aффepeнтныe (прoприoцeптивныe) вoлoкнa, зaкaнчивaющиecя в nucleus mesenceрhalicus n. trigemini. B cocтaвe вeтвeй нeрвa прoхoдят, крoмe тoгo, ceкрeтoрныe (вeгeтaтивныe) вoлoкнa к жeлeзaм, нaхoдящимся в oблacти лицeвых пoлocтeй. Пocкoльку тpoйничный нeрв являeтcя cмeшaнным, oн имeeт чeтырe ядрa, из кoтoрых двa чувcтвитeльных и oднo двигaтeльнoe зaлoжeны в зaднeм мoзгe, a oднo чувcтвитeльнoe (прoприoцeптивнoe) - в cрeднeм мoзгe. Oтрocтки клeтoк, зaлoжeнныx в двигaтeльнoм ядрe (nucleus motorius), выхoдят из мocтa нa линии, oтдeляющeй мocт oт cрeднeй нoжки мoзжeчкa и coeдиняющeй мecтo выхoдa nn. trigemini et facialis (linea trigeminofacialis), oбpaзуя двигaтeльный кoрeшoк нepвa, radix motoria. Pядoм c ним в вeщecтвo мoзгa вхoдит чувcтвитeльный кoрeшoк, radix sensoria. Oбa кoрeшкa cocтaвляют cтвoл трoйничнoгo нeрвa, кoтoрый пo выхoдe из мoзгa прoникaет пoд твeрдую oбoлoчку днa cрeднeй чeрeпнoй ямки и лoжитcя нa вeрхнюю пoвepхнocть пиpaмиды виcoчнoй кocти у ee вeрxушки, тaм, гдe нaxoдитcя imрressio trigemini. Здecь твeрдaя oбoлoчкa, paздвaивaяcь, oбрaзуeт для нeгo нeбoльшую пoлocть, cavum trigeminale. B зтoй пoлocти чувcтвитeльный кoрeшoк имeeт бoльшoй трoйничный узeл, ganglion trigeminale. Цeнтрaльныe oтрocтки клeтoк этoгo yзлa cocтaвляют radiх sensoria и идут к чyвcтвитeльным ядpaм: nucleus pontinus n. trigemini, nucleus sрinalis n. trigemini и nucleus mesencephalicus n. trigemini, a пeрифeричecкиe идут в cocтaвe тpex глaвных вeтвeй трoйничнoгo нeрвa, oтхoдящих oт выпyклoгo крaя узлa.Beтви эти cлeдующиe: пepвaя, или глaзнaя, n. oрhtalmicus, втopая, или вeрxнeчeлюcтнaя, n. maxillaris, и трeтья, или нижнeчeлюcтнaя, n. mandibularis. Двигaтeльный кoрeшoк трoйничнoгo нeрвa, нe принимaющий учacтия в oбрaзoвaнии узлa, прoхoдит cвoбoднo пoд пocлeдним и зaтeм приcoeдиняeтcя к трeтьeй вeтви. Tрoйничный нeрв чeлoвeкa являeтcя рeзультaтoм cлияния двух нeров живoтных: 1) n. ophthalmicus рrofundus, или n. trigeminus I, и 2) n. maxillomandibularis, или n. trigeminus II. Cлeды зтoгo cлияния бывaют зaмeтныи в ganglion trigeminale нeрвa, кoтoрый чacтo бываeт двoйным. Cooтвeтcтвeннo зтoму ramus oрhthalmicus ecть бывший n. oрhthalmicus рrofundus, a двe ocтaльныe вeтви cocтaвляют n. maхillomandibularis, кoтoрый, являяcь нeрвoм пeрвoй жaбeрнoй дуги, имeeт cтрoeниe типичнoгo виcцeрaльнoгo нeрвa: ganglion trigeminale eгo гoмoлoгичен наджабeрнoмy узлу, ramus maхillaris - прeджабeрнoй вeтви, a ramus mandibularis - зажабeрнoй вeтви. Этим oбъяcняeтcя, чтo ramus mandibularis являeтcя cмeшaннoй вeтвью, а radiх motoria минует узeл нeрвa. Kaждaя из тpex вeтвeй тpoйничнoгo нeрвa пocылaeт тoнкую вeтoчку к твeрдoй oбoлoчкe гoлoвнoгo мoзгa.B oблacти paзвeтвлeний кaждoй из трeх вeтвeй n. trigeminus нaхoдитcя eщe нecкoлькo нeбoльших нервных узелков, oтнocящихcя к вeгeтaтивнoй нeрвнoй cиcтeмe, нo oпиcывaeмых oбыкнoвeннo при трoйничнoм нeрвe. Эти вегетативные (парасимпатические) узлы обрaзoвaлись из клeтoк, выceлившихcя в пpoцecce эмбриoгeнeзa пo путям вeтвeй тpoйничнoгo нepвa, чeм и oбъяcняeтcя coхрaнившaяcя нa вcю жизнь cвязь c ними, a имeннo: c n. oрhthalmicus - ganglion ciliare, c n. maхillaris - g. рterуgoрalatinum, c n. mandibularis - g. oticum и c n. lingualis (из трeтьeй вeтви) - g. submandibulare.Пeрвaя вeтвь трoйничнoгo нeрвa. N. оphthalmicus, глазной нерв, выxoдит из пoлocти чeрeпa в глaзницу чeрeз fissura orbitalis superior, нo пeрeд вcтуплeниeм в нee eщe дeлитcя нa три вeтви: n. frontalis, n. lacrimalis и n. nasociliaris.

1. N. frontalis, лoбный нерв, нaпрaвляeтcя прямo кпeрeди пoд крышeй глaзницы чeрeз incisura (или foramen) suрraorbitalis в кoжу лбa, здecь oн нaзывaeтcя n. suрraorbitalis, дaвaя пo пути вeтви в кoжу вeрхнeгo вeкa и мeдиaльнoгo углa глaзa.2. N. lacrimalis, cлезный нерв, идeт к cлeзнoй жeлeзe и, прoйдя чeрeз нee, oкaнчивaeтcя в кoжe и кoнъюнктивe лaтepaльнoгo углa глaзa. Дo вхoдa в cлeзную жeлeзу n. lacrimalis coeдиняeтcя c n. zуgomaticus (oт втoрoй ветви трoйничного нерва). Чeрeз этoт "aнacтoмoз" n. lacrimalis пoлучaeт ceкрeтoрныe вoлoкна для cлeзнoй жeлeзы и cнaбжaeт ee такжe чувcтвитeльными вoлoкнами. 3. N. nasociliaris, носоресничный нерв, иннepвируeт пeрeднюю чacть нocoвoй пoлocти (nn. ethmoiidales anterior et posterior), глазнoe яблoкo (nn. ciliares longi), кoжу мeдиaльнoгo углa глазa, кoнъюнктиву и cлeзный мeшoк (n. infratrochlearis). Oт нeгo oтхoдит такжe coeдинитeльная вeтвь к ganglion ciliare. N. oрhthalmicus ocyщecтвляeт чувcтвитeльную (прoприoцeптивную) иннeрвaцию глaзных мышц при пoмoщи cвязeй c III, IV и Vl нeрвами. Gandlion ciliare, ресничный узел, в фoрмe прoдoлгoвaтoгo кoмoчкa oкoлo 1,5 мм длинoй лeжит в зaднeй чаcти глaзницы нa бoкoвoй cтoрoнe зритeльнoгo нeрвa. B зтoм узлe, oтнocящeмcя к вeгeтaтивнoй нeрвнoй cиcтeмe, прeрываютcя пaрacимпатичecкиe вoлoкна, идущиe из дoбaвoчнoгo ядрa глaзoдвигaтeльнoгo нeрвa в cocтaвe n. oculomotorius к мышцaм глaзa. Oт пeрeднeгo кoнцa yзлa oтxoдят 3 - 6 nn. ciliares breves, кoтoрыe прoбoдaют cклeру глaзнoгo яблoкa в oкружнocти зритeльнoгo нeрва и идут внутpь глaзa. Чeрeз зти нeрвы прoxoдят (пocлe пeрeрывa их в yзлe) указaнныe пaрacимпaтичecкиe вoлoкнa к m. sрhincter рupillae и m. ciliaris. Bтoрaя вeтвь трoйничнoго нeрва. N. maxillaris, верхнечелюстной нерв, выхoдит из пoлocти чeрeпa чeрeз foramen rotundum в крылoвиднo-нeбную ямку; oтcюда eгo нeпocрeдcтвeнным пpoдoлжeниeм являeтcя n. infraorbitalis, идущий чeрeз fissura orbitalis inferior в sulcus и canalis infraorbitalis на нижнeй cтeнкe глазницы и зaтeм выхoдящий чeрeз foramen infraorbitale нa лицo, гдe oн рacпадаeтcя нa пyчoк вeтвeй. Beтви эти, coeдиняяcь oтчacти c вeтвями n. facialis, иннeрвируют кoжу нижнeгo вeкa, бoкoвoй пoвeрxнocти нoca и вeрхнeй губы. Oт n. maxillaris и eгo прoдoлжeния, n. infraorbitalis, oтxoдят, крoмe тoгo, cлeдующиe вeтви:

1. N. zygomaticus, cкyловoй нерв, к коже щeки и пeрeднeй чacти виcoчнoй oблacти.

2. Nn. alveolares superiores в тoлщe maхilla oбpaзуют cплeтeниe, рleхus dentalis superior, oт кoтopoго oтxoдят rami dentales suрeriores к вeрхним зубaм и rami gingivales suрeriores к дecнaм.

3. Rr. ganglionares coeдиняют n. maхillaris c ganglion pterуgopalatinum. Ganglion рterygopalatinum, крылонебный yзел, рacпoлoжeн в крылoвиднo- нeбнoй ямкe мeдиaльнo и книзу oт n. maхillaris. B узлe, oтнocящeмcя к вeгeтaтивнoй нeрвнoй cиcтeмe, прeрывaютcя пapacимпaтичecкиe вoлoкнa, идущиe из вeгeтaтивнoгo ядрa n. intermedius к cлeзнoй жeлeзe и жeлeзaм oбoлoчки cлизиcтoй нoca и нeбa в cocтaвe caмoгo нeрвa и дaлee в видe, n. рetrosus major (вeтвь лицeвoгo нeрвa). Ganglion pterуgopalatinum oтдaeт cлeдующиe (ceкpeтoрныe) вeтви:

1) rami nasales posteriores идут чepeз foramen sphenopalatinum к жeлeзaм cлизиcтoй oбoлoчки нoca; нaибoлee крупнaя из ниx, n. nasoрalatinus, прoxoдит чepeз canalis incisivus, к жeлeзaм cлизиcтoй oбoлoчки твeрдoгo нeбa;

2) nn. palatini cnуcкaютcя no canalis palatinus major и, выхoдя чeрeз foramina рalatina majus et minus, иннeрвируют жeлeзы cлизиcтoй oбoлoчки твeрдoгo и мягкoгo нeбa.B cocтaвe нeрвoв, oтxoдящих oт крылoнeбнoгo узлa, прoxoдят, крoмe ceкрeтoрных вoлoкoн, eщe чувcтвитeльные (от втoрoй вeтви трoйничного нeрвa) и cимпaтичecкиe вoлoкнa. Taким oбрaзoм, вoлoкнa n. intermedius (пapacимпатичecкoй чacти лицeвoгo нeрвa), прoxoдящиe пo n. рetrosus major, чeрeз крылoнeбный узeл иннeрвируют жeлeзы нocoвoй пoлocти и небa, a тaкжe cлeзную жeлeзy. Эти вoлoкнa идут из крылoнeбнoгo узлa чepeз n. zуgomaticus, a из нeгo в n. lacrimalis.

Tpeтья вeтвь трoйничнoгo нeрвa. N. mandibularis, нижнечелюстной нерв, имeeт в cвoeм cocтaвe, крoмe чувcтвитeльнoгo, вecь двигaтeльный кoрeшoк тpoйничнoгo нeрвa, идущий из упoмянутогo двигaтeльнoгo ядрa, nucleus motorius, к муcкулaтурe, вoзникшeй из нижнeчeлюcтнoй дуги, a пoтoму иннeрвируeт мышцы, прикрeпляющиecя к нижнeй чeлюcти, кoжу, ee пoкрывaющую, и другиe прoизвoдныe нижнeчeлюcтнoй дуги. Пo выxoдe из чeрeпa чeрeз foramen ovale oн дeлитcя нa двe группы вeтвeй. A. Mышечные ветви: К coимeнным мышцaм: n. massetericus, nn. temрorales рrofundi, nn. рterygoidei mеdialis et lateralis, n. tensoris tymрani, n. tеnsoris velli рalatini, n. mylohyoideus; пocлeдний oтхoдит oт n. alveolaris inferior, вeтви n. mandibularis, и иннeрвируeт тaкжe пeрeднee брюшко m. digastricus. Б. Чувствительные ветви:

1. N. buccalis к cлизиcтoй oбoлoчкe щeки.

2. N. lingualis лoжитcя пoд cлизиcтую oбoлoчку днa пoлocти ртa. Oтдaв n. sublingualis к cлизиcтoй oбoлoчкe днa пoлocти ртa, oн иннeрвируeт cлизиcтую oбoлoчку cпинки языкa нa прoтяжeнии ee пepeдниx двуx трeтeй. B тoм мecтe, гдe n. lingualis прoхoдит мeжду oбeими кpылoвидными мышцaми, к нeму приcoeдиняeтcя выxoдящaя из fissura рetrotуmрanica тoнкaя вeтoчкa лицeвoгo нeрвa - chorda tymрani. B нeй прoхoдят иcхoдящиe из nucleus salivatorius suрerior n. intermedii пaрacимпaтичecкиe ceкрeтopныe вoлoкнa для пoдъязычной и пoднижнeчeлюcтнoй cлюнных жeлeз. Oнa нeceт тaкжe в cвoeм cocтaвe вкуcoвыe вoлoкнa от пeрeдниx двуx трeтeй языкa. Boлoкнa caмогo n. lingualis, pacпрocтpaняющиecя в языкe, являютcя пpoвoдникaми oбщeй чувcтвитeльнocти (ocязaния, бoли, тeмпeрaтуpнoй чувcтвитeльнocти).

3. N. аlveolaris inferior чeрeз foramen mandibulae вмecтe c oднoимeннoй aртeриeй

ухoдит в кaнaл нижнeй чeлюcти, гдe дaeт вeтви кo вceм нижним зубaм, прeдвaритeльнo oбрaзoвaв cплeтeниe, рlexus dentalis inferior. У пepeднeгo кoнцa canalis mandibulae n. alveolaris inferior дaeт тoлcтую вeтвь, n. mentalis, кoтopaя выхoдит из foramen mentale и pacпрocтpaняeтcя в кoжe пoдбopoдкa и нижнeй губы. N. alveolaris inferior - чувcтвитeльный нepв c нeбoльшoй примecью двигaтeльных вoлoкoн, кoтoрыe выхoдят из нeгo у foramen mandibulae в cocтaвe n. mуlohуoideus.

4. N. аuriculotemрoralis прoникaeт в вeрхнюю чacть oкoлoушнoй жeлeзы и идeт в виcoчную oблacть, coпрoвoждaя a. temporalis suрerficialis. Дaeт ceкрeтoрныe вeтви к oкoлoушнoй cлюннoй жeлeзe, a тaкжe чувcтвитeльныe вeтви к виcoчнo-нижнeчeлюcтнoму cуcтaву, к кoжe пeрeднeй чacти ушнoй рaкoвины, нaружнoгo cлухoвoгo прoхoдa и к кoжe виcкa. B oблacти трeтьeй вeтви трoйничнoгo нeрвa имeютcя двa узeлкa, oтнocящихcя к вeгeтaтивнoй cиcтeмe, чeрeз пocрeдcтвo кoтoрых прoиcхoдит глaвным oбpaзoм иннeрвaция cлюнных жeлeз. Oдин из них - ganglion oticum, yшнoй yзел пpeдcтaвляeт нeбoльшoe круглoвaтoe тeлo, рacпoлoжeннoe пoд foramen ovale нa мeдиaльнoй cтoрoнe n. mandibularis. К нeму nрихoдят naрacимпaтичecкиe ceкрeтoрныe вoлoкнa в cocтaвe n. рetrosus minor, являющeгocя продолжением n. tуmрanicus, пpoиcxoдящeгo из языкoглoтoчнoгo нeрвa.

Boлoкнa эти прeрывaютcя в узлe и идут к oкoлoушнoй жeлeзe чeрeз пocрeдcтвo n. auriculotemрoralis, c кoтoрым ganglion oticum нaхoдитcя в coeдинeнии. Дpугoй узeлoк, ganglion submandibulare, пoднижнeчелюcтнoй yзел, рacпoлaгaeтcя у пeрeднeгo кpaя m. рterуgoideus medialis, пoвeрх пoднижнeчелюcтнoй cлюннoй жeлeзы, пoд n. lingualis. Узeл cвязaн вeтвями c n. lingualis. Чeрeз пocpeдcтвo зтих вeтвeй идут к узлу и oкaнчивaютcя в нeм вoлoкнa chorda tympani; прoдoлжeниeм иx cлужaт иcxoдящиe из ganglion submandibulare вoлoкнa, иннeрвирующиe пoднижнeчeлюcтную и пoдъязычную cлюнные жeлeзы.

38. III ветвь тройничного нерва, ее формирование, топография и области иннервации. Третья ветвь тройничного нерва. N. mandibularis, нижнечелюстной нерв, имеет в своем составе, кроме чувствительного, весь двигательный корешок тройничного нерва, идущий из упомянутого двигательного ядра, nucleus motorius, к мускулатуре, возникшей из нижнечелюстной дуги, а потому иннервирует мышцы, прикрепляющиеся к нижней челюсти, кожу, ее покрывающую, и другие производные нижнечелюстной дуги. По выходе из черепа через foramen ovale он делится на две группы ветвей.

А. Мышечные ветви:

К соименным мышцам: n. massetericus, nn. temporales profundi, nn. pterygoidei medialis et lateralis, n. tensoris tympani, n. tensoris veli palatini, n. mylohyoideus; последний отходит от n. alveolaris inferior, ветви n. mandibularis, и иннервирует также переднее брюшко m. digastricus.

Б. Чувствительные ветви:

1. N. buccalis к слизистой оболочке щеки.

2. N. lingualis ложится под слизистую оболочку дна полости рта. Отдав n. sublingualis к слизистой оболочке дна полости рта, он иннервирует слизистую оболочку спинки языка на протяжении ее передних двух третей. В том месте, где n. lingualis проходит между обеими крыловидными мышцами, к нему присоединяется выходящая из fissura petrotympanica тонкая веточка лицевого нерва - chorda tympani. В ней проходят исходящие из nucleus salivatorius superior n. intermedii парасимпатические секреторные волокна для подъязычной и поднижнечелюстной слюнных желез. Она несет также в своем составе вкусовые волокна от передних двух третей языка. Волокна самрго n. lingualis, распространяющиеся в языке, являются проводниками общей чувствительности (осязания, боли, температурной чувствительности).

3. N. alveolaris inferior через foramen mandibulae вместе с одноименной артерией уходит в канал нижней челюсти, где дает ветви ко всем нижним зубам, предварительно образовав сплетение, plexus dentalis inferior. У переднего конца canalis mandibulae n. alveolaris inferior дает толстую ветвь, n. mentalis, которая выходит из foramen mentale и распространяется в коже подбородка и нижней губы. N. alveolaris inferior - чувствительный нерв с небольшой примесью двигательных волокон, которые выходят из него у foramen mandibulae в составе n. mylohyoideus (см. выше).

4. N. auriculotemporalis проникает в верхнюю часть околоушной железы и идет в височную область, сопровождая a. temporalis superficialis. Дает секреторные ветви к околоушной слюнной железе (о происхождении их см. ниже), а также чувствительные ветви к височно-нижнечелюстному суставу, к коже передней части ушной раковины, наружного слухового прохода и к коже виска.

В области третьей ветви тройничного нерва имеются два узелка, относящихся к вегетативной системе, через посредство которых происходит главным образом иннервация слюнных желез. Один из них - ganglion oticum, ушной узел представляет небольшое кругловатое тело, расположенное под foramen ovale на медиальной стороне n. mandibularis. К нему приходят парасимпатические секреторные волокна в составе n. petrosus minor, являющегося продолжением n. tympanicus, происходящего из языкоглоточного нерва. Волокна эти прерываются в узле и идут к околоушной железе через посредство n. auriculotemporalis, с которым ganglion oticum находится в соединении. Другой узелок, ganglion submandibular поднижнечелюстной узел, располагается у переднего края m. pterygoideus medialis, поверх поднижнечелюстной слюнной железы, под n. lingualis. Узел связан ветвями с n. lingualis. Через посредство этих ветвей идут к узлу и оканчиваются в нем волокна chorda tympani; продолжением их служат исходящие из ganglion submandibularis волокна, иннервирующие поднижнечелюстную и подъязычную слюнные железы.

39. YII черепной нерв, его ядра, формирование, топография, ветви и области иннервации. N. facialis (n. intermedio-facialis), лицевой нерв, является смешанным нервом; в качестве нерва второй жаберной дуги иннервирует развившиеся из нее мышцы - все мимические и часть подъязычных и содержит исходящие из его двигательного ядра эфферентные (двигательные) волокна к этим мышцам и исходящие от рецепторов последних афферентные (проприоцептивные) волокна. В его составе проходят также вкусовые (афферентные) и секреторные (эфферентные) волокна, принадлежащие так называемому промежуточному нерву, n. intermedius (см. ниже).

Соответственно компонентам, составляющим его, n. facialis имеет три ядра, заложенных в мосту: двигательное - nucleus motorius nervi facialis, чувствительное - nucleus solitarius и секреторное - nucleus salivatorius superior. Последние два ядра принадлежат nervus intermedius.

N. facialis выходит на поверхность мозга сбоку по заднему краю моста, на linea trigeminofacialis, рядом с n. vestibulocochlearis. Затем он вместе с последним нервом проникает в porus acusticus interinus и вступает в лицевой канал (canalis facialis). В канале нерв вначале идет горизонтально, направляясь кнаружи; затем в области hiatus canalis n. petrosi majoris он поворачивает под прямым углом назад и также горизонтально проходит по внутренней стенке барабанной полости в верхней ее части. Миновав пределы барабанной полости, нерв снова делает изгиб и спускается вертикально вниз, выходя из черепа через foramen stylomastoideum.

В том месте, где нерв, поворачивая назад, образует угол (коленце, geniculum), чувствительная (вкусовая) часть его образует небольшой нервный узелок, ganglion geniculi (узел коленца). При выходе из foramen stylomastoideum лицевой нерв вступает в толщу околоушной железы и разделяется на свои конечные ветви.

На пути в одноименном канале височной кости n. facialis дает следующие ветви:

1. Большой каменистый нерв, n. petrosus major (секреторный нерв) берет начало в области коленца и выходит через hiatus canalis n. petrosi majoris; затем он направляется по одноименной бороздке на передней поверхности пирамиды височной кости, sulcus n. petrosi majoris, проходит в canalis pterygoideus вместе с симпатическим нервом, п. petrosus profundus, образуя с ним общий n. canalis pterygoidei, и достигает ganglion pterygopalatinum. Нерв прерывается в узле и его волокна в составе rami nasales posteriores и nn. palatini идут к железам слизистой оболочки носа и нёба; часть волокон в составе n. zygomaticus (из n. maxillaris) через связи с n. lacrimalis достигает слезной железы.

2. N. stapedius (мышечный) иннервирует m. stapedius.

3. Барабанная струна, chorda tympani (смешанная ветвь), отделившись от лицевого нерва в нижней части лицевого канала, проникает в барабанную полость, ложится там на медиальную поверхность барабанной перепонки, а затем уходит через fissura petrotympanica. Выйдя из щели наружу, она спускается вниз и кпереди и присоединяется к п. lingualis.

Чувствительная (вкусовая) часть chordae tympani (периферические отростки клеток, лежащих в ganglion geniculi идет в составе n. lingualis к слизистой оболочке языка, снабжая вкусовыми волокнами две передние трети его. Секреторная часть подходит к ganglion submandibulare и после перерыва в нем снабжает секреторными волокнами поднижнечелюстную и подъязычную слюнные железы.

После выхода из foramen stylomastoideum от n. facialis отходят следующие мышечные ветви:

1. N. auricularis posterior иннервирует m. auricularis posterior и venter occipitalis m. epicranii.

2. Ramus digastricus иннервирует заднее брюшко m. digastricus и m. stylohyoideus.

3. Многочисленные ветви к мимической мускулатуре лица образуют в околоушной железе сплетение, plexus parotideus. Ветви эти имеют в общем радиарное направление сзади наперед и, выходя из железы, идут на лицо и верхнюю часть шеи, широко анастомозируя с подкожными ветвями тройничного нерва. В них различают:

а) rami temporales к mm. auriculares anterior et superior, venter frontalis m. epicranius и m. orbicularis oculi;

б) rami zygomatici к m. orbicularis oculi и m. zygomaticus;

в) rami buccales к мышцам в окружности рта и носа;

г) ramus marginalis mandibulae - ветвь, идущую по краю нижней челюсти к м-ам подбородка и нижней губы;

д) ramus colli, которая спускается на шею и иннервирует m. platysma.

N. intermedius, промежуточный нерв, является смешанным нервом. Он содержит афферентные (вкусовые) волокна, идущие к его чувствительному ядру (nucleus solitarius), и эфферентные (секреторные, парасимпатические), исходящие из его вегетативного (секреторного) ядра (nucleus salivatorius superior).

N. intermedius выходит из мозга тонким стволиком между n. facialis и n. vestibulocochlearis; пройдя некоторое расстояние между обоими этими нервами, он присоединяется к лицевому нерву, становится его составной частью, отчего n. intermedius называют portio intermedia n. facialis. Далее он переходит в chorda tympani и n. petrosus major. Чувствительные его волокна возникают из отростков псевдоуниполярных клеток ganglion geniculi. Центральные отростки этих клеток идут в составе n. intermedius в мозг, где оканчиваются в nucleus solitarius.

Периферические отростки клеток проходят в chorda tympani, проводя вкусовую чувствительность от передней части языка и мягкого неба. Секреторные парасимпатические волокна от n. intermedius начинаются в nucleus salivatorius superior и направляются по chorda tympani к подъязычной и поднижнечелюстной железам (через посредство ganglion submandibulare) и по n. petrosus major через ganglion pterygopalatinum к железам слизистой оболочки носовой полости и неба. Слезная железа получает секреторные волокна из n. intermedius через n. petrosus major, ganglion pterygopalatinum и анастомоз второй ветви тройничного нерва с n. lacrimalis.

Таким образом можно сказать, что от n. intermedius иннервируются все железы, за исключением glandula parotis, получающей секреторные волокна от n. glossopharyngeus.

40. IX черепной нерв, его ядра, формирование, топография, ветви и области иннервации. (IX)N. glossopharyngeus, языкоглоточный нерв, нeрв 3-й жaбeрнoй дуги, в прoцecceрaзвития oтдeлилcя oт X пapы нeрвoв, n. vagus. Oн coдeржит в ceбe тpи рoдa вoлoкoн:

1) аффeрeнтныe (чувcтвитeльныe), идущиe oт рeцeптoрoв глoтки, бapaбaннoй пoлocти, cлизиcтoй oбoлoчки языкa (зaднeй трeти), миндaлин и нeбных дужeк; 2)эффeрeнтныe (двигaтeльныe), иннeрвирующиe oдну из мышц глoтки (m. stуloрharyngeus);

3) эффeрeнтныe (ceкрeтoрныe), пapacимпaтичecкиe, для glandula рarotis.

Cooтвeтcтвeннo cвoим кoмпoнeнтaм oн имeeт три ядрa: nucleus solitarius, к кoтoрoму прихoдят цeнтрaльныe oтpocтки клeтoк 2 aффeрeнтных узлoв - ganglia suрerius et inferius. Beгeтaтивнoe (ceкрeтoрнoe), пaрacимпaтичecкoe, ядрo, nucleus salivatorius inferior (нижнee cлюнooтдeлитeльнoe ядрo), cocтoит из клeтoк, рacceянных в formatio reticularis oкoлo тpeтьeгo ядрa, двигaтeльнoгo, oбщeгo c n. vagus, nucleus ambiguus. N. glossoрharуngeus выхoдит cвoими кoрeшкaми из прoдoлгoвaтoгo мoзгa пoзaди oливы, нaд n. vagus, и вмecтe c пocлeдним пoкидaeт чeрeп чeрeз foramen jugulare. B прeдeлaх пocлeднeгo чувcтвитeльнaя чacть нeрвa oбрaзуeт узeл, ganglion superius, и пo выxoдe из oтвepcтия - другoй узeл, ganglion inferius, лeжaщий нa нижнeй пoвeрхнocти пирaмиды виcoчнoй кocти. Heрв cпуcкaeтcя вниз, cнaчaлa мeжду v. jugularis interna и a. carotis interna, a зaтeм oгибaeт cзaди m. stуloрharyngeus и пo лaтeрaльнoй cтoрoнe этoй мышцы пoдхoдит пoлoгoй дугoй к кoрню языкa, гдe oн дeлитcя нa cвoи кoнeчныe вeтви.Beтви языкoглoтoчнoгo нeрвa: 1. N. tympanicus oтхoдит oт ganglion inferius и прoникaeт в бaрaбaнную пoлocть (cavitas tymрani), гдe oбрaзуeт cплeтeниe, plexus tympanicus, к кoтopoму пoдхoдят вeтви и oт cимпaтичecкoгo cплeтeния внутpeннeй coннoй aртeрии. Этo cплeтeниe иннeрвируeт cлизиcтую oбoлoчку бaрaбaннoй пoлocти и cлухoвoй трубы. Пo выxoдe из бaрaбaннoй пoлocти чeрeз вeрхнюю cтeнку в видe n. рetrosus minor нeрв прoхoдит в oднoимeннoй бopoздкe, sulcus n. рetrosi minoris, пo пeрeднeй пoвeрхнocти пиpaмиды виcoчнoй кocти и дocтигaeт ganglion oticum. Чeрeз этoт нeрв принocятcя к ganglion oticum иcxoдящиe из nucleus salivatorius inferior пapacимпaтичecкиe ceкрeтoрныe вoлoкнa для oкoлoушной железы. После перерыва в узле секреторные волокна подходят к железе в составе n. auriculotemporalis от третьей ветви тройничного нерва.2. Ramus m. styloрharyngei к oднoимeннoй мышцe. 3. Rami tonsillares к cлизиcтoй oбoлoчкe нeбных миндaлин и дужeк. 4. Rami рharyngei к глoтoчнoму cплeтeнию (рleхus рharyngeus). 5. Rami liguales, кoнeчныe вeтви языкoглoтoчнoгo нeрвa к cлизиcтoй oбoлoчкe зaднeй тpeти языкa, cнaбжaющиe ee чувcтвитeльными вoлoкнaми, cрeди кoтoрых прoхoдят и вкуcoвыe вoлoкнa к рaрillae vallatae.6. R. sinus carotici - чувcтвитeльный нeрв к sinus caroticus (glomus caroticum).

17.1. ГРАНИЦЫ И ОБЛАСТИ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

Верхняя конечность отграничена от туловища спереди дельтовидно-грудной бороздой (sulcus deltoideopectoralis), сзади - задним краем дельтовидной мышцы, снизу и изнутри - условной линией, соединя- ющей на груди нижние края большой грудной и широчайшей мышц спины.

На верхней конечности выделяют: дельтовидную, подмышечную области, области плеча, локтя, предплечья, запястья, кисти. Кроме того, общими для верхней конечности и груди являются передневерхняя (подключичная) и задневерхняя (лопаточная) области груди, описанные выше.

17.2. ПОДМЫШЕЧНАЯ ОБЛАСТЬ

Подмышечная область (redio axillaris) (рис. 17.1) ограничена спереди нижним краем большой грудной мышцы, сзади - нижними краями широчайшей мышцы спины и большой круглой мышцей; изнутри и снаружи - линиями, соединяющими края этих мышц на груди и плече.

Кожа области тонкая, подвижная, покрыта у взрослых жесткими щетинистыми волосами, содержит множество сальных и потовых желез; иннервируется межреберно-плечевым нервом (n. intercostobrachialis). Подкожная клетчатка выражена умеренно, содержит 5-6 поверхностных лимфатических узелков. Поверхностная фасция выражена слабо, собственная более плотная по краям и тонкая, рыхлая в центре, где ее прободают многочисленные лимфатические и кровеносные сосуды. После удаления собственной фасции обнажаются мышцы, ограничивающие подмышечную ямку, имеющую форму усеченной четырехгранной пирамиды, основанием обращенную вниз и кнаружи, вершиной - вверх и внутрь. Основание пирамиды соответствует наружным границам области. Передней стенкой подмышечной

впадины является большая и малая грудные мышцы, задней - подлопаточная, малая круглая и широчайшая мышцы спины, внутренней - грудная стенка с передней зубчатой мышцей, наружной - плечевая кость с короткой головкой двуглавой и клювовидно-плечевой мышцами плеча.

Рис. 17.1. Топография кровеносных сосудов и нервов подмышечной впадины:

I - передняя зубчатая мышца; 2 - широчайшая мышца спины; 3 - большая грудная мышца; 4 - малая грудная мышца; 5 - подмышечная артерия; 6 - латеральная грудная артерия; 7 - подлопаточная артерия; 8 - артерия, огибающая лопатку; 9 - грудоспинная артерия; 10 - подмышечная вена;

II - наружная подкожная вена руки; 12 - задний пучок плечевого сплетения; 13 - внутренний пучок плечевого сплетения; 14 - наружный пучок плечевого сплетения; 15 - локтевой нерв; 16 - мышечно-кожный нерв; 17 - срединный нерв; 18 - внутренний кожный нерв предплечья; 19 - внутренний кожный нерв плеча; 20 - грудоспинной нерв; 21 - длинный грудной нерв; 22 - межреберно-плечевой нерв

Подмышечная ямка заполнена глубокой рыхлой жировой клетчаткой, в которой располагаются подмышечные лимфатические узлы и основной сосудисто-нервный пучок, включающий подмышечные сосуды (a. et. v. axillaris) и плечевое сплетение. Проекция артерии соответствует передней границе роста волос (по Н.И. Пирогову). Для удобства изучения в подмышечной впадине выделяют три отдела: trigonum clalipectorale - от ключицы до верхнего края малой грудной мышцы, trigonum pectorale - соответствует ширине малой грудной мышцы, trigonum subpectorale - располагается между нижними краями малой и большой грудных мышц.

В ключично-грудном треугольнике вена лежит наиболее поверхностно книзу и кнутри, плечевое сплетение - глубже кнаружи и кзади, артерия располагается между ними. В этом отделе от подмышечной артерии отходят верхняя грудная (a. thoracica superior) и грудоакромиальная (a. thoracoacromialis) артерии.

В грудном треугольнике артерия и вена располагаются так же и окружены с трех сторон вторичными пучками (fasciculi lateralis, medialis et posterior) плечевого сплетения. От подмышечной артерии отходит наружная грудная артерия (a. thoracica lateralis).

В субпекторальном треугольнике артерия располагается так же и окружена со всех сторон длинными нервами плечевого сплетения: мышечно-кожным и наружным корешком срединного нерва снаружи, внутренним корешком срединного нерва спереди, локтевым, внутренним кожным нервами плеча и предплечья изнутри; лучевым и подмышечным нервами сзади. Подмышечная вена занимает самое внутреннее положение. В этом отделе подмышечная артерия отдает свою самую крупную ветвь - подлопаточную (а. subscapularis) и переднюю и заднюю артерии, окружающие плечо (а. circumflexa humeri anterior et. рosterior), участвующие в формировании артериальной сети плечевого сустава. Кроме нервов, входящих в состав основного сосудисто-нервного пучка, вдоль стенок подмышечной впадины проходят нервы надключичной (шейной) части плечевого сплетения (короткие ветви): n. thoracicus longus, n. subclavius, n. thoracodorsalis, n. subscapularis, nn. pectorales, n. suprascapularis, n. dorsalis scapulae и нижняя ножка n. phrenicus.

В подмышечной впадине располагаются 15-20 лимфатических узлов, которые делятся на 5 групп: nodi lymphatici centralis; nodi lymphatici pectoralis; nodi lymphatici subsscapularis; nodi lymphatici lateralis; nodi lymphatici apicalis (рис. 17.2). Жировая клетчатка подмышеч- ной впадины переходит назад в переднюю щель предлопаточного

клетчаточного пространства, а через трехстороннее и четырехстороннее отверстия - в подостное ложе лопатки и поддельтовидное клетчаточное пространство, вперед - в поверхностное и глубокое субпекторальные клетчаточные пространства, вверх - в клетчатку наружного треугольника шеи и вниз - в костно-фасциальные футляры плеча.

Рис. 17.2. Группы лимфатических узлов подмышечной впадины:

1 - верхушечные узлы; 2 - латеральные узлы; 3 - центральные узлы,

4 - медиальные узлы; 5 - нижние узлы

17.3. ПЛЕЧЕВОЙ СУСТАВ

В образовании плечевого сустава (articulatio humeri) (рис. 17.3) принимают участие головка плечевой кости и суставная впадина лопатки, увеличенная за счет хрящевой суставной губы (labrum glenoi- dale). Суставная капсула прикрепляется на лопатке вокруг хрящевого кольца и к анатомической шейке плеча. Капсулу сустава укрепляют

верхняя, средняя и нижняя суставно-плечевые связки (lig. glenohumerales superior, internum et. Inferior) и клювовидно-плечевая связка (lig. Сoracohumerale), представляющие утолщение фиброзного слоя суставной сумки. Синовиальная оболочка капсулы сустава обра- зует три заворота, за счет которых увеличивается полость сустава:

Рис. 17.3. Плечевой сустав (из: Кишш-Сентаготаи, 1959): 1 - поперечная связка лопатки; 2 - ключица; 3 - коническая связка; 4 - трапецевидная связка; 5 - клювовидно-ключичная связка; 6 - клювовидный отросток; 7 - акромиально-ключичная связка; 8 - клювовидно-акромиальная связка; 9 - акромиальный отросток; 10 - сухожилие подлопаточной мышцы; 11 - реберная поверхность лопатки; 12 - подмышечный край; 13 - суставная капсула; 14 - сухожилие длинной головки двуглавой мышцы; 15 - плечевая кость

recessus subscapularis, recessus intertubercularis и recessus subcoracoideus. Синовиальные завороты являются слабыми местами капсулы сустава, и при гнойных омартритах возможны их расплавление и распространение гнойных затеков в предлопаточное костно-фиброзное ложе, подмышечную область и поддельтовидное пространство.

Кровоснабжение сустава происходит за счет передней и задней артерий, окружающих плечевую кость, и грудоакромиальной артерии. Иннервируется сустав подлопаточным и подмышечным нервами.

17.4. ОБЛАСТИ ПЛЕЧА

Верхней границей передней и задней областей плеча (regiones brachii anterior et posterior) является условная линия, соединяющая на плече нижние края большой грудной и широчайшей мышц, нижней - линия, проходящая на 2 поперечных пальца выше надмыщелков плечевой кости. На передней поверхности плеча хорошо видны контуры двуглавой мышцы, по бокам от которой определяются две борозды: внутренняя и наружная (sulci bicipitales medialis et lateralis), делящие плечо на переднюю и заднюю поверхности.

Кожа плеча более тонкая на внутренней стороне плеча, иннервируется наружным, внутренним и задним кожными нервами плеча. Подкожная клетчатка развита умеренно, и помимо названных нервов, содержит v. cephalica(снаружи) и v. basilica (изнутри). Поверхностная фасция в нижнем отделе плеча образует футляры для подкожных вен и кожных нервов.

Собственная фасция хорошо выражена, покрывает плечо со всех сторон отдает две межмышечные перегородки к кости и делит плечо на два костно-фасциальных ложа: переднее и заднее. Внутренняя межмышечная перегородка, расщепляясь, образует фасциальное влагалище основного сосудисто-нервного пучка. В переднем ложе располагаются в два слоя сгибатели плеча и предплечья, в заднем - разгибатели. Наиболее поверхностно в переднем ложе лежит двуглавая мышца, кзади и кнутри от нее проходит клювоплечевая мышца, а кзади и кнаружи - плечевая мышца. Между первым и вторым слоем мышц располагается мышечно-кожный нерв (n. musculocutaneus), который в нижнем отделе плеча прободает собственную фасцию и выходит в подкожную клетчатку под названием n. cutaneus antebrachii lateralis. Основным содержимым заднего ложа является трехглавая мышца, а в нижней трети - и плечелучевая (рис. 17.4).

Рис. 17.4. Поперечные срезы плеча в средней трети.

а - фасциальные ложа и клетчаточные щели: 1 - собственная фасция плеча; 2 - двуглавая мышца плеча; 3 - плечевая мышца; 4 - клювоплечевая мышца;

5 - ложе медиального сосудисто-нервного пучка; 6 - медиальная межмышечная перегородка; 7 - плечемышечный канал; 8 - трехглавая мышца;

9 - заднее костно-фиброзное ложе; 10 - латеральная межмышечная перегородка; 11 - переднее костно-фиброзное ложе.

6 - кровеносные сосуды и нервы плеча: 1 - медиальная подкожная вена руки; 2 - медиальный кожный нерв предплечья; 3 - медиальный кожный нерв плеча; 4 - локтевой нерв; 5 - лучевой нерв; 6 - глубокие артерия и вена плеча; 7 - плечевая артерия; 8 - срединный нерв; 9 - кожномышечный нерв;

10 - латеральная подкожная вена руки

Во внутренней борозде проходит основной сосудисто-нервный пучок плеча, в состав которого входят a. brachialis с двумя сопровождающими ее венами и длинные ветви плечевого сплетения. От плечевой артерии отходит a. profunda brachii, которая вместе с лучевым нервом направляется в наружную борозду и уходит на заднюю поверхность в canalis humeromuscularis; a. collateralis ulnaris superior вместе с локтевым нервом прободает внутреннюю межмышечную перегородку и уходит на заднюю поверхность; a. collateralis ulnaris inferior. N. medianus в верхней трети плеча располагается кнаружи от артерии, в средней перекрещивает ее и в нижней лежит кнутри от артерии.

17.5. ПЕРЕДНЯЯ ОБЛАСТЬ ЛОКТЯ

Передняя область локтя (regio. cubiti anterior) ограничена двумя условными линиями, проведенными на 2 поперечных пальца выше и ниже надмыщелков плеча, а двумя вертикальными линиями, прохо- дящими через надмыщелки, она отделяется от задней области локтя (рис. 17.5).

Рис. 17.5. Топография глубоких слоев передней локтевой области: 1 - двуглавая мышца плеча; 2 - плечевая мышца; 3 - плече-лучевая мышца; 4 - супинатор; 5 - круглый пронатор; 6 - медиальная межмышечная перегородка; 7 - плечевая артерия; 8 - верхняя коллатеральная локтевая артерия; 9 - нижняя коллатеральная локтевая артерия; 10 - лучевая артерия; 11 - локтевая артерия; 12 - возвратная локтевая артерия; 13 - возвратная лучевая артерия; 14 - общая межкостная артерия; 15 - лучевой нерв; 16 - поверхностная ветвь лучевого нерва; 17 - глубокая ветвь лучевого нерва; 18 - срединный нерв; 19 - локтевой нерв

Кожа тонкая, подвижная, с хорошо развитыми сальными и потовыми железами. В подкожной клетчатке проходят поверхностные вены и нервы: снаружи - v. cephalica и n. cutaneus antebrachii lateralis, изнутри - v. basilia и n. cutaneus antebrachii medialis. Обе вены связаны между собой, образуя анастомозы в форме буквы М или N. Собственная фасция локтевой области с нижнемедиальной стороны утолщается за счет сухожильного растяжения двуглавой мышцы (aponeurosis bicipitalis). Под собственной фасцией распо- лагаются мышцы, формирующие локтевую ямку, ограниченную снаружи плечелучевой мышцей и супинатором, изнутри - круглым пронатором и сгибателями запястья, сверху - брюшком двуглавой мышцы плеча, сухожилие которого внедряется между двумя первыми группами и делит локтевую ямку на две передние локтевые борозды: медиальную и латеральную. В латеральной борозде проходит лучевой нерв вместе с коллатеральной лучевой артерией и делится на поверхностную и глубокую ветви. В медиальной борозде располагается основной сосудисто-нервный пучок, состоящий из плечевой артерии с сопровождающими двумя венами и средин- ного нерва. Позади aponeurosis bicipitalis плечевая артерия делится на локтевую и лучевую, от которых отходят возвратные лучевая и локтевая артерии.

Локтевой сустав (articulatio cubiti), является сложным суставом, состоящим из плечелоктевого - между блоком плечевой кости и блоковидной вырезкой локтевой кости; плечелучевого - между головкой мыщелка плечевой кости и ямкой головки лучевой кости; проксимального лучелоктевого - между суставной полуокружностью лучевой кости и лучевой вырезкой локтевой кости, окруженных общей суставной капсулой. Надмыщелки плечевой кости остаются вне полости сустава. Суставную капсулу укрепляют кольцевая связка лучевой кости (lig. annulare radii), локтевая коллатеральная связка (lig. collaterale ulnare) и лучевая коллатеральная связка (lig. collaterale radii). Кровоснабжение сустава осуществляется за счет локтевой суставной сети. Иннервируют сустав ветви лучевого, срединного и локтевого нервов.

17.7. ОБЛАСТИ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

Передняя и задняя области предплечья (regiones antebrachii anterior et posterior) ограничены двумя горизонтальными линиями, проходящими сверху на 2 поперечных пальца ниже надмыщелков плеча и снизу - на 1 см выше шиловидных отростков локтевой и лучевой костей. Двумя вертикальными линиями, соединяющими надмыщелки плеча с шиловидными отростками, предплечье делится на переднюю и заднюю области (рис. 17.6).

Предплечье покрыто тонкой и подвижной кожей, иннервируемой наружным, внутренним и задним кожными нервами предплечья. Подкожная клетчатка слабо развита, и в ней, помимо названных

Рис. 17.6. Поперечные срезы предплечья в средней трети: а - фасциальные ложа и мышцы предплечья: 1 - лучевой сгибатель запястья; 2 - длинная ладонная мышца; 3 - локтевой сгибатель запястья; 4 - глубокий сгибатель запястья; 5 - разгибатель мизинца; 6 - локтевой разгибатель запястья; 7 - разгибатель V пальца; 8 - длинный разгибатель I пальца; 9 - короткий разгибатель I пальца; 10 - разгибатель пальцев; 11 - длинная мышца, отводящая I палец; 12 - короткий лучевой разгибатель запястья; 13 - длинный сгибатель I пальца; 14 - сухожилие длинного лучевого разгибателя запястья; 15 - поверхностный сгибатель пальцев; 16 - плечелучевая мышца; 17 - круглый пронатор.

6 - сосуды и нервы предплечья: 1 - средняя вена предплечья; 2, 3 - медиальный кожный нерв и медиальная подкожная вена предплечья; 4 - локтевые артерия и вены; 5 - локтевой нерв; 6 - передние межкостные артерия и вены;

7 - задние межкостные артерия и вены; 8 - задний кожный нерв предплечья; 9 - задний межкостный нерв; 10 - передний межкостный нерв; 11 - лучевой нерв; 12 - поверхностная ветвь лучевого нерва; 13 - лучевые артерия и вены; 14, 15 - латеральный кожный нерв и латеральная подкожная вена предплечья

кожных нервов, проходят v. cephalica (снаружи) и v. basilica (изнутри), а иногда и третья вена - v. antebrachii intermedia. Поверхностная фасция слабо развита. Собственная фасция более толстая и прочная в проксимальном отделе, а книзу она постепенно истончается. Она покрывает предплечье со всех сторон и посылает к костям предплечья три межмышечные перегородки: одну к локтевой кости (медиальную) и две к лучевой (переднюю и заднюю) и, таким образом, вместе с межкостной перегородкой образует три костно-фасциальных ложа: переднее, заднее и наружное.

В переднем костно-фасциальном ложе располагаются в четыре слоя сгибатели запястья и пальцев, а также пронаторы и основные сосудисто-нервные пучки предплечья. В первом слое снаружи внутрь располагаются следующие мышцы: m. pronator teres, m. flexor carpi radialis, m. palmaris longus и m. flexor carpi ulnaris. Во втором залегает m. flexor digitorum superficialis. В третьем слое, расположенном под глубоким листком собственной фасции, находятся m. flexor policis longus и m. flexor digitorum profundus. В четвертом лежит m. pronator quadratus. Между третьим и четвертым слоями в нижней трети предплечья располагается межмышечное клетчаточное пространство Парона- Пирогова, вмещающее при развитии флегмоны до 0,25 гноя.

В наружном костно-фасциальном ложе находятся лучевые разгибатели запястья и супинатор, располагающиеся в 4 слоя: m. brachio- radialis, m. extensor carpi radialis longus, m. extensor carpi radialis brevis и m. supinator. В заднем костно-фасциальном ложе лежат разгибатели запястья и пальцев, расположенные в два слоя: m. extensor digitorum, m. extensor digiti minimi и m. extensor carpi ulnaris - первый слой; m. abductor policis longus, m. extensor policis brevis, m. extensor policis longus и m. extensor indicis - второй слой.

На предплечье выделяют 5 сосудисто-нервных пучков, из них 4 расположены на передней поверхности: лучевая артерия с венами и поверхностная ветвь лучевого нерва; локтевая артерия с венами и локтевой нерв; срединный нерв с артерией срединного нерва; передний межкостный сосудисто-нервный пучок и один на задней; задний межкостный сосудисто-нервный пучок с глубокой ветвью лучевого нерва.

Лучевая артерия с двумя венами и поверхностной ветвью лучевого нерва располагается в лучевой борозде между m. brachioradialis (снаружи) и m. flexor carpi radialis (изнутри). Поверхностная ветвь лучевого нерва располагается на всем протяжении кнаружи от артерии,

а в нижней трети уходит под сухожилие плечелучевой мышцы на тыл предплечья, кисти и пальцев.

Локтевой сосудисто-нервный пучок, включающий локтевую артерию, две вены и расположенный кнутри от них локтевой нерв, про- ходит между m. flexor digitorum superficialis и m. flexor carpi ulnaris в локтевой борозде.

Срединный нерв вместе с сопровождающей его артерией (а. comitans n. medianus) из передней межкостной артерии располагается в срединной борозде между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев, а в нижней трети предплечья выходит на поверхность под собственную фасцию.

Передний межкостный пучок образован передним межкостным нервом (ветвь n. medianus) и передней межкостной артерией (из сис- темы локтевой артерии) с сопровождающими венами, располагается на передней поверхности межкостной мембраны. В нижней трети предплечья у верхнего края квадратного пронатора, отдав ветви к лучезапястному суставу, артерия переходит на заднюю поверхность предплечья, где принимает участие в образовании тыльной сети запястья.

Задний межкостный сосудисто-нервный пучок, образованный глубокой ветвью лучевого нерва и a. interossea posterior (из системы a. ulnaris), с сопровождаемыми венами располагается между поверхнос- тным и глубоким слоями мышц тыльной поверхности предплечья.

17.8. КИСТЬ

Кисть (manus) проксимально ограничена линией, проходящей над гороховидной костью. Различают области ладони (reg. palmae manus) и тыла (reg. dorsi manus) кисти. На ладони хорошо просматриваются два возвышения, образованные мышцами I и V пальцев, - thenar и hypothenar. Средний отдел ладони имеет вид впадины, отграниченной от тенора кожной складкой, проксимальная треть которой называется запретной зоной Канавеля. В этом участке срединный нерв дает двигательную ветвь к мышцам большого пальца, поэтому здесь опасно делать разрезы.

Кожа ладонной поверхности кисти толстая и малоподвижная, так как плотно связана фиброзными перемычками с расположенным глубже ладонным апоневрозом. Кожа лишена волос и сальных желез, но богата потовыми железами, иннервируется кожными ветвями

локтевого и срединного нервов. Подкожная клетчатка хорошо развита, пронизана фиброзными перемычками и имеет ячеистое строение. Собственная фасция хорошо выражена, особенно в средних отделах, где в нее вплетаются сухожильные волокна длинной и короткой ладонных мышц. Эта утолщенная часть фасции в виде треугольника, основанием обращенного к пальцам, носит название ладонного апоневроза. В дистальных отделах ладонного апоневроза имеется три комиссуральных отверстия, через которые сосуды и нервы выходят к пальцам. Через эти отверстия подкожная клетчатка проксимальных отделов пальцев и ладони сообщается со срединным подапоневротическим клетчаточным пространством ладони.

Собственная фасция ладони делится на поверхностный и глубокий листки. Глубокий листок фасции покрывает ладонные и тыльные межкостные мышцы. Поверхностный листок окружает кисть со всех сторон и переходит на пальцы, прикрепляясь к боковым поверхностям фаланг пальцев. От него отходят две межмышечные перегородки: медиальная - к V пястной кости и латеральная - к III пястной кости. Таким образом, на кисти образуется 5 костно-фиброзных пространств: тыльное, глубокое, ложе тенора, ложе гипотенора и срединное ложе ладони. Содержимым медиального и латерального пространств являются мышцы V и I пальцев, содержимым срединного ложа - окруженные синовиальной оболочкой сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей пальцев, а также основные сосуды и нервы ладони.

Непосредственно под ладонным апоневрозом располагается поверхностная ладонная артериальная дуга, которая образуется главным образом за счет локтевой артерии и поверхностной ветви лучевой артерии (рис. 17.7). От поверхностной ладонной дуги отходят три общие пальцевые ладонные артерии, которые на уровне головок пястных костей принимают в себя ладонные пястные артерии из глубокой ладонной дуги и через комиссуральные отверстия выходят к пальцам, где они делятся на собственные ладонные пальцевые артерии к двум соседним пальцам. Общие ладонные пальцевые артерии к I и V пальцам отходят непосредственно от лучевой и локтевой артерий.

Под поверхностной ладонной дугой располагаются ветви срединного и локтевого нервов, которые по аналогии с артериями делятся на общие и собственные пальцевые нервы. Срединный нерв снабжает I, II, III и лучевую сторону IV пальцев, локтевой - V палец и локтевую сторону IV.

Рис. 17.7. Артерии ладонной поверхности кисти (из: Синельников Р.Д. 1952): 1 - локтевая артерия;2 - локтевойнерв; 3 - локтевойсгибатель запястья; 4-горо- ховидная кость; 5 - глубокая ладонная ветвь локтевой артерии; 6 - retinaculum flexorum; 7 - поверхностная ладонная дуга; 8 - глубокая ладонная дуга; 9 - общие ладонные пальцевые артерии; 10 - сухожилие поверхностного сгибателя пальцев; 11 - сухожилие лучевого сгибателя запястья; 12 - срединный нерв; 13 - лучевая артерия; 14 - ладонная ветвь срединного нерва; 15 - поверхностная ладонная ветвь лучевой артерии; 16 - короткая мышца, отводящая I палец; 17 - сгибатель I пальца; 18 - мышца, приводящая I палец; 19 - ветви артерии I пальца; 20 - собственные ладонные пальцевые артерии; 21 - фиброзное влагалище сухожилий; 22 - прободающие ветви; 23 - ладонные пястные артерии; 24 - m. pronator quadrates; 25 - сухожилие плечелучевой мышцы; 26 - запястные ладонные ветви локтевой и лучевой артерий; 27 - артерия I пальца; 28 - передняя межкостная артерия; 29 - лучевая артерия II пальца

Под глубоким листком собственной фасции на межкостных мышцах располагается глубокая ладонная дуга, формирующаяся за счет соединения глубокой ветви лучевой артерии (переходит с тыла кисти через I межпястный промежуток) и глубокой ветви локтевой артерии. От глубокой дуги отходят три группы ветвей: ладонные пястные артерии, анастомозирующие с общими пальцевыми артериями, прободающие ветви, анастомозирующие с тыльными пястными артериями и возвратные артерии, участвующие в формировании артериальной сети лучезапястного сустава.

Тыльная поверхность кисти покрыта тонкой, очень подвижной кожей с умеренно выраженными сальными и потовыми железами. Под- кожная клетчатка слабо развита, очень рыхлая, с хорошо выраженной сетью лимфатических сосудов, поэтому при воспалительных процессах отек с ладонной стороны распространяется на тыл. В клетчатке находятся разветвления поверхностной ветви лучевого нерва и тыльной ветви локтевого нерва, а также венозная сеть, дающая начало v. cephalica и v. basilica. Под поверхностным листком собственной фасции располагаются сухожилия разгибателей запястья и пальцев. На тыльной поверхности, непосредственно под сухожилиями разгибателей, на связочном аппарате костей запястья располагается тыльная артериальная сеть (rete carpi dorsalis), образованная тыльными ветвями лучевой и локтевой артерий. От нее отходят три тыльные пястные артерии, которые на уровне головок пястных костей делятся на две тыльные пальцевые артерии, идущие по боковым поверхностям смежных пальцев.

Под глубоким листком собственной фасции находятся в замкнутых межпястных промежутках 4 пары тыльных и ладонных межкостных мышц.

Пальцы. Кожа и подкожная клетчатка пальцев имеет аналогичное кисти строение. Продольные пучки ладонного апоневроза (собственной фасции) переходят на пальцы и прикрепляются по краям ладонной поверхности фаланг, формируя костно-фиброзные каналы, в которых располагаются сухожилия сгибателей пальцев. Фиброзные каналы на уровне межфаланговых суставов укреплены поперечными и крес- тообразными связками. Для удобства скольжения сухожилий внутри этих фиброзных каналов как сами каналы, так и сухожилия покрыты синовиальной оболочкой, состоящей из париетального (peritenon seu peritendinum), висцерального (epitenon seu epitendinum) и брыжеечного (mesotenon) листков (рис. 17.9). Между париетальным и висцеральным листками синовиального влагалища находится щелевидное

пространство, заполненное синовиальной жидкостью и называемое полостью синовиального влагалища. Протяженность синовиальных влагалищ сгибателей пальцев неодинакова (рис. 17.8). Синовиальное влагалище I пальца в проксимальных отделах сообщается с синовиальной сумкой лучевого сгибателя запястья и называется лучевым синовиальным влагалищем. Синовиальное влагалище V пальца в проксимальном отделе, охватывая все 4 пары сухожилий поверхностного и глубокого сгибателей пальцев, сообщается с синовиальной сумкой локтевого сгибателя запястья и называется локтевым

Рис. 17.8. Синовиальные влагалища ладони:

1 - влагалище сухожилия длинного сгибателя большого пальца; 2 - влагалище сухожилий V пальца; 3 - влагалище сухожилий II пальца; 4 - влагалище сухожилий III пальца; 5 - влагалище сухожилий IV пальца

Рис. 17.9. Топографо-анатомическое строение пальца на уровне средней фаланги. Поперечный разрез:

1 - кожа; 2 - подкожная жировая клетчатка; 3 - сухожилие поверхностного и глубокого сгибателей пальца; 4 - собственная фасция (фиброзное влагалище); 5 - перитенон; 6 - эпитенон; 7 - мезотенон; 8 - полость синовиального влагалища; 9 - собственный ладонный пальцевой нерв; 10 - собственная пальцевая ладонная артерия; 11 - фаланга пальца; 12 - тыльный пальцевой нерв; 13 - тыльная пальцевая артерия; 14 - сухожилие разгибателя пальца

синовиальным влагалищем. Синовиальные влагалища II, III и IV пальцев начинаются на уровне головок пястных костей. Заканчиваются синовиальные влагалища у всех 5 пальцев у оснований ногтевых фаланг.

Сухожилия поверхностного сгибателя пальцев расщепляются на две ножки и прикрепляются к боковым поверхностям основания средней фаланги. Сухожилия глубокого сгибателя пальцев проходят между ножками поверхностного сгибателя и прикрепляются к основанию ногтевой фаланги.

На тыле фаланг пальцев сухожилия разгибателей пальцев соединяются друг с другом перемычками (connexus intertendineus), уплощаются и расщепляются на три части. Средние прикрепляются к основаниям средних фаланг, а боковые - к основаниям ногтевых.

17.9. ГРАНИЦЫ И ОБЛАСТИ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

Нижняя конечность отделяется от туловища спереди и сверху паховой складкой (plica inguinalis), сзади и сверху - гребнем подвздошной кости (crista iliaca) и условной линией, соединяющей задневерхнюю ость подвздошной кости с остистым отростком IV поясничного позвонка.

На нижней конечности выделяют: ягодичную область, области бедра, колена, голени, голеностопного сустава и стопы.

17.10. ЯГОДИЧНАЯ ОБЛАСТЬ

Ягодичная область (regio glutea) ограничена сверху гребнем подвздошной кости, снизу - ягодичной складкой, изнутри - межъягодичной складкой (срединной линией), снаружи - линией, соединяющей передневерхнюю ость подвздошной кости с большим вертелом бедренной кости (рис. 17.10).

Кожа ягодичной области толстая, малоподвижная, так как фиброзными перемычками сращена с глубжележащей собственной фасцией, содержит пушковые волосы, сальные и потовые железы. Иннервируется верхними, средними и нижними кожными нервами ягодиц (nn. clunii superiores, medii et inferiors). Подкожная клетчатка хорошо развита и имеет дольчатое строение. Поверхностная фасция слабо выражена, а в наружных отделах области она расщепляется на два листка и делит клетчатку на два слоя - поверхностный и глубокий, который, переходя в клетчатку поясничной области, формирует пояснично-ягодичную жировую подушку (massa adiposa lumboglutealis).

Собственная фасция у верхнего края большой ягодичной мышцы расщепляется на два листка. Поверхностный листок образует фас- циальное влагалище последней. Глубокий же листок покрывает мышцы второго слоя: среднюю ягодичную, грушевидную, внутреннюю запирательную с близнечными и квадратную мышцу бедра.

Рис. 17.10. Топография мышц, сосудов и нервов ягодичной области: 1 - большая ягодичная мышца; 2 - средняя ягодичная мышца; 3 - малая ягодичная мышца; 4 - грушевидная мышца; 5, 7 - верхняя и нижняя близнецовые мышцы; 6 - внутреняя запирательная мышца; 8 - квадратная мышца бедра; 9, 10 - над- и подгрушевидные отверстия; 11 - крестцово-бугровая связка; 12 - малое седалищное отверстие; 13, 14 - верхние ягодичные нерв и артерия; 15, 16 - нижние ягодичные нерв и артерия; 17 - внутренняя половая артерия; 18 - половой нерв; 19 - задний кожный нерв бедра; 20 - седалищный нерв

Между мышцами первого и второго слоя находится значительный слой рыхлой жировой клетчатки, в котором располагаются основные сосуды и нервы, выходящие из полости таза через над- и подгру- шевидное отверстия (рис. 17.10).

Через надгрушевидное отверстие проходят верхние ягодичные артерия, вена и нерв, ветви их располагаются глубже - между средней (второй слой) и малой (третий слой) ягодичными мышцами. Через подгрушевидное отверстие проходят изнутри кнаружи внутренние половые артерия и вены (a. et v. pudendae internae), половой нерв (n. pudeudus), нижние ягодичные артерия и вены (a.et v. gluteae inferiors), седалищный нерв (n. ischiadicus), задний кожный нерв бедра (n. cutaneus femoris posterior), и самое наружное положение занимает нижний ягодичный нерв (n. gluteus inferior). Глубокий (третий) слой мышц формируют малая ягодичная (вверху) и наружная запирательная (внизу).

В ягодичной области имеется два глубоких клетчаточных пространства: между большой ягодичной мышцей и вторым слоем мышц и между средней и малой ягодичными мышцами. Первое (подъягодичное) клетчаточное пространство по ходу седалищного нерва сообщается с глубокой клетчаткой задней поверхности бедра, через подгрушевидное отверстие - с пристеночной клетчаткой малого таза, через малое седалищное отверстие по ходу половых сосудов - с клетчаткой седалищно-прямокишечной ямки и по ходу ветвей нижней ягодичной артерии - с ложем приводящих мышц бедра. Второе клетчаточное пространство замкнутое, так как средняя и малая ягодичные мышцы заключены в одно фасциальное влагалище.

17.11. ТАЗОБЕДРЕННЫЙ СУСТАВ

Тазобедренный сустав (articulatio coxae) образован вертлужной впадиной тазовой кости (acetabulum) и головкой бедренной кости (caput ossis femoris). В связи с неполным соответствием суставных поверхностей головки бедра и вертлужной впадины последняя дополняется хрящевой губой (рис. 17.11).

Капсула сустава прикрепляется по краю вертлужной впадины кнаружи от хрящевой губы. На бедре суставная капсула спереди охватывает всю шейку до межвертельной линии, а сзади не доходит на 1/3 шейки бедра до межвертельной бугристости.

Рис. 17.11. Тазобедренный сустав (вскрытый) (из: Синельников Р.Д., 1952) 1 - полулунная поверхность; 2 - ямка вертлужной впадины; 3 - прямая мышца бедра; 4 - хрящевая губа; 5 - связка головки бедра; 6 - головка бедренной кости; 7 - суставная капсула (отвернута); 8 - поперечная связка вертлужной впадины; 9 - запирательная мембрана; 10 - суставная губа

Вокруг шейки бедра в капсуле проходят циркулярные сухожильные волокна, образуя круговую зону (zona orbicularis). От головки бедра к ямке вертлужной впадины тянется связка головки бедренной кости (lig. capitis femoris), в которой проходит ветвь запирательной артерии, кровоснабжающая часть головки бедра.

Суставная капсула укрепляется тремя связками: подвздошно-бедренной (lig. Bertinii), седалищно-бедренной и лобково-бедренной. Между этими связками суставная капсула тонкая, и в этих слабых местах могут происходить вывихи тазобедренного сустава.

Кровоснабжение сустава осуществляется ветвями глубокой артерии бедра, запирательной артерии и ягодичных артерий. Иннервируется сустав ветвями бедренного, седалищного и запирательного нервов.

17.12. ОБЛАСТИ БЕДРА

Передняя и задняя области бедра (regiones femori anterior et posterior), ограничены сверху и спереди паховой складкой, сверху и сзади - ягодичной складкой, снизу - условной горизонтальной линией, проведенной на 2 поперечных пальца выше основания надколенника. Их разделяют две вертикальные линии, соединяющие надмыщелки бедра с передневерхней остью подвздошной кости снаружи и симфизом изнутри.

Кожа бедра тонкая, подвижная, с хорошо развитыми потовыми (в верхних отделах) и сальными железами. Иннервируется кожа бедренной ветвью бедренно-полового, передними кожными ветвями бедренного нерва, латеральным кожным нервом бедра и кожной ветвью запирательного нерва (из поясничного сплетения) спереди и задним кожным нервом бедра (из крестцового сплетения) сзади.

Подкожная клетчатка на бедре хорошо выражена и поверхностной фасцией, состоящей из двух листков, делится на несколько слоев. В подкожной клетчатке, помимо названных кожных нервов, располагаются две группы поверхностных лимфатических узлов (паховые и подпаховые) и поверхностные ветви бедренной артерии с сопровождаемыми венами: поверхностная надчревная артерия (a. epigastrica superficialis), поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость (a. circumflexa ilium superficilis), и наружные половые артерии ^а. pudendae externae). Кроме того, на переднемедиальной поверхности бедра вертикально проходит v. saphena magna (рис. 17.12).

Рис. 17.12. Поверхностные образования передней области бедра в верхней трети: 1 - широкая фасция бедра; 2 - серповидный край; 3 - решетчатая фасция; 4 - поверхностные (подпаховые) лимфатические узлы; 5 - передние кожные ветви бедренного нерва; 6 - кожные ветви наружного кожного нерва бедра; 7 - поверхностные надчревные артерия и вена; 8 - поверхностные артерия и вена огибающие подвздошную кость; 9 - наружные половые артерия и вена; 10 - большая подкожная вена

Собственная фасция бедра (широкая фасция; f. lata) представляет собой довольно толстую фиброзную пластинку, особенно с наружной стороны, где в нее вплетаются сухожильные волокна мышцы напрягателя широкой фасции. Этот утолщенный участок собственной фасции называется подвздошно-большеберцовым трактом и в хирургии используется для пластических операций. Окружая бедро со всех сторон, фасция посылает к бедренной кости три межмышечных перегородки: медиальную, образующую, кроме того, фасциальное влагалище бедренного сосудисто-нервного пучка, латеральную и заднюю.

Таким образом, бедро делится на три костно-фасциальных ложа: переднее, внутреннее и заднее. Кроме того, в верхних отделах бедра (кнутри от портняжной мышцы) собственная фасция расщепляется на поверхностный и глубокий листки. Поверхностный листок располагается впереди бедренных сосудов и вплетается в паховую связку. Внутренняя часть этого листка имеет массу отверстий, через которые поверхностные сосуды и нервы выходят в подкожную клетчатку, а v. saphena magna впадает в бедренную вену и носит название решетчатой фасции (f. CTibrosa). Если удалить решетчатую фасцию, то обнаруживается небольшое углубление овальной формы (fossa ovale), где располагается устье v. saphena magna, называемое hiatus saphenus. Этот участок собственной фасции является слабым местом, где бедренные грыжи выходят в подкожную клетчатку, и называется наружным, или поверхностным, отверстием бедренного канала. Граница между плотной наружной и решетчатой внутренней частью фасции имеет утолщенную серповидную форму (margo falciformis), заканчивающуюся верхним, вплетающимся в паховую связку, и нижним, сливаю- щимся кнутри от бедренной вены с глубоким листком, рожками.

Глубокий листок собственной фасции (f. рectinea) кнаружи от m. iliopsoas достигает eminentia iliopectinea и называется подвздошно-гребешковой дугой, arcus iliopectineus, переходящей в над- костницу лобковой кости (lig. pectineale, seu Cooperi), опускается вниз позади бедренных сосудов, покрывая гребешковую мышцу, и кнутри от бедренной вены сливается с поверхностным листком. Таким образом, пространство, расположенное позади паховой связки, подвздошно-гребешковой дугой делится на два отдела: мышечную и сосудистую лакуны (рис. 17.13, 17.14). Мышечная лакуна содержит m. iliopsoas, n. femoralis и n. cutaneus femoris laterlis, сосудистая (меньшая по объему) - бедренные артерию, вену и 2-3 глубоких паховых лимфоузла Розенмюллера-Пирогова.

Рис. 17.13. Мышечная и сосудистая лакуны:

1 - паховая связка; 2 - подвздошная кость; 3 - подвздошно-гребешковая связка; 4 - глубокий листок широкой фасции; 5 - лакунарная связка; 6 - наружный кожный нерв бедра; 7 - m. iliopsoas; 8 - бедренный нерв; 9, 10 - бедренные артерия и вена; 11, 12 - внутреннее бедренное кольцо с расположенными в нем глубокими лимфатическими узлами

Эти лимфоузлы, расположенные во внутренних отделах сосудистой лакуны в рыхлой жировой клетчатке, при повышении внутри- брюшного давления легко выдавливаются, и образуется бедренный канал. Сам канал - это межфасциальная щель треугольной формы, кнутри от бедренной вены ограниченная спереди поверхностным листком широкой фасции, сзади - глубоким листком, снаружи - фасциальным влагалищем бедренной вены. Внутренним отверсти- ем (или бедренным кольцом) бедренного канала, расположенным в брюшной полости (fossa femoralis) и покрытым внутрибрюшной фасцией, является медиальная часть сосудистой лакуны. Бедренное

кольцо ограничено спереди паховой связкой, сзади - гребенчатой связкой, снаружи - бедренной веной и изнутри - лакунарной связкой.

Содержимым переднего костно-фасциального ложа являются мышцы - сгибатели бедра или разгибатели голени - и основной сосудисто-нервный пучок нижней конечности (a., v., n. femorales). Передняя группа мышц образована m. tensor f. Мае, m. sartorius, m. iliopsoas и m. quadriceps famoris, состоящая из m. vastus lateralis, m. rectus femoris, m. vastus medialis и m. vastus intermedius.

Бедренный сосудисто-нервный пучок в верхней трети бедра располагается между двумя листками собственной фасции в sulcus iliopectineus, где артерия занимает центральное положение, вена расположена кнутри от нее, а нерв - кнаружи и отделен от артерии глубокой пластинкой собственной фасции. На 5-6 см ниже паховой связки бедренный нерв распадается на двигательные и кожные ветви, прекращая свое существование, и лишь только одна длинная

Рис. 17.14. Поперечные срезы бедра в средней трети.

а - фасциальные ложа и клетчаточные щели: 1 - медиальная широкая мышца бедра; 2 - портняжная мышца; 3 - короткая приводящая мышца; 4 - длинная приводящая мышца 5 - тонкая мышца; 6 - большая приводящая мышца; 7 - полуперепончатая мышца; 8 - полусухожильная мышца; 9 - двуглавая мышца бедра; 10 - латеральная широкая мышца бедра; 11 - промежуточная широкая мышца бедра; 12 - прямая мышца;

б - кровеносные сосуды и нервы плеча: 1 - бедренная вена, 2 - бедренная артерия; 3 - подкожный нерв; 4 - большая подкожная вена ноги; 5 - кожная ветвь запирательного нерва; 6 - задний кожный нерв бедра; 7 - седалищный нерв; 8, 9 - глубокие артерия и вена бедра

ветвь (n. saphenus) достигает стопы. На этом же уровне от бедренной артерии, помимо поверхностных ветвей, отходит самая крупная ветвь - глубокая артерия бедра, отдающая две артерии, окружающие бедро, и в виде прободающих ветвей уходящая на заднюю поверхность. В средней трети бедра пучок располагается между m. vastus medialis и m. adductor longus в sulcus femoralis anterior и покрыт спереди портняжной мышцей. В нижней трети бедра a. et v. femoralis и n. saphemus входят в бедренно-подколенный гунтеров канал, образованный m. vastus medialis снаружи, m. adductor magnus изнутри и lamina vastoadductoria спереди. В пределах этого канала бедренная артерия отдает нисходящую ветвь колена, которая вместе с n. saphenus через переднее отверстие, расположенное в сухожильной пластинке, выходит на поверхность бедра.

Содержимым медиального костно-фасциального ложа являются приводящие мышцы бедра: m. pectineus, m. adductor brevis, m. adductor lougus, m. adductor magnus и m. gracilis. Здесь под гребенчатой мышцей (m. pectiineus) располагается второй сосудисто-нервный (запирательный) пучок бедра, проникающий на бедро из полости малого таза через запирательное отверстие.

Содержимым заднего костно-фасциального ложа являются мышцы-разгибатели бедра или сгибатели голени: полусухожильная, полуперепончатая, двуглавая мышцы бедра и седалищный нерв с сопровождающими сосудами. Седалищный нерв в верхней трети бедра располагается под собственной фасцией между двуглавой мышцей изнутри и нижним краем большой ягодичной мышцы снаружи, в средней и нижней трети нерв находится между двуглавой мышцей снаружи, полусухожильной и полуперепончатой мышцами изнутри.

17.13. ОБЛАСТИ КОЛЕНА

Колено (genu) ограничено двумя горизонтальными линиями, проведенными на 2 поперечных пальца выше и ниже надколенника, а двумя вертикальными линиями, проходящими через надмыщелки бедра, делится на переднюю и заднюю области.

Кожа умеренной толщины, малоподвижная на костных выступах и более подвижная между ними. Подкожная клетчатка рыхлая, слабо развитая спереди и лучше - сзади. По медиальной поверхности колена проходит v. saphena magna с n. saphenus, а по задней - v. saphena parva, которая в пределах области прободает собственную фасцию

Рис. 17.15. Топография подколенной ямки:

I - двуглавая мышца бедра; 2, 3 - полусухожильная и полуперепончатая мышцы бедра; 4 - подколенная мышца; 5 - икроножная мышца; 6 - седалищный нерв; 7 - большеберцовый нерв; 8 - общий малоберцовый нерв; 9 - наружный кожный нерв икры; 10 - внутренний кожный нерв икры;

II - подколенная вена; 12 - подколенная артерия; 13 - глубокие подколенные лимфатические узлы; 14 - малая подкожная вена

и впадает в подколенную вену. Собственная фасция является продолжением широкой фасции бедра, спереди и с боков она сливается с сухожилиями и связками сустава, а сзади переходит в апоневроз голени. Под собственной фасцией спереди располагается сухожилие четырехглавой мышцы бедра, охватывающее надколенник и прикрепляющееся уже как собственная связка надколенника в области бугристости большеберцовой кости. При удалении собственной фасции сзади обнажается подколенная ямка (fossa poplitea), имеющая форму ромба и ограниченная следующими мышцами: сверху и снаружи - сухожилием двуглавой мышцы бедра, сверху и изнутри - полусухожильной и полуперепончатой мышцами, снизу - двумя головками икроножной мышцы. Дном подколенной ямки являются подколенная поверхность бедренной кости, капсула коленного сустава и расположенная на них подколенная мышца (m. popliteus). Содержимым подколенной ямки являются жировая клетчатка, в которой расположены подколенные лимфати- ческие узлы, и сосудисто-нервный пучок, состоящий из подколенной артерии, вены и конечного отдела седалищного нерва (рис. 17.15). Наиболее поверхностно располагается седалищный нерв, который в верхней части подколенной ямки делится на общий малоберцовый (n. peroneus communis) и большеберцовый (n. tibialis) нервы. Общий малоберцовый нерв отклоняется кнаружи под сухожилие двуглавой мышцы по направлению к головке малоберцовой кости, где входит в верхний мышечно-малоберцовый канал. Большеберцовый нерв направляется к нижнему углу подколенной ямки в составе основного пучка. От каждого из этих нервов на уровне середины подколенной ямки отходит по кожному нерву икры (nn. cutaneus surae lateralis et medialis). Кпереди и изнутри от большеберцового нерва располагается подколенная вена, и самое глубокое положение занимает a. poplitea. От подколенной артерии отходят 5 ветвей к коленному суставу: aa. genus superior lateralis et medialis, aa. genus inferior lateralis et nadialis и a. genus media, которые вместе с возвратными большеберцовыми артериями и ветвями бедренной артерии образуют артериальную сеть сустава.

17.14. КОЛЕННЫЙ СУСТАВ

Коленный сустав (articulatio genus) образован суставными поверхностями мыщелков бедренной и большеберцовой костей и задней поверхностью надколенника (рис. 17.16). Суставные поверхности мыщелков неконгруэнтны, поэтому их выравнивают внутрисуставные хрящи -

а б

Рис. 17.16. Коленный сустав (из: Синельников Р.Д., 1952): а - невскрытый; б - вскрытый;

1 - надколенниковая поверхность; 2 - задняя крестообразная связка; 3 - передняя крестообразная связка; 4 - передняя мениско-бедренная связка; 5 - медиальный мениск; 6 - большеберцовая коллатеральная связка; 7 - собственная связка надколенника; 8 - суставная поверхность надколенника; 9 - малоберцовая коллатеральная связка; 10 - латеральный мениск; 11 - сухожилие двуглавой мышцы бедра; 12 - связка головки малоберцовой кости; 13 - головка малоберцовой кости; 14 - межкостная мембрана голени; 15 - суставная мышца колена; 16, 17, 2 1 - сухожилия четырехглавой мышцы бедра; 18 - надколенник; 19, 22 - медиальная и латеральная поддерживающие связки надколенника; 20 - бугристость большеберцовой кости; 23 - поперечная связка колена

мениски. Латеральный мениск имеет форму буквы О, медиальный - буквы С. Спереди они своими смежными краями соединены при помо- щи поперечной связки (lig. trausversum), а наружные их края вплетаются в капсулу сустава. Особенностью сустава является наличие внутрисуставных связок (lig. cruciatum anterior et posterior), начинающихся в межмыщелковой ямке бедра и прикрепляющихся к межмыщелковому возвышению большеберцовой кости. Второй особенностью сустава является наличие большого количества заворотов, образующихся в силу разного уровня прикрепления фиброзной и синовиальной

Рис. 17.17. Синовиальные сумки коленного сустава

частей капсулы сустава и обеспечивающих больший объем сгибаний (рис. 17.17). Различают 9 основных заворотов: один непарный (recessus superior; часто сообщается с наднадколенниковой сумкой), 4 парных передних (2 верхних и 2 нижних) и 4 задних (2 верхних и 2 нижних).

Капсулу сустава укрепляют спереди сухожильные растяжения четырехглавой мышцы и собственная связка надколенника, сзади - косая и дугообразная подколенные связки (lig. popliteum obliquum et arcuatum), снаружи - малоберцовая коллатеральная связка (lig. collaterale fibulare), изнутри - большеберцовая коллатеральная связка (lig. collaterale tibiale).

Иннервируется сустав ветвями общего малоберцового, большеберцового и подкожного (n. saphenus) нервов. Кровоснабжается коленный сустав за счет многочисленных артерий, формирующих rete articulare genus, описанную в предыдущем разделе.

17.15. ОБЛАСТИ ГОЛЕНИ

Области голени (regiones cruris), ограничены двумя горизонтальными линиями, проведенными через середину бугристости большеберцовой кости сверху и основания лодыжек снизу. Двумя условными линиями, соединяющими лодыжки с мыщелками большеберцовой кости, голень делится на переднюю и заднюю области.(рис. 17.18).

Кожа голени довольно тонкая и подвижная, за исключением переднемедиальной поверхности, где она практически прилежит к надкостнице большеберцовой кости. Иннервируется кожа n. saphenus спереди и изнутри, n. cutaneus surae lateralis и n. peroneus superficialis спереди и снаружи, n. cutaneus surae medialis сзади и изнутри и n. suralis внизу. Подкожная клетчатка рыхлая, умеренно развитая, за исключением переднемедиальной стороны, где ее очень мало. В подкожной клетчатке, кроме названных нервов, расположены медиально притоки v. saphena magna, латерально - v. saphena parva. Поверхностная фасция тонкая. Собственная фасция голени (f. CTuris) отличается достаточной прочностью и приобретает вид апоневроза. В верхних отделах голени она сращена с мышцами, а на всем протяжении медиальной повер- хности срастается с надкостницей большеберцовой кости. Окружая голень практически со всех сторон, она посылает к малоберцовой кости две межмышечные перегородки - переднюю и заднюю и вместе с межкостной перегородкой делит голень на три костно-фасциальных ложа: наружное, переднее и заднее.

Переднее костно-фасциальное ложе содержит три мышцы, разгибающие стопу и пальцы, расположенные в один слой: m. tibialis anterior - изнутри, m. extensor digitorum longus снаружи, и в нижней половине голени между ними располагается m. extensor hallucis longus. В переднем фасциальном ложе на межкостной мембране лежит a. tibialis anterior с двумя сопровождающими венами и кнаружи от них глубокий малоберцовый нерв (n. peroneus profundus) - ветвь общего малоберцового нерва.

В наружном костно-фасциальном ложе располагаются длинная и короткая малоберцовые мышцы (m. peroneus longus et brevis). В ложе латеральных мышц из подколенной ямки между ножками длинной малоберцовой мышцы и шейкой малоберцовой кости проникает общий малоберцовый нерв (n. peroneus communis), который делится на поверхностный и глубокий малоберцовые нервы. Глубокий малоберцовый нерв уходит в переднее ложе, а поверхностный спускается вниз в верхний мышечно-малоберцовый канал, затем проходит между

длинной и короткой малоберцовой мышцей и в нижней трети голени выходит в подкожную клетчатку.

В заднем костно-фасциальном футляре расположены сгибатели стопы и пальцев, которые глубоким листком собственной фасции делятся на два слоя: поверхностный и глубокий. Поверхностный слой представлен икроножной (m. gastrocnemius), подошвенной (m. plantaris) и камбаловидной (m. soleus) мышцами, которые в нижних отделах голени сливаются своими сухожилиями, образуя одно мощное пяточное сухожилие (tendo calcaneus Achillis). Глубокий слой мышц составляют задняя большеберцовая снаружи, длинный сгибатель пальцев - изнутри, и в нижней половине голени появляется длинный сгибатель большого пальца, прилежащий к малоберцовой кости и формирующий с костью нижний мышечно-малоберцовый канал (содержит a. et v. peronea).

Рис. 17.18. Поперечные срезы голени в средней трети:

а - фасциальные ложа и клетчаточные щели: передняя большеберцовая мышца; 2 - длинный сгибатель пальцев; 3 - задняя большеберцовая мышца; 4 - сухожилие подошвенной мышцы; 5 - икроножная мышца; 6 - камбаловидная мышца; 7 - длинный сгибатель I пальца; 8 - длинная малоберцовая мышца; 9 - короткая малоберцовая мышца; 10 - длинный разгибатель I пальца; 11 - длинный разгибатель пальцев.

б - кровеносные сосуды и нервы голени: 1 - передние большеберцовые артерия и вены; 2, 3 - большая подкожная вена ноги, подкожный нерв; 4 - задние большеберцовые артерия и вены; 6, 7 - малая подкожная вена ноги и медиальный кожный нерв икры; 8 - малоберцовые артерия и вены; 9 - поверхностная ветвь малоберцового нерва; 10 - глубокая ветвь малоберцового нерва

Между поверхностным и глубоким слоями мышц задней поверхности голени располагается голеноподколенный канал (canalis cruropopliteus Gruberi), в котором проходит основной сосудистонервный пучок, состоящий из задней большеберцовой артерии (a. tibialis posterior) с двумя венами и большеберцового нерва (n. tibialis). Нерв на всем протяжении находится кнаружи от артерии.

17.16. СТОПА

Верхней границей области стопы (regio pedis) являются условные линии, соединяющие верхушки лодыжек на тыле и подошве стопы.

Кожа тыльной поверхности стопы тонкая, подвижная, иннервируется nn. ratanei dorsalis medialis и intermedius (из поверхностного малоберцового нерва), n. cutaneus dorsalis lateralis (из n. suralis) и n. saphenus.

Кожа подошвенной поверхности стопы толстая, неподвижная, лишена волосяного покрова, но имеется большое количество потовых желез, иннервируется наружным и внутренним подошвенными нервами (из n. tibialis) и n. suralis.

Подкожная клетчатка на тыле слабо выражена, содержит многочисленные вены, образующие у оснований пальцев сеть, из которой формируется тыльная венозная дуга (arcus venosus dorsalis pedis), дающая начало большой и малой подкожным венам. Подкожная клетчатка подошвы хорошо выражена, имеет ячеистое строение, так как пронизана фиброзными перемычками, соединяющими кожу с апоневрозом. Поверхностная фасция слабо выражена. Собственная фасция по аналогии с кистью плотная, прочная, особенно на подошвенной стороне, где она имеет вид апоневроза, в дистальных отделах которого располагаются комиссуральные отверстия, пропускающие к пальцам сосуды и нервы. Поверхностный листок собственной фасции, окружая стопу, посылает две межмышечные перегородки к III и V плюсневым костям. Глубокий листок, покрывающий межкостные мышцы, образует глубокое костно-фасциальное пространство, а на тыльной поверхности между глубоким и поверхностным листками располагается тыльное межфасциальное пространство.

В тыльном межфасциальном пространстве расположены в два слоя следующие мышцы: m. tibialis anterior, m. extensor hallucis longus и m. extensor digitorum longus - первый слой; m. extensor hallucis brevis и extensor digitorum brevis - второй слой.

Рис. 17.19. Артерии стопы (из: Синельников Р.Д., 1952): а - тыльная поверхность; б - подошвенная поверхность; 1 - передняя большеберцовая артерия; 2 - прободающая ветвь малоберцово артерии; 3 - тыльная артерия стопы; 4 - дугообразная артерия; 5 - глубока подошвенная ветвь; 6 - прободающие ветви; 7 - тыльные плюсневые артерии 8 - задняя большеберцовая артерия; 9 - медиальная подошвенная артерия 10 - латеральная подошвенная артерия; 11, 12 - поверхностная и глубокая ветв медиальной подошвенной артерии; 13 - подошвенная дуга; 14 - подошвенны плюсневые артерии; 15 - собственные подошвенные пальцевые артерии

Основным сосудисто-нервным пучком тыла стопы являются a. dorsalis pedis с двумя венами и глубокий малоберцовый нерв (рис. 17.19). Пучок проецируется от середины расстояния между лодыжками к I межпальцевому промежутку, где можно прощупать пульс. У основания пальцев тыльная артерия стопы формирует a. arcuata, от которой к пальцам отходят aа. metatarseae dorsales, разделяющиеся на тыльные пальцевые артерии.

Медиальное ложе подошвы стопы содержит мышцы, образующие возвышение большого пальца (mm. abductor hallucis, flexor hallucis brevis, adductor hallucis). Латеральное фасциальное ложе содержит мышцы мизинца (mm. abductor digiti minimi, flexor digiti minimi, opponens digiti minimi).

В срединном ложе, сразу за апоневрозом, располагаются короткий сгибатель пальцев, квадратная мышца подошвы, сухожилия длинного сгибателя пальцев с червеобразными мышцами, мышца, приводящая в движение I палец, и сухожилие длинной малоберцовой мышцы.

На подошвенной стороне стопы располагаются две борозды, в которых лежат сосуды и нервы. Медиальная борозда содержит медиальные подошвенные сосуды и нерв (из a. tibialis pasterior и n. tibialis). Латеральные подошвенные сосуды и нерв, как и предыдущие, достигают стопы, проходя через лодыжковый, пяточный и подошвенные каналы, а затем занимают латеральную борозду. A. plantais lateralis, более крупная, на уровне V плюсневой кости поворачивает внутрь, образуя arcus plantaris, от которой отходят 4 a . metatarseае plantares, а из них возникают подошвенные пальцевые артерии.

17.17. ОПЕРАЦИИ НА КРОВЕНОСНЫХ СОСУДАХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Перевязку кровеносного сосуда в ране осуществляют при кровотечении из артерии или вены в результате травмы или при рассечении сосуда в процессе операции. При этом после осушения раны тампоном накладывают на конец кровоточащего сосуда кровоостанавливающий зажим, проводят под зажим лигатуру и завязывают первый узел. Зажим медленно снимают и одновременно затягивают узел. Завязывают второй узел так, чтобы получился морской узел.

Перевязку кровеносного сосуда на протяжении выполняют обычно при повреждении магистральных сосудов. Показания к операции:

размозженная или огнестрельная рана, кровотечение из-за разрушения сосуда гнойным процессом или опухолью, травматическая аневризма, ампутация конечности, когда наложение жгута невоз- можно (анаэробная инфекция, высокая ампутация и т.д.).

Наиболее часто операцию выполняют под местной инфильтрационной анестезией по А.В. Вишневскому. Существуют прямой и околь- ный доступы к сосудисто-нервному пучку в зависимости от отношения разреза к проекционной линии сосудов и нервов. Окольный доступ выполняют в случаях, когда сосудисто-нервный пучок лежит поверхностно или в его проекции располагаются поверхностные вены и кожные нервы. После введения новокаина во влагалище сосудистонервного пучка тупым путем выделяют артерию. Лигатурной иглой Дешана со стороны нерва проводят под артерию лигатуру и завязывают ее хирургическим узлом. Отступив в дистальном направлении на 2 см аналогично накладывают вторую лигатуру. Между наложенными лигатурами накладывают прошивную лигатуру. Артерию рассекают между дистальной и прошивной лигатурой. На центральном отрезке сосуда остается две лигатуры, что позволяет избежать вторичного кровотечения из-за соскальзывания лигатуры. Пересечение артерии выполняют для денервации сосуда и улучшения окольного кровообращения в конечности. Для улучшения микроциркуляции в некоторых случаях одновременно производят перевязку одноименной вены по методу Оппеля.

Перевязка плечевой артерии на плече. Больного укладывают на операционный стол, руку помещают на приставном столике в положении супинации. Проекционная линия плечевой артерии проходит от вершины подмышечной впадины до середины расстояния между медиальным надмыщелком плеча и сухожилием двуглавой мышцы. Разрез поверхностных тканей длиной 8-10 см проводят, отступив 2 см кнаружи от проекционной линии. Плечевую фасцию рассекают по желобоватому зонду, двуглавую мышцу отводят кнаружи. Через заднюю стенку фасциального футляра мышцы, которая одновременно является передней стенкой влагалища сосудисто-нервного пучка, обнажают плечевую артерию, срединный нерв и плечевые вены. На плечевую артерию накладывают лигатуры, между которыми сосуд пересекают. Окольное кровообращение после перевязки плечевой артерии осуществляется по ветвям глубокой артерии плеча - срединной и лучевой окольным артериям, которые анастомозируют с возвратными лучевой и межкостной артериями.

Перевязка лучевой артерии на предплечье. Проекционная линия лучевой артерии на предплечье проходит от медиального края сухожилия двуглавой мышцы до точки, расположенной на 0,5 см кнутри от шиловидного отростка лучевой кости (пульсовая точка). Рассекают поверхностные ткани разрезом по проекционной линии длиной 6-8 см, между плечелучевой мышцей и лучевым сгибателем кисти выделяют лучевую артерию, соименные вены и поверхностную ветвь лучевого нерва. Окольное кровообращение после перевязки лучевой артерии осуществляется по анастомозам с локтевой артерией (поверхностная и глубокая ладонные дуги и артериальная сеть лучезапястного сустава).

Перевязка бедренной артерии. Проекционная линия бедренной артерии при ротированной кнаружи, слегка согнутой в коленном и тазобедренном суставах конечности проходит от середины паховой связки до приводящего бугорка бедренной кости (линия Кэна). Перевязку бедренной артерии лучше производить ниже уровня отхождения от нее глубокой артерии бедра. Разрез длиной 8-10 см выполняют по проекционной линии в средней трети бедра. Портняжную мышцу отводят кнаружи. Бедренная артерия занимает в сосудисто-нервном пучке наиболее поверхностное положение. После ее перевязки окольное кровообращение осуществляется по анастомозам между ветвями глубокой артерии бедра и артериальной сетью коленного сустава.

17.18. ОПЕРАЦИИ ПРИ ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

МЯГКИХ ТКАНЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ

Гнойные заболевания мягких тканей являются наиболее частой хирургической патологией конечностей. Оперативное вмешательство показано в стадии гнойного расплавления тканей, при обширном очаге инфильтрации мягких тканей с абсцедированием и лимфангитом. Операция должна обеспечивать вскрытие всех гнойных затеков, их дренирование и ликвидацию гнойного очага.

17.18.1. Операции при флегмонах конечностей

Поверхностные гнойные очаги локализуются в основном в подкожной жировой клетчатке (поверхностные флегмоны, фурункулы, карбункулы, гидрадениты, поверхностные аденофлегмоны, нагноившиеся атеромы). Операцию выполняют под местной анестезией. При этом гнойные очаги вскрывают в области наиболее выраженной

флюктуации или в центре инфильтрата. После опорожнения полости гнойного очага ее дренируют и накладывают повязку с гипертоническим раствором.

Положение и распространение глубоких флегмон конечностей определяются топографией фасциальных футляров, сосудистонервных пучков и клетчаточных пространств конкретных областей конечностей. В соответствии с этим осуществляют оперативный доступ (рис.17.20). Операцию выполняют под наркозом, внутрикостным обезболиванием или футлярной анестезией. После рассечения поверхностных тканей и собственной фасции в более глубокие слои проникают тупым путем, пользуясь анатомическим пинцетом, кровоостанавливающим зажимом или корнцангом. Вскрывают и обследуют гнойную полость, тупым разъединением тканей ликвидируют карманы и затеки. При необходимости выполняют дополнительный разрез или контрапертуру. После опорожнения гнойной полости ее дренируют марлевыми или резиновыми выпускниками, вводят резиновые и полихлорвиниловые трубки для введения антисептиков и антибиотиков. Избегают контакта дренажей с крупными сосудами для профилактики пролежня сосуда и последующего кровотечения.

Рис. 17.20. Разрезы при флегмонах конечностей

17.18.2. Операции при панарициях

Больные с гнойными заболеваниями пальцев (панариции) представляют наиболее обширную группу амбулаторных хирургических больных. В возникновении панарициев доминирующую роль играют открытые микротравмы и колотые ранения пальцев. Анатомические особенности строения тканей кисти определяют своеобразие течения гнойных процессов.

Панариции ладонной поверхности пальцев (рис. 17.21)

Кожный панариций представляет гнойную полость в толще эпидермиса и, как правило, является следствием нагноения водяных мозолей. При небольших невскрытых очагах удаляют гнойную жидкость примочками 96% этилового спирта, смазывают раствором бриллиантового зеленого. При обширных или вскрывшихся кожных панарициях осторожно удаляют отслоенный эпидермис, осушают рану и смазывают раствором бриллиантового зеленого.

Подкожный панариций чаще локализуется на ладонной поверхности ногтевой фаланги. Из-за наличия фиброзных перегородок в толще подкожной жировой клетчатки воспаление имеет тенденцию к гнойному расплавлению тканей и быстрому распространению вглубь.

Операцию выполняют под проводниковой анестезией по Лукашевичу-Оберсту. На основание пальца накладывают жгут. На тыле основной фаланги с латеральной и медиальной сторон внутрикожно вводят 1-2% раствор новокаина и через полученные «лимонные корочки» иглу продвигают к ладонной поверхности с одновременным введением 5-10 мл раствора новокаина. Анестезия наступает через 3-5 мин.

Разрезы при локализации панариция на средней и основной фалангах выполняют на ладонно-боковых поверхностях и не распро- страняют на межфаланговые складки (разрезы Клаппа) (рис.17.22). При этом не повреждаются рабочая (ладонная) поверхность пальца и сосудисто-нервные пучки. Сквозное дренирование осуществляют резиновой лентой.

При локализации панариция на ногтевой фаланге на одной ее боковой поверхности выполняют клюшкообразный разрез, на другой накладывают контрапертуру (разрез Зегессера). Осуществляют сквозное дренирование резиновой лентой. Этот разрез позволяет избежать денервации фаланги.

Сухожильный панариций - воспаление синовиального влагалища сухожилия (тендовагинит), сопровождается сдавлением гнойным

Рис. 17.21. Виды панарициев (из: Гостищев В.К.,1996):

1-4 - паронихии; 5 - кожный; 6 - подкожный; 7 - кожно-подкожный «в виде запонки»; 8 - сухожильный; 9 - суставной; 10-12 - костный

Рис. 17.22. Разрезы при панарициях.

Разрезы при подкожном панариции ногтевой фаланги на III пальце - клюшкообразные разрезы, на IV пальце - разрез Зэгессера. Разрезы при сухожильном панариции пальцев кисти по Клаппу, IV пальца - по Канавелу (при некрозе сухожилия). Разрезы при флегмонах кисти. Обозначена «запретная зона тенара»

содержимым брыжеечки сухожилия и проходящих в ней кровеносных сосудов. При несвоевременной операции это приводит к некрозу сухожилия.

Операцию выполняют под проводниковой анестезией по Брауну- Усольцевой: 0,5-1% раствор новокаина вводят с тыльной поверхности кисти в дистальные отделы межпястных промежутков до ладонной поверхности. Анестезия наступает через 5-10 мин.

Выполняют разрезы на средней и основной фалангах, через которые вскрывают синовиальное влагалище пальца. Производят сквозное дренирование резиновой лентой. Во избежании повреждения брыжеечки сухожилия ленту проводят над сухожилием.

При тендовагините I пальца выполняют разрезы Клаппа на основной фаланге, вскрывают и дренируют лучевую синовиальную сумку разрезом в области возвышения большого пальца. При этом для сохранения ветвей срединного нерва отступают от складки тенара кнаружи на 1 см.

При тендовагините V пальца, кроме разрезов Клаппа, на средней и основной фалангах вскрывают и дренируют локтевую синовиальную сумку разрезом по наружному краю гипотенара.

Панариции тыльной поверхности пальцев

Подногтевой панариций вскрывают под местной анестезией путем полного или частичного удаления ногтевой пластинки.

Околоногтевой панариций (паронихий) оперируют, используя проводниковую анестезию по Лукашевичу-Оберсту. Околоногтевой панариций бокового ногтевого валика вскрывают продольным разрезом бокового валика. Околоногтевой панариций заднего ногтевого валика вскрывают П-образным разрезом. Под выкроенный лоскут в качестве дренажа укладывают резиновую ленту.

17.18.3. Операции при флегмонах кисти

Комиссуральную флегмону вскрывают продольным разрезом в промежутке между головками пястных костей. Используют проводниковую анестезию по Брауну-Усольцевой.

Флегмоны срединного ложа (подапоневротическая флегмона), ложа тенара и гипотенара вскрывают продольными одиночными или парными разрезами, избегая повреждения ветвей срединного и локтевого нервов. Эффективным является сквозное дренирование.

17.19. АМПУТАЦИИ И ЭКЗАРТИКУЛЯЦИИ

Ампутация - усечение конечности на протяжении кости. Удаление периферической части конечности на уровне сустава без пересечения кости называется экзартикуляцией. Эти операции относятся к категории калечащих операций, и определение показаний является сложной задачей. Ампутации и экзартикуляции производят при травмах с нарушением жизнеспособности периферической части конечности, синдроме длительного раздавливания, гангрене конечности из-за различных причин (патология сосудов, ожоги, отморожения и т.д.), прогрессирующей газовой гангрене, некоторых гнойных процессах, онкологической патологии. При выполнении операции, ввиду

физической и психологической тяжести операционной травмы, чаще используют общее обезболивание.

Классифицируют ампутации по разным признакам. По времени возникновения показаний выделяют первичные, вторичные и повторные (реампутации). По виду рассечения мягких тканей различают круговые (циркулярные), эллипсовидные и лоскутные ампутации (рис. 17.23).

Рис. 17.23. Разрезы мягких тканей при ампутациях (из: Матюшин И.Ф., 1982):

1 - циркулярный (круглый); 2 - овальный (эллипсоидный); 3 - в виде ракетки; 4 - двухлоскутный; 5 - однолоскутный

Способ укрытия культи кости при ампутации определяет опороспособность культи конечности. В зависимости от используемых тканей выделяют кожную, фасциопластическую, миопластическую и костно-пластическую ампутации.

Создание запаса мягких тканей для укрытия культи кости обеспечивается сдвиганием их в проксимальном направлении при послойном рассечении (рис. 17.24). При гильотинной ампутации не производят их оттягивание и костную культю не укрывают. Операцию применяют при газовой гангрене, тяжелом состоянии больного. Одномоментная

Рис 17.24. Способы рассечения мягких тканей при ампутациях (из: Матюшин И.Ф., 1982):

а - гильотинная ампутация; 1 - кость; 2 - надкостница; 3 - мышцы; 4 - собственная фасция; 5 - подкожный жировой слой; 6 - кожа; б - одномоментная ампутация; в - двухмоментная ампутация; г - трехмоментная ампутация; д - фасциопластическая ампутация; е - тендопластическая ампутация

ампутация позволяет создать запас поверхностных тканей, которыми укрывают культю кости (кожная и фасциопластическая ампутации). При двух- и трехмоментной ампутациях создается запас мышечных тканей для укрытия опила кости (миопластическая ампутация).

Этапы операции: обезболивание, наложение жгута, послойное рассечение тканей, перевязка сосудов, обработка нервов, рассечение и смещение надкостницы, пересечение кости, снятие жгута, послойное ушивание раны и ее дренирование, послеоперационная иммобилизация культи.

17.20. ОПЕРАЦИИ НА КОСТЯХ

Наряду с консервативным лечением костной патологии, в травматологии и ортопедии применяются оперативные методы лечения. Наиболее типичными операциями на опорно-двигательном аппарате (на костях и суставах) являются:

Скелетное вытяжение - сопоставление костных отломков путем их дозированного и разнонаправленного растяжения специальными приспособлениями.

Остеотомия - рассечение кости для исправления формы, оси, уда- ления измененной костной ткани и т.д.

Трепанация - наложение отверстия в кости для доступа к другим структурам, вскрытия патологического очага.

Секвестр- и некрэктомия - удаление гнойного или некротизированного участка кости.

Шов и склеивание кости - соединение костных отломков шовным материалом (проволокой, лавсановой лентой, кетгутом) или клеем.

Экстра- и интрамедуллярный остеосинтез - соединение костных отломков металлическими конструкциями, накладываемыми на поверхность кости или вводимыми в костно-мозговой канал

(рис. 17.25).

Костная пластика - соединение костных отломков костным трансплантатом (рис. 17.26).

Компрессионно-дистракционный остеосинтез - соединение костей аппаратами (рис. 17.27) Илизарова или другими аппаратами для фиксации спицами костных отломков вне места перелома.

Рис. 17.25. Интрамедуллярный остеосинтез бедренной кости металлическим штифтом (из: Островерхов Г.Е., Лубоцкий Д.Н., Бомаш Ю.М., 1996)

Рис. 17.26. Костная пластика по Чаклину (из: Островерхов Г.Е., Лубоцкий Д.Н.,

Бомаш Ю.М., 1996)

Рис. 17.27. Аппарат Г.А. Илизарова (из: Островерхов Г.Е., Лубоцкий Д.Н.,

Бомаш Ю.М., 1996)

17.21. ОПЕРАЦИИ НА СУСТАВАХ

Среди типовых операций на суставах наиболее известными являются:

Пункция сустава - чрескожный прокол капсулы сустава с лечебной или диагностической целью.

Артротомия - вскрытие полости сустава для дренирования полости сустава или с целью доступа в полость для последующего оперативного вмешательства.

Артродез (син.: артрориз) - ортопедическая операция фиксации сустава в заданном положении.

Резекция сустава - удаление суставных поверхностей и капсулы сустава с последующим артродезом.

Артропластика - восстановление функции сустава путем замещения его поврежденных структур.

Протезирование сустава - замещение резецированного сустава искусственным эндопротезом.

17.22. ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

17.1. Хирург обнажает подмышечный сосудисто-нервный пучок разрезом по передней границе подмышечной области. При этом первым анатомическим образованием, с которым он встретится, является:

1. Подмышечная артерия.

2. Подмышечная вена.

3. Плечевое сплетение.

17.2. В подмышечной впадине, на уровне ключично-грудного треугольника, стволы плечевого сплетения по отношению к подмышечной артерии располагаются:

3. Сверху и спереди.

4. Сверху и сзади.

5. Со всех сторон.

17.3. В подмышечной впадине, на уровне подгрудного треугольника, нервы плечевого сплетения по отношению к подмышечной артерии располагаются:

1. Медиально, латерально и спереди.

2. Медиально, латерально и сзади.

3. Сверху и спереди.

4. Сверху и сзади.

5. Со всех сторон.

17.4. При флегмоне подмышечной впадины гнойный затек в заднем фасциальном ложе плеча развивается по ходу:

1. Длинной головки трехглавой мышцы плеча.

2. Клювовидно-плечевой мышцы.

3. Лучевого нерва.

17.5. В области плеча располагаются два фасциальных ложа из перечисленных:

1. Заднее.

2. Латеральное.

3. Переднее.

17.6. В переднем фасциальном ложе плеча располагаются три мышцы из перечисленных:

1. Двуглавая мышца плеча.

2. Трехглавая мышца плеча.

3. Клювовидно-плечевая мышца.

4. Круглый пронатор.

5. Плечевая мышца.

17.7. Хирург обнажил плечевую артерию в верхней трети плеча с целью

ее перевязки и решает вопрос об уровне перевязки: до или после отхождения глубокой артерии плеча. Определите предпочтительный уровень с позиции восстановления кровоснабжения дистального отдела конечности:

1. Предпочтительнее перевязка до отхождения глубокой артерии плеча.

2. Предпочтительнее перевязка после отхождения глубокой артерии плеча.

3. Одинаково возможны оба уровня перевязки.

17.8. У больного с переломом плечевой кости на уровне хирургической шейки сформировалась обширная гематома в области перелома, вероятнее всего в результате повреждения:

1. Артерии, питающей плечевую кость.

2. Глубокой артерии плеча.

3. Задней артерии, огибающей плечевую кость.

4. Плечевой артерии.

17.9. В период формирования костной мозоли после закрытого перелома плечевой кости в средней трети у больного развилось затрудненное разгибание кисти, I, II и III пальцев, кисть и пальцы находятся в согнутом положении, нарушена чувствительность тыльной поверхности указанных пальцев и соответствующего участка тыла кисти, что явилось результатом сдавления:

2. Лучевого нерва.

3. Мышечно-кожного нерва.

4. Срединного нерва.

17.10. Венепункция в локтевой ямке может сопровождаться резкой болезненностью при попадании некоторых вводимых веществ в окружающие ткани, которая обусловлена:

1. Раздражением кожных рецепторов.

2. Раздражением расположенных вблизи кожных нервов.

3. Раздражением околовенозного нервного сплетения.

4. Раздражением срединного нерва.

17.11. У больного косая резаная рана в нижней трети передней области предплечья. При обследовании обнаружены отсутствие сгибания I, II, III пальцев, расстройства кожной чувствительности на ладонной поверхности первых трех пальцев и соответствующей им части ладони, что указывает на повреждение:

2. Поверхностной ветви лучевого нерва.

3. Срединного нерва.

17.12. Установите соответствие наименования соединительнотканных оболочек нерва их определению:

1. Эпиневрий наружный.

2. Эпиневрий внутренний.

3. Периневрий.

4. Эндоневрий.

A. Соединительнотканная оболочка нервного пучка.

Б. Соединительная ткань в нервном пучке между нервными волокнами.

B. Соединительная ткань между нервными пучками.

Г. Соединительнотканная оболочка вокруг нервного ствола.

17.13. Воспалительные процессы на ладонной поверхности пальцев и кисти сопровождаются выраженным отеком тыла кисти, что обусловлено:

1. Распространением отека по межфасциальным клетчаточным щелям.

2. Преимущественным расположением на тыле кисти поверхностных вен.

3. Переходом на тыл кисти основной массы лимфатических сосудов.

17.14. Одним из осложнений острого гнойного тендовагинита является некроз сухожилий сгибателей пальца, что обусловлено:

1. Сдавлением сухожилия гноем, накапливающимся в синовиальном влагалище.

2. Гнойным расплавлением сухожилия в синовиальном влагалище.

3. Сдавлением брыжеечки сухожилия гноем, накапливающимся в синовиальном влагалище.

17.15. У больного сахарным диабетом постинъекционная флегмона подъягодичного пространства распространилась в виде гнойного затека в заднее фасциальное ложе бедра по ходу:

1. Двуглавой мышцы бедра.

2. Полуперепончатой мышцы.

3. Полусухожильной мышцы.

4. Седалищного нерва.

17.16. Сосудистая лакуна ограничена:

1. Спереди.

2. Сзади.

3. Снаружи.

4. Изнутри.

A. Гребенчатой связкой. Б. Лакунарной связкой.

B. Паховой связкой.

Г. Подвздошно-гребенчатой дугой.

17.17. Внутреннее кольцо бедренного кана ла ограничено:

1. Спереди.

2. Сзади.

3. Латерально.

4. Медиально.

A. Бедренной веной.

Б. Гребенчатой связкой.

B. Лакунарной связкой. Г. Паховой связкой.

17.18. Содержимым бедренного канала является:

1. Бедренная артерия.

2. Бедренная вена.

3. Бедренная грыжа.

4. Бедренный нерв.

17.19. Из кровеносных сосудов бедра для операции аортокоронарного шунтирования в качестве свободного сосудистого трансплантата используются:

1. Бедренная артерия.

2. Бедренная вена.

3. Большая подкожная вена.

4. Глубокая артерия бедра.

5. Запирательная артерия.

17.20. В голеноподколенном канале располагаются следующие артерия, вены и нерв:

1. Передние большеберцовые артерия и вены.

2. Задние большеберцовые артерия и вены.

3. Малоберцовые артерия и вены.

4. Большеберцовый нерв.

5. Глубокий малоберцовый нерв.

6. Поверхностный малоберцовый нерв.

17.21. В хирургическое отделение поступил мальчик с тупой травмой латеральной поверхности голени в верхней трети (удар хоккейной клюшкой). На рентгенограмме костных изменений нет. Клинически: опущен латеральный край стопы, нарушена чувствительность кожи латеральной части тыла стопы, кроме I межпальцевого промежутка. Такая клиническая картина соответствует повреждению:

1. Большеберцового нерва.

2. Глубокого малоберцового нерва.

3. Общего малоберцового нерва.

4. Поверхностного малоберцового нерва.

17.22. Операция фиксации сустава в заданном положении называется:

1. Артродезом.

2. Артролизом.

3. Артропластикой.

4. Артротомией.

5. Резекцией сустава.

17.23. Операция восстановления подвижности в суставе путем иссечения фиброзных сращений между суставными поверхностями называется:

1. Артродезом.

2. Артролизом.

3. Артропластикой.

4. Артротомией.

5. Резекцией сустава.

17.24. Операция воссановления функции сустава путем замещения поврежденных или функционально непригодных его элементов называется:

1. Артродезом.

2. Артролизом.

3. Артропластикой.

4. Артротомией.

5. Резекцией сустава.

17.25. Апериостальный способ обработки кости при ампутации конечности состоит в рассечении надкостницы, сдвигании ее дистально и распиле кости:

1. По краю рассеченной надкостницы.

2. Тотчас отступив от края рассеченной надкостницы.

3. Отступив от края надкостницы на 3-5 мм.

4. Отступив от края надкостницы на 5-10 мм.

ПРИЛОЖЕНИЯ

ОТВЕТЫ НА ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

Глава 6. Подготовка к операции и обезболивание в хирургической стоматологии

6.1 - 1.

6.2 - 1.

6.3 - 4.

6.4 - 4.

6.5 - 4.

6.6 - 2.

6.7 - 4.

6.8 - 3.

6.9 - 3.

6.10 - 2.

6.11 - 1.

6.12 - 5.

6.13 - 5.

Глава 8. Топографическая анатомия мозгового отдела головы

8.1 - 1, 5, 2, 4, 3, 6.

8.2 - 1б, 2В, 3А

8.3 - 5, 8, 7, 3, 4, 2, 9, 1, 6.

8.4 - 2.

8.5 - 3.

8.6 - 2.

8.7 - 2.

8.8 - 3.

8.9 - 3, 4.

8.10 - 2, 4, 5, 6.

8.11 - 1, 6, 4, 2, 5, 3, 7.

8.12 - 5.

8.13 - 1, 3, 4, 7.

8.14 - 2.

8.15 - 3.

8.16 - 5.

8.17 - 3.

8.18 - 2.

8.19 - 3.

8.20 - 2.

8.21 - 5, 6, 4, 2, 1, 3.

8.22 - 3, 5.

8.23 - 1.

8.24 - 5.

8.25 - 6, 1, 4, 2, 3, 5.

8.26 - 1, 5.

8.27 - 2, 3, 4.

8.28 - 1, 2, 3, 5, 6.

8.29 - 1, 5.

8.30 - 2, 4, 5.

8.31 - 1.

8.32 - 1б, 2А, 3В.

Глава 9. Оперативная хирургия мозгового отдела головы

9.1 - 2.

9.2 - 2.

9.3 - 2.

9.4 - 2, 5.

9.5 - 1, 3.

9.6 - 3, 4, 5.

9.7 - 3.

9.8 - 3.

9.9 - 2.

9.10 - 4.

9.11 - 3.

9.12 - 2.

9.13 - 2.

9.14 - 3.

9.15 - 2.

9.16 - 5.

9.17 - 2.

9.18 - 1.

9.19 - 2.

9.20 - 3, 5.

Глава 10. Топографическая анатомия лицевого отдела головы

10.1 - 1. 10.19 - 2. 10.37 - 2.

10.2 - 3. 10.20 - 2. 10.38 - 4.

10.3 - 4. 10.21 - 3. 10.39 - 1.

10.4 - 4. 10.22 - 2. 10.40 - 2.

10.5 - 2. 10.23 - 4. 10.41 - 4.

10.6 - 3. 10.24 - 3. 10.42 - 2, 3, 4.

10.7 - 5. 10.25 - 1, 2. 10.43 - 4.

10.8 - 3. 10.26 - 1. 10.44 - 2, 3, 4, 5.

10.9 - 3, 5. 10.27 - 3. 10.45 - 3.

10.10 - 1. 10.28 - 1, 2, 6. 10.46 - 1, 2, 3.

10.11 - 5. 10.29 - 1, 2, 3, 6. 10.47 - 1, 4, 5.

10.12 - 1б, 2а, 3в. 10.30 - 3. 10.48 - 1, 3, 4, 5.

10.13 - 4. 10.31 - 2. 10.49 - 1.

10.14 - 2, 6, 4, 3, 1, 5. 10.32 - 2. 10.50 - 2.

10.15 - 1. 10.33 - 3, 4, 5. 10.51 - 1.

10.16 - 3. 10.34 - 4. 10.52 - 2.

10.17 - 2. 10.35 - 2, 3. 10.53 - 1, 2, 3, 4.

10.18 - 4. 10.36 - 1, 2.

Глава 11. Оперативная хирургия лицевого отдела головы

11.1 - 4. 11.21 - 3. 11.41 - 1. 11.61 - 4.

11.2 - 4. 11.22 - 4. 11.42 - 5. 11.62 - 1.

11.3 - 3. 11.23 - 3. 11.43 - 3. 11.63 - 5.

11.4 - 5. 11.24. - 5. 11.44 - 4. 11.64 - 3.

11.5 - 5. 11.25. - 3. 11.45 - 1. 11.65 - 2.

11.6 - 3. 11.26. - 4. 11.46 - 2. 11.66 - 5.

11.7 - 4. 11.27 - 5. 11.47 - 1. 11.67 - 4.

11.8 - 5. 11.28 - 5. 11.48 - 2. 11.68 - 1.

11.9 - 2. 11.29 - 3. 11.49 - 5. 11.69 - 3.

11.10 - 5. 11.30 - 5. 11.50. - 3. 11.70 - 5.

11.11 - 1. 11.31 - 2. 11.51. - 4. 11.71 - 2.

11.12 - 1. 11.32 - 2. 11.52. - 5. 11.72 - 2.

11.13 - 2. 11.33 - 3. 11.53 - 3. 11.73 - 4.

11.14 - 1. 11.34 - 4. 11.54 - 3. 11.74 - 5.

11.15 - 2. 11.35 - 3. 11.55 - 5. 11.75 - 1.

11.16 - 4. 11.36 - 3. 11.56 - 1. 11.76. - 5.

11.17 - 5. 11.37 - 5. 11.57 - 1. 11.77. - 3.

11.18 - 2. 11.38 - 2. 11.58 - 1. 11.78. - 2.

11.19 - 2. 11.39 - 3. 11.59 - 2.

11.20 - 3. 11.40 - 5. 11.60 - 1.

Глава 12. Топографическая анатомия шеи

12.1 - 2, 4, 5. 12.24 - 3, 5.

12.2 - 1, 3. 12.25 - 1.

12.3 - 2. 12.26 - 3, 4.

12.4 - 1Б, 2В, 3А. 12.27 - 2, 3, 7.

12.5 - 1В, 2А, 3Б. 12.28 - 3.

12.6 - 1В, 2Б, 3А. 12.29 - 3.

12.7 - 3, 5, 2, 1, 4. 12.30 - 4.

12.8 - 1, 2. 12.31 - 2, 3.

12.9 - 1, 2, 4, 6. 12.32 - 4.

12.10 - 1, 2, 3, 4, 5. 12.33 - 2.

12.11 - 1, 2, 5. 12.34 - 2.

12.12 - 1, 2, 3, 5. 12.35 - 2.

12.13 - 2. 12.36 - 3.

12.14 - 4. 12.37 - 1.

12.15 - 2. 12.38 - 3.

12.16 - 2. 12.39 - 1.

12.17 - 4. 12.40 - 2.

12.18 - 2. 12.41 - 2.

12.19 - 3. 12.42 - 1.

12.20 - 2. 12.43 - 4.

12.21 - 4. 12.44 - 2.

12.22 - 3. 12.45 - 3.

12.23 - 4.

Глава 13. Оперативная хирургия шеи

13.1 - 2, 3. 13.12 - 2.

13.2 - 2, 4, 5. 13.13 - 5.

13.3 - 3. 13.14 - 3.

13.4 - 4. 13.15 - 4.

13.5 - 2. 13.16 - 3.

13.6 - 2, 4. 13.17 - 3.

13.7 - 1. 13.18 - 1В, 2Г, 3А, 4Б.

13.8 - 1, 5. 13.19 - 3.

13.9 - 3, 2, 4, 1, 6, 5. 13.20 - 3.

13.10 - 5, 1, 3, 2, 4, 6. 13.21 - 1, 3, 5.

13.11 - 2.

Глава 14. Топографическая анатомия и оперативная хирургия груди

14.2 - 2. 14.28 - 1АБВДЕ, 2ГЖЗ.

14.3 - 2. 14.29 - 3, 4, 1, 2.

14.4 - 2. 14.30 - 2.

14.5 - 2. 14.31 - 2.

14.6 - 1. 14.32 - 1В, 2А, 3Г, 4Б.

14.7 - 1. 14.33 - 1В, 2Г, 3Б, 4А.

14.8 - 3Б. 14.34 - 2.

14.9 - 3. 14.35 - 4.

14.10 - 3. 14.36 - 3.

14.11 - 2. 14.37 - 3.

14.12 - 1. 14.38 - 2.

14.13 - 2. 14.39 - 3.

14.14 - 2. 14.40 - 4.

14.15 - 3. 14.41 - 4.

14.16 - 2. 14.42 - 3.

14.17 - 3. 14.43 - 2.

14.18 - 2. 14.44 - 6, 5, 1, 4, 3.2

14.19 -1В, 2Д, 3Г, 4А, 5Б. 14.45 - 2.

14.20 - 2. 14.46 - 5.

14.21 - 2. 14.47 - 3.

14.22 - 3. 14.48 - 3.

14.23 - 1В, 2Д, 3А, 4Г, 5Б. 14.49 - 1.

14.24 - 1, 2. 14.50 - 2.

14.25 - 4. 14.51 - 2.

14.26 - 3. 14.52 - 1, 2, 3, 7.

Глава 15. Топографическая анатомия и оперативная хирургия живота

15.1 - 2 15.26 - 2

15.2 - 2, 4, 7, 1, 5, 6, 3 15.27 - 2, 4

15.3 - 3 15.28 - 2, 4, 3, 1

15.4 - 1, 3, 5 15.29 - 2

15.5 - 2 15.30 - 1, 4, 5

15.6 - 3 15.31 - 1, 3, 5, 7, 8

15.7 - 2 15.32 - 2, 4, 6

15.8 - 2 15.33 - 3

15.9 - 3 15.34 - 1

15.10 - 1 15.35 - 4

15.11 - 4 15.36 - 2, 4, 5

15.12 - 3 15.37 - 1

15.13 - 3 15.38 - 2

15.14 - 2, 4, 5, 6 15.39 - 2

15.15 - 1, 3, 7, 8, 9 15.40 - 2

15.16 - 1Д, 2В,Е, 3Б, 4Г, 5А, 6Ж 15.41 - 3, 1, 2

15.17 - 1Б, 2Е, 3Д, 4В,Г, 5Ж, 6А 15.42 - 1

15.18 - 1, 4, 5 15.43 - 3

15.19 - 1Ж, 2А,Е, 3Б,В,Г, 4Д 15.44 - 2, 3, 5, 7

15.20 - 4 15.45 - 1, 4, 6

15.21 - 1 15.46 - 2

15.22 - 2 15.47 - 1

15.23 - 4 15.48 - 3

15.24 - 2, 3 15.49 - 1, 2

15.25 - 1

Глава 16. Топографическая анатомия и оперативная хирургия таза

16.1 -

16.2 -

16.3 -

16.4 -

16.5 -

16.6 -

16.7 -

16.8 -

16.9 - 16.10

Глава 17. Топографическая анатомия и оперативная хирургия конечностей

17.1 - 2.

Транскрипт

1 1 Диагностическая анатомия срединного нерва Срединный нерв формируется волокнами четырех корешков спинномозговых нервов, принимающих участие в образовании плечевого сплетения (от C6 до Th1), и занимает срединное анатомическое положение на протяжении своего хода книзу вдоль верхней конечности, где бы он ни проходил: вдоль межмышечной перегородки между двуглавой и трехглавой мышцами плеча, в переднелоктевой яме, или же дистально в области запястья срединный нерв всегда находится посередине. С функциональной точки зрения, этот нерв иннервирует основные мышцы кисти, включая мышцы, ответственные за сгибание запястья и движение первых трех пальцев. Компрессия срединного нерва в области запястья приводит к развитию запястного туннельного синдрома, который является наиболее частым периферическим повреждением нерва, встречающимся в клинической практике. Топографическая анатомия срединного нерва Топографическая анатомия срединного нерва Плечо Срединный нерв образован латеральным и медиальным пучками плечевого сплетения; латеральный пучок содержит преимущественно чувствительные волокна от спинномозговых нервов С6 и С7, а медиальный пучок двигательные волокна от С8 и Тh1. Следовательно, за двигательную функцию, в основном, отвечает медиальный пучок. Пучки плечевого сплетения получают свои названия (медиальный, латеральный и задний) на основании их расположения по отношению к подмышечной артерии в глубине подмышечной ямы под малой грудной мышцей. В соответствие с этой номенклатурой, при рассмотрении верхней конечности от медиальной (внутренней) поверхности 13

2 Глава 1. Диагностическая анатомия срединного нерва по направлению к подмышечной области медиальный пучок находится медиально от подмышечной артерии, а латеральный пучок лежит латерально от артерии. Терминальные отделы медиального и латерального пучков, соединяясь под острым углом, образуют срединный нерв, формируя при этом петлю, расположенную на передней поверхности плечевой артерии. Сформировавшись, далее срединный нерв следует в дистальном направлении в сопровождении этой артерии в области плеча. В области плеча срединный нерв располагается несколько латеральнее и поверхностнее плечевой артерии. Он лежит кпереди и проходит параллельно межмышечной перегородке, которая отделяет трехглавую мышцу плеча от сгибателей плеча (двуглавой и плечевой мышц) (рис. 1-1). Если посмотреть на область плеча с внутренней стороны (для этого руку нужно отвести и повернуть кнаружи), то будет видно, что нерв занимает срединное положение, следуя вниз по направлению к передней локтевой ямке. Примерно на половине своего хода в области плеча срединный нерв пересекает плечевую артерию кпереди 14 Рис Медиальный нерв в верней части плеча. Срединный нерв располагается несколько кнаружи и поверхностнее плечевой артерии и проходит вниз по плечу. Примерно в середине плеча срединный нерв пересекает верхушку плечевой артерии и далее следует медиальнее, проходя под апоневрозом бицепса

3 от нее и далее располагается медиально по отношению к ней, следуя до того места, где он проходит под апоневрозом двуглавой мышцы плеча lacertus fibrosis) в проксимальной области предплечья. В области плеча срединный нерв не иннервирует никаких мышц и, в целом, не отдает никаких ветвей. В области плеча могут существовать несколько анатомических вариантов хода срединного нерва. Во-первых, медиальный и латеральный пучки могут сливаться не в подмышечной области, а в различных точках по ходу предплечья, иногда достигая области локтевого сустава. Во-вторых, эти пучки могут образовывать петлю под подмышечной/плечевой артерией (в отличие от более распространенного варианта их слияния на передней поверхности артерии), формируя, срединный нерв. Наконец, у некоторых индивидуумов латеральная порция срединного нерва от латерального пучка очень мала в связи с тем, что большинство волокон спинномозговых нервов С6 и С7 участвует в образовании мышечнокожного нерва вместо срединного нерва и возвращается в состав срединного нерва через соединительные ветви примерно на середине плеча. Такие варианты иннервации не являются необычным феноменом; это похоже на то, как будто волокна повернули не в ту сторону во время своего развития, затем «спросили» направление и исправили свой маршрут. Передняя локтевая ямка/область локтя В локтевой области анатомия срединного нерва становится более сложной. Нерв входит в область переднелоктевой ямки медиально от бицепса плеча, проходя по плечевой мышце, которая отделяет нерв от дистального конца плечевой кости. В переднелоктевой ямке срединный нерв последовательно (одну за другой) проходит три свода или туннеля, направляющих нерв вглубь предплечья, чтобы вновь появиться на поверхности дистальной области предплечья прежде чем достичь кисти (рис. 1-2). Первым сводом, под которым проходит нерв, является апоневроз двуглавой мышцы плеча (фиброзная фасция lacertus fibrosis) толстая фасция, связывающая бицепс плеча с проксимальной частью сгибателей предплечья. Следует заметить, что срединный нерв можно пропальпировать до его погружения под этот апоневроз, на расстоянии двух поперечных пальцев выше и двух пальцев латеральнее медиального надмыщелка. Под этим апоневрозом сухожилие двуглавой мышцы плеча и плечевая артерия располагаются латеральнее, в то время как плечевая головка круглого пронатора медиальнее срединного нерва (рис. 1-3). Топографическая анатомия срединного нерва 15

4 Глава 1. Диагностическая анатомия срединного нерва Рис Срединный нерв в предплечье. В переднелоктевой ямке срединный нерв проходит под тремя последовательно расположенными арками или туннелями (апоневроз бицепса, круглый пронатор, поверхностный сгибатель пальцев), направляющими его вглубь предплечья непосредственно до уровня дистального предплечья возле кисти 16 Пройдя короткое расстояние от проксимального края апоневроза бицепса плеча, срединный нерв погружается под второй свод плечевую головку круглого пронатора. Круглый пронатор является Y-образной мышцей, имеющей узкое длинное основание и две головки дистальную и латеральную. Если посмотреть на область переднелоктевой ямки спереди, когда предплечье находиться в разогнутом и супинированном положении, то круглый пронатор повернут таким образом, что верхняя его часть (головки) занимает проксимальное и медиальное положение, располагаясь выше других мышц предплечья. Эта верхняя часть мышцы включают две головки большую поверхностную, которая прикрепляется к плечевой кости (плечевая головка), и более глубокую, меньшую, которая прикрепляется бо-

5 Рис Поперечный разрез срединного нерва в переднелоктевой ямке. Апоневроз бицепса расположен поверхностно, плечевой глубже, латеральнее расположены сухожилие бицепса и плечевая артерия, медиальнее плечевая головка круглого пронатора лее дистально к локтевой кости (локтевая головка). Срединный нерв проникает прямо между двумя головками круглого пронатора, при этом лучевая головка оказывается позади нерва, а плечевая головка над ним. Далее, как только круглый пронатор остается позади, срединный нерв практически сразу проникает в третий туннель, образованный двумя головками поверхностного сгибателя пальцев. Плечелоктевая головка этой мышцы располагается медиально, ее лучевая головка латерально. Поверхностный сгибатель пальцев, в сущности, формирует второй «Y», через который снова проходит срединный нерв. Однако, в отличие от круглого пронатора, если смотреть на супинированное предплечье спереди, «Y» поверхностного сгибателя пальцев не поворачивается вслед за предплечьем. Между двумя головками этой мышцы формируется фиброзный гребень, под который проникает срединный нерв. Топографическая анатомия срединного нерва Варианты строения этой области преимущественно касаются мышц и сухожилий. Либо круглый пронатор, либо поверхностный сгибатель пальцев могут иметь только одну головку вместо двух, и их проксимальный отдел вследствие этого может быть различным. Такие варианты строения мышц создают анатомические предпосылки для сдавления срединного нерва в переднелоктевой яме. Предплечье Срединный нерв следует далее вниз по средней линии предплечья под поверхностным сгибателем пальцев, но над лежащим 17

6 Глава 1. Диагностическая анатомия срединного нерва 18 глубже глубоким сгибателем пальцев. Точнее, срединный нерв идет по направлению к латеральному краю глубокого сгибателя пальцев, недалеко от длинного сгибателя большого пальца, располагающегося латерально от нерва. Примерно на трети или половине пути в области предплечья срединный нерв отдает важную ветвь передний межкостный нерв, отходящий от его дорсолатеральной поверхности. От места своего отхождения передний межкостный нерв направляется глубже по предплечью, проникая между лучевой и локтевой костями, ложась на межкостную мембрану, между и позади мышечных брюшек глубокого сгибателя пальцев и длинного сгибателя большого пальца. Эта ветвь заканчивается в дистальной области предплечья, достигая квадратного пронатора. Недалеко от места своего отхождения передний межкостный нерв проходит под одним или несколькими фиброзными гребнями, образованными круглым пронатором или поверхностным сгибателем пальцев. Собственно срединный нерв следует далее вниз по руке и снова принимает поверхностное положение, примерно на расстоянии 5 см проксимальнее запястной складки, тотчас медиальнее сухожилия лучевого сгибателя кисти. Это сухожилие будет наиболее заметно из всех, натягивающихся в проксимальном отделе запястья (тотчас латеральнее средней линии), если сгибать кисть в лучезапястном суставе, преодолевая сопротивление. Сухожилие длинной ладонной мышцы, при её наличии, лежит медиально от срединного нерва в проксимальном отделе запястья. Располагаясь поверхностно, до входа в область кисти, срединный нерв отдает чувствительную ветвь ладонную кожную ветвь, которая идет в области запястного канала поверхностно и разветвляется над проксимальной частью лучевой половины ладони, в особенности, в области тенара. Иногда эта чувствительная ветвь проходит через свой собственный канал в поперечной запястной связке. Плечевая артерия проходит под апоневрозом двуглавой мышцы плеча, где она разделяется на лучевую и локтевую артерии. Лучевая артерия следует дистально, вблизи поверхностного чувствительного лучевого нерва. Локтевая артерия, напротив, проникает вглубь, под массу мышц сгибателей пронатора, где проходит под срединным нервом. В дистальной области предплечья локтевая артерия примыкает к локтевому нерву, вместе они следуют по направлению к запястью. Прежде чем пройти под срединный нерв в переднелоктевой ямке, локтевая артерия отдает соединительную межкостную артерию, которая вскоре разделяется на переднюю и заднюю межкостные артерии. Передняя межкостная артерия следует дистально с пере-

7 дним межкостным нервом, проходя между и позади длинного сгибателя большого пальца и глубокого сгибателя пальцев. Запястье/кисть Срединный нерв проходит по средней линии в области кисти в запястном канале. Запястный канал принято сравнивать с перевернутым вверх дном столом. Крышка «стола» образуется костями запястья, ножками «стола» служат крючок крючковидной кости и гороховидная кость с медиальной стороны, и бугорки большой трапециевидной и ладьевидной костей с латеральной стороны. Над этими ножками натянута толстая поперечная запястная связка, похожая на ковер на воображаемом полу. С ладонной поверхности срединный нерв является наиболее поверхностным из девяти образований, проходящих через запястный канал. К другим структурам, проходящим здесь, относятся сухожилие длинного сгибателя большого пальца, четыре сухожилия поверхностного сгибателя и четыре сухожилия глубокого сгибателя (рис. 1-4). Сухожилие длинной ладонной мышцы не входит в запястный канал, а переходит в поверхностно расположенный ладонный апоневроз. Лучевой сгибатель кисти также не проходит через запястный канал, а следует в собственный небольшой канал, расположенный латеральнее запястного канала, прикрепляясь ко второй пястной кости. Топографическая анатомия срединного нерва Рис Поперечный разрез срединного нерва в карпальном канале. Вид с ладонной поверхности, срединный нерв наиболее поверхностно расположенная структура из представленных девяти. Остальные расположенные рядом образования сухожилие длинного сгибателя большого пальца, четыре сухожилия поверхностны сгибателей и четыре сухожилия глубоких сгибателей 19

8 Глава 1. Диагностическая анатомия срединного нерва После прохождения запястного канала срединный нерв отдает ветвь со своей лучевой стороны двигательную ветвь возвышения большого пальца (возвратная двигательная ветвь тенара). Далее в глубине ладони срединный нерв делится на два ствола лучевой и локтевой. Лучевая часть разделяется на общий пальцевой нерв большого пальца и собственный пальцевой нерв лучевой половины второго пальца. Общий пальцевой нерв большого пальца последовательно делится на два собственных пальцевых нерва большого пальца. Локтевая часть срединного нерва делится на общие пальцевые нервы второго и третьего межпальцевых промежутков, которые, в свою очередь, разделяются на собственные пальцевые нервы. Локтевой и лучевой стволы срединного нерва следуют позади (или дорсально) поверхностной ладонной дуги, но поверхностнее сухожилий сгибателей. Многочисленные варианты отхождения и расположения касаются двигательной ветви возвышения большого пальца. Например, эта ветвь может формироваться внутри запястного канала, может прободать поперечную связку запястья, достигая наиболее коротким путем мышц тенара, и даже отходить с локтевой стороны срединного нерва, после этого проходя над или под ним, направляясь к мышцам тенара. Другие варианты хода срединного нерва включают: 1) высокое разделение его на лучевой и локтевой стволы проксимальнее запястного канала (которое часто возникает при наличии «постоянной срединной артерии»), и 2) соединение между двигательной ветвью тенара и глубокой ладонной ветвью локтевого нерва (рассматривается ниже). Двигательная иннервация и ее исследование 20 Срединный нерв не иннервирует мышцы верхней части плеча. Однако, в области предплечья и кисти этот нерв иннервирует многочисленные мышцы, обеспечивающих пронацию предплечья, сгибание запястья, сгибание пальцев (особенно, первых трех) и противопоставление и отведение первого пальца (рис. 1-5). Для облегчения запоминания эти мышцы могут быть разделены на следующие четыре группы: мышцы проксимальной области предплечья; мышцы, иннервируемые передним межкостным нервом; мышцы тенара и конечная группа мышц.

9 Мышцы проксимальной области предплечья Эта группа включает в себя четыре мышцы: круглый пронатор, лучевой сгибатель кисти, поверхностный сгибатель пальцев и длинную ладонную мышцу. Круглый пронатор (С6, С7) является главным пронатором предплечья и первой мышцей, Двигательная иннервация и ее исследование Рис Двигательная иннервация срединного нерва. Срединный нерв не иннервирует ни одну из мышц верхней части плеча. Обеспечивает двигательную иннервацию многочисленных мышц предплечья и кисти, осуществляющих пронацию предплечья, сгибание кисти, пальцев (в частности первых трех), противопоставление и отведение большого пальца 21

10 Глава 1. Диагностическая анатомия срединного нерва иннервируемой срединным нервом. Ветви к этой мышце отходят от срединного нерва в нижней части плеча, до прохождения нерва между двумя головками круглого пронатора. Учитывая особенности прикрепления мышцы, обеспечивающие её функцию, для того, чтобы увидеть действие мышцы, предплечье должно находиться в разогнутом положении. Поэтому при исследовании мышцы предплечье пациента, во-первых, разгибается и затем максимально пронируется. Далее пациента просят препятствовать супинации, производимой исследователем (рис. 1-6). Лучевой сгибатель кисти (С6, С7) является одним из двух главных сгибателей запястья. Второй мышцей является локтевой сгибатель кисти, который иннервируется локтевым нервом. Лучевой сгибатель кисти выполняет важную функцию, при нарушении которой значительно ограничивается сгибание кисти, кроме сгибания в локтевом направлении. Чтобы исследовать лучевой сгибатель кисти пациент должен сгибать запястье в направлении предплечья (рис. 1-7). При выраженной слабости этой мышцы необходимо оценивать сгибание запястья при предплечье, расположенном на поверхности стола, локтевым краем обращенным книзу; такое положение руки пациента помогает исключить действие силы тяжести. Сухожилие лучевого сгибателя кисти можно увидеть и пропальпировать проксимальнее запястья. Длинная ладонная мышца (С7, С8) переходит в ладонный апоневроз и сморщивает кожу ладони. Эту мышцу невозможно исследовать на предмет ее мы- 22 Рис Исследование круглого пронатора (С6, С7): предплечье обследуемого разогнуто и полностью пронировано. Обследуемый должен сопротивляться супинации предплечья, проводимой врачом

11 Рис Исследование лучевого сгибателя кисти (С6, С7): обследуемый сгибает кисть, расположенную на одной линии и предплечьем При выраженной слабости обследуемый сгибает кисть с предплечьем, расположенным ульнарной поверхностью на столе, что позволяет устранить действие силы тяжести. Сухожилие мышцы можно увидеть и пропальпировать проксимальнее запястья шечной силы; в действительности, она отсутствует примерно у 15% популяции. Поверхностный сгибатель пальцев (С8, Тh1) также иннервируется срединным нервом, и обеспечивает сгибание пальцев со второго по пятый (все, за исключением первого) в проксимальных межфаланговых суставах. Чтобы оценить сгибание в проксимальном межфаланговом суставе, каждый палец исследуется отдельно. При этом исследующий помещает свои пальцы между тестируемым пальцем пациента и остальными его пальцами, обеспечивая тем самым их неподвижность (рис. 1-8). Таким образом, добиваются того, что тестируемый палец несколько сгибается в пястно-фаланговом суставе, одновременно с этим остальные пальцы фиксируются в разогнутом положении. Такая позиция позволяет изолировать поверхностный сгибатель пальцев. Чтобы определить местоположение отдельных мышц во всей массе сгибателей, необходимо поместить кисть одной руки на предплечье другой, совместив выступающую часть тенара с медиальным надмыщелком, безымянный палец положить вдоль медиальной границы предплечья, при этом остальные пальцы естественным образом лягут на предплечье в направлении другой кисти. В этой позиции большой палец окажется над круглым пронатором, указательный над лучевым сгибателем кисти, средний палец укажет местоположение длинной ладонной мышцы, а безымянный локтевого сгибателя кисти, иннервируемый локтевым нервом. Двигательная иннервация и ее исследование 23

12 Глава 1. Диагностическая анатомия срединного нерва Рис Исследование длинного сгибателя пальцев (С8, Th1): для исследования сгибания в проксимальных фаланговых суставах, кисть и предплечья находятся в разогнутом и супинированном положении. Исследование каждого пальца проводится раздельно. Палец врача помещается перед пальцем обследуемого, при этом остальные пальцы фиксируются. При проведении исследования палец должен находиться в положении легкого сгибания в пястно-фаланговом суставе, остальные пальцы в положении разгибания. Такое положение позволяет исключить влияние поверхностного сгибателя пальцев У пациентов со слабостью круглого пронатора (а также квадратного пронатора, см. ниже) при сочетанном отведении и внутренней ротации руки пронация может осуществляться за счет силы тяжести. Более того, при исследовании пронации, пальцы и кисть пациента должны быть расслаблены для того, чтобы исключить участие в движении лучевого сгибателя кисти и длинного сгибателя пальцев. Когда исследуются сгибатели пальцев, запястье должно находиться в среднем положении, при этом нельзя допускать разгибания в запястье, так как в этом случае может возникать явление тенодеза (движение в дистальном суставе за счет натяжения сухожилия при изменении положения более проксимального сустава), при котором возникает пассивное сгибание пальцев. Группа мышц, иннервируемая передним межкостным нервом 24 Передний межкостный нерв иннервирует три глубоко расположенные мышцы передней области предплечья: глубокий сгибатель пальцев (второго и третьего пальцев), длинный сгибатель большого пальца и квадратный пронатор. Глубокий сгибатель

13 пальцев (С8, Тh1), в целом, иннервируется двумя нервами: передним межкостным нервом (ветвь срединного нерва) и локтевым нервом. Передний межкостный нерв контролирует сгибание в дистальном межфаланговом суставе второго и, частично, третьего пальцев; локтевой нерв иннервирует сгибательные мышцы третьего (частично), четвертого и пятого пальцев. Степень участия переднего межкостного и локтевого нервов в обеспечении сгибания в дистальном межфаланговом суставе третьего пальца индивидуально варьирует. Дополнительно, даже при полной денервации одного из этих нервов некоторое движение среднего пальца сохраняется, так как обе части глубокого сгибателя пальцев, иннервируемые различными нервами, действуют через общее сухожилие, прикрепляющееся в области этого пальца. Следовательно, чтобы изолированно оценить иннервацию глубокого сгибателя пальцев только передним межкостным нервом, следует исследовать указательный палец. Для этого необходимо зафиксировать пястно-фаланговый и проксимальный межфаланговый суставы и попросить пациента сгибать палец в дистальной фаланге, преодолевая оказываемое вами сопротивление (рис. 1-9). Длинный сгибатель большого пальца (С8, Тh1) выполняет схожую с глубоким сгибателем функцию, только в отношении первого пальца; он обеспечивает сгибание дистальной фаланги большого пальца в межфаланговом суставе. Чтобы оценить функцию длинного сгибателя большого пальца необходимо зафиксировать палец, исключая межфа- Двигательная иннервация и ее исследование Рис Исследование глубокого сгибателя пальцев (С7, С8): для оценки функции срединной иннервации глубокого сгибателя пальцев необходимо изолированно исследовать указательный палец. Для этого необходимо иммобилизовать пястно-фаланговые и проксимальные межфаланговые суставы, при этом обследуемый должен сгибать палец в дистальной фаланге против оказываемого ему сопротивления 25

14 Глава 1. Диагностическая анатомия срединного нерва Рис Исследование длинного сгибателя большого пальца (С8, Th1): следует иммобилизовать большой палец, за исключением межфалангового сустава, затем обследуемый должен сгибать палец в дистальном фаланговом суставе, преодолевая оказываемое ему сопротивление ланговый сустав, и попросить пациента сгибать дистальную фалангу, преодолевая сопротивление (рис. 1-10). Простой способ проверить иннервацию передним межкостным нервом обеих мышц глубокого сгибателя пальцев и длинного сгибателя большого пальца попросить пациента показать знак «O k», сложив при этом кончики большого и указательного пальцев вместе. При слабости этих мышц дистальные фаланги не могут сгибаться, и вместо соприкосновения кончиков пальцев происходит смыкание ладонных поверхностей каждой из фаланг (рис. 1-11). Третьей мышцей, иннервирующейся передним меж- 26 Рис Выявление слабости передней межкостной мышцы при выполнении знака «O k» (сложить пальцы колечком). Быстрый способ отличить поражение глубокого сгибателя пальцев и длинного сгибателя большого пальца от поражения переднего межкостного нерва попросить обследуемого показать знак «O k» свести кончики большого и указательного пальцев. В случае слабости указанных мышц, сгибание в дистальных фалангах невозможно, вместо того, чтобы соприкоснуться кончиками пальцев, пациент замыкает колечко дистальными фалангами

15 костным нервом, является квадратный пронатор (С7, С8). Это значительно более слабый пронатор предплечья по сравнению с круглым пронатором. На самом деле, слабость этой мышцы обычно не заметна при нормальном функционировании круглого пронатора. Однако при полном сгибании предплечья, когда устраняется возможность проявления функции круглого пронатора, при сравнении со здоровой рукой может быть выявлена слабость квадратного пронатора. Для исследования квадратного пронатора необходимо, чтобы пациент сопротивлялся супинации полностью согнутого и пронированного предплечья (рис. 1-12). Двигательная иннервация и ее исследование Рис Исследование квадратного пронатора (С7, С8): обследуемый должен совершать про нацию в предплечье, преодолевая оказываемое ему сопротивление. При этом предплечье находится в положении максимального сгибания и пронации. Такое положение позволяет исключить влияние круглого пронатора 27

16 Глава 1. Диагностическая анатомия срединного нерва 28 Исследуя функции глубокого сгибателя пальцев или длинного сгибателя большого пальца, не позволяйте пациенту разгибать пальцы в дистальных межфаланговых суставах перед их сгибанием, так как это может приводить к пассивному непроизвольному сгибанию, имитирующему активное сгибание в суставах. Группа мышц возвышения большого пальца (тенара) Группа мышц тенара состоит из трех мышц, иннервируемых двигательной ветвью тенара, отходящей от срединного нерва. Первая короткая мышца, отводящая большой палец (С8, Тh1), которая, как видно из названия, отводит первый палец кисти. Отведение большого пальца может осуществляться в двух направлениях: ладонное отведение в плоскости ладони (опосредованное короткой мышцей, отводящей большой палец) и лучевое отведение от линии предплечья (опосредованное длинной мышцей, отводящей большой палец). Поэтому даже при полном параличе короткой мышцы, отводящей большой палец, лучевое отведение большого пальца сохраняется. Чтобы исследовать функцию короткой мышцы, отводящей большой палец, оказывают сопротивление отведению пациентом большого пальца от плоскости ладони (ладонному отведению), одновременно исключив какое-либо движение в остальных пальцах (рис. 1-13). Короткий сгибатель первого пальца (С8, Тh1) иннервируется двумя нервами срединным (поверхностной ветвью) и локтевым (глубокой ветвью). Эта мышца сгибает большой палец в пястно-фаланговом суставе. Для исследования короткого сгибателя большого пальца обеспечивают неподвижность в межфаланговом суставе первого пальца и просят пациента сгибать палец в пястно-фаланговом суставе (рис. 1-14). Проводя пробу, нужно исключить движение в дистальном межфаланговом суставе, в противном случае сгибание в пястно-фаланговом суставе будет происходить за счет длинного сгибателя большого пальца. Также, с помощью второй руки обследующего необходимо исключить движения первой пястной кости, чтобы уменьшить влияние мышцы, противопоставляющей большой палец. Вследствие участия в иннервации мышцы двух нервов, определенная возможность сгибания первого пальца сохраняется даже при полном параличе двигательной ветви тенара. Однако, все же при сравнении со здоровой рукой небольшая слабость сгибания будет заметна. Для оценки функции мышцы, противопоставляющей большой палец (С8, Тh1), пациенту необходимо с силой удерживать контакт между подушечками

17 Рис Исследование короткой мышцы, отводящая большой палец (С8, Тh1): обследуемый, противодействуя оказываемому сопротивлению, отводит большой палец от плоскости кисти (кистевой отведение), при этом остальные пальцы фиксируются в области пястных костей Двигательная иннервация и ее исследование Рис Исследование короткого сгибателя первого пальца (С8, Тh1): обследуемый должен разгибать большой палец в пястно-фаланговом суставе, противодействуя оказываемому сопротивлению, направленному на проксимальную и дистальную фаланги. Необходимо исключить сгибание в дистальном межфаланговом суставе, чтобы избежать участия в движении длинного сгибатели большого пальца. Другая рука исследователя иммобилизует первый запястную кость, чтобы устранить возможное влияние мышцы, противопоставляющей большой палец. Вследствие двойной иннервации, даже при полном поражении двигательных ветвей тенара сохраняется возможность для некоторого движения большого пальца 29

18 Глава 1. Диагностическая анатомия срединного нерва Рис Исследование мышцы, противопоставляющей большой палец (С8, Тh1): обследуемый должен форсированно смыкать большой и пятый пальцы, тогда как исследователь должен оттягивать в дистальном направлении первую пястную кость в направлении от пятого пальца. Хотя противопоставление большого пальца обеспечивается только срединным нервом, сочетанная приведение большого пальца (мышца, приводящая большой палец, локтевой нерв) и его сгибание (короткий сгибатель, глубокая головка, локтевой нерв) могут симулировать противопоставление даже при полном поражении срединного нерва дистальных фаланг первого и пятого пальцев, в то время как исследующий пытается разорвать это соединение, оттягивая первый палец от пятого, взявшись за дистальный отдел первой пястной кости (рис. 1-15). Хотя противопоставление большого пальца контролируется только срединным нервом, комбинированное движение приведения большого пальца (мышца, приводящая большой палец, локтевой нерв) и его сгибания (короткая мышца, сгибающая первый палец, глубокая головка, локтевой нерв) может имитировать противопоставление даже при наличии полного паралича срединного нерва. 30 Исследование двигательной функции большого пальца не всегда показательно. Ключевым моментом является сравнение результатов со здоровой рукой, при этом нужно иметь в виду, что даже при полном выпадении функции срединного нерва, некоторая возможность движения большого пальца будет сохраняться либо за счет действия мышц, иннервируемых лучевым или локтевым нервами, либо за счет функционирования соседних мышц.

19 Группа конечных мышц Группа конечных мышц включает первую и вторую червеобразные мышцы (С8, Тh1), которые иннервируются конечными лучевой и локтевой веточками срединного нерва, соответственно. Для исследования первой червеобразной мышцы необходимо зафиксировать указательный палец в положении переразгибания в пястнофаланговом суставе и затем оказывать противодействие пациенту, разгибающему палец в проксимальном межфаланговом суставе (рис. 1-16). Места расположения и прикрепления червеобразных мышц довольно вариабельны. В действительности, одна или более из этих мышц могут отсутствовать. Такая вариабельность и/ или отсутствие червеобразных мышц функционально допустимы, так как в сгибании в пястно-фаланговых суставах, также как и в разгибании в проксимальных межфаланговых суставах при переразгибании пястно-фаланговых суставов (оба движения обеспечиваются червеобразными мышцами) частично принимают участие и ладонные и тыльные межкостные мышцы. Поэтому при исследовании силы червеобразных мышц также учитывается функция межкостных мышц. Двигательная иннервация и ее исследование Рис Исследование червеобразной мышцы второго пальца (С8, Тh1): указательный палец фиксируется в положении гиперэкстензии в пястно-фаланговом суставе и затем обследуемый должен разгибать его в последнем фаланговом суставе, противодействуя оказываемому сопротивлению 31

20 Чувствительная иннервация Глава 1. Диагностическая анатомия срединного нерва Хотя срединный нерв проводит чувствительность от относительно небольшой области верхней конечности, возможно, эта зона чувствительной иннервации является одной из наиболее значимых. Посредством трех ветвей ладонного кожного нерва и лучевой и локтевой веточек срединного нерва (через пальцевые нервы) срединный нерв проводит чувствительные импульсы от двух третей лучевой поверхности ладони и с ладонной поверхности первого, второго, третьего и лучевой половины четвертого пальцев (рис. 1-17). Срединный нерв также обеспечивает чувствительность на тыльной поверхности кончиков пальцев, включая тыльную поверхность локтевой половины дистальной фаланги первого пальца, тыльной поверхности дистальных фаланг второго, третьего и лучевой половины четвертого пальцев. Ладонная кожная ветвь иннервирует наибольшую область ладонной иннервации срединного нерва, в то время как чувствительная иннервация пальцев осуществляется мелкими нервами лучевой и локтевой веточками срединного нерва. 32 Рис Чувствительная иннервация срединного нерва. Срединный нерв проводит чувствительную информацию от двух третей ладони с лучевой стороны и от ладонной поверхности первого, второго, третьего и лучевой половины четвертого пальцев

21 Поэтому целесообразно исследовать область тенара для оценки функции ладонной кожной ветви, а дистальные отделы второго и третьего пальцев для оценки функции чувствительных волокон, проходящих через запястный канал. Кроме волокон поверхностной кожной чувствительности, срединный нерв содержит волокна проприоцептивной чувствительности, идущие от суставов, в частности, от локтевого и лучезапястного сустава, а также от мышц. Хотя многие считают передний межкостный нерв чисто двигательным нервом, не принимающим участие в кожной иннервации, в действительности, этот нерв содержит чувствительные волокна, проводящие импульсы от лучезапястного сустава и мышц. Граница зоны чувствительной иннервации срединного нерва с локтевой стороны кисти может варьировать, что зависит от взаимосвязей этого нерва с соседним локтевым нервом или от преобладания в чувствительной иннервации того или иного нерва. Например, локтевой или срединный нерв может обеспечивать чувствительность на всей ладонной поверхности четвертого пальца. Кроме того, также может быть различным соотношение областей на ладонной поверхности, иннервируемых ладонной кожной ветвью и лучевой и локтевой ветвями срединного нерва. Анастомозы Мартина Грубера и Рише Канью В области предплечья могут существовать анастомозы между локтевым нервом и срединным нервом, либо его передней межкостной ветвью. Возможно огромное множество вариантов таких анастомозов, но нескольких наиболее распространенных имеет существенное клиническое значение. Анастомоз Мартина Грубера встречается у 15% пациентов и включает мышцы возвышения большого пальца кисти, иннервируемые срединным нервом (мышца, противопоставляющая первый палец; короткая мышца, отводящая первый палец; короткий сгибателем первого пальца). Этот анастомоз формируется следующим образом: нервные волокна, иннервирующие мышцы возвышения большого пальца, отходят не как обычно, книзу от срединного нерва через двигательную ветвь тенара, а от передней межкостной ветви, проходя через глубокий сгибатель пальцев к локтевому нерву, и далее входят в область ладони через глубокую локтевую ветвь. В глубине ладони эти волокна возвращаются назад, к двигательной ветви тенара, где иннервируют соответствующие мышцы. Это дистальное соеди- Чувствительная иннервация 33

22 Глава 1. Диагностическая анатомия срединного нерва нение между глубокой локтевой ветвью и двигательной ветвью тенара в области ладони именуется анастомозом Рише Канью и анатомически (не функционально) выявляется по крайней мере в 50% случаев. Вот почему, при существовании этого анастомоза, когда двигательные аксоны, обеспечивающие иннервацию мышц тенара, проходят через локтевой нерв, при низких повреждениях срединного нерва в области запястья или предплечья двигательная функция тенара остается сохранной. Вследствие этого повреждение локтевого нерва в области запястья в таких случаях приводит к намного более серьезному функциональному дефициту кисти, чем можно было бы ожидать. При другом варианте в анастомоз Мартина Грубера вовлекаются собственные мышцы кисти, обычно иннервирующиеся глубокой локтевой ветвью, включая червеобразные мышцы, первую тыльную межкостную мышцу, мышцу, отводящую большой палец, и глубокую (локтевую) частью короткой мышцы, сгибающей большой палец. При этом варианте двигательные волокна, иннервирующие указанные мышцы, опускаются в составе срединного нерва и затем возвращаются к локтевому нерву на середине предплечья через соединительные ветви от переднего межкостного нерва, прободая глубокий сгибатель пальцев или огибая его. Еще один вариант возникает, когда двигательная ветвь тенара иннервирует третью червеобразную или даже все червеобразные мышцы, через анастомоз Рише Канью. Клинические признаки поражения нерва и синдромы Плечо 34 Полный паралич Повреждение срединного нерва в области плеча обычно возникает вследствие травмы: при рваных ранах, огнестрельных ранениях или тупой травме. Вследствие близости срединного нерва к плечевой артерии, может возникать сопутствующее повреждение этого сосуда. Более того, в проксимальной области плеча оба нерва локтевой и лучевой находятся вблизи от срединного нерва, поэтому все три этих нерва могут повреждаться одновременно (тройная нейропатия). Паралич срединного нерва может возникать в следующих ситуациях: при свисании

23 руки со спинки стула (при опьянении) так называемый, паралич субботней ночи; или при параличе молодоженов, когда на плече одного спящего человека в течение длительного времени находиться голова другого. Повреждение срединного нерва может возникать и при сдавлении его в подмышечной области головкой костыля, хотя этот механизм травмы является классическим для поражения лучевого нерва. Полное поражение срединного нерва приводит к инвалидизации. При этом предплечье не может быть пронировано против силы тяжести или оказываемого сопротивления. Кисть может только слабо сгибаться в локтевом направлении в лучезапястном суставе. Большой палец не может быть противопоставлен или отводен в плоскости ладони. Выявляется слабость червеобразных мышц в указательном и среднем пальцах. Возникает онемение ладонной поверхности первых трех и половины четвертого пальцев, а также лучевых двух третей ладони. Кроме того, если попросить пациента с полным параличом срединного нерва сжать руку в кулак, то первый палец при этом едва согнется, второй согнется частично (частичное сгибание будет возможным за счет мышц, иннервируемых другими нервами), третий палец согнется, но слабо, в то время как четвертый и пятый пальцы согнутся нормально, что носит название симптома Бенедикта (кисть оратора) (рис. 1-18). Этот симптом паралича срединного нерва получил свое название из-за сходства с положением пальцев кисти во время благословления и представлен на многих изображениях Иисуса. При исследовании пациента с полным параличом срединного нерва необходимо помнить о следующих возможных диагностических ошибках. Плечелучевая мышца (иннервируемая лучевым нервом) может вследствие действия силы тяжести Клинические признаки поражения нерва и синдромы Рис Сипмтом Бенедикта. Если попросить пациента с полным параличом срединного нерва сжать руку в кулак, то первый палец при этом едва согнется, второй согнется частично (частичное сгибание будет возможным за счет мышц, иннервируемых другими нервами), третий палец согнется, но слабо, в то время как четвертый и пятый пальцы согнутся нормально симптом Бенедикта 35

24 Глава 1. Диагностическая анатомия срединного нерва 36 поворачивать предплечье кнутри из положения полной супинации. Также можно неправильно оценить противопоставление большого пальца, которое может совершаться вследствие непрямого влияния короткого сгибателя большого пальца (его глубокой головки) и мышцы, приводящей большой палец (обе иннервируются локтевым нервом). И последнее, ладонное отведение большого пальца может имитироваться действием короткого сгибателя большого пальца (глубокой головки), или истинное радиальное отведение может осуществляться за счет действия длинной мышцы, отводящей большой палец (иннервируется лучевым нервом). Надмыщелковая шпора/ связка Струтера Около 1% людей имеют надмыщелковую шпору на медиальной стороне плечевой кости на расстоянии примерно 5 см проксимальнее медиального надмыщелка. Принято считать, что в большинстве случаев существования такого добавочного надмыщелка в между ним и медиальным надмышелком натягивается связка Струтера, названная так в честь анатома, описавшего надмыщелковую шпору. При наличии связки срединный нерв обычно проходит под ней либо с плечевой артерией, либо с её локтевой ветвью. Это анатомически ограниченное пространство может быть причиной сдавления здесь срединного нерва у некоторых пациентов (рис. 1-19). Клинически такая компрессия срединного нерва проявляется незаметно начинающейся слабостью мышц предплечья и кисти, с возникновением различных вариантов распределения чувствительных расстройств в зоне чувствительной иннервации нерва. Характерно наличие глубокой ноющей боли в проксимальной области предплечья, которая иногда усиливается при повторных движениях пронации/супинации или при оценке функции круглого пронатора или лучевого сгибателя кисти. При исследовании может выявляться различной степени мышечная слабость или даже гипотрофия мышц, иннервируемых срединным нервом. Иногда ветвь, иннервирующая круглый пронатор, отходит от срединного нерва до его проникновения под связку Струтера, в результате чего функция этой мышцы остается сохранной. Необходимо исследовать также сгибатели проксимального отдела предплечья, особенно мышцы, иннервируемые передним межкостным нервом (попросить пациента показать знак «O k»), функция которых часто может нарушаться при такой компрессии срединного нерва. В дистальном отделе медиальной поверхности плеча может возникать симптом Тинеля. Конечно, для постановки диагноза требуется пальпатор-

25 Рис Связка Струтера. Примерно у 1% людей на медиальной стороне плечевой кости на расстоянии 5 см проксимальнее медиального надмыщелка существует надмыщелковая шпора. При существовании такого добавочного надмыщелка в большинстве случаев между ним и медиальным надмышелком натягивается связка Струтера Клинические признаки поражения нерва и синдромы ное исследование или лучевая диагностика, подтверждающие наличие надмыщелковой шпоры. Надмыщелковый переломы Надмыщелковые переломы обычно возникают у детей и могут приводить к повреждению срединного нерва, что особенно характерно при переломах со смещением. Также могут возникать поздние параличи срединного нерва вследствие формирования костной мозоли. Как уже упоминалось при сдавлении срединного нерва связкой Струтера, при надмыщелковых повреждениях часто страдают волокна, входящие в состав переднего межкостного нерва. Это происходит по двум причинам. Во-первых, относительно фиксированный передний межкостный нерв под- 37

26 Глава 1. Диагностическая анатомия срединного нерва 38 вергается растяжению при смешении костного отломка кзади. Во-вторых, нервные волокна для переднего межкостного нерва, вместе с чувствительными волокнами для первых двух пальцев кисти, расположены в задних отделах срединного нерва, и наиболее подвержены повреждению при прохождении через надмыщелковую область. Если у пациента имеется изолированное нарушение функции переднего межкостного нерва вследствие частичного повреждения срединного нерва в надмыщелковой области (но не самой передней межкостной ветви), то это обозначается как ложная нейропатия переднего межкостного нерва. Такое более проксимальное повреждение также вызывает онемение в области большого и указательного пальцев, что помогает в дифференциальной диагностике этого повреждения от истинной невропатии переднего межкостного нерва. Предплечье Мышечно-сухожильная невропатия срединного нерва Апоневроз двуглавой мышцы плеча, который натягивается от латерального к медиальному краю над переднелоктевой ямкой, и посредством которого сухожилие двуглавой мышцы прикрепляется к локтевой кости, может вызывать раздражение срединного нерва. Патогенез его окончательно не выяснен, но утолщенный апоневроз, гипертрофированная плечевая мышца (которая лежит под срединным нервом и, теоретически, может подталкивать его к апоневрозу) или необычное прикрепление круглого пронатора (которое изменяет нормальные анатомические соотношения в этой области) все эти факторы могут являться предрасполагающими к такому типу компрессии. При этом клинические проявления схожи с теми, которые возникают при сдавлении срединного нерва связкой Струтера. Пациенты часто жалуются на боль в локтевой области, иррадиирующую в обоих проксимальном и дистальном направлениях. Иногда напряжение при сгибании предплечья, находящегося в положении супинации, в течение 30 с может вызывать усиление симптомов. Следует отметить, что такая компрессия встречается крайне редко. Срединный нерв может быть сдавлен или ущемлен в месте его прохождения между двумя головками круглого пронатора (рис. 1-20). Такое повреждение срединного нерва наиболее часто возникает у людей, которые производят повторяющуюся пронацию в предплечье, совершаемую с усилием; и носит название синдрома круглого пронатора. Сам круглый пронатор является единственной мышцей, функция которой может не страдать

27 при этом синдроме, так как ветви срединного нерва, иннервирующие её, отходят проксимальнее места расположения срединного нерва под указанной мышцей. Синдром круглого пронатора характеризуется постепенным началом с тупой ноющей боли в проксимальном отделе предплечья, усиливающейся при повторных или производящихся с усилием поворотах предплечья кнутри. В действительности, наиболее часто встречающимся признаком синдрома является напряжение круглого пронатора, выявляемое при пальпации. Чувствительность в области кисти в зоне иннервации срединного нерва часто не страдает, а нарушение двигательной функции установить затруднительно из-за боли. Тем не менее иногда заметна слабость при сгибании второго и третьего пальцев. Часто в переднелоктевой ямке выявляется симптом Тинеля. В противоположность запястному туннельному синдрому пациенты обычно не предъявляют жалоб на ночную боль и/или онемение. Истинная распространенность этого синдрома неизвестна, некоторые авторы предлагают выделять те случаи этого заболевания, которые сопровож- Клинические признаки поражения нерва и синдромы Рис Синдром круглого пронатора и синдром первейшей дуги. Срединный нерв может быть сдавлен или ущемлен при прохождении его между двумя головками круглого пронатора. Также компрессию срединного нерва может вызывать фиброзная дуга в том месте, где он проходит под двумя головками поверхностного сгибателя пальцев 39

28 Глава 1. Диагностическая анатомия срединного нерва 40 даются объективными признаками и те, которые таковыми не сопровождаются. Фиброзная дуга между двумя головками поверхностного сгибателя пальцев также может быть причиной повреждения срединного нерва (рис. 1-20). Эта фиброзная дуга, называемая ещё первейшей дугой, может вызывать компрессию срединного нерва в месте его прохождения под головками указанной мышцы. Клинические проявления такого сдавления довольно схожи с проявлениями синдрома круглого пронатора, за исключением того, что форсированное сгибание второго пятого пальцев в проксимальных межфаланговых суставах, которое осуществляется за счет действия поверхностного сгибателя пальцев, может усиливать симптомы. Следует заметить, что при хирургическом лечении компрессии срединного нерва в локтевой области все три возможных места его сдавления апоневроз двуглавой мышцы плеча, круглый пронатор и первейшая дуга должны быть подвергнуты тщательной ревизии и декомпрессии. Передний межкостный нерв Изолированный паралич переднего межкостного нерва может возникать вследствие травм, переломов, при синдроме Парсонейджа Тернера, мышечных и/или сухожильных аномалий, или при отсутствии известных причин. Пациенты обычно жалуются на слабость или неловкость в первых двух пальцах кисти при сжимании предмета (например, при удержании в руке кофейной чашки). Обычно они не предъявляют жалоб на боль, и вследствие того, что указанный нерв не имеет в своем составе ветвей кожной чувствительности, также не возникает жалоб на чувство онемения. Развивается слабость глубокого сгибателя пальцев (второго и третьего пальцев), длинного сгибателя большого пальца и квадратного пронатора. У пациентов имеется положительный симптом «O`k» (рис. 1-11). Изолированность паралича переднего межкостного нерва подтверждается сохранными двигательными и чувствительными функциями всех других мышц, иннервируемых срединным нервом. При частичном повреждении срединного нерва может возникать клиническая картина, имитирующая паралич переднего межкостного нерва (ложная нейропатия переднего межкостного нерва). Хотя диагноз паралича переднего межкостного нерва можно поставить клинически, магнитно-резонансная томография (МРТ) может помочь выявить денервацию всех трех мышц, иннервируемых этим нервом.

29 У пациентов с ревматоидным артритом могут возникать спонтанные и безболезненные разрывы сухожилий глубокого сгибателя пальцев и длинного сгибателя большого пальца, имитирующие паралич переднего межкостного нерва. Для исключения такой патологии попросите пациента расслабить руку. Если сухожилия мышц интактны, то давление вашего большого пальца на переднюю поверхность предплечья на расстоянии 2 3 дюймов (4 6 см) проксимальнее кисти должно вызвать пассивное сгибание пальцев. Запястный туннельный синдром Симптомы запястного туннельного синдрома хорошо известны. Это ноющие боли и парестезии в лучевой половине ладони и первых трех пальцах кисти, заставляющие просыпаться пациентов ночью и уменьшающиеся при встряхивании кистью. Конечно, клиническая картина у каждого пациента может иметь некоторые отличия, которые, как правило, являются лишь вариантами основных симптомов; при этом у пациента могут возникать боли и парестезии только в пальцах, или их беспокоят только парестезии и чувство холода, и т. п. При исследовании на первых трех пальцах могут выявляться гипестезия, гиперестезия и/или снижение вибрационной чувствительности. Следует помнить, что большая часть ладони, иннервируемая срединным нервом, получает чувствительность через ладонную кожную ветвь этого нерва, которая не проходит через запястный канал. Поэтому объективные чувствительные нарушения в области тенара не выявляются; однако, в большинстве случаев пациенты все-таки предъявляют жалобы на боли и парестезии в этой зоне. В тяжелых случаях может выявляться гипотрофия мышц тенара, а также слабость противопоставления, сгибания и ладонного отведения большого пальца. В редких случаях может избирательно сдавливаться только двигательная ветвь тенара. Другими диагностическими признаками этого синдрома являются симптом Тинеля на кисти, тест Фалена и/или обратный тест Фалена. Положительным тест Фалена считается в том случае, если сгибание пораженного запястья примерно в течение минуты усиливает симптомы. Обратный тест Фалена: разгибание запястья вызывает то же самое. Замечу, что доктор Фален был пионером в области диагностики и хирургического лечения туннельного синдрома запястного канала. Этиология синдрома запястного канала неизвестна. Очевидно, что объемные образования и повреждения в этом пространстве могут являться факторами, предрасполагающими к Клинические признаки поражения нерва и синдромы 41

Внешние ориентиры и области на верхней конечности. Вид спереди. Дельтовидная область Ладонная область кисти Передняя область локтя Передняя область плеча Передняя область предплечья Подмышечная область

8 Предплечье Передний доступ к лучевой кости по Henry R.Bauer, F. Kerschbaumer, S. Poisel Основные показания Переломы лучевой кости Вывих головки лучевой кости Отрыв сухожилия двуглавой мышцы Воспаление

Examination of Peripheral Nerve Injuries An Anatomical Approach Stephen M. Russel, M.D. Assistant Professor Department of Neurosurgery New York University School of Medicine New York, New York ДИАГНОСТИКА

ЗАНЯТИЕ 13. МЫШЦЫ И ФАСЦИИ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ Мышцы верхней конечности делятся на две группы: мышцы пояса верхней конечности и мышцы свободной верхней конечности. МЫШЦЫ ПОЯСА ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ Мышцы пояса

Тема: ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ Цель: составить представление о топографии верхней конечности. План лекции: 1. Области верхней конечности 2. Фасциальные ложа верхней конечности 3. Клетчаточные

Анатомия голеностопного сустава и стопы Глубокая фасция стопы: глубокая фасция правых нижнего отдела голени и стопы (вид спереди и справа). Глубокая фасция голени. удерживатель разгибателей. Медиальная

Топография верхней конечности. Топография предплечья и кисти. Цель: составить представление о топографических образованиях предплечья и кисти. План лекции: 1. Анатомия и топография локтевой ямки 2. Анатомия

1 ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «Кемеровский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Сборник схем

Оценка двигательной функции руки с помощью шкалы Фугл-Мейера (приложение к видео-разбору клинического случая) Данный документ создан для образовательных целей и является приложением к видео выполнения

Травматология: Травмы верхней конечности 1 Аддукционный перелом хирургической шейки плеча возникает при приведении плеча при отведении плеча при нейтральном положении при сгибании плеча при любом из перечисленных

1 Частное учреждение образования «МИНСКИЙ ИНСТИТУТ УПРАВЛЕНИЯ» «ПЛАСТИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ» Учебно-методический комплекс Минск Изд-во МИУ 2008 1 2 Автор-составитель М.Н. Мисюк, доцент кафедры юридической психологии

Периферическая регионарная анестезия верхней конечности под контролем ультразвука Лахин Роман Евгеньевич Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова г. Санкт-Петербург Преимущество ультразвука перед

EANS/UEMS Европейский экзамен по нейрохирургии Часть I (письменная) Варианты вопросов с ответами (составление и перевод - Ботев Вячеслав Семенович, Кафедра нейрохирургии, Донецкий национальный медицинский

ЗАНЯТИЕ 7 СОЕДИНЕНИЯ КОСТЕЙ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ Соединения костей верхней конечности подразделяют на соединения костей пояса верхней конечности и соединения костей свободной части верхней конечности. СУСТАВЫ

6 натомия голеностопного сустава и стопы Скелет стопы: прикрепления мышц и главных связок к костям левой стопы 6 7 0 0 7 + + 7 7 7 0 7 0 0 0 +0 7. Пяточное сухожилие. Подошвенная мышца. Область сумки.

ГЛАВА 9 Локтевой сустав ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ Если необходимо, для повторного ознакомления с порядком проведения физикального исследования вернитесь, пожалуйста, к главе 2. Чтобы избежать повторения

Невропатия плечевого сплетения Что такое невропатия плечевого сплетения? Невропатия плечевого сплетения это периферический тип невропатии, который обозначает повреждение одного или нескольких нервов. Соответственно,

Стопа содержит 26 костей, которые образуют многочисленные суставы. Таранная и пяточная кости объединяются в подтаранный сустав. Пяточная, кубовидная и таранная кости вместе с ладьевидной костью составляют

26 Байтингер В. Ф. В. Ф. Байтингер ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ ЗАДНЕЙ ПОВЕРХНОСТИ ПРЕДПЛЕЧЬЯ, КИСТИ И МЕХАНИЗМ «TRICK» ДВИЖЕНИЙ SURGICAL ANATOMY OF PERIPHERAL NERVES OF FOREARM AND HAND

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ УТВЕРЖДАЮ Первый заместитель министра здравоохранения 29 ноября 2004 г. Регистрационный 101 1104 В.В. Колбанов МЕТОД ТРАНСПОЗИЦИИ СУХОЖИЛИЯ ЛУЧЕВОГО СГИБАТЕЛЯ

Нейрофизиологические критерии клинического диагноза при боли в руке Нейрогенные причины боли в руке Радикулопатия С5, С6, С7, С8 Брахиоплексопатия / СГВ Мононейропатия Надлопаточного нерва Дорсального

Тема: «Анатомия и физиология мышечной системы» (вопросы для самоконтроля и тесты) ВОПРОСЫ для самоконтроля по дисциплине «Анатомия и физиология человека» Тема: «Анатомия и физиология мышечной системы»

РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ (19) RU (11) (51) МПК A61B17/56 (2006.01) 2534517 (13) C1 ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ, ПАТЕНТАМ И ТОВАРНЫМ ЗНАКАМ (12) ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ К ПАТЕНТУ (21),

Предисловие Писать предисловие для 6-го издания «Физиологии суставов верхних конечностей» Адальберта Капанджи это честь для меня. Его труды уже переведены на 11 языков, он, вероятно, является самым читаемым

Мышца, как активная часть аппарата движения. Мышца, как орган. Составные компоненты мышцы Тема: Мышца, как активная часть аппарата движения. Мышца, как орган. Составные компоненты мышцы. Классификация

КАТАЛОГ 2014 ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ ГОЛОВКИ ЛУЧЕВОЙ КОСТИ Описание компонентов эндопротеза Хирургическая техника современный стандарт лечения переломов Россия, Москва 2014 ЭНДОПРОТЕЗ ГОЛОВКИ ЛУЧЕВОЙ КОСТИ

Тест: Верхняя конечность.txt Задание #1 Переломы ключицы среди всех переломов костей составляют 1) 1-3% 2) 3-15% 3) 30% 4) 50% Задание #2 Наиболее часто ключица ломается при падении 1) на боковую поверхность

Т Е М А С П И К Е Р «Современный подход к ультразвуковому исследованию периферических нервов. Стандартные проекции, особенности визуализации» Салтыкова Виктория Геннадиевна д.м.н., профессор кафедры ультразвуковой

347 Рисунок 12.38 Пассивное сгибание коленного сустава. (Magee, 2008; Kaltenborn, 2011). Амплитуда движения в норме составляет 20 30 для ротации голени кнутри и 30 40 для ротации кнаружи (Американская

Синоним: растяжение, тракционное повреждение. Определение: разрыв мышечных волокон или повреждение связок в результате непрямого травматического воздействия. Лучевая диагностика Основные характеристики

Надежность измерений объема движений (продолжение) Наружное вращение Рисунок 6 9 Измерение пассивного объема движений. Внутреннее вращение Тазобедренный сустав и таз 6 Надежность определения капсулярных

КВАНТОВАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ «МЫШИННОЙ БОЛЕЗНИ» К.М.Н. Осипова Е.Г. Международная Ассоциация «Квантовая медицина» Москва «Мышинная болезнь» - синдром запястного канала или карпальный туннельный синдром, при котором

СИДОРОВИЧ Рышард Ромуальдович, ЮДИНА Ольга Анатольевна Анатомо-топографические особенности большой грудной мышцы в аспекте использования ее в качестве трансплантата при травматическом повреждения плечевого

Тема: ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ Цель: составить представление о топографии нижней конечности. План лекции: 1. Области нижней конечности 2. Фасциальные ложа нижней конечности 3. Клетчаточные

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Кафедра травматологии и ортопедии Заведующий кафедрой профессор, д.м.н. Е.Р. Макаревич Учебная история

I.Легкие (меридиан парный) P. От подмышечной ямки выходит к передней внешней стороне руки, спускается к ямке локтевого сустава и по передней стороне предплечья выходит по передне-внутренней стороне к концу

Клинический случай реабилитации несвежего повреждения сухожилия глубокого сгибателя 3 пальца правой кисти с применением ортезов Orlett Цегельников Максим Михайлович. 630032 г. Новосибирск, микрорайон Горский

В помощь практическому врачу 59 ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ НЕРВОВ КИСТИ И СХЕМА М. МЕСОНА В. Ф. Байтингер V. F. Baitinger SURGICAL ANATOMY OF HAND NERVES ANd M. MESON S SCHEME ГБОУ ВПО СибГМУ Минздравсоцразвития

Присоединится ГЛАВНАЯ НОВОСТИ БЛОГ ТРАВМАТОЛОГИЯ PRP-ТЕРАПИЯ МЕДИЦИНСКИЕ БЛАНКИ КОНТАКТЫ ПАРТНЕРЫ ОПЛАТА Перелом локтевого отростка ПОПУЛЯРНАЯ ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ Главная / Популярная травматология

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ УТВЕРЖДАЮ Первый заместитель министра Д.Л. Пиневич 17.02.2017 Регистрационный 132-1216 МЕТОД УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ КОМПРЕССИОННО-ИШЕМИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ

Лекция 7 Система скелетных мышц. Мышца как орган. Строение, форма и функции мышц. Скелетные активная часть аппарата движения. Они управляют ЦНС и называются произвольными (т.е. сокращаются по воле человека).

Основные принципы лечения Ударно-волновая терапия применяется строго индивидуально. Болевые точки определяют пальпацией, ориентируясь на ощущения больного. Лечение начинают с режима, при котором болевые

МЗ РБ БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Кафедра травматологии и ортопедии (зав. кафедрой доц., д.м.н. М.А. Герасименко) Учебная история болезни Ф.И.О. больного Диагноз: Куратор: Студент

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ УТВЕРЖДАЮ Первый заместитель министра Д.Л. Пиневич 22.12.2017 Регистрационный 123-1217 МЕТОД ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ АРТРОЗА ПЕРВОГО ЗАПЯСТНО-ПЯСТНОГО СУСТАВА

Кочетова О.А. 1,2, врач-невролог, ординатор кафедры медицины труда, Малькова Н.Ю. 1,2, д.б.н., главный научный сотрудник, профессор кафедры гигиены условий воспитания, обучения, труда и радиационной гигиены,

Федеральное агентство по высокотехнологичной медицинской помощи Федеральное государственное учреждение «Российский ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии

Содержание 1 Вступление 1.1 Лечение ботулиническим токсином 1.2 Лицензированное использование и клиническая значимость 1.3 Применение вне зарегистрированных показаний 2 Верхняя конечность 2.1 Мышцы, действующие

Северо-Западный государственный медицинский университет имени И. И. Мечникова Кафедра ЛФК и спортивной медицины ПРИМЕНИЕ ДИНАМИЧЕСКОЙ РЕЕДУКАЦИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ПОСЛЕДСТВИЙ ТРАВМ КОНЕЧНОСТЕЙ Могельницкий

УДК 612(084.4) ББК 28.707.3 К 20 A. I. Kapandji PHYSIOLOGIE ARTICULAIRE Prefase du Professeur Raoul Tubiana 1 6 th edition Перевод Г.М. Абелевой, E.B. Кишиневского Научный редактор Е.В. Кишиневский Капанджи

Ответы на экзаменационные билеты по топографической анатомии >>> Ответы на экзаменационные билеты по топографической анатомии Ответы на экзаменационные билеты по топографической анатомии I этап Трёхмоментный

Цены на травматологию в стационаре МЦ «Код Здоровья» http://kod-zdorovia.com.ua/hospital/38.html Наименование услуги (ед.) Пункция суставов 350.00 Гипсовая лонгета 1 400.00 Гипсовая лонгета 2 550.00 Гипсовая

Глава 5 141 Исследование руки и кисти Анатомия 142 Нестабильность запястья 144 Повреждения связок запястья 147 Переломы ладьевидной кости 149 Другие переломы запястья 151 Переломовывихи запястья 153 Артриты

Травматология: Травмы плечевого пояса 1 Клинически выделяют следующие переломы лопатки тела углов отростков шейки и суставной впадины 2 Периферический отломок при переломе шейки лопатки смещается кверху

8. Фонд оценочных средств для проведения промежуточной аттестации обучающихся по дисциплине. Общие сведения 1. Кафедра Искусств и дизайна 050100.62 Педагогическое образование. 2. Направление подготовки

В организме человека - большое количество нервов, именно они отвечают за движение ног, рук и другие функции. Так, например, в руке у человека три основных: лучевой, срединный, локтевой нервы. Сдавливание или травма срединного нерва или любого другого может привести к серьезным проблемам с движениями руки. Именно о нем мы сегодня и поговорим, узнаем о его функциях, местоположении, основных патологиях.

Анатомия

Срединный нерв - это один из крупнейших нервов плечевого сплетения. Берет свое начало от пучков плечевого сплетения, а точнее, от латерального и медиального. В области плеча он удобно расположился в борозде двуглавой мышцы среди всех остальных нервов. Далее опускается по передней через ямку в области локтя к предплечью, где очень удобно расположился между сгибателями пальцев - глубоким и поверхностным. Далее он проходит в нижний отдел по срединной борозде и уже через запястный канал попадает в ладонь. В области ладонного апоневроза делится на три конечные ветви, которые далее создают семь отдельных пальцевых нервов.

Срединный нерв в области предплечья иннервирует не только два из пронаторов, но все сгибатели. Исключением являются и половина глубокого сгибателя, отвечающего за двигательную функцию пальцев. Что касается кисти, то здесь он отвечает за мышцы большого пальца и обе червеобразные, середину ладони и ладонной стороны I-III и половины IV пальцев.

Функция нерва

Каждый из нервов в организме человека отвечает за определенные функции. Так, срединный нерв обеспечивает сгибание и разгибание трех пальцев на руке: большого, указательного и среднего. Кроме этого, он отвечает за противопоставление большого пальца и пронацию предплечья.

Ткани нерва очень плохо регенерируют, также при такого рода повреждениях в дистальной части нерва может очень быстро развиться валлерова дегенерация - это процесс, во время которого происходит рассасывание нервной ткани, а ее заменяет рубцовая соединительная ткань. Именно поэтому гарантировать, что исход лечения будет благоприятен, никто не сможет, в конечном итоге пациент получает инвалидность.

Повреждение нерва: классы

Срединный нерв кисти в зависимости от того, насколько он был поврежден, может провоцировать несколько патологий:

• Сотрясение. В этом случае морфологических и анатомических нарушений не замечено. Чувствительность и функции движения возвращаются уже спустя 15 минут после травмирования.
• Ушиб. Данное состояние обусловлено тем, что анатомическая непрерывность нервного ствола сохраняется, но эпиневральные оболочки бывают разорваны, и в нерв попадает кровь. При таком повреждении двигательная функция восстанавливается только спустя месяц.
• Сдавление. При данной патологии наблюдается выраженность расстройств, и она зависит от тяжести и длительности сдавливания, могут наблюдаться незначительные нарушения, но встречаются и серьезные случаи, требующие только вмешательства хирурга.

• Частичное повреждение проявляется в виде выпадения отдельных функций. В этом случае функции самостоятельно не восстанавливаются, нужна только операция.
• Полный перерыв - при данном состоянии нерв расслаивается на два отдельных конца - периферический и центральный. Если не предпринять серьезных мер, то в этом случае срединный фрагмент замещается небольшой частью рубцовой ткани. Самостоятельно функции не восстановятся, атрофия мышц с каждым днем будет нарастать, дальше наблюдаются трофические расстройства. В этом случае может помочь только операция, но вот она также не всегда дает желаемые результаты.

Невропатия или неврит срединного нерва могут быть диагностированы на начальной стадии, и если предпринять соответствующие меры, то вылечить данную патологию можно без каких-либо последствий.

Причины невропатии

Очень многие люди в мире сталкиваются с такой проблемой, как невропатия рук. Очень часто ее связывают с усталостью, недостатком сна, и если хорошо отдохнуть, выспаться, то все пройдет, но на самом деле все совсем не так.

Обычно мононейропатия - повреждение одного из волокон нерва, чаще всего развивается из-за того, что происходит пережатие нерва в том месте, где он проходит поверхностно под самой кожей или же в узких каналах кости. Причин невропатии может быть несколько:

• перенесенное хирургическое вмешательство, в том месте, где проводилась операция, со временем кровь перестает циркулировать правильно, что в итоге приводит к отеку и атрофии мышц, а также к тому, что сдавливаются нервы;
• травмирование руки, во время которого развилась отечность, приводящая к сдавливанию нерва;
• частые переохлаждения;
• облучение;
• сильные нагрузки на мышцы рук;

• эндокринные патологии, это касается и диабетиков;
• интоксикация организма;
• недостаток витаминов группы В;
• опухоли;
• перенесенные инфекции: герпес, малярия, дифтерия, туберкулез и даже ВИЧ;
• длительный прием препаратов, в составе которых присутствует фенитоин и хлорохин.

Симптомы невропатии

Мало кто из пациентов обращается в больницу при первых симптомах патологии, чаще всего стараются использовать народные средства. Используют мази, делают компрессы, но не всегда можно таким образом вылечить срединный нерв, симптомы могут снова появиться и быть еще более острыми. Проявляется патология в виде жгучих болевых ощущений, которые сопровождают пациента в течение всего дня, также появляется онемение пальцев, кисти и даже полностью руки. Кроме этого могут появиться и другие симптомы:

• отек;
• спазмы и судороги;
• ощущение мурашек на коже;
• снижение температурной чувствительности;
• нарушение координации;
• затрудненное движение руками.

При посещении доктора или самостоятельно, дома, можно по двигательным расстройствам определить, есть ли у пациента неврит, невропатия срединного нерва, или нет.

Определение двигательного расстройства срединного нерва

Чтобы определить двигательные расстройства при сдавливании или любом другом поражении срединного нерва, врач может рекомендовать провести такие пробы:

• если сжать кулак, то в этот момент указательный, а также частично большой и средний пальцы остаются разогнутыми, а два остальных пальца на руке так сильно прижимаются, что их бывает сложно даже потом разжать;
• если поражен срединный нерв, то больной при скрещивании пальцев не в состоянии быстро вращать большим пальцем пораженной кисти вокруг большого пальца здоровой, данная проба называется "мельницей";
• пациент не сможет царапать указательным пальцем по столу, у него может получиться только трение дистальной фалангой пальца, или он просто стучит им, в этот момент кисть лежит на столе;
• если две ладони сложить вместе, то указательный палец поврежденной руки не сможет царапнуть здоровую;
• пациенту не удается отвести большой палец настолько, чтобы он смог образовать прямой угол с указательным пальцем.

Если после проведения визуального осмотра есть такие сбои в движении пальцев, то рекомендуют пройти комплексное обследование.

Диагностика заболевания

Перед тем как подобрать правильный метод лечения, нужно пройти полное обследование у невролога, который оценит рефлексы, силу мышц, проведет специальные пробы и тесты.

Из инструментальных методов диагностики лучше всего подойдут:

• электронейромиография;
• рентгенографическое исследование;
• магнитная томография.

Эти исследования позволят обнаружить, в каком месте был поврежден нерв, выяснить, в чем причина патологии, и выявить степень сбоев в проводимости. Если нужно, то больному посоветуют пройти и лабораторные исследования, только после этого можно точно ставить диагноз и подбирать наиболее эффективную терапию.

Лечение заболевания

Лечение срединного нерва подбирается индивидуально каждому пациенту, ведь причины заболевания могут быть разные и степень поражения у каждого своя. Во время лечения врач может прибегнуть к этиотропной терапии. В данное лечение входит прием антибиотиков, противовирусных и сосудистых средств.

Кроме этого, доктор прописывает прием противовоспалительных и противоотечных препаратов, также хорошие результаты дает физиотерапия, массаж и ЛФК.

В тех случаях, если было установлено, что нерв сдавлен, нужно устранить причину. В этом случае нужна мощнейшая рассасывающая терапия, но чтобы ее провести, нужно начинать с различных ферментов, а также принимать рассасывающие и размягчающие рубцовую ткань средства. Бывают такие случаи, что мануальная терапия и массаж помогают быстро вылечиться от всех симптомов.

Чтобы лечение было эффективным, нужно проводить восстановительные процедуры, какие именно подойдут в конкретном случае, решает реаниматолог.

Если срединный нерв травмирован, то в этом случае нужно точно определиться, какой из методов лечения будет эффективен - консервативный или оперативный. Для этого рекомендуют провести игольчатую миографию, именно с ее помощью можно точно определить степень поражения.

Профилактика

Поражение срединного нерва - это серьезное состояние, если не предпринять никаких мер, то восстановить двигательную функцию пальцев будет невозможно. В качестве профилактических мер используются методики, помогающие нормализовать обменные процессы, также очень важно вовремя лечить инфекционные патологии. Кроме этого, нужно регулярно делать гимнастику для рук, особенно если у пациента деятельность связана с постоянной работой руками (швеи, программисты и другие).

Заключение

Подводя итоги вышесказанному, можно точно сказать, что любое даже самое незначительное повреждение срединного нерва может привести к непоправимым последствиям. Поэтому если вдруг заметили, что пальцы плохо сгибаются, часто их сводит судорогой или же не удается сжать кулак, то лучше проконсультироваться с доктором. При травме рук совет врача и осмотр очень важен. Лучше вылечить незначительные изменения, чем потом делать операцию, которая к тому же не дает желаемых результатов в тяжелых случаях.

Локтевой нерв

Локтевой нерв переходит в локтевую борозду из задней локтевой области между головками локтевого сгибателя запястья, он отдает двигательные ветви к этой мышцы и к локтевой части глубокого сгибателя пальцев. В средней трети предплечья от локтевого нерва отходят лодонная ветвь и тыльная ветвь, которая откланяется кнутри, проходит между локтевой костью и локтевым сгибателем запястья, пробадает собственную фасцию предплечья и на границе с запястьем переходит на тыл кисти

139 Топография срединного нерва

В верхней трети предплечья нерв лежит между головками круглого пронатора, пересекает локтевую артерию спереди, проходит между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев и в нижней трети достигает срединной борозды. Срединный нерв снабжает двигателььными ветвями круглый пронатор, лучевой сгибатель запястья, длинную ладонную мышцу, поверхностный сгибатель пальцев, лучевую часть глубокого сгибателя пальцев, длинный сгибатель первого пальца, отдает передний межкостный нерв и кожную ладонную вервь.

Срединный нерв лежит вcanaliscarpalisвместе с сухожилиями поверхностного и глубокого сги-бателей п-цев иm.flexorpollicislongus. Его ветви нах-ся под ПЛД, рядом же нах-сяладонные ветви n . ulnaris . От них отходятnn.digitalespalmarescommunes, к-рые дел-ся на собст. пальцевые нервы (те вых. ч-з КО к пальцам).

“Запретная зона” - это место от-хожд. от срединного нерва ветви к м-цам тенара (проецируется на прокс. половину тенара).

На лат. стороне идет поверхно-стная ладонная ветвь a . radialis . На мед. стороне идут локт. с-ды и нервы (вcanalis carpi ulnaris ).

В клетчатке под ЛА нах-ся поверхностная ладонная дуга (обр-ся за счетa.ulnaris, к-рая анастомозирует с поверх. ладон-ной ветвьюa.radialis) – лежит на середине 3 пястной кости. Из нее отходят 3aa.digitalespalmaresco-mmunes, к-рые, выйдя ч-з КО, анастом-ют с пястными артери-ями (из ГЛД) и дел-ся на собст-венные пальцевые артерии (к-рые снабж-ют обращенные др. к др. стороны 2-5 пальцев. Мизинец получает ветвь отa.ulnaris(до об-разования дуги), а большой палец и 1/2 указательного – изa.prin-cepspollicis(ветвьa.radialis).

Глубокая ладонная дуга лежит проксимальнее ПЛД на межкост-ных м-цах под сухожилиями сги-бателей (отделена от них клетчат-кой и глубокой фасцией). Обр-ся за счетa.radialis, к-рая анаст-ет с глубокой ладонной ветвьюa.ulna-ris. От дуги отходятaa.metetarseaepalmares(к-рые затем анастом-ют с одноименными тыльными и впадают вaa.digitalespalmarescommunes

140 Топография мышечно кожного нерва

Проходит через клювовидно-плечевую мышцу. Отдает двигательные ветви к двуглавой и плечевой мышцам и дальше располагается между этими мышцами. В нижней трети плеча нерв пробадает собственную фасцию и получает название латерального кожного нерва предплечья.

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

141 Топография ягодичной области

Послойная топография - кожа,. подкожная жировая клетчатка с соединительно-тканными перемычками поверхностная фасция,. ягодичная фасция

Поверхностный листок,. большая ягодичная мышца с фасциальными отростками,. глубокий листок ягодичной фасции,. средняя ягодичная фасция,. грушевидная мышца,. верхняя близнецовая мышца,. внутренняя запирательная мышца, нижняя близнецовая мышца,. квадратная мышца бедра,. малая ягодичная мышца,. наружная запирательная мышца.

При первичной локализации флегмоны клетчатки ягодичной области гной может распространиться в клетчатку малого таза через подгрушевидное отверстие,. в седалищно-прямокишечную ямку через малое седалищное отверстие,. книзу по ходу седалищного нерва - в клетчатку заднего ложа бедра,. кпереди - в клетчатку медиального ложа бедра по ходу ветвей запирательной артерии.

1). Кожа – толстая, в межъягодичной складке покрыта волосами и имеет много сальных и потовых желез. Соединительнотканными перемычками связана сквозь ПЖК с фасцией.

2). ПЖК – толстая. В верхненаружной части отрогом поверхностной фасции разделена на 2 слоя: глубокий – переходит в поясничную область (massaadiposalumboglutealis) и поверхностный. В ПЖК проходятnn.cluneumsuper.,mediusetinf., ветви верхней и нижней ягодичных артерий и вен.

3). Поверхностная фасция – слабо выражена, отделяет 2 слоя ПЖК.

4). Ягодичная фасция (собственная) – нач-ся от крестца и гребня подвздошной кости, покрывает в верхне-латеральном отделе среднюю ягодичную мышцу, затем обр-ет вл-ще для большой ягодичной м-цы. Кверху переходит вf.thoracolumbalis, книзу – вf.lata.

5). Мышцы – лежат в 3 слоя:

а). поверхностный слой – большая и верхняя часть средней ягодичной м-ц. БЯМ нач-ся от гребня подвзд. кости и идет вниз, кнаружи и наперед (образуяtr.iliotibialis).

б). средний слой – сверху вниз: СЯМ, грушевидная, внутренняя запирательная с близнецовыми, квадратная м-ца бедра. Внутренняя запирательная м-ца идет из таза ч-з малое седалищное отверстие вместе сn.pudendusиa.v.pudendaeint. Под сухожилиями некоторых м-ц имеются синовиальные сумки.

Грушевидная м-ца делит большое седалищное отверстие на

For.suprapiriforme– образовано нижним краем СЯМ и верхним краем грушевидной м-цы.

Ч-з него выходит верхние ягодичные артерия (медиально и выше), вена и нерв (лат-но).

For.infrapiriforme– обр-но нижним краем грушевидной м-цы и крестцово-остистой св-кой.

Ч-з него выходят срамной нерв и внутренние срамные с-ды (медиально), нижний ягодичный нерв, задний кожный нерв бедра, нижние ягодичные с-ды и седалищный нерв (латерально).

в). глубокий слой – сверху МЯМ, снизу – наружная запирательная м-ца.

Седалищный нерв – у нижнего края БЯМ лежит под поверхностной фасцией по вертикали, проходящей м-ду внутренней и средней третью линии, соед-щей большой вертел и седал. бугор.

Затем он уходит под длинную головку бицепса бедра.

Внутренние срамные с-ды и срамной нерв огибают седалищную ость и ч-з малое седалищное отверстие попадают в область промежости, достигая fossaischiorectalis.

Нижний ягодичный нерв иннервирует БЯМ.

Нижняя ягодичная артерия сразу же дел-ся на ветви к ягодичным м-цам и к седалищному нерву (r.comitansn.ischiadici). Эта артерия широко анастомозирует с соседними.

Клетчатка ягодичной области:

располагается между БЯМ и глубокими слоями м-ц, она сообщается:

1). ч-з большое седалищное отверстие (точнее подгрушевидное) – с клетчаткой таза.

2). ч-з малое седалищное отверстие с клетчаткой fossaischiorectalis.

3). снизу она переходит в клетчатку, окружающую седалищный нерв (а далее в подколен. обл.).

4). кпереди по ходу задней ветви запирательной артерии – с глубокой клетчаткой области приводящих м-ц.