Одно из главных условий оперированиям подключичной артерии (a. subclavia) - широ-1 кий доступ, для чего необходимо произвесм частичную резекцию ключицы или её Пересе-1 чение.

Чаще всего применяют дугообразный разрез по Джанелидзе либо Т-образный разрез по I Петровскому (рис. 8-2).

Доступ по Джанелидзе

Разрез обеспечивает наилучший путь к подключичной артерии при переходе её в подмышечную артерию.

Техника. Разрез кожи начинают на 1-2 см кнаружи от грудино-ключичного сочленения и проводят его над ключицей до клювовидного отростка лопатки. Отсюда линию разреза поворачивают книзу по дельтовидно-грудной борозде (sulcus deltoideopectoralis) на протяжении 5-6 см. Послойно рассекают кожу, собственную фасцию (fascia colli propria) и частично большую грудную мышцу (т. pectoralis major). На передней поверхности ключицы рассекают надкостницу и выделяют распатором небольшой участок кости, пересекаемый с помощью пилы Джильи. Далее рассекают задний листок надкостницы и подключичную мышцу (т. subclavius). В глубине раны находят снача-

Рис. 8-2. Оперативные доступы к подключичной артерии. 1 - по Петровскому, 2 - по Джанелидзе. (Из: Островерхое Г.Е., Лубоцкий Д.Н., Бомаш Ю.М. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. - М., 1996.)

Перевязку сосудов шеи производят по поводу ранений артериальных и венозных стволов, при аневризме, вторичном кровотечении на фоне флегмоны или как профилактическую перевязку для предотвращения кровотечения при удалении различных опухолей шеи.

Операции на органах шеи -Ф- 639

ла подключичную вену (v. subclavia), расположенную впереди передней лестничной мышцы [т. scalenus anterior). Отодвинув кнутри переднюю лестничную мышцу вместе с диаф-рагмальным нервом, обнаруживают в пределах межлестничного пространства (spatium interscalenum) подключичную артерию; латеральное её проходят стволы плечевого сплетения. Для выделения дистального отдела подключичной артерии при переходе её в подмышечную артерию рассекают ключично-грудную фасцию (fascia clavipectoralis) , обнажают и пересекают медиальный край малой грудной мышцы (т. pectoralis minor) и таким образом подходят к сосудисто-нервному пучку латерального треугольника шеи. После окончания операции сшивают концы рассечённой подключичной мышцы и надкостницы. Отрезки ключицы сопоставляют и закрепляют швами или спицей.

Т-образный доступ по Петровскому

Разрез обеспечивает более широкий доступ к подключичной артерии при выходе её из-за грудины, а также в области межлестничного пространства (spatium interscalenum).

Техника. Производят Т-образный послойный разрез мягких тканей. Горизонтальная часть разреза длиной 10-14 см проходит по передней поверхности ключицы, а вертикальная часть спускается книзу на 5 см от середины предыдущего разреза. Ключицу перепиливают пилой Джильи по её середине. Рассекают скальпелем подключичную мышцу. Далее выделяют артерию приведённым выше способом. При доступах к подключичной артерии слева сле-

Подмышечная артерия есть продолжение подключичной артерии. Проекция: вертикальная линия по переднему краю волосистой части подмышечной ямки. Делят на 3 отрезка: в пределах ключично-грудного треугольника, грудного треугольника, подгрудного треугольника.

Синтопия: спереди и медиально вена, латерально и сзади артерия, латерально от артерии – нервное сплетение.

Ветви артерии: латеральная грудная артерия, передняя и задняя артерии, огибающая плечевую кость, подлопаточная (окружающая лопатку и грудоспинная артерия).

Вена образуется на уровне нижнего края большой грудной мышцы из медиальной подкожной вены и двух плечевых вен.

Подключичное спдетение в пределах грудного треугольника состоит из 3-х пучков:

1. Латеральный: лат-й грудной нерв, лат-й корешок среднего нерва, мышечно-кожный нерв (отдает латеральный кожный нерв предплечья).

2. Медиальный: мед-й грудной нерв, мед-й корешок срединного нерва, локтевой нерв, мед-й кожный нерв плеча, мед-й кожный нерв предплечья.

3. Задний: подлопаточный, грудо-спинной, лучевой, подмышечный нервы. Длинный грудной нерв от подключичной части плечевого сплетения иннервирует переднюю зубчатую мышцу.

Лимфоузлы: латеральные, медиальные, задние (подлопаточные), центральные.

Окольный кровоток – по анастомозам лопаточной области.

Топография плеча. Хирургическая анатомия сосудисто-нервных пучков плеча, оперативные доступы к ним. Пути окольного кровотока после перевязки плечевой артерии.

Плечо – часть свободной верхней конечности, расположенная между надплечьем и локтем.

Границы: верхняя – линия, проведенная по нижнему краю большой грудной и широчайшей м-ц, снизу огибающая края дельтовидной мышцы. Нижняя – поперечная линия, проведенная на 2 поперечных пальца выше надмыщелков плеча. 2 борозды: медиальная и латеральная локтевые, доходящие до локтевой ямки, боковая борозда между возвышением плечевой мышцы и латеральной головкой трицепса.

Слои: кожа тонкая подвижная, легко собирается в складку, жировые отложения – индивидуально, лат-я подкожная вена руки и мед-я подкожная вена руки, мед-й кожный нерв плеча, верхний латеральный кожный нерв плеча, задний кожный нерв плеча и нижний латеральный кожный нерв плеча, поверхностная фасция, фасция плеча с лат-и и мед-и перегородками, мышцы плеча и плечевая кость.

Проекция плечевой артерии по медиальной плечевой борозде: начало от краев широчайшей мышцы спины и большой грудной мышцы, от переднего края волосистой част подмышечной ямки до середины локтевой ямки. Ветвь: глубокая артерия плеча в верхней трети плеча в плечемышечном канале между латеральной и длинной головкой трицепса. Отдает ветви: срединную и лучевую коллатерльные артерии.

Мышечно0кожный нерв иннервирует клювовидно-плечевую мышцу, плечевую и двуглавую на границе локтевой области переходит в латеральный кожный нерв предплечья.

Локтевой нерв переходит на границе верхней и средней трети в заднее мышечное ложе.

Перевязка ниже a. profunda brachii. Анастомоз к a. collateralis ulnaris superior с ветвями лучевой и локтевой артерий.

Топография области локтевого сустава. Хирургическая анатомия локтевой ямки. Доступы к плечевой артерии в области локтевой ямки.

Локтевая область - горизонтальные плоскости, проведенные на 2 поперечных пальца выше и ниже медиальных и латеральных надмыщелков плеча. Различают переднюю и заднюю локтевые области, разделенные вертикальными линиями, проведенные через надмыщелки.

Костную основу составляют плечевая, лучевая и локтевая кости, образующие локтевой сустав.

Слои: кожа, подкожножир-я клетчатка, содержит подкожную лат-ю вену руки, мед-ю подкожную вену руки, промежуточную вену предплечья.

Нервы: мед-й и лат-й кожный нерв предплечья.

Фасция плеча в верхней части истончена.

Мышцы: бицепс и плечевая, супинатор и плеелучевая, круглый пронатор и начальные части передней группы мышц предплечья.

Задняя группа: трицепс, локтевая мышца, глубокие сгибатели пальцев и локтевой сгибатель запястья.

Нервы: локтевой, задний кожный нерв плеча и предплечья.

Доступы к a. brachialis: разрез проводят в средней трети проекционной линии, проведенной от точки, расположенной на 2 см выше внутреннего надмыщелка плечевой кости, через середину локтевого сгиба к наружному краю предплечья.

При повреждениях и кровотечениях необходимо произвести перевязку подключичной артерии или наложить на нее шов в одной из трех зон: над, под и за ключицей.

Положение больного — на спине, под плечи подложен валик, голова откинута и повернута в сторону, противоположную той, на которой производят операцию. Обезболивание — общее или местное.

Доступ к артерии над ключицей.

При перевязке артерии или наложении шва на нее над ключицей делают разрез длиной 8—10 см на 1 см выше ключицы, который достигает наружного края грудиноключично-сосцевидной мышцы. Послойно рассекают ткани. Необходимо стремиться производить манипуляции над ребром во избежание ранения купола плевры и грудного протока. Обнаженную артерию выделяют, подводят под нее иглу Дешана, лигируют и рассекают между двумя лигатурами. Центральный отрезок должен быть прошит и перевязан двумя лигатурами. Рану ушивают.

Доступ к артерии под ключицей.

1. При перевязке артерии под ключицей делают разрез длиной до 8 см параллельно нижнему краю ключицы и на 1 см ниже. Ткани послойно рассекают. Тупо проникают в жировую ткань до тех пор, пока не найдут внутренний край малой грудной мышцы, под которой находится артерия. С помощью иглы Дешана подводят прочные лигатуры, завязывают их и между ними рассекают артерию.

2. При доступе к артерии под ключицей делают разрез длиной 8—10 см перпендикулярно середине ключицы, идущий сверху и изнутри, книзу и кнаружи. После рассечения мягких тканей перерезают ключицу проволочной пилой Джильи, разводят фрагменты ключицы и тупо разъединяют волокна подключичной
мышцы. Артерию перевязывают, производят остеосинтез ключицы, рану послойно ушивают.

Перевязка артерии с временной резекцией ключицы на кожно-мышечном лоскуте.

Делают П-образный разрез, горизонтальная часть которого длиной до 12 см находится над ключицей. На обоих концах горизонтальной части разреза через периост перепиливают ключицу. Затем костными крючками ее оттягивают кпереди и книзу, отделяя от подключичной артерии. Это обеспечивает широкий доступ к артерии. При зашивании раны смещенный фрагмент реплантируют, производя остеосинтез.

Перевязка артерии по Петровскому.

Производят кожный разрез в форме буквы Т. Горизонтальная часть разреза проходит над ключицей, вертикальная часть длиной до 5—6 см, расположенная в средней трети ключицы, спускается вниз. Рассекают послойно ткани, перепиливают ключицу, разводят ее фрагменты, вскрывают периост за ключицей, выделяют артерию и осуществляют запланированное вмешательство.

1. Доступы к подключичной артерии: по Джанелидзе и Т-образный по Петровскому.

Доступ по Джанелидзе.

При перевязке артерии по Джанелидзе делают кожный разрез полулунной формы с двумя плечами (рис. 1). Он начинается от грудиноключичного сочленения на 1 см выше ключицы, продолжается до клювовидного отростка, а затем идет книзу по sulcus deltoidopectoralis на протяжении 5—8 см.

Послойно рассекают ткани, отсекают наружную ключичную ножку грудиноключично-сосцевидной мышцы от верхней и волокна большой грудной мышцы от нижней стороны ключицы. Перепиливают ключицу у клювовидного отростка грудиноключичного сочленения. Удаляют резецированный фрагмент, рассекают периост, тупо раздвигают подключичную мышцу и перевязывают артерию. Рану ушивают. После операции ключица быстрее восстанавливается за счет сохраненного периоста.

Доступ по Петрову.

Делают разрез в виде перевернутой буквы Т. Вертикальный разрез располагается по нижней трети внутреннего края грудиноключично-сосцевидной мышцы, пересекает ключицу в зоне ее сочленения с грудиной и продолжается вниз до 6 см. Горизонтальный разрез идет по проекции ключицы. Рассекают капсулу грудиноключичного сустава и затем осуществляют остеотомию ключицы в наружной ее трети. Получают два треугольных лоскута: верхний с ключицей держится на грудино-ключично-сосцевидной мышце, нижний с мышечной массой — на большой грудной мышце. Лоскуты разводят, при этом полностью обнажается подключичная артерия.

Показаниями к оперативному лечению являются переломы ключицы с выраженным смещением отломков (угроза перфорации кожи), тканевая и костная интерпозиция, а также сдавление сосудисто-нервного пучка или возможность его повреждения в процессе закрытой репозиции (рис. 2). При оперативных вмешательствах на ключице необходимо тщательно оберегать жизненно важные кровеносные сосуды и нервы, поэтому все манипуляции следует проводить поднадкостнично.

Т.А. Ревенко, В.Н. Гурьев, Н. А. Шестерня
Операции при травмах опорно-двигательного аппарата

Доступы к крупным сосудам предплечья

Доступы к плечевой артерии

Б. Доступы к III отрезку подключичной артерии

Прямой доступ:

Разрез кожи по продолжению внутренней борозды плеча от нижнего края большой грудной мышцы до вершины подмышечной ямы;

Рассекаются подкожная клетчатка и поверхностная фасция. Плотная собственная подмышечная фасция, под которой лежит подмышечная вена, рассекается по желобоватому зонду. Подмышечная вена выделяется тупым путем и отводится в сторону, после чего становится видна подмышечная артерия.

Окольный доступ:

разрез кожи длиной 6-8 см от вершины подмышечной ямы до выпуклости, образованной медиальной головкой двуглавой мышцы плеча;

Рассечение подкожной клетчатки, поверхностной фасции и фасциального влагалища двуглавой мышцы плеча. Отодвинув кнаружи его внутреннюю головку, рассекают по желобоватому зонду заднюю стенку фасциального влагалища и, ориентируясь на срединный нерв, выделяют из тканей подмышечную артерию.

а. На плече:

Во избежание сдавления срединного нерва послеоперационным рубцом, обнажать плечевую артерию желательно не разрезом по проекционной линии (внутренняя борозда плеча), а отступя на 1 см от нее в наружную сторону, т.е. через фасциальное влагалище двуглавой мышцы плеча.

Разрез кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции длиной 6 см.;

Рассекается передняя стенка фасциального влагалища двуглавой мышцы плеча. Затем мышца отводится кнаружи. Потом по желобоватому зонду вскрывается задняя стенка фасциального влагалища двуглавой мышцы плеча, через которую просвечивает сопровождающий плечевую артерию срединный нерв.

Плечевая артерия выделяется из окружающих тканей. При этом

следует учитывать, что срединный нерв:

в верхней трети плеча - лежит снаружи от плечевой артерии;

в средней трети плеча - пересекает ее спереди;

в нижней трети плеча - лежит кнутри от плечевой артерии.

б. В локтевой ямке:

Разрез кожи от середины складки кожи локтевой ямки вверх до точки, находящейся на 4 см выше медиального мыщелка плечевой кости;

Осторожно выделяют подкожные вены и отводят их в стороны или пересекают между лигатурами;

Найдя нижний край апоневроза двуглавой мышцы плеча, пересекают его по желобоватому зонду. Плечевую артерию находят между срединным нервом (лежит медиальнее) и сухожилием двуглавой мышцы плеча (находится латеральнее).

Ладонная поверхность предплечья двумя вертикальными линиями делится на 3 равных по ширине как в верхних, так и в нижних отделах участка. Внутренняя линия соответствует ходу локтевой артерии, а наружная - лучевой артерии.

а. К локтевой артерии в верхней половине предплечья.

Разрез кожи по проекционной линии или по линии, проведенной от внутреннего надмыщелка к гороховидной кости (линия Пирогова);

Рассечение и разведение в стороны подкожной клетчатки и поверхностной фасции. Собственная фасция предплечья рассекается по желобоватому зонду между локтевым сгибателем кисти и внутренним краем поверхностного сгибателя пальцев;

Поверхностный сгибатель пальцев с помощью тупого крючка отводится кнаружи;

На показавшемся в глубине раны глубоком сгибателе пальцев, отступя на 1-3 см кнаружи от локтевого нерва, разыскивается локтевая артерия.

б.К локтевой артерии в нижней половине предплечья.

Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции по
проекционной линии;

Собственная фасция предплечья рассекается по желобоватому зонду в промежутке между сухожилием локтевого сгибателя кисти и внутренним сухожилием поверхностного сгибателя пальцев.

Сухожилия названных мышц разводятся и в глубине раны находят окруженный фасцией сосудисто-нервный пучок, в котором локтевая артерия располагается латерально, а локтевой нерв - медиально.

в. К лучевой артерии в верхней половине предплечья.

Разрез кожи кожи и поверхностной фасции по проекционной линии длиной 7-8 см;

Собственная фасция предплечья рассекается по желобоватому зонду;

Плече-лучевая мышца, лежащая у наружного края операционной раны, отводится тупым крючком кнаружи. В освободившейся наружной борозде предплечья находят лежащую кнутри от поверхностной ветви лучевого нерва лучевую артерию.

г.К лучевой артерии в нижней половине предплечья.

Разрез кожи и поверхностной фасции по проекционной линии длиной 7-8 см;

Собственная фасция предплечья рассекается по желобоватому зонду между сухожилиями плече-лучевой мышцы и лучевого сгибателя кисти. Лучевая артерия лежит поверхностно сразу же вслед за собственной фасцией предплечья.

Обнажение артерий на шее производят с целью наложения сосудистого шва при ранении их; для перевязки артерий, если при ранении их нет условий, необходимых для наложения сосудистого шва; для выполнения хирургических вмешательств при облитерирующих заболеваниях артерий; для введения в артерии лекарственных препаратов - противоопухолевых или антибиотиков; при ангиографических исследованиях в тех случаях, когда не удается ввести контрастное вещество в артерию пункцией ее через кожу.

Обнажение общей сонной артерии и ее ветвей. В зависимости от уровня повреждения или места введения лекарственных препаратов общая сонная артерия может быть обнажена: между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы, в лопаточно-трахеальном треугольнике книзу от лопаточно-подъязычной мышцы и в сонном треугольнике выше этой мышцы.

Обнажение общей сонной артерии между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Обезболивание - наркоз или местная анестезия. Больной лежит на спине с валиком под лопатками, голова его запрокинута и повернута в сторону, противоположную операции. Хирург стоит на стороне оперируемой артерии. Разрез кожи, подкожной клетчатки, а внизу и подкожной мышцы производят вдоль наружного края грудинной ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы длиной 6-7 см. Затем по желобоватому зонду вскрывают вторую фасцию шеи и отодвигают к ключице горизонтальную ветвь наружной яремной вены. Осторожно по желобоватому зонду рассекают и третью фасцию шеи, сращенную с общим фасциальным влагалищем сосудисто-нервного пучка. Чтобы выделить общую сонную артерию, грудинную ножку грудино-ключично-сосцевидной мышцы отодвигают кнутри, а внутреннюю яремную вену – снаружи. Двойную лигатуру на игле Дешана подводят под общую сонную артерию со стороны внутренней яремной вены, которая при таком подведении иглы не будет травмироваться ее концом.

Обнажение общей сонной артерии в лопаточно-трахеальном треугольнике. Положение больного и обезболивание те же, что и в предыдущей операции. Разрез кожи, подкожной клетчатки и платизмы длиной 5-6 см книзу от уровня нижнего края щитовидного хряща производят вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Затем по желобоватому зонду вскрывают переднюю стенку фасциального футляра этой мышцы и оттягивают ее кнаружи. Таким же образом вскрывают заднюю стенку фасциального футляра грудино-ключично-сосцевидной мышцы, сращенную с третьей фасцией и стенку общего фасциального влагалища сосудисто-нервногo пучка. Сосуды обнажаются после того, как лопаточно-подъязычную мышцу оттягивают кнаружи, а грудино-подъязычную мышцу вместе с боковой долей щитовидной железы - кнутри. Под отделенную от блуждающего нерва и внутренней яремной вены общую сонную артерию подводят со стороны вены иглу Дешана с двойной лигатурой.

Обнажение общей сонной артерии в сонном треугольнике . Положение больного и обезболивание те же, что и в предыдущих операциях. Разрез кожи, подкожной клетчатки и платизмы длиной 5-6 см ведут вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы вниз от уровня верхнего края щитовидного хряща, наружную яремную вену рассекают между двумя лигатурами. После вскрытия передней стенки фасциального футляра этой мышцы ее отодвигают кнаружи. Между грудино-ключично-сосцевидной и лопаточно-подъязычной мышцами кверху от сонного бугорка, пальпируемого на поперечном отростке VI шейного позвонка, осторожно по желобоватому зонду вскрывают заднюю стенку футляра грудино-ключично-сосцевидной мышцы вместе с общим фасциальным влагалищем сосудисто-нервного пучка.

Артерию тупо выделяют из паравазальной клетчатки, отделяют от проходящей по ее передней стенке ramus superior ansae cervicalis из n. hypoglossus, от блуждающего нерва, идущего вдоль задне-наружной стенки артерии и от пограничного симпатического ствола, расположенного кзади и кнутри. Иглу Дешана с двойной лигатурой подводят со стороны внутренней яремной вены.

При ранениях общей сонной артерии в настоящее время накладывают сосудистый шов или производят пластику - замещение дефекта ствола артерии. Однако иногда приходится перевязывать периферический и центральный концы артерии, например в инфицированной ране. Перевязка общей сонной артерии приводит к размягчению участков головного мозга (до 30°/о по данным опыта Великой Отечественной войны).

Обнажение наружной сонной артерии и ее ветвей у места их отхождения. Целью операции является остановка кровотечения при ранении ветвей наружной сонной артерии при невозможности перевязки их в ране, при операции удаления опухолей околоушной железы, языка и резекции верхней челюсти. Положение больного, обезболивание те же, что и в предыдущих операциях.

Разрез кожи, подкожной клетчатки и платизмы ведут вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы на 6-7 см книзу от угла нижней челюсти; затем по желобоватому зонду вскрывают переднюю стенку фасциального футляра этой мышцы, которую отводят кнаружи. Заднюю стенку фасциального футляра мышцы вскрывают вместе с общим фасциальным влагалищем сосудисто-нервного пучка.

На передней стенке наружной сонной артерии и ее ветвей обнаруживают общую лицевую вену и подъязычный нерв, идущий дугой, выпуклой книзу: в углу между веной и нервом обнажают наружную сонную артерию, которую определяют по отхождению от нее ветвей: первой отходит верхняя щитовидная артерия, нередко прямо от бифуркации общей сонной артерии; язычная артерия - второй, лицевая артерия - третьей ветвью. Последние две артерии направляются под сухожилие двубрюшной мышцы в подчелюстной треугольник шеи. При выделении наружной сонной артерии из паравазальной клетчатки от нее отделяют верхнюю ветвь шейной петли (нисходящая ветвь подъязычного нерва), лежащую на передней стенке артерии, и блуждающий нерв, идущий позади и кнаружи от артерии, а также внутреннюю яремную вену. Если выделению наружной сонной артерии мешает впадающая во внутреннюю яремную вену общая лицевая вена, она может быть рассечена между наложенными на нее двумя лигатурами.

Для перевязки наружной сонной артерии иглу Дешана с двойной лигатурой подводят под нее снаружи на участке между верхней щитовидной и язычной артериями. Перевязка наружной сонной артерии ниже отхождения верхней щитовидной артерии может вести к тромбозу бифуркации, а вовлечение в тромбоз внутренней сонной артерии нередко обусловливает размягчение участков головного мозга.

Обнажение язычной артерия в треугольнике Пирогова . Показания - остановка кровотечения при ранении языка. Перевязка язычной артерии при резекции языка по поводу его злокачественного новообразования в настоящее время применяется редко. Больной лежит на спине с валиком под лопатками; голова запрокинута и сильно повернута в сторону, противоположную операции.

Поперечный разрез длиной 4-5 см ведут кпереди грудино-ключично-сосцевидной мышцы посредине между краем нижней челюсти и подъязычной костью через кожу, подкожную клетчатку и платизму. По желобоватому зонду вскрывают поверхностный листок фасциальной капсулы подчелюстной железы, выводят ее из ложа и отворачивают кверху. Через глубокий листок ложа подчелюстной железы просвечивает сухожилие двубрюшной мышцы, образующее нижнюю границу треугольника Пирогова, и подъязычный нерв, ограничивающий этот треугольник снаружи и сверху. В ряде случаев подъязычный нерв не виден; чтобы выявить его и тем самым ориентироваться в границах пироговского треугольника, следует сухожилие двубрюшной мышцы оттянуть книзу. При этом становятся видны подъязычный нерв и идущая параллельно ему язычная вена, уходящие под свободный край челюстно-подъязычной мышцы, образующей третью сторону треугольника. Подъязычный нерв и язычная вена лежат на подъязычно-язычной мышце, волокна которой направляются кнутри и кверху. Расщепив и раздвинув волокна подъязычно-язычной мышцы, находят ствол язычной артерии, лежащий на стенке глотки. Со стороны нерва и одноименной вены под язычную артерию подводят иглой Дешана с двойной лигатурой.

Обнажение подключичной артерии. Одно из главных условий оперирования на подключичной артерии – широкий доступ, для чего необходимо произвести частичную резекцию ключицы или ее пересечение.

Доступ по Джанелидзе. Разрез обеспечивает наилучший путь к подключичной артерии при переходе ее в подмышечную артерию. Разрез начинают на 1 – 2 см кнаружи от грудино-ключичного сочленения и проводят его над ключицей до клювовидного отростка лопатки. Отсюда линию разреза поворачивают книзу по дельтовидно-грудной борозде на протяжении 5 – 6 см. Ключицу перепиливают или резецируют, ключичную мышцу пересекают.

Т-образный доступ по Петровскому. Разрез обеспечивает более широкий доступ к подключичной артерии при выходе ее из-за грудины, а также в области межлестничного промежутка. Производят Т-образный послойный разрез мягких тканей. Горизонтальная часть разреза длиной 10 – 14 см проходит по передней поверхности ключицы, а вертикальная часть спускается книзу на 5 см по середине ключицы. Далее ход операции идентичен вышеописанной методике.

Важно определиться с уровнем перевязки подключичной артерии с учетом развития коллатерального кровообращения. При обоих способах перевязку подключичной артерии следует осуществлять ниже места отхождения щито-шейного ствола, от которого отходит надлопаточная артерия. Надлопаточная артерия из надостной ямки спускается в подостную, где анастомозирует с артерией, огибающей лопатку. Эта артерия является продолжением подлопаточной артерии, ветви подмышечной. Таким образом, образуется лопаточный артериальный круг, по которому осуществляется коллатеральное кровообращение после перевязки подключичной артерии.