Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Плевральная пункция представляет собой довольно простое с технической точки зрения вмешательство на грудной стенке, которое несет как диагностическую цель, так и лечебную. Простота метода сочетается с его высокой информативностью, но не исключает возможности осложнений и требует тщательного соблюдения всех правил его проведения.

Пункция грудной полости может быть выполнена в условиях медицинского учреждения или вне его при оказании неотложной помощи, но только высококвалифицированным персоналом. В зависимости от цели и причины выбирается уровень проведения манипуляции, а другим обязательным условием считается соблюдение алгоритма манипуляции, правил асептики и антисептики для профилактики инфекционных осложнений.

Показания и противопоказания к плевральной пункции

Пункция плевральной полости выполняется в двух случаях: для диагностики различных заболеваний, сопровождающихся накоплением аномального содержимого между плевральными листками, и в терапевтических целях, когда пациент нуждается во введении каких-либо препаратов прямо в полость плевры.

Диагностическая пункция показана при:

• Возможном экссудате или транссудате между плевральными листками;
• Подозрении на гемоторакс, гнойное воспаление плевральных листков, хилоторакс;
• Заборе содержимого для бактериологического, цитологического анализа;
• Подозрении на опухолевый рост в серозной оболочке, легком, мягких тканях грудной стенки, ребрах - пункционная биопсия.

Терапевтическая пункция несет в себе лечебную цель, показаниями к ней являются:

1. Извлечение содержимого - кровь, воздух, гной и др.;
2. Дренирование абсцесса легкого, расположенного близко к грудной стенке;
3. Введение антибактериальных или противоопухолевых препаратов, лаваж полости при отдельных видах воспаления.

Плевральные полости представляют собой замкнутые пространства, расположенные в грудной клетке снаружи от легких. Они ограничены листками серозной выстилки - плевры, окутывающей легкие и покрывающей внутреннюю поверхность грудной стенки. Плевра образует замкнутое пространство, вмещающее в себя органы дыхания. У здорового человека в плевральных полостях содержится небольшой объем жидкости, которая препятствует трению листков плевры друг о друга, при движении легкого они легко скользят, не вызывая никакого беспокойства у здоровых людей.

При многих патологических состояниях изменяется состав, количество содержимого плевральных полостей, и тогда возникает необходимость в его удалении либо исследовании. Скопление избытка серозной жидкости именуют гидротораксом , а формирующийся при этом выпот - транссудат . Он близок по составу к нормальному содержимому полости, но количество его может значительно превышать норму, достигая нескольких литров.

Различные травмы, опухоли, туберкулез могут стать причиной кровотечения, когда кровь устремляется в плевральную полость, приводя к гемотораксу . Это явление тоже требует своевременной диагностики и эвакуации содержимого.

Открытые ранения грудной клетки, разрыв крупных эмфизематозных булл создают условия для проникновения в полость плевры воздуха - пневмоторакс . Особенно опасен так называемый клапанный механизм его развития, когда при вдохе воздух засасывается внутрь, а при выдохе не выходит наружу вследствие механического препятствия. С каждым вдохом воздуха становится все больше, а состояние пациента стремительно ухудшается.

Опасность увеличения объема жидкого содержимого или появления воздуха состоит в том, что легкое сдавливается и спадается, при этом резко нарушается не только кровоток в малом круге кровообращения, где быстро нарастает давление, но и работа миокарда, поэтому в числе главных осложнений таких состояний - и дыхательная, и сердечная недостаточность.

И если при постепенном накоплении транссудата при хронической сердечной недостаточности изменения сосудистого русла и сердца нарастают медленно, давая шанс врачу определиться с диагнозом и тактикой, то при клапанном пневмотораксе патология прогрессирует так быстро, что времени на принятие решения минимум, а единственный способ спасти жизнь пострадавшего - пунктировать плевральную полость.

Некоторые заболевания самого легкого также могут стать поводом к плевральной пункции. К примеру, абсцесс (ограниченный очаг гнойного воспаления), близко расположенный к плевре и не дренирующийся через бронх, может быть вскрыт и опустошен путем пункции.

Важное назначение прокола грудной стенки - забор материала для исследования. Использование даже самых современных методов диагностики не всегда дает ответ на вопросы о сути патологии, а уточнить, к примеру, вид опухоли и степень ее дифференцировки и вовсе невозможно без пункции с последующей биопсией.

Наконец, лечебная плевральная пункция проводится для введения лекарственных средств. Преимущество ее состоит в том, что препараты поступают сразу же в очаг поражения, местно реализуя свое действие, что приводит к более быстрому эффекту и меньшему числу побочных реакций. Таким путем могут быть введены антибиотики при гнойном воспалении, цитостатики при неоплазиях легкого и самой плевры.

Плевральная пункция, назначенная как диагностическая процедура, может одновременно стать лечебной, если в ее ходе врач удалит аномальное содержимое (кровь, гной).

В части случаев прокол грудной стенки может быть противопоказан, когда высок риск серьезных осложнений после или во время его проведения:

Стоит отметить, что эти противопоказания к пункции плевральной полости можно считать относительными, так как при угрожающих жизни состояниях (клапанный пневмоторакс, например), процедура в любом случае будет проведена ради спасения жизни больного.

Техника прокола

Поскольку пункция - инвазивный способ лечения, связанный с проникновением в полость тела, то большое значение имеет соблюдение мероприятий по профилактике инфицирования - обработка места прокола, использование стерильного инструментария и т. д.

Осторожность должен соблюдать и персонал, ведь попадание инфицированного содержимого в глаза, на кожные микротравмы рук может привести к заражению инфекционными заболеваниями (гепатит, ВИЧ-инфекция и другие). Врач и медсестра, проводящие процедуру, должны обработать руки антисептиками, использовать при работе средства индивидуальной защиты - перчатки, очки, спецодежду.

Подготовка пациента к проколу грудной стенки проста, ведь манипуляция не требует общего наркоза и не сопровождается большой операционной травмой. Если пункция планируется в условиях лечебного учреждения, то проводится контрольное рентгенологическое исследование грудной клетки, чтобы уточнить характер и объем содержимого в плевральной полости. По показаниям проводится УЗИ.

Непосредственно перед манипуляцией необходимо измерить уровень артериального давления и пульс у пациента, так как их колебания могут быть причиной обморока или гипертонического криза. В обоих случаях плановую процедуру могут отложить. При неконтролируемом сильном кашле назначаются противокашлевые препараты, так как кашель может нарушить ход иглы, приведя к серьезным последствиям. При беспокойстве и боли показаны успокоительные средства, транквилизаторы, анальгетики. Пациент во время пункции должен быть спокоен и неподвижен.

Выполнение пункции плевральной полости может потребоваться в срочном порядке, вне лечебного учреждения, когда пострадавшему оказывает помощь врач бригады «скорой». В этом случае по понятным причинам не проводятся никакие инструментальные обследования, а диагноз выставляется исключительно на основании клиники, перкуссии (выстукивания), аускультации. Чаще всего такие ситуации случаются при клапанном пневмотораксе, когда промедление может стоит жизни.

Многие пациенты, которым предстоит пунктировать грудную клетку, испытывают страх перед вмешательством, поэтому чрезвычайно важно психологически подготовить больного и успокоить. Для этого врач поясняет суть процедуры, показания к ней, уточняет метод обезболивания, а пациент, в свою очередь, дает письменное согласие на вмешательство.

Плевральная пункция может быть произведена в операционной, процедурном кабинете или даже палате, если больной не может ходить или его транспортировка нежелательна. Пациент находится в сознании, принимает лежачее или сидячее положение в зависимости от конкретной клинической ситуации. При проведении прокола используются хирургические инструменты:

1. Пинцет;
2. Зажим;
3. Шприцы;
4. Иглы для введения анестетика и дренирования.

При эвакуации выпота медсестра готовит емкость объемом 2 литра. Взятый для бактериологического анализа материал помещается в стерильные пробирки, а ткани для гистологического анализа - в обычные нестерильные флаконы.

Плевральная пункция проводится при сидячем положении пунктируемого, который несколько наклоняется вперед, опираясь на руки, чтобы содержимое из задне-диафрагмальной области переместилось в нижние части полости. Прокол грудной стенки при жидком выпоте осуществляется в 7-8 межреберном промежутке по задней подмышечной либо лопаточной линиям. Если выпот осумкован, то есть ограничен спаянными листками плевры, то место пунктирования определяют исходя из данных рентгенографии или УЗИ, а возможно и с помощью перкуссии.

Техника проведения плевральной пункции включает несколько этапов:

• Местное обезболивание.
• Продвижение иглы вглубь тканей по мере инфильтрации их анестетиком.
• Смена иглы на пункционную, взятие небольшого количества экссудата для визуальной оценки.
• Смена шприца на одноразовую систему и удаление жидкости.

Для местной анестезии традиционно используется новокаин, причем лучше, чтобы шриц, с помощью которого он вводится, был небольшого объема, поскольку увеличение диаметра поршня делает прокол более болезненным. Особенно актуален этот подход при пунктировании детей.

Место прокола обрабатывается раствором антисептика (йод двукратно, затем этиловый спирт) и высушивается стерильной салфеткой, затем врач берет шприц с иглой и приступает к проколу. Постепенно направляя иглу в кожу, клетчатку, мышечную ткань добиваются инфильтрации их раствором новокаина и обезболивания. Пункционная игла должна вводиться в строго намеченном промежутке, по верхнему краю нижележащего ребра, так как введение ее под нижней частью чревато травмой нерва или межреберной артерии, проявляющейся обильным плохо останавливающимся кровотечением.

Когда игла движется в мягких тканях, врач чувствует упругость и их сопротивление, но в момент проникновения в плевральную полость он ощутит провал в пустое пространство. Появление воздушных пузырьков или плеврального содержимого служит моментом прекращения введения иглы вглубь. При достижении иглой свободного пространства полости тела, хирург оттягивает поршень шприца в противоположном направлении и берет выпот для визуальной оценки. Это может быть кровь, гной, лимфа и др.

После определения характера содержимого, тонкая игла от шприца извлекается, меняется на многоразовую, большего диаметра, к которой присоединяют шланг электроотсоса, а затем новая игла вводится в плевральную полость по тому же пути сквозь уже обезболенные ткани. С помощью электрического отсоса извлекается весь объем содержимого плевральной полости. Возможен и другой подход, когда врач сразу пунктирует толстой иглой, а меняет только шприц на специальную систему для дренирования.

При небольшом объеме экссудата нет необходимости в использовании электроотсоса, а выпот может быть удален при помощи шприца, но между ним и иголкой помещается резиновая трубка, которую необходимо пережимать всякий раз, как врач наберет полный шприц и отсоединит для опорожнения.

Когда цель пункции достигнута, врач быстрым движением руки вынимает иглу, а затем обрабатывает место прокола антисептиком и укрывает стерильной салфеткой или пластырем.

Если в полости плевры содержится кровь, то ее удаляют целиком, иную жидкость извлекают в объеме до 1 литра, так как в противном случае возможно смещение органов средостения и серьезные расстройства гемодинамики вплоть до коллапса.

После выполнения плевральной пункции пациент транспортируется в палату, где еще сутки должен находиться под контролем специалиста, а встать ему разрешат через 2-3 часа. Такие симптомы как тахикардия, снижение артериального давления, одышка, потеря сознания, кровотечение могут говорить о нарушении техники манипуляции и развитии осложнений.

Видео: техника проведения плевральной пункции

Особенности пункции при разных видах выпота

кровь в плевральной полости при гемотораксе

Пункция плевральной полости при гемотораксе, то есть скоплении крови, имеет некоторые особенности, хотя и проводится по описанному выше алгоритму. Так, для определения, остановилось кровотечение или нет, показан тест Ревилуа-Грегуара : образование сгустков в полученной кровянистой жидкости говорит о продолжающемся кровотечении. Это важно для определения дальнейшей тактики лечения.

Жидкая кровь без свертков характеризует остановившееся кровотечение либо кровоизлияние, которое произошло давно. В плевральной полости кровь быстро лишается белка фибрина, который нужен для тромбообразования, чем и объясняется это явление.

Пункция при пневмотораксе проводится при лежачем положении пациента, на здоровой стороне тела с приподнятой и отведенной за голову рукой, но можно его и усадить. Место прокола выбирают в верхней части грудной клетки - во втором межреберном промежутке по средней ключичной линии при сидячем положении и в 5-6 межреберье по средней подмышечной, когда пациент лежит. Плевральная пункция для извлечения воздуха не требует обезболивания.

При гидротораксе пункция проводится так же, как и в случае с любой другой жидкостью, но медленное накопление относительно небольшого количества транссудата не является поводом к процедуре. К примеру, пациенты с застойной сердечной недостаточностью, у которых отмечено нарастание со временем количества плеврального выпота, могут обойтись без пункции грудной стенки. Такой гидроторакс не представляет непосредственной угрозы жизни.

Дренирование плевральной полости по Бюлау

Дренирование плевральной полости по Бюлау - это способ ее очищения от патологического содержимого путем создания постоянного оттока по принципу сообщающихся сосудов. Показаниями к установке дренажа считаются пневмоторакс, когда никакие другие методы не принесли положительного эффекта, напряженный пневмоторакс, гнойное воспаление плевры после перенесенной травмы.

Точку введения дренажа смазывают йодом, при скоплении газа прокол лежит во 2-3 межреберье по средней ключичной линии, а при наличии жидкого содержимого его производят по задней подмышечной линии в 5-6 межреберном промежутке. Для получения разреза до полутора сантиметров в длину кожу рассекают скальпелем, а сквозь полученное отверстие вводят троакар. Удалив внутреннюю часть троакара, врач помещает в полую наружную часть дренажную трубку с отверстиями на конце, через которые будет удаляться патологическое содержимое.

В случае, когда нет возможности использовать троакар, вместо него берется зажим, с помощью которого раздвигают межреберные мышцы и вводят в отверстие резиновую дренажную трубку. Для исключения движения и выскальзывания дренажа, его фиксируют к коже шелковыми нитями. Периферическая часть дренажа опускается в емкость с фурацилином.

Чтобы обеспечить отток жидкости и, в то же время, не допустить попадания воздуха в полость плевры, на дистальный конец трубки надевается резиновый клапан, который можно изготовить из фрагмента хирургической перчатки. Действуя по принципу сообщающихся сосудов, дренажная система помогает удалить кровь, гной и другой выпот.

В конце дренирования на рану накладывается стерильный лейкопластырь, и больной отправляется в палату под наблюдение. Описанная техника дренирования получила название пассивной аспирации по Бюлау, который в свое время предложил использовать троакар для помещения трубки внутрь грудной полости.

Когда из плевральной полости эвакуирован жидкий выпот, врач измеряет его объем и соотносит с данными рентгенографии или УЗИ до манипуляции. Поскольку пункция может осложниться попаданием воздуха в полость плевры при нарушении техники процедуры, то после нее проводят контрольное рентгенологическое исследование, позволяющее исключить неблагоприятные последствия. Возникновение кашля после пункции не всегда служит признаком пневмоторакса, а может говорить о расправлении легкого, которое уже ничем не сдавлено.

При проколе грудной стенки важно соблюдать точный алгоритм действий, так как с виду простая операция при нарушении техники может обернуться серьезными осложнениями. Наиболее опасными из них являются кровотечения и травмы легкого, которые могут повлечь напряженный пневмоторакс, требующий немедленного устранения ввиду риска для жизни.

Видео: дренирование плевральной полости по Бюлау

Возможные осложнения

Осложнения после плевральной пункции редки. Среди них наиболее вероятны:

1. Пневмоторакс при поступлении воздуха через иглу либо травмировании легкого;
2. Кровоизлияние в полость плевры или стенку грудной клетки (чаще всего при прохождении иглы сквозь межреберную артерию);
3. Воздушная эмболия;
4. Гипотензия и обмороки при введении анестетиков либо в качестве реакции на саму процедуру у чувствительных лиц;
5. Инфицирование при несоблюдении соответствующих профилактических мер;
6. Повреждение пункционной иглой внутренних органов (селезенки, печени, диафрагмы, сердца).

При неаккуратных действиях специалиста возможно повреждение не только межреберных артерий, но и крупных сосудов средостения и даже сердца, которое чревато гемотораксом и гемоперикардом. Вскрытие просвета эмфизематозной буллы или попадание воздуха при введении иглы приводит к подкожной эмфиземе. Для профилактики осложнений, в том числе тех, которые могут быть нанесены рукой врача, и разработан алгоритм действий, который следует неукоснительно соблюдать любому врачу, взявшемуся за пункцию.

Показания: 1) удаление жидкости из плевральной полости с диагностической и (или) лечебной целью; 2) удаление воздуха при пневмотораксе; 3) введение газа для сдавления легкого (искусственный пневмоторакс) и медикаментов.

Оснащение: длинные иглы (8-10 см) диаметром более 1 мм с острым срезом и канюли к ним; шприцы емкостью 5 и 20 мл; короткие тонкие иглы для проведения местной анестезии; эластические резиновые трубки, соединяющиеся с канюлей; кровоостанавливающие зажимы (2 шт.) без зубцов; отсасывающий аппарат; раствор йода и спирта.

Техника проведения манипуляции заключается в следующем. Пункцию проводят в специальном помещении (в манипуляционной, перевязочной, процедурной); за 20-30 мин до выполнения манипуляции подкожно вводят 1 мл 2 % раствора промедола. Предварительно перкуторно и рентгенологически определяют верхнюю границу выпота.

При проведении манипуляции больного усаживают на стул спиной к врачу, лицом к спинке стула (на нее можно положить небольшую подушку, чтобы больному было удобно класть руки, согнутые в локтевых суставах). Если позволяет состояние больного, он грудную клетку должен слегка наклонить в здоровую сторону (при этом расширяются межреберья на стороне пункции). Руку на стороне пункции больной должен положить на голову или на противоположное плечо. На стороне поражения проводят предоперационную обработку кожи йодом и спиртом (участок 15-20 х 15-20 см) и определяют место предполагаемого прокола.

Плевральные пункции чаще проводят в седьмом или восьмом межреберье по задней подмышечной линии (при более высоком проколе эвакуировать жидкость полностью невозможно, а при более низком - возникает опасность попадания в брюшную полость и повреждения соответствующих органов), по верхнему краю нижележащего ребра , чтобы не повредить сосудисто-нервный пучок, проходящий по нижнему краю верхнего ребра.

В межреберье, выбранном для пункции, пальцами левой руки определяют верхний край нижнего ребра и точно над ребром выполняют местную анестезию кожи и подкожной клетчатки (на глубину 1-1,5 см). Пункционную иглу с надетой на нее резиновой трубкой, пережатой кровоостанавливающим зажимом, располагают перпендикулярно к поверхности грудной клетки и коротким движением вводят в плевральную полость, прокалывая кожу, подкожную клетчатку, межреберные мышцы и плевру. Момент попадания иглы в плевральную полость обычно легко определяется - он ощущается как «провал» в полость.

После прокола с резиновой трубкой соединяют шприц емкостью 20 мл и снимают зажим. Шприцем отсасывают содержимое плевральной полости и вновь пережимают трубку зажимом. Содержимое шприца выливают в стерильную пробирку или флакон и направляют в лабораторию для исследования.

Затем резиновую трубку подсоединяют к отсасывающему аппарату и, сняв зажим, начинают эвакуировать содержимое плевральной полости. Одновременно ведут наблюдение за состоянием больного. Нельзя допускать стремительного извлечения содержимого плевральной полости во избежание быстрого смещения средостения и развития осложнений (тахикардия, коллаптоидное состояние). Для предупреждения этих явлений трубку периодически пережимают зажимом. Одномоментно удаляют до 1,5 л экссудата. Если состояние больного позволяет, можно удалить и большее количество жидкости. После извлечения жидкости в плевральную полость можно ввести необходимое лекарство. Его вводят путем прокола резиновой трубки вблизи канюли, предварительно пережав ее зажимом, или непосредственно в резиновую трубку.

В конце манипуляции быстрым движением извлекают пункционную иглу. Место прокола обрабатывают йодом и заклеивают стерильной наклейкой. Больного в палату «доставляют на каталке.

Пункцию при пневмотораксе производят спереди, во втором-третьем межреберье, по срединно-ключичной линии. Больной при этом лежит на спине. Анестезию кожи производят по верхнему краю III ребра. Для такой пункции предварительно готовят одноразовую систему для внутривенных вливаний. В системе отрезают трубку сразу после капельницы и опускают конец трубки в стерильный флакон с изотоническим раствором хлорида натрия.

Иглой, надетой на шприц, проводят пункцию плевральной полости по вышеописанной методике. После прокола плевры в шприц начинает поступать воздух. Шприц снимают, а иглу тотчас же соединяют с канюлей подготовленной системы. Воздух начинает бурно выделяться через слой жидкости во флаконе, что наглядно видно по всплывающим пузырькам. Во время вдоха больного количество пузырьков увеличивается, при выдохе - уменьшается.

Когда выделение воздуха прекращается, иглу отсоединяют от системы и вновь соединяют со шприцем. Поршень шприца оттягивают на себя, набирая в него воздух, и быстро извлекают иглу из плевральной полости.

После проведения плевральной пункции и удаления жидкости или воздуха целесообразно выполнить контрольную рентгеноскопию органов грудной клетки.

Возможные осложнения: прокол паренхимы легкого, повреждения межреберного сосудисто-нервного пучка, попадание иглы в брюшную полость, ранение внутрибрюшных органов.

Заболевания внутренних органов, нарушения обменных процессов и гормональные сбои при отсутствии необходимого лечения могут приводить к гидротораксу – накоплению жидкости воспалительного или невоспалительного характера в плевральной полости. Это состояние требует обязательного врачебного наблюдения и медицинской помощи, характер которой определяется в зависимости от тяжести патологии: от консервативной терапии до срочной пункции.

Что такое гидроторакс?

Даже у полностью здорового человека в легких содержится небольшое количество невоспалительной жидкости – транссудата. Она локализуется в промежутке между двумя плеврами – покрывающей дыхательный орган снаружи и грудную клетку изнутри.

Под действием заболеваний почек, сердечно-сосудистой системы, гормональных сбоев, нарушений обменных процессов, развития раковых опухолей, других факторов количество жидкости может возрастать. Ее объем постепенно увеличивается и может достигать от 10 мл до нескольких литров . Такое состояние называется гидротораксом. Одновременно ухудшается общее самочувствие пациента: он испытывает одышку, общую слабость, легкие утрачивают способность к дыхательным движениям.

Гидроторакс является одним из типов плеврального выпота. Последний может иметь также воспалительный характер, когда в области грудной клетки накапливается экссудат. Диагностический блок мероприятий направлен на определение характера накопившейся жидкости и определение лечебной тактики.

В зависимости от локализации гидроторакс может быть двусторонним (на рентгенограммах видно, что поражены обе половинки дыхательного органа) или односторонним, захватывающим только левую или правую часть легкого. Особый вид патологии – осумкованный, который является следствием осумкованных плевритов, с трудом поддающихся терапии.

Характерные симптомы гидроторакса

Возникновение выпотного синдрома опасно тем, что на первом этапе практически отсутствуют внешние проявления патологии. С увеличением количества транссудата в области плевры симптоматика становится все более яркой.

Нужно обратить внимание на следующие моменты:

• Появление одышки – поначалу она беспокоит пациента только при физических нагрузках, после проявляется даже в состоянии покоя.
• Чувство тяжести в нижней части грудной клетки, затрудненность дыхания.
• Посинение кожи – характерный синюшный оттенок приобретает носогубный треугольник, области под ногтями.
• Изменение формы грудной клетки – она подается вперед под давлением накопленного транссудата.
• Возникновение сухого кашля – связано со снижением дыхательной способности легких.
• Чувство слабости, постоянная усталость даже после выполнения несложных домашних дел.
• Появление отеков в нижних конечностях.

Для гидроторакса не характерен воспалительный компонент, поэтому отсутствуют симптомы, подмечаемые в случае экссудативного плеврита: лихорадка, боль в груди. Неприятные ощущения в районе легких могут возникать только на начальной и конечной стадии патологии, когда излишний объем жидкости уходит, а листки плевры трутся друг об друга.

Первые признаки прогрессирующего гидроторакса опытный врач может заметить уже при внешнем осмотре: аускультация и данные рентгена не требуются.

Дело в том, что больные принимают характерную позу, позволяющую им лучше дышать: лежа на боку или сидя в состоянии полусогнувшись.

Дифференциальная диагностика при гидротораксе

Объем жидкости, скопившийся в легких, может быть двух типов: экссудативным, т.е. имеющим воспалительную природу, транссудативным, т.е. невоспалительным. Задача врача – правильно определить природу выпота, на основании полученных данных назначить нужный ход лечения.

Используются следующие методы диагностики:

1. Первичный осмотр
   В ходе осмотра выясняются данные анамнеза больного, выявляются его жалобы.
2. Выслушивание
   При аускультации легких над местом поражения наблюдается снижение интенсивности дыхательного шума или полное его отсутствие. Если патология носит односторонний характер, при дыхании одна половина органа заметно отстает от другой.
3. Рентгенография
   Этот метод эффективен, если выпотной объем превышает 100 мл . На рентгенограмме гидроторакс выглядит как однородное затемнение, чуть изогнутое по краям. Если скопившийся транссудат имеет значительный объем, а патология носит односторонний тип, снимок демонстрирует смещение органов в здоровую сторону.
4. УЗИ
   Это более точная методика, чем рентгеновское исследование, потому что оно показывает, что полость между плеврами содержит от 10 мл жидкости и более. УЗИ необходимо, чтобы определить, где скоплено наибольшее количество транссудата и куда нужно делать пункцию. Этот метод диагностики показывает объем выпота, но не дает возможности оценить его влияние на работу легких.
5. Взятие пункции
   Это необходимый шаг для понимания характера вещества: экссудативный или невоспалительный. На рентгене, УЗИ этого не видно, для понимания природы материала нужно провести его забор и анализ.

Гидроторакс – это не самостоятельное заболевание, а следствие других недугов: экссудативного плеврита, проблем почек, сердца, сосудов, нарушения метаболизма и т.д. Чтобы определить правильную тактику лечения, часто требуются дополнительные лабораторные исследования пораженного органа. Это УЗИ , анализы крови, мочи, биопсия при подозрении на злокачественную опухоль и т.д.

Показания к проведению пункции

Проведение пункции может потребоваться при дифференциальной диагностике. Это необходимость определения характера транссудата (воспалительный или невоспалительный) при гидротораксе легких, т.е. скоплении жидкости объемом от 3 мл. Процедура необходима также для исследования материала при подозрении на доброкачественную или злокачественную опухоль.

Вторая группа показаний – терапевтические.

Она включает следующие факторы:

• застойное скопление жидкости в легких;
• воспалительный процесс;
• скопление воздуха в грудной клетке в результате травмы;
• геморотакс (скопление крови );
• абсцесс легких и т.д.

Пункция необходима, если медикаментозная терапия при лечении гидроторакса не дала нужного эффекта и состояние пациента продолжает ухудшаться. Как правило, решение о проведении процедуры принимается в экстренном порядке, когда времени на тщательную диагностику нет.

В медицине прокол грудной клетки с целью попадания во внутреннюю полость носит название торакоцентез. Процедура широко используется для неотложной терапии экссудативного плеврита и гидроторакса, развившегося на фоне болезней сердца, печени, почек, других органов.

Как проводится плевральная пункция?

Перед проведением процедуры больному предлагают занять удобную позу. Как правило, он сидит, наклонив корпус вперед и опершись на стол. Место для введения иглы определяется на основании ранее проведенной диагностики: ультразвукового исследования, рентгена в двух проекциях, данных постукиваний. Задача врача – определить участок, где скопление транссудата имеет наибольшую толщину.

Процедура проводится под местной анестезией, общий наркоз не требуется . Больному вводят 0,5%-ный раствор новокаина, который блокирует болевые ощущения. Предварительно участок кожи дважды обрабатывается йодом и один раз спиртом. Для выбора места ввода иглы медик ориентируется на верхний край ребра.

Когда предварительная подготовка проведена, врач начинает вводить иголку. Она направляется вглубь, пока не возникнет ощущение провала, т.е. движение поршня перестанет быть свободным.

Задача специалиста – не задеть кровеносные сосуды и нервные окончания. Важно также не ввести иглу слишком глубоко, в противном случае она вонзится в легкое. Во избежание этого врач регулирует глубину прикладыванием указательного пальца между поршнем и острием.

Чтобы освободить легкие от транссудата, врач после достижения нужной глубины начинает тянуть поршень на себя. Шприц извлекается и заменяется на специальную одноразовую установку для пункции. Максимальное количество жидкости, которую можно удалить за одну процедуру, составляет 1 литр . Превышение этого показателя может спровоцировать сердечную недостаточность у пациента и летальный исход. Указанное ограничение не действует для геморотакса, т.е. скопления крови.

Когда процедура окончена, врач удаляет иголку и обрабатывает участок кожи антисептическими средствами. Затем накладывается стерильная салфетка и закрепляется лейкопластырем. Несоблюдение этой технологии может привести к появлению осложнений.

Результат проведения пункции – уменьшение количества транссудата в легких, что будет подтверждено данными рентгенограммы и УЗИ . Как результат, общее состояние пациента улучшается.

Видео

Видео - Как проводится пункция плевральной полости?

Исследование результатов пункции

Когда врач удалит скопившуюся жидкость из грудной клетки, он должен провести ее анализ. Возможно два варианта: воспалительная или невоспалительная природа материала.

Для понимания результатов специалисты оценивают:

• плотность материала;
• содержание белка;
• соотношение жидкости и плазмы.
  Дополнительно оценивается лейкоцитарная составляющая, содержание глюкозы и холестерина.

Для постановки точного диагноза пункция может дополняться рентгенографией и анализом крови. Если есть подозрения на развитие злокачественной опухоли, пациенту потребуется биопсия.

Возможные осложнения и прогноз после процедуры

Пункция – процедура, сопряженная с рисками для пациента.

Возможно развитие следующих состояний:

• пневмоторакса;
• харкания кровью;
• сердечной недостаточности;
• закупорки кровеносных сосудов воздушными массами.

Как правило, в случае развития осложнений больной ощущает резкое ухудшение самочувствия, появляются головокружения, слабость, озноб. В особо сложных случаях и при отсутствии помощи возможен летальный исход.

Несмотря на возможные риски, отказаться от проведения пункции нельзя. Накопление транссудата приводит к тяжелым состояниям и необходимости радикальных мер – удаления легкого.

Часто после откачки лишней жидкости из легких плевра утолщается, что уменьшает дыхательный объем органа. Для его восстановления требуется хирургическое вмешательство, предполагающее удаление части плевры.

Чтобы избежать неблагоприятных последствий, необходимо тщательно относиться к выбору врача и доверять свое здоровье тем специалистам, которые соблюдают все требования к процедуре. Важно пройти необходимую диагностику, чтобы определить показания к пункции и требования к ее осуществлению.

Пункция плевральной полости при гидротораксе не является единственным элементом лечения. Важно понимать, что это мера экстренной помощи пациенту, не устраняющая первопричину развития патологии. Когда жизни человека ничего не угрожает, подбираются дополнительные методы консервативной терапии. Во избежание рецидивов больным рекомендуется придерживаться диеты со сниженным количеством соли и воды, больше отдыхать, избегать стрессов, переживаний.

Благодаря развитию современной медицины прогноз при лечении гидроторакса в большинстве случаев положительный . Откачка лишней жидкости помогает улучшить состояние пациента, убрать угрозу для его жизни, а дальнейшая консервативная терапия создает условия для полного выздоровления.

Плевральная пункция – это пункция полости, расположенная между висцеральным и париетальным листками плевры. Обычно в плевральной полости скапливается жидкость при различных заболеваниях – при опухоли легкого или плевры, при плеврите, при туберкулезе, при сердечных отеках и т. д. Основным показанием к плевральной пункции служит наличие в ней жидкости, которую можно определить при УЗИ плевральной полости, при рентгенографии. Показаниями к пункции плевральной полости являются также: плевриты, внутриплевральные кровотечения, эмпиема плевры, транссудат в плевральной полости при отеках. Диагностическую плевральную пункцию выполняют в перевязочной, а у тяжелых больных - в палате.

Для выполнения исследования используют иглу длиной 9 -10 см, диаметром 2, 0 мм с круто скошенным (до 60°) острием. С помощью переходника - резиновой трубочки иглу соединяют с 20 граммовым шприцем. Переходник по мере заполнения шприца удаленным из плевральной полости содержимым периодически пережимают инструментом. Пунктируют плевральную полость в положении больного сидя с отведенной в сторону и размещенной на опоре рукой. Прокол грудной стенки выполняют в VII-VIII межреберье по задней подмышечной, или лопаточной линиям.

1) Набираем в шприц новокаин 0, 5%. Лучше всего взять шприц 2 -граммовый. И набрать его новокаином полностью. 2) Прокалываем кожу и сразу начинаем медленно вводить новокаин, медленно надавливая на поршень шприца, также медленно продвигая иглу дальше – в мышцы и мягкие ткани грудной стенки. Запомните: пункционную иглу вводят в намеченном межреберье, ориентируясь на верхний край ребра. 3) Чувствуем упругое сопротивление тканей, расположенных в области внутригрудной фасции. А в момент проникновения иглы в плевральную полость появляется чувство «свободного пространства» . 4) Обратным движением поршня в шприц извлекают содержимое плевральной полости: кровь, гной или иной экссудат. 5) Меняем тонкую иглу от одноразового шприца, которым делали обезболивание, на более толстую, многоразовую, подсоединяем к ней через переходник шланг от электроотсоса и снова прокалываем грудную стенку по уже обезболенному месту. И откачиваем экссудат из плевральной полости с помощью отсоса.

Пункция плевральной полости при гидротораксе Гидротораксскопление жидкости невоспалител ьного характера и происхожден ия (транссудата) в плевральных полостях.

Техника П. П. при гидротораксе Плевральную пункцию производят в положении больного сидя с опорой на руки перед собой под местной анестезией. Используется специальная длинная и толстая пункционная игла. Типичным местом для пункции является восьмое межреберье по задней поверхности грудной клетки. В области прокола тонкой иглой послойно вводят в мягкие ткани 0, 5 раствор новокаина, объёмом 10 -15 мл, после чего врач вводит в плевральную полость пункционную иглу, через которую медленно отсасывает жидкость. Рекомендуется одновременно удалять не более 1, 5 литров жидкости, так как эвакуация большего количества может вызвать быстрое смещение органов средостения и падение артериального давления. После удаления иглы место прокола заклеивается стерильной повязкой.

Пункция плевральной полости при пневмотораксе Дренаж устанавливают в V межреберье по переднеподмышечной линии, создаются условия для эвакуации из плевральной полости, как жидкости, так и воздуха. Выбор пятого межреберья по переднеподмышечной линии, как наиболее рационального для дренирования плевральной полости, объясняется тем, что этот участок груди практически не прикрыт мышцами и после операции причиняет минимальные беспокойства пострадавшему, позволяя ему находиться в горизонтальном положении.

Плевральная полость находится между одноимёнными листками. Относится к органам дыхания, так как непосредственно соприкасается с лёгкими. В норме там находится небольшое количество жидкости, которая обеспечивает физиологический акт дыхания. В ряде случаев в этой полости может скапливаться патологическое содержимое. Его берут на исследование с целью определения характера и вида заболевания.

Определение понятия

Для большего понимания данного вопроса следует ввести определённые понятия. Плевральная пункция – это процедура, которая помогает забрать часть жидкости из этой области . В ряде случаев её проводят не только с диагностической целью, но и при появлении гидроторакса. Последние определяется как скопление патологической жидкости в плевральной полости.

Следует отметить, что собирание жидкости в этой области не является нормальным процессом. Зачастую оно говорит о наличии серьёзного заболевания. Итак, скапливаться она может по нескольким причинам:

1. Новообразование плевры.
2. Туберкулёз.
3. Отеки, вызванные нарушением в работе сердца.

Также жидкость скапливается при остром состоянии. Речь идёт о развитии гидроторакса. Обычно это проявляется затруднением дыхания, нарушением нормальной экскурсии грудной клетки. Определить, необходимо ли проведение плевральной пункции человеку, можно с помощью УЗИ или рентгенографии. Также в случае острого состояния может хватать одной клинической картины. При этом на помощь врачу приходят навыки перкуссии и аускультации лёгких.

Когда прибегают к пункции

Проводят плевральную пункцию только в условиях стационара. В редких случаях такое может понадобиться в экстренных условиях, когда развиваются острые состояния. Основные показания к проведению:

1. Плевриты. Такое состояние сопровождается развитием воспалительной реакции в плевральных листках. В результате в полость может выделяться некое количество экссудата. Обычно он представлен воспалительными элементами. В этом случае проводиться диагностическая пункция.
2. Кровотечения в области плевры. Появляется при раке лёгкого. В результате полость заполняется кровяными элементами, это приводит к выраженному и быстрому нарушению дыхания. Проводится с целью диагностики и спасения жизни человека.
3. Эмпиема. Такая патология сопровождается скоплением гноя. Может возникать по различным причинам. Чаще всего условием становится инфекция, попавшая гематогенным или иным путём. Проводится с целью диагностики и облечения состояния.
4. Транссудат при отёках. Здесь речь идёт о несостоятельности работы сердца. В результате возникает отёк и выход жидкости в полость.

Также к такой процедуре прибегают при появлении гидроторакса. Такое состояние является острым и требующим быстрой и оперативной помощи.

Как проводят

Делать подготовку пациента к плевральной пункции нет необходимости. В ряде случаев проводится УЗИ или иной метод исследования. Сама манипуляция осуществляется в стационарных условиях. При тяжёлом состоянии пациента непосредственно возле его палаты. Необходимо соблюдать основную методику. Важно, чтобы больной человек чувствовал себя максимально расслаблено. Учитывают:

1. Общее состояние.
2. Наличие кашля или затруднение дыхания.
3. Присутствие болевых ощущений.

При необходимости могут дать противокашлевые или обезболивающие препараты. Это заметно снизит риск формирования осложнений при манипуляции. Рассмотрим саму технику проведения пункции в области лёгких и плевры.

Что понадобится

Для диагностической манипуляции необходимо небольшое количество инструмента. К нему относят иглу, шприц, обезболивающие, переходник, трубку. В ряде случаев после процедуры могут поставить дренаж, который способствует оттоку жидкости из полости.

Порядок проведения пункции

Плевральная пункция проводится с учётом её особенностей. Алгоритм немного сложный.

1. Больной должен находиться в положении сидя. При этом его рука отводится в сторону, сгибается в локте и выступает в качестве опоры.
2. В такой позе вводится игла размером около 9 см.
3. Проводится изначально пункция рёберно диафрагмального плеврального синуса.

Само место укола располагается по линии лопатки или подмышки . В медицине выделены эти условные границы для успешного проведения ряда манипуляций. Иглу вводят в области 7 и 8 межреберья. Если сам экссудат уже успел осумковаться, то место будущей пункции определяют путём проведения УЗИ или рентгена. Уже на основании этих данных делают манипуляцию.

Шаг за шагом

Пункция плевральной полости - это процедура, которую проводят, соблюдая общий алгоритм или технику. Следует отметить, что при проведении манипуляции существует определённая методика. Она включает в себя:

1. Перед самим уколом проводится обезболивание.
2. Затем делают саму пункцию по определённой технике.

Рассмотрим пошагово, как проводится данная диагностическая манипуляция.

Шаг 1

В отдельный шприц набирается некоторое количество новокаина. Рекомендуется использовать 0,5%. Изначально следует взять двухграммовый шприц. Заполнить его полностью обезболивающим раствором.

Следует учитывать, что маленькая площадь поршня делает первый шаг менее болезненным. Это необходимо брать во внимание в случае пункции у детей.

Шаг 2

Далее намечаем необходимое место укола. Лёгким движением вводим иглу и одновременно надавливаем на поршень шприца. Вводить следует сверху. То есть после выбора нужного межреберья иглу вводят у верхнего края. Если начинать манипуляцию с нижнего, то есть риск повреждения артерии. Такое состояние может осложниться развитием кровотечения.

Шаг 3

При введении иглы возникает чувство некого сопротивления. Оно обусловлено фасцией. Затем по мере продвижения и попадания в плевральную полость формируется ощущение лёгкости. Сопротивление пропадает, что говорит о попадании иглы в необходимую часть.

Шаг 4

После этого следует осторожно отводить поршень назад. В этот момент в полость шприца поступает жидкость. Уже на этом этапе врач может оценить, какое содержимое внутри. По внешнему виду ясно, кровь это, гной или хиллез.

Шаг 5

Последний этап самый сложный. Необходимо заменить иглу на более толстую. Для этого вытаскивают шприц и повторно вводят с другой иглой. Вторая – шире по диаметру. К ней через переходник присоединяется отсос или ставится дренаж. Все будет зависеть от причины проведения пункции.

Пункция как средство лечения

Нередко заболевание, которое привело к скоплению жидкости, может стать причиной проведения лечебной пункции. Техника не отличается, но только есть свои особенности. В первую очередь это относится к введению в полость медикаментозных средств. Зачастую с этой целью используют антибиотики. Также в эту область могут доставлять антисептические средства. Это способствует нормализации состояния пациента и его скорейшему выздоровлению.

Пункция и гидроторакс

Проведение пункции плевральной полости при гидротораксе проходит по аналогичному алгоритму. Только отличается скоростью проведения, так как это состояние угрожает жизни больного. Обычно гидроторакс развивается быстро. Пациенту резко становится плохо, заметно ухудшается дыхание, затрудняются вдох и выдох.

В этом состоянии необходимо быстро проводить пункцию. Для быстрой реакции важно помнить основные моменты в технике. К ним относят:

1. Основное место прокола между 7 и 8 межреберьем.
2. Иглу следует вводить ближе к верхнему краю.

Чем опасна

Такая манипуляция должна проводиться исключительно профессионалами . По этой причине следует учитывать, что при несоблюдении ряда требований могут развиться серьёзные последствия для здоровья. Основные правила:

1. Соблюдение простой асептики и антисептики.
2. Строгое следование технике.
3. Неправильная подготовка больного. Речь идёт об игнорировании кашля или боли.

Основные осложнения будут связаны именно с этими аспектами. Рассмотрим основные из них. К ним относят:

1. Повреждение самого лёгкого. Одно из тяжёлых осложнений. В этом случае воздух быстро поступает в полость и возникает пневмоторакс. В жизни такая ситуация может возникать только при ушибе или ДТП.
2. Ранение кровеносного сосуда. Соответственно в этом варианте развивается кровотечение. Такой вид достаточно тяжело остановить, поэтому он может быстро стать угрожающим для жизни.
3. Повреждение самой диафрагмы. Возникает только в казусных ситуациях. К примеру, это низкий профессионализм со стороны врача или резкие движения со стороны пациента во время пункции. В этом случае игла попадает в брюшную полость.
4. Резкое падение АД может быть следствием аллергии на новокаин. По этой причине перед проведением манипуляции уточняют наличие или отсутствие непереносимости.
5. Попадание инфекции. Происходит по вине медицинского персонала. Нарушены правила асептики. Зачастую такое осложнение быстро даёт о себе знать.

Несмотря на ряд серьёзных осложнений, пункция – одна из важных процедур. Она является диагностикой и лечением одновременно. Большинство состояний без такой манипуляции не предоставляется возможным обнаружить, а значит, помочь пациенту.