Функция :
1.Это емкость для желчи,
2.Дозированная поставка желчи в ответ на выброс ферментов 12п.к.
3.Концентрирование желчи.
Анатомия .
Имеет грушевидную форму. 10 см.в длину, 4 см в ширину объем 40-60 мл.
основание - направлено кпереди и книзу.
Тело - наклонно сверху и сзади и имеет уклон влево.
Шейка - слева от тела направлено вперед и медиально.
Суммарно ЖП расположен справа налево, спереди назад и снизу вверх.
От узкой части (шейки) пузыря идёт короткий выводной пузырный желчный проток . В месте перехода шейки пузыря в пузырный желчный проток располагается сфинктер Люткенса , регулирующий поступление жёлчи из желчного пузыря в пузырный желчный проток и обратно. Пузырный желчный проток в воротах печени соединяется с печёночным протоком. Через слияние этих двух протоков образуется общий желчный проток - Холедох (ductus choledochus). Он лежит между двумя листками печеночно– двенадцатиперстной связки, имея сзади от себя воротную вену, а слева общую печеночную артерию. Далее Холедох спускается вниз позади верхней части двенадцатиперстной кишки, прободает медиальную стенку pars descendens duodeni и открывается вместе с протоком поджелужочной железы отверстием в расширение, носящее название ampulla hepatopancreatica (фатерова ампула). В месте ее впадения в двенадцатиперстную кишку располагается сфинктер Одди.
Рисунок16. Желчный пузырь и желчные протоки.
Рисунок17. Желчный пузырь и желчные протоки.
Желчный пузырь располагается в правой подреберной области. Его проекция соответствует точке пересечения linea medioclavicularis dextra с реберной дугой (с 10- м ребром справа). Эта зона так же соответствует точке пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с реберной дугой. Желчный пузырь прилежит к висцеральной поверхности печени. В наполненном состоянии дно желчного пузыря прикасается к передней брюшной стенке.
Рисунок 18. Проекция желчного пузыря на поверхность живота.
По отношению к брюшине пустой желчный пузырь лежит экстраперитонеально, наполненный - мезоперитонеально.
Осуществляется a. cystica из a. hepatica propria из a. hepatica communis из truncus coeliacus (ветвь pars abdominalis aortae descendens).
Отток крови – по одноименной вене в v.portae.
Нервные волокна формируют пузырное сплетение:
Афферентная иннервация – передние ветви нижних грудных спинномозговых нервов; по rr. vesicales n. vagi.
Симпатическая иннервация – от plexus hepaticus, которое формируется из plexus coeliacus по ходу печеночной артерии.
Парасимпатическая иннервация – rr. vesicales n. vagi.
Отток лимфы осуществляется в nodi lymphoidei hepatici et coeliaci.
СФИНКТЕР ОДДИ.
Проекция на поверхность передней брюшной стенки.
От пупка два пальца вверх и два пальца вправо. Здесь и далее всегда имеются виду поперечно сложенные пальцы пациента. (Относительно врача, стоящего справа от пациента и лицом к нему, два пальца вверх и влево).
Диагностический тест:
ИПП: Лежа на спине, ноги согнуты.
ИПВ:
Большим или 2-м, 3-м пальцем правой руки встать на точку проекции сфинктера Одди. «Пальпаторный аккорд» на сфинктер Одди (мягко погрузиться в ткань, почувствовать под пальцами «бугорок» сфинктера).
Прослушивание мотильности ткани.
Затем произвести ротацию пальцами по- и против- часовой стрелки, сравнивая объём пассивного смещения тканей.
Рисунок 19. Работа на сфинктере Одди.
Интерпретация : В норме все сфинктеры организма ритмично закручиваются по часовой стрелке и обратно. То есть под пальцами при прослушивании мотильности можно почувствовать ритмичное закручивание ткани по часовой стрелке («инспир») и обратно («экспир»). Если такового движения нет, это может свидетельствовать о следующем:
наличие общего спазма сфинктера
фиксированность сфинктера в открытом положении, если преоблалает «инспир» (движение по часовой стрелке)
фиксированность сфинктера в закрытом положении, если преобладает «экспир» (движение против часовой стрелки)
На проблему так же указывает ограничение объема смещения тканей при их закручивании пальцами по- и против- часовой стрелки.
Коррекция: релаксация сфинктера Одди.
Прямые техники:
Начальная тракция с последующим резким снятием напряжения по типу re - coil (в положении пациента лежа на спине ).
Ввести ткань в «преднапряжение». Закрутить по часовой стрелке (против барьера). Удерживать до расслабления. При необходимости в конце техники на вдохе совершить резкий отскок пальцев вверх в воздух по типу re-coil.
Ритмическая мобилизация (в положении пациента лежа на спине ).
То же положение врача и пациента.
Ввести ткань в «преднапряжение». Ритмично усиливать ротационное движение по часовой стрелке до достижения релиза.
Непрямые техники:
Индукционная техника (в положении пациента лежа на спине ).
То же положение врача и пациента.
Лечение состоит в следовании за доминантным движением и акцентировании его до достижения релиза.
Ввести ткань в «преднапряжение».
Фаза 1: На вдохе удерживать данное положение.
Фаза 2: На выдохе увеличивать более свободное движение до достижения нового этапа «преднапряжения».
РАБОТА НА ХОЛЕДОХЕ.
Холедох.
Точка пересечения средней ключичной линии с 10-м ребром соответствует проекции желчного пузыря. При соединении ее с точкой проекции сфинктера Одди, получается прямая линия, соответствующая проекции Холедоха.
Диагностический тест:
ИПП: Лежа на спине.
ИПВ: Справа от пациента, лицом к животу.
2, 3, 4 пальцы правой и левой руки последовательно укладываются в проекции Холедоха на всей его протяженности. «Пальпаторный аккорд» на Холедох (мягко погрузиться в ткань, почувствовать под пальцами «тяж» Холедоха). Оценить качество ткани.
Интерпретация: Напряженность ткани свидетельствует о рестрикции.
Рисунок 20. Работа на холедохе .
Коррекция:
Прямые техники:
Ритмическая мобилизация (в положении пациента лежа на спине ).
То же положение врача и пациента.
После начальной тракции (введения Холедоха в состояние «преднапряжения») производить его ритмическую мобилизацию, разводя пальцы веерообразно в стороны.
Растяжение (тракция) на фазе вдох-выдох (в положении пациента лежа на спине ).
То же положение врача и пациента.
Но врач по-другому укладывает руки. Большой палец правой руки на сфинктер Одди, большой палец левой руки на желчный пузырь (в точку пересечения среднеключичной линии 10-м ребром), левая ладонь покрывает ребра. На выдохе растягивать Холедох, увеличивая расстояние между большими пальцами, на вдохе удерживать достигнутое положение. Повторять 3-4 раза, каждый раз выигрывая в амплитуде до нового двигательного барьера.
ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ.
Проблемы с желчным пузырем клинически могут проявляться болями в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо, возникающими после приема пищи.
Проекция на поверхность живота:
Точка пересечения средней ключичной линии с нижним краем реберной дуги (9-10-м ребром).
Диагностический тест:
ИПП: Лежа на спине, ноги согнуты.
ИПВ: Справа от пациента, к нему лицом.
2,3-м пальцем правой руки встать на точку проекции желчного пузыря,мягко погрузиться в ткань, почувствовать его пальцами. Оценить качество ткани.
Интерпретация: Напряженность ткани свидетельствует о спазме желчного пузыря.
Рисунок 21. Пальпация желчного пузыря в положении лежа .
Коррекция:
Ритмическая мобилизация (в положении пациента лежа на спине).
То же положение врача и пациента.
Большими пальцами обеих рук, наложенными друг на друга встать на зону проекции желчного пузыря. Ввести желчный пузырь в состояние « преднапряжения», смещая пальцы дорзо-краниально, прижимая дно и тело желчного пузыря к нижнему краю печени. Вращая пальцы по- и против часовой стрелки, выполнять ритмическую мобилизацию желчного пузыря. При этом можно добавлять вибрирующее движения.
То же самое можно выполнять 2,3 пальцами правой руки.
Ритмическая мобилизация (в положении пациента сидя ).
ИПП: Сидя.
ИПВ: Cзади от пациента, своим телом фиксирует туловище пациента. Вторыми - пятыми пальцами обеих кистей встать на зону проекции желчного пузыря. Наклонить тело пациента несколько вперед для более выраженного расслабления брюшной стенки. Ввести желчный пузырь в состояние « преднапряжения», смещая пальцы дорзо-краниально, прижимая дно и тело желчного пузыря к нижнему краю печени. Вращая пальцы по- и против часовой стрелки, выполнять ритмическую мобилизацию желчного пузыря. При этом можно добавлять вибрирующее движения.
Трехэтапная техника дренирования желчного пузыря.
1.Дренаж ЖП.
2.Снять гипертонус с ЖП.
3.Тонизировать желчные протоки.
4.Гормонизировать ЖП
Показания:
1.Дискинезия ЖВП.
2.У всех пациентов после операций на ЖП (сначала отработать рубцы и спайки).
ИПП.Как при тестировании печени. Руки врача ковшом под 12 ребром.
1-й этап. Руки расслабить, развернуть по ходу ЖП. Ввести ткани в напряжение. Идем медленно и глубже на каждом вдохе.Когда почти дошли до средней линии нужно пузырь опорожнить. Пациент делает вдох,печень опускается,а врач делаем вибрацию 3-4р. Под руками идет размягчение.
2-й этап. Освободить путь желчи из желчного протока. Разворачиваем пальцы книзу к пупку, очень медленно, выжимая по холедоху желчь. Если очень плотный проток, то выполняем вибрацию. В холедохе м.б. болезненное ощущение.
3-й этап. По часовой стрелке делаем на сфинкторе Одди циркулярные движения до ощущения расслабления и глубокого погружения.
Рисунок 22. Работа на желчном пузыря в положении сидя.
Печень . Верхняя граница правой доли проходит на уровне V ребра до точки, расположенной на 2 см медиальнее правой среднеключичной линии (на 1 см ниже правого соска). Верхняя граница левой доли проходит по верхнему краю VI ребра до точки пересечения с левой среднеключичной линией (на 2 см ниже левого соска). В этом месте печень отделяется от верхушки сердца только диафрагмой.
Нижний край печени проходит наискось, поднимаясь от хрящевого конца IX ребра справа к хрящу VIII ребра слева. По правой среднеключичной линии он расположен ниже края рёберной дуги не более чем на 2 см. Нижний край печени пересекает срединную линию тела примерно посередине расстояния между основанием мечевидного отростка и пупком, а левая доля заходит лишь на 5 см за левый край грудины.
Жёлчный пузырь . Обычно его дно находится у наружного края правой прямой мышцы живота, в месте её соединения с правой рёберной дугой (хрящ IX ребра). У тучных людей трудно найти правый край прямой мышцы живота, и тогда проекцию жёлчного пузыря определяют по методу Грея Тернера. Для этого проводят линию от верхней передней подвздошной ости через пупок; жёлчный пузырь располагается в точке её пересечения с правой рёберной дугой. При определении проекции жёлчного пузыря по этой методике необходимо учитывать телосложение обследуемого. Дно жёлчного пузыря иногда может располагаться ниже гребня подвздошной кости.
Методы обследования
Печень . Нижний край печени следует пальпировать правее прямой мышцы живота. Иначе можно ошибочно принять за край печени верхнюю перемычку влагалища прямой мышцы.При глубоком вдохе край печени смещается на 1-3 см книзу, и в норме его можно пропальпировать. Край печени может быть чувствительным, ровным или неровным, плотным или мягким, округлым или заострённым. Нижний край печени может сместиться книзу при низком стоянии диафрагмы, например при эмфиземе лёгких. Особенно выражена подвижность края печени у спортсменов и у певцов. При некотором навыке больные могут очень эффектно «выстреливать» печенью. Таким же образом можно пропальпировать и нормальную селезёнку. При злокачественных новообразованиях, поликистозе или болезни Ходжкина, амилоидозе, застойной сердечной недостаточности, выраженной жировой инфильтрации печень может пальпироваться ниже пупка. Быстрое изменение размеров печени возможно при успешном лечении застойной сердечной недостаточности, разрешении холестатической желтухи, коррекции тяжёлого диабета или при исчезновении жира из гепатоцитов. Поверхность печени можно пропальпировать в эпигастральной области; при этом обращают внимание на любые её неровности или болезненность. Увеличенная хвостатая доля, например при синдроме Бадда- Киари или в некоторых случаях цирроза печени, может пальпироваться как объёмное образование в эпигастральной области.Пульсацию печени, обычно связанную с недостаточностью трёхстворчатого клапана, можно пропальпировать, располагая одну руку позади нижних рёбер справа, а другую - на передней брюшной стенке.
Проекция жёлчного пузыря на поверхность тела.
Метод 1 - жёлчный пузырь находится в месте пересечения наружного края правой прямой мышцы живота и хряща IX ребра.
Метод 2 - линия, проведённая от левой верхней передней подвздошной ости через пупок, пересекает край рёберной дуги в проекции жёлчного пузыря.Верхнюю границу печени можно определить при относительно сильной перкуссии от уровня сосков по направлению книзу. Нижнюю границу определяют при слабой перкуссии от пупка в направлении рёберной дуги. Перкуссия позволяет определить размеры печени и является единственным клиническим методом выявления малых размеров печени.
Размер печени определяют, измеряя расстояние по вертикали между высшей и низшей точкой печёночной тупости при перкуссии по среднеключичной линии. Обычно он равен 12-15 см. Результаты перкуторного определения размеров печени столь же точны, как и результаты УЗИ. При пальпации и аускультации можно обнаружить шум трения, обычно обусловленный недавней биопсией, опухолью или перигепатитом. При портальной гипертензии между пупком и мечевидным отростком прослушивается венозный шум. Артериальный шум над печенью свидетельствует о первичном раке печени или остром алкогольном гепатите.
Жёлчный пузырь удается пальпировать только при его растяжении. Он прощупывается в виде грушевидного образования, обычно длиной около 7 см.У худых людей иногда можно видеть его выбухание через переднюю брюшную стенку. При вдохе жёлчный пузырь смещается книзу; при этом его можно отвести в сторону. Перкуторный звук непосредственно передаётся на париетальную брюшину, поскольку толстая кишка редко прикрывает жёлчный пузырь. Тупой звук в проекции жёлчного пузыря переходит в печёночную тупость.Обращают внимание на болезненность живота. Воспаление жёлчного пузыря сопровождается положительным симптомом Мэрфи: невозможностью глубоко вдохнуть при давлении пальцами исследующего под краем печени. Это объясняется тем, что воспалённый жёлчный пузырь прижимается к пальцам и возникающая боль не позволяет больному вдохнуть. Увеличение жёлчного пузыря следует отличать от опущения правой почки. Последняя более подвижна, её можно сместить к тазу; кпереди от неё лежит резонирующая толстая кишка. Узлы регенерации или злокачественных опухолей более плотные при пальпации.Методы визуализации. Определить размеры печени и отличить истинное увеличение печени от её смещения можно с помощью обзорной рентгенограммы брюшной полости, включая диафрагму. При неглубоком вдохе диафрагма справа располагается сзади на уровне XI ребра и спереди на уровне VI ребра.Кроме того, размеры, поверхность и консистенцию печени можно оценить с помощью УЗИ, КТ и магнитно-резонансной томографии.
Для печени и селезенки характерна определенная подвижность в брюшной полости при дыхании. Поэтому метод ощупывания их отличается от описанного уже метода пальпаторного исследования толстой кишки, желудка и поджелудочной железы.
Печень расположена в брюшной полости под куполом диафрагмы. Она лежит в поперечном направлении, занимая правое подреберье, подложечную область и отчасти - левое подреберье. При этом большая часть печени закрыта костным скелетом грудной клетки.
Перед пальпацией необходимо предварительно определить локализацию нижнего края печени с помощью перкуторного или аускультативного методов. При использовании перкуторного метода палец-плессиметр устанавливают в правой половине живота на уровне гребня подвздошной кости таким образом, чтобы средняя фаланга пальца лежала на правой срединно-ключичной линии в поперечном ей направлении. Сохраняя такое положение пальца-плессиметра и применяя тихие перкуторные удары, перкутируют по указанной линии снизу вверх в направлении правой реберной дуги до обнаружения границы перехода тимпанического звука в характерный для печени тупой звук (рис. 54).
Эта граница соответствует нижней границе печени. В случае использования для тех же целей аускультативного метода устанавливают стетоскоп на VIII ребро по правой срединно-ключичной линии, а указательным пальцем свободной руки производят штрихообразные движения по правой половине живота на уровне гребня подвздошной кости. Постепенно смещают стетоскоп вниз до уровня, ниже которого шум от соприкосновения пальца с кожей резко усиливается (рис. 55).
На этом уровне находится нижняя граница печени. Найденную границу отмечают дермографом. В норме она проходит по краю правой реберной дуги.
Приступая к пальпации печени, врач кладет ладонь пальпирующей правой руки продольно на правый фланк живота кнаружи от края прямой мышцы. При этом кончики четырех сомкнутых и слегка согнутых пальцев должны находиться на одном уровне и лежать вдоль найденного ранее нижнего края печени. Большой палец правой руки участие в пальпации не принимает. Левой ладонью врач охватывает нижнюю часть правой половины грудной клетки так, чтобы большой палец лежал нареберной дуге спереди, а остальные - располагались сзади. Это необходимо, чтобы во время пальпации, сдавливая реберную дугу, ограничить боковые дыхательные экскурсии правой половины грудной клетки и создать условия для увеличения амплитуды дыхательных движений правого купола диафрагмы, а следовательно, и печени.
При проведении пальпации врач регулирует дыхание больного. Вначале, попросив больного вдохнуть "животом", врач пальцами правой руки смещает кожу брюшной стенки на 3-4 см в направлении ладони, т.е. в сторону, противоположную краю печени. Создаваемый таким образом запас кожи под пальцами облегчает их дальнейшее продвижение в глубину брюшной полости. После этого больной делает выдох, а врач, следуя за опускающейся брюшной стенкой, плавно погружает пальцы правой кисти в глубь живота и фиксирует в таком положении руку до конца следующего вдоха. Между тыльной поверхностью пальцев и реберной дугой должно оставаться пространство, достаточное, чтобы пропустить край печени.
Затем больной должен вновь глубоко вдохнуть "животом". В это время врач левой ладонью сдавливает правую реберную дугу сверху и сбоку, препятствуя ее расширению, а правую руку удерживает неподвижно в глубине живота, оказывая ею сопротивление поднимающейся брюшной стенке (рис. 56). Диафрагма во время вдоха опускается и правый купол ее смещает печень вниз.
Если печень доступна для пальпации, то, опускаясь, она проникает между пальцами и реберной дугой в своеобразный карман, образовавшийся при давлении на брюшную стенку, затем, выскальзывает из кармана, обходит кончики пальпирующих пальцев, опускаясь позади них, и таким образом ощупывается. Однако иногда печень не попадает в карман, а только наталкивается на кончики пальцев. В таких случаях во время вдоха нужно несколько продвинуть правую руку вперед, выпрямляя пальцы в согнутых фалангах навстречу опускающейся печени и пытаясь кончиками их осторожно поддеть снизу и ощупать выскальзывающий печеночный край. В то же время необходимо избегать "ныряющих" и резких движений пальпирующей руки.
Исследование повторяют несколько раз, а кроме того, проводят пальпацию аналогичным образом в положении больного стоя с несколько наклоненным вперед туловищем. Если удалось ощупать печень, то необходимо определить ширину ее края, выступающего из-под реберной дуги, его форму (острый или закругленный), ровность контура, консистенцию (плотность), наличие болезненности. При значительном увеличении печени отмечают характер ее поверхности (гладкая или бугристая).
В норме печень, как правило, не выступает из-под реберной дуги и не пальпируется. Однако при наличии висцероптоза, а также при опущении печени, обусловленном другими причинами, во время пальпации, особенно в вертикальном положении тела, можно прощупать тонкий, слегка заостренный или закругленный, ровный, мягкий и безболезненный ее край, выступающий из-под реберной дуги не более чем на 1-1,5 см.
Наряду с висцероптозом, нередко наблюдаемым у астеников, опущение печени может быть обусловлено повреждением ее связок в результате падения с высоты на ноги, после прыжков с парашютом и т.п.
В остальных случаях пальпируемый край печени свидетельствует об ее увеличении, причинами которого могут быть заболевания самой печени (гепатит, цирроз, рак), патологические состояния, затрудняющие отток желчи, застойная сердечная недостаточность, болезни системы крови, острые и хронические инфекции, системные иммуно-воспалительные процессы и др. Острый, слегка волнистый, плотный, безболезненный край характерен для цирроза печени. У больных раком печени край ее становится утолщенным, неровным, поверхность бугристой, консистенция твердой ("каменистой плотности"), болезненность при этом может также отсутствовать. Чрезвычайно плотной печень бывает и при амилоидозе.
Слегка утолщенный, закругленный, ровный, мягкоэластической консистенции, болезненный край выявляется при увеличении печени вследствие воспалительного отека и клеточной инфильтрации ее паренхимы (гепатит), затруднения оттока желчи (холестаз) или застоя венозной крови (правожелудочковая или тотальная сердечная недостаточность).
Наличие болезненности при пальпации печени зависит от темпа развития в ней патологического процесса, приводящего к растяжению глиссоновой капсулы либо от присоединения перигепатита. Неровная поверхность печени в виде локального выпячивания бывает при очаговом поражении (эхинококкоз, сифилитическая гумма, абсцесс).
Наиболее значительное увеличение печени (гепатомегалия) наблюдается при циррозе, раке, амилоидозе, а также застойной сердечной недостаточности. При этом нижний край ее иногда достигает крыла подвздошной кости. В таких случаях нет необходимости в описанном методе глубокой пальпации, поскольку печень может быть исследована поверхностным ощупыванием. Если подобное увеличение ее вызвано застойной сердечной недостаточностью, то толчкообразное надавливание на область правого подреберья ведет к набуханию шейных вен - гепатоюгулярный рефлюкс (симптом Плеша).
После пальпаторного исследования печени определяют ее перкуторные размеры по Курлову: по правой срединно-ключичной линии, передней срединной линии и левой реберной дуге. Палец-плессиметр располагают параллельно искомой границе. Перкутируют от ясного (тимпанического) звука к тупому, используя тихие перкуторные удары. Найденную границу отмечают по краю пальца-плессиметра, обращенному в сторону ясного (тимпанического) звука.
Первый размер печени соответствует расстоянию между верхней и нижней ее границами по правой срединно-ключичной линии. На практике его находят, измерив расстояние между отметками дермографа, сделанными на коже при определении указанных границ печени на предыдущих этапах исследования, в частности, перед перкуссией правой границы сердца и перед пальпацией печени. В норме это расстояние составляет 8-10 см. Напомним, что верхнюю границу печени находят перкуссией по грудной клетке в направлении сверху вниз, нижнюю - перкуссией по животу от уровня гребешковой линии в направлении снизу вверх. При этом палец-плессиметр располагают горизонтально, параллельно искомой границе.
При нахождении второго и третьего размеров печени верхнюю границу перкуторно не определяют ввиду близкого расположения сердечной тупости. В качестве условной верхней границы используют точку, образующуюся пересечением передней срединной линии и перпендикуляра, опущенного на нее из точки, соответствующей верхней границе печени по правой срединно-ключичной линии. Найденную таким образом на грудине условную верхнюю границу печени отмечают дермографом (обычно она соответствует основанию мечевидного отростка).
Для определения второго размера печени палец-плессиметр ставят на уровне пупка поперек передней срединной линии и перкутируют по ней в направлении мечевидного отростка до обнаружения границы перехода тимпанита в тупой звук (рис. 57а). Затем измеряют расстояние от найденной нижней границы до условной верхней границы. В норме оно составляет 7-9 см.
При определении третьего размера печени палец-плессиметр средней фалангой ставят на левую реберную дугу в перпендикулярном ей направлении. Сохраняя такое положение пальца-плессиметра, перкутируют по реберной дуге от срединно-ключичной линии в направлении мечевидного отростка до появления тупого звука (рис. 57б). После этого измеряют расстояние от найденной таким образом границы до условной верхней границы на грудине. В норме оно равняется 6-8 см.
Запись размеров печени по Курлову производят в истории болезни следующим образом: 10-9-8 см. Равномерное увеличение всех трех размеров печени свидетельствует о диффузном поражении органа. Как правило, при этом изменяется (опускается) только нижняя граница печени, поскольку данный орган в брюшной полости подвешен на связках. Существенное увеличение какого-либо одного размера может указывать на наличие в печени локального патологического процесса, например, опухоли, эхинококкоза, абсцесса и др.
Расширение верхней границы печеночной тупости при нормальном положении нижней ее границы чаше всего бывает кажущимся и вызвано такими причинами, как обширная пневмоническая инфильтрация в нижней доле правого легкого, выпот в правую плевральную полость или поддиафрагмальный абсцесс. Уменьшение всех трех размеров печени может выявляться при тяжелом гепатите (острая желтая атрофия печени) либо при атрофическом варианте цирроза печени. Одновременное умеренное смещение вниз верхней и нижней печеночных границ наблюдается при опущении печени, эмфиземе легких, пневмотораксе.
Равномерная приподнятость нижней и верхней границ печени чаще всего вызвана повышением внутри брюшного давления (асцит, метеоризм,
ожирение, беременность), реже, рубцовым сморщиванием или резекцией правого легкого. У больных с прободением (перфорацией) желудка или
кишки и выходом газа в брюшную полость при перкуссии над всей поверхностью печени определяется тимпанический звук.
Желчный пузырь расположен на нижней поверхности печени и имеет мягкую консистенцию, поэтому в норме он не доступен пальпации. Проекция желчного пузыря на переднюю брюшную стенку соответствует месту пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с реберной дугой или нижним краем увеличенной печени. Прощупать удается только значительно увеличенный желчный пузырь при его растяжении вследствие атонии стенок, переполнения камнями, гнойного воспаления (эмпиема), водянки и, реже, при опухолевом поражении.
Обычно такой увеличенный желчный пузырь выявляется при пальпации печени. На вдохе он опускается вниз, обходит кончики пальпирующих пальцев и в это время может быть ощупан. Размеры желчного пузыря, его форма, консистенция, смещаемость и наличие болезненности зависят от характера патологического процесса. Например, увеличение желчного пузыря при атонии его стенок, эмпиеме и желчнокаменной болезни обычно бывает умеренным, а пальпация такого пузыря, как правило, болезненна.
Водянку желчного пузыря вызывает стойкое нарушение оттока желчи в результате сдавления холедоха опухолью головки поджелудочной железы или фатерова соска. При этом ниже правой реберной дуги кнаружи от прямой мышцы живота пальпаторно определяется значительно увеличенный желчный пузырь. Он грушевидной формы, с гладкими напряженными стенками, безболезненный, подвижен при дыхании и легко смещается в стороны при пальпации (симптом Курвуазье-Терье).
В случае, если при пальпации в правом подреберье выявлены болезненность и локальная резистентность передней брюшной стенки, однако увеличение печени и желчного пузыря не определяется, необходимо проверить так называемые желчно-пузырные симптомы. Прежде всего используют метод проникающей пальпации в точке желчного пузыря (рис. 58). О патологии желчного пузыря свидетельствует появление резкой болезненности в указанной точке при проведении проникающей пальпации на высоте вдоха "животом" (симптом Кера) либо, если больной делает вдох "животом", после проникновения пальцев врача в глубину правого подреберья (симптом Образцова-Мерфи).
Кроме того, у больных с патологией желчного пузыря выявляются некоторые другие симптомы:
Глубина погружения и сила давления пальцев в симметричных точках при определении френикус-симптома должны быть одинаковыми.
Следует, однако, учитывать, что положительный симптом Мюсси на соответствующей стороне может выявляться также при диафрагмальном
плеврите.
Человеческий организм – разумный и достаточно сбалансированный механизм.
Среди всех известных науке инфекционных заболеваний, инфекционному мононуклеозу отводится особое место...
О заболевании, которое официальная медицина называет «стенокардией», миру известно уже достаточно давно.
Свинкой (научное название – эпидемический паротит) называют инфекционное заболевание...
Печеночная колика является типичным проявлением желчнокаменной болезни.
Отек головного мозга – это последствия чрезмерных нагрузок организма.
В мире не существует людей, которые ни разу не болели ОРВИ (острые респираторные вирусные заболевания)...
Здоровый организм человека способен усвоить столько солей, получаемых с водой и едой...
Бурсит коленного сустава является широко распространённым заболеванием среди спортсменов...
Печень. Верхняя граница правой доли проходит на уровне V ребра до точки, расположенной на 2 см медиальнее правой среднеключичной линии (на 1 см ниже правого соска). Верхняя граница левой доли проходит по верхнему краю VI ребра до точки пересечения с левой среднеключичной линией (на 2 см ниже левого соска). В этом месте печень отделяется от верхушки сердца только диафрагмой.
Нижний край печени проходит наискось, поднимаясь от хрящевого конца IX ребра справа к хрящу VIII ребра слева. По правой среднеключичной линии он расположен ниже края рёберной дуги не более чем на 2 см. Нижний край печени пересекает срединную линию тела примерно посередине расстояния между основанием мечевидного отростка и пупком, а левая доля заходит лишь на 5 см за левый край грудины.
Жёлчный пузырь. Обычно его дно находится у наружного края правой прямой мышцы живота, в месте её соединения с правой рёберной дугой (хрящ IX ребра). У тучных людей трудно найти правый край прямой мышцы живота, и тогда проекцию жёлчного пузыря определяют по методу Грея Тернера. Для этого проводят линию от верхней передней подвздошной ости через пупок; жёлчный пузырь располагается в точке её пересечения с правой рёберной дугой. При определении проекции жёлчного пузыря по этой методике необходимо учитывать телосложение обследуемого. Дно жёлчного пузыря иногда может располагаться ниже гребня подвздошной кости.
Методы обследования
Печень. Нижний край печени следует пальпировать правее прямой мышцы живота. Иначе можно ошибочно принять за край печени верхнюю перемычку влагалища прямой мышцы.При глубоком вдохе край печени смещается на 1-3 см книзу, и в норме его можно пропальпировать. Край печени может быть чувствительным, ровным или неровным, плотным или мягким, округлым или заострённым. Нижний край печени может сместиться книзу при низком стоянии диафрагмы, например при эмфиземе лёгких. Особенно выражена подвижность края печени у спортсменов и у певцов. При некотором навыке больные могут очень эффектно «выстреливать» печенью. Таким же образом можно пропальпировать и нормальную селезёнку. При злокачественных новообразованиях, поликистозе или болезни Ходжкина, амилоидозе, застойной сердечной недостаточности, выраженной жировой инфильтрации печень может пальпироваться ниже пупка. Быстрое изменение размеров печени возможно при успешном лечении застойной сердечной недостаточности, разрешении холестатической желтухи, коррекции тяжёлого диабета или при исчезновении жира из гепатоцитов. Поверхность печени можно пропальпировать в эпигастральной области; при этом обращают внимание на любые её неровности или болезненность. Увеличенная хвостатая доля, например при синдроме Бадда- Киари или в некоторых случаях цирроза печени, может пальпироваться как объёмное образование в эпигастральной области.Пульсацию печени, обычно связанную с недостаточностью трёхстворчатого клапана, можно пропальпировать, располагая одну руку позади нижних рёбер справа, а другую - на передней брюшной стенке.
Проекция жёлчного пузыря на поверхность тела.
Метод 1 - жёлчный пузырь находится в месте пересечения наружного края правой прямой мышцы живота и хряща IX ребра.
Метод 2 - линия, проведённая от левой верхней передней подвздошной ости через пупок, пересекает край рёберной дуги в проекции жёлчного пузыря.Верхнюю границу печени можно определить при относительно сильной перкуссии от уровня сосков по направлению книзу. Нижнюю границу определяют при слабой перкуссии от пупка в направлении рёберной дуги. Перкуссия позволяет определить размеры печени и является единственным клиническим методом выявления малых размеров печени.
Размер печени определяют, измеряя расстояние по вертикали между высшей и низшей точкой печёночной тупости при перкуссии по среднеключичной линии. Обычно он равен 12-15 см. Результаты перкуторного определения размеров печени столь же точны, как и результаты УЗИ. При пальпации и аускультации можно обнаружить шум трения, обычно обусловленный недавней биопсией, опухолью или перигепатитом. При портальной гипертензии между пупком и мечевидным отростком прослушивается венозный шум. Артериальный шум над печенью свидетельствует о первичном раке печени или остром алкогольном гепатите.
Жёлчный пузырь удается пальпировать только при его растяжении. Он прощупывается в виде грушевидного образования, обычно длиной около 7 см.У худых людей иногда можно видеть его выбухание через переднюю брюшную стенку. При вдохе жёлчный пузырь смещается книзу; при этом его можно отвести в сторону. Перкуторный звук непосредственно передаётся на париетальную брюшину, поскольку толстая кишка редко прикрывает жёлчный пузырь. Тупой звук в проекции жёлчного пузыря переходит в печёночную тупость.Обращают внимание на болезненность живота. Воспаление жёлчного пузыря сопровождается положительным симптомом Мэрфи: невозможностью глубоко вдохнуть при давлении пальцами исследующего под краем печени. Это объясняется тем, что воспалённый жёлчный пузырь прижимается к пальцам и возникающая боль не позволяет больному вдохнуть. Увеличение жёлчного пузыря следует отличать от опущения правой почки. Последняя более подвижна, её можно сместить к тазу; кпереди от неё лежит резонирующая толстая кишка. Узлы регенерации или злокачественных опухолей более плотные при пальпации.Методы визуализации. Определить размеры печени и отличить истинное увеличение печени от её смещения можно с помощью обзорной рентгенограммы брюшной полости, включая диафрагму. При неглубоком вдохе диафрагма справа располагается сзади на уровне XI ребра и спереди на уровне VI ребра.Кроме того, размеры, поверхность и консистенцию печени можно оценить с помощью УЗИ, КТ и магнитно-резонансной томографии.
physiomed.com.ua
Желчный пузырь (vesica fella) имеет грушевидную форму. Длина его 7-8 см, ширина в области дна 2-3 ем, емкость 40-60 см3. У пузыря выделяют дно, тело и шейку. Он располагается на нижней поверхности печени, в правой сагиттальной борозде (рис. 138). Пузырь проецируется на переднюю брюшную стенку в месте пересечения правой окологрудинной линии с линией, соединяющей концы X ребер.
Брюшина покрывает дно желчного пузыря со всех сторон, а тело и шейку - снизу и с боков (мезоперитонеально), так как верхней поверхностью он примыкает к ткани печени, нижней поверхностью тела прилежит к поперечноободочной кишке, шейкой - к луковичной части двенадцатиперстной кишки, дном - к передней стенке живота.
Рис. 138. Содержимое печеночно-двенадцатиперстной связки (рассеченная брюшина разведена).I - печень; II - желчный пузырь; III - двенадцатиперстная кишка: IV - почка: V - печеночно-двенадцатиперстная связка; VI - сальниковая сумка (стрелка направлена в сальниковое отверстие). 1 - rr. dextra et sinistra a. hepatia; 2 - a. hepatica propria; 3 - a. gastrica dextra; 4 - a hepatica compiunis; 5 - a. gastroduodenalis; 6 - v. porta; 7 - ductus choledochus; 8 - ductus cysticus; 9 - ductus hepaticus; 10 - a. cysticta; 11 - lig. teres hepatis. A - схема поперечного сечения lig. hepatoduodenale.
Шейка желчного пузыря направлена кзади и переходит в проток пузыря (ductus cysticus). В пределах печеночно-двенадцатиперстной связки этот проток сливается с общим печеночным протоком (ductus hepaticus communis), образуя желчный проток (ductus choledochus). Общий же печеночный проток образуется от слияния правого и левого долевых протоков печени. Желчный проток следует влево и вниз по печеночно-двенадцатиперстной связке и открывается в области фатерова сосочка в просвет двенадцатиперстной кишки вместе с протоком поджелудочной железы. Топография отверстий этих протоков различна. Они, располагаясь рядом, могут: 1) каждый самостоятельно открываться в просвет двенадцатиперстной кишки, 2) открываться в кишку одним отверстием или 3) перед впадением в двенадцатиперстную кишку слиться в общий ствол.
Кровоснабжение желчного пузыря осуществляется a. cystica, отходящей от r. dexter a. hepaticae propriae. Для отыскания места слияния желчных протоков и этого сосуда пользуются треугольником Кайо, ограниченным справа ductus cysticus, слева - ductus hepaticus communis и сверху- пересекающей их a. cystica. Отток венозной крови осуществляется по одноименной вене, впадающей в воротную вену. Лимфа оттекает от желчного пузыря в nod. lymph, hepaticae proprii.
www.medical-enc.ru
Наша печень – абсолютно уникальный орган, который выполняет много разных функций, без которых организм просто не может существовать. Одна из этих функций – образование желчи.
Желчь является очень важной биологической жидкостью, которая активно участвует в процессах пищеварения. Наибольшее количество концентрированной желчи выбрасывается из желчного пузыря во время приема жирной или жареной пищи. Максимально желчный пузырь сокращается, выбрасывая всю желчь в двенадцатиперстную кишку, через полтора-два часа после приема пищи.
Основная функция желчи– расщепление жиров, попадающих с пищей, до усваиваемого в организме вида, активация ферментов, которые участвуют в переваривании белков. Выделение желчи также стимулирует работу желудка, кишечника, помогает выработке различных ферментов поджелудочной железой. Кроме этого, эта биологическая жидкость препятствует попаданию микробов в полость кишечника.
После того, как желчь образуется в печени, она по протоку попадает в желчный пузырь, где она постоянно накапливается и концентрируется. Желчный пузырь – это орган, похожий на мешочек, размером примерно с перепелиное яйцо. Расположен он в углублении на нижней поверхности печени и обычно вмещает от 30 до 70 миллилитров желчи.
Если печень взрослого здорова, то нижний ее край находится на уровне правой реберной дуги, а наполненный желчный пузырь выступает ниже этого уровня примерно на 3 сантиметра, примыкая к брюшной стенке. Приблизительно считают, что его проекция на брюшную стенку находится в точке, расположенной на пересечении нижнего края правой реберной дуги с наружным краем прямой мышцы живота (одна из двух мышц, образующих «кубики» пресса). В случаях с низко расположенной печенью желчный пузырь даже может лежать на петлях кишечника.
Печень новорожденного находится ниже края ребер на 2,5-4 см, к 5 годам она выступает ниже ребер на 1,5-2 см. После 7 лет расположение печени и пропорции тела соответствуют таковым у взрослых. До 10 лет здоровый желчный пузырь остается прикрытым краем печени, и только потом увеличивается по объему в два раза, и дно его, как и у взрослого, становится ниже края печени. Проекцию желчного пузыря у ребенка приблизительно находят так: если провести линию, делящую грудину пополам, то точка места расположения желчного пузыря будет находиться на 2 см вправо от нее и на 1 см ниже правой реберной дуги. Наиболее популярное заболевание для данного органа - камни в протоках желчного пузыря.
Не у всех можно рассчитывать встретить желчный пузырь именно в этой расчетной точке. В некоторых случаях может встречаться такая аномалия его расположения, как внутрипеченочный желчный пузырь. Или, наоборот, он может быть очень подвижным, меняющим свое местоположение в зависимости от положения тела и близлежащих органов, так называемый блуждающий желчный пузырь.
Этот орган у большинства людей покрыт брюшиной с трех сторон, с четвертой – он прилегает непосредственно к печени. Иногда этот орган может быть покрыт брюшиной полностью, остается непокрытым только проток, соединяющий его с печеночным протоком, и сосуды с нервами, идущие к этому протоку.
Справа от желчного пузыря находится толстая кишка, расположенная в брюшной полости в поперечном направлении (поперечная ободочная кишка) и верхний отдел двенадцатиперстной кишки, слева желчный пузырь граничит с желудком.
Обследования, применяемые для диагностики заболеваний желчного пузыря, такие: УЗИ, компьютерная томография, рентгенологические исследования с внутривенным введением контрастных веществ (холецистография, холангиография), обследование, состоящие во введении радиоактивных веществ с последующим сканированием (сцинтиграфия) желчного пузыря.
hirurgs.ru
1.Это емкость для желчи,
2.Дозированная поставка желчи в ответ на выброс ферментов 12п.к.3.Концентрирование желчи.
Анатомия.
Имеет грушевидную форму. 10 см.в длину, 4 см в ширину объем 40-60 мл.Имеет:
От узкой части (шейки) пузыря идёт короткий выводной пузырный желчный проток. В месте перехода шейки пузыря в пузырный желчный проток располагается сфинктер Люткенса, регулирующий поступление жёлчи из желчного пузыря в пузырный желчный проток и обратно. Пузырный желчный проток в воротах печени соединяется с печёночным протоком. Через слияние этих двух протоков образуется общий желчный проток- Холедох (ductus choledochus). Он лежит между двумя листками печеночно– двенадцатиперстной связки, имея сзади от себя воротную вену, а слева общую печеночную артерию. Далее Холедох спускается вниз позади верхней части двенадцатиперстной кишки, прободает медиальную стенку pars descendens duodeni и открывается вместе с протоком поджелужочной железы отверстием в расширение, носящее название ampulla hepatopancreatica (фатерова ампула). В месте ее впадения в двенадцатиперстную кишку располагается сфинктер Одди.
Рисунок16. Желчный пузырь и желчные протоки.
Рисунок17. Желчный пузырь и желчные протоки.
Желчный пузырь располагается в правой подреберной области. Его проекция соответствует точке пересечения linea medioclavicularis dextra с реберной дугой (с 10- м ребром справа). Эта зона так же соответствует точке пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с реберной дугой. Желчный пузырь прилежит к висцеральной поверхности печени. В наполненном состоянии дно желчного пузыря прикасается к передней брюшной стенке.
Рисунок 18. Проекция желчного пузыря на поверхность живота.
По отношению к брюшине пустой желчный пузырь лежит экстраперитонеально, наполненный - мезоперитонеально. Осуществляется a. cystica из a. hepatica propria из a. hepatica communis из truncus coeliacus (ветвь pars abdominalis aortae descendens).Отток крови – по одноименной вене в v.portae. Нервные волокна формируют пузырное сплетение:
СФИНКТЕР ОДДИ.
Проекция на поверхность передней брюшной стенки. От пупка два пальца вверх и два пальца вправо. Здесь и далее всегда имеются виду поперечно сложенные пальцы пациента. (Относительно врача, стоящего справа от пациента и лицом к нему, два пальца вверх и влево).
Диагностический тест:
ИПП: Лежа на спине, ноги согнуты.
ИПВ: Справа от пациента, к нему лицом.
Большим или 2-м, 3-м пальцем правой руки встать на точку проекции сфинктера Одди. «Пальпаторный аккорд» на сфинктер Одди (мягко погрузиться в ткань, почувствовать под пальцами «бугорок» сфинктера).
Интерпретация: В норме все сфинктеры организма ритмично закручиваются по часовой стрелке и обратно. То есть под пальцами при прослушивании мотильности можно почувствовать ритмичное закручивание ткани по часовой стрелке («инспир») и обратно («экспир»). Если такового движения нет, это может свидетельствовать о следующем:
Коррекция: релаксация сфинктера Одди.
Прямые техники:
Непрямые техники:
Фаза 1: На вдохе удерживать данное положение.
Фаза 2:На выдохе увеличивать более свободное движение до достижения нового этапа «преднапряжения».
РАБОТА НА ХОЛЕДОХЕ.
Проекция на поверхность живота: Точка пересечения средней ключичной линии с 10-м ребром соответствует проекции желчного пузыря. При соединении ее с точкой проекции сфинктера Одди, получается прямая линия, соответствующая проекции Холедоха.
Диагностический тест:
ИПП: Лежа на спине.
ИПВ: Справа от пациента, лицом к животу.
2, 3, 4 пальцы правой и левой руки последовательно укладываются в проекции Холедоха на всей его протяженности. «Пальпаторный аккорд» на Холедох (мягко погрузиться в ткань, почувствовать под пальцами «тяж» Холедоха). Оценить качество ткани.
Интерпретация: Напряженность ткани свидетельствует о рестрикции.
Рисунок 20. Работа на холедохе.Коррекция:
Прямые техники:
Проекции внутренних органов расположены на коже, мышцах, костях, надкостнице, связках. Представительства на коже могут быть проявлены отеком, зудом, покраснением, псориатическими бляшками, высыпаниями на коже и т.п. Нарушения щитовидной железы, желудок, желчный пузырь, печень, сердце, поджелудочная, легкие, почки и др - все имеют свои проявления на теле человека. Узнайте какие зоны за что отвечают!
Основоположник и исследователь направления - висцеральная терапия - массаж живота - массаж внутренних органов через переднюю стенку живота. Профессиональное начало деятельности в области висцеральной терапии с 1985 года.
Имеет более 20 000 своих учеников и последователей во многих странах мира.
Президент Профессиональной Ассоциации висцеральных терапевтов.
Генеральный директор Учебно-оздоровительного центра Предтеча.
Представительства на коже могут быть проявлены отеком, зудом, покраснением, псориатическими бляшками, высыпаниями на коже и т.п.
На мышцах проекции выражаются уплотнениями, узелками, повышенной чувствительностью и болезненностью.
Проекции на надкостнице также проявляются болью, повышенной чувствительностью или воспалительным процессом.
На сосудах представительства выражаются болезненностью по ходу сосуда, отеком интимы сосуда, уплотнением.
1. Нарушения в костной системе. Представительство находится на остистой поверхности 7-го шейного позвонка (С7). Проявляется болезненностью надкостницы при пальпаторном исследовании, дискомфортными ощущениями.
2. Головка поджелудочной железы. Представительство располагается под основанием черепа справа. Проявляется напряжением мышц в этой области, болезненностью при пальпации:
3. Базилярная недостаточность. Представительство на боковых отростках первого шейного позвонка (С1, по боковой акселярной линии справа или слева. Проявляется болезненностью при пальпаторном исследовании. Возникшее корешковое ущемление вызывает нарушение кровоснабжения области головы.
4. Верхний полюс правой почки. Его представительство на шее, на уровне боковых отростков справа (С1-С2). Проявляется болезненностью этой области. Болезненность коррелируется с функциональным состоянием правой почки.
5. Нижний полюс правой почки. Представительство находится на мышцах, располагающихся на боковой акселярной линии справа в районе позвонков шейного отдела позвоночника (С5-С6).
6. Мочеточник правой почки. Располагается в глубине надостной мышцы с правой стороны. Проявляется повышенным мышечным напряжением, болезненностью.
7. Дно желчного пузыря. Находится на уровне позвонка (Th2), от остистой справа. Проявляется повышенным мышечным тонусом мышц этой области и болезненностью при пальпаторном исследовании.
8. Правая часть поперечно-ободочной кишки. Представлена участком на трапециевидной мышце справа. Проявляется болезненностью и повышенным мышечным тонусом.
9. Проток желчного пузыря. Находится на уровне позвонка (Th4), от остистой позвоночника справа. Проявляется повышенным мышечным тонусом этой области и болезненностью при пальпаторном исследовании.
10. Представительство правой молочной железы. Располагается на подостной мышце к наружному краю правой лопатки. Проявляется болезненностью при различных нарушениях в молочной железе.
11. Капсула печени, плече-лопаточный периартрит, шейный остеохондроз. Представительство находится на правом плече в области дельтовидной мышцы. Проявляется болезненностью и нарушением кровообращения в плечевом суставе.
12. Энергетический дисбаланс в легком. Находится в центре лопатки на области полостной мышцы и надкостницы. При патологии проявляется болезненностью данной области. При травматизации данной области нарушается автоматия дыхания.
13. Правая почка с мочевым пузырем. Находится в области малой круглой мышцы и подмышечной впадины. При патологии проявляется болезненностью мышц этой области, ростом па¬пиллом, пигментации.
14. Правая доля печени. Представительство располагается по большой ромбовидной мышце между остистой позвоночника и медиальным краем лопатки, на уровне остистых (Th4-Th6). Проявляется болевой чувствительностью.
15. Правая почка. Представительство располагается на участке мышц паравертебральной области справа на уровне позвонков (Th7-Thl0). Проявляется болезненностью и дискомфортом, корешковым ущемлением.
16. Правая почка. Зона представительства находится на участке мышц паравертебральной области справа на уровне (Thl 1-L2). Проявляется болезненностью мышц спины этой части тела, повышенным их тонусом.
17. Правый надпочечник. Представительство находится паравертебрально справа на уровне Th 11 с переходом на реберную дугу до боковой акселярной линии.
18. Нарушение кровообращения тазовых органов. Зона, указывающая на расстройство, находится на наружной стороне плеча, в области соприкосновения мышц трицепса и бицепса, про¬является при патологии болезненностью при пальпации иногда ноющей болью.
19. Восходящая толстая кишка . Находится медиально в верхней части поясничной области на уровне наружной косой мышцы живота и широчайшей мышцы спины. Проявляется болезненностью, повышенным мышечным тонусом.
20. Тонкий кишечник справа.
21. Воспаление локтевого сустава. Представительство находится в области мыщелка локтевого сустава. На первых этапах болезни проявляется болезненностью надкостницы мыщелка.
22. Паренхима правой почки. Находится в верхней части подвздошного гребня правой стороны тела. Проявляется болезненными ощущениями при прикосновении к данной области и пальпации.
23. Головка и тело поджелудочной железы. Представительство находится на коже предплечья по задней поверхности ближе к локтю. Патология проявляется различными нарушениями в кожном покрове (сухостью, шероховатостью, псориазными бляшками).
24. Восходящая толстая кишка. Представительство на мышцах предплечья в верхней наружной части, на плечелучевой мышце. Проявляется болезненностью при пальпаторном исследовании, иногда ноющей болью в этой области.
25. Мочевой пузырь (правая половина). Представительство на большой ягодичной мышце в области прикрепления ее к подвздошной кости. Проявляется болезненностью при пальпации, повышенным тонусом.
26. Тонкий кишечник. Проекция на остистой позвоночника L3-L4 и паравертебрально расположенных мышц этой области. Проявляется болезненностью надкостницы и мышечных групп.
27. Тонкий кишечник (правая сторона). Представительство находится в области большой ягодичной линии, ниже области сакрального сочленения. Проявляется при патологии или функциональных нарушениях болезненностью при пальпации этой области.
28. Правый яичник у женщин и правое яичко у мужчин.
29. Суставное нарушение правого тазобедренного сустава. Представительство находится над областью большого вертела бедренной кости, области малой и средне-ягодичной мышцы. Патология проявляется болью в суставе и мышечном представительстве.
30. Половой орган (правая часть). Представительство располагается под большой ягодичной мышцей по правой стороне крестца. Проявляется болезненностью зоны, поясничными болями.
31. Правое легкое. Представительство на большом пальце правой руки (фаланга, ногтевая пластина, основание большого пальца). Проявляется нарушение деформацией, изменением формы, болезненностью.
32. Восходящая толстая кишка. Представительство на указательном пальце правой руки. Проявляется нарушение деформацией ногтевой пластинки (продольной или поперечной испещренностью, микозы), иногда болезненностью его суставов.
33. Нервная система. Информационная зона на среднем и безымянном пальцах. Проявляется деформацией ногтевых пластин (продольная или поперечная испещренность, микозы). Боль в суставах пальцев.
34. Тонкий кишечник. Представительство на мизинце правой руки. Проявляется нарушение деформацией ногтевой пластинки (продольной или поперечной испешренностью, микозы), иногда болезненностью суставов.
35. Ущемление седалищного нерва. Информационная зона находится в центре правой ягодичной области и по задней наружной поверхности бедра и голени. Проявляется болезненностью по ходу нерва.
36. Артроз правого тазобедренного сустава. Представительная зона находится на боковой наружной поверхности бедра. Проявляется болезненностью мышц при пальпаторном исследовании.
37. Артроз правого коленного сустава. Представительная зона располагается от большеберцовой коллатеральной связки по заднее-медиальной поверхности бедра вверх. Проявляется болезненностью связки и мышц пропорционально патологическому состоянию сустава.
38. Правая почка. Информационная зона находится на нижней трети задней поверхности бедра. При патологии проявляется болезненностью при пальпаторном исследовании.
39. Связочный аппарат правого коленного сустава . Представительство находится на задней поверхности коленного сустава, над и подлинней сгиба сустава. При патологии проявляется болезненностью этой области, особенно в области прикрепления крестообразных связок.
40. Мочеточник правой почки. Представительная зона проходит по задней поверхности голени, по средней линии икроножной мышцы до места прикрепления ее с ахиллесовым сухожилием. При расстройствах функции проявляется болезненностью мышц расположенных по этой линии.
41. Дно желчного пузыря. Представительная зона располагается в верхней трети области от проксимальной головки малоберцовой кости к наружной лодыжке, вдоль по наружной среднебоковой поверхности голени правой ноги. Проявляется болезненностью мышц этой области при пальпаторном исследовании.
42. Тело желчного пузыря. Представительная зона располагается в средней трети области от проксимальной головки малоберцовой кости к наружной лодыжке, вдоль по наружной среднебоковой поверхности голени правой ноги. Проявляется болезненностью мышц этой области при пальпаторном исследовании.
43. Протоки желчного пузыря. Представительная зона располагается в нижней трети области от проксимальной головки малоберцовой кости к наружной лодыжке, вдоль по наружной среднебоковой поверхности голени правой ноги. Проявляется болезненностью мышц этой области при пальпаторном исследовании.
44. Патология правого голеностопного сустава (артроз). Представительная зона располагается по внутренней боковой линии суставной щели правого голеностопного сустава. Проявляется болезненностью надкостницы при пальпаторном исследовании.
45. Тендовагинит. Представительной зоной является область ахиллова сухожилия. При воспалении характеризуется болью при пальпаторном ее исследовании.
46. Толстый кишечник. Представительством является наружная часть пяточной области стопы под медиальной лодыжкой левой и правой ноги. Проявляется болезненностью надкостницы при пальпаторном исследовании.
47. Патология левого голеностопного сустава (артроз). Представительная зона располагается по внутренней боковой линии суставной щели левого голеностопного сустава. Проявляется болезненностью надкостницы при пальпаторном исследовании.
48. Проток желчного пузыря. Представительная зона располагается в нижней трети области от проксимальной головки малоберцовой кости к наружной лодыжке, вдоль по наружной среднебоковой поверхности голени левой ноги. Проявляется болезненностью мышц.
49. Тело желчного пузыря. Представительная зона располагается в средней трети области от проксимальной головки малоберцовой кости к наружной лодыжке, вдоль по наружной среднебоковой поверхности голени левой ноги. Проявляется болезненностью мышц этой области при пальпаторном исследовании.
50. Дно желчного пузыря. Представительная зона располагается в верхней трети области от проксимальной головки малоберцовой кости к наружной лодыжке, вдоль по наружной среднебоковой поверхности голени левой ноги. Проявляется болезненностью мышц этой области при пальпаторном исследовании.
51. Мочеточник левой почки. Представительная зона проходит по задней поверхности левой голени, по средней линии икроножной мышцы до места прикрепления ее с ахиллесовым сухожилием. При расстройствах функции проявляется болезненностью мышц расположенных по этой линии.
52. Связочный аппарат левого коленного сустава. Представительство находится на задней поверхности левого коленного сустава, над и под линией сгиба сустава При патологии проявляется болезненностью этой области, особенно в области прикрепления крестообразных связок.
53. Левая почка. Информационная зона находится на нижней трети задней поверхности левого бедра. При патологии проявляется болезненностью при пальпаторном исследовании.
54. Артроз левого коленного сустава. Представительная зона располагается от большеберцовой коллатеральной связки по заднемедиальной поверхности левого бедра вверх. Проявляется бо¬лезненностью этой связки и мышц пропорционально патологическому состоянию сустава.
55. Артроз левого тазобедренного сустава. Представительная зона находится на боковой наружной поверхности левого бедра. Проявляется болезненностью мышц при пальпаторном исследовании.
56. Половой орган (левая часть). Представительство располагается под большой ягодичной мышцей по левой стороне креста. Проявляется болезненностью зоны, поясничными болями.
57. Ущемление седалищного нерва. Информационная зона находится в центре левой ягодичной области и по задней наружной поверхности бедра и голени. Проявляется болезненностью по ходу нерва.
58. Тонкий кишечник (левая сторона). Представительство находится в области большой ягодичной линии, ниже области сакрального сочленения. Проявляется при патологии или функциональных нарушениях болезненностью при пальпаторном исследовании данной области.
59. Сердце, тонкий кишечник. Представительство на мизинце левой руки. Проявляется нарушение деформацией ногтевой пластинки (продольной или поперечной испещренностью, микозы), иногда болезненностью суставов.
60. Нервная система. Информационная зона на среднем и безымянном пальцах. Проявляется деформацией ногтевых пластин (продольная или поперечная испещренность, микозы), болью в суставах пальцев.
61. Толстая кишка. Представительство на указательном пальце левой руки. Проявляется нарушение деформацией ногтевой пластинки (продольной или поперечной испещренностью, микозы), иногда болезненностью его суставов.
62. Левое легкое. Представительство на большом пальце левой руки (фаланга, ногтевая пластина, основание большого пальца). Проявляется нарушение деформацией конечной фаланги, болезненностью.
63. Сердечные расстройства. Представительство на дистальной головке локтевой кости и ее нижней трети задней поверхности. Проявляется болезненностью при пальпаторном исследовании.
64. Суставное нарушение левого тазобедренного сустава. Представительство находится над областью большого вертела левой бедренной кости, области малой и средне-ягодичной мышцы. Патология проявляется болью в суставе и мышечном представительстве.
65. Левый яичник у женщин и левое яичко у мужчин. Представительная зона находится в области большой ягодичной линии на большой ягодичной мышце, к верхней подвздошной ости. Проявляется болью при пальпации.
66. Расстройство половых органов. Представительная зона проецируется на остистый отросток позвонка L5. При пальпаторном исследовании обнаруживается болезненность надкостницы и утопление позвонка вперед.
67. Тонкий кишечник. Проекция на остистой позвоночника L3-4 и паравертебрально расположенных мыши этой области. Проявляется болезненностью надкостницы и мышечных групп.
68. Левая половина мочевого пузыря. Представительство на большой ягодичной мышце в области прикрепления ее к подвздошной кости. Проявляется болезненностью при пальпации, повышенным мышечным тонусом.
69. Тело и хвостовая часть поджелудочной железы. Представительство находится на коже предплечья левой руки, по задней поверхности ближе к локтю. Патология проявляется различными нарушениями в кожном покрове (сухостью, шероховатостью, бляшками).
70. Нисходящая толстая кишка. Представительство на мышцах предплечья левой руки в верхней наружной части, на плечелучевой мышце. Проявляется патология кишки болезненностью при пальпаторном исследовании предплечья, иногда ноющей болью в этой области.
71. Сердечные расстройства. Представительство находится в области мыщелка локтевого сустава. Проявляется болезненностью надкостницы мыщелка.
72. Паренхима левой почки. Находится в верхней части подвздошного гребня левой стороны тела. Проявляется болезненными ощущениями при пальпаторном прикосновении к данной области.
73. Тонкий кишечник слева. Находится медиально в нижней части поясничной области на уровне наружной косой мышцы живота. Проявляется болезненностью, повышенным мышечным тонусом.
74. Толстая кишка слева. Находится медиально слева в верхней части поясничной области на уровне наружной косой мышцы живота и широчайшей мышцы спины. Проявляется болезнен¬ностью, повышенным мышечным тонусом.
75. Желудок. Проецируется на остистых отростках позвоночника Th 11-12 и L1-2 и паравертебрально расположенных мышц этой области. Проявляется болезненностью надкостницы и иногда притоплением сустава Th 11 относительно оси позвоночника вовнутрь.
76. Нарушение кровообращения тазовых органов слева. Зона, указывающая на расстройство, находится на наружной стороне плеча, в области соприкосновения мышц трицепса и бицепса. Проявляется болезненностью при пальпаторном исследовании, при глубокой патологии ноющей болью в этой области.
77. Левый надпочечник. Представительство находится паравертебральных областях слева на уровне Th 11 с переходом на реберную дугу до боковой акселярной линии. Проявляется болезненностью при пальпаторном исследовании.
78. Поджелудочная железа. Представительство расположено на области зубчатых мышц и надкостнице ребер по левой боковой акселярной линии на уровне 7 и 8 ребер, а также паравертебрально остистым отросткам позвоночника на уровне Th 11-L2. Проявляется расстройство болезненностью при пальпаторном исследовании этих участков.
79. Левая почка. Зона представительства находится в мышцах поясницы паравертебрально остистых позвоночника слева на уровне Th 12 и боковых отростков L1-L2. Проявляется болезненностью заинтересованных мышц спины этой области, повышенным тонусом.
80. Левая почка. Представительство располагается в мышцах паравертебральной области справа на уровне позвонков (Th7-Th9). Проявляется болезненностью и дискомфортом, корешковым ущемлением, хрустом суставов этой области при мануальных манипуляциях.
81. Левая почка с мочевым пузырем. Область спины слева на малой круглой мышце и подмышечной впадине. При патологии проявляется болезненностью мышц этой области, при инфицировании почки - ростом папиллом, пигментации.
82. Энергетический центр сердца. Находится в центре лопатки на области полостной мышцы и надкостницы. При патологии проявляется болезненностью данной области, при травматизации данной области нарушается автоматия сердцебиения.
83. Капсула селезенки, плече-лопаточный периартрит. Представительство находится на левом плече в области дельтовидной мышцы. Проявляется болезненностью и нарушением кровообращения в плечевом суставе.
84. Молочная железа. Располагается на подостной мышце к наружному краю левой лопатки. Проявляется болезненностью при различных нарушениях в молочной железе.
85. А. - сердечная недостаточность. Располагается по надостной мышце, над остью левой лопатки медиально. Проявляется повышенным мышечным напряжением, болезненностью при пальпаторном исследовании;
В. - клапанные нарушения сердца. Располагается между позвоночником и остью левой лопатки, ближе к внутреннему краю верхней трети лопатки, на малой и большой ромбовидной мышцах. Проявляются повышенным мышечным напряжением, болезненностью при пальпаторном исследовании;
С. - ишемия, стенокардия сердца. Располагается на мышечном слое между позвоночником и остью левой лопатки ближе к ее медиальному краю, на уровне второй трети ости левой лопатки, на большой ромбовидной мышце, проявляется повышенным мышечным напряжением, болезненностью при пальпаторном исследовании;
D. - нарушение ритма сердца. Располагается на мышечном слое между позвоночником и остью левой лопатки, на уровне первой нижней трети медиальной ости лопатки, на большой ромбовидной мышце. Проявляется повышенным мышечным напряжением, болезненностью при пальпаторном исследовании.
Е. - ишемия. Располагается на мышцах паравертебральной области слева, идущей от поясничной области к нижнему краю левой лопатки.
86. Левая часть толстой ободочной кишки. Представительство располагается на трапециевидной мышце слева. Патология проявляется болезненностью при пальпаторном исследовании и повышенным мышечным тонусом.
87. Левый мочеточник. Располагается в глубине надостной мышцы с левой стороны. Проявляется повышенным мышечным напряжением, болезненностью при пальпаторном исследовании.
88. Нижний полюс левой почки . Представительство находится на мышцах, располагающихся на боковой акселярной линии слева в районе позвонков шейного отдела позвоночника (С5-С6).
89. Верхний полюс левой почки. Его представительство на шее, на уровне боковых отростков слева (С1-С2). Проявляется болезненностью этой области. Болезненность коррелируется с функциональным состоянием почки.
90. Базилярная недостаточность. Располагается на боковых отростках первого шейного позвонка (С1), по боковой акселярной линии справа или слева. Проявляется болезненностью при пальпаторном исследовании. Возникшее корешковое ущемление вызывает нарушение кровообращения базилярной области.
91. Хвостовая часть и тело поджелудочной железы. Представительство располагается под основанием черепа слева. Проявляется напряжением мышц в этой области, болезненностью при пальпации.
92. Подвывих в основании черепа. Располагается на остистом отростке второго шейного позвонка (С2). Проявляется болезненностью надкостницы при пальпаторном исследовании.
93. Лимфатический и почечный дисбаланс.