Печёночная артерия является ветвью чревного ствола. Она проходит по верхнему краю поджелудочной железы к начальному отделу двенадцатиперстной кишки, затем направляется вверх между листками малого сальника, располагаясь спереди от воротной вены и медиальнее общего жёлчного протока, и в воротах печени делится на правую и левую ветви. Её ветвями также являются правая желудочная и гастродуоденальная артерии. Часто встречаются дополнительные ветви. Топографическая анатомия тщательно изучена на печени доноров. Общая печёночная артерия обычно отходит от чревного ствола, образует гастродуоденальную и собственную печёночную артерии; последняя делится на правую и левую ветви. Возможен вариант отхождения правой печёночной артерии от верхней брыжеечной артерии, от неё же может отходить добавочная правая печёночная артерия. Аномально расположенная или добавочная левая печёночная артерия может быть ветвью левой желудочной артерии. Иногда общая печёночная артерия отходит от верхней брыжеечной артерии или непосредственно от аорты. Указанные особенности имеют большое значение при трансплантации печени.

Правая и левая ветви анастомозируют между собой, с субкапсулярными артериями печени и нижней диафрагмальной артерией.

Внутрипеченочные артерии

Печёночная артерия впадает в прилежащие к портальному тракту синусоиды. Анастомозы артерий с венами воротной системы у человека не обнаружены.

Разветвления печёночной артерии формируют капиллярные сплетения, окружающие жёлчные протоки. Нарушение кровоснабжения жёлчных протоков во время операций, в том числе при трансплантации печени, или при введении цитостатиков в печёночную артерию ведёт к повреждению жёлчных путей. Поражение печёночной артерии, например у больных с узелковым периартериитом, может манифестировать образованием стриктур жёлчных путей.

Печёночная артерия также снабжает кровью соединительную ткань портальных зон.

Печёночный артериальный кровоток

При хирургических вмешательствах установлено, что из печёночной артерии печень получает 35% крови и 50% кислорода. Печёночная артерия обеспечивает постоянство печёночного кровотока. Артериальный кровоток не зависит от метаболических потребностей печени, а скорее регулирует концентрацию питательных веществ и гормонов в крови путём сохранения стабильного кровоснабжения печени, а значит, печёночного клиренса.

У больных циррозом печени артериальный кровоток существенно возрастает и зависит от выраженности портокавального шунтирования. Печёночная артерия также служит основным источником кровоснабжения опухолей. При снижении системного артериального давления в результате кровопотери или в силу других причин содержание кислорода в крови воротной вены уменьшается, возрастает значение печёночной артерии в обеспечении органа кислородом. Печёночная артерия и воротная вена обеспечивают адекватное потребностям печени кровоснабжение и доставку кислорода.

Печёночная артериография

Катетер проводят через аорту и чревный ствол в печёночную артерию. Печёночную артериографию применяют для диагностики объёмных образований, в том числе кист, абсцессов, доброкачественных и злокачественных опухолей, а также патологии сосудов, например при аневризмах или артериовенозных свищах. У больных с опухолями или травмами печени возможна эмболизация артерии через введённый катетер, её применяют также при аневризмах печёночной артерии или артериовенозных свищах.

Катетеризацию печёночной артерии выполняют для введения цитостатических средств непосредственно в область гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК), а также для длительной перфузии печени с помощью насоса у больных с метастазами опухолей в печень, особенно при колоректальном раке.

Спиральная компьютерная томография (КТ) играет большую роль в диагностике тромбоза печёночной артерии после трансплантации печени, а также для изучения особенностей её внутрипеченочной анатомии перед резекцией печени.

Окклюзия печёночной артерии

Проявления окклюзии печёночной артерии определяются её уровнем и возможностью развития коллатерального кровообращения. При окклюзии дистальнее устьев желудочной и гастродуоденальной артерий возможен летальный исход. У выживших больных развивается коллатеральное кровообращение. Медленное развитие тромбоза более благоприятно, чем острая блокада кровообращения. Сочетание окклюзии печёночной артерии с окклюзией воротной вены практически всегда ведёт к смерти больного.

Размеры инфаркта определяются степенью развития коллатеральных сосудов и редко превышают 8 см. Инфаркт представляет собой очаг с бледным центральным участком и застойным геморрагическим венчиком на периферии. В зоне инфаркта определяются беспорядочно расположенные безъядерные гепатоциты с эозинофильной зернистой цитоплазмой, лишённой включений гликогена или ядрышек. Субкапсулярная область остаётся интактной благодаря двойному источнику кровоснабжения.

Инфаркт печени встречается и при отсутствии окклюзии печёночной артерии у больных с шоком, сердечной недостаточностью, диабетическим кетоацидозом, системной красной волчанкой, а также при гестозе. При использовании методов визуализации инфаркты печени часто обнаруживают после чрескожной биопсии печени.

Этиология

Окклюзия печёночной артерии встречается чрезвычайно редко и, как считалось до недавнего времени, ведёт к летальному исходу. Однако появление печёночной артериографии позволило улучшить раннюю диагностику и прогноз у таких больных. Причинами окклюзии могут быть узелковый периартериит, гигантоклеточный артериит или эмболия у больных с острым бактериальным эндокардитом. Иногда ветвь печёночной артерии перевязывают во время холецистэктомии. Такие больные обычно выздоравливают. Повреждение правой печёночной или пузырной артерии может быть одним из осложнений лапароскопической холецистэктомии. При травме живота или катетеризации печёночной артерии возможно её расслоение. Эмболизация печёночной артерии иногда ведёт к развитию гангренозного холецистита.

Клинические проявления

Диагноз редко ставится при жизни больного; работ с описанием клинической картины мало. Клинические проявления связаны с фоновым заболеванием, например с бактериальным эндокардитом, узелковым периартериитом, или определяются тяжестью перенесённой операции на верхних отделах брюшной полости. Боль в эпигастральной области справа возникает внезапно и сопровождается шоком и гипотензией. Отмечается болезненность при пальпации правого верхнего квадранта живота и края печени. Быстро нарастает желтуха. Обычно обнаруживаются лейкоцитоз, лихорадка, а при биохимическом исследовании крови - признаки цитолитического синдрома. Протромбиновое время резко возрастает, появляется кровоточивость. При окклюзии крупных ветвей артерии развивается коматозное состояние и больной умирает в течение 10 сут.

Необходимо проведение печёночной артериографии . С её помощью можно обнаружить обструкцию печёночной артерии. В портальных и субкапсулярных областях развиваются внутрипеченочные коллатерали. Внепеченочные коллатерали с соседними органами формируются в связочном аппарате печени.

Сканирование. Инфаркты обычно округлой или овальной, изредка клиновидной формы, располагаются в центре органа. В раннем периоде они выявляются как гипоэхогенные очаги при ультразвуковом исследовании (УЗИ) или нечётко отграниченные области пониженной плотности на компьютерных томограммах, не изменяющиеся при введении контрастного вещества. Позднее инфаркты выглядят как сливные очаги с чёткими границами. Магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет выявить инфаркты как участки с низкой интенсивностью сигнала на Т1-взвешенных изображениях и с высокой интенсивностью на Т2-взвешенных изображениях. При больших размерах инфаркта возможно образование «озёрец» жёлчи, иногда содержащих газ.

Лечение должно быть направлено на устранение причины повреждения. Для профилактики вторичной инфекции при гипоксии печени используют антибиотики. Основной целью является лечение острой печёночно-клеточной недостаточности. В случае травмы артерии применяют чрескожную эмболизацию.

Повреждение печёночной артерии при трансплантации печени

При повреждении жёлчных протоков вследствие ишемии говорят об ишемическом холангите . Он развивается у больных, перенёсших трансплантацию печени при тромбозе или стенозе печёночной артерии или окклюзии околопротоковых артерий. Диагностика затрудняется тем, что картина при исследовании биоптатов может свидетельствовать об обструкции жёлчных путей без признаков ишемии.

После трансплантации печени тромбоз печёночной артерии обнаруживают с помощью артериографии. Допплеровское исследование не всегда позволяет выявить изменения, к тому же правильная оценка его результатов затруднительна. Показана высокая достоверность спиральной КТ.

Аневризмы печёночной артерии

Аневризмы печёночной артерии встречаются редко и составляют пятую часть всех аневризм висцеральных сосудов. Они могут быть осложнением бактериального эндокардита, узелкового периартериита или артериосклероза. Среди причин возрастает роль механических повреждений, например вследствие дорожно-транспортных происшествий или врачебных вмешательств, таких как операции на жёлчных путях, биопсия печени и инвазивные рентгенологические исследования. Ложные аневризмы встречаются у больных с хроническим панкреатитом и образованием псевдокист. Гемобилия часто связана с ложными аневризмами. Аневризмы бывают врождёнными, внутри- и внепеченочными, размером от булавочной головки до грейпфрута. Аневризмы выявляют при ангиографии или случайно обнаруживают во время хирургической операции или при аутопсии.

Клинические проявления разнообразны. Только у трети больных отмечается классическая триада: желтуха, боли в животе и гемобилия. Частым симптомом являются боли в животе; период от их появления до разрыва аневризмы может достигать 5 мес.

У 60-80% больных причиной первичного обращения к врачу бывает разрыв изменённого сосуда с истечением крови в брюшную полость, жёлчные пути или желудочнокишечный тракт и развитием гемоперитонеума, гемобилии или кровавой рвоты.

УЗИ позволяет поставить предварительный диагноз; его подтверждают с помощью печёночной артериографии и КТ с контрастированием. Импульсное допплеровское УЗИ позволяет выявить турбулентность кровотока в аневризме.

Лечение. При внутрипеченочных аневризмах применяют эмболизацию сосуда под контролем ангиографии. У больных с аневризмами общей печёночной артерии необходимо хирургическое вмешательство. При этом артерию перевязывают выше и ниже места аневризмы.

Печёночные артериовенозные фистулы

Частыми причинами артериовенозных фистул являются тупая травма живота, биопсия печени или опухолей, как правило первичного рака печени. У больных с наследственной геморрагической телеангиэктазией (болезнь Рандю-Вебера-Ослера) обнаруживают множественные фистулы, которые могут привести к застойной сердечной недостаточности.

При больших размерах свища можно выслушать шум над правым верхним квадрантом живота. Печёночная артериография позволяет подтвердить диагноз. В качестве лечебного мероприятия обычно используют эмболизацию желатиновой пеной.

Все эти сосуды отходят от общей печеночной артерии. В практике производят следующее: отыскивают в печеночно-двенадцатиперстной связке выпуклую книзу дугу печеночной артерии и, непременно щадя этот сосуд, перевязывают все отходящие от него боковые ветви. Все эти ветви проходят к желудку, двенадцатиперстной кишке и к поджелудочной железе, то есть частям, которые все равно должны подвергаться резекции.

Г) Рассекается селезеночная артерия над верхним краем поджелудочной железы недалеко от ее ответвления от чревной артерии, не доходя до того места, где она дает ветви к поджелудочной железе. Необходимо, во-первых, следить за тем, чтобы левая желудочная артерия, выходящая тоже из чревной артерии, оставалась совершенно интактной, так как после операции оставшуюся культю желудка снабжает кровью этот единственный сосуд. Культя желудка наверняка некротизируется, если перевязать и этот сосуд. Во-вторых, при перевязывании селезеночной артерии надо также соблюдать осторожность: нельзя вместе с ней перевязать общую печеночную артерию, отходящую от чревной артерии.

Д) Рассекается селезеночная вена на задней поверхности поджелудочной железы. Выше уже упоминалось, что селезеночная вена, которая принимает многочисленные маленькие ветви из поджелудочной железы и плотно прилегает к задней поверхности железы, может быть легко приподнята от задней брюшной стенки, от которой она не получает сосудистых ветвей. Как только из глубины поднимают селезенку с хвостом и телом поджелудочной железы, то - если проследить за селезеночной веной на задней поверхности поджелудочной железы до срединной линии,

Data-lazy-type="image" data-src="операции%20на%20тонкой%20кишке%20(495к)++.files/image010.jpg" width="468" height="445" class="lazy lazy-hidden ">

Становится видным, что примерно на левом крае позвоночника, проходя вверх и вправо, в нее впадает нижняя брыжеечная вена.

При дальнейшем препарировании надо попасть в слой между этими большими венами и поджелудочной железой, так как эти вены и их продолжение - верхняя брыжеечная и воротная вены должны оставаться интактными. На задней поверхности поджелудочной железы селезеночная вена дистально от устья нижней брыжеечной вены перевязывается в двух местах, отдаленных друг от друга самое малое на 1 см, и между ними рассекается. Дистальный отрезок вены оставляют на поджелудочной железе, проксимальный отрезок отделяют от задней поверхности поджелудочной железы, чтобы он мог остаться вместе с нижней брыжеечной веной на задней брюшной стенке.

Длина собственной печеночной артерии колеблется от 0,5 до 3 см, диаметр от 0,3 до 0,6 см. При небольшом диаметре собственной печеночной артерии обычно наблюдаются добавочные печеночные артерии. От собственной печеночной артерии отходит правая желудочная артерия, реже она отдает ветви к желчному пузырю, двенадцатиперстной кишке и привратнику. В средней трети печеночно-двенадцатиперстной связки собственная печеночная артерия делится на две, изредка на три печеночные ветви.

Правая печеночная ветвь имеет длину 2—4 см, диаметр 0,2—0,4 см, чаще она располагается кзади от общего печеночного протока, реже — кпереди от него. В большинстве случаев она отдает артерию желчного пузыря, a. cystica, и, направляясь к правой доле печени, располагается вблизи шейки желчного пузыря. Иногда наблюдаются две ветви, идущие к правой доле печени. В таких случаях одна из них может располагаться кпереди, а другая — кзади от общего печеночного протока.

Наблюдаются также варианты, когда правая ветвь печеночной артерии располагается ниже общего печеночного протока и перекрещивает на своем пути общий желчный проток.

Левая печеночная ветвь направляется в левую часть поперечной борозды, снабжая кровью левую, нередко квадратную, а также хвостатую доли печени. Длина ее примерно такая же, как и правой ветви (2—3 см), а диаметр несколько меньше — 0,2—0,3 см.

Правая и левая печеночные ветви вблизи ворот или в паренхиме печени делятся на ветви второго порядка, которые в веществе печени в свою очередь делятся на более мелкие ветви.

«Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости» В.Н. Войленко, А.И. Меделян, В.М. Омельченко

Нередко к печени прилежит или сращен с ней большой сальник. Такие сращения часто наблюдаются в области расположения желчного пузыря. Между диафрагмой и верхней поверхностью правой доли печени имеется щелевидное пространство — печеночная сумка, которая сверху доходит до венечной связки печени и серповидной связкой отделяется от преджелудочной сумки. Внизу сумка сообщается с предсальниковым промежутком, а с…

К внепеченочным желчным протокам относятся: правый и левый печеночный, общий печеночный, пузырный и общий желчный. В воротах печени из паренхимы ее выходят правый и левый печеночные протоки, ductus hepaticus dexter et sinister. Левый печеночный проток в паренхиме печени образуется при слиянии передних и задних ветвей. Передние ветви собирают желчь из квадратной доли и из переднего…

Кровоснабжение. Кровь к печени поступает из двух источников: печеночной артерии и воротной вены. Кровеносные сосуды печени и желчного пузыря (желудок и поджелудочная железа частично иссечены) I — ramus sinister a. hepaticae propriae; 2 — ramus dexter a. hepaticae propriae; 3 — a. et v. gastrica sinistra; 4 — ventriculus; 5 — truncus coeliacus; 6 — a….

Собственная печеночная артерия, лежащая слева от желчных протоков, делится на две ветви, которые расходятся в стороны, направляясь к правой и левой долям печени. Иногда на этом уровне общая печеночная артерия делится на три ветви (правую, левую и среднюю). Эти артерии вначале также располагаются кнутри от желчных протоков. Воротная вена лежит глубже под артериальными печеночными ветвями, справа соприкасаясь с общим печеночным протоком.

В верхней трети связки справа располагается пузырный проток у места перехода его в шейку желчного пузыря, над ним проходит пузырная артерия, а кзади располагается правая ветвь печеночной артерии. Несколько кнутри от пузырного протока в средней части ворот печени лежат правый и левый печеночные протоки, которые здесь соединяются в общий печеночный проток. Кзади от общего печеночного протока проходит правая ветвь печеночной артерии, в более редких случаях она лежит кпереди от протока.

Левая ветвь печеночной артерии, направляющаяся в передний отдел левой продольной борозды печени, располагается на 1—1,5 см кнутри от печеночных протоков. Под печеночными протоками, а также ветвями печеночной артерии проходит воротная вена, которая здесь делится на правую и левую ветви.

Если в составе печеночно-двенадцатиперстной связки проходит добавочная печеночная артерия, то она лежит кзади от воротной вены и, направляясь кверху, отклоняется вправо, ближе к свободному краю печеночно-двенадцатиперстной связки, а затем вступает в паренхиму печени между правой ветвью воротной вены и правым печеночным протоком.

«Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости» В.Н. Войленко, А.И. Меделян, В.М. Омельченко

Верхняя поверхность печени прилежит к диафрагме; справа площадь соприкосновения ее с диафрагмой больше, чем слева. Ниже реберной дуги в надчревной области печень соприкасается с передней брюшной стенкой. Поле соприкосновения печени с передней брюшной стенкой имеет форму треугольника, сторонами которого являются правая и левая реберные дуги, а основанием — передний край печени. В случаях опущения печени,…

Нервы ворот печени и желчного пузыря. 1 — truncus vagalis anterior; 2 — rami hepatici n. vagi; 3 — rami coeliaci n. vagi; 4 — a. et v. gastrica sinistra; 5 —- plexus coeliacus; 6 — ventriculus; 7 — a. hepatica communis; 8 — v. lienalis; 9 — plexus mesentericus superior; 10 — a. et…

Форма и размеры борозды нижней полой вены весьма непостоянны. Длина ее колеблется в пределах 5—9 см, ширина — 3—4 см. В большинстве случаев нижняя полая вена на 3/4 своего диаметра погружена в борозду. Между правой и хвостатой долей располагается соединительнотканный тяж, который сращен с задней стенкой нижней полой вены. Иногда правая доля печени соприкасается с…

Желчный пузырь, vesica fellea, располагается в fossa vesicae fellae печени: он имеет грушевидную или веретенообразную форму и вмещает 40—60 мл желчи. Длина его 5—13 см, ширина у основания 3—4 см. В отдельных случаях желчный пузырь располагается слева от lig. teres hepatis и сращен с висцеральной поверхностью левой доли печени. Положение пузыря непостоянно. Дно его чаще…

Синтопия нижней поверхности печени (схема). 1 — место прилежания желудка и двенадцатиперстной кишки; 2 — место прилежания правой почки; 3 — место прилежания правого надпочечника; 4 — место прилежания поперечной ободочной кишки. Нижняя поверхность левой доли печени соприкасается с малым сальником, малой кривизной и верхней частью передней стенки желудка. В редких случаях левая доля прилежит…

Аневризмы висцеральных ветвей аорты редкая патология, частота встречаемости которой по данным рутинной аутопсий и неинвазивных методов диагностики не превышает 0.1-2% . Первые упоминания о аневризме печёночной артерии встречаются у J. Wilson в 1809 г., в протоколе аутопсии 50-и летнего священника погибшего от разрыва «полости связанной с левой печеночной артерией» (приведено по Guida P.M. и Moore S.W.). В 1847 г. E. Crisp, изучая описания 591 случаев аневризм висцеральных ветвей, не находит среди них ни одного случая аневризмы печеночной артерии . В 1891 г. Hale White впервые описывает триаду клинических признаков сопутствующих заболеванию, к которым относятся боль в правом верхнем квадранте живота, желудочно-кишечное кровотечение и желтушность кожных покровов, которые по сей день используются для первичной диагностики данной патологии. К 1895 г. был зарегистрирован 21 случай аневризм печеночной артерии, ни один из которых не был диагностирован прижизненно и каждый из которых привел к гибели пациента. Первый опыт успешного лечения известен с 1903 г., когда H. Kehr впервые проводит лигирование аневризмы печеночной артерии с прорывом в желчный пузырь. В 1943 г. G. Gordon Taylor впервые применяет методику аневризмографии. Таким образом к 1954 г. известно о 100 клинических наблюдениях аневризмы печеночной артерии, но лишь в двух случаях диагноз был выставлен до операции .

Hepatic artery aneurysm is a rare condition that is life-threatening if not diagnosed and treated promptly. Due to the wide incorporation of high-tech methods of diagnosis in medical practice, it is now possible to diagnose patients early, provide care and, as a result, increase the survival rate. Based on the review of articles published in foreign medical journals, authors highlight the role of radiological methods in the diagnosis of this pathology and present a case report showing their application. The present clinical case demonstrates the possibilities of diagnosis and treatment, as well as difficulties caused primarily rarity of diseases.

Морфология и этиопатогенез.

Под аневризмой следует понимать локальное расширение диаметра сосуда в 1,5 раза по сравнению с его не расширенным участком. В зависимости от механизма формирования аневризмы их разделяют на истинные и ложные. Истинные аневризмы развиваются при аномалиях стенки сосуда, в результате чего происходит расширение и истончение всех её трех слоев. В начале прошлого века считалось что основным этиологическим фактором приводящим к формированию истинных аневризм является грибковое поражение, однако в настоящее время большая роль отводится атеросклеротическим изменениям стенок, особенно при наличии таких факторов риска как длительная гипертензия, дислипидэмия, курение и пр. Так при анализе 300 публикаций F.T. Curran и S.A. Taylor отмечают, что частота встречаемости атеросклеротических изменений, как первичных так и вторичных, составляется до 32%. Среди других факторов авторы приводят примеры фибромышечной дисплазии, системных васкулитов, заболеваний соединительной ткани, инфекции, а так же травмы и посттравматические изменений, частота же микотических поражений не превышает 4 % .

Пусковым фактором в формировании ложных аневризм в настоящее время считается повреждение в виде разрыва внутреннего и среднего слоев стенок сосуда (интимы и медии) с отграничением крови адвентицией или окружающими периваскулярными тканями (например в результате панкреатита, аутоимунного или механического повреждения стенки во время эндоваскулярного, лапароскопического или хирургического вмешательства) . В пример можно привести травмирование интимы с расслоением сосудистой стенки, как редкого осложнения при хирургической установке интраартериального порта для проведения регионарной химиотерапии при паллиативном лечении нерезектабельных раков или метастатического поражения печени .

В большинстве публикаций приводятся данные, что среди всех случаев висцеральных аневризм частота встречаемости аневризмы селезеночной артерии составляет 60%, затем по частоте следуют аневризмы печеночной артерии (20%). Однако в комплексном ретроспективном обзоре литературы и клинических наблюдений за период с 1985 по 1995 проведенный в 2002 году в клинике Mayo, среди всех аневризм висцеральных ветвей авторы описывают 103 случая аневризмы печеночной артерии и 83 случая аневризм селезеночной артерии . Данные изменения соотношения авторы связывают, во-первых, с тенденцией к более широкому использованию чрескожных диагностических и терапевтических манипуляций, во-вторых, с более широким применением компьютерной томографии при тупых травмах брюшной полости, в результате чего увеличилось число случайных находок «скрытых» аневризм, не проявляющих себя клинически .

По морфологии аневризмы печеночной артерии могут быть классифицированы как веретенообразные и мешотчатые. По локализации чаще поражается правая печеночная артерия (47%), затем следует общая печеночная артерия (22%), собственно печеночная артерия (16%), левая печеночная артерия (13%) и пузырная артерия (1%) .

Диагностика.

Аневризмы печеночной артерии в большинстве случаев диагностируют случайно в результате обследования пациента по поводу неспецифических абдоминальных болей или какого-либо сопутствующего заболевания . В некоторых наблюдениях на обзорных снимках определяется кольцо кальцификации в области правого подреберья . При рентгеноскопии с барием заболевание можно заподозрить по деформации двенадцатиперстной кишки за счет вне органного сдавления объемным образованием. При проведении эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) аневризма может симулировать подслизистое образование двенадцатиперстной кишки, выступающее в просвет, при образовании аневризмодуоденальной фистулы на вершине образования может определяется эрозия или язва .

Ультразвуковая картина вариабельна, она зависит от размеров аневризматического мешка и степени его тромбирования. Истинная аневризма чаще представляет собой гипоэхогенное округлое однокамерное образование прилежащее к печеночной артерии, наличие нескольких камер в образовании указывает на ложную аневризму. Цветовое доплеровское картирование при наличии признака «инь - янь» (за счет высокоскоростного движения крови «туда и обратно») в области шейки позволяет отдифференцировать ложные аневризмы от истинных, однако данный паттерн так же может встречаться и при истинной мешотчатой аневризме, в данном случае анализ изображений в клиническом контексте (анамнез) позволяет дифференцировать ложные аневризмы от истинных мешотчатых. УЗИ является ценным диагностическим инструментом для выявления аневризм за счет легкой доступности, незнвазивности, дешевизны, быстроты получения результатов, а так же отсутствия ионизирующего излучение и необходимости применения контрастных веществ. Метод имеет чувствительность 94% и специфичность 97% в обнаружении аневризм. Однако данный метод является оператор-зависимым, а получение данных у пациентов в тяжелом состоянии может быть затруднено.

Мультидетекторная компьютерная томография является ценным инструментом, позволяющим уточнить топографо-анатомическое взаимоотношение аневризмы с окружающими структурами, изучить анатомию сосудов, получить информацию состоянии сосудистой стенки, оценить состояние окружающих тканей и спланировать тактику и объем предстоящего вмешательства. Истинные аневризмы при компьютерной томографии аневризмы, как правило, имеют веретеновидную форму, часто распространяются на значительную длину, с вовлечением всей окружности и всех трех слоев стенки сосуда. Ложные аневризмы обычно имеют мешотчатую форму с узкой шейкой, имеют гладкие хорошо отграниченные стенки, представленные отграничением крови адвентицией или окружающими периваскулярными тканями. Наличие иррегулярных стенок с нечеткими границами, широкой шейки позволяет предположить микотическую природу аневризмы. При неусиленном исследовании аневризма может выглядеть как изоденсивная округлая структура прилежащая к сосуду. Введение контрастного вещества показывает заполнение просвета аневризматического мешка, а отсутствие его полного наполнения может указывать на наличие пристеночных тромботических масс. Компьютерная томография в отличии от УЗИ является оператор-независимым методом и имеет более короткое время получения диагностических изображений. Однако постобработка исходных данных и создание трехмерных реконструкций может быть трудоемкой и требует наличия специализированного программного обеспечения на рабочей станции врача. Компьютерная томография обеспечивает оценку всего сосудистого русла, в то время как субстракционная ангиография ограничена выбранным сосудистым бассейном, однако в отличии от нее обладает меньшим пространственным разрешением . В исследовании J. A. Soto и др , чувствительность и специфичность метода составила 95,1% и 98,7%.

Осложнения.

Наиболее тяжелым осложнением данного заболевания является разрыв аневризмы с развитием желудочно-кишечного кровотечения и геморрагического шока, приводящих к летальному исходу. Прорыв крови может происходить в брюшную полость (43%), в просвет желудка и двенадцатиперстной кишки (11%), в желчные протоки (41%) или в воротную вену (5%) . Риск разрыва при диаметре аневризмы более 2 см достигает 50%, а общая смертность вследствие разрыва приближается к 70% . Увеличение диаметра аневризмы при выборе нехирургической тактики ведения отмечено в 27% случаев и составило до 0,8 см в течении трех лет . Кроме того, отмечено что риск разрыва аневризм возникших в результате неатеросклеротических изменений гораздо выше. Вследствие высокой частоты спонтанного разрыва при аневризмах более 2 см в диаметре показано оперативное лечение .

Лечение.

Методом первого выбора в лечении аневризм печеночных артерий являются рентгеноэндоваскулярные вмешательства. Выбор стратегии лечения зависит от локализации аневризмы. Аневризмы ветвей печенонй артерии, как правило, заполняются отделяемыми спиралями или специальными клеями (например Onyx) без риска ишемии паренхимы, в виду двойного кровоснабжения печени. Аневризмы общей печеночной артерии могут быть выключены из кровотока спиралями дистальнее и проксимальнее шейки аневризмы, при этом гастродуоденальная артерия обеспечит собственную печеночную артерию достаточным кровотоком. Аневризмы собственной печеночной артерии и ее бифуркации должны быть исключены из кровотока с сохранением проходимость сосуда. При широкой шейке аневризмы возможно применение баллон ассистирующей технологии, когда отделяемые спирали удерживаются в ее полости с помощью раздутого баллонного катетера. В литературе есть несколько сообщений об успешной имплантации перенаправляющих поток стентов для исключения из кровотока аневризмы. После выполнения эндоваскулярной процедуры рекомендуется контрольное исследование через месяц и через полгода.

В отечественной литературе описания случаев аневризм печеночной артерии единичны . Учитывая редкость данной патологии, а также то, что клиническая картина не обладает выраженной специфичностью и диагностика до развития угрожающих жизни пациента осложнений сложна, приводим собственное клиническое наблюдение.

Пациент 44 лет доставлен по каналу скорой медицинской помощи в приемное отделение ГКБ№71 ДЗ г. Москвы с жалобами на выраженную слабость, головокружение и неоднократные потери сознания в течении двух недель. В последние 4 дня отмечает появление стула черного цвета. Накануне присоединились боли в области сердца не купируемые самостоятельно, в связи с чем обратился за медицинской помощью.

При поступлении состояние стабильно тяжелое. Пациент в сознании, контактен, адекватен. Кожные покровы бледные. Гемодинамика стабильная. Из лабораторных данных обращает внимание нормохромная анемия. При проведении ЭГДС в просвете желудка умеренное количество «кофейной гущи» и пищи. Привратник проходим, луковица двенадцатиперстной кишки деформирована - по верхней стенке имеется сдавление из вне до 2/3 просвета без признаков самостоятельной или передаточной пульсации, на вершине которого определяется язвенный дефект размерами до 0.5 см с фибрином на дне.

При УЗИ брюшной полости в проекции пилорического отдела и луковицы двенадцатиперстной кишки определяется объемное образование неоднородной эхоструктуры, размерами 56х36х57 мм. При ЦДК образование аваскулярно, определяется передаточная пульсация, дистальнее образования - общая печеночная артерия.

При компьютерной томографии брюшной полости с болюсным контрастным усилением по стандартному 3-х фазному протоколу выявлено расширение и извитость ветвей чревного ствола: общая печеночная артерия (до уровня ворот печени) до 15 мм, утолщение стенок до 5 мм, селезеночная артерия до 11 мм с утолщением стенок до 13 мм. В области луковицы двенадцатиперстной кишки определяется округлое образование до 35 мм, оттесняющее кишку, не отделимое по дорсальному контуру от печеночной артерии. В отсроченной фазе отмечается незначительное накопление контраста капсулой образования. В просвете желудка и тонкой кишки на фоне контрастного содержимого определяются множественные свертки.

Заключение: «разрыв фузиформной аневризмы общей печеночной артерии с прорывом крови в желудок или двенадцатиперстную кишку».

По согласованию пациент переведен в специализированное учреждение, где в результате рецидива профузного желудочно-кишечного кровотечения по экстренным показаниям проводится операция.

Интраоперационно обнаружено аневризматическое расширение печеночной артерии до 5-6 см на протяжении до 5 см, заканчивающееся в месте бифуркации. При ревизии установлено, что имеется дефект стенки аневризмы по нижнему краю, распространяющийся на заднюю стенку желудка в области привратника и начальные отделы ДПК с образованием “дочерней” ложной аневризмы до 4 см, выполненной старыми и свежими свертками. Истинная аневризма общей печеночной артерии резецирована. Общая печеночная артерия протезирована протезом GORE-TEX 10 мм. Полость ложной аневризмы тампонирована прядью большого сальника. Течение послеоперационного периода без осложнений. Больной выписан на 17-е сутки в удовлетворительном состоянии.

Заключение.

Аневризмы печеночных артерий являются редкой патологией, а учитывая скудность и стертость клинической картины, для выявления и верификации данной патологии необходимо применять весь доступный комплекс методов лучевой визуализации. Последовательность применения методов исследования должна соответствовать нарастанию их инвазивности. Ультразвуковое исследование на раннем этапе позволяет без лучевой нагрузки на пациента диагностировать аневризму и оценить сосуд, являющийся её источником. Диагностическая точность компьютерной томографии сопоставима с информативностью традиционной ангиографии и позволяет не только уточнить взаимоотношение аневризмы с окружающими структурами, но и оценить состояние окружающих тканей, вследствие чего разумно использовать её следующим этапом диагностического процесса не только для уточнения диагноза но и для планирования объема оперативного лечения.

Рентгенэндоваскулярное лечение является эффективным методом, позволяющим добиться надежного выключения аневризмы из кровотока, тип вмешательства зависит от топографо-анатомических особенностей аневризмы.

Несвоевременная диагностика данной патологии грозит серьезными осложнениями вплоть до летального исхода.

Интерес представленного клинического наблюдения обусловлен, на наш взгляд, редкой встречаемостью патологии и убедительностью данных полученных с помощью УЗИ и компьютерной томографии.

Литература

1. Huang Y. K., Hsieh H. C., Tsai F. C., Chang S. H., Lu M. S. Visceral artery aneurysm: risk factor analysis and therapeutic opinion. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2007; 33: 293-301.
2. Лесняк В. Н., Кемеж Ю. В., Ермичева А. Ю. КТ-диагностика аневризм висцеральных ветвей брюшной аорты. Российский электронный журнал лучевой диагностики 1: 65-70.
3. Guida P. M., Moore S. W. Aneurysm of the hepatic artery. Report of five cases with a brief review of the previously reported cases. Surgery 1966; 60: 299-310.
4. Crisp E. A Treatise on the Structure, Diseases and Injuries of the Blood-Vessels With statistical deductions, etc. John Churchil 1847;
5. Friedenwald J., Tannenbaum K. Aneurysm of hepatic artery. American Journal of the Medical Sciences 1923; 11-28.
6. Oser L., von Neusser E., Quincke H. I., Hoppe-Seyler G. K. F. Diseases of the Liver, Pancreas and Suprarenal Capsules:. Sanders 1905;
7. Hale-White W. Common Affections of the Liver. Nisbet 1908;
8. Messina L. M., Shanley C. J. Visceral Artery Aneurysms. Surgical Clinics of North America 1997; 77: 425-442.
9. Щербюк А., Артюхина Е., Ульянов Д., Фролов К., Зайцев А., Чжао А. Аневризма печеночной артерии как причина механической желтухи. Врач 2007; 12: 65-67.
10. Kehr H. Der erste Fall von erfolgreicher Unterbindung der Arteria hepatica propria wegen Aneurysma. Munchen Med Wschr 1903; 1: 1861-1863.
11. Gordon-Taylor G. Rare Cause of Severe Gastro-intestinal Haemorrhage. British medical journal 1943; 1: 504.
12. Siew S. Aneurysm of the hepatic artery; report of a case and review of the literature. S Afr J Clin Sci 1952; 3: 143-153.
13. Barnett W. O., Wagner J. A. Aneurysm of the hepatic arterya cause of obscure abdominal hemorrhage. Annals of surgery 1953; 137: 561.
14. Curran F. T., Taylor S. A. Hepatic artery aneurysm. Postgrad Med J 1986; 62: 957-959.
15. Ikeda O., Tamura Y., Nakasone Y., Iryou Y., Yamashita Y. Nonoperative management of unruptured visceral artery aneurysms: treatment by transcatheter coil embolization. J Vasc Surg 2008; 47: 1212-1219.
16. Квашнин А. И., Атаманов С. А., Мельник А. В., Быков О. А., Помкин А. А., Ширкин М. Г. Эндоваскулярная редукция ложной аневризмы собственной печеночной артерии. Клинический случай. Международный журнал интервенционной кардиоангиологии.
17. Abbas M. A., Fowl R. J., Stone W. M., Panneton J. M., Oldenburg W. A., Bower T. C. et al. Hepatic artery aneurysm: factors that predict complications. J Vasc Surg 2003; 38: 41-45.
18. Shanley C. J., Shah N. L., Messina L. M. Common splanchnic artery aneurysms: splenic, hepatic, and celiac. Ann Vasc Surg 1996; 10: 315-322.
19. Sachdev-Ost U. Visceral artery aneurysms: review of current management options. Mt Sinai J Med 2010; 77: 296-303.
20. O"Driscoll D., Olliff S. P., Olliff J. F. Hepatic artery aneurysm. Br J Radiol 1999; 72: 1018-1025.
21. Man C. B., Behranwala K. A., Lennox M. S. Ruptured hepatic artery aneurysm presenting as abdominal pain: a case report. Cases J 2009; 2: 8529.
22. Huang C-T, Chiu C-Y, Chen K-H, Lee T-H. A Common Hepatic Artery Aneurysm Mimicking A Duodenal Submucosal Tumor Presenting as Upper Gastrointestinal Bleeding: A Case Report. J Int Med Taiwan 2010; 21: 56-61.
23. Shaw J. F. Hepatic artery aneurysms. Br J Hosp Med 1982; 28: 407-409.
24. Chung-Tsui. C. H. A Common Hepatic Artery Aneurysm Mimicking A Duodenal Submucosal Tumor Presenting as Upper Gastrointestinal Bleeding: A Case Report. 2010; 51-56.
25. Athey P. A., Sax S. L., Lamki N, Cadavid G. Sonography in the diagnosis of hepatic artery aneurysms. AJR Am J Roentgenol. 1986; 147: 725-727.
26. Saad N. E., Saad W. E., Davies M. G., Waldman D. L., Fultz P. J., Rubens D. J. Pseudoaneurysms and the role of minimally invasive techniques in their management. Radiographics 2005; S173-189.
27. Katyal S., Oliver J. H., 3rd, Buck D. G., Federle M. P. Detection of vascular complications after liver transplantation: early experience in multislice CT angiography with volume rendering. AJR Am J Roentgenol. 2000; 175: 1735-1739.
28. Molina J. A., Benito Santamaría V., Guerrero R., Babun Y. Spectrum of CT Angiography Findings of Pseudoaneurysm. ECR 2013;
29. Soto J. A., Munera F., Morales C., Lopera J. E., Holguin D., Guarin O. et al. Focal arterial injuries of the proximal extremities: helical CT arteriography as the initial method of diagnosis. Radiology 2001; 218: 188-194.
30. Затевахин И. И., Цициашвили М. Ш., Золкин В. Н., Сидельцева А. А. Разрыв аневризмы печеночной артерии с формированием дуоденальной фистулы.
31. Carr S. C., Mahvi D. M., Hoch J. R., Archer C. W., Turnipseed W. D. Visceral artery aneurysm rupture. J Vasc Surg 2001; 33: 806-811.
32. Wojtaszek M. Managing Visceral Artery Aneurysms. Endovascular today. 2013; 10: 77-81.
33. Таразов П. Г., Рыжиков В. К., Полысалов В. Н., Прозоровский К. В., Поликарпов А. А. Безуспешная эмболизация аневризмы общей печеночной артерии. Хирургия 1998; 8: 54-55.
34. Тимербулатов В. М., Тимербулатов М. В., Ишметов В. Ш., Чудновец Л. Г., Мустафакулов У. С. Аневризмы висцеральных артерий брюшной полости. Клиническая и экспериментальная хирургия.
35. Щербюк А., Артюхина Е., Ульянов Д., Фролов К., Зайцев А., Чжао А. Аневризма печеночной артерии как причина механической желтухи.