В 1919 году немецкий педиатр Gertrud Hurler по предложению своего шефа, крупнейшего немецкого педиатра Meinhard von Pfaundler, описала несколько больных с одним типом «множественных абартов», преимущественно в области скелетной системы, в дальнейшем этот тип дизостоза получил название «синдром Пфаундлера-Гурлер».

Иногда, главным образом, рентгенологически синдром именуют миохондродистрофия из-за находки инфильтрации липоидами хрящей костной системы, центральной нервной системы, печени и других органов. Но затем выяснилось, что эти отложения не липоидного происхождения.

Имеются данные, что и до публикации Гертруды Гурлер такое же заболевание в 1917 году было описано Гунтером . Понятие «множественные абарты», введенное в медицинскую практику Пфаундлером, представляет собой групповые обозначения для целого ряда симптомокомплексов, координированных множественных аномалий развития, являющихся следствиями синтронии (синтропия - более чем случайное совпадение болезненных явлений у человека). Уродства выявляются в самых разных системах.

Гизелла Тим считает возможным различать среди «множественных абартов» тип с преимущественным поражением органов эктодермального и мезодермального происхождения. Выделяют тип, связанный с обменными расстройствами.

И. И. Меркулов в 1971 году указывал, что до 1954 года в мировой литературе было опубликовано около 200 случаев синдрома Пфаундлера-Гурлер .

В первые месяцы жизни обращает на себя внимание большой череп, грубые черты лица, запавшая переносица, тугоподвижность суставов, торако-люмбальный кифоз.

После первого года жизни , а иногда только в возрасте 3-4 лет замечают макро- и скафоцефалию; характерное выражение лица («лицо выплевывающего воду»); редко расположенные кариозные зубы неправильной формы; короткую шею, как будто голова посажена на туловище; приплюснутый седловидный нос с раскрытыми ноздрями; широко расставленные глаза с узкими щелями; густые брови, сливающиеся в области переносицы; длинные ресницы. Губы толстые, язык большой, высокое небо, утолщенная верхняя челюсть и уменьшенная в размере нижняя челюсть. Туловище короткое, деформированная «куриная» грудь, конечности короткие. Руки похожи на лапы, искривленные внутрь; подвижность в суставах затруднена. Рост карликовый (рис. 6).

Живот увеличен, имеются гепато- и спленомегалия, паховые и пупочные грыжи, кожа сухая и грубая, ногти в виде часовых стекол. Развивается тугоухость. Сердце с врожденными пороками, легкие с ограниченной подвижностью. Психическая отсталость, заторможенность. Рентгенологически выявляют преждевременное окостенение лямбдовидного шва, расширенное турецкое седло, патологическую форму позвонков («рыбьи позвонки»), искривление лучевой кости, деформацию мета- и эпифизов длинных трубчатых костей, короткие метакарпальные кости и фаланги. В моче повышенное содержание мукополисахаридов - смеси хондроитинсульфата Б и гепаритинсульфата.

Более подробно о лечении, профилактике и восстановлении зрения Вы можете узнать из программы "Видеть Без Очков" от Майкла Ричардсона . Уникальная методика Естественного Оздоровления позволит Вам восстановить и улучшить Ваше зрение и здоровье до 100 или более процентов. Нажмите , чтобы навсегда избавиться от болезней.

Вещества эти определялись в разных тканях, в том числе в конъюнктиве и роговице.

Синдром расценивают как тезауризмоз. Тезауризмоз - это такие нарушения обмена веществ, при которых отдельные продукты обмена веществ скапливаются в больших количествах в организме и откладываются в клетках и органах.

Предлагают различать 5 типов мукополисахаридозов.

Этим синдромом чаще страдают девочки. Тип наследования - аутосомно-рецессивный.

Со стороны органа зрения при синдроме особенно часто встречается помутнение стромы роговицы и боуменовой оболочки в виде серых точек, местами сливающихся в полосы и сетевидные образования, а иногда - массивные помутнения без новообразованных сосудов. Чувствительность роговицы сохраняется (рис. 6б). Зрение может падать до счета пальцев у лица.

Наблюдаются гипертелоризм, птоз, эпикантус, экзофтальм, внутреннее косоглазие, макрокорнеа до 14 мм в диаметре с нормальным или повышенным внутриглазным давлением. Может быть колобома радужки, катаракта, атрофия зрительного нерва и пигментная дистрофия сетчатки.

При патологоанатомическом исследовании обнаруживают уменьшение объема белого вещества мозга, внутреннюю гидроцефалию, обусловленную отложением мукополисахаридов в мозговых оболочках и нарушением их проницаемости. В клапанах сердца, сетчатке, склере, роговице, почках, селезенке, нервных ганглиях также выявляются отложения мукополисахаридов.

Дифференцировать с другими видами мукополисахаридозов.

Гаргоилизм (мукополисахаридоз типа 1) — редкое наследственное заболевание, обусловленное нарушением обмена липидов и мукополисахаридов вследствие отсутствия фермента альфа-L-идуронидазы, в результате чего в соединительной ткани органов накапливается дерматансульфат и гепарансульфат. Это приводит к обменным нарушениям. Мукополисахариды накапливаются в клетках головного мозга, сетчатке глаза, периферических нервах, печени, селезенке и других органов.

Заболевание впервые описано немецким педиатром Майнхардом фон Пфаундлером в начале ХХ в. у пациентки Гертруды Гурлер.

Синдром Пфаундлера -Гурлер (второе название «гаргоилизм» заболевание получило от обозначения головки уродца, выплевывающего воду, — украшения водосточных труб, костелов) имеет аутосомно-рецессивный путь наследования и неблагоприятный прогноз: продолжительность жизни больных не превышает 12 лет.

Клиническая картина. Дети, страдающие гаргоилизмом, низкорослы (задержка роста начинается к концу первого года жизни), имеют большой череп, крутой лоб, втянутый корень носа, толстые губы, большой язык, характерное выражение лица («лицо выплевывающего воду»), короткую шею, ограниченную подвижность суставов (главным образом локтевых и межфаланговых суставов пальцев), фиксированный кифоз на месте перехода от грудных к поясничным позвонкам, укороченные конечности за счет проксимальных отделов — бедер и плеч, в меньшей степени голеней и предплечий. Характерна кисть больного: короткие, одинаковые по длине (изодактилия) пальцы расходятся веерообразно, напоминая трезубец. Нижнепоясничный лордоз обусловливает выпячивание живота вперед, а ягодиц кзади.

Со стороны внутренних органов отмечается гепатоспленомегалия, склонность к пупочным грыжам. Характерно диффузное помутнение роговицы за счет накопления в ней дерматансульфата. Возможны слабоумие, тугоухость или глухота, низкий хриплый голос, гипертрихоз, кариес зубов, ногти в виде часовых стекол, сухие и жесткие волосы.

Поражение сердца происходит в большинстве случаев синдрома Гурлера. При этой болезни наблюдаются: изменения клапанов сердца, миокарда, эндокарда, крупных артерий, поражаются и . Сердце увеличено в размерах.

Рентгенологически определяются преждевременное окостенение лямбдовидного шва, расширенное турецкое седло, патологическая форма позвонков («рыбьи позвонки»), искривление лучевой кости, деформации метафизарных и эпифизарных отделов длинных трубчатых костей, короткие и тупые метакарпальные кости и фаланги.

Дети погибают в возрасте до 10 лет.

Диагностика. Пренатальная диагностика осуществляется методом ферментного анализа в культуре клеток амниотической жидкости, получаемой с помощью трансабдоминального амниоцентеза. После рождения диагностика не вызывает затруднений. В моче больных определяются патологические мукополисахариды: хондроитинсульфат В и гепаритинсульфат.

Лечение. Трансплантация стволовых клеток. Хирургическая коррекция глаукомы, скелетных аномалий, карпал-туннел синдрома. Проводится коррекция сердечной недостаточности сердечными гликозидами и диуретиками. Вазодилататоры назначают при развитии артериальной гипертензии, в негипотензивных дозах их (ингибиторы ангиотензин конвертирующего фермента) применяют в комплексной терапии застойной сердечной недостаточности. При развитии тяжелой клапанной дисфункции показано протезирование. При клапанных поражениях проводится антибактериальная профилактика инфекционного эндокардита. Применяют (АКТГ для усиления роста, тиреоидные гормоны и др), а также симптоматическое лечение (сосудистые препараты, ферменты, витамины, гепатопротекторы).

Синдром Гурлер (мукополисахаридоз типа I, МПС-I, неправ. назв. – синдром Гурлера) – тяжелое наследственное заболевание обмена веществ.

Синдром Гурлер относится к классу болезней, называемых болезнями накопления. При таких заболеваниях в результате генетического дефекта нарушен синтез какого-либо фермента, необходимого для нормального обмена веществ. В организме накапливаются продукты обмена, которые в норме должны разрушаться этим ферментом. Их избыток вызывает поражение одной или многих систем органов, которое со временем углубляется.

В случае синдрома Гурлер речь идет о дефиците альфа-L-идуронидазы – фермента, необходимого для расщепления особых веществ соединительной ткани – мукополисахаридов . В клетках откладывается их избыток, что постепенно приводит к повреждению различных органов, включая головной мозг, дыхательную систему, глаза, сердце, печень, селезенку, кости, суставы. Чем дольше происходит накопление этих веществ, тем тяжелее состояние больного, и без лечения к возрасту 10-12 лет наступает смерть.

Синдром Гурлер вызван дефектом гена альфа-L-идуронидазы. Существуют и другие мутации того же гена, при которых уровень фермента понижен не настолько сильно. Поэтому выделяют различные варианты мукополисахаридоза типа I. Наиболее тяжелый вариант – синдром Гурлер, наименее тяжелые случаи объединяют под названием синдрома Шейе , а при заболевании промежуточной тяжести говорят о синдроме Гурлер-Шейе . В нашем словаре речь в основном идет именно о синдроме Гурлер, так как этот вариант встречается чаще и протекает тяжелее.

В группу мукополисахаридозов входят и другие болезни. Они различаются по характеру генетического дефекта, клиническим проявлениям и возможностям лечения.

Частота встречаемости, факторы риска

Синдром Гурлер – редкое заболевание, встречающееся с частотой приблизительно 1 случай на 100 тысяч живых новорожденных.

Мукополисахаридоз типа I наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Это означает, что больной ребенок может родиться только в случае, если оба родителя являются носителями болезни, имея по одной копии нормального гена и по одной копии «дефектного» гена (такие носители клинически здоровы). Тогда с вероятностью 25% ребенок получит от обоих родителей именно «дефектный» ген, и в этом случае возникает болезнь. Мальчики и девочки болеют одинаково часто.

Если в семье уже были случае рождения детей с синдромом Гурлер, то перед рождением всех последующих детей рекомендуется консультация генетика.

Признаки и симптомы

Дети с синдромом Гурлер при рождении обычно имеют нормальный вес и рост, могут казаться здоровыми и в первые месяцы жизни развиваются нормально. Но уже в возрасте до года, как правило, проявляются первые специфические признаки заболевания. Из-за воздействия болезни на дыхательные пути возникают частые респираторные инфекции. Дети начинают приобретать внешний вид, характерный для синдрома Гурлер: увеличенная голова необычной формы, грубые черты лица, большие лобные бугры, запавшая переносица, широкий кончик носа, толстые губы, приоткрытый рот, увеличенный язык, короткая шея, низкий рост. Пальцы короткие и плохо гнутся, ограничена подвижность также и в других суставах, из-за чего дети начинают ходить позже сверстников и на полусогнутых ногах. Часто у больных диагностируют дисплазию тазобедренных суставов. Грудная клетка деформирована. Живот увеличен из-за большого размера печени и селезенки. Возникают изменения глаз (включая помутнение роговицы), ухудшаются зрение и слух. Со стороны сердечно-сосудистой системы обычны пороки сердечных клапанов.

Характерная черта больных с синдромом Гурлер – отставание в интеллектуальном развитии. Сначала это развитие происходит по возрасту, но уже к 1-1.5 годам замедляется, а к 2-4 годам постепенно прекращается. Затем возникает регресс, то есть утрата уже приобретенных навыков.

Диагностика

Обычно можно довольно рано заподозрить синдром Гурлер по совокупности симптомов и внешних признаков, развивающихся у больного.

Для подтверждения диагноза производится определение уровня альфа-L-идуронидазы в клетках крови (энзимодиагностика) и биохимический анализ мочи. При синдроме Гурлер уровень фермента резко снижен, а в моче обнаруживается существенно повышенное количество мукополисахаридов. Возможен и генетический анализ; при этом не только подтверждается наличие заболевания, но и определяется конкретный генетический дефект.

Применяются также дополнительные обследования: рентгенографическое исследование скелета (при котором обнаруживаются характерные изменения костей), эхокардиография (для обнаружения изменений в сердце), микроскопическое исследование клеток для обнаружения «отложений» мукополисахаридов и т.п.

Семьям, где уже были случаи рождения детей с синдромом Гурлер, может быть предложена пренатальная диагностика при последующих беременностях.

Лечение

Еще несколько десятков лет назад считалось, что при синдроме Гурлер неизбежна полная инвалидизация и смерть в возрасте до 10 лет. Однако сейчас признано, что аллогенная трансплантация костного мозга или пуповинной крови от здорового совместимого донора дает шанс на значительное продление и улучшение качества жизни. Дело в том, что при такой трансплантации все виды клеток крови больного заменяются потомками введенных донорских клеток. А донорские клетки, в отличие от собственных клеток больного, не содержат генетического дефекта и способны синтезировать нужный фермент. Когда синтез фермента налаживается, накопление вредных продуктов обмена прекращается.

Очень важно произвести трансплантацию до развития заметных неврологических нарушений. Ведь эта процедура позволяет лишь остановить дальнейшее прогрессирование болезни, но не «отменить» тот вред, который уже был нанесен. Поэтому с точки зрения последующего развития ребенка очень желательно, чтобы трансплантация была проведена до двух-трех лет. К тому же трансплантация сопряжена с возможностью жизнеугрожающих осложнений, и больные с уже развившимися тяжелыми повреждениями внутренних органов имеют меньше шансов. Как и в случае аллогенных трансплантаций по поводу других заболеваний, опасность представляют возможность отторжения трансплантата , реакция «трансплантат против хозяина» и т.д.

В случае успеха трансплантация предотвращает развитие тяжелой сердечно-легочной недостаточности, увеличивает продолжительность и качество жизни больных. Неврологические нарушения перестают прогрессировать, интеллектуальная функция стабилизируется или улучшается. Однако даже после трансплантации часто требуется дополнительная коррекция проблем, касающихся прежде всего костно-мышечной системы (у больных сохраняются костные и суставные деформации) и патологий зрения.

Для больных синдромом Гурлер разработана также заместительная терапия . Препарат альдуразим замещает недостающий фермент и улучшает состояние различных органов, включая дыхательную систему, кости и суставы. Однако внутривенное введение альдуразима не останавливает поражения центральной нервной системы, так как этот препарат не проникает в мозг из крови (в организме существует гематоэнцефалический барьер , мешающий такому проникновению). Альдуразим может применяться как в случаях, при которых трансплантация не рекомендована или невозможна, так и перед трансплантацией для улучшения состояния больного и замедления развития болезни. Разрабатываются и другие, пока экспериментальные, возможности лечения.

Если трансплантация и заместительная терапия по каким-либо причинам невозможны, то остается только паллиативная терапия .

Прогноз

Без лечения у больных синдромом Гурлер наблюдается прогрессирующая физическая и психическая деградация и, как правило, гибель в возрасте до 10 лет. При синдроме Гурлер-Шейе симптомы болезни начинают проявляться позже и в менее тяжелой форме, а продолжительность жизни может превышать 20 лет. При синдроме Шейе больные доживают до зрелого возраста, у них может быть нормальный интеллект, но все же есть проблемы со здоровьем – такие как тугоподвижность суставов, нарушения зрения и слуха, пороки сердца.

Надежды семей, где есть больные синдромом Гурлер, связаны с аллогенной трансплантацией костного мозга или пуповинной крови . Если провести трансплантацию вовремя, то в большинстве случаев она заканчивается успешно. В разных странах известны примеры больных, которые через 10 и более лет после трансплантации ведут достаточно полноценную жизнь, включая самообслуживание в быту, обучение и общение со сверстниками.

Синдромы Гурлер, Гурлер-Шейе и Шейе – это одна болезнь, известная как мукополисахаридоз I (МПС I), кроме того, их называют МПС I H, МПС I H/S и МПС I S соответственно. Синдром Гурлер – одна из самых тяжелых форм и названа по имени Гертруды Гурлер, которая описала мальчика и девочку с данным заболеванием в 1919 г. В 1962 г. доктор Шейе, офтальмолог, наблюдал пациента с помутнением роговицы и очень мягкой формой синдрома. Заболевание, которое он описал, назвали синдром Шейе. Считалось, что синдром Шейе – это другая форма мукополисахаридоза (МПС) и отличается от синдрома Гурлер. Биохимические изменения при МПС I были выяснены в 1971 г., и обнаружили, что синдром Шейе и синдром Гурлер имеют одну и ту же причину – снижение активности фермента альфа-L- идуронидазы. Позже были описаны несколько случаев с промежуточными формами заболевания. Они не подходили ни к тяжелой, ни к легкой форме и были классифицированы как синдром Гурлер-Шейе. Сейчас стало известно, что МПС I очень разнообразны по своим клиническим проявлениям, несмотря на то, что имеют мутации в одном и том же гене.

синдром Гурлер (мукомполисахаридоз I H – Hurler), встречается с популяционной частотой 1:40 000 — 1:100 000

синдром Шейе (мукополисахаридоз I S – Scheie), встречается с популяционной частотой 1:40 000 — 1:100 000

синдром Гурлер-Шейе (мукополисахаридоз I H/S – Hurler-Scheie), встречается с популяционной частотой 1:100 000

Кодирование по МКБ-10 — E76.0

ПРОЯВЛЕНИЯ МПС I

Рост

При МПС I обычно наблюдается значительная задержка роста. Младенцы с синдромом Гурлер часто рождаются довольно крупными и в течение первого года растут быстрее нормы. Их рост замедляется к концу 1-го года и обычно останавливается в возрасте 3 лет. Они вырастают до 120 см. Рост при синдроме Гурлер-Шейе, как правило, не выше 152 см. Пациенты с синдромом Шейе обычно имеют нормальный рост.

Интеллект

При синдроме Гурлер происходит накопление ГАГ в клетках нервной системы, что является причиной замедления их развития в возрасте 1 - 3 лет и прогрессирующей потери приобретенных навыков в дальнейшем. В зависимости от тяжести заболевания степень неврологических и интеллектуальных нарушений различна: некоторые дети могут говорить лишь несколько слов, в то время как другие умеют хорошо говорить и немного читать. Они любят детские стихи, песенки и простые загадки. Очень важно помочь детям освоить как можно больше навыков и знаний до начала прогрессирования болезни. Даже когда дети начинают терять приобретенные навыки, они все еще продолжают понимать и радоваться жизни.

Пациенты с синдромом Гурлер имеют многочисленные проблемы со здоровьем, которые сильно препятствуют их обучению, – хронические отиты, снижение зрения, слуха, тугоподвижность суставов, гидроцефалию и нарушения дыхания. Соответствующее лечение этих проблем может существенно помочь в обучении таких детей.

При синдроме Гурлер-Шейе уровень интеллектуального развития нормальный, но у некоторых наблюдаются небольшие трудности с обучением. Кроме того, другие проблемы со здоровьем могут препятствовать обучению и общению. Пациенты с синдромом Шейе имеют нормальный уровень интеллектуального развития, но имеются данные о наличии психологических нарушений. Один из пациентов доктора Шейе имел очень высокий уровень интеллекта.

Внешний вид

На первом году жизни у ребенка резко изменяется форма черепа. Череп младенцев мягкий, и отдельные кости черепа разделены тонкими фиброзными тканями, которые называются швами. Впереди надо лбом и сзади около макушки находятся передний и задний роднички, мягкие места в черепе, которые закрываются в течение первых лет. При синдроме Гурлер шов вдоль верхней части головы соединяется раньше, чем положено, и поэтому череп вытягивается вперед и назад, становится вытянутым, и начинают выступать лобные бугры. Часто на лбу виден выступ, где череп закрылся преждевременно.

Из других внешних особенностей отмечается также широкий нос с плоской переносицей и широкими ноздрями. Глазные впадины неглубокие, поэтому глаза слегка выступают вперед. Язык увеличен и может вываливаться изо рта. Очень часто детям неправильно ставят диагноз гипотиреоза именно из-за измененного внешнего вида. Волосы у больных с МПС, как правило, очень жесткие и густые, иногда наблюдается повышенный рост волос на спине и руках.

Внешность людей с синдромом Шейе очень различна. Взрослые обычно коренасты, и их туловище короче конечностей, шея несколько укорочена. Пациенты с синдромом Шейе практически не имеют внешних особенностей.

Костная система

Со стороны костно-суставной системы при МПС I выявляется множественная симптоматика. У всех пациентов формируется тугоподвижность всех групп суставов, в результате контрактур межфаланговых суставов и укорочения фаланг, образуются деформации кистей по типу «когтистой лапы». Тазобедренные суставы сформированы неправильно, головки бедренных костей маленькие, уплощенные. У некоторых младенцев с МПС I наблюдается подвывих бедер. Эта проблема должна исправляться сразу же после рождения, так как позже с ней трудно справиться.

Походка многих пациентов с МПС I нарушена – они стоят и ходят с согнутыми коленями и бедрами. Иногда может наблюдаться Х-образное искривление ног, что обычно не требует лечения. Ступни ног широкие и негибкие, пальцы поджаты и скрючены. Подвздошные кости приобретают «треугольную» деформацию.

Рентгенологические изменения, видимые при синдроме Гурлер, описываются как множественный дизостоз. Ключицы укорочены, утолщены. Ребра описываются как «веслообразные». Фаланги кистей и стоп укорочены, имеют трапециевидную форму. Формируются кифоз, кифосколиоз. Кости позвоночника в нормальном состоянии выровнены по линии от шеи до ягодиц. При синдроме Гурлер и Гурлер-Шейе позвоночник может быть плохо сформирован, его позвонки не могут стабильно взаимодействовать друг с другом. Один или два позвонка в середине спины иногда бывают меньше, чем остальные, и слегка сдвинуты. Такое смещение позвонков может быть причиной развития искривления позвоночника (кифоз или горб). Однако обычно при заболевании искривление позвоночника довольно легкое и не нуждается в лечении.

Кости, которые стабилизируют соединения между головой и шеей, при МПС плохо сформированы, что делает шею нестабильной. В ряде случаев показано хирургическое вмешательство, чтобы соединить все косточки друг с другом. Если возникают сильные боли или слабость, или дрожь ног, нужно проводить исследование шеи (МРТ и рентген в согнутом и вытянутом положениях), чтобы оценить состояние шейных позвонков и спинного мозга.

Центральная нервная система

Прогрессирующие психические расстройства характерны для синдрома Гурлер, в то время как при мягких формах МПС I (синдромы Гурлер-Шейе и Шейе) интеллект больных практически не страдает или наблюдаются легкие когнитивные нарушения. Психомоторное развитие при синдроме Гурлер идет с заметным возрастным отставанием и достигает максимального развития на уровне 2-4 лет, затем останавливается и переходит (вместе с моторным развитием) в стадию регресса, достигая полной деменции. Однако систематические занятия, направленные на развитие когнитивных функций, способствуют более длительному сохранению интеллекта.

Поведенческие нарушения: регресс когнитивных функций наряду с тяжёлой потерей слуха, недостатком сна оказывают существенное влияние на поведение ребенка. По мере нарастания когнитивного дефицита к гиперактивности и агрессивности присоединяются аутистические черты.

Медикаментозная терапия, направленная на контроль разрушительного поведения, часто бывает неэффективной. Прогрессирующая сообщающаяся гидроцефалия является наиболее частым симптомом синдрома Гурлер и редко встречается при мягких формах МПС I типа (синдромах Гурлер-Шейе и Шейе).

При сдавлении спинного мозга, вызванного утолщением его оболочек, отмечают: нарушение походки, мышечную слабость, неуклюжесть при сохранных моторных навыках и дисфункцию мочевого пузыря. При тяжёлой форме заболевания часто наблюдаются судороги, что требует проведения оценки неврологического статуса. У пациентов со слабо выраженными клиническими признаками судорожный синдром встречается намного реже. Прогрессирование заболевания обычно хорошо поддается монотерапии антиконвульсантами.

Карпальный тоннельный синдром – частая нейропатия сдавления у пациентов в возрасте от 5 до 10 лет и взрослых. Люди с МПС I иногда испытывают боль и потерю чувствительности кончиков пальцев, вызванные запястным синдромом. Запястье состоит из восьми маленьких костей, которые соединены фиброзными связками, называемыми лигаментами. Нервы проходят через запястье между запястными костями и связками. Утолщение лигаментов оказывает давление на нервы. Такое повреждение нерва вызывает дистрофию мышц в основании большого пальца. При этом пациент испытывает трудности c захватом предметов.

Если ребенок жалуется на боль и онемение пальцев, особенно ночью, необходимо сделать исследование, называемое изучением нервной проводимости. Такое исследование может показать, является ли запястный синдром причиной таких симптомов. Если у ребенка наблюдаются какие-либо слабости руки или уменьшается мышечная масса у основания большого пальца, необходимо обследования у невропатолога.

Отсутствии лечения может привести к необратимой контрактуре дистальных межфаланговых суставов, а также к нарушению или потере чувствительности первых трех пальцев и парезу мышц тенара. К сожалению, пациенты редко сообщают о болевых ощущениях, пока не происходит потеря функции.

Головной и спинной мозг
Неврологические и интеллектуальные нарушения при синдроме Гурлер связаны с накоплением ГАГ в нейронах головного мозга. При синдромах Шейе и Гурлер-Шейе этого не происходит. Но следует не забывать, что другие нарушения могут вторично влиять на функции мозга – пониженный уровень кислорода, нарушения сна из-за апноэ, повышенное давление жидкости внутри и вокруг мозга (гидроцефалия головного мозга), нарушения слуха и зрения.

Головной и спинной мозг защищены от ударов с помощью спинномозговой жидкости, которая циркулирует вокруг них. У людей с МПС I циркуляция спинномозговой жидкости может быть заблокирована. Такая блокада (открытая гидроцефалия) вызывает повышение внутричерепного давления, что может привести к головным болям и задержке развития. Если возникают подозрения на гидроцефалию, то необходимо провести компьютерную томографию или МРТ. В случае подтверждения диагноза гидроцефалия лечится введением тонкой трубки (шунта), которая откачивает жидкость из головы в брюшную полость. У такого шунта есть чувствительный к давлению клапан, который позволяет откачивать цереброспинальную жидкость, когда давление вокруг мозга становится слишком высоким.

Органы зрения

Нарушения зрения, описанные здесь, являются общими для всех форм МПС I. Роговица может помутнеть из-за скопления ГАГ, что разрушает слои роговицы. Если помутнение роговицы тяжелое, то может ухудшиться зрение, особенно при тусклом свете. Некоторые пациенты не выносят яркого света, потому что помутнение вызывает неправильное преломление света. В этом случае может помочь ношение кепки с козырьком и солнечных очков. Многим пациентам с МПС I проводится трансплантация роговицы, что приводит к улучшению зрения.

Отложение мукополисахаридов в сетчатке может привести к потере периферического зрения и никталопии, или куриной слепоте. Ребенок может не хотеть ходить в темноте или просыпаться ночью и пугаться. Желательно оставлять ночник включенным в спальне и коридоре. Иногда могут возникать проблемы со зрением, вызванные изменениями в сетчатке глаза или глаукомой, то есть повышенным глазным давлением, что необходимо проверять во время регулярного осмотра у офтальмолога. Часто трудно определить, какие проблемы являются основной причиной ухудшения зрения. С помощью специальных исследований офтальмолог поможет определить, из-за чего происходит ухудшение зрения – из-за прохождения света (роговая оболочка) или из-за реакции глаза на свет (сетчатка или болезнь зрительного нерва).

Слух

Некоторая степень глухоты обычна для всех типов мукополисахаридозов. Это может быть кондуктивная глухота, глухота, связанная с поражением слухового нерва (нейросенсорная глухота), или комбинация обоих типов глухоты. Глухота усугубляется из-за частых ушных инфекций. Необходимо регулярно проводить проверку слуха (аудиометрия), для того чтобы сразу же начать лечение и максимально увеличить способность учиться и общаться. И нейросенсорная, и кондуктивная тугоухость в большинстве случаев могут компенсироваться подбором слуховых аппаратов.

Сердечно-сосудистая система

Характерно утолщение клапанов, сужение артерий, нарастающая ригидность миокарда, кардиомиопатии, артериальная гипертония. С возрастом может развиться сердечная недостаточность.

Практически у всех пациентов с МПС I наблюдается патология сердечно-сосудистой системы, которая характеризуется утолщением миокарда, снижением сократительной способности сердечной мышцы, изменениями со стороны клапанного аппарата и уплотнением створок и хорд клапанов, приводящими к формированию пороков сердца. Порок клапанов сердца может прогрессировать в течение многих лет без видимых клинических проявлений. Если состояние пациента ухудшается, требуется хирургическая операция для замены поврежденных клапанов. Поскольку проблемы с сердцем часто встречаются у пациентов c МПС I, с целью предупреждения возможных осложнений им необходимо делать эхокардиограмму каждый год.

При тяжелой форме синдрома из-за скоплений ГАГ может развиться поражение сердечной мышцы – кардиомиопатия. Сердце также может быть перегружено вследствие того, что приходится прокачивать кровь через измененные легкие, возникает аномальное увеличение правой стороны сердца или правосторонняя сердечная недостаточность. У некоторых пациентов наблюдается высокое кровяное давление.

Кожа

При МПС I кожа толстая и жесткая, что затрудняет забор крови и использование внутривенных катетеров. У некоторых наблюдается оволосение лица и спины. Обильное потоотделение, холодные руки и ноги являются обычным состоянием, что, возможно, связано с нарушениями со стороны сердечно-сосудистой системы или механизмами регулирования температуры тела. При появлении этих симптомов необходимо обследование кардиолога.

Проблемы с носом, горлом, грудью и ушами

У многих пациентов с МПС I отмечается шумное дыхание за счет отечности и утолщения слизистых верхних дыхательных путей и укорочения трахеи. Часто дети страдают хронической ринореей (насморком) вследствие анатомических особенностей строения носовых ходов (у них более короткие задние носовые ходы) и гипертрофии слизистых.

Миндалины и аденоиды часто увеличены и могут частично блокировать дыхательные пути. Шея обычно короткая, что способствует развитию проблем с дыханием. Трахея часто сужается из-за скопления слизи, часто более гибкая и мягкая из-за неправильного строения колец хряща в трахее. Форма груди у пациентов с МПС I неправильная, соединение между ребрами и грудиной не столь эластичное, поэтому грудь жесткая и не может двигаться свободно, в свою очередь, не позволяя легким набрать большой объем воздуха. Это становится причиной повторяющихся бронхитов и пневмоний.

Многие пациенты имеют шумное дыхание, даже когда нет никакой инфекции. Ночью у них может быть беспокойный сон и храп. Иногда у больного в течение коротких периодов могут наблюдаться остановки дыхания во сне (апноэ), такие остановки дыхания в 10 - 15 секунд не являются очень опасными, но это пугает родителей, поскольку они считают, что ребенок умирает. Если родители замечают у ребенка существенное нарушение ритма дыхания, удушье, они должны проконсультироваться со специалистом, который оценит состояние ребенка. В некоторых случаях апноэ лечится путем удаления миндалин и аденоидов, проведения вентиляции дыхательных путей при помощи непрерывного или двухуровневого положительного давления или проведения трахеостомии (операции по рассечению передней стенки трахеи с последующим введением в ее просвет канюли либо созданием постоянного отверстия – трахеостомы).

Многие семьи стараются избегать трахеостомии, так как эта мера является инвазивной и препятствует нормальной деятельности ребенка. На самом деле многие врачи считают, что пациенты с МПС I должны делать трахеостомию раньше, чем обычно это происходит. Такие пациенты чувствуют себя намного лучше после улучшения дыхания во время сна.

Желудочно-кишечная система

Гепатоспленомегалия при синдромах Гурлер и Гурлер-Шейе (печень и селезенка увеличены из-за накопления мукополисахаридов)). При синдроме Шейе печень также может быть увеличена. Увеличение печени обычно не приводит к нарушению ее функции, но может влиять на переносимость той или иной пищи, а также может способствовать ухудшению функции дыхания.

При МПС I живот увеличен в размерах из-за специфической осанки, слабости мышц и увеличенных печени и селезенки. Характерными являются дефекты передней брюшной стенки в виде сочетанных или изолированных грыж (пупочной, паховой, пахово-мошоночной и вентральной). Паховую грыжу необходимо оперировать, но иногда она возникает после операции вновь. Пупочные грыжи обычно не оперируют, вмешательство производят только в случаях, если происходит ущемление петли кишечника или грыжа становится очень больших размеров.

У больных с МПС I нередко наблюдается неустойчивый стул. При формах Гурлер-Шейе и Шейе часто возникают боли в животе. Диарея может исчезать с возрастом, но во время приема антибиотиков может появляться вновь. Хронические запоры появляются с возрастом, поскольку ребенок c МПС I становится менее активным и его мышцы ослабевают.

Синдро́м Гу́рлер (болезнь Пфаундлера - Гурлер, мукополисахаридоз-I H , англ. MPS-I H ) - тяжёлое наследственное заболевание из группы мукополисахаридозов, относящихся к лизосомным болезням накопления. Характеризуется недостаточностью альфа-L-идуронидазы - фермента лизосом, участвующего в катаболизме кислых мукополисахаридов, которые составляют основу межклеточного вещества соединительной ткани.

Синдром Гурлер является одним из представителей группы мукополисахаридозов, объединённых термином гаргоилизм .

Историческая справка

Заболевание, изначально названное болезнь Пфаундлера - Гурлер , впервые описано двумя педиатрами: австрийским - нем. Hurler Gertrud (1889-1965) и немецким - нем. Pfaundler Meinhard von (1872-1947).

Описанная авторами болезнь проявляется в первые месяцы жизни грубыми чертами лица (гаргоилизм), гепатоспленомегалией, тугоподвижностью суставов, деформацией позвоночного столба. Затем американским офтальмологом Шейе, англ. Н. G. Scheie (1909-1990) описана вторая форма болезни с более поздним началом и более доброкачественным течением, названная синдром Шейе . Позже описана промежуточная форма болезни, названная синдром Гурлер - Шейе .

Эпоним

Заболевание названо в честь одного из первооткрывателей - австрийского педиатра Гертруды Гурлер (нем. Gertrud Hurler ), (1889-1965).

Эпидемиология

Синдром Гурлер встречается с частотой 1 на 100 000.

Наследование

Данная группа заболеваний наследуется, как и подавляющее большинство лизосомных болезней накопления, по аутосомно-рецессивному типу наследования. Таким образом, с одинаковой частотой встречается как у мужчин, так и у женщин.

Аутосомно-рецессивный тип наследования на практике означает, что дефектный ген расположен на одной из двух аллельных аутосом. Заболевание клинически манифестирует только в случае, когда обе аутосомы, полученные по одной от отца и матери, являются дефектными по данному гену. Как и во всех случаях аутосомно-рецессивного наследования, если оба родителя несут дефектный ген, то вероятность наследования болезни у потомства составляет 1 из 4. Таким образом в среднем, на одного больного ребёнка в такой семье приходится три без клинических признаков проявлений генной болезни. На схеме синим цветом обозначены здоровые, фиолетовым - носители дефектного гена, красным - синдром Гурлер (два дефектных гена одной аллели). Синим кружочком помечен нормальный ген, красным - дефектный.

Классификация

Согласно Международной классификации болезней десятого пересмотра (МКБ-10), различают:

• E76 76. Нарушения обмена гликозаминогликанов:
  • E76.0 76.0 Мукополисахаридоз, тип I. Синдромы: «Гурлер» (MPS-I H), «Шейе» (MPS-I S), «Гурлер - Шейе» (MPS-I H/S).

Клиническая картина

Дети с синдромом Гурлер отличаются низкорослостью (отставание в физическом развитии наблюдается с конца первого года жизни). Характерны признаки гаргоилизма: крупный череп, крутой лоб, запавшая переносица, толстые губы, большой язык, характерное выражение лица («лицо выплевывающего воду »). Кроме того, отмечается короткая шея, ограниченная подвижность суставов (тугоподвижность, главным образом, затрагивает локтевые и межфаланговые суставы пальцев кистей и стоп), фиксированный кифоз на месте перехода грудных позвонков к поясничным, укорочение конечностей, в основном, происходит за счёт проксимальных отделов (бёдер и плеч), в меньшей степени - голеней и предплечий. Весьма своеобразно строение кисти пациента: пальцы короткие, одинаковые по длине (изодактилия ) расходятся веерообразно, напоминая трезубец. Нижнепоясничный лордоз способствует выпячиванию живота вперёд, а ягодиц назад. Отмечается гепатоспленомегалия, склонность к формированию пупочной грыжи. Характерно диффузное помутнение роговицы за счёт накопления в ней дерматансульфата. Возможно развитие слабоумия, кариеса зубов, характерной формы ногтевых пластинок в виде часовых стёкол, тугоухость или глухота, низкий хриплый голос, гипертрихоз, сухие и жёсткие волосы. В большинстве случаев в патологический процесс вовлекается сердце - оно увеличивается в размерах, происходят изменения клапанов, миокарда, эндокарда, крупных и коронарных артерий. При рентгенологическом исследовании определяется преждевременное окостенение лямбдовидного шва, расширение турецкого седла, патологическая форма позвонков («рыбьи позвонки »), искривление лучевой кости, деформации метафизарных и эпифизарных отделов длинных трубчатых костей, короткие метакарпальные кости и фаланги пальцев. Также наблюдается прогрессирующая умственная отсталость. Такие дети обычно не доживают до 10 лет.