Болевой синдром при ЖКБ следует дифференцировать со следующими состояниями.

■ Билиарный сладж: иногда наблюдают типичную клиническую картину желчной колики. При УЗИ характерно наличие желчного осадка в желчном пузыре.

■ Функциональные заболевания желчного пузыря и желчевыводящих путей: при обследовании не находят камней. Обнаруживают признаки нарушения сократительной способности желчного пузыря (гипо- или гиперкинезия), спазм сфинктерного аппарата (дисфункция сфинктера Одди).

■ Патология пищевода: эзофагит, эзофагоспазм, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Характерны болевые ощущения в эпигастральной области и за грудиной в сочетании с типичными изменениями при ЭГДС или рентгенологическом исследовании верхних отделов ЖКТ.

■ Язвенная болезнь желудка и ДПК: характерна боль в эпигастральной области, иногда иррадиирующая в спину и уменьшающаяся после еды, приема антацидов и антисекреторных препаратов. Необходимо проведение ЭГДС.

■ Заболевания поджелудочной железы: острый и хронический панкреатит, псевдокисты, опухоли. Типична боль в эпигастральной области, иррадиирующая в спину, провоцируемая приемом пищи и часто сопровождающаяся рвотой. В пользу диагноза свидетельствует повышенная активность в сыворотке крови амилазы и липазы, а также типичные изменения по результатам методов лучевой диагностики. Следует учитывать, что ЖКБ и билиарный сладж могут приводить к развитию острого панкреатита.

■ Заболевания печени: характерна тупая боль в правой подреберной области, иррадиирующая в спину и правую лопатку. Боль обычно постоянная (что нетипично для болевого синдрома при желчной колике), связана с увеличением печени, характерна болезненность печени при пальпации.

■ Заболевания толстой кишки: синдром раздраженного кишечника, опухоли, воспалительные поражения (особенно при вовлечении в патологический процесс печеночного изгиба толстой кишки). Болевой синдром часто обусловлен моторными нарушениями. Боль часто уменьшается после дефекации или отхождения газов. Для дифференциальной диагностики функциональных и органических изменений рекомендуют проведение колоноскопии или ирригоскопии.

■ Заболевания легких и плевры: необходимо проведение рентгенологического исследования органов грудной клетки.

■ Патология скелетных мышц: боль в правом верхнем квадранте живота, связанная с движениями или принятием определенного положения тела. Пальпация ребер может быть болезненной; усиление боли возможно при напряжении мышц передней брюшной стенки.

Лечение

Цели терапии: удаление желчных камней (либо самих камней из желчевыводящих путей, либо желчного пузыря вместе с конкрементами); купирование клинической симптоматики без хирургического вмешательства (при наличии противопоказаний к оперативному лечению); предотвращение развития осложнений как ближайших (острый холецистит, острый панкреатит, острый холангит), так и отдаленных (рака желчного пузыря).

Показания к госпитализации в хирургический стационар: рецидивирующие желчные колики; острый и хронический холециститы и их осложнения; механическая желтуха; гнойный холангит; острый билиарный панкреатит.

Показания к госпитализации в гастроэнтерологический или терапевтический стационар: хронический калькулезный холецистит – для детального обследования и подготовки к оперативному или консервативному лечению; обострение ЖКБ и состояние после холецистэктомии (хронический билиарный панкреатит, дисфункция сфинктера Одди).

Продолжительность стационарного лечения: хронический калькулезный холецистит – 8–10 дней, хронический билиарный панкреатит (в зависимости от тяжести заболевания) – 21–28 дней.

Лечение включает в себя диетотерапию, применение лекарственных средств, методов дистанционной литотрипсии и оперативное вмешательство.

Диетотерапия: при всех стадиях рекомендуют 4–6-разовое питание с исключением продуктов, которые усиливают отделение желчи, секрецию желудка и поджелудочной железы. Исключают копчености, тугоплавкие жиры, раздражающие приправы. Диета должна включать большое количество растительной клетчатки с добавлением отрубей, что не только нормализует перистальтику кишечника, но и уменьшает литогенность желчи. При желчной колике необходим голод в течение 2–3 дней.

Пероральная литолитическая терапия – единственный эффективный консервативный метод лечения ЖКБ. Для растворения камней применяют препараты желчных кислот: урсодезоксихолевую и хенодезоксихолевую кислоты. Лечение препаратами желчных кислот проводят и контролируют амбулаторно.

Наиболее благоприятные условия для исхода пероральной литотрипсии: ранние стадии заболевания; неосложненное течение ЖКБ, редкие эпизоды желчной колики, умеренный болевой синдром; при наличии чистых холестериновых камней («всплывают» при проведении пероральной холецистографии); при наличии некальцифицированных камней (коэффициент ослабления при КТ менее 70 единиц по Хансфельду); при размерах камней не более 15 мм (в сочетании с ударно-волновой литотрипсией – до 30 мм), наилучшие результаты наблюдают при диаметре конкрементов до 5 мм; при единичных камнях, занимающих не более 1/3 желчного пузыря; при сохранной сократительной функции желчного пузыря.

Суточные дозы препаратов определяют с учетом массы тела пациента. Доза хенодезоксихолевой кислоты (в виде монотерапии) 15 мг/(кг·сут), урсодезоксихолевой кислоты (в виде монотерапии) – 10–15 мг/(кг·сут). Предпочтение следует отдавать производным урсодезоксихолевой кислоты, так как они более эффективны и у них меньше побочных эффектов. Наиболее эффективной считается комбинация урсодезоксихолевой и хенодезоксихолевой кислот в дозе 7–8 мг/(кг·сут) каждого препарата. Препараты назначают однократно на ночь.

Лечение проводят под контролем УЗИ (1 раз в 3–6 месяцев). При наличии положительной динамики при УЗИ через 3–6 месяцев после начала терапии ее продолжают до полного растворения конкрементов. Длительность лечения обычно варьирует от 12 до 24 месяцев при непрерывном приеме препаратов. Независимо от эффективности литолитической терапии она ослабляет выраженность болевого синдрома и уменьшает вероятность развития острого холецистита.

Эффективность консервативного лечения довольно высока: при правильном отборе больных полное растворение камней наблюдают через 18–24 месяцев у 60–70% пациентов, однако нередки рецидивы заболевания.

Отсутствие положительной динамики по данным УЗИ через 6 месяцев приема препаратов свидетельствует о неэффективности пероральной литолитической терапии и указывает на необходимость ее прекращения.

Поскольку болевой синдром при желчной колике связан в большей степени со спазмом сфинктерного аппарата, оправдано назначение спазмолитиков (мебеверин, пинаверия бромид) в стандартных суточных дозах в течение 2–4 недель.

Антибактериальная терапия показана при остром холецистите и холангите.

Методы хирургического лечения: холецистэктомия – лапароскопическая или открытая, экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия.

Показания к хирургическому лечению при холецистолитиазе: наличие крупных и мелких конкрементов в желчном пузыре, занимающих более 1/3 его объема; течение заболевания с частыми приступами желчных колик независимо от размеров конкрементов; отключенный (нефункционирующий) желчный пузырь; ЖКБ, осложненная холециститом и/или холангитом; сочетание с холедохолитиазом; ЖКБ, осложненная развитием синдрома Мирицци; ЖКБ, осложненная водянкой, эмпиемой желчного пузыря; ЖКБ, осложненная перфорацией, пенетрацией, свищами; ЖКБ, осложненная билиарным панкреатитом; ЖКБ, сопровождающаяся нарушением проходимости общего желчного протока и механической желтухой.

При бессимптомном течении ЖКБ, а также при единичном эпизоде желчной колики и нечастых болевых приступах наиболее оправдана выжидательная тактика. При наличии показаний в этих случаях возможно проведение литотрипсии. При бессимптомном камненосительстве она не показана, поскольку риск операции превышает риск развития симптоматики или осложнений.

В некоторых случаях и только по строгим показаниям возможно проведение лапароскопической холецистэктомии при наличии бессимптомного камненосительства для предотвращения развития клинических проявлений ЖКБ или рака желчного пузыря. Показания к холецистэктомии при бессимптомном камненосительстве: кальцифицированный («фарфоровый») желчный пузырь; камни размером более 3 см; предстоящее длительное пребывание в регионе с отсутствием квалифицированной медицинской помощи; серповидно-клеточная анемия; предстоящая трансплантация органов больному.

Лапароскопическую холецистэктомию отличают меньшая травматичность, более короткий послеоперационный период, сокращение сроков пребывания в стационаре, лучший косметический результат. В любом случае следует иметь в виду возможность перевода операции в открытую при безуспешных попытках удалить камень эндоскопическим методом. Абсолютных противопоказаний к проведению лапароскопических манипуляций практически нет. К относительным противопоказаниям относят острый холецистит при длительности заболевания более 48 часов, перитонит, острый холангит, обтурационную желтуху, внутренние и наружные желчные свищи, цирроз печени, коагулопатию, неразрешившийся острый панкреатит, беременность, патологическое ожирение, тяжелую сердечно-легочную недостаточность.

Ударно-волновая литотрипсия применяется весьма ограниченно, так как имеет достаточно узкий спектр показаний, ряд противопоказаний и осложнений. Экстракорпоральную ударно-волновую литотрипсию применяют в следующих случаях: наличие в желчном пузыре не более чем трех камней с общим диаметром менее 30 мм; наличие конкрементов, «всплывающих» при проведении пероральной холецистографии (характерный признак холестериновых камней); функционирующий желчный пузырь, по данным пероральной холецистографии; сокращение желчного пузыря на 50%, по данным сцинтиграфии.

Следует учитывать, что без дополнительного лечения урсодезоксихолевой кислотой частота рецидивов камнеобразования достигает 50%. Кроме того, метод не предотвращает возможность развития рака желчного пузыря в будущем.

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия показана в первую очередь при холедохолитиазе.

Все больные ЖКБ подлежат диспансерному наблюдению в амбулаторно-поликлинических условиях. Особенно тщательно необходимо наблюдать пациентов с бессимптомным камненосительством, давать клиническую оценку анамнезу и физикальным признакам. При появлении какой-либо динамики проводят лабораторное обследование и УЗИ. Аналогичные мероприятия осуществляют при наличии в анамнезе единичного эпизода желчной колики.

При проведении пероральной литолитической терапии необходим регулярный контроль состояния конкрементов с помощью УЗИ. В случае терапии хенодезоксихолевой кислотой рекомендуется контроль функциональных проб печени 1 раз в 2–4 недели.

С целью профилактики необходимо поддерживать оптимальный индекс массы тела и достаточный уровень физической активности. Малоподвижный образ жизни способствует формированию камней в желчном пузыре. Если предполагают вероятность быстрого снижения массы тела пациента (более 2 кг/нед на протяжении 4 недель и более), возможно назначение препаратов урсодезоксихолевой кислоты в дозе 8–10 мг/(кг·сут) для предотвращения образования камней. Подобное мероприятие предотвращает не только собственно образование камней, но и кристаллизацию холестерина, и повышение индекса литогенности желчи.

Камни в желчном можно заподозрить на основании клинических проявлений, однако точная диагностика желчнокаменной болезни возможна лишь после проведения лабораторных и лучевых исследований.

Дифференциальная диагностика желчнокаменной болезни, болевого синдрома при ЖКБ и других заболеваниях может потребовать выполнения рентгенографии не только брюшной полости, но и органов грудной клетки. Информативность рентгенологического исследования в диагностике ЖКБ невысока, поскольку рентгеноконтрастны лишь 10% конкрементов. Иногда при тонкокишечной непроходимости в желчном дереве обнаруживают воздух, что свидетельствует о формировании холецисто-кишечного свища и желчнокаменной непроходимости кишечника.

Лабораторный анализ крови

Исследования функций печени (печеночные пробы) у пациентов с подозрением на холецистолитиаз следует проводить в обязательном порядке. В ряде случаев, однако, при ЖКБ какие-либо изменения отсутствуют. Изолированное повышение концентрации непрямого билирубина в крови выявляют при надпеченочной желтухе, например вследствие повышенного гемолиза. Биохимические маркеры внутрипеченочной желтухи (например, ассоциированной с гепатитом) включают повышение концентрации билирубина (прямого и непрямого) и активности трансаминаз (АСТ и АЛТ) при относительно нормальной или немного повышенной активности щелочной фосфатазы. При подпеченочной (механической) желтухе обнаруживают повышение содержания прямого билирубина в сыворотке крови и повышение активности щелочной фосфатазы при нормальной активности АСТ и АЛТ. При длительно текущей , а также при остром холангите активность печеночных трансаминаз в сыворотке возрастает, что служит признаком разрушения гепатоцитов. При необструктивном холелитиазе отклонения активности трансаминаз от нормального уровня минимальны. Указанные симптомы могут побудить к выполнению интраоперационной холангиографии.

Приблизительно у 60% пациентов с холедохолитиазом (включая бессимптомные формы) пр диагностике желчнокаменной болезни обнаруживают изменение биохимического анализа крови. Обратной зависимости в данном случае не выявлено, т.е. у большого числа пациентов с выявленными отклонениями активности печеночных ферментов от нормы общий желчный проток не содержит конкрементов. Билирубин, щелочная фосфатаза и g-глутамилтранспептидаза — наиболее чувствительные маркеры холелитиаза среди рутинно применяемых тестов. В острых случаях необходимо определять активность амилазы или липазы в сыворотке крови (чтобы исключить панкреатит), а также количество лейкоцитов (повышение показателя может свидетельствовать об остром холецистите).

Ультразвуковая диагностика желчнокаменной болезни

Ультразвуковое исследование () для подтверждения диагноза желчнокаменной болезни используют наиболее широко. УЗИ — доступный и безопасный метод диагностики желчнокаменной болезни, который не причиняет больному практически никакого дискомфорта и может быть использован для определения и оценки анатомических структур верхнего этажа брюшной полости. С помощью УЗИ можно оценить состояние стенки желчного пузыря и его содержимого. Конкременты при УЗИ выглядят как выраженно гиперэхогенные образования внутри желчного пузыря; камни большого размера создают акустическую тень, идущую от камня вниз. Конкременты общего желчного протока разглядеть труднее. Расширение протока при наличии небольших конкрементов желчного пузыря свидетельствует о холедохолитиазе. Достоверность УЗИ в диагностике конкрементов желчного пузыря очень высока. При высококачественно выполненном исследовании конкременты удается выявить по меньшей мере у 95% пациентов. Достоверность УЗИ при выявлении конкрементов общего желчного протока варьирует от 23 до 80%, в зависимости от телосложения пациента и опыта врача-диагноста.

Эндоскопическое ультразвуковое исследование

Чувствительность эндоскопического УЗИ при выявлении конкрементов общего желчного протока составляет 93%, а специфичность — 97%. Диагностическая ценность метода приближается к таковой эндоскопической ретроградной (ЭРХПГ) — 89 и 100% соответственно. В недавних исследованиях эндоскопическое УЗИ использовали как «золотой стандарт» диагностики конкрементов общего желчного протока. Исследование проводили под наркозом, при обнаружении камней осуществляли ЭРХПГ и сфинктеротомию. Показано, что чувствительность эндоскопического УЗИ выше, чем трансабдоминального. S.A. Norton и D. Alderson доказали наличие ЖКБ у 15 из 44 пациентов с идиопатическим панкреатитом, которым было проведено эндоскопическое УЗИ.

Пероральная холецистография

Пероральная холецистография для диагностики желчнокаменной болезни теряет актуальность из-за широкого применения УЗИ. Метод используют для исследования функций желчного пузыря по мере накопления в нем контрастного препарата. Вероятность получения ложноотрицательного результата при диагностике конкрементов небольшого размера составляет 6-8%. Снижение функциональной способности пузыря часто наблюдают при ЖКБ. Хотя оно и способно приводить к появлению конкрементов, значимым фактором его не считают. Пероральную холецистографию можно использовать для диагностики дискинезии желчевыводящих путей, но для выявления конкрементов общего желчного протока метод не пригоден.

Компьютерная томография в диагностике желчнокаменной болезни

Компьютерная томография (КТ) при диагностике желчнокаменной болезни может быть более достоверным методом обнаружения конкрементов общего желчного протока, чем УЗИ. Специфичность исследования при конкрементах протока, вызывающих механическую желтуху, составляет 75%. Относительно низкая частота выявления конкрементов желчного пузыря при КТ связана отчасти с наличием холестериновых конкрементов, которые при сканировании по плотности не отличаются от желчи. Применение нового поколения спиральных томографов и МРТ повышает эффективность диагностики, однако потенциальные преимущества указанных методов перед УЗИ не очевидны. Спиральная КТ, выполненная после внутривенной холангиографии, позволяет достоверно оценить изменения анатомического строения пузырного и холедоха.

Радиоизотопное сканирование

Гидрокси-имино-ацетоуксусная кислота (HIDA — от hydroxy-imino-diacetic acid), меченная технецием, после внутривенного введения появляется в желчи. Такой вид контрастирования применяют для исследования проходимости желчных протоков или обнаружения билиодигестивных анастомозов. Возможности метода при выявлении конкрементов желчного пузыря ограничены, хотя плохая визуализация пузыря в результате закупорки желчного протока и помогает диагностировать острый холецистит. Проведение радиоизотопного сканирования с HIDA для диагностики желчнокаменной болезни целесообразно у пациентов с болями, лихорадкой, холецистолитиазом и правосторонней нижнедолевой пневмонией. Вышеупомянутый болевой синдром и слабость могут возникать при различных заболеваниях, при этом обнаружение функционирующего желчного пузыря позволяет исключить холецистит. Радиоизотопное сканирование с HIDA при механической желтухе не имеет ценности, поскольку изотоп при обструкции не может проникнуть в желчные пути.

Внутривенная холангиография в диагностике желчнокаменной болезни

Внедрение привело к тому, что для диагностики конкрементов общего желчного протока вновь стали применять внутривенную холангиографию. Однако в 3-10% случаев протоки не удается адекватно контрастировать. Несмотря на усовершенствование метода (в том числе возможность его применения для визуализации желчных протоков в качестве альтернативы УЗИ и низкий риск аллергизации), время исследования, стоимость и, в ряде случаев, неэффективность делают его менее привлекательным. Более того, использование внутривенной холангиографии ограничено у пациентов с на йодсодержащие препараты, а также у пациентов с обструкцией желчных путей, так как в последнем случае контрастное вещество в протоки не поступает.

Магнитно-резонансная холангиография

Разработка новых методов быстрой визуализации и совершенствование программного обеспечения позволили магнитно-резонансной холангиографии (МРХГ) сравниться по информативности с ЭРХПГ. Метод основан на отображении неподвижной жидкой среды, что позволяет детально изучить желчь и жидкость в желудке, ДПК. Изображения получаются лучше при расширенных желчных протоках, при этом ток желчи может быть ошибочно принят за конкременты. Чувствительность метода при диагностике желчнокаменной болезни и выявлении камней общего желчного протока превышает 95%, специфичность — 89%, а точность — 92%. Возможность выявления анатомических особенностей внепеченочных желчных протоков не доказана. После проведения стандартных неинвазивных исследований T.H. Liu разделил больных с подозрением на конкременты общего желчного протока на четыре категории. Больным с крайне высоким риском холедохолитиаза проводили ЭРХПГ. Пациентам с риском холедохолитиаза выполняли МРХГ, а затем ЭРХПГ (при обнаружении камней). Показано, что при диагностической точности МРХГ более 90% в многих случаях в ЭРХПГ нет необходимости. Эффективность МРХГ зависит от правильного проведения и умения интерпретировать полученные результаты. Капитальные затраты и текущие расходы на МРТ до сих пор ограничивают широкое распространение метода.

Чрескожная чреспеченочная холангиография

Чрескожная чреспеченочная холангиография показана при расширении желчных протоков. Этот метод не следует применять рутинно при подозрении на обструкцию протоков конкрементами. Несмотря на использование тонких пункционных игл 5G, существует риск желче- и кровотечения у пациентов с нарушением тромбообразования.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография в диагностике желчнокаменной болезни

ЭРХПГ — «золотой стандарт» предоперационной визуализации общего желчного протока при диагностике желчнокаменной болезни. После осмотра БДС с использованием дуоденоскопа (эндоскоп с боковой оптикой) его раздельно канюлируют для выявления общего желчного и панкреатического протоков. Водорастворимый контраст вводят непосредственно в желчные протоки. Это дает ЭРХПГ преимущество перед другими методами визуализации желчных протоков от возможности проведения лечебных манипуляций — сфинктеротомии и литоэкстракции.

Дифференциальная диагностика желчнокаменной болезни встречает большие трудности при разграничении с некаменным холециститом, поскольку в большинстве случаев холецистит сочетается с холелитиазом, и правильнее в таких случаях говорить о калькулезном холецистите. Обычно возникает только вопрос, о целесообразности оперативного лечения. При остром холецистите большинство хирургов настаивают на срочной операции. При неосложненном холели-тиазе желчной колике не предшествуют диспепсические явления; желчная колика проходит внезапно, после чего больные сразу же испытывают не только значительное облегчение, но обычно чувствуют себя здоровыми. Печень и желчный пузырь при пальпации безболезненны, обычно не остается "температурного хвоста", нет "элементов воспаления" в дуоденальном содержимом. Большое значение имеет метод контрастной холецистографии.

При дискинезии желчных путей отмечается более четкая связь возникновения болевого синдрома с отрицательными эмоциями, отсутствие напряжения брюшной стенки во время желчной колики; диагноз подтверждают отрицательные результаты дуоденального зондирования и главным образом данные контрастной холецистографии, не выявляющей конкрементов.

Дифференциация холелитиаза с правосторонней почечной коликой в большинстве случаев не встречает особых затруднений. Характерна иррадиация боли: вверх - при желчной колике; вниз, в ногу, в пах, в половые органы - при почечной. Имеет значение наличие дизуриче-ских явлений при почечной колике, гематурии или эритроцитурии вслед за болевым приступом.

Иногда приходится дифференцировать желчнокаменную болезнь с язвенной болезнью при наличии атипичной боли, в частности с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Помимо анемнестических данных о язвенной болезни свидетельствуют и результаты глубокой пальпации, при которой часто определяется плотный, резко болезненный тяж - спазмированный пи-лородуоденальный участок. Диагноз подтверждается рентгенологически.

В отдельных случаях необходима дифференциация желчнокаменной болезни с панкреатитом. Локализация боли слева в надчревной области и слева от пупка с иррадиацией в сиину, в левую часть позвоночника, левую лопатку, левую половину плечевого пояса свойственна заболеваниям поджелудочной железы и обычно не наблюдается при желчнокаменной болезни. Имеет значение и повышенное содержание диастазы в моче.

Дифференциальная диагностика с острым аппендицитом в большинстве случаев не вызывает затруднений, однако в сомнительных случаях следует прибегнуть к операции (С.П. Федоров).

Наконец, в некоторых случаях диагностические затруднения возникают при дифференциации обтурационной желтухи при закупорке общего желчного протока камнем с механической желтухой при раке желчных путей и поджелудочной железы. Быстрое развитие желтухи, связь ее с предшествующим болевым синдромом, наличие, желчных колик в анамнезе свидетельствуют о желчнокаменной болезни, тогда как относительно медленное и постепенное развитие желтухи дает основание заподозрить злокачественную опухоль. Рентгенологически (при контрастной холеграфии) обнаруживаются, единичные или множественные камни. Реже тени конкрементов видны и на обзорной рентгенограмме.

Желчно-каменная болезнь.

Эпидемиология: в Европе и Америке встречается у 20-30% взрослых женщин и несколько более 10% у мужчин. С возрастом заболеваемость желчнокаменной болезнью сильно возрастает. Из всех заболеваний желчного пузыря и желчных путей на долю холелитиаза приходится примерно 50-60%, а на долю хронического некалькулезного холецистита приблизительно 30%, дискинезия встречается свыше чем у 10%.

Этиология.

Образование желчных камней происходит в желчном пузыре в результате осаждения плотных частичек желчи. Большая часть камней (70%) состоит из холестерина, билирубина и солей кальция.

Холестериновые камни желчного пузыря: большинство камней пузыря образует холестерин, осаждаясь из перенасыщенной желчи (особенно по ночам, в период максимальной концентрации в пузыре). У женщин риск образования камней в желчном пузыре увеличивают применение пероральных контрацептивов, быстрое снижение массы тела, наличие сахарного диабета, резекция подвздошной кишки. Холестериновые камни бывают крупными, с гладкой поверхностью, желтого цвета, часто легче воды и желчи. При УЗИ выявляют симптом плавающих камней.

Растворимость холестерина в желчи зависимт от его концентрации, содержания желчных солей и лецитина. Холестерин и лецитин нерастворимы в водных растворах.

Повышение концентрации холестерина и снижение концентрации желчных солей или лецитина способствует образованию холестериновых камней.

Теоретически повышение концентрации лецитина и желчных солей в желчи должно препятствовать образованию холестериновых камней. У 13% больных, принимающих внутрь желчные кислоты (например, хенодезоксихолевую) в течение 2 лет, камни лизируются полностью, в 41% случаев происходит частичное растворение камней.

Пигментные камни желчного пузыря, состоящие из преимущественно изи билирубината кальция, обнаруживают у больных с хроинческим гемолизом (например, при серповидно-клеточной анемии или сфероцитозе). Инфицирование желчи микроорганизмами, синтезирующими бета-глюкоронидазу, также способствует образованию пигментных камней, так как приводит к увеличению содержания в желчи прямого (несвязанного) билирубина. Пигментные камни имеют гладку поверхность, зелеый или черный цвет.

Солевые смешанные камни (состоящие из билирубината кальция) чаще образуются на фоне воспаления желчевыводящих путей.

Инфекционные процесс повышает в желчи содержание кальция и бета-глюкоронидазы (фермент, превращающий связанные билирубин в свободный).

Кальций, соединившийся с свободным билирубином, оседает в виде камней (кальциевой соли билирубина)

В норме желчь содержит антагонист глюкуронидазы, препятствующий образованию конкрементов.

При сокращении желчного пузыря конкременты мигрируют. Обтурацию камнем пузырного протока ведет к выключению желчного пузыря и возникновению обтурационного холецистита, водянки желчного пузыря.

Варианты течения желчно-каменной болезни.

1. Бессимптомный холелитиаз.

2. Хронический калькулезный холецистит (болевая форма).

3. Острый холецистит.

4. Осложнения холецистита.

5. Холедохолитиаз (камни общего желчного протока).

Бессимптомный холелитиаз.

Подходы к его лечению противоречивы.

1. При истинном бессимптомном холелитиазе (за исключением больных с сахарным диабетом и серповидно-клеточной анемией) достаточно диетического питания. У 50% больных бессимптомным холециститом в конце концов возникают признаки болезни, а в ряде случаев - осложнения.

2. Больных с холелитиазом на фоне сахарного диабета необходимо в обязательном порядке оперировать в связи с риском развития острого холецтста. последний сопровождается осложнениями (в том числе летальными) в 15% случаев.

3. При наличии нескольких мелких плавающих камней в 50-70% случаев можно ожидать их растворения через 12-24 мес на фоне приема урсодезоксихолевой и хенодезоксихолевой кислоты.

4. Литотрипсия возможна у 20-25% больных при функционирующем желчном пузыре, мелких камнях (меньше 3 см) и отсутствииострыхсимптомов.

Холецистит.

Классификация холециститов:

1. Острый холецистит: острый калькулезный холецистит и острый бескаменный холецистит

1.1 Острый катаральный холецистит

1.2 Флегмонозный холецистит

1.3 Гангренозный холецистит

2. Хронический холецистит:

2.1 Хронический бескаменный холецистит

2.2 Хронический калькулезный холецистит

Острый калькулезный холецистит.

Этиология: в 90-95% случаев острый холецистит развивается при обструкции камнем шейки желчного пузыря или пузырного протока. Непосредственное сдавление конкрементом слизистой оболочки приводит к ишемии, некрозу слизистой оболочки и нарушению венозного оттока. Позже возникает инфильтрация нейтрофилами, обусловленная небольшим количеством бактерий, изначально содержащихся в желчном пузыре. Также к воспалению может привести бактериальная инфекция.

Классификация:

1. Острый катаральный холецистит. Воспаление ограничено слизистой и подслизистой оболочками.

2. Флегмонозный холецистит - гнойное воспаление с инфильтрацией всех слоев желчного пузыря. Возможно изъязвление слизистой оболочки с последующей экссудацией воспалительной жидкости в околопузырное пространство.

3. Гангренозный холецистит - частичный или тотальный некроз стенки желчного пузыря. При перфорации стенки пузыря желчь истекает в брюшную полость (гангренозно-перфоративный холецистит). Эмпиема желчного пузыря - гнойное воспаление желчного пузыря.

Клиническая картина.

1. Жалобы:

На коликообразные боли, возникшие внезапно или которые развились после продолжительных, постепенно увеличивающихся болей в правой надчревной области. Локализация болей: под правой реберной дугой, в подложечной области или в правом верхнем квадранте живота. Боли могут быть опоясывающими и проводится в спину; по мере развития патологического процесса боли становятся более мучительными и постоянными;

Тошнота и однократная рвота;

Повышение температуры до 38-39 градусов

2. Анамнез:

Печеночные колики

Возникновение болей после нарушения диеты - употребление жирной свинины, майонеза, жареных блюд, холодных напитков, иногда болевой синдром возникает после волнений и нервного потрясения. Каждая из этих причин может вызвать сильные сокращения желчного пузыря с ущемлением камня в шейке или в пузырном протоке и их закупоркой.

3. Симптомы:

При осмотре можно выявить незначительную желтушность кожных покровов, которая может продолжаться после приступа колики до 2 дней. Желтуха имеет обтурационный характер, она развивается чаще всего на почве воспалительной инфильтрации в Ligamentum hepatoduodenale и вворотахпечени. Причиной желтухи в некоторых случаях может быть вторичный холангит и холедохолитиаз.

При осмотре живота больной щадит правую половину при дыхании, при поверхностной пальпации положительны симптомы раздражения брюшины (чаще при флегмонозном или гангренозном остром холецистите);

При пальпации живота определяются следующие симптомы:

Симптом Мерфи - непроизвольная задержка дыхания на вдохе при надавливании на область правого подреберья;

Симптом Кера - болезненность при пальпации в правом подреберье, резко усиливающаяся на вдохе;

Симптом Ортнера - боль при покалачивании внутренним краем кисти по реберной дуге.

Болезненность при надавливании на точку Мюсси (находится между проекциями на кожу ножек правой грудино-сосцевидной мышцы).

Локальный симптом Щеткина-Блюмберга.

4. Данные лабораторного исследования:

Лейкоцитоз, повышение СОЭ отмечаются на 2-е сутки заболевания, при эмпиеме желчного пузыря отмечается нейтрофильный лейкоцитоз;

У больных с острым холециститом повышено содержание сывороточной щелочной фосфатазы в 23% случаев, билирубина - в 45%, АСТ - в 40%, АЛТ - в 13%.

В моче присутствует уробилиноген, а при желтухе - билирубин

5. Данные инструментального исследования:

Рентгенография малоинформативная. На обзорном рентгеновском снимке иногда удается выявить контрастные камни. Холецистография дает отрицательные результаты так как часто холецистит сопровождается закупоркой пузырного протока.

УЗИ желчного пузыря выявляет наличие камней, позволяет определить размеры органа и толщину его стенки, наличие околопузырного инфильтрата и консистенцию содержимого желчного пузыря.

Радиоизотопное сканирование. Отсутствие визуализации желчного пузыря при радиоизотопном сканировании предполагает обструкцию пузырного протока.

ЭКГ и рентгенография грудной клетки проводится для дифференциальной диагностики.

Дифференциальная диагностика.

Дифференциальный диагноз проводят со следующими заболеваниями:

1. Перфоративная или пенетрирующая язва желудка и/ил двенадцатиперстной кишки.

2. Инфаркт миокарда.

3. Панкреатит

4. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

5. Правосторонняя нижнедолевая пневмония

6. Аппендицит

7. Гепатит

8. Инфекционные заболевания

Лечение.

Выполняют холецистэктомию. Операции разделяют по срокам выполнения:

Срочные операции проводят в течение 72 часов с начала заболевания

Отсроченные операции проводят приблизительно через 6 недель после консервативного лечения острных воспалительных явлений (антибактериальная, дезинтоксикационная инфузионная терапия)

Экстренная операция: экстренной операции подлежат больные с острым холециститом, осложненным перитонитом

Срочную операцию (1-2 сутки наблюдения и консервативной терапии) проводят больным с сохраняющимся на фоне консервативной терапии симптоматикой.

Плановую операцию выполняют в случае эффективности консервативного лечения приступа острого холецистита.

Консервативное лечение - "холод, голод и покой".

1. Постельный режим

2. Диета - водно-чайная пауза.

3. Спазмолитики

4. Инфузионная терапия для снятия интоксикации и восполнения водно-электролитных и энергетических потерь.

5. Двухсторонняя паранефральная новокаиновая блокада по Вишневскому.

Холецистэктомия.

Рентгенографию общего желчного протока через пузырный проток с констрастированием (интраоперационная холангиография) выполняют при подозрении на миграцию камней в общий желчный проток или нарушение его проходимости другой этиологии.

Холецистотомия - метод выбора при лечении соматически тяжелых больных с заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем в стадии декомпенсации.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ.

В последние 10 лет частота этой патологии резко увеличилась. Заболевания желчного пузыря и желчевыводящих путей занимают 11% из общего числа заболеваний органов пищеварения (отметим, что в структуре всех заболеваний, заболевания органов пищеварения составляют 35-37%).

Классификация.

Существует более 40 различных классификаций. Рассмотрим одну из них:

1. Дискинезия желчевыводящих путей и желчного пузыря:

1. Гипотоническая гипокинезия

2. Гипертоническая гиперкинезия

2. Дискинезия желчного пузыря - нарушение состава желчи: нарушается соотношение холестерина, фосфолипидов и лецитина.

Диагноз дискинезии может быть поставлен только после зондирования.

3. Воспалительные заболевания:

1. Холецистит

а. Калькулезный (каменный)

б. Некалькулезный (бескаменный)

2. Холангит - воспаление внутри и внепеченочных желчных ходов.

4. Нарушение обмена веществ - желчно-каменная болезнь

5. Постхолецистэктомический синдром.

6. Врожденные дефекты и опухоли желчного пузыря, опухоль в области сфинктера Одди.

Рассмотрит подробно вышесказанную патологию.

ДИСКИНЕЗИИ.

Обособленно встречаются лишь в 6% случаев. Чаще всего сопровождают другие заболевания: хронический дуоденит и др. Встречаемость дискинезий - 170 на 1000 населения. Заболевание характеризуется моторно-тоническими нарушениями сфинктера желчевыводящих путей. Отметим, что в регуляции билиарного тракта участвует парасимпатическая нервная система - n. Vagus и симпатическая нервная система, таким образов, происходит спазм и расслабление желчного пузыря.

Этиопатогенетические факторы дискинезий.

1. Психоэмоциональные.

2. Нейрогуморальные.

3. Нейрорефлекторные.

4. Органические изменения желчных путей или двенадцатиперстной кишки или поджелудочной железы.

Причины гипокинетической дискинезии:

· холецистостомия

· недостаточность сфинктера Одди, который является воротами в гепатобилиарную систему.

Причины гипертонической гиперкинезии:

· гипертония желчного пузыря

· гипертония пузырного протока

· спазм сфинктера Одди.

Хронический холецистит.

Подразумевает наличие воспалительных изменений желчного пузыря. В патогенез играют роль:

· фактор инфекции

· застой желчи

Оба эти фактора действуют одновременно. Хронический холецистит может быть результатом ранее перенесенного острого холецистита. Хронический некакулькулезный холецистит признается не всеми учеными. Моржакко, Рысс - не признают. Скуйя, Галкин - признают. Считается, что некалькулезный холецистит является предстадией (преморбидным состоянием) калькулезного холецистита. Некалькулезный холецистит развивается вследствие ретроградного заброса панкреатического сока в желчный пузырь, что приводит к ферментативному хроническому холециститу (ферменты проникают из вирсунгова протока).

Основные причины развития хронического холецистита.

· Колибациллярная и кокковая инфекция. Пути распространения: чаще всего ретроградный путь из двенадцатиперстной кишки, реже - гематогенный и лимфогенный.

· Дополнительные причины:

· дискинезии

· гиподинамия, редкие приемы пищи или сочетанная патология ЖКТ

· Кроме того причинами хронического холецистита, как калькулезного так и некалькулезного могут быть: ожирение и беременность, так как при этих состояниях сдавливается желчный пузырь.

Клиника холецистита.

При калькулезном холецистите клиника более выражена, чем при некалькулезном. В основе патологических проявлений лежит боль, которая зависит от типа дискинезии. При гипотонической дискинезии боли постоянные, тупые, ноющие. При гипертонической дискинезии боли интенсивные, схваткообразные, кратковременные, недлительные, связанные с приемом острой, жирной пищи, газированных напитков, алкоголя. При вовлечении брюшины в патологический процесс и развитии перихолецистита боль распространяется на всю правую половину (болит “ вся печень”). Кроме того, боль усиливается при поворотах, подъемах тяжести. Иррадиация болей: вправо, в подключичную, подлопаточную области, в область сердца. Рвота: при обострении, при гипомоторной дискинезии приносит облегчение, при гипермоторной дискинезии рвота облегчения не приносит. Отмечается чувство горечи во рту, отрыжка горьким при гипомоторной дискинезии. Может быть кратковременная желтуха за счет спазма сфинктера Одди + болевому синдрому сопутствует субфебрилитет и подзнабливания. Часто отмечаются астенический жалобы.

Основные симптомы.

Сбор анамнеза у больного с некалькулезным холециститом занимает главное место.

Желчный пузырь пальпируется в следующих случаях:

· осложненный желчный пузырь по типу водянки

· выраженная гипотония

· симптом Курвуазье, то есть рак головки поджелудочной железы (как правило) вызывает сдавление холедоха и вызывает желтуху без каких-либо болезненных проявлений.

При обострении положительными будут следующие симптомы:

болезненность в проекции желчного пузыря на вдохе

болезненность в проекции желчного пузыря при надутом животе

Ортнера-Грекова

боль при покалачивании правой реберной дуги ребром ладони.

болезненность при покалачивании по правому подреберью.

Пекарского

болезненность при надавливании на мечевидный отросток грудины

Френикус-симптом

болезненность при надавливании между ножками m. sternocleidomastoideus

Зоны гиперестезии (Захарьева-Геда) : боль возникает при надавливании на поперечные отростки 7, 8, 9 грудных позвонков.

Желчнокаменная болезнь - это болезнь благополучия, болезнь нашего века. У каждого десятого после 60-70 лет имеются камни в желчном пузыре. ЖКБ составляет 5-10%. Еще в 6 веке ЖКБ описал Гален. В 1814 Шеврен (Франция) описал холестериновые камни - “холе” - желчь, стерос - плотный. В России Федоров внес большой вклад в изучение ЖКБ.

ЖКБ = камень + движение камня + инфекция.

Желчный пузырь находится под гормональным воздействием. Стимуляция секреции желчи осуществляется холецистокинином, гастрином, глюкагоном. Стимуляция и выделение желчи осуществляется секретином и вазоактивным интестинальным гормоном (вазоактивный интестинальный пептид). Торможение и выделение желчи осуществляется соматостатином, панкреатическим полипептидом, вазоактивными интестинальными пептидами.

Желчь представляет собой коллоидный раствор, находится в растворенном состоянии активные вещества входят в состав мицеллы. Основные вещества: холестерин, фосфолипиды, лецитин, соли желчных кислот. Соотношение этих компонентов определяет растворимость и мицеллярность. Холатохолестериновый коэффициент: 1.3: 1. Если содержание желчных кислот уменьшается, то повышается содержание холестерина и развивается дискриния, а затем камни.

Схема литогенеза.

1. Повышается содержание холестерина, то есть насыщение желчи холестерином резко возрастает.

2. Инициирующий фактор - пищевой дисбаланс, что ведет к воспалению стенок желчного пузыря, затем происходит выделение слизи с гликопротеидами и образование комочков слизи, в которых откладывается холестерин.

3. Изменение баланса факторов, ингибирующих выпадение холестерина: лецитина и желчных кислот.

Триангулярная схема (Mall)

При увеличении содержания холестерина увеличивается угол треугольника.

Чем больше содержание холестерина, тем быстрее он выпадает в осадок. Происходит слияние и рост комочков слизи, что ведет к образованию камней. Холестериновые камни рыхлые. Возникновение микротрещин при воспалении приводит к тому, что внутрь камня проникает кальций, вода, билирубин, и образуется пигментный центр. Чисто холестериновые камни рентген неконтрастны.

Если камень находится в дне или теле желчного пузыря, то это немая зона. Клиники нет. Это камненосительство. Если камень находится в пузырном протоке, то будут приступы печеночной колики, которые могут быть при присоединении инфекции.

Отметим, что симптомы зависят от места, где остановился камень при движении.

Осложнения.

1. Водянка

2. Эмпиема

3. Перфорация

4. Развитие перитонита

5. Частичная или полная закупорка холедоха, что ведет к развитию восходящей инфекции, холангиту. Если не проводить терапию, то разовьется холангиогепатит, а затем вторичный билиарный цирроз печени. Кроме того, если камень в холедохе, то он создает препятствие оттоку желчи, нарушается отток ферментов поджелудочной железы, так как в 80% субпапиллярный ствол находится между вирсунговым протоком и холедохом, что ведет к развитию панкреатита.

Факторы риска ЖКБ,

· чаще страдают блондинки

· полные люди

· гиподинамичные люди

· после 40 лет

· наличие генетической предрасположенности

· дискинезия

· прием гормональных препаратов, содержащих эстрогены.

Клиническая классификация ЖКБ.

1. Хроническая болевая форма

2. Хроническая диспепсическая форма

3. Печеночная (желчная) колика.

4. Латентная:

· стенокардитическая. От этой формы умер Боткин.

· Атралгическая

· диэнцефальная

Триада Сеймта:

ЖКБ + хиатальная грыжа +дивертикулез толстой кишки.

Постхолецистэктомический синдром.

Причины его возникновения.

1. Билиарная диспепсия

2. билиарная дискинезия

II Органические поражения желчных путей

· остаточный камень в холедохе

· стриктура холедоха

· стеноз сфинктера Одди

III Состояния, не обусловленные патологией желчных путей:

· синдром раздраженной толстой кишки

· панкреатит

· гепатит

· дуоденит

· язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

Дифференциальный диагноз: ЖКБ дифференцируют с:

· хроническим некалькулезным холециститом, острым гангренозным холециститом - эмпиемой. При это буду острофазовые реакции, сильные боли, лихорадка.

· Правосторонней печеночной коликой: при этом будет иррадиация в пах, бедро, то есть вниз.

· Язвенной болезнью, локализованной в луковице: есть анамнез, данные обследования.

· Острым панкреатитом: иррадиация в спину, опоясывающие боли.

· Острым аппендицитом: если боли в правой подвздошной области уменьшаются, то это деструкция отростка.

· Раком желчных путей и желчного пузыря. Начало постепенное, постепенно развивается желтуха.

Диагностика заболеваний желчного пузыря.

Дуоденальное зондирование.

Трехфракционный метод Мейцера и Лайона.

А - содержимое двенадцатиперстной кишки

В - содержимое желчного пузыря

С- пузырная желчь.

Важно обращать внимание на количество желчи в порции В. Нормальное количество желчи - 30-35 мл. Если порция В не получена, то желчный пузырь отключен или сестра делает что-то неправильно.

Пяти фракционный уругвайский метод.

Определяют количество полученной желчи, состояние сфинктера Одди.

1 фаза - фаза холедоха - фаза общего желчного протока. Количество желчи 20-35 мл.

2 фаза - фаза закрытого сфинктера Одди. Время 3-5 минут. Если меньше - гипотония. Если время больше - гиперкинезия.

3 фаза - аналогична фазе А при трехфракционном методе. Это фаза открытого сфинктера Одди или дуоденальной желчи. Время 2-4 минуты. Желчь светлая. Эта фаза до появления темной желчи. Количество желчи - 3-5 мл.

4 фаза - фаза желчного пузыря. Время 20-30 минут. Количество желчи 30-50 мл.

5 фаза - фаза С. Печеночная фаза. Время 20-30 минут. Количество не более 50 мл (примерно 20).

Кроме того, определяют лейкоциты, но главное - эпителиодные клетки. По их количеству судят о наличии воспалительного процесса в различных зонах. Если эпителиодные клетки мелкие, то воспалительный процесс во внутрипеченочных желчных путях. Если эпителиодные клетки удлиненные, то воспалительный процесс в холедохе. Если эпителиодные клетки широкие, то воспалительный процесс в желчном пузыре. Чистых лейкоцитов в желчи нет, так как они там погибают.

Количество эпителиоидных клеток:

У больных в порции В до 8-9 тысяч эпителиоидных клеток.

Ранее использовалось хромотическое дуоденальное зондирование с метиленовым синим. Сейчас этот метод не применяют.

· Рентген: определяются функциональные особенности желчного пузыря, спайки, конкременты и др. С помощь обзорной рентгенограммы определяют конкременты.

· Холецистография: сейчас применяется редко.

· Холангиография: внутривенно дают контраст, который выявляет патологию желчевыводящих путей.

· Сонография

· ЧЧХ - чаще делают хирурги. Выявляют конкременты и др.

· Ретроградная панкреатохолангиография.

Лечение.

Главная задача - устранить симптомы заболевания и предотвратить образование камней на стадии дискринии.

Диета: стол №5. Прием пищи 4-6 раз в день. Диета молочно-растительная. Исключают жирную пищу. Необходимы блюда, богатые овощами и фруктами, желчегонные средства: при некалькулезном холецистите назначают холекинетики и холеретики. При калькулезном холецистите эти препараты противопоказаны .

Холекинетики: ксилит, сорбит, английская соль, смесь Бурже, 20 мл - 40% глюкозы - слепое зондирование. Натощак за 1 час до еды выпивается 50 г 40% глюкозы. Затем ложатся на правый бок с грелкой.

Холеретики - аллохол, холосас, холензим, травма берберина, сульфаты. Минеральная вода - Ессентуки - 4, Боржоми. Если есть повышение температуры и воспаление, то назначают антибиотики. Делают посев желчи. При кокковой флоре назначают фурозолидон. При смешанной флоре - трихопол не более 5 дней. Палочки - бисептол 2 раза в день.

Холангит - антибиотики широкого спектра действия: тетрациклин по 0.2 4 раза, гентамицин - 80 мг 2 раза в день. Для растворения камней используют литолитические препараты, содержащие хемодезоксихолевую и хемоурсодезоксихолевую кислоту. Препараты - хемодиол, хемофальк. Растворимы только холестериновые камни.

Кроме этого, используются хирургические методы лечения:

· холецистэктомия

· дробление камней с помощью ультразвука

При дискринии назначают натощак 100-150 г свежих фруктов или овощей -морковь,кислаякапуста.

Мансуров для улучшения желчеоттока и секреции желчных кислоты назначают фенобарбитал, зиксорин, так как они иницируют оксидазную систему.

Лиобил назначают для профилактики камней.

Показания к госпитализации :

· острый холецистит

· частые обострения с лихорадкой

· обтурационная желтуха

· некупируемые в течение нескольких дней приступы печеночной колики

Показания к операции :

· если человеку до 50 лет, стадия ЖКБ латентная

· если выраженный болевой синдром, обтурационная желтуха, то проводят консервативную терапию, а затем - операция.

Диагностический подход к больному, у которого врач подозревает существование проблем, связанных с внепеченочным билиарным трактом или желчным пузырем, должен основываться на клинической симптоматике и предполагаемой природе патологии. Достижения в диагностической радиологии и корректирующей эндоскопии позволили точно идентифицировать сущность и локализацию патологического процесса и обеспечили дорогу для терапевтического вмешательства,

Абдоминальная радиография. Простые рентгенограммы брюшной полости имеют ограниченное значение в диагностике заболеваний, связанных с наличием желчных камней или желтухи. Только у 15-20% больных можно выявить на простых рентгенограммах контрастированные камни, локализованные в правом верхнем квадранте живота. Воздух в пределах билиарного дерева может указывать на присутствие свища, соединяющего желчный пузырь с кишечником.

Оральная холецистография. Оральная холецистография была введена в 1924 г. Функцию желчного пузыря оценивают, учитывая его абсорбирующую способность. Рентгеноконтрастный йодный краситель, принятый per os, всасывается в желудочно-кишечном тракте и поступает в печень, затем экскретируется в систему желчных протоков и концентрируется в желчном пузыре. Камни, замеченные как дефекты наполнения в визуализированном, контрастированном желчном пузыре или невизуализация желчного пузыря не могут означать «положительный» результат. Ложноположительную невизуализацию могут отмечать у больных, которые в связи с предписанным обследованием не выполняют указаний врача, или у тех, кто не способен проглотить таблетки, а также в случаях, когда таблетки не могут быть абсорбированы в желудочно-кишечном тракте или краситель не экскретируется в билиарный тракт вследствие дисфункции печени.

Абдоминальная ультрасонография. Этот способ заменил оральную холецистографию как метод выбора при обследовании больного на присутствие желчных камней. Эффективность абдоминальной ультрасонографии, или ультразвукового исследования, в диагностике острого холецистита не столь значительна, как в диагностике желчных камней. Ультрасонографию используют для идентификации внутри- и внепеченочной билиарной дилатации.

Компьютерная томография (КТ). Этот тест не принадлежит к высокочувствительным для выявления желчных камней, но обеспечивает хирурга информацией, относящейся к происхождению, размеру и локализации билиарной дилатации, а также к наличию опухолей, расположенных в пределах и вокруг билиарного тракта и поджелудочной железы.

Билиарная сцинтиграфия. Внутривенное введение радиоактивного изотопа, одного из семейства иминодиуксусной кислоты, меченой технецием-99т, обеспечивает специфическую информацию, относящуюся к определению проходимости пузырного протока, и служит чувствительным методом для диагностики острого холецистита. В противоположность ультрасонографии, которая служит анатомическим тестом, билиарная сцинтиграфия представляет собой функциональный тест.

Чрескожная транспеченочная холангиография (ЧТХ). Под флю-ороскопическим контролем и местной анестезией небольшую иглу вводят через брюшную стенку в желчный проток. Этот метод обеспечивает выполнение холангиограммы и позволяет осуществлять терапевтическую коррекцию при необходимости, основанной на клинической ситуации. Применяют у больных, имеющих комплекс билиарных проблем, включая стриктуры -*и опухоли.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ). С использованием эндоскопа, имеющего боковой обзор, билиарный тракт и панкреатический проток могут быть интубированы и визуали-зированы. Преимущества включают непосредственную визуализацию области ампулы и прямое измерение дистального сегмента желчного протока. Применение указанного метода.приносит значительную пользу больным, страдающим заболеванием общего желчного протока (доброкачественной и злокачественной природы).

Холедохоскопия. Несмотря на то что непрямая визуализирующая техника относится к основополагающей в диагностике больных, имеющих заболевания внепеченочного билиарного тракта, прямое исследование и визуализация билиарной системы представляют собой цель, достойную выполнения. Холедохоскопия, произведенная во время операции, может быть эффективной в выявлении у больных стриктур желчного протока или опухолей.

№44 Клинические формы облитерирующего атеросклероза

Облитерирующий атеросклероз – окклюзионно-стенотическое поражение артерий нижних конечностей, приводящее к недостаточности кровообращения различной степени выраженности. Облитерирующий атеросклероз проявляется зябкостью, онемением стоп, перемежающейся хромотой, болью, трофическими нарушениями. Основу диагностики облитерирующего атеросклероза составляет периферическая ангиография, ультразвуковое исследование артерий, МРА и МСКТ-ангиография. Консервативное лечение облитерирующего атеросклероза проводится анальгетиками, спазмолитиками, антиагрегантами. Хирургические методы включают протезирование, эндартерэктомию, тромбоэмболэктомию, баллонную ангиопластику, шунтирование.

Синдром Лериша – это достаточно распространенная болезнь кровеносной системы, которая выражается в закупорке артерий аорто-подвздошного отдела. Это заболевание детально описал хирург и научный деятель Рене Лериш еще в начале двадцатого века, так как уже в то время данная патология была очень распространена.

Синдром Лериша причины Синдром Лериша по своей природе является полиэтиологическим состоянием. Спровоцировать развитие данной патологии могут такие заболевания, как атеросклеротические изменения в сосудах, неспецифический аортоартериит, закупорка кровеносного сосуда эмболами, тромбоз из-за травмы, врожденные патологические изменения аорты (гипо- и аплазии), дисплазия фиброзно-мышечных слоев сосудов. Большинство зарегистрированных случаев синдрома Лериша вызвано патологическими дефектами кровеносных сосудов, связанных с атеросклеротическими изменениями. Этот этиологический фактор занимает первое место по той причине, что частота новых случаев атеросклероза в последние десятилетия очень быстро увеличивается. Причины банальные и простые: неправильный распорядок дня с большим дефицитом сна, нарушение питания (употребление продуктов из фаст-фудов, в которых много холестерина и других веществ, вредящих сосудам, много жирной пищи в рационе). Особенно вредны такие жиры людям зрелого и преклонного возрастов, так как обмен веществ у них существенно замедляется, а не утилизированные организмом вредные жиры, содержащиеся в такой еде, непременно осядут на стенках сосудов и позднее приведут к атеросклерозу. Людям с нарушенными процессами обмена и эндокринными болезнями также следует опасаться развития атеросклероза, так как риск возникновения этого заболевания у них возрастает в несколько раз. Неспециический аортоартериит (второе название – синдром Такаясу) стоит на втором месте среди этиологических причин возникновения синдрома Лериша. Этиология развития этой болезни до сих пор окончательно не установлена. По своей природе синдром Такаясу имеет воспалительный характер. В воспалительный процесс при данной патологии вовлекаются средние, а также крупные сосуды. Нелеченная болезнь в большинстве случаев приводит к стенозированию пораженных сосудов. На все остальные причины, способные вызвать развитие синдрома Лериша, отводится всего один процент. Степень нарушения гемодинамики в поврежденной артерии при синдроме Лериша определяется протяженностью закупоренного участка сосуда, на котором существенно уменьшается объем поступления крови к органам, расположенным в тазу, а также к ногам. Именно по этой причине вначале развития синдрома Лериша явления ишемизации появляются только при физических нагрузках, а по мере прогрессирования заболевания начинают все чаще беспокоить больного и в спокойном состоянии. Главное проявление синдрома Лериша – стремительное снижение давления в дистально расположенных сосудах и грубое нарушение микроциркуляции, а потом ухудшение процессов обмена в тканях, которые снабжают кровью патологически измененные артерии.

№45 Методы обследования больных с кишечной непроходимостью

Дополнительные методы исследования.

Обзорная рентгенография органов брюшной полости (стоя или сидя) - наличие характерных уровней жидкости и газа над ними указывают на непроходимость.

1. Проба Шварца позволяет оценить динамику продвижения контраста по кишечной трубке. Снимки брюшной полости выполняют через 2,4,6,12 и 24ч. после приема контраста. Замедление или отсутствие продвижения контраста говорит о кишечной непроходимости. Существенным недостатком данного исследования является длительность исследования.

2. Зондовая контрастная энтерография заключается в том, что больному выполняется ФГДС, и через специальный зонд, проведенный через привратник вводят контраст, после чего та же оценивают динамику продвижения контраста по кишечной трубке.

Ультразвуковое исследование брюшной полости позволяет определить диаметр кишки, толщину ее стенки и складок слизистой, наличие перистальтики. Кроме того, с помощью УЗИ возможно объективно оценить состояние паренхиматозных органов, органов малого таза, забрюшинного пространства на предмет новообразования, отдаленных метастазов, выявить наличие свободной жидкости, что позволяет заподозрить развитие перитонита. Следует отметить, что по данным обзорной рентгенографии и УЗИ органов брюшной полости удается установить сам факт наличия кишечной непроходимости, однако уровень обтурации при низкой кишечной непроходимости с их помощью определить сложно. Поэтому следующим этапом в рамках диагностического комплекса в этих случаях, в качестве дополнительного диагностического критерия, может быть использована ирригография.

Определяющее значение в диагностике толстокишечной непроходимости занимает колоноскопия, позволяющая не только выявить причину кишечной непроходимости, но и в ряде случаев разрешить ее путем деторзии или реканализации опухоли. Это позволяет временно разрешить кишечную непроходимость практически у каждого второго пациента и в последующем одномоментное радикальное оперативное вмешательство после тщательной подготовки проводить в более благоприятных условиях. В неясных случаях может быть применена лапароскопия , но по строго индивидуальным показаниям.

№46 Острый гнойный перитонит

Источник развития: Гнойный перитонит-заболевание вторичное, вызванное распространением воспалительного процесса на висцеральную и париетальную брюшину с органов брюшной полости. Причиной (источником) перитонита являются острый аппендицит, острый холецистит, прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, кишечная непроходимость, острый панкреатит, травма органов брюшной полости, воспалительные заболевания внутренних женских половых органов. Причиной перитонита может послужить хирургическая операция (послеоперационный перитонит), когда инфицирование брюшной полости происходит случайно во время операции или вследствие несостоятельности анастомоза после операции. Гнойный перитонит классифицируют по распространенности и фаз-ности течения:

Профилактика: Профилактика острого гнойного перитонита состоит в своевременном и правильном лечении тех заболеваний и повреждений, которые чаще всего являются причиной возникновения перитонита, а именно всех острых заболеваний органов брюшной полости (острый аппендицит, прободная язва желудка, острая кишечная непроходимость, ущемленные грыжи и др.). Такое же профилактическое значение имеет и своевременная первая и неотложная хирургическая помощь (включая применение антибиотиков) при проникающих ранениях живота. Для профилактики послеоперационных перитонитов необходимо строгое соблюдение правил асептики и применение антибиотиков при хирургических операциях.

Лечение: Как правило, сразу же назначаются внутривенные антибиотики или противогрибковые препараты для лечения инфекции. Если необходимо лечение может включать в себя внутривенное введение жидкости и питания, препаратов для поддержания кровяного давления. Через несколько дней проводится стимуляция мускулатуры кишечника, который может быть значительно ослаблен.

При остром перитоните, который был вызван разрывом аппендицита, перфорацией язвы желудка, или дивертикулитом, необходима экстренная операция и немедленная передача пациента в отделение интенсивной терапии. Больного стараются подготовить к операции, чтобы избежать осложнений, но такая возможность не всегда есть. В ходе операции удаляется гной, проводится общая санация брюшной полости, устраняется причина перитонита – сшиваются и запаиваются разрывы, иссекаются абсцессы. Д ля отхождения вновь образовавшегося гноя на какое-то время устанавливают чрескожный дренаж. После операции продолжают медикаментозное лечение перитонита, с помощью активной антибактериальной терапии, а также назначается терапия, направленная на поддержание жизненно важных функций организма.

№47 Обтурация общего желчного протока (холедохолитиаз, рубцовые стриктуры, клиника, диагностика)

Холедохолитиаз – это одно из проявлений желчекаменной болезни, образование камней (конкрементов) в просвете общего желчного протока, по которому желчь попадает в двенадцатиперстную кишку.

Классификация рубцовых стриктур желчных протоков. Рубцовые стриктуры желчных протоков подразделяются:

По происхождению: а) воспалительные (первичные и вто­ричные); б) травматические.

По протяженности: а) ограниченные (короткие - от нескольких миллиметров до 1-1,5 см); б) протяженные (более 1- 2,5 см).

По локализации: а) высокие (располагаются выше места впадения пузырного протока в общий печеночный проток; б) низкие (расположенные ниже этого уровня).

По проходимости желчных протоков: а) с сохранением проходимости желчных протоков - неполная (частичная) стриктура; б) с полной непроходимостью желчных протоков - полная стриктура.

По характеру клинического течения: а) первичные; б) реци­дивирующие.

Опухоли жёлчного пузыря и жёлчных протоков

Доброкачественные опухоли жёлчного пузыря редки (папилломы, аденомиомы, фибромы, липомы, миомы, миксомы и карциноид).

Рак жёлчного пузыря составляет 4% от общего числа злокачественных эпителиальных новообразований ЖКТ. Эту опухоль выявляют у 1% пациентов, подвергаемых операциям на жёлчном пузыре и желчевыводящих путях. У женщин рак жёлчного пузыря выявляют в 3 раза чаще

Клиника

Холедохолитиаз - одно из проявлений желчно-каменной болезни. При наличии камней в общем желчном или печеночном протоках желтуха появляется после приступа печеночной колики. Возникает кожный зуд, иктеричное с зеленоватым оттенком окрашивание кожи, склер и слизистых оболочек. Моча темнеет, кал обесцвечивается.

При обтурации камнем терминальных отделов общего желчного протока наблюдается триада Шарко: печеночная колика, желтуха и лихорадка. Продолжающая поступать желчь заполняет проток, его полость увеличивается и камень “всплывает”, после чего болевой приступ купируется и желтуха проходит (так называемая вентильная обтурация).

Стеноз большого дуоденального сосочка чаще всего возникает при рубцовых изменениях в его области, воспалительном отеке или опухоли (аденоме). С целью детальной диагностики используют гастродуоденоскопию, а также эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию.

Стриктуры внешнего билиарного тракта обычно связаны с рубцовыми изменениями после пролежня камнем, реже в результате оперативного вмешательства на желчевыводящих путях. В последнем случае отмечается связь возникновения желтухи с хирургическим лечением. Иногда определяется постоянный желчный свищ.

У пациентов выражены озноб, гипертермия, диспептические расстройства, они теряют в весе. Кал ахоличен, моча темная.

Новообразования общего желчного протока и примыкающей к нему панкреатодуоденальной зоны протекают очень схоже. Желтухе обычно предшествуют боли в правом подреберье или верхней половине живота неопределенного характера. Иногда болевой синдром бывает достаточно интенсивным, но не приобретает характера желчной колики.

Кожный зуд также может быть интенсивным, но в ряде случаев отмечается его интермиттирующий характер. Печень и селезенка, как правило, не увеличены. Отмечается положительный симптом Курвуазье.

Гипербилирубинемия достигает значительных цифр (более чем в 20 раз выше нормы). Показатели активности щелочной фосфатазы также резко превышают нормальные.

Диагностика

Диагностика желчекаменной болезни

Обязательные инструментальные исследования

УЗИ органов брюшной полости - является наиболее ценным исследованием в настоящее время, т.к. позволяет оперативно подтвердить диагноз, исключить наличие острого или хронического холецистита, может дать некоторые данные о моторике желчного пузыря. УЗИ возможно проведение в период приступа, в условиях наличия желтухи. Для камней в желчном пузыре и пузырном протоке чувствительность УЗИ составляет 89%, специфичность - 97%; для камней в общем желчном протоке чувствительность - менее 50%, а специфичность - 95%. На сегодняшний день ультразвуковое исследование желчных путей в ведущих клиниках России практически вытеснил рентгенологические и другие методы диагностики.

Дополнительные инструментальные исследования

Для уточнения диагноза желчекаменной болезни применяются дополнительные методы диагностики. Основная цель таких исследований является уточнение наличия камней в желчном протоке. Для этих целей применяется:

Внутривенная холеграфия.

КТ органов брюшной полости (желчного пузыря, желчных протоков, печени, поджелудоч­ной железы).

Сцинтиграфия желчных путей с 99тТс-замещенными имидодиуксусными кислотами.

• Магнитно-резонансная холангиопанкреато-графия - позволяет выявить невидимые при УЗИ камни в желчевыводящих путях. Чувствительность 92%, специфичность 97%

№48 Облтерирующий тромбангиит. Этиология, патогенез. Формы течения заболевания. Клиника,стадии заболевания. Принципы консервативного лечения

Облитерирующий тромбангиит (болезнь Бюргера) - системное иммунопатологическое воспалительное заболевание артерий и вен, преимущественно мелкого и среднего диаметра, с вторичными элементами аутоиммунной агрессии.

Инфекционный фактор- Развитие заболевания, схожее с сальмонелезной, стрептококковой, вирусной, хламидийной и риккетсиозной инфекцией.

Нейроэндокринный фактор- Повышенная функция надпочечников способствует гиперадреналинемии с развитием спазма в системе микроциркуляции

Неврогенный фактор- Органические изменения в нервных стволах приводят к спастической дистрофии, тромбообразованию и облитерации периферических артерий.

Аутоиммунный фактор- Выработка аутоантител к эндотелиоцитам, коллагену, эластину, ламинину с образованием ЦИК и развитием антифосфолипидного синдрома.

Табакокурение- Цитотоксическое влияние никотина на эндотелиальные клетки и гипоксическое воздействие карбоксигемоглобина на эндотелиоциты с уменьшением выработки вазоактивных пептидов и развитием спазма, тромбоза и облитерации периферических артерий.

Повреждающие факторы- Травма, отморожение, аллергические реакции, хроническая интоксикация мышьяком.

Формы течения

По характеру течения заболевания выделяют два типа: - медленно прогрессирующий тип, который характеризуется светлыми промежутками до нескольких лет; - бурно прогрессирующий тип, при котором в течение короткого времени развивается гангрена. Кроме того, в течение заболевания выделяют три периода: ангиоспастический, ангиотромботический и ангиосклеротический (гангренозный) период.

В зависимости от степени недостаточности кровообращения пораженной конечности различают четыре стадии облитерирующего эндартериита:

Клиника и стадии заболевания:

1 стадия - стадия функциональной компенсации. Больные отмечают зябкость, иногда покалывание и жжение в кончиках пальцев, повышенную утомляемость и усталость.При охлаждении конечности приобретают бледную окраску, становятся холодными на ощупь. При прохождении со скоростью 4 - 5 км/ч расстояние более 1000м у больных возникает перемежающаяся хромота. Она заключается в том, что больной начинает испытывать боли в икроножных мышцах голени или стопе, заставляющие его останавливаться. В патогенезе данного симптома имеет значение ряд факторов и, в частности, недостаточное кровоснабжение мышц, нарушение утилизации кислорода, накопление в тканях недоокисленных продуктов обмена веществ.Пульс на артериях стоп в этой стадии ослаблен или не определяется.

2А стадия - перемежающаяся хромота возникает при прохождении дистанции свыше 200м и до 1000м.

2Б стадия - перемежающаяся хромота возникает при прохождении дистанции менее 200м. Кожа стоп и голеней теряет присущую ей эластичность, становится сухой, шелушащейся, на подошвенной поверхности выявляется гиперкератоз. Замедляется рост ногтей, они утолщаются, становятся ломкими, тусклыми, приобретая тусклую или бурую окраску. Нарушается рост волос на пораженной конечности. Начинает развиваться атрофия подкожной жировой клетчатки и мелких мышц стопы. Пульс на артериях стоп не определяется.

3А стадия - возникают боли в покое, без ишемического отёка.

3Б стадия - боли возникают в покое, с ишемическим отёком(критическая ишемия). Кожа становится истонченной и легкоранимой. Незначительные травмы вследствие потертостей, ушибов, стрижки ногтей приводят к образованию трещин и поверхностных болезненных язв. Для облегчения болезненных ощущений больные придают конечности вынужденное положение, опуская её книзу. Прогрессирует атрофия мышц голени и стопы.

4А стадия - наличие некротических изменений в пальцах стопы с перспективой сохранения их опорной функции.

4Б стадия - нежизнеспособность тканей стопы (гангрена), требующая высокой ампутации. Происходят деструктивные изменения.Боли в пальцах стоп становятся постоянными, невыносимыми. Образующиеся язвы обычно располагаются в дистальных отделах конечностей, чаще на пальцах. Края и дно их покрыты грязно-серым налетом, грануляции отсутствуют, в окружности имеется воспалительная инфильтрация. Гангрена протекает чаще по типу влажной. Трудоспособность больных утрачена.

ПРИНЦИПЫ КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ

Основные принципы консервативного лечения: 1. устранение воздействия этиологических факторов; 2. устранение спазма сосудов с помощью спазмолитиков и ганглиоблокаторов; 3. снятие болей; 4. улучшение метаболических процессов в тканях; 5. нормализация процессов свертывания крови, адгезивной и агрегационной функции тромбоцитов, улучшение реологических свойств крови.

№ 49 Кишечная непроходимость

Кишечная непроходимость - состояние, при котором серьезно нарушается или полностью прекращается продвижение пищи по кишечнику. Кишечная непроходимость чаще всего встречается у пожилых людей, а также у тех, кто перенес операции на желудке или кишечнике.

Кишечная непроходимость классифицируется следующим образом:

По происхождению: врожденная (обусловлена пороками развития - атрезией кишечника; атрезией заднепроходного отверстия) и приобретенная.

По клиническому течению: острая, подострая и хрониче­ская.

№50 Перитонит. Классификация перитонитов (по клиническому течению, локализации,характеру выпота,стадии)

По клиническому течению:

• хронический.

По характеру выпота в брюшной полости выделяют

Серозный, - фибринозный, - фибринозно-гнойный, - гнойный, - геморрагический и - гнилостный перитонит.

Выделяют три стадии перитонита:

I стадия - реактивная (ха­рактерна для первых часов от начала развития перитонита); II ста­дия - токсическая; III стадия - терминальная (более 72 ч).

№51 Значение лабораторных метод исследования при заболеваниях поджелудочной железы

Перечисленные выше методы позволяют выявить анатомические и гистологические особенности поджелудочной железы. Лабораторные исследования позволяет определить функциональные особенности поджелудочной железы. Поджелудочная железа выделяет в полость двенадцатиперстной кишки различные ферменты, которые способствуют расщеплению и усвоению пищи (экзокринная функция поджелудочной железы) и выделяет в кровь инсулин, который способствует усвоению тканями организма глюкозы (эндокринная функция).

Простейшим методом, позволяющим определить изменение эндокринной функции поджелудочной железы, является определение концентрации глюкозы в крови. Кроме того, в крови определяют уровень амилазы. Но данный метод исследования не всегда информативен и не говорит о нарушении функций железы, так как при хроническом панкреатите не всегда наблюдается повышение уровня амилазы крови.

Самым информативным исследованием, позволяющим определить экзокринную функцию поджелудочной железы является секретин-панкреозиминовый тест. Но главным его недостатком является то, что он тяжело переносится пациентом. Суть этого метода заключается в том, что пациенту вводят сначала секретин, а затемхолецисто-панкреозимин, которые стимулируют выработку ферментов. Содержимое двенадцатиперстной кишки извлекается при помощи специального двухканального гастродуоденального зонда.

Беззондовые методы обследования:

1. определение содержания панкреатических ферментов в кале;

   определение в кале продуктов гидролиза (например, суточное выделение жира);

   определение продуктов гидролиза субстратов в выдыхаемом воздухе (С-дыхательные тесты), которые используются в педиатрии.

Определение функций поджелудочной железы позволяет назначить адекватную ферментную терапию, что приводит к значительному улучшению здоровья пациента

№52 Посттромбофлебитический синдром. Определение понятия. Классификация, патогенез, лечение

Посттромбофлебитический синдром (ПТФС) - клинический симптомокомплекс, объединяющий различные по локализации и тяжести гемодинамические нарушения после перенесённого острого тромбоза магистральных вен. О развитии ПТФС можно говорить спустя 3 месяца после перенесённого флеботромбоза. ПТФС является самой частой причиной появления и прогрессирования хронической венозной недостаточности (ХВН).