Ранения сердца и ранения перикарда встречаются в мирное время у лиц, госпитализированных в стационары с проникающими ране­ниями грудной клетки, в 10,8 — 16,1 % случаев. Более чем в по­ловине наблюдений этот вид травмы сопровождается тяжелым шоком и терминальным состоянием. Около 2/3 раненых в сердце погибают на догоспитальном этапе.

Историческая справка. К осознанию возможности хи­рургического лечения ранений сердца подошли в конце XIX в. До этого времени в медицине господствовало представле­ние о фатальном характере рассматриваемого повреждения. Од­нако ряд все же предпринимали попытки к спасению больных. Так, в 1649 г. Riolanus указал на возможность лечения ранения сердца аспирацией крови из перикардиального мешка. В 1829 г. Larrey впервые декомпрессировал раненое сердце с по­мощью , Marks (1893) добился выздоровления больного с раной сердца после ее тампонирования. Первые уши­вания сердца выполнили Cappelen (1895) в Норвегии, Fariner (1896) в Италии, В. Шаховский (1903) в России, Е. Корчиц (1927) в Беларуси.

Патогенез. Ранения перикарда характеризуются возникновением комплекса гемоциркуляторных нарушений. В основе их развития лежит поступление крови в полость перикарда, что сопрсовождается затруднением деятельности сердца. Одновре­менно происходит сдавление коронарных сосудов и резко нару­шается питание сердечной мышцы. Кроме того, циркуляторные нарушения при ранениях сердца усугубляются продолжающимся кровоте­чением, скоплением воздуха и крови в плевральных полостях, смещением средостения, перегибом сосудистого пучка и т. д. Все перечисленные факторы в комплексе приводят к развитию гиповолемического, травматического и кардиогенного шока.

Объем гемоперикарда зависит от длины раны перикарда и локализации раны сердца. При дефектах в перикарде более 1,5 см, ранениях отделов сердца и прилежащих сосудов с отно­сительно высоким давлением (аорта, легочная артерия) кровь не задерживается в полости сердечной сорочки, а изливается в окружающие пространства, прежде всего в плевральную полость с формированием гемоторакса. В случае небольших ранений пе­рикарда (до 1-1,5 см) кровь скапливается в полости перикарда, вызывая в 30 — 50 % наблюдений развитие синдрома тампонады сердца. Его возникновение связано с небольшим объемом полости перикарда, содержащим у здоровых лиц 20 — 50 мл серозной жидкости и крайне редко 80 — 100 мл. Внезапное накопление в сердечной сумке более 150 мл крови приводит к повышению внутриперикардиального давления.и сдавлению сердца. Это со­провождается увеличением давления в предсердиях, падением градиента давления между легочной артерией и левым предсер­дием. Сердечная деятель­ность останавливается. У лиц с быстрым накоплением крови в полости перикарда смерть от тампонады наступает в те­чение 1 — 2 ч с момента ранения.

Патологическая анатомия. Раны сердца и пери­карда могут быть колотыми, колото-резаными и огнестрельны­ми. Ножевые ранения, как правило, сопровождаются поврежде­нием левых отделов сердца, что связано с более частым направ­лением удара слева направо. При других видах травм преобла­дают ранения правого желудочка и предсердия ввиду их непо­средственного прилегания к передней грудной клетке. Почти у 3 % пациентов отмечается и одновременное ранение межпредсердной перегородки, клапанов сердца. Встречаются случаи повреждения проводящей системы, коронарных артерий, в числе в 5 раз чаще левой коронарной артерии. Более массивные разрушения сердца наблюдаются при огнестрельных ранениях. Разрывы полостей, повреждение интракардиальных структур в 70 — 90 % случаев ранения сердца сопровождаются поврежденим верхней или нижней доли левого легкого, диафрагмы, крупных сосудов.

Классификация ранений сердца и перикарда

Выделяют изолированные ранения перикарда и ранения перикарда, сочетающиеся с повреждениями сердца. Последние подразделяются на изолированные и сочетанные.

Изолированные ранения сердца делятся на:

I. Непроникающие:

1: а) одиночные;

б) множественные.

2: а) с гемоперикардом;

б) с гемотораксом;

в) с гемопневмотораксом;

3: с повреждением коронарных сосудов;

4: с наружным и внутренним кровотечением.

ІІ. Проникающие:

1; а) одиночные;

б) множественные;

2: а) сквозные;

б) несквозные;

3: а) с гемоперикардом;

б) с гемотораксом;

в) с гемопневмотораксом;

г) с гематомой средостения;

4: а) с наружным кровотечением;

б) с внутренним кровотечением;

5: а) с повреждением коронарных сосудов;

б) с повреждением перегородок сердца;

в) с повреждением проводящей системы;

г) с повреждением клапанного аппарата.

Сочетанные ранения сердца делятся на:

1) проникающие;

2) непроникающие;

3) в сочетании с повреждениями:

а) других органов груди (легкие, бронхи, трахея, крупные сосуды, пищевод, диафрагма);

б) органов брюшной полости (паренхиматозные органы, полые органы, крупные сосуды);

в) органов другой локализации (кости черепа, головного мозга, кости и суставы, сосуды).

Симптомы ранений сердца и перикарда

Проявления ранения сердца разнообразны. Пострадавшие госпитализируются в лечебные уч­реждения в тяжелом состоянии. Вместе с тем известны случаи и стертого, бессимптомного течения ранения. Больные жалуются на слабость, го­ловокружение, одышку, в области сердца. Они воз­буждены, быстро теряют силу. При тяжелом шоке жалобы могут отсутствовать, а в случае сочетанной травмы нередко превали­руют симптомы повреждения смежных органов. Пациенты с вы­раженной тампонадой сердца отмечают чувство нехватки возду­ха. Повреждение коронарных артерий и множественные ранения характеризуются значительными болями в сердце.

Выделяют три клинических варианта (формы) ранений серд­ца: с преобладанием кардиогенного, гиповолемического шока и их сочетаний. Проявления указанных видов шока практически не отличаются от таковых при других заболеваниях.

Диагностика ранений сердца и перикарда. Решая вопросы диагностики при ранени­ях сердца, следует помнить о факторе времени, о том, что ком­плекс диагностических мероприятий должен быть направлен в первую очередь на выявление наиболее достоверных симптомов. При явлениях шока диагностические мероприятия проводятся в операционной параллельно с элементами интенсивной терапии. О ранении сердца свидетельствуют:

Расположение входного отверстия раневого канала на грудной клетке преимущественно в области сердца или в прекардиальной зоне. По данным И. И. Грекова, область возможного ранения сердца ограничена сверху 2 ребром, снизу левым подреберьем и под­ложечной областью, слева средней подмышечной и справа парастернальной линиями.

Признаки венозной гипертензии: цианоз лица и шеи, набухание вен шеи (ЦВД 140 мм вод. ст. и более). Однако у больных с преобладанием кровопотери и при тяжелой сочетанной травме ЦВД обычно снижено. Нарастание ЦВД в динамике является признаком тампонады сердца.

Одышка (более 25-30 дыханий в 1 мин),
Глухость сердечных тонов или их отсутствие. При повреж­дении межжелудочковой перегородки определяется сис­толический шум по левому краю грудины с эпицентром в IV межреберье. При повреждении митрального и трикуспидального клапанов может выслушиваться систолический шум в нижней трети грудины, в точке Боткина и на верхушке(следует помнить о возможности повреждения сердца у лиц, ранее стра­давших заболеваниями сердца).
Расширение перкуторных границ сердечной тупости.
Тахикардия. У больных в терминальном состоянии и в слу­чае выраженной тампонады сердца отмечаются брадикардия, парадоксальный пульс — уменьшение пульсовой волны на вдохе.
Артериальная гипотония со сниженным систолическим и диастолическим и уменьшенным пульсовым давлением. У боль­ных с тампонадой сердца АД в начале появления гемоперикарда может быть умеренно сниженным, но остается некоторое время стабильным. В случае нарастания явлений гемоперикарда АД резко падает. При экстраперикардиальном кровотечении АД прогрессивно снижается.

При ранениях сердца, сопровождающихся гемоперикардом, на ЭКГ наблюдается низкий вольтаж желудочковых комплексов. У лиц с выраженной кровопотерей отмечаются признаки гипоксии мио­карда, преимущественно диффузного характера. Повреждение крупных коронарных арте­рий и желудочков сопровождается изменениями на ЭКГ, иден­тичными таковым при острой стадии инфаркта миокарда. У лиц с ранениями проводящей системы сердца, перегородок и его клапанов отмечаются нарушение ритма и проводимости (блока­да проведения импульса, диссоциация ритма и т. д.), признаки перегрузки отделов сердца. Однако ЭКГ при ранениях перикарда и сердца не позволяет точно определить локализацию раны. Это объясняется тем, что колото-резаные раны сами по себе не вы­зывают значительных изменений в миокарде.

При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки выявляют достоверные и вероятные симптомы ранений сердца. К достоверным симптомам повреждения сердца относят­ся: выраженное расширение его границ; смещение дуг по правому и левому контурам сердца; ослабление пульса­ции контуров сердца (признак гемоперикарда).

Эхокардиографически при гемоперикарде обнаруживают разрыв эхосигналов между стенками сердца и перикардом. Точ­ные размеры гемоперикарда определяются при ультрасонографии.

На основании комплексного обследования больных с ране­ниями сердца выделяют триаду Бека — резкое снижение АД, бы­строе и значительное повышение ЦВД, отсутствие пульсации сердца при рентгеноскопии.

Лечение ранений сердца и перикарда

Подозрение на ранение сердца и перикарда яв­ляется абсолютным показанием к операции. Подготовка к опера­ции включает проведение самых необходимых диагностических, лабораторных и инструментальных манипуляций, превральных полостей при напряженном пневмотораксе, катете­ризацию центральных вен.

При выборе доступа учитываются локализация входного от­верстия раневого канала и его примерное направление. Чаще всего производится переднебоковая торакотомия. В случае лока­лизации раны в нижних отделах грудной клетки целесообразно выполнить левостороннюю переднебоковую торакотомию в V межреберье, а в верхних отделах — в IV межреберье. Расширение раны или вскрытие плевральных полостей через раневой канал не рекомендуется. При ранении магистральных сосудов — восхо­дящей аорты, ствола легочной артерии — производится двухсто­ронняя торакотомия с пересечением грудины. Ряд хирургов при ранениях сердца выполняют продольную срединную стернотомию.

После вскрытия грудной клетки продольно спереди от диафрагмального нерва рассекается перикард. В момент его вскрытия из полости перикарда выделяется большое количество крови и сгустков. Из раны сердца изливается кровь. Для проникающих ранений левых отделов сердца характерно поступление алой крови. Кровотечение из желудочков иногда пульсирующее. Для временной остановки кровотечения рана сердца прикрыва­ется пальцем. Дефект в стенке сердца ушивается нерассасывающимся шовным материалом.

Раны желудочков чаще всего зашивают обычными узловыми или П-образными швами на синтетических прокладках. Проколы делают через всю толщу миокарда, отступив от краев раны на 0,5 — 0,8 см.

При расположении раны вблизи коронарных сосудов исполь­зуют П-образные швы с подведением их под сосудистые пучки. Раны стенки желудочков больших размеров ушиваются с перво­начальным наложением широких П-образных швов, сближаю­щих края раны. Раны тонкостенных предсердий ушиваются уз­ловыми П-образными швами на синтетических прокладках, атравматической иглой, кисетными швами на прокладках, не­прерывным швом после бокового отжатия стенки предсердия зажимом. Раны восходящей аорты длиной менее 1 см ушиваются наложением на адвентицию аорты двух кисетных швов. Внут­ренний кисетный шов проходит не ближе 8 — 12 мм от края раны; Перикард ушивается редкими швами.

При внезапно наступившей во время операции остановке сердца или фибрилляции делают прямой сердца, внутрисердечно вводят 0,1 мл адреналина и производят дефибрилляцию.

В послеоперационном периоде проводится комплексная те­рапия и при необходимости топическая диагностика возникшей в результате ранения сердца патологии.

Больным с выраженной тампонадой сердца на догоспиталь­ном этапе и в стационаре при крайне тяжелом либо атональном состоянии в случае невозможности проведения экстренной торакотомии показано выполнение пункции перикарда из известных точек. Пункцию перикарда целесообразно осуществлять под контролем или ЭКГ. В этом случае появление на ЭКГ экст­расистол или нарушение ритма свидетельствует о контакте с миокардом, а увеличение вольтажа желудочковых комплексов — об эффективности декомпрессии сердца. После аспирации со­держимого из полости перикарда наблюдаются повышение АД, снижение ЦВД, уменьшение тахикардии. В дальнейшем выполняется операция.

У больных с крайне тяжелой сопутствующей патологией, по­ступивших через 12 — 24 ч с момента ранения, и стабильными показателями гемодинамики пункция перикарда с удалением крови может быть окончательным лечением.

СЕРДЦЕ

Сердце - полый мышечный орган. Сердечная мышца сочетает в себе свойства как поперечно-полосатой, так и гладкой мускулатуры и выделяется в отдельный вид мышцы. Сердечную мышцу называют миокардом. В груди сердце расположено несколько влево и окружено околосердечной сумкой, которую называет перикард. Говорят, что размер сердца соответствует размеру кулака каждого человека. В среднем масса сердца составляет 500 г. Однако, индивидуальные колебания могут быть очень значительными. Во многом это зависит от образа жизни человека. При малоподвижном образе жизни сердце уменьшается. мышца становиться дряблой. При физических тренировках сердечная мышца укрепляется и масса сердца возрастает. Средняя масса сердца - 500 г, у взрослого человека масса сердца составляет 0,5% от массы тела, а новорожденного - 0,9%. Размер сердца по вертикальной оси 13-15 см, по горизонтальной оси - 8-11 см. Нормальный объем сердца у здорового человека 600-750 мл. Объем сердца спортсмена может достигать 800-1600мл. Объем сердца у знаменитого велогонщика Эди Мерцха 1660 мл.

У мужчин масса сердца после 30 лет увеличивается ежегодно на 1 г, у женщин на 1,4 г. Сердце достигает вершины своей продуктивности к 58 годам.

После 90 лет масса сердца начинает снижаться ("Дорога к долголетию"). Известно, что начинать укреплять сердечную мышцу никогда не поздно. Можно начинать это делать в любом возрасте.

Были проведены эксперименты на беременных крольчихах: одна группа жила в привычных условиях, в другой группе крольчих ограничили в движении, а третью - заставляли постоянно двигаться. В результате у новорожденных крольчат во второй группе размер сердца был меньше контроля, а в третьей достоверно больше, чем в контроле. Следовательно, физическая нагрузка беременных благоприятно сказывается на сердце плода.

У человека четырехкамерное сердце: левое и правое предсердия и левый и правый желудочки. В левое предсердие поступает обогащенная кислородом кровь из легких и переходит в левый желудочек. Оттуда она попадает в аорту, которая разветвляется на артерии, артериоллы и артериальные капилляры. Другой конец капилляра называется венозный. Венозные капилляры сливаются в венулы, вены и, наконец, нижнюю и верхнюю полые вены. Венозная кровь впадает в правое предсердие. Оттуда в правый желудочек. Из правого желудочка кровь поступает в легкие. Движение крови происходит благодаря сокращению сердечной мышцы. Сокращение сердечной мышцы на стенках артерий отражается, как артериальная волна или пульс.

У взрослого человека число таких сокращений - 70 в минуту, у ребенка - 140.

За 5 сокращений сердце перекачивает 1 л крови, за день 7-9 тыс. л. Напряженная работа увеличивает объем кровообращения на 2500 л в час. Имеются данные, что в аорте скорость толчка крови - 4 км/час, в капиллярах она движется миллиметровыми шажками. За 60 лет обычной, не очень напряженной и взволнованной жизни человеческое сердце совершает более 2х миллиардов сокращений и выполняет такую же работу, которую проделал бы тягач, если бы поднял от уровня моря на высоту 5500 м (почти высота Эльбруса) огромный валун массой 65 тонн. За это время сердце перекачивает 224 миллиона литров крови, что эквивалентно водоносности такой реки, как Сены за 10 минут.

Импульсы, вызывающие сокращение сердечной мышцы, исходят из, так называемых, водителей ритма, способных работать в системе аутогенерации, расположенных в мышце предсердия и проходящих по мышечным волокнам всего сердца. Деятельность этих центров не зависит от нашей воли. Советский разведчик Рихард Зорге, был схвачен и повешен японцами в 1944 году. Сердце его работало после казни в автоматическом режиме, без поддержки со стороны мозга еще почти 29 минут.

Еще 400 лет назад люди думали, что в сердце кровь "варится" и тем самым обогревает весь организм.

В 1551 г. "святые" отцы церкви приказали сжечь на костре 42-летнего Мигеля Сервета за его различные идеи, в том числе и ту, что кровь циркулирует в легких.

В Норвегии 8-летниму мальчику Ионасу Бьернсу с врожденным пороком сердца, врачи пересадили донорское сердце в правую часть груди. Собственное сердце пациента врачи оставили на прежнем месте, оно сокращается, и заставляет сокращаться донорское сердце. Теперь в мире есть человек с двумя одновременно функционирующими сердцами.

Знания об организме человека накапливались не только в европейских, но и других странах. Однако при исследовании истории науки у нас, как правило, ссылаются в основном на открытия европейских ученых, а в более поздний период - американских ученых. Но уже в 7 г.н.э. китайцы описали большой и малый круг кровообращения. На Западе это открытие приписывается англичанину Гарвею, которое он сделал много позже, побывав предварительно в Китае.

Было установлено, что состояние кровеносной системы подвержено сезонным и суточным колебаниям. Просвет капилляров утром меньше, чем вечером.

В период между сентябрем и январям наблюдаются спазмы капилляров. Считают, что именно это явление, лежит в основе сезонного проявления болезней, в частности гипертонии.

Сердечно-сосудистым заболеваниям и их профилактике в обществе уделяется большое внимание. Очень часто появляются новые рекомендации, которые опровергают ранее установившиеся представления. Так, считали, что алкоголь является врагом номер один для сердечно-сосудистой системы. Но в последнее время все чаще стали говорить о пользе небольших количеств виноградного вина и коньяка для сердца. Например, в журнале Medical News было опубликовано сообщение о том, что между потребление вина и ишемической болезнью сердца обнаружена обратная зависимость.

В 1959 г Стефан Фагар из Праги показал в эксперименте, что человек усилием воли может вызвать подъем артериального давления у другого человека.

Дуглас Дин из Инженерного колледжа в Ньюарке выяснил, что длительные упорные мысли о друге ведут к тому, что у последнего поднимается артериальное давление не зависимо от того, где он находится ("Ошибка Ромео").

Американский психолог Майкл Аргайл считает, что циники чаще страдают сердечно-сосудистыми заболеваниями. Потенциальных "сердечников" отличает стремление к успеху любой ценой, конкурентность, жесткий, агрессивный образ действий, желание все делать в ускоренном темпе, высокая работоспособность.

Эти личности, по мнению Майкла Аргайла, в два раза чаще подвергаются опасности сердечных приступов ("Диена" Рига).

Норман Канзис в книге "Врачующее сердце" писал, как он выжил после инфаркта: вера, надежда, любовь, решимость выжить, бодрость духа, чувство юмора, потребность верить, способность дурачиться - все эти качества ценные для здоровья. Они возбуждают положительные эмоции, помогают выжить и сохранить здоровье.

Человек существо общественное. Но общение не в болтовне, а поступках. Человек, ведущий замкнутый образ жизни быстро ухудшает свое состояние, как умственное, так и физическое. У мало общительных людей чаще развиваются заболевания сердечно-сосудистой системы.

Как уже было сказано, очень опасен для людей постоянный стресс. Ученые установили, что до 80% жителей развитых стран находится в состоянии хронического стресса (депрессии). При депрессиях уровень эндоорфинов в крови оказался невероятно низким. Экономисты в США установили, что массовые стрессы подрывают экономику США и обходятся фирмам в 150 миллиардов долларов в год. Тоже относится и к Японии. По данным ВОЗ к концу 80-х Япония вышла на первое место в мире по приобретениям лекарств на душу населения, что составляет 116 долларов в год, а в США люди тратят на лекарства по110 долларов в год на каждого жителя независимо от возраста.

Эта информация должна быть настольной для редакторов большинства украинских изданий: они должны подумать, что важнее легкий успех от публикации горячих фактов, или здоровье нации.

Снять стресс помогают: домашние животные кошки собаки, попугаи, рыбки; арт-терапия: рисование, скульптура, коллекционирование, занятие каллиграфией. Установлено, что при выписывание иероглифов частота пульса снижается.

Врач и художник Николай Токманов предложил 250 акварельных миниатюр. С разной цветовой гаммой. Разложенные перед пациентом в определенном порядке, они помогают снять утомление.

Для устранения причины стресса П.В.Симонов предлагает "распеленать качан капусты", дойти до первопричины, искать цепь событий, которые привели к стрессу, а как только будет найдена первопричина, то станет ясно, что нужно устранять.

Физическая активность в частности бег способна перевоплотить человека, снять стресс. При нагрузках в кровь выделяются эндоорфины, а это дает резкое улучшение как психического, так и физического состояния человека.

Для борьбы со стрессом можно использовать и акупунктуру. Хороший специалист знает «магические точки» на теле человека. Часто можно наблюдать, как после введения иголок в определенные точки пациент засыпает практически мгновенно. Показано, что акупунктура ведет к выделению в кровь эндоорфинов. Поэтому может быть эффективным средством в профилактике стрессов и сердечно-сосудистых заболеваний.

Решить многие проблемы, можно уйдя от мелочных конфликтов. Выйти без потерь - не ввязываться. Развивать в себе чувство юмора. Не следует торопиться, и не закончив одного браться за другое. Нужно научиться говорить "НЕТ".

По сравнению с людьми уравновешенными у людей бурно реагирующими на стрессовый раздражитель инфарктов в 4 раза больше. Успокоить нервную систему помогает настойка корня валерианы. В ней есть вещества, которые замедляют передачу нервных импульсов в ЦНС, что и позволяет успокоиться.

Для предотвращения ситуаций, ведущих к инфаркту, нужно пользоваться психологическими тестами и по этим тестам определять что нужно делать в данный момент. Заниматься аутотренингом. Очень эффективным в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний для всех просоночное воздействие на подсознание: внушение в момент отхода ко сну или пробуждения.

Влиять на эмоциональные состояния можно с помощью мимики, а также вызывать определенные психофизиологические состояния у себя представляя их.

Можно регулировать собственное состояния с помощью цвета, считает Ю.А. Андреев. Нужно представить себе просвечивающийся на солнце лист салата. Его цвет, прожилки и т.п. Затем представьте себе лепесток красного тюльпана со всеми подробностями, прожилками, оттенками.

Сравните, что вам было легче представить. Если салат, то вы утомлены, если тюльпан, то у вас преобладает возбуждение. Но в любом случае необходимо представлять то, что вам сейчас представить трудно. Если вам легче было представить салат, то нужно подбодрить нервную систему.

И вы в течение некоторого времени очень тщательно стараетесь представить цветок тюльпана с переходом красного цвета в черный в низу лепестка, тычинки и т.п.

Оказалось, что сердце и кровеносные сосуды очень чутко реагируют на музыку, причем разная музыка может вызывать различный эффект.

Так же как и сердце, желудок не переносит громкой жесткой музыки. Показано, что поп музыканты часто страдают от сердечно-сосудистых заболеваний и язвы желудка. Один из информационных бюллетеней США привел данные, что в озвученной пшенице содержалось в 20 раз больше витамина А, в 5 раз больше витамина С и В6 по сравнению с контрольными. Повышается общий урожай зеленой массы люцерны. Листья растений отлично реагируют не только на музыку, но и на щебетание птиц. Музыка и пение птиц могут использоваться для лечения сердечно-сосудистых заболеваний. Однако лес лесу рознь. Установлено, что многие сердечники плохо воспринимают соседство сосновых лесов. Это, по-видимому, связано с наличием в воздухе соснового леса большого количества озона.

Согласно исследованиям главного кардиолога Волгоградской области Юрия Лопатина, в области живет 5 человек с сердцем, расположенным с правой стороны. На их здоровье это не отражается. Лопатин считает, что с таким расположением сердца рождается 1 на 10 000 человек.

Одним из важнейших показателей состояния сердечно-сосудистой системы является величина артериального давления. Однако следует заметить, что эта динамический показатель, который постоянно меняется. Даже когда человек говорит его кровяное давление повышается, а когда слушает - понижается (Sciens News).

Тонус сосудов и работа сердца определяют величину кровяного давления. За величиной кровяного давления в организме следит нейро-эндокринная система. Недавно было выяснено, что в выработке регуляторных гормонов принимают участие не только железы внутренней секреции, но и само сердце, в котором вырабатывается гормон, регулирующий кровяное давление (Агентство ДПА, Гамбург). Рецепторы этого гормона сосредоточены в фильтрующем аппарате почек - клубочках. Основная функция гормона - усиливать фильтрующую способность почек, т.е. усиливать выведение из организма воды, а с ней и ионов натрия. Гормон выделяется в кровь при повышении давления в предсердиях. После начала его действия увеличивается выделение мочи и снижается кровяное давление ("J. of Biological Chemistry").

Увеличение кровяного давления (гипертония) резко ухудшает снабжение тканей кислородом, у человека ухудшается самочувствие, ухудшается работоспособность. Но самое страшное, что все может закончиться инсультом или инфарктом.

Американские исследователи показали, что у молодых людей, предрасположенных к гипертонии, после того, как они пьют черный кофе в плазме повышается содержание кортизола, что в конечном итоге способствует развитию гипертонии.

Американские кардиологи установили, что люди маленького роста (до 154 см) больше подвержены инфарктам, чем люди выше 183 см. Причем хуже всех положение у людей, чей рост замедлился в детстве из-за плохих условий жизни.

Если бы кислород был растворен в крови, а не связан гемоглобином в эритроцитах, то сердце, чтобы обеспечить дыхание тканей, должно было биться в 40 раз быстрее, чем оно бьется (Тайная мудрость человеческого организма).

Особо важным сегодня стал вопрос оживления органов. Так, изолированное сердце лягушки удается оживить через несколько десятков часов. Сердце теленка можно оживить через 6 часов. Этот вопрос стал актуальным в связи с развитием пересадки органов. Но он так же важен и в случаях реанимации человека. В клинике удалось запустить сердце двадцатилетней канадки Джин Джобоун, которое 3 часа 32 минуты было без движение прежде, чем его работа была восстановлена бригадой медиков, состоящей из 26 человек из Виннипегского медицинского центра (Книга рекордов Гиннеса).

Иногда случается, что при ранениях сердца человек остается живым. Из истории известно, что один дуэлянт, получивший ранение в сердце гнался за своим противником 200 метров.

В одну из областных больниц обратился школьник двенадцати лет, пожаловался на слабость и головокружение. При обследовании было выяснено, что у мальчика огнестрельное ранение сердца. В процессе операции было выяснено, что пуля прошла через правое легкое, ранила правый желудочек сердца, и пробив сердечную перегородку, оказалась в левом желудочке. Потоком крови пулю вынесло в аорту. Двигаясь с кровью, пуля попала в сонную артерию, где и остановилась.

В истории медицины описано около 30 случаев, когда раненое сердце выбрасывало из себя попавшие в него инородные тела. Их находили потом в различных участках тела.

Григорий Ольховский получил сквозное пулевое ранение в сердце во время Второй мировой войны и выжил.

Фронтовик Василий Алексеевич Брюханов был ранен в сердце. Врачи установили, что пуля находилась в сердце, но извлечь ее не смогли. На протяжение нескольких десятилетий после войны Брюханов прожил с пулей в сердце.

Михаил Мизанов живет 50 лет с попавшей в его сердце немецкой пулей. Пуля застряла в мышце левого желудочка. Ранение Михаил получил в возрасте 19 лет. После этого неоднократно ложился в госпиталь, но до операции дело не дошло ("Рабочая газета").

Пуля может путешествовать по телу даже в том случае, если попадает и в другие части тела, не имеющие крупных артерий.

44 года блуждала пуля в теле китайца Гао Жунка. Случайно он обнаружил ее около щиколотки. Гао был ранен во время войны в пах, но тогда врачи пулю не нашли.

Я знал русского солдата Моисея Васильевича Тарасенко, у которого в течение 30 лет после Отечественной войны пуля прощупывалась в разных местах тела, пока ее не удалили.

Григорий Иванович Четковский Герой Советского Союза был ранен в сердце во время Второй мировой войны. Считался погибшим.

Черз 20 лет после Победы увидел свое имя в одном из музеев среди погибших панфиловцев. Однако еще в 2001 году был жив и жил в селе на Луганщине (Украина).

В Московском институте скорой помощи им. Склифасовского подсчитано, что в случае ранения сердца и своевременного оказания медицинской помощи пострадавшему, умирает только 22% потерпевших, более 2/3 таких раненых выживало. Это происходит благодаря высокой жизнестойкости сердца человека.

ДОКЛАД НА ЗАСЕДАНИЕ ВОЕННО-НАУЧНОГО ОБЩЕСТВА: РАНЕНИЯ СЕРДЦА

ОБЩАЯ ЧАСТЬ - "РАНЕНИЯ СЕРДЦА"

Проблема ранений сердца имеет многовековую историю. Впервые мысль о сохранении жизни при ранении сердца высказал Хеллариус (1458-1502). Это был практически единственный голос, терявшийся среди существовавших со времен Гиппократа, Галена, Аристотеля, Авиценны представлений о безусловности смертельного исхода после открытого повреждения сердца. Однако уже в конце 15 – начале 16 века появляются первые сообщения о возможности более или менее длительного выживания после ранения этого органа. Амбруаз Паре (1509-1590) впервые описал случай проникающего ранения сердца, когда раненый на дуэли шпагой, прежде чем упасть мертвым, был в состоянии преследовать своего противника на расстояние 200 метров. В 1641 г. Н.Мюллером опубликовано сообщение относительно ранения в сердце, когда пострадавший жил в течение 16 дней. В 1642 г. Wolf описывает рану сердца, зажившую самостоятельным рубцеванием. В последующие годы публикуются не только описания отдельных случаев ранения сердца, но и высказываются суждения относительно причин смерти и возможных методов лечения пострадавших. Так, в 1762 г. Morgagni указывает на скопление крови в перикарде при ранениях сердца, считая это основной причиной смерти при таком повреждении. Число наблюдений за ранеными в сердце с длительным выживанием постепенно накапливается, и в 18 столетии Dupuytren предлагает свою схему лечения, заключающуюся в полном покое, применении холода на область сердца и кровопускании. Н.И.Пирогов в 1865 г., описывая повреждения грудной клетки, рассматривал ранения в сердце как курьез и рекомендовал в этих случаях холод на грудь и покой. Полагая, что раны сердца и сосудов могут быть излечены обмороком, Н.И.Пирогов предлагал обильное кровопускание. Таким образом покой, холод и кровопускание в то время являлись единственными средствами, применяемыми при ранениях сердца. Тем не менее уже тогда высказывались более рациональные предложения. В первой половине 19 столетия накопилось значительное число наблюдений, и в 1868 году Fischer опубликовал сборную статистику, охватывающую 401 случай ранений сердца, в которой указаны примеры выздоровления в результате консервативных мероприятий (10-12%). Обобщив опыт, Fischer предлагал применить лечение, имеющее целью остановить опасное для жизни кровотечение, создать благоприятные условия для образования сгустка в ране сердца и бороться с явлениями воспаления сердца и перикарда. Кроме применения холода на область сердца и кровопускания, как крайнюю меру он предлагал искусственное удаление крови из перикарда введением в рану катетера или пункцией сердечной сорочки. Именно в это время заложены предпосылки, подтолкнувшие в дальнейшем хирургов к наложению шва на рану сердца, но тем не менее радикальные мероприятия рекомендуются лишь в исключительных случаях. Знаменитый немецкий хирург Т.Бильрот в 1883 году заявил, что хирург, который попытался бы зашить рану сердца, потерял бы всякое уважение своих коллег. Парацентез при скоплении жидкости в полости перикарда он считал “хирургическим легкомыслием”. Несмотря на столь жесткую оценку одного из виднейших хирургов того времени, пункция перикарда находит активного сторонника в лице Rose (1884), который впервые вводит термин “тампонада сердца”. Операции по освобождению сердца от сдавления Rose ставит по благотворному влиянию в один ряд с трахеостомией. В 1881 г. американский хирург Roberts высказался, что вскрытие перикарда и зашивание сердечной мышцы будут рассматриваться как радикальный способ лечения при ранениях сердца и время для этого уже наступило. Первая попытка наложения сердечного шва у человека сделана почти одновременно в 1896 году Farina в Италии и Kappelen в Норвегии. Больные погибли в результате послеоперационных осложнений, но сам факт смелой операции явился поворотным пунктом в лечении ран сердца. Несколько позднее, в том же 1896 году, Людвиг Рен впервые осуществил удачную кардиорафию при ранении правого желудочка, продемонстрировав на 26 съезде немецких хирургов в Берлине первого выздоровевшего больного после ушивания раны сердца. В 1897 году Perrozzani выполнил аналогичную операцию при ранении левого желудочка. Объектом активной хирургии вскоре стали и огнестрельные ранения сердца. Первую операцию по поводу слепого огнестрельного ранения сердца выполнил русский хирург А.Г. Подрез в 1897 г. Операция оригинальная и смелая предпринятая у 16-летней девушки, представляет исключительный интерес. А.Г. Подрез предполагал в случае обнаружения в мышце сердца пули предварительно наложить на его стенку два шва, затягивание которых после извлечения пули обеспечило бы быструю остановку кровотечения. Оригинальная идея А.Г. Подреза о наложении провизорных швов сохранила свое значение до настоящего времени. Многие хирурги в России и в других странах, оперировавшие на сердце по поводу инородных тел, с успехом пользовались этим приемом. Первая удачная кардиорафия при огнестрельном ранении была выполнена Lannay в 1902 году. Операции, выполненные при ранениях сердца, послужили толчком к изучению патологической анатомии и патофизиологии поврежденного сердца. Много ценного в разработку вопроса о ранениях сердца внесли русские хирурги Н.И. Напалков – работы по различным способам хирургического доступа к сердцу (1900), В.А.Оппель (1901), И.И.Греков (1904). В 1927 году вышла в свет монография Ю.Ю.Джанелидзе “Раны сердца и их хирургическое лечение”, охватывающая очень большой материал – 535 наблюдений, имеющихся в отечественной и зарубежной литературе за 25 лет. Богатейший опыт в лечении ранений груди приобрели советские хирурги в годы Великой Отечественной войны. В значительной степени этому способствовало создание специализированных госпиталей для раненых в грудь. Большой интерес представляют данные об опыте современных локальных войн. Например, во время войны в Южном Вьетнаме проникающие ранения груди отмечались у 9% раненых. Из них 18% подверглись срочной торакотомии, в том числе и по поводу ранений сердца.

С Т А Т И С Т И К А

Статистические данные о количестве и исходах лечения открытых повреждений сердца далеко не всегда однородны, так как отражают опыт разных периодов времени, различных по профилю лечебных учреждений, в значительной мере зависят от оснащенности и научно практической направленности клиник, а также от контингента больных.

В период ВОВ редкость клинических наблюдений ранений сердца связана с тем, что больные обычно остаются на поле боя. Так, по данным Васильева, среди погибших на поле боя в 5,2% вскрытий найдено повреждение сердца. Зауэрбрух считал, что этот процент выше - от 7 до 10, а В.Л.Бялик сообщает о 9,8%.

Ю.Ю.Джанелидзе собрал и опубликовал общие сведения о ранениях сердца в различных странах: к 1927 г. их было 535 за 25 лет (из них за время первой мировой войны 57), к 1941 г. число таких наблюдений увеличилось до 1000. На 1000 случаев ранений сердца структура ранений различных его отделов имеет следующую картину-см.табл.1.

C ТРУКТУРА РАНЕНИЙ СЕРДЦА ПО ОТДЕЛАМ

В наше время удельный вес повреждений сердца и перикарда среди больных, поступающих в стационар с проникающими ранениями грудной клетки составляет от 5,1% (Кабанов А.Н. и др., 1982) до 13,4% (Гилевич Ю.С. и др., 1973)

За десятилетний период работы неотложной хирургической помощи

г. Красноярска из 1140 пострадавших с проникающими ранениями грудной клетки, которые поступили в стационары, было 106 случаев повреждений перикарда и сердца что составило 9,3%.

Таким образом мы видим, что ранения сердца в мирное время встречаются у 7-11% пострадавших с проникающими ранениями груди.

В экстренное хирургическое отделение БСМП г.Энгельса за 6 лет (1992-

1998 гг.) поступил 21 больной с ранением сердца: 19 мужчин (90,4%) и 2 женщины (9,6%) в возрасте от 15 до 57 лет. (см.табл.2.)

ТАБЛИЦА №2

Все травмы были нанесены ножом при умышленном нападении, или ссорах, чаще всего в состоянии алкогольного опьянения (62%). Это так называемая "криминальная травма". Пострадавшие, как правило доставлялись в стационар в первые 6 часов с момента получения травмы. У 45% больных ранение сердца сопровождалось гемотораксом, у 38%-пневмотораксом, 38% пострадавших поступили с тампонадой сердца, 47,6% (т.е. почти каждый второй пострадавший) поступили в состоянии шока. (см.табл.3.)

ТАБЛИЦА №3

Все пострадавшие с ранением сердца нуждались в немедленном реанимационном и оперативном пособии. Известно, что исход в основном зависит от времени с момента ранения до операции и слаженности в работе медицинского персонала. Из 100% пострадавших 86% прооперированы в первый час с момента поступления, после первого часа прооперировано 14% больных. Структура ранения различных отделов сердца у этих больных следующая. (c м.табл.4.)

ТАБЛИЦА №4

СТРУКТУРА РАНЕНИЙ ОТДЕЛОВ СЕРДЦА

В ряде случаев ранение сердца сочеталось с повреждением органов брюшной полости. Частота торакоабдоминальных повреждений среди проникающих ранений груди мирного времени достаточно высока и составляет 13,5%. По нашим данным, ранения сердца с повреждением органов брюшной полости и диафрагмы наблюдались у 8 больных (38%) и у 1 больного без повреждения внутренних органов. Наиболее часто встречалось ранение печени (62,5%) и поперечно-ободочной кишки (50%). Тонкая кишка и желудочно-ободочная связка была повреждена у 12,5%. (c м.табл.5.)

ТАБЛИЦА №5

К Л А С С И Ф И К А Ц И Я

Р А Н Е Н И Я С Е Р Д Ц А

СКВОЗНЫЕ

НЕ ПРОНИКАЮЩИЕ МНОЖЕСТВЕННЫЕ ПРОНИКАЮЩИЕ

С ГЕМОПЕРИКАРДОМ

С ГЕМОТОРАКСОМ

С ГЕМОПНЕВМОТОРАКСОМ

С ПОВРЕЖДЕНИЕМ КОРОНАРНЫХ СОСУДОВ

С ПОВРЕЖДЕНИЕМ ПЕРЕГОРОДКИ СЕРДЦА

С ПОВРЕЖДЕНИЕМ ПРОВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЫ

С ПОВРЕЖДЕНИЕМ КЛАПАННОГО АППАРАТА

К Л И Н И К А

Раненые в сердце обычно отмечают боли и другие субъективные ощущения в груди и области сердца, находятся в состоянии тревоги, испытывают чувство страха, беспокойство. Пострадавшие с явлениями тяжелого шока могут не предъявлять жалоб, а при сочетанной травме нередко обращают внимание на другие повреждения. С другой стороны, больные с выраженной тампонадой сердца, как правило, отмечают чувство нехватки воздуха, а при повреждении коронарных артерий и множественных ранениях – значительные боли в сердце.

Из обьективных симптомов обращает на себя внимание резкая бледность кожных покровов, частый нитевидный пульс, аритмия, расширение границ, глухость тонов сердца, снижение артериального и повышение венозного давления выше 15 см вод. ст., что весьма показательно для тампонады, особенно у больных с травмой и кровопотерей, у которых в иных ситуациях венозное давление должно быть низким. При большом гемоперикарде возникает так называемый парадоксальный пульс - ослабление или исчезновение пульсовой волны в момент вдоха. Таким образом, клинически острая тампонада сердца проявляется так называемой триадой Бека, включающей резкое снижение артериального давления, быстрое и значительное повышение центрального венозного давления, отсутствие пульсации сердца при рентгеноскопии грудной клетки. По данным литературы полная триада признаков встречается в 53% случаев.

О С Л О Ж Н Е Н И Я

1. Пневмоторакс – возникает при повреждении грудной стенки, через которое воздух относительно беспрепятственно может проникать в плевральную полость. Открытый пневмоторакс с большим отверстием в грудной клетке может в короткое время привести к летальному исходу. Особую опасность представляет так называемый клапанный пневмоторакс, когда рана легкого, бронха или грудной стенки образует клапан, позволяющий воздуху проникнуть в плевральную полость, но препятствующий выходу его наружу. Распространяясь по клетчатке, воздух сдавливает сердце, крупные сосуды, даже трахею, что приводит к очень тяжелым кардиореспираторным расстройствам.

2. Гемоторакс – наличие крови в плевральной полости. По мере поступления крови в плевральную полость происходит сдавление легкого вплоть до полного или почти полного его выключения из акта дыхания.

3. Гемоперикард – наличие крови в полости перикарда, по мере увеличения количества которой наступает тампонада сердца. По Г.В.Лобачеву, уже при скоплении в перикарде 200 мл крови бывают выражены симптомы тампонады сердца, а при 500 мл наступает смерть. Но имеются данные за годы ВОВ об оперированных раненых со скоплением до 1,5 и даже 3 литров жидкости в перикарде

4. Тампонада сердца – очень грозное осложнение, возникающее в результате наполнения полости перикарда кровью и блокады наполнения предсердий, резкого сокращения венозного возврата за счет сдавления предсердий.

Д И А Г Н О С Т И К А

При визуальном исследовании о возможности ранения сердца заставляет подумать наличие раны грудной клетки и локализация ее в области проекции сердца или в прекордиальной зоне. Зона, опасная в плане возможного повреждения сердца при проникающих ранениях груди определена еще Грековым И.И. (1934) и ограничивается:

Сверху – вторым ребром;

Снизу – левым подреберьем и подложечной областью;

Слева – средней подмышечной линией;

Справа – парастернальной линией.

Несмотря на то, что большинство ранений расположено на передней поверхности грудной стенки в проекции сердца, нередко встречаются случаи атипичного расположения входных отверстий, что может привести к диагностическим и тактическим ошибкам. Здесь следует привести такой редкий диагностический случай.

Больной В., 17 лет, доставлен в клинику в крайне тяжелом состоянии, без сознания, с признаками резко выраженной анемии. Отмечается умеренное кровотечение из прямой кишки. При осмотре с помощью зеркал обнаружена рана прямой кишки, проникающая в брюшную полость. Под общим обезболиванием выполнена срочная лапаротомия. В брюшной полости два литра крови со сгустками, множественные ранения толстой и тонкой кишок, желудка, рана диафрагмы, из которой свисает сгусток крови. Рана диафрагмы расширена, обнаружено ранение перикарда и левого желудочка сердца. Несмотря на струйное переливание крови, наступила остановка сердца. Реанимационные мероприятия оказались не эффективны. Впоследствии выяснено, что с хулиганской целью в прямую кишку пострадавшего был введен металлический прут.

При рентгенологическом исследовании, для которого быстро ухудшающееся состояние больного при тампонаде сердца часто не оставляет времени, но к которому при неясном диагнозе и малейшей возможности следует прибегать, отмечают увеличение обьема сердца, сглаживание сердечной талии, треугольную или шаровую форму сердечной тени. Иногда можно видеть уровень жидкости и воздух в полости сердечной сорочки или плевры - гемоперикард или гемопневмоперикард. При слепом осколочном или слепом пулевом ранении при рентгенологическом исследовании определяется локализация инородного тела. Однако далеко не во всех наблюдениях отмечаются классические (вышеуказанные) признаки тампонады сердца. По видимому это связано с наличием гемопневмоторакса, искажающего рентгенологическую картину тампонады.

При электрокардиографическом исследовании, которое имеет небольшую диагностическую ценность, но дает представление о функциональных изменениях сердца в динамике во время операции и в послеоперационном периоде, при анализе электрокардиограмм выяснено, что косвенным признаком гемоперикарда может быть снижение вольтажа зубцов ЭКГ. Инфарктоподобные изменения ЭКГ встречаются при ранениях желудочков, при этом наблюдается монофазный характер комплекса ST - T с последующим снижением интервала ST к изолинии и появлением отрицательного зубца Т. При нарушении внутрижелудочковой проводимости отмечаются зазубренность и расширение комплекса QRS .

Ценным диагностическим приемом следует признать пункцию перикарда, позволяющую выявить кровь в его полости.

Л Е Ч Е Н И Е

Операции при ранениях сердца.

При огнестрельных ранениях сердца, особенно с продолжающимся кровотечением, всегда показано срочное ушивание раны (кардиорафия). Следует помнить, что перед введением в наркоз пациента с признаками гемоперикарда или тампонады сердца обязательно необходима предварительная пункция перикарда, которая имеет диагностическое и лечебное значение. Декомпрессия перикарда нужна потому, что во время вводного наркоза и интубации трахеи изменяется внутригрудное давление, усиливается эффект тампонады, что нередко именно в этот момент и вызывает остановку сердца. Удаление из полости перикарда даже очень небольшого (20-30 мл) количества крови улучшает показатели гемодинамики и предупреждает асистолию.

C уществует несколько способов проведения пункции перикарда:

1. способ Морфана

2. способ Лоррея

3. способ Пирогова-Делорма

4. способ Куршмана

1. Под местной анестезией 0,25%-ным раствором новокаина в положении больного полусидя делают прокол под мечевидным отростком строго по средней линии тела, затем иглу продвигают снизу косо вверх на глубину около 4 см и несколько кзади и проникают в полость перикарда. После попадания иглы в полость перикарда отсасывают кровь.

2. Больной находится в полусидячем положении. Иглу вкалывают в угол между прикреплением левого 7-го реберного хряща и основанием мечевидного отростка на глубину 1,5-2 см; затем ее направляют кверху параллельно грудной стенке и, продвинув еще на 2-3 см, попадают в полость перикарда.

3. Прокол осуществляют у самого края грудины, слева, на уровне четвертого или пятого межреберного промежутка (по А.Р. Войнич-Сяноженцкому – в шестом межреберье), направляя иглу позади грудины несколько внутрь на глубину 1,5-2 см в переднюю стенку перикарда.

4. Прокол осуществляют в левом пятом межреберном промежутке, отступя 4-6 см от края грудины. Иглу продвигают косо внутрь, почти параллельно грудной стенке.

При этом следует отметить, что два последних способа мало приемлемы так как кровь скапливается в нижних отделах сердечной сумки. Также важно отметить, что отсутствие крови в шприце не всегда исключает гемоперикард, так как нередко в сердечной сумке образуется сгусток крови.

Лечение ранений сердца может быть только оперативным. При подозрении на ранение сердца и перикарда показания к оперативному лечению становятся абсолютными. Правильность такой концепции подтверждена на практике тысячами подобных операций, произведенных в мире за 80-летний преиод. При этом опыт многочисленных лечебных учреждений показал, что ушивание раны сердца, произведенное в экстренном порядке, спасает жизнь большинству больных и снижает летальность. К тому же, промедление с операцией в таких случаях является нарушением общехирургических правил помощи при кровотечениях. Для обнажения сердца предложено много различных доступов. Лоскутные способы, а также срединное рассечение грудины слишком травматичны и сложны; в настоящее время их применяют только по особым показаниям. Потерял свое значение и чрездиафрагмальный доступ при комбинированных ранениях грудной и брюшной полости, позволяющий ушить рану верхушки сердца. Одно время довольно широко использовался вариант левосторонней торакотомии по Вильмсу-Спангару-Ле Фору. Этот способ предусматривает разрез по четвертому межреберью от левого края грудины до подмышечной линии и перпендикулярно ему второй – по левому краю грудины, пересекающий хрящи 4-го и 5-го, а иногда и 3-го ребра. В институте им. Н.В.Склифосовского несколько изменили этот способ (С.В.Лобачев, 1958), придав доступу серповидную форму, чтобы предупредить некроз тканей в месте пересечения разрезов. В последние годы большинство хирургов при операциях по поводу ранений сердца предпочитает стандартную левостороннюю переднебоковую торакотомию по четвертому или пятому межреберью с разрезом от края грудины (отступя 1,5-2 см) до средне-подмышечной линии. Это наиболее удобный и рациональный доступ, обеспечивающий манипуляции на сердце и не требующий пересечения реберных хрящей. Он обычно выполняется в течение чрезвычайно краткого времени и обеспечивает хороший подход почти ко всем отделам сердца, за исключением правого предсердия и устьев полых вен. При необходимости операционная рана может быть значительно расширена за счет пересечения одного или двух реберных хрящей или поперечного пересечения грудины. После введения в рану расширителя с целью предупреждения перелома ребер рекомендуется дополнительно рассечь межреберные мышцы по ходу разреза до задней аксиллярной линии. Данный прием дает возможность широко развести рану грудной клетки, свободно ориентироваться и осуществить необходимые мероприятия. Вскрыв плевральную полость, в ней обычно находят значительное количество крови. Если перикард растянут скопившейся кровью, напряжен, сразу же удается обнаружить и рану. Целостность перикарда иногда бывает лишь кажущейся и, следовательно, не исключает повреждения сердца. Если рана сердца не проникающая, кровоизлияние в полость перикарда редко бывает большим. При таких повреждениях из раны перикарда может свисать сгусток, по которому кровь частыми каплями стекает в плевральную полость. Реже, при небольших дефектах, наблюдается пульсирующее кровотечение. При широких и низко расположенных ранах перикарда кровь не образует больших скоплений в нем, так как довольно свободно вытекает в плевральную полость. Это обстоятельство предотвращает возникновение тампонады сердца. Обычно раны перикарда невелики, и для осмотра сердца перикард приходится вскрывать продольным разрезом по всей длине (до 8-10 см), ведя его на расстоянии 1 см кпереди или кзади от диафрагмального нерва. В момент вскрытия перикарда из его полости под давлением выбрасываются жидкая кровь и сгустки. Не теряя времени на их удаление, нужно приступить к осмотру сердца. Для этого необходимо быстро ввести левую руку в полость перикарда так, чтобы сердце своей задней поверхностью как бы легло на ладонь, а большой палец удерживал его спереди. Если рана расположена на передней или боковой поверхности сердца (чаще всего – в области левого желудочка) и из нее фонтаном извергается кровь, то до наложения шва прикрывают рану тем же пальцем. Когда повреждение невелико, кровотечение может отсутствовать вследствие закупорки раневого отверстия тромбом. Значит, при любых условиях необходим самый внимательный осмотр обнаженного сердца. Нельзя забывать и о сквозных ранениях, при которых чаще всего и бывают трагические ошибки. Обязательно нужно помнить о возможности множественных ранений сердца при наличии одной раны в перикарде, что может иметь место при нахождении ранящего инородного тела в полости или в стенке перикарда. Для ревизии задней поверхности сердца целесообразно использование способа по Ф.Л.Лежару – сердце нужно осторожно и на короткое время приподнять и вывести из полости перикарда. Сердце плохо переносит изменения положения, особенно повороты по оси, которые могут вызвать фибрилляцию и рефлекторную остановку его вследствие перегиба сосудов. Опасно и слишком энергичное потягивание книзу, ведущее к уменьшению просвета легочных вен и запустеванию полостей сердца, что также угрожает его остановкой. Перед этой манипуляцией следует оросить сердце и перикард 0,5%-ным раствором новокаина (10-15 мл). Перикард, эпикард, и плевральные листки очень чувствительны к высыханию. Поэтому их периодически увлажняют, тщательно ограничивая место вмешательства смоченными в теплом физиологическом растворе марлевыми салфетками. Если при ревизии найдено повреждение миокарда, не проникающее в полость сердца, то даже в тех случаях, когда рана кажется совершенно поверхностной и в момент обнажения сердца не кровоточит, она должна быть ушита в целях предупреждения вторичного кровотечения и аневризмы. Выполнение кардиорафии на сокращающемся сердце нередко связано со значительными техническими трудностями, особенно при массивных кровотечениях. В таких случаях наиболее широко употребляется прием, с помощью которого одновременно фиксируют сердце и останавливают кровотечение. Для этого четыре пальца левой руки помещают на задней стенке сердца, фиксируют и слегка его приподнимают, в то же время большим пальцем прижимают рану, останавливая кровотечение. Рана сердца прошивается сначала посередине одним широким швом, скрещиванием нитей которого удается добиться значительного уменьшения или остановки кровотечения (не следует сильно тянуть за лигатуры так как при прорезывании рана приобретает крестообразный вид, кровотечение усиливается). После этого накладывают узловые, П-образные или матрацные постоянные швы на рану правой рукой, крайне осторожно их завязывают (чтобы не прорезать мышцу) сразу после удаления пальца из раны. После чего держалку удаляют. При зашивании больших рваных ран сердца целесообразно наложить широкий круговой кисетный или П-образный шов. При ушивании тонкостенных предсердий предпочтение следует отдавать кисетному шву, обладающему хорошим герметизмом. При этом рану предсердия предварительно захватывают в складку мягким окончатым или треугольным зажимом. При ранении ушка сердца на его основание накладывают круговую лигатуру. В случае прорезывания швов, несмотря на осторожное и постепенное их стягивание, до сближения краев раны, в качестве подкрепляющего материала используют тефлоновые прокладки с наложением П-образных швов. C гемостатической целью к ране фиксируют фибриновую пленку, аутоткани (мышцу, перикард), используют циакриновый клей. При наложении швов на стенку сердца вблизи неповрежденных крупных ветвей коронарных артерий нельзя допускать их прошивания, так как это может привести к инфаркту миокарда и даже к остановке сердца. В этих случаях лучше всего наложить матрацные швы под коронарную артерию. Затягивать швы желательно в момент систолы. Чтобы меньше повреждать ткани, швы на рану сердца лучше всего накладывать круглыми атравматичными, тонкими или средней толщины, иглами. Вкол и выкол производят на расстоянии 0,5-0,8 см от краев раны. Игла проводится через все слои. Однако желательно не проводить нить через полость сердца на большом протяжении, так как обращенный в полость сердца отрезок нити быстро покрывается слоем фибрина. Грубый шов приводит к значительному нарушению кровоснабжения миокарда. Поверхностно наложенные швы могут стать причиной аневризмы, кроме того, в оставшейся со стороны эндокарда щели могут образовываться сгустки крови, что чревато опасностью тромбоэмболии. В качестве шовного материала более приемлемы шелк, лавсан, капрон, потому что сроки рассасывания кетгута, как показал опыт, недостаточны для обеспечения надежного срастания сердечной стенки. После ушивания раны сердца полость перикарда тщательно освобождают от крови и сгустков мягкими тампонами и обязательно промывают теплым физиологическим раствором. Перикард ушивают редкими узловыми швами капроном или шелком № 3-4 для создания достаточного оттока при возможном образовании воспалительного экссудата. Если перикард вскрывался кпереди от диафрагмального нерва, целесообразно на его задней поверхности сформировать контрапертуру. Операцию заканчивают ревизией плевральной полости и ушиванием раны грудной клетки послойно наглухо с оставлением дренажа в плевральном синусе и для аспирации воздуха во втором или третьем межреберье по среднеключичной линии. Дренажи подключают к активной аспирационной системе.

З А К Л Ю Ч Е Н И Е

Таким образом, поиск новых и усовершенствование имеющихся методов диагностики и лечения при ранениях сердца представляют не только сугубо медицинскую проблему, но и важную экономическую и социальную задачу, так как речь идет о жизни людей наиболее трудоспособного возраста.

Л И Т Е Р А Т У Р А:

1. “Проникающие ранения груди” Вагнер Е. А., Москва “Медицина” 1975 г. с.44-46;71-74.

2. “Военно-полевая хирургия” Вишневский А.А. Шрайбер М.И., Москва “Медицна” изд. 3-е 1975 г. с.242-246.

3. “Экстренная хирургия сердца и сосудов” под ред. ДЭ БЭКИ М.Е. (США), Петровского Б.В., Москва “Медицина” 1980 г. c .75-87.

4. “Военно-полевая хирургия” под ред. Лисицына К.М. Шапошникова Ю.Г., Москва “Медицина” 1982 г. c .265-267.

5. “Неотложная хирургия груди и живота” (ошибки диагностики и тактики). Кутушев Ф.Х. Гвоздев М.П. Филин В.И. Либов А.С., Ленинград “Медицина” 1984 г. c .78-81;87-90.

6. “Ранения сердца” Нифантьев О.Е. Уколов В. Г. Грушевский В.Е., Красноярск изд. Красноярского университета 1984 г.

7. “Хирургическое лечение огнестрельных повреждений груди” Колесов А.П., Бисенков Л.Н., Ленинград “Медицина” 1986 г. c .90-92.

8. “Ранения сердца” Булынин В.И. Косоногов Л.Ф. Вульф В.Н., Воронеж изд. Воронежского университета 1989 г.

9. “Опыт диагностики и лечения ранений сердца” Мерескин Н.А. C ветлаков В.И., Военно-медицинский журнал №8, 1991 г., Москва “Красная звезда” c .27-29.

10.“Оперативная хирургия и топографическая анатомия” под ред. Кованова В.В., изд. 3-е, Москва “Медицина” 1995 г. c .128-131;302-311.

11.“Избранные лекции по военной хирургии” (военно-полевая и военно-городская хирургия) Петровский Б.В., Москва “Медицина” 1998 г. c .80-84.

12. “Оперативная хирургия и топографическая анатомия” Островерхов Г.Е., Бомаш Ю.М. Лубоцкий Д.Н., Ростов-на-Дону “Феникс” Курск КГМУ 1998 г. с.423-433;462-467.

Основные вопросы темы.

1. История хирургии ранений сердца.
2. Частота ранений сердца.
3. Классификация ранений сердца.
4. Клиника ранений сердца.
5. Методы диагностики.
6. Дифференциальная диагностика.
7. Показания и принципы хирургического лечения.

Знаменитый французский хирург Рене Лериш в книге «Воспоминания о моей минувшей жизни» писал так: «Я любил все, что требовалось в неотложной хирургии – решительность,ответственность и включение целиком и полностью в действие». В высшей степени эти требования необходимы при оказании помощи пострадавшим с ранениями сердца. Даже выполнения всех этих требований далеко не всегда приводят к положительным результатам при ранениях сердца.

Первые упоминания о роковых последствиях ранения сердца описаны греческим поэтом Гомером в 13-й книге «Илиады» (950 г. до н.э.).

Особое впечатление производит наблюдательность Галена: «Когда перфори­руется один из желудочков сердца, то гладиаторы умирают сразу же на месте от потери крови, особенно скорой при повреждении левого желудочка. Если же меч не проникает в полость сердца, а останавливается в сердечной мышце, то некоторые из раненых выживают в течение целого дня, а также, несмотря на рану, и последующую ночь; но затем они умирают от воспаления».

В конце XIX века, когда уровень выживания при ранениях сердца составлял примерно 10%, авторитетные хирурги, в частности, Т. Бильрот, утверждали, что хирургическим лечением ранений сердца пытаются заниматься хирурги неопытные, без солидной репутации.

Впервые шов на колото-резаную рану сердца наложил Cappelen в Осло 5 сентября 1895 г., однако раненый умер через 2 дня от перикардита. В марте 1896 г. Farina в Риме наложил швы на рану правого же­лудочка, но через шесть суток раненый умер от пневмонии.

Первая удачная операция такого рода была выполнена 9 сентября 1896 г. L.Rehn, который продемонстрировал больного на 26-м съезде немецких хирургов в Берлине (J.W.Blatford, R.W.Anderson, 1985). В 1897 г. русский хирург А.Г. Подрез впервые в мире успешно ушил огнестрельную рану сердца. В 1902 г. L.L. Hill первым в США успешно наложил швы на ножевую рану сердца у 13-летнего мальчика (на кухонном столе при свете двух керосиновых ламп). Однако по мере накопления опыта романтическая окраска этого раздела неотложной хирургии стала исчезать, и уже в 1926 г. К. Beck в своей классической монографии, не потерявшей значения до нашего времени, пи­сал: «Успешное ушивание раны сердца не является особым хирургическим подвигом».

Классификация.

Ранения сердца делят на неогнестрельные (ножевые и пр.) и огнестрельные: на проникающие в полости сердца и непрони­кающие. Проникающие, в свою очередь, – на слепые и сквозные. Это локализация ранений по отношению к камерам сердца: ранения левого желудочка (45-50%), правого желудочка (36-45%), левого предсердия (10-20%) и правого предсердия (6-12%). Они в свою очередь – с повреждением и без повреждения внутрисердечных структур.

В настоящее время ранения сердца составляют от 5 до 7% от числа всех проникающих ранений груди, в том числе среди огнестрельных ранений - не более 0,5-1%. При ножевых ранениях сердца и перикарда изолированные повреждения перикарда составляют 10-20%. Сами по себе ранения перикарда не представляют опасности для жизни пострадавшего, однако кровотечение из пересеченных перикардиальных сосудов может привести к тампонаде сердца.

Тампонада сердца – состояние, при котором кровь, проникающая в полость перикарда, как бы «душит» сердце.

Острая тампонада сердца встречается в 53-70% всех ранений сердца. Степень тампонады определяется размерами раны сердца, темпом кровоте­чения из сердца в полость сердечной сорочки, а также размерами раны перикарда. Небольшие ножевые раны перикарда быстро закрываются свертком крови или прилегающим жиром и быстро наступает тампонада сердца. Скопление в полости сердечной сорочки более 100-150 мл крови приводит к сдавлению сердца, снижению сократительной способности миокарда. Наполнение левого желудочка и ударный объем стремительно падает, возникает глу­бокая системная гипотония. Ишемия миокарда усугубляется вследствие компрессии коронарных артерий. При наличии 300-500 мл в большинстве на­блюдений наступает остановка сердца. Следует помнить, что обширная рана перикарда препятствует возникновению тампонады, т.к. кровь свободно изливается в плевральную полость или наружу.

Как считает S.Тavares (1984), летальность при ранениях сердца связана с характером, размерами, локализацией раны сердца, а также сопутствующими повреждениями и продолжительностью времени от момента ранения до начала реанимации и лечения. В последние годы отмечается повышение летальности, что в первую очередь, обусловлено тяжестью повреждений сердца.

На прогноз влияет также нарушение ритма. Так, например, при синусовом ритме выживаемость составляет - 77,8% . По данным J. P.Binet (1985), только 1/3 пострадавших с ранением сердца поступают в стационар, а остальные погибают на месте происшествия или по дороге в больницу. Предполагаемые причины смерти на догоспитальном этапе, по наблюдениям В.Н. Вульф (1986), следующие: 32,8% погибают от массивной кровопотери, 26,4% – сочетания массивной кровопотери и тампонады сердца, 12,7% – изолированной тампонады сердца. Кроме того, на уровень летальности влияют такие фак­торы, как продолжительность острой тампонады сердца, степень кровопотери, а также наличие повреждения коронарных артерий и внутрисердечных структур.

Наиболее высокая летальность наблюдается при огнестрельных ранениях.

Диагностика.

По данным литературы в диагностике ранений сердца определяющим является локализация раны груди в проекции сердца и степень кровопотери. Важный и достоверный признак ранения сердца – локализация наружной раны в проекции сердца, что по наблюдениям В.В. Чаленко и соавт., (1992) – встретилось в 96%, М.В. Гринева, А.Л. Большакова, (1986) – в 26,5% случаев.

Сложности в диагностике возникают при отсутствии типичных клинических признаков . Согласно данным Д.П. Чухриенко и соавт., (1989), тампонада сердца встречается в 25,5% наблюдений ранений сердца. В.Н. Вульф (1986) выделяет две стадии тампонады сердца: первая – АД на уровне 100- 80 мм рт. ст., при этом гемоперикард не превышает 250 мл; вторая, когда АД менее 80 мм рт. ст., что соответствует гемоперикарду более 250 мл. Ж.Х. Васильев (1989) считает, что внезапное скопление 200 мл жидкости в полости перикарда вызывает клиническую картину компрессии сердца, скопление около 500 мл приводит к остановке сердца.

Причиной тампонады сердца может быть также и пневмоперикард .

Триада Бека, по данным A.K. Benyan и соавт.(1992), наблюдалась в 73% случаев, по заключению D. Demetriades (1986) – в 65% , по свидетельству M.McFariane и соавт. (1990) – в 33%.

Рентгенологические исследования при ранении сердца проводятся у 25% и 31,5%. На основании рентгенограмм можно судить об объеме крови в полости перикарда - объем крови от 30 мл до 85 мл не выявляется; при наличии 100 мл - наблюдаются признаки ослабления пульсации; при объеме крови более 150 мл отмечается увеличение границ сердца со сглаживанием «дуг».

Для диагностики ранения сердца применяют дополнительные методы исследования - УЗИ , перикардиоцентез [Чухриенко Д.П. и соавт., 1989; Demetriades D., 1984; Hehriein F.W., 1986; McFariane M. и соавт., 1990], перикардиотомию [Васильев Ж.Х., 1989; Grewal Н. и соавт., 1995].

Следует подчеркнуть, что при выполнении пункции перикарда ложноотрицательные результаты были получены в 33% [Чаленко В.В. и соавт., 1992] и в 80% случаев.

ЭКГ выполняется достаточно часто: в 60%. В то же время такие признаки ранения сердца, как крупноочаговые повреждения с изменениями зубца Т, снижением интервала RST выявлены у 41,1%, нарушения ритма – у 52%.

Диагноз ранения сердца до операции был установлен у 75,3%.

По мнению авторов, прогресс в диагностике очевиден, но, в основном, за счет «классического» клинического подхода. Это мнение разделяют также K.K.Nagy и соавт., (1995), они относят клинические признаки повреждения и активное хирургическое вмешательство к самым надежным методам диагностики.

Характерными признаками ранения сердца следует считать следующую триаду симптомов:

1. локализация раны в проекции сердца;
2. признаки острой кровопотери;
3. признаки острой тампонады сердца.

При расположении раны в пределах следующих границ: сверху - уровень второго ребра, снизу – эпигастральная область, слева – передняя под­мышечная линия и справа – парастернальная линия, всегда имеется реальная опасность ранения сердца. Такую локализацию ран имели 76,8% наших пострадавших.

При локализации раны в эпигастральной области и направлении удара снизу вверх раневой канал, проникая в брюшную полость, идет далее через сухожильный центр диаграммы в полость сердечной сорочки и достигает верхушки сердца.

Классическую клиническую картину тампонады сердца описал К. Beck (1926): глухость тонов сердца; низкое артериальное давление с малым частым пульсом (и малым пульсовым давлением); высокое венозное давление с набуханием шейных вен.

Если состояние больного стабильное, диагноз ранения сердца можно подтвердить при рентгенологическом обследовании.

В настоящее время наиболее точным и быстрым методом неинвазивной диагностики является метод эхокардиографии. При этом в течение 2-3 минут четко выявляется расхождение листков перикарда (более чем на 4 мм), наличие в полости сердечной сорочки жидкости и эхонегативных образований (свертков крови), зон акинезии в области раны миокарда, а также снижение сократительной способности миокарда.

В последнее время хирурги для диагностики ранения сердца иногда стали применять такой малоинвазивный метод, как торакоскопия. Стоит отметить, что показания к этому методу возникают достаточно редко, например, в клинически неясных случаях тогда, когда, невозможно диагностировать ранение сердца при эхокардиографии, когда с одной стороны, опасно продолжать наблюдение и обследование в динамике, а с другой стороны, опасно выполнять классическую торакотомию (например, у больных с декомпенсированным сахарным диабетом).

Лечение.

При ранении сердца или перикарда после вскрытия плевральной полости хорошо видно как сквозь стенки напряженного перикарда просвечивает кровь. Дальнейшие манипуля­ции хирурга и его ассистентов, всей дежурной бригады, включая анестезио­лога, должны быть четко согласованными. Хирург накладывает две нити-держалки на перикард, широко вскрывает его параллельно и впереди от диафрагмального нерва.

Ассистент за держалки широко разводит рану перикарда, и, одновременно, освобождает полость перикарда от жидкой крови и свертков, а хирург, ориентируясь по пульсирующей струе крови, тотчас тампонирует небольшую рану сердца вторым пальцем левой руки, или, если размеры раны превышают 1 см, первым пальцем, подводя ладонь под заднюю стенку сердца.

В случаях более обширных ран для дос­тижения временного гемостаза можно использовать катетер Фолея. Введение катетера в камеру сердца и раздувание баллона с осторожным натяжением позволяет временно остановить кровотечение. Эта задача также может быть выполнена введением пальца в рану миокарда. Последний прием был с успехом использован нами в четырех наблюдениях. При наложе­нии швов на рану сердца используют исключительно нерассасывающийся шовный материал, предпочтительнее на атравматической игле. Следует пом­нить, что тонкие нити легко прорезываются при наложении швов на дряблую стенку, особенно в области предсердий.

В этих случаях лучше употреблять более толстые нити и подкладывать под них заплаты, вырезанные в виде полосок из перикарда. В случаях ранения ушка сердца вместо наложения швов лучше просто перевязать ушко у основания, предварительно наложив на него окончатый зажим Люэра.

Для того, чтобы избежать инфаркта миокарда при опасной близости к ране ветвей коронарных артерий, следует накладывать вертикальные узловые швы с обходом коронарной артерии.

Немаловажное значение для послеоперационного течения имеет тщательная санация и правильное дренирование полости сердечной сорочки. Если этого не сделать, то неизбежно развивается послеоперационный перикардит, приводящий к увеличению продолжительности стационарного лечения, и, в ряде случаев, к снижению трудоспособности пациента.

Поэтому полость сердечной сорочки тщательно промывают теплым изотоническим раствором, в задней стенке перикарда иссекают участок около 2- 2,5 см в диаметре, делая так называемое «окно», которое открывается в свободную плевральную полость, а на переднюю стенку перикарда накладывают редкие узловые швы для предупреждения вывихивания сердца и «ущемления» его в широкой ране перикарда.

В случаях абдомино-торакальных ранений с повреждением сердца снизу вверх рану сердца удобнее ушить чрездиафрагмально-перикардиальным доступом, без выполнения боковой торакотомии.

Заслуживает внимания предложенная Trinkle J.К. (1979) субксифоидная фенестрация перикарда. Она заключается в рассечении мягких тканей в области мечевидного отростка, резекции последнего, достижении перикарда, наложении на него держалок, вскрытия и эвакуации свертков крови открытым способом. Эта операция может быть выполнена под местной анестезией и является спасительной в тех случаях, когда необходимо выиграть время, а выполнить торакотомию нет возможности.

Открытые и закрытые травмы сердца давно привлекали внимание практических врачей в силу большой тяжести по­страдавших и высокой летальности. Попытки оперативного лечения повреждений сердца еще в недалеком прошлом ча­сто заканчивались печальными исходами. Поэтому консер­вативная терапия долгое время оставалась тем единствен­ным средством, на которое хирурги возлагали некоторую надежду.

Постепенное накопление опыта позволило увеличить хи­рургическую активность при ранениях сердца и значительно снизить послеоперационную смертность. Этому во многом способствовали достижения последних десятилетий в биоло­гии и медицине, бурное развитие анестезиологии, реанима-тологии и кардиохирургии, оснащение новейшими средства­ми клиник, отделений госпиталей, травматологических цен­тров и т. п.

Тем не менее до сих пор ряд вопросов патогенеза, кли­ники и диагностики повреждений сердца остаются недоста­точно изученными. Отсюда страдают нередко своим несовер­шенством и методы лечения больных. В частности, это ка­сается оценки роли метаболических нарушений в генезе па­тологических расстройств, возникающих в сердце, вопроса о выборе правильной тактики лечения; нельзя считать со­вершенной и оперативную технику.

Совершенно очевидно, что при оказании помощи прихо­дится дифференцированно подходить к оценке состояния по­страдавших, учитывая ряд специфических особенностей от­крытых и закрытых повреждений сердца. В каждой из этих групп есть свои характерные черты клиники, механизма рас­стройств, диагностики и специфики лечения, что заставляет рассматривать пострадавших этих двух категорий раздельно.

ОТКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ СЕРДЦА

Открытые повреждения сердца нередко заканчиваются летальными исходами до поступления пострадавшего в ле­чебное учреждение. По характеру ранящего оружия они де­лятся на колото-резаные и огнестрельные. В военное время преобладают огнестрельные (более тяжелые) повреждения сердца, а в мирное время - нанесенные холодным оружием.

В зависимости от глубины прохождения ранящего сна­ряда выделяют непроникающие (касательные) и проникаю­щие в полость сердца раны, которые в свою очередь могут быть слепыми и сквозными. Слепые огнестрельные ранения встречаются значительно чаще, чем касательные и сквозные; прогноз при этих травмах более благоприятный.

В годы Великой Отечественной войны летальность при слепых ранениях сердца составляла 13,5%, а при сквоз­ных-39,1% [Колесников И. С., Смирнова А. П., 1950]. Общая летальность у раненых с повреждениями сердца по данным военных действий в Афганистане составляла 25,5% [Бисенков Л. Н., Тынянкин Н. А., 1989].

В большинстве наблюдений ранения сердца сопровожда­ются повреждениями легких и плевры с развитием гемото­ракса или гемопневмоторакса. Внеплевральные изолирован­ные ранения сердца встречаются значительно реже. Мы на­блюдали 43 пострадавших с ранениями сердца. Более чем у половины пациентов (35 человек) ранения сердца соче­тались с повреждениями легкого, у 7 пострадавших был выявлен открытый пневмоторакс, гемопневмоторакс отме­чен у 38 человек.

Входное раневое отверстие наиболее часто располагается на передней поверхности левой половины груди между па-растернальной и средней подмышечными линиями. Возмож­ны и другие локализации ран, включая верхнюю половину живота, однако они встречаются значительно реже. Из 43 пострадавших кожные раны, преимущественно единичные, располагались у 38 - на левой половине груди, обычно в третьем-седьмом межреберьях. Лишь у 5 пациентов отмече­на правосторонняя локализация ран.

Размеры раневых дефектов грудной стенки, как прави­ло, невелики (1-2 см в диаметре), обычно нет и значи­тельных повреждений костей груди.

По данным Института скорой помощи им. Ю. К). Джа­нелидзе, из всех пострадавших большинство (70-80%) име­ли ранения желудочков сердца, главным образом левого (40-45%). Реже встречались повреждения предсердий. Мно­жественные травмы сердца обнаружены в II % случаев.

Следует подчеркнуть, что характер ножевых и огне­стрельных ран сердца имеет существенное отличие [Бисен­ков Л. Н. и соавт., 1989]. При ножевых повреждениях, как правило, отмечаются линейные раны миокарда размерами не более 0,8-1,5 см. В то же время при огнестрельных ранениях-до 1,5-2 см в диаметре и обычно неправильной формы. Именно у таких пострадавших отмечается более тяжелое состояние в связи с обширностью повреждения мио­карда и значительной кровопотерей.

Клиника и диагностика. По мнению большинства отече­ственных и зарубежных хирургов, диагностика открытых по­вреждений сердца не представляет больших трудностей [Магомедов А. 3. и соавт., 1977; Потемкина Е. В. и соавт., 1981; Trinkle Z. К. et а1, 1979]. В остром периоде общая симпто­матика обычно складывается из признаков внутреннего или наружного кровотечения и тампонады сердца. Выраженное беспокойство пострадавшего, резкая слабость, боли в обла­сти сердца, затрудненное дыхание, бледность и цианоз кож­ных покровов, частый малый пульс, прогрессивное сниже­ние артериального давления при наличии кожной раны на поверхности груди дают основание считать диагноз ране­ния сердца вполне обоснованным.

Следует заметить, что при всей сходности общей симпто­матики ранений сердца внимательное наблюдение за боль­ными все же выявляет некоторые существенные особенно­сти, зависящие от характера и локализации ран миокарда, интенсивности кровотечения. Величина травматического де­фекта в перикарде имеет при этом непосредственное зна­чение. При сравнительно небольших раневых отверстиях в перикарде кровь, накапливаясь в сердечной сумке, вызы­вает сдавление сердца или тампонаду. Такие повреждения встречаются обычно при ножевых колотых ранах, огне­стрельных ранениях мелкими осколками. Диагноз здесь, как правило, не вызывает сомнений. Быстрое ухудшение об­щего состояния пациентов на фоне резкой гипотонии, на­растающая одышка, синюшно-багровый цвет лица, набух­шие вены шеи, повышение венозного давления, перкуторно определяемое расширение границ сердца в поперечнике вместе с другими признаками указывают на прогрессирующее сдавление сердца.

По нашим данным, у 65% пострадавших с большими перикардиальными дефектами (2-3,5 см) кровь свободно вы­текала в плевральную полость и не вызывала затруднения работы сердца. На первый план при. этом выступала кли­ническая картина выраженного продолжающегося внутрен­него кровотечения. Поэтому лишь у незначительной части пациентов этой группы диагноз повреждения сердца удается установить до операции. Хирурги в таких случаях не ставят перед собой задачи уточнения источника кровотечения, а обычно решают вопрос о показаниях к неотложной торакотомии.

Для уточнения диагноза, помимо клинических признаков открытой травмы сердца, весьма полезными могут быть рент­генография груди, электрокардиография и ультразвуковая эхолокация. Однако крайняя тяжесть состояния многих па­циентов и необходимость оказания им срочной хирургиче­ской помощи часто не позволяют широко использовать эти методы диагностики.

На рентгенограммах отмечается равномерное расшире­ние тени сердца в поперечнике и гемопневмоторакс. Замет­ных электрокардиографических изменений у пациентов с ко­лото-рваными ранами сердца обычно не выявляется. На­против, при огнестрельных ранениях сердца почти всегда регистрируются признаки повреждения миокарда и прово­дящих путей. Характер изменений на ЭКГ всегда зависит от локализации травмы сердца и величины ушибленной зо­ны миокарда вследствие бокового удара пули или осколка. У большинства этих пострадавших отмечается синусовая тахикардия, подъем или снижение сегмента ST, снижение вольтажа и деформация зубца Р. Иногда регистрируются групповые желудочковые или предсердные экстросистолы, трепетание предсердий.

Перспективным методом, существенно дополняющим данные других исследований, при ранениях сердца является ультразвуковая эхолокация . Она про­водится в любом положении больного без специальной под­готовки. На экране эхоскопа можно установить даже не­большое количество жидкости в полости перикарда, опре­делить зоны дискинезии и акинезии миокарда, пролабирование створок клапана, уменьшение амплитуды пульсации стенки левого желудочка. Ультразвуковое исследование по­зволяет также обнаружить и рентгенонеконтрастные инород­ные тела.

Лечение ранений сердца. Все пострадавшие с подозрени­ем на ранения сердца, минуя приемное отделение, должны доставляться в операционную, где им проводят необходимые лечебные и диагностические мероприятия.

Лечение ранений сердца должно быть только оператив­ным. Неотложное вмешательство является не только основ­ной, но и единственной лечебной мерой, спасающей жизнь раненому. Противопоказаний к операции нет. Даже крайне тяжелое состояние не должно служить поводом для отказа от срочного оперативного вмешательства.

Только в тех случаях, когда диагноз ранения сердца вы­зывает сомнение, а состояние больного с проникающим ра­нением грудной клетки относительно удовлетворительное и нет значительного расстройства гемодинамики, возможна так называемая выжидательно-паллиативная тактика дина­мического наблюдения за больным [Вагнер Е. А., 1981; Булынин В. И., 1989], использование гемостатической и гемо-трансфузионной терапии, пункции плевральной полости и т. д.

В последние годы отдельные зарубежные хирурги пред­лагают при ранениях сердца не торакотомию и кардиорафию, а постоянное дренирование перикарда или системати­ческие пункции сердечной сорочки. Однако отечественные хирурги и большинство зарубежных авторов отдают пред­почтение операции.

Срочная торакотомия с ушиванием раны сердца обеспечивает надежную остановку кровотечения, способствует вы­ведению больного из тяжелого состояния и предупреждает развитие в последующем аневризмы сердца и слипчивого процесса в перикарде.

В случаях установленного факта ранения сердца пока­зано ушивание раны (кардиорафия). Интенсивная терапия, включающая прежде всего внутривенное введение плазмо-замещающих растворов, крови и вазоактивных средств, про­водится в ходе подготовки пациента к вмешательству и да­лее во время операции.

Перед введением в наркоз у всех пострадавших с при­знаками тампонады сердца и гемоперикарда обязательно необходима предварительная пункция перикарда, которая улучшает сердечную деятельность и предупреждает возмож­ную асистолию. Декомпрессия перикарда нужна потому, что во время вводного наркоза и интубации изменяется внутри-грудное давление, усиливается эффект тампонады, что не­редко в этот момент вызывает остановку сердца. Удаление из полости перикарда даже очень небольшого (20-30 мл) количества крови предупреждает асистолию.

Техника пункции сводится к следующему. Под местной анестезией в положении раненого лежа прокалывают по­верхностный слой и прямую мышцу живота в углу, образо­ванном левой реберной дугой и мечевидным отростком. За­тем шприц опускают к брюшной стенке и продвигают иглу по направлению к правому плечевому суставу под углом 45º к горизонтальной поверхности. После попадания иглы в по­лость перикарда отсасывают кровь.

При наличии у пациента гемопневмоторакса, особенно при одновременном повреждении легкого, обязательно также дренировать плевральную полость широкопросветной труб­кой с последующей реинфузией крови.

Лучшим доступом к сердцу является левосторонняя пе­редне-боковая торакотомия в четвертом или пятом межреберье. Этот разрез, как правило, выполняется в течение не­скольких минут и обеспечивает хороший подход почти ко всем отделам сердца. В случае необходимости разрез груди может быть расширен за счет пересечения одного или двух реберных хрящей или грудины в поперечном направлении. После вскрытия плевральной полости края раны широко раз­водятся расширителем. Осматривают перикард, ориентиру­ясь в локализации раны, и рассекают его длинным продоль­ным разрезом (не менее 15 см) параллельно диафрагмаль-ному нерву и кпереди от него на 1,5-2 см. Быстро удаляют из полости сгустки и кровь. Далее приступают к осмотру сердца. Рану миокарда находят по пульсирующей струе на передней или боковой поверхности, хотя иногда при обра­зовании тромба в сравнительно небольшом раневом канале ее может и не быть. Кровотечение останавливают пальце­вым прижатием. Для полноценного осмотра миокарда и удобства наложения швов хирург.вводит левую руку в по­лость перикарда так, чтобы сердце своей задней поверхно­стью лежало на ладони, а большой палец удерживал его спереди.

На рану сердца накладывают узловые или П-образньк швы круглыми иглами с синтетическими нитями, захваты­вают всю толщу сердечной стенки. Вкол и извлечение иглы производят на расстоянии 0,6-0,8 см от краев раневого от­верстия. Завязывают лигатуры туго, но осторожно, чтобы не прорезать мышцу сердца.

Такую же рану предсердия удобнее и надежнее закры­вать кисетным швом. При этом может быть использован как вышеописанный прием, так и захватывание краев раны пред­сердия окончатым зажимом или зажимом типа Федорова и Сатинского. Поверх затянутого и связанного кисетного шва хорошо наложить еще одну, уже непрошивную, под­крепляющую лигатуру, что уменьшает вероятность крово­течения из места вкола.

В момент зашивания раны следует всемерно оберегать венечные сосуды, так как перевязка их вызовет тяжелую ишемию миокарда. Более предпочтительны в этих случаях П-образные швы, проходящие под сосудистыми стволами, расположенными вблизи раны.

Практически всегда необходима ревизия задней поверх­ности сердца. Для этого левой рукой сердце осторожно при­поднимают и выводят из полости перикарда. Обнаруженные здесь раны также ушивают. При прорезывании швов или в случае значительного дефекта миокарда прибегают к пла­стике лоскутом, взятым из большой грудной мышцы, диа­фрагмы или перикарда. С этой целью может быть исполь­зована тефлоновая прокладка.

Необходимо помнить о возможности сочетанного повреж­дения сердца, крупных легочных сосудов и полых вен. По­этому после обработки раны миокарда надо тщательно ос­мотреть все подозрительные гематомы, расположенные на сосудистых стенках.

Очень важно подчеркнуть, что во время операции могут возникать тяжелые нарушения ритма, вплоть до остановки сердца. В таких случаях после быстрого ушивания раны миокарда необходимо перейти к непрерывному, но щадяще­му прямому массажу, который можно прекратить лишь убе­дившись, что сердечные сокращения стали сильными и устой­чивыми. Сердечная деятельность становится полноценной только при условии достаточного восполнения циркулирую­щей плазмы.

После окончания основного этапа вмешательства полость перикарда освобождают от сгустков и промывают теплым физиологическим раствором. Далее обязательно проводят тщательный гемостаз электрокоагуляцией или прошиванием кровоточащих сосудов перикарда или околоперикардиальной клетчатки. Оставленные неперевязанными даже небольшие сосудистые стволики дают кровотечения, требующие выпол­нения реторакотомии.

Операцию заканчивают ревизией плевральной полости и ушиванием раны грудной клетки с оставлением в плевраль­ном синусе дренажа для аспирации воздуха, плеврального выпота и быстрейшего расправления легкого. На перикард накладывают редкие шелковые швы.

Послеоперационное лечение. Послеоперационное ведение пострадавших с ранениями сердца наряду с общими лечеб­ными мерами, характерными для перенесших операцию на органах груди, имеет некоторые отличительные особенности.

У части пациентов в первые часы после торакотомии с ушиванием раны сердца развивается острая сердечная не­достаточность, связанная с истощением компенсаторных ме­ханизмов. Возникающие критические ситуации требуют свое­временной диагностики данного состояния и неотложной реаниматологической помощи. Исходя из генеза гемодинамиче-ских расстройств, для улучшения нагнетательной функции сердца и увеличения его производительности интенсивная терапия должна быть расширена за счет назначения допол­нительных кардиотропных средств. При появлении первых признаков ослабления сердечной деятельности наиболее вы­годно повторное введение дробных доз сердечных гликози-дов быстрого действия (строфантин, коргликон) в сочетании с препаратами, поддерживающими энергетический обмен в миокарде (препараты калия, кокарбоксилаза, витамины С, В, концентрированный раствор глюкозы). При стойкой ги­потонии внутривенно вводят стероидные гормоны (300-400 мг преднизолона в сутки) и В-адреномиметики (новодрин, допмин). Их отменяют лишь после отчетливой стаби­лизации гемодинамики.

Внутривенное введение плазмозамещающих растворов этим пациентам (при условии адекватного возмещения ОЦК) должно быть ограничено. Применение вазопрессоров возможно лишь при глубокой гипотензии для предупреждения остановки сердца, когда все другие медикаментозные средства оказываются малоэффективными.

Течение травматической болезни у пострадавших с ра­нениями сердца определяется механизмом травмы, характе­ром и локализацией раны миокарда и интенсивностью кро­вотечения. Колото-резаные раны сердца почти всегда отли­чаются меньшей зоной повреждения миокарда и менее выраженной кровопотерей. Огнестрельные ранения сердца ха­рактеризуются значительно большими размерами ран и всег­да сопровождаются большой кровопотерей. Вокруг раневого канала в мышце сердца часто обнаруживаются обширные зоны контузионных повреждений, которые играют важную роль в течении травматической болезни. Совокупность этих факторов определяет тяжесть состояния таких пострадавших и высокую летальность.

Мы наблюдали 24 пострадавших с огнестрельными ра­нениями сердца. У 15 из них во время операции были обна­ружены различной степени выраженности контузионные по­вреждения сердечной мышцы вокруг раневого канала. При этом диаметр ушибленной зоны миокарда колебался от 2 до 4,5 см. Более чем у половины таких раненых (11 чело­век) в ходе операции отмечалась нестабильная гемодинамика с разнообразными нарушениями ритма сердца, кото­рые часто не удавалось купировать медикаментозными сред­ствами. На операционном столе от прогрессирующей сер­дечно-сосудистой недостаточности погибли 4 из 11 пациен­тов. У раненых с огнестрельными повреждениями сердца без значительного ушиба миокарда (13 человек) показате­ли гемодинамики во время операции были на уровне 70-80 мм рт. ст., но хорошо стабилизировались введением плаз­мозамещающих растворов, кардиотропных, вазотонических средств. Все они благополучно перенесли вмешательство. В послеоперационном периоде от прогрессирующей сердеч­но-сосудистой недостаточности всего умерли 8 из 24 постра­давших с огнестрельными ранениями сердца.

Пациенты с проникающими колото-резанными ранами сердца (19 человек) перенесли операцию лучше, особенно если предварительно была выполнена полноценная деком­прессия перикарда. Гемодинамика у них оставалась отно­сительно стабильной весь период оперативного вмешатель­ства. В этой группе больных в послеоперационном периоде умерли 2 пациента от различных гнойных осложнений.