Редкое демиелинизирующее заболевание, обусловленное реактивацией находящегося в организме большинства людей вируса JC. Патология возникает на фоне угнетения иммунитета у больных СПИДом, гемобластозами, наследственными иммунодефицитами, у пациентов, получающих иммуносупрессивную терапию. Диагностика базируется на клинических данных, результатах томографии головного мозга, ПЦР-исследования ликвора на вирусную ДНК, гистологии церебральных биоптатов. Специфическая терапия не разработана.

Общие сведения

Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия (ПМЛ) ассоциирована с JC-вирусом (JCV), возникает у иммунокомпрометированных пациентов, 85% из которых составляют ВИЧ-инфицированные. Заболевание относится к оппортунистическим инфекциям, носителями вируса являются 90% человечества. До 90-х годов ХХ века заболеваемость ПМЛ не превышала 1 случая на 100 тыс. населения. С ростом числа больных СПИДом этот показатель увеличился до 1 на 20 тыс. человек. Сегодня прогрессирующая лейкоэнцефалопатия наблюдается у 5% больных СПИДом. Некоторые авторы сообщают о снижении заболеваемости за последнее десятилетие в связи с успешным применением антиретровирусной терапии. Одновременно отмечается увеличение распространённости ПМЛ среди лиц с аутоиммунными заболеваниями, что обусловлено использованием в их лечении агрессивной иммунотерапии.

Причины ПМЛ

Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия развивается в результате реактивации полиомавируса JC. Вирус распространён повсеместно. Источником инфекции является человек, заражение происходит воздушно-капельным, алиментарным путём. Подавляющее большинство людей заражаются в детстве, являются здоровыми носителями. В течение жизни вирус находится в латентном состоянии, персистирует в почках, селезёнке, костном мозге. Реактивация возбудителя происходит на фоне резко сниженного иммунитета. В группу риска развития заболевания входят следующие состояния:

• ВИЧ-инфецирование. Протекающая в виде СПИДа ВИЧ-инфекция сопровождается угнетением клеточного иммунитета. Выступает самой частой причиной ПМЛ.
• Гемобластозы . Миелопролиферативные (лейкемия) и лимфопролиферативные (лимфомы) процессы приводят к развитию иммунодефицита.
• Аутоиммунная патология : системная красная волчанка , склеродермия , ревматоидный артрит . Иммунодефицит формируется на фоне активного иммуносупрессивного лечения, особенно препаратами моноклональных антител.
• Наследственные заболевания с иммунодефицитом: синдром Ди Джорджи , Вискотта-Олдрича, атаксия-телеангиэктазия .
• Иммуносупрессия на фоне трансплантации органов.
• Вторичный иммунодефицит в результате цитостатической терапии при онкологических заболеваниях.

Патогенез

Расстройство клеточного иммунитета провоцирует перестройку последовательности ДНК JC-вируса, приводит к его активации. Вирус обладает тропностью к клеточным элементам нейроглии (олигодендроцитам, астроцитам), поражение которых сопровождается разрушением миелина. В результате в веществе головного мозга происходит мультифокальная прогрессирующая демиелинизация с ростом и слиянием очагов поражения. Микроскопически обнаруживается увеличение астроцитов, деформация их ядер, окрашивание олигодендроцитов выявляет ядерные включения - скопления частиц JCV. Первостепенную роль в иммунной антивирусной реакции играют цитотоксические Т-лимфоциты, убивающие инфицированные активным вирусом клетки. Снижение выработки специфических Т-лимфоцитов вследствие иммунодефицита обуславливает развитие ПМЛ.

Симптомы ПМЛ

Дебют заболевания носит подострый (2-3 дня) или постепенный (1-3 недели) характер. На первый план выходит патопсихологическая симптоматика и очаговый неврологический дефицит. В типичном варианте прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия протекает без свойственных нейроинфекциям общемозговых симптомов, менингеального синдрома . Отмечается изменение поведения, агрессивность, эмоциональная лабильность , подозрительность, прогрессирующее ослабление когнитивной сферы (памяти, мышления, внимания). Очаговый дефицит представлен мышечной слабостью конечностей одной половины тела (гемипарезом), афазией , гемианопсией , атаксией , парестезиями в паретичных конечностях. Вначале гемипарез может отсутствовать, в дальнейшем наблюдается у 75% больных. 20% случаев протекают с пароксизмами эпилепсии . Психические расстройства отмечаются у 38% пациентов. Прогрессирование когнитивного дефицита приводит к деменции .

В редких случаях мультифокальная лейкоэнцефалопатия протекает в атипичной форме. К атипичным вариантам относятся JC-менингоэнцефалит, JC-энцефалопатия, гранулярно-клеточная невропатия. Менингоэнцефалитическая форма характеризуется наличием менингеальных симптомов. При JC-энцефалопатии отсутствует очаговый неврологический дефицит. Клиника гранулярно-клеточного варианта представлена изолированным мозжечковым синдромом.

Диагностика

Прогрессирующая лейкоэнцефалопатия диагностируется специалистами в области неврологии на основании клинических данных, результатов нейровизуализирующего исследования, обнаружения специфической ДНК. Диагностический алгоритм включает:

• Осмотр невролога . В классическом варианте в неврологическом статусе определяется гемипарез, гемигипестезия, шаткость, неустойчивость в позе Ромберга, дискоординация, сенсомоторная афазия, когнитивные нарушения. Наблюдается лабильность психики, психопатологические симптомы, возможно неадекватное поведение.
• Осмотр офтальмолога . У большинства пациентов диагностируют снижение зрения, периметрия выявляет гомонимную гемианопсию.
• МРТ головного мозга . Обнаруживается диффузная мультифокальная демиелинизация, очаги имеют различный размер, асимметрично располагаются в белом веществе, таламусе, базальных ядрах.
• ПЦР-исследование . Направлено на выявление ДНК вируса JC в цереброспинальной жидкости, полученной путём люмбальной пункции . Специфичность анализа 90-100%, чувствительность - 70-90%. Проведение антиретровирусной терапии больным СПИДом понижает чувствительность исследования до 58%, отрицательный результат не исключает наличие заболевания.
• Биопсию мозговых тканей . Инвазивная методика, проводится в диагностически затруднительных случаях. Гистологическое исследование образцов церебральных тканей позволяет подтвердить специфические для лейкоэнцефалопатии морфологические изменения.

Точный диагноз «прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия» правомочен, когда классические клинические проявления, изменения МРТ сочетаются с положительным результатом ПЦР или имеют подтверждение по данным гистологии. Наличие только клинических и МРТ признаков позволяет трактовать диагноз как вероятный. Дифференциальная диагностика проводится с первичным нейроСПИДом , нейроревматизмом , вирусными энцефалитами .

Лечение ПМЛ

В настоящее время не существует препаратов для лечения прогрессирующей лейкоэнцефалопатии с доказанной эффективностью. Специфическая терапия находится в стадии разработки. Попытки лечения интерфероном, иммуностимуляторами, цитарабином, их комбинациями оказались безрезультатными. Окончились неудачей клинические испытания препарата цидофовир, показывающего анти-JC эффективность на опытах с мышами. Недавно был предложен кардинально новый метод лечения антидепрессантом миртазапином, блокирующим распространение JCV благодаря связыванию рецепторов, через которые вирус инфицирует клетки нейроглии. Способ требует клинических испытаний.

Прогноз и профилактика

Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия отличается неуклонно усугубляющимся течением с исходом в кому . Продолжительность жизни варьирует от 1 мес. (острая форма) до 10-12 мес. с момента заболевания. Профилактика подразумевает меры предупреждения инфицирования ВИЧ, осторожное проведение терапии аутоиммунных заболеваний, мониторинг неврологической симптоматики у больных, получающих лечение моноклональными препаратами.

Классическая лейкоэнцефалопатия – это хроническое прогрессирующее заболевание центральной нервной системы, вызванное инфекцией полиомавирусом человека 2-го типа, поражающее преимущественно белое вещество головного мозга и сопровождающееся демиелинизацией – разрушением миелиновой оболочки нервных волокон. Оно возникает у людей с иммунодефицитами.

Выраженная лейкоэнцефалопатия проявляется психическими, неврологическими расстройствами и симптомами интоксикации на фоне размножения вируса. Клиника также проявляется общемозговыми и менингеальными симптомами.

Впервые вирус, вызвавший заболевание, был выявлен в 1971 году. Как самостоятельное заболевание прогрессирующая лейкоэнцефалопатия была выделена в 1958 году. Вирус JC, названный в честь первого пациента John Cunningham, носят порядка 80% населения планеты. Однако из-за нормальной работы иммунной системы инфекция не проявляется и протекает в латентном состоянии.

В середине XX столетия частота заболеваемости составляла 1 случай на 1 миллион населения. К концу 90-х годов встречаемость снизилась до одного случая на 200 тысяч населения. После введения нового метода лечения ВААРТ (высокоактивная антиретровирусная терапия) прогрессирующая лейкоэнцефалопатия головного мозга стала встречается у одного пациента с ВИЧ-инфекцией из 1000.

Кроме вирусной лейкоэнцефалопатии существуют и другие разновидности поражения белового вещества со своей природой и клинической картиной. Они рассмотрены в пункте «классификация».

Причины

В основе развития лейкоэнцефалопатии лежит реактивация вируса вследствие ухудшения работы иммунитета. У 80% пациентов, которым поставлен диагноз лейкоэнцефалопатии, болеют СПИДом или являются переносчиками ВИЧ-инфекции. 20% остальных пациентов страдают злокачественными опухолями, ходжкинскими и неходжскинскими лимфомами.

Вирус JC – оппортунистическая инфекция. Это значит, что у здоровых людей она не проявляется, а начинает размножаться при условии сниженного иммунитета. Вирус передается воздушно-капельным и фекально-оральным путем, что говорит об его распространенности среди населения планеты.

Первичное попадание инфекции в здоровый организм не вызывает симптомов, а носительство протекает латентно. В организме здорового человека, а именно в почках, костном мозге и селезенке вирус находится в состоянии персистенции, то есть он просто находится на «сохранении» у здорового организма.

Когда работа иммунной системы ухудшилась, например, человек заразился ВИЧ-инфекцией, общая и специфическая резистентность иммунных механизмов падает. Начинается реактивация вируса. Он активно размножается и попадает в ток крови, откуда через гематоэнцефалический барьер переносится в белое вещество головного мозга. Он живет в олигодендроцитах и астроцитах, которые, в результате своей жизнедеятельности, разрушает. В клетку вирус JC попадет через связывание с клеточными рецепторами – серотониновый 5-гидрокситриптамин-2А рецептор. После разрушения олигодендроцитов начинается активный процесс демиелинизации, развивается мультифокальная энцефалопатия головного мозга.

Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия под микроскопом проявляется разрушением олигодендроцитов. В клетках обнаруживаются остатки вирусов и увеличенные ядра. Астроциты увеличиваются в размере. На разрезе в мозге обнаруживаются очаги демиелинизации. В этих же участках наблюдаются небольшие полости.

Классификация

Белое вещество разрушается не только в результате вирусной инфекции или иммуносупрессии.

Дисциркуляторная лейкоэнцефалопатия

Энцефалопатия в общем понимании – это постепенное разрушение вещества головного мозга вследствие нарушения кровообращения, часто на фоне сосудистых патологией: артериальной гипертензии и атеросклероза. Энцефалопатия сопровождается масштабными изменениями вещества. В спектр поражения также входит белое вещество мозга. Чаще это диффузная лейкоэнцефалопатия. Она характеризуется разрушением белового вещества в большей части головного мозга.

Лейкоэнцефалопатия головного мозга сосудистого генеза сопровождается образованием мелких инфарктов белого вещества. В процессе развития болезни возникают очаги демиелинизации, погибают олигодендроциты и астроциты. В этих же областях на месте микроинфаркта обнаруживаются кисты и отек вокруг сосудов в результате воспаления.

Мелкоочаговая лейкоэнцефалопатия вероятно сосудистого генеза в последствии сопровождается глиозом – замещением нормальной рабочей нервной ткани аналогом соединительной ткани. Глиоз – это очаги мало- или вовсе нефункциональной ткани.

Подвид дисциркуляторной энцефалопатии – микроангиопатическая лейкоэнцефалопатия. Белая ткань разрушается вследствие поражения или закупорки мелких сосудов: артериол и капилляров.

Мелкоочаговая и перивентрикулярная лейкоэнцефалопатия

Современное название патологии – перивентрикулярная лейкомаляция. Заболевание сопровождается образованием очагов омертвелой ткани в белом веществе мозга. Встречается у детей и является одной из причин детского церебрального паралича. Лейкоэнцефалопатия головного мозга у детей встречается обычно у мертворожденных.

Лейкомаляция, или размягчение белого вещества, возникает вследствие гипоксии и ишемии головного мозга. Обычно ассоциируется с пониженным артериальным давлением у ребенка, нарушением дыхания сразу после родов или осложнениями в виде инфекции. Перивентрикулярная лейкоэнцефалопатия головного мозга у ребенка может развиться вследствие недоношенности или вредных привычек матери, из-за чего у ребенка в период внутриутробного развития была интоксикация.

У мертвого ребенка может встречается комбинированный вариант – многоочаговая и перивентрикулярная лейкоэнцефалопатия сосудистого генеза. Это сочетание сосудистых нарушений, например, врожденных пороков сердца и нарушения дыхания после рождения.

Токсическая лейкоэнцефалопатия

Развивается вследствие приема токсических веществ, например, инъекционных наркотиков или вследствие интоксикации продуктами распада. Также может возникнуть в результате заболеваний печени, при которых в головной мозг проникает продукты метаболизма токсических веществ, разрушающих белое вещество. Разновидность – задняя обратимая лейкоэнцефалопатия. Это вторичная реакция на нарушение циркуляции, обычно на фоне резкого изменения кровяного давления с последующим застоем крови в головном мозгу. В результате возникает гиперперфузия. Развивается отек мозга, локализирующийся в области затылка.

Лейкоэнцефалопатия с исчезающим белым веществом

Это генетически обусловленное заболевание, вызванное мутацией генов группы EIF. В норме они кодируют синтез белка, однако после мутации их функция теряется и количество синтезируемого белка снижается на 70%. Обнаруживается у детей.

Классификация по масштабу:

• Мелкоочаговая неспецифическая лейкоэнцефалопатия. В белом веществе возникают мелкие очаги или микроинфаркты.
• Многоочаговая лейкоэнцефалопатия. То же, что и предыдущее, однако очаги достигают больших размеров и их много.
• Диффузная лейкоэнцефалопатия. Характеризуется слабовыраженным поражением белого вещества по всей области головного мозга.

Симптомы

Клиническая картина классической прогрессирующей мультифокальной энцефалопатии состоит из неврологических, психических, инфекционных и общемозговых симптомов. Интоксикационный синдром сопровождается головными болями, усталостью, раздражительностью и лихорадкой. Неврологические симптомы лейкоэнцефалопатии:

1. раздражение оболочек головного мозга: светобоязнь, головные боли, тошнота и рвота, ригидность мускулов шеи и специфическая поза лягавой собаки;
2. ослабление или полное исчезновение мышечной силы на конечностях одной стороны тела;
3. одностороннее выпадение зрения или снижение его точности;
4. нарушение сознания и коматозное состояние.

К нервнопсихическим расстройствам относится деменция. У больных рассеивается внимания, снижается объем кратковременной памяти. Пациенты становятся апатичными, вялыми, безучастными. Со временем у них вовсе утрачивается интерес к внешнему миру. У 20% больных встречаются судорожные припадки.

Клиническая картина может дополняться воспалением ткани головного мозга и очаговой симптоматикой. Так, например, единичные неспецифические очаги лейкоэнцефалопатии в лобных долях может сопровождаться расторможением поведения и трудностями в контроле эмоциональных реакций. Родственники и близкие часто жалуются на странные и импульсивные поступки больного, не имеющие адекватного объяснения.

Лейкоэнцефалопатия с исчезающим белым веществом клинически разделяется на такие стадии:

• младенческая;
• детская;
• поздняя.

Младенческий вариант диагностируется до первого года жизни. После рождения объективно выявляются неврологические нарушения и сочетающиеся приобретенные или врожденные поражения внутренних органов.

Детская форма встречается в возрасте от 2 до 6 лет. Она возникает вследствие внешних факторов, чаще это нейроинфекции или стресс. Клиническая картина характеризуется быстрым нарастанием дефицитарной неврологической симптоматикой, понижением артериального давления и нарушением сознания, вплоть до коматозного состояния.

Поздняя лейкоэнцефалопатия диагностируется после 16 лет. Проявляется преимущественно неврологической симптоматикой: нарушается работа мозжечка и пирамидного тракта. Позднее наслаивается эпилепсия. К старости формируется слабоумие. У больных отмечаются и психические расстройства: депрессия, инволюционные психозы, мигрень и резкое снижение либидо. У женщин поздний вариант сопровождается гормональными нарушениями. Фиксируется дисменорея, бесплодие, ранняя менопауза. Диагностика затрудняется тем, что у женщин на первый план выступают именно неврологические нарушения, а не общемозговые и неврологические симптомы.

Признаки сосудистой лейкоэнцефалопатии:

1. Нейропсихологические расстройства. Сюда входит нарушение поведения, расстройство когнитивных функций, нарушение эмоционально-волевой сферы.
2. Двигательные расстройства. Нарушаются сложные осознанные движения, также может наблюдаться очаговая симптоматика в виде гемипареза или гемиплегии.
3. Вегетативные расстройства: снижение аппетита, гипергидроз, диарея или запор, одышка, сердцебиение, головокружение.

Диагностика

В основе диагностики классической лейкоэнцефалопатии – выявление ДНК вируса путем полимеразной цепной реакции. В диагностику также включается магнитно-резонансная томография и исследование спинномозговой жидкости. Однако изменения цереброспинального ликвора неспецифичны и часто отражают типовые изменения при воспалении.

Очаги повышенной интенсивности, располагающиеся асимметрично в области белого вещества лобных и затылочных долей. МР картина перивентрикулярной мелкоочаговой лейкоэнцефалопатии: на Т1 режиме очаги низкой интенсивности. Очаги также обнаруживаются в коре головного мозга, стволовых отделах и мозжечке.

Способы лечения

Лечения, устраняющего причину болезни, нет. Основная цель терапии – воздействовать на патологический процесс при помощи глюкокортикоидов и цитотоксических средств. Лечение также дополняется препаратами, которые стимулируют работу иммунной системы. Вторая ветка терапии – устранение симптомов.

Прогноз

Прогноз неблагоприятный. Сколько живут: с момента постановки диагноза больные живут в среднем от 3 до 20 месяцев.

Профилактика

Людям, у которых в семье были больные нейродегенеративными заболеваниями, показана превентивная диагностика на предмет наличия вируса JC. Однако из-за высокой встречаемости вируса трудно определить прогноз развития недуга. В 2013 году организация «Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов» разработала опросник, с помощью которого можно заподозрить ранние нарушения зрения, чувствительности, эмоций, речи и походки и, если результат теста позитивный, направить человека на обследование.

Лекарственных препаратов, способных остановить развитие заболевания, в настоящее время не существует.

Описание

Лейкоэнцефалопатия – заболевание, характеризующееся стойким разрушением в головном мозге белого вещества. Болезнь развивается быстро и практически всегда приводит к летальному исходу.

Патология впервые описана Людвигом Бинсвангером в 1964 г., поэтому иногда ее называют болезнью Бинсвангера.

Причины

Принято выделять 3 основные причины, приводящие к лейконэнцефалопатии. Это гипоксия, стабильно высокое давление и вирусы. Провоцируют ее возникновение следующие заболевания и состояния:

• эндокринные нарушения;
• гипертония;
• атеросклероз;
• злокачественные опухоли;
• туберкулез;
• ВИЧ и СПИД;
• патологии позвоночника;
• генетический фактор;
• родовая травма;
• прием препаратов, снижающих иммунную реакцию организма.

Провоцирующее действие вредоносных факторов ведет к демиелинизации пучков нервных волокон. Белое вещество уменьшается в объеме, размягчается, изменяет структуру. В нем появляются кровоизлияния, очаги поражения, кисты.

Часто демиелинизацию вызывают полиомавирусы. В неактивном состоянии они присутствуют в жизни человека постоянно, сохраняясь в почках, костном мозге, селезенке. Ослабление иммунитета приводит к активизации вирусов. Лейкоциты переносят их в центральную нервную систему, где они находят благоприятную среду в мозге, поселяются в нем и разрушают его.

Обычно необратимым изменениям подвергается только белое вещество. Однако есть данные и о том, что, вероятно, перивентрикулярный вид лейкоэнцефалопатии ведет также к поражению серого вещества.

Классификация

Определение основной причины патологии и характера ее течения позволяет выделять несколько типов лейкоэнцефалопатии.

Дисциркуляторная

Основной причиной появления и развития мелкоочаговой лейкоэнцефалопатии сосудистого генеза является поражение сосудов мозга, вызванное гипертонией, травмами, появлением атеросклеротических бляшек, эндокринными заболеваниями, болезнями позвоночника. Кровообращение нарушается из-за сгущения крови и закупорки сосудов. Ухудшающим состояние фактором является алкоголизм и ожирение. Считается, что болезнь развивается при наличии отягчающих наследственных факторов.

Данную патологию называют также прогрессирующей сосудистой лейкоэнцефалопатией. Сначала появляются небольшие очаги поражения сосудов, потом они увеличиваются в размерах, вызывая ухудшение состояния больного. С течением времени нарастают признаки патологии, заметные окружающим. Ухудшается память, снижается интеллект, возникают психоэмоциональные расстройства.

Больной жалуется на тошноту, головную боль, постоянную усталость. Сосудистая мелкоочаговая энцефалопатия характеризуется скачками давления. Человек не может глотать, с трудом пережевывает пищу. Появляется тремор, отличающий болезнь Паркинсона. Утрачивается способность контролировать процессы мочеиспускания и дефекации.

Очаговая энцефалопатия сосудистого генеза регистрируется в основном у мужчин после 55 лет. Ранее данное нарушение было включено в список МКБ, но в дальнейшем его исключили.

Прогрессирующая мультифокальная

Главной особенностью этого типа нарушения считается появление большого количества очагов повреждения. Вызывают воспаление полиомавирус человека 2 (JC polyomavirus). Он обнаруживается у 80% жителей Земли. В скрытом состоянии живет в организме несколько лет, но при ослаблении иммунитета активируется и, попадая в ЦНС, вызывает воспаление.

Провоцирующими заболевание факторами являются СПИД, ВИЧ-инфицирование, длительное применение иммунодепрессантов и лекарств, предназначенных для лечения онкологических заболеваний. Прогрессирующая мультифокальная энцефалопатия диагностируется у половины пациентов со СПИДом и 5% людей с ВИЧ-инфекцией.

Поражение часто имеет асимметричный характер. Признаками ПМЛ являются параличи, парезы, ригидность мышц, тремор, напоминающий болезнь Паркинсона. Лицо приобретает вид маски. Возможна потеря зрения. Проявляются тяжелые когнитивные нарушения, снижение внимания.

Мультифокальная лейкоэнцефалопатия не лечится. Для улучшения состояния больного убирают препараты, подавляющие иммунитет. Если заболевание вызвано пересадкой органа, он подлежит удалению.

Перивентрикулярная

Лейкопатию головного мозга у ребенка вызывает гипоксия, возникшая при родах. Инструментальные методы диагностики позволяют увидеть участки гибели ткани, преимущественно рядом с мозговыми желудочками. Перивентрикулярные волокна несут ответственность за двигательную активность, и их поражение ведет к детскому церебральному параличу. Очаги поражения возникают симметрично, в особо тяжелых случаях обнаруживаются во всех центральных зонах мозга. Поражение характеризуется прохождением 3 стадий:

• возникновение;
• развитие, приводящее к структурным изменениям;
• образование кисты или рубца.

Перивентрикулярная лейкоэнцефалопатия характеризуется 3 степенями заболевания. Легкая степень характеризуется незначительной выраженностью симптомов. Обычно они проходят через неделю после рождения. Для средней степени характерно повышение внутричерепного давления, возникают судороги. При тяжелой ребенок находится в коме.

Симптомы появляются не сразу, некоторые из них можно заметить только через 6 месяцев после рождения ребенка. Чаще всего обращают на себя внимание парезы и парализация. Наблюдается косоглазие, заторможенность, гиперактивность.

Лечение включает массаж, физиопроцедуры, специальные комплексы упражнений.

Лейкоэнцефалопатия с исчезающим белым веществом

Основной причиной этого заболевания являются мутации генов, подавляющие белковый синтез. Чаще всего появляется у детей, преимущественно в возрасте от двух до шести лет. К провоцирующим факторам относят сильное психическое напряжение, вызванное травмой или тяжелой болезнью.

Книга: «Редкие неврологические синдромы и болезни» (В.В. Пономарев)

Глава 1. Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия

Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия (ПМЛ) принадлежит к числу редких демиелинизирующих заболеваний головного мозга, развивающихся на фоне дефекта иммунной системы. Впервые ПМЛ описана в 1958 г. Э. Ричардсоном. Заболевание встречается повсеместно, в равной степени у мужчин и женщин, чаще в возрасте 50 лет и более. В настоящее время установлено, что ПМЛ вызывается несколькими штаммами вирусов группы папова JC (VJC), являющихся у человека оппортунистической инфекцией. По данным различных авторов, 70-90% населения заражены VJC еще с детства . Различные патологические состояния, сопровождающиеся явлениями иммунодефицита: лимфопролиферативные болезни (лимфомы ЦНС), миелопролиферативные болезни (лейкозы, миеломная болезнь), врожденная гипогаммаглобулинемия, канцероматозы, диффузные болезни соединительной ткани, СПИД, состояния после иммуносупрессивной терапии в связи с пересадкой органов и тканей способствуют реактивации вируса из латентного состояния . Мишенями данной инфекции являются миелин- продуцирующие клетки ЦНС, поэтому их повреждение клинически выражается процессами демиелинизации .

Клиническая картина ПМЛ характеризуется постепенным началом, прогрессирующим течением, ранним развитием деменции, нарушением речи, пирамидными и экстрапирамидными расстройствами, псевдобульбарным синдромом, эпилептическими припадками. Реже заболевание проявляется стволовым и мозжечковым синдромами . Описаны случаи дебюта ПМЛ с развития синдрома надъядерного паралича, фокальных двигательных расстройств. Распространение очагов демиелинизации ведет к прогрессированию симптоматики. Специфическая противовирусная терапия ПМЛ не разработана. Спонтанная стабилизация процесса отмечается редко. Большинством исследователей подчеркивается высокая летальность от ПМЛ .

Мы наблюдали 10 больных с ПМЛ, 50% из которых погибли спустя 4-9 месяцев от дебюта заболевания. У выживших пациентов установлена I или II группа инвалидности в связи с сохранением грубого неврологического дефицита. Приводим одно из этих наблюдений.

Больной Р., 25 лет, безработный, при поступлении в неврологическое отделение жалоб не предъявлял в связи с тяжестью состояния. Болен в течение 2 месяцев, когда на фоне перенесенных стрессов стали периодически появляться агрессивность, неадекватность поведения, двигательное беспокойство. По поводу одного из таких состояний больной был госпитализирован в психиатрический стационар с диагнозом «полиморфное психотическое расстройство». Спустя месяц на фоне терапии состояние быстро ухудшилось: развилась слабость в конечностях, нарушились речь и походка, в связи с этим переведен для дальнейшего лечения в неврологическое отделение. При переводе состояние больного было оценено как средней тяжести, АД 125/80 мм рт. ст., соматической патологии не выявлено. Неврологически: в сознании, обращенную речь понимает, на нее реагирует кивком головы, не говорит, выполняет простые инструкции. Рот самостоятельно не открывает из-за выраженного тризма мышц, язык не показывает. Глотание не нарушено, глоточный рефлекс живой. Зрачки равновеликие, реакция зрачков на свет живая, глазодвигательных нарушений нет. Положительные рефлексы орального автоматизма. Сила в левой руке достаточная, в правой руке снижена до 1-2 баллов, в правой ноге - 4 балла, мышечный тонус повышен по пирамидному типу, больше в правых конечностях. Сухожильно-периостальные рефлексы высокие, зоны расширены, D>S, патологические стопные рефлексы Бабинского, Россолимо с двух сторон. Чувствительность достоверно проверить невозможно из-за отсутствия продуктивного контакта с больным. Координаторные пробы не выполняет, самостоятельно не садится. Менингеальных знаков не выявлено. Тазовых нарушений нет.

При обследовании: общий анализ крови НЬ 149 г/л, лейкоциты 8,2 109, СОЭ 8 мм/ч, в формуле крови выявлена лимфопения 18%, остальные показатели в норме. Биохимический анализ крови без особенностей. Иммунограмма крови: IgG 6,5 г/л, IgA 0,8 г/л, IgM 1,0 г/л. ИФА на ВИЧ отрицательный. СМЖ: белок 0,25 г/л, цитоз 36 106 клеток/л. Иммуноферментные исследования крови и СМЖ не выявили достоверного повышения титра антител к вирусу простого герпеса. ЭЭГ: умеренные изменения биоэлектрической активности мозга на сниженном амплитудном уровне. Окулист: острота зрения OD/OS 0,1 с коррекцией 0,9/0,8, глазное дно без патологии. МРТ головного мозга (дважды): в белом веществе полушарий мозга перивентрикулярно выявлены множественные полиморфные, местами сливающиеся между собой, неоднородные, гиперинтенсивные в T2w очаги размерами от 3 до 30 мм в диаметре (рис. 15). Базальные цистерны, желудочки мозга, кортикальные борозды диффузно расширены.

Рис. 15. МРТ в T2w режиме больного Р., 25 лет, с диагнозом «вероятный ПМЛ»:
А) субкортикально и Б) перивентрикулярно выявлены множественные, сливные, гиперинтенсивные очаги размерами от 3 до 30 мм в диаметре

Получал массивную инфузионную и противовоспалительную терапию, ноотропы, антиоксиданты (карнитин, глиатилин), миорелаксанты (баклофен), иммуноглобулин внутримышечно; проведено 5 сеансов плазмафереза. На фоне проводимой терапии состояние больного начало улучшаться: увеличилась сила, снизился мышечный тонус в конечностях, появилась возможность самостоятельной речи, жевания и глотания, а также самостоятельного передвижения с опорой на ходунки. При динамическом наблюдении в течение года у больного сохраняются умеренный псевдобульбарный, легкий акинетико-ригидный синдром, правосторонний гемипарез и выраженные когнитивные нарушения. Установлена I группа инвалидности.

Таким образом, у больного на фоне дефицита гуморального иммунитета заболевание первоначально проявилось продуктивной психотической симптоматикой с последующим присоединением поражения пирамидной, экстрапирамидной системы, псевдобульбарного синдрома и акинетического мутизма. Сочетание данных клинических признаков, результаты МРТ и были достаточно характерны для ПМЛ. К сожалению, биопсийное исследование мозга и СМЖ на VJC провести не удалось, поэтому в данном случае можно говорить лишь о «вероятном ПМЛ». Назначенное патогенетическое, иммунокорригирующее и симптоматическое лечение позволило добиться частичного регресса симптоматики с сохранением остаточного когнитивного и двигательного дефицита.

Большой научный и практический интерес представляет изучение особенностей VJC-инфекции, относящейся к группе полиомавирусов. Проведенные исследования установили широкое распространение VJC среди городского населения различных географических регионов . В природе вирус достаточно устойчив. Вирусные частицы остаются стабильными при 20° С более 70 дней. Проникновение VJC или вирусных ДНК в человеческий организм происходит с водой, пищей, воздушно-капельным путем . После заражения вирус включается в ядра клеток. Особенностью данной инфекции является ее способность к персистенции (в почках, костном мозге, лимфоцитах крови), реактивации, хронизации и интермиттирующему течению . Выделено четыре генотипа VJC, имеющих географические особенности. Тип 1 (62%) преобладает в Европе. Тип 2 (9,7%) и тип 3 (8,9%) чаще встречаются в Азии и Африке. Тип 4 (5,4%) является рекомбинантным типов 1-3 и редко служит причиной ПМЛ . Диссеминация вируса в головной мозг осуществляется кровью. Исследования доказали высокую специфичность VJC к миелинпродуцирующим олигодендроцитам мозга. На фоне иммуносупрессии вирус способен к реактивации из латентного состояния, вызывая деструкцию миелина и приводя к неврологическим нарушениям. Мультицентровыми исследованиями подтверждена корреляция между генотипом VJC и неблагоприятным течением заболевания. Установлено, что обнаружение типов 1 и 2 вируса - фактор риска развития ПМЛ . У больных с быстро прогрессирующим течением заболевания VJC определяется в сыворотке в 75% случаев, а в мозге и ликворе в 100% .

Патоморфологические исследования при ПМЛ выявляют множественные очаги демиелинизации, особенно в границе между серым и белым веществом, что имело место в нашем случае. В отличие от рассеянного склероза, при ПМЛ крайне редко встречаются очаги демиелинизации в субпиальных и субэпендимарных зонах. При макроскопическом исследовании обнаруживаются слабо выраженные воспалительные реакции и отек.

Микроскопическое исследование указывает на типичные внутриядерные включения в олигодендроцитах, реже в астроцитах, причем последние могут сливаться между собой, образуя гигантские клетки .

В патогенезе демиелинизации имеют значение как непосредственное поражение олигодендроцитов, так и аутоиммунные реакции на фоне иммунодефицита. Иммунологическое исследование крови при ПМЛ свидетельствует о генерализованном вовлечении клеточного и гуморального иммунитета. Снижение гуморального иммунного ответа свидетельствует о персистенции инфекции и проявляется в снижении уровня IgG, что также встретилось у нашего больного. Изредка может наблюдаться увеличение IgM в сыворотке крови. Интратекальный синтез IgG к протеину VJC при ПМЛ обнаружен у 76% больных, в отличие от 3,2% у здоровых лиц, и, по мнению Т. Weber и соавт. , может использоваться как дополнительный диагностический тест. Этими же авторами установлено, что появление VJC-специфических лимфоцитов ассоциируется с благоприятным клиническим прогнозом.

Клиническая картина ПМЛ не обладает строгой специфичностью. До появления эпидемии СПИД заболевание встречалось редко, однако в настоящее время им страдают 5-10% этих больных . Ранее считалось, что при нормальном функционировании иммунной системы вирус не вызывает никаких клинических симптомов. В настоящее время установлено, что иммунодефицит имеет место у 85% больных, а у остальных ПМЛ может развиться при отсутствии дефекта иммунной системы . Диагностика ПМЛ осуществляется на основании следующих признаков:

Наличие многоочаговой неврологической симптоматики (головная боль и повышение внутричерепного давления не характерны).
СМЖ чаще не изменяется.
Типичная МРТ картина у 90% больных: высокоинтенсивные сигналы в T2w и понижение плотности в Tiw без накопления контраста и масс-эффекта. Характерно поражение аркуатных волокон (V-волокон) затылочно-теменных областей. MPT-изменения в мозге могут быть одно- или двусторонними, единичными или множественными, симметричными или асимметричными. Атипичные нарушения МРТ при ПМЛ включают фокальные геморрагии, атрофию мозга, перифокальный отек, вовлечение базальных ганглиев .
Наличие иммунологических признаков первичного (СПИД) или вторичного иммунодефицита.
В биоптате мозговой ткани при электронной микроскопии обнаруживают VJC, при иммуноцитохимии - антигены VJC, при полимеразной цепной реакции - вирусный геном в 95,8% случаев .

Дифференциальный диагноз проводится с хроническим герпетическим энцефалитом, первично-прогрессирующим течением рассеянного склероза, ВИЧ-энцефалопатией. Для последней при МРТ характерно диффузное поражение мозга, менее интенсивное на T2w и не видное на Тiw, без вовлечения аркуатных волокон. В сложных диагностических случаях применяется стерео-таксическая биопсия мозга .

Большинство исследователей подчеркивают прогрессирующее, чаще фатальное течение ПМЛ . Сообщается о выживших больных спустя 4 года после установления диагноза ПМЛ на основании патоморфологического и вирусологического обследования . Специфическая терапия ПМЛ не разработана. Описаны положительные клинико-иммунологические, гематологические результаты внутривенного и эндолюмбального введения цитарабина в сочетании с интерфероном-альфа, а также интерлейкина-2 в дозе 0,5 мЕ/м2 ежедневно . В литературе встречаются сообщения о стабилизации процесса сроком на год у 36% больных после введения цитозин-арабинозида внутривенно. Подчеркивается, однако, что этот препарат обладает токсическим действием . Перспективным в лечении ПМЛ является использование высокоактивной антиретровирусной терапии и цидофовира, которые будут применяться в будущем .