МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

О скорой психиатрической помощи

В целях реализации Закона Российской Федерации "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" , совершенствования и дальнейшего развития скорой психиатрической помощи

приказываю:

1. Организовать работу бригад скорой психиатрической помощи в соответствии с:

1.1. Положением о врачебных и фельдшерских бригадах скорой психиатрической помощи (приложение 1).

1.2. Штатными нормативами медицинского персонала бригад скорой психиатрической помощи (приложение 2).

1.3. Примерным перечнем специального оснащения бригады скорой психиатрической помощи (приложение 3).

2. Руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации:

2.1. Организовать систематическую учебу персонала скорой психиатрической помощи.

2.2. Обеспечить регулярное проведение конференций медицинского персонала психиатрических учреждений и бригад скорой помощи для обсуждения практики психиатрического освидетельствования и госпитализации в недобровольном порядке.

3. Считать не действующими на территории Российской Федерации приложение 9 к приказу Минздрава СССР от 12.12.80 N 1270, пункт 4 приложения 10 и пункты 1.1.5, 1.2.7, 1.3.1. приложения 11 к приказу Минздрава СССР от 29.12.84 N 1490.

4. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на заместителя министра Стародубова В.И.

Министр
Т.Б.Дмитриева

Приложение 1. ПОЛОЖЕНИЕ о врачебных и фельдшерских бригадах скорой психиатрической помощи

Приложение 1

Российской Федерации
от 08.04.98 N 108

ПОЛОЖЕНИЕ
о врачебных и фельдшерских бригадах скорой
психиатрической помощи

1. Врачебные и фельдшерские бригады скорой психиатрической помощи (далее - психиатрические бригады) организуются в составе станции (подстанции, отделения) скорой медицинской помощи, психоневрологического диспансера, психиатрической больницы, а также центральной районной больницы.

2. В своей деятельности психиатрические бригады руководствуются Законом Российской Федерации "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" .

3. На психиатрические бригады распространяются утвержденные Минздравом России Положения о скорой медицинской помощи.

4. Психиатрические бригады обеспечивают скорую психиатрическую помощь по месту пребывания пациента, в том числе в лечебно профилактических учреждениях.

5. Задачами психиатрических бригад являются:

оказание скорой психиатрической помощи;

осуществление врачом-психиатром освидетельствования лица без его согласия или без согласия его законного представителя и госпитализации в недобровольном порядке в соответствии с действующим законодательством;

транспортировка лиц, страдающих психическими расстройствами, по направлению врача-психиатра в сопровождении среднего медицинского персонала.

6. Психиатрические бригады не имеют права на выдачу документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность, судебно-психиатрических и других экспертных заключений, в том числе и по поводу наличия или отсутствия алкогольного опьянения, не выдают каких-либо иных письменных справок. Все необходимые рекомендации пациентам, их законным представителям и медицинскому персоналу психиатрических учреждений даются устно.

7. Психиатрические бригады осуществляют свою работу во взаимодействии с психоневрологическими диспансерами (отделениями, кабинетами), при необходимости направляют в их адрес сведения и рекомендации.

8. Психиатрические бригады при наличии медицинских показаний обязаны осуществлять скорую психиатрическую помощь добровольно обратившимся к ним лицам.

9. Район обслуживания психиатрическими бригадами определяется приказом органа управления здравоохранением субъекта Российской Федерации.

10. Психиатрические бригады обеспечиваются необходимыми медикаментами, медицинским оборудованием и транспортом.

11. Психиатрические бригады не направляются на вызовы без указаний на наличие у предполагаемого пациента психических расстройств.

12. При оказании скорой психиатрической помощи, когда иными методами невозможно предотвратить со стороны пациента действия, представляющие непосредственную опасность для него или других лиц, по решению врача-психиатра применяются меры физического стеснения в наиболее щадящих формах, в том числе с использованием широких лент из плотной хлопчатобумажной ткани. Эти меры осуществляются при контроле со стороны медицинского персонала, их форма и продолжительность указываются врачом-психиатром в медицинской документации.

13. При получении сведений о совершении пациентом агрессивных действий, о том, что он вооружен, забаррикадировался, владеет приемами борьбы, рукопашного боя и др., врач-психиатр заблаговременно извещает об этом сотрудников милиции, которые принимают необходимые меры в порядке, установленном действующим законодательством.

14. При осуществлении госпитализации опись имеющихся при пациенте ценностей, денег, документов, а также предметов, которые могут быть использованы в качестве оружия, вносится врачом-психиатром бригады в медицинскую документацию. Все перечисленное передается под расписку врачу приемного отделения стационара.

15. Число врачебных психиатрических бригад устанавливается в соответствии со штатными нормативами, утвержденными Минздравом России. Число фельдшерских бригад определяется органами управления здравоохранением субъектов Российской Федерации.

16. Врачебные (в составе врача и двух фельдшеров или врача, фельдшера и санитара) и фельдшерские (в составе трех фельдшеров или двух фельдшеров и санитара) психиатрические бригады обеспечиваются специально оборудованным санитарным автомобилем и специальным оснащением по примерному перечню, утвержденному Минздравом России.

При отсутствии необходимого числа фельдшеров бригады могут комплектоваться в индивидуальном порядке другим средним медицинским персоналом.

17. В крупных городах (с населением свыше 1 млн. жителей) из бригад психиатрической помощи могут быть организованы самостоятельные специализированные станции (подстанции) скорой медицинской помощи или отделения психиатрических и психоневрологических учреждений. При организации такого рода станций, подстанций и отделений на них, помимо утвержденных для них штатных нормативов, распространяются штатные нормативы скорой медицинской помощи.

18. Общее руководство деятельностью психиатрических бригад осуществляется администрацией учреждения, в составе которого они организованы. Методическое руководство деятельностью психиатрических бригад осуществляется главным психиатром органа управления здравоохранением.

Начальник Управления
организации медицинской
помощи населению
А.И.Вялков

Приложение 2. ШТАТНЫЕ НОРМАТИВЫ медицинского персонала бригад скорой психиатрической помощи

Приложение 2
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 08.04.98 N 108

1. Врачебный персонал:

1.1 Должности врачей-психиатров устанавливаются из расчета:

а) 1 круглосуточный пост на 300 тысяч населения в городах с численностью населения свыше 100 тысяч жителей, но не менее 1 круглосуточного поста на город;

б) 1 круглосуточный пост на 50 тысяч жителей городов с численностью населения до 100 тысяч жителей и поселков городского типа вместе с сельским населением, принятым на обслуживание согласно договору с муниципальными органами исполнительной власти.

2. Средний медицинский персонал:

2.1. Должности фельдшеров устанавливаются соответственно должностям врачей-психиатров, предусмотренным п. 1.1.

2.2. Должности фельдшера или медицинской сестры по приему вызовов и передаче их бригаде, если скорая психиатрическая помощь функционирует в составе психиатрического (психоневрологического) учреждения, устанавливаются из расчета 1 круглосуточный пост.

3. Младший медицинский персонал

3.1 Должности санитара (санитарки) устанавливаются соответственно должностям врача или фельдшера на каждую врачебную или фельдшерскую бригаду.

Начальник Управления планирования,
финансирования и развития
Н.Н.Точилова

Приложение 3. ПРИМЕРНЫЙ ПЕРЕЧЕНЬ специального оснащения бригады скорой психиатрической помощи

Приложение 3
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 08.04.98 N 108

Одноразовые шприцы 10 штук

Стаканчики для приема лекарств 5 штук

Ленты из плотной хлопчатобумажной ткани
(200 x 10 см) 3 штуки

Аминазин табл. 0,025 2 упаковки

Амп. 2,5% - 2,0 5 упаковок

Тизерцин табл. 0,025 1 упаковка

Амп. 2,5% - 1,0 10 упаковок

Хлорпротиксен табл. 0,015 1 упаковка

Табл. 0,05 1 упаковка

Трифтазин табл. 0,005 1 упаковка

Стелазин амп. 0,005 1 упаковка

Галоперидол табл. 0,0015 1 упаковка

Табл. 0,005 1 упаковка

Амп. 0,05% - 1,0 5 упаковок

Сонапакс табл. 0,01 2 упаковки

Реланиум табл. 0,005 2 упаковки

Седуксен амп. 0,5% - 2,0 10 упаковок

Феназепам табл. 0,0005 1 упаковка

Табл. 0,001 1 упаковка

Амитриптилин табл. 0,025 1 упаковка

Амп. 0,025 2 упаковки

Мелипрамин табл. 0,025 1 упаковка

Амп. 0,025 1 упаковка

Циклодол табл. 0,002 1 упаковка

Акинетон амп. 0,025 1 упаковка

Фенобарбитал табл. 0,1 2 упаковки

Карбамазепин (тегретол, финлепсин)
табл. 0,2 1 упаковка

Начальник Управления
организации медицинской
помощи населению
А.И.Вялков

Приложение 4. МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ по организации работы бригад скорой психиатрической помощи

Приложение 4
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 08.04.98 N 108

Скорая психиатрическая помощь является видом гарантированной государством психиатрической помощи. В системе психиатрической службы ей принадлежит особенно важная роль. Специализированные бригады скорой психиатрической помощи функционируют в нашей стране начиная с 1928 года. В конце 50-х - начале 60-х годов они получили более широкое распространение. В настоящее время скорая психиатрическая помощь в городах осуществляется в большинстве регионов России. Вместе с тем организации этого вида помощи уделяется еще недостаточно внимания.

Основной задачей психиатрической бригады является оказание скорой психиатрической помощи в случаях внезапного развития или обострения психических расстройств в любом месте пребывания пациента, включая медицинские учреждения. Помощь может ограничиваться медицинскими мероприятиями после осмотра пациента, рекомендацией обращения в психоневрологический диспансер (отделение, кабинет) или сопровождаться госпитализацией в психиатрический стационар. Кроме того, психиатрическая бригада выполняет задачу транспортировки психически больных по направлению врача-психиатра с использованием специального автотранспорта и в сопровождении подготовленного среднего медицинского персонала.

Скорая психиатрическая помощь функционирует круглосуточно.

Особое значение работа психиатрических бригад приобретает в современных условиях в связи с введением правовых норм, относящихся к психиатрическому освидетельствованию и госпитализации в психиатрический стационар в недобровольном порядке. В связи с этим значительно повысилась ответственность врача психиатрической бригады за принятие решения о госпитализации, а работа психиатрических бригад значительно усложнилась. Скорая психиатрическая помощь оказалась на переднем крае реализации законодательства в области психиатрии.

С другой стороны, строгие критерии недобровольной госпитализации, связанные с констатацией опасности больного для себя и окружающих, в виде, например, непосредственной физической угрозы, требуют нередко тесного взаимодействия психиатрической бригады с сотрудниками милиции. В большей степени, чем прежде, врач нуждается в поддержке милиции с целью соблюдения правовых норм и создания безопасных условий для осмотра пациента.

Назревшими являются и другие проблемы скорой психиатрической помощи. Прежде всего это создание предпосылок для ее дальнейшего развития; она не должна предназначаться преимущественно лишь для населения крупных городов. С учетом местных условий должен решаться вопрос, входит ли психиатрическая бригада в структуру станции скорой помощи или является составной частью психоневрологического диспансера. Остается неоднородной нагрузка бригад. В определенной степени этим обусловлена проблема повышения качества помощи: строгое соблюдение законности, время прибытия к месту вызова, объем и характер оказываемой помощи, оснащенность бригад и автотранспорта и др.

Обращение за скорой психиатрической помощью. Структура
контингента больных. Госпитализация

Анализ показывает, что частота обращений за данным видом помощи обнаруживает колебания: лица, ежегодно осматриваемые психиатрическими бригадами, составляют 16,0 - 19,0 на 10 тыс. населения в год. Среди этих лиц определенную часть составляют иногородние, а также лица без определенного места жительства. По тем или иным мотивам в городах, привлекательных для психически больных мигрантов, приезжающих, например, с целью обращения в различные инстанции, может достигать 20% от общего числа больных, к которым вызывается психиатрическая бригада.

Вызовы поступают из разных источников; последние отражают острый характер развития психической патологии. Психиатрическую бригаду чаще всего вызывают члены семьи и близкие больных (примерно 40%), реже - работники милиции (30%), сотрудники по работе (5%), десятые доли процента составляют вызовы к больным, поступающие от случайных лиц. Практика показывает, что при наличии заведомо ложных вызовов предпочтителен прием вызовов от должностных лиц или от родственников пациента (называющих себя и сообщающих свои координаты). В сомнительных случаях предлагают тем, кто вызывает психиатрическую бригаду, обратиться вначале в органы милиции, жилищные конторы и пр. Самостоятельно больные обращаются за скорой психиатрической помощью лишь в 1 - 2% случаев. Вызовы к больным врачами психоневрологического диспансера составляют около 20%. В этих случаях роль бригады скорой психиатрической помощи обычно сводится к транспортировке больных по направлению психиатра диспансера.

Нозологическая структура контингента больных, ежегодно осматриваемых психиатрическими бригадами, зависит от особенностей региона. Доля больных алкоголизмом и алкогольными психозами достигает 20 - 40%. Отмечается тенденция к росту числа лиц с наркоманиями и токсикоманиями, однако их доля в регионах, не отличающихся большой распространенностью этих видов зависимости, остается в пределах 1 процента. Наибольшая часть вызовов - к больным шизофренией (более 40%), органическими поражениями головного мозга, в том числе с атеросклеротическим и старческим слабоумием (более 20%).

Среди лиц, к которым вызывается психиатрическая бригада, число мужчин обычно несколько превышает число женщин.

Вызовы поступают к лицам всех возрастов, однако чаще - к лицам трудоспособного возраста.

Порядок приема вызовов.

Все обращения (без исключения) за скорой психиатрической помощью регистрируются диспетчером. Принимая вызов, диспетчер выясняет данные о местонахождении лица, к которому вызывается бригада, его фамилию, имя, отчество, возраст, а также фамилию, имя, отчество вызывающего, его отношение к указанному лицу - родственник (степень родства), сотрудник (должность), сосед, работник ЖЭКа и др., его телефон. Диспетчер, опрашивая вызывающего, уточняет причину обращения, наблюдался (лечился) ли предполагаемый пациент ранее по поводу психического расстройства, в чем особенности поведения и высказываний в настоящее время, которые могут указывать на наличие психического заболевания, в том числе свидетельствующие об опасности для себя или окружающих, беспомощности, динамике, в частности, утяжелении состояния. Диспетчер вносит полученные данные в журнал записи вызовов скорой медицинской помощи и передает все ставшие ему известными сведения дежурному врачу, который принимает решение о направлении психиатрической бригады по месту вызова или об отказе в этом. В последнем случае, в зависимости от ситуации, он информирует вызывающего, куда следует обратиться (например, в милицию или, в соответствии с законом, с заявлением в психоневрологический диспансер для получения санкции судьи на психиатрическое освидетельствование и др.). При отказе в направлении бригады на вызов причины отказа вносятся врачом в журнал записи вызовов скорой медицинской помощи. Принимая вызов, врач инструктирует вызывающего о необходимых мерах до приезда бригады (по возможности обеспечить надзор, предупреждая опасные действия, переместить из производственного помещения в безопасное место и др.). При выезде к задержанному органами МВД врач бригады должен быть ознакомлен с письменным рапортом об обстоятельствах и причинах задержания. При этом должны быть приняты меры к установлению личности задержанного, проведен его досмотр с составлением соответствующих документов.

В случае вызова в лечебно-профилактическое учреждение сведения должны быть получены от врача этого учреждения, располагающего необходимыми данными о пациенте. В этих случаях, помимо данных о психическом состоянии, обязательны подробные данные о соматических (неврологических) расстройствах, в связи с которыми пациент находится на стационарном лечении, данные о проведенных консультациях со специалистами.

Диспетчер принимает также вызовы на транспортировку пациентов из лечебно-профилактических учреждений (для перевода в психиатрический стационар), из психиатрической больницы (для перевода в другой психиатрический стационар), из психоневрологического диспансера (отделения, кабинета) для помещения больного в психиатрический стационар. При записи обращения по данному поводу диспетчером указываются паспортные данные пациента, сведения о проведении психиатрического освидетельствования (дата, время, кем проведено), характер госпитализации (добровольный, недобровольный). Если пациент находится в соматическом стационаре и осмотрен врачом-психиатром - данные о наличии заключения психиатра, наименование учреждения, куда должен быть доставлен пациент, наличие направления, а также рекомендации, если они имеются, по организации транспортировки, фамилия, имя, отчество сотрудника, передавшего вызов, его телефон.

В случае недобровольной госпитализации фельдшерская бригада может быть использована для транспортировки только в том случае, если она направляется к пациенту не позднее чем в течение суток после его осмотра врачом-психиатром.

Госпитализация больных

Доля госпитализируемых с участием психиатрических бригад в общем числе больных, помещаемых в психиатрические больницы, в разных регионах неодинакова и обнаруживает в последние годы различную динамику. Она колеблется в пределах от 10 до 30% от всех госпитализаций.

Увеличение данного показателя свидетельствует о снижении активности работы психоневрологического диспансера по раннему выявлению приступов и обострений психических заболеваний, подлежащих стационарному лечению, о менее активной амбулаторной терапевтической работе. Большая часть больных, осматриваемых психиатрическими бригадами, госпитализируется (60 - 70%).

Правовое регулирование

Психиатрическое освидетельствование и госпитализация, обычно осуществляемые с участием психиатрических бригад, могут быть добровольными, когда больной сам обращается или не возражает против осмотра психиатром, госпитализации, или недобровольными, когда пациент освидетельствуется и стационируется вопреки его желанию. Закон Российской Федерации "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" предусматривает, что недобровольное освидетельствование осуществляется в случае, если по имеющимся данным обследуемое лицо совершает действия, дающие основания предполагать, а недобровольная госпитализация - в случае, если у него врачом установлено тяжелое психическое расстройство, которое обусловливает:

а) его непосредственную опасность для себя или окружающих, или

б) его беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, или

в) существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи.

При одинаковых критериях недобровольного освидетельствования и госпитализации имеются различия в юридической процедуре. Решение о недобровольной госпитализации принимает сам врач, а решение о недобровольном освидетельствовании врач принимает только в случаях соответствия состояния критерию "а". Если же речь идет о критериях "б" и "в", на недобровольное освидетельствование необходимо получить санкцию судьи.

Необходимо, однако, указать на правовые аспекты, связанные с особенностями работы бригады скорой и неотложной психиатрической помощи. Эта работа строится на обслуживании неотложных случаев; бригада вызывается и к ранее не освидетельствованным психиатром, и к не состоящим под диспансерным наблюдением лицам.

1. Вызов психиатрической бригады должен быть принят, если пациент находится в неблагоприятных бытовых условиях и "тяжелое психическое расстройство" у него соответствует любому из трех критериев. Когда условия неблагоприятны (отсутствие наблюдения, ухода за больным, пребывание его вне семьи, на улице и т.д.), беспомощный пациент (критерий "б") и пациент с плохим клиническим прогнозом в случае оставления его без психиатрической помощи (критерий "в") становятся опасными для себя. В этих случаях критерии "б" и "в" статьи 23 совпадают с критерием "а" и пациент должен быть недобровольно освидетельствован психиатром скорой помощи.

Отказ от оказания неотложной помощи таким пациентам становится равносилен отказу от выполнения врачебного долга.

Недопустимо перекладывание психоневрологическим диспансером всей работы по недобровольному освидетельствованию на бригаду психиатрической помощи. Диспансер должен ее осуществлять в соответствии со статьями 23, 24 и 25 Закона, получая предварительно санкцию судьи. Однако при острых проявлениях психического расстройства, потребовавшего обращения за скорой психиатрической помощью, когда пациент не может быть оставлен без помощи при условии соответствия психического состояния критериям недобровольной госпитализации, диспетчер (дежурный врач) скорой помощи руководствуется не только ст.23, но и 29 статьей, причем последняя является решающей.

2. Диспетчер (дежурный врач) скорой психиатрической помощи, принимая вызов, может быть дезориентирован тем, что обращающиеся ошибочно оценили и представили действия лица как болезненные или предвзято изложили факты. В подобных случаях, если данное лицо отказывается от психиатрической помощи, психиатр, прибыв по месту вызова и оценив ситуацию, самостоятельно решает вопрос о проведении психиатрического освидетельствования и может отказаться от его проведения или, проведя беседу с данным лицом, может установить только, что оно не нуждается в неотложной психиатрической помощи в недобровольном порядке, поскольку такая помощь, при негативном к ней отношении, может быть оказана только с помощью недобровольного помещения в больницу, а признаков соответствия состояния лица критериям недобровольной госпитализации (статья 29, критерии "а", "б", "в") нет. Врач-психиатр при этом не решает вопрос, страдает ли данное лицо психическим заболеванием и в каком виде психиатрической помощи оно нуждается. Он лишь устанавливает, что данное лицо не нуждается в неотложной психиатрической помощи в недобровольном порядке. Именно об этом он делает запись в медицинской документации, обосновывая ее полученными на месте данными. В этих случаях недобровольное освидетельствование считается не проведенным, а врач не нарушает ст. 23 Закона о психиатрической помощи. Пациенту, заявителю, сделавшему вызов психиатра, и другим присутствующим лицам следует объяснить, что уточненные в беседе обстоятельства необходимы для принятия решения о необходимости освидетельствования.

Необходимо обращать также внимание на некоторые правовые положения, не вытекающие только из специфики оказания скорой психиатрической помощи, но имеющие большое значение при ее оказании.

1. Закон не выделяет ни одного из трех ("а", "б", "в") критериев недобровольной госпитализации в качестве главного. Во избежание невыполнения врачебного долга недопустимы абсолютизация критерия опасности пациента для себя и окружающих ("а") как наиболее доказательного и игнорирование двух других критериев. Важно, чтобы решение врача было всегда достаточно мотивировано описанием психического состояния пациента.

2. В случаях, когда пациент по своему психическому состоянию не может выразить свое отношение к госпитализации (обратиться с просьбой или дать согласие), когда он, например, находится в состоянии измененного сознания (делирий, онейроид, сумеречное состояние), или когда имеет место острый психоз с выраженной растерянностью, крайней загруженностью психотическими переживаниями, или выраженное слабоумие, при котором личностное отношение к факту госпитализации установить невозможно (но легко склонить такого пациента к подписи под документом о согласии на госпитализацию) - во всех этих случаях помещение в больницу должно оформляться только как недобровольное.

3. Недобровольная госпитализация начинается с момента реализации принятого врачом-психиатром решения о помещении пациента в больницу независимо от его желания после его освидетельствования по месту вызова, поскольку с этого момента в случае необходимости принимаются меры принуждения.

4. В направлении на госпитализацию психиатр должен дать предметное и доказательное описание психического состояния пациента, из которого достаточно определенно можно заключить, что оно соответствует одному из трех критериев недобровольной госпитализации; должно быть указано, что пациент стационируется недобровольно, а также какому критерию ст. 29 ("а", "б", "в") его состояние соответствует.

5. В соответствии с ч. 3 ст. 30 Закона работники милиции принимают меры для предотвращения действий, угрожающих жизни и здоровью окружающих со стороны госпитализируемого лица или других лиц, а также при необходимости для розыска и задержания лица, подлежащего госпитализации. Сотрудники милиции обязаны оказывать содействие медицинским работникам при осуществлении недобровольной госпитализации и обеспечивать безопасные условия для доступа к госпитализируемому лицу и его осмотра. Это вытекает также из более общих положений ст. 2 и 10 Закона РСФСР "О милиции" , где указано, что в задачи милиции входит обеспечение личной безопасности граждан, охрана общественной безопасности, а также оказание помощи должностным лицам и учреждениям в осуществлении их законных прав и интересов. Отмечается также, что милиция обязана оказывать помощь гражданам, находящимся в беспомощном либо ином состоянии, опасном для их здоровья и жизни, принимать сообщения о событиях, угрожающих личной и общественной безопасности и своевременно принимать меры. Поэтому помощь медицинским работникам в случае необходимости при неотложной госпитализации - одна из форм выполнения милицией своих обязанностей.

Организационные аспекты

С введением правовых основ деятельности психиатрической службы важное значение приобретает адекватная современным условиям организация работы скорой психиатрической помощи в различных регионах России.

1. В настоящее время скорая психиатрическая помощь преимущественно (почти 84%) находится в ведении общей скорой медицинской помощи и значительно реже - в структуре учреждений психиатрической службы.

Включение скорой психиатрической помощи в структуру учреждений психиатрической службы позволяет:

оперативно знакомиться с имеющейся в психоневрологическом диспансере информацией о пациенте до выезда бригады к месту вызова, данных о его склонности к общественно опасным действиям и др.;

получать информацию от участковых психиатров, сотрудничать с ними при осуществлении госпитализации, оперативно используя фельдшерские бригады, а также получать сведения из стационара, позволяющие оценить правильность принятых решений;

поддерживать более высокий уровень психиатрической квалификации сотрудников психиатрических бригад; быть в курсе всех новых требований, нормативных положений; использовать новые психотропные средства и методы лечения.

Утрата указанных преимуществ сотрудничества с другими учреждениями, оказывающими психиатрическую помощь, может особенно отрицательно сказываться при децентрализации скорой психиатрической помощи в наиболее крупных городах при включении психиатрических бригад в подстанции общемедицинской скорой помощи. Отсутствие связи и тесных контактов с психиатрической службой приводит их к профессиональной изоляции.

В других случаях следует учитывать следующие аргументы в пользу включения психиатрических бригад в состав общемедицинской скорой помощи:

лучшие условия для технического обеспечения автотранспорта;

наличие некоторых общих аспектов помощи;

приближение к общей медицинской практике и большее знакомство с соматической патологией, в практике работы некоторых психиатрических бригад нередко играющей важную роль (при смешанной патологии, решении вопроса о транспортабельности больных и др.).

Определение структурной принадлежности психиатрической бригады может решаться в зависимости от местных условий и возможностей. Однако при любых вариантах должно быть обеспечено внимание к организации скорой психиатрической помощи со стороны главного психиатра и организационно-методического отдела по психиатрии. Должны быть реализованы все преимущества установления более тесных связей бригады с психиатрическими учреждениями, вплоть до использования компьютерного банка данных о больных психоневрологического диспансера. В крупных городах возможна организация самостоятельной станции скорой психиатрической помощи.

Главному психиатру и оргметодотделу по психиатрии необходимо организовать:

систематическую учебу медицинского персонала скорой психиатрической помощи;

участие врачей и фельдшеров психиатрических бригад в конференциях психиатрических (психоневрологических) учреждений;

регулярное обсуждение случаев недобровольной госпитализации, особенно спорных, или ошибок, явившихся, например, причиной судебных исков;

обеспечение бригад постоянными консультантами - сотрудниками кафедры НИИ психиатрии, наиболее опытными врачами.

2. Более чем в половине регионов России показатель обеспеченности населения бригадами скорой психиатрической помощи находится в границах, определенных действующими нормативами. Однако данный вид помощи сконцентрирован преимущественно в крупных городах. Дальнейшее ее развитие должно происходить в городах со средней и малой численностью населения, а также в сельских районах, где психиатрическая бригада чаще выполняет функции транспортировки, доставляя больных по направлению участкового психиатра в психиатрическую больницу.

Необходимо использовать существующие нормативы не только для городского, но и для всего населения района обслуживания. При наличии в сельских районах общемедицинской скорой помощи возможно пойти по пути специализации по психиатрии хотя бы одной из выездных бригад общего профиля, проведя соответствующую специализацию врача, а также обучив другой медицинский персонал бригады.

Организация работы психиатрических бригад должна способствовать реализации законодательства в области психиатрии, с учетом того, что вопросы недобровольного освидетельствования или госпитализации может решать только врач-психиатр.

3. Оргметодотдел по психиатрии должен изучать нагрузку на бригаду. Обычно прослеживается обратная зависимость между радиусом района обслуживания и количеством вызовов. Чем больше радиус обслуживания, тем меньше количество осуществляемых выездов бригады. При избыточном числе бригад скорой и неотложной психиатрической помощи они начинают выполнять несвойственные им функции: осуществлять так называемые непрофильные вызовы, оказывать помощь психоневрологическому диспансеру в обслуживании больных. И то и другое не является рациональным.

На количество вызовов, выполненных бригадой за смену, может влиять большая обращаемость населения, связанная с недостаточной активностью психоневрологического диспансера.

Следует признать оптимальной среднюю нагрузку с осуществлением бригадой 4 - 6 вызовов в суточную смену. Однако допустимы отклонения от этого числа в зависимости от местных условий, что должно устанавливаться расчетами оргметодотдела с учетом числа бригад, радиуса обслуживания, времени, затрачиваемого на дорогу, и других факторов.

Опыт показывает, что в городах с населением более 1 млн. не всегда целесообразно использовать полностью норматив создания однотипных психиатрических бригад. Более адекватна их частичная дополнительная профилизация. Так, могут быть выделены бригада скорой детско-подростковой психиатрической помощи, помощи пациентам соматопсихиатрического профиля (при смешанной патологии, осуществлении вызовов в многопрофильные соматические стационары), реанимационно-психиатрического профиля (для оказания помощи в случаях фебрильной кататонии, злокачественного нейролептического синдрома, тяжелых алкогольных делириев и др.).

4. В целях повышения качества скорой психиатрической помощи населению следует прежде всего обратить внимание на такой ее показатель, как время, в течение которого пациент ожидает прибытия психиатрической бригады. По имеющимся данным, более чем в половине случаев бригада прибывает на вызов со значительной задержкой. Разрыв между осмотром больного участковым врачом-психиатром, принявшим решение о недобровольной госпитализации, и осуществлением этой госпитализации фельдшерской бригадой в таких случаях может привести к тяжелым последствиям.

5. Важным аспектом организации работы психиатрических бригад является работа диспетчера, поскольку решения об отказе принимаются в 10 - 13% случаев: непрофильные вызовы; получение диспетчером сведений, из которых не очевидно, что речь идет о психических расстройствах, а следует, например, обратиться в органы милиции; при отсутствии данных о нуждаемости в скорой помощи можно ограничиться профессиональным советом и др.

В значительной части этих случаев только врач-психиатр может квалифицированно и ответственно оценить ситуацию, получив информацию по телефону, и принять решение об отказе.

6. Важным аспектом работы бригад является организация взаимодействия врачей-психиатров и фельдшеров бригады с работниками органов МВД, в чьей помощи они нередко нуждаются при выполнении своих профессиональных обязанностей.

Путь разрешения трудностей совместной работы скорой психиатрической помощи и органов милиции, существующих в некоторых регионах, в усилении контактов психиатрических служб с органами МВД, организации совместных совещаний с обсуждением взаимодействия. Там, где эти контакты существуют, трудности возникают реже.

7. Улучшению организации работы психиатрической бригады способствуют тщательный подбор квалифицированных кадров (целесообразно принимать на работу лиц, имеющих не менее трех лет психиатрического стажа), полная укомплектованность ими бригады.

8. Необходимо улучшать материально-техническое обеспечение скорой психиатрической помощи. Многие психиатрические бригады до настоящего времени размещаются в небольших, плохо приспособленных помещениях, нуждаются в средствах для удержания возбужденных больных, средствах радиосвязи, автотранспорте с современным техническим обеспечением. Необходимо улучшение обеспечения психиатрических бригад медикаментозными препаратами.

Лечебные мероприятия

Выделяются два вида лечебных мероприятий при острых и неотложных состояниях в практике скорой психиатрической помощи.

1. Первый связан с тем обстоятельством, что врач принимает решение о госпитализации пациента. В этом случае назначение лекарственных средств в первую очередь применяется для купирования или уменьшения выраженности психомоторного возбуждения.

Применение психотропных средств для уменьшения аффективной напряженности, охваченности психопатологическими переживаниями, смягчения тревоги и страха способствует большей безопасности при транспортировке пациента и приводит к уменьшению использования мер удерживания, фиксации, иммобилизации возбужденного больного в соответствии с Законом о психиатрической помощи (статья 30, часть 2). Меры физического стеснения применяются только в тех случаях, формах и на тот период времени, когда, по мнению врача-психиатра, иными методами невозможно предотвратить действия госпитализируемого лица, представляющие опасность для него самого или для окружающих.

Введение в действие Закона о психиатрической помощи привело к уменьшению использования психотропных средств с указанными выше целями в практике скорой психиатрической помощи, поскольку психиатр нередко опасается, что седативный эффект препаратов замаскирует остроту состояния и при доставке больного в приемное отделение труднее будет доказать правомерность принятого им решения о недобровольной госпитализации. В таких случаях психиатр приемного отделения стационара должен оценивать состояние пациента в динамике, с учетом временного характера достигнутого улучшения после однократного приема препарата. Купирование или уменьшение психомоторного возбуждения с помощью лекарственных средств особенно показано в тех случаях, когда транспортировка больного занимает значительное время. Следует указать также, что на этом этапе при необходимости проводятся лечебные мероприятия, направленные на коррекцию сопутствующих расстройств (развитие судорожных припадков, явлений отека мозга, расстройств гемодинамики и др.).

2. Другой вид неотложных лечебных мероприятий связан с необходимостью оказания помощи, не сопровождающейся госпитализацией пациента. Речь идет о лицах с широким кругом состояний, в том числе не представляющих собой тяжелого психического расстройства, нуждающихся в неотложной помощи психиатра, которая может быть оказана амбулаторно. Сюда относятся, в частности, расстройства непсихотического уровня (неврозы, психогенные реакции, декомпенсации при психопатиях), некоторые случаи транзиторных и рудиментарных экзогенно-органических психических нарушений (транзиторные психозы сосудистого, интоксикационного генеза, неврозоподобные и часть аффективных, психопатоподобных состояний при хронических психических заболеваниях, побочные эффекты психотропных средств, назначаемых пациентам в психоневрологических диспансерах).

Вызов психиатра скорой психиатрической помощи, помимо лекарственных назначений, как правило, сопровождается психотерапевтической беседой, а также рекомендациями, например, о необходимости обращения в психоневрологический диспансер для дальнейшего систематического лечения.

В арсенал обязательных для психиатрической бригады лекарственных препаратов должны входить нейролептики седативного действия (аминазин, тизерцин, хлорпротиксен), антибредового, антигаллюцинаторного действия (трифтазин, галоперидол), малые нейролептики (сонапакс), из антидепрессантов - препарат с седативным компонентом действия (амитриптилин), транквилизаторы (реланиум, феназепам), корректоры (циклодол, акинетон), антиконвульсанты (фенобарбитал, карбамазепин, реланиум).

НЕКОТОРЫЕ НАИБОЛЕЕ ЗНАЧИМЫЕ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ

Обеспечение безопасности

Скорая психиатрическая помощь оказывается пациентам, которые нередко страдают тяжелыми психическими расстройствами и по своему психическому состоянию могут представлять опасность как для себя, так и для окружающих. При этом такие меры, как газовые баллончики, наручники не применяются. Особенности оказания помощи заключаются в необходимости в то же время строгого выполнения ряда мер, направленных на предупреждение суицидальных действий, агрессии, нанесения повреждений самому больному, окружающим его лицам, а также оказывающему помощь медицинскому персоналу.

1. Медицинскому персоналу психиатрической бригады, прибывшему по месту вызова, необходимо помнить, что поведение больного в условиях оказания психиатрической помощи под влиянием психопатологических расстройств может внезапно меняться, носить непредвиденный, импульсивный характер и приобретать крайнюю опасность как для больного, так и для окружающих.

2. В связи с этим диспетчер (дежурный врач), получив сведения о больном, совершившем опасные поступки или высказывающем угрозы, приняв вызов, обязан поставить об этом в известность врача бригады, сообщив ему все ставшие известными подробности поведения больного. В соответствии со степенью опасности, особенно в случаях, когда больной вооружен, забаррикадировался, владеет приемами борьбы, рукопашного боя, врач перед выездом передает вызов также сотрудникам милиции.

3. При осмотре больного поведение членов бригады должно быть спокойным, сдержанным, без суетливости, излишних движений, которые могут спровоцировать агрессию. Беседа должна проводиться в уважительной, доброжелательной, корректной форме как с больным, так и с окружающими.

4. Принимаемые бригадой по указанию врача меры, определяемые конкретной обстановкой и особенностями состояния больного, должны выполняться достаточно быстро, согласованно и точно.

5. Распоряжения врача, имеющие отношение к больному, не всегда могут делаться открыто, иногда они даются в условной форме, негромким голосом, по ходу беседы. В связи с этим медицинскому персоналу необходимо быть постоянно внимательным, не отвлекаться, следить за ходом беседы врача, незамедлительно выполняя указания.

6. В случае, если больной возбужден, напряжен, подозрителен, фельдшеры (фельдшер, санитар) бригады занимают места в непосредственной близости к больному таким образом, чтобы предупредить возможный опасный поступок или побег. Необходимо внимательно следить за поведением больного (направлением взгляда, движениями рук, мимикой и др.). Режущие, тяжелые предметы, сосуды с неизвестной жидкостью удаляются на безопасное расстояние. Производится осмотр больного на предмет наличия оружия, опасных веществ, медикаментов; следует предупреждать попытки больного воспользоваться ими или выхватить что-либо из своих карманов и др.

7. Осмотр психически больных в учреждениях, на производстве осуществляется по возможности в отдельном помещении, в отсутствие сотрудников, без излишней огласки (то есть по возможности необходимо принять меры, чтобы избежать ситуации, которая, по мнению пациента, может его компрометировать в глазах окружающих), а также вдали от работающих агрегатов.

8. Осмотр больного на предмет обнаружения спрятанного им оружия, опасных предметов, а также документов производится по указанию врача (обычно перед транспортировкой) и во всех случаях тщательным образом. В случаях, когда требуют обстоятельства, осмотр должен производиться без промедления.

9. Если больной заперся в помещении, забаррикадировался, следует выяснить у окружающих, имеет ли пациент оружие, куда выходят окна, физические возможности укрывающегося и др. В необходимых случаях врач принимает решение о вызове наряда милиции, пожарных.

10. До применения мер удержания (иммобилизации), если они необходимы, вначале целесообразно попытаться уговорить больного, используя помощь окружающих, особенно лиц, пользующихся его доверием. В отдельных случаях в связи с особенностями состояния больного иммобилизацию его необходимо провести немедленно.

11. Когда больной возбужден, склонен к агрессии, чтобы избежать прямого удара (особенно ногой), всегда стараться находиться сбоку или несколько сзади от него. Если необходимость заставляет быть впереди больного, рекомендуется повернуться к нему несколько боком, выставив ногу вперед, смягчая тем самым возможный удар.

12. Для сопровождения возбужденного и агрессивного, оказывающего сопротивление пациента используют следующие приемы:

а) находясь сбоку от больного, каждый из работников бригады охватывает его корпус руками, удерживая запястья его рук;

б) подойдя сбоку или сзади, быстро и энергично берут его руки крест - накрест за спину (стоящий слева берет правую руку пациента, справа - левую). Препровождая пациента, идут сбоку от него, а не сзади (опасность удара ногой);

в) лежащего больного стараются повернуть на живот, фиксируя руки за спиной. Запрещается надавливание коленом на грудную клетку (опасность перелома ребер), хватание за горло или применение других грубых мер физического воздействия;

г) если больной вооружен холодным оружием, палкой и др., лучший способ подойти к нему - держа перед собой какой-либо предмет (одеяло, пальто, матрац, стул и др.).

13. Маршруты пешеходного сопровождения больного не должны быть большими (по переходам корпусов больниц, учреждений и т.п.).

14. При посадке больного в транспорт следует проявлять осторожность в связи с возможностью травматизации.

Во время транспортировки постоянно нужно контролировать поведение больного. Беседа (при возможности установления контакта) не должна затрагивать его болезненных переживаний, она должна быть отвлекающей и успокаивающей.

При транспортировке в ночное время, если это определяется состоянием больного (делирий и др.), необходимо включить освещение в салоне автомобиля. Следует помнить, что при высадке из автомобиля непосредственно перед приемным отделением психиатрического стационара больные могут совершить попытку к бегству, проявить в связи с этим агрессию.

15. Автотранспорт должен располагаться на возможно более близком расстоянии к входу в помещение, удобном для быстрой посадки или высадки больного.

Состояние автотранспорта должно соответствовать техническим и санитарно-гигиеническим требованиям (исправное отопление, отсутствие посторонних предметов, каких-либо плакатов, загазованности, не следует включать музыку и др.).

16. Транспортировать в автомобиле при наличии у больного состояния возбуждения можно не более одного больного.

17. По прибытии следует сообщить персоналу приемного отделения об особенностях состояния больного, представляющего опасность; в необходимых случаях оказать помощь персоналу приемного отделения.

18. Одежда сотрудников психиатрической бригады не должна препятствовать движениям, в карманах не должно быть твердых предметов, которые могут явиться причиной травмы при иммобилизации больного.

19. Примененные меры по удержанию больного, его иммобилизации должны быть отражены врачом в направлении на госпитализацию (характер, длительность применения).

Начальник Управления
организации медицинской
помощи населению
А.И.Вялков

Текст документа сверен по:
"Здравоохранение",
N 8, 1998 год

Порядок госпитализации больного в психиатрическую больницу, если заболевший человек не против, достаточно прост.

Нужно прийти на прием в районный диспансер по месту проживания заболевшего, к врачу-психиатру в его рабочие часы, и после осмотра, врач выпишет направление и сам вызовет психиатрическую помощь, для перевозки в психиатрическую больницу.

Также можно самим обратиться в приемный покой психиатрической больницы, который работает круглосуточно, и после осмотра заболевшего врачом-психиатром на месте решается вопрос о его госпитализации.

Но такие способы возможны, только если заболевший человек согласен и сам не против госпитализации.

Трудность госпитализации заболевшего человека, заключается в том, что имея психическое заболевание, особенно в его острый период, человек теряет способность адекватно оценивать реальную действительность и теряет восприятие критики к себе к своим поступкам. Поэтому госпитализация заболевшим человеком, воспринимается как угроза или наказание.

Но при экстренных состояниях заболевания, родственники сами могут вызвать скорую психиатрическую помощь. В бригаде скорой психиатрической помощи обязательно есть врач-психиатр. Врач после осмотра - беседы с заболевшим, сам решает вопрос о госпитализации.

А на основании каких законов это происходит описано ниже.

Вызов и оказание скорой помощи. Правовые аспекты.

Оказание неотложной психиатрической помощи регламентируется:

Статьями 11, 16, 29,30 Закона Российской Федерации "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" (в дальнейшем обозначается - Закон), Приказом МЗ РФ и МВД РФ "О мерах по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами" (№ 133/269 от 30.04.1997 года), Приказом МЗ РФ.0 скорой психиатрической помощи"(№ 108 от 08.04.1998 года)

Как следует из текста Комментария к статье 16 Закона,

"...под неотложной психиатрической помощью понимают комплекс мероприятий, направленных на оказание экстренной помощи больным, находящимся либо в состоянии острого психоза, нередко сопровождающегося помрачением сознания, возбуждением, выраженными эмоциональными расстройствами, растерянностью, образным бредом, обманами восприятия (галлюцинациями), либо обнаруживающим хотя и хроническое, но тяжелое психическое расстройство, которое обусловливает в данное время их опасность для себя или для окружающих...".

Одной из основных мер неотложной психиатрической помощи является госпитализация в психиатрическую больницу, а также (в меньшей мере) применение медикаментозных средств, снижающих возбуждение, сдерживание и другие способы ограничения двигательной активности больного.

Поскольку большая часть этих мер может быть предпринята по решению врача психиатра {см. комментарий к ст. 11, 23, 24, 25. 29, 30), их исполнение в основном возлагается на службу скорой психиатрической помощи либо на учреждения, оказывающие внебольничную психиатрическую помощь (психоневрологические диспансеры или кабинеты).

Частично, в пределах своей компетенции эти функции вынуждены выполнять до осмотра врачом - психиатром бригады скорой и неотложной медицинской помощи, врачи общесоматических стационаров и поликлиник, которые в своей практической деятельности нередко сталкиваются с лицами, страдающими психическими расстройствами, а также сотрудники милиции (в части предотвращения опасных действий).

Определение наличия или отсутствия у лица психического расстройства, а также установление диагноза психического заболевания (по правилам, изложенным в комментарии к части 1 ст. 10 Закона) является компетенцией врача-психиатра.

Врачи других специальностей, встречаясь со случаями, вызывающими подозрение на наличие психического расстройства, свои диагностические заключения об этом могут выносить предположительно, например: "Острое психическое расстройство?". В дальнейшем необходима консультация врача-психиатра.

Психиатрическое освидетельствование и госпитализация, обычно осуществляемые с участием бригад скорой психиатрической помощи, могут быть добровольным, когда больной сам обращается или не возражает против осмотра психиатром и госпитализации либо недобровольными, когда пациент освидетельствуется и госпитализируется вопреки его желанию.

Закон (статьи 23, 24, 25, 29) предусматривает, что недобровольное освидетельствование осуществляется в случае, если по имеющимся данным обследуемое лицо совершает действия, дающие основания предполагать, а недобровольная госпитализация - в случае, если у него врачом установлено тяжелое психическое расстройство, которое обусловливает:

А) его непосредственную опасность для себя или окружающих, или
б) его беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, или
в) существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи.

При одинаковых критериях недобровольного освидетельствования и госпитализации имеются различия в юридической процедуре. Решение о недобровольной госпитализации принимает сам врач, а решение о недобровольном освидетельствовании врач принимает только в случаях соответствия состояния критерию "а". Если же речь идёт о критериях "б" и "в", на недобровольное освидетельствование необходимо получить санкцию судьи.

Закон не выделяет ни одного из трёх критериев недобровольной госпитализации в качестве главного. Во избежание невыполнения врачебного долга недопустима абсолютизация критерия опасности пациента для себя и окружающих (а), как наиболее доказательного и игнорирование двух других критериев. Важно чтобы решение врача было всегда достаточно мотивировано описанием психического состояния пациента.

В случаях, когда пациент по своему психическому состоянию не может выразить своё отношение к госпитализации (обратиться с просьбой или дать согласие), когда он, например, находится в состоянии изменённого сознания (делирий, онейроид, сумеречное состояние), или когда имеет место острый психоз с выраженной растерянностью, крайней загруженностью психотическими переживаниями, или выраженное слабоумие, при котором личностное отношение к факту госпитализации установить невозможно - во всех этих случаях направление и доставка в психиатрическую больницу должны оформляться как недобровольные.

Недобровольная госпитализация начинается с момента реализации принятого врачом психиатром решения о помещении пациента в больницу независимо от его желания после его освидетельствования по месту вызова, поскольку с этого момента, в случае необходимости, принимаются меры принуждения.

В направлении на госпитализацию психиатр должен дать предметное и доказательное описание психического состояния пациента, из которого достаточно определённо можно заключить, что оно соответствует одному из трёх критериев недобровольной госпитализации: должно быть указано, что пациент госпитализируется недобровольно, а также какому критерию статьи 29 Закона его состояние соответствует.

В соответствии с ч. 3 ст. 30 Закона работники милиции принимают меры для предотвращения действий угрожающих жизни и здоровью окружающих со стороны госпитализируемого лица или других лиц.

Сотрудники милиции обязаны оказывать содействие медицинским работникам при осуществлении недобровольной госпитализации и обеспечивать безопасные условия для доступа к госпитализируемому лицу и его осмотра. При необходимости госпитализации психически больных, не имеющих родственников либо проживающих отдельно, сотрудниками милиции принимаются меры по обеспечению сохранности их имущества.

Правовые аспекты, связанные с особенностями работы скорой (неотложной) психиатрической помощи.

Вызов психиатрической бригады должен быть принят, если пациент находится в неблагоприятных бытовых условиях и "тяжёлое психическое расстройство" у него соответствует любому из трёх критериев.

Когда условия неблагоприятны (отсутствие наблюдения, ухода за больным, пребывание его вне семьи, на улице и т.д.) беспомощный пациент (критерий "б") и пациент с плохим клиническим прогнозом в случае оставления его без психиатрической помощи (критерий "в") становятся опасными для себя. В этих случаях критерии "б" и "в" статьи 23 Закона совпадают с критерием "а" и пациент должен быть недобровольно освидетельствован психиатром скорой помощи.

В сельских районах и небольших населённых пунктах, где нет врачей-психиатров.

В экстренных случаях вопрос о направлении больного в психиатрический стационар целесообразно решать врачам других специальностей. При поступлении в психиатрический стационар такое лицо будет обязательно осмотрено врачом - психиатром в приёмном отделении (Комментарий к статье 20 Закона РФ "О психиатрической, помощи и гарантиях прав граждан при её оказании").

Диспетчер (дежурный врач) скорой психиатрической помощи, принимая вызов, может быть введён в заблуждение тем, что обращающиеся ошибочно оценили и представили действия лица как болезненные или предвзято изложили факты.

В подобных случаях, если данное лицо отказывается от психиатрической помощи, психиатр, прибыв по месту вызова и оценив ситуацию, самостоятельно решает вопрос о проведения психиатрического освидетельствования и может отказаться от его проведения или, проведя беседу с данным лицом, может установить только, что оно не нуждается в неотложной психиатрической помощи в недобровольном порядке (врач-психиатр при этом не решает вопрос, страдает ли данное лицо психическим заболеванием и в каком виде психиатрической помощи оно нуждается).

Именно об этом он делает запись в медицинской документации, обосновывая её полученными на месте данными. В этих случаях недобровольное освидетельствование считается не проведённым, а врач не нарушает ст. 23 Закона о психиатрической помощи. Пациенту, заявителю, сделавшему вызов психиатра, и иным лицам следует объяснить, что уточнённые в беседе обстоятельства необходимы для принятия решения о необходимости освидетельствования.

НАПРАВЛЕНИЕ ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ.

Выделяют два вида лечебных мероприятий при острых и неотложных состояниях в психиатрии на догоспитальном этапе. Первый связан с тем обстоятельством, что врач принимает решение о госпитализации пациента. В этом случае назначение лекарственных средств, в первую очередь, применяется для купирования или уменьшения выраженности психомоторного возбуждения.

Применение психотропных средств для уменьшения аффективной напряжённости, охваченности психопатологическими переживаниями, смягчения тревоги и страха способствует большей безопасности при транспортировке пациента и приводит к уменьшению использования мер удерживания, фиксации, иммобилизации возбуждённого больного в соответствии с Законом о психиатрической помощи (статья 30, часть 2).

Другой вид неотложных лечебных мероприятий связан с необходимостью оказания помощи, не сопровождающейся госпитализацией пациента. Речь идёт о лицах с широким кругом состояний, в том числе не представляющих собой тяжёлого психического расстройства, нуждающихся в неотложной помощи психиатра, которая может быть оказана амбулаторно.

Сюда относятся, в частности, расстройства непсихотического уровня (неврозы, психогенные реакции, декомпенсации при психопатиях), некоторые случаи транзиторных и рудиментарных экзогенно-органических психических нарушений (транзиторные психические расстройства сосудистого, интоксикационного генеза, неврозоподобные и часть аффективных, психопатоподобных состояний при хронических психических заболеваниях, побочные эффекты психотропных средств, назначаемых пациентам в психоневрологических диспансерах).

ПОРЯДОК ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ.

Неотложная психиатрическая помощь оказывается пациентам, которые нередко страдают тяжелыми психическими расстройствами и по своему психическому состоянию могут представлять опасность, как для себя, так и для окружающих. При этом такие меры как газовые баллончики, наручники не применяются.

Особенности оказания помощи заключаются в необходимости в то же время строгого выполнения ряда мер, направленных на предупреждение суицидальных действий, агрессии, нанесения повреждений самому больному, окружающим его лицам, а также оказывающему помощь медицинскому персоналу.

Необходимо помнить, что поведение больного под влиянием психопатологических расстройств может внезапно меняться, носить непредвиденный, импульсивный характер и приобретать крайнюю опасность, как для него, так и для окружающих.

1. Диспетчер (дежурный врач), получив сведения о больном, совершившем опасные поступки, или высказывающем угрозы, приняв вызов, обязан, поставить в известность врача бригады, сообщив ему все ставшие известными подробности поведения больного.

   Получив вызов к социально опасному больному (агрессивному, вооруженному, владеющему приёмами рукопашного боя и т.п.) врачу бригады скорой психиатрической медицинской помощи необходимо обратиться за содействием в органы внутренних дел, на территории обслуживания которого находится психически больной.

2. Медицинские работники имеют право не входить без сотрудников милиции в помещение, где находится социально опасный (агрессивный, вооружённый и т.д.) больной.


3. При осмотре больного поведение врача должно быть спокойным, сдержанным, без суетливости, излишних движений, которые могут спровоцировать агрессию. Беседа должна проводиться в уважительной, доброжелательной, корректной форме, как с больным, так и с окружающими.


4. Принимаемые бригадой по указанию врача меры, определяемые конкретной обстановкой и особенностями состояния больного, должны выполняться достаточно быстро, согласовано и точно.


5. Во время осмотра, а также при всех передвижениях больного, фельдшерам бригады необходимо располагаться в непосредственной близости от него таким образом, чтобы предупредить возможный опасный поступок или побег. Необходимо внимательно следить за поведением больного (направлением взгляда, движениями рук, мимикой и др.), убрать из поля зрения больного (с помощью окружающих лиц) все колющие, режущие и т.п. предметы.


6. Осмотр лиц с психическими расстройствами в учреждениях, организациях, лечебно-профилактических учреждениях и т.д. осуществлять по возможности в отдельном помещении (кабинет администрации, медицинский пункт и т.п.) в отсутствии сотрудников, без излишней огласки (то есть по возможности, необходимо принять меры, чтобы избежать ситуации, которая. по мнению пациента, может его компрометировать в глазах окружающих), а так же вдали от работающих агрегатов.


7. Осмотр больного с целью обнаружения предметов, которые могут быть использованы им в качестве орудий нападения и аутоагрессии производится по указанию врача (обычно перед транспортировкой, с помощью его близких, а также сотрудников милиции или иных лиц) и во всех случаях тщательным образом. В случаях, когда требуют обстоятельства, осмотр должен производиться без промедления.


8. При посадке больного в транспорт следует проявлять осторожность в связи с возможностью травматизации. Во время транспортировки постоянно нужно контролировать поведение больного. Беседа (при возможности установления контакта) не должна затрагивать его болезненных переживаний, она должна быть отвлекающей и успокаивающей.

   При выходе из помещения (квартира, подъезд и т.д.), при посадке в автомашину и высадке из автомашины от персонала требуется особая бдительность, так как в этот момент больной может совершить попытку к бегству, проявить в связи с этим агрессию! При транспортировке больного в ночное время суток, необходимо освещать салон автомашины.



9. Автотранспорт должен располагаться на возможно более близком расстоянии к входу в помещение, удобном для быстрой посадки или высадки больного.


10. Транспортировать в автомашине одновременно не более одного возбуждённого больного.


11. Если у лица с психическими расстройствами, в момент осмотра или транспортировки, развилось состояние психомоторного возбуждения, то, по указанию и под контролем врача, необходимо применить меры физического стеснения, если иными методами невозможно предотвратить действия больного представляющие непосредственную опасность для него или для окружающих лиц.

    О формах и времени применения мер физического стеснения сделать запись в медицинской документации - карте вызова, направлении на госпитализацию (Комментарий к статье 30 Закона).

    Машина скорой психиатрической помощи должна быть оснащена соответствующим оборудованием, в частности, фиксирующими ремнями. В салоне автомашины пациент может быть прификсирован к носилкам в области конечностей, пояса, груди на уровне подмышечных впадин. Применение подобных мер фиксации при транспортировке больного допустимо также в случаях, когда эта мера является вынужденной в связи с состоянием пациента (Комментарий к статье 30 Закона).



12. По прибытии в больницу следует сообщить персоналу приёмного отделения об особенностях состояния больного, представляющего опасность; в необходимых случаях оказать помощь персоналу приёмного отделения.


13. Одежда сотрудников психиатрических бригад не должна препятствовать движениям, в карманах не должно быть твердых предметов, которые могут явиться причиной травмы при иммобилизации больного.

Вы можете - и должны - вызывать псих. бригаду, если:

1) тяжелое психическое заболевание представляет угрозу жизни больного или окружающих.

Сюда относятся, в первую очередь, острые психотические состояния (в простнародье называемые "безумие"):

Бред (это когда человек "несёт чушь", "заговаривается", читает мысли на расстоянии или думает, что люди читают его мысли, высказывает идеи отношения "соседи сверху просвечивают рентгеновскими лучами", "хотят отравить")

И вызыванные ими расстройства поведения (неадекватное поведение).

Еще раз подчеркну - если человек просто бредит, но не берёт в руки лопату, чтобы прибить этих ублюдков сверху, он должен лечиться в психоневрологическом диспансере. Если отказывается идти в псих. диспансер, лучше уговорить сходить, или свозить - так будет вернее. В крайнем случае можно вызвать участкового психиатра на дом, но это сложно и долго.

А вот если его поведение представляет серьезную угрозу для жизни, не мешкайте с вызовом. В конце концов, неоказание помощи наказуемо.

В моей практике чаще всего встречались следующие случаи:

Обострения психиатрических заболеваний (шизофрения, эпилепсия, поражения головного мозга). Человек не понимает, что с ним происходит, не ориентируется в реальности (это совсем плохо!). Возбужден, часто агрессивен, выбегает на проезжую часть и не торопится уходить. "Голоса" могут приказать больному сделать что-то с собой или убить кого-то из близких.

Алкогольные психозы. Через несколько дней после запоя самое опасное для белой горячки время. Если алкоголик начинает бормотать неразборчиво, тревожно прислушивается к голосам на улице (которые, естественно, все как один осуждают исключительно его), что-то стряхивает с себя - всё это очень подозрительно на делирий.

Диагностический тест, который может провести любой человек - "снимите" с него невидимую ниточку и спросите, какого она цвета. Если ответит "черная" (или какая ему примерещится) - значит, допился до чёртиков.

Обратите внимание - если ваш родственник пьёт уже 40 лет, вполне вероятно, что он бормочет и несёт бред всё время. В таком случае это не острое состояние, а третья стадия алкоголизма - алкогольная олигофрения, и лечат её даже не наркологи, а невропатологи в поликлинике по месту жительства.

Суицид. Как я уже говорила, с крыш, столбов, окон снимать людей приходилось неоднократно. Каждый раз с замиранием сердца - а вдруг не получится уболтать? Слава богу, никто не спрыгнул.
Так что если все другие способы остановить человека от решения покончить с собой исчерпаны, вы имеете право вызвать ему псих. бригаду и помощь будет оказана недобровольно.

Если больной социально опасен (буен, агрессивен, берёт нож в руки или делает что-то типа того), необходимо вызвать милицию до приезда псих. бригады. Некоторые думают, вот, вызовем псих. бригаду, приедут, скрутят его, а приезжает молоденькая девушка-психиатр. И да, фельдшера все исключительно сильные мужчины, но это задача сотрудников милиции - обезвредить больного (связать, если необходимо) и удерживать до приезда скорой. Они же могут "вызвать на себя" псих. бригаду, что будет для вас более благоприятно.

В связи с тем, что специализированные бригады есть не на каждой подстанции скорой помощи, время прибытия псих. бригады может быть гораздо больше, чем, скажем, линейной. 40 минут - среднее время, на которое вы можете рассчитывать. А если вызовов много и город большой, вы можете прождать и дольше. Если бригада не едет, а случай серьезный, перезвоните и узнайте, в чем дело. Если ситуация совсем критическая, нужно спросить, есть ли возможность другой бригаде обслужить этот вызов.

2) существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если он будет оставлен без психиатрической помощи.

Если состояние больного тяжелое, но не критическое, и он категроически отказывается от помощи, его необходимо госпитализировать. Здесь мы говорим не о свободе выбора, а о психиатрическом симптоме - отсутствии критики к своему поведению. Психически больные неспособны адекватно оценить своё поведение и ситуацию в остром состоянии.

Сюда относятся угрозы покночить с собой, или любые бредовые намерения сделать что-то, что может угрожать жизни. Если ваш близкий говорит о самоубийстве в любой форме - даже если вы подозреваете, что это шантаж - пожалуйста, отнеситесь к этому серьезно. На моей памяти соседский мальчишка так ушел из жизни. Да, он манипулировал родителями. Но прыгнул в петлю реально - думал, услышат и прибегут спасать. А никто не услышал и он умер. В 12 лет. Лучше всего, конечно, с суицидальными намеренями обращаться к психотерапевту (некоторые родители пугают - или иди на прием, или я вызову псих. бригаду).

Если вы видите, что всё далеко заходит (человек становится всё более замкнутым и угнетённым или вы находите предсмертую записку), вы имеете право вызвать скорую.

3) беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности из-за ухудшения психического состояния.

Человек не может зажечь газ, приготовить еду, социально запущен + тяжелый бред и всё остальное из п.1

Во всех остальных случаях (кроме пп. 1, 2 и 3) оказание психиатрической помощи должно быть сугубо добровольным. Никто не имеет права заставить кого-либо принимать какую бы то ни было форму психиатрической помощи. Любые непрошенные советы в этой сфере - нарушение ваших прав. Не говоря уже о приеме таблеток или госпитализации.

Правовая документация: