Сегодня мы поговорим о бреде, который является одним из симптомов грозного психического расстройства – шизофрении. Бред при шизофрении может быть весьма разнообразным, поэтому родственники должны понимать, чем обусловлено поведение больного, и как нужно вести себя с ними.

Бред – это ложное убеждение, не имеющее под собой реальных фактов или событий. Возникает он только в состоянии болезни и не поддается переубеждению. Бред может проявляться не только при шизофрении («расщепление личности»), но быть симптомом и других психических заболеваний.

Больные настолько убеждены в правдивости собственных болезненных переживаний, что их не могут заставить сомневаться даже неопровержимые, казалось бы, доказательства. А все потому, что здесь имеет место паралогическое мышления, и пациент себе и всем окружающим будет объяснять и доказывать обоснованность своих болезненных (выдуманных) переживаний и ощущений.

Бредовые идеи при шизофрении

Бред преследования

Больные уверены, что их кто-то преследует: преступные сообщества, террористы, тайные организации, но конкретных людей они часто указать не могут. Или преследователями оказываются определенные люди, которые реально существуют (соседи, сотрудники и т.д.). Причину преследования называют не всегда.

Клинический случай. Пациентка уверяла всех, что ее «преследовало СБУ, так как когда-то видела на улице президента и могла рассказать о нем некоторые сведения». Пряталась в лесу.

Бред отравления

Больные думают, что кто-то им (или их семье) подсыпает отраву в пищу и напитки или распыляют яд в воздухе, стремясь физически их уничтожить или причинить вред здоровью.

Клинический случай. Мужчина считал, что его и его семью «травит сосед ядом, подбрасывая в огород и на крыльцо дома». Пытался выяснять отношения. Покончил жизнь самоубийством.

Бред физического воздействия

Больные на физическом уровне чувствуют влияние на них невидимых лучей, электрического тока, магнитных и радиоволн, радиационного излучения, гаджетов, спутников, телевизионных приемников, колдовства и т.д. Они убеждены в том, что при помощи этих приспособлений на них воздействуют либо реальные и конкретные люди, либо несуществующие организации.

Клинический случай. Бабушка считала, что на нее «воздействует сосед лучами с какого-то аппарата, чтобы отобрать квартиру». Пряталась под столом, там же и спала.

Бред ущерба

Эта форма бреда обычно характерна для пациентов пожилого возраста. Они уверены в том, что соседи, близкие и другие люди причиняют им материальный ущерб: воруют различные вещи, продукты, стремятся отселить из квартиры, лишить всех средств. Постоянно говорят о пропаже денег и других предметов, находят в помещении признаки пребывания посторонних.

Клинический случай. Бабушка прятала под матрасом ложки и вилки, не выходила из квартиры, убеждая родню, что сосед в ночное время тайно проникает в квартиру и ворует вещи.

Бред обвинения

Больной патологически убежден в том, что окружающие люди без всяких на то оснований считают его виновным в совершении неблаговидных поступков и даже преступлений . Человек с такой формой бреда пытается всем доказать свою невиновность, но у него «ничего не получается».

Клинический случай. Мужчина считал, что его «все считают насильником, которого разыскивает милиция». Доказывал, что это неправда, соседям, родственникам. Пошел в милицейский участок, чтобы написать разъяснение о том, где он находился в момент, когда были совершены преступления, подтверждал свое алиби и думал, что ему не верят.

Бред отношения

Больным кажется, что окружающие их люди плохо к ним относятся, обсуждают их, осуждают. Связывают обычные действия людей с тем, что они этим хотят сказать, что-то, что имеет отношение к больному.

Клинический случай. Молодая девушка считала, что сотрудники на работе говорят о ней, перемигиваются, когда она проходит мимо. «Начальник начал на совещании кашлять, этим он хотел обратить внимание сотрудников, что я не справляюсь с выполнением заданий». Перестала ходить на работу.

Бред ревности

Этот вид бреда более характерен для больных шизофренией мужчин старше сорока лет, особенно страдающих алкоголизмом или расстройствами в сексуальной сфере. Выражается в стойкой безосновательной убежденности в том, что жена (или муж) изменяет. Сосуществование с таким ревнивцем становится тяжелым и даже опасным, так как могут быть случаи насилия и в отношении партнера, и в отношении подозреваемого.

Клинический случай. Муж заподозрил жену, что она изменяет ему с сотрудником. Начал следить за супругой, заставлял ее рассказывать ему в подробностях, как она изменяла, что и как делала. Лишил ее права на имущество, применял к ней физическое насилие.

Ипохондрический бред

Больные патологически убеждены в наличии у них определённых, обычно – тяжелых, заболеваний (иногда неизвестных врачам), которые не поддается обычному лечению. Постоянно доказывают существование определенных симптомов и проявлений болезни, требуют дополнительных консилиумов и анализов.

Клинический случай. Женщина ощущала, что у нее в половых органах «живут какие-то микробы, которые постоянно ползают и вызывают зуд и неприятные ощущения». Требовала осмотреть ее на гинекологическом кресле микроскопом с определенными линзами. Прекратила ходить на работу, не занималась семьей и домом.

Бред самообвинения, самоуничижения

Встречается при развитии тяжелого депрессивного расстройства. Пациенты чувствуют вину за какие-то мнимые проступки, якобы совершенные в прошлом ошибки, грехи и преступления. Они обвиняют себя в причинении вреда другим людям, их смерти или болезни, считают, что заслуживают наказания за свои деяния вплоть до тюремного заключения. Так же воспринимают себя обузой для близких, источником их горя и страданий. Такой бред может провоцировать попытки суицида или нанесения самоповреждений.

Клинический случай. Мужчина, страдающий тяжелой депрессией, считал, что его лечение разорит семью, а жена не сможет прокормить детей, и они будут просить милостыню. Совершил суицид.

Бред величия

Больные склонны к переоценке собственных возможностей и способностей. Они мнят себя сверх-талантливыми, супер-гениальными, наделенными какими-то исключительными способностями и требуют соответствующего отношения.

Клинический случай. Мужчина был убежден в том, что у него прекрасный оперный голос, и его пригласили петь в Венскую оперу. Он решил развестись с женой, так как собирался ехать в Вену с «молодой музой». Жена предложила ему принять душ и устроить прощальный вечер. За то время, когда он мылся в ванной, приехала психиатрическая бригада, и потом он пел в больнице моим студентам.

Дисморфоманический бред (бред физического недостатка)

Чаще всего наблюдается у больных шизофренией в подростковом возрасте. Пациенты уверены в том, что их внешность или отдельные части, конечности, некоторые органы изуродованы каким-то дефектом (торчащие уши, кривой нос, маленькие глазки, зубы, как у лошади и т.д.). На деле эти люди выглядят обычно. Также человек убежден в неэстетичности его физиологических функций (недержание газов, отвратительный запах). Случается, что при дисформаническом бреде пациенты пытаются избавиться от дефектов, прибегая к самооперациям, и иногда умирают из-за потери крови.

Клинический случай. Молодой человек считал, что у него недержание газов, не выходил на улицу, «поскольку окружающие люди, чувствуя неприятный запах, отворачивались, возмущались и осуждали» его. Перестал посещать работу. Обращался к хирургам общего профиля, а также к пластическим хирургам, требуя сделать операцию «на анальном отверстии».

Признаки шизофрении. Особенности бредового поведения

Больные очень подробно могут описывать свои болезненные переживания, их рассказы о «преследованиях» могут длиться часами, их трудно отвлечь. Но внимательно прислушиваясь, нельзя найти логические связи и причины, конкретных и определенных людей, все объяснения расплывчатые и туманные.

Иногда пациент ничего не объясняет и скрывает свои переживания, а поведение его меняется и становится неадекватным. Он либо не выходит на улицу, находясь постоянно в квартире, либо не приходит домой, скрываясь в каких-то подвалах или в лесу.

В моей практике был парень, который прятался на крыше многоэтажного дома от «врагов» и хотел прыгнуть вниз, покончив жизнь самоубийством, так как считал, что таким образом он «отведет преследователей» от своей семьи, которой «они тоже угрожали». И только счастливая случайность помешала ему осуществить задуманное.

Другой клинический случай оказался не таким счастливым. Мужчина, проживающий в селе, считал, что сосед «травит» землю около его дома и огород. Пытался «разобраться с соседом», просил о помощи родственников, обращался в милицию. Не получив никакой помощи, убил соседа, а сам повесился. А все могло бы быть по-другому, если бы прислушались, услышали, обратились бы за помощью…

Очень часто различные по содержанию виды бреда сочетаются, а также сопровождаются депрессией (где уж тут до веселья, когда тебя хотят убить) или маниакальным состоянием. Настроение у больных шизофренией бывает несколько приподнятым, а сами они – оптимистичными и уверенными в собственной правоте, в победе «правого дела». Но зачастую люди с шизофренией становятся злобными и настороженными и под влиянием своих бредовых идей совершают социально небезопасные действия. Также в некоторых случаях бред может сопровождаться галлюцинациями.

Особенностью бреда является то, то человек не только не поддается переубеждению, но и зачисляет «в лагерь» своих преследователей того, кто старается его переубедить. Поэтому не нужно ругаться, доказывать обратное больному, который делится с вами своими болезненными переживаниями. Необходимо постараться не потерять его доверие для того, чтобы он продолжал с вами делиться, и вы знали о его планах и намерениях. Потому, что спасаясь от мнимых преследователей, больной может нанести увечье себе или посторонним, которые будут включены в его бред. Но если у вас будут доверительные отношения с больным, у которого случаются эпизоды бреда, то спустя какое-то время вы сможете привести его к врачу, который поможет убедить его в необходимости лечения.

А правильно назначенные медикаменты обязательно помогут! Спустя некоторое время пациент избавиться от бредовых идей и станет таким же, как и до болезни: заботливым отцом, любящим мужем, хорошим работником и просто обычным счастливым человеком!

Этот вид патологии мыслительной деятельности со времен античности отождествлялся с понятием сумасшествия. Термин « » ( - схождение с ума, от греч. nus - ум) использовал еще Пифагор для противопоставления правильному, логическому мышлению («дианойя»). Широкое значение термина «паранойя» впоследствии постепенно сужалось в связи с необходимостью выделения точного клинического понятия, соответствующего патологии мышления у тех больных, которые приобретают стойкое превратное, неправильное представление о происходящих событиях. В таких случаях в их сознании появляются убеждения, основанные не на здравом размышлении, отражающем реальность, а на ложных, болезненных посылках. Идеи, возникающие в связи с подобными ложными выводами, называются бредовыми идеями, поскольку они не соответствуют действительности и совершенно не поддаются ни разубеждению, ни коррекции.

К. Ясперс (1913) понимает под бредом умозаключения, не соответствующие действительности, со стойкой убежденностью в их правильности, при этом не поддающиеся коррекции. Г. Груле (1943) определил бред как «установление связи между явлениями без основания, не поддающееся исправлению». В. Гризингер (1881) специально подчеркивал, что бредовые идеи противостоят свидетельству чувств и рассудку, результатам проверки и доказательствам. По общепринятому определению, бред - это совокупность идей, суждений, вытекающих из ложной посылки, не соответствующих действительности и не исчезающих при разубеждении или разъяснении их нелепости.

Ж. П. Фальре-отец (1855) впервые описал последовательные стадии (этапы) формирования бреда. На первом этапе (инкубация бреда) отмечаются настороженность больных, некоторая напряженность, недоверчивость. Второй этап - систематизация бреда. Начинает преобладать необычайная интеллектуальная активность больных в разработке бредовой идеи, в поисках «доказательств» бредовой системы, что сопровождается тщательным «анализом» и «бредовым толкованием» происходящего. Завершающий третий этап бреда - период стереотипии, здесь бред находит свою формулу, останавливается в своем развитии; это - клише, оно не подлежит уже никаким изменениям.

По мнению Я. Анфимова (1913), слово «бред» происходит от глагола «бреду», что означает «иду неуверенно». Если это мнение правильно, как полагает В. Осипов, то очевидно, что характер неуверенности походки, неясно выраженной цели у бредущего или бродящего человека, нередко блуждающего или даже заблудившегося, направляемого иногда случайными и обманчивыми влияниями, принятием термина «бред» остроумно перенесен на характеристику душевной деятельности в условиях ее патологического состояния. Такое этимологическое толкование сравнимо с расшифровкой термина «delirium» (от лат. lira - прямая полоса, засеваемая хлебом, и приставки «de» - отрицание, т. е. отклонение от прямого пути).

Бред - устойчивая патология мышления с изменением поведения, при которой обнаруживается совокупность идей, суждений, заключений, не соответствующих действительности, полностью овладевающих сознанием больных и не корригирующихся при разубеждении.

В Германии, следуя А. Целлеру, считали незыблемо установленным фактом, что любой бред возникает вторично, после предшествующей мании или меланхолии. Но это мнение было поколеблено, когда Л. Снелль (1865) убедительно показал, что существуют совершенно самостоятельные бредовые идеи. Такой бред Л. Снелль отнес к первично возникающим расстройствам интеллектуальной деятельности и назвал его первичным бредом. С этим согласился в дальнейшем В. Гризингер, который для таких предложил термин «примордиальный делирий».

Таким образом, по способу возникновения бред стали подразделять на первичный (интерпретативный, паранойяльный) и вторичный, возникающий на фоне измененного аффекта (меланхолии или мании), или чувственный бред.

Чувственный (образный) бред - вторичный бред, фабула которого тесно связана с наличием депрессивного (маниакального) аффекта и образными представлениями, явлениями растерянности, тревоги и страха.

Кроме того, как вторичный стали выделять бред, связанный с галлюцинациями (галлюцинаторный бред, бред объяснения, С. Wernike, 1900), а также бред, возникающий при наличии особых ощущений (катестезический бред, по В. А. Гиляровскому, 1938).

Французские психиатры Е. Dupre и В. Logre (1914) как особый вариант бреда описали бред воображения. Авторы полагали, что механизм воображения можно считать столь же действенным для бредообразования, как и интерпретации (интерпретационный, интерпретативный бред, по P. Sereux, J. Capgras, 1909).

Бред значения, или бред особого значения, тесно связан с бредом отношения, эти два вида бреда с трудом разграничиваются, так как в бреде значения почти всегда имеется момент патологического отношения к себе. Как бы на границе между ними стоит как связующее звено так называемый бред намека Й. Берце (1926). Как клинический пример E. H. Каменева (1957) приводит следующие наблюдения.

«Больной К. стал «замечать», что столовые закрываются как раз тогда, когда он идет обедать; когда ему хочется пить, оказывается, что в титане нет воды; в магазинах специально для него устраиваются очереди.

Когда больного П. переводили на инвалидность, ему показалось, что «вся Москва наполнилась стариками и инвалидами», он «везде их встречал » и был уверен, что это делалось для того, чтобы его подразнить.

Больной Г. замечает, что окружающие его больные «часто прикладывают руку к виску», что, по его мнению, означает, что его должны расстрелять.

Больной Ф. слышит, как окружающие часто произносят слово «ванна» и этим намекают на конфликт, который был у него с соседями из-за ванны, т. е. хотят сказать об отрицательных чертах его характера.

Больной С. уверен, что столик, стоящий у его кровати, поставлен с умыслом и является «намеком» на когда-то взятый на производстве стол. Черный халат ему дали, чтобы указать на черноту его души.

Больной Т. увидел трамвайные линии и «понял», что они отделяют его от армии и от людей.

Больной Л. увидел на улице машину с надписью «Хлеб», что означает, по его мнению, что он не должен есть.

Больному Ц. товарищ показал мясо, купленное для жены; это означало, что больного должны убить.

Врача больницы, где лечился 3., звали Борисом; из этого он понял, что должен бороться, чтобы не погибнуть.

Больному У. кажется странным, что дают столовые ложки вместо чайных, это делается специально для того, чтобы от него много узнать (большие ложки - много узнать).

Когда кто-то из больных заиграл на пианино, больной А. усмотрел в этом знак, что ему пора выписываться, а то «будет хуже»».

В первом наблюдении имеет место чистый бред отношения; факты, которые отмечает больной, не содержат особого значения, но отмечаются им, так как имеют отношение к нему, и отношение это не случайное - они «подстроены» специально для него. Четыре следующих наблюдения относятся к типичному «бреду намека» - жесты, факты, предметы не случайны, а преднамеренны, они имеют особое значение, которое относится к больному, намекают на его неполноценность, пороки, грозящие наказанием. Наконец, в последних случаях у больных имеет место бред значения.

Совершенно очевидно, что «бред намека» не содержит в себе чего-нибудь своеобразного, что позволило бы его выделить в качестве самостоятельной формы, он имеет те же признаки - отнесение к себе и восприятие за обычным видимым значением иного, особого значения жестов, действий, предметов и пр. Эти индифферентные в реальности, обыденные явления воспринимаются больными как имеющие отношение к ним, кажутся фактами, содержащими особое значение (вернее - назначение), связанное с настоящими или прошлыми переживаниями больных, которые они конкретизируют. Все это с учетом тенденции «отнесения к себе» в выраженном бреде значения, постоянное сосуществование этого бреда в одном симптомокомплексе с простым бредом отношения и нерезкость переходов между ними свидетельствуют о том, что бред значения является лишь усложненной формой бреда отношения, он появляется, как правило, на более поздних этапах развития бреда.

Развитие бреда преследования, как его описал Э. Лaceг, бреда отношения и особого значения в ряде случаев происходит медленно, постепенно, так что паранойя развивается мало-помалу, напоминая то, как у некоторых людей постепенно складывается характер. Первым на это обратил внимание В. Зандер (1868), который отметил, что законченная в своей эволюции болезнь является не чем иным, как завершением психического роста и развития данной личности. Для таких случаев В. Зандер предложил термин «прирожденная паранойя», полагая, что формирование бредовой системы тесно связано с характером, личностью.

Бредообразование в таких случаях достаточно специфично, практические наблюдения дают в этом отношении демонстративный иллюстративный материал. Наиболее ярким, известным психиатрам всего мира примером такого рода стал случай, описанный Р. Гауппом (1910, 1914, 1920, 1938), это так называемый случай Вагнера.

«Около 5 часов утра 4 сентября 1913 года старший учитель в деревне Дегерлок Эрнст Вагнер убил свою жену и четырех детей, заколов их в сонном состоянии кинжалом . Прикрыв трупы одеялами, Вагнер умылся, оделся, захватил с собой три револьвера и свыше 500 патронов и отправился по железной дороге на место своей первой службы в деревню Мюльгаузен. Там он поджег несколько зданий, а затем выбежал на улицу и, держа в каждой руке по револьверу, начал стрелять во всех встречающихся ему жителей. В результате 8 человек были им убиты, а 12 - тяжело ранены. Только когда он расстрелял все патроны и револьверы оказались пустыми, удалось в тяжелой борьбе его обезоружить, причем он получил столь тяжкие повреждения, что первое время казался мертвым. Ввиду странности мотивов, выдвинутых им в объяснение этого кровавого преступления, было произведено психиатрическое обследование (экспертиза), что дало такие результаты.

Вагнер оказался чрезвычайно отягощенным со стороны отца и со стороны матери. В детстве он был очень чувствительным, обидчивым и самолюбивым мальчиком. Крайняя правдивость не оставляла его даже тогда, если за правду ему грозило суровое наказание. Он был щепетильно верен своему слову. Очень рано пробудились у него влечение к женщинам, богатая и неукротимая фантазия и страсть к чтению. В учительской семинарии, где он учился, его отличали духовная самостоятельность, повышенное чувство собственного достоинства, любовь к литературе и крайняя добросовестность в отношении к своим обязанностям. Рано приобрел он безнадежный взгляд на жизнь: «Самое лучшее в этой жизни - никогда не родиться, - записывает он 17-летним юношей в альбом своему товарищу, - но, если родился, надо упорно стремиться к цели». В 18 лет попал он во власть порока, который оказался роковым для его судьбы, - он начал заниматься онанизмом. Упорная борьба, которую он повел против своей «слабости» оказалась безуспешной.

С этого времени его чувство собственного достоинства и его откровенная правдивость получили сильнейший удар, а пессимизм и наклонность к ипохондрическим мыслям - благоприятную почву для развития. Впервые личность его испытала глубокий внутренний разлад между приобретшим отныне господство в его душе чувством вины и самопрезрения и прежним эстетизмом, влечением к женщинам и высоким мнением о себе. Он начал подозревать, что товарищи замечают его тайный порок и насмехаются над ним. Но этот внешний конфликт не оказал заметного влияния на его успехи и внешние отношения с людьми. Он прекрасно сдал первый учительский экзамен и стал работать помощником учителя. Отношения с товарищами по службе у него установились хорошие, его считали добродушным, хотя и несколько заносчивым человеком. Однако из-за своего самомнения он вскоре имел столкновение со старшим учителем, из-за чего был переведен в другое место - деревню Мюльгаузен. Связи с женщинами у него стали возникать довольно рано. Тем не менее онанизм он прекратить не мог даже в возрасте 26-27лет. Больше чем за 10 лет до преступления, под влиянием спиртного - а в это время он уже стал порядочно выпивать, - возвращаясь из трактира домой, несколько раз совершил содомические акты. С тех пор главным содержанием его мыслей и чувств стали угрызения совести по поводу этих «недостойных поступков». «Как он мог поддаться такому дикому влечению?» - постоянно думал Вагнер. Страх, что его порок будет открыт, снова сделал его чрезвычайно подозрительным, заставлял его боязливо, недоверчиво присматриваться, прислушиваться к лицам и разговорам окружающих. Уже имея на своей совести этот «грех», Вагнер сдал второй учительский экзамен, причем, опасаясь быть арестованным, все время носил в кармане револьвер, при аресте собираясь застрелиться. Чем дальше, тем его подозрительность росла все сильнее и сильнее. Мысль, что его сношения с животными подглядели, начала неотвязно его преследовать. Ему стало казаться, что все уже известно и что за ним установили специальное наблюдение. Если при нем разговаривали или смеялись, то у него сразу же возникал опасливый вопрос, не о нем ли этот разговор и не над ним ли смеются. Проверяя свои ежедневные наблюдения, обдумывая их мельчайшие детали, он все более укреплялся в основательности таких мыслей, несмотря на то, что, по его собственным словам, ему ни разу не удалось услыхать ни одной фразы, которая бы вполне доказала его подозрения. Только сопоставляя взгляды, мимику и отдельные движения знакомых или толкуя в особом смысле их слова, он приходил к убеждению в несомненности отношения всего этого к себе. Ужаснее всего ему казалось то, что тогда как он сам мучился жестокими самообвинениями, проклинал и казнил себя, окружающие безжалостно обратили его исключительно в предмет жестоких насмешек.

С этого времени вся картина жизни стала представляться ему в совершенно извращенном виде; поведение мирных обывателей Мюльгаузена, не подозревавших о его душевной драме, в его воображении приобретает характер намеренного над ним издевательства. Дальнейшее развитие бреда прерывается переводом Вагнера на работу в другую деревню. Приняв перевод как наказание, он все же сначала почувствовал облегчение от мысли, что его на новом месте никто не будет знать. Действительно, хотя и там в его душе господствовали «мрак и тоска», однако в течение пяти лет он не замечал насмешек над собой. Он женился на девушке, с которой случайно сошелся, женился исключительно потому, что считал невозможным отказаться от брака с забеременевшей от него женщиной. Несмотря на то что теперь Вагнер жил уже нормальной половой жизнью, подозрительность все же требовала «пищи», и постепенно прежние опасения пробудились. Сопоставляя невинные замечания друзей и знакомых, он стал приходить к убеждению, что слухи о его пороках достигли и здешних мест. Виновниками этого он считал своих прежних сограждан, которым мало было издеваться над несчастным, понадобилось делать его предметом посмешища на новом месте. Чувство негодования и гнева стали расти в его душе. Временами он доходил до крайних степеней возбуждения, и только начавшая с этого момента зреть мысль о мести удерживала его от непосредственной расправы. Любимым предметом его мечтаний сделалось теперь детальное обсуждение задуманного дела. План преступления в мельчайших подробностях был разработан им уже за 4 года до приведения его в исполнение. Вагнер хотел добиться одновременно двух целей. Первой из них было полное уничтожение его рода - рода дегенератов, отягощенного позором отвратительнейших пороков: «Все, что носит фамилию Вагнер, рождено для несчастья. Все Вагнеры подлежат уничтожению, всех их надо освободить от тяготеющего над ними рока», - так говорил он потом следователю. Отсюда и родилась мысль убить всех своих детей, семью своего брата и самого себя. Второй целью была месть - он собирался сжечь всю деревню Мюльгаузен и перестрелять всех ее жителей за их «жестокое издевательство» над ним. Задуманное Вагнером кровавое дело сначала пугало и его самого. Чтобы подбодрить себя, он разжигал свою фантазию и мечтал о величии стоящей перед ним задачи, которая обратилась теперь для него в великую миссию, в «дело всей жизни». Он вооружился надежным оружием, в лесу научился стрелять, подготовил кинжал для убийства жены и детей, и, однако, всякий раз, как думал приступить к выполнению своего плана, непреодолимый ужас охватывал его и парализовал его волю. После убийства он рассказал, как часто ночью стоял он у постели детей, стремясь преодолеть внутреннее сопротивление, как моральная невозможность этого дела всякий раз отпугивала его. Постепенно жизнь сделалась для него непереносимым мучением. Но чем глубже становятся тоска и отчаяние в душе Вагнера, тем больше кажется ему число его врагов и тем величественнее поставленная задача».

Для понимания сущности развития бреда в этом случае очень интересна дальнейшая судьба больного. После того, как судом он был признан душевнобольным и невменяемым, Вагнер шесть лет пробыл в психиатрической больнице, когда его снова освидетельствовал Р. Гаупп. Оказалось, что он сохранил душевную живость и правильность поведения, не обнаруживал никаких признаков слабоумия. Диагноз был отвергнут полностью. Дальнейшего развития бреда не наступало, можно было, наоборот, отметить известное ослабление его и осознание болезненности некоторых своих переживаний.

Он заявлял врачу: «Мои уголовные действия проистекали от душевной болезни… может быть, никто более меня не сожалеет о мюльгаузенских жертвах». Как будто бы большая часть бредовых идей, возникших в результате тяжелых и личных переживаний, связанных с жизненными конфликтами, корригировалась, так что при поверхностном знакомстве с больным можно было думать о полном выздоровлении. В действительности же бредовые установки остались прежними, равно как и личность больного сохраняла прежнюю паранойяльную структуру. Успокоению больного и побледнению его бреда способствовало тюремное заключение и последующее пребывание в психиатрической больнице. За это время он много работал, продолжал свои прежние литературные опыты, написал драматические произведения, в одном из которых героем вывел себя, написал большую автобиографию.

Для понимания генеза бреда, как это видно, имеет значение, что главную роль играла болезненная интерпретация действительных фактов, не имевших того значения, которое приписывал им больной. Характерны следующие заявления Вагнера: «Некоторые разговоры я мог понимать так, будто говорят обо мне, ибо бывают случайности и ни к чему не обязывающие вещи, которые, принимая во внимание некоторые обстоятельства, могут представиться имеющими значение и определенную цель; мысли, которыми полна голова, охотно помещаешь в головах других». При таком, как будто критическом, отношении к наиболее ярким своим бредовым идеям он сохранил свою прежнюю подозрительность и при малейшем поводе начинал думать, что окружающие его высмеивают. Это свидетельствует о стойкости и незыблемости бреда отношения (преследования в данном случае), как и во многих других аналогичных, где бредовая система обнаруживает непоколебимость патологического мышления.

С. С. Корсаков (1902) специально привел случай «первичного систематизированного бреда» из судебно-психиатрической практики, дал оценку состоянию больного, совершившего убийство Петербургского генерал-губернатора.

Эту историю болезни мы приводим с некоторыми сокращениями из-за ее большого объема и наличия показаний разных свидетелей.

«А-в, 1858 года рождения. Отец употреблял спиртное, приблизительно по 0,5 литра водки в сутки, по характеру очень твердый, здоровый, благоразумный старик, умный, хитрый, легко сердился, любил читать газеты и следил за политикой. У него была черта, которая передалась и сыну, он воображал себя особенно знающим, постоянно спорил и ни с кем не соглашался. Умер он «от старости», мать больного умерла от чахотки, когда тому было 3 года. Дядя больного по матери страдал алкоголизмом, также и двоюродные его братья. Мальчиком А-в был скромным, но самолюбивым и обидчивым до крайних пределов: Судя по расспросам знакомых, он с раннего детства заражен был тем, что называли «мания грандиоза». В 13-14 лет он был мальчиком резвым, смышленым, строптивым и упрямым.

Свидетель П. показывает, что А-в и мальчиком, и юношей был болезненно самолюбивым и при ординарных способностях производил впечатление, что он считал себя выше того положения, которое он занимает. Поведения он был, как показывают многие свидетели, характеризуя его с превосходной стороны, безукоризненного. Он не кутил, почти не пил вина, не курил, вел жизнь очень скромную, редко ходил в гости. Ему всегда были свойственны любознательность, любовь к чтению и к умствованию, рассуждениям на разные темы. Без книг он никогда не бывал, какая попадется книга, такую и читал, но больше стремился к книгам научным, так как имел желание стать человеком ученым. Он вообще имел сильное желание быть человеком интеллигентным, богатым, воображал себя особенно знающим, постоянно спорил, ни с кем не соглашался. Вообще, как показывает его знакомый С., больной в юности был любознательным, желающим почерпнуть, от кого возможно, сведения по разным отраслям о таких вещах, которых он сам не знал, и задавался при этом «высокими идеями». Он любил рассуждать о важных предметах, трудных im понимания, этим он хотел выделиться из всех. Он любил также выражаться, употребляя некстати разные научные термины.

Лица, знавшие А-ва в несколько более позднее время, показывают, что, хотя он любил рассуждать, суждения его были часто бестолковыми, бесконечно продолжающимися, при этом часто он касался таких тем, которые и ему самому, и собеседникам были малопонятны. Его племянник показывает, что А-в часто вступал в спор на самые различные темы и в этих спорах обнаруживал очень много странностей и нелепостей, так что все его считали за человека крайне ограниченного, раздражительного и даже не совсем здорового. Это стало более заметным после того, как он оставил службу и переехал в Петербург. Мотивом для переезда послужило, по-видимому, то, что он стремился занять высшее положение путем приобретения тех сведений, которых он не мог получить в деревне. На 21-м году жизни он оставляет свою родину и переезжает в столицу. Там он изучает бухгалтерию, получает некоторые поручения по этой части. Одно из поручений состояло в приведении в порядок счетов в имении Ш. в 1880 году в Нижегородской губернии. Перед получением этого места у А-ва вышло недоразумение с Е., очень характерное для суждения о перемене, совершившейся в его нравственном строе. Вот что говорит свидетель К. в своих показаниях: «Мне А-в рассказывал, что он учился бухгалтерии у Е., что ловко того надул, уговорившись с ним, что будет служить у него и учиться за 20 руб. в месяц, обещал заплатить за это 300 руб., но затем путем обмана уклонился от этого, так что даже убедил Е. в том, что тот имеет дело с человеком хотя и молодым, но очень практическим, трудолюбивым, но несколько странным. Это проявлялось в том, что он, разговаривая, как бы подыскивал слова и часто задумывался без причины». Проработав некоторое время в Ташкенте, он снова приезжает в Петербург с целью заняться самообразованием. Для этого он слушал различные лекции и изучал французский язык, много читал, посещая публичную библиотеку, причем нужно думать, что он читал книги, превосходящие уровень его понимания. Его племянник показывает, что А-в старался читать книги в форме «окончательных выводов» по разным научным вопросам без всякой системы и без достаточной подготовки, например алгебру читал без знания арифметики, физику - не понимая значения формул, и вообще, брался за всевозможные науки, хотя, не будучи в состоянии понять что-либо, придумывал свои, не основанные ни на чем выводы и теории. В 1883 году он был арестован по ложному доносу в политической неблагонадежности и, хотя вскоре был освобожден в связи с отсутствием улик, оставался под надзором полиции до 1885 года. С этих пор занятия по службе и по приобретению материальных средств были уже не так удачны. Чем дальше, тем хуже шла его служба и заработок все более уменьшался. Главная причина этого была в нем самом и состояла в том, что его психическая деятельность изменялась под влиянием развивающейся болезни. Первые документальные сведения о возможности проявления у А-ва ненормального состояния относятся к 1883 году, когда его освидетельствовали в 25-летнем возрасте у врача в связи с наклонностью к разглагольствованию о вещах, трудных для понимания, хотя это было свойственно ему и ранее, но теперь усилилось и стало выражаться в наклонности делать неосновательные выводы и высказывать их безапелляционно. В это же время (25 лет) у него замечается меньшая способность к занятиям плодотворным, но зато в большей степени проявляется наклонность к умствованию и рассуждательству наряду с высоким мнением о себе.

Он развивал, например, технологу С. «широкие проекты реформ по бухгалтерии, о том, что он мечтает создать воляпюк для бухгалтеров всего мира», т. е. планы совершенно неосуществимые с учетом его небольших способностей и довольно слабых познаний. Кроме того, у него был проект об организации товарищества и проект устройства особого «бюро» для возбуждения уголовного преследования лиц, вредных для общества и для общественного строя вследствие своей безнравственности. Этот проект относится к более позднему периоду и сформировался в 1887году.

Свидетель С. показывает, что когда А-в бывал у него, то «его мутное лицо, бессвязная речь, обусловленная неудержимой болтливостью, погоня за фразами, затемняющими смысл, чрезмерное самомнение, высокомерное отношение к писателям, экономистам, другим известным деятелям» - все это убеждало свидетеля в наличии у А-ва хронического психоза, поэтому он высказывал такие свои соображения и подозрения в 1887 году доктору-психиатру, считая необходимым госпитализацию в психиатрическую лечебницу.

Племянник А-ва в это время стал замечать ненормальное психическое состояние своего дяди, так как тот писал разные проекты и статьи, которые ни одна редакция не принимала. Он читал научные книги, но правильного представления о прочитанном не имел. Например, он говорил про электричество и магнетизм, высказывал и формулировал такие законы, которых в действительности не существовало, а когда ему делали замечание о неверности суждений, он отчаянно спорил и стоял на своем, заявляя, что не признает сделанных учеными выводов и что он сам дает правильные заключения. Он много говорил о гипнотизме, развивая при этом свою собственную теорию. Из этих данных видно, что в возрасте 28-29 лет у А-ва уже стали складываться определенные бредовые идеи. Сам А-в указывал, что для него вполне ясно сделалось существование какой-то таинственной силы и ее влияния на людей примерно в 1887 году после происшествия в публичной библиотеке, которое он описывает в своей статье, носящей заглавие «Таинственность». В это время он заметил, что все присутствующие в библиотеке в одно и то же время начинают кашлять. Очевидно, это было влияние какой-то тайной силы, это была не случайность, а что-то особенное, что наводило на мысль о каком-то особом чрезвычайно важном тайном обществе. Таким образом, к 28-29 годам у А-ва были определенные бредовые идеи, которые начинали складываться в систему постепенно. Что послужило основанием к их формированию? Несомненно, это было связано с неправильной, односторонней оценкой получаемых впечатлений - наклонность, резко выражающаяся в создании сочинения «Таинственность», но были также и другие моменты. При его расспросе он показал, что у него были по временам странные ощущения, например чувство теплоты при прохождении мимо какого-либо здания. Иногда это были странные ощущения отяжеления некоторых членов, ощущения давления и другие. Временами возникали слуховые ощущения в виде жжения в ушах. Все они являлись внезапно, без заметного повода, он их приписывал влиянию таинственной силы и еще более убеждался в наличии такой силы. Об этом ему говорило и наблюдение за другими людьми, которые вдруг начинали делать что-нибудь необыкновенное, как будто бы подчинялись чужой воле. При чтении газет и журналов он также отмечал в них намеки на наличие особого влияния «общества» на читателей. Наблюдая животных, он видел, как они могли останавливаться, даже падали «под действием направленной на них силы», ей подчинялись и неодушевленные предметы, например, он наблюдал, как цеп у Казанского вокзала в Петербурге качался без всякой видимой причины.

Затем он стал видеть действие этой могущественной силы повсюду, что окончательно убеждало в ее наличии и требовало, по его мнению, какого-то противодействия. Такие мысли и появившиеся у него страхи разрастались, он начал понимать, что «тайные силы» действуют при помощи электричества, магнетизма, они способны вызывать вспышки различных заболеваний - таких, как инфлюэнца и других. Он сделал заключение, что совершил великое открытие, разгадав тайну этих злых сил, узнал источник зла и несчастий людей. Появились мысли о том, что его подслушивают, таким образом, бредовые идеи постепенно развивались. В 31 год идеи о тайном обществе были уже вполне сложившимися, развивались также идеи преследования и величия, так что уже в 1890 году бредовая система преобладала в мышлении больного, он всецело был поглощен своими «открытиями К практической деятельности он стал уже неспособен.

Наконец, в 1891 году состояние его настолько ухудшилось, что возникла необходимость в госпитализации. Время он проводил в бесцельном блуждании по улицам, вел он себя при этом очень странно: то шел очень быстро, то вдруг резко останавливался, круто разворачивался и шел назад. Видя распространение вокруг «тайной силы» и осознавая «с ясностью», что он сделал «важное открытие», он начинает новый этап своей деятельности, стал подавать заявления в разные административные учреждения и различным высокопоставленным лицам. Одним из поводов к этому явилась однодневная перепись, производившаяся в Петербурге 8 апреля 1891 года. В связи с этим он пишет градоначальнику, генералу Г., заявление, в котором сообщает, что «убедился, что необходимо затронуть официально некоторые обстоятельства, требующие насколько возможно осторожного проявления в интересах правительства по вопросу охраны и общественной безопасности, начиная с Величества и кончая ничтожеством». Далее, сделав намек на «существующий ужас», на «нестерпимое страдание личностей, терроризм, социализм, нигилизм и общее замешательство», он прибавляет: «Зло построено на законах магнетизма и электричества». К заявлению прилагается проект «формы статистики». Кроме этого заявления генералу Г., он подавал и многие другие. После того, как А-в потребовал аудиенции у министра внутренних дел, градоначальник распорядился освидетельствовать его, что произошло 12 мая 1891 года. Было вынесено заключение о наличии бреда преследования и воздействия электричеством. Вынесено постановление о необходимости госпитализации А-ва в психиатрическую больницу, где он находился более 9 месяцев. В больнице был установлен диагноз хронической с наличием систематизированного бреда преследования и своего особого назначения.

Находясь в больнице, А-в не переставал делать заявления аналогичного содержания, написал два письма генералу Г. В последнем письме он выражается так: «Моя задача указать правительству тайную силу, ссылаясь на пословицу о том, чтобы не ловить вора, а искать атамана, ждать более нельзя, я принужден наделать шуму (или издохнуть)». Это указывает на то, что в больнице бредовые идеи у него продолжали развиваться, и уже вполне определилась формулируемая мысль, что тайная сила действует и на администрацию, что нужно прибегнуть к другим мерам, которые подействуют сильнее простых заявлений. 26 мая 1892 года он утверждал, что «русское правительство находится в искусственных путах», «оно порабощено». Подобные заявления стали причиной его высылки из Петербурга. Затем он получил место в управлении Московской железной дороги и как будто на некоторое время успокоился. В дальнейшем он опять стал говорить «о силе магнетизма», был часто задумчив. В феврале 1893 года он взял у Б. револьвер и купил к нему патроны. Снова стал писать письма градоначальнику. В разговоре с Б. 8 марта 1893 года он говорил, что в России существует тайное общество, действующее при помощи тайных наук и электричества, о чем он заявлял и писал неоднократно, однако все осталось без внимания. Поэтому он решил, что «надо наделать шуму». А-в стал готовиться к покушению на генерал-губернатора именно с подобной целью, хотя лично против него «ничего не имел».

Наконец, он решил сделать «выдающееся преступление» для того, чтобы «заострить внимание на его открытии заговора» и понудить правительство к всестороннему рассмотрению этого дела. 9 марта 1893 года он совершил убийство генерал- губернатора Г. по мотиву, который можно считать бредовым, сформировавшимся на протяжении многих лет развития интерпретативного систематизированного бреда преследования, воздействия, а также бреда своего особого назначения».

С. С. Корсаков очень тщательно и детально проанализировал клинически данный случай и убедительно доказал возникновение бредового симптомокомплекса, который развивался по типу бреда толкования и стал побудительной причиной совершения преступления. Наблюдение за А-вым продолжалось в тюремной больнице с 11 марта по 11 апреля 1893 года, где тот с большой самоуверенностью продолжал говорить о своем «открытии». Известие о смерти градоначальника глубокого впечатления на него не произвело. Наряду с бредом у А-ва резко было заметно повышенное мнение о своих способностях, а также стремление к умствованию и резонерству. Рассудок его продолжал работать в полном объеме, но односторонне. Выводы, которые он делал, были неверны. Отмеченные особенности, по мнению С. С. Корсакова, свидетельствуют о наличии у данного больного систематизированного бреда, а заболевание в целом характеризуется им как хроническая паранойя.

В соответствии с наличием подобного синдрома, под бредом воздействия понимаются психопатологические явления, выражающиеся в следующих утверждениях больного: мысли его принадлежат не ему, они чужие, внушены или вложены кем-то другим, иногда его мысли как бы открыты и известны другим («чувство внутренней раскрытости» В. Х. Кандинского); действия больного исходят не от него, а от чужой воли, они также искусственно вызываются кем-либо или внушены ему; тело его и процессы, происходящие в нем, являются объектом физического воздействия других. Больные могут говорить также о внушенных чувствах, образах, желаниях. Вообще, все ощущения и переживания больных (физические и психические) могут казаться не своими, а чужими, они являются результатом чужого насильственного психического или физического воздействия (феномен отчуждения).

Клинически можно различать бред психического и физического воздействия. Чаще всего при бреде психического воздействия больные говорят, что находятся под гипнозом какого-то лица или ряда лиц, которые подчиняют их своей воле, подчиняют их мысли или чувства, заставляют их делать или думать то, что хотят, против воли и желания самого больного. При бреде физического воздействия больные чаще всего говорят о различных физических воздействиях на их тело. Часто оба вида бреда воздействия сочетаются между собой, вследствие чего представляется оправданным общий термин «бред воздействия». По сравнению с и бредом отношения бред воздействия обладает своеобразной особенностью. Если при бреде преследования и бреде отношения личность больного является предметом осуждения и гонения в пределах общечеловеческих отношений, то при бреде воздействия происходит необычное воздействие на тело больного (бред физического воздействия) или внедрение в самые интимные стороны его психики, личности (чувства, мысли, волю) посторонней воли и мыслей. При этом сам больной часто уже не является только объектом различных действий, он принуждается говорить, мыслить, чувствовать и действовать под чужим влиянием. Это свидетельствует о том, что основой бреда воздействия являются более глубокие нарушения личности. Для обозначения особого происхождения разного рода влияний и сил, действию которых подвергаются больные и для характеристики которых они иногда не находят необходимых языковых выражений, пациенты нередко придумывают новые термины, вводя в свою речь неологизмы; эти неологизмы специально ими изобретаются, иногда больные пользуются для этого материалом слуховых галлюцинаций.

Так, один из пациентов В. Х. Кандинского находился под влиянием «токистов» корпус тайных агентов), творивших над ним свои «упражнения» и входивших с ним в «токистическую связь». Один из пациентов В. П. Остова находился под влиянием «гипна», который он строго отличал от гипноза. Другой больной, доказывавший свое «знатное» происхождение, называл своих родителей «радетелями», желая обозначить, что это были только заботившиеся о нем с детства люди. Больной, обнаруживавший бредовую переоценку собственной личности, придумал для себя название «кутек» - человек, облеченный государственной властью - «государственный кутек». Термин «кутек» он производил от латинского глагола «кватио» (трясу, ударяю, колеблю); «кутек» - человек, облаченный чрезвычайными полномочиями, проживающий всюду по всей стране и заботящийся об охране страны от потрясений и колебаний. Таких «кутьков» в России всего несколько человек; звание «кутька», по его мнению, наследственное, отец его был «императорским кутьком».

Один из существенных вопросов в отношении бреда физического воздействия заключается в том, отражает ли бред истинные патологические ощущения или представляет собой только бредовые переживания. Многие считают, что при этом существуют общего чувства, или . С. С. Корсаков с присущей ему проницательностью подчеркивал реальный характер этих ощущений. Л. M. Попов (1897) говорил об иллюзорных восприятиях, лежащих в основе таких бредовых идей. Французские психиатры при описании таких случаев употребляют термин «сенестопатии», введенный Э. Дюпре и А. Камю (1907); они считают их, в отличие от бреда, реальными ощущениями, аномалией общей чувствительности (). Вместе с тем они относят к сенестопатиям и такие симптомы, как тоска, чувство пустоты и т. п., что делает понятие «сенестопатии» в подобном смысле несколько неопределенным. Существующее разнообразие в понимании данного феномена связано с большим разбросом переживаний самих больных. Большинство утверждений больных о физическом воздействии на них «вытягивают желудок», «электризуют половые органы», «чертят полосы на теле» и т. п.), которого на самом деле нет, являются ложными суждениями, не поддающимися коррекции, т. е. подпадают под категорию бреда, который обозначается как параноидный бред ().

Парафренный бред - фантастический бред величия с бредовой деперсонализацией, идеями преследования и воздействия, психического автоматизма при наличии гипоманиакального или эйфорического оттенка настроения.

Этот тип бреда характеризуется рядом особых черт. У больных прежде всего отмечаются бредовые идеи величия, наличие постоянных , бредового фантазирования, ретроспективных интерпретаций. Подобного рода состояния возникают чаще всего после паранойяльного или параноидного (с бредом воздействия) этапов развития болезни. Бредовый синдром при этом трансформируется, принимая широкий размах (мегаломания) и фантастическую, необычайно неправдоподобную окраску в противоположность рассмотренным вариантам паранойяльного и параноидного бреда. В ряде случаев на фоне обычного развития бреда преследования и воздействия (параноидный синдром) может возникнуть внезапная вспышка парафренного бреда. Иногда подобный бред развивается остро и внезапно вне связи с предшествующими этапами развития бреда.

Приведем два наблюдения E. H. Каменевой (1957) из клиники шизофрении.

«Больной Л., 30 лет. Первый приступ шизофрении перенес в 28 лет. При этом имели место слуховые галлюцинации угрожающего характера, идеи отношения и преследования. Затем поправился и работал. Через два года наступило обострение - стал снова замечать преследование, слышал голоса, которые то угрожали ему, то возвеличивали, говорили, что он «большой человек». Видел машины, троллейбусы, людей, которые провожали его как необычного, «большого человека». В больнице, куда он вскоре поступил, слышит голоса, замечает особое отношение к нему больных, воздействие на него, особую речь. Обычной речи в этом состоянии больной не понимает, чувствует какую-то рассеянность в мыслях. Замечает, что временами им овладевает какое-то особое воображение «не по образованию» - как будто он гений, может перевернуть весь мир, он один будет существовать для всего мира и т. п. Говоря о своих переживаниях, он как будто понимает, что все это бессмысленно. Кажется, что за дверью над ним смеются. После лечения инсулиновыми комами бредовые идеи исчезли, стал критичен к себе, выписан на работу.

Больная В., 33 года, инженер. Заболевание развилось год назад. Стала хуже усваивать читаемое, была как во сне, ощущала на себе влияние какой-то силы, несколько месяцев тому назад, просыпаясь по ночам, ощущала себя «особенным человеком», большой актрисой, Богородицей или Орлеанской девой, что ей дано «большое предназначение». По утрам к этим мыслям относилась с критикой. Считала их результатом гипноза. Затем развился бред особой миссии».

Что касается структуры парафренического бреда, то известна классификация Э. Крепелина, выделявшего систематизированную, конфабуляторную, экспансивную и фантастическую парафрению. На практике в каждом парафреническом бредовом синдроме можно найти различные элементы .

Ипохондрический бред. Этот вид бреда выражается в убежденности больного, что он страдает тяжелой, часто, по его мнению, неизлечимой болезнью, от которой он может быстро умереть. Довольно часто у больных без достаточного повода, вопреки данным анализов, развивается убеждение в сифилитическом заражении, наличии признаков СПИДа, раковой опухоли, тяжелого заболевания сердца и сосудов (инфаркт, инсульт). Такие больные постоянно обследуются, но данные все новых и новых анализов не убеждают их в отсутствии болезни, они переходят из одной клиники в другую, часто прибегают к самолечению различными «нетрадиционными» методами или изобретают свою собственную систему оздоровления, которая поражает нелепостью, иногда грубостью и тяжестью своих «лечебных» процедур.

У большинства подобных больных отмечается тесная спаянность бредовых ипохондрических идей с особыми ощущениями в теле, которые они описывают примерно в следующих общих выражениях: «сохну», «тлею», «гнию», «весь организм атрофируется, отмирает»; иногда описываемые изменения локализуются преимущественно в желудке, в других случаях - в печени или кишечнике, но все телесное расстройство, даже там, где оно зависит, в представлении больного, от одного какого-либо органа, является общим, «поражает все тело», вызывая в нем «злокачественные изменения», приводящие организм «к гибели». Характер телесных ощущений больные редко описывают ясно и точно. Иногда они говорят при этом, что испытывают во всем теле холод, слабость и др. Ощущение «слабости» у многих укрепляет убежденность в прогрессировании болезни и необратимом ее характере. Клиническое наблюдение такого рода приводит Э. Блейлер (1920).

«Крестьянская девушка, очень дельная, по умственному и физическому развитию выше среднего уровня, по причинам внешнего свойства не получила должного образования. Отец и дед в течение длительного времени страдали «желудочными схватками». Больная была очень хорошей работницей, ей поручали трудные дела, а также счетоводство. Жила она у брата. Представлялись случаи выйти замуж, но она от этого систематически отказывалась: «трудно решиться, боюсь брака». Имела несколько близких подруг, даже в больнице она сочинила стихи «подруге», в которых проступал гомосексуальный элемент. Когда ей было 47 лет, умер брат. После этого стала чувствовать себя «переутомленной», жаловалась на желудок, должна была из-за этого бросить работу. Ходила от одного врача к другому, ей ставили всевозможные диагнозы: «вялость желудка и кишечника», «мембранозный колит», «желчная колика», «уплотнение печени», «подвижная почка», в дальнейшем находили истерию. Лекарства, которые она принимала, «стали для нее ядом», как она думала. Извела на всевозможные виды лечения (электризация, массажи и др.) все свое состояние, так что вынуждена была прибегнуть к благотворительности. В конце концов поступила в психиатрическую клинику Э. Блейлера. Физически для своих 54 лет была очень крепка, имела цветущий вид. Жаловалась на вялость кишок, «застой всех секретов»: матка у нее увеличена, давит на кишки, содержимое которых уже гниет, боли у нее ужасные, клапанов сердца «совсем не стало» и т. п.

Лечение игнорированием и отвлечением в течение шести лет, которые она провела в клинике, дало тот результат, что она опять стала ежедневно работать и обычно не требовала никакого лечения. При этом она все же оговаривала, что врачи в ее болезни ничего не понимают. Стоит заговорить с ней о ее болезни, как она начинает жаловаться на свои страдания и выражает недовольство лечением. Однако тут же может перейти в дружески-эротическое настроение. Например, лежит полумертвая от боли, стоит ее пригласить танцевать, как будет плясать до упаду. Во время разговора о болезни у нее часто определенно параноидный взгляд и резко выраженный симптом Веррагута. И тот и другой проходят от лечения. Один раз она уговорила дать ей слабительное, утверждая, что не имела стула. Несмотря на обильные ежедневные послабления, стояла на своем, немного похудела и жаловалась все это время, как никогда. Однажды не вернулась с прогулки и осталась у родных. По мнению Э. Блейлера, случай отличается от истерии - полное равнодушие больной ко всему, что вне ее болезни, и даже к самой болезни, если не дать ей возможности говорить об этом. В отделении живёт аутистически, ничем не выделяясь среди других больных шизофренией. Ее ипохондрические бредовые идеи слишком глупы для истерии».

Своеобразную разновидность ипохондрического бреда представляют больные с бредом «внутренней зоопатии» (Ж. Дюпре и А. Леви), при котором у больного имеется убеждение в наличии в его теле какого-нибудь животного. Эти клинические картины, которые описываются также под названием бреда одержимости, относятся к общей форме ипохондрического бреда в качестве его разновидности. В связи с наличием разнообразных ощущений при этом виде бреда В. А. Гиляровский говорит о «катестезическом» типе бреда.

Ипохондрический бред был описан С. С. Корсаковым (1907) как «паранойя невралгика парестетика». Однако вопрос об ипохондрических бредовых расстройствах, как писал Д. Д. Федотов, разрабатывался русскими врачами и ранее, начиная с XVIII века (А. Т. Болотов, З. И. Кибальчич, П. П. Богородицкий).

Бред ревности. Данный вариант относят к одному из видов бреда преследования и отношения. Иногда его называют бредом супружеской неверности. Основное недоверие к супруге (супругу), что выступает на передний план, обычно возникает на фоне бредовой настороженности, подозрительности. Поведение супруги (супруга) якобы свидетельствует о ее (его) «замешательстве» после позднего прихода с работы, что, «по-видимому», связано с задержкой на свидании. Больные начинают пристально следить за малейшими переменами в настроении и состоянии супруги (супруга), относя это к влиянию «любовника». Многие из таких пациентов начинают проверять личные вещи жены (мужа), интимные предметы туалета, выискивая различные «подозрительные пятна», «чужие запахи» и т. д. Они отмечают порой охлаждение супруги (супруга) в отношении интимной близости, устраивают «разоблачительные» сцены, что, конечно, служит поводом для непонимания и раздоров. Постепенно система «доказательств» неверности жены (мужа) становится все более и более сложной, начинается «слежка», больные устраивают скандалы на работе у супруги (супруга), обвиняя конкретных людей в связях с женой (мужем) на основании вымышленных и нелепых «фактов». В настоящее время такие пациенты прибегают к помощи частных сыскных агентств, вступают в конфликтные отношения с агентами, которые, по их мнению, специально затягивают дело, так как их «перекупили» и т. д. Поведение становится все более бредовым, нелепым, что со всей очевидностью свидетельствует о дальнейшем прогрессировании бреда. Иногда у подобных больных возникают подозрения в том, что жена (муж) собирается их отравить, чтобы остаться с любовником (любовницей), завладеть имуществом. Диагностика такого бреда, особенно на ранних стадиях развития, бывает очень затруднительной.

«Любовный» бред очень близок к бреду ревности. В центре его наблюдается переживание любви к определенному лицу с бредовой убежденностью во взаимности чувства. Г. Клерамбо (1925) описал подобный вид бреда как эротоманический (синдром Г, Клерамбо). В своем развитии этот бред проходит ряд стадий - оптимистическую, когда любовь становится доминантой и больной уверен во взаимности чувств, что наполняет его радостью и вдохновением, пессимистическую, когда появляются отвращение, враждебность, необоснованные обвинения в адрес любимого, и, наконец, стадию ненависти с угрозами в адрес еще недавно «любимого» человека (больные устраивают скандалы, пишут анонимные письма и т. д.). Примером может служить следующее клиническое наблюдение.

«Больная К., 46 лет. Ее отец в 60-летнем возрасте отравился, по характеру был властный, решительный. Матери больная не помнит. Сама больная с детства замкнутая, «прибитая», со склонностью к пессимизму, росла в тяжелых условиях. В школе подруг не имела, любила фантазировать, была религиозна. Имела хороший голос, «болезненно» любила пение, с напряжением ждала уроков пения. Уже в первом классе выступала на концертах. В 18 лет сорвала голос. Это подействовало тяжело, «готова была на все». После окончания школы на «отлично» училась на агрономическом факультете, который также закончила. Два года училась также в консерватории по классу вокала. Последние годы работала не по специальности. Месячные с 13 лет, в 18 лет вышла замуж. Семейная жизнь не удовлетворяла, к мужу была холодна, «не сошлись характерами», половая жизнь ее тяготила. Имеет сына 19 лет, к которому очень привязана. В 38 лет переехала в Москву. Услышала вскоре по радио голос неизвестного певца Л., голос показался очень задушевным, глубоким, решила, что поет очень хороший человек. Того же мнения был и ее сын, учившийся тогда в драматической студии. Стала вместе с сыном посещать все концерты и оперы с участием этого певца, потом начала писать ему общего характера письма с сыном, три раза получала ответы. Стала считать его самым близким и родным человеком - «роднее мужа». Ей казалось, что часто по вечерам он поет именно так, как она указывала ему в письмах; начала слышать его пение на работе, дома по ночам в постели, когда в действительности этого не могло быть никак. Около года назад (до поступления в клинику П. Б. Ганнушкина) поняла, что любит его как мужчину, перестала жить с мужем. Появилась убежденность, что и он ее любит, хотя убеждала себя, что она не молода и не интересна, но эти сомнения держались недолго. Перестала работать, так как была уверена, что он этого хочет. Полагала, что он руководит всеми ее поступками, что у нее не стало своей воли. В то же время казалось, что все знают о ее любви, намекают на это, смеются над ней, показывают на нее. Объективные сведения, со слов мужа, совпадают с сообщениями больной».

Интересный случай подобного рода с развитием любовного бреда приводит В. Маньян.

«Больной, 32 лет, по профессии портной, во время отсутствия своей семьи стал часто посещать оперу. Однажды во время представления он замечает, что примадонна будто бы обращает на него особое внимание, певица то и дело бросает взгляды в его сторону. Он в волнении возвращается домой, проводит бессонную ночь и в следующие дни продолжает посещать театр, занимая там одно и то же место и все более убеждаясь, что он замечен примадонной. Она прижимает руки к сердцу и посылает ему воздушные поцелуи, улыбки и взгляды. Он отвечает ей тем же; она продолжает улыбаться. Наконец, он узнает, что певица уезжает на гастроли в Гамбург. Он объясняет себе это желанием увлечь его за собой, «но, - говорит он, - я устоял и не поехал «. Она снова возвращается в Париж и держит себя в театре по-прежнему. Затем она уезжает в Ниццу. На этот раз колебаться нечего - он следует за ней. Немедленно по прибытии он отправляется к ней на квартиру, где его встречает мать актрисы, объясняющая, что дочь никого не принимает. Сконфуженный, он бормочет несколько слов в извинение и через неделю возвращается домой, огорченный и опасающийся, не скомпрометировал ли, он влюбленную в него певицу. Вскоре после того она возвращается в Париж раньше, чем было объявлено в афишах, он понял: она поторопилась с возвращением потому, что стосковалась о нем. Словом, больной толкует таким образом все поступки певицы. Он снова посещает оперу и более чем когда-нибудь убеждается в любви примадонны к нему. В окне картинного магазина ему попадается ее портрет в роли Миньоны, на котором она изображена плачущей. Кто же причина ее слез, если не он? Он поджидает ее при выходе из театра или около ее квартиры, чтобы видеть ее, когда она выходит из кареты, или, по крайней мере, видеть ее тень на занавесках ее окна. По приезде его семьи ему приходится пропустить два спектакля; являясь на третий, он читает, что любимая певица петь не может по нездоровью. Понятно: она не в состоянии продолжать, потому что не видела его на двух представлениях. На следующий день он снова идет в театр; она поет еще более обворожительная, еще более влюбленная в него, чем прежде. «Ясно, - говорит он, - она не может более обходиться без меня». По окончании спектакля он бежит к ее подъезду. Как только экипаж подан, он бросается к нему, чтобы передать письмо, но полицейский останавливает его, арестовывает, и при обыске у него находят заряженный револьвер. Он объясняет с очевидной искренностью, что револьвер нужен ему потому, что приходится поздно возвращаться из театра, и с негодованием отвергает обвинение в покушении на убийство, рассказывая очень подробно все происшедшее, и оканчивает уверением, что певица страстно влюблена в него. На другой день он препровожден в больницу».

Бред иного (высокого) происхождения сопоставим с бредом величия. У больных, ранее обнаруживавших признаки бреда отношения, преследования, в дальнейшем может происходить усложнение фабулы с возникновением убежденности в «особости» своей личности, необычайных способностях, гениальности, чрезвычайной роли в истории и неограниченных возможностях, что позволяет им править страной, миром, становиться царем, богом и т. д. Обратимся к клиническому наблюдению бреда высокого происхождения.

«Больной К, 37 лет, в течение двух лет находился в больнице им. Кащенко. Наследственность без патологии. В детстве был тихим, вялым, не вспыльчивым, окончил 6 классов при средних способностях, но очень любил читать книги по разной тематике, больше всего по истории. Интересовался войнами, любил фантазировать. Считал, что родители хуже относятся к нему, чем к другим детям, все делают как будто «нарочно», считают его дураком, унижают. Уходил в себя, сделался застенчивым, неразговорчивым, перестал любить людей, мечтал отличиться на войне, служить при дворе, интересовался жизнью царя и его любовницами. Часто воображал себя героем прочитанных книг. Иногда уже тогда высказывал предположение, что он не сын своего официального отца, так как не похож на него, у него «аристократические склонности», а родители относятся к нему не так, как если бы он был родным сыном. Настроение было грустным, периодически наступала апатия, не хотелось выходить из дома, видеть людей, но периодически испытывал прилив энергии. С 25-летнего возраста стал религиозным, думал уйти в монастырь, подальше от людей. В то же время любил «сильные ощущения». Точные события жизни больного установить трудно, так как он привносит в анамнез бредовые измышления: много странствовал, менял места. По его словам, служил в Уссурийской республике, жил в квартире директора вместе с женой, на которой женился совсем недавно. Вскоре стал замечать, что директор ухаживает за его женой, слышал, как они «перешептываются», ходят с «распухшими от поцелуев губами». По настоянию больного он с женой уехал в Москву По дороге стал слышать какие-то странные разговоры, смех, замечал перемигивания пассажиров. Окружающие делали особые знаки, смеялись над ним, говорили, что его жена ведет себя безобразно, один пассажир сказал, что к ней «стоит вереница мужчин». Сошел с поезда, но там весь город стал «ходить» за женой. Больной возмущался, ругал жену. В конце концов был помещен с психиатрическую больницу, где провел месяц. После этого «начались издевательства». Делали специально так, чтобы он ничего не мог купить. Везде специально устраивали очереди. Чего бы он ни спрашивал в магазине или столовой, этого никогда не оказывалось. Уехал в Москву к сестре, которая и поместила его в клинику. В больнице все казалось странным, непонятным, велись непонятные разговоры. Постепенно, «суммируя все и размышляя», пришел к выводу, что «заточен в больницу как царский сын», что отцом его является Николай 11, а матерью баронесса фон Г., «его любовница». Женой больного, как он «понял» была фрейлина Николая II, которая скрывалась под вымышленной фамилией. Вскоре ему стало понятно, что слова «отдай четыре копейки», которые он слышал в больнице, означают «отдай четыре венца», и это опять подтверждает его мысль о том, что он царский сын. Больной «узнал тайну своего рождения» также и от бога. Доказательством этого является слово «Небо», которое составлено из первых букв следующей фразы: «Николай есть бог-отец». Он стал думать об этом и пришел к убеждению, что если один из царей - бог-отец, то кто-нибудь из предков или потомков такого государя должен быть богом-сыном или богом - духом святым. Николай I был богом-отцом, его преемник Александр (по убеждению больного) был богом-сыном, Николай II снова бог-отец, а больной, которого зовут Александр, является его сыном. В прошлом он был на земле в лице Александра I, после его смерти управлял Вселенной на небе, пока не пришла очередь снова родиться и управлять Землей.

Больным себя не считает, ни на что не жалуется, по собственной инициативе в беседу не вступает. Говорит, что чувствует себя хорошо. Высказывает бредовые идеи с характером величия и преследования, описанные ранее. Считает себя царским сыном и вместе с тем сыном божьим, «Мессией». Он может спасти и уничтожить мир. После его смерти вместо солнца будет висеть красный фонарь, и тогда перестанут говорить «белый свет», а будут говорить «красный свет». Галлюцинации отрицает, но сообщает, что по «невидимому телефону» грозят убить его «крысами». Бред больного носит стойкий характер, не поддается коррекции, не редуцируется под воздействием лекарственных средств».

Как видно из истории болезни, дебют заболевания приходится на юношеский возраст, экзацербация началась в возрасте 36 лет с проявления бреда отношения и бреда ревности. В дальнейшем складывается бредовая система с бредом величия (бред высокого происхождения), опирающаяся на иносказательное понимание обыденных слов, явлений и фактов при формально-словесном их сопоставлении и наличии ложных воспоминаний, относящихся к юности.

В некоторых случаях бред преследования в той или иной форме комбинируется с бредом самообвинения, самоуничижения, при этом преобладает тоскливое настроение. Больным кажется, что они очень дурные, ничтожные люди, их жизнь состояла из ошибок, они привели на край гибели себя и своих близких, заслужили всеобщее презрение и достойны смерти. У некоторых больных преобладают идеи греховности. Иногда идеи уничижения, обнищания распространяются и на все окружающее: все погибло, разрушено, ничего нет (нигилистический бред, бред отрицания, синдром Котара).

В случае бреда богатства больные говорят о своих необыкновенных заработках, миллионах и даже миллиардах, о наличии большого количества золота, драгоценных камней, которые им принадлежат. У них бесчисленное количество магазинов, различных торговых, промышленных предприятий. Они имеют огромное количество ценных бумаг, им принадлежат крупные банки, компании, синдикаты. Они заключают немыслимые по выгоде сделки с самыми крупными «воротилами» бизнеса, скупают в огромных количествах разнообразную недвижимость, на них работают тысячи рабочих и служащих, им все завидуют, ими восхищаются, они являются наследниками крупных капиталов и т. д.

Иногда на первый план выступает фантастическая переоценка своей физической силы, здоровья; больные заявляют, что могут поднимать невероятные тяжести, они будут жить сотни лет, в состоянии оплодотворить огромное количество женщин, у них десятки и сотни детей.

Бред открытий и изобретений (реформаторский бред) чаще всего включается в сложную клиническую картину с большим количеством разнообразных симптомов, но иногда выдвигается на первый план и составляет особую, самостоятельную форму. Больные утверждают, что они изобрели совершенно новые, невероятные машины и приборы, им доступен «секрет вечного двигателя», который разработан в особой, часто причудливой форме. Они знают секрет бессмертия, изобрели особые, уникальные химические составы, мази, растворы. Они могут заменять кровь новыми, только им известными веществами, полученными в результате опытов на животных, птицах и т. д. Многие из них «владеют» секретами улучшения человека путем особого воздействия электричеством, магнитом, гипнозом. Эти «открытия» и «изобретения» больные чрезвычайно настойчиво, не считаясь ни с чем, пытаются внедрить в производство, добиваются патентов на свои открытия, ведут борьбу против специалистов и чиновников, закрывающих им путь к реализации реформаторских идей.

В развитии бредовых расстройств наблюдается достаточно характерная динамика, заключающаяся в усложнении бреда, постепенном перерастании, например, идей отношения, преследования, которые принимают систематический паранойяльный характер, в более масштабный бред с включением идей воздействия и психических автоматизмов - идеаторных, моторных, сенестопатических, псевдогаллюцинаторных расстройств; все это образует параноидный бред, или параноидный синдром. На более поздних, заключительных этапах развития бреда формируется парафренный бред, в центре которого - идеи преследования, отношения, воздействия, а также бредовая оценка собственной личности с перевоплощением в великих людей, божественных служителей, самого бога, царя, владыку мира, всей Вселенной при наличии горделивого настроения, утраты критического осмысления происходящего вокруг, грубых нарушений поведения. Как уже отмечалось, Э. Крепелин выделял варианты систематизированной парафрении: фантастической, экспансивной и конфабуляторной парафрении. В ряде случаев все эти компоненты сочетаются в различных пропорциях в структуре парафренного бреда, который чрезвычайно ярок, выразителен и крайне нелеп.

Наличие бредовых идей - несомненный признак психического расстройства, психоза. Очень часто бредовые идеи занимают центральное место в психике больных, определяя так называемое бредовое поведение. При этом больные, спасаясь от преследователей, часто переезжают с места на место («бредовые мигранты»), в других случаях они сами начинают преследовать своих преследователей («преследуемые преследователи»). Больные могут диссимулировать свои бредовые идеи, в особенности при высоком интеллекте, что делает их опасными для окружающих, особенно для тех, кто «вплетается в структуру бреда». Отмечаются и случаи «индуцированного бреда» в пределах одной семьи, где имеется «индуктор» бреда и внушаемые «реципиенты» (дочь, сын, брат). Довольно часто бредовые симптомы сочетаются с галлюцинациями, тогда речь идет о галлюцинаторно-параноидном синдроме.

Чувственный (образный) бред - это вторичный бред. Он, в отличие от интерпретативного бреда, развивается как более сложный симптомокомплекс, в структуре которого значительное место занимают аффективные, галлюцинаторные расстройства. Этот вид бреда принимает наглядно- образный характер. При нем нет последовательно развивающейся системы бредовых доказательств и интерпретаций. В структуре и содержании бреда преобладают образные представления, соответствующие доминирующему аффекту - депрессии или мании.

На ранних этапах развития чувственного бреда во многих случаях возникают состояния с подавленностью, тревогой неопределенного характера, предчувствием чего-то угрожающего, непредсказуемого, опасного. Это определяется как «бредовое настроение». В дальнейшем появляются признаки растерянности с аффектом недоумения, больные не понимают, что вокруг них происходит, при этом обнаруживается либо двигательное беспокойство, либо заторможенность, вопросительный характер речи: «Где я?», «Кто это?», «Почему это?» и т. п. Окружающих их незнакомых людей больные принимают за родных и знакомых (симптом положительного двойника) и, наоборот, знакомых и близких считают незнакомыми (симптом отрицательного двойника, ). Образы знакомых и незнакомых могут часто меняться в короткие промежутки времени (). В дальнейшем развивается бред инсценировки, интерметаморфозы, когда больные «видят», что на их глазах «разыгрывается какой-то спектакль», окружающее наполняется каким-то особым смыслом, принимает характер «особого значения». Бред все более принимает характер наглядности, в нем преобладают чувственность, образные представления, воображения, грезы и фантазии. Бредовые представления при этом часто становятся фрагментарными, в отличие от первичного бреда здесь нет активной переработки фабулы бредового содержания, при наплыве бредовых переживаний в сознании мелькают различные образы (A. B. Снежневский, 1983).

Часто содержанием бредовых фантазий служат события глобального масштаба, борьба двух противоположных лагерей, разных сил, партий. Подобные картины чувственного бреда называют антагонистическим, или манихейским бредом (В. Маньян, 1897). Подобное обозначение обусловлено религиозно-философским учением «манихеизма» («манихейства»), в соответствии с которым в мире постоянно идет борьба противоположных начал: света и тьмы, добра и зла и т. д. При развитии манихейского бреда часто наблюдается экстатический оттенок настроения. В отдельных случаях больные утверждают, что им уготовано бессмертие, они существуют уже тысячи лет, что характеризует экспансивный чувственный бред. К чувственному бреду фантастического содержания относят бред метаморфозы, превращения в другое существо (термин «ликантропия», использовавшийся ранее, встречается в отдельных случаях и в настоящее время), бред одержимости (вселение другого существа, вселение бесов, что тоже стало встречаться в содержании бреда в наши дни), бред воздействия.

Разновидностью образного чувственного бреда является также аффективный бред, возникающий всегда вместе с эмоциональными расстройствами (депрессивным, маниакальным аффектом). При депрессивном аффекте наблюдается бред самообвинения, греховности, бред осуждения, бред гибели («бред жизни»).

Так, один из больных утверждал, что он уже не живет, у него не работает сердце, оно остановилось, хотя объективные данные не подтверждали болезнь сердца. Однако в один из дней врач, уходя с работы, услышал крики о помощи других больных. Вернувшись в палату, он застал описанного больного мертвым. Вызванная бригада реанимации констатировала смерть, причем, когда реаниматолог узнал о высказываниях больного, то заявил, что спасти его было невозможно. Некоторые больные заявляют, что у них сгнили все внутренности, не работает печень, легкие, за свои «преступления» они будут мучиться сотни лет (бред громадности, бред Котара ).

При маниакальном аффекте возникают бредовые идеи величия (идеи собственной значительности, превосходства, исключительной одаренности, необычайной физической силы) и т. п.

Клиническим примером развития аффективно-бредовых расстройств при шизофрении (маниакально-бредовых и депрессивно-параноидных) может служить наблюдение, которое приводит Б. Д. Цыганков (1979) при изучении метода одномоментной отмены препаратов для лечения труднокурабельных форм болезни.

«Больной С.М., 1940 г. р. Родился в сельской местности в многодетной семье рабочих. Наследственность психическими заболеваниями не отягощена. Мать и отец по характеру добрые, веселые, общительные, любящие детей. Родился в срок от нормально протекающей беременности, роды без осложнений. В дошкольные годы воспитывался вместе с братом и сестрами. Атмосфера в семье была дружная. Перенес рахит в возрасте одного года, воспаление легких, детские инфекции без осложнений. Во время Великой Отечественной войны вся семья была в окружении, голодала. В развитии от сверстников не отставал. По характеру был ласковый, общительный, послушный.

В 1947 году семья переехала в Москву, в этом же году в возрасте 7 лет больной пошел в школу. До 4-го класса учился отлично, добросовестно готовился к занятиям. Большую часть времени проводил дома. По характеру был тихий, малообщительный, смущался в новой обстановке среди малознакомых людей. Начиная с 5-го класса стал изменяться по характеру, стал более общительным, появилось много друзей; пользуясь тем, что родители из-за своей занятости не могли уделять ему достаточно внимания, время проводил вне дома. Часто стал прогуливать занятия, на уроках был дерзок с учителями, нарушал дисциплину. С родителями оставался сдержанным, послушным, старался всегда оправдаться перед ними. Классы не дублировал. В школьные годы часто болел ангиной, в 14-летнем возрасте перенес тонзилэктомию. В 7-8-м классах увлекся спортом, имел спортивные разряды. После окончания 8 классов в 1956 году в возрасте 15 лет по настоянию родственников- медиков поступил в медицинское училище. Программу усваивал легко, быстро подружился с товарищами по группе, однако интереса к учебе не испытывал, больше тянуло к технике, в свободное время помогал знакомым в ремонте автомобилей. На занятиях по анатомии испытывал отвращение, чувство брезгливости. Некоторое время мясная пища ассоциировалась с трупами, в связи с чем не ел ее. После полугода учебы прекратил посещать занятия в училище. Связался с ребятами, которые, как и он, нигде не работали и не учились. Вместе с ними спекулировал пластинками, на вырученные деньги выпивал, дома не ночевал. Легко вступал в связь с малознакомыми женщинами. Настроение было несколько повышенным, все казалось ему в радужном свете. Почти не обращал внимания на переживания родителей. Несколько раз задерживался милицией. Только под угрозой выселения из Москвы прекратил общаться с компанией спекулянтов и опять-таки по настоянию родных, поступил в электромеханический техникум на вечерний факультет и одновременно учеником слесаря на «Автосервис». Настроение было ровным, тем не менее желания учиться в техникуме не было, почти не посещал занятий. Работал с тем же интересом, вместе с сослуживцами стал почти ежедневно выпивать до 700 мл водки, алкоголь переносил легко, тяжелых форм опьянения не было. В состоянии опьянения оставался спокойным, старался держаться так, чтобы этого не было заметно окружающим. По утрам никогда не опохмелялся. По характеру оставался общительным, время любил проводить в кругу друзей, легко находил контакт с людьми.

В 1958 году самовольно в состоянии опьянения поехал на машине начальника в магазин за водкой, после чего был уволен со станции, но сожаления не испытывал.

В течение года работал на станции «Скорой помощи» автослесарем, а в 1959году в возрасте 18 лет был призван в ряды CA. Учился в полковой школе по подготовке командиров. В армии быстро освоился. Нашел контакт с товарищами и командирами, однако то, что была повышенная служебная нагрузка, не нравилось, искал «легкую работу». После семи месяцев службы, находясь в увольнении, решил остаться у знакомой женщины до трех суток, так как знал, что по военному законодательству за это серьезного наказания быть не может. После возвращения в часть был наказан: помещен на гауптвахту на 25 суток и переведен в караульную роту той же части. Служить стало легче, так как не было такой нагрузки и контроля, как в полковой школе. Почти через день ходил в «самоволки» и выпивал, однако все тщательно продумывал и взысканий больше не имел.

На третьем году службы появились бессонница, головная боль, собрался в санчасть и был переведен в госпиталь г. Хлебниково. С диагнозом нейродистрофии по гипертоническому типу был комиссован из армии. После возвращения домой работал автослесарем, а затем, после окончания автокурсов, - шофером такси. Продолжал выпивать, часто встречался с друзьями детства. В 1967 году в возрасте 27 лет в состоянии опьянения ограбил одного пьяного пассажира, с которым вместе выпивал в такси. Раскаяния не испытывал. Думал, что его не смогут найти, однако через 2, 5 месяца был найден и осужден на 5 лет строгого режима. Наказание отбывал в Тульской области. В лагере быстро установил контакт с заключенными и администрацией, со многими подружился. Занимался общественной работой, был редактором местной газеты. Летом 1970 года, в возрасте 30 лет, остро, в течение одного дня, возникло состояние, когда стало казаться, что наделен особыми способностями влиять на людей, читать их мысли; настроение было повышенным, был деятельным, отдавал различные приказания окружающим, во все вмешивался, ощущал, что от солнца к нему поступает энергия, дающая силу влиять на людей. Для получения «солнечного заряда» часто выходил из помещения, смотрел на солнце. «Внутри головы» появились мужские «голоса», которые хвалили его, называли великим, могущественным человеком, руководили его действиями. В таком состоянии был помещен в изолятор, ночь не спал, а утром появилось ощущение, что летит на космическом корабле, видел с высоты полета Землю, а в дальнейшем - почести, оказываемые ему на Земле. Через день состояние сменилось ощущением, что он - Рихард Зорге и находится в плену у японцев, что его ожидают пытки и смерть, в отражении света на решетках видел цифровой код, считал, что это ему передает информацию своя разведка, сообщая, как себя вести. При этом настроение сменилось пониженным, с чувством страха и тревоги. Все окружающие казались врагами, замечал враждебное отношение по их жестам и взглядам.

После судебно-психиатрической экспертизы от 29 апреля 1970 года был направлен на лечение в Рыбинскую специальную психиатрическую больницу. Находился там в течение четырех месяцев. Лечился аминазином, доз не помнит. В результате лечения поведение стало упорядоченным, стал тяготиться пребыванием в больнице, был ориентирован, с формальной критикой относился к своей болезни, настроение, однако, оставалось сниженным, было ощущение, что «мыслей в голове стало мало», что «трудно соображать», «внутри головы» оставались голоса комментирующего, иногда осуждающего характера, однако их стало меньше, и они не так явственно звучали.

23 декабря был выписан из больницы обратно в лагерь, однако в поезде по дороге усилились «голоса», которые осуждали больного, руководили им, под влиянием «голосов» отказывался от пищи, чистил отхожие места. По выражению лиц людей, по их поведению считал, что сейчас идет война, винил себя за военные поражения, считал, что совершил массу преступлений, которые еще не раскрыты и за которые надо понести наказание. Настроение было подавленным. Сразу же с поезда был помещен в санчасть лагеря, где находился в течение трех месяцев; чем лечился, не знает. Приехавших к нему на свидание родственников принимал за переодетых врагов, а предлагаемую ему пищу считал отравленной. Под влиянием «голосов» совершил попытку суицида: прыгнул со второго яруса кроватей головой вниз на цементный пол. Сознание не терял, тошноты, рвоты не было, рассек только мягкие ткани черепа. После этого был вновь помещен в Рыбинскую психиатрическую больницу, где снова лечился аминазином в течение двух месяцев, состояние почти не изменялось, отмечался побочный нейролептический эффект (неусидчивость, скованность, подергивание в конечностях). Был освобожден от наказания и переведен в 15-ю психиатрическую больницу Москвы для дальнейшего лечения. В течение полутора месяцев, с 8 мая по 26 июня 1971 года, лечился трифтазином (45 мг), тизерцином (75 мг), ромпаркином (18 мг), аминазином (75 мг внутримышечно). В процессе терапии настроение стало несколько повышенным, однако продолжал слышать «голоса» «внутри головы», но содержание их сменилось на поощряющее, хвалебное. После выписки перестал приходить домой, время проводил в выпивках со старшими друзьями, иногда со случайными людьми, с которыми легко заводил знакомство, вступал в связь с малознакомыми женщинами, настроение было хорошим. Назначенных поддерживающих лекарств не принимал. Через месяц настроение резко изменилось на пониженное, обвинял себя в прошлых преступлениях, считал, что его должны снова забрать в лагерь, что его ждет наказание, не выходил из дома, ждал, когда за ним придут. Под влиянием «голосов», которые убеждали, что еда отравлена, отказывался от пищи. Лечился амбулаторно гипнозом и какими-то инъекциями, таблетками (французскими), названия не знает. Состояние несколько улучшилось, однако через месяц для завершения лечения был помещен в 12-ю психиатрическую больницу, где в течение двух месяцев (с ноября 1971 по январь 1972 года) лечился витаминотерапией, физиотерапией, гипнозом. Постепенно психопатологическая симптоматика в значительной мере редуцировалась, с частичной критикой стал относиться к своему заболеванию, настроение сменилось повышенным, тематика «голосов» изменилась на ободряющую, восхваляющую, при этом появились реальные трудовые установки.

В январе 1972 года устроился на работу слесарем в Институт скорой помощи им. Н. В. Склифосовского, а затем перешел в шоферы. Настроение оставалось несколько повышенным, легко справлялся с работой, легко вступал в контакт с окружающими. Иногда под влиянием «голосов» ощущал себя могущественным, великим человеком, замечал, что ему все машины уступают дорогу. Через четыре месяца после выписки из больницы, в апреле 1972 года, после конфликта на работе изменились настроение и содержание «голосов». Винил себя за совершенные преступления, считал себя недостойным хорошего отношения. Сам обратился в милицию с просьбой о наказании и был помещен в 15-ю психиатрическую больницу. В течение двух месяцев, с 5мая по 1 июля 1972 года, лечился тизерцином (100мг), триптизолом (250мг), галоперидолом (15 мг), френолоном (20 мг), элениумом (30мг), ромпаркином (20 мг). Отделение принимал за тюрьму, отказывался от еды, был заторможен, считал себя никчемным человеком, преступником. Через месяц лечения значительно редуцировалась психопатологическая симптоматика, однако оставался вялым, быстро утомлялся, сон был нарушен, аппетит снижен, оставались «голоса». Была оформлена третья группа инвалидности. С работой справлялся с трудом. Лекарств не принимал. Сошелся с женщиной (душевнобольной), к которой относится холодно, брак не регистрирует, однако не расстается, так как она его принимает, заботится о нем. С родителями и сестрами поддерживает всегда очень теплые отношения, не потерял контакта с прежними друзьями. Через четыре месяца после последней выписки (с 4 декабря 1972 по 4 января 1973 года) вновь госпитализирован в 15-ю психиатрическую больницу. Данное обострение и последующие по своему состоянию повторяли предыдущий приступ. Лечился инсулином до гипогликемических доз, тизерцином (75 мг), триптизолом (250 мг), галоперидолом (15 мг), френолоном. Как и при предыдущей терапии, рано возникал побочный нейролептический эффект. Выписывался с улучшением, однако оставалась бессонница (засыпал с приемом снотворных), слышались «голоса», иногда при закрытых глазах казалось, что кто-то показывал картинки. Настроение оставалось сниженным, лекарств не принимал. Вернулся к прежней работе, с работой справлялся.

С сентября 1973 года (через восемь месяцев после последней выписки из больницы) состояние вновь ухудшилось, лечился амбулаторно, с 26 декабря 1973 года по 1 марта 1974 года - в психиатрической больнице № 4 им. П. Б. Ганнушкина. Принимал мажептил (20 мг), (100 мг), тизерцин (100 мг), френолон (10 мг), корректоры. В процессе терапии состояние значительно улучшилось, аффект сменился повышенным, стал деятельней, живей, однако оставались «голоса» и нарушение сна. Лекарств не принимал. Уволился с прежней работы, совершил турпоездку по Средней Азии с женой, с 5 мая поступил на работу автослесарем на ВДНХ. Работал успешно, но после неприятностей на работе настроение вновь сменилось пониженным, и с аналогичной симптоматикой, что и при последнем обострении, был госпитализирован в больницу им. П. Б. Ганнушкина через 5, 5 месяца после последней выписки. Лечился в течение двух месяцев, с 10 июля по 11 сентября 1974 года, трифтазином (40 мг), френолоном (15 мг), тизерцином (15 мг), циклодолом (12 мг), модитеном-депо (25 мг внутримышечно). Выписан со значительной редукцией психопатологической симптоматики, с трудовыми установками.

На этот раз регулярно получал модитен-депо по 25 мг 1 раз в 20 дней, однако оставался вялым, настроение было сниженным, «голоса» не проходили. Работа не ладилась, и больной уволился. Поступил слесарем на киностудию им. А. М. Горького, однако и там с трудом справлялся с работой. Состояние ухудшилось в феврале 1975 года, и с 14 февраля по 21 апреля 1975 года, через пять месяцев после последней выписки, был вновь госпитализирован в больницу им. П. Б. Ганнушкина. Лечился трифтазином (20 мг внутримышечно), тизерцином (50 мг внутримышечно), барбамилом (0, 6 мг на ночь). После выписки работал на прежнем месте, настроение было ровным, старался не обращать внимания на имеющиеся «голоса», которые часто носили комментирующий характер. Лекарств не принимал. Обострение наступило через шесть месяцев после выписки. С 6 ноября 1975 года по 12 января года лечился в психиатрической больнице им. П. Б. Ганнушкина галоперидолом (15 мг), трифтазином (30 мг), френолоном (10 мг), амитриптилином (150 мг). Выписан с улучшением, но оставался плохой сон, ощущение, что «мыслей в голове мало», «голова, как пустая», был неусидчив, испытывал скованность, оставались и «голоса». Перешел на работу слесарем на копировальную фабрику, где работает по настоящее время. С работой справляется, с сослуживцами нашел общий язык, хорошо ладил, дома были хорошие отношения с женой, несмотря на то, что часто употреблял алкоголь. В марте и начале мая были недельные обострения, которые сами проходили. В момент обострения усиливались «голоса», идеи самообвинения. С июня 1976 года состояние резко ухудшилось, с 14 июля 1976 года вновь лечился в психиатрической больнице № 4 им. П. Б. Ганнушкина мажептилом (30 мг), галоперидолом (45 мг), трифтазином (60 мг), амитриптилином (200 мг), мелипрамином (100 мг), циклодолом (24 мг) при одномоментной отмене психотропных средств, в результате чего произошла инверсия аффекта на повышенный. В течение первых пяти дней в отделении пел песни, вмешивался в дела персонала и больных, в дальнейшем настроение выровнялось, требовал выписки, хотя «голоса» оставались.

После выписки через три дня с резким обострением был вновь госпитализирован в нашу больницу, где находился с 17 июля по 17 августа 1976 года. После 20 дней терапии трифтазином (до 90 мг), амитриптилином (до 300мг), циклодолом (20 мг) была проведена повторная отмена препаратов, в результате которой на четвертый день отмены значительно редуцировалась психопатологическая симптоматика, требовал выписки, с формальной критикой относился к перенесенному состоянию, высказывал трудовые установки, хотя «голоса» оставались, от поддерживающей терапии отказывался. Был выписан на двенадцатый день отмены препаратов на поддерживающую терапию модитен-депо (по 25 мг 1 раз в 20 дней).

После выписки вернулся к работе, настроение было несколько повышенным, «голоса» «внутри головы» говорили, что сейчас «коммунизм, все в магазинах бесплатно», под их влиянием взял в ГУМе понравившуюся ему рубашку, не расплатившись. Такое состояние длилось около двух недель и сменилось вновь пониженным настроением, обвинял себя в различных преступлениях, стал злобным по отношению к окружающим, не выходил из комнат, отказывался от еды.

16 сентября 1976 года был вновь госпитализирован в клинику психофармакологии Московского НИИ психиатрии.

Психический статус при поступлении. Неохотно пошел на беседу. Лицо мрачное, гипомимичное, движения замедленные. На вопросы отвечал после длительной паузы, не всегда сразу понимал, о чем спрашивают. Ответы краткие, уклончивые. После целенаправленного расспроса удалось выяснить, что его «проверяют». Считал, что его окружают переодетые люди, а не больные. Заявлял, что его «лишили воли», «превратили в животное». «Внутри головы» слышал незнакомые мужские голоса, которые говорили ему чаще неприятные, но иногда и лестные вещи. Настроение было плохое, испытывал тоску и тревогу, вместе с тем свое состояние расценивал как «нормальное». Рассказал, что в течение длительного времени замечал «особое» осуждающее, презрительное и враждебное отношение к себе людей. Винил себя за прошлую жизнь, считал себя ненужным, вредным для общества человеком. При попытке более длительного расспроса озлоблялся или замолкал. В отделении держался обособленно, пассивно подчинялся режиму, подозрительно относился к окружающим.

С 26 октября была начата терапия введением галоперидола сразу с 30 мг внутримышечно, отказался от приема лекарств, так как считал себя здоровым, был подозрителен и злобен в отношении врача и персонала. Через два дня терапии появился побочный эффект в виде неусидчивости, непоседливости. Учитывая это, был присоединен циклодол. Спустя пять дней от начала терапии дозы препаратов были увеличены до 45 мг галоперидола и 30 мг циклодола, побочный нейролептический эффект усиливался (отмечался симптом «зубчатого колеса», непоседливость - находился в постоянном движении). Был злобен, напряжен, требовал, чтобы его отпустили домой, выкрикивал, что его здесь травят газами, так как задыхается (запаха газа не испытывал). Считал, что находится в плену, в тюрьме у белогвардейцев, что его ждет казнь. Слышал «голоса» внутри головы, которые грозили и предвещали скорую смерть.

На семнадцатый день от начала терапии препараты были одномоментно отменены, были назначены лазикс по 40 мг внутримышечно 2 раза в день с интервалом 1, 5 ч и обильное питье. В течение двух дней оставался возбужденным, злобным, беспрерывно ходил по палате, топтался на месте, выкрикивал стереотипно одни и те же фразы. Заявлял, что он «собака» и все его таким считают. Находясь в постели, беспрерывно перебирал ногами, просил помочь ему успокоиться. На третий день отмены психотропных средств проводилось капельное введение 40 мг лазикса внутривенно на 300 мл изотонического раствора. На четвертый день состояние резко улучшилось, уменьшилась неусидчивость, повысился мышечный тонус. Понял, что был болен, что все ему казалось. Заявил, что впервые за многие годы полностью прошли «голоса» «внутри головы», подробно давал анамнестические сведения, рассказал, что при прежних госпитализациях диссимулировал свое состояние с целью выписки, несмотря на то что «голоса» оставались. Благодарил врача за проведенное лечение. В дальнейшем до десятого дня после отмены психотропных средств вводился лазикс внутримышечно, давалось обильное питье. Каких-либо психопатологических расстройств выявить не удавалось, кроме иногда возникающего ощущения, что мысли в разговоре как-то обрываются. С полной критикой относился к перенесенному состоянию, настроение было ровным, хорошим, в контакте с врачом и персоналом был мягок, охотно помогал в отделении, контактировал с сохранными больными. Тепло отзывался о родственниках, встречался с ними, высказывал реальные установки на будущее. Соглашался на проведение дополнительных профилактических мероприятий для закрепления терапевтического эффекта. На пятнадцатый день с момента отмены психотропных средств был присоединен литий в дозе 1800мг/сут (концентрация в крови через неделю 0,75 мэкв/л). Катамнестическое обследование спустя год. После выписки вернулся на прежнюю работу. С работой справляется, добросовестно относится к своим обязанностям. Первые полгода на работе был повышенно активен, стремился доказать, что он отличный работник, так как в связи с частыми стационированиями за последние годы начальство неоднократно предлагало ему уволиться. В настоящее время с сослуживцами и начальством отношения хорошие. Стал внимательно относиться к своему здоровью, много времени уделяет физическим упражнениям, придерживается диеты, врачебные рекомендации выполняет. В общении с людьми стал более избирателен, несколько формальнее и холоднее».

Анализ клинического наблюдения. Заболевание началось в сравнительно раннем возрасте (15 лет) с психопатоподобной симптоматики, выявляющейся на фоне стертых аффективных колебаний. Инициальный период с указанной клинической картиной продолжался на протяжении 17 лет. Манифестация заболевания имела место сравнительно поздно, в 30-летнем возрасте, когда в течение суток развился приступ, особенностью которого являлась быстрая смена депрессивно-параноидным синдромом. Клиническая картина приступа в основном определялась выраженным депрессивным аффектом, бредом отношения, значения, идеями воздействия, вербальным псевдо ом обвинительного содержания. Несмотря на остроту симптоматики, приступ с самого начала обнаруживал тенденцию к затяжному течению. Длительное применение разнообразной психофармакотерапии не приводило к полному исчезновению продуктивных расстройств. Под влиянием психофармакотерапии удавалось быстро снять остроту состояния: исчезали тревога, растерянность, страх, значительно редуцировались , основанные на образно-чувственных построениях, менялась тематика «голосов», появлялась частичная критика к заболеванию. По мере постепенной редукции галлюцинаторно-бредовых расстройств на передний план выступали депрессивные проявления и связанная с аффектом галлюцинаторная симптоматика. Вербальный галлюциноз стойко существовал на протяжении семи лет. За это время отмечалась смена маниакального и депрессивного аффектов. Улучшение состояния наступило впервые за семь лет существования приступа при терапии модифицированным методом с одномоментной отменой психотропных средств.

В момент проведения терапии данным методом клиническая картина приступа определялась наличием аффективного бреда, депрессивно-параноидного состояния. На третий день отмены психотропных средств в сочетании с приемом диуретиков одновременно полностью редуцировались как аффективные, так и галлюцинаторно-бредовые расстройства и восстановилось критическое отношение к заболеванию. Бред в данном случае не определялся систематизацией, как это бывает при первичном бреде, а был вторичным, развивающимся в соответствии с аффектом. Обрыв приступа наступил практически одномоментно. Введение диуретических средств быстро устранило побочные экстрапирамидные расстройства, которые при использовании обычного варианта одномоментной отмены психотропных средств усиливались.

Бред воображения характеризуется особым паралогическим, «волшебным» мышлением, фантастическим мегаломаническим бредовым содержанием, преобладанием конфабуляторного бредового механизма над интерпретативным и галлюцинаторным, сохранностью контакта больного с реальностью, что резко контрастирует с экстравагантностью бреда (П. Пишо, 1982). Более детальные исследования бреда воображения (М. В. Варавикова, 1993) позволили выделить три разновидности состояний, в которых бред воображения представлял основной компонент бредовых расстройств.

«Интеллектуальный» бред воображения развивается с усиления интереса больных к религии, литературе, отдельным областям науки. При этом выражено обострение интеллектуальной деятельности со склонностью к отвлеченно-теоретическим размышлениям. «Интеллектуальный» бред воображения обычно основан на интуитивном «проникновении» в смысл происходящего, в ситуацию, в которой находятся больной и его близкие, а иногда вся страна или Вселенная. Бредовые идеи придумываются легко, без сомнений, в виде «внезапной мысли», «озарения». Их содержание определяется «открытием», или внезапным «познанием», новых законов устройства мира. Теоретические построения больных вступают в противоречие с общепринятыми взглядами. Больной выступает как активный творец, импровизатор, фабула бреда быстро расширяется. Особенностью таких состояний является устойчивая фабула бреда. Если внимание больных направлено на детализацию интуитивных представлений, то и здесь возможная интерпретация реальных фактов имеет второстепенное для больных значение. Для тематики бреда характерны идеи реформаторства, особой миссии, предвидения, предсказания. Одновременно с ними возникают идеи воздействия, телепатической связи, духовного слияния как персекуторного, так и благожелательного характера. При нередком в таких случаях гипоманиакальном аффекте бредовые расстройства часто сопровождаются убежденностью в своих необычных способностях. Больные могут «по собственному усмотрению» видоизменять содержание бредовых идей, вводить в них желаемое, не стесняясь противоречий. В качестве постоянного компонента бреда воображения выступают аффективные расстройства, которые соответствуют фабуле воображаемых переживаний. Могут отмечаться либо повышенное настроение с экспансивным оттенком, либо депрессии с ажитацией. Характерна бредовая ретроспекция, появляются непроизвольные ложные воспоминания с ощущением «сделанности», т. е. в форме психического автоматизма. При развитии «интеллектуального» бреда воображения могут отмечаться и галлюцинаторные расстройства, в частности галлюцинации воображения.

Наглядно-образный бред воображения характеризуется яркими образными представлениями, соответствующими фабуле бреда, с яркой визуализацией представляемых образов, их чувственной живостью, причудливым сочетанием с образными впечатлениями от действительных объектов. Больные ярко «предвидят», что случится с ними или со всем миром, наглядно, в виде «картинок», представляют себе, как ведут себя вмешавшиеся в их судьбу люди.

Проявляется визуализация образов. Фабула представляемых образов обусловливается и прямо вытекает из наиболее аффективно значимых и вынашиваемых идей, что характерно для патологии воображения. Представляемые больными образы отличаются фрагментарностью, нестойкостью, яркостью, мимолетностью. В некоторых случаях наблюдается довольно длительное удержание исключительно четких и ярких образов представляемых предметов. При этом существует значительная выраженность эйдетического компонента бредовых переживаний. Больные отрицают ощущение «сделанности» существующих у них представлений, говорят, что сами «управляют» ими, могут «вызывать» их по собственному желанию.

Усиление фантазирования может возникать в период бессонницы, бездействия, в состоянии одиночества, при закрытых глазах. Воображаемые образы могут иметь отчетливую экстрапроекцию или локализуются в субъективном пространстве. Больные часто являются непосредственными участниками воображаемых сцен и событий, они сами активно «направляют» развертывание и течение представлений. У них усиливается ретроспекция, пациенты говорят об «обострении памяти», в это время их воспоминания принимают характер потока. Здесь воспоминания носят наглядный, красочный характер, происходящее они видят в мельчайших деталях. В некоторых случаях воспоминания возникают не постепенно, а внезапно, как «озарение». Фабула бредовых переживаний у таких больных имеет сказочно-фантастический характер, причем роли участников драматических событий больные легко «угадывают» по выражению глаз и лиц. Фабула бреда изменчивая, политематичная, в ее основе часто лежит антагонистическая тематика. Обычно используются известные представления об инопланетянах, телепатии, готовые сюжеты из сказок. Ложные узнавания принимаются больными как действительные, не требуя каких-либо подтверждений. Лица «улавливаются» не по конкретным чертам, а по каким-то «идеальным», «духовным» качествам, например по доброте, душевности.

Образность переживаний при развитии бредового психоза достигает степени визуализированных аффективно-насыщенных, сноподобных, красочных видений, сцен. Фантастичность психоза нарастает по мере его утяжеления от «земных» фантазий до мистико-космических нелепых построений (Т. Ф. Пападопулос, 1966). Больные одновременно находятся в двух ситуациях: в реальной обстановке и в иллюзорном мире фантастических вымыслов. Углубляясь, подобные состояния могут перейти в .

Эмоциональный бред воображения характеризуется тем, что центральное место занимает интуитивная убежденность в возникновении особого эмоционального отношения к себе со стороны определенного лица или узкого круга лиц. Как правило, к эмоциональному подтипу бреда воображения относятся бред любовного притязания и бред ревности. Здесь существует общий тип развития: «бредовая ситуация», затем «экзальтация страстей» и, наконец, вторичные интерпретации. По описанию И. Г. Оршанского (1910), больные «до того хотят видеть то, во что верят и чего боятся, что впадают в и видят то, чего нет». Довольно часто имеют место стереотипное повторение элементарных галлюцинаторных образов (ситуационный вариант галлюцинаций воображения), появление образа звонка или стука в дверь у человека, беспокойно ожидающего этого. Более сложный вариант - выслушивание по телефону вербальных галлюцинаторных объяснений в любви, упреков.

• Бред (лат. Delirio) часто определяют как расстройство мышления с возникновением не соответствующих реальности болезненных представлений, рассуждений и выводов, в которых больной полностью, непоколебимо убеждён и которые не поддаются коррекции. Эту триаду сформулировал в 1913 году К. Т. Ясперс, при этом он подчёркивал, что данные признаки являются поверхностными, не отражают сущности бредового расстройства и не определяют, но лишь предполагают наличие бреда. Бред возникает только на патологической основе. Традиционным для русской школы психиатрии является такое определение:

  Другое определение бреда дает Г. В. Груле: «установление связи отношения без основания», то есть не поддающееся коррекции установление отношений между событиями без должной на то основы.

  В рамках медицины бред рассматривается в психиатрии и в общей психопатологии. Наряду с галлюцинациями бред входит в группу так называмых «психопродуктивных симптомов».

  Принципиально важно, что бред, являясь расстройством мышления, то есть одной из сфер психики, при этом - симптом поражения головного мозга человека. Лечение бреда, по представлениям современной медицины, возможно только методами, влияющими непосредственно на головной мозг, то есть психофармакотерапией (например, антипсихотиками) и биологическими методами - электро- и лекарственным шоком, инсулиновыми, атропиновыми комами. Последние способы особенно эффективны при воздействии на резидуальный и инкапсулированный бред.

  Знаменитый исследователь шизофрении Э. Блейлер отмечал, что бред всегда:

  Эгоцентричен, то есть имеет существенное значение для личности больного; и

  Имеет яркую аффективную окраску, так как создается на почве внутренней потребности («потребности бреда» по Э. Крепелину), а внутренние потребности могут быть только аффективными.

  Согласно исследованиям, проведенным ещё В. Гризингером в XIX веке, в общих чертах бред по механизму развития не имеет выраженных культурологических, национальных и исторических особенностей. В то же время возможен культуральный патоморфоз бреда: если в Средневековье преобладали бредовые идеи, связанные с одержимостью, магией, приворотом, то в наше время часто встречается бред воздействия «телепатией», «биотоками» или «радаром».

  В разговорном языке понятие «бред» имеет отличное от психиатрического значение, что приводит к некорректному с научной точки зрения его использованию. Например, бредом в быту называют бессознательное состояние больного, сопровождающееся бессвязной, бессмысленной речью, которое возникает у соматических больных с повышенной температурой тела (например, при инфекционных заболеваниях). С клинической точки зрения это[уточнить] явление следует называть «аменция». В отличие от бреда, это качественное расстройство сознания, а не мышления. Также в быту бредом ошибочно называют другие психические нарушения, например, галлюцинации. В переносном значении бредом считаются любые бессмысленные и несвязные идеи, что также не всегда правильно, так они могут не отвечать бредовой триаде и являться заблуждениями психически здорового человека.

Бред - это стойкое убеждение, возникшее на патологической почве, не поддающееся воздействию разумных доводов или доказательств противного и не являющееся внушенным мнением, которое могло быть усвоено человеком в результате соответствующего воспитания, полученного образования, влияния традиций и культурного окружения.

Приведенное определение нацелено на то, чтобы отделить бред, свидетельствующий о психическом расстройстве, от других типов стойких убеждений, которые могут встречаться у здоровых людей. Обычно (но не всегда) бред является ложным убеждением. Критерием бреда служит то, что он стойко держится на неадекватном основании, т. е. это убеждение не представляет собой результата нормальных процессов логического мышления. Сила убежденности при этом такова, что ее не могут поколебать даже неопровержимые, казалось бы, доказательства противного. Например, больной с бредовой идеей о том, что в соседнем доме затаились его преследователи, не откажется от этого мнения и тогда, когда собственными глазами увидит, что дом пуст; вопреки всему он сохранит свое убеждение, предположив, например, что преследователи покинули здание перед тем, как оно было обследовано. Следует отметить, однако, что и нормальные люди с идеями небредового характера иногда остаются так же глухи к доводам рассудка, пример тому - единые верования у людей с общими религиозными или этническими корнями. Так, человек, воспитанный в традициях веры в спиритуализм, вряд ли изменит свои убеждения под влиянием веских доказательств противного, убедительных для всякого, чье мировоззрение не связано с подобными верованиями.

Хотя обычно, как уже отмечалось, Бредовая идея -это ложное убеждение, при исключительных обстоятельствах оно может оказаться истинным или стать таковым впоследствии. Классическим примером является патологическая ревность (см. с.243). У мужчины может развиться бред ревности к своей жене при отсутствии каких-либо обоснованных доказательств ее неверности. Даже если жена действительно неверна в это время, убеждение все же является бредовым, если для него нет разумных оснований. Момент, который следует подчеркнуть, заключается в том, что не ложность убеждения определяет его бредовый характер, а природа психических процессов, которые привели к этому убеждению. Между тем известно, что в клинической практике камнем преткновения является тенденция считать убеждение ложным только потому, что оно кажется странным, вместо того чтобы проверить факты или выяснить, как больной пришел к такому мнению. Например, невероятные, казалось бы, истории о преследовании соседями или о попытках супруги отравить пациента подчас имеют под собой реальную почву, и в итоге может быть установлено, что соответствующие выводы представляют собой результат нормальных процессов логического мышления и что они фактически справедливы.

В определении бреда подчеркивается, что характерный признак бредовой идеи - ее устойчивость. Однако убежденность может и не быть столь твердой до того (или после того), как бред полностью сформируется. Порой бредовые идеи возникают в уме человека уже полностью сформированными, причем больной с самого начала абсолютно убежден в их истинности, в других же случаях они развиваются более постепенно. Подобным образом, выздоравливая, больной может пройти стадию возрастающего сомнения относительно своих бредовых идей, прежде чем окончательно отбросить их как ложные. Для обозначения этого явления иногда применяется термин Частичный бред, Как, например, в Обследовании статуса (см. с. 13). Целесообразно использовать данный термин только в случае, если известно, что либо частичному бреду предшествовал полный бред, либо он впоследствии развился в полный бред (ретроспективный подход). Частичный бред может обнаруживаться на ранних стадиях . Однако при выявлении этого симптома не стоит только на этом основании делать определенные выводы относительно диагноза. Следует провести тщательное обследование для обнаружения других признаков психического заболевания. Несмотря на то, что больной может быть всецело уверен в истинности бредовой идеи, это убеждение не обязательно влияет на все его чувства и действия. Подобное отделение убеждения от чувств и действий, известное как Двойная ориентация, Наиболее часто встречается у хронических шизофреников^ Такой пациент, например, верит, что он член королевской семьи, но при этом спокойно живет в доме для выписанных из стационара психически больных. Необходимо отличать бред от Сверхценных идей, Которые впервые были описаны Wernicke (1900). Сверхценная идея - это изолированное, всепоглощающее убеждение иной природы, чем бред и обсессии; оно порой в течение многих лет доминирует в жизни больного и может влиять на его действия. Корни убеждения, занимающего мысли больного, можно понять, анализируя подробности его жизни. Например, человек, чьи мать и сестра одна за другой умерли от рака, может поддаться убеждению, что рак заразен. Хотя провести разграничение между бредом и сверхценной идеей не всегда легко, на практике это редко приводит к серьезным проблемам, так как диагноз психического заболевания зависит от большего, чем наличие или отсутствие какого-либо одного симптома. (Дополнительную информацию о сверхценных идеях можно найти у МсКеnnа 1984.)

Существует много типов бреда, которые будут описаны ниже. В следующем разделе читателю поможет табл. 1.3.

Первичный, вторичный и индуцированный бред

Первичный, или аутохтонный, бред - это бред, возникающий внезапно с полным убеждением в истинности его содержания, но без каких-либо приведших к нему психических событий. Например, у больного шизофренией может вдруг возникнуть полное убеждение в том, что у него меняется пол, хотя прежде он никогда ни о чем подобном не помышлял и этому не предшествовали ни идеи, ни» события, которые могли бы подтолкнуть к такому заключению каким-либо логически объяснимым образом. Убеждение внезапно возникает в уме, полностью сформированное и в абсолютно убедительной форме. Предположительно оно представляет собой непосредственное выражение патологического процесса, являющегося причиной психического заболевания, - первичный симптом. Не все пер вичные бредовые состояния начинаются с идеи; бредовое настроение (см. с.21) или бредовое восприятие (см. с.21) также могут возникнуть внезапно и без каких-либо объясняющих их предшествующих событий. Конечно, пациенту трудно вспомнить точную последовательность таких необычных, зачастую мучительных психических явлений, и поэтому не всегда удается с полной достоверностью установить, какое из них является первичным. Неопытные врачи обычно чересчур легко ставят диагноз первичного бреда, не уделяя должного внимания исследованию предшествующих событий. Первичному бреду придается огромное значение при диагностике шизофрении, и очень важно не регистрировать его, пока не будет полной уверенности в его наличии. Вторичный бред Можно расценивать как производное какого-либо предшествующего патологического переживания. Подобный эффект способны вызывать переживания нескольких типов, в частности (например, больной, слышащий голоса, на этом основании приходит к убеждению, что его преследуют), настроение (человек в глубокой депрессии может поверить в то, что люди считают его ничтожеством); в некоторых случаях бред развивается как следствие предшествующей бредовой идеи: например, человек с бредом обнищания может бояться, что из-за потери денег его отправят в тюрьму, поскольку он не сумеет уплатить долги. Похоже, что в некоторых случаях вторичный бред выполняет интегрирующую функцию, делая первоначальные ощущения более понятными для больного, как в первом из приведенных примеров. Подчас, однако, он как будто оказывает противоположное действие, усиливая ощущение преследования или неудачи, как в третьем примере. Накопление вторичных бредовых идей может оказаться причиной образования запутанной бредовой системы, в которой каждую идею можно расценить как вытекающую из предыдущей. Когда формируется сложный набор взаимосвязанных идей такого рода, его иногда определяют как систематизированный бред.

При определенных обстоятельствах возникает индуцированный бред. Как правило, окружающие считают бредовые идеи больного ложными и спорят с ним, пытаясь скорректировать их. Но случается, что человек, который живет вместе с больным, начинает разделять его бредовые убеждения. Данное состояние известно как индуцированный бред, или Помешательство вдвоем (Folic A Deux ) . Пока пара остается вместе, бредовые убеждения второго лица так же сильны, как у партнера, однако они, как правило, быстро редуцируются, когда пара разлучается.

Таблица 1.3. Описание бреда

1. По стойкости (степени убежденности): полный частичный 2. По характеру возникновения: первичный вторичный 3. Другие бредовые состояния: бредовое настроение бредовое восприятие ретроспективный бред (бредовая память) 4. По содержанию: персекуторный (параноидный) отношения величия (экспансивный) виновности и малоценности нигилистический ипохондрический религиозный ревности сексуальный или любовный бред контроля

бред в отношении владения собственными мыслями бред передачи (трансляции, радиовещания) мыслей

(В отечественной традиции эти три симптома рассматриваются как идеаторный компонент синдрома психического автоматизма) 5. По другим признакам: индуцированный бред

Бредовые настроение, восприятие и воспоминания (ретроспективный бред)

Как правило, когда у больного впервые развивается бред, у него также возникает определенная эмоциональная реакция, и он по-новому воспринимает окружающее. Например, человек, верящий в то, что группа людей собирается его убить, вероятно, почувствует страх. Естественно, что в таком состоянии он может истолковать замеченное в автомобильном зеркале заднего вида отражение машины как доказательство того, что за ним следят.

В большинстве случаев сначала возникает бред, а потом уже присоединяются остальные компоненты. Иногда наблюдается обратный порядок: вначале изменяется настроение - часто это выражается в появлении чувства тревоги, сопровождающегося дурным предчувствием (кажется, будто вот-вот случится нечто ужасное), -а затем следует бред. По-немецки такая перемена в настроении называется WaJinstimmung , Что обычно переводится как Бредовое настроение. Последний термин нельзя признать удовлетворительным, потому что на самом деле речь идет о настроении, из которого возникает бред. В некоторых случаях происшедшее изменение проявляется в том, что знакомые объекты восприятия вдруг, без всякой причины, предстают перед больным как бы несущими новый смысл. Например, непривычное расположение предметов на письменном столе коллеги может быть интерпретировано как признак того, что больной избран Богом для какой-то особой миссии. Описанное явление называют Бредовым восприятием; Данный термин также неудачен, поскольку ненормально не восприятие, а ложное значение, которое придается нормальному объекту восприятия.

Несмотря на то, что оба термина далеко не соответствуют предъявляемым требованиям, общепринятой альтернативы им нет, поэтому к ним приходится прибегать, если необходимо как-то обозначить определенное состояние. Однако, как правило, лучше просто описать то, что испытывает больной, и зарегистрировать порядок, в котором происходили изменения идей, аффекта и интерпретации ощущений. При соответствующем расстройстве больной видит знакомого человека, но считает, что того подменили самозванцем, который является точной копией настоящего. Иногда этот симптом обозначают французским термином Villusion De Sosies ( двойника), но это, конечно, бред, а не иллюзия. Симптом может держаться так долго и упорно, что описан даже синдром-(Capgras), - в котором этот симптом является основным характерным признаком (см. с. 247). Встречается и противоположная по характеру ошибочная интерпретация переживания, когда пациент признает наличие различной внешности у нескольких людей, но считает, что за всеми этими лицами скрывается один и тот же загримированный преследователь. Такая патология носит название (Fregoli). Более подробное его описание приводится далее на с.247.

Некоторые бредовые идеи относятся скорее к прошлым, чем к настоящим событиям; в этом случае говорят о Бредовых воспоминаниях (ретроспективном бреде). Например, пациент, убежденный в существовании заговора с целью его отравления, может приписать новое значение воспоминанию об эпизоде, когда у него была рвота после еды задолго до того, как возникла бредовая система. Это переживание следует отличать от точного воспоминания о бредовой идее, сформировавшейся в то время. Термин «бредовое воспоминание» неудовлетворителен, потому что бредовым является не воспоминание, а его интерпретация.

В клинической практике бредовые идеи группируют по их основным темам. Такая группировка полезна, поскольку существует некоторое соответствие между определенными темами и основными формами психических заболеваний. Однако важно помнить о том, что есть много исключений, не вписывающихся в рамки обобщенных ассоциаций, упоминаемых далее.

Часто называют Параноидным, Хотя это определение имеет, строго говоря, более широкое значение. Термин «параноид» встречается в древнегреческих текстах в значении «умопомешательство», а Гиппократ употреблял его для описания лихорадочного бреда. Много позднее этот термин стали применять к бредовым идеям величия, ревности, преследования, а также эротическим и религиозным. Определение «параноидный» в»его широком смысле и сегодня используется в приложении к симптомам, синдромам и типам личности, оставаясь полезным (см. гл. 10). Бред преследования обычно направлен на отдельное лицо или на целые организации, которые, как считает пациент, стараются причинить ему вред, запятнать его репутацию, довести его до сумасшествия или отравить. Такие идеи хотя и типичны, но не играют существенной роли при постановке диагноза, так как они наблюдаются при органических состояниях, шизофрении и тяжелых аффективных расстройствах. Однако отношение пациента к бреду может иметь диагностическое значение: характерно, что при тяжелом депрессивном расстройстве больной склонен принимать предполагаемую деятельность преследователей как оправданную, обусловленную его собственной виной и никчемностью, тогда как шизофреник, как правило, активно сопротивляется, протестует, выражает свой гнев. При оценивании подобных идей важно помнить о том, что даже совершенно невероятные на первый взгляд рассказы о преследовании иногда подтверждаются фактами и что в определенной культурной среде считается нормальным верить в колдовство и приписывать неудачи чьим-то козням.

Бред отношения выражается в том, что предметы, события, люди приобретают для больного особое значение: например, прочитанная газетная статья или прозвучавшая с телеэкрана реплика воспринимаются как адресованные лично ему; радиопьеса о гомосексуалистах «специально транслируется» с целью сообщить больному, что все знают о его гомосексуальности. Бред отношения может также быть ориентированным на действия или на жесты окружающих, которые, как считает больной, несут какую-то информацию о нем: допустим, если человек прикасается к своим волосам - это намек на то, что больной превращается в женщину. Хотя чаще всего идеи отношения связаны с преследованием, в некоторых случаях больной может придавать своим наблюдениям иной смысл, считая, что они призваны свидетельствовать о его величии или успокаивать его.

Бред величия, или экспансивный бред, - это гипертрофированное убеждение в собственной значимости. Пациент может считать себя богатым, наделенным необычайными спообностями или вообще исключительной личностью. Такие идеи имеют место при мании и при шизофрении.

Бред виновности и малоценности чаще всего встречается при депрессии, поэтому иногда используется термин «депрессивный бред». Для этой формы бреда типичны идеи о том, что какое-то мелкое нарушение закона, которое больной совершил в прошлом, скоро раскроется и он будет опозорен, или что его греховность навлечет божью кару на его семью.

Нигилистический бред - это, строго говоря, убеждение в несуществовании какого-то лица или предмета, но его значение расширяется и включает в себя пессимистические мысли больного о том, что с его карьерой покончено, что у него нет денег, что он скоро умрет, или же о том, что мир обречен. Нигилистический бред ассоциируется с крайней степенью депрессивного настроения. Часто он сопровождается соответствующими мыслями о нарушениях в функционировании организма (например, о том, что кишечник якобы забит гниющими массами). Классическая клиническая картина носит название синдрома Котара по имени описавшего ее французского психиатра (Cotard 1882). Это состояние рассматривается далее в гл. 8.

Ипохондрический бред заключается в убеждении о наличии заболевания. Больной, невзирая на медицинские доказательства противного, упорно продолжает считать себя больным. Такой бред чаще развивается у пожилых людей, отражая возрастающее беспокойство о здоровье, свойственное в этом возрасте и людям с нормальной психикой. Другие бредовые идеи могут быть связаны с раком или с венерическим заболеванием либо с внешним видом частей тела, особенно с формой носа. Больные с бредом последнего типа часто настаивают на пластической операции (см. подраздел, посвященный дисморфофобии, гл. 12).

Религиозный бред, т. е. бред религиозного содержания, намного чаще встречался в XIX веке, чем в настоящее время (Klaf, Hamilton 1961), что, по-видимому, отражает более значительную роль, которую играла религия в жизни простых людей в прошлом. Если необычные и прочные религиозные убеждения встречаются у представителей религиозных меньшинств, то прежде чем решать, являются ли эти идеи (например, явно крайние суждения о божьей каре за мелкие грехи) патологическими, рекомендуется сначала поговорить с другим членом группы.

Бред ревности чаще встречается у мужчин. Не все обусловленные ревностью мысли являются бредом: менее интенсивные проявления ревности достаточно типичны; кроме того, некоторые навязчивые мысли также могут быть связаны с сомнениями насчет верности супруги. Однако если эти убеждения являются бредовыми, то они особенно важны, поскольку могут привести к опасному агрессивному поведению по отношению к тому, кого подозревают в неверности. Необходимо особое внимание, если больной «шпионит» за супругой, осматривает ее одежду, пытаясь обнаружить «следы спермы», или роется в ее сумочке в поисках писем. Страдающий бредом ревности не удовлетворится отсутствием доказательств, подтверждающих его убеждение; он будет упорно продолжать свои поиски. Эти важные проблемы обсуждаются далее в гл. 10.

Сексуальный или любовный бред встречается редко, в основном ему подвержены женщины. Бредовые идеи, связанные с половым актом, часто вторичны по отношению к соматическим галлюцинациям, ощущаемым в гениталиях. Женщина с любовным бредом верит в то, что к ней питает страсть недоступный при обычных обстоятельствах, занимающий более высокое социальное положение мужчина, с которым она даже никогда не разговаривала. Эротический бред - наиболее характерная черта Синдрома Клерамбо, Который обсуждается в гл. 10.

Бред контроля выражается в том, что больной убежден, будто его действия, побуждения или мысли контролируются кем-то или чем-то извне. Поскольку этот симптом дает веские основания предполагать шизофрению, важно не регистрировать его до тех пор, пока его наличие не будет точно установлено. Распространенной ошибкой является диагностирование бреда контроля при его отсутствии. Иногда этот симптом смешивают с переживаниями больного, который слышит галлюцинаторные голоса, отдающие команды, и добровольно им подчиняется. В других случаях недоразумение возникает из-за того, что пациент неправильно понимает вопрос, полагая, что его спрашивают о религиозных установках относительно божьего промысла, руководящего действиями человека. Больной с бредом контроля твердо верит, что поведение, поступки и всякое движение индивидуума направляются каким-то посторонним воздействием - например, его пальцы принимают соответствующее положение для совершения крестного знамения не потому, что он сам захотел перекреститься, а потому, что их заставила внешняя сила.

Бред в отношении владения мыслями характеризуется тем, что больной утрачивает естественную для каждого здорового человека уверенность в том, что его мысли принадлежат ему самому, что это сугубо личные переживания, которые могут стать известными другим людям, только если их произнести вслух или обнаружить выражением лица, жестом или действием. Отсутствие ощущения владения своими мыслями может проявляться по-разному. Больные с Бредом вкладывания чужих мыслей Убеждены, что некоторые их мысли им не принадлежат, а вложены в их сознание внешней силой. Такое переживание отличается от переживаний больного с навязчивыми идеями, который может мучиться из-за неприятных мыслей, но никогда не сомневается в том, что они порождены его собственным мозгом. Как сказал Lewis (1957), навязчивые идеи «производятся дома, но человек перестает быть их хозяином». Больной с бредом вкладывания мыслей не признает, что мысли возникли в его собственном уме. Больной с Бредом отнятия мыслей Уверен, что мысли извлекают из его ума. Такой бред обычно сопровождает провалы в памяти: больной, ощущая разрыв в потоке мыслей, объясняет это тем, что «недостающие» мысли были изъяты какой-то посторонней силой, роль которой часто отводится предполагаемым преследователям. При Бреде передачи (открытости) мыслей больному представляется, что его невысказанные мысли становятся известными другим людям путем передачи с помощью радиоволн, телепатии или каким-то другим образом. Некоторые пациенты, кроме того, считают, что окружающие могут слышать их мысли. Это убеждение часто связано с галлюцинаторными голосами, которые будто бы произносят вслух мысли больного (Gedankenlautwerderi ). Три последних симптома (В отечественной психиатрии они относятся к синдрому психического автоматизма) встречаются при шизофрении намного чаще, чем при каком-либо другом расстройстве.

Причины бреда

На фоне очевидной скудости знаний о критериях нормальных убеждений и о процессах, лежащих в основе их формирования, не кажется удивительным наше почти полное неведение относительно причин возникновения бреда. Отсутствие подобных сведений не помешало, однако, построить несколько теорий, посвященных в основном бреду преследования.

Одна из наиболее известных теорий разработана Фрейдом. Основные мысли были изложены им в работе, первоначально опубликованной в 1911 году: «Изучение множества случаев привело меня, как и других исследователей, к мнению, что взаимоотношения между больным и его преследователем можно свести к простой формуле. Оказывается, что лицо, которому бред приписывает такую силу и влияние, тождественно кому-то, игравшему равным образом важную роль в эмоциональной жизни больного до его заболевания, или же легко распознаваемому его заместителю. Интенсивность эмоции проецируется на образ внешней силы, в то время как ее качество меняется на противоположное. Лицо, которое теперь ненавидят и боятся, поскольку это преследователь, когда-то любили и уважали. Основная цель преследования, утверждаемого бредом больного, заключается в том, чтобы оправдать перемену в его эмоциональном отношении». Далее Фрейд резюмировал свою точку зрения, утверждая, что является результатом такой последовательности: «я не Люблю Его - я Ненавижу Его, потому что он меня преследует»; эротомания следует ряду «я не люблю Его -я люблю Ее Потому что Она любит меня», А бред ревности - последовательности «это не Я Любил этого мужчину - это Она Любит его» (Freud 1958, с.63-64, курсив оригинала).

Итак, согласно этой гипотезе предполагается, что больные, испытывающие бред преследования, подавили гомосексуальные импульсы. До сих пор попытки проверить указанную версию не дали убедительных доказательств в ее пользу (см.: Arthur 1964). Тем не менее некоторые авторы согласились с основной идеей о том, что в бред преследования вовлекается механизм проекции.

Неоднократно проводился экзистенциальный анализ бреда. В каждом случае детально описывается опыт больных, страдающих бредом, и подчеркивается важность того, что бред поражает все существо, т. е. это не просто отдельный симптом.

Conrad (1958), используя подход гештальт-психологии, описал бредовые переживания, разделив их на четыре стадии. В соответствии с его концепцией бредовое настроение, которое он называет тремой (страх и трепет), через бредовую идею, для которой автор использует термин «алофения» (появление бредовой идеи, переживания), приводит к усилиям больного обнаружить смысл этого переживания, пересмотрев свое видение мира. Эти усилия разбиваются на последней стадии («апокалипсис»), когда появляются признаки расстройства мышления и поведенческие симптомы. Однако несмотря на то, что последовательность такого типа можно наблюдать у некоторых больных, она, безусловно, не является неизменной. Теория научения пытается объяснить бред как форму избегания крайне неприятных эмоций. Так, Dollard и Miller (1950) выдвинули предположение, что бред - это усвоенное истолкование событий, позволяющее избежать чувства вины или стыда. Эта мысль так же не подтверждена доказательствами, как и все другие теории о формировании бреда. Читателям, желающим получить более подробную информацию по данному вопросу, следует обратиться к работе Arthur (1964).

Бредовые идеи - ложные, ошибочные суждения, возникающие на патологической основе, овладевают всем сознанием больного, не поддаются логической коррекции, несмотря на явное противоречие с действительностью.

Классификация бредовых идей: А. по содержанию (фабуле бреда) 1. Бредовые идеи преследования (преследования, воздействия, инсценировки, сутяжничества, отравления, ущерба, ревности) 2. Бредовые идеи величия (реформаторства, богатства, любовного очарования, высокого происхождения, изобретательства) 3. Бредовых идеи самоуничижения (виновности, обнищания, греховности, дисморфомания, ипохондрический бред)

По фабуле, т.е. по основному содержанию бредовой концепции (системе патологических умозаключений) в соответствии с классификацией немецкого психиатра В. Гризингера выделяют три вида бреда: преследования (персекуторный) депрессивный и величия. Каждый из этих видов бреда включает множество различных клинических вариантов.

1) Бред персекуторный : собственно преследования, отравления, материального ущерба, ревности, воздействия, отношения, колдовства (порчи), овладения. Последние три понятия (естественно, и некоторые другие их варианты, что связано с конкретными этнокультуральными особенностями больного) составляют так называемые архаические формы бреда, содержание которых непосредственно вытекает из бытующих в обществе представлений.

Бредовые идеи преследования особенно на стадии их возникновения часто сопровождаются тревогой, страхом, нередко выступают, как определяющий фактор поведения больного, что может обуславливать его опасность для окружающих и могут требовать неотложную госпитализацию в недобровольном порядке. Опасность усиливается, когда причиняемое, по мнению больного, «зло» находит конкретного носителя из ближайшего окружения.

2) Депрессивный бред может встречаться в следующих клинических вариантах: самообвинения, самоуничижения, греховности, злого могущества, ипохондрический, дисморфоманический, нигилистический. Каждый из этих вариантов может иметь свои особенности и фабулу. Однако все они существуют на фоне сниженного настроения. Диагностическую значимость здесь имеет установление последовательности появления психопатологических феноменов: что является первичным – бредовые идей соответствующего содержания или депрессивное настроение.

Депрессивные идеи могут определять поведение больных и, соответственно, приводить к общественной опасности больного (в первую очередь для самого себя, т.к. возможны покушения на самоубийство).

Наиболее интенсивный и сложный по содержанию депрессивный бред возникает при затяжных тревожных депрессиях. В этих случаях часто развивается бред Котара. Бред Котара характеризуется фантастическими идеями отрицания или громадности. При наличии идей отрицания больной сообщает об отсутствии у него моральных, интеллектуальных, физических качеств (нет чувств, совести, сострадания, знаний, способности чувствовать). При наличии соматопсихической деперсонализации часто больные жалуются на отсутствие желудка, кишечника, легких, сердца и. т. д. Могут говорить не об отсутствии, а о деструкции внутренних органов (высох мозг, атрофировался кишечник). Идеи отрицания физического «Я» называют нигилистическим бредом. Отрицание может распространяться на различные понятия внешнего мира (мир мертв, планета остыла, нет звезд, веков).

Часто при бреде Котара больные обвиняют себя во всевозможных свершившихся или грядущих мировых катаклизмах (бред отрицательного могущества) или высказывают идеи о вечных мучениях и невозможности умереть (бред мучительного бессмертия).

3) Бредовые идеи величия всегда отмечаются на фоне повышенной самооценки больного и включают следующие клинические варианты: бред изобретательства, реформаторства, высокого происхождения, богатства. Сюда же относятся и, так называемый любовный бред (любовного очарования) и нелепый, протекающий, как правило, на фоне выраженного слабоумия, мегаломанический бред величия. При этом высказывания больного о своих необыкновенных способностях, положении или деятельности приобретают грандиозный размах, а их неадекватность бросается в глаза любому человеку («я управляю земным шаром и всеми Богами вселенной»). Идеи величия чаще всего характерны для более поздних стадий психического заболевания или для тяжелых, быстро прогрессирующих и приводящих к слабоумию органических поражений головного мозга.

По степени завершенности системы бредовых умозаключений (патологической системы доказательств) бред принято разделять на систематизированный и несистематизированный (отрывочный).

Для систематизированного бреда характерна обширная система доказательств, «подтверждающих» лежащую в основе патологических идей фабулу. Все приводимые больным факты взаимосвязаны и имеют однозначную трактовку. По мере прогрессирования болезни все большее число явлений действительности включаются в бредовую систему, а сам процесс мышления становится все более детализированным при безусловной сохранности основной болезненной идеи. При наличии выраженной систематизации бреда следует предполагать более длительный, хронический характер психического расстройства. Для острых состояний чаще характерен несистематизированный бред. Этот же бред может отмечаться и при быстро прогрессирующих органических поражениях головного мозга, когда вместе с распадом психики (формированием слабоумия) распадается и ранее стройная система бредовых построений.

Бред принято также разделять на так называемый первичный и вторичный (хотя, по мнению различных исследователей, это деление носит условный характер).

При первичном бреде бредовые построения больного в первую очередь определяются расстройством сферы мышления, приводящим к неадекватной интерпретации реально существующих явлений (отсюда другое название этого бреда - интерпретативный).

Вторичный бред возникает на основе имеющихся нарушений других сфер психической деятельности при наличии других психопатологических феноменов (галлюцинаций, аффективных нарушений, расстройств памяти и проч.).

По механизмам возникновения могут быть выделены следующие виды бреда: кататимный, голотимный, индуцированный, резидуальный, конфабуляторный.

Кататимный бред строится на основе эмоционально окрашенного комплекса доминирующих (в отдельных случаях, сверхценных) идей и представлений.

В основе голотимного бреда (по Е.Блейлеру) лежат изменения в эмоциональной сфере, содержание бредовых идей соответствует здесь измененному настроению (бред любовного очарования при повышении настроения в маниакальном состоянии и как контраст-бред самообвинения при депрессии).

При индуцированном бреде происходит своеобразное заражение, передача имеющегося у первично заболевшего лица (индуктора) бредовых переживаний лицу, ранее не обнаруживающему признаков психического расстройства.

В отдельных случаях содержание бредовых идей у близко общающихся (а чаще проживающих совместно) людей может иметь далеко идущее сходство, несмотря на то, что каждый из них страдает самостоятельным психическим расстройством различного генеза. Подобный бред (самого различного содержания) принято называть конформным, вкладывая в это понятие только совпадение основной фабулы бредовых построений при возможности определенного расхождения конкретных высказываний каждого из заболевших.

Резидуальный бред (по Нейссеру) возникает после перенесенного состояния нарушенного сознания и строится на основе связанных с этим расстройств памяти (типа «островковых воспоминаний») при отсутствии какой- либо связи с реально происходящими после исчезновения острого состояния реальных явлений действительности.

При конфабуляторном бреде содержание бредовых построений определяется ложными воспоминаниями, носящими, как правило, фантастический характер.

Бред может быть также охарактеризован с точки зрения стадий его развития:

бредовое настроение- переживание окружающего мира с чувством его измененности и своеобразного ожидания предстоящих грандиозных событий типа надвигающейся беды;

бредовое восприятие - начинающееся бредовое истолкование отдельных явлений окружающего мира наряду с усилением тревоги;

бредовое толкование - бредовое объяснение воспринимаемых явлений действительности;

кристаллизация бреда - завершение построения различной степени сложности и «логической» последовательности системы бредовых умозаключений;

обратное развитие бреда - появление критики к отдельным бредовым построениям или бредовой системе в целом.

Бредовые синдромы: А. Паранояльный синдром: представлен систематизированным интерпретативным (первичным) бредом, не сопровождается галлюцинациями или расстройствами настроения, обычно монотематический (например, реформаторства, изобретательства, ревности, кверулянства и пр.) Б. Параноидный синдром: Представлен вторичным чувственным бредом. Бред возникает на фоне аффекта тревоги, страха, депрессии, галлюцинаций, психических автоматизмов, кататонических расстройств. Поэтому в зависимости от преобладающих в клинической картине расстройств, говорят о: Параноидном синдроме Галлюцинаторно-параноидном синдроме Депрессивно-параноидном синдроме Синдроме психических автоматизмов Кандинского-Клерамбо и пр. В. Парафренный синдром: представлен всеми проявлениями с-ма Кандинского-Клерамбо (бред преследования и воздействия, псевдогаллюцинации, психические автоматизмы) + Мегаломанический бред (фантастический бред величия) При шизофрении с годами часто отмечается смена бредовых синдромов (динамика): паранояльный -> параноидный -> парафренный.