Сепсис новорожденных – это синдром, проявляющийся клиническими признаками инфекции при наличии положительных бактериальных посевов крови, мочи и/или спинномозговой жидкости у младенцев первого месяца жизни.
Сепсис – это генерализованное инфекционное заболевание полиэтиологической природы, развивающееся на фоне измененной реактивности организма.
Впервые был получен Yippo в 1919 году, когда был получен положительный высев из крови у умершего ребенка
Однако до 1930 года больше не было сообщений в педиатрической литературе о подобном диагнозе
В 1933 году Dunham описывает 33 случая неонатального сепсиса
В 60% случаев заболевание начинается на первой неделе жизни, у 10% симптомы встречаются сразу после рождения
В 1949 году Silverman и Homan описывают 25 детей с сепсисом, у которых отмечался положительный высев культуры из крови
syndrome (SIRS) - системная воспалительная реакция, принят по предложению Рожера Боне (1991) для определения сепсиса как документально подтвержденная инфекция +
минимум 2 признака SIRS:
Температура тела выше 38°С или ниже 36°С
Тахикардия выше 90 ударов в минуту
Тахипноэ свыше 20 в минуту
Количество лейкоцитов выше 12x10 в мкл, ниже 4x10 в мкл и число молодых форм поли- морфноядерных нейтрофилов превышает 10%.
Системная воспалительная реакция представляет собой общебиологическую неспецифическую иммуноцитологическую реакцию организма человека в ответ на действие повреждающего эндогенного или экзогенного фактора. В случае развития сепсиса СВР развивается в ответ на первичный гнойно-воспалительный очаг. Для СВР характерно нарастание, главным образом, продукции провоспалительных и, в меньшей степени, противовоспалительных цитокинов практически всеми клетками человеческого организма, в том числе и иммуноком- петентными
Установлено, что непосредственной причиной системного генерализованного воспаления при сепсисе являются неконтролируемый выброс в инфекционном очаге эндогенных медиаторов воспаления («медиаторный хаос») и недостаточность механизмов, ограничивающих их повреждающее действие.
Общим, объединяющим всех возбудителей фактором, являются микробные токсины, причем как экзотоксины, так и эндотоксины. Действие экзотоксинов или эндотоксинов накладывает некоторый, но не принципиальный отпечаток на клинику и исход сепсиса.
Только с этих позиций можно объяснить столь необычную, стереотипную, а не специфическую реактивность организма, так как в ее основе лежит не микробная инвазия как таковая, а реакция иммунной системы на микробные токсины, которые являются слабыми антигенами.
При сепсисе нет ярко выраженных специфических антигенных детерминант, так как реакцию организма вызывают слабые в антигенном отношении токсины. При их появлении в крови макрофаги, вероятно, распознают чужеродный белок, но не могут выявить специфические антигенные детерминанты и соответственно представить иммунной системе информацию о конкретном возбудителе. Макрофаги в очаге воспаления как бы «ослеплены» и происходит срыв информации иммунной системы. В этой ситуации возникает гиперфункция макрофагов, реагирующих на чужеродное воздействие, но не способных определить антиген.
Макрофаги начинают выбрасывать все содержащиеся в них биологически активные вещества. Возникает нецелесообразный и нелимитированный выброс макрофагами различных цитокинов, как провоспалительных, так и противовоспалительных – ИЛ 4, 10, 13, растворимых рецепторов к ФНО и др. Также хаотично стимулируется образование тканевых и плазменных медиаторов воспаления и одновременно реактантов острой фазы. Все это приводит к развитию так называемого «медиаторного хаоса».
Преобладание деструктивных эффектов цитокинов и других медиаторов воспаления приводит к нарушению проницаемости и функции эндотелия капилляров, нарушению микроциркуляции, индукции ДВС-синдрома.
В результате всех этих процессов развивается системный воспалительный ответ, которая также неуправляема из-за дискоординации разнообразных регулирующих систем организма, не имеющих информации о конкретном агрессоре, его локализации и процессах, происходящих в каждом конкретном органе и системе.
Таким образом, если считать, что своеобразная реактивность при сепсисе является ответом иммунной системы не на микробную инвазию как таковую, а на микробные токсины, то становятся понятными особенности сепсиса. Только с этих позиций можно объяснить столь необычную, стереотипную, а не специфическую реактивность организма при септицемии, ибо в ее основе лежит не микробная инвазия, как таковая, а реакция иммунной системы на микробные токсины. Сепсис по возбудителю полиэтиологичен, однако, основная реакция организма происходит не на микроб, а на токсин, который не обладает специфичностью возбудителей – он может быть только либо эндотоксином, либо экзотоксином
Сепсис новорожденных
Сепсис- генерализованное инфекционное заболевание, обусловленное непрерывным или периодическим поступлением микроорганизмов в кровь, протекающее на фоне первичного или приобретенного иммунодефицита.
Факторы, способствующие развитию сепсиса
Возбудители:
Внутриутробно : в антенатальном периоде — гематогенным путем, в связи с чем большую опасность для плода представляют инфекционные и гнойные заболевания матери во время беременности.
В интранатальном периоде — при заглатывании или аспирации инфицированных околоплодных вод и секрета родовых путей матери.
Источники заражения после рождения:
Входные ворота инфекции:
Клиническая картина заболевания
Типы лечения
Септицемии
Септикопиемии.
Септицемия (наблюдается в основном у недоношенных и ослабленных доношенных детей).
Септикопиемия
Течение сепсиса (в зависимости от продолжительности течения процесса)
Септицемия (характеризуется резкой интоксикацией организма).
Процесс иногда начинается остро.
Нарушение водно-минерального обмена ведет к резкому падению массы тела. Иногда применение антибактериальной и стимулирующей терапии приводит вначале к улучшению состояния ребенка, которое выражается в прекращении уменьшения массы тела и повышении аппетита. Дети начинают прибавлять в массе, становятся активнее. Чаще улучшение кратковременно. Болезнь прогрессирует, нарастает сенсибилизация организма. Серо-бледная в начале заболевания кожа становится восковидной, желтоватой, а позже даже желтушной. Нарастают признаки поражения нервной системы: резкая вялость и адинамия в ряде случаев сменяются беспокойством, могут наблюдаться судороги. Температура тела обычно не достигает высоких цифр, чаще бывает субфебрильной, иногда нормальной. Нарушается водно-минеральный обмен: небольшая пастозность тканей сменяется у ряда детей общим отеком. В ряде случаев развивается склерема. В разгар болезни нередко появляется токсико-аллергическая сыпь. В тяжелых случаях развивается геморрагический синдром. В этой фазе появляются новые инфекционные очаги: отит, пневмония, которые значительно утяжеляют течение заболевания. Если не удается ликвидировать септический процесс, наступает последняя фаза болезни, характеризующаяся резким истощением, прогрессирующим малокровием, отеками и заканчивающаяся смертью ребенка. В результате интоксикации страдает центральная и вегетативная нервная система. Часто наблюдаются возбуждение, резкая вялость, адинамия, гипотония мышц и сопорозное состояние, нарушение терморегуляции, ритма дыхания, повторные приступы асфиксии. Даже при отсутствии метастазов в легких нередки явления интерстициальной пневмонии, протекающей с очень небольшим количеством клинических симптомов и имеющей затяжное течение.
Часто на первое место выступают симптомы острого расстройства питания и пищеварения: отказ от груди, частая рвота, понос. Печень иногда достигает больших размеров. Может наблюдаться желтушность кожных покровов и склер. В крови — повышенное содержание прямого и непрямого билирубина. Селезенка прощупывается не всегда, обычно ее увеличение отмечается в терминальном периоде болезни. Часто обнаруживаются изменения в анализах мочи: белок, эритроциты, лейкоциты, гиалиновые и зернистые цилиндры (токсическое раздражение почек или цистит). Наблюдается появление сыпей, носящих полиморфный характер: токсическая эритема, петехии, кореподобная и гранулярная сыпи типа крапивницы, пемфигус, импетиго и др. У больных сепсисом недоношенных детей может развиться склерема (уплотнение кожи и подкожной клетчатки), которая захватывает голени, бедра, ягодицы и даже лицо. Слизистая оболочка рта обычно бывает сухой и яркой. Лимфатические узлы увеличены редко, и наблюдается это только вблизи входных ворот инфекции, но иногда увеличение регионарных лимфатических узлов и повышение температуры тела бывают почти единственными симптомами сепсиса.
Картина периферической крови (выражает общую септическую реакцию организма):
Септикопиемия (характеризуется образованием метастатических гнойных очагов)
Классификация и характеристика (в зависимости от входных ворот):
Пупочный сепсис
Встречается наиболее часто. Среди возбудителей в последние годы наибольшее значение имеют стафилококки. Входными воротами инфекции служит пупочная ранка. Инфицирование может произойти в период обработки пуповины и от начала демаркации культи пуповины до полной эпителизации пупочной ранки (чаще от 2—3 до 10—12 дней, а при обработке остатка пуповины металлической скобкой — до 5—6 дней). Первичный септический очаг бывает редко одиночным в пупочной ямке, чаще очаги встречаются в разных сочетаниях: в пупочных артериях и ямке или в пупочной вене и артериях. Артериит часто носит характер гнойного тромбартериита. В пупочной вене воспалительный процесс возникает реже и носит большей частью характер продуктивно-гнойного тромбофлебита. Пупочный сепсис может протекать как в виде септицемии, так и в виде септикопиемии. Метастазы при пупочном сепсисе: гнойный перитонит, гнойный менингит, остеомиелит и артриты, флегмоны различных областей, плеврит и абсцессы легких.
Отогенный
Наиболее частыми его возбудителями являются стрептококки, стафилококки и диплококки. Отиты могут быть как первичным очагом септического процесса, так и развиться в результате метастазирования. Симптомы развивающегося отита: беспокойство ребенка, отказ от груди, повышение температуры тела, небольшая ригидность затылочных мышц, подергивание мышц лица, болезненность при надавливании на козелки. Чаще бывают гнойные поражения среднего уха. При антритах в результате вовлечения в процесс лицевого нерва на пораженной стороне сглаживается носогубная складка.
Кожная форма
Источниками могут служить раневая поверхность, заболевания кожи (флегмона и др.).
Кишечная форма
В этом случае первичный очаг инфекции находится в кишечнике. Отмечаются тяжелые вспышки стафилококковой инфекции в детских отделениях родильных домов, преимущественно у недоношенных детей, по типу тяжелого язвенно-некротического колита (или энтерколита). Заболевание протекает довольно остро и напоминает иногда токсическую диспепсию. У детей наблюдаются срыгивания, рвота, частый стул, выраженные явления токсикоза, резкая бледность, резкое снижение массы тела, обезвоживание. Температура тела субфебрильная, реже высокая, но может быть и нормальной.
Классификация и характеристика (в зависимости от возбудителя)
Сепсис, вызываемый грамотрицательной флорой
Возбудители — клебсиелла, синегнойная палочка, и т. п. Клиническое своеобразие заболевания обусловлено токсичностью возбудителей. Часто наблюдается молниеносное течение. Преобладает септикопиемия, часто поражаются кости и суставы, оболочки мозга. Грозными осложнениями являются язвенно-некротический энтероколит и ДВС-синдром. Гнойные очаги характеризуются упорным и длительным течением. Летальность около 60%.
Грибковый сепсис (генерализованный кандидоз)
Морфологическими особенностями являются образо-вание гранулем во внутренних органах, частое поражение желудочно-кишечного тракта, оболочек мозга, суставов. Заражение, как правило, происходит от матери (кандидоз половых органов). Входными воротами могут служить кожа и слизистые оболочки. Токсикоз выражен умеренно, отмечаются нарушения микроциркуляции, субфебрилитет или даже фебрильная лихорадка. Течение заболевания тяжелое.
Диагноз
Бактериологический посев крови
Лабораторные признаки- Воспалительные изменения в ликворе
Лабораторные показатели
Лечение
Терапия сепсиса новорожденных предполагает сочетание основного - этиотропного лечения с патогенетической коррекцией метаболических, иммунных и органных нарушений.
Терапия резерва
При проведении антибактериальной терапии необходимо осуществлять бактериологический мониторинг и при смене ведущего возбудителя своевременно заменять антибиотик с учетом резистентности микроорганизмов
Применение иммунокорригирующих средств при сепсисе новорожденных
Иммунозаместительная терапия :
Коррекция дисбактериоза (противогрибковые препараты, эубиотики и пребиотики); гемодинамических и метаболических расстройств, коррекция гипо- или гиперкоагуляции, лечение сопутствующих заболеваний (перинатального поражения ЦНС, транзиторного гипотиреоза и т.п.).
Обеспечение лечебно-охранительного режима с обезболиванием инвазивных манипуляций, и организация рационального вскармливания ребенка (приоритет грудного вскармливания (с форотификаторами для глубоконедоношенных детей), при необходимости - частичное или полное парентеральное питание). В периоде стихания клинических проявлений сепсиса начинается осторожное использование лечебного массажа, сухой иммерсии, упражнений в воде.
Прививки детям, перенесшим сепсис, разрешается проводить не ранее чем через 6-12 мес. после полного выздоровления по заключению консилиума врачей.
Профилактика
Классификация сепсиса новорожденных При составлении клинической классификации заболевания необходимо учитывать время и условиявозникновения инфекции крови - развившийся до
рождения ребёнка, после рождения; локализацию
входных ворот и/или первичного септического очага,
клинические особенности заболевания. Эти параметры
характеризуют этиологический спектр заболевания,
объём и характер лечебных, профилактических и
противоэпидемических мероприятий. Именно эти
параметры целесообразно использовать в
классификации сепсиса новорождённых.
Роцефин Препарат назначается в дозе 50 мг/кг/сутки внутримышечно или внутривенно в течении 30 минут. Метронидазол Нагрузочная доза 15 мг/кг медленно внутривенно. Продолжить курс метронидазола внутривенным или пероральным введением 7,5 мг/кг каждые 12 часов у детей 0-4 недель жизни и каждые 8 часов у более старших. Амикацин Режим «высоких доз»: 15 мг/кг в/м или в/в 1 раз в сутки под контролем концентрации препарата в сыворотке крови. Традиционный режим: 10 мг/кг каждые 12 часов, детям старше 2-х месяцев стартовая доза может составить 15 мг/кг. Абсорбция препарата при в/м введении у очень маловесных при рождении детей непредсказуема. Ципрофлоксацин Препарат не должен применяться у новорожденных, однако его применение может быть оправдано при тяжелых септицемиях и менингитах, вызываемых микроорганизмами с множественной устойчивостью. Назначается в дозе 5 мг/кг ципрофлоксацина лактата в/в в течение 30-60 минут дважды в день в течение 10-14 дней. Максипим (цефепим) Препарат назначается внутривенно или внутримышечно в дозе 50 мг/кг через каждые 8 часов в течение 7-10 дней. Нельзя смешивать с аминогликозидами и метронидазолом! Имипенем В первую неделю жизни назначают в/в в течение 30 минут по 20 мг/кг каждые 12 часов, каждые 8 часов у детей 1-3 недель жизни и каждые 6 часов у детей 4 недель и старше. В/м введение препарата в раннем детстве не рекомендуется. Частота введения должна быть снижена при почечной недостаточности. Ванкомицин 15 мг/кг в/в, в течение более 60 минут каждые 24 часа с постконцептуальным возрастом 28 недель и менее, каждые 12 часов в возрасте 29-35 недель, каждые 8 часов в возрасте более 35 недель. Возможно интратекальное введение. Фортум Препарат назначается новорожденным при сепсисе или менингите в дозе 50мг/кг два раза в сутки внутривенно, нельзя смешивать с аминогликозидами, при смешивании с ванкомицином выпадает в осадок. Цефоперазон Препарат назначается в дозе 100 – 150 мг/кг/сутки разделенные на 2-3 приема. Безопасность для новорожденных не доказана.
Слайд 2
Частота возникновения ГСЗ у новорожденных -8-10 % Частота повторных случаев- 30 %. Эти дети считаются контингентом «повышенного риска» Основная причина – бактериальные инфекции - 4-12 на 1000 живорожденных У 4% новорожденных с локализованной формой инфекции развивается клиническая картина сепсиса Несвоевременная диагностика и лечение ГСЗ приводит к инвалидизации детей
Слайд 3
Стрептококки группы В (менингиты), С (сепсис) Стафилококки: коагулазонегативные штампы St.epidermidis, St.saprophiticus, St.hemoliticus Грамотрицательная флора- кишечная палочка, клебсиеллы, протей, синегнойная палочка, энтеробактер Опасность госпитальных штаммов с высокой резистентностью к антибиотикам Грибы рода Candida (частота до 12%- менингиты, остеоартрит, трахеит)
Слайд 4
Стафилококки- кожа, подкожно-жировая клетчатка, кости, легкие- мастит, флегмона, абсцесс Грамотрицательная флора- ЖКТ, суставы, мочеиспускательная система, менингит
Слайд 5
Источник инфекции- мать ребенка, медперсонал, больные дети, окружающая среда Пути передачи: Внутриутробное инфицирование Трансплацентарный Контаминационный- через инфицированные околоплодные воды: восходящий, нисходящий, контактный 2. Воздушно-капельный 3. Контактный- руки персонала, предметы ухода 4. алиментарный- молоко, растворы для питья
Слайд 6
Неблагоприятный акушерский анамнез: бесплодие, соматические заболевания, экстрагенитальная патология Патологическое течение беременности- анемия, урогенитальная патология, респираторные заболевания во время беременности, гипоксия Патологические течение родов- длительный безводный периол, акушерское вмешательство, преждевременные роды Необходимость в реанимационных мероприятиях и интенсивность терапии: интубация трахей, катетеризация магистральных сосудов, зондовое питание Искусственное вскармливание с первых дней жизни
Слайд 7
Анатомо-физиологические особенности кожи: Кожа нежная, бархатистая, снабжена кровеносными сосудами. Слабо развиты мышечные и эластические волокна. Кожа легко теряет воду при повышении температуры и диспепсии Эпидермис рыхлый, тонкий, легко слущивается, базальная мембрана недоразвита- быстрое развитие опрелостей и образования пузырей Несовершенство иннервации, терморегуляции-увеличение теплоотдачи (переохлаждение), перегревание с развитием потницы Снижена защитная функция кожи, недостаточность местного иммунитета, нейтральная реакция кожи что способствует частым мацерациям, развитию опрелостей, размножению микроорганизмов.
Слайд 8
Слайд 9
Буллезное импетиго-группа поверхностных кожных инфекций, обусловленных, прежде всего, золотистым стафилококком Инкубационный период-1-10 дней 30% людей- носители штамма золотистый стафилакокка Путь передачи- контактный (через руки) Проявления: пузыри или пустулы диаметром 1 см. на эритематозном фоне, в области пупка, кожных складок
Слайд 10
Везикулопустулез- заболевание обусловлено воспалением в области устьев потовых желез и проявляется тем, что на коже бедер, ягодиц, естественных складок, головы отмечаются мелкие пузырьки, наполненные прозрачным, а затем мутным содержимым. Течение доброкчественное.
Слайд 11
Слайд 12
Пузырчатка новорожденных (пемфигус). Доброкачественая - пузыри 0,5-1 см на разных стадиях развития, серозно-гнойное содержимое. Симптом Никольского отрицательный. После вскрытия- эрозии, повышение температуры тела до субфебрильных цифр. Выздоровление через 2-3 недели. Злокачественная – значительное количество больших пузырей – до 2-3 см в диаметре. Симптом Никольского может быть положительным. Состояние тяжелое, интоксикация, фебрильная температура, возможно развитие сепсиса. В крови- лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускоренное СОЭ.
Слайд 13
Слайд 14
В) Эксфолиативный дерматит Риттера- наиболее тяжелая форма (септическое течение пемфигуса). Вызываться патогенным штаммами золотистого стафилакокка, который продуцирует экзотоксин- эксфолиатин. Стадии заболевания: Эритематозная Эксфолиативная Регенераторная Проявления: Покраснение, мокнутие кожи и образование трещин в области пупка, паховых складок, вокруг рта Эритема распространяется на кожу живота, туловища, конечностей. Симптом Никольского положительный. Тело напоминает «обожженное кипятком». Состояние тяжелое, повышение температуры тела. Стафилококковый синдром обожженной кожи
Слайд 15
Слайд 16
Псевдофурункулезфингера- остновными проявлениями являются подкожные узлы до 1-1,5 см в диаметре, багрово-красного цвета, затем в центре появляется гнойное содержимое. Локализация: кожа височной части головы, задняя поверхность шей, спина, ягодицы, конечности. Сопровождается повышением температуры, реакцией рагиональных лимфатических узлов, анемией, лейкоцитозом, ускорением СОЭ.
Слайд 17
Анатомо-физиологические особенности: ПЖК у новорожденных хорошо выражена, хорошо кровоснабжаеться Недостаточно развиты соединительно-тканные перемычки быстрое распространение инфекции по периферии Превалирование твердых жирных кислот быстрое образование уплотнений.
Слайд 18
Одно из наиболее тяжелых ГСЗ, которое в начале проявляется в виде пятна. Выделяют 4 стадии: Начальная (островоспалительный процесс). Быстрое (в течение нескльких часов) распространение очага поражения Альтернативно-некротическая стадия- возникает через 1-1,5 суток, участки кожи багровосинюшного оттенка, в центре- размягчение Стадия отторжения- омертвение отслоенной кожи- раневые дефекты с подрытыми краями (гнойные карманы) Стадия репарации- развитие грануляционной ткани, эпителизация раневой поверхности с образованием рубцов Заболевание протекает на фоне высокой температуры, рвоты, диспепсических очагов инфекции- сепсис
Слайд 19
Тяжелое заболевание, начинающееся на фоне физиологического нагрубания грудных желез. Проявления: увеличение железы, инфильтрация, гиперемия, повышение температуры, интоксикация, гнойное отделяемое, метастатические гнойно-септические осложнения.
Слайд 20
Воспалительный процесс в пупочной ранке и предлежащих тканях Частая причина неонатального сепсиса Возбудитель- золотистый стафилококк Классификация: Простой(катаральный) омфалит Флегмонозная форма Некротический омфалит Лечение- системный антибиотики широкого спектра, инфузионная терапия, пассивная иммунизация. Лечение флегмонозной формы вместе с десткими хирургами.
Слайд 21
Слайд 22
Противоэпидемические мероприятия Немедленный перевод ребенка в стационар Всем контактным – смена пеленок, назначение бифидумбактерина Санитарная обработка помещения Осмотр кожных покровов при каждом пеленании Общая терапия: антибактериальная, инфузионная, симптоматическая, витамины, поддержание иммунитета Местная терапия
Слайд 23
Спасибо за внимание
Посмотреть все слайды