Страница 53 из 116

Обследование Мери сидит за столом. Маленькая, сжавшаяся и сгорбившаяся, она старается вести себя как можно лучше, внимательно смотрит на лица членов комиссии - учителей или родителей, экзаменующих. Они говорят:
«Добрый день, Мери. Как тебя зовут и сколько тебе лет, Мери?
Сегодня все мы здесь [собрались], чтобы помочь тебе.
Кстати, что сегодня за день? Какое сегодня число?»
Мери старается вспомнить год и место, где находится. (Прямо у всех на виду, полусонная после обеда и под послеполуденным солнцем.)
«Кстати, а что ты сегодня ела на обед, Мери? Как зовут нашего короля, ...а королеву?
А может ты помнишь, как зовут премьер-министра?
Или как называется столица Франции?» Мери плачет.
Она не может решить все эти задачи, нарисовать человека и велосипед, не может позволить себе ни единой ошибки, иначе она будет наказана, она должна выражать свои мысли.
Она хорошая девочка, пожалуйста, полюбите ее, она в самом деле очень старалась.
И не важно, кто она или кто эти экзаменаторы и что за тест они проводят и для чего.

Поскольку оценка когнитивных функций очень важна для психиатрического обследования пожилых лиц, ниже в этой же главе она выделена в отдельный раздел, однако сделано это лишь для удобства изложения. На практике, наверное, лучше всего поместить исследование когнитивных функций почти в начале беседы либо распределить его вопросы по всей беседе, чем давать их единым блоком. Расспрашивающему нужно решить это для себя заранее. Беспокойному и отвлекающемуся пациенту, который в принципе хочет сотрудничать, вначале следует задавать такие вопросы, чтобы получить наибольшую информацию: выяснить степень нарушения когнитивных функций, если это вероятный диагноз. С другой стороны, пациент, негодующий или испытывающий подозрения по поводу визита врача, может почувствовать себя лучше, если врач направит свои усилия в первую очередь на то, чтобы познакомиться и взглянуть на ситуацию глазами пациента и лишь потом начнет задавать вопросы, которые пациенту кажутся затруднительными и угрожающими.
Если благоразумно проводить оценку когнитивных функций, то она, как правило, вполне приемлема, а многие считают ее, несомненно, приятной. Весьма способствует этому заявление ведущего расспрос в начале исследования, что такие рутинные вопросы он задает всем. Это утверждение подкрепляется использованием заранее распечатанных форм, что, как ни удивительно, по-видимому, помогает уменьшить тревогу. Если пациент интересуется, для чего все эти вопросы, то не будет ничего страшного, если ведущий расспрос объяснит ему, что задает эти вопросы, чтобы выяснить, хороша ли у него теперь память, после чего самое лучшее - сразу спросить мнение о его памяти самого больного.
Очень важно, чтобы исследование было для пациента как можно более приятным и благодарным делом. На все ответы, как правильные, так и неправильные, он должен получать обратное положительное подкрепление. Когда ведущий расспрос не может сказать «Верно», он всегда может сказать «Спасибо», или «На самом деле сейчас ноябрь, однако вы были недалеки от истины», или «Неплохо, это был трудный вопрос» и т.д. Когда исследование завершено, пациент может спросить: «Ну как я справился?». В таком случае следует честно ответить: «Вы помните большинство имен и адресов, но не все. Однако это обычное дело. Вы абсолютно правильно называете предметы и читаете. То есть, похоже, что у Вас есть некоторые сложности с памятью, но не с использованием слов. Как Вы думаете, это на самом деле так?»
Случается, что пациент чрезмерно подозрителен и проявляет негодование по поводу любых прямых вопросов по оценке когнитивных функций: здесь лучше убрать заготовленный опросник и положиться на информацию, почерпнутую из ответов, которые пациент соизволит дать в ходе общей беседы (особенно важна внутренняя последовательность). Следует также дать ему возможность естественным образом практически продемонстрировать ориентировку, праксис и вербальные навыки, не жертвуя взаимоотношениями с ним.

Сфера оценки когнитивных функций

Существует несколько областей когнитивного функционирования, которые нужно охватить: ориентировка во времени, месте и личности- внимание и сосредоточение- фиксирование нового материала и его припоминание после отвлечения- простой счет- пространственное осознание, в том числе и осознание собственного тела- узнавание предметов и лиц- демонстрация адекватного использования предметов повседневного пользования- называние предметов, рецептивное и экспрессивное использование письменной и устной речи- воспроизведение в памяти общеизвестных фактов, как исторических, так и недавних. В литературе описано множество кратких тестов когнитивных функций у пожилых. При этом одни из них гораздо тщательнее валидизированы, чем другие. Одной из первых в этой области была Шкала оценки состояния психики (Mental Test Score) (Hodkinson, 1973), которая в основном оценивала память и ориентировку. В Когнитивной карте Кью (Kew cognitive map) (McDonald, 1969, модифицированная Hare, 1978) впервые четко обращено внимание на оценку функций, связанных с деятельностью теменной доли мозга, и речевых функций. Шкала когнитивной оценки CAPE (CAPE Cognitive Assessment Scale) (Pattie and Gilleard, 1979) является одной из наиболее структурированных и проверенных. Мини-схема исследования психического статуса (МИПС) (Mini-Mental State Examination - MMSE) (Folstein et al, 1975) - возможно, наиболее широко используемый тест. Модификация Теста поведенческой памяти Ривермид (Rivermead Behavioural Memory Test) (Cockbum and Collin,) была разработана для определения легких степеней нарушения памяти. У всех них есть недостатки и слабые места. Были опубликованы и более детализированные и исчерпывающие инструменты: Кембриджская схема выявления психических расстройств в позднем возрасте - «КЭМДЕКС» (Cambridge Examination for Mental Disorders in the Elderly - CAMDEX) (Roth et al, 1988)- Гериатрическая схема исследования психического состояния - ГСИПС (Geriatric Mental State Schedule - GMSS) (Copeland et al, 1976)- Всестороннее обследование и оценка направления - BOOH (Comprehensive Assessment and Referral Evaluation) (Gurland et al, 1978). Однако все они были разработаны и более пригодны скорее для исследовательских целей, а не для повседневной клинической практики.

Большинство геронтопсихиатрических бригад находят весьма полезным использовать один из кратких стандартных тестов: чем лучше расспрашивающий знаком с данным тестом, тем более гибко он может его применять. Например, ему надо знать слабые места теста и помнить все нормативные данные, с которыми сравниваются результаты обследования любого пациента. Все широко используемые тесты имеют ограничения в виде эффектов «потолка» и «пола», особенно последнего. Другими словами, пациенты с очень легкими или очень тяжелыми нарушениями выпадают из полезного дискриминативного диапазона тестов. Во всех тестах (кроме, может быть, теста Кью, в котором нет общей оценки) сумма правильных ответов менее важна, чем типы нарушений и выявляемых ошибок. Тесты, опирающиеся в основном на речевую функцию как на средство оценки (даже при проверке невербальных функций), не могут использоваться у пациентов с дисфазией. Кроме того, они, по-видимому, преуменьшают снижение когнитивных функций у высокообразованных людей и преувеличивают у малообразованных. Этого надо особенно остерегаться при обследовании человека, никогда не умевшего читать и писать и не желающего этого обнаруживать- его нежелание отвечать на некоторые вопросы может вовсе и не означать наличие нарушений когнитивных функций. (Ранее собранный анамнез должен предупредить о такой возможности. Это вполне вероятно, когда пациент заявляет: «Я не очень-то учился».)
Приводя эти оговорки, мы ни в коем случае не преследуем цель переубедить читателя не использовать стандартную последовательность вопросов. Однако мы хотели бы склонить читателя к разборчивому использованию этих диагностических инструментов и приобретению способности задавать целый ряд дополнительных вопросов или заданий в тех случаях, когда грубое скринирование по стандартному тесту обнаруживает области нарушений, нуждающиеся в дальнейшем исследовании. В посвященной деменции книге Fraser (1987) содержится очень полезный раздел по формализованному тестированию психического состояния (с. 113-128), где приведены и прокомментированы многие краткие тесты- у Black et al. (1990) можно найти сравнения некоторых наиболее широко применяемых тестов.
В приведенной ниже схеме обследования мы используем вопросы из МИПС (не обязательно в привычном порядке) в качестве основы и дополняем их некоторыми другими вопросами из приведенных выше, которые можно найти в брошюре Медицинского Исследовательского Совета (Medical Research Council - MRC) (1987).

Ориентировка

Ориентировка в личности не отражается в МИПС: она включает способность пациента правильно называть собственное имя (замужние женщины с нарушением памяти иногда называют свою девичью фамилию), узнавать людей вокруг по имени или по роду занятий, например: «это - врач, а это - медсестра». Неспособность пациента с деменцией узнавать членов семьи вызывает у него болезненные эмоции. Однако не всегда понятно, является ли эта неспособность следствием нарушения узнавания лиц (прозопагнозия) или более фундаментального нарушения способности вспомнить конкретную личность. Неспособность определить члена семьи по родственному отношению (например, «это мой отец» вместо «мой сын») опять же, по-видимому, представляет собой сложное нарушение, которое может в равной степени отражать как расстройство речи, так и дефект узнавания.
Включенные в МИПС вопросы по ориентировке во времени и в пространстве нужно задавать осторожно, чтобы избежать череды деморализующих пациента ответов: «Я не знаю». Если похоже, что пациент дезориентирован во времени, то прежде всего его следует спросить о месяце или времени года. Если в этом он сильно ошибается, то вряд ли на другие вопросы по ориентировке во времени будут даны правильные ответы, а потому такие вопросы можно опустить. Полезен дополнительный вопрос о времени суток: приблизительно правильный ответ мало информативен, но явно неверный ответ убедительно свидетельствует о глубокой дезориентировке во времени.

Называние предметов

Такие вопросы (назвать карандаш и наручные часы) в МИПС слишком легки, и почти все пациенты отвечают на них верно (Brayne and Calloway, 1990). Если есть хоть какие-нибудь основания подозревать номинальную дисфазию, необходимо задать дополнительные вопросы по называнию менее распространенных предметов. Например, показав ручку, можно попросить назвать перо (стержень) и колпачок- если на ведущем расспрос пиджак, можно спросить о лацканах- в наручных часах есть стрелки, головка для завода, ремешок с пряжкой. С помощью таких вопросов можно эффективно проверить способность называть предметы. Пациента также следует попросить назвать части тела (например, указать на собственный локоть или плечо, как делается в рекомендациях MRC).

Понимание речи

В МИПС используется простая трехшаговая команда («Пожалуйста, возьмите этот лист бумаги в правую руку, сложите его пополам, положите на пол»). В некоторых более поздних версиях эта формулировка модифицирована (например, в «КЭМДЕКС»). Важно, чтобы все части команды сообщались вместе, а затем пациенту было бы позволено выполнить их. Этот тест не только на понимание, но также на праксис и память. Оказывается, что некоторые пациенты с тяжелым нарушением памяти забывают третий этап команды прежде, чем достигнут его. Тем не менее на этой стадии тестирующему следует не подсказывать, а лишь поблагодарить пациента и соответствующим образом записать результат. Далее, согласно МИПС, пациента просят выполнить написанную команду («закройте глаза»). Так можно одновременно эффективно проверить способность к чтению и пониманию. Может оказаться полезным исследовать эти два аспекта раздельно: пациента просят прочитать вслух отрывок из газеты, а затем пересказать его. Иногда при этом обнаруживается поразительная диссоциация способностей: пациент читает вслух со всей выразительностью и соответствующей интонацией, а минутой позже оказывается совершенно неспособным повторить хоть единое слово или мысль из прочитанного отрывка. Пациент также может читать написанные инструкции, и в то же время он не в состоянии «перевести» их в соответствующие действия.

Запоминание и воспроизведение новой информации

Обычно проверка памяти относительно молодых людей ограничивается просьбой назвать имя и адрес. В МИПС с этой целью используются три объекта (первоначально не определенных- а в брошюре MRC и «КЭМДЕКС» - «яблоко - apple, стол - table, монета - penny»). Многим пациентам с деменцией назвать свое имя и адрес слишком сложно, они прежде всего не могут правильно запомнить их и уж, тем более, вспомнить после некоторой паузы. Поэтому сначала целесообразно использовать «три объекта», и если пациент справляется удовлетворительно, то затем спросить у него имя и адрес. Следует сказать пациенту: «А сейчас я хотел бы попросить вас запомнить три вещи, которые я вам назову. Вот они (например): «яблоко, монета, стол». Вы можете повторить их названия прямо сейчас?». Нужно выбирать обычные, конкретные предметы. Очевидно, следует избегать односложных слов, поскольку людям с нарушением слуха услышать их гораздо труднее. Слова необходимо произносить ясно и размеренно. Записывают показатель непосредственного запоминания, а затем все три слова предъявляются снова до тех пор, пока пациент не запомнит все. (Если он не сможет это сделать, то нет смысла в проверке отсроченного воспроизведения, и результат обозначается нулем.) Когда пациент правильно запомнит слова, тестирующий ясно и с выражением говорит: «Пожалуйста, постарайтесь помнить их, потому что позже я снова спрошу их». После паузы он продолжает: «Тем временем я хотел бы спросить кое-что другое» и переходит к отвлекающему заданию. Минутой- двумя позже тестирующий спрашивает пациента, может ли тот вспомнить три предмета, о которых говорилось ранее, и подсчитывает количество правильных ответов. Если пациент не может вспомнить ни одного предмета, то разрешается подсказать один из трех (естественно, потом он не засчитывается). Однако на практике подсказка редко помогает пациенту.
Проверка памяти на имя и адрес осуществляется точно так же. Элементы имени и адреса должны быть простыми и знакомо звучащими: необычные имена отвлекают. Необходимо запомнить шесть позиций: имя и фамилию, двузначный номер (дома), название улицы и города. Например: «Джон Грин, дом 32, Южная улица, Манчестер». Отвлекающее задание в тесте на имя и адрес четко не определено, однако и в нем до проверки памяти необходимо сделать пятиминутный перерыв с переключением внимания.
В МИПС отвлечение внимания достигается тестом на последовательное вычитание по семь или произнесением по буквам слова «столб» (в оригинале - «world») в обратном порядке. У обоих способов есть недостатки. Последовательное вычитание семерок определенно является тестом на сосредоточение и способность к устному счету. Для многих пациентов он слишком труден и поэтому тревожит их. Кроме того, его результаты очень зависят от образовательного уровня. Еще лучше применять тест на счет и просить пациента выполнить простое вычитание, например 8 из 13. В качестве альтернативы можно использовать задачу на оперирование простой суммой денег. (Оценивать способность к счету очень важно: люди с достаточно сохранными речевыми навыками могут иметь серьезные нарушения в этой области, не обнаруживая их явно, если у них хватает изобретательности справляться с проблемами, например, при совершении покупок.) Произнесение по буквам в обратном порядке слова «столб» проверяет сосредоточение - способность во время обработки информации держать в поле зрения несколько составляющих ее единиц. Пациентов этот способ меньше обескураживает, чем метод последовательного вычитания по семь. Однако прежде чем применять его, важно убедиться, что пациент может назвать это слово по буквам в обычном порядке. Это достаточно сложный тест- воспроизведение в обратном порядке названий месяцев - более простой тест на сосредоточение, но его чаще выполняют без затруднений. Поэтому тест на произнесение слова «столб» в обратном порядке полезно иметь в запасе, даже если формат МИПС соблюдается не строго. (Незначительный его недостаток заключается в трудности последовательного подсчета ошибок, при котором придается одинаковое значение пропускам и перестановкам букв.) Конечно же, использование отвлекающего задания, не адаптированного к способностям пациента, означает, что для разных пациентов время, затрачиваемое на его выполнение, будет различаться, а интервал между запоминанием и воспроизведением не всегда равен пяти минутам. Суждения, выносимые в конкретной клинической ситуации, практически настолько общи, что эта деталь не имеет большой важности.

Выражение с помощью речи

В МИПС нет специального теста на выражение (мыслей) с помощью речи, кроме теста «называния», и необходимость разрабатывать специальный тест на эту способность обычно отсутствует, поскольку она обнаруживается во время беседы. Тем не менее важно просто отметить те нарушения, которые могут встречаться в этой сфере, такие как легкие затруднения в подборе слов или парафазии (почти правильные слова). У любого пациента с нарушением экспрессивной речи важно особенно точно оценить понимание, поскольку можно легко сделать ошибочное предположение, что пациент понимает настолько же мало, насколько мало может сообщить другим. В этих случаях понимание можно оценить частично с помощью тщательного формулирования вопросов, позволяющих получать значимые и недвусмысленные утвердительные или отрицательные ответы по типу «да» или «нет» (если пациент не сохранил способности употреблять эти слова, то вместо них можно воспользоваться кивками или жестами), а частично - по действиям пациента, попросив его продемонстрировать свое понимание таких вопросов, как например: «Пожалуйста, не могли бы Вы кивнуть головой?» и «Пожалуйста, покажите сначала на окно, а затем на дверь». (Общение с пациентом, страдающим дисфазией, еще раз рассматривается также на с. 168.)
В МИПС есть один тест на владение письменной речью: пациента просят написать любое, какое ему нравится, предложение. Чтобы засчитать его как правильное, в нем должны содержаться глагол и какой-то смысл. Прелесть этого задания не в хорошем тестировании речи, а в выборе больным предложения. Иногда эти предложения достаточно банальны, но бывает, что они передают настроение пациента гораздо точнее и трогательнее, чем любая из предшествующих частей беседы. (Например, одна дама, страдавшая деменцией с ранним возрастом начала, была привезена для совместного проживания своей дочерью из Уэльса. Во время беседы она говорила о том, какая у нее чудесная дочь и как хорошо она за ней ухаживает. Однако после долгих раздумий она написала «Я хотела бы сейчас быть дома, в Уэльсе».)

Праксис

В МИПС проверяется лишь конструктивная апраксия, причем это очень сложный тест, в котором пациента просят скопировать чертеж с изображением двух соединенных пятиугольников. Многим пациентам, не справившимся с этим тестом, надо предложить более простое задание, примером может служить рисование квадрата, как в тесте Кью (Hare, 1978), или дома. Информативным тестом является рисование циферблата: врач рисует круг и предлагает пациенту расставить цифры. Если эта часть выполнена правильно, то можно попросить испытуемого изобразить стрелки, чтобы они показывали время, названное ведущим- таким образом, тест полезен для оценки широкого круга способностей. Проверку праксиса можно расширить, предложив пациенту продемонстрировать, как он пользуется гребнем, ключом или ручкой- более сложные действия (например, одевание) лучше оценивать в другой обстановке или косвенным путем со слов людей, предоставляющих информацию о больном.

Гнозис

При проверке узнавания предметов, чтобы доказать, что оно произошло, нужно задействовать второй аспект когнитивных функций. Пациент должен назвать предметы либо показать, как он их использует. Следовательно, при нарушении этих способностей (речи и праксиса) выполнение теста на агнозию затруднено. У людей с менее выраженными нарушениями разнообразные тесты могут выявить различные типы агнозии. В брошюру MRC (1987) включено узнавание картинки (три монохроматических изображения обыденных предметов под необычными углами зрения). (Более полная серия рисунков используется в «КЭМДЕКС».) Если у пациента не нарушено зрение, то неправильное узнавание картинок MRC свидетельствует о многом, поскольку пожилые люди с сохранными когнитивными способностями обычно узнают их немедленно. Узнавание лиц можно проверить по фотографиям известных людей (например, членов королевской семьи) или по семейным фотографиям, если имеются сведения, необходимые для оценки правильности узнавания близких пациента. Для проверки тактильного узнавания можно использовать монеты различного достоинства или другие мелкие предметы (например, ключ или гребень, которые пациент не глядя берет один за другим и пытается идентифицировать. Сложным тестом, включающим точное узнавание частей тела, определение правого/левого направления, речевых способностей и праксиса, является тест лицо-руки (Fink et al, 1952- Kahn et al., 1960). Сидящего напротив врача пациента просят поэтапно положить руки на колени, правой рукой коснуться правого уха, левой рукой - левого, затем правой рукой коснуться левого, а левой - правого. Именно два последних задания наиболее трудно выполнять людям, путающим правую и левую стороны, что указывает на возможную дисфункцию теменной доли доминантного полушария. Если существует такое подозрение, то необходимо искать также и сенсорные нарушения в визуальной и тактильной модальностях. Более детальное описание этого аспекта оценки можно найти в литературе по неврологии.

Осведомленность

В МИПС нет теста на осведомленность о событиях, как текущих, так и исторических. Многие сомневаются в том, насколько она важна для оценки когнитивных функций, поскольку не существует определенного способа выяснить, была ли эта информация известна пациенту раньше. Существует давняя традиция спрашивать о датах Второй мировой войны, от имени действующего премьер-министра. Однако смысл этих двух заданий совершенно различен: первое зависит от того, насколько хорошо заучен материал, предъявлявшийся очень давно, а последнее - от того, насколько пациент следит за текущими событиями.

Высшие когнитивные функции

Во многих кратких тестах когнитивной функции нет заданий для проверки более сложных интеллектуальных навыков, которые, как считают, опосредуются лобными долями. Абстрагирование можно проверить по вопросам типа: «Что общего у банана и яблока?» Однако, по-видимому, способность ответить на такой вопрос абстрактно, а не конкретно частично зависит от образованности пациента. Во время беседы необходимо следить за персеверациями (в речи или моторике), которые являются признаком поражения лобных долей мозга.
Полезен тест на беглость устной речи, первоначально описанный Isaacs and Kennie (1973) как тест на деменцию под названием Сет-тест (Set test). Сейчас он часто используется в упрощенной форме, например: «Пожалуйста, назовите как можно больше животных, сколько можете вспомнить, я имею в виду животных любых видов - птиц, рыб и др. (В «КЭМДЕКС» немного другие инструкции.) Затем подсчитывают число различных животных, названных за одну минуту (за исключением повторений). Бывает поразительным обнаружить, что пациент с видимым отсутствием нарушений в других аспектах когнитивного функционирования тщетно вспоминает новые названия животных и не может, как здоровые люди, использовать стратегию перехода от одной группы (сельскохозяйственные животные, домашние животные, млекопитающие джунглей, дичь, рыбы и т.д.) к другой. Альтернативными категориями являются слова, начинающиеся с определенной буквы алфавита, имена, предметы, которые можно купить в магазине. Тесты, требующие от пациента альтернативных или условно-рефлекторных ответов (например, «Постучите по столу, если я подниму один палец, и не стучите, если я подниму два»), включают определение способности подавлять нежелательный ответ, которая также зависит от функционирования лобных долей. Задания по выполнению сложных инструкций, включающих пространственные или грамматические связи (например, «Дотроньтесь до кончика зеленого карандаша, который ближе всего к красному карандашу», «Подвиньте меньший из этих двух карандашей вправо»), могут обнаружить затруднения, не выявленные более простыми тестами по проверке когнитивных функций.
Для всестороннего и детального исследования легких нарушений когнитивной сферы требуется участие психолога, являющегося специалистом в этой области. Однако широкий охват различных областей когнитивного функционирования с помощью простых вопросов находится в компетенции любого специалиста, работающего с людьми пожилого и старческого возраста, и значительно обогащает его понимание их проблем. Согласно приведенному здесь описанию эти тесты могут показаться трудоемкими и занимающими много времени, однако на практике проведение МИПС с расположенным к врачу пациентом занимает около 10 минут, чуть большее время (возможно, 15-20 минут) требуется в тех случаях, когда используются дополнительные вопросы или во взаимодействии с пациентом возникают особые проблемы.
Оценку когнитивных функций необходимо практиковать постоянно, делать это непринужденно и наряду с другими рутинными методами исследования, при этом следует стремиться к тому, чтобы процесс исследования был как можно более приятным для обоих участников. Когда ведущий расспрос направляет свои усилия на доброжелательное и внимательное наблюдение, а не на навязывание своей воли пациенту, то всегда можно получить полезную информацию, даже если остается неудовлетворенным навязчивое желание записать ответ на каждый вопрос.

Регистрация и оплата

Total:

дОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МАТЕРИАЛЫ

Когнитивные шкалы

Тесты расстройств познавательных способностей

Шесть вопросов

1. Спросите больного: «Какой сейчас год?» (за неправильный ответ 4 балла)
2. Спросите больного: «Какой сей час месяц?»
3. Предложите больному запомнить адрес, состоящий из 5 компонентов (например, Иван Коваленко, ул. Героев, 25, Полтава)
4. Спросите больного: «Который сей час час приблизительно - с точностью до часа?» (за неправильный ответ 3 балла)
5. Попросите больного выполнить обратный счет от 20 до 1 (за одну ошибку 2 балла, за несколько ошибок 4 балла)
6. Попросите больного назвать месяцы года в обратном порядке (за одну ошибку 2 балла, за несколько ошибок 4 балла)

ПОВТОРЕНИЕ

1. Попросите больного повторить адрес, который был назван ему раньше

(за каждую ошибку - имя/фамилия/улица/дом/город - по 2 балла)

Трактовка результата:

Суммарная оценка 8 баллов и более клинически значимое расстройство познавательных способностей.

MINI-MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE)

(M. F. FOLSTEIN, S. E. FOLSTEIN, P. R. HUGH, 1975)

Краткое Исследование Психического Состояния

Наиболее широко распространенная методика для скрининга и оценки тяжести деменции

Оценка результатов

1. Ориентировка во времени: 0 – 5
Назовите дату (число, месяц, год, день недели)

2. Ориентировка в месте: 0 – 5
Где мы находимся? (страна, область, город, клиника, комната)

3. Восприятие: 0 – 3
Повторите три слова: карандаш, дом, копейка

4. Концентрация внимания: 0 – 5
Серийный счет («от 100 отнять 7») - пять раз
Либо: Произнесите слово «земля» наоборот

5. Память 0 – 3
Припомните три слова (см. п. 3)

6. Речь
* Называние (ручка и часы) 0-2
* Повторите предложение: «Никаких если, и или но» 0 -1
* 3-этапная команда:
* «Возьмите правой рукой лист бумаги, сложите его вдвое и положите на стол» 0 – 3
* Чтение: «Прочтите и выполните» (текст –«3акройте глаза») 0 – 1
* Напишите предложение 0-1

9. Срисуйте рисунок 0 – 1

ОБЩИЙ БАЛЛ 0 – 30

Инструкции

1. Ориентировка во времени. Попросите больного полностью назвать сегодняшнее число, месяц, год и день недели. Максимальный балл (5) дается, если больной самостоятельно и правильно называет число, месяц и год. Если приходится задавать дополнительные вопросы, ставится 4 балла. Дополнительные вопросы могут быть следующие: если больной называет только число, спрашивают «Какого месяца?», «Какого года?», «Какой день недели?». Каждая ошибка или отсутствие ответа снижает оценку на один балл.

2. Ориентировка в месте. Задается вопрос: «Где мы находимся?». Если больной отвечает не полностью, задаются дополнительные вопросы. Больной должен назвать страну, область, город, учреждение, в котором происходит обследование, номер комнаты (или этаж). Каждая ошибка или отсутствие ответа снижает оценку на один балл.

3. Восприятие. Дается инструкция: «Повторите и постарайтесь запомнить три слова: карандаш, дом, копейка». Слова должны произноситься максимально разборчиво со скоростью одно слово в секунду. Правильное повторение слова больным оценивается в один балл для каждого из слов. Следует предъявлять слова столько раз, сколько это необходимо, чтобы испытуемый правильно их повторил. Однако, оценивается в баллах лишь первое повторение.

4. Концентрация внимания. Просят последовательно вычитать из 100 по 7. Достаточно пяти вычитаний (до результата «65»). Каждая ошибка снижает оценку на один балл.

Другой вариант: просят произнести слово «земля» наоборот. Каждая ошибка снижает оценку на один балл. Например, если произносится «ямлез» вместо «ялмез» ставится 4 балла; если «ямлзе» – 3 балла, и т. д.

5. Память. Просят больного вспомнить слова, которые заучивались в п. 3. Каждое правильно названное слово оценивается в один балл.

6. Речь. Показывают ручку и спрашивают: «Что это такое?», аналогично – часы. Каждый правильный ответ оценивается в один балл.

Просят больного повторить вышеуказанную сложную в грамматическом отношении фразу. Правильное повторение оценивается в один балл.

7. Устно дается команда, которая предусматривает последовательное совершение трех действий. Каждое действие оценивается в один балл.

8-9. Даются три письменных команды; больного просят прочитать их и выполнить. Команды должны быть написаны достаточно крупными печатными буквами на чистом листе бумаги. Правильное выполнение второй команды предусматривает, что больной должен самостоятельно написать осмысленное и грамматически законченное предложение. При выполнении третьей команды больному дается образец (два пересекающихся пятиугольника с равными углами), который он должен перерисовать на нелинованной бумаге. Если при перерисовке возникают пространственные искажения или несоединение линий, выполнение команды считается неправильным. За правильное выполнение каждой из команд дается один балл.

Оценка результатов

Результат теста получается путем суммации результатов по каждому из пунктов. Максимально в этом тесте можно набрать 30 баллов, что соответствует наиболее высоким когнитивным способностям. Чем меньше результат теста, тем более выражен когнитивный дефицит. По данным разных исследователей, результаты теста могут иметь следующее значение.

28 – 30 баллов – нет нарушений когнитивных функций
24 – 27 баллов – преддементные когнитивные нарушения
20 – 23 балла – деменция легкой степени выраженности
11 –19 баллов – деменция умеренной степени выраженности
0 – 10 баллов – тяжелая деменция

Следует отметить, что чувствительность вышеприведенной методики не является абсолютной: при деменции легкой выраженности суммарный балл MMSE может оставаться в пределах нормального диапазона. Чувствительность данного теста особенно невелика при деменциях с преимущественным поражением подкорковых структур или при деменциях с преимущественным поражением лобных долей головного мозга.

FRONTAL ASSESSMENT BATTERY (FAB)

(B.DUBOIS И СОАВТ., 1999)

Батарея лобной дисфункции

Методика была предложена для скрининга деменции с преимущественным поражением лобных долей или подкорковых церебральных структур, то есть когда чувствительность MMSE может быть недостаточной

1. Концептуализация. Пациента спрашивают: «Что общего между яблоком и грушей?». Правильным считают ответ, который содержит категориальное обобщение («Это фрукты»). Если больной затрудняется или дает иной ответ, ему говорят правильный ответ. Потом спрашивают: «Что общего между пальто и курткой?»... «Что общего между столом и стулом?». Каждое категориальное обобщение оценивается в 1 балл. Максимальный балл в данном субтесте – 3, минимальный – 0.

2. Беглость речи. Просят закрыть глаза и в течение минуты называть слова на букву «с». При этом имена собственные не засчитываются. Результат: более 9 слов за минуту – 3 балла, от 7 до 9 – 2 балла, от 4 до 6 – 1 балл, менее 4 – 0 баллов.

3. Динамический праксис. Больному предлагается повторить за врачом одной рукой серию из трех движений: кулак (ставится горизонтально, параллельно поверхности стола) – ребро (кисть ставится вертикально на медиальный край) – ладонь (кисть ставится горизонтально, ладонью вниз). При первом предъявлении серии больной только следит за врачом, при втором предъявлении – повторяет движения врача, наконец, последующие две серии делает самостоятельно. При самостоятельном выполнении подсказки больному недопустимы. Результат: правильное выполнение трех серий движений – 3 балла, двух серий – 2 балла, одной серии (совместно с врачом) – 1 балл.

4. Простая реакция выбора. Дается инструкция: «Сейчас я проверю Ваше внимание. Мы будет выстукивать ритм. Если я ударю один раз. Вы должны ударить два раза подряд. Если я ударю два раза подряд, Вы должны ударить только один раз». Выстукивается следующий ритм: 1-1-2-1-2-2-2-1-1-2. Оценка результата: правильное выполнение – 3 балла, не более 2 ошибок – 2 балла, много ошибок – 1 балл, полное копирование ритма врача – 0 баллов.

5. Усложненная реакция выбора. Дается инструкция: «Теперь если я ударю один раз, то Вы ничего не должны делать. Если я ударю два раза подряд, Вы должны ударить только один раз». Выстукивается ритм: 1-1-2-1-2-2-2-1-1-2. Оценка результата аналогично п. 4.

6. Исследование хватательных рефлексов. Больной сидит, его просят положить руки на колени ладонями вверх и проверяют хватательный рефлекс. Отсутствие хватательного рефлекса оценивается в 3 балла. Если больной спрашивает, должен ли он схватить, ставится оценка 2. Если больной хватает, ему дается инструкция не делать этого и хватательный рефлекс проверяется повторно. Если при повторном исследовании рефлекс отсутствует, ставится 1, в противном случае – 0 баллов.

Таким образом, результат теста может варьировать от 0 до 18; при этом 18 баллов соответствуют наиболее высоким когнитивным способностям.

В диагностике деменции с преимущественным поражением лобных долей имеет значение сопоставление результата FAB и MMSE: о лобной деменции говорит крайне низкий результат FAB (менее 11 баллов) при относительно высоком результате MMSE (24 и более баллов). При деменции альцгеймеровского типа легкой выраженности напротив, снижается прежде всего показатель MMSE (20-24 балла), а показатель FAB остается максимальным или снижается незначительно (более 11 баллов).

Наконец, при умеренной и тяжелой деменции альцгеймеровского типа снижается как показатель MMSE, так и показатель FAB.

Тест рисования часов

Простота и необычайно высокая информативность данного теста, в том числе и при легкой деменции, делает его одним из наиболее общеупотребительных инструментов для диагностики данного клинического синдрома.

Тест проводится следующим образом. Больному дают чистый лист нелинованной бумаги и карандаш. Врач говорит: «Нарисуйте, пожалуйста, круглые часы с цифрами на циферблате, и чтобы стрелки часов показывали без пятнадцати два». Больной самостоятельно должен нарисовать круг, поставить в правильные места все 12 чисел и нарисовать стрелки, указывающие на правильные позиции, В норме, это задание никогда не вызывает затруднений. Если возникают ошибки, они оцениваются количественно по 10-балльной шкале:

10 баллов – норма, нарисован круг, цифры в правильных местах, стрелки показывают заданное время.
9 баллов – незначительные неточности расположения стрелок.
8 баллов – более заметные ошибки в расположении стрелок
7 баллов – стрелки показывают совершенно неправильное время
6 баллов – стрелки не выполняют свою функцию (например, нужное время обведено кружком)
5 баллов – неправильное расположение чисел на циферблате: они следуют в обратном порядке (против часовой стрелки) или расстояние между числами неодинаковое.
4 балла – утрачена целостность часов, часть чисел отсутствуют или расположена вне круга
3 балла – числа и циферблат более не связаны друг с другом
2 балла – деятельность больного показывает, что он пытается выполнить инструкцию, но безуспешно
1 балл – больной не делает попыток выполнить инструкцию

Выполнение данного теста нарушается как при деменциях лобного типа, так и при альцгеймеровской деменции и деменциях с преимущественным поражением подкорковых структур. ,Для дифференциального диагноза данных состояний, при неправильном самостоятельном рисунке, больного просят дорисовать стрелки на уже нарисованном (врачом) циферблате с числами. При деменциях лобного типа и деменциях с преимущественным поражением подкорковых структур легкой и умеренной выраженности страдает лишь самостоятельное рисование, в то время как способность расположения стрелок на уже нарисованном циферблате сохраняется. При деменции альцгеймеровского типа нарушается как самостоятельное рисование, так и способность расположения стрелок на уже готовом циферблате.

1 – нет ни субъективных, ни объективных симптомов нарушений памяти или других когнитивных функций.

2 – очень мягкие расстройства: жалобы на снижение памяти, чаще всего двух видов (а) – не помнит, что куда положил; (б) забывает имена близких знакомых. В беседе с больным нарушения памяти не выявляются. Больной полностью справляется с работой и самостоятелен в быту. Адекватно встревожен имеющейся симптоматикой.

3 – мягкие расстройства: негрубая, но клинически очерченная симптоматика. Не менее одного из следующих: (а) невозможность найти дорогу при поездке в незнакомое место; (б) сослуживцы пациента знают о его когнитивных проблемах; (в) трудности поиска слова и забывчивость на имена очевидна для домашних; (г) пациент не запоминает то, что только что прочел; (д) не запоминает имена людей, с которыми знакомится; (е) куда-то положил и не смог найти важный предмет; (ж) при нейропсихологическом тестировании может отмечаться нарушение серийного счета.

Объективизировать когнитивные расстройства при этой степени выраженности можно лишь с помощью тщательного исследования высших мозговых функций.

Нарушения могут сказываться на работе и в быту. Больной начинает отрицать имеющиеся у него нарушения. Часто легкая или умеренная тревожность.

4 – умеренные нарушения: очевидная симптоматика. Основные проявления: (а) пациент недостаточно осведомлен о происходящих вокруг событиях; (б) нарушена память о некоторых событиях жизни; (в) нарушен серийный счет; (г) нарушена способность находить дорогу, осуществлять финансовые операции и т. д.

Обычно нет нарушений (а) ориентировки во времени и в собственной личности; (б) узнавания близких знакомых; (в) способности находить хорошо знакомую дорогу.

Неспособность выполнения сложных заданий. Отрицание дефекта становится основным механизмом психологической защиты. Отмечается уплощение аффекта и избегание проблемных ситуаций.

5 – умеренно тяжелые нарушения: утрата независимости. Невозможность припомнить важные жизненные обстоятельства, например, домашний адрес или телефон, имена членов семьи (например, внуков), название учебного заведения, которое заканчивал.

Обычно дезориентация во времени или в месте. Трудности серийного счета (от 40 по 4 или от 20 по 2).

В то же время, основная информация о себе и окружающих сохранна. Пациенты никогда не забывают собственное имя, имя супруга и детей. Не требуется посторонней помощи при еде и естественных отправлениях, хотя могут быть трудности при одевании.

6 – тяжелые нарушения: не всегда возможно припоминание имени супруга или другого лица, от которого имеется полная зависимость в повседневной жизни. Амнезия на большинство событий жизни. Дезориентация во времени. Трудности счета от 10 до 1, иногда также от 1 до 10. Большую часть времени нуждается в посторонней помощи, хотя иногда сохраняется способность находить хорошо знакомую дорогу. Часто нарушается цикл «сон-бодрствование». Почти всегда сохранно припоминание собственного имени. Обычно сохранно узнавание знакомых людей.

Неврологические заболевания входят в число наиболее распространенных и социально значимых болезней как в Украине, так и в мире . Среди причин органических поражений головного мозга ведущее место принадлежит цереброваскулярным заболеваниям и особенно наиболее тяжелой их форме — инсультам. Частыми последствиями инсульта, помимо неврологического дефицита, являются когнитивные нарушения (КН), которые в первые 6 месяцев от начала заболевания отмечаются у 30-80 % больных .

При изучении когнитивных процессов необходимо ответить на следующие вопросы:

— Имеются ли у пациента КН?

— Когда они возникли и как развивались?

— Какие когнитивные функции и в какой степени нарушены?

— Какое заболевание, вероятнее всего, лежит в основе когнитивного дефицита?

Беседа с пациентом

Важность тщательного сбора анамнеза для правильного изучения высших психических функций трудно переоценить. Анамнез является краеугольным камнем клинической практики, он жизненно важен для фокусировки всех дальнейших исследований . Начинать лучше с выяснения преморбидного уровня интеллекта (образование, работа, хобби и т.д.), давности и течения расстройств. Выраженные КН приводят к изменению качества жизни пациента. При КН раньше начинают страдать навыки высокого уровня, такие как использование бытовых приборов, управление автомобилем, ведение финансовых дел, соблюдение режима лечения, что становится все более заметным, по сравнению с такими как приготовление пищи, ходьба, личная гигиена и контроль сфинктеров. Иногда родственники могут сообщить больше информации, чем сам пациент. Даже при умеренных КН рекомендуется побеседовать с кем-то из близких пациента, причем сделать это лучше в отсутствие пациента. Беседуя с пациентом с глазу на глаз, легче оценить его речь, язык, внимание, ориентацию, память, мышление. Затруднения при разговоре, парафазии, неадекватное поведение помогают в понимании природы КН. В документации желательно проиллюстрировать все отклонения конкретными примерами. Ориентировочная оценка в беседе с больным не менее важна, чем обсуждаемое далее формальное тестирование .

В ходе исследования ментального (психического) статуса принято характеризовать внешний вид и поведение, ориентацию, внимание и концентрацию, эмоциональное состояние, мышление и познавательные процессы (память, способность к логичному суждению, язык и речь, восприятие, праксис и исполнительные функции). Понятием, обобщающим все когнитивные функции (КФ), является интеллект. Наблюдение за пациентом уже в первые минуты позволяет составить впечатление об уровне общей двигательной активности, мимике, ухоженности, манере держаться и вести разговор. Перед непосредственным изучением КФ нужно определить, нет ли снижения уровня бодрствования (оглушение, сонливость) и изменений содержания сознания. Исследуют ориентацию в месте (город, район, учреждение, этаж), времени (время суток, дата, день недели, месяц, год) и собственной личности (имя, пол, возраст). Если пациент не знает, который час, можно спросить, как долго он находится здесь. Уровень внимания оценивают с помощью следующих простых тестов:

— счет от 20 до 1, перечисление месяцев года или букв указанного слова в обратном порядке;

— обнаружение 2 одинаковых предметов среди 10 похожих;

— указание всех предметов, которые на рисунке наложены друг на друга;

— нахождение на рисунке заштрихованного предмета;

— выполнение инструкций при отвлекающих факторах.

Порой пациент выражает озабоченность своим состоянием, наличием навязчивых мыслей, выражает неадекватные представления о причинах, природе и прогнозе заболевания. Большое влияние на психический статус могут оказывать употребляемые медикаменты. Грубый дефицит внимания и/или дезориентация, особенно развившиеся в течение короткого времени, говорят о тяжелом поражении мозга. Такая ситуация ограничивает исследование КФ.

Исследование блоков когнитивных функций

Оценка КФ важна в силу нескольких причин. Во-первых, диагноз деменции базируется именно на оценке КН. Во-вторых, большинство видов деменции можно диагностировать по характерному паттерну поведения и КН. В-третьих, очень важно выявить пациента в продромальном периоде КН, которые еще не достигли уровня деменции.

Неврологу важно уметь провести общее исследование КФ у всех своих пациентов. При подозрении на КН пациент долен быть направлен к специалисту с подготовкой по нейропсихологии, который, кроме глобальной оценки, проводит изучение отдельных блоков (модулей) КФ: памяти, речевой и исполнительной функций . Для правильной оценки ситуации нужно знать дискретные характеристики КФ и их топографическую локализацию в головном мозге. Практическое значение имеет исследование основных когнитивных блоков (модулей), и в первую очередь памяти.

Память

При подозрении на КН необходимо систематически исследовать память . К функциям памяти относится способность запоминать, сохранять и воспроизводить информацию. Говоря о нарушениях памяти, важно определить, о каком виде памяти идет речь. Память делится на эксплицитную (требующую осознания) и имплицитную (динамические стереотипы, двигательные навыки). Обычно в клинике исследуют только эксплицитную память, в структуре которой можно выделить несколько подвидов.

Оперативная память — немедленная фиксация и удержание новой информации в течение нескольких секунд, она связана с функцией дорсолатеральной префронтальной коры. Расстройства оперативной памяти, а также снижение внимания и способности к концентрации (пациент забывает, что хотел сказать или зачем вошел в комнату) чаще отмечаются в силу возрастных изменений, депрессии или тревожности.

Память на текущие события в настоящем (антероградная) или в прошлом (ретроградная). Она связана с функцией диэнцефально-гиппокампальных структур.

Кратковременная память (антероградная) — вид памяти, который обеспечивает запоминание полученной информации на короткое время (5-7 мин), после чего информация может забыться полностью либо перейти в долговременную память.

Нарушение кратковременной памяти проявляется антероградной амнезией, которую можно заподозрить на основании сведений о потере предметов, повторении одних и тех же вопросов, необходимости все записывать, если пациент регулярно забывает о назначенной встрече, ему трудно уследить за содержанием фильмов или найти дорогу к дому. Исследование кратковременной памяти проводят с помощью вербальных и/или невербальных тестов. При вербальном тесте, как правило, просят запомнить 5-10 слов или цифр, а затем назвать их через несколько минут. При проведении невербальных тестов пациенту можно показать 3 предмета, разложить их по комнате, а несколько позже попросить указать на эти предметы. При другом варианте невербального теста пациенту показывают несколько нарисованных геометрических фигур и спустя несколько минут просят воспроизвести те, которые он смог запомнить.

Долговременная память (ретроградная) обеспечивает запоминание информации на длительный срок. Этот вид памяти характеризуется практически неограниченным временем хранения и объемом хранимой информации. Нарушения долговременной памяти — ретроградную амнезию — можно заподозрить в тех случаях, когда пациент не может вспомнить эпизоды своей жизни (в каком году окончил школу, какой был номер школы, имя первого учителя, что он ел вчера на обед, о чем была последняя прочитанная книга и т.п.).

Обычно ретро- и антероградная амнезия встречаются вместе, как при болезни Альцгеймера (БА) или черепно-мозговой травме, но иногда имеют место диссоциации. Относительно изолированная антероградная амнезия развивается при энцефалите, вызванном вирусом простого герпеса, опухолях и инфарктах височной доли. Преходящая амнезия (преимущественно антероградная) характерна для транзиторной глобальной амнезии, а повторные короткие эпизоды потери памяти типичны для транзиторной эпилептической амнезии. Амнезия как ведущий синдром не характерна для сосудистых КН (СКН), в основе которых лежат цереброваскулярные заболевания. При БА, напротив, больной уже в раннем периоде не может вспомнить слова, произнесенные несколько минут назад . Тест на запоминание 5 слов выявляет БА с чувствительностью 91 % и специфичностью 87 % .

Семантическая память (знания о значениях и смысле слов, общий запас знаний) связана с функцией передних отделов височных долей . Снижение семантической памяти проявляется обеднением словарного запаса. Пациент не может найти нужное слово, часто употребляет слова типа «этот самый», «эта штука», вместо названия предмета говорит о его предназначении (вместо слова «ручка» произносит «ну эта, которой пишут»). Страдают и представления о значении понятий (не способен назвать детали велосипеда: колеса, руль, педали). Большинство людей испытывают определенные трудности при подборе нужного слова в пожилом возрасте и при тревожно-депрессивных расстройствах, однако это отмечается не постоянно и не ассоциируется с нарушенным пониманием. Ярким примером нарушений называния предметов или подбора нужных слов (аномии) является семантическая деменция, которая отличается прогредиентным течением и возникает при атрофии передних отделов височной доли, обычно левой.

Способность к концептуализации и разрешению проблемных ситуаций

Важной частью интеллектуальной деятельности человека являются последовательные и логичные рассуждения, умение найти выход из затруднительных ситуаций путем абстрагирования и отвлеченного поиска решения. Эти нарушения проявляются при повреждении мозга различной локализации, что ведет к существенным затруднениям при исполнении профессиональных и бытовых обязанностей. Классическим примером таких нарушений является недостаточное абстрактное мышление. Тесты способности к суждению могут быть вербальными и невербальными.

Вербальные тесты включают задания объяснить переносный смысл пословиц («Лес рубят — щепки летят», «Яблоко от яблони недалеко падает» и др.), найти общее в различных предметах (яблоко и банан). Правильным ответом в последнем задании является «фрукты», а не «они желтые» (последний ответ не демонстрирует способности к обобщению).

Невербальные тесты включают задания найти общее между изображенными предметами, расположить их по порядку, продолжить визуальный ряд и т.д.

Речевые функции (язык и речь)

Наибольшее клиническое значение имеют расстройства речевых функций. Они могут быть следствием деменций, делирия, афазий или психических заболеваний (например, психоза). Исследование речевых функций подразумевает обязательную оценку следующих аспектов: экспрессии (спонтанная речевая продукция, письмо), рецепции (понимание речи и текста), повторения слов и предложений, называния предметов . При СКН, особенно после инсультов, часто страдает способность назвать предмет, которая требует интеграции зрительного восприятия, семантических и фонетических модулей. Выделяют следующие основные виды речевых расстройств.

Мутизм — это отказ от речевого общения при отсутствии органических поражений речевого аппарата. Пациент в сознании, но не пытается говорить или произносить звуки. Чаще это бывает следствием психических расстройств, но встречается также при очагах в области передней стенки III желудочка и двустороннем поражении заднемедиальной поверхности лобных долей.

Афазия (дисфазия) — это системное нарушение речи, вызванное локальным поражением доминантного (в 95 % случаев левого) полушария. Афазии часто сопутствует алексия и практически всегда аграфия. Для начала необходимо уточнить этническое происхождение и родной язык пациента, правша он(а) или левша (если правша, то не был(а) ли переучен(а) в детстве), мог(ла) ли раньше читать, писать и считать. Практически у всех правшей речевые центры локализуются в левой гемисфере, в то время как у левшей доминантным может быть левое (примерно у 60 %), правое или оба полушария .

При оценке афатических расстройств сначала нужно внимательно слушать речь пациента, предложив ему рассказать о развитии своего заболевания или попросив пациента описать показанную ему сюжетную картинку. Свободно ли говорит? Является ли речь плавной? Правильно ли построены слова и предложения? Есть ли смысл в сказанном? Не использует ли слова, не вполне подходящие по смыслу (парафазия), неологизмы, повторения (персеверации)? Не используются ли сложные конструкции с целью скрыть трудности при подборе слов? Все афатические нарушения можно разделить на случаи:

— с беглой и плавной речью (очаг поражения, как правило, кзади от сильвиевой борозды), речь пестрит парафазиями и неологизмами;

— с запинающейся, отрывочной речью (очаг поражения, как правило, кпереди от сильвиевой борозды), часто отмечается дизартрия.

Затем исследуют понимание обращенной речи (путем простых вопросов или просьбой указать на определенные предметы в комнате и выполнить команды), способность называть показанные предметы (используют около 20 объектов, начиная с простых предметов, таких как часы, расческа, ручка, затем переходят к их частям: ремешок, зубец, колпачок), повторить фразу, прочесть и написать предложение (иногда пациент сохраняет способность написать свое имя или адрес, но не в состоянии грамотно составить предложение, например, о своей работе), сложить небольшие числа.

Афазии подразделяются на несколько видов в зависимости от степени выраженности экспрессивных и рецептивных расстройств, хотя в клинической практике смешанные варианты нарушений скорее являются правилом, чем исключением . Приведенная ниже классификация афазий, принятая в настоящее время в международной неврологической литературе, несколько отличается от классификации афазий в отечественной нейропсихологии.

— Моторная (Брока) афазия — нарушена речевая продукция. Больной понимает обращенную речь, но не может передать содержание своих мыслей за счет утраты навыков комплексных движений, обусловливающих речь. Очаг — в коре задней части третьей (нижней) лобной извилины слева.

— Сенсорная (Вернике) афазия — нарушено понимание речи. Больной теряет способность понимать речь на знакомом ему языке, воспринимает ее как набор непонятных звуков, не понимает вопросов, заданий. Он не понимает и собственную речь, теряет способность контролировать ее, допуская замену букв в слове (литеральная парафазия) и замену слов в предложении (вербальная парафазия) Речь становится неправильной, непонятной, может представлять собой бессмысленный набор слов и звуков. Очаг — в коре задней части первой (верхней) височной извилины слева.

— Глобальная (тотальная) сенсомоторная афазия — сенсорная и моторная афазия.

— Кондуктивная афазия — нарушено повторение фраз, появляются парафазии. Очаг — в области нижней теменной дольки и надкраевой извилины с повреждением дугообразных волокон, соединяющих зоны Брока и Вернике.

— Транскортикальная афазия — сохранено повторение, но нарушена речевая продукция (моторная транскортикальная дисфазия, очаг — кпереди от сильвиевой борозды, но выше зоны Брока) или понимание речи (сенсорная транскортикальная дисфазия, очаг — кзади от сильвиевой борозды, но ниже и/или каудальнее зоны Вернике).

— Заикание встречается чаще у детей (обычно мальчиков), причины, как правило, психогенные, но бывают связаны с переучиванием левшей; у взрослых нередко встречается при легкой дисфазии, в том числе в процессе восстановления речи после афазии.

— Эхолалия — повторение услышанных слов и фраз. Очаг расположен в теменно-височной области.

— Амнестическая афазия , или аномия , — больной забывает название знакомых предметов и имена, не может назвать показанный ему предмет, но может описать его назначение. В то же время свободно повторяет подсказанное название или имя и отвергает неверную подсказку. Очаг — в теменно-височно-затылочной области коры головного мозга.

— Речевая апраксия — пациент сам не говорит, но может произносить слова с посторонней помощью, например исследователь просит посчитать вслух и произносит «один, два…», пациент продолжает «три».

— Субкортикальная афазия — нетипичные формы речевых нарушений, возникающие при поражении базальных ганглиев, таламусов и глубоких отделов белого вещества полушарий.

Дисфония (афония) — пациент не может говорить достаточно громко за счет поражения голосовых связок, бульбарных или невротических расстройств.

Дизартрия — пациент говорит достаточно громко, но понять его речь трудно из-за плохой артикуляции (искажения звуков и слогов). Тесты на дизартрию включают повторение слов и фраз со сложной артикуляцией, чтение фрагментов текста, произнесение скороговорок. Различают следующие разновидности дизартрии:

— спастическую при поражении центрального мотонейрона (пациент говорит «сквозь зубы», выявляются аксиальные знаки);

— ригидную при экстрапирамидных нарушениях (речь монотонная, слова и предложения внезапно начинаются и заканчиваются);

— атактическую при очаге в мозжечке (говорит, как пьяный, то громко, то тихо, неритмично, звуки «смазанные»);

— вялую при поражении периферического мотонейрона и мышц;

— миастеническую (нормальная артикуляция в начале предложения и искаженная в конце).

При обсуждении КН наибольшее значение имеет выявление афазии, поскольку это позволяет локализовать поражение и может помочь в постановке диагноза. Существуют специальные наборы тестов для детального исследования речевых функций .

Восприятие (перцепция) и способность к конструированию

Для познания окружающего мира необычайно важна способность правильно воспринимать его. Нейропсихологические исследования включают тесты для оценки зрительного, слухового и тактильного восприятия. Некоторые нарушения восприятия (перцепции), такие как игнорирование, являются диагностически ценными. Сенсорное восприятие не является пассивным процессом, оно зависит от многих факторов, включая внимание и память.

Зрительное восприятие , включая цветовое зрение, исследуют с помощью тестов на способность воссоздавать зрительные образы, умение распознавать объект и отделять изображение от фона. Цветовое зрение проверяется по стандартным таблицам Рабкина или по специальным методикам. Способность узнавать зрительные образы можно оценить с помощью теста распознавания лиц (тест Бентона). Пациенту показывают портрет и просят найти его на странице, где представлены 6 разных лиц. Задание может усложняться за счет использования фотографий, отличающихся подсветкой или деталями одежды. Примером может быть сортировка картинок в соответствии с сюжетом или составление изображений из частей (паззлы) .

Пространственное восприятие и игнорирование оценивают такими тестами: разбить отрезок на 2 равных половины, прочесть фрагмент, найти определенную букву в тексте и т.д. Если пациент регулярно «не воспринимает» какую-то половину картинки, то можно подозревать нарушение визуально-пространственного восприятия. Оно, как правило, возникает в левой половине поля зрения. Это объясняется тем, что левая гемисфера осуществляет мониторинг только правой половины, а правое полушарие — обеих половин поля зрения. Поэтому при очагах в левом полушарии нарушений визуально-пространственного восприятия не возникает, а при поражении правой гемисферы (чаще теменной доли) отмечается левостороннее гемиигнорирование . При такой патологии левая часть отрезка будет значительно больше правой, а при чтении пациент будет пропускать слова в левой половине строки. Например, при нарушении визуального восприятия половины пространства пациент не ухаживает за одной половиной своего тела или оставляет на одной половине тарелки еду. Для изучения пространственного восприятия применяется тест, в котором исследуемого просят изобразить циферблат часов (рис. 1, 2).

Слуховое восприятие включает остроту слуха, восприятие звуков и ритмов, включая сравнение двух сходных образцов.

Тактильное восприятие обычно оценивается по сложным видам чувствительности в кистях (графестезия, стереогноз) и путем поочередных прикосновений к одной или обеим рукам или половинам лица. В случае тактильного игнорирования прикосновение нормально воспринимается при поочередном касании справа и слева, но при одновременном прикосновении с двух сторон пациент воспринимает раздражение только на одной (чаще правой) половине тела.

Праксис

Апраксия — это неспособность выполнить знакомое пациенту действие, несмотря на отсутствие двигательных, чувствительных и координаторных нарушений. В литературе описаны несколько разновидностей апраксии, но их подразделение не имеет большого клинического значения. Важнее указать тип и область (оромандибулярная, рука) нарушений. Наибольшую роль в возникновении апраксии играют поражения лобной (премоторная область) и теменной долей слева. При поражениях передних отделов мозолистого тела вследствие нарушения связей между полушариями наблюдается апраксия в левых конечностях. При моторной афазии (Брока) часто наблюдается оромандибулярная апраксия, вызванная поражением нижних отделов лобной доли и островка слева. Изолированная прогрессирующая апраксия в конечностях характерна для кортико-базальной дегенерации .

Праксис исследуют путем простых команд (помашите рукой на прощанье, покажите пальцем свою правую ногу), использования воображаемых предметов (покажите, как расчесывают волосы, чистят зубы), простых оромандибулярных движений (покажите язык, задуйте свечу, оближите губы) и более сложных действий (попеременно сжимать кулаки: одна кисть сжата в кулак, другая — расправлена; попеременно класть одну руку ладонью вниз на стол, а другую — ладонью вверх на колено; последовательность «кулак, ладонь, ребро») .

Гнозис

Агнозия — это неспособность назвать нормально воспринимаемые внешние раздражители. Чаще встречается зрительная агнозия. Зрительная информация из затылочных долей передается по двум направлениям. Направление «где?» соединяет зрительные области коры с центрами пространственной ориентации в теменных долях (больше в правой), направление «что?» — с хранилищем семантических знаний в височных долях мозга (больше в левой). Зрительная агнозия может быть тотальной (часто при ишемически-аноксической энцефалопатии) или избирательной (неузнавание букв или лиц) и может развиваться при изолированных очагах в височных долях мозга. Афазию Вернике в какой-то степени можно отнести к словесной агнозии .

Исполнительные и двигательные функции

Исполнительные функции (от англ. executive functions) называют еще регуляторными, или организационными. Они связаны со множеством психических процессов (концентрацией внимания, памятью, логичным рассуждением) и охватывают восприятие и обработку поступающей информации, определение целей, планирование действий для достижения этих целей, способность оценивать эффективность тактики и реализовывать планы. Исполнительные функции традиционно ассоциируются с лобными долями мозга. Именно фронтальная кора, согласно классической теории А.Р. Лурия и современным представлениям, контролирует концептуализацию, абстрактное мышление, гибкость ума, составление и выполнение программы произвольной деятельности, избирательное подавление внутренних импульсов и зависимость поведения от внешних стимулов . Нарушения исполнительных функций проявляются снижением речевой активности, вербальными стереотипами, эхолалией и персеверациями, трудностями припоминания, дефицитом внимания, конкретным мышлением и иногда дисингибицией (нарушением контроля лобных долей с дезадаптацией, импульсивным и асоциальным поведением) .

Для изучения исполнительных функций существует несколько тестов: Висконсинский тест сортировки карточек, тест поиска пути, тест Струпа и др. . Способность к планированию оценивается по времени, которое необходимо для поиска пути к выходу в нарисованном лабиринте (каждый заход в тупик рассматривается как ошибка). Гибкость ума можно исследовать с помощью задания нарисовать за 4 минуты как можно больше фигур, состоящих из 4 линий (прямых или кривых). Для этого теста разработаны возрастные нормы . Продуктивность поиска успешной тактики можно изучить в тесте с генерацией новых слов: за 1 минуту нужно назвать как можно больше слов, начинающихся на определенную букву или принадлежащих к определенной категории (животные, овощи). Однокоренные слова не допускаются. Патологией считается, если пациент называет менее 8-10 слов (при норме не менее 10-15) . Импульсивность, которая чаще говорит о поражении базальных отделов лобных долей, характеризуют такие тесты: «вперед — стоп — вперед», «хлопните 1 раз, когда я хлопну дважды, и ни разу, если я хлопну 1 раз», тест интерференции слов и цветов Струпа, который позволяет исследовать способность избирательно подавлять неверные импульсы. Он состоит из 3 частей: пациента просят сначала прочесть названия цветов, напечатанных черным шрифтом, затем как можно быстрее назвать цвет точек на картинке и, наконец, назвать цвет букв, которым напечатаны названия цветов (цвет букв и смысл слова не совпадают, например, слово «красный» напечатано зеленым шрифтом) . Оперативная память: пациенту показывают все более длинные ряды цифр и просят воспроизвести эти цифры в том же или обратном порядке. Подвижность нервных процессов и способность к переключению: пациенту показывают схему, в которой каждой цифре соответствует свой символ, а затем просят, двигаясь вдоль ряда цифр, за 90 секунд нарисовать как можно больше подходящих символов .

Изучение двигательной продуктивности особенно важно для оценки функциональной полноценности экстрапирамидной системы в отношении мелких движений. Отдельно исследуются скорость, сила и ловкость рук. Скорость можно тестировать с помощью простого задания — стучать указательным пальцем по столу как можно быстрее в течение 5 или 10 секунд. Для этого исследования разработаны возрастные нормы. Значительная разница между правой и левой рукой предполагает нарушения в соответствующем полушарии мозга . Сила оценивается путем рукопожатия и стандартного неврологического осмотра. Ловкость можно охарактеризовать на основании успешности выкладывания спичек или других предметов в определенном порядке каждой рукой в отдельности.

Оценка исполнительных (организационных) функций и двигательной продуктивности особенно важна для пациентов с подозрением на СКН и БА, а также после черепно-мозговых травм, при лейкодистрофиях и демиелинизирующих процессах. Часто первыми проявлениями СКН являются снижение общей продуктивности из-за того, что стало трудно сосредоточиться, переключаться с одного вида деятельности на другой. Например, снижение работоспособности (частая жалоба пациента) напрямую связано с нарушением планирования, подавлением импульсивных ответов или реализацией планов.

Оценка когнитивных (познавательных) функций по шкалам

Нейропсихологическое исследование при СКН должно быть многосторонним и чувствительным к широкому спектру нарушений, но исследователь должен концентрировать внимание на нарушениях исполнительных функций. Наиболее часто используемым в мире методом для скрининга на КН является Шкала краткого исследования психического статуса (Mini-mental State Examination — MMSE) . Из разделов MMSE при легкой или начальной форме деменции в первую очередь будут страдать отсроченное воспроизведение слов, способность отнимать по 7, рисование и называние букв слова в обратном порядке. Для уточнения можно попросить пациента запомнить 5-7 слов вместо 3, дополнительно нарисовать циферблат часов, найти общее и отличия между предметами, выполнить вычисления. Если пациент недобирает баллы в каком-то тесте, его следует попросить выполнить схожее задание, чтобы уточнить природу ошибки. Например, при неправильном копировании фигур можно предложить нарисовать циферблат часов. Так или иначе, сумма баллов MMSE менее 28 в молодом возрасте и менее 24 для пожилых указывает на значительную вероятность КН и служит показанием для углубленного нейропсихологического исследования. Существует дискуссия относительно того, является ли MMSE подходящим методом для оценки СКН. Для принятия окончательного решения использование MMSE не рекомендовано, так как шкала недостаточно хорошо отражает нарушения исполнительных функций и содержит тест памяти только из 3 слов, что недостаточно для выявления начальных стадий амнезии. В последние годы все шире используется модифицированная MMSE, которая является более информативной и позволяет выявить деменцию с чувствительностью 94-96 % и специфичностью 92 % .

Предложен краткий протокол нейропсихологического тестирования, требующий около 5 минут, который является более пригодным для практического использования в неврологии (www.mocatest.org): запоминание 5 слов, ориентация (из 6 пунктов) и тест на генерацию слов, начинающихся на заданную букву. Дополнительно можно использовать другие разделы когнитивного исследования (генерация названий животных, тест на соединение линиями расположенных в случайном порядке цифр и букв) или MMSE, которая выполняется за 1 час до или через 1 час после вышеуказанных тестов. .

Существует еще ряд небольших тестовых заданий, имеющих определенные преимущества. Краткая форма теста ориентации — памяти — концентрации Blessed (http://www.strokecenter.org/trials/scales/somct.html) включает только 6 пунктов и не предусматривает письма или рисования, что делает ее удобной для применения по телефону . Однако ее компонент для оценки памяти также слишком короток. Сильной стороной шкалы MMSE является более основательное изучение абстрактного мышления . Для мониторинга динамики когнитивных функций удобна Краткая шкала когнитивной оценки (BCRS), которая позволяет определить стадию по Шкале глобального ухудшения (GDS) (www.geriatric-resources.com).

Связь когнитивных нарушений с эмоциональными расстройствами

У всех пациентов с КН необходимо оценить поведение и эмоционально-психологическое состояние. КФ тесно взаимосвязаны с эмоциональным состоянием и поведением человека. Описаны случаи псевдодеменции вследствие депрессии. При БА часто встречаются апатия (72 %), агрессия/ажитация (60 %), тревожность и депрессия (48 %) . Тревожно-депрессивные расстройства часто встречаются при цереброваскулярных заболеваниях и негативно влияют на КФ. При соответствующей настороженности наличие депрессии или тревожности всегда можно заподозрить уже в ходе первой беседы с пациентом. Если пациент ощущал подавленное настроение или чувство беспомощности на протяжении более чем 2 недель, а также потерял интерес к прежним увлечениям, вероятность депрессивного расстройства очень высока. Тревожность является довольно распространенным эмоциональным расстройством, для которого характерно субъективное ощущение дискомфорта и страха. На генерализованное тревожное расстройство указывают склонность постоянно переживать, испытывать безосновательные плохие предчувствия, суетливость, постоянное внутреннее напряжение, невозможность полностью расслабиться, плохой сон, частые головные боли, несистемное головокружение, «туман в голове», сухость во рту. При корковых и подкорковых поражениях иногда наблюдаются частые смены настроения, получившие название эмоциональной лабильности.

Выявление аффективных нарушений крайне важно, потому что они, с одной стороны, влияют на течение и исход многих заболеваний, а с другой — успешно излечиваются . Кроме того, оценка эмоциональных нарушений важна для дифференциации органических заболеваний и функциональных неврологических нарушений, которые лежат в основе почти 1/3 симптомов, включая все виды соматоформных расстройств . Основными методами для подтверждения эмоциональных нарушений являются Миннесотский многопрофильный личностный опросник (Minnesota Multiphasic Personality Inventory-2 — MMPI-2), шкалы депрессии и тревожности Бека (Beck’s Depression and Anxiety Inventories), гериатрическая шкала депрессии (Geriatric Depression Scale), госпитальная шкала депрессии и тревожности (Hospital Anxiety and Depression Scale — HADS).

Заключение

В международной литературе можно найти сведения о большом количестве тестов, опросников и шкал, используемых для выявления и оценки когнитивного дефицита. Однако мы полагаем, что загруженный работой клиницист должен иметь в своем арсенале набор тестов, которые позволяют получить базовые сведения о состоянии КФ за короткое время. При потребности в углубленном изучении КФ его целесообразно выполнять совместно с клиническим психологом или нейропсихологом, применяя методы, хорошо зарекомендовавшие себя в международной практике. Надеемся, что создание набора тестов, позволяющих получить необходимый и достаточный для клинической практики объем сведений о когнитивных нарушениях, станет одним из направлений деятельности как академических учреждений, так и профессиональных ассоциаций.

Авторы выражают искреннюю признательность руководителю отдела медицинской психологии Института неврологии, психиатрии и наркологии АМН Украины профессору Л.Ф. Шестопаловой за помощь в работе над текстом данного обзора.

Список литературы

1. Актуальные проблемы современной неврологии: есть ли адекватное решение? // Новости медицины и фармации. — 2007. — № 215.

2. Лурия А.Р. Высшие корковые функции человека. — М.: Питер, 2008. — 621 с.

3. Словарь психолога-практика / Сост. С.Ю. Гоголя. — 2-е изд., перераб. и доп. — Мн.: Харвест, 2003. — 976 с. (Библиотека практического психолога).

4. Bickerstaff E.R., Spillane J.A. Neurological examination in clinical practice. — 5th ed. — Oxford, UK: Blackwell Scientific Publications, 2002. — P. 220-228.

5. De Haan E.H., Nys G.M., Van Zandvoort M.J.V. Cognitive function following stroke and vascular cognitive impairment // Curr. Opin. Neurol. — 2006. — Vol. 19. — P. 559-564.

6. Dubois B., Slachevsky A., Litvan I., Pillon B. The FAB: a frontal assessment battery at bedside // Neurology. — 2000. — Vol. 55. — P. 1621-1626.

7. Dubois B., Touchon J., Portet F. et al. The ‘5 word’ test: a simple and sensitive test for diagnosis of of Alzheimer’s disease // Presse Medicale. — 2002. — Vol. 31. — P. 1696-1699.

8. Folstein M.F., Folstein S.E., McHugh P.R. «Mini-mental state». A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician // J. Psychiatr. Res. — 1975. — Vol. 12. — P. 189-198.

9. Greene J.D.W., Hodges J.R. The dementias // Memory disorders in neuropsychiatric practice / Ed. by Berriers G.E., Hodges J.R. — Cambridge: Cambridge University Press, 2000. — P. 122-161.

10. Greene J.D.W. Apraxia, agnosias, and higher visual function abnormalities // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. — 2005. — Vol. 76 (suppl. 5). — v25-v34.

11. Hachinski V., Iadecola C., Petersen R.C., et al. National Institute of Neurological Disorders and Stroke — Canadian Stroke Network vascular cognitive impairment harmonization standards // Stroke. — 2006. — Vol. 37. — P. 2220-2241.

12. Jones-Gotman M., Milner B. Design fluency: the invention of nonsense drawings after focal cortical lesions // Neuropsychologia. — 1977. — Vol. 15. — P. 653-67.

13. Katzman R., Brown T., Fuld P., et al. Validation of a short Orientation-Memory-Concentration Test of cognitive impairment // Am. J. Psychiatry. — 1983. — Vol. 140. — P. 734-739.

14. Kipps C.M., Hodges J.R. Cognitive assessment for clinicians // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. — 2005. — Vol. 76. — i22-i30.

15. Kokmen E., Naessens J.M., Offord K.P. A short test of mental status: description and preliminary results // Mayo Clin. Proc. — 1987. — Vol. 62. — P. 281-288.

16. Moriarty J. Recognising and evaluating disordered mental states: a guide for neurologists // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. — 2005. — Vol. 76. — i39-i44.

17. Neurology on the global health agenda // Lancet Neurol. — 2007. — Vol. 6. — P. 287.

18. O’Sullivan M., Morris R.G., Markus H.S. Brief cognitive assessment for patients with cerebral small vessel disease // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. — 2005. — Vol. 76. — P. 1140-11.

19. Spreen O., Strauss E. A Compendium of neuropsychological tests: administration, norms, and commentary. — New York; USA: Oxford University Press, 1991.

20. Stone J., Carson A., Sharpe M. Functional symptoms and signs in neurology: assessment and diagnosis // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. — 2005. — Vol. 76. — i2-i12.

21. Stroop J.R. Studies of interference in serial verbal reactions // J. Exp. Psychol. — 1935. — Vol. 18. — P. 643-662.

22. Waldemar G., Dubois B., Emre M. et al. Recommendations for the diagnosis and management of Alzheimer’s disease and other disorders associated with dementia: EFNS guideline // Eur. J. Neurol. — 2007. — Vol. 14. — e1-e26.

Актуальность . Когнитивные функции (КФ) представляют собой наиболее сложные (высшие) функции головного мозга, с помощью которых осуществляются процесс рационального познания мира и взаимодействие с ним. Будучи наиболее сложно организованными, КФ в то же время весьма уязвимы при различных патологических состояниях. Нарушения КФ отмечаются как при первичном органическом поражении головного мозга (например, процессы нейродегенерации при болезни Паркинсона), так и при энцефалопатии, вторичной по отношению к различным соматическим или эндокринным заболеваниям (например, энцефалопатия Хашимото ). Поэтому нарушения КФ являются междисциплинарной проблемой, с которой регулярно сталкиваются не только неврологи и психиатры, но и терапевты, эндокринологи, кардиологи и врачи других специальностей.

При этом анализ статуса КФ пациента необходим как для установления диагноза (в т.ч. для установления стадии заболевания, например, при хронической ишемии мозга) и уточнения особенностей заболевания, так и для выработки оптимальной тактики ведения пациента (терапевтической и медико-социальной). Также следует помнить о том, что при отсутствии своевременно назначенной терапии острые КН со временем могут перейти в хроническую форму - деменцию и стать тяжелым бременем для родственников пациента ([!!! ] индивидуально разработанный план ведения пациентов с КН позволяет во многих случаях уменьшить выраженность имеющихся нарушений и предотвратить или отложить наступление деменции).

Обратите внимание ! Нарушение КФ (или когнитивные нарушения [КН]) могут наблюдаться в любом возрасте, но наиболее часто развиваются у пожилых людей. В связи с этим краткий скрининг на КН необходим у [всех ] пациентов (особенно у госпитализированных) старшей возрастной группы. В амбулаторном (поликлиническом) звене основанием для анализ статуса КФ пациента валяются жалобы на снижение памяти или уменьшение умственной работоспособности, которые (жалобы) могут исходить как от самого пациента, так и от его родственников, друзей, сослуживцев (информация от этого круга лиц является важным диагностическим признаком, так как оценка пациентом состояния своих КФ не всегда объективна).

Исследование КН , как правило, проводится в два этапа. [1 ] На первом этапе лечащий врач вне зависимости от специальности проводит краткий скрининг (от англ. «screening» - это понятие, включает ряд мероприятий для выявления и предупреждения заболеваний), целю которого является выявление пациентов, вероятно имеющих КН. [2 ] На втором этапе [исследования КН] проводят [детальное] нейропсихологическое исследование, для которого обычно привлекается нейропсихолог - он оценивает различные когнитивные функции и делает заключение о степени и качественных особенностях выявленных нарушений, а также об их влиянии на повседневную жизнь пациента. Эти данные позволяют установить диагноз деменции или умеренных КН (УКН).

Одним из наиболее широко распространенных тестов для оценки когнитивных функций является Краткая шкала оценки психического статус (Mini-mental State Examination - ), которая состоит из 9 заданий, 30 вопросов. Тест условно делится на 2 части: первая оценивает ориентировку, внимание, восприятие и память, вторая - речь. Максимальная оценка по тесту - 30 баллов, пограничное значение, по данным разных авторов, - 24 - 25 баллов. К недостаткам MMSE можно отнести то, что он не включает оценку исполнительных функций, его проведение занимает в среднем около 8 мин, среди заданий есть такие, которые требуют рисования, что проблематично при нарушениях зрения, мышечной слабости; он мало пригоден в диагностике УКН (более чувствительным инструментом для диагностики УКН является Монреальская шкала когнитивной оценки - [инструкция ]). Имеются сообщения о том, что очень низкие оценки по MMSE (менее 10 баллов из 30 возможных) у пациентов, не страдавших явной деменцией до госпитализации, указывает на развитие острых КН в рамках делирия.

читайте также пост: Делирий в соматической медицине (на сайт)

Обратите внимание ! При острых КН, как правило, достаточно использование кратких шкал, таких как метод оценки спутанности сознания для отделений реанимации и интенсивной терапии (), вместе с данными анамнеза, объективных и лабораторно-инструментальных исследований.

Как было указано, использование MMSE (и MoCA) требуют относительно длительного времени (8 - 10 мин), что не всегда возможно в амбулаторной практике. В связи с этим врачу важно знать более краткие шкалы для оценки КН, использование которых занимает 2 - 3 минуты (в т.ч. которые можно использовать и в стационаре у постели больного, не прерывая обычный обход).

Для выявления грубых (выраженных) когнитивных нарушений (то есть, деменции) в общесоматической практике оптимальным скрининговым инструментом является тест Mini-Cog (Мини-Ког), предложенный S. Borson et al. (2000) и включающий простые задания на проверку памяти и тест рисования часов.

Существует также следующий вариант интерпретации результатов тестирования : [1 ] если пациент вспомнил все три слова, то грубых когнитивных нарушений нет, если не вспомнил ни одного, то есть; [2 ] если пациент вспомнил два или одно слово, то на следующем этапе анализируется рисунок часов; [3 ] если рисунок правильный, то грубых когнитивных нарушений нет, если неправильный, то есть (оценивается только положение цифр и стрелок, но не длина стрелок).

Главное преимущество методики Mini-Cog заключается в ее высокой информативности при одновременной простоте и быстроте, что очень важно для непрофильных специалистов. Чувствительность теста составляет 99%, специфичность - 93%. Выполнение теста пациентом занимает около 3 мин, а интерпретация результатов крайне проста - результаты теста оцениваются качественным образом, иными словами [+ ] присутствуют у пациента нарушения или [- ] нет. Методика не предусматривает балльной оценки, равно как и градации когнитивных нарушений по степени выраженности, что не входит в задачу эндокринологов и врачей общей практики. Методика Mini-Cog может использоваться для диагностики как сосудистых, так и первичных дегенеративных когнитивных нарушений, так как включает пробы на память и «лобные» функции (тест рисования часов). Тест достаточно легко может использоваться у лиц с нарушениями речи, языковым барьером. Основным недостатком указанной методики является ее низкая чувствительность в отношении легких и умеренных когнитивных нарушений. Для их диагностики следует использовать более сложные инструменты, например шкалу MMSE или МоСА.

Обо всех кратких методиках для скрининга на КН, которые могут использоваться терапевтом в повседневной практике, Вы можете прочитать в статье «Выявление когнитивного дефицита в практике терапевта: обзор скрининговых шкал» М.А. Кутлубаев, ГБУЗ «Республиканская клиническая больница им. Г.Г. Куватова», Уфа (журнал «Терапевтический архив» №11, 2014) [читать ]

Читайте также :

статья «Диагностика когнитивной дисфункции у пациентов в отделениях реанимации и интенсивной терапии» А.А. Ивкин, Е.В. Григорьев, Д.Л. ШУКЕВИЧ; ФГБНУ «НИИ КПССЗ», г. Кемерово; ФГБОУ ВО «КемГМУ», г. Кемерово (журнал «Вестник анестезиологии и реаниматологии» №3, 2018) [читать ];

© Laesus De Liro

Уважаемые авторы научных материалов, которые я использую в своих сообщениях! Если Вы усматривайте в этом нарушение «Закона РФ об авторском праве» или желаете видеть изложение Вашего материала в ином виде (или в ином контексте), то в этом случае напишите мне (на почтовый адрес: [email protected] ) и я немедленно устраню все нарушения и неточности. Но поскольку мой блог не имеет никакой коммерческой цели (и основы) [лично для меня], а несет сугубо образовательную цель (и, как правило, всегда имеет активную ссылку на автора и его научный труд), поэтому я был бы благодарен Вам за шанс сделать некоторые исключения для моих сообщений (вопреки имеющимся правовым нормам). С уважением, Laesus De Liro.

Posts from This Journal by “диагностика” Tag

• 
  Функциональные двигательные расстройства

  … это «кризисная» область неврологии, что связано с их высокой частотой, недостатком знаний о патогенезе, трудностями диагностики, низкой…

• Нервно-психические «маски» билиарной патологии

  Билиарная патология (БП) чрезвычайно распространена среди всех возрастных групп. Частота заболеваний билиарной системы в экономически развитых…

• Гипогликемия и гипогликемический синдром

• Сегментарная нестабильность позвоночника

  Сегментарная нестабильность - понятие сложное, комплексное, неоднозначно определяемое, трудно диагностируемое. Оно основывается на [ 1]…

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ КОГНИТИВНЫХ ФУНКЦИЙСКРИНИНГОВЫЕ ШКАЛЫ
Вербальные ассоциации
Краткая шкала оценки
психического статуса
Тест рисования часов
Тест “5 слов”
Батарея лобной дисфункции
Тест соединения букв и цифр

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ КОГНИТИВНЫХ ФУНКЦИЙ

ВЕРБАЛЬНЫЕ АССОЦИАЦИИ
Литеральные: назвать за одну минуту как
можно больше слов на букву С. Оценка - по
количеству слов (в норме 20 слов в мин)
Семантические категориальные: назвать за
одну минуту как можно больше животных.
Оценка - по количеству слов (в норме 20
слов в мин)

КЛИНИЧЕСКИЕ ШКАЛЫ

статуса
Ориентировка
–
–
–
–
–
год
время года
месяц
число
день недели
-страна
-область
-город
-клиника
-этаж
Регистрация: «Повторите и запомните три слова:
карандаш, дом, копейка».
Серийный счёт: «От 100 отнимите 7, от того, что
получиться ещё 7 и так несколько раз»
Исследуется пять вычитаний
Память: «Какие слова я просил Вас запомнить?»

Общая шкала нарушений

Краткая шкала оценки психического
статуса
Называние по показу (ручка, мобильный телефон,
часы)
Повторите фразу: «Никаких если, да, или но»
3-х этапная команда: «возьмите лист бумаги
правой рукой, сложите его вдвое и положите на
стол»
Прочтите и выполните
закройте глаза
напишите предложение
скопируйте рисунок

Общая шкала нарушений

Краткая шкала оценки статуса:
результаты
Ориентировка во времени = 0-5 баллов
Ориентировка в месте = 0-5 баллов
Восприятие (повторение слов) = 0-3 балла
Внимание (серийный счёт) = 0-5 баллов
Память (воспроизведение слов) = 0 – 3 балла
Называние = 0 – 2 балла
Фраза = 0 – 1 балла
Команда = 0 – 3 балла
Чтение = 0 – 1 балл
Письмо = 0 – 1 балл
Рисунок = 0 – 1 балл
ОБЩИЙ РЕЗУЛЬТАТ = 0-30 баллов

Общая шкала нарушений

Краткая шкала оценки психического
статуса: интерпретация результатов
30 баллов: норма
20-28 баллов: лёгкая деменция (умер когнит
нарушения)
15-19 баллов: умеренная деменция
(выраженные когнитив нарушения)
10-14 баллов: умеренно-тяжёлая деменция
(истиная деменция)
менее 10: тяжёлая деменция (истиная
деменция)

Общая шкала нарушений

Краткая шкала оценки психического
статуса: типичные трудности
Негативное отношение пациента
Пациент переспрашивает
Ошибки в серийном счёте
Копирование рисунка

Общая шкала нарушений

Краткая шкала оценки психического
статуса: рисунок

10. Общая шкала нарушений

БАТАРЕЯ ЛОБНОЙ ДИСФУНКЦИИ
Обобщения
– что общего между:
яблоком и бананом (ответ «фрукты» = 1 балл)
пальто и курткой (ответ «одежда» = 1 балл)
столом и стулом (ответ «мебель» = 1 балл)
Ассоциации (слова на букву «С»)
– более 9 слов 3 балла
– от 7 до 9 слов 2 балла
– от 4 до 6 слов 1 балл
– менее 4 слов 0 баллов

11. Клиническая рейтинговая шкала деменции

БАТАРЕЯ ЛОБНОЙ ДИСФУНКЦИИ
Динамический праксис
3 балла - пациент выполняет три серии совместно с врачом и
2 раза по три серии самостоятельно
2 балла - пациент выполняет три серии совместно с врачом и
три серии самостоятельно
1 балл – выполняет три серии совместно с врачом
Реакция выбора 1-1-2-1-2-2-2-1-1-2
– Простая («если я ударю один раз, Вы должны ударить два
раза, а если я – два раза, то Вы – один раз»)
– Усложнённая (если я ударю один раз, Вы ничего не
делаете, а если я ударю два раза подряд, Вы должны
ударить только один раз)
2 балла - 1 ошибки
1 балл - 2 ошибки
0 баллов - эхопраксия

12. Клиническая рейтинговая шкала деменции

БАТАРЕЯ ЛОБНОЙ ДИСФУНКЦИИ
Исследование хватательного рефлекса
3 балла – нет реакции
2 балла - вопрос «я должен схватить?»
1 балл - есть рефлекс, но пациент может его
подавить
0 балл - пациент не может подавить рефлекс
ИТОГ: 0-18 баллов

13. Клиническая рейтинговая шкала деменции

БАТАРЕЯ ЛОБНОЙ ДИСФУНКЦИИ:
ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ
18 баллов – норма
12-15 баллов - лёгкая лобная
дисфункция
менее 12 баллов – деменция
лобного типа

14. Клиническая рейтинговая шкала деменции

ТЕСТ «5 СЛОВ»: ОБОСНОВАНИЕ
ПАТОЛОГИЯ
ГИППОКАМПА:
ПОДКОРКОВО-
ЛОБНЫЙ СИНДРОМ
«ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ
НАРУШЕНИЯ ПАМЯТИ»
«ДИНАМИЧЕСКИЕ
НАРУШЕНИЯ ПАМЯТИ»
Первичные нарушения
запоминания
Недостаточность
воспроизведения

15. Психологическое исследование

ТЕСТ «5 СЛОВ»
КИНОТЕАТР (здание)
ЛИМОНАД (напиток)
КУЗНЕЧИК (насекомое)
БЛЮДЦЕ (посуда)
ГРУЗОВИК (машина)

16. Задачи психологического исследования

ТЕСТ «5 СЛОВ»: результаты
Непосредственное воспроизведение:
0 – 5 баллов
Отсроченное воспроизведение:
0 – 5 баллов
ИТОГ: 0 – 10 баллов

17. НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

ТЕСТ «5 СЛОВ»: интерпретация
9 баллов и менее – деменция
альцгеймеровского
типа

18. ТЕСТОВЫЕ НАБОРЫ

ТЕСТ РИСОВАНИЯ ЧАСОВ
11
12
1
2
10
3
9
4
8
7
5
6

19. СКРИНИНГОВЫЕ ШКАЛЫ

ТЕСТ РИСОВАНИЯ ЧАСОВ
10 - баллов - норма, нарисован круг, цифры в
правильных местах, стрелки показывают
заданное время
9 баллов - незначительные неточности
расположения стрелок
8 баллов - более заметные ошибки в
расположении стрелок
7 баллов - стрелки показывают совершенно
неправильное время
6 баллов - стрелки не выполняют свою
функцию (например, нужное время обведено
кружком)

20. ВЕРБАЛЬНЫЕ АССОЦИАЦИИ

ТЕСТ РИСОВАНИЯ ЧАСОВ:
ПРИМЕРЫ ВЫПОЛНЕНИЯ

21. Краткая шкала оценки психического статуса

ТЕСТ РИСОВАНИЯ ЧАСОВ
5 баллов - неправильное расположение чисел на
циферблате: они следуют в обратном порядке
(против часовой стрелки) или расстояние между
числами неодинаковое
4 балла - утрачена целостность часов, часть чисел
отсутствуют или расположены вне круга
3 балла - числа и циферблат не связаны друг с
другом
2 балла - деятельность больного показывает, что
он пытается выполнить инструкцию, но
безуспешно
1 балл - больной не делает даже попыток
выполнить инструкцию

22. Краткая шкала оценки психического статуса

ТЕСТ РИСОВАНИЯ ЧАСОВ:
ПРИМЕРЫ ВЫПОЛНЕНИЯ

23. Краткая шкала оценки статуса: результаты

ТЕСТ РИСОВАНИЯ ЧАСОВ:
ПРИМЕРЫ ВЫПОЛНЕНИЯ

- Эмоциональные
нарушения
-Лёгкие когнитивные
нарушения
Когнитивные нарушения
Синдромальный диагноз

29. БАТАРЕЯ ЛОБНОЙ ДИСФУНКЦИИ

ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ ДЕМЕНЦИЙ
Болезнь Альцгеймера
Деменция с тельцами Леви
Лобно-височная дегенерация (Нимана-Пика)
Первичная прогрессирующая афазия (семантическая деменция)
Заболевания базальных ганглиев
болезнь Паркинсона, прогрессирующий надъядерный паралич, хорея
Гентинтона, болезнь Вильсона-Коновалова, кортико-базальная дегенерация и др.
Сосудистая мозговая недостаточность
Гипоксическая энцефалопатия
Черепно-мозговая травма
Опухоли головного мозга
Нормотензивная гидроцефалия
Нейроинфекция
сифилис, ВИЧ, болезнь Крейтцфельда-Якоба, менингоэнцефалит
Демиелинизирующие заболевания
рассеянный склероз, прогрессирующая мультифокальная
лейкоэнцефалопатия
Дисметаболические нарушения
гипотиреоз, дефицит витамина В12, печёночная недостаточность и др
Алкоголизм и наркомания
Хронические интоксикации
аллюминий, тяжёлые металлы, холинолитики, бензодиазепины

30. БАТАРЕЯ ЛОБНОЙ ДИСФУНКЦИИ: ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Психометрическое исследование
необходимо для диагностики когнитивных
нарушений, так как позволяет
объективизировать и оценить тяжесть
когнитивных расстройств