Стенокардия – это нозологическая форма ИБС, характеризующаяся приступообразной загрудинной болью или её эквивалентами, возникающими в результате преходящей ишемии участка сердечной мышцы. Ангинозный статус – это увеличение продолжительности приступа стенокардии, обусловленное сохранением вызвавших его причин (повышение АД, увеличение ЧСС, эмоциональное напряжение), а также может наблюдаться при спонтанной стенокардии, дестабилизации течения заболевания или развивающимся инфаркте миокарда.
Неотложная помощь при ангинозном статусе.
1. При ангинозном приступе:
1) усадить больного с опущенными ногами (для уменьшения венозного возврата к сердцу);
2) физический и эмоциональный покой;
3) нитроглицерин (таблетки по 0.5 мг под язык повторно), или нитроминт аэрозоль, который купирует приступ стенокардии в 2 раза быстрее, чем сублингвальные таблетки нитроглицерина, и более эффективен в устранении боли;
4) при непереносимости нитроглицерина или его отсутствии - проба Вальсальвы или массаж каротидного синуса;
5) коррекция артериального давления и сердечного ритма;
2. При сохраняющейся ангинозной боли:
1) оксигенотерапия;
2) при тахикардии и повышенном АД в случае стенокардии напряжения - пропранолол (анаприлин, обзидан) 20-40 мг внутрь, при вариантной стенокардии - нифедипин (коринфар) 10 мг под язык или в каплях внутрь;
3) ввести внутривенно струйно 5000 ЕД гепарина, а далее капельно или дозатором по 1000 ЕД/ч;
4) дать разжевать 250-500 мг ацетилсалициловой кислоты;
5) постоянно контролировать сердечный ритм и проводимость.
3. В зависимости от степени выраженности боли, возраста, состояния (не затягивая приступ!):
Ввести фентанил (0,05-0,1 мг), или промедол (10-20 мг), или анальгин (1-2 г) с 5 мг дроперидола внутривенно медленно или дробно (нейролептанальгезия);
При тяжелом болевом синдроме морфин в/в медленно по 2-3 мг до 10 мг;
4. При нестабильной стенокардии или подозрении на инфаркт миокарда - госпитализировать (после возможной стабилизации состояния) в блоки (палаты) интенсивной терапии отделений для лечения больных с острым инфарктом миокарда (независимо от наличия изменений на ЭКГ).
Основные опасности и осложнения:
Инфаркт миокарда;
Острые нарушения сердечного ритма или проводимости (вплоть до внезапной смерти);
Неполное устранение или рецидив ангинозной боли;
Артериальная гипотензия (в том числе медикаментозная);
Острая сердечная недостаточность;
Нарушения дыхания при введении наркотических анальгетиков.
Примечание.
При нестабильном состоянии - катетеризировать периферическую вену, мониторировать сердечный ритм и АД.
При рецидивирующей ангинозной боли или влажных хрипах в легких нитроглицерин следует вводить внутривенно капельно.
После купирования ангинозных болей в/в ведением нитратов следует перейти на пероральные формы, соблюдая при том безнитратный период. Предпочтительно применение препаратов изосорбид-5-мононитрата.
Для лечения нестабильной стенокардии скорость внутривенного введения гепарина необходимо подбирать индивидуально, добиваясь стабильного увеличения активированного частичного тромбопластинового времени в 2 раза по сравнению с его нормальным значением.
При нестабильной стенокардии не менее эффективно применение низкомолекулярных гепаринов (эноксапарин, фраксипарин, дальтепарин, надропарин). Низкомолекулярные гепарины вводят подкожно, доза рассчитывается исходя из массы тела больного. Постоянный лабораторный контроль при этом не требуется.
Если у пациента с нестабильной стенокардией имеет место высокий риск развития инфаркта миокарда или смерти (рецидивы ангинозных болей, динамика сегмента ST на ЭКГ, повышение уровня сердечных тропонинов или МВ-КФК, нестабильная гемодинамика, наличие сахарного диабета), с первых суток пребывания в стационаре к аспирину необходимо добавить клопидогрель. Начальная «нагрузочная» доза - 300 мг, затем 75 мг в сутки.
Если традиционные наркотические анальгетики отсутствуют, то можно назначить 1-2 мг буторфанола или 50-100 мг трамадола с 5 мг дроперидола и (или) 2,5 г анальгина с 5 мг диазепама внутривенно медленно или дробно.
В период госпитализации по поводу нестабильной стенокардии необходимо начать терапию статинами (симвастатин). У пациентов с уровнем ХС ЛПВП < 1.03 ммоль/л и/или гипертриглицеридемии целесообразно использование фибратов.
Быстродействующие нитраты под язык или в ингаляциях (1-3 ингаляции с интервалом в 30 сек - одно нажатие освобождает 1,25 мг изосорбида динитрата).
Ангинозные боли , не купирующиеся повторным приемом нитратов, являются показанием для в/в введения наркотических анальгетиков. Их введение может быть повторено через каждые 5-15-30 мин., если это нужно для устранения болевого синдрома. Морфин следует вводить в/в, как и большинство препаратов в острой ситуации. При в/в введении препарата дробными дозами можно наиболее точно и быстро найти индивидуально достаточную дозу. Обычно для купирования ангинозного приступа бывает достаточно 4-8 мг препарата. Если боль не купируется полностью, следует добавлять по 2 мг каждые 5 мин. Морфин легче дозировать и удобнее вводить, если он предварительно разведен в 9 мл дистиллированной воды или изотонического раствора NaCl.
Антиагреганты . Аспирин ингибирует действие циклооксигеназы в тромбоцитах, тем самым препятствуя синтезу тромбоксана А2, обладающего мощным вазоконстрикторным и агрегационным действием. Он может применяться самостоятельно или в комбинации с гепарином.
Антиагрегантный эффект тиклопидина проявляется через 8-12 часов и при продолжающемся приеме препарата достигает максимальной выраженности к 3-5-м суткам, поэтому он не может быть использован для неотложной терапии.
В настоящее время рекомендуется у больных, госпитализированных с ОКС без подъема ST, использовать сочетание аспирина с клопидогрелем с самого начала лечения в случаях, когда не предполагается проведение срочной операции коронарного шунтирования, и переходить на изолированное использование аспирина не ранее чем через 9-12 месяцев.
b-блокаторы - снижают потребность миокарда в кислороде (уменьшают работу сердца за счет снижения частоты сердечных сокращений), продлевают время диастолического наполнения желудочков тем самым увеличивают время коронарной перфузии, обеспечивая повышение кровотока в ишемизированном участке миокарда. Кроме того, пропранолол уменьшает сродство гемоглобина к кислороду, что приводит фактически к увеличению снабжения кислородом почти на 40%.Очень важен антифибрилляторный эффект. Пропранолол вводится в дозе 0,5-1 мг в/в медленно (0,1 мг в минуту). Обязателен контроль АД и ЭКГ. При необходимости, обычно у больных с тахикардией и повышенным АД, через 2-5 мин. его введение можно повторить. Через 1-2 часа начать прием внутрь по 40-80 мг каждые 6-8 часов.
Метопролол - вначале в/в медленно (1 мг в минуту) вводится 1-2 мг. Повторять при необходимости каждые 5 мин. до общей дозы 15 мг. Через 1-2 часа начать прием внутрь по 25-50мг каждые 6 часов.
Антагонисты кальция считаются показанными пациентам - с гипертензией (больше 150 мм рт.ст.), при ишемии рефрактерной к b-блокаторам, больным с вариантной стенокардией.
Антитромботические средства
назначаются с целью ликвидации прогрессирующего тромбообразования.
В Кратком руководстве NHLBI содержится рекомендация применять гепарин
следующим образом: сначала вводить струйно (болюсом) 8- ЕД./кг, затем проводить инфузию со скоростью 18 ЕД./кг в час в течение 3-5 дней. Доза (скорость введения) гепарина должна титроваться по уровню АЧТВ с тем, чтобы оно находилось в пределах 1,5-2,5 раза от контроля. АЧТВ рекомендуется определять через 6 часов после начала введения гепарина или изменения его дозы (т.е. скорости введения), затем каждые 6 ч., пока желаемый показатель (т.е. удлинение АЧТВ в 1,5-2,5 раза) не будет получен в двух последовательных анализах. После достижения терапевтического уровня АЧТВ предлагается измерять 1 раз в сутки.
Сегодня предпочтение отдается низкомолекулярным гепаринам : эноксапарин (клексан) п/к 100 МЕ/кг каждые 12 часов. Первой п/к инъекции может предшествовать в/в болюсное введение 30 мг; надропарин (фраксипарин) - в/в струйно 86 МЕ/кг, далее п/к 86 МЕ/кг каждые 12 часов; дельтапарин (фрагмин) - п/к 120 МЕ/кг (максимум 10000 МЕ/кг) каждые 12 часов.
Проведение ее зависит, прежде всего, от клинико-электрокардиографического варианта острого коронарного синдрома и включает в себя реперфузию коронарной артерии, которая может быть достигнута двумя способами - системный тромболизис, первичная ангиопластика или операция шунтирования коронарных артерий.
При рефрактерной нестабильной стенокардии показано проведение коронарной ангиографии для решения вопроса о возможности оперативного вмешательства.
Ангинозный приступ - это сильная боль в области сердца, связанная с гипоксией миокарда. Такое состояние возникает при стенокардии и инфаркте. Неприятные ощущения локализуются за грудиной и отдают в разные части тела. Они носят давящий или сжимающий характер. Этот симптом всегда является признаком серьезной кардиологической патологии. Помощь в таких случаях должна быть оказана незамедлительно.
Ангинозный приступ - это реакция сердечной мышцы на дефицит кислорода. Такое состояние развивается вследствие атеросклероза коронарных сосудов. Их стенки покрываются бляшками, кровоснабжение миокарда ухудшается, в результате возникает боль. Это состояние является следствием ишемической болезни сердца.
Сердечной мышцы значительно уменьшается. Однако кровь все же поступает через сосуды, хоть и в малом объеме. При инфаркте питание сердечной мышцы прекращается полностью. На миокарде образуются омертвевшие участки. Поэтому инфаркт сопровождается гораздо более выраженным болевым синдромом.
Спровоцировать сердечный приступ могут следующие факторы:
Часто боли при стенокардии проходят самостоятельно во время отдыха, когда пациент находится в состоянии покоя. Это нередкое явление у пациентов с ишемией сердца. Однако если болевой синдром возник впервые, то это требует неотложной помощи. Ангинозный приступ - это сигнал организма о серьезном неблагополучии в сердечно-сосудистой системе.
В запущенных случаях ишемии боль появляется не только при нагрузке на организм. Приступ может возникнуть дать в состоянии полного покоя.
Во время приступа стенокардии отмечаются следующие симптомы:
Болевой синдром может продолжаться от нескольких секунд до нескольких дней.
В некоторых случаях отмечается атипичное течение ангинозного приступа. Это означает, что боль появляется не в сердце, а в других участках тела:
При атипичных очень сложно диагностировать. Ведь боль в сердце при этом отсутствует. Обычно такие приступы наблюдаются у больных с диабетом, сердечной недостаточностью, а также у пожилых людей.
Часть пациентов ощущает перед приступом слабость в руках и онемение пальцев. И лишь спустя некоторое время развивается болевой синдром.
Сердечный приступ не всегда сопровождается гипертонией. Он может протекать по коллаптоидному типу. При этом у больного резко падает АД, появляется слабость, тошнота и головокружение.
При ангинозном приступе инфаркта миокарда болевой синдром выражен гораздо сильнее. Полное прекращение поступления кислорода в сердце приводит к резкому ухудшению самочувствия:
Это состояние требует неотложной медицинской помощи. Без лечения инфаркт миокарда может привести к летальному исходу.
Если человек на протяжении долгого времени страдает ишемией сердца, и у него периодически отмечается стенокардия, то снять неприятные ощущения можно в домашних условиях. Необходимо оказать больному первую помощь при ангинозном приступе:
Затем необходимо дать пациенту препараты для купирования ангинозного приступа. Чаще всего используется лекарство "Нитроглицерин". Нужно положить таблетку под язык и держать ее до растворения. Это лекарство обычно действует в течение 3-5 минут. Если боль в сердце продолжается, то прием препарата повторяют. Однако в течение одного приступа можно принимать не более трех таблеток. Если боль не купируется, необходима медицинская помощь.
В настоящее время выпускают спреи от стенокардии: "Изокет", "Нитроминат". Одно впрыскивание под язык равносильно приему одной дозы лекарства. В течение приступа препарат можно применять не более трех раз.
После принятия нитратных лекарств больному нужно дать таблетку "Аспирина" для разжижения крови. Если пациент сильно возбужден и тревожен, то следует принять "Валокордин" или "Корвалол".
После оказания неотложной помощи при ангинозном приступе и снятия острой боли нужно измерить АД и пульс. Если давление высокое, то следует принять гипотензивное средство быстрого действия. При учащенном сердцебиении показан препарат "Анаприлин".
Следует помнить, что "Нитроглицерин" и спреи можно принимать не всегда. Если приступ протекает в коллаптоидной форме с падением АД, то сосудорасширяющие средства противопоказаны. В этом случае нужно предпринять следующие меры:
Немедленно вызывать скорую помощь также необходимо в следующих случаях:
До приезда врача пациенту нужно соблюдать постельный режим.
Подробно о правилах оказания помощи при стенокардии рассказывает врач-кардиолог на видео.
При сердечном приступе обязательно проводится электрокардиографическое обследование. Это помогает выявить признаки и степень ишемии. Дополнительно делают УЗИ и рентген миокарда.
Если в стационар поступает больной с инфарктом миокарда, то терапию и диагностику проводят одновременно. В этом случае медлить с лечением нельзя.
Дополнительно проводят анализ крови на биохимические показатели. Это позволяет определить уровень холестерина и наличие атеросклероза.
Дальнейшую помощь больному оказывает бригада скорой помощи. При необходимости пациента помещают в стационар. Если боль не купируется, то проводят повторный прием "Нитроглицерина". Одновременно делают внутривенные уколы анальгетиков:
Для усиления обезболивающего эффекта вводят антигистаминные лекарства ("Супрастин", "Димедрол") и транквилизаторы ("Седуксен". "Реланиум").
При повышенном давлении применяют сосудорасширяющие препараты. Если ангинозный приступ протекает по коллаптоидному типу, то ставят капельницы с "Полиглюкином".
Затем больному делают ЭКГ и по результатам обследования назначают препараты для лечения ишемии.
Как предотвратить сердечный приступ? Пациентам с ишемией сердца нужно соблюдать следующие рекомендации:
Эти меры помогут снизить риск возникновения ангинозной боли.
Как правило ангинозные боли локализованы под грудиной или слева от нее в области левой руки. Встречаются редкие варианты локализации ангинозных болей, например в челюсть или под мышку.
При стенокардии давящий характер, сжимающий или жгучий. Характерный жест при болях - ладонь, сжимающаяся у грудины. Иногда приступ ощущается как давление внутри, сжатие в груди или давление на неё.
Сила боли различна, но важно, что даже не сильным ангинозным болям свойственно ощущение страха смерти от ощущения угрозы жизни. Ангинозная боль ощущается от 5 до 15-20 минут. Приступы меньше 1 минуты, для стенокардии не типичны. Если приступ более 30 минут и особенно если длится часами, необходимо так же исключать инфаркт миокарда.
Wikimedia Foundation . 2010 .
- (d. anginosus) Б. давящего, сжимающего или жгучего характера, локализующаяся за грудиной, иррадиирующая в руку (как правило, левую), плечо, надплечье, шею, нижнюю челюсть, изредка в спину; признак стенокардии, очаговой дистрофии миокарда и… … Большой медицинский словарь
Ангинозная боль возникает на различных стадиях ишемической болезни уменьшения притока крови в определенные участки миокарда (стенокардия, инфаркт миокарда) Для улучшения этой статьи желатель … Википедия
I Инфаркт миокарда Инфаркт миокарда острое заболевание, обусловленное развитием очага или очагов ишемического некроза в сердечной мышце, проявляющееся в большинстве случаев характерной болью, нарушением сократительной и других функций сердца,… … Медицинская энциклопедия
ГРУДНАЯ ЖАБА - ГРУДНАЯ ЖАБА, (angina pectoris, син. астма Гебердена), в своем существе прежде всего субъективный синдром, проявляющийся в виде жестоких загрудинных болей, сопровождающихся чувством страха и ощущением непосредственной близости смерти. История. 21 … Большая медицинская энциклопедия
Мед. Инфаркт миокарда (ИМ) остро возникший очаговый некроз сердечной мышцы вследствие абсолютной или относительной недостаточности коронарного кровотока. Более чем в 95% случаев в основе ИМ лежит атеросклероз коронарных артерий, осложнённый… … Справочник по болезням
Боль – основной симптом острой коронарной патологии, и ведущий признак ангинозной формы инфаркта миокарда. Форма относится к типичной и проявляется загрудинной болью с иррадиацией в левую руку. Ангинозный приступ похож на стенокардию, но длительность превышает 20 минут, а привычные препараты (нитраты) не помогают.
Болевая (ангинозная) форма относится к типичным формам инфаркта. Она появляется после не только во время эмоциональной или физической нагрузки, но и ночью, во сне. Интенсивность боли обуславливает тяжесть течения и развитие осложнений. Ангинозный приступ может купироваться введением наркотических препаратов, а затем возникнуть с новой силой. Боль, которая сопровождается более часа, переходит в состояние, которое характеризуется, как ангинозный статус.
Еще один признак – отдаленная болевая иррадиация:
Интенсивность болевого симптома различна. У молодых пациентов, она интенсивная, сопровождается развитием рефлекторного болевого шока – основной симптом при ангинозной форме. Часто первый приступ бывает кратковременным и проходит самостоятельно, это состояние прединфаркта, которое, если не принять меры, перейдет в инфаркт. В клинике такой диагноз называется «нестабильная стенокардия.
Бывают волнообразные болевые приступы. Они характеризуются чередованием сильной интенсивности со слабыми. У пациентов до 60 лет, когда нервные окончания сохранены, они описывают боль «как удар кинжалом». Высота болевого симптома вызывает панику и страх смерти. Больные беспокойные, мечутся в постели, не находя себе места.
Облегчить страдания пациента возможно применяя наркотические средства с комплексным введением других препаратов:
В специализированном отделении в первые часы уже возможно применение хирургического вмешательства ангиопластики, шунтирования со стентированием. Интенсивную терапию продолжают до прекращения ангинозного статуса под контролем электрокардиографического мониторинга.