История вопроса о данном симптомокомплексе насчитывает более 70 лет, однако термин «нефротический синдром» фигурирует в литературе лишь с 1949 год Термин получил мировое признание, почти полностью заменив старый термин «нефроз», и в 1968 год был введён в номенклатуру болезней ВОЗ. Однако и старый термин «нефроз» ещё не полностью утратил своё значение. Его употребляют патологоанатомы, особенно применительно к амилоидозу почек, и педиатры, многие из которых пользуются термином «липоидный нефроз». Последний согласно современной классификации болезней почек применяется для обозначения первичного Нефротический синдром у детей и взрослых, развивающегося на основе минимальных клубочковых изменений. Учение о липоидном нефрозе как о дистрофическом изменении канальцевого эпителия нашло продолжение в том, что многие формы поражений почек, развивающихся в связи с токсическими и некротическими их повреждениями (нефроз токсический, нефроз миоглобинурийный, нефроз парапротеинемический, нефроз сифилитический и другие) стали трактоваться так же. В Международной классификации болезней их относят к группе нефропатий с уточнением их этиологии или к группе острой почечной недостаточности с указанием на наличие некротических изменений той или иной локализации.

Чаще Нефротический синдром болеют дети в возрасте от 2 до 5 лет и взрослые от 17 до 35 лет.

Этиология и патогенез

Нефротический синдром подразделяют на первичный и вторичный. Первичный Нефротический синдром развивается при таких заболеваниях почек, как гломерулонефрит, липоидный нефроз, мембранозная нефропатия, IgA-нефропатия, врождённый, семейный нефротический синдром, нефропатическая форма первичного амилоидоза.

Вторичный Нефротический синдром обусловлен многочисленными заболеваниями. К ним относятся системная красная волчанка, узелковый периартериит, системная склеродермия, ревматизм, ревматоидный артрит, геморрагический васкулит, затяжной септический эндокардит, хронический воспалительные заболевания, туберкулёз, сифилис, гепатит и другие Более редкой причиной Нефротический синдром являются лимфогранулематоз, миеломная болезнь, тромбоз вен и артерий почек, аорты или нижней полой вены; опухоли различной локализации; аллергические заболевания. Вторичный Нефротический синдром может развиваться при нефропатии беременных, а также при сахарном диабете (на почве диабетического гломерулосклероза).

Дискутируется вопрос о возможностях и механизмах развития Нефротический синдром при пиелонефрите. Определённую проблему составляет развитие гломерулонефрита в почечном аллотрансплантате, нередко в связи с Нефротический синдром

Морфологически основой при вторичном Нефротический синдром может быть специфическая нефропатия (волчаночная, ревматоидная и другие), амилоидоз почек, гломерулонефрит или сочетанная патология (как при узелковом периартериите). Поэтому гистологический картина при световой, иммунофлюоресцентной и электронной микроскопии отражает признаки не только самого Нефротический синдром, но и изменения, свойственные названным заболеваниям.

Антитела к этим антигенам в большинстве случаев принадлежат к классу IgM или одновременно к нескольким классам Ig.

Величина иммунных комплексов зависит от характера антигена и связанных с ним антител. Малые комплексы обыкновенно содержат избыток антигенов и растворимы. Большие комплексы, мол. вес которых больше 50 000, содержат избыток антител, легко депонируются в стенках микрососудов органов, в том числе почек, вызывая развитие вторичных воспалительных реакций (нефропатий). Степень поражений органа зависит от концентрации комплексов, их состава и продолжительности антигенной стимуляции.

Однако не все заболевания, вызывающие Нефротический синдром, имеют доказанный иммунокомплексный генез. Так, не ясен патогенез липоидного нефроза, врождённого Нефротический синдром финского типа, Нефротический синдром при таких генетически обусловленных болезнях, как мукополисахаридозы или парциальная липодистрофия.

Изучаются иммуногенетические аспекты патогенеза Нефротический синдром различного происхождения. Типирование по системе HLA больных с Нефротический синдром показало существенное преобладание определённых антигенов системы гистосовместимости при ряде нозологических форм нефротического синдрома: при нефротическом синдроме на почве геморрагического васкулита преобладали HLA-BW35, среди больных с атопическим Нефротический синдром у большей половины выявляли HLA-В 12 , при системной красной волчанке - HLA-38. Однако, по данным Томсона (P. D. Thomson) с соавторами (1976) и Шерака (Одонтома Scherak) с соавторами (1978), корреляции между клиническими, иммунологическими показателями и теми или иными антигенами системы HLA выявлено не было.

Если иммунологический концепция патогенеза применима для большинства нозологических форм, течение которых осложняет Нефротический синдром, то механизмы большой нефротической протеинурии нельзя признать окончательно выясненными. Определёнными вехами в учении о патогенезе Нефротический синдром являются: концепция обменно-дискразическая; концепция эндокринной недостаточности; иммунологическая (в большей мере применимая к обусловливающей Нефротический синдром нефропатии); метаболическая, или физико-химическая, являющаяся наиболее признанной.

Отправным пунктом метаболической концепции патогенеза является общепризнанный факт, что нефротическая протеинурия обусловлена главным образом усиленной проницаемостью клубочкового фильтра. Усиление клубочковой проницаемости при Нефротический синдром, как установлено, прежде всего связано с уменьшением постоянного электрического заряда стенки капиллярной петли. Последнее обусловлено исчезновением из неё сиалопротеина, в норме тонким слоем покрывающего эндотелий и его отростки, лежащие на базальной мембране, и входящего также в состав самой мембраны.

Исследование химический состава базальных мембран при различных формах нефротического синдрома позволило установить увеличение содержания коллагена в базальной мембране и активности ферментов, принимающих участие в его синтезе, а также уменьшение содержания в ней 3-гидроксипролина, 4-гидроксипролина, глицина.

Предполагается, что на местах максимальной потери анионов скапливаются полиморфно-ядерные лейкоциты, лизосомальные ферменты которых разрушают материал базальной мембраны, вследствие чего в мочу поступают фрагменты клубочковой базальной мембраны. Изменённые, распластанные по базальной мембране подоциты (размеры их могут быть в 7-15 раз больше по сравнению с нормой) не полностью закрывают места разрушения, через которые и происходит утечка высокомолекулярного белка. Синтез вещества базальной мембраны подоцитами и (или) мезангиальными клетками снижен и извращён. При большой фильтрации белков через мембраны капилляров клубочков проксимальные канальцы не в состоянии реабсорбировать и деградировать белок, что ведёт к развитию тяжёлой гиалиново-капельной и вакуольной дистрофии эпителия.

Патологическая анатомия

При нефротическом синдроме первичными являются изменения гломерулярного фильтра, с ними связана нарастающая протеинурия.

Изменения канальцев, стромы, сосудов вторичны и развиваются в связи с реабсорбционной тубулоинтерстициальной недостаточностью и со все возрастающей в этих условиях гипоксией почечной ткани. Изменения почек при Нефротический синдром, рассматриваемые как протеинурические повреждения, хорошо прослеживаются в динамике на ультраструктурном и клеточном уровнях.

Протеинурия, обусловленная избыточной фильтрацией белков плазмы, превосходящей реабсорбционные возможности канальцевого эпителия, вызывает структурную перестройку гломерулярного фильтра и канальцевого аппарата.

При протеинурии в цитоплазме подоцитов появляется множество пиноцитозных пузырьков, выявляется хорошо развитая цитоплазматическая сеть, обилие рибосом и полисом, усиливается фибриллярный рисунок цитоплазмы, причём фибриллы ориентированы по оси возможного сокращения клеток-насосов (рисунок 1). Эти ультраструктурные изменения свидетельствуют о повышенной функциональный активности подоцитов. Декомпенсация функции подоцитов ведёт к повреждению эндотелия, он вакуолизируется, набухает, происходит его десквамация, что сопровождается компенсаторной пролиферацией клеток эндотелия.

Повреждение гломерулярного фильтра сопровождается адаптивной гиперплазией мезангиальных клеток, продуцирующих мембраноподобное вещество мезангиального матрикса и вещество базальной мембраны. Отложение этого вещества в мезангии и очаговое утолщение базальной мембраны вблизи активных мезангиальных клеток дополняют структурную адаптивную перестройку гломерулярного фильтра при Нефротический синдром

Рис. 4. Электронограммы (а, в) и микропрепарат (б) почки при фокальном сегментарном гломерулярном гиалинозега - неровные контуры эндотелиальной поверхности базальной мембраны (указано стрелкой) гломерулярных капилляров (начальные изменения), × 15 000; б - гиалиновый материал (указан стрелками) в отдельных капиллярных петлях связан с капсулой клубочка; полутонкий срез, окраска метиленовым синим-азур II-фуксином, × 200; в - в цитоплазме мезангиальных клеток содержатся липиды (указано стрелкой), × 12 000.

Рис. 15. Микропрепарат почки при нефротическом синдроме: гиалиновокапельная дистрофия (указано стрелками) эпителия канальцев главных отделов нефрона. Полутонкий срез, окраска метиленовым синим-азур II-фуксином; × 400. Рис. 16. Микропрепарат почки при нефротическом синдроме: вакуольная дистрофия (указано стрелками) эпителия канальцев главных отделов нефрона. Полутонкий срез, окраска метиленовым синим-азур II-фуксином; × 400. Рис. 17. Микропрепарат почки при нефротическом синдроме: жировая дистрофия (указано стрелками) эпителия канальцев главных отделов нефрона. Полутонкий срез, окраска метиленовым синим-азур II-фуксином; × 400.

Морфологически эквивалентом протеинурии и истощения резорбтивной функции эпителия канальцев является гиалиново-капельная, вакуольная, баллонная и жировая дистрофия эпителия (цветной рисунок 1, 2, 3), при которых активность.ферментов в эпителии нефронов резко снижена (смотри полный свод знаний Дистрофия клеток и тканей). Электронно-микроскопически обнаруживаются набухание, вакуолизация и распад митохондрий, разрыв цистерн цитоплазматической сети, разрушение мембран. В результате дистрофических процессов развивается некробиоз и десквамация эпителия, которые являются основой формирования цилиндров, обтурирующих просветы канальцев, что приводит к кистозному их расширению и атрофии.

Отражением функциональный недостаточности лимфатических, системы почек - второй системы реабсорбции при Нефротический синдром служит отёк интерстиция, который быстро сменяется склерозом, причём среди разрастаний соединительной ткани часто встречаются большие светлые клетки с пенистой цитоплазмой (рисунок 2), которые считают макрофагами, фагоцитировавшими липиды. В сосудах почек находят плазматическое пропитывание и гиалиноз, склероз стенок.

Первичный нефротический синдром. Морфология первичного Нефротический синдром складывается из изменений, характерных для следующих его форм: липоидный нефроз, фокальный сегментарный гломерулярный гиалиноз, мембранозный гломерулонефрит (мембранозная нефропатия), врождённый Нефротический синдром (сведения о нем см. ниже).

Липоидный нефроз (синонимы: идиопатический Нефротический синдром детей, нефропатия с минимальными изменениями) описан впервые Мунком (F. Munk, 1913), который обнаружил в моче больных и в эпителии канальцев липиды. Он полагал, что изменения в почках связаны с общими нарушениями обмена.

Долгое время термины «липоидный нефроз», «мембранозный гломерулонефрит», «второй тип нефрита Эллиса», «нефротический синдром» употреблялись как синонимы. Благодаря работам Джонса (D. В. Jones, 1957) было выделено несколько форм Нефротический синдром: минимальные гломерулярные изменения, мембранозный гломерулонефрит и лобулярный гломерулонефрит.

Название «липоидный нефроз» было оставлено только для обозначения своеобразной патологии детей, проявляющейся Нефротический синдром с минимальными изменениями в клубочках почек, выявляемых при светооптическом исследовании. Термины «липоидный нефроз» и «минимальные изменения» стали использоваться как синонимы.

Сущность минимальных изменений установлена с помощью электронной микроскопии материала биопсии почек. При липоидном нефрозе изменяются только подоциты, у которых происходит слияние малых отростков, базальная мембрана при этом остаётся неизменённой (рисунок 3, а). После нескольких лет болезни к минимальным изменениям присоединяется очаговое утолщение базальных мембран капилляров (рисунок 3, б), увеличение мезангиального матрикса или количества мезангиальных клеток. Если заболевание ведёт к почечной недостаточности, в клубочках обнаруживают фокальный сегментарный склероз капилляров.

В эпителии проксимальных канальцев на ранних стадиях болезни выявляют двоякопреломляющие липиды и гранулы резорбированного белка. Со временем липиды исчезают из эпителия, появляются признаки атрофии канальцев, которая никогда не бывает значительной. Интерстиций ночек отёчен, к отеку присоединяется разрастание соединительной ткани, в которой находят пенистые клетки. При длительном течении болезни встречается утолщение внутренней оболочки сосудов.

Вид почек при липоидном нефрозе, протекающем без почечной недостаточности, характерен: они увеличены, очень бледные, поверхность их гладкая, на разрезе ткань набухшая, отёчная, жёлто-белая или бледно-серая - большая белая почка (смотри полный свод знаний Гломерулонефрит). В случаях смерти от почечной недостаточности почки немного уменьшены, плотные, поверхность их гладкая; ткань почек серого цвета, на разрезе выявляется жёлтая пятнистость.

Фокальный сегментарный гломерулярный гиалиноз (очаговый склерозирующий гломерулонефрит) характеризуется преимущественным поражением юкстамедуллярных клубочков. Характерные для него изменения в виде сегментарного склероза впервые были описаны Ричем (A. R. Rich, 1957) у детей с липоидным нефрозом. Позднее Хабиб (R. Habib) с соавторами (1971) предложили для названия этих изменений термин «сегментарный гиалиноз». В процесс вовлекаются отдельные юкстамедуллярные клубочки (фокальные изменения), в которых склерозируются отдельные сегменты сосудистого пучка (сегментарные изменения); остальные клубочки интактны. В начале заболевания на светооптическом уровне изменения оцениваются как минимальные; электронно-микроскопически в материале биопсии почки находят характерные изменения базальной мембраны капилляров: неровные контуры эндотелиальной поверхности базальной мембраны (рисунок 4, а). При выраженной морфологический картине в отдельных капиллярах клубочков появляется гиалиновый материал в виде шаровидных отложений, обычно тесно связанных с капсулой клубочка (рисунок 4, б). В клубочках обнаруживаются пенистые клетки - мезангиальные клетки, содержащие липиды (рисунок 4, в) такие же клетки появляются и в интерстиции.

При иммуногистохимическом исследовании в капиллярах клубочков находят IgM, поэтому не исключают участия первичного иммунного механизма в развитии гломерулярных изменений.

По мере усиления интенсивности болезни в процесс вовлекаются клубочки поверхностных отделов коркового вещества. Сначала развивается склероз отдельных сосудистых петель, затем он охватывает все сосудистые петли клубочка (глобальный склероз). В канальцах находят жировую и белковую дистрофию эпителия, гиалиновые цилиндры в просветах, встречаются мелкие очаги кальцификации. Патогномонично образование очагов коллапса и атрофии канальцев, сопровождающееся склерозом стромы. Распространённость изменений канальцев пропорциональна выраженности изменений в клубочках.

Макроскопический вид почек тот же, что и при липоидном нефрозе.

Мембранозный гломерулонефрит характеризуется различными морфологический изменениями (смотри полный свод знаний Гломерулонефрит).

Вторичный нефротический синдром. Морфологической основой вторичного Нефротический синдром является гломерулонефрит, который может быть первичный или вторичный (при малярии, лейшманиозе, бактериальном эндокардите, ревматизме, системной красной волчанке, узелковом периартериите, геморрагическом васкулите, нефропатии беременных, гепатите, циррозе печени, тромбозе почечных вен, опухолях и так далее). По своему генезу в большинстве случаев это иммунокомплексный гломерулонефрит, обычно с подострым и хроническим, иногда острым течением. Гистологически при таком гломерулонефрите выявляются различные типы, однако преобладают экстракапиллярный продуктивный, мембранозный, мезангиокапиллярный и фибропластический; определённую специфику имеет волчаночный нефрит. Гломерулонефрит антительного генеза при Нефротический синдром встречается редко, прежде всего при синдроме Гудпасчера. В таких случаях при гистологический исследовании находят пролиферативный экстра или интракапиллярный типы гломерулонефрита. При Нефротический синдром, осложняющем гломерулонефрит любого генеза, резко выражены дистрофические изменения канальцев, слущивание эпителия, образование цилиндров. В тех случаях, когда резко выражена гидропическая дистрофия канальцевого эпителия, принято говорить о гидропическом нефрозе. Его описывали при туберкулёзе, эндокринопатиях, авитаминозах, голодании, но особенно часто при хронический поражениях кишечника, сопровождающихся диареей (нефроз кишечного истощения).

При хроническом пиелонефрите развитие Нефротический синдром связано не столько с тубулоинтерстициальными изменениями, сколько с инвазивным гломерулитом, ведущим к тяжёлым изменениям базальной мембраны и подоцитов гломерулярного фильтра.

Амилоидоз (смотри полный свод знаний), как и гломерулонефрит, одинаково часто является основным морфологический проявлением вторичного Нефротический синдром, причём именно нефропатический тип амилоидоза (амилоидоз почек, или амилоидный нефроз), независимо от того, является ли он первичным, генетическим, или вторичным.

Развитие Нефротический синдром при амилоидозе связано с появлением амилоидного вещества в гломерулярном фильтре, при этохамилоидобластами, продуцирующими белок фибрилл амилоида, становятся мезангиальные клетки. Появлению амилоида в клубочках предшествует амилоидоз и склероз мозгового вещества и пограничного слоя почек, что ведёт к выключению и атрофии глубоко расположенных нефронов, редукции путей юкстамедуллярного кровотока и пирамидного лимфотока. Развивается гиалиново-капельная или вакуольная дистрофия эпителия канальцев: почки увеличиваются в размерах, становятся плотными; поверхность их бледно-серая или жёлто-серая. На разрезе корковое вещество широкое, матовое, мозговое вещество серо-розовое, сального вида (большая сальная почка - рисунок 5). При нарастании протеинурии и переходе протеинурической стадии амилоидоза почек в нефротическую стадию количество амилоида в почках увеличивается. Он обнаруживается во многих капиллярных петлях большинства клубочков, в артериолах и артериях, по ходу собственных мембран канальцев, но выраженные склеротические изменения коркового вещества отсутствуют. В пирамидах, наоборот, склероз и амилоидоз имеют диффузный характер. В эпителии канальцев наряду с гиалиново-капельной и вакуольной отмечается жировая дистрофия.

В эпителии канальцев и строме много двоякопреломляющих липидов (холестерина). Канальцы расширены, забиты цилиндрами. Почки становятся большими, плотными, восковидными (большая белая амилоидная почка). Эти морфологический изменения характеризуют так называемый амилоиднолипоидный нефроз, а правильнее - нефротическую стадию амилоидоза почек.

Диабетический гломерулосклероз (смотри полный свод знаний Гломерулосклероз диабетический) представляет собой одно из наиболее ярких проявлений диабетической микроангиопатии. В основе его лежит пролиферация мезангиальных клеток в ответ на засорение гломерулярного фильтра и мезангия, а также повышенное образование клетками мембраноподобного вещества. Склероз капиллярных петель может носить диффузный или очаговый характер, что послужило основанием для выделения диффузной, узловатой и смешанной форм диабетического гломерулосклероза. Гломерулосклероз нередко дополняется экссудативными проявлениями диабетической нефропатии в виде «фибриновых колпачков» на капиллярных петлях и «капсульной капли», а также гликогенной «инфильтрацией» эпителия узкого сегмента нефрона, где происходит полимеризация глюкозы в гликоген.

Парапротеинемический нефроз (синонимы: миеломная нефропатия, миеломная почка), развивающийся в связи с наличием парапротеинемии и парапротеинурии, характеризуется прежде всего нарастающей дистрофией (гиалиново-капельная, вакуольная) и гибелью эпителия канальцев преимущественно проксимального сегмента, обилием цилиндров и кристаллов белка в канальцах, что ведёт к их обструкции, нарастающему нефрогидрозу, лимфостазу и повышению внутрипочечного давления. Как реакция на эти изменения возникает склероз и гиалиноз стромы, восходящий от пирамид к корковому веществу почек, что завершается перигломерулярным склерозом и нарастающей гибелью нефронов. Иногда к этим изменениям присоединяется параамилоидоз.

Симптоматика и течение

Жалобы больных - слабость, анорексия, жажда, сухость во рту, отеки, ощущение тяжести в поясничной области.

Отеки развиваются быстро, сопровождаясь олигурией, и могут достигать степени анасарки, сочетаться с водянкой полостей (асцит, гидроторакс, гидроперикард), но могут и отсутствовать. При больших отёках на бледной коже появляются полосы растяжения, признаки дистрофии кожи и её дериватов - волос, ногтей: шелушение, сухость, ломкость. При нарастании гидроторакса и гидроперикарда появляется одышка при физической нагрузке и в покое. При отсутствии асцита удаётся пальпировать увеличенную печень мягкоэластической консистенции. Тоны сердца могут быть приглушены, при анемии возникает тахикардия и систолический шум. По мере уменьшения отёков выявляется атрофия скелетной мускулатуры. Функция щитовидной железы может быть снижена. К этим клинические, признакам добавляются проявления основного заболевания, что крайне отягощает состояние больного.

По характеру течения выделяют три варианта невротического синдрома: эпизодический, появляющийся лишь в начале основного заболевания с исходом в ремиссию или рецидивирующий, чередующийся с ремиссиями (функция почек при этом в течение 10-20 лет сохраняется нормальной); персистирующий, когда Нефротический синдром сохраняется, несмотря на лечение, в течение 4-8 лет без снижения функций почек (соответствует прежнему понятию «хронический нефроз»); прогрессирующий с переходом за 1 - 3 года в стадию хронической почечной недостаточности. Вариант течения в определённой мере зависит от нозологической формы Нефротический синдром и морфологический особенностей нефропатии. Так, эпизодическое течение свойственно аллергическому Нефротический синдром; быстропрогрессирующее течение, помимо экстракапиллярного первичного гломерулонефрита, наблюдается при фокально-сегментарном гломерулярном гиалинозе. У лиц пожилого возраста чаще встречаются второй и третий варианты течения.

Диагноз

Диагноз при ярко выраженной клинические, симптоматике Нефротический синдром не вызывает затруднений. Важное значение в диагностике имеют лабораторный методы исследования. Наиболее частый лабораторный признак при Нефротический синдром- большая протеинурия (смотри полный свод знаний). Количество белка иногда достигает 20-50 грамм/суток. Белки, определяемые в моче, плазменного происхождения, однако с противоположным соотношением по молекулярному весу: в моче - максимальное количество альбумина, относительно увеличено содержание α 1 и β-глобулинов и понижено (иногда до следов) α 2 -и γ-глобулинов. Состав белков мочи и селективность протеинурии зависят от характера основного заболевания. Неселективный характер протеинурии, то есть выделение высокомолекулярных белков, отражает большую тяжесть поражения нефрона. Однако не селективность протеинурии может быть обратимой.

Выделение с мочой больших количеств таких ферментов, как трансамидиназа, лейцинаминопептидаза, кислая фосфатаза, (β-глюкуронидаза, N-ацетилглюкозоаминидаза и другие свидетельствует об остром процессе в почках, о тяжести поражения нефрона, особенно эпителия извитых канальцев, о высокой проницаемости клеточных мембран. Кроме того, в моче больных с Нефротический синдром определяют до 5 электрофоретических фракций гликопротеидов и 2-3 фракции липопротеидов. Характерна для Нефротический синдром и гипераминоацидурия, особенности которой зависят скорее от основного заболевания (смотри полный свод знаний Аминоацидурия).

Гипопротеинемия (смотри полный свод знаний Протеинемия) - постоянный симптом Нефротический синдром Общий белок крови снижается до 4,0 и даже 3,0 грамм/100 миллилитров, в связи с чем онкотическое давление плазмы падает с 30-40 до 10-15 сантиметров водного столба. В происхождении этого признака, помимо потери белков с мочой, имеет значение ещё и усиленный катаболизм их (в частности, альбумина), перемещение некоторых белков во внеклеточную жидкость, потеря их через отёчную слизистую оболочку кишечника, снижение синтеза белков в печени и так далее Диспротеинемия, неизменно сопутствующая гипопротеинемии, выражается в резком уменьшении концентрации альбумина в сыворотке крови, повышении α 2 и β-глобулиновых фракций. Содержание гамма-глобулинов чаще снижено, хотя при некоторых заболеваниях может быть и повышено. В α 2 -глобулиновой фракции повышено содержание гаптоглобинов и α 2 -макроглобулина. При этом повышается и содержание фибриногена, синтез которого находится в прямой зависимости от количества гаптоглобина.

При значительно выраженном Нефротический синдром изменяется соотношение в сыворотке крови содержания основных классов иммуноглобулинов: снижаются иммуноглобулины классов А и G и повышается уровень иммуноглобулинов класса М. Уровень сывороточного комплемента (по гемолитической активности) снижается в разной мере - более резко при волчаночном Нефротический синдром, реже - при Нефротический синдром амилоидного происхождения.

Гиперлипидемия - также типичный признак Нефротический синдром Проявляется повышенным содержанием холестерина, триглицеридов и фосфолипидов, дислипопротеидемией (смотри полный свод знаний Липопротеиды). Увеличивается концентрация пребета и бета-липопротеидов при нормальном или пониженном количестве альфа-липопротеидов. Гиперлипидемия связана с рядом причин: задержкой липопротеидов как высокомолекулярных веществ в сосудистом русле, усиленным синтезом холестерина в печени, снижением активности липолитических ферментов (липопротеидлипазы), возможно, нарушением метаболической функции почек. В тесной связи с гиперлипидемией находится липидурия, которая определяется по наличию жировых цилиндров в моче, иногда жира, лежащего свободно или внутри слущённого эпителия.

Кроме того, при Нефротический синдром наблюдается гиперкоагуляция крови - от небольшой степени активации свёртывающей системы крови до предтромботического состояния и криза локальной или диссеминированной внутрисосудистой коагуляции. Этим нарушениям гемостаза (смотри полный свод знаний) способствует состояние депрессии системы фибринолиза и снижение антикоагулянтной активности крови. Лишь в крайне редких случаях при Нефротический синдром удаётся наблюдать высокую фибринолитическую активность. Факторами, способствующими гиперкоагуляции, являются снижение уровня таких ингибиторов протеиназ, как антитромбин-III, альфаантитрипсин; при повышении уровня главного антиплазмина - альфа2-макроглобулина, а также усиление адгезивных свойств тромбоцитов. Отмечаются электролитные сдвиги в сыворотке крови (снижение концентрации кальция, калия), гиповитаминоз (особенно недостаточность витаминов С и D), изменения содержания микроэлементов. Гуморальные нарушения сказываются на метаболизме и функциональный состоянии лейкоцитов крови. Так, в лимфоцитах крови снижается активность окислительно восстановительных ферментов (сукцинат- и альфа-глицерофосфат - дегидрогеназ), в нейтрофилах изменяется активность щелочной и кислой фосфатаз.

У многих больных выявляется анемия, гипертромбоцитоз и ускоренная РОЭ.

В мочевом осадке, помимо эритроцитов, могут определяться в значительном количестве лимфоциты (10-60%). Наряду с гиалиновыми цилиндрами при Нефротический синдром обнаруживают и восковидные, что соответствует большой протеинурии.

Дифференциальный диагноз основан главным образом на данных биопсии почки и других органов и тканей (кожи, десны, слизистой оболочки прямой кишки, печени), а также пункции грудины (при подозрении на миеломную болезнь). Имеют значение и некоторые лабораторный методы (анализ на LE-клетки и титр антител к ДНК при подозрении на системную красную волчанку и так далее).

Лечение

Необходимы ранняя госпитализация, быстрая дифференциальная диагностика с попыткой воздействия на инициальные и ведущие механизмы основного заболевания.

Назначается бессолевая, богатая калием диета с содержанием животного белка 1 грамм/килограмм веса больного. Большие белковые нагрузки приводят к росту протеинурии и угнетению фибринолитической системы крови.

Учитывая гипоальбуминемию, при Нефротический синдром суточные дозы лекарственных препаратов должны быть полуторными или двойными, распределёнными для приёма дробно; при выраженном отёке их лучше вводить внутривенно.

Стероидная терапия показана при Нефротический синдром лекарственной, волчаночной этиологии, мембранозном гломерулонефрите.

Цитостатики (имуран, циклофосфамид или лейкеран) назначают больным с Нефротический синдром, имеющим противопоказания для стероидной терапии или при её неэффективности. Отмечен особенно хороший эффект в результате их применения при лечении Нефротический синдром у больных узелковым периартериитом, синдромом Вегенера. Их нередко назначают в сочетании с кортикостероидами. Антикоагулянты (гепарин 20-50 тысяч ЕД в 1 суток в течение 4-6 недель, нередко в сочетании с курантилом, иногда с непрямыми антикоагулянтами) показаны и эффективны при всех нозологических и морфологический формах Нефротический синдром, при которых выражен механизм внутрисосудистой коагуляции.

Противовоспалительные средства (индометацин, бруфен) показаны для лечения больных мембранозным и мезангиопролиферативным гломерулонефритом с Нефротический синдром

Из симптоматических средств при Нефротический синдром употребляют мочегонные (салуретики, антагонисты альдостерона), дозы которых подбирают индивидуально. Хороший эффект можно ожидать при сочетании лазикса с раствором обессоленного альбумина или реополиглюкина внутривенно. При лечении резистентных отёков у больных с олигурией могут быть применены ультрафильтрация (смотри полный свод знаний) и гемофильтрация (смотри полный свод знаний).

Профилактика

Меры специфической профилактики развития Нефротический синдром не разработаны. Определённое значение могут иметь раннее и успешное лечение заболеваний, осложняющихся Нефротический синдром, а также диспансеризация больных.

Врождённый (семейный) нефротический синдром

Врождённый (семейный) нефротический синдром объединяет группу заболеваний, при которых отеки появляются в первые недели жизни ребёнка в связи с развитием у него изменений в почках ещё в антенатальном периоде. Нефротический синдром иногда имеет семейный характер и нередко наследуется. Наибольшее распространение Нефротический синдром отмечалось в Финляндии (заболеваемость среди новорожденных до 1980 год составляла 1 на 10 000 родившихся). В других странах, в том числе и в СССР, заболевание встречается значительно реже.

Особенности клинико-морфологических проявлений Нефротический синдром у детей в Финляндии дало основание для выделения так называемый врождённого Нефротический синдром финского типа, представляющего собой генетически детерминированный вариант патологии, наследуемый по аутосомно-рецессивному типу. Предполагается, что мутация впервые произошла около 400 лет тому назад в одном из северно-западный районов Финляндии, который в течение многих лет имел характерные черты изолята, где были нередки родственные браки. Рождению ребёнка с Нефротический синдром предшествует тяжело протекающая беременность. При этом выявляются иммунологический феномены несовместимости между матерью и плодом (в крови у матери и ребёнка обнаружены преципитирующие антитела, направленные против антигенов почек плода и плаценты). Роды нередко преждевременные, плацента увеличена и составляет более 25% веса тела новорожденного.

Врождённый Нефротический синдром финского типа проявляется с первых дней жизни ребёнка (реже - после 2 месяцев) и характеризуется выраженными отёками, протеинурией, тяжёлой гипопротеинемией с резкой гипогаммаглобулинемией. Такие дети отстают в физическом развитии, у них выражены стигмы дизэмбриогенеза (деформация ушных раковин, синдактилия, гипертелоризм, грыжи и другие); они гипотрофичны, а динамичны, подвержены инфекционным болезням и другим заболеваниям, сопровождающимся септическими осложнениями, которые, как правило, являются причиной летального исхода.

При гистологический исследовании почек выявляются чёткообразные цепочечные расширения проксимальных отделов нефрона (псевдокистоз), обнаруживаются различной степени выраженности гломерулярные, тубулярные и интерстициальные изменения, степень которых нарастает по мере прогрессирования заболевания, а также большое количество фетальных гломерул и гломерул с увеличенным диаметром.

Врождённый Нефротический синдром, встречающийся у детей спорадически (в других странах), выявляется, как правило, в более позднем возрасте (нередко в конце первого или на втором году жизни), течение его более лёгкое. В отличие от врождённого Нефротический синдром финского типа в почках при этом могут наблюдаться следующие варианты морфологический изменений: мезангиальный диффузный склероз, фокальный или сегментарный гиалиноз и гломерулонефрит с экстрамембранной локализацией па то л. процесса; микрокистоз наблюдается реже.

Диагноз врождённого Нефротический синдром не представляет трудности и основан на данных анамнеза, типичной клинические, картине, данных лабораторных исследований и биопсии почки.

Лечение не разработано. Применение глюкокортикоидных гормонов и иммунодепрессантов неэффективно и нередко утяжеляет течение синдрома. Уменьшение анасарки иногда достигается применением диуретиков. В Финляндии было проведено несколько операций по пересадке почки детям до одного года с Нефротический синдром, но они не дали положительных результатов.

Прогноз неблагоприятный. Дети погибают от интеркуррентных заболеваний или почечной недостаточности.

Профилактика не разработана. Имеются данные о возможности антенатальной диагностики путём определения а-фетопротеина в амниотической жидкости. В случае положительной реакции рекомендуется прерывание беременности.

Экспериментальный нефротический синдром

Модели Нефротический синдром позволяют уточнить его патогенетические механизмы и воспроизвести ряд изменений почек, характерных для этого синдрома.

Адекватной моделью первичного Нефротический синдром считают аминонуклеозидный нефроз. Эта модель морфологически наиболее близка липоидному нефрозу, так как, по данным Фаркар (М. G. Farquhar) и Дж. Пелейда, основные изменения при введении аминонуклеозида возникают в эпителии гломерулярного фильтра: подоциты теряют малые отростки, вакуолизируются, в цитоплазме их появляется большое количество белковых гранул; повреждается щелевидная мембрана. Кефалидес, Форселл-Нотт (N. A. Kefalides, L. Forsell-Knott) установили, что базальная мембрана гломерулярного фильтра изменяется вторично, теряет гидроксилизин, гидроксипролин и глицин; электронно-микроскопически находят изменения её макромолекулярной структуры. Она становится повышенно проницаемой для крупномолекулярных белковых частиц (каталаза, ферритин).

Моделями вторичного Нефротический синдром можно считать экспериментальные грамм ломерулонефрит и амилоидоз, а также поражения почек, возникающие у подопытных животных под воздействием некоторых органических и неорганических веществ. Для воспроизведения в эксперименте гломерулонефрита, сопровождающегося Нефротический синдром, используют разные воздействия: однократное или повторное парентеральное введение гетеро или гомологичного белка, сенсибилизацию чужеродным белком и создание условий локализации гиперергической реакции (инфекции) в почках, микроорганизмы и их токсины, а также смеси бактериальных антигенов с гомологичной почечной тканью, антипочечную цитотоксическую сыворотку, гомологичную или аутологичную ткань почки. Эти эксперименты позволили доказать роль иммунологический повреждения (циркулирующие иммунные комплексы, антипочечные антитела) базальной мембраны клубочковых капилляров в развитии Нефротический синдром Циркулирующие иммунные комплексы находят в таких случаях электронно-микроскопически на эпителиальной стороне базальной мембраны; при повреждении её антителами обнаруживают характерные изменения, подобные тем, которые возникают при пневморенальном синдроме Гудпасчера.

При экспериментальном амилоидозе, для воспроизведения которого обычно вводят казеин, показана роль глубоких обменных нарушений (белка, липидов) в развитии Нефротический синдром Классические проявления амилоидного Нефротический синдром (или нефроза) в виде мочевого синдрома, гипопротеинемии, гиперлипидемии, отёков обнаруживают на 6-8-й недель опыта (нефротическая стадия), когда амилоид «загружает» не только пирамиды, но и клубочки, а дистрофия канальцев и лимфостаз достигают максимума. В основе развития Нефротический синдром в этих случаях, по мнению В. В. Серова, лежит первичное повреждение амилоидом гломерулярного фильтра и вторичная недостаточность тубулолимфатического аппарата реабсорбции почек. На моделях повреждения почек некоторыми органическими и особенно неорганическими (ртуть, свинец, уран) соединениями Д. С. Саркисовым, П. И. Ремезовым показано значение токсических воздействий и состояния почечных канальцев для развития Нефротический синдром Эти модели более применимы для изучения механизмов острой почечной недостаточности.

Вас категорически не устраивает перспектива безвозвратно исчезнуть из этого мира? Вы не желаете закончить свой жизненный путь в виде омерзительной гниющей органической массы пожираемой копошащимися в ней могильными червями? Вы желаете вернувшись в молодость прожить ещё одну жизнь? Начать всё заново? Исправить совершённые ошибки? Осуществить несбывшиеся мечты? Перейдите по ссылке:

(правый и левый соответственно ). Каждая почка имеет бобовидную форму и покрыта фиброзной (соединительнотканной ) и жировой капсулами (оболочками ), которые предохраняют почечную ткань от повреждений. Внутренние бока (медиальные стороны ) почек являются вогнутыми и находятся рядом с позвоночником, наружные (латеральные ) – выпуклыми и обращены к стенкам живота и пояснице. На медиальной стороне каждой из почек локализованы их ворота, через которые в почки проникают сосуды и нервы.

Внутри почки состоят из соединительной ткани (интерстиция ) и системы образования и выведения мочи. Если сделать разрез, то можно увидеть, что вся паренхима почки не однородна. Она включает так называемое мозговое и корковое вещество, отличающиеся друг от друга по цвету, расположению и плотности. Корковое вещество занимает наружную часть у каждой почки, оно по объему и плотности сравнительно меньше, чем мозговое, которое локализуется в центральной части органа. Корковое вещество имеет желтовато-красный цвет, мозговое – голубовато-красный. Мозговое вещество структурно состоит из конусообразных образований (почечных пирамид ), основания которых направлены в сторону коркового вещества. Вершины этих пирамид направлены в сторону ворот почки.

Система образования и выведения мочи, по сути, начинается в корковом веществе, где расположено огромное количество нефронов – главных функциональных единиц почек. Каждый нефрон состоит из сосудистого клубочка (гломерулы ), капсулы (Шумлянского-Боумена ) и канальцев. Сосудистый клубочек представляет собой систему ветвящихся и многократно переплетающихся мелких артериальных сосудов, размещающихся в капсуле. Артериальные капилляры в капсуле окружены мезангием (разновидность соединительной ткани ). Сама капсула похожа на чашу (в которую погружен клубочек ) и состоит из двух листков – наружного и внутреннего. Наружный листок образуется за счет соединения между собой плоских клеток, формирующих однослойную мембрану.

Строение внутреннего листка немного сложней. Он состоит из трех оболочек. Первой оболочкой являются клетки стенок капилляров (эндотелиоциты ) сосудистого клубочка. Второй оболочкой служит базальная мембрана, к которой прикреплены эндотелиоциты. Эта мембрана находится снаружи капилляров (и снаружи от эндотелиоцитов ). Третьей оболочкой внутреннего листка капсулы Шумлянского-Боумена является слой подоцитов (специальных эпителиальных клеток ). Они локализуются на базальной мембране с обратной стороны от эндотелиоцитов. Подоциты имеют отростки, которые охватывают капилляры сосудистого клубочка. Все три оболочки внутреннего листка капсулы Шумлянского-Боумена составляют так называемый гломерулярный фильтр (барьер ). Через него в каждом нефроне почек происходит фильтрация (процеживание ) крови (поступающей в почку по почечной артерии ), в результате чего в полости самой капсулы (которая размещена между ее наружным и внутренним листком ) образуется первичная моча (клубочковый ультрафильтрат ).

Первичная моча – это плазма крови, освобожденная от форменных элементов и крупномолекулярных соединений (в основном, белков ). Для того чтобы организм не потерял все ценное (например, воду, минеральные соли, витамины , аминокислоты и др. ), что находится в первичной моче, она должна пройти через систему канальцев – последнюю составную часть каждого из нефронов. В канальцах происходит реабсорбция (обратное всасывание ) полезных для организма веществ из первичной мочи обратно в кровь. Фильтрация и реабсорбция являются основными функциями почечных нефронов. Большая часть канальцев находится в мозговом веществе почки. Пройдя через систему канальцев, первичная моча постепенно превращается во вторичную, которая выводится из канальцев (и, собственно говоря, из самих нефронов ) в почечные чашечки, локализующиеся в области верхушек почечных пирамид. Соединяясь друг с другом, эти чашечки впадают в почечную лоханку, посредством которой вторичная (конечная ) моча проникает дальше в мочеточник и выводится из почек.

Артериальное кровоснабжение почек осуществляется за счет почечных артерий, ответвляющихся от брюшной аорты . Венозная кровь из почек оттекает по почечным венам. Эти вены затем впадают в нижнюю полую вену. Лимфатические сосуды доставляют всю лимфу в поясничные лимфатические узлы. Иннервация почек обеспечивается посредством ветвей почечного сплетения и нервов, следующих из верхнепоясничных и нижнегрудных узлов.

Причины и патогенез нефротического синдрома

Нефротический синдром – это совокупность клинических и лабораторных нарушений, свидетельствующих о расстройстве функции почек. Для него характерны гипопротеинемия (снижение содержания в крови белка ), гипоальбуминемия (снижение содержания в крови альбумина ), протеинурия (выделение с мочой белка ), отеки и иногда гиперлипидемия (повышение уровня жиров в крови ).
Нефротический синдром не является самостоятельным заболеванием. Он может возникать при различных заболеваниях и патологических состояниях. Причем не обязательно чтобы они (эти заболевания и состояния ) изначально появлялись в почках. Например, нефротический синдром часто возникает при болезнях крови, сахарном диабете, ревматических заболеваниях, системных васкулитах (патологиях, связанных с воспалением сосудов ) и др. В некоторых случаях он, конечно же, может развиваться на фоне первичных заболеваний почек – острого гломерулонефрита, некоторых генетических заболеваниях почек (врожденного нефротического синдрома ). В любом случае, основным механизмом появления нефротического синдрома служит повреждение гломерулярного фильтра в почечных нефронах, на фоне которого нарушается процесс фильтрации плазмы крови в почках.

Наиболее распространенными причинами нефротического синдрома являются:

• врожденный нефротический синдром;
• острый гломерулонефрит;
• тубулоинтерстициальный нефрит;
• амилоидоз;
• сахарный диабет;
• инфекционные заболевания;
• ревматические заболевания;
• болезни крови;
• системные васкулиты;
• венозный тромбоз;
• аллергические заболевания;
• отравление токсическими веществами.

Врожденный нефротический синдром

Врожденный нефротический синдром (ВНС ) – это нефротический синдром, появляющийся у детей в первые 3 месяца жизни. Помимо врожденного существует еще и инфантильный (младенческий ) нефротический синдром, который впервые возникает у детей 4 – 12-ти месячного возраста. Причинами врожденного и инфантильного нефротического синдрома, как правило, служат различные генетические нарушения , реже инфекции и метаболические нарушения. Наиболее частыми генетическими нарушениями, которые провоцируют появление врожденного нефротического синдрома, являются мутации в генах фиброцистина (поликистоз почек ), коллагена IV типа (синдром Альпорта ), нефрина (ген NPHS1 ), подоцина (ген NPHS1 ), гена WT1 (синдром Дениса-Драша ), гена PLCE1 (нарушение секреции нефрина и подоцина ), гена LamB2 (синдром Пирсона ).

Все эти гены отвечают за правильное развитие в ходе эмбриогенеза плода почечной ткани, а также за ее функционирование после рождения ребенка. Например, мутация в гене NPHS1 (нефротический синдром финского типа ) приводит к нарушению образования в клетках почек белка нефрина, который служит важным компонентом щелевых пространств, расположенных между ножками подоцитов (клетки клубочков, покрывающие артериальные капилляры, входящие в капсулу Боумена ). Это сопровождается деструктуризацией капсулы и нарушением фильтрации плазмы крови, вследствие чего развивается нефротический синдром.

Врожденный нефротический синдром может развиться на фоне разнообразных инфекционных заболеваний. Такое нередко наблюдается при внутриутробных инфекциях (сифилисе , цитомегаловирусной инфекции , герпесе , краснухе , гепатите В, токсоплазмозе и др. ), повреждающих различные органы плода (в том числе и почки ) во время беременности . Причиной врожденного нефротического синдрома также могут быть различные метаболические расстройства (нарушения обмена веществ ), например, болезнь Фабри (мутация в гене а-галактозидазы, приводящая к отложению жиров в области почечных клубочков ), врожденные формы гипотиреоидизма (снижение функции щитовидной железы ), гипоадренокортицизма (нарушение работы надпочечников ) и др.

Острый гломерулонефрит

Острый гломерулонефрит – это заболевание почек, при котором в них возникает воспаление большого количества клубочков (гломерул ). Причиной его развития служит нарушение работы иммунной системы, в результате которого она атакует собственную почечную ткань. Острый гломерулонефрит чаще всего появляется после стрептококкового фарингита (воспаление слизистой оболочки глотки ). В процессе борьбы организма с данной инфекцией происходит частичное уничтожение болезнетворных стрептококков . Оставшиеся частички бактерий оседают в почечных клубочках. Спустя несколько недель иммунная система может обнаружить осевшие частицы стрептококков и инициировать иммунный ответ, из-за которого возникнет воспаление гломерул.

Воспалительные изменения в клубочках часто приводят к повреждению их морфологической структуры и увеличению их проницаемости для различных компонентов плазмы, в норме не проникающих в первичную мочу (например, крупномолекулярных белков, клеток крови ). Поэтому повреждение почек при остром гломерулонефрите нередко сопровождается признаками характерными для нефротического синдрома (протеинурией, гипоальбуминемией и отеками ). Кроме стрептококковой инфекции причиной острого гломерулонефрита также могут быть инфекционный эндокардит , краснуха, пневмония , корь , малярия , шистосомоз, некоторые лекарственные препараты и др.

Тубулоинтерстициальный нефрит

Тубулоинтерстициальный нефрит представляет собой патологию, развивающуюся вследствие воспаления интерстициальной (промежуточной ) ткани почек, а также почечных канальцев. При данном заболевании функция почечных клубочков практически не нарушается (вплоть до самых поздних клинических стадий болезни ), поэтому нефротический синдром не настолько характер для него. Однако существуют случаи, когда при тубулоинтерстициальном нефрите он все-таки наблюдался. Основными причинами появления этой почечной патологии являются пиелонефрит , лептоспироз , острый тубулярный некроз (мгновенное отмирание эпителия почечных канальцев ), вызванный лекарствами, токсинами (свинец, кадмий ), ишемией (нарушением кровоснабжения почек ), радиация, обструктивная нефропатия (патология, при которой нарушается нормальный отток мочи по мочевыводящим путям ), туберкулез и др.

Возникновение нефротического синдрома при тубулоинтерстициальном нефрите связано с распространением воспалительного процесса с почечных канальцев и интерстиция (промежуточной ткани почек ) на гломерулы. Развитие воспаления в гломерулах затем сопровождается нарушением их фильтрационной функции и проникновением избыточного количества белка из плазмы крови в первичную мочу. Кроме того воспалению в клубочках при тубулоинтерстициальном нефрите могут также способствовать те же этиологические факторы, которые спровоцировали появление основного заболевания. Например, если тубулоинтерстициальный нефрит был вызван отравлением пациента солями тяжелых металлов (свинцом, кадмием ), то они же могут еще и послужить повреждающими агентами в отношении анатомических структур почечных клубочков.

Амилоидоз

Амилоидоз – это заболевание, вызванное нарушением белкового обмена. Для него характерно образование в организме патологического белка – амилоида, который со временем оседает в различных тканях и органах (печени, сердце , почках, желудочно-кишечном тракте и др. ), нарушая их основные функции. На сегодняшний день известно множество типов амилоидоза, которые отличаются друг от друга в зависимости от происхождения белка амилоида. Существуют так называемые генетически обусловленные типы амилоидоза (например, ATTR-амилоидоз, амилоидоз финского типа, AF-амилоидоз ), при которых появление амилоида четко ассоциировано с генетическими мутациями в определенных белках организма. Помимо них известны вторичные формы амилоидоза, ассоциированные с различными заболеваниями, например, миеломной болезнью (AL-амилоидоз ), болезнью Альцгеймера (AB-амилоидоз ), хроническими заболеваниями (AА-амилоидоз ), опухолями (AE-амилоидоз ) и др.

При всех вышеперечисленных типах амилоидоза образуется аномальный белок амилоид, откладывающийся в почечной ткани и постепенно вызывающий почечную недостаточность . На начальных стадиях отложение амилоида происходит в зоне базальных мембран почечных клубочков и их мезангия (ткань, расположенная между капиллярами в капсулах нефрона ). Постоянное оседание новых масс амилоида в клубочках приводит к нарушению их структуры (что сопровождается нефротическим синдромом ) и прогрессирующему замещению нормальных элементов (капилляров, мезангия, подоцитов и др. ), образующих капсулы нефронов. Накопление амилоида может также наблюдаться в области почечного интерстиция (промежуточная ткань почек ), перитубулярной (около канальцев ) и околососудистой ткани. Таким образом, в процессе откладывания амилоида наблюдается механическое замещение нормальной ткани почек на аномальную – амилоидную, в результате чего развивается нефротический синдром.

Сахарный диабет

Сахарный диабет является эндокринным заболеванием, которое связано с абсолютной или относительной недостаточностью гормона инсулина , вырабатываемого в поджелудочной железе и регулирующего обмен веществ в организме. Инсулин преимущественно регулирует содержание в крови глюкозы (сахара ) и понижает ее уровень, если он зашкаливает. При сахарном диабете вырабатывается либо недостаточное количество этого гормона, либо действие инсулина просто неэффективно на ткани мишени (то есть те ткани, на которые он должен оказывать свое прямое действие ). Поэтому сахарный диабет сопровождается увеличением в крови глюкозы.

Сахарный диабет может послужить причиной развития нефротического синдрома. Дело в том, что при данной эндокринной болезни из-за гипергликемии (увеличенного содержания в крови глюкозы ) происходит гликозилирование (неферментативное присоединение глюкозы к другим химическим соединениям ) различных белков, входящих в состав различных структур почечных нефронов (стенок капилляров, мезангия, базальной мембраны и др. ). Это приводит к повышению проницаемости гломерулярного фильтра для белков, что сопровождается выходом значительного его количества в первичную мочу и, как следствие, развитием нефротического синдрома.

Формированию нефротического синдрома при сахарном диабете также способствует повышенное артериальное давление, из-за которого нарушается внутриклубочковый кровоток (артериальное давление внутри клубочков серьезно возрастает, что создает дополнительную нагрузку на стенки внутриклубочковых капилляров ). Поскольку при сахарном диабете гипергликемия является постоянным явлением, то гликозилирование белков почечных гломерул постепенно прогрессирует, что создает предпосылки к развитию почечного склероза () и появлению почечной недостаточности. Все патологические изменения, наблюдаемые при сахарном диабете в почках, называются диабетической нефропатией. Она служит одним из осложнений сахарного диабета и не всегда может возникать у пациента, страдающего этим эндокринным недугом.

Инфекционные заболевания

При некоторых инфекционных заболеваниях может произойти занос возбудителя инфекции в почки. Такое нередко случается при различных бактериальных (туберкулезе, септическом эндокардите, пневмонии, сифилисе, абсцессах , бронхоэктатической болезни , остеомиелите и др. ), вирусных ( ВИЧ-инфекции и др. ) и грибковых (актиномикозе ) патологиях. Проникновение болезнетворных микроорганизмов (вирусов , бактерий, грибков ) в почечную ткань обычно происходит через кровь (гематогенным путем ). Попав в почки, они повреждают их разнообразные тканевые структуры.

Чаще всего в таких случаях страдают клетки клубочковых капилляров (эндотелиоциты ), мезангия и подоциты (клетки клубочков, покрывающие артериальные капилляры ). Так как эти клетки входят в состав гломерулярного фильтра, то постепенное их отмирание сопровождается нарушением его проницаемости и усилением выброса белков из плазмы крови в первичную мочу. Именно этот механизм лежит в основе появления нефротического синдрома при инфекционных заболеваниях. Также некоторую роль в его появлении при инфекциях может сыграть воспалительный процесс, развивающийся сразу на месте повреждения эндотелиоцитов, мезангия и подоцитов. При таком воспалении нередко повреждается базальная мембрана гломерулярного фильтра, что лишь дополнительно усиливает те нарушения, которые возникли до этого.

Ревматические заболевания

Нефротический синдром может развиваться при многих ревматических (системных ) заболеваниях (например, системной красной волчанке , ревматоидном артрите , системной склеродермии , ревматизме и др. ). При системной красной волчанке почки часто поражаются вследствие отложения иммунных комплексов (соединение между антителом и антигеном – чужеродной для организма молекулой ) в области почечных клубочков. Накопление таких комплексов приводит к развитию иммуновоспалительного ответа со стороны организма, повреждению анатомических структур гломерул и развитию нефротического синдрома.

Появление данного синдрома при ревматоидном артрите, в большинстве случаев, связано либо с вторичным амилоидозом почек, при котором происходит засорение почечных клубочков аномальным белком - амилоидом, либо с повреждением тканей клубочков противоревматическими препаратами. При системной склеродермии нефротический синдром развивается в результате нарушения взаимодействия клеток иммунной системы с клетками других тканей (сосудистой, соединительной, почечной и др. ), что приводит к возникновению воспалительных процессов в клубочках и их склерозированию (замещению их соединительной нефункциональной тканью ).

По сути, ревматические заболевания способствуют развитию в клубочках воспалительных реакций, которые сопровождаются нарушением проницаемости гломерулярного фильтра и развитием нефротического синдрома. Фактически в таких случаях развивается гломерулонефрит (заболевание, при котором наблюдается диффузное воспаление почечных клубочков ), причем этот гломерулонефрит имеет продолжительное течение и не является острым, а хроническим. Хронический гломерулонефрит иногда длительное время может протекать без каких-либо симптомов. Основная опасность данной болезни в том, что она со временем может привести к хронической почечной недостаточности. Поэтому всем пациентам с ревматическими болезнями стоит периодически следить за функциональным состоянием своих почек.

Болезни крови

Нефротический синдром может иметь место при определенных заболеваниях крови, например, лимфогранулематозе , миеломной болезни, смешанной криоглобулинемии, талассемии , серповидноклеточной анемии и др. При лимфогранулематозе (опухоль, развивающаяся из клеток лимфоидной системы ) почки редко поражаются, однако если это происходит, то, скорее всего, данное заболевание крови уже давно беспокоит пациента. Обычно поражение почечной ткани наблюдается в 3 или в 4 стадии (конечная стадия ) лимфогранулематоза, при которых в патологический процесс вовлекается не только лимфатическая система, но и многие другие органы (помимо почек ), что связано с распространением опухолевых клеток по всему организму. Попадая в почечную ткань, такие клетки активно размножаются и замещают нормальную ткань злокачественной, вследствие чего нарушается внутренняя структура почек и развивается нефротический синдром.

При миеломной болезни (злокачественная опухоль из плазмоцитов – специальных клеток крови ) развивается так называемая миеломная нефропатия, для которой характерно поражение внутрипочечных структур за счет проникновения в них аномальных миеломных белков (парапротеинов ), секретируемых клетками плазмоцитомы (миеломной опухоли ). Повреждение почек при миеломной болезни часто сопровождается нефротическим синдромом, нефросклерозом (замещение почечной ткани соединительной ) и почечной недостаточностью. При смешанной криоглобулинемии на стенках сосудов почечных клубочков оседают специфические белковые молекулы – криоглобулины, которые инициируют локальный запуск воспалительных реакций (посредством системы комплемента ), что сопровождается повреждением клубочкового фильтра и развитием у пациента нефротического синдрома. Появление криоглобулинов вызвано расстройством функционирования клеток иммунной системы, которое возникает при некоторых вирусных инфекциях (гепатите В, гепатите С, цитомегаловирусной инфекции, инфекционном мононуклеозе и др. ).

Развитие нефротического синдрома при талассемии (генетическое заболевание, связанное с нарушением образования гемоглобина ) обусловлено поражением гломерул, на фоне периодического накопления в них железа , образующегося при распаде патологических эритроцитов . При серповидноклеточной анемии (болезнь, при которой наблюдается нарушение формирования нормального гемоглобина ) в почках часто возникают тромбозы (закупорки сосудов ), из-за сниженной устойчивости эритроцитов к разрушению. На фоне тромбозов в клубочках часто нарушается кровоток, что нередко приводит к гиперфильтрации (увеличенной фильтрации ) плазмы через гломерулярный фильтр и появлению нефротического синдрома.

Системные васкулиты

Системные васкулиты – это группа заболеваний, при которых наблюдается воспаление стенок сосудов, расположенных в различных тканях и органах. Сосуды почек наиболее часто повреждаются при нескольких системных васкулитах (узелковом полиартериите, пурпуре Шенлейна Геноха и гранулематозе Вегенера ). Механизм происхождения всех трех патологий связан с нарушением работы иммунной системы. Так, например, пурпура Шенлейна Геноха возникает вследствие оседания иммунных комплексов на стенках сосудов, в результате чего активируется система комплемента, которая запускает местную воспалительную реакцию и способствует их (стенок сосудов ) повреждению. Происхождение самих иммунных комплексов до сих пор точно не установлено, предполагается, что они могут быть молекулами, остающимися в организме пациента после некоторых перенесенных заболеваний (аллергии , стрептококковой инфекции, микоплазменной инфекции и др. ).

Механизм развития воспаления стенок сосудов почек при узелковом полиартериите в общих чертах схож с тем, который наблюдается при пурпуре Шенлейна Геноха, однако возникновение иммунных комплексов при данной патологии может быть еще связано с некоторыми другими вирусами (например, вирусом гепатита В, вирусом гепатита С, ВИЧ-инфекцией, цитомегаловирусом ) или определенными лекарственными веществами (препаратами висмута, антибиотиками , сульфаниламидами и др. ). Патогенетический механизм происхождения гранулематоза Вегенера еще более сложен. Он включает не только преципитацию (осаждение ) на стенках сосудов гломерул иммунных комплексов, но и разнообразные расстройства взаимодействия между клетками иммунной системы. Важную роль в повреждении стенок сосудов при этом заболевании играют нейтрофилы (клетки крови ), которые скапливаются в области почечных клубочков и продуцируют различные ферменты , оказывающие на них повреждающее действие. Повреждение сосудов при всех трех типах системных васкулитов приводит к нарушению проницаемости гломерулярного фильтра и развитию нефротического синдрома.

Венозный тромбоз

Нефротический синдром может выявляться у больных, имеющих тромбоз крупных венозных сосудов (нижней полой вены, почечных вен ). Такие тромбозы частое явление при заболеваниях и состояниях, связанных с нарушением свертываемости крови (прием пероральных контрацептивов, беременность, врожденные болезни свертывающей системы крови и др. ). Кроме того тромбозы периодически наблюдаются при сердечной недостаточности , системных васкулитах, опухолевых заболеваниях (когда венозные сосуды сдавливаются снаружи злокачественными образованиями ).

При тромбозах в венозных сосудах нарушается кровоток, что способствует застою крови и ретроградному (обратному ) увеличению давления в почечных артериях. Увеличение давления в артериальной системе клубочков приводит к расширению стенок сосудов и усилению фильтрации плазмы. Поэтому тромбозы крупных венозных сосудов, таких как нижняя полая, почечная и другие вены довольно часто ассоциируются с нефротическим синдромом. К другим распространенным причинам появления тромбозов в данных венах можно отнести злокачественные новообразования почек, метастазы, тяжелое обезвоживание (у детей ), аневризму аорты , тяжелые травмы , сепсис , перитонит (воспаление брюшины ), антифосфолипидный синдром и др.

Аллергические заболевания

При некоторых аллергических патологиях (например, поллинозах , аллергии на пищевые продукты, косметические средства, аллергических реакциях, возникающих после укусов насекомых и др. ) иногда может развиваться нефротический синдром. Механизм его появления, в целом, похож на тот, который имеет место при ревматоидных заболеваниях (например, системной красной волчанке ) и вызван накоплением иммунных комплексов на стенках сосудов почечных клубочков, вследствие чего разворачивается их иммуновоспалительное повреждение, ведущее к нарушению нормальной проницаемости гломерулярного фильтра и гиперфильтрации (увеличенной фильтрации ) жидкой части крови через него. В отличие от системной красной волчанки, повреждение почечных клубочков при аллергических заболеваниях чаще всего носит временный характер. Нефротический синдром сразу же (или спустя короткий промежуток времени ) пропадает после устранения аллергена (этиологического фактора, который вызвал аллергию ).

Отравление токсическими веществами

Отравление токсическими веществами довольно часто приводит к поражению почек и развитию нефротического синдрома. Такое нередко наблюдается при попадании в организм пациента различных пестицидов, токсических ядов (этиленгликоль, щавелевая кислота, мышьяк, уксусная кислота, хром, свинец, радиоактивные элементы, медный купорос, арсин и др. ). В редких случаях употребление некоторых лекарственных средств (например, противоэпилептических препаратов, препаратов висмута, золота, ртути, антибиотиков, антикоагулянтов, сульфаниламидов, витаминов, D-пеницилламина ) тоже может вызвать нефротический синдром.

Механизм развития самого нефротического синдрома при отравлениях токсическими веществами всегда зависит от их типа. Например, отравление веществами, содержащими ртуть, сопровождается нарушением клеточного дыхания клеток клубочков почек, что неминуемо приводит к их гибели. При отравлении уксусной кислотой, медным купоросом, арсином, которые, по своей природе, являются гемолитическими ядами (то есть веществами, разрушающими эритроциты крови ), происходит чрезмерное отложение свободного гемоглобина (высвобождающегося при разрушении эритроцитов ) в области гломерулярных фильтров, что ведет к нефротическому синдрому.

Повреждение почечной ткани токсическим веществами называется токсической нефропатией. Она может быть острой или хронической. Острая токсическая нефропатия обычно ведет к развитию острого гломерулонефрита (воспаления клубочков почек ) и затем к острой почечной недостаточности. Хроническая нефропатия сопровождается появлением хронического гломерулонефрита и хронической почечной недостаточности. Нефротический синдром при токсической нефропатии вызван именно острым или хроническим гломерулонефритом.

Классификация нефротического синдрома

Нефротический синдром бывает двух типов – первичный и вторичный. Разделение на эти типы обусловлено первопричиной его развития. Причиной первичного нефротического синдрома являются заболевания почек. При вторичном типе нефротический синдром появляется вследствие наличия у пациента патологий, первично затрагивающих не почки, а другие органы. Также существует классификация нефротического синдрома в зависимости от степени его ответа на лечение с помощью гормональных препаратов (преднизолона ). В данной классификации нефротический синдром делится на стероидрезистентный и стероидочувствительный виды.

Первичный нефротический синдром

Первичный нефротический синдром развивается при остром или хроническом гломерулонефрите (воспалении клубочков почек ) и некоторых генетический болезнях почек (врожденный нефротический синдром ). Также к первичному нефротическому синдрому относят идиопатический нефротический синдром. При идиопатическом нефротическом синдроме причина повреждения почек неизвестна.

Вторичный нефротический синдром

Вторичный нефротический синдром возникает при разнообразных заболеваниях других органов и тканей, например, аллергии, системных васкулитах, отравлении токсическими веществами, венозных тромбозах, болезнях крови, сахарном диабете, амилоидозе, инфекционных и ревматических заболеваниях, тубулоинтерстициальном нефрите. Поражение почечной ткани при данных патологиях не всегда сопровождается нефротическим синдромом, а, в части случаев, почки вообще не поражаются, поэтому и считается, что развитие данного синдрома при этих патологиях является вторичным.

Стероидрезистентный нефротический синдром

Стероидрезистентным нефротическим синдромом считается нефротический синдром, который не пропадает у человека (не входит в ремиссию ) после восьминедельного курса стероидной терапии преднизолоном.

Стероидочувствительный нефротический синдром

Стероидочувствительный нефротический синдром (СЧНС ) наблюдается у тех пациентов, у которых имеется положительный ответ на лечение преднизолоном. Обычно ремиссия (исчезновение симптомов и признаков заболевания ) данного синдрома происходит после 2 – 4 недель лечения стероидами. В некоторых случаях срок может удлиняться до 4 – 8 недель. Рецидивы (повторное появление симптомов и признаков заболевания ) нефротического синдрома могут возникать после входа его в ремиссию на фоне лечения, а могут и не появляться вовсе.

Стероидочувствительный нефротический синдром разделяется на несколько видов (нерецидивирующий, нечасто рецидивирующий, часто рецидивирующий, стероидзависимый ). При нерецидивирующем СЧНС рецидивов заболевания не происходит, ремиссия патологии очень продолжительная. При нечасто рецидивирующем СЧНС рецидивы возникают реже двух раз в 6 месяцев, а при часто рецидивирующем СЧНС – не менее двух раз в полгода. При стероидзависимом СЧНС появление рецидивов, как правило, связано с прекращением курса гормональной терапии преднизолоном, иногда такие рецидивы могут быть обусловлены снижением дозы препарата (преднизолона ), принимаемого в процессе лечения.

Симптомы нефротического синдрома

Единственным специфичным симптомом нефротического синдрома являются отеки. Другие симптомы (например, тошнота, рвота, боли в области сердца, слабость, снижение работоспособности, одышка, нарушение роста и развития и др. ), которые могут возникнуть у пациента при данной патологии, относят к неспецифичным ее проявлениям. Эти симптомы являются добавочными. Они могут возникать или не возникать при нем. Отечность же всегда служит одним из обязательных клинических критериев нефротического синдрома.
Трудность постановки диагноза нефротического синдрома состоит в том, что данный синдром больше лабораторный, чем клинический, так как большинство его признаков определяются с помощью лабораторных исследований и не распознаются при обыкновенном осмотре пациента. Поэтому для установления факта наличия у пациента нефротического синдрома не достаточно просто обнаружить у него отеки на теле. В таких случаях ему обязательно необходимо назначить необходимые лабораторные исследования.

Основные симптомы, которые наблюдаются у пациентов с нефротическим синдромом

Симптом	Механизм появления этого симптома	Как проявляется данный симптом?
Отеки	При нефротическом синдроме организм пациента теряет огромные количества белка через почки. Этот белок в мочу поступает из плазмы крови. Такие постоянные потери сопровождаются снижением количества протеинов в крови. Одной из функций белков плазмы является поддержание онкотического давления крови. Это давление определяет, в какую сторону будет двигаться внутрисосудистая жидкость. Чем меньше белков в плазме, тем ниже ее онкотическое давление. Если в сосудах низкое онкотическое давление, то жидкость долго в них не задерживается и выходит из них, поступая затем в межклеточные пространства (так как в них это давление выше ) различных тканей, богатых подкожно-жировой клетчаткой, вследствие чего образуются отеки.	Выраженность отеков обычно коррелирует (связана ) со степенью протеинурии (то есть интенсивностью потери пациентом белка с мочой ). Отеки, как правило, сначала появляются в области лица, век, поясницы, половых органов. Далее отечность распространяется на руки и ноги, реже на туловище. Скорость возникновения и распределения отеков может быть различной. Они могут развиться мгновенно, буквально за одну ночь, а могут появляться постепенно, в течение нескольких дней, недель и даже месяцев. При ощупывании отечная кожа является мягкой (рыхлой ). Если надавить на нее, то сразу же после этого на месте вдавления формируется ямка. Отечные участки при нефротическом синдроме легко перемещаются. Из-за отека наружных половых органов затрудняется мочеиспускание.
Сердцебиение	У большинства больных с нефротическим синдромом жидкость накапливается не только снаружи (под кожей ), обуславливая периферические отеки, но и в различных полостях организма. Если накопление жидкости происходит в полости перикарда (сердечной сумки ), то у пациента возникают сердцебиение и боли в области сердца. Скопление жидкости в грудной полости (гидроторакс ) вызывает одышку. Жидкость, проникающая в брюшную полость, способствует развитию асцита и появлению тошноты, рвоты, поноса и вздутия живота .	Симптомы со стороны сердца (болезненность, сердцебиение ), встречаются немного реже, чем со стороны органов желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, понос ) и легких (одышка ). Интенсивность данных симптомов всегда индивидуальна и в большей степени обусловлена степенью протеинурии. Последовательность появления всех этих симптомов может быть различной. Желудочно-кишечные симптомы обычно появляются после еды. Одышка, боли в области сердца и сердцебиение присутствуют у пациентов как в покое, так и при совершении физических нагрузок.
Боли в области сердца
Одышка
Тошнота
Рвота
Понос
Слезотечение	Появление слезотечения обусловлено отеком конъюнктивы (слизистой оболочки ) глаз.	Слезотечение является непостоянным симптомом нефротического синдрома.
Нарушение роста и развития	Нарушение роста и развития возникает в результате различных расстройств обмена веществ, которые можно выявить при нефротическом синдроме. Так, например, при этой патологии в организме снижается количество микроэлементов (железа, цинка, кобальта ) и макроэлементов (кальция ), играющих большое значение в развитии и росте различных тканей (костей, нервной системы, кожи, хрящей и др. ).	Нарушение роста и развития достаточно четко наблюдается у детей, длительно страдающих нефротическим синдромом. Такие дети часто отстают в развитии от своих сверстников как в общем физическом, так и в интеллектуальном плане.
Тетания	При нефротическом синдроме вследствие нарушения обмена кальция (его становится очень мало в крови ) могут наблюдаться судорожные приступы (тетания ). Гипокальциемия (снижение в крови кальция ) возникает в результате расстройства обмена метаболитов (продуктов обмена ) витамина Д в организме, который участвует в регуляции фосфорно-кальциевого обмена.	Тетания возникает не у всех пациентов. Чаще она наблюдается у детей и сочетается с признаками остеомаляции и остеопороза (замедление роста и развития костей, их чрезмерной хрупкостью, деформацией скелета, развитием переломов , появление болей в костях и мышцах и др. ).
Побледнение кожи	Побледнение кожи, головная боль , снижение трудоспособности и слабость появляются при нефротическом синдроме из-за наличия анемии (снижение в крови количества гемоглобина и эритроцитов ).	Данные симптомы довольно распространенны у больных с нефротическим синдромом. Они появляются периодически или присутствуют у них постоянно. Их интенсивность всегда индивидуальна.
Головная боль
Снижение трудоспособности
Слабость
Увеличение массы тела	Увеличение массы тела вызвано накоплением дополнительной жидкости в подкожно-жировой клетчатке и различных полостях организма (грудной, брюшной и др. ).	Увеличение массы тела происходит по мере накопления свободной жидкости в тканях. Скорость ее увеличения невозможно спрогнозировать, так как она зависит от многих факторов (питания пациента, наличия дополнительных заболеваний, тяжести нефротического синдрома и др. ).
Дистрофические изменения кожи и ее придатков	Дистрофические изменения кожи и ее придатков (ногтей, волос ) при нефротическом синдроме вызваны нарушениями обмена микроэлементов (цинка, железа, кобальта, меди ) и снижением их концентрации в крови.	Кожа при нефротическом синдроме сухая, шершавая, нередко шелушится. На ней можно разглядеть трещины. Волосы и ногти становятся ломкими и тусклыми.

Признаки нефротического синдрома

Для нефротического синдрома характерно появление у пациента определенных признаков. Практически все эти признаки относятся к лабораторным показателям, поэтому их определяют путем проведения специальных исследований. Основные изменения, наблюдающиеся при нефротическом синдроме, можно выявить с помощью общего анализа крови , биохимического анализа крови , исследования системы гемостаза и общего анализа мочи . Главным признаком нефротического синдрома в общем анализе мочи является массивная протеинурия (выделение белка с мочой ), при которой общее содержание протеинов в моче должно превышать 3,0 – 3,5 грамма в сутки. Такие потери белка являются одним из основных критериев нефротического синдрома для взрослых (помимо отеков, гипопротеинемии и гипоальбуминемии ).

У детей же степень протеинурии высчитывается исходя из их массы тела. При нефротическом синдроме объем белка, теряемый их почками, должен быть более 50 мг на килограмм массы тела в сутки. Помимо протеинурии в общем анализе мочи при нефротическом синдроме довольно часто могут наблюдаться лейкоцитурия (появление лейкоцитов в моче ) и гематурия (появление эритроцитов в моче ). Намного реже встречается гипераминоацидурия (), глюкозурия (), гиперфосфатурия ().

Главными признаками нефротического синдрома в биохимическом анализе крови служат гипопротеинемия (), гипоальбуминемия (снижение альбуминов в крови ), гиперлипидемия (), а второстепенными – увеличение мочевины , снижение количества железа, цинка, кобальта, кальция в крови. Возникновение гипопротеинемии при нефротическом синдроме обусловлено не только повреждением гломерулярного фильтра и прямой потерей белка плазмы крови с мочой, что наблюдается при всех заболеваниях, вызывающих данный синдром. Часть белка плазмы при нефротическом синдроме изымается из сосудистого русла и подвергается интенсивному катаболизму (процессу распада ) в различных тканях. Кроме того при этом синдроме много протеинов, в результате развития периферических отеков, стремится выйти из сосудов в интерстициальную (межклеточную ) ткань.

Общее содержание белка в сыворотке крови при нефротическом синдроме снижается до 25 – 40 г/л. Такие изменения свидетельствуют о достаточно выраженной степени гипопротеинемии. Механизмы развития гипоальбуминемии при нефротическом синдроме похожи на те, которые обуславливают возникновение гипопротеинемии. Концентрация альбумина в плазме крови при данной патологии может падать до 8 – 35 г/л. Поскольку альбумины выполняют много важных функций в кровеносной системе (например, они транспортируют гормоны, лекарственные препараты, минеральные вещества, связывают различные токсические метаболиты и переносят их в печень и др. ), то падение их концентрации приводит к нарушению метаболизма (обмена веществ ) во всем организме. Альбумины также способствуют поддержанию онкотического давления крови. Поэтому их снижение сопровождается еще большим усилением периферических отеков.

Гиперлипидемия не служит базовым (не обязательным ) критерием для постановки диагноза нефротического синдрома, однако она является одним из главных (очень частых, но не всегда возникающих ) его признаков. Гиперлипидемия – это общий термин, говорящий об увеличении количества жиров в крови пациента, но, по своей сути, он включает аномальное изменение нескольких показателей (часть из которых включает не только жиры ). В частности, при нефротическом синдроме наблюдается увеличение содержания в крови общего холестерина , неэстерифицированных жирных кислот , триглицеридов, липопротеинов низкой плотности (ЛПНП ), апопротеина В.

Происхождение гиперлипидемии при данном синдроме объясняется несколькими теориями. Основной из них является та, в основе которой лежит механизм гипоальбуминемии. Дело в том, что гипоальбуминемия стимулирует синтез в печени повышенного количества белков плазмы крови и специальных переносчиков (липопротеинов ), которые транспортируют жиры в крови. Так как у пациента имеется нефротический синдром, то большая часть произведенного белка в печени теряется через почки (в то время как повышенное количество липопротеинов в крови сохраняется и постепенно увеличивается, что косвенно способствует накоплению жиров ).

Другая теория, говорит о том, что гиперлипидемия при нефротическом синдроме отчасти объясняется нарушением процессов распада (катаболизма ) жиров, из-за расстройства работы определенных ферментов (например, липопротеинлипазы ), отвечающих за данный процесс. Наличие гиперлипидемии при нефротическом синдроме пагубно отражается на состоянии сердечно-сосудистой системы (способствует развитию атеросклероза ) и ухудшает прогноз течения самого синдрома, так как повышенное содержание в крови жиров, в конечном счете, приводит к отложению их в структурах почечных клубочков (особенно в тех, которые повреждены ). Накопление жира в гломерулах стимулирует развитие в них воспалительных и склеротических изменений, которые способствуют усилению нефротического синдрома.

Изменения со стороны системы гемостаза (то есть системы свертывания крови ) при нефротическом синдроме затрагивают ее клеточное и плазменно-коагуляционное звено. Если говорить об изменениях в клеточном звене, то здесь, в основном, наблюдаются патологические изменения в тромбоцитах , которые приобретают повышенную способность к адгезии (прилипанию к какой-либо поверхности, обычно к эндотелию сосудов ) и к агрегации (склеиванию тромбоцитов между собой ). Вызвано это увеличением количества фибриногена в плазме крови, а также гиперлипидемией (повышением количества жиров в крови ), гипоальбуминемией (снижением количества альбуминов в крови ) и уменьшением выработки в клетках эндотелия сосудов оксида азота, предотвращающего чрезмерную агрегацию тромбоцитов.

В плазменно-коагуляционном звене гемостаза, помимо повышения уже упомянутого чуть выше фибриногена, в крови также увеличивается концентрация некоторых факторов свертывания (). Кроме работы свертывающей системы крови при нефротическом синдроме нарушается еще и функционирование противосвертывающей системы, которая в норме балансирует со свертывающей и контролирует ее активность. Нарушения в противосвертывающей системе происходят в системе фибринолиза, отвечающей за разложение (рассасывание ) новых тромбов в сосудах. Эти нарушения вызваны потерей с мочой основных компонентов системы фибринолиза (в основном, плазминогена ). При нефротическом синдроме через почки пациент теряет достаточное количество естественных антикоагулянтов (антитромбина III, протеина S ), предотвращающих образование тромбов в сосудах. Из-за столь обширных и серьезных изменений в системе гемостаза у пациентов с нефротическим синдромом очень часто наблюдаются тромбозы глубоких вен ног, почечных вен, коронарных артерий и тромбоэмболические осложнения (наиболее часто – тромбоэмболия легочной артерии - ТЭЛА ).

Диагностика нефротического синдрома

Диагноз нефротического синдрома ставится на основании результатов клинических (сбора анамнеза, пальпации, осмотра пациента ) и лабораторных (общего, биохимического анализа крови, общего анализа мочи, изучения состояния системы гемостаза ) исследований. Важной частью диагностики данного синдрома служит установление его причины (поскольку нефротический синдром не является самостоятельным заболеванием, а появляется на фоне других различных болезней ). С этой целью назначают не только методы, применяемые для диагностики самого нефротического синдрома, но и некоторые другие обследования, например, лучевые методы исследований (ультразвуковое исследование , компьютерную томографию , магнитно-резонансную томографию ), другие лабораторные исследования (иммунологический, генетический анализ крови, анализ мочи по Нечипоренко , по Зимницкому и др. ), биопсию почек, электрокардиограмму (ЭКГ ), урографию, сцинтиграфию, рентгенографию легких и др. Эти дополнительные исследования помогают не только обнаружить основную патологию, но и установить различные осложнения нефротического синдрома.

Методы диагностики нефротического синдрома

Название метода	Методика	Какие признаки нефротического синдрома выявляет этот метод?
Сбор анамнеза	Анамнез (анамнестические данные ) – это информация, получаемая врачом при расспросе пациента в ходе медицинской консультации. В состав анамнестических данных входят не только жалобы больного, но и другая важная информация, касающаяся обстоятельств начала заболевания, его клинического течения, а также условий жизни самого пациента.	В процессе сбора анамнеза можно обнаружить основные симптомы нефротического синдрома (например, отеки, тошноту, рвоту, боли в области сердца, слабость, снижение работоспособности, одышку, нарушение роста и развития и др. ), последовательность их появления и интенсивность. Важным этапом сбора анамнеза служит установление факта наличия у пациента заболеваний почек, поджелудочной железы (сахарного диабета ), сосудов, ревматических болезней, употребления им различных токсичных веществ, которые могли поспособствовать развитию нефротического синдрома.
Осмотр пациента	Осмотр пациента совершает врач во время консультации. Суть метода – визуальное обследование внешних покровов тела больного для выявления аномальных изменений.	При нефротическом синдроме наиболее часто обнаруживаются изменения со стороны кожи, ее производных (волос, ногтей ), мышечной системы, суставов. Кожа у пациентов обычно отечная, с дистрофическими изменениями (шелушится, покрыта трещинами, бледного цвета, сухая ), волосы и ногти - ломкие и тусклые. После спадения отеков можно обнаружить мышечную атрофию (уменьшение мышечной массы ). Некоторые суставы могут увеличиваться в размерах, из-за накопления в них жидкости.
Пальпация	Пальпацию (ощупывание ) некоторых участков тела пациента врач осуществляет в процессе его осмотра.	Основными признаками, которые можно обнаружить с помощью пальпации, являются гепатомегалия (увеличение печени в размерах ) и отеки. Отеки – это главный клинический признак нефротического синдрома. Некоторые отеки могут не обнаруживаться при обыкновенном визуальном осмотре. В таких случаях помогает пальпация. Она же необходима врачу, чтобы уточнить характер отеков. Отечные места при нефротическом синдроме мягкие, легко перемещаются и имеют консистенцию похожую на тесто.
Общий анализ крови	Кровь для общего и биохимического анализов крови забирается из локтевой вены, в утренние часы, натощак. Затем она доставляется в лабораторию, где проводится ее анализ в специальных биохимических и гематологических анализаторах.	В общем анализе крови при нефротическом синдроме можно выявить анемию (снижение количества эритроцитов и гемоглобина ), увеличение СОЭ (скорости оседания эритроцитов ), эозинофилию (увеличение содержания в крови эозинофилов ), лейкоцитоз (увеличение количества лейкоцитов ) и лимфоцитоз (увеличение количества лимфоцитов ).
Биохимический анализ крови		Биохимический анализ крови помогает обнаружить у пациента некоторые изменения в биохимическом составе крови, например, гипопротеинемию (снижение общего белка в крови ), гипоальбуминемию (снижение альбуминов в крови ), увеличение концентрации холестерина, неэстерифицированных жирных кислот, триглицеридов, липопротеинов низкой плотности (ЛПНП ), апопротеина В, мочевины, креатинина , снижение количества железа, цинка, кобальта, кальция.
Общий анализ мочи	Сбор мочи проводится утром. Мочу следует отбирать в стерильные пластиковые контейнеры емкостью 200 мл. Собранную мочу далее необходимо доставить в лабораторию, где будет производиться ее биохимический и микроскопический анализ.	Основным признаком нефротического синдрома в общем анализе мочи у взрослых является серьезная протеинурия (выделение белка с мочой ), при которой общее содержание протеинов в моче превышает 3,0 – 3,5 грамма в сутки. У детей протеинурия, характерная для нефротического синдрома, должна достигать 50 мг/кг массы тела/сут и выше. Иногда при этом синдроме встречается лейкоцитурия (появление лейкоцитов в моче ), гематурия (появление эритроцитов в моче ), гипераминоацидурия (выделение с мочой повышенного количества аминокислот ), глюкозурия (повышенное содержание в моче глюкозы ), гиперфосфатурия (выделение с мочой повышенного количества фосфатов ).
Исследование системы гемостаза	Для исследования системы гемостаза берется венозная кровь натощак из локтевой вены в утреннее время суток. После этого кровь помещается в специальные приборы (коагулометры и агрегометры ), которые производят подсчет основных показателей системы гемостаза.	При нефротическом синдроме можно обнаружить увеличение адгезии и агрегации тромбоцитов, гиперфибриногенемию (увеличение количества фибриногена в крови ), повышение концентрации некоторых факторов свертывания (II, V, VII, VIII, XIII, фактора Виллебранда ), снижение плазминогена, антитромбина III и протеина S. Тромбоцитоз (увеличение количества тромбоцитов ) при нефротическом синдроме выявляется редко.

Лечение нефротического синдрома

Лечение нефротического синдрома должно осуществляться по трем основным направлениям. Первично следует лечить основную патологию (например, аллергию, сахарный диабет, инфекционную болезнь и т. п. ), которая спровоцировала появление данного синдрома. Дозировки всех препаратов и их выбор, в таких случаях, зависят от болезни, которая вызвала нефротический синдром, ее тяжести, серьезности самого синдрома, общего состояния больного, наличия у пациента нарушенной функции различных органов (сердца, почек, печени, кишечника и др. ), его возраста и др.
Вторым направлением лечения является симптоматическая и патогенетическая терапия самого синдрома, которая направлена на устранение отеков, снижение протеинурии (выделения белка с мочой ), восстановление липидного баланса и поддержание нормального функционирования системы гемостаза.

Для снижения отеков назначают диуретики (фуросемид, верошпирон ). Иногда диуретические средства (мочегонные ) прописывают вместе с препаратами декстрана (реополиглюкином и реоглюманом ), которые улучшают микроциркуляцию и являются плазмозаменителями. При очень выраженных отеках назначают бессолевой альбумин (для коррекции общего уровня белка в плазме крови ). Для снижения выделения белка с мочой прописывают глюкокортикоиды (преднизолон, метилпреднизолон ), цитостатики (азатиоприн, циклоспорин, циклофосфамид, хлорбутин, микофенолат мофетил и др. ), ингибиторы АПФ (рамиприл, эналаприл, лизиноприл ). Глюкокортикоиды и цитостатики оказывают иммуносупрессивное действие на иммунную систему пациента, благодаря чему они способствуют уменьшению воспалительных процессов в почечных клубочках и, тем самым, понижают протеинурию.

Антипротеинурическое действие ингибиторов АПФ состоит в том, что данные препараты способствуют уменьшению внутриклубочкового давления в капиллярах гломерул, а также снижают проницаемость гломерулярного фильтра для крупных белков. Кроме того ингибиторы АПФ используют при нефротическом синдроме в тех случаях, когда у пациента повышается системное артериальное давление. Для восстановления липидного баланса врачи обычно назначают ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (ловастатин ), фибраты (фенофибрат, гемфиброзил ), пробукол, никотиновую кислоту. Антикоагулянты (гепарин ) и антиагреганты (дипиридамол, аспирин ) необходимы таким больным для поддержания нормального функционирования системы гемостаза и профилактики тромбозов.

Третьим направлением лечения нефротического синдрома служит терапия, направленная на предотвращение и устранение его осложнений (нефротического криза, тромбозов, инфекционных заболеваний, острой почечной недостаточности, аллергии, отека мозга и сетчатки ). Выбор препаратов и их дозирования в данном направлении зависит от многих факторов (состояния пациента, тяжести нефротического синдрома, ответа организма на проводимую этиотропную терапию, наличия у пациента заболеваний других органов и др. ), определяющих возможность развития того или иного осложнения.

Диета при нефротическом синдроме

При нефротическом синдроме необходимо ограничить прием пищевой соли до 3 граммов в сутки. Это необходимо затем чтобы снизить количество поступаемого в организм хлорида натрия, который является одним из факторов, обуславливающих развитие отеков при нефротическом синдроме. Желательно исключить из пищевого рациона все соленые продукты (соленья, маринады, приправы, рыбу и др. ). Особенно важно не употреблять соленое при нарастании отеков. Несмотря на то, что при данном синдроме наблюдается значительная потеря белка вместе с мочой, потребление значительных их количеств или внутривенное введение протеинов не улучшает состояние таких пациентов, поэтому рекомендуется принимать малобелковую пищу.

Суточная норма белка для таких больных должна высчитываться исходя из их массы тела (0,8 – 1,0 г/кг ). Помимо соли и белка всем пациентам с нефротическим синдромом следует также снизить количество потребляемых жиров (до 70 – 85 г ) в сутки. Данная мера позволяет нивелировать интенсивность гиперлипидемии (состояние, связанное с повышением количества жиров в крови ), которая довольно часто возникает у пациентов с нефротическим синдромом и служит фактором риска развития атеросклероза.

Продукты питания, которые можно и нельзя употреблять при нефротическом синдроме

Можно употреблять	Нельзя употреблять
яйца (жаренные или сваренные вкрутую ); растительное и сливочное масло; фрукты и ягоды; фруктовые и овощные соки; молоко, обезжиренные (или с низким процентом жирности ) творог и сметана; крупы (манная, пшеничная, рисовая, перловая ) и макароны; бульоны (мясные и рыбные ); варенье; нежирные сорта мяса (курица, кролик, телятина ) и рыбы (например, судак, хек, карась ).	напитки (кофе, чай, какао, алкоголь, газированные напитки ); орехи; бобовые (горох, соя, чечевица ); шоколад; овощи (шпинат, хрен, петрушка, чеснок, редис, редька, укроп ); мороженое; заварной крем; изюм; маринованные либо квашеные овощи; приправы; молочные продукты (сливки, творог, сметана, сыр ); жирные сорта мяса (баранина, свинина, говядина ) и рыбы (скумбрия, лосось, сельдь и др. ).

Сколько может длиться нефротический синдром?

Сказать сколько именно может длиться нефротический синдром довольно сложно, так как его течение и прогноз зависят от множества разнообразных факторов (возраста пациента, характера поражения почек, типа основного заболевания, его длительности, адекватности применяемых лекарственных средств, присутствия осложнений и др. ). Одним из важных клинических прогностических показателей нефротического синдрома служит уровень его ответа на гормональную и иммуносупрессивную терапию. Если у пациента развился стероидрезистентный нефротический синдром, то прогноз заболевания является неблагоприятным. При сохранении той же активности нефротический синдром через 5 – 10 лет дойдет до терминальной стадии хронической почечной недостаточности.

При стероид-чувствительном нефротическом синдроме ремиссия (переход патологии в неактивную форму ), в большинстве случаев, наблюдается через 2 – 8 недель интенсивного лечения. Единственным недостатком данной формы нефротического синдрома является то, что после входа в ремиссию, он может вновь появиться, то есть может случиться рецидив (повторное обострение ). Предсказать риск рецидивирования стероид-чувствительного нефротического синдрома также трудно, как и спрогнозировать общую продолжительность этого синдрома у больного.

Лечится ли нефротический синдром народными средствами?

Нефротический синдром не рекомендуется лечить с помощью народных средств, из-за их ужасно низкой эффективности. Кроме того данные средства не способны устранить большинство основных патологий, которые способствуют появлению нефротического синдрома. Стоит также напомнить о том, что пациент чаще всего не в силах самостоятельно выявить наличие нефротического синдрома у него или у его близких, так как для данный синдром является больше лабораторным, чем клиническим. Периферические отеки же наблюдаются не только при нефротическом синдроме, но и при других болезнях, например, сердечной недостаточности, циррозе печени, синдроме Пархона, амилоидозе кишечника, опухолях печени, болезни Крона и др. Поэтому при возникновении отечного синдрома не стоит сразу думать о том, что у больного развился нефротический синдром.

Отеки служат лишь одним из основных критериев для постановки диагноза этого синдрома. Без лабораторных исследований невозможно точно сказать, есть ли он у пациента или его нет. Если пациент точно знает, что у него есть нефротический синдром и все-таки хочет попробовать некоторые народные средства, то в таком случае ему нужно, перед их применением, обязательно проконсультироваться с лечащим врачом, так как многие народные средства обладают побочными эффектами, что может неблагоприятно сказаться на курсе медикаментозной терапии.

В чем отличие нефритического и нефротического синдромов?

Нефритический синдром также как и нефротический не является отдельным заболеванием. Он появляется при воспалении почечных клубочков. Воспалительный процесс при нефритическом синдроме обычно вызван повреждением структур гломерул иммунной системой пациента. При нефритическом синдроме, в отличие от нефротического, у пациента обязательно должны быть артериальная гипертензия (повышенное артериальное давление ) и мочевой синдром (появление в моче эритроцитов, белка в количествах менее 3,0 – 3,5 г/л, лейкоцитов и цилиндров ). Отеки при нефритическом синдроме также могут быть. Однако они, по большей части, слабозаметны и локализуются преимущественно на лице, особенно в области век. Иногда при нефритическом синдроме сильно отекают фаланги пальцев и предплечья обеих рук. Развитие отеков при данном синдроме больше обусловлено задержкой натрия в организме, чем недостатком в крови белков (сильного дефицита протеинов в крови при нефритическом синдроме, как правило, не наблюдается ), как это происходит при нефротическом синдроме.

Какие могут быть осложнения у нефротического синдрома?

Появление осложнений при нефротическом синдроме зависит от многих факторов (вида основной патологии, которая вызвала данный синдром, степени его тяжести, наличия у пациента дополнительных заболеваний, возраста больного и др. ). Большинство этих осложнений являются достаточно серьезными и могут угрожать жизни пациента, поэтому очень важно знать о возможности их возникновения и предотвратить их развитие. В подавляющем большинстве случаев осложнения при нефротическом синдроме появляются при системной красной волчанке, системных васкулитах, амилоидозе почек, сахарном диабете.

Основными осложнениями нефротического синдрома являются:

• инфекции;
• отек сетчатки и мозга;
• острая почечная недостаточность;
• нефротический криз;
• аллергия;
• сосудистые нарушения.

Инфекции
При нефротическом синдроме у пациентов часто возникают различные инфекционные осложнения. Связано это со снижением общей резистентности (сопротивляемости ) их организма на фоне постоянных потерь с мочой белка и фракции гамма-глобулинов (антител ). Кроме того при лечении данной патологии врачи нередко назначают стероидные противовоспалительные средства (глюкокортикоиды ), одним из побочных эффектов которых служит иммунодепрессия (подавление активности иммунной системы ). При нефротическом синдроме обычно наблюдаются разнообразные бактериальные инфекции, например, пневмония (воспаление легких ), плеврит (воспаление плевры ), эмпиема плевры (скопление гноя в плевральной полости ), перитонит (воспаление брюшины ), сепсис, рожистое воспаление кожи. Иногда могут встречаться вирусные и грибковые инфекции.

Отек сетчатки и мозга
В некоторых случаях при нефротическом синдроме может ухудшиться зрение. Это обусловлено отеком сетчатки. Сетчатка – это одна из оболочек глаза, в которой расположены фоторецепторные клетки, отвечающие за зрение. Чем выраженнее отек сетчатки, тем сильнее нарушается зрительная функция у глаз. Продолжительный отек может привести к потере зрения, поэтому очень важно его вовремя обнаружить и устранить. Отек сетчатки при нефротическом синдроме является временным явлением, он сразу пропадает при восполнении необходимого уровня альбуминов в крови и схождения отеков в других частях тела. Отек тканей мозга служит очень серьезным осложнением нефротического синдрома. Такой отек появляется очень редко и, как правило, возникает при массивных отеках тела. Основными его симптомами являются вялость и сильная заторможенность пациента. В таких случаях требуется обязательное медицинское вмешательство, так как отек мозга может перейти в мозговую кому .

Острая почечная недостаточность
Острая почечная недостаточность (ОПН ) представляет собой патологию, при которой почки внезапно перестают выполнять свои основные функции (осуществлять фильтрацию и реабсорбцию ) в полном объеме. При нефротическом синдроме ОПН не часто встречается. Причинами ее появления обычно служат тромбозы почечных вен, сепсис, гиповолемический шок (синдром, обусловленный уменьшением объема циркулирующей крови ), некоторые лекарственные препараты (нестероидные противовоспалительные средства , мочегонные препараты ). Такое осложнение, в основном, наблюдается у детей либо у лиц пожилого возраста. Основными его признаками является олигурия (снижение объема мочи, выделяемого в течение суток ), тахикардия (увеличение частоты сердечных сокращений ), слабость, пожелтение кожных покровов, увеличение артериального давления, тошнота, боли в животе , гиперкалиемия (увеличение в крови калия ), одышка, повышение в крови концентрации креатинина, мочевины.

Нефротический криз
Нефротический криз является одним из самых тяжелых осложнений нефротического синдрома, которое порой приводит к летальному исходу. Нефротический криз – это такая ситуация, при которой происходит резкое ухудшение общего состояния у пациентов, имеющих тяжелый нефротический синдром, характеризующийся распространенными отеками различных участков тела, массивными выпотами в полости (грудную, брюшную ), существенной гипоальбуминемией (при которой концентрация альбумина в плазме крови падает до 10 г/л ) и гиповолемией (когда общий объем циркулирующей крови снижается на 50 – 60% ниже нормы ). В значительном количестве случаев данный криз развивается спонтанно и неожиданно.

Главными симптомами нефротического криза являются выраженные боли в животе, мигрирующие рожеподобные эритемы (покраснения ) на коже, изменение артериального давления (оно может увеличиваться или уменьшаться ), увеличение температуры тела, лейкоцитоз (увеличение количества лейкоцитов в крови ), лейкоцитурия (наличие лейкоцитов в моче ). Чаще всего нефротический криз появляется при нефротическом синдроме, вызванном хроническим гломерулонефритом, сахарным диабетом, волчаночным нефритом (поражение почек на фоне системной красной волчанки ).

Провоцирующим факторами, которые способствуют его возникновению, являются неадекватная терапия мочегонными средствами (при которой имеет место быстрое и значительное уменьшение общего объема циркулирующей крови ), а также диарея , некоторые инфекционные осложнения нефротического синдрома (кишечные инфекции , пневмонии, инфекции кожи и др. ). Конечной стадией нефротического криза является гиповолемический шок – аномальное состояние, при котором наблюдается значительное уменьшение количества циркулирующей в сосудах жидкости, что приводит к недостаточности кровоснабжения тканей и органов и развитию полиорганной дисфункции (нарушение функции различных органов ) вследствие нехватки кислорода, угрожающей жизни пациента.

Аллергия
При нефротическом синдроме у некоторых пациентов может возникать гиперчувствительность (повышенная чувствительность ) к определенным лекарственным препаратам (чаще всего - к антибиотикам ) и продуктам питания (например, шоколаду, цитрусовым, молоку, яйцам, красной рыбе и др. ). Аллергические осложнения данного синдрома проявляются в виде высыпаний различного характера и местоположения. Они могут быть похожи на высыпания, наблюдаемые при рожистом воспалении, псориазе , плоском красном лишае , экзематозных дерматитах .

Сосудистые нарушения
Сосудистые нарушения при нефротическом синдроме возникают вследствие различных расстройств в системе гемостаза (повышение агрегации и адгезии тромбоцитов, увеличение концентрации фибриногена, некоторых факторов свертывания крови, снижение уровня плазминогена и др. ) и наличия выраженной гиперлипидемии (увеличение количества жиров в крови ). Наиболее частыми сосудистыми нарушениями при данной патологии являются тромбозы вен нижних конечностей, почечных, коронарных (сердечных ) и церебральных (мозговых ) артерий и тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА ). Тромбозы сосудов сердца нередко приводят к развитию ишемической болезни сердца и инфаркту миокарда .

Гиперлипидемия не напрямую способствует развитию тромбозов. При этом состоянии изменяются стенки сосудов, в них откладываются липиды (в основном, холестерин ), что обуславливает появление атеросклеротических бляшек, препятствующих нормальному току крови. Атеросклеротические изменения лежат в основе развития у таких пациентов инсультов головного мозга, почек, ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда.

Симптомокомплекс, формирующийся при развитии определенных почечных патологий в детском возрасте, называют нефорозом. Нефротический синдром у детей проявляется сильной отечностью лица, конечностей, половых органов. Возникает нефроз на фоне ослабления фильтрующей способности почек. Различают первичный, вторичный и врожденный синдром. Клинически недуг диагностируется по падению концентрации альбуминового белка крови, присутствию белковых телец в моче, повышению свертываемости кровяной сыворотки.

Дисфункция фильтрации почек приводит к отмиранию клеток органа с самого раннего возраста.

Идиопатический нефротический детский синдром

Чаще нефроз развивается у детей до 3-х лет, грудничков, фиксируется у младенцев.

У 90% детей наблюдается первичная (идиопатическая) форма нефроза. Различают острый нефроз, проявляющийся в виде лихорадочного состояния. Его провокаторами часто служат инфекции: грипп, тиф, туберкулез, пневмония. Опасность острого нефроза - отмирание тканей почек, по мере чего орган перестает выполнять свои функции. Изменения происходят постепенно:

1. незначительное нарушение в работе почек;
2. разрастание клеток паренхимы капиллярного клубочка в почке;
3. рубцовое повреждение фильтрационных сегментов почек с развитием гломерулосклероза.

Сбой в работе почек на ранних стадиях у детей может проявляться как инфекция или аллергия.

Особенность идиопатического нефротического синдрома - мальчики болеют чаще девочек. Основная масса случаев фиксируется в возрасте 2-6-ти лет. В начале заболевания проявляются признаки легкой инфекции, чаще в виде аллергической реакции на укус насекомого. Первыми появляются отеки вокруг глазных яблок и припухлости ног, которые уменьшаются в течение дня. По мере развития отеки становятся более выраженными, распространяясь на другие участки тела и половые органы. При затяжном течении у ребенка повышается АД, обнаруживается кровь в моче. Частые симптомы идиопатического нефроза таковы:

• признаки скопления избыточной жидкости в тканях и брюшине (асцит, плеврит);
• анорексия;
• гиперэмоциональность, раздражительность;
• боли в животе;
• диарея.

Врожденная форма нефроза

Если нефротический синдром развивается у малышей, не достигших 3-х-месячного возраста, говорят о врожденной форме патологии. Наиболее часто встречается аутосомно-рецессивная форма недуга, когда в ДНК малышей происходит мутация на генном уровне. Преобразуется особый ген (19-й, именуемый NPHS1), отвечающий за выработку специфического почечного белка. Это вещество отвечает за регуляцию фильтрующей способности почечных клубочков.

Если отмирание клеток почек начинает развиваться с момента рождения — патология имеет генетическую природу.

Врожденная патология характеризуется расширением фильтрующих канальцев. Одновременно разрастаются почечные клетки мезангия, развивается склероз клубочков. У грудничков отмечаются:

• сильное превышение белка в моче;
• отеки.

Проблемы диагностируются еще внутриутробно - по состоянию плаценты, которая резко увеличена. Новорожденные рождаются недоношенными, плохо дышат, у них расходятся черепные швы. На фоне постоянного отека провоцируется вторичное инфицирование. В результате немногие доживают до 5-летнего рубежа из-за острой почечной недостаточности. Стандартные лекарства помогают плохо.

Конечная стадия выражается острой почечной недостаточностью, которая развивается либо в течение 2-3-х месяцев, либо нескольких лет.

Вторичный тип нефроза

Развивается как осложнение некоторых патологий, поэтому симптоматически проявляется как болезнь-провокатор. Нефроз у детей вызывают:

• системная красная волчанка (воспаление соединительнотканных структур);
• склеродермия (затвердение и утолщение кожи и соединительной ткани);
• дерматомиозит (прогрессирующее воспаление соединительной ткани, мускулатуры и скелетных клеток);
• сахарный диабет;
• васкулиты (воспаление кровеносных сосудов);
• гепатиты А, В, С;
• онкология крови;
• амилоидоз (сбой в белковом обмене с синтезом и скоплением в тканях особого белка амиоида).

Отмирание клеток почек у детей может начать развиваться на фоне обострений иных патологий.

Вторичная форма развивается у детей от 8-ми лет, протекает в острой форме. Проявляется патология артериальной гипертонией, деструкцией почечных тканей с нарушением венозного оттока, дисфункцией почек. К внепочечным признакам относят сыпь, суставные боли, падение уровня комплемента в крови. Несмотря на провокацию со стороны разных болезней, вторичный синдром поражения почек отличается однотипной картиной.

Прогрессирующая форма нефротического синдрома проявляется ослабленностью, сухостью во рту, жаждой, потерей аппетита, мигренью, ломотой и тяжестью в пояснице, поносом, рвотой, вздутием. Специфичным признаком вторичного нефроза у детей является уменьшение выделяемого объема мочи в сутки - до 1 л в 24 часа. Внешне проявляется падением активности, сухостью и шелушением кожи, ломкостью ногтей и выпадением волос. Синдром может развиваться резко и бурно, а может быть медленным и слабовыраженным симптоматически.

Осложнения и последствия

Если лечение начато не вовремя или отсутствует полностью, развиваются тяжелые последствия, такие как:

Необходимо остановить нефроз почек у детей как можно раньше, поскольку данная болезнь может привести к смерти или инвалидности.

• Вторичное инфицирование на фоне ослабленного иммунитета.
• Нефротический криз. Патология развивается, когда в крови не хватает белка, происходит уменьшение объема сыворотки, поднимается АД. Нефротический криз чреват смертью.
• Отек мозга, уменьшение органа в размере и повышение внутричерепного давления.
• Отек легких.
• Повышенное тромбообразование, высокая свертываемость крови.
• Атеросклероз - хроническая форма, характеризуемая потерей сосудами эластичности, способности к расширению/сужению. В результате, нарушается кровоснабжение органов.

Лечение нефроза

Немедикаментозная терапия в стационаре

Первой назначается диета с исключением соли, жиров, пряностей, сладостей, уменьшением количества потребляемой жидкости. Показан постельный режим, но с легкими физическими упражнениями (ЛФК). Курс ЛФК позволит поддержать мышцы в тонусе, обеспечить профилактику запоров, переломов. По мере спадания отеков больному ребенку разрешено понемногу вводить соль и пить нормальный объем жидкости, т. к. длительное ограничение чревато вымыванием кальция и минералов из костей, тромбозами. Рекомендуется восстановление в специализированных курортных санаториях (в период стойкой ремиссии).

Эффективным дополнением к комплексной терапии являются народные средства. Перед применением обязательно проводится консультация с врачом. Рекомендуют употреблять такие отвары и настойки из травяных сборов:

Поддерживайте здоровье малыша отварами и настоями на натуральных компонентах, как дополнение к основному лечению некроза.

• Отвар из адониса, крапивы, толокнянки, хвоща (по 50 г каждого) и листьев березы (150 г). 200 г сбора в 1 л кипятка кипятят 10 минут. Давать отвар малышу можно спустя 12 часов с медом до 4-х р./сут. в течение 3-х мес.
• Настой из василькового цвета: 20 г в 200 мл кипятка. Давать спустя 30 мин. 4 р./сут. перед трапезой. Курс лечения - 30 дней.

Дозировка средств корректируется согласно возрасту ребенка:

• малыш первого года жизни - по 0,5 ч. л.;
• с 3-х лет - по 1-ой ч. л.;
• до 6-ти лет - 1-у дес. л.;
• с 10 лет - 1-у б. л.

Терминология . Под врожденным нефротическим синдромом понимается НС, развившийся у ребенка до 3-месячного возраста. Врожденный HC может быть первичным, генетически детерминированным и вторичным при врожденной цитомегалии, токсоплазмозе, сифилисе, туберкулезе, тромбозе почечных вен, СПИДе. Особое место среди врожденного HC занимает первичный наследственный, так называемый врожденный нефротический синдром финского типа. Это аутосомно-рецессивно наследуемая патология, проявляющаяся с первых дней жизни ребенка тяжелым нефротическим синдромом с большой протеинурией и резкой гипопротеи-немией. При «естественном» течении летальный исход наступает до 1 года, причем к нему приводят либо развитие почечной недостаточности, либо септические осложнения.

История и эпидемиология . Впервые заболевание описано в 1966 г. R. Norio. При анализе церковно-приходских книг в юго-западном регионе Финляндии, где наиболее часто встречалось это заболевание, был обнаружен родоначальник патологии - финн, который проживал в этом регионе во второй половине XVI в. До проведения антенатальной диагностики заболевание встречалось с частотой 1:8200 рождений. Аналогичные случаи регистрируются в северо-западном районе России, в Ленинградской области. He всегда удается подтвердить этническую (финскую) принадлежность семьи. Этот вариант патологии неоднократно описывался в различных странах мира у лиц нефинской национальности.

Клиническая характеристика . Течение беременности тяжелое, роды, как правило, преждевременные, масса плаценты составляет более 1/4-1/2 массы новорожденного. Чаще ребенок рождается уже с выраженными отеками, но они могут появиться несколько позднее - к концу первого месяца жизни. Протеинурия достигает 10 г за сутки. Резко выражена гипоальбуминемия, имеет место повышение липидов сыворотки крови. При уменьшении отечного синдрома после введения диуретиков обращают на себя внимание резкая дистрофия ребенка, множественные стигмы дизэмбриогенеза. Резко снижены показатели иммунной защиты, что является основой развития гнойных осложнений. Возможны тромбоэмболии. АД снижено или в пределах нормы. В амниотической жидкости и сыворотке крови беременных в высоком титре содержится альфа-фетопротеин. Обнаружение этого феномена позволило проводить своевременную антенатальную диагностику.

Морфология и патогенез . При гистологическом исследовании почек обнаруживаются микрокистоз проксимальных канальцев в кортикомедуллярной зоне, мультигломерулярность и другие признаки незрелости почечной ткани, пролиферация мезангиальных клеток, фиброзные изменения.

Врожденный нефротический синдром финского типа относится к гломерулярным болезням, причем продукт гена - нефрин - локализован на подоцитах. Недостаточность нефри-на вызывает протеинурию еще в антенатальном периоде развития ребенка.

Генетика . Врожденный HC финского типа наследуется аутосомно-рецессивным путем. М. Kestila и соавт. при исследовании 17 семей с указанной патологией не обнаружили дефекта ни в одном из генов альфа-1-, альфа-2-, альфа-3- и альфа-4-цепи коллагена IV типа, а также основных генов цепей ламинина и гепа-рансульфат-протеогликана, кодирующих основные компоненты БМ клубочков. Получены убедительные данные, что мутантный ген локализован на 19ql3, этот ген - NPHSI - кодирует трансмембранный протеин - нефрин, присущий подоцитам.

Современными исследованиями выяснено, что в различных регионах мира, где выявлялся врожденный НС, близкий по сути финскому, имеется около 40 мутаций гена NPHSI. Однако в Финляндии у больных и носителей обнаружены только 2 идентичные мутации этого гена. В семьях, где имеется врожденный НС, в процессе медико-генетического консультирования беременные женщины обязательно обследуются на наличие у них в крови альфа-фетопротеина. При его обнаружении рекомендуется прерывание беременности.

Диагностика . Рождение в семье ребенка с врожденным HC требует прежде всего выяснения этнических корней. Обязательно исключение вторичного НС, связанного с внутриутробными инфекциями. Врожденный HC финского типа следует дифференцировать от семейного НС, который описан в различных странах мира у людей различной национальности (см. ниже). О финском типе HC говорят тяжелая беременность, наличие очень крупной плаценты, обнаружение при морфобиоптическом исследовании микрокистоза проксимальных канальцев.

Лечение . Несмотря на то что в Финляндии проводится активное выявление семей, где возможно развитие врожденного HC финского типа, все же и в настоящее время рождаются дети с этой тяжелой патологией. Ни симптоматическая терапия, ни стероиды и иммуносупрессоры не вызывают улучшения у больных с врожденным HC финского типа.

Рекомендуется высокобелковая и высококалорийная диета наряду со строжайшим водноэлектролитным сбалансированным режимом до 10-12 мес жизни ребенка. К этому возрасту удается довести его массу тела до 10 кг, ликвидировать дистрофию и отечный синдром. После нефрэктомии проводят почечную трансплантацию. Десятилетнее наблюдение за группой, включавшей около 40 детей, убедительно свидетельствует о хорошей реабилитации таких больных.

Нефротический синдром у детей является собирательным понятием и состоит из целого комплекса симптомов, а также лабораторных показателей и клинически характеризуется обширными отеками как подкожной жировой клетчатки, так и скоплением жидкости в полостях организма.

Нужно отметить, что этот процесс характеризуется следующими лабораторными показателями:

• белок в моче от 2,5 г/м2/сутки или 50 мг/кг/сутки;
• снижение количества белка и альбумина в крови менее 40 г/л;
• нарушение усвояемости белка в крови;
• повышенное содержание жиров различных фракций в крови;
• присутствие липопротеинов в моче.

Нефротический синдром у детей в большинстве случаев возникает в следующих группах: новорожденные, груднички и дети до 3 лет.

Клинически подразделяется на виды:

1. Идиопатический (первичный) нефротический синдром. Является самым распространенным и вызывается неизвестной причиной (заболеванием).
2. Врожденный нефротический синдром финского типа развивается у детей до 3 лет и может диагностироваться внутриутробно. Такое название получил вследствие первичного исследования его финскими учеными, где встречаемость патологии наиболее высокая в мире.
3. Вторичный нефротический синдром. Возникает как осложнение таких заболеваний, как:

Но также важно выделить 2 основные группы нефротического синдрома:

• В первую входят дети до 1 года, новорожденные, груднички и более старшие (5–15 лет), у которых здоровые почки или минимальные отклонения от нормы, подтверждаемые благодаря исследованию мочи под микроскопом.
• Во вторую группу входят дети с явными нарушениями работы почек.

Признаки болезни

Это патологическое состояние имеет ранние и поздние проявления.

К ранним можно отнести следующие симптомы:

• астенический синдром (вялость, отсутствие аппетита, атрофия мышц, общая слабость);
• отеки подкожной жировой клетчатки в области век, нижних и верхних конечностей;
• боли в животе, а также его увеличение;
• пенистая моча;
• плеврит (накопление жидкости в плевральной полости, окружающей легкие) и в связи с его появлением выраженная одышка;
• отек суставов и мошонки у мальчиков;
• перемещение подкожных отеков сверху вниз, что проявляется утренним опуханием век, а под вечер, отечностью в области голеностопного сустава;
• постепенным снижением нормального уровня артериального давления, вплоть до возникновения коллапса и шока.

К поздним проявлениям нефротического синдрома относятся указанные ниже симптомы:

• недоразвитие внешних половых органов (гипоспадия) вследствие нехватки полезных веществ;
• выраженный дефицит питания и возникающее при этом отставание в росте и развитии;
• ломкость и тусклость придатков кожи: ногти и волосы;
• крипторхизм (не опущение яичка в мошонку у мальчиков);
• возникновение асептического (стерильного), а потом септического перитонита, вследствие накопления в брюшной полости жидкости (асцит);
• тромбоз различный внутрибрюшных сосудов;
• нарушения работы головного мозга и сердечно-сосудистой системы.

Осложнения

Все осложнения нефротического синдрома у детей связаны с потерей значительного количества белков. Потеря иммуноглобулинов приводит к снижению реактивности организма на инфекцию и вследствие этого часто возникают простудные заболевания, осложняющиеся патологиями почек, печени и сердца. Снижение количества белка-переносчика железа, вызывает железодефицитную анемию.

Потеря липопротеинов высокой и средней плотности приводит к нарушению обмена холестерина и в последующем способствует развитию раннего атеросклероза.

Были зафиксированы случаи, когда при вскрытии детей 7–9 лет, обнаруживали атеросклероз аорты и коронарных сосудов. В то же время вследствие снижения уровня витамина Д в крови могут возникать различные изменения в костной системе.

Потеря белков прокоагулянтов приводит к повышенной кровоточивости.

У детей, страдающих нефротическим синдромом часто возникают заболевания щитовидной железы, вследствие потери белка – тиреоглобулина, что влечет за собой дополнительные проблемы с обменом гормонов.

Методы диагностики

Выявить патологическое состояние не является затруднительной задачей. Даже врожденный нефротический синдром можно диагностировать уже внутриутробно с помощью исследования амниотической жидкости, различным опознавательными признаками, определяемыми на УЗИ (размер плода, его конечностей, головы, таза и прочее).

Лабораторно синдром диагностируется при исследовании мочи и крови, причем как общим методом, так и биохимическим. В анализах крови определяют уровень натрия и калия, а также различные фракции липидов и белков.

Лечебные мероприятия

На сегодняшний день существует основная схема лечения нефротического синдрома, в ее состав входит иммуносупрессивная терапия. Для этих целей используют селективные и неселективные иммуносупрессоры. К последним относятся – глюкокортикоиды (гормоны коркового вещества надпочечников), цитостатики и антиметаболические лекарственные средства, а к селективным – Циклоспорин А, Такролимус, Микофенолата мофетил.

Нефротический синдром делят на 2 типа, в зависимости от чувствительности к гормонам: гормонально зависимый и соответственно независимый. При первичном синдроме организм в 90% случаев хорошо реагирует на терапию глюкокортикоидами (преднизолоном), в связи с минимальными нарушениями гломерул. Если же возникает резистентность к такой терапии, то синдром имеет вторичный характер.

Детям глюкокортикоиды назначают при всех случаях впервые возникшего нефротического синдрома, а также при рецидивах гормонально чувствительного синдрома и нечувствительного, но в сочетании с другими препаратами, вызывающими супрессию иммунитета. Глюкокортикоиды назначаются детям перорально и внутривенно, в зависимости от медикамента (Преднизолон или Метилпреднизолон) и активности гормонов коры надпочечников.

Цитостатические препараты проводятся курсом совместно с преднизолоном, при гормонально зависимом и независимом нефротическом синдроме. Важно понимать, что цитостатики являются очень токсичными лекарственными средствами со множеством побочных действий, среди которых необходимо выделить наиболее грозные:

• рак крови (вследствие поражения красного или белого ростка костного мозга);
• медикаментозный токсический гепатит, приводящий к раннему развитию цирроза;
• полного фиброза паренхимы легких;
• геморрагическому синдрому;
• недостаточности половых гормонов и многое другое.

Селективные иммунодепрессанты применяются при гормонально зависимом и часто рецидивирующем нефротическом синдроме. Перед их назначением обязательно проводят тонкоигольную биопсию почки, а спустя несколько часов после применения препаратов этой группы процедура проводится повторно. Делается это для выявления токсического воздействия на почку у ребенка. Во время лечения селективными иммуносупрессорами проводится постоянный контроль биохимических показателей крови.

Лечение фокально сегментарного гломерулосклероза (ФСГС)

На сегодняшний день считается наиболее частой причиной возникновения нефротического синдрома и требует такого же лечения. При проведении адекватной терапии вызывает стойкую ремиссию и выживаемость детей на протяжении 10 лет достигает 90-95%. Важно знать, что при диагностировании гормональной нечувствительности проводится биопсия почки.

Основная цель лечения фокально сегментарного гломерулосклероза – достижение максимально возможной ремиссии. Дополнительно необходимо проводить заместительную терапию белками, так как такая мера тоже продлевает выживаемость ребенка.

Лечение мезанглиопролиферативного гломерулонефрита

Детям с нормально работающими почками и отсутствием нефротического синдрома цитостаическая и иммуносупрессорная терапия не назначается. Если же возникает незначительное повышение артериального давления, то синдром коррегируется с помощью ингибиторов АПФ (Каптоприл, Эналоприл). Если болезнь начинает развиваться в виде нефротического синдрома, то проводится лечение с помощью глюкокортикоидов и цитостатиков.

Профилактика

Необходимо понимать, что специфической профилактики развития нефротического синдрома не существует, но для предупреждения его появления необходимо периодически консультироваться с нефрологом, особенно если есть предпосылки, например, генетический анамнез. Нужно избегать переохлаждений и всевозможных аллергических реакций.

Прогнозировать последствия развития нефротического синдрома сложно, но необходимо учесть, что при правильном и своевременном лечении прогноз будет положительным.