Основы онкологии. Материалы лекций - конспект и тестовый контроль по курсу онкологии для студентов медицинских вузов Лекции по онкологии для врачей
Онкология ОНКОЛОГИЯ - наука об опухолях. Основными ее задачами в наше время является изучение этиологии и патогенеза злокачественных опухолей, профилактика онкологических заболеваний, организация и разработка методов ранней и своевременной диагностики, совершенствование хирургических, лучевых, лекарственных, комбинированных и комплексных методов лечения и реабилитации.
БИОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА ОПУХОЛЕЙ А. Доброкачественные - благоприятное течение, состоят из зрелых клеток, растут медленно, имеют капсулу, четкие границы, раздвигают ткани не разрушая, не рецидивируют, не метастазируют. Но … могут озлокачествляться! Б. Злокачественные - неблагоприятное течение, опухолевые клетки имеют ряд особенностей, отличающих их от нормальных клеток.
Особенности злокачественных опухолей 1. Автономность - бесконтрольность роста, относительная независимость от регулирующих механизмов. Гормонозависимые опухоли подчиняются контрольному влиянию гормонов. 2. Анаплазия (точнее катаплазия) или стойкая дедифференцировка опухолевых клеток - утрата способности образовывать специфические структуры и вырабатывать специфические вещества.
Анаплазия опухолевых клеток С анаплазией связан А) Атипизм клетки: вариабельность размеров и форм клеток, размеров и числа органоидов, ядер, содержание ДНК, хромасом - формы и числа. Б) Атипизм структур - тканевой атипизм. В) Функциональная анаплазия - полная или частичная утрата опухолевыми клетками способности вырабатывать специфические продукты (например: гормоны, секреты, волокна). С функциональной анаплазией связаны а) Биохимическая анаплазия - утрата биохимических компонентов. б) Иммунологическая анаплазия - утрата антигенных компонентов. У разных опухолей степень анаплазии различная.
Особенности злокачественных опухолей 3. Инфильтративный, или инвазивный, рост - способность опухолевых клеток врастать и разрушать окружающие здоровые ткани. а) опухоли с преимущественно инфильтративным типом роста (эндофитные), б) опухоли с минимальной инфильтрацией экспансивным ростом (экзофитные) и в) со смешанным типом роста.
Особенности злокачественных опухолей 4. Метастазирование - способ распространения раковых клеток путем отделения от основного очага и переноса по кровеносным, лимфатическим путям, а также механическим путем. Причина: утрата способности раковых клеток к адгезии(слипанию). 5. Рецидивирование. 6. Прогрессия опухолей - по мере роста признаки опухолей (инвазивность, метастазирование и т. д.) - нарастают!
ЭТИОПАТОГЕНЕЗ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ Эмбриональная теория Конгейма – Рибберта. Теория раздражения Вирхова. Теория "организаторов" Шпемана. Теория биологического уклонения. "Мутация и трансформация клеток". Теория Фишер-Вазельса. «Развитие опухоли на предуготованном месте» . Теория химического канцерогенеза. Вирусогенетическая теория происхождения опухолей. Полиэтиологическая теория.
Полиэтиологическая теория Н. А. Вельяминов, Н. Н. Петров - возникновение злокачественных опухолей может быть вызвано несколькими этиологическими факторами: химическими агентами, физическими факторами (радиация, УФО) и вирусами. Н. Н. Петров: "Опухоль - дистрофическая пролиферативная реакция организма на различные вредные факторы, внешние и внутренние, стойко нарушившие состав и строение тканей и клеток и изменившие их обмен".
Полиэтиологическая теория Н. Н. Блохин: " Итак, злокачественный рост - многоступенчатый процесс, включающий, по крайней мере, три этапа инициацию, промоцию и прогрессию. В основе - одна клетка, обладающая экзогенными вирусными или клеточными онкогенами. Канцерогенные влияния ведут к большой экспрессии различных генов, наступает вторая фаза - промоция, вслед за которой уже последует прогрессия опухолевого роста.
КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ 1. Доброкачественные опухоли. 2. Злокачественные опухоли. 3. Опухолеподобные заболевания (дисгормональные гиперплазии (мастопатии) и очаги избыточной регенерации, пороки развития; кисты полости, имеющие стенку и жидкостное содержимое, гиперрегенераторные полипы, кондиломы.
Эпителиальные опухоли Доброкачественные Папиллома Аденома Местно-деструирующие Базалиомы Злокачественные (рак) 1. Дифференцированные Плоскоклеточный рак Аденокарцинома Дифференцировка по образованным структурам: альвеолярный, тубулярный, криброзный, солидный и т. д. По соотношению паренхимы и стромы: медуллярный рак, простой, скирр. 2. Недифференцированные Овсяноклеточный, круглоклеточный, крупноклеточный, полиморфноклеточный и т. д.
II. СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННЫЕ ОПУХОЛИ Доброкачественные Местнодеструирующие а) десмоид б) дерматофиброма в) некоторые виды липом Фиброма Миксома Липома Хондрома Остеома Лейомиома Рабдомиома Злокачественные (саркомы) фибросаркома, липо-, хондроостео-лейомиосаркома, саркома Юинга
Ш. ОПУХОЛИ ИЗ ЭНДОТЕЛИЯ И МЕЗОТЕЛИЯ Доброкачественные Гемангиома Лимфангиома Локализованная мезотелиома Злокачественные Гемангиосаркома (гемангиоэндотелиома) Лимфоангиосаркома Синовиома (синовиальная саркома) Диффузная мезотелиома
1 У. ОПУХОЛИ ИЗ ГЕМОПОЭТИЧЕСКОЙ ТКАНИ (ГЕМОБЛАСТОЗЫ) Системные заболевания Лейкозы Опухоли а) острые б) хронические Гематосаркомы Лимфогранулематоз, лимфосаркома, плазмоцитома Неклассифицируемые злокачественные лимфомы
У. ОПУХОЛИ ИЗ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ Доброкачественные Нейрофиброма Неврилеммиома (невринома) Ганглионеврома Олигодендроглиома Астроцитома Менингеома
У. ОПУХОЛИ ИЗ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ Злокачественные Нейрофибросаркома Неврилеммммома Ганглионейробластома Симпатогониома Астробластома Медуллобластома Мультиформная глиобластома, (спонгиобластома) Эпиндимобластома Менингеальная саркома
У 1. ОПУХОЛИ ИЗ АРИDСИСТЕМЫ (АПУДОМЫ) 1. Аденомы эндокринных желез (гипофиза, эпифиза, поджелудочной железы - инсулома). 2. Карциноиды: а) гормональноактивные, б) гормональнонеактивные. 3. Параганглиомы: а) хромафинные (феохромацитома) б) нехромафинные (хемодектома). 4. Мелкоклеточный рак легкого, медуллярный рак щитовидной железы. 5. Тимома. 6. Меланома.
УП. ОПУХОЛИ ИЗ ЭМБРИОНАЛЬНЫХ ОСТАТКОВ. Доброкачественные Тератома Дермоидная киста Злокачественные Тератобластома Нефробластома (опухоль Вильмса)
Опухоли УШ. ТРОФОБЛАСТИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ Доброкачественные Пузырный занос Злокачественые Хорионэпителиома 1 Х. СМЕШАННЫЕ ОПУХОЛИ Х. ГАМАРТОМЫ (условные опухоли) Избыточная ткань, свойственная пораженному органу.
Эпидемиология злокачественных заболеваний Изучает особенности распространения и причины заболеваний у человека злокачественными опухолями, географические и минералогические особенности среды обитания, бытовые традиции, вредные привычки, профессиональные факторы, гигиенические условия жизни человека. Отмечена тенденция к нарастанию удельного веса смертности от злокачественнных опухолей. Увеличение заболеваемости и смертности от злокачественнных опухолей зависит: - от увеличения средней продолжительности жизни; - чаще производят вскрытия; - истинное увеличение заболеваемости - рак легкого, толстой кишки, молочной железы, лейкозы.
Эпидемиология злокачественных заболеваний Заболеваемость раком легкого повсеместно растет. Рак желудка часто встречается в Японии, Китае, России, Исландии, Чили; значительно реже - в США, Прибалтике, Индонезии, Тайланде. Рак пищевода - повышена заболеваемость на побережье Северного ледовитого океана, в республиках Средней Азии и Казахстана, Бурятии. Рак полости рта - в Азии, Индии. Рак кожи - в южных странах. Рак молочной железы - снижен в Японии, повышен в Европейских странах.
Предопухолевые состояния (предраковые). 1. Предопухолевые состояния, или заболевания, факультативный предрак (хронические воспалительные заболевания). 2. Предопухолевые изменения - облигатный предрак, это морфологическое понятие - дисплазии, предраки как заболевания. Облигатный предрак: семейный полипоз кишечника, пигментная ксеродерма кожи, дерматоз Боуэна, аденоматозный полип желудка, некоторые виды мастопатии. Предраковые заболевания желудка - полипоз, язва, атрофически-гиперпластические гастриты; пищевода - эзофагиты, полипы, лейкоплакии; матки - эрозии шейки матки, эктропион.
Профилактика онкозаболеваний Первичная профилактика - предупреждение возникновения предраковых изменений. Проведение оздоровительных мероприятий: а) общегосударственного масштаба: борьба с загрязнением почвы, воздуха, воды, проведение гигиенических мероприятий по ликвидации загрязнений; б) соблюдение личной гигиены, режима питания, качества пищи, нормального образа жизни, отказ от вредных привычек.
Профилактика онкозаболеваний Вторичная профилактика Предупреждение возникновения рака при наличии предраковых измененийлечение хронических, предопухолевых, доброкачественных заболеваний. Третичная профилактика Предупреждение роста и распространения опухоли; предупреждение рецидивов и метастазирования после лечения, фитотерапия, химио-, лучевое лечение, хирургическое и т. д.
ОРГАНИЗАЦИЯ ОНКОСЛУЖБЫ В РОССИИ Управление Минздрава, онкоинституты, онкодиспансеры, онкоотделения, онкокабинеты. ОНКОДИСПАНСЕР Оргметодкабинет (отдел), поликлиника, стационар. Рентгенологическая служба Лабораторная Эндоскопическая Хирургическое, радиологическое, химиотерапевтическое отделения. Проводится диагностика, лечение, реабилитация больных, учет, наблюдение, диспансеризация.
клинические группы онкологических больных 1 -а - с подозрением на наличие злокачественной опухоли, обследование в течение 10 дней; 1 -б - предопухолевые заболевания - подвергаются лечению в общей лечебной сети в плане вторичной профилактики; П - больные со злокачественными опухолями (1, П, Ш стадий), подлежат лечению; П-а - радикальному лечению; Ш - практически здоровые люди, излечившиеся от рака. Подлежат наблюдению через 3, 6 месяцев, ежегодно -третичная профилактика, реабилитация; 1 У - больные с запущенным заболеванием (1 У стадия). Подлежат симптоматическому и паллиативному лечению.
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ ОПУХОЛЕЙ Ранняя диагностика - важное условие эффективности лечения любого заболевания. Онкологическая настороженность: знание симптомов злокачественных опухолей в ранних стадиях; - знание предраковых заболеваний и их лечение; - знание принципов организации онкологической помощи направить в соответствующее учреждение; - тщательное обследование каждого больного с целью исключения онкозаболеваний; - в трудных случаях - постановка на подозрение онкозаболевания.
ДИАГНОСТИКА Ранняя, своевременная, поздняя Жалобы и анамнез, наследственность. Объективное обследование - лимфатическая система, паранеопластические состояния. Лабораторные методы исследования. Рентгенологические методы: Р-скопия, графия, томография, компьютерная томография, ЯМР. УЗИ-исследование. Радиоизотопная диагностика. Эндоскопические методы. Морфологические: цитология, гистология. Исследование мокроты, жидкостей; результатов биопсии пункционной, инцизионной, эксцизионной, трепан-биопсии; Исследование операционного материала. Диагностические операции. Ранняя диагностика - профосмотры.
СТАДИИ ОПУХОЛЕВОГО ПРОЦЕССА I - Небольшая, ограниченная 1 -2 слоями опухоль, без метастазов. II - Опухоль в пределах органа + метастазы в регионарных лимфатических узлах первого порядка. III - Опухоли, распространяющиеся на окружающие органы и ткани + метастазы I - П порядка. IУ - Опухоль с отдаленными метастазами.
Международная классификация Т –(T 0, Tis, T 1, T 2, T 3, T 4) - тумор, N 1, 2, 3, 4 - метастазы в регионарных лимфатических узлах, М+ - отдаленные метастазы, Р 1, 2, 3, 4 - глубина прорастания опухоли, G 1, 2, 3 - градус, степень злокачественности. Таким образом, онкологический диагноз должен звучать так: Рак тела желудка, язвенноинфильтративная форма, Ш стадия, гистологически: умеренно - дифференцированная аденокарцинома, T 3, N 1, М О, Р 4, G 2.
Общие принципы и методы лечения злокачественных опухолей. Для каждого метода лечения существуют свои показания и противопоказания. Показания: местные - размер и распространенность опухоли, степень анаплазии; общие - состояние организма (сопутствующие заболевания, возраст, физическое состояния организма); состояние иммунитета, особенности гормонального профиля больного, обменных процессов. Лечение может быть: радикальным, условно радикальным, паллиативным, симптоматическим. Радикальность определяется клинически - после лечения, биологически - через 5 лет.
Хирургическое лечение Хирургические заболевания: рак пищевода, желудка, почки, толстой кишки. При хирургическом лечении: электрохирургия, криохирургия, лазер. Принципы хирургической операции: абластика, антибластика, зональность, футлярность. Опухоль + метастазы удаляются единым блоком. Противопоказания к хирургическому лечению: Онкологического порядка - по распространенности процесса. Общего порядка - по сопутствующим заболеваниям. Операбельность, резектабельность. Операции по характеру: радикальная, условно радикальная, паллиативная, симптоматическая. Операции по объему: обычная (простая), комбинированная, расширенная.
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ 1. Дистанционные методы лучевой терапии. А) Статическая и подвижная гамма-терапия (ЛУЧ, Рокус, Агат). Б) Излучение - протонное, электронное, нейтронное; излучение на ускорителях: бетатроне, линейных ускорителях, ускорителях нейтронов. 2. Контактные методы облучения: внутриполостной, внутритканевой, радиохирургический, аппликационный, близкофокусная рентгенотерапия, метод избирательного накопления изотопа, интраоперационный. 3. Сочетанные методы 4. Рентгенотерапия: статическая, подвижная.
ДОЗИРОВКА ОБЛУЧЕНИЯ Различные методы: А) мелкими фракциями 2 Гр. - 5 раз в неделю, Б) крупными фракциями по 5 - 10 - 20 Гр. в течение 1 - 5 дней. Общая доза 50 - 70 Гр. Различная радиочувствительность опухоли. Высокая - гемопоэтические и лимфоидные опухоли, мелкоклеточный рак легкого, щитовидной железы. Радиочувствительные - плоскоклеточный рак кожи, пищевода, полости рта, глотки. Средняя - сосудистые, соединительнотканные опухоли. Низкая - аденокарцинома, лимфосаркома, хондросаркома, остеосаркома. Очень низкая - рабдомиосаркома, лейомиосаркома, меланома.
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ Химиотерапевтическому лечению поддаются: семинома яичка, рак кожи, яичников, миеломная болезнь, лимфогранулематоз, опухоль Вильмса, лимфосаркома. Излечение: хорионэпителиома матки, злокачественная лимфома Беркета, острый лейкоз у детей (особенно лимфобластный). При других опухолях - временный эффект, повторные курсы, в сочетании с гормонами, другими химиопрепаратами - полихимиотерапия.
Противоопухолевые препараты Применяется около 40 противоопухолевых препаратов. Хлорэтиламины и этиленимины (алкилирующие препараты): эмбихин, новэмбихин, допан, хлорбутил, циклофосфан, сарколизин, проспидин, тиофосфамид, бензотеф и др. (Активная СН 2 группа - алкильная соединяется с нуклеиновыми кислотами и белками клетки, поражая ее).
Противоопухолевые препараты П. Антиметаболиты: метотрексат, 5 фторурацил, фторафур, цитозинарабинозид, 6 - меркаптопурин (нарушают синтез ДНК в опухолевых клетках и приводят ее к гибели). Ш. Противоопухолевые антибиотики: аурантин, дактиномицин, брунеомицин, рубомицин, карминомицин, блеомицин, митамицин-С, адриамицин (вызывают нарушение синтеза ДНК и РНК).
Противоопухолевые препараты 1 У. Препараты растительного происхождения: колхамин, винбластин, винкристин (митотические яды - блокируют митоз клеток). У. Прочие противоопухолевые препараты: нитрозометилмочевина, натулан, хлодитан, миэлосан; препараты платины: цисплатин, ССNU, ВСNU, платидиам и прочие. У 1. Гормональные препараты (андрогены, эстрогены, кортикостероиды, прогестины).
Лечение опухолей Комбинированное лечение: лучевое + хирургическое, хирургическое + лучевое. Комплексное: хирургическое + химиотерапевтическое + гормональное, хирургическое + лучевое + химиотерапевтическое, хирургическое + химиотерапевтическое + гормональное. ПОКАЗАНИЯ При распространенном процессе. При высокоинвазивных опухолях. При гормонозависимых опухолях. Сочетанное лечение: 2 или 3 вида однотипной терапии: а) полихимиотерапия, б) лучевая: дистанционная + контактная - применяется до операции или после операции или во время операции.
ВТЭ И РЕАБИЛИТАЦИЯ ОНКОБОЛЬНЫХ 1 У клиническая группа – даётся 1 группа инвалидности и симптоматическое лечение: обезболивающие, сердечные и т. д. ; может проводиться паллиативная химиотерапия и фитотерапия. III клиническая группа - после лечения больничные листы на 4 - 6 -12 месяцев в зависимости от заболевания, метода лечения, объема операции и т. д. Контрольное обследование через 3 -6 -12 месяцев.
РЕАБИЛИТАЦИЯ ОНКОБОЛЬНЫХ Группа инвалидности - в зависимости от самочувствия, объема удаленного органа, наличия метастазов, характера работы. При отсутствии подозрения на метастазы – реабилитация: пластические операции, протезирование, санаторно-курортное лечение. Избегать тепловых процедур, массажа пораженных органов и т. д. Для этого служат реабилитационные отделения; к работе с данными пациентами необходимо привлекать психологов. Деонтология в онкологии
Тема: Синдром «Новообразования».
Бодров Ю.И. Лекция. ЛЕКЦИЯ №30.
ВВЕДЕНИЕ
Хирургия относится к дисциплине, имеющей фундаментальное значение при подготовке студентов в медицинских училищах и колледжах. Получение знаний по хирургии и овладение практическими навыками, студенты начинают с изучения теоретического курса лекций.
Теоретические положения, а в последующем практические навыки, усвоенные студентами при изучении этого курса, необходимы не только будущим сестрам хирургического профиля, но и сестрам другой профессии. Целью этих лекций является – облегчить самостоятельную подготовку студентов к практическим занятиям по хирургии и помочь им в освоении практических навыков.
Поэтому основное внимание при составлении курса лекций, уделено не только пониманию разделов, связанных с практической работой медсестер, но и ясному пониманию роли регионального компонента в развитии и течении некоторых хирургических заболеваний. Современная медицинская сестра должна не только выполнять назначения врача, но и уметь самостоятельно выявлять и решать проблемы пациента находящегося в хирургическом отделении в пределах своей компетенции.
Потому предлагаемый учебный материал – курс лекций по хирургии, необходим студентам медицинских училищ, колледжей, для более успешного освоения специальности.
Онкология (от греч. Oncos – опухоль, loqos – слово, наука) – наука, которая изучает причины возникновения, развитие опухолей, их клинические проявления, диагностику, лечение и профилактику.
Опухоль , бластома, новообразование, тумор, неоплазма - в основе которого лежит безграничное и нерегулируемое размножение (иммортальность «бессмертие») клеток, не достигающих созревания.
Как и многие заболевания, опухоли человека известны с давних времен. При изучении древних рукописей исследователи обнаруживают описания различных новообразований, методы их лечения. Современное состояние онкологии как самостоятельной научно-практической дисциплины позволяет утверждать, что существуют реальные возможности добиться стойкого излечения или ремиссий у большинства больных со злокачественными заболеваниями опухолями при условии их своевременного выявления, а также использования правильной диагностической и лечебной тактики. Онкологическая служба в нашей стране тесно связана с другими службами, функции и задачи которых заключаются в диагностике и лечении онкологических заболеваний, а также в реабилитации больных и диспансерном наблюдении за ними после лечения.
Клиническая онкология выделена как самостоятельный раздел медицины, однако сохранились ее тесные связи с другими научно-практическими дисциплинами, а также общие закономерности диагностики и лечения. Между тем выявление и лечение онкологических заболеваний имеет ряд особенностей. Незнание их порождает ошибки, которые, как правило, создают посредственную угрозу жизни больного.
Родоначальником экспериментальной онкологии является ветеринарный врач М.А. Новинский, который в1876 г. впервые в мире осуществил прививку злокачественных опухолей от собак щенкам.
Важным этапом в развитии онкологии явилось открытие Раусом (1910-1911 г.) вирусной природы некоторых сарком кур. Первым онкологическим учреждением в России является основанный в 1903 г. Институт для лечения опухолей им. Морозовых в Москве. В 1922 г. был создан институт при МГУ, который возглавил профессор Герцен П.А. А официально, онкологическая служба в России была организована в 1945 г. на основании постановления СНК. РФ. «Об организации Государственной онкологической службы в СССР. В задачи онкологической службы входит:
1. Учет онкологических больных и заболеваний.
2. Анализ заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований.
3. Обеспечение высококвалифицированной и специализированной (стационарной и поликлинической) медицинской помощью онкологических больных.
4. Осуществлени е диспансерного наблюдения за онкологическими больными.
5. Анализ функциональной деятельности онкологических учреждений.
6. Разработка территориальных программ противораковых мероприятий.
7. Осуществление методического по организации проведению мероприятий по раннему выявлению злокачественных новообразований.
8. Организация санитарно-просветительной работы по предупреждению злокачественных новообразований. Функционирование онкологической службы определяется директивными документами федерального и территориального уровней:
1. Приказ МЗ СССР № 500 от 6.04.1987 г. «О штатных нормативах медицинского, фармацевтического персонала и работников кухонь онкологических диспансеров, диспансерных отделений и кабинетов.
2. Приказ МЗ. РФ № 420 от 23.12.1996 г . «О создании государственного ракового регистра», и др.
Современные проблемы онкологии .
Основными статистическими показателями, свидетельствующими о причинах распространенности злокачественных новообразований, являются показатели заболеваемости и смертности.
Заболеваемость мужского населения Российской федерации, на (2002 г. составляет 272,7 на 100 000).
Заболеваемость женского населения РФ, (162,0 на 100 000 населения.).
Заболеваемость детского населения РФ, достигает (10, 4 на 100 000).
Злокачественные новообразования встречаются во всех без исключения возрастных группах. Структура заболеваемости и смертности различна для каждого пола и возраста, что, в первую очередь, определяется физиологическими особенностями организма и подверженностью к модифицирующим факторам.
В жизни человека наиболее опасные для здоровья критические периоды отмечены в возрасте (7, 14, 21, 29, 30, 36, 42, 59-60, 63, 68.).
Региональными особенностями распространения злокачественных новообразований являются, природные условия среды обитания, генетические особенности этнических групп, религиозные традиции, привычки питания. Замечено, что у людей, проживающих в теплых климатических условиях, чаще наблюдаются системные заболевания (лейкоз, лимфосаркома, лимфогранулематоз, рак носоглотки, рак печени, рак мочевого пузыря). В областях с холодным климатом чаще встречаются (опухоли желудка, легких, грудной железы, матки, пищевода).
Факторы, способствующие возникновению опухолей .
Наследственность . Генетическая предрасположенность доказана лишь для некоторых заболеваний, при которых вероятность заболеть составляет 80-90%. Это редкие формы новообразований (меланома, саркома сосудистой оболочки, Опухоли каротидных телец, полипоз кишечника, неврофиброматоз).
В настоящее время выявлено 38 мутаций гена (BRCAl), тесно связанных с развитием опухолей молочной железы. Современные взгляды на эту проблему, говорят скорее о повышенном риске заболевания и соответственно о контроле за этой группой пациентов.
Эндокринные нарушения . В соответствии современным взглядам, развитие опухолей в органе или в тканях определяется следующей триадой факторов (К.П. Балицкий и др., 1982):
· Снижение иммунологической реактивности организма;
· Действие канцерогенного агента экзогенной или эндогенной природы;
· Нарушение функции органа или ткани.
Согласно теории Burnet (1970),постоянство генетического состава организма контролируется иммунной системой
Ультрафиолетовое излучение . Впервые канцерогенное действие лучей было доказано в 1928 г. G. M. Findlau. В настоящее время известно, что до 95% случаев рака кожи возникает на открытых участках тела, подвергающихся длительному воздействию ультрафиолетовых лучей.
Радиоактивное излучение. Излучение вызывает в клетках ионизацию, расщепляя молекулы клеток на ионы, в результате чего одни атомы теряют электроны, а другие присоединяют их. При этом происходит изменения в ДНК и РНК структурах, особенно чувствительны к этому, ткани растущего организма.
Вирусный канцерогенез . Это сложный процесс взаимодействия клетки и онкогенного вируса (теория вирусно-гинетическая Л.А. Зильбера)
Химические соединения. Все живое и не живое состоит из химических элементов и соединений, обладающих различными свойствами в зависимости от строения их атома и структуры молекул. К настоящему времени зарегистрировано около 5 000 000 химических веществ, из которых состоит человек.
В природе существует от 5000 до 50 000 канцерогенов, которые активно взаимодействуют с химическими веществами человека, образуя соединения вызывающие опухолевые процессы.
Экологические аспекты. Среда обитания человека представлена бесчисленным количеством химических веществ. Основными источниками распространения химических (канцерогенов) являются пред приятия цветной металлургии, химической, нефтехимической, нефтяной, газовой, угольной, мясной и сельскохозяйственной промышленности.
Понятие о первичной и вторичной профилактике . Комплекс социально-гигиенических мероприятий, направленных на максимальное снижение воздействия канцерогенных факторов внешней среды на клетки живого организма, а также стабилизация иммунологического статуса организма, через пропаганду здорового образа жизни (правильного питания, отказ от вредных привычек и т. д.) называется первичной профилактикой новообразований.
Комплекс медицинских мероприятий, направленных на выявление больных с предраковыми заболеваниями с последующим их оздоровлением, диспансеризацией называется вторичной профилактикой.
Онкологиявводная
определение
Онкология - наука о причинах,методах диагностики, лечения и
профилактики опухолей.
Онкологическая заболеваемость в
России, как и во всех экономически
развитых странах, имеет тенденцию к
росту. Злокачественные
новообразования являются третьей по
значимости причиной смертности
населения после травм и сердечнососудистых заболеваний
определение
ООпухоль (син.: новообразование,неоплазия, неоплазма) -
патологический процесс,
представленный новообразованной
тканью, в которой изменения
генетического аппарата клеток
приводят к нарушению регуляции
их роста и дифференцировки.
Виды опухолей
Все опухоли подразделяют на двеосновные группы:
доброкачественные опухоли,
злокачественные опухоли.
Доброкачественные опухоли
Доброкачественные (зрелые,гомологичные) опухоли состоят из
клеток, дифференцированных в такой
мере, что можно определить, из какой
ткани они растут. Для этих опухолей
характерен медленный экспансивный
рост, отсутствие метастазов, отсутствие
общего влияния на организм (липома).
Доброкачественные опухоли могут
малигнизироваться (превращаться в
злокачественные).
Злокачественные опухоли
Злокачественные (незрелые,гетерологичные) опухоли состоят из
умеренно- и малодифференцированных
клеток. Они могут утратить сходство с
тканью, из которой они исходят. Для
злокачественных опухолей характерен
быстрый, чаще инфильтрирующий рост,
метастазирование и рецидивирование,
наличие общего влияния на организмТипы роста опухолей
В зависимости от характера взаимодействия
растущей опухоли с элементами окружающей
ткани:
экспансивный рост - опухоль растет «сама
из себя», раздвигая окружающие ткани, ткани
на границе с опухолью атрофируются,
происходит коллапс стромы - формируется
псевдокапсула;
инфильтрирующий рост (инвазивный,
деструирующий) - клетки опухоли врастают в
окружающие ткани, разрушая их;
аппозиционный рост опухоли происходит за
счет неопластической трансформации клеток
окружающей ткани в опухолевые.
продолжение
В зависимости от отношения к просветуполого органа:
экзофитный рост - экспансивный
рост опухоли в просвет полого органа,
опухоль закрывает часть просвета
органа, соединяясь с его стенкой
ножкой;
эндофитный рост -
инфильтрирующий рост опухоли вглубь
стенки органа.
продолжение
В зависимости от числа очаговвозникновения опухоли:
уницентрический рост -
опухоль растет из одного очага;
мультицентрический рост -
рост опухоли из двух и более
очагов.
Метастазирование опухолей
Метастазирование - процессраспространения опухолевых клеток из
первичного очага в другие органы с
образованием вторичных (дочерних)
опухолевых очагов (метастазов).
гематогенный - путь метастазирования
при помощи опухолевых эмболов,
распространяющихся по кровеносному руслу;
лимфогенный - путь метастазирования при
помощи опухолевых эмболов,
распространяющихся по лимфатическим
сосудам;
продолжение
имплантационный (контактный) - путьметастазирования опухолевых клеток по
серозным оболочкам, прилежащим к
опухолевому очагу.
интраканикулярный - путь
метастазирования по естественным
физиологическим пространствам
(синовиальные влагалища и.т.д.)
периневрально (частный случай
интраканикулярного метастазирования)- по
ходу нервного пучка.
продолжение
Для разных опухолей характерныразные типы метастазирования.
Гистологический тип метастазов такой
же, как и опухоли в первичном очаге
Как правило, метастатические очаги
растут быстрее первичной опухоли,
поэтому могут быть крупнее ее.
Влияние опухоли на организм
Местное влияние заключается всдавлении или разрушении (в
зависимости от типа роста опухоли)
окружающих тканей и органов.
Общее влияние на организм
характерно для злокачественных
опухолей, проявляется различными
нарушениями метаболизма, вплоть
до развития кахексии
Этиология опухолей
Этиология опухолей изучена не доконца. В данный момент ведущей
считается
мутационная теория канцерогенез
а
.
Ниже перечислены основные
исторически сложившиеся теории.
продолжение
Вирусно-генетическая теориярешающую роль в развитии опухолей
отводит онкогенным вирусам, к
которым относят: герпесоподобный
вирус Эпштейна-Барра, вирус герпеса,
папилломавирус, ретровирус, вирусы
гепатитов B и C.
продолжение
Физико-химическая теорияосновной причиной развития
опухолей считает воздействие
различных физических и
химических факторов на клетки
организма (
рентгеновское и гамма-излучение,
канцерогенные вещества), что
приводит к их онкотрансформации.
продолжение
Теория дисгормональногоканцерогенеза рассматривает различные
нарушения гормонального равновесия в
организме (нарушение эстрогенового
обмена рак женской репродуктино
системы)
Дизонтогенетическая теория причиной
развития опухолей считает нарушения
эмбриогенеза тканей, что под действием
провоцирующих факторов может привести
к онкотрансформации клеток ткани.
мутационная теория канцерогенеза
Злокачественнаятрансформация развивается
в результате многочисленных
не подающихся коррекции
изменений ДНК, которые
приводят к неустранимым
нарушениям структуры и
функций клеток.
продолжение
Злокачественная опухоль в своемразвитии проходит 3
последовательных этапа:
инициации, промоции и
прогрессии.
Малигнизацию клетки часто
вызывает нарушение функций
генов-супрессоров, особенно гена
р53, и активация онкогенов.Инициация заключается в возникновении
стойких нарушений в генах,
регулирующих жизнедеятельность
клетки. В результате этих нарушений
может измениться структура и свойства
клеток.
Промоция представляет собой
последующий этап развития
новообразования. Он заключается в
активизации трансформированных клеток
и приобретении ими свойств, присущих
клеткам злокачественной опухолиПрогрессия является
заключительным этапом развития
злокачественного
новообразования.
Молекулярные основы канцерогенеза
Геном каждой клетки содержитполную наследственную
информацию о данном организме.
Установлено, что геном человека
насчитывает около 30 ООО генов и
3,5 миллиарда нуклеотидов.
Гены кодируют и регулируют
прохождение клеткой клеточного
цикла.
продолжение
Клеточный цикл состоит из 4-хпоследовательных фаз
внутриклеточных изменений
фаза митоза (М) - 1 час
фаза пресинтеза (Gj) - 10-30 часов
фаза синтеза нуклеиновых
кислот
(S) - 20-40 часов
фаза премитоза (GT) - 2 часа
продолжение
Контроль безошибочногопрохождения клеточного цикла
осуществляется генами в каждой
фазе цикла.
Для этого клеточный цикл на
определенной фазе
приостанавливается и
возобновляется при безошибочном
прохождении этапа.
Типы генов.
Онкогены – гены нарушаяклеточный цикл вызывают
образование и рост опухоли
Опухолевые супрессоры (син.
антионкогены) - гены, функция
которых заключается в
ограничении активности
онкогенов, что приводит к
подавлению роста опухоли.В результате нарушений генома клеток
происходит:
потеря клетками свойства естественного
апоптоза (гибели), что приводит к
беспредельному клеточному делению и
прогрессии (росту) опухоли;
утрата свойства контактного торможения
(связи клеток между собой) проявляется в
приобретении способности к инвазивному росту
и метастазированию;
новообразование кровеносных сосудов,
обеспечивающее кровоснабжение и питание
клеток опухоли;
нарушение клеточного обмена, сказывающееся
на общем состоянии заболевшего.Апоптоз - генетически
запрограммированная смерть
клетки после определенного
количества делений.Предраковые заболевания
Существуют заболевания при которых
повышена вероятность развития опухоли.
Для них характерны следующие признаки:
Пролиферация - разрастание ткани
организма путём новообразования и
размножения клеток
Дисплазия - нарушение структуры ткани
с патологической пролиферацией и
атипией клеток.
Метаплазия - патологическая
пролиферация с приобретением клетками
структуры и свойств иной ткани.По степени распространения
новообразований в России утверждено
деление злокачественных опухолей на 4
стадии. Чем выше стадия - тем хуже
прогноз.
Параллельно используют международную
классификацию по системе TNM, в которой
раздельно оценивают величину опухоли,
состояние регионарных лимфатических
узлов и наличие отдаленных метастазов.
Оценка производится дважды: сначала
после клинического обследования, затем по
результатам интраоперационного и
патологоанатомического заключения.Чаще всего новообразование
возникает как следствие
мутации одной клетки, но
иногда источником опухоли
является группа клеток. В таких
случаях развиваются первично
множественные опухоли.
Морфологическая классификация опухолей
Из одной и той же ткани образуются какдоброкачественные, так и злокачественные
опухоли. В зависимости от вида ткани из которой
возникает опухоль выделяют:
эпителиальные опухоли
Соединиетельнотканные
Мышечные
Нервные
опухоли системы крови;
пигментные
Тератомы (эмбриональные опухоли, в которых
могут присутствовать волосы, мышечная ткань,
костная ткань, реже более сложные органы -
глаз, туловище, конечности.
Классификация по стадиям
1 стадия - опухоль небольшихразмеров, обычно до 2 см,
ограниченная одним или двумя
слоями стенок органа (например,
слизистой оболочкой и
подслизистой основой), без
метастазов в лимфатические узлы.
продолжение
11 стадия - опухоль несколькобольших размеров (2-5 см) без или с
одиночными метастазами в
регионарные лимфатические узлы.
111 стадия - значительных размеров
опухоль, проросшая все слои органа, а
иногда и окружающие ткани, или
опухоль с множественными
метастазами в регионарные
лимфатические узлы.
продолжение
IV стадия - большая опухоль,проросшая на значительном
протяжении в окружающие
органы и ткани, неподвижная,
неудалимая хирургическим путем,
или опухоль любых размеров с
неудалимыми метастазами в
лимфатические узлы или с
метастазами в отдаленные органы.
Классификация по системе TNM
Данная классификация используетчисловое обозначение различных
категорий для обозначения
распространения опухоли, а также
наличия или отсутствия локальных
и отдаленных метастазов.
T - tumor опухоль. Описывает и
классифицирует основной очаг
опухоли.
продолжение
Tis или T0 - так называемая карцинома«in situ» - то есть не прорастающая
базального слоя эпителия.
T1-4 - различная степень развития очага.
Для каждого из органов существует
отдельная расшифровка каждого из
индексов.
Tx - практически не используется.
Выставляется только на время, когда
обнаружены метастазы, но не выявлен
основной очаг.
продолжение
N - nodulus - узел. Описывает ихарактеризует наличие регионарных
метастазов, то есть в регионарные
лимфатические узлы.
Nx - выявление регионарных метастазов
не проводилось, их наличие не известно.
N0 - Регионарных метастазов не
обнаружено при проведении
исследования с целью обнаружения
метастазов.
N1 - Выявлены регионарные метастазы.
продолжение
M - metastasisХарактеристика наличия отдаленных
метастазов, то есть - в отдаленные
лимфоузлы, другие органы, ткани
(исключая прорастание опухоли).
Mx - выявление отдаленных метастазов
не проводилось, их наличие неизвестно.
M0 - Отдаленных метастазов не
обнаружено при проведении исследования
с целью обнаружения метастазов.
M1 - Выявлены отдаленные метастазы.
Степень дифференцировки
Опухоли одинакового гистологическогоОпухоли одинакового гистологического
строения различаются по степени
дифференцировки клеток. Выделяют 4
гистологические градации:
G1 - высокая степень дифференцировки;
G2 - средняя степень дифференцировки;
G3 - низкая степень дифференцировки;
G4 - недифференцированные опухоли.
Чем ниже степень дифференцировки
клеток, тем хуже прогноз.
Онкологическая настороженность
Знание симптомовЗнание предраковых заболеваний
Выявление групп риска
Тщательное обследование каждого
пациента
Привычку думать при атипичном
течении заболевания об
онкологическом заболевании
Предраковые состояния
Хронические воспаленияПороки развития
Хронические язвы
Эрозия шейки матки
Узловая мастопатия
Полипы ЖКТ
Предраковые заболевания
В зависимости от частотывозникновения рака предраковые
заболевания делят на
облигатные и
факультативные.Облигатный предрак заболевания, на почве которых
всегда или большей частью
возникает злокачественная
опухоль,
факультативный - болезни, при
которых рак развивается
относительно редко, но чаще, чем
у здоровых людей.
продолжение
Рак in situ - участок ткани, вкотором нормальный эпителий
замещен атипическими клетками, не
проросшими базальной мембраны.
«Инвазивный рак» - злокачественная
эпителиальная опухоль, проросшая
базальную мембрану.
продолжение
Облигатным предраком являются:пигментная ксеродерма;
болезнь Боуэна;
болезнь Педжета (за исключением
локализации в
области соска молочной железы);
эритроплазия Кейра;
семейный полипоз толстой кишки.
Болезнь Боуэна
2. Деструкции (изъязвление,
кровоточивость, мелена, кровохарканье,
гематурия, кровянистые выделения из
влагалища - наиболее типичный симптом
рака шейки матки)3. Компрессии (отражает давление
опухоли на окружающие структуры.
Проявляется двояко: болевыми
ощущениями и нарушением функций
пораженного и соседних органов)
4. Интоксикации (нарушается
белковый и углеводный обмен,
происходят значительные изменения
ферментного и гормонального
баланса. Проявляется разнообразными
клиническими симптомами. Наиболее
характерны слабость, похудание и
потеря аппетита)5. Опухолевидного образования
(Наличие видимого или
прощупываемого опухолевидного
образования)
Доступная пальпации раковая
опухоль чаще безболезненна,
плотной консистенции,
поверхность ее бугриста.
Опухоль постепенно
увеличивается в размерах Методы исследования
Рентгенологические, в том числе КТ
Магниторезонансная томография
Эндоскопические исследования
УЗИ
Радиоизотопное сканирование
Позитронно-эмиссионная томография
(ПЭТ)
Цитологическое исследование
Биопсия
Гистологическое исследование Опухолевые маркеры
Определение. Маркерами
злокачественных опухолей называют
вещества, которые могут обнаруживаться
в крови, моче, или тканях в повышенной
концентрации по сравнению с нормой.
Они представляют собой белки,
гликопротеины либо ферменты.
Продуцируются опухолью или являются
ответом организма на наличие
злокачественного новообразования. продолжение
Альфа-фетопротеин (АФП) - эмбриональный
белок. Определяется при раке печени, яичников
Простатспецифический антиген {ПСА, PSA)
-используется для ранней диагностики рака
предстательной железы и контроля
эффективности лечения.
Хорионический гонадотропин - гормон, в
незна
чительных количествах имеющийся у здоровых
людей.
Содержание его резко повышено при
хорионэпителиоме
^
Лекция №24. СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС ПРИ НОВООБРАЗОВАНИЯХ
Онкология
- это наука, изучающая опухоли.
1/5 случаев выявляется при диспансерных осмотрах.
Чрезвычайно велика роль медицинской сестры в ранней диагностике опухолей, которая тесно общается с пациентами и, обладая определенной «онкологической настороженностью» и знаниями вопроса, она имеет возможность своевременно направлять пациента к врачу для обследования и уточнения диагноза.
Медицинская сестра должна способствовать предупреждению заболеваемости раком, рекомендуя и разъясняя положительную роль здорового образа жизни и отрицательную роль вредных привычек.
Особенности онкологического процесса.
Опухоль - это патологический процесс, который сопровождается безудержным размножением атипичных клеток.
Развитие опухоли в организме:
процесс возникает там, где он совершенно нежелателен;
опухолевая ткань отличается от нормальных тканей атипичностью клеточного строения, которое меняется до неузнаваемости;
раковая клетка ведет себя не так, как все ткани, функция ее не соответствует потребностям организма;
находясь в организме, раковая клетка не подчиняется ему, живет за счет него, забирает все жизненные силы и энергию, что приводит к гибели организма;
в здоровом организме не предусмотрено место для расположения опухоли, для своего существования она «отвоевывает» место и рост ее либо экспансивный (раздвигая окружающие ткани), либо инфильтрирующий (прорастая в окружающие ткани);
сам онкологический процесс не останавливается.
Вирусная теория (Л. Зильбер). Согласно положениям этой теории, вирус рака попадает в организм по типу того, как это делает вирус гриппа, и человек заболевает. Теория допускает, что вирус рака находится в каждом организме изначально, а заболевает не каждый, а только тот человек, который попал в неблагоприятные для себя условия жизни.
Теория раздражения (Р. Вирхов). Теория говорит о том, что опухоль возникает в тех тканях, которые чаще раздражаются и травмируются. Действительно, рак шейки матки бывает чаще, чем рак тела матки, а рак прямой кишки чаще, чем других отделов кишечника.
Теория зародышевых тканей (Д. Конгейм). По этой теории в процессе эмбрионального развития где-то образуется больше тканей, чем требуется для формирования организма, а потом из этих тканей и вырастает опухоль.
Теория химических канцерогенов (Фишер-Вазельс). Рост раковых клеток вызывают химические вещества, которые могут быть экзогенными (никотин, металлические яды, соединения асбеста и др.) и эндогенными (эстрадиол, фолликулин и др.).
Иммунологическая теория говорит, что слабый иммунитет не способен сдержать рост раковой клетки в организме и человек заболевает раком.
^ Классификация опухолей
Основное клиническое различие опухолей - это доброкачественные и злокачественные.
Доброкачественные опухоли: незначительное отклонение клеточного строения, экспансивный рост, имеет оболочку, рост медленный, размер большой, не изъязвляется, не рецидивирует, не метастазирует, возможно самоизлечение, не влияет на общее состояние, мешает больному весом, размерами, видом.
Злокачественные опухоли: полная атипичность, инфильтрирующий рост, не имеет оболочку, рост быстрый, большого размера достигает редко, поверхность изъязвляется, рецидивирует, метастазирует, невозможно самоизлечение, вызывает кахексию, угрожает жизни.
Доброкачественная опухоль тоже может угрожать жизни, если она находится вблизи жизненно важного органа.
Опухоль считается рецидивирующей, если возникла снова после проведенного лечения. Это говорит о том, что в тканях осталась раковая клетка, способная дать новый рост.
Метастазом называется распространение ракового процесса в организме. С током крови или лимфы клетка переносится от основного очага в другие ткани и органы, где и дает новый рост - метастаз.
Опухоли различаются в зависимости от ткани, из которой они произошли.
Доброкачественные опухоли:
Эпителиальные:
папилломы" (сосочковый слой кожи);
аденомы (железистые);
кисты (с полостью).
Мышечные - миомы:
рабдомиомы (поперечно-полосатая мышца);
лейомиомы (гладкая мышца).
Жировые - липомы.
Костные - остеомы.
Сосудистые - ангиомы:
гемангиома (кровеносный сосуд);
лимфангиома (лимфатический сосуд).
Соединительнотканные - фибромы.
Из нервных клеток - невриномы.
Из мозговой ткани - глиомы.
Хрящевые - хондромы.
Смешанные - фибромиомы и др.
Эпителиальные (железистый или покровный эпителий) - рак (карцинома).
Соединительнотканные - саркомы.
Смешанные - липосаркомы, аденокарциномы и др.
Экзофитные, которые обладают экзофитным ростом - имеют узкое основание и растут в сторону от стенки органа.
Эндофитные, которые обладают эндофитным ростом - инфильтрируют стенку органа и растут по ней.
Т - обозначает величину и местное распространение опухоли (может быть от Т-0 до Т-4;
N - обозначает наличие и характер метастазов (может быть от N-X до N-3);
М - обозначает наличие отдаленных метастазов (может быть М-0, т. е. отсутствие, й М, т. е. наличие).
Дополнительные обозначения: от G-1 до G-3 - это степень злокачественности опухоли, заключение дает только гистолог после исследования ткани; и от Р-1 до Р-4 - это применимо только для полых органов и показывает прорастание опухолью стенки органа (Р-4 - опухоль выходит за пределы органа).
^ Стадии развития опухоли
Различают четыре стадии:
стадия - опухоль очень маленькая, не прорастает стенку органа и не имеет метастазов;
стадия - опухоль не выходит за пределы органа, но может быть единичный метастаз в ближайший лимфатический узел;
стадия - размер опухоли большой, прорастает стенку органа и есть признаки распада, имеет множественные метастазы;
стадия - или прорастание в соседние органы, или множественные отдаленные метастазы.
1 этап – опрос, наблюдение, физикальное обследование.
Анамнез: давность заболевания; поинтересоваться, что пациент обнаружил (опухоль видна на коже или в мягких тканях, пациент сам обнаруживает некое образование), опухоль найдена случайно при флюорографии, при эндоскопических исследованиях, при диспансерном осмотре; больной обратил внимание на появившиеся выделения (чаще, кровянистые), кровотечения желудочные, маточные, урологические и др.
Симптомы онкологического заболевания зависят от пораженного органа.
Общие симптомы: начало процесса незаметное, нет специфических признаков, нарастающая слабость, недомогание, снижение аппетита, бледность, неясный субфебрилитет, анемия и ускоренная СОЭ, потеря интереса к прежним увлечениям и занятиям.
Необходимо активно выявлять у больного признаки возможного заболевания.
Анамнез: хронические воспалительных заболеваний, по поводу которых он состоит на учете. Такие заболевания считаются «предраком». Но не потому, что они обязательно переходят в рак, а потому, что раковая клетка, попадая в организм, внедряется в хронически измененную ткань, т. е. повышается риск возникновения опухоли. К такой же «группе риска» относятся и доброкачественные опухоли, и все процессы нарушения регенерации ткани. Наличие профессиональной вредности, повышающей онкологическую опасность.
Наблюдение: движения, походка, телосложение, общее состояние.
Физикальное обследование: наружный осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация - отмечает отклонения от нормы.
Во всех подозрительных на опухоль случаях сестра должна направить больного на обследование в онкологический диспансер к онкологу.
Пользуясь знаниями медицинской психологии, сестра должна правильно преподнести больному необходимость такого осмотра у онколога и не вызвать у него стрессового состояния, категорически написав в направлении онкологический диагноз или подозрения на него.
2 этап - сестринский диагноз, формулирует проблемы пациента.
Физические проблемы: рвота, слабость, боль, бессонница.
Психологические и социальные - боязнь узнать о Злокачественном характере заболевания, страх операции, невозможность себя обслужить, страх летального исхода, страх потерять работу, боязнь семейных осложнений, угнетающее состояние от мысли остаться навсегда со «стомой».
Потенциальные проблемы: образование пролежней, осложнения химио- или лучевой терапии, социальная изоляция, инвалидность без права работать, невозможность питаться через рот, угроза жизни и др.
3 этап – составляет план решения приоритетной проблемы.
4 этап – реализация плана. Сестра планирует мероприятия в зависимости от сестринского диагноза. Поэтому, соответственно плану мероприятий изменится и план реализации проблемы.
Если у больного «стома», то сестра инструктирует больного и семью как ухаживать за ней.
5 этап - оценить результат.
^ Роль медицинской сестры в обследовании онкологического больного
Обследование: для постановки первичного диагноза или как дополнительное обследование для уточнения заболевания или стадии процесса.
Решение о методах обследования принимает врач, а сестра оформляет направление, проводит беседу с больным о цели того или иного метода, старается организовать обследование в короткие сроки, дает советы родственникам о психологической поддержке пациента, помогает больному подготовиться к определенным методам обследования.
Если это дообследование с целью решить вопрос о доброкачественной или злокачественной опухоли, то сестра из всех проблем выделит приоритетную (страх обнаружения злокачественного процесса) и поможет больному решить ее, расскажет о возможностях диагностических методов и эффективности оперативного лечения и посоветует дать согласие на операцию в ранние сроки.
Для ранней диагностики применяют:
рентгеновские методы (рентгеноскопию и рентгенографию);
компьютерную томографию;
ультразвуковое исследование;
радиоизотопную диагностику;
тепловизионное исследование;
биопсию;
эндоскопические методы.
^ Роль медицинской сестры в лечении онкологического больного
Решение о методе лечения больного принимает врач. Сестра должна понимать и поддерживать решения врача с проведении операции или отказе от нее, о сроках оперативного вмешательства и т. д. Лечение будет во многом зависеть от доброкачественного или зло качественного характера опухоли.
Если опухоль доброкачественная, то, прежде чем дать совет об операции, нужно выяснить:
Расположение опухоли (если она расположена в жизненно важном или эндокринном органе, то ее оперируют). Если она расположена в других органах, то проверить:
б) не травмируется ли она постоянно воротом одежды, очками, расческой и т. д. Если является дефектом и травмируется, то удаляют оперативно, а если нет, то требуется только наблюдение за опухолью.
Влияние на функцию другого органа:
б) сдавливает сосуды и нервы;
в) закрывает просвет;
Если такое отрицательное влияние есть, то опухоль нужно удалить оперативно, а если она не нарушает функцию других органов, то можно не оперировать.
Есть ли уверенность в доброкачественности опухоли: если есть, то не оперируют, если нет, то лучше ее удалить.
Хирургическая операция - наиболее эффективный метод лечения.
Опасность: распространение раковых клеток по организму, опасность удалить не все раковые клетки.
Существуют понятия «абластика» и «антибластика».
Абластика - это комплекс мероприятий, направленных на предупреждение распространения опухолевых клеток в организме во время операции.
В такой комплекс входит:
не травмировать ткань опухоли и делать разрез только по здоровой ткани;
быстро накладывать лигатуры, на сосуды в ране во время операции;
перевязывать полый орган выше и ниже опухоли, создавая препятствие для распространения раковых клеток;
отграничивать рану стерильными салфетками и менять их по ходу операции;
смена во время операции перчаток, инструментов и операционного белья.
К таким мероприятиям относится:
применение лазерного скальпеля;
облучение опухоли до и после операции;
применение противоопухолевых препаратов;
обработка раневой поверхности спиртом после удаления опухоли.
При невозможности выполнить радикальную операцию делают паллиативную, она не требует абластики, антибластики и зональности.
Лучевая терапия . Излучение действует только на раковую клетку, раковая клетка утрачивает способность делиться и размножаться.
ЛТ может быть и основным и добавочным методом лечения больного.
Облучение может проводиться:
наружное (через кожу);
внутриполостное (полость матки или мочевого пузыря);
внутритканевое (в ткань опухоли).
на коже (в виде дерматита, зуда, алопеции - выпадения волос, пигментации);
общей реакции организма на облучение (в виде тошноты и рвоты, бессонницы, слабости, нарушении ритма сердца, работы легких и в виде изменений анализа крови).
Группы препаратов, применяемых для лечения онкологических больных:
цитостатики, останавливающие клеточное деление;
антиметаболиты, влияющие на обменные процессы в раковой клетке;
противоопухолевые антибиотики;
гормональные препараты;
средства, повышающие иммунитет;
препараты, влияющие на метастазы.
Цитокины - белковые клеточные регуляторы иммунной системы: интерфероны , колониестимулирующие факторы.
моноклональные антитела.
Заболевание считается излеченным, если: опухоль удалена полностью; метастазы при операции не обнаружены; в течение 5 лет после операции больной не предъявляет жалоб.
Приводят к развитию раковой интоксикации вплоть до развития раковой кахексии (истощения).
Способность к инвазии и метастазированию – отличительные свойства злокачественных опухолей, они являются главными причинами смерти при этом заболевании.
Метастазирование– процесс переноса (отсева) опухолевых клеток из первичного очага в другой орган, ткань, где вызывают рост вторичной опухоли (метастаз).
Лимфогенный – наиболее частый путь.
Гематогенный путь. Связан с попаданием опухолевых клеток в кровеносные сосуды.
Имплантационный путь. Связан с попаданием опухолевых клеток в серозную полость (при прорастании всех слоёв стенки органа) и уже оттуда – на соседние органы.
Однако судьба злокачественной клетки, попавшей в кровеносную или лимфатическую систему, а также в серозную полость не предопределена окончательно: она может дать рост вторичной опухоли, а может быть уничтожена макрофагами.
Рецидивирование– это повторное развитие опухоли в той же области после хирургического её удаления или уничтожения с помощью лучевой терапии или химиотерапии. Рост опухоли после неполного её удаления рецидивом не считается, а является проявлением прогрессирования патологического процесса.
ЛЕКЦИЯ № 30. Основы хирургической онкологии
1. Общие положения
Онкология – это наука, которая изучает проблемы канцерогенеза (причины и механизмы развития), диагностику и лечение, профилактику опухолевых заболеваний. Пристального внимания онкологии удостаиваются злокачественные новообразования в связи с их большой социальной и медицинской значимостью.
Онкологические заболевания занимают второе место среди причин смерти (сразу после болезней сердечно-сосудистой системы). Ежегодно онкологическими заболеваниями заболевает около 10 млн человек, вдвое меньше ежегодно погибают от этих заболеваний.
На современном этапе первое место по заболеваемости и смертности занимает рак легкого, который обогнал у мужчин рак желудка, а у женщин – рак молочной железы. На третьем месте – рак толстой кишки. Из всех злокачественных новообразований подавляющее большинство – это эпителиальные опухоли.
Доброкачественные опухоли. как понятно из названия, не столь опасны, как злокачественные. В ткани опухоли нет атипии. В основе развития доброкачественной опухоли лежат процессы простой гиперплазии клеточных и тканевых элементов.
Рост такой опухоли медленный, масса опухоли не прорастает окружающие ткани, а только оттесняет их. При этом нередко формируется псевдокапсула. Доброкачественная опухоль никогда не дает метастазов, в ней не происходит процессов распада, потому при данной патологии не развивается интоксикация.
В связи со всеми перечисленными особенностями доброкачественная опухоль (за редкими исключениями) не приводит к летальному исходу. Существует такое понятие, как относительно доброкачественная опухоль.
Это новообразование, которое растет в объеме ограниченной полости, например полости черепа. Естественно, рост опухоли приводит к повышению внутричерепного давления, сдавлению жизненно важных структур и, соответственно, летальному исходу.
1) клеточной и тканевой атипией. Клетки опухоли теряют свои прежние свойства и приобретают новые;
2) способностью к автономному, т. е. неуправляемому организменными процессами регуляции, росту;
3) быстрым инфильтрирующим ростом, т. е. прорастанием опухолью окружающих тканей;
4) способностью к метастазированию.
Существует также целый ряд заболеваний, которые являются предшественниками и предвестниками опухолевых заболеваний. Это так называемые облигатные (в исходе заболевания обязательно развивается опухоль) и факультативные (опухоль развивается в большом проценте случаев, но необязательно) предраки.
Это хронические воспалительные заболевания (хронический атрофический гастрит, гайморит, свищи, остеомиелит), состояния, сопровождающиеся пролиферацией ткани (мастопатии, полипы, папилломы, невусы), эрозии шейки матки, а также целый ряд специфических заболеваний.
2. Классификация опухолей
Классификация по ткани – источнику опухолевого роста.
2) дермоидные кисты;
2. Злокачественные (тератобластомы).
Опухоли из пигментных клеток.
1. Доброкачественные (пигментные невусы).
2. Злокачественные (меланомы).
Международная клиническая классификация по TNM
Литера Т(tumor) обозначает в данной классификации размер и распространенность первичного очага. Для каждой локализации опухоли разработаны свои критерии, но в любом случае tis (от лат. Tumor in situ – «рак на месте») – не прорастающий базальную мембрану, Т1 – наименьший размер опухоли, Т4 – опухоль значительных размеров с прорастанием окружающих тканей и распадом.
Литера N(nodulus) отражает состояние лимфатического аппарата. Nx – состояние регионарных лимфатических узлов неизвестно, в отдаленные метастазов нет. N0 – верифицировано отсутствие метастазов в лимфоузлы.
Литера М(metastasis) отражает наличие отдаленных метастазов. Индекс 0 – отдаленных метастазов нет. Индекс 1 обозначает наличие метастазов.
Существуют также специальные буквенные обозначения, которые ставятся после патогистологического исследования (клинически их выставить невозможно).
Литера Р(penetration) отражает глубину прорастания опухолью стенки полого органа.
Литера G(generation) в данной классификации отражает степень дифференциации опухолевых клеток. Чем выше индекс, тем менее дифференцирована опухоль и хуже прогноз.
Клиническое стадирование рака по Трапезникову
I стадия. Опухоль в пределах органа, отсутствие метастазов в регионарные лимфоузлы.
II стадия. Опухоль не прорастает окружающие ткани, но имеются одиночные метастазы в регионарные лимфатические узлы.
III стадия. Опухоль прорастает окружающие ткани, есть метастазы в лимфатические узлы. Резектабельность опухоли на этой стадии уже сомнительна. Полностью удалить опухолевые клетки хирургическим путем не представляется возможным.
IV стадия. Есть отдаленные метастазы опухоли. Хотя считается, что на этой стадии возможно только симптоматическое лечение, можно проводить резекцию первичного очага опухолевого роста и солитарных метастазов.
