Большинство дефектов лица в настоящее время устраняется хорошо разработанными пластическими операциями. Однако, в тех случаях, когда больные ослаблены, истощены, перенесли операцию по поводу удаления злокачественной опухоли, изготавливают лицевые протезы.
Различают протезы губ, щек, подбородка, носа, уха, глаза. Лицевые протезы могут использоваться как постоянно, так и временно, т.е. до проведения пластической операции. Их часто называют эктопротезами.
К лицевым протезам предъявляются следующие требования:

• должны восстанавливать форму, контуры той части лица для замещения которой протез предназначен, причем форма протеза должна соответствовать лицу больного в целом,
• окраска, цвет протезов должны подходить к тканям данного участка лица больного,
• протез должен плотно прилегать к краю дефекта в спокойном состоянии и во время функции,
• фиксация протеза должна быть надежной.

Для изготовления эктопротезов необходимо иметь слепок всего лица. Перед изготовлением слепка, больному придают горизонтальное или близкое ему положение. Волосистую часть головы закрывают салфетками или полотенцем. Дефект закрывают марлевыми салфетками. Брови, ресницы, усы обильно смазывают вазелином. В носовые отверстия вставляют резиновые трубки или мундштуки от папирос. Если для работы нужен точный отпечаток области носа, то плоскую трубку вставляют между губами. Больного предупреждают, что процедура безопасная и нужно вести себя спокойно.
Жидкий гипс первоначально наносят на лоб, глаза, нос, накладывая его толщиной 1-1,5 см, затем на щеки и подбородок. Когда гипс затвердеет, слепок с лица снимают вперед и несколько вниз, чтобы избежать гематомы на спинке носа.
Гипсовый отпечаток лица выдерживают 15-20 мин. в мыльном или клеевом растворе или напитывают водой около получаса. Для простой маски готовят проволочные крепежные приспособления (петли) для того, чтобы маску можно было хранить повешенной на стену.
Если необходимо соединение эктопротеза с протезом челюсти, готовят разборную модель. С этой целью из проволоки изгибают стержень. Один его конец укрепляют с протезом, а другой погружают в гипс, налитый на лоб больного. После затвердевания гипса отпечаток со лба вместе со стержнем и протезом переносят на маску лица, получая при этом пространственное положение по отношению к эктопротезу.
Гипс слепка отделяют по частям, пользуясь ножом для гипса и молоточком. Пальцы левой руки должны удерживать нож за щечки лезвия, не допуская тем самым глубокого его погружения при ударах молотка. Особую осторожность следует проявлять при отделении гипса в области носа, подбородка и других возвышенностей на лице.
На полученной маске моделируют недостающие части воском или пластилином, ориентируясь по противоположной стороне, фотографии, сделанной до поражения лица. Затем с этой части, обильно смазанной вазелином, получают гипсовую форму, внутреннюю поверхность которой покрывают слоем расплавленного воска толщиной 1-1,5 мм. Восковую композицию примеривают, тщательно подгоняя ее к дефекту.
В лаборатории воск заменяют на соответствующую пластмассу. В качестве красителя используют сурик, сажу, кармин, ультрамарин, красный кадмий, и др. Лучшие результаты получаются при нанесении театрального грима с последующим покрытием его быстротвердеющей прозрачной пластмассой. Так можно изготовить протез носа, скуловой дуги, щеки, подбородка.
Крепление протеза обеспечивается соединением с протезом челюсти (эндопротезом) или с очковой оправой с помощью пластин, охватывающих дужки, и концами фиксированных в эктопротезе.
Облегченный протез носа можно получить следующими приемами: на маске моделируют из воска нос. Последовательно с каждой половины носа делают гипсовый отпечаток. Обе части оттиска составляют, связывают и несколько, раз погружают в расплавленный воск так, чтобы внутренняя поверхность была покрыта тонким слоем воска. Внутренюю поверхность отпечатков заполняют гипсом, т.е. готовят из гипса штамп и контрштамп. Восковую композицию извлекают, гипсуют в кювету и заменяют на пластмассу. Гипсовую форму сохраняют. Фиксируют протез очковой оправой (рис. 179).

Рис. 179. Укрепление протеза носа с помощью очковой оправы: а - без протеза; б - с протезом

При изготовлении протеза орбиты на маске создают восковую модель протеза. К внутренней поверхности позади век монтируют протез глаза, затем его аккуратно отделяют. К воску приклеивают брови и ресницы из волос, подобранных под цвет волос больного. Восковую композицию протеза орбиты гипсуют в кювету и заменяют пластмассой соответствующего цвета. Протез обрабатывают. К задней части орбиты приклеивают глазной протез. Фиксируют на лице при помощи скобок и очковой оправы.
При отсутствии ушной раковины по гипсовой маске, фотографиям моделируют восковую заготовку. Однако, воспроизвести все неровности в зеркальном отображении очень сложно. Целесообразнее снять слепок с ушной раковины соответствующей стороны у одного из однополых близких родственников больного с наиболее близкой формой ушной раковины.
Модель с восковой ушной раковиной гипсуют в кювету. Учитывая сложную форму восковой композиции, контр кюветы отливают по частям с нанесением изолирующего слоя. Это позволяет получить разборную форму, что облегчает извлечение протеза из кюветы. Форма хранится многие годы.
При полном отсутствии тканей уха для крепления протеза используют отверстие слухового прохода.
При наличии культи уха протез может быть сделан из двух половин в виде ларчика
При замещении протезом верхней части уха протез закрепляют посредством пружины перекинутой на противоположную сторону головы. Пружина маскируется под цвет волос.
В случае тяжелых повреждений лица возникает необходимость одновременного протезирования челюстей и тканей лица. Специалисты принимают все возможные меры к обеспечению надежной фиксации протезов челюсти, а лицевые протезы соединяют с одной стороны с помощью шарниров или магнитов с протезами челюстей, с другой - на очковой оправе.

Санкт-Петербургский Государственный Медицинский Университет им. акад. И.П. Павлова

кафедра ортопедической стоматологии

доклад

тема: протезирование при дефектах лица и челюстей

выполнил: студент 591 группы

Михайлов Т.О.

Санкт-Петербург

2011 г.

ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПРИ ДЕФЕКТАХ ЛИЦА (ЭКЗОПРОТЕЗЫ )

Для создания экзопротеза необходимо получить модель-маску лица. Маска лица может быть простой, монолитно отливаемой по гипсовому отпечатку, или разборной, которая необходима при соединении экзопротеза с протезом челюсти. Ее готовят по гипсовому отпечатку, в котором по линии смыкания губ делают перегородку. Для соединения протеза челюсти с лицевым протезом из проволоки изгибают стержень, один конец которого соединяют с протезом, а противоположный погружают в гипс, налитый на лоб больного. После затвердения гипса отпечаток со лба вместе со стержнем и протезом переносят на маску лица, получая при этом пространственное положение эндопротеза челюсти по отношению к экзопротезу.
Последовательность основных манипуляций при создании протеза лица:
1) полугение гипсовой модели-маски лица;
2) моделирование гасти лица из воска. Основной манипуляцией является моделирование отсутствующей части лица из воска. При моделировании протеза лица ориентируются по противоположной стороне и по фотографиям, сделанным до повреждения лица. Лучше всего моделирование протеза поручить скульптору. Протез лица создается легким и тонкостенным, края протеза должны плотно прилегать к коже;
3) замена восковой репродукции протеза пластмассой. Восковой протез гипсуют в кювету и заменяют воск на пластмассу обычным способом;
4) установка фиксирующих приспособлений. Крепление протеза лица осуществляется при помощи очковой оправы с металлическими зажимами. В переносье протеза бором высверливают две узкие щели. Две стальные пластинки шириной 2-3 мм охватывая дужку очков с обеих сторон, проходят через эти щели и разгибаются внутри.
Комбинированный аппарат
Комбинированный аппарат - это приспособление, в котором сочетаются различные функции: репонирующая, фиксирующая и замещающая. Эти части соединяются между собой с помощью пружинящих металлических стержней, шарнирных устройств или магнитов. Одновременно протез лица укрепляют на очковой оправе. Такой вид крепления обеспечивает достаточную фиксацию протеза и некоторую его подвижность при сокращении мимической мускулатуры.
Последовательность основных манипуляций при создании комбинированного аппарата следующая:
1) полугение гипсовой модели гелюсти;
2) полугение базисов из пластмассы;
3) создание окклюзионных валиков. После припасовки базисов в полости рта к ним приклеивают окклюзионные валики из воска;
4) создание восковой репродукции гелюстного протеза. После определения центрального соотношения челюстей модели гипсуются в артикуля-тор. Затем проводится постановка искусственных зубов в соответствии с анатомическими условиями;
5) замена восковой репродукции на пластмассу. После проверки восковой репродукции протеза в полости рта в переднюю часть протеза между центральными и боковыми резцами, на 2-3 мм выше их шеек, вводят в сагиттальном направлении две параллельные трубки диаметром 3 мм, открытые вперед. Восковую репродукцию протеза гипсуют, затем выплавляют воск, проводят формовку пластмассой, полимеризацию, отделку и полирование по принятым правилам;
6) создание лицевого протеза. Готовые протезы припасовывают в полости рта, после чего врач снимает оттиск лица таким образом, чтобы в оттиске получился четкий отпечаток передней поверхности зубных протезов. Удалив протез из полости рта и прикрепив его к оттиску лица в нужном положении, зубной техник отливает модель-маску;
7) на маске моделируют недостающие гасти лица (нос, губы, угол рта и т. д.), вставляют в трубки челюстного протеза стержни из нержавеющей стали в виде слегка разогнутых стержней, спаянных на одном конце. Другие концы стержней вмонтированы в лицевой протез, созданный по вышеописанной методике из эластической или твердой пластмассы.
Соединение экзопротеза с эндопротезом челюсти имеет смысл только в том случае, если протез челюсти хорошо удерживается в полости рта. Б. К. Костур, В. А. Миняева, В. А. Силин при замещении дефектов губ и сохранившемся зубном ряде рекомендуют фиксировать экзопротез на цельнолитой съемной шине.
Протез носа. Последовательность основных манипуляций при создании протеза носа:
1) полугение гипсовой маски лица;
2) моделирование протеза носа из воска. По маске получают гипсовую модель, на которой моделируют воском или пластилином нос, ориентируясь на фотографию больного до образования дефекта и согласуя с ним форму и размеры протеза. Затем с восковой репродукции снимают гипсовую разборную форму, состоящую из 2-3 частей, соединяют ее и внутреннюю поверхность покрывают слоем воска толщиной 1 -1,5 мм, образуя шаблон будущего протеза. Для более плотного прилегания краев протеза к поверхности кожи на гипсовую маску по краям дефекта кистью наносят слой расплавленного воска шириной 5-10 мм и к нему приклеивают восковой шаблон протеза;
3) замена восковой репродукции протеза носа пластмассой. После проверки и коррекции протеза носа врачом, восковую репродукцию заменяют эластичной и твердой пластмассой обычным методом;
4) создание фиксирующих элементов. Протез носа на лице фиксируют очковой оправой или посредством пружины внутри носовых отверстий. В настоящее время часто применяют для фиксации лицевых протезов имплантаты.
Протез орбиты
Протез орбиты. Последовательность основных манипуляций при создании протеза орбиты:
1) полугение гипсовой маски лица, а затем - модели лица;
2) моделирование из воска протеза орбиты. Моделируют протез, ориентируясь по здоровой стороне. К внутренней поверхности протеза позади век монтируют подобранный заранее протез глаза, затем его отделяют. Протез орбиты моделируют с переходом на переносье;
3) замена восковой репродукции протеза на пластмассу. После проверки конструкции протеза на больном, она гипсуется в кювету. Заменяют воск на пластмассу, полируют и быстротвердеющей пластмассой укрепляют протез глаза;
4) создание фиксирующих приспособлений.
Протез орбиты соединяют с очковой оправой и приклеивают к нему искусственные брови и ресницы.
Протез ушной раковины
Последовательность основных манипуляций при создании протеза ушной раковины:
1) полугение гипсовой модели наружного слухового прохода с окружающими тканями;
2) моделирование восковой репродукции ушной раковины. На модели создается из воска ушная раковина по форме уха противоположной стороны;
3) замена восковой репродукции на пластмассу. Гипсовую модель с восковой ушной раковиной гипсуют в кювету. Учитывая сложную форму ушной раковины с множеством поднутрений, вторая часть кюветы отливается по частям, с нанесением изолирующего слоя. Это позволяет получить разборную форму, что облегчает выведение готового протеза из кюветы и позволяет по одной форме сделать несколько протезов. Искусственную ушную раковину делают из эластичной пластмассы;
4) создание фиксирующих элементов. Фиксация протеза ушной раковины при ее полном отсутствии достигается применением клеев или специальных фиксаторов, вводимых в наружный слуховой проход. При наличии культи уха ее используют для крепления протеза.
В последнее время для крепления протеза уха применяют внут-рикостные имплантаты.

Причинами возникновения дефектов и деформаций нижней челюсти являются травмы лица (огнестрельные и неогнестрельные), патологические процессы в области нижней челюсти (специфические инфекции, остеомиелиты, эпулиды, лейкозы, нома, новообразовании, последствия лучевой терапии) и различные оперативные вмешательства на нижней челюсти, выполненные по поводу указанной патологии. Наиболее частой причиной являются неогнестрельные переломы нижней челюсти. Поэтому условия для протезирования зависит главным образом от качества ранее проведенного комплексного лечения, а именно от правильности сопоставления отломков челюстей и адекватности их иммобилизации. классификация включает несколько классов:

• дефекты и деформации нижней челюсти при сращении отломков нижней челюсти в правильном положении;
• дефекты и деформации нижней челюсти, образовавшиеся при сращении ее отломков в неправильном положении;
• дефекты и деформации нижней челюсти, при которых ее непрерывность восстановлена с применением трансплантата;
• дефекты и деформации нижней челюсти при несросшихся ее отломках;
• дефекты нижней челюсти после резекции отдельных ее участков;
• дефект лица после полного удаления нижней челюсти.

Целесообразно также разделять все ортопедические аппараты, применяемые для лечения и реабилитации больных с дефектами и деформациями нижней челюсти, на три группы:

• ортопедические аппараты, применяемые для лечения свежих или застарелых переломов нижней челюсти (лигатурные повязки, гнутые проволочные шины, ленточная шина Васильева В. С., съемные шины Вебера, Порта, Ванкевич М. М., Лимберга А. А. и др.);
• ортопедические аппараты, изготавливаемые до хирургического лечения заболеваний нижней челюсти зубонадесневые шины, шина Ванкевич М. М., Самедова Т. И., Степанова А. И., непосредственные (иммедиат) протезы;
• ортопедические аппараты и зубные (зубочелюстные) протезы, изготовленные в непосредственном или отдаленном периоде после хирургического лечения.

При патологии 1-го класса обычно имеет место дефект зубного ряда, альвеолярной дуги и тела нижней челюсти, который может сочетаться с рубцовыми изменениями мягких тканей приротовой области или микростомой. Протезирование больных с дефектами 1-го класса осуществляется несъемным или съемным протезом, их сочетанием. При отсутствии повреждения мягких тканей протезирование в основном не отличается от традиционного. Изготавливая протез, стараются (в ранние сроки после перелома) максимально щадить линию перелома от чрезмерных жевательных нагрузок, для чего в съемных зубных протезах увеличивают площадь его базиса и количество фиксирующих элементов, лучше опорно-удерживающих (кламмеры, замковые крепления).
Существенно усложняются условия для протезирования зубов съемными протезами при наличии дефектов или рубцовых изменений мягких тканей приротовой области, а также при наличии микростомы.
В таких случаях необходимо решить вопрос о необходимости предварительной хирургической подготовки для создания благоприятного для протезирования протезного ложа (слизистая оболочка протезного ложа неподвижна, отсутствуют грубые рубцовые изменения). Для этих целей обязательно необходимо изготавливать формирующие протезы.

У больных с дефектами и деформациями нижней челюсти 2-го класса имеют место значительные нарушения прикуса и артикуляции зубных рядов в результате смещения отломков челюстей и их сращения в неправильном положении. При этом также часто имеют место рубцовые изменения мягких тканей приротовой области.

Перед ортопедическим лечением таких больных необходимо уточнить, имеется ли у них сращение отломков нижней челюсти.

Если отломки срослись в неправильном положении и их не удается поставить в правильное положения ортопедическим и (или) ортодонтическим путем, а хирургическое лечение противопоказано из-за тяжелого общего состояния больного или больной от такого лечения отказывается, то изготавливают несъемные или съемные зубные протезы с двойным (дублированным) зубным рядом. При этом следует учесть, что в связи с повышенной нагрузкой на пародонт опорных зубов желательно увеличить число якорных элементов и включить в качестве опорных дополнительно зубы с каждой стороны включенного дефекта. При изготовлении съемного зубного протеза с дублированным зубным рядом необходимо исключить увеличение объема базиса протеза с язычной стороны, особенно в области бывшего малого отломка нижней челюсти, что создаст лучшие условия для движений языка и облегчит речевую реабилитацию, так как зачастую при неправильном сращении отломков нижней челюсти боковые ее отделы сближены, имеет место сужение зубного ряда, что существенно уменьшает в полости рта место для нормальной функции языка.

При проведении зубного протезирования у больного с дефектом нижней челюсти, восстановленным костным трансплантатом (3-й класс) на этапе восстановительного лечения и осуществления с хорошим результатом остеопластики необходимо изготовление непосредственного зубного протеза с целью создания физиологической нагрузки на трансплантат и профилактики его рассасывания. При этом необходимо соблюдать три основных требования:

• обеспечить минимальную нагрузку на костный саженец;
• шинировать оставшиеся естественные зубы;
• изготавливать зубной протез с максимально расширенной площадью протезного ложа.

Зубные протезы изготавливают также и больным с несросшимися переломами нижней челюсти (4-й класс патологии). Такие протезы обычно являются временными и не только восполняют дефекты зубного ряда на нижней челюсти, но и позволяют сохранить правильное положение отломков нижней челюсти и избежать дальнейшего их смещения. В таких случаях всегда имеет место нарушение непрерывности нижней челюсти, но тактика ортопедического лечения обычно зависит от протяженности дефекта зубного ряда, его локализации, от расположения линии перелома и степени смещения и подвижности отломков челюсти, а также от состояния пародонта опорных зубов.

Изготовление зубных протезов после резекции отдельных участков нижней челюсти (5-й класс патологии) возможно лишь после выполнения костной пластики, а при ее невозможности - после заживления послеоперационной раны в полости рта. При этом непосредственно в послеоперационном периоде для удержания отломков нижней челюсти в правильном положении, профилактики образования рубцовых контрактур в приротовой полости следует всегда изготавливать резекционные ортопедические аппараты или использовать для этих целей аппараты В. Ф. Рудько, Я. М. Збаржа, В. И. Мелкого. Применение последних возможно даже при наличии беззубых отломков нижней челюсти.

После полного удаления нижней челюсти (6-й класс патологии) используют заранее изготовленные в предоперационном периоде « резекционные » протезы, которые позволяют сохранить контуры лица, а также на протезе нижней челюсти - форму зубной дуги и протетическую плоскость. Эти протезы существенно облегчают больным прием пищи и оптимизируют медико-социальную адаптацию. Первоначально такие протезы фиксируют традиционным способом с помощью межчелюстной резиновой тяги и подбородочно-теменной повязки или пращи Померанцевой-Урбанской. Спустя 1/2 мес., когда формируется протезное ложе, требуется уточнение формы и размеров протеза для обеспечения по возможности оптимальной его фиксации.

Ортопедическое лечение больных с дефектами верхней челюсти состоит в устранении тяжелых морфологических и функциональных нарушений, возникших после резекции челюсти. С помощью ортопедических вмешательств осуществляются следующие лечебные мероприятия: разобщение раны от полости рта; удержание тампонов; создание возможности самостоятельного питания; снижение психоэмоциональных переживаний больного; создание возможности общения с окружающими; искусственное восстановление формы челюсти, зубов и лица; восстановление функций жевания, глотания, речи; восстановление способности больного выполнять трудовые и нетрудовые социальные функции.

В зависимости от времени ортопедического вмешательства различают непосредственное - на операционном столе и последующее протезирование. При непосредственном протезировании резекционный протез изготавливают заранее по намеченному совместно с хирургом плану. Протез стерилизуют и накладывают на раневую поверхность, покрытую тампонами.

Выбор способов укрепления протезов зависит от клинических особенностей дефекта и состояния оставшейся части верхней челюсти, альвеолярных отростков и зубов. При частичных дефектах альвеолярного отростка, тела челюсти, неба, если на оставшейся части имеются устойчивые зубы, то они являются основными опорами для укрепления протеза. В качестве фиксирующих приспособлений используют кламмеры, телескопические коронки, замки. Правильность выбора определяется не только фиксирующей способностью приспособления, но и его свойствами предотвращать перегрузку опорных зубов. Наиболее совершенной с этой точки зрения оказалась литая многокламмерная шинирующая конструкция, изготовленная из кобальтохромового сплава.

При поражении пародонта зубов как опоры для протеза или при их полном отсутствии, а также при полных двусторонних дефектах верхней челюсти необходимо использовать в первую очередь ретенционные возможности самого дефекта. Например, при двустороннем дефекте верхней челюсти в качестве передней опоры может быть использована оставшаяся кожно-хрящевая часть носового хода, а задней - сохранившаяся часть мягкого неба. В боковых отделах опорными зонами могут быть полости верхнечелюстной пазухи. В таких случаях обтурирующая часть мягкого протеза изготавливается в виде грибовидных отростков. Иногда эти отростки могут быть соединены с базисом при помощи шарнира, что облегчает установление протеза в его ложе. Можно изготовить протез из двух частей, которые устанавливают отдельно и затем фиксируют между собой с помощью специальных приспособлений. Дополнительно для фиксации протеза могут быть использованы спиралевидные пружины. Если ретенционные возможности дефекта минимальны, то их создают оперативным способом. Например, для укрепления протеза при двустороннем дефекте верхней челюсти. Я. Шур предлагает создать карманы (ниши) в задних отделах слизистой оболочки щеки путем свободной пересадки кожи по Тиршу. Соответственно этим нишам в протезе формируют отростки, которые, располагаясь в них, обеспечивают фиксацию в задних отделах. Передняя часть протеза фиксируется с помощью стержня к головной повязке. Существуют способы фиксации протеза с помощью внеротовых стержней к очковой оправе, укрепленной тесьмой в затылочной области. Подобные механические крепления рекомендуется использовать только на период приема пищи для обеспечения функций жевания. При дефектах верхней челюсти в сочетании с дефектами пограничных областей (нос, глазница) целесообразно соединить лицевой протез с протезом верхней челюсти. Наряду с механическими способами соединения могут быть использованы магниты из самарийкобальта, обладающие большой фиксирующей способностью при минимальных размерах и массе.

Причинами дефектов лица могут быть злокачественные и доброкачественные опухоли, бытовые и огнестрельные травмы, инфекционные кожные и другие заболевания (сифилис, туберкулез, волчанка, нома и др.), ожоги. Кроме того, дефекты и деформации лица могут быть врожденными.

Классифицируют дефекты лица на изолированные (нос: спинка, кончик, крыло, тотальное отсутствие носа; глазница; ухо; мягкие ткани приротовой области и др.) и сочетанные, при которых имеет место одновременное поражение двух и более анатомических областей лица.

Успехи современной реконструктивной и пластической хирургии сделали хирургический метод лечения одним из основных при возмещении врожденных и приобретенных дефектов лица . Вместе с тем не потеряли своей актуальности и ортопедические методы лечения, так как часто ортопедический аппарат может быть на определенных этапах лечения единственным средством, позволяющим устранить эстетический дефект и в какой-то степени улучшить нарушенные функции жевательного аппарата. Еще чаще ортопедические методы лечения используют до или после хирургического устранения дефектов и деформаций лица (комбинированный метод). Необходимость совместного планирования лечения дефектов лица и эффективности его результатов челюстно-лицевым хирургом и стоматологом-ортопедом неоднократно подчеркивали профессора Б. К. Костур, А. И. Пачес, Л. Р. Балон, Я. М. Збарж, В. А. Дунаевский, М. М. Соловьев и др.

Санкт-Петербургская школа стоматологов-ортопедов (Костур Б. К., Миняева В. А. и др.) выделяет общие и специальные этапы ортопедического лечения при возмещении дефектов лица с помощью лицевых протезов (эктопротезы) . К общим этапам ортопедического лечения относят получение слепка с лица, моделирование восковой композиции лицевого протеза на модели, примерку восковой композиции протеза с функциональным оформлением его краев на тканях лица, замену воска пластмассой соответствующего цвета, отделку, шлифовку и полировку протеза. Так, например, моделирование восковой репродукции эктопротеза при протетическом возмещении дефектов мягких тканей приротовой области проводится на модели, полученной по слепку нижнего отдела лица. При этом нижняя челюсть должна обязательно находиться в состоянии «физиологического покоя». Это позволяет на модели точно воспроизвести конфигурацию губ и челюсти и моделировать эктопротез в соответствии с формой и истинными размерами дефекта. Окончательное оформление границ проводится на больном с учетом изменения тканей во время мимических и жевательных движений (Силин А. В., 1990). Такая методика позволяет в данном случае не только обеспечить хороший эстетический результат, но и восстановить нарушенные функции, в том числе герметизм ротовой полости.

К специальным этапам ортопедического лечения относят подбор протеза глаза и его установку (монтаж) в восковую композицию при дефектах глазницы, получение слепка с уха близкого родственника больного для получения восковой модели композиции при дефектах уха; тщательное функциональное оформление краев восковой композиции на тканях дефекта лица, особенно при дефектах, локализующихся в приротовой области, а также изготовление зубочелюстного протеза при одновременном поражении тканей лица и наличии дефекта челюстей (сочетанные дефекты).

При изготовлении лицевых протезов важным моментом является выбор метода его фиксации. Протезы носа можно фиксировать с помощью театрального клея, на очковой оправе или за счет анатомической ретенции - за выступы в нижние носовые ходы. Если дефект носа сочетается с дефектом верхней челюсти, то протез носа можно укреплять к зубочелюстному протезу с помощью пружины, замка, магнитов из самарий-кобальта или других соединительных устройств. Протезы ушной раковины обычно фиксируют с помощью очковой оправы - обруча или вкладыша в наружный слуховой проход.

Больной М. с послеоперационным дефектом верхней челюсти и лица (а); с надетым верхнечелюстным протезом (б); пластмассовый верхнечелюстной протез вместе с лицевым протезом (в); больной с надетым верхнечелюстным и лицевым протезами (г). (Наблюдение И. С. Рубинова)

При дефектах орбиты эктопротезы чаще фиксируют на очковой оправе, соединяя протез глаза с протезом орбиты, или, используя принцип монокля, изготавливают протез-вкладыш внутрь дефекта.

Можно лицевую часть протеза соединять с помощью замка или другого соединительного устройства с внутриротовой частью протеза, выполненной в виде назубного каркаса из кобальто-хромового сплава. Изготовление таких конструкций особенно эффективно для реабилитации больных с дефектами мягких тканей приротовой области, у которых имеются показания к отсроченной пластике (Силин А. В., 1980; Миняева В. А., 1982).

При сочетанных дефектах лица часто эктопротезы делают разборными. Наилучший результат соединения лицевого протеза с челюстным достигается при помощи монетообразных магнитов. Значительная притягивающая сила магнитов, имеющих удобную форму, минимальные размеры и вес, обеспечивают надежную фиксацию челюстного протеза и плотное прилегание широких внутренних краев эктопротеза к мягким тканям лица и позволяют улучшить эстетические и функциональные свойства разборных протезов (Силин А. В., 1980).

Для повышения эстетических свойств лицевых протезов для их изготовления наряду с обычной твердой пластмассой соответствующего цвета можно использовать эластичные пластмассы. Кроме того, следует применять хорошо зарекомендовавшие себя методы маскировки эктопротезов, к которым относят расположение краев протеза в естественных складках лица, а также использование для этого очковой оправы, ресниц, бровей, прически, у мужчин - усов и бороды.

В тех случаях, когда прежние эктопротезы с наружной стороны не требуют обновления, но стали плохо фиксироваться из-за изменения мягких тканей лица, окружающих дефект (протезное ложе), целесообразно произвести уточнение их прилегания, что осуществляется функциональным оформлением краев протеза с помощью термопластической массы с последующей заменой ее пластмассой. При необходимости изготовления нового лицевого протеза для исключения этапа моделировки и повторения формы прежнего протеза (что еще более важно, чем повторить форму зубного ряда) следует использовать прежний протез как индивидуальную ложку (Миняева В. А., 1990).

"Заболевания, повреждения и опухоли челюстно-лицевой области"
под ред. А.К. Иорданишвили

Челюстно-лицевое протезирование - дисциплина, охватывающая нехирургическое восстановление дефектов тканей в челюстно-лицевой области (ЧЛО), - сегодня является флагманом ортопедической стоматологии. Однако челюстно-лицевое протезирование (ЧЛП) остается медицинской дисциплиной, мало известной как пациентам, так и специалистам. Много неясностей присутствует в терминологии, клинической практике и результатах лечения.

Несмотря на огромный прогресс восстановительной хирургии, челюстно-лицевое протезирование сегодня остается актуальным методом реконструкции лица и становится незаменимым во многих клинических ситуациях. Изготовление индивидуальных лицевых масок, использование таких материалов, как силиконовые эластомеры, позволяет создавать лицевые эпитезы высокого эстетического и функционального уровня, отвечающие требованиям пациентов и способствующие их удовлетворительной социальной интергации. Авторы решили обратиться к обсуждению достижений в области лицевого протезирования за последние годы, особенно в сферах материаловедения и обработки изображений. Представленные методики широко применяются во всех лечебно-диагностических центрах и на клинических кафедрах медицинских вузов.

Введение

Основной целью изготовления эпитезов лица при врожденных пороках развития или приобретенных дефектах является функциональная, эстетическая и психологическая реабилитация пациентов. Ранее эпитезы, довольно примитивные, использовались лишь для более или менее приемлемой маскировки дефектов тканей в ЧЛО, чтобы не делать пациента объектом для любопытства или отторжения в обществе. Сегодня стараются заместить отсутствующий орган при помощи устройства, структура, окраска и контуры которого практически идеально имитируют кожные покровы, в том числе поверхностный венозный рисунок и различные рельефы. Таким образом, удается создать практически невидимые конструкции, помимо всего прочего, представляющие весомую функциональную ценность. Первостепенным является психологическое принятие протеза пациентом, так как это гарантирует его личную, семейную и социальную интеграцию.

Глава 1. Фундаментальный подход

Терминология

Две категории терминов используются для характеристики лицевых масок медицинского назначения: пластические лицевые протезы и эпитезы. Протез (от греческого «вместо» и tithêmi: «я помещаю») - «приспособление, используемое вместо утраченного естественного органа или части тела, воспроизводящее форму и, если это возможно, частично или полностью восстанавливающее функции» . Термин «пластический» (от греческого plastein: формировать, моделировать) определяет свойство протеза восстанавливать форму лица. Хирургия, с другой стороны, делится на две категории, которые не могут существовать в челюстно-лицевом протезировании: эстетическую и пластическую. Первая касается здоровых людей, она «украшает» тело и ориентируется на социально-культурные нормы, основанные на общепринятых канонах красоты. Объектом второй, как и протезирования, становятся пациенты, имеющие повреждение тела. Пластический протез также необходим больным людям как в физическом, так и в психологическом аспекте. Сегодня чаще используется термин «эпитез» (сокращение от «эпипротез», «краевой протез», «epi»: на, сверху, на конце). Это изделие медицинского назначение для замещения отсутствующей части тела, повторяющее рельеф и прикрывающее имеющийся дефект.

Типология лицевых протезов

Типологическая классификация протезов основана на локализации дефекта тканей. Прежде всего, выделяют наружные протезы (или эктопротезы) и внутренние протезы (или эндопротезы): первые - наружные устройства, подвижные, в контакте с кожей, слизистой оболочкой или зубами; вторые - неподвижные, хирургически имплантированные в организм. Специалисты по челюстно-лицевому протезированию чаще используют наружные протезы, которые разделяют на внутриротовые, когда они находятся в ротовой полости, и внеротовые, расположенные вне полости рта. Ролью последних является замещение кожных дефектов (наружный нос, ушная раковина, область орбиты). Другой тип протезов, такой как челюстно-лицевые ортезы, сочетающие статическую и динамическую конструкции, способен замещать комплексные дефекты. Наиболее часто изготавливаются следующие типы эпитезов: протезы носа, ушной раковины, век и глаза, лицевые маски и комплексные «многоэтажные» протезы, которые могут сочетать лицевой и зубочелюстной протез (рис. 1-4) (органиграмма № 1) .

Рис. 1. Эпитез носа (в процессе изготовления). Рис. 2. Эпитез век и глаза (на стадии макета).
Рис. 3. Эпитез ушной раковины. Рис. 4. Эпитез носо-орбитальной области.

Органиграмма 1

Этиология лицевых дефектов

Можно выделить три основные причины потерь структур ЧЛО и возникновения дефектов, которые могут корректироваться с помощью эпитезов: агенезии, хирургия опухолевых образований и травмы лица. Можно добавить и четвертую причину, в настоящее время не встречающуюся в западных странах ввиду прогресса медикаментозных методов лечения, такую как воспалительные заболевания (нома, например).

Врожденная патология

Агенезии органов лица возникают очень редко. Их можно наблюдать в основном при синдроме множественных пороков развития . По определению Дашелотта, порок (или дисгенезия) - это «необратимое врожденное повреждение морфологической структуры ткани, органа или части организма как результат внутренних нарушений развития» . Врожденный характер предусматривает присутствие данной патологии с самого рождения. С другой стороны, не все врожденные аномалии являются пороками. Кроме истинных (или первичных) пороков, имеются повреждения, способные имитировать порок (фенокопии), которые называют вторичными. Термин «множественные пороки» применяется, когда у одного индивидуума имеется минимум две аномалии, для которых в зависимости от этиологии выделяют определенный синдром, ассоциацию или последовательность. Агенезии в основном затрагивают ушную раковину. Они наблюдаются при синдромах Тричера - Коллинза или Франческетти - Клейна. Речь идет о множественных пороках развития, включающих гипоплазию или аплазию ушных раковин, атрезию наружных слуховых проходов, аномалии в цепи слуховых косточек среднего уха, глухоту, гипоплазию верхне-челюстных и скуловых костей, разрежение ресниц нижних век и гипоплазию нижней челюсти . Наконец, врожденный сифилис, как результат вертикального пути передачи инфекции от матери плоду, может быть причиной дисморфозов в области лица и шеи, в частности атрофии нижней челюсти, сопровождающейся птозом языка (в западных странах он сейчас не встречается) .

Последствия хирургического иссечения онкологических образований

Это является самой частой «причиной» консультаций, посвященных челюстно-лицевому протезированию. Меланомы, эпидермоидные, базальноклеточные или плоскоклеточные карциномы - злокачественные опухоли, наиболее часто подвергающиеся хирургическому иссечению. Доброкачественные новообразования (миксомы, кисты) в редких случаях также могут быть местноагрессивными. Их хирургическое лечение может приводить к значительным потерям структур ЧЛО. Несмотря на развитие терапевтических технологий в онкологии, хирургическое иссечение очень часто является дополнительным методом лечения пациентов при наличии новообразований. Возможности реконструктивной хирургии, к сожалению, очень лимитированы: ее успех сложно предсказать из-за последствий послеоперационной радиотерапии, которая также вызывает затруднение диспансерного наблюдения за тканями, окружающими первичный очаг . Хирургическое вмешательство часто затрагивает не только определенный орган лица, но и покровные ткани, в основном, щечной и лобной областей. По причине наличия зон естественной резистентности тканей ЧЛО границы хирургического иссечения идентичны у многих пациентов. Например, ампутация наружного носа оставляет дефект треугольной формы и открытую полость носа. В области век и глаза выделяют два типа хирургического иссечения: энуклеацию и экзентерацию. Первая ограничивается удалением глазного яблока, тогда как вторая предусматривает удаление всего содержимого орбиты. Некоторые виды резекции челюстных костей предусматривают удаление кожи щек, что ведет к изготовлению комбинированных или многоуровневых протезов (сочетание эпитезов, челюстных обтураторов и зубных протезов) (рис. 5-8).

Рис. 5. Потеря структур век и глаза. Рис. 6. Потеря структур областей орбиты и носа.
Рис. 7. Потеря структур ушной раковины. Рис. 8. Потеря структур левой половины черепно-лицевой области.

Травма лица и шеи

Травмы лица - причина полиморфных дефектов тканей. Реконструктивная хирургия - основной метод лечения данной патологии, однако ампутации органов или обширные потери структур ЧЛО часто требуют последующей протетической реабилитации. В травматологии повреждения могут быть следствием профессиональных, уличных, домашних или спортивных несчастных случаев: это так называемая гражданская травматология . Военные и/или баллистические травмы чаще дают комплексные дефекты, напрямую связанные с малым калибром снарядов и высокой скоростью их движения, что приводит к массивным разрушениям тканей .

Нельзя забывать также о последствиях химических и термических ожогов.

Инфекционные заболевания

Некоторые заболевания: туберкулезная и красная волчанка, нома, лепра или третичный сифилис - ранее способствовали появлению дефектов в ЧЛО. В настоящий момент они не наблюдаются в западных странах (органиграмма № 2) .

Основы терапевтического лечения. Показания

Прогресс, достигнутый в реконструктивной хирургии (мышечно-кожные или костно-мышечно-кожные лоскуты на ножке, свободная пересадка), позволяет осуществлять эстетическое и функциональное восстановление обширных дефектов ЧЛО на качественно высоком уровне независимо от их происхождения: опухоли, травмы или хирургические вмешательства . Челюстно-лицевое протезирование перемежается с хирургией, в частности, при больших потерях тканевых структур. Протезы показаны для пожилых пациентов, если их общее состояние не является удовлетворительным, а также при наличии противопоказаний к хирургическому вмешательству или проведению общего обезболивания либо в ожидании восстановительной операции.

Радиотерапия является неблагоприятным фактором для проведения реконструктивной хирургической операции, и в этом случае предпочтение отдается эпитезам, как и при наличии некоторых злокачественных новообразований, когда подвижная конструкция протеза позволяет осуществлять визуальный контроль за состоянием тканей, окружающих прооперированную зону. Таким образом, протезирование особенно показано при обширных комплексных дефектах .Для достижения оптимального эстетического результата и стабилизации протеза хирурги иногда истончают лоскут во избежание чрезмерного контурирования или устанавливают системы ретенции, ранее туннельные, а в настоящее время - имплантаты (рис. 9) .

Рис. 9. Опорная штанга на внеротовом имплантате (коллекция Ж. Дишана).

Преимущества протеза

Протетическая реабилитация позволяет:

• точно восстановить отсутствующий или дефектный орган с помощью техники муляжа;
• работать в условиях амбулатории;
• дать «практически немедленный» хороший эстетический результат, эффективно решая психологические проблемы пациентов;
• изготовить съемный протез и обеспечивать наблюдение за состоянием тканей по периферии дефекта;
• создавать «немедленный протез» в фазу предоперационной подготовки, в ожидании или в дополнение к лечению методом реконструктивной хирургии;
• найти удовлетворительное эстетическое решение при наличии обширных, сложных по структуре и объему дефектов;
• быстро дать положительный ответ практически во всех клинических ситуациях.

Ограничения при протезировании:

• функциональные проблемы: инертность протеза, зона перехода эпитез / кожный покров, плотность прилегания;
• механические проблемы: функциональная интеграция, фиксация и сцепление эпитеза, сложность его установки, если системы удержания не адаптированы для пациента;
• физиологические проблемы: феномен конденсации, отсутствие периферического сосудистого давления;
• проблемы ухода: сложность гигиены из-за пористости медицинских силиконов и общего состояния пациента (старость, астения, проблемы понимания и т. д.), его удаленное нахождение от центра протезирования;
• быстрое старение конструкции протеза;
• проблемы психологического характера: съемная структура предусматривает сохранение первоначального дефекта, результат - негативная психологическая реакция на свое отражение в зеркале и дискомфорт при визуальном контакте (приятие новой картины своего тела приходит со временем) .

Материаловедение

Силикон является основным материалом для изготовления эпитезов, так как по своим эластическим свойствам близок к естественной структуре кожи.

В 1942 г. фирма DowCorning запускает промышленное производство эластомеров силикона в Соединенных Штатах.

В 1948 г. эта же фирма официально патентует марку Silastic.

В 1959 г. создается центр DowCorning для медицинских исследований, поиска и разработки показаний к использованию силиконов в медицине и хирургии.

Филиал производства медицинских силиконов DowCorning был создан немного позднее.

В 1962 г. эластомеры силикона Silastic Médical были предоставлены для медицинских работников.

Силикон - это общий термин для определения подгруппы большого семейства полимеров. Все силиконы независимо от их физического состояния имеют общие химические, физические и механические свойства, не меняющиеся со временем (табл. № 1) .

Таблица № 1. Физико-химические и механические свойства медицинских силиконов

Характеристики медицинских силиконов:

• химическая инертность;
• несмачиваемость;
• проницаемость для газов;
• радиоконтрастность;
• возможность стерилизации;
• разнообразность форм и консистенций;
• устойчивость к деформации;
• нерастворимость и отсутствие метаболизации;
• не затвердевают, не разрываются, выдерживают нагрузки;
• апирогенность;
• не провоцируют воспалительные реакции, отсутствие плотности прилегания;
• не являются аллергеном;
• не являются канцерогеном.

Основными характеристиками материалов для челюстно-лицевого протезирования являются биосовместимость, легкость использования, структура, схожая с натуральной кожей, возможность окраски и точность исполнения. Все эти критерии приводят к практически монопольному использованию силиконов по отношению к акрилатным пластмассам, которые все еще находят специфическое применение. Наиболее часто в челюстно-лицевом протезировании используют силиконы, которые состоят из полимеров диметилсилоксана, усиленных аморфным оксидом кремния и платиной в качестве катализатора. Физико-химические свойства зависят от их молекулярной структуры: веса, типа и концентрации полимерных цепей (длинные, короткие) и количества поперечных связей между группами силоксанов. Сильная связь Si-O и гибкость цепей силоксанов придают силиконам низкую вязкость, высокую химическую инертность, хорошую устойчивость к ультрафиолету, термостабильность и значительную продолжительность срока службы . По механическим свойствам это мягкие, эластичные и устойчивые к разрыву материалы. Они обеспечивают точность при воспроизведении структур, простоту при работе и быстро полимеризуются без специального инструментария. Силиконы поддаются полному прокрашиванию благодаря первоначальной прозрачной структуре. Все перечисленные характеристики делают их материалами выбора, но не идеальными для изготовления эпитезов .

Главным недостатком эластомеров является их пористость, что способствует микробной колонизации (в частности, грибковой). Подобные микробные инвазии ответственны за изменение окраски и формы поверхностной структуры. Пористость и гетерогенный характер силиконов вызывают необходимость в частой замене эпитезов, в среднем один раз в течение года. Профилактика колонизации, например Candida albicans, осуществляется путем воздействия на сам материал и несет в себе риск разрушения его пространственной структуры. Чаще всего колонии грибка концентрируются в зонах контакта эпитеза с теплой и влажной средой верхних дыхательных путей .

Список литературы находится в редакции.

Для создания экзопротеза необходимо получить модель-маску лица. Маска лица может быть простой, монолитно отливаемой по гипсовому отпечатку, или разборной, которая необходима при соединении экзопротеза с протезом челюсти. Ее готовят по гипсовому отпечатку, в котором по линии смыкания губ делают перегородку. Для соединения протеза челюсти с лицевым протезом из проволоки изгибают стержень, один конец которого соединяют с протезом, а противоположный погружают в гипс, налитый на лоб больного. После затвердения гипса отпечаток со лба вместе со стержнем и протезом переносят на маску лица, получая при этом пространственное положение эндопротеза челюсти по отношению к экзопротезу.
Последовательность основных манипуляций при создании протеза лица:
1) полугение гипсовой модели-маски лица;
2) моделирование гасти лица из воска. Основной манипуляцией является моделирование отсутствующей части лица из воска. При моделировании протеза лица ориентируются по противоположной стороне и по фотографиям, сделанным до повреждения лица. Лучше всего моделирование протеза поручить скульптору. Протез лица создается легким и тонкостенным, края протеза должны плотно прилегать к коже;
3) замена восковой репродукции протеза пластмассой. Восковой протез гипсуют в кювету и заменяют воск на пластмассу обычным способом;
4) установка фиксирующих приспособлений. Крепление протеза лица осуществляется при помощи очковой оправы с металлическими зажимами. В переносье протеза бором высверливают две узкие щели. Две стальные пластинки шириной 2—3 мм охватывая дужку очков с обеих сторон, проходят через эти щели и разгибаются внутри.

Комбинированный аппарат
Комбинированный аппарат — это приспособление, в котором сочетаются различные функции: репонирующая, фиксирующая и замещающая. Эти части соединяются между собой с помощью пружинящих металлических стержней, шарнирных устройств или магнитов. Одновременно протез лица укрепляют на очковой оправе. Такой вид крепления обеспечивает достаточную фиксацию протеза и некоторую его подвижность при сокращении мимической мускулатуры.
Последовательность основных манипуляций при создании комбинированного аппарата следующая:
1) полугение гипсовой модели гелюсти;
2) полугение базисов из пластмассы;
3) создание окклюзионных валиков. После припасовки базисов в полости рта к ним приклеивают окклюзионные валики из воска;
4) создание восковой репродукции гелюстного протеза. После определения центрального соотношения челюстей модели гипсуются в артикуля-тор. Затем проводится постановка искусственных зубов в соответствии с анатомическими условиями;
5) замена восковой репродукции на пластмассу. После проверки восковой репродукции протеза в полости рта в переднюю часть протеза между центральными и боковыми резцами, на 2—3 мм выше их шеек, вводят в сагиттальном направлении две параллельные трубки диаметром 3 мм, открытые вперед. Восковую репродукцию протеза гипсуют, затем выплавляют воск, проводят формовку пластмассой, полимеризацию, отделку и полирование по принятым правилам;
6) создание лицевого протеза. Готовые протезы припасовывают в полости рта, после чего врач снимает оттиск лица таким образом, чтобы в оттиске получился четкий отпечаток передней поверхности зубных протезов. Удалив протез из полости рта и прикрепив его к оттиску лица в нужном положении, зубной техник отливает модель-маску;
7) на маске моделируют недостающие гасти лица (нос, губы, угол рта и т. д.), вставляют в трубки челюстного протеза стержни из нержавеющей стали в виде слегка разогнутых стержней, спаянных на одном конце. Другие концы стержней вмонтированы в лицевой протез, созданный по вышеописанной методике из эластической или твердой пластмассы.
Соединение экзопротеза с эндопротезом челюсти имеет смысл только в том случае, если протез челюсти хорошо удерживается в полости рта. Б. К. Костур, В. А. Миняева, В. А. Силин при замещении дефектов губ и сохранившемся зубном ряде рекомендуют фиксировать экзопротез на цельнолитой съемной шине.
Протез носа. Последовательность основных манипуляций при создании протеза носа:
1) полугение гипсовой маски лица;
2) моделирование протеза носа из воска. По маске получают гипсовую модель, на которой моделируют воском или пластилином нос, ориентируясь на фотографию больного до образования дефекта и согласуя с ним форму и размеры протеза. Затем с восковой репродукции снимают гипсовую разборную форму, состоящую из 2—3 частей, соединяют ее и внутреннюю поверхность покрывают слоем воска толщиной 1 —1,5 мм, образуя шаблон будущего протеза. Для более плотного прилегания краев протеза к поверхности кожи на гипсовую маску по краям дефекта кистью наносят слой расплавленного воска шириной 5—10 мм и к нему приклеивают восковой шаблон протеза;
3) замена восковой репродукции протеза носа пластмассой. После проверки и коррекции протеза носа врачом, восковую репродукцию заменяют эластичной и твердой пластмассой обычным методом;
4) создание фиксирующих элементов. Протез носа на лице фиксируют очковой оправой или посредством пружины внутри носовых отверстий. В настоящее время часто применяют для фиксации лицевых протезов имплантаты.

Протез орбиты
Протез орбиты. Последовательность основных манипуляций при создании протеза орбиты:
1) полугение гипсовой маски лица, а затем — модели лица;
2) моделирование из воска протеза орбиты. Моделируют протез, ориентируясь по здоровой стороне. К внутренней поверхности протеза позади век монтируют подобранный заранее протез глаза, затем его отделяют. Протез орбиты моделируют с переходом на переносье;
3) замена восковой репродукции протеза на пластмассу. После проверки конструкции протеза на больном, она гипсуется в кювету. Заменяют воск на пластмассу, полируют и быстротвердеющей пластмассой укрепляют протез глаза;
4) создание фиксирующих приспособлений.
Протез орбиты соединяют с очковой оправой и приклеивают к нему искусственные брови и ресницы.

Протез ушной раковины
Последовательность основных манипуляций при создании протеза ушной раковины:
1) полугение гипсовой модели наружного слухового прохода с окружающими тканями;
2) моделирование восковой репродукции ушной раковины. На модели создается из воска ушная раковина по форме уха противоположной стороны;
3) замена восковой репродукции на пластмассу. Гипсовую модель с восковой ушной раковиной гипсуют в кювету. Учитывая сложную форму ушной раковины с множеством поднутрений, вторая часть кюветы отливается по частям, с нанесением изолирующего слоя. Это позволяет получить разборную форму, что облегчает выведение готового протеза из кюветы и позволяет по одной форме сделать несколько протезов. Искусственную ушную раковину делают из эластичной пластмассы;
4) создание фиксирующих элементов. Фиксация протеза ушной раковины при ее полном отсутствии достигается применением клеев или специальных фиксаторов, вводимых в наружный слуховой проход. При наличии культи уха ее используют для крепления протеза.
В последнее время для крепления протеза уха применяют внут-рикостные имплантаты.